Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетические и терапевтическиеаспекты сочетаннои патологии почек и органовпищеварения у детей

%

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Уральская Государственная медицинская академия

На правах рукописи.

\ 3 Дсй Ш85

Хрущева Нина Александровна

УДК 616.61 :б 16.3-053.2-06.

Клинико-патогенетические и терапевтические аспекты сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей.

14.00.09 — Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Екатеринбург— 1995

о

Работа выполнена в Уральской Государственной медицинской академии г. Екатеринбурга.

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О. А. Синявская, доктор медицинских наук, профессор Б. А. Ерман.

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор Н. Е. Санникова, доктор медицинских наук, профессор Э. А. Кашуба.

Ведущее учреждение — московский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита диссертации состоится 1996 года в

..... час на заседании специализированного Совета Д.084.10.01 в

Уральской Государственной медицинской академии (620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской Государственной медицинской академия (ул. Ермакова, 5А).

Автореферат разослан .....1995 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Е. Д. Рождественская

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы.

В последние десятилетия в структуре нефропатий доминируют врожденные, генетически детерминированные заболевания, а также полигеннонаследуемые болезни, развивающиеся при мультифакториальных воздействиях (Фокеева В. В., 1978, 1992; Маковецкая Г. А., 1987; Дегтярева Э. М., 1989; Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е., 1989; Маркова И. В., Неженцев М. В., Папаян А. В., 1994; Вельтищев Ю. Е., 1995; Вялкова А. А. и др., 1995; Яоуег Р., 1980).

Констатация этого положения связана с внедрением более совершенных методов диагностики, использования современных биохимических исследований, программ массового обследования и генетического анализа (Юрьева Э. А., 1979; Игнатова М. С. и др., 1986, 1994, 1995; Силина Э. М., Полюдов С. И., 1980; Ситникова В. П., 1980; Албегова Д. В. и др., 1990,1993; Коровина Н. А. и др., 1995).

В литературе отмечаются данные, что в семьях детей с дизметаболическимн нефропатиями обнаружены многочисленные заболевания, в том числе аллергического, обменного характера, с поражением различных органов и систем, связанные с семейной нестабильностью клеточных мембран (Байгильдина Л.. М., 1987; Ишкабулов Д., 1980; Османов И. М., 1988; Вельтищев Ю. Е., Юрьева Э. А., 1989; Балтаев У. Б., 1990; Кетова Т. Г., 1990).

В экологически неблагоприятных регионах имеет место причастность средовых факторов к этому семейному феномену (Смурова В. П. и др., 1994, 1995; Трухина О. Н., 1994; Резник Н. В. и др., 1995).

Подчеркивается роль иммунных факторов, прсдраспологающих к развитию заболеваний различного генеза почек у детей: снижение секреторных иммуноглобулинов А, нарушение завершенности фагоцитоза, дисиммуноглобулинемии, дисбаланс функциональной способности определенных пулов Т-лимфоцитов, различные типы реагирования мембранных маркеров лимфоцитов (Смурова В. П., 197?; Коровина Н. А., 1979; Сергеева Т. В.. 1988; Вялкова А. А.. 1989, 1995; Копылева О. Д., 1989; Корнеева В. А., 1992; Едунрва Г. А., 1994; Feehally J. et al„ 1992; Kawaquchi M. et а!.. 1993; Yokoo A. et al„ 1993; Ravnskov U., 1994).

При наличии предрасположенности иммунного или обменного характера развитие нефроиатии связано со структурными изменениями органов мочевой системы (Харина Е. А., 1981). В последние десятилетия имеются участившиеся случаи дизэмриогенеза почек при болезнях органов мочевой системы. При этом не исключается роль внутриутробной вирусной инфекции, извращающей созревание ткани почек плода (Лозовская Л. С. и др., 1976. 1978, 1983; Хелленов Э. А., 1993; Brown G. С., Karunas R. S., 1972).

Несмотря на то, что в литературе имеются сообщения о внутриутробных вирусных. инфекциях, их "вертикальной" передаче ребенку, а также в постнатальном периоде — о неоднократно перенесенных острых вирусных заболеваниях, тем не менее значение вирусов в формировании как патологии почек, так и органов пищеварения не может считаться достаточно изученным.

Кроме того, у детей с патологией почек отмечается заинтересованность органов пищеварения (Усов И. Н. и др., 1989;

Копылева О. Д. и др., 1992; Лагутина Л. Е. и др., 1993; Синявская О. А. и др., 1993). Однако, неясно: имеет ли место сочетанная (изолированная) патология органов мочевой системы (ОМС) и органов пищеварения или есть и общие этиологические и патогенетические механизмы их развития.

С этих позиции возникает необходимость дальнейшего изучения причинно значимых факторов в развитии патологии почек и одновременным поражением органов пищеварения, определении при этом этиологической и патогенетической роли вирусов, их значимости в условиях экспериментальной модели, особенности клинического течения сочетанной патологии. Своевременность подобного рода исследований связана и с тем, что до настоящего времени не разработаны вопросы терапии патологии ОМС и органов пищеварения, ассоциированных с персистирующей вирусной инфекцией.

Цель работы: определить роль приобретенных, врожденных и наследственных факторов в развитии заболеваний почек и органов пищеварения для разработки принципов их лечения и предупреждения прогрессирования заболеваний.

Задачи исследования:

• 1. Определить факторы предрасположения в возникновении патологии органов мочевой системы и пищеварения у детей.

2. Путем сопоставления данных анамнеза и резуглтатов вирусологических, серологических исследований установить показатели высокого риска вирусного

инфицирования и возраст детей при манифестации заболеваний почек.

3. Выявить характер, частоту и структуру нефрологической патологии и состояний наследственного и врожденного предрасположений к заболеваниям почек у детей, где в семьях имеется патология органов мочевой системы.

4. Установить роль энтеровирусов Соха1а В в развитии заболеваний органов мочевой системы и пищеварения у детей. .

5. На экспериментальной модели острой и хронической Соха1а В вирусной инфекции у мышей определить возрастные особенности поражений почек и органов пищеварения (у новорожденных, зрелых, половозрелых).

6. Проанализировать частоту латентной или хронической рецидивирующей вирусной инфекции (Сохак! В, вируса гепатита В, вируса простого герпеса (I и V типа)) у детей с заболеваниями почек л органов пищеварения.

7. Определить особенности клинических проявлений сочетанной вирусассоциированной патологии почек и органов пищеварения.

8. Установить выраженность синдрома эндогенной интоксикации у наблюдаемых больных в зависимости от активности патологического процесса, состояния функций почек и печени.

9. Обосновать, разработать «и апробировать практические рекомендации по обследованию и лечению нефрологических больных с сопряженной патологией органов пищеварения, наличием синдрома эндогенной интоксикации.

Научная новизна исследования.

При многолетием наблюдении детей с патологией органов мочевой системы выявлена высокая частота (72%) развития у них }аболеваний органов пищеварения, . обнаружена иультифакториальная природа патологии с наличием наследственных, врожденных и средовых влияний.

На основании комплексного вирусологического и :ерологического исследований установлена высокая частота 1ссоциации заболеваний почек различного генеза 'гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит

Зактериальный и абактериальный) с латентной и хронической эецидивирующей вирусной инфекцией. (97,6%), что в 3 раза чаще, 1ем в контрольной группе (30,8%).

В течение от 6 мес. до 5 лет наблюдения за больными эбнаружены антитела в стационарно высоких титрах к штеровирусу Coxaki В — у 30%, у 18,5% детей отмечены маркеры шруса гепатита В. Ассоциация антител к вирусу Coxaki В и шрусам гриппа и парагриппа выявлена у 24% больных, к вирусу фостого герпеса и цитомегаловирусу-зарегистрирована у 28,8% 1етей.

При наличии заболеваний почек у матери вероятность >азвития патологии ОМС у детей составила 0,8. В семьях, »тягощенных по нефропатиям, зарегистрированы различные аболевания почек.

Впервые параллельными исследованиями в клинике и ксперименте получены доказательства этиологической роли нтеровирусов Coxaki В в возникновении полиорганной [атолопш (почек, печени, поджелудочной железы). При наличии

хронической патологии органов пищеварения у детей с ' заболеванием почек обнаружен прирост антител к вирусам Coxaki Bl, ВЗ, В5. В активный период заболеваний почек у детей выявлено нарастание антител к 2,4,5 серотипам Coxaki В.

На экспериментальной модели острой и хронической энтеровирусной Coxaki В4 инфекции (в течение 6 мес.) у беспородных белых мышей 3 — 4-недельного возраста при отсутствии внешних проявлений болезни у животных установлены высокая диссеминация (выделение вируса из тканей почек, печени, поджелудочной железы, бурого жира и мышц) и длительная персистенция вируса Coxaki В (до 180 дней), развитие пролиферативного, мембранозно-пролиферативного гломеруло-нефрита, очагового панкреатита и гепатита, что дополняет и расширяет представление о развитии полиорганной патологии. При этом у инфицированных животных выявлены протеинурия, микрогематурия, оксалатно-кальциевая и фосфатная кристаллурия. При сохранной азотвыделительной функции почек у животных отмечено достоверное увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов (р < 0,05). Обнаружено при электронной микроскопии почек неоднородность структуры базальной мембраны и поражение всех трех клеточных элементов капилляров клубочков, развитие тубуло-интерстициального компонента, отек стромы, коллагенообразование, изменение сосудов интерстиция. У новорожденных мышей в связи с повышенной чувствительностью к вирусу Coxaki В4 найден значительный токсический эффект и выраженные некротические изменения в почках, печени и поджелудочной железе с последующей гибелью животных в первые 4 — 5 дней. Доказана возможность внутриутробного энтеровирусного инфицирования

шодов у зараженных Coxaki В4 инфекцией у мышей. 1едоразвитие плода, гибель беременных мышей и новорожденных кивотных. Методом иммунофлуоресценшш выявлен вирусный штиген Coxaki В в эпителии извитых канальцев почек у жепериментальных животных.

У 82,4% детей установлен высокий риск внутриутробного (аражения вирусами с последующей манифестацией заболевания точек в различном возрасте.

•Впервые в нефрологии в период манифестных проявлений

* 1 I" *

:очетанных заболевании почек различного генеза и органов тишеварения у детей диагностирован синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) IV, III, II степени; который сохранялся и в 1ернод клинико-лабораторной ремиссии (СЭИ I степени). Установлено, что используемые показатели СЭИ, определяющие ггепень его выраженности — интегральная величина, характеризующая не только тяжесть состояния больного, но и адаптационные реакции организма, выражающиеся изменениями биохимических, коагуляшюнных. оптических и структурных (молекулярных) свойств крови (появление кристаллов: сферолитов, лучистых, игольчатых).

Комплексные серо-вирусологические, иммунологические, гемореологические исследования позволили научно обосновать новые принципы терапии вирусассоциированных заболеваний почек и органов пищеварения с использованием противовируенгйт и } j м му! i о м о ду л и ру ю ш t й терапии (иммуноглобулин направленного действия, человеческий лейкоцитарный интерферон, лейкинферон), а также адекватной дгтохсикационной терапии для ликвидации СЭИ.

Практическое значение работы.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют с высокой частоте сочетания заболеваний почек и органов пищеварения у детей (72%). У большинства больных отмечаются нейровегетативные дисфункции как следствие перенесенной перинатальной энцефалопатии, что требует комплексного обследования больных, особенно в условиях неблагоприятной экологической среды обитания.

Доказана мультнфакториальная природа заболеваний почек и органов пищеварения с наличием наследственных, врожденных и средовых воздействий на плод, новорожденного, что отражается на характере течения нефропатий (случайное их выявление, торпидное, волнообразное), последнее вызывает несвоевременную диагностику и развитие ХПН.

Полученные данные обосновывают необходимость тщательного изучения анамнеза, клинического обследования больных, а также комплексного вирусологического, серологического, иммунологического обследования детей с патологией ОМС к пищеварения. В активный период заболевания почек 'необходимо определять степень снндрома эндогенной интоксикации, отражающего клиническое состояние больного, глубину изменений коагуляииониых, агрегацнонных. оптических и структурных (молекулярных) свойств крови.

Показана целесообразность применения на фоне традиционной терапии патологии почек и органов пищеварения I шмуно м одул 11рую щих препаратов: иммуноглобулин

"направленного действия" (нормальный иммуноглобулин человека с Высоким титром антител к энтеровирусам группы

Coxaki В), лейкинферон. человеческий лейкоцитарный интерферон, реаферон. Для ликвидации СЭИ осуществлять детоксикационную терапию в зависимости от степиш тяжести: экстракорпоральные методы, инфузионная терапия, энтеральная сорбция, гепарин, дезагреганты, контрикал

Положения, выносимые на защиту.

1. Проведенные вирусологические и серологические исследования у нефрологических больных с новых позиций раскрывают вклад вирусов в развитие патологии. Вирусы, будучи возбудителями известных инфекций, могут быть участниками развития тяжелых патологических процессов, свойственных соматическим заболеваниям, что значительно расширяет существующее представление о их значении в. этиологии и патогенезе патологии ОМС и органов пищеварения у детей а да er основание для развития нового направления в лечении. Доказано как в клинике, так и у экспериментальных животных поражения ОМС и пищеварения обусловлены:; персистентной вирусной инфекцией.

2. В случаях атипичного клинического течения заболеваний почек различного генеза диагностирована патология органов • пищеварения. Тяжесть состояния больного с сочетанной патологией ОМС и пищеварения связана не только с активностью патологического процесса в органах, но и с различной степенью нарушения функций указанных систем, особенно у детей с ОПН и ХПН. Диагностируемые в этих ситуациях выраженные проявления синдрома эндогенной интоксикации (IV - III

степени) обусловлены глубокими нарушениями обмена иммунологической реактивности.

3. Обоснована необходимость применения противовирусно и иммуномодулирующей терапии при лечении сочетанно патологии ОМС и пищеварения с использование! иммуноглобулина направленного действия (с титро! антител к энтеровирусам Сохак1 В — 1:128 лейкинферона, человеческого лейкоцитарног

интерферона наряду с традиционной терапией. 1 проведении детоксикации для ликвидации СЭИ зависимости от степени эндогенной интоксикации IV -назначаются: экстракорпоральные методы, инфузионна терапия, энтеросорбция; ингибиторы протеолизг антикоагулянтная, дезагрегантная терапия (гепарш трентал, курант ил и др.).

Внедрение результатов работы.

Результаты диссертационной работы обобщены в учебне методическом пособии МЗ РСФСР "Клинико-диагностически критерии заболеваний почек у детей и реабилитация больных нефрологической патологией" (Свердловск, 1985 предназначенном для студентов V — VI курсов медицинског института, а также врачей-педиатров; в методически рекомендациях МЗ РСФСР "Комплексная терапия пиелонефрит у детей" (Оренбург, 1987), ориентированных на врачей-педиатро! нефрологов.

Материалы работы включены в методические рекомендаци "Боли в животе", Свердловск, 1979; справочно-методическс пособие "Лечение и реабилитация детей с различным

*

матическими заболеваниями". Екатеринбург, 1993; учебно-тодические рекомендации "Система ранней диагностики болеваний почек в детском возрасте и особенности сочетания их 1атолог::ей органов пищеварения", Екатеринбург, 1993.

Методические рекомендации внедрены в работу фрологического центра Свердловской области, строэнтерологического отделения Областной детской ишической больницы, нефрологических отделений 9 югопрофильной больницы и 10 детской больницы г. катеринбурга, в практической деятельности районных гфрологов г. Екатеринбурга, Свердловской области (г. Нижний агил, Каменск-Уральский), а также в Уфе, Оренбурге.

Материалы диссертации включены в учебный курс Педиатрия" для слушателей ФУВ при Уральском )сударственнсм медицинском институте, а ныне Уральской едицинской академии и для студентов педиатрического акультета. Фрагмент диссертации изложен в монографии Эктеровирусная инфекция: новые аспекты", Новосибирск, Наука", Сибирское отделение, 1990 г.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на IV Симпозиуме едиатров-нефрологов социалистических стран (Москва. 1986); на ретьем Всесоюзном съезде нефрологов (Киев, 1986); Сонетланни о педиатрии УМ С МЗ РСФСР н заседании гтрэолк.тпой омиссии по нефрологии (Куйбышев, 1986); VIII Всесоюзном ленуме нефрологов (Новосибирск, 1988); на Всесоюзной онференции педиатров-нефрологов (Винница; 1990); на научно-фактической конференции по реабилитации детей с различными

соматическими заболеваниями (Петрозаводск, 1992); на пленуме проблемной комиссии "Полиомиелит и другие энтеровирусные инфекции. Значение энтеровирусов в висцеральной патологии." (Москва, 1984); на VII Всесоюзной конференции по Физиологии почек и водно-солевого обмена (Чернигов, 1985); на заседании Екатеринбургского филиала Всероссийского общества детских врачей (Екатеринбург, 1985, 1986, 1987, 1989, 1990); на научно-практических конференциях врачей-педиатров г. Екатеринбурга (1989, 1990, 1991. 1992), нефрологов и урологов России (Омск, 1993; Оренбург, 1994); на учредительной конференции научного общества нефрологов России (1992); на международной научной конференции: "Актуальные проблемы экологической хронобиологии и хрономедицины" (Екатеринбург, 1994); на научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной вирусологии" (Екатеринбург, 1995); годичных конференциях Уральского государственного медицинского института (1983, 1990, 1995).

По материалам диссертации опубликовано 43 научные работы в центральной и местной печати.

Объем и струетура диссертации.

Диссертация изложена на ..... страницах машинописного

текста, содержит 22 таблиц, 30. рисунков, иллюстрирована 7 выписками из историй болезни, 1 схемой, состоит из введения, обзора литературы, объема и методов исследования, 5 глав, собственных исследований' с их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающегоЖ работ отечественных и зарубежных авторов.

о

Содержание диссертации. Объем и методы исследования.

Под наблюдением находилось 380 детей в возрасте от 7 мес. до 14 лет с заболеваниями почек различного генеза. Больных гломерулонефритом было 180 (гематурическая форма — 100, нефротическая форма — 80); детей с пиелонефритом — 100, из них вторичный, обструктивный вариант у 71; пациентов с различными вариантами тубулоинтерстициального нефрита — 100. У 72% детей с заболеванием органов мочевой системы выявлена патология органов пищеварения.

Наблюдение и обследование больных проводилось на базе нефрологического и гастроэнтерологического отделений и поликлиники областной детской клинической больницы (ОДКБ) г. Екатеринбурга в динамике заболевания от 2 до 10 и более лет, что позволило проследить особенность развития патологического процесса и его эволюцию.

С целью контроля были отобраны 227 практически здоровых детей, не болевшими вирусными заболеваниями в течение 3 месяцев до обследования. Из них 50 детям проведены биохимические исследования мочи и крови, а также эхолокация органов брюшной полости и почек. Сравнительную группу составили 36 детей с энурезом, урологическими аномалиями, не осложненными уроренальной инфекцией. Достоверных различий основной группы, контрольной и сравнения по полу и возрасту не отмечено.

С целью выяснения органотропных свойств у энтеровирусов Coxaki В и уточнения характера морфологических изменений в

органах были проведены экспериментальные исследования на 15' беспородных белых мышах трех — чегырехнедельного возраст (из них 4 мыши были беременные) и 10 сосунках в возрасте 24 - 4: часов; 15 мышей были контрольными. Использовался местньп штамм вируса Соха1о В4.

1. Общие методы клинической диагностики.

В комплекс обязательных методов исследования входи: клннико-генеалогическми анализ, изучение рентгено радиологических, биохимических, гемореологически; показателей. У всех детей определялась суточная экскреция белка оксалагов (по Г. А. Сивориновскому, 1969) и уратов с мочой (пс методу ЕП1«огп, 1955), подсчет форменных элементов в осадк< мочи по методу Нечипоренко. определение клеточного состав! лейкоцитов мочи, характер и степень бактериурни.

Для диагностики патологии органов пищеваренш использовались современные методы

эзофагогастродуоденоскопия, ректоснгмоидоскопия, УЗИ органов брюшной полости и почек, рентгенологические методь по показаниям, гепатосцинтиграфия, реогепато- к панкреатографпя, дуоденальное зондирование с последующим определением фазового состава желчи методом поляризационной микроскопии, копрологические исследования, определение кишечной микрофлоры.

Биохимическое исследование включало изучение показателей белкового, липидного, белково-углеводного, электролитного обмена, печеночных проб (тимоловая, активность трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы). По показаниям больным проводилось определение гамма-глютамилтрансферазы и холинэстеразы, гликемических кривых, трипсина, ингибитора

шпсина. Функциональное состоянис почек оценивалось по зультатам пробы Зимницкого, клиренсу эндогенного >еатинина, содержанию мочевины, мочевой кислоты, титруемых 1слот и аммиака, и данным радисизотопнсГ: реисгрзфкн с тпураном 1311 или динамической реносцинтиграфии с 99ТС~ :нтатекс. Кислотно-основное равновесие определялось икрометодом Сиггарда-Андерсена на аппарате микро-Аструп.

Рентгенологическое исследование включало экскреторную эографию, мнкционную цистоуретрографию. В план □следования включались по показаниям цистоскопия, рофлоуметрия. консультации в медико-генетическом центре, а 1кже гастроэнтеролога, уролога, детского гинеколога, толаринголога, стоматолога.

Однотипные исследования, как правило, проводились у нижайших родственников пробанда (74 — сибсы и (или) олусибсы, 64 — родители) при выполнении фрагмента работы в пидемиологическом анализе "Система раннего выявления аболеваний почек у детей из семей, отягощенных по ефропатиям", проводимым в России в 1985 - 1990 годах. При роведении нефрологического исследования использовался глектнвный скрининг (Боровикова М. П., 1983; Игнатова М. С., ¡ельтищев Ю. Е„ 1989).

2. Иммунологические методы.

В периферической крови больных определялись абсолютное одержанке нейтрофилоз, лимфоцитоз и моноцитов, »агоцитарная функция нейтрофилов (по А. И. Иванову и Б. А. [ухловину, 1967) с определением фагоцитарного числа, индекса »агоцитоза и его завершенности. Уровни 1дА, и 1дС в ыворотке крови и в циркулирующих иммунных комплексах

определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по Mancini G. et al. (1965). Содержание циркулирующих иммунных комплексов проводилось методом осаждения их в 3,75% растворе этиленгликоля по Digeon et al. (1977). Общий уровень комплемента крови исследовался по методу Вавиловой Л. М. и др. (1984). Оценка Т- и В-системы иммунитета проводилась на основании методических рекомендаций института клинической иммунологии СО АМН СССР и Томского военно-медицинского факультета (Томск, 1986). Изучение субпопуляций Т-лимфоцитов проводилось методами розеткообразования с эритроцитами барана (Bach, 1973), В-лимфоцитов — методом ЕАС-розеток.

Иммунологические исследования проводились в иммунологической лаборатории ОДКБ г. Екатеринбурга (зав. лабораторией — к. м. н. И. А. Тузанкина). За норму для каждого возраста были приняты данные, полученные этой лабораторий. Состав иммуноглобулинов в ЦИК определяла канд. мед. наук Громада Н. Е.

3. Специальные методы исследования.

Серологические исследования включали анализ парных сывороток с трехнедельным интервалом в РНГА, РН, РСК, РТГА с вирусными антигенами Coxaki В, гриппа А, В, парагриппа типа 1, II, III, RS-вирусного антигена, группового аденовирусного, паротита (совместно со ст. туча', сотр. ЕНИИВИ Бенедиктовой Н. Я., канд. мед. наук Мальчиковым К. А.).

Маркеры вируса гепатита В определялись методом иммунофсрментного аналнза. Были использованы 6 маркеров НВ-внрусной инфекции: HBsAg, анти-HBs, HBeAg. анти-НВе, анти-НВсог IgS^aimi-HBcor класса IgM (Длин В. В., 1993). Антитела к вирусу простого герпеса I типа и цитомегаловирусу определялись

использованием отечественных . тест-систем с помощью ммуноферментного анализа. Исследования проводились овместно в вирусологической лаборатории ОДКБ (зав'. Е. Г. Солотвинова). На маркеры НВ-вирусной инфекции исследованы 343 больных ОДКБ, из них детей из нефрологического отделения - 1032.

Для определения степени эндотоксикоза в качестве габораторных исследований использовались 9 маркеров: вязывающая способность альбумина, содержание тромбоцитов, ■ровень среднемолекулярных пептидов при различных длинах юли (X — 254 нм, X — 280 нм), показатель преломления штратной плазмы (ППП), ППП с ингибитором протеолиза, штипротеазная активность плазмы, кристаллоскопия натнвной шазмы и с ингибитором протеолиза, паракоагуляционные тесты лаборатория гемореологии ОДКБ, научный руководитель — юцент Н. Н. Кузнецов, зав. лаб. канд. мед. наук Г. А. Зершинина). Всем наблюдаемым больным в динамике отологического процесса исследовался тромбоцитарный и гпазменный гемостаз (Баркаган В. С., 1980; Папаян А. В., ЦыбулькинЭ. К., 1982). •

Применялся поляризационно-микроскопический метод исследования желчи после проведенного по показаниям дуоденального зондирования в биохимической лаборатории кафедры (зав. кафедры, профессор Синявская О. А.) по методике Шварцбейн А. А., Синявской О. А. совместно с отделом прикладной биофизики УПИ, 1986.

4. Экспериментальные исследования н; ЖИВОТНЫХ продолжались 6 мес. Гибель сосунков наступила на ■ - 5 день после заражения. Животные забивались через 7, 11, 31 дней и далее ежемесячно. У животных проводились клинико биохимические, иммунологические исследования, аналогичны! таконым у нефрологических больных. У здоровых животных £ моче белка не было, лейкоцитов — от 0 до 3 в поле зрения эритроцитов — от 0 до 1 в поле зрения, кристаллы солей (оксалаты, ураты, трипельфосфаты) были в редких полях зрения. Содержание холестерина сыворотки крови — от 3,1 до 3,9 м моль/л, мочевины — от 4.7 до 7.2 ммоль/л, остаточного азота — от 17,2 до 22,5 ммоль/л. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) составил от 0,7 до 1,7 мг/мл (М ± ш = 1,1 ± 0,05 мг/мл).

Препараты почек, печени, поджелудочной железы исследовались в световом микроскопе при окраске гемотокеш^озином. Морфологические исследования осуществлялись в лаборатории патоморфологии и цитопатологии вирусов ЕНИИВИ (зав. лаб. проф. Ерман Б. А.). Почечная ткань исследовалась в электронном микроскопе (ст. научн. сотр., канд. мед. наук Тулакина Л. Г., лаборатория патоморфологии ЕНИИВИ). Вирусологические исследования у животных проводились старшим научным сотрудником, канд. мед. наук Бенедиктовой Н. Я. Вирусы из органов животных выделяли методом пассажа на культуре клеток Л-41.

5. Морфологические методы исследования.

У 17 детей с патологией почек было проведено изучение почечных биопсий. В отдельных случаях осуществлялась биопсия

лизистой желудка, печени. Биоптаты указанных органов у детей ¡сследовались путем световой и электронной микроскопии.

Статистическая обработка результатов проведена по >бщепринятым методикам вариационной статистики по В. С. ~еиесу. Достоверность числовых результатов оценивалась по срнтершо Стьюдента (t). Вероятность ошибки (р) определяли по таблице с помощью вычисленного значения t. Разницу считали гтатистически достоверной при р < 0,05. Вычислялись также :редние геометрические титров антител (Ворошилова М. К. и др., 1964). Для выяснения статистической зависимости между изучаемыми параметрами использовался линейный коэффициент корреляции (г) (J. R. Taylor, 1932).

Результаты исследования.

Обследовано 380 больных с заболеваниями почек различного генеза в возрасте от 7 мес. до 14 лет. Больных гломерулонефрнтом было 180 (гематурпческая форма — 100. нефротическая — 80); детей с пиелонефритом — 100. из них обструктивнын вари;; irr у 71; пациентов с различными вариантами тубулоинтерстицнального нефрита — 100. Преобладающее число летен — 82.6% — были дошкольного и младшего школьного возраста. Мальчики составили 80% в группе летен больных нефротнческон формой гломерулонефрита. Соотношение девочек и мальчиков среди детей с тубулоннтерстиииальным нефритом (^бактериальным и бактериальным) было 1,94:1. Обследованные больные проживают в г. Екатеринбурге и Свердловской области с кризисной экологической ситуацией. Распространенность заболеваний почек по данным обращаемости составляет по г. Екатеринбургу 59,2 на

1000, а по Свердловской области — 37,7%о, величина этого показателя увеличится в три раза и больше при массовом обследовании (Игнатова М. С., 1993; Трухина О. Н. и др., 1994; Перепелкина Н. Ю., 1995).

У 10,8% наблюдаемых детей патология почек выявлена случайно, у трех больных при наличии ХПН. Проводимые нами многолетние клинические наблюдения за детьми в условиях экологически неблагоприятного региона с патологией ОМС показывают не только увеличение частоты латентно протекающих клинических вариантов патологии со склонностью к переходу в хроническое. течение, но и преобладание форм заболеваний почек, протекающих с гематурией и тубулярными дисфункциями.

Появление симптомов заболевания к моменту госпитализации установили у 279 больных (73,4%). У 156 детей продолжительность болезни была до 1 года. Больные с хронической патологией почек имели длительность заболевания от 1 года до 13 лет. Число детей с продолжительностью заболевания от 1 года до 5 лет и свыше 5 лет было почти одинаковым (104 и 120 больных — соответственно). У 5 больных с хроническим обструктивным пиелонефритом имела место ХПН I II степени. Каждый десятый больной с острым гломерулонефритом поступал с клиническими проявлениями почечной недостаточности острого периода, у 6 больных (у 5-ГУС, у 1 — - токсико-аллергический вариант тубулоинтерстициального нефрита) диагностирована при поступлении ОПН.

У 72% детей с заболеванием почек была диагностирована патология органов пищеварения: хронический гастрит,

гастродуоденит (у 25,5% детей), диекпнезин желчевыводящнх путей (у 71,8%), хронический холецистит (у 11,3%», хронический панкреатит (у 7,25%), хронический энтероколит и дизбактериоз кишечника (у 54,25%), лямблиоз (у 77,5%), глистная инвазия (у 59,8%). Аллергические заболевания и проявления имели место у 42% больных.

У 82,4% материй имелось __ отягощенное течение беременности: гестозы I и II половины беременности, перенесенные ОРВИ (в 8 - 32 недели беременности), обострение хронических заболеваний, пиелонефрита, профессиональные вредности, вредные привычки, угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши. Манифестация заболевания почек у этих детей была на первом году — в 14,1% случаев, с 1 хода до 3 лет — 20,3%, с 4 до 7 лет — 33%, с 8 до 11 лет — у 32,6%. У большинства наблюдаемых детей от патологической беременности имелись остаточные явления перинатальной энцефалопатии на первом году жизни, а в возрасте 6-8 лет — у 18% детей диагностировали резидуальные симптомы внутричерепной гипертензии, дпекинезии кишечника, нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря. Наблюдаемые больные от матерей с пиелонефритом часто болели ОРВИ (72%), имели высокий инфекционный индекс (30%). Низкий индекс здоровья в возрасте до 3 лет был у 59% детей.

Клинико-генеалогические сопоставления позволили установить у 2/3 детей с сочетанной патологией ОМС и органов пищеварения высокую частоту заболеваний в семье. При этом наиболее частыми были болезни органов пищеварения: гепатобилиарная патология-у 48%, гастродуоденальная-у 28%. Болезни органов мочевой снстемы-у 32% обследованных детей.

шпология обмена веществ — у 27%, аллергические заболевания I реакции — у 14%. Особенно высокая частота больных ( различными заболеваниями нарушенного обмена вещест* отмечалась в семьях детей с дизметаболическиы тубулоиитерстициальным' нефритом. Наибольшая частота заболеваний почек у детей (90%) наблюдалась в семьях, где больны оба родителя. При наличии заболевании почек у матери частота патологии ОМС у детей составила 80%.

Предраспологающими факторами развития

полигсннонаследуемой патологии почек у наблюдаемых детей явились врожденные и наследственные аномалии органов мочевой системы, выявленные более чем у 2/3 больных (рентгено-урологическое обследование, реносцинтиграфия, операционная биопсия).

Транзиторное снижение клубочковой фильтрации отмечено у 82% детей гломерулонефритом. При анализе функционального состояния почек при различных нефропатиях выявлялась асимметрия выведения препарата 9ЧТх-пентатекс по данным реносцитниграфии у 87% детей, более выраженная при тубулоин-терстициальных заболеваниях. При тубулопнтерстициальном нефрите и' пиелонефрите проведенные исследования позволили выявить значительную частоту нарушения секреторной и экскреторной функций канальцев, снижение концентрационной функции. Характерным для этих заболеваний явилось снижение титруемых кислот и аммиака в моче. У 17% больных с тубуло-интерстициальными заболеваниями почекбыло зарегистрировано снижение клубочковой фильтрации. \

Длительными клиническими наблюдениями за нефрологическими больными нами отмечена высок; я

;аболсваемость детей вирусными инфекциями (у 68%). У Зольшинства больных начало заболевания почек и органов пнцевареиия или его обострение было связано с перенесенными эстрыми инфекциями верхних дыхательных путей или кишечными шфекциямн невыясненной этнологии. Это и послужило основанием для изучения ассоциативной роли энтеральных и других вирусов как этнологического фактора патологии. С этой целью обследовано 226 больных с заболеваниями почек различного генеза. Гломерулонефриту сопутствовал хронический холецистит, гепатит, панкреатит (28 больных). Пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) сочетались с гастродуоденитом, хроническим энтероколитом, панкреатитом (18 детей). Большинство обследованных детей поступало на госпитализацию в ОД КБ через 10 дней — 1 мес. после начала или обострения заболевания почек, вне периода внремин.

У больных гломерулонефритом количество сывороток с положительной сероконверсней к вирусу Coxaki В составило 15,8 - 18,7% (Табл. 1). Наиболее высокие титры антител к вирусу Coxaki В оказались у детей с острым гломерулокефрнтом, нефротической формой, где средняя геометрическая составила 7.4 log: (I группа) против 5,3 logi (III группа) у больных острым гломерулонефритом, гематурической формой. У zsrmi. I группы наибольшим оказалось и число бальных с сгрткснвертей (диагностическое нарастание или падение титров антител) к вирусам Coxaki В, составившее 42,1%. У больших пиелонефритом нарастание титров антител установлено з Ii ,7% случаев, у детей с тубулоинтерстициальным нефритом — в 9,2%. При сочетании патологии ОМС и органов пищеварения в активный период заболевания у 54,4% больных (у каждого второго) выявлялись

антитела к вирусам Сохак! В з средних и высоких титрах, серонегативных результатов не выявлено (Табл. 2). Частота получения серонегативных результатов к вирусам Сохак! В в контрольной группе детей была выше (р < 0,05), чем в группе больных.

Таблица I.

Результаты серологического обследования детей с заболеваниями почек (по данным РИГА с вирусзми СохаМ В)

Группы обслсдо-ванныч больных огн нефротн чесхая форма XI н нсфроти ческа* форма огн гематури ческая форма хгн гематури ческа» форма Пислонефрнт тнн Эпуре}, урологические аномалии Всего

необс-труктнв ный обстук-Т11ВНЫН

Л-1 ГПУППЫ 1 2 3 4 5 6 7 X

Число обсдсдова иных детей 30 27 42 21 29 51 26 32 256

Число Сольных с 4- кратным нарастай нем титра антител 15,8 18,7 16,0 16,6 11/7 пд 9,2 нет 12,1

Результатами проведенных исследований подтверждена этнологическая роль вирусов Соха& В в • возникновении заболеваний почек у 38,1% наблюдаемых больных (сероконверсия или стационарно высокие титры антител), причем наибольшая частота выявлялась при гломерулонефрите у 41,7% детей.

В результате проведенного комплексного серовирусологи-ческого исследования у детей с заболеванием почек и органов пищеварения с торпидным, рецидивирующим течением частота латентной или хронической вирусной инфекции выявлена практически у всех больных (97,6%). Достоверных различий между изучаемыми группами больных не найдено (р > 0,1). При неоднократных повторных наблюдениях в сроке от 6 мес. до 4 лет установлена высокая частота латентной и хронической вирусной

инфекции у наблюдаемых деген, о том числе вируса Сохак! В — у 30"больных, вируса гепатита В — у 18,5% (у 10,4% среди всех Зольных с патологией ОМС, находившихся на обследовании в нефрологическом отделении), вируса простого герпеса I типа — у 44.5%, цитомегаловируса — 43.2%. Причем чаще определялись антитела к сочетанной вирусной инфекции. Ассоциации антител к вирусу простого герпеса I типа — цитомегаловирусу были у 28,8% Зольных: к вирусу Сохак! В и вирусу гриппа, парагриппа — у 24% тетей.

Таблица 2.

Серологическая диагностика заболеваний почек у детей {по данным РИГА с вирусами СохаМ В)

I Число Группа обследован- 1 ных I больны* Частота, % Диагностическое нарастание титров антител в %

Серо- негативные результаты С титрами антител

1:10-1:40 1:80- 1:320 1:640 и выше

I ! 180 31.7 30.5 31,1 6,7 9,9

II 1 46 0 45,6 36,9 17.5 16.0

Контроль 227 пая 40,2 29,0 25,1 5,7 —

Примечание: Титры антител в РНГА: низкие — 1:10 - 1:40, :редние — 1:80 — 1:320, высокие — 1:640 и выше.

Моделирование экспериментальной СохаМ В вирусной инфекции на животных.

•При обследовании животных через неделю после пх сражения у 2/3 из них выявлялась протеинурия (0,33 г/л), ¿икрогематурия (до 50 эритроцитов в поле зрения), повышенная жсалатно-кальциевая и фосфатная кристаллурия солей, при юрмальном уровне холестерина и сохранной 13отовыделительной функцией почек имелось увеличение

циркулирующих иммунных комплексов (1,72 ± 0,08 мг/мл, Р < 0,05).

Через 2 недели от начала эксперимента у мышей сохранялась иротеинурия, микрогематурия, повышенная экскреция трипельфосфатов. Через 30 и 60 дней анализы мочи нормализовались у большинства из них, лишь у отдельных мышей сохранялась микрогематурня, повышенная кристаллурия оксалатов. Повышенная экскреция солей свидетельствовала о нестабильности цитомембран канальцев почек вплоть до их гибели, наступившей в результате прямого цитопатического действия вирусов Соха1а В4.

Уровень ЦИК через 1 месяц после заражения нормализовался у половины животных, а у другой половины оставался повышенным (2,2 ± 0,1 мг/мл, Р < 0,02). У части животных содержание ЦИК было повышенным и через 2 месяца после заражения (2,5 ± 0,19 мг/мл).

Выявленный мочевой синдром и иммунологические изменения в виде повышения ЦИК у обследованных животных свидетельствовали об активности патологического процесса.

На протяжении 6 месяцев от начала опыта вирус выделялся из печени, поджелудочной железы, почек, бурого жира и мышц зараженных животных. Полученные данные свидетельствуют о широкой диссеминации и длительной перснстенцип вируса в организме животных.

В почках взрослых мышей, зараженных вирусом СохаЫ В4, патологические изменения возникали через 7 суток от начала опыта и продолжались с различной интенсивностью в течение всего срока наблюдения (6 месяцев). Патологические изменения локализовались главным образом в клубочках. Выраженный

тубулоинтерстициальный компонент появлялся на более поздних сроках инфекции. Для отмеченных изменений была характерна очаговость. Наряду с пораженными клубочками встречались мало измененные или неизмененные клубочки. По мере удлинения срока инфекции количество пораженных клубочков нарастало. Полость боуменовой капсулы была расширена, нередко содержала нити фибрина или белковые массы. Количество клеток в клубочках было или незначительно повышено, или уменьшено. Ядра эндотелиальных клеток набухшие, уплотненные. Базальные мембраны капилляров клубочков выявлялись огрубевшими, плотными, пронизывали весь клубочек. В эпителии извитых канальцев почек были обнаружены: дистрофические изменения в виде набухания клеток и зернистой дистрофии, в клубочках — утолщенные базальные мембраны, характерные для мембранозного гломерулонефрита. В последующие сроки инфекции наряду с мембранозным гломерулонефритом в части клубочков были изменения, типичные для пролиферативпого гломерулонефрита (увеличение эндотелиальных, мезангиальных клеток).

На поздних сроках инфекции (5 — 6 мес. после заражения) в клубочках преобладали дистрофические и некробиотические изменения с явлениями сморщивания и атрофии. В эпителии извитых канальцев почек процесс носил очаговый характер. Вначале преобладала зернистая и вакуольная дистрофия с лизисом ядер, в последующем (5 — 6 месяцев после заражения) в клетках развивалась гиалиново-капельная дистрофия с массовым распадом цитоплазмы клеток, лизисом ядер и нарушением структуры канальцев. В просвете канальцев содержались белковые массы, цилиндры, продукты распада клеток. В

интерстиции почек отмечался отек. инфильтрация и пролиферация гистноиитарных клеток, гиперемия, очаговые кровоизлияния.

Патологический процесс в почках животных можно определить как хронический пролиферагивный, мембранозно-пролиферативный гломерулонефриг с тубулоинтерстициальным компонентом.

Электронномикроскопическимн исследованиями бноптатов почечной ткани выявлены: неоднородность структуры базальной мембраны капилляров клубочков и канальцев, поражение всех трех клеточных элементов капилляров клубочка, структурные изменения тубулярного эпителия. отек стромы, коллагенообразование, изменения в сосудах интерстиция.

У животных на ранних сроках заражения наблюдался очаговый панкреатит с распадом железистых клеток экзокринной части и интенсивной макрофагальной инфильтрацией межуточной ткани органа. В последующие сроки поджелудочная железа восстанавливалась не полностью, с замещением погибших участков жироьой тканью. В печени на протяжении всего опыта определялись очаговая зернистая и вакуольная дистрофия. На поздних сроках инфекции местами отмечалась балонная дистрофия гепатоцитов с лизисом ядер клеток.

У зараженных сосунков наблюдался тяжелый гепатит, поражение поджелудочной железы и бурого жира. В почках имелись изменения в виде гиперемии и стазов в капиллярах клубочков, гипертрофии или сморщивания клубочков.'дистрофии или некроза отдельных эндотелиальных клеток капилляров клубочков. В эпителии извитых канатьцев почек отмечались распространенные дистрофические и некротические изменения

ядер клеток. В эпителии извитых канальцев почек выявлены отложения гликогена. В печени было отмечено обеднение или избыточное содержание гликогена, связанное с токсическим действием вируса. В связи с выраженными полиорганными изменениями гибель сосунков наступила на 4 — 5 день после заражения вирусом Coxaki В4. Вирусный антиген был выявлен иммунофлюоресцентным методом в эпителии извитых канальцев (прямой метод Coons A. H. et а!., 1950).

Нами доказан факт внутриутробного инфицирования плодов с их недоразвитием у зараженных Coxaki В4 инфекцией мышей, а также — гибели беременных мышей и новорожденных животных.

Таким образом, при раннем заражении вирусами Coxaki В, т.е. у сосунков происходит преимущественное и глубокое поражение двух систем, осуществляющих процессы элиминации вирусов —органов мочевой системы и пищеварения (печень и поджелудочная железа). Заражение вирусами экспериментальных животных в более зрелом возрасте сопровождалось преимущественными изменениями почек, с заинтересованностью органов пищеварения в начале инфицирования. В течение заболевания происходило восстановление органов пищеварения, но в почках формировался хронический гломерулонефрит. Вначале у экспериментальных животных возникали изменения в клубочках, вследствие прямого г.атогенного воздействия вируса на эндотелий и мезангиоциты капилляров, так как эндотелии капилляров и соединительно-тканные клетки (мезангиоинты) служат местом репродукции энтеровирусов (Ерман Б. А., Тулакина J1. Т., 1976; Ерман Б. А. и соавт., 1985), что было подтверждено исследованиями Sun et al., 1967, Burch et al., 1982. В

более поздние сроки идет развитие хронического мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, обусловленного иммунокомплексными изменениями, не исключается присоединение аутоиммунных процессов (Серов В. В., 1968, 1972, 1981; Серов В. В. и соавт., 1978, 1979, 1983, 1994; Наумова В. И. и др., 1991; Длин В. В., 1993, 1995). Этому способствует длительная персистенцня вируса в органах животных.

Представленные экспериментальные исследования уточнили роль энтеровпрусов в формировании полиорганной патологии: почек, печени, поджелудочной железы.

Таким образом, имеющиеся данные литературы и собственные наблюдения свидетельствуют в пользу гипотезы об этиологической роли неполиомиелитных энтеровирусов в патологии почек, а также в развитии как патологии почек, так и органов пищеварения. Длительное выделение вируса Соха!а В из органов и тканей экспериментальных животных, а также антигенов вирусов Сохакл А и'В из мочевого осадка больных пиелонефритом (Лозовская Л. С., 1976, 1986, 1990; Вялкова А. А.. Саломатина И. И. и др., 1994) свидетельствует о способности энтеровирусов (Сохай А и В) к длительной персистенции. При этом в ряде случаев у нефрологических больных имела место персистенция нескольких вирусов, что особенно важно отметить. Последнее является, по-видимому, свидетельством длительного существования к организме одних вирусов с присоединением других с очевидным снижением противовирусного иммунитета. У 82,4% детей выявлен высокий риск внутриутробного инфицирования или интранатально от инфицированной матери, что и являлось причиной развития врожденных аномалий почек и мочевых путей, а персистенция вируса в почках, органах

пищеварения — индуктором воспалительного процесса в них, предшествующего манифестной стадии.

Тем не менее для окончательного решения вопроса необходимы дополнительные клинические и экспериментальные исследования. Прежде всего необходимо выяснить патогенез возникающих изменений в почках при Сохак^-инфекции. Изменения в почках могут быть результатом нескольких факторов. Они могут быть следствием репродукции, пролиферации вирусов в клетках клубочков и эпителия канальцев, а также вирусно-бактериальной интоксикации. Поражения почек и органов пищеварения могут возникать в результате неспецифическон интоксикации продуктами распада клеток при генерализованной инфекции. Наконец, изменения в почках могут быть результатом иммунокомплексной болезни и аутоиммунного процесса, возникающих под влиянием Сохакьинфекции. Возможно сочетанное воздействие отмеченных факторов. Вероятно, что с увеличением частоты персистенции вирусов, их супрессорным влиянием на иммунную систему обусловлено увеличение частоты латентно и торпидно протекающих нефропатий в последние десятилетия (Коровина Н. А., 1979; Игнатова М. С., 1989; Длин В. В., 1993).

Проведенные иммунологические исследования у наблюдаемых больных обнаружили при нефротической форме острого и хронического гломерулонефрита повышение уровня ^М (1,76±0,02 г/л, р < 0,05), тенденцию к увеличению содержания ^А (1,18±0.13 г/л), снижение содержания 1§С (5,48±0,05 г/л, р < 0,02), достигающее у отдельных детей 0,2 - 0,3 г/л. Уровень ЦИК был повышен (3,9±0,4 мг/мл, р < 0,01). В период ремиссии происходило медленное восстановление всех классов Уровень

ЦИК не нормализовался и составлял 2,4±0,2 мг/мл, превышая норму в 2 раза. При гематурической форме острого и хронического гломерулонефрита в активный период заболевания выявлено повышение 1цА и (р. < 0,05), а также тенденция к повышению (1.42±0,06 г/л). При этом уровень ЦИК в период активности заболевания составил 2,9±0,3 мг/мл (р < 0,05;. В период клннпко-лабораторной ремиссии уровень ^ всех классов нормализовался у большинства больных, содержание ЦИК — лишь у отдельных больных, составляя в среднем 2,0±0,2 мг/мл.

Установлено, что увеличение 1« при обструктивном и необструктивном пиелонефрите было примерно одинаковым. При этом было повышенным содержание всех классов У 20% детей, страдающих частыми рецидивами пиелонефрита, наблюдалась гипоиммуноглобулинемия по 1, 2 и даже 3 классам как в период обострения, так и в период ремиссии. Уровень ЦИК составил 1,72±0,55 мг/мл (р < 0.05). В период ремиссии уровень ЦИК снижался и соответствовал данным, полученным у здоровых детей.

В период активности патологического процесса у 92,5% больных острым и хроническим гломерулонефритом в состав ЦИК входили разных классов, т.е. они содержали ^А + +

У больных пиелонефритом в активной стадии ЦИК были также различными по содержанию классов IУ трети обследованных детей, больных пиелонефритом, в составе ЦИК отсутствовал 1§А. В то же время у здоровых детей в состав ЦИК входили крайне редко ^М.

Существует предположение, что различия иммуноглобулинового состава ЦИК у больных пиелонефритом и гломерулонефритом соответствуют активации системы

комплемента по альтернативному или классическому пути и характеризуют особенности системы коагуляции (Настуашева Т. Л. и др., 1983, 1986). Идентификация ^ в составе ЦИК косвенно отражает характер кммумсксмплгкспих отложений з печках (Верескова С. А. и др., 1983).

Наряду с дисиммуноглобулинемией у большинства наблюдаемых нами больных было обнаружено снижение содержания Т- и В-лимфоцитов, резкое увеличение недеятельных лимфоцитов, изменен!« соотношения Т-хелперы: Т-еупрессоры.

Для комплексной лабораторной оценки СЭИ нами использовались тесты, указанные выше.

Для объективной оценки степени 'тяжести СЭИ указанные результаты исследования гемореолопш сопоставлялись с клиническими проявлениями заболеваний, а также с содержанием острофазозых белков плазмы: бета-липопротеиды, гликопротеиды, серомукоид, ДФА, показатели протеинограммы, СРП.

Эти исследования проведены у 138 больных с патологией ОМС н органов пищеварения (хронический гепатит — у 5! ребенка, дискинезии билиарной системы — у 63 детей, панкреатит — у 9, хронический энтероколит — у 69). В клиниках ОДКБ выделены четыре степени тяжести эндогенной интоксикации [Кузнецоз Н. Н.): первая — лепеха, вторая — среднетжке^ая, гретья — тяжелая, четвертая — крайне тяжелая, утрозометрнческая.

Результаты лабораторных иеследснлннй з зависимости от лериодов болезни с СЭИ III - I степени представлены в табл. 3,4. " IV степенью тяжести СЭИ наблюдалось 6 больных с ОПН (5 — : гемоуоксиургмическим синдромом, 1 — с тубулоинтерстициаль-

Э4

ным нефритом). Течение ОПН сопровождалось выраженным эндотоксикозом (СЭИ IV степени): снижение связывающей способности альбумина до 38% (44,7±8,4%, р < 0,001), увеличением уровня средних молекул в 5 — 6 раз, истощением антипротеазной активности плазмы. Выявлен ДВС-синдром с коагулопатией потребления— тромбоцитопенией до 16хЮ3/л, положительными паракоагуляционными тестами. При этом было обнаружено значительное количество полиморфных кристаллов в сыворотке крови, исчезновение характерных дендритов ЕАКК. Выявленные отклонения свидетельствовали о выраженных нарушениях гомеостаза — гуморальный стресс. При IV степени СЭИ диагностирована полиорганная недостаточность — почечно-печеночная, нарушения функции кишечника, центральной нервной системы. У больных с ХПН I - II степени диагностировался СЭИ III степени.

В период максимальной активности заболеваний почек различного генеза при СЭИ III степени выявлены высокие коэффициенты корреляции обратной связи между ССА и СМП| г = от - 0,7 до - 0,5. Умеренная величина г = 0,4 (р < 0,08) обнаружена при снижении ССА и тромбоцитопенией.

В активный период гломерулонефрита и хронического гепатита при СЭИ II - III степени выявлена достоверная обратная связь между ССА и концентрацией трансаминаз: AJIT, ACT (г = -0,4, р < 0,05), между ССА и содержанием тромбоцитов (г = 0,3, р < 0,05). Умеренная обратная" связь обнаружена между снижением ССА и повышением уровня ß-липопротеидов, холестерина, ЦИК (г = -0,3, р < 0,05).

Таблица }

Показатели синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) у больных пиелонефритом и тубулоинтерстициальным нефритом (ТИН) в зависимости от периодов болезни.

Нозологические формы Лабораторные показатели Частота в %

Пиелонефрит, п = 32 ССА, % СМП| СМП) ппп ппп+ип АПА Тромбоциты, Ю'/л Этанолов ый тест Протамин сульф Ортофена нтр.

Активный период, СЭИ —III, п = 5 59,6±2,9 р<0,001 0,469± 0,2 р<0,001 0,512± 0,05 р<0.02 1,3484± 0,0004 р<0,05 1,3507± 0,0004 +5,6± 0,96 р<0,05 305,0± 80,0 р>0,1 100 100 30

Активный период, СЭИ —И, п = 27 64,4+2,8 р<0,001 0,316± 0,024 р<0,02 0,323± 0,017 Р>0,1 |,3486± 0,0002 р<0,05 1,3499± 0,0002 -2,4±0,7 р < 0,05 256,1± 13,4 р > 0,1 18,2 20 16,5

Период обратного развития, СЭИ — I 67,8±5,8 р<0,00| 0,273± 0,02 р>0,| 0,323± 0,034 р>0,| 1,3490± 0,0003 р<0,05 1,3505± 0,0002 -0.8±2,1 р<0,05 231,8± 15,4 р > 0,1 16 отриц. 9,5

Кл шшко-лабораторная ремиссия, СЭИ — 0 — I 70,0±5,1 р<0,001 0,257± 0,009 Р>0,1 0,283± 0,012 Р>0,1 1,3482± 0,0003 р<0,05 1,3501± 0,0003 -1±3 р < 0,05 327,5± 53,9 Р>0,1 отриц. ОТрИЦ. отриц.

ТИН, п = 42

Активный период, СЭИ —Ш,п = 7 54,7±8,4 р<0,001 0,434± 0,025 р<0,05 0,462± 0,12 Р>0.1 1,3482± 0,0024 р<0,05 1,3500± 0,0004 1±|,8 р<0,05 239±30 р > 0.1 50 37,5 18,2

Активный период, СЭИ — II, п = 26 65,8±2,9 р<0,00| 0,259± 0,009 Р>0,1 0,286± 0,11 Р>0,1 1,3484± 0,0002 р<0,02 1,3500± 0,0002 • 1,1±1,9 р<0,05 258,8± 11,8 27,2 29,4 16,7

Активный период, СЭИ —1,п = 9 71,2±6,8 р<0,001 0,239± 0,006 р>0,1 0.245± 0,031 р>0,| 1,3481± 0,0004 р>0,1 1,3498± 0,0003 0,5±1,5 р<0,05 257,9± 13,8 16,7 12,5 м.

Клинико-лабораторная ремиссия, СЭИ — 0—I 71,5± 1,9 р<0,001 0,215± 0,006 р>0,1 0,305± 0,016 р>0,1 1,3483± 0,0003 р<0,05 1,3497± 0,0003 • 1,8±1,3 р<0,05 236,7±6,9 отрнц. отрнц . отриц.

Контрольные исследования 100±2 0,240± 0,02 0,290± 0,01 1,3470± 0,0005 от -6 до -3 236,7±6,9 отриц. отриц. отрнц.

Условные обозначения: СМП|, СМПг — среднемолекулярные пептиды при длине волны соответственно 254 км и 280 нм;

АПА — антипротеазная активность, ППП, ППП + ИП — показатель преломления плазмы

соответстш- .но цигратной и с ингибитором протеолиза; ССА — связывающая способность альбуминов; р — достоверность различия с млн рольными исследованиями.

Таблица 4

Показатели синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) у больных гломерулонефритом

в зависимости от периодов болезни.

Формы гломерулонефрита Лабораторные показатели Частота в %

Гсматурическа», п = 35 ССА, % емгь СМП2 ППП ППП+НП АПА Тромбоциты, . Ю'/л Этаиолов ый тест + (%) Протамин сульф + <%) Ортофена нтр. + <%)

Период разгара, СЭИ —III, п= 17 54,61:2.5 р<0,001 0,416± 0,05 р<0,01 0,523± 0,12 ' р<0,05 1,34711 0,0(ЮЗ р>0,1 1,34901 0,0002 -0,610,9 р < 0,05 280,41 26,9 Р>0.1 40 37,5 10,5

Период стихания, СЭИ —II, п = 31 65,6±2,4 р<0,001 0,267± 0,008 Р>0,1 ' 0,297± 0,019 р>0,1 1,34841 0,0002 р<0.05 1,3499± 0,0003 -1,310,8 р < 0,05 293,7± 21,8 р < 0,05 32,1 17,4 6,9

Клинико-лабораторная ремиссия, СЭИ — I, п = 20 67,2±6,3 р<0,001 0,225+ 0,01 р > 0,1 0,254± 0,01 р < 0.05 1,3483+ 0.0002 р<0,05 1.34981 0,0002 ' -1,6+0,7 р < 0,05 294,2± 20,4 р < 0.05 22,2 7.7 отриц.

Нсфротическая, п = 24

Период разгара, СЭИ — III, п = 11 55,7±3,5 р<0,001 0,438± 0,05 р < 0,05 0,562± 0,1 р < 0,02 1,34601 0,0003 р > 0,1 1,34771 0,0002 0,2±1,0 р<0,05 256,81 16,5 Р> 0,1 53.5 58,8 50

Период пихания, СЭИ —II. п= 17 65.4±4,6 р<0,001 0,3191 0,03 р < 0.05 0,3191 0,03 р > 0,1 1.34741 0,0003 р > 0,1 1,34881 0,0003 -1,8±1,6 р<0,05 277,11 17,4 р<0.05 50 20 отрнц.

Клинико-лабораторная ремиссия, СЭИ — I, п = 24 62,0±1,7 р<0,00| 0,2931 0,034 Р>0,1 0,294± 0,025 р>0,1 1,34661 0,0003 1,34821 0,0006 -2,411,9 р<0,05 233,81 17,5 р>0,1 12,5 4,2 отриц.

Контрольные исследования 100±2. -i 0,2401 0,02 0,290± 0,01 1,3470+ 0.0005 от-6 до -3 236,716,9 отриц. отриц. отриц.

Условные обозначения: СМП|, СМП: — среднемолекулярные пептиды при длине волны соответственно 254 им и 280 нм;

ЛПЛ — антнпрогеазная активность, ППП, ППП + ИП — показатель преломления плазмы соответственно цитратной и с ингибитором протеолиза; ССА — связывающая способность альбуминов; р — достоверность различия с контрольны ми исследованиями.

В целом характеристика степени тяжести СЭИ не зависела от нозологической формы патологии почек у наблюдаемых больных, отражала его тяжесть в зависимости от периодов болезни н нарушений функционального состояния ночек и органов пищеварения и давала возможность оценить эффективность проводимой терапии, резерв адаптационных реакций, высказаться о возникновении дезадаптации, о прогнозе заболевания.

Учитывая высокую частоту вирусной персистенции у больных с патологией ОМС и органов пищеварения, парциальные нарушения клеточного звена иммунитета, для лечения этих больных мы сочли целесообразным использовать противовирусные и иммуномодулируюицие препараты. В связи с указанным в комплекс лечения больных назначался донорский иммуноглобулин человека направленного действия с высоким содержанием антител (1:128) к вирусу Соха!а .В (изготовлен в ЕННИВИ), леикинферон, человеческий лейкоцитарный интерферон, реаферон.

Иммуноглобулин направленного действия был использован в лечении 44 детей с сочетаннон патологией почек и органов пищеварения (у 34 хронический обструктивный пиелонефрит, у 10 — нефротическая форма острого гломерулонефрита). Препарат вводился внутримышечно в дозе 0,5 мл/кг (не более 15 мл на курс). Использовалось 2 схемы введения препарата: первая — 1 раз в 3 дм, вторая — через день.

Анализ результатов серологического исследования до и после лечения больных ^ показал, что у 21,2% детей в РИГА с антигеном вирусов Соха1о В обнаружен 4-кратный прирост антител, у 27,3% — 2-кратный, у 33,3% — уровень антител остался

без изменений. В 15,2% случаев геммаглютинирующие антитела не обнаружены ни при первичном исследовании, ни после лечения В реакции нейтрализации 4-кратное и более изменение уровня антител после использования ^ зафиксировано у отдельных больных к Сохак1 В1, В5, Сохак1 А4, 9, 17, 20,1 причем имело место увеличение титров сразу к 2 и даже 3 серотипам.

Через 6 - 12 месяцев показатели клеточного звена иммунитета достигли нормальных величин у'большинства детей. Отмечалось улучшение функционального состояния органов пищеварения на фоне сокращения размеров печени, улучшались печеночные пробы, снижался уровень индикаторных ферментов, уменьшались проявления дискинезии билиарной. системы, нормализовался стул, микрофлора кишечника. У нефрологичсских больных, получавших в комплексном лечении 12, ремиссия наступила на 5 - 7 дней раньше, чем в группах сравнения, в течение 6-12 месяцев наблюдения дети не болели ОРВИ или же инфекция протекала у них без явлений интоксикации.

Таким образом, донорский иммуноглобулин с высоким содержанием антител к вирусу Сохак1 В может быть рекомендован в лечении нефрологических больных с гастроэнтерологической патологией.

С целью иммунокоррекции 8 больных гломерулонефритом (у 4 — нефротическая форма, у 4 — гематурическая форма) и хроническим гепатитом, »ассоциированным с НВ-вирусной инфекцией получили терапию препаратами интерферона: человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) и лейкинферон (ЛФ). Показанием к назначению этих препаратов явилось наличие вторичной иммунологической недостаточности и

неэффективность традиционной терапии. Больные получали от 1 до 4 курсов лечения по рекомендации института эпидемиологии и микробиологии им. акад. Гамалеи. Было отмечено положительное воздействие ЧЛИ и ЛФ на иммунологические показатели, а главное, что важно отметить, имелось противовирусное воздействие. У 6 больных получен противовирусный эффект. Иммуномодулирующее действие ЛФ осуществлялось на иммунокомпетентные клетки: улучшалась бактерицидная функция нейтрофилов, увеличивалось количество Т-лимфоцитов и их субпопуляций, в частности Т-хелперов. Существенных изменений в содержании B-лимфоцитов не выявлено. Однако; у больных гематурической формой гломерулонефрита после проведенного лечения отмечено увеличение B-лимфоцитов (р < 0,05).

Мы отметили, что ЧЛИ необходимо сочетать с ЛФ или после курса ЧЛИ показано введение ЛФ.

В лечении детей с вирусассоциированными заболеваниями почек и органов пищеварения целесообразно введение в комплекс иммунокоррегирующих препаратов ЧЛИ и ЛФ, что способствует снятию явлений вторичного иммунодефицита и более раннему становлению адекватного иммунного ответа, уменьшению тяжести клинического течения заболеваний и сокращению сроков стационарного лечения в среднем с 60 до 35 дней. Комплекс ЧЛИ и ЛФ следует считать перспективным в лечении детей с указанной патологией.

Больным с СЭИ в комплексной терапии показаны детоксикационные методы лечения. Так при СЭИ III - IV степени нами использовались методы экстракорпоральной детоксикацин: гемодиализ, плазмафорез, гемосорбция, при СЭИ II - III степени

— инфузионная терапия, при СЭИ I степени — энтеросорбция. Назначался гепарин, дезагреганты, контрикал наряду с проведением традиционной терапии.

Таким образом, на большом клиническом материале получены результаты, указывающие на мультифакториальную природу заболеваний почек с наличием у больных наследственных, врожденных и средовых влияний. Установлена высокая частота у этих детей патологии органов пищеварения (72%). Получены результаты, свидетельствуюшне об участии персистирующей вирусной инфекции в формировании и прогрессировании сочетанной патологии ОМС и органов пищеварения. объединенной этиологическими и патогенетическими связями, накладывающей влияние на характер течения патологии — торпидное и волнообразное. В эксперименте на мышах доказана этиологическая роль вирусов Соха1а В в развитии полиорганной патологии почек и органов пищеварения. В клинике заболеваний у наблюдаемых больных имеется различной степени выраженности СЭИ I - IV, отражающий тяжесть патологии (активность заболевания, нарушение функции заинтересованных ' органов), состояние адаптационно-компенсаторного статуса. На основании комплексного серовиру-сологического, иммунологического, гемореологического, биохимического исследований обосновано включение в комплекс лечения больных с заболеванием почек и органов пищеварения иммуномодулирующей и противовирусной, а также детоксикационной терапии, антикоагулянтной, дезагрегантной, контрикала.

Выводы

1. Установлено, что в современных экологических условиях у детей из семей, отягощенных но нефропатиям, частота заболеваний почек составляет 76%. При этом в структуре нефропатий врожденная или наследственная патология составила 42%, вторичный пиелонефрит — 31%, тубулоинтерстнциальный нефрит и гломерулонефрит — соответственно 8,5% и 7,6%. Наибольшая частота заболеваний почек у детей (90%) наблюдалась в семьях, где больны оба родителя. При наличии заболеваний почек у матер!! частота патологии ОМС у детей составила 80%.

2. У детей с заболеваниями почек установлена мультифакториальная природа заболеваний с наличием наследственных, врожденных и средовых влияний з совокупности их или с преобладанием I - 2 факторов. При этом выявлена высокая частота поражения органов пищеварения (72%). Манифестация заболеваний ОЖС у детей наблюдалась на первом году у 14,1%, до 3 ~ст — у 20.3%, в 4 — 7 лет — у 33%, в 8 — 14 .тгт — у 32,6%. У большинства детей от патологичегзгсГ: беременности (у 82,4% матерей) имелись симптомы' перинатальной энцефалопатии на протяжении 'первого года жизни, п в возрасте 3 — 6 лет сохранялись явления в виде внутричерепной пшертензни, поражения шейного и (или) поясничного отделов позвоночника.

3. В последнее пятилетие у детей из экологически неблагоприятного региона клиническими особенностями заболеваний почек являются: маломанифестное (в 10,8% случаев) начало заболеваний, преобладание форм.

имеющих волнообразное и торпидное течение, протекающих с гематурией и тубулярными дисфункциями, мембранопатологическими и дизметаболическими нарушениями (спонтанная кристаллурия, гипероксалурия, гиперуратурия); множественными поражениями различных органов и систем (полиорганный характер патологических изменений, в том числе ¡органов пищеварения).

4. Установлена высокая частота .ассоциации гломерулонефрита, тубулоинтерстиццадьного нефрита (бактериальный и абактериальный) с латентной и хронической рецидивирующей вирусной инфекцией (97,6%). Неоднократные повторные исследования ¡в течение 6 мес. — 4 лет позволили обнаружите стационарно высокие титры антител к' энтеровирусу СохаУ В (у .30%), а также антитела с различной иммунологической авидностью к вирусам: простого герпеса (у 44,5% дет.ей), к цитомегаловнрусу (у 43,2%). У 18,5% больных отмечены маркеры вируса гепатита В. Ассоциации .антител выявлены к вирусу простого герпеса и цитомегадорирусу — у 28,8% детей; энтеровирусу Сохак! В и вирусам гриппа и парагриппа — у 24% детей.

5. Подтверждена этиологическая роль вирусов Сохакл В в возникновении заболеваний почек у 38,1% наблюдаемых детей (сероконверсия или стационарно высокие титры антител). При сочетании заболеваний почек и органов пищеварения у 53,8% больных в динамике заболевания в сыворотке крови определялись антитела к вирусам Срха1п В в средних и высоких титрах. Патология почек чаще

была обусловлена серотипами 2, 4, 5, а при- сочетании с хронической патологией органов пищеварения — с 1, 3, 5 серотипами.

6. Наибольшая частота цифицированности вирусами Coxaki В выявлена у больных гломерулонефритом (41,7%). У детей с нефротическим синдромом ОГН обнаружены наиболее высокие титры антител к вирусам Coxaki В Сероконверсия к вирусам Coxaki В у больных пиелонефритом установлена в активный период в 11,1% случаев.

7. Вирусологическими и морфологическими исследованиями у беспородных белых мышей 3-4 недельного возраста при отсутствии внешних проявлений болезни доказана высокая диссеминация (выделение вируса из тканей почек, печени, поджелудочной железы, бурого жира и мышц), длительная персистенция вируса Coxaki В (до 180 дней) и развитие пролиферативного, мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, очагового панкреатита и гепатита. Обнаружено при проведении электронной микроскопии почек неоднородность структуры базальной мембраны и поражение всех трех клеточных элементов капилляров клубочков, развитие тубулоинтерстициального компонента, отек стромы, коллагенообразование, изменение сосудов интерстиция. У новорожденных мышей выявлен повышенный токсический эффект и выраженные некротические изменения почек, печени, поджелудочной железы с последующей гибелью животных в. первые 4 — 5 дней. Методом иммуиофлюоресценции выявлен вирусный

антиген Coxaki В в эпителии извитых канальцев почек у экспериментальных животных.

8. Показана возможность внутриутробного энтеровирусного инфицирования плодов у зараженных Coxaki В4 инфекцией мышей с развитием клинических симптомов, свойственных острой Coxaki В инфекции, недоразвитием плодов, гибелью беременных мышей, новорожденных животных.

9. В период манифестных проявлений заболеваний почек различного генеза и патологии органов пищеварения у детей диагностирован синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) II — III степени, который сохранялся в периоде клинико-лабораторной ремиссии (СЭИ I степени).

,10. Для ликвидации СЭИ необходимо осуществлять детоксикационную терапию в зависимости от степени тяжести: экстракорпоральные метода, инфузионная терапия, энтеральная сорбция, гепарин, дезагреганты, контрикал. .

П. Использование для лечения больных с вирусассоциированной патологией ОМС и органов пищеварения иммуноглобулина направленного действия, лейкинферона, ' человеческого лейкоцитарного интерферона, реаферона наряду с традиционной терапией приводит к снижению активности вирусной инфекции, что сопровождается относительно быстрым становлением ремиссии, сокращением срока пребывания в стационаре, отсутствием интеркурентных заболеваний, в том числе ОРВИ в течение 6 — 12 мес.

Практические рекомендации.

1. С целью выявления факторов риска, предрасполагающих к возникновению заболевании почек у детей необходим анализ родословных с оценкой почечных и внепочечных заболеваний у ближайших родственников, комплексное обследование сибсов и их родителей с включением трехэтапной программы, изложенной в приказе № 536 МЗ РСФСР от 26.08.83.

2. Высокий риск внутриутробного вирусного инфицирования плода отмечается при наличии у беременной обострений очагов хронической инфекции, пиелонефрита, лихорадочных состояний, гестозов I и II половины беременности, угрозы прерывания беременности, что требует последующей диагностики персистентной вирусной инфекции (дети, мать, отец), особенно при планировашт последующей беременности.

3. Диспансерному наблюдению и дифференцированному подходу к профилактическому лечению пограничных состояний подлежат в первую очередь сибсы пробандоз I? дети, родители которых имеют заболевания органов мочевой системы.

4. При торпидном и волнообразном течении нефропатий, особенно у детей раннего возраста, комплекс диагностических тестов должен включать серологические и вирусологические методы исследования, СЭИ.

5. Для выявления типа перепет::руюшего вируса рекомендуется определение титров антител к вирусам Соха1п, респираторной группы, герпеса, цнтомегаловируса, а также выявление маркеров вируса гепатита В (НВзА§, НВеАд, анти-НВБ, знти-НВсог (^С), анти- НВсо^М) ащп-НВе) в сыворотке крови.

6. При определении активности патологического процесса в почечной ткани и степени тяжести функциональных нарушений необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии органов пищеварения (особенно печени, поджелудочной железы).

7. Степень тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных с патологией ОМС и (или) пищеварения может определяться на основании динамики показателя преломления плазмы, связывающей способности альбумина, содержания тромбоцитов, среднемолекулярных пептидов, антипротеазной активности и кристаллоскопии плазмы, паракоагуляционных тестов.

8. При лечении сочетанных заболевании почек и органов пищеварения, ассоциированных с вирусной инфекцией, целесообразно использовать, наряду с традиционной терапией, иммуноглобулин направленного действия, лейкинферон, человеческий лейкоцитарный интерферон, реаферон. Длительность противовирусной терапии определяется на основании динамики клинико-лабораторных показателей.

9. Достижение стойкой клинико-лабораторной ремиссии заболеваний почек у детей требует комплексного, индивидуального лечения сопутствующей патологии органов пищеварения, а также коррекции гемореологическнх нарушений по результатам исследования синдрома эндогенной интоксикации: антикоагулянтная, дезагрегантная терапия, реополиглюкин, свежезамороженная плазма, контрикал, энтеросорбция. При III —IV ст. СЭИ (почечно-печеночная недостаточность) необходимо применение экстракорпоральных методов детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Функциональное состояние печени и желчевыделительной системы у детей с пиелонефритом // Вопросы реактивности, аллергии и адаптации в педиатрии. — Свердловск, 1979. — С. 64 - 63 (соавт. Строкова Н. Д., Шалагина Р. М.)

2. Концентрация сывороточных иммуноглобулинов при пиелонефрите у детей в динамике патологического процесса // Вопросы реактивности, аллергии и адаптации в педиатрии. — Свердловск, 1979. — С. 57 - 62 (соавт. Останина Е. А.)

3. Адаптационные возможности гемостаза у больных с диффузными поражениями соединительной ткани и инфекционно-аллергическими заболеваниями по данным антитромбина-Ш // Вопросы реактивности, аллергии и адаптации в педиатрии. — Свердловск, 1979. — С. 101 - 104 (Исакова Л. Д.)

4. Внутрисосудистое свертывание крови И Медицинская газета. — 10.10.80. — С. 3 (соавт. Синявская О. А., Кузнецов Н. Н.)

5. Антитромбин-Ш — универсальный ингибитор сериновых протеаз в диагностике внутрисосудистого свертывания крови при гломерулонефрите у детей // II Всесоюзный съезд нефрологов. Тез. докл. — Баку, 1980. — С. 250 (соавг. Синявская О. А., Кузнецов Н. Н.)

6. Иммунологическая реактивность и эволюция органной патологии у детей с гастроэнтерологическими заболеваниями // VI Всероссийский съезд детских врачей. — Горький, 1981. — С. 314 - 315 (соавт. Синявская О. А., Чередниченко А. М.)

7. Организация поликлинического обслуживания детей с нефроурологической патологией // Тез. докл. XI Всесоюзного съезда детских врачей. — М., 1982. — С. 74 - 75 (соавт. Силина Э. М., Старцева Н. Н.)

8. Этапное наблюдение за детьми с сочетанной патологией почек и гепатобилиарной системы // Роль поликлинического звена в системе нефрологической помощи. — Рига, 1982. — С. 104 - 105 (соавт. Синявская О. А.. Строкова Н. Д.)

9. Изучение роли вирусов Сохак'1 В при заболеваниях почек у детей // Диагностика вирусных инфекций. — Свердловск, 1983. — С. 60 - 65 (соавт. Бенедиктова Н. Я., Закирова С. Ф., Сергеев А. Г.)

Ю.Показатели гуморального иммунитета у детей с заболеваниями почек // Внедрение результатов научных исследований в практику здравоохранения, в научные исследования и некоторые отрасли промышленности. — Свердловск, 1983. — С. 165 - 166 (соавт. Бенедиктова Н. Я., Закирова С. Ф.)

11.Сывороточные иммуноглобулины и специфические антитела к некоторым вирусам у детей с заболеваниями почек // Иммунология и иммунопатологические состояния у детей. Тез. докл. Всесоюзной научной конференции. 22 - 24 ноября 1983 г. — М., 1983. — С. 209 - 210 (соавт. Бенедиктова Н. Я., Закирова С. Ф., Вершинина Г. А.)

12.Возможность сочетанной патологии органов пищеварения и заболеваний почек у детей // Третий Всесоюзный съезд гастроэнтерологов (Материалы съезда) 19 - 21 сентября 1984. — том II — Л., 1984. — С. 321 - 322 (соавт. Синявская О. А., Чередниченко А. М., Строкова Н. Д., Дружинин Ю. В., Шварцбейн А. А.)

I З.Показатели гуморального иммунитета у детей с заболеваниями почек и хроническими заболеваниями органов пищеварения II Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. — Челябинск, 1984. — С. 127 - 128 (соавт. Синявская О. А., Чередниченко А. М.)

14,Роль вирусов Сохак! В при заболеваниях почек у детей и при сочетании их с болезнями органов пищеварения // Педиатрия. — 1985. — № 10. — С. 9 - 12 (соавт. Чередниченко А. М., Синявская О. А.)

15.Клинико-диагностические критерии заболеваний почек у детей и реабилитация больных с нефрологической патологией // Учебно-методическое пособие. МЗ РСФСР. — Свердловск, 1985. — 66 С. (соавт. Силина Э. М., Старцева Н. Н. и др.)

^.Экспериментальное изучение роли вирусов Сока1о В в почечной патологии // Эпидемиология, диагностика и профилактика вирусных инфекций. — Свердловск, 1986. — С. 81 -84(соавт. Бенедиктова Н. Я., Ерман Б. А.)

17.Диагностика и особенности течения хронических заболезаний кишечника у больных с сочстанной патологией пищеварительного тракта // Новое в диагностике и лечении хронических заболеваний тонкой и толстой кишок у детей. Республ. сборник ваучных работ. — Горький, 1986. — С. 26 - 29 (соавт. Синявская О. А., Чередниченко А. М.)

18.Выявление наследственных и врожденных нефропатий у детей И Проблемы детской нефрологии. Тез. докл. IV симпозиума педиатров-нефрологов социалистических стран. Москва, 15 - 19 сентября 1986. — М„ 1986. — С. 34 (соавт. Синявская О. А., Строкова Н. Д.)

19.Роль вирусов СохаЫ В при гломерулонефрите у детей и в условиях эксперимента // // Проблемы детской нефрологии. Тез. докл. IV симпозиума педиатров-нефрологов социалистических стран. Москва, 15-19 сентября 1986. — М., 1986. — С. 34 (соавт. Бенедиктова Н. Я., Ерман Б. А.) '

20.Роль вирусов СохаЫ В при заболеваниях почек // III Всесоюзный съезд нефрологов (Киев, 9 - 11 декабря 1986 г.). Тез. докл. Том I, 1986— С. 124 -126 (соавт. Синявская О. А., Бенедиктова Н. Я„ Ерман Б. А.)

21.Система раннего выявления заболеваний почек у детей из семей, отягощенных по нефропатиям IIIII Всесоюзный съезд нефрологов (Киев, 9 -11 декабря 1986 г.). Тез. докл. Том I, 1986— С. 59 (соавт. Строкова Н. Д., Комарова А. А.)

22.Организация обслуживания детей с нефрологической патологией в г. Свердловске IIIII Всесоюзный съезд нефрологов (Киев, 9 - 11 декабря 1986 г.). Тез. докл. Том 1, 1986— С. 53 (соавт. Силина Э. М., Старцева Н. Н.)

23.Комплексная терапия хронического пиелонефрита у детей II Методические рекомендации. МЗ РСФСР. — Оренбург, 1987. — 36 С. (соавт. Игнатова М. С., Вялкова А. А. и др.)

24.Роль вирусов Сохак1 В при гематурической форме гломерулонефрита у детей и в условиях эксперимента II VII Пленум правления Всесоюзного научного общества нефрологов. — Новосибирск, 1988. — С. 74 (соавт. Бенедиктова Н. Я., Ерман Б. А.)

25.Наследственный гематурическнй нефрит: выявление, диспансеризация, медико-генетическое консультирование II VII Пленум правления Всесоюзного научного общества нефрологов. — Новосибирск, 1988. — С. 77 - 78 (соавт. Иванова А. В., Базыль Г. И.)

26.Раннее выявление заболеваний почек у детей из семей, отягощенных нефропатиями // Вторая Всесоюзная конференция. Социалью-

гигиенические проблемы педиатрии. — Минск. 1989. — С. 148 - 149 (со.чнт. Базыль Г. И., Громада Н. Е.)

27.Амбулаторно-поликлнническая помощь детям с уронефрологической патологией в г. Свердловске // Рабочее совещание правления Всероссийского научного медицинского общества урологов. Тез. докл. — Красноярск, 1990. — С. 15 (соавт. Макаров В. И., Малькова Е. В.)

28.Выявление наследственных и врожденных нефропатим у дпсй // II Всесоюзный съезд медицинских генетиков. — М., 1990. — С. 469 (соавт. Щербина Н. В., Иванова А. В.)

29.Комплексная терапия пиелонефрита у детей // Внедрение НИР в практику здравоохранения в ХП пятилетке. — Свердловск, 1990. — С. 18 (соавт. Вялкова А. А., Игнатова М. С.)

ЗО.Энтеровирусная инфекция. Новые аспекты . — Новосибирск., "Наука". Сибирское отделение, 1990. — 223 С. (соазт. Бочаров Е. Ф., Ерман Б. А., Фомин В. В.)

31.Вирусы Coxaki В как фактор риска в возникновении заболеваний почек у детей // Выявление и реабилитация детей из групп риска развития пульмонологической и нефрологи ческой патологии. — Пермь, 1990. — С. 66 - 70 (соавт. Ерман Б. А., Бенедиктова Н. Я.)

32.Инфицирование вирусами Coxaki В и нефротическая форма ГН у детей и экспериментальных животных // Проблемы нефротического синдрома и интсрстициального нефрита у детей. — Винница, 1990 — С. 82 - 83 (соавт. Бенедиктова Н. Я., Ерман Б. А., Утиицкая О. С.)

ЗЗ.Этиологическая роль энтеральных вирусов в почечной и глазной патологии у детей И Материалы Всесоюзной конференции: Энтеровирусы. Общие теоретические и медицинские аспекты. — Киев, 1991 — С. 26 - 27 (соавт. Бенедиктова Н. Я., Власова Л. В.)

34.Профилактика возникновения мочекаменной и желчнокаменной болезни у детей с сочетанной патологией почек и гепатобилиарной системы // Медико-социальные аспекты перинатологии и современные технологии родоразрешения. — Тез. докл. I Всероссийского съезда акушеров-гинекологов и педиатров, 1992 — С. 375 (соавт. Кокорева Л. В., Шварцбейн А. А.)

35.Иммуноглобулин в лечении детей с заболеваниями почек. // Эпидемиология, клиника и профилактика вирусных инфекций. Сборник научных трудов ЕНИИВИ. — Екатеринбург, 1992 — С. 82 - 87 (соавт. Бенедиктова Н. Я., Строкова Н. Д.)

Зб.Значение вирусной инфекции при пиелонефрите у детей // Эпидемиологии, клиника и профилактика вирусных инфекций. Сборник научных трудов . ЕНИИВИ. — Екатеринбург, 1992 — С. 72 - 78 (соавт. Вялкова а" А.. Саломатина И. И.)

3/.Реабилитация больных с сочетанной патологией почек- и гепатобилиарной системы // Реабилитация детей с различными соматическими заболеваниями. — Москва - Петрозаводск, 1992 — С.'217 - 218 (соавт. Шварцбейн А. А., Кокорева Л. В.)

38.Маркеры вирусного инфицирования при почечной патологии у детей // Вирусные инфекции (сборник научных работ), Екатеринбург, 1993 — С. 120- 123 (соавт. Строкова Н. Д., Хаймин В. М.)

39.Серологические маркеры вирусного гепатита В у детей многопрофильного стационара И Актуальные вопросы медицинской вирусологии. Сборник научных трудов, Екатеринбург, 1994 — С. 205 - 211 (соавт. Колотвинова Е. Г., Строкова Н. Д.)

40.НВ-вирусная инфекция и нефрологи ческая патология у детей II Актуальные вопросы медицинской вирусологии. Сборник научных трудов, Екатеринбург, 1994 — С. 212 - 217 (соавт. Синявская О. А., Колотвинова Е. Г.)

41.Влияние этиологических условий и вирусов на формирование сочетаиной патологии почек и желудочно-кишечного тракта у детей // Актуальные проблемы экологической хронобиологии и хроиомедицины. 22 - 24 ноября 1994 г. Тез. докл., Екатеринбург, 1994 — С. 205 - 206 (соаат. Синявская О. А., Шварцбейн А. А., Бенедиктова Н. Я.)

42.Этнологическая роль вирусов как экологического фактора в возникновении нсфропатий II Актуальные проблемы детской нефроурологии. Экология и почка. Рефлюкс-уропатии. Оренбург, 1995. — С. 52 - 54 (соавт. Бенедиктова Н. Я., Строкова Н. Д.)

43.Detection of hereditary and congenital nephropathies in children // The International simposium of Pediatric Nephrology. — 1987. — Vol. 8, № 2. — P. 105 - 106 (souavth. — Sinyavskaya O., Strokova N.).