Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние периферических сосудов, показатели гемодинамики и почечного кровотока у больных спондилоартритом и ревматоидным артритом

На правах рукописи

БЕЛЯЕВ А ИРИНА ГРИГОРЬЕВНА

СОСТОЯНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ, ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ И ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ СПОНДИЛОАРТРИТОМ И РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14 00 05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 174

Уфа-2007

003174135

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Мингазетдинова Лира Набиевна

Головской Борис Васильевич Кайсаров Галей Ахметович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится «_»_2007г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 067 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им академика Е А Вагнера Росздрава» по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПГМА по адресу 614600, г Пермь, ул Коммунистическая, 26

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

JI П Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Произошли значительные изменения в структуре ревматических заболеваний, что привело к росту временной нетрудоспособности, ранней инвалидизации, значительной распространенности с поражением лиц преимущественно трудоспособного возраста, неуклонным прогрессированием болезней, приводящим к снижению качестважизни, определяя, таким образом, высокую социальную и экономическую значимость этих заболеваний Анкилозирующий спондилоартрит (CA) является одним из наиболее тяжелых представителей серонегативных спондилоартритов, привлекает внимание исследователей своей социальной значимостью проблемы в связи с заболеванием молодого контингента (15-30 лет) Ревматоидный артрит (РА) - наиболее частая проблема ревматологии с неуклонным прогрессированием болезни, увеличением риска преждевременной смерти, тяжелой инвалидностью, экстраартикулярными проявлениями и серопозитивностью по ревматоидному фактору (Агабабова ЭР, 2001, Насонов Е Л , 2002, Emen Р, 1999, Mazzo Н , 1999, Rantapa Danlguict S , Nilsson ТК , Norberg В 1998) Патогенез внесуставных системных проявлений ревматических заболеваний связан с развитием васкулита с повреждением тканей сенсибилизированными лимфоцитами и антителами, а клинически выраженный системный васкулит относится к числу тяжелых осложнений РА и развивается приблизительно у 1% больных

Преимущественно молодой контингент, развитие аутоиммунного воспаления, порой тяжелое, прогрессирующее течение CA и РА становятся предрасполагающими факторами к развитию васкулита, что заставляет рассматривать эти заболевания как системный процесс уже с ранних стадий заболевания (Walder R L , 1999) Развивающиеся вследствие этого синдром каиилляротрофической недостаточности, тканево-циркуляторный дисбаланс с вовлечением жизненно важных органов как сердечно-сосудистая и легочная системы, нарушение функций которых значительно осложняет течение заболевания, способствуют хронизации аутоиммунного воспаления и утяжеляют прогноз (Насонова В А , 2000, Braun J , Pincus Т, 2002, Scott D G J , Bacon PA , Allen С , 2001 , Elson С J , 2001) v

Исследование состояния крупных сосудов, легочного и почечного кровотока и внутрисердечной гемодинамики, их взаимоотношение как маркеров системного поражения при СА и РА, изменение которых может способствовать прогрессированию заболевания и переходу в системный вариант, является не только интересным, но может иметь важное значение в выборе лечения и прогнозировать особенности течения, вопросы профилактики и качество жизни у этих больных

Цель исследования• определить особенности морфофункциональных изменений периферических артерий, состояние легочного и почечного кровотока при спондилоартрите и ревматоидном артрите в комплексной оценке с суточным мониторированием артериального давления и гемодинамикой

Задачи исследования •

1 Исследовать морфофункциональные изменения периферических артерий у больных спондилоартритом и ревматоидным артритом с помощью ультразвукового исследования,

2 Уточнить степень гемодинамических изменений на уровне микроциркуляторного русла легочных, позвоночных и почечных артерий,

3 Изучить суточную динамику артериального давления и особенности внутрисердечной гемодинамики у больных спондилоартритом иревматоидным артритом,

4 Сопоставить характер сосудистых изменений с давностью заболевания, степенью активности процесса

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование морфофункциональных изменений периферических сосудов у больных спондилоартритом и ревматоидным артритом, дана оценка состоянию легочного и почечного кровотока, внутрисердечной гемодинамики, выделены предикторы этих изменений, определен характер нарушений в зависимости от активности процесса Показана возможность взаимосвязей между структурно-функциональными нарушениями и активностью процесса Установлено, что выраженность этих изменений зависит от длительности заболевания

Изучены закономерности, отражающие характер гемодинамических

сдвигов и последовательность этих изменений при нарастании активности и давности заболевания Показано, что нарушение микроциркуляции связано с длительностью заболевания, определяется приемом глюкокортикоидов, признаки нарушения выявляются при длительности заболевания более 5 лет

Впервые показано, что наиболее неблагоприятные нарушения функционирования сосудов отмечаются в сонной артерии у группы пациентов с ревматоидным артритом, где предикатором становится вариабельность артериального давления и глюкокортикоидная зависимость Нарушения почечного кровотока также чаще отмечались у больных ревматоидным артритом, что подтверждает сочетанное поражение сосудов в виде васкулита и ранних атероматозных изменений и позволяет оценить степень поражения магистральных сосудов при длительном лечении НПВП, определяет возможность коррекции для предупреждения осложнений

Практическая значимость Комплексное исследование центральной и легочной гемодинамики, почечного кровотока у больных спондилоартритом и ревматоидным артритом определяют степень вовлечения периферических сосудоввтечениеревматическихзаболеванийиможет служить дополнительным критерием в диагностике осложнений и прогнозе основного заболевания Снижение легочного кровотока и перегрузка правых отделов сердца у больных спондилоартритом при длительном течении заболевания требуют назначения в комплексное лечение препаратов, улучшающих состояние легочной гемодинамики Характер гемодинамических расстройств почечного кровотока у пациентов с ревматоидным артритом при высокой активности и глюкокортикоидной терапии должен учитываться в прогнозе заболевания и подборе рациональной терапии Научно обоснована возможность развития эндотелиальной дисфункции и раннего атеросклероза периферических сосудов с активностью процесса и длительностью заболевания, что ухудшает состояние гемодинамики и приводит к сердечно-сосудистым нарушениям Результаты работы могут быть использованы ревматологами и терапевтами в практическом здравоохранении для разработки комплексного лечения

Основные положения, выносимые на защиту

1 При спондилоартрите и в большей степени ревматоидном артрите изменения морфофункциональных свойств периферических сосудов проявлялись снижением их эластичности и упругости, зависящие от активности воспалительного процесса, длительности заболевания

2 Изменения гемодинамики малого круга кровообращения, проявляющиеся развитием легочной гилертензии и перегрузкой правых отделов сердца, чаще возникали у больных спондилоартритом, коррелировали с давностью заболевания

3 Для больных спондилоартритом и ревматоидным артритом характерны увеличение вариабельности артериального давления, нарушение почечного кровотока, повышение упругости почечных артерий, более выраженные у больных ревматоидным артритом и длительно получающих глюкокортикоиды

Внедрение в практику. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедрах терапии Института последипломного образования ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Результаты исследования используются в практической работе терапевтических и ревматологических отделений республики

Апробаиия диссертации. Результаты диссертационной работы были представлены на конгресс ревматологов (Казань 2005), конференцию молодых ученых (Уфа, 2007), региональную научно-практическую конференцию ревматологов (Уфа 2005) Основные положения диссертационной работы доложены на расширенном заседании кафедр терапии Башкирского государственного медицинского университета (2007). По материалам диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ

Публикации. Основные положения диссертации представлены в 5 работах

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста,

иллюстрирована 11 таблицами и 7 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 112 отечественных и 162 зарубежных источников.

Клиническая характеристика больных. Проведено обследование 102 пациентов, среди которых было 54 мужчин с СА и 48 женщин с РА.

Средний возраст больных составил для мужчин 39,4±1,4 года и для женщин 42,3±1,1 года. Диагноз установлен на основании клинических и рентгенологических данных. При постановке диагноза руководствовались модифицированными Нью-Йоркскими критериями (1984) для спондилоартрита и критериями Американской коллегии ревматологов АКР (1987) для ревматоидного артрита.

Из числа больных были выделены группы пациентов по длительности заболевания: в первую группу вошли больные с длительностью заболевания до 5 лет - 19чел. (35,2%) с СА и 15 больных (32,1%) с РА; во вторую группу включены пациенты с длительностью заболевания от 5 до 10 лет - 19 человек (35,2%) с СА и 21 (43,2%) - с РА и в третью группу вошли 16 (29,6%) с СА и 12 (24,75) пациентов с РА с длительностью заболевания более 10 лет. Распределение больных по длительности заболевания представлено на рис. 1.

Материал и методы исследования

Ш 3 группа

□ 2 группа

□ 1 группа

СП

РА

Рис. 1. Распределение больных по длительности заболевания.

Были выделены группы пациентов по активности заболевания (Рис.2). Контрольной группой служили 25 практически здоровых лиц (средний возраст 37,9±2,1 лет).

Рис.2 Распределение больных по активности процесса

Из всех больных 42 (41,2%) получали глюкокортикоиды. У всех обследованных нами больных был выявлен суставной синдром. У пациентов

со спондилоартритом были преимущественно ночные боли, скованность в нижней части спины, ограничение движений в шейном или поясничном отделах позвоночника. У больных РА чаще встречались поражения мелких суставов кистей.

Поражение почек у обследованных пациентов выявлены в 10,7% случаях. Признаки бронхолегочной патологии отмечены у 61,4% больных с СА и 25% с РА.

Среднесуточное артериальное давление у 79,2% больных было нормальным (129,24±2,39/76,27±1,45 ммрт.ст.), у 19,8% повышенным (143,2±2,68/92,36±1,2 мм рт.ст.). Колебания систолического артериального давления (САД) составили 112,6 - 155 мм рт.ст., диастолического (ДАД) - 65,4 - 95,0 мм рт.ст.

Уровень СОЭ колебался от 25 до 58 мм в час, в среднем 44,6±12,8 мм в час больных РА и 27,10±10,7 мм в час - у пациентов СА, у 52% с РА превышал 32 мм / час (II ст.активности), у 42% с СА был выше 27 мм/час, т.е. половина больных (47%) имели II степень активности.

Методы исследования. Все пациенты проходили тщательное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование. Исследовались показатели

□ акт. 1 ст.

РА

крови, мочи, липидный спектр, креатинин крови, иммунологические исследования с определением неспецифического клеточного и гуморального иммунитета Обследование включало такие дополнительные методы ультразвуковое, дуплексное сканирование периферических артерий, суточное мониторирование артериального давления, ЭХО-кардиография

Проводилось ультразвуковое сканирование общей сонной артерии (ОСА), общей бедренной артерии (ОБА) и магистральных почечных артерий (МПА) в дуплексном импульсно-волновом режиме с использованием ультразвуковой системы «HDI 1500» с линейными датчиками 7,5 Мгц и 10 Мгц Ультразвуковое сканирование проводилось всем больным с целью вычисления индексов артериальной эластичности Величина комплекса интима-медиа (КИМ) сонной артерии измерялась в области задней стенки на расстоянии 1 см проксимальнее ее бифуркации сначала в В-режиме, затем фиксированием изображения в М-режиме Для локации устьев почечных артерий использовали передний доступ, проведя поперечное сканирование Для визуализации почечных артерий в области ворот почек брали боковой и задний доступы, поперечную плоскость сканирования Величина КИМ определялась согласно методики Pignolh Р(1986) Систолический D(s) и диастолический D(d) диаметры сонной, бедренной, позвоночной и почечной артерии определяли в нескольких сердечных циклах с вычислением среднего значения По результатам ультразвукового исследования геометрических параметров артерий и измерения АД были рассчитаны индексы артериальной эластичности Определялись следующие показатели

Артериальный комплаПнс (arterial complaiance, AC) — отношение абсолютного приращения внутреннего объема сегмента артерии к пульсовому измерению АД

АС = [ D(s)2 - D(d)2] / {4P(s) - P(d)},

где D(s) и D(d) — систолический и диастолический диаметры артерий, P(s) и P(d) - систолическое и диастолическое давление Индекс упругости (stiffness index, SI) - натуральный логарифм отношения систолического давления крови к диастолическому давлению, разделенному на циркулярное артериальное напряжение, которое выражает парциальное увеличение артериального диаметра в течение сердечного цикла

SI = ta (Ps - Pd) / CAS, где CAS = (Ds - Dd)/Dd

Артериальный комплайнс, отражающий податливость сосуда и определяемый как изменение внутреннего объема артерий при данном изменении давления выражает буферную емкость артериальной системы и зависит от геометрического размера сосуда и эластических свойств сосудистой стенки Индекс упругости SI используется для оценки эластических свойств относительно независимо от влияния на него внутрисосудистого артериального давления

Суточное мониторирование АД (СМАД) осуществлялось с помощью автоматического прибора «BPL ab» Измерения проводились в автоматическом режиме с периодичностью каждые 15 минут в дневное время и 30-60 минут - в ночное время Пороговыми значениями АД считали 140/90 мм рт ст для дневных часов и 120/80 мм ртст - для ночных

В качестве показателей вариабельности АД системой автоматически рассчитывалось среднеквадратичное отклонение от средних значений АД также по трем временным периодам (сутки, день, ночь) Характер суточного ритма АД оценивался на основе показателя степени снижения ночного АД по отношению к дневному

Изучение внутрисердечной и легочной гемодинамики проводили по общепринятым методам допплерэхокардиографии (допплер ЭХОКГ) на аппарате «HDI-1500», при этом в М-режиме определялись конечно-систолическое и конечно-диастолическое объемы (КСО, КДО) правого и левого желудочков, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), размеры правого и левого предсердия (ПП и ЛП) Определялись максимальная систолическая скорость кровотока в легочной артерии (Vmax), время достижения максимальной скорости изгнания крови из правого желудочка (AT), время правожелудочкового изгнания (ET), отношение времени достижения максимальной скорости кровотока к времени правожелудочкового изгнания (АТ/ЕТ), среднее давление в легочной артерии (СрДЛА)

Статистическая обработка материала с расчетом следующих показателей средняя арифметическая (М), средняя ошибка средних арифметических значений (±ш), среднеквадратическое отклонение (s), коэффициент достоверности Стьюдента (t) для оценки достоверности различий при парных

и

измерениях показателей Результаты представлены в виде М± т, между двумя признаками применяли метод корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции т (Пирсона) Корреляционный и факторный анализы проводились с использованием пакета программ математической статистики Mathcad 6,0

Результаты исследования

Изучение КИМ общей сонной и бедренной артерии выявило ранние структурные изменечия стенки крупных сосудов в виде ее утолщения Это выражалось увеличением показателя КИМ у больных СА сонной артерии на 7,3% и РА - на 13% при П степени активности, высокая активность РА определила высоко значимое увеличение толщины стенки ОСА до 0,75 мм/ кПа (р<0,01), при СА - до 0,73 мм/кПа (р<0,05) (Рис 3)

1 и

0,9 -0,8 -|0,7-* 0.6-| 0,5 -5 0,4 -ш 0,3 -

rrl

0,2 -0,1 -0 -

конт II ст III ст глкжок

активность

Рис 3 Величина КИМ ОСА у больных спондилоартритом и ревматоидным артритом

Данная закономерность выявляется у больных умеренной и высокой активностью в ОСА и резко возрастает у больных, принимающих глюкокортикоиды, что позволяет заключить об усилении упругости сонной артерии у больных СА и РА с нарастанием воспаления Снижение эластичности ОСА при длительном приеме глюкокортикоидов независимо от активности процесса отчетливо демонстрируется значениями индекса

упругости Учитывая большие значения КИМ ОСА и значимое увеличение у них индекса упругости сравнительно с группой контроля и больными без ГКС можно предположить, что существенное снижение эластичности ОСА у данной группы больных возникает вследствие значительного изменения внутренних эластических свойств, а также ее геометрических значений как утолщение артериальной стенки при длительном воздействии ГКС Это может свидетельствовать о том, что длительном приеме ГКС наступает сочетанное нарушение сосудистой стенки с нарастанием васкулита и развития атероматоза за счет биохимических, воспалительных, морфологических изменений, где подключается гемодинамический фактор Утолщение ОБА было менее выражено и мало отличалось от контрольной группы Выявленные сосудистые изменения толщины стенки свидетельствуют о развитии начальных проявлений атероматоза, больше выраженное у больных с РА, где сонная артерия становится мишенью атеросклеротического поражения

Больные СА и РА имеют значимое снижение эластических свойств ОСА, что выражалось в уменьшении артериального комплайнса (АС) при I степени активности на 13,2% при СА и на 23,6% при РА, при II степени активности - соответственно на 24,3% (р<0,05) и на 49,5% (р<0,01), при III степени активности на 43,6% и 67,8% (р<0,01) соответственно На бедренной артерии эти показатели были менее выражены и оказались значимы только при III степени активности (р<0,05) (Рис 4)

АС

2 -1 1,5 -

м

с:

I

5

0,5 -0 -■

конт акт! акт II акт III Рис 4 Показатели эластичности ОСА больных спондилоартритом и ревматоидным артритом

---РА

Параллельно увеличивалось значение упругости артерии (81) независимо от активности процесса В группе больных с впервые выявленным заболеванием 81 ОСА было близко к группе контроля, в I группе с длительностью аболевания менее 5 лет этот показатель повысился на 15,3%, во II группе увешчился у больных СА на 24,6% и РА - на 28,9% (р<0,05), а у пациентов с гпококортикоидной терапией - на 27,5% ((р<0,05) Получена корреляционная связь возраста с КИМ ОСА для СА (т=0,45, р<0,01) и РА (т=0,55, р<0,01 как показатель артериальной структуры и функции сосуда Связь упругое™ с возрастом обнаружена только для ОСА как в большей степени подверженной изменениям Фактор курения у обследуемых больных выражался в установленной прямой связи между стажем курения и Б1 ОСА (т=0,40, р<0,05, 81 ОБА (т=0,36, р<0,05) и обратной связи стажа курения и АС ОСА (т=- 0,51 р<0,50)

Полученные изменения эластичности преимущественно сонной артерии у больных Са и РА с гипертрофией стенки сосуда могут отражать как сосудистое ремоделирование, связанное с иммунным воспалением, так и атеросклероттеские изменения интимы, а снижение эластичности крупных сосудов идет а счет усиления упругости стенки артерии и ее утолщения с нарастанием активности процесса Упругость стенки сонной артерии увеличивается I длительностью заболевания, больше выраженное при РА

Не выявлено существенных различий между группами в показателях диаметра и скорости кровотока по позвоночным артериям у больных СА и РА Показатели -емодинамики в малом круге кровообращения менялись с длительностью заболевания При длительности заболевания менее 5 лет все показатели у больных СА имели тенденцию к повышению по отношению к контрольной пуппе Во 2 группе отмечено статистически значимое увеличениеинтергала(3-а(р<0,05), снижение ПБК (р<0,05), с увеличением VI на 43 1% (р<0,05) и значимым повышением Ср ДЛА до 30,3±2,83 мм рт ст (р<0,05), что позволяет полагать о повышении тонуса и легочного сопротивления в артериальной части легочного кровотока у больных СА Но они были статисгически незначимы для больных РА и только в 3 группе

отмечались дальнейшие изменения в артериальной части легочгого кровотока преимущественно с нарастанием легочной гипертензии (р<0,05)

Отмеченное дальнейшее увеличение интервала — а (р<С,01) снижение ПБК (р<0,05) при СА приводило к статистически значимому говышению VI (р<0,01), те выявлена тенденция нарушения гемодинамики и сосудистого тонуса в венозной части легочного кровотока и возрастание юпротивления сосудистой стенки по показателю ИПС на 26,8% (р<0,С5) Снижение тонуса и эластичности легочных сосудов проявилось в уменьшении ПТС на 17,3%, статистически значимо изменяющегося только в третьей группе больных СА Параллельно нарастало среднее систолическое давление в легочной артерии на 39,6% (р<0,01) У больных РА отмечено повышение интервала <3 - а во 2 группе на 8,7% и ПБК на 11,0%, в 3 груше достоверно нарастали ИПС до 59,23 ± 3,12 % и ПТС до 24,16 ± 0,98 % (р < 0,05), свидетельствующие о затруднении оттока крови по малому кругу Нарушения легочного кровотока и их нарастание с давностью заболевания, больше выраженное при спондилоартрите, вероятно, обусловлены развитием ретрограднойгемодинамическойнагрузкисформированиемгипертензионного синдрома как следствие изменения механики дыхания и ремоделирования дыхательной системы при ограничении подвижности гоудной клетки у больных спондилоартритом Наличие иммунных нарушений при СА и РА не исключает развитие васкулита с воспалением сосудистой стенки и снижением эластичности Если при РА васкулит является основным фактором нарушения легочного кровотока, то при СА имеется смешанный характер поражения, где больше проявляется ремоделирование дыхательной системы

Суточное мониторирование, проведенное в начале обследования и через 12 месяцев лечения, не выявило значимых различий и в целом показатели не отличались от контрольной группы Через 12 месяцев лечения средние дневные колебания САД при СА увеличились на 11,2 мм рт ст, при РА - на 9,6 мм ртст, превышая у ряда больных нормальные величины Среднесуточное ДАД повышалось незначительно, практически оставаясь на прежнем уровне Среднесуточное САД увеличилось на 6,3% при СА и 5,9% при РА Показатели вариабельности САД повышались у больных СА на 17,7% и РА - на 10,9%, индекс времени САД оказался достоверно выше соответствующих контрольных

величин на 1,4% и 1,3% соответственно, по ДАД он на 3,3% превышал контрольную группу, что становится неблагоприятным фактором в отношении структурных изменений в миокарде У больных СА также отмечена более высокая вариабельность АД ночью и за сутки при длительности заболевания более 10 лет Специфика поражения и постоянный прием глюкокортикоидов при СА, вероятно, оказывают негативное влияние на суточный профиль АД, повышая вариабельность и величину утреннего подъема у больных СА, а при длительности заболевания более 10 лет имеются значимые отклонения, что необходимо учитывать при проведении коррегирующей терапии Получена прямая коореляционная связь между величиной КИМ ОСА и показателем вариабельности САД с (т=0,39, р<0,03) у больных СА и РА, что не исключает его взаимодействия как фактора, влияющего на толщину стенки

Показатели гемодинамики выявили изменения легочного кровотока, перегрузку правых отделов сердца больше у больных СА и незначимо в группе пациентов РА, то есть выявлены изменения гемодинамики малого круга кровообращения, которые нарастали с длительностью заболевания В то же время у больных СА отмечено недостоверное снижение почечного кровотока в 3 группе больных (длительность заболевания более 10 лет) В группе больных РА статистически значимо снижены максимальные и минимальные скорости потока почечного кровотока уже во 2 группе с сохранением внутрипочечного периферического сопротивления (р<0,05) У больных с глюкокортикоидной зависимостью нарастает периферическое сопротивление с повышением показателя Р1 до 1,210±0,22 (р<0,05) по мере нарушения почечного кровотока и снижения вариабельности систолических и диастолических скоростей кровотока У больных РА установлено значимое снижение эластических свойств магистральных почечных артерий, что выражается в уменьшении АС в 2 раза по сравнению с группой контроля и повышении индекса упругости &1 на 18% Индекс упругости имеет прямые корреляционные связи с активностью (т=0,51, р<0,01) и обратную связь с АС МПА (т=-0,50, р=0,05) Установлена высокая корреляция АС МПА с ревматоидным фактором (т=0,56, р=0,02) как показателя иммунного дисбаланса

Изложенное выше позволяет отметить, что спондилоартрит и ревматоидный

артрит сопровождаются уменьшением артериальной эластичности Изменение эластических свойств артерий, выявляемое у больных с высокой степенью активности независимо от толщины стенки сосудов позволяет думать о сосудистых поражениях, наличие которого под-тверждается развитием васкулита Повышение КИМ крупных сосудов, нарастание свидетельствуют об утолщении сосудистой стенки и отражают проявления атероматозного процесса за счет биохимических и гемодинамических нарушений, которые увеличивались с длительностью заболевания Повышение артериального давления и вариабельности САД за сутки, вероятно, ускоряют процессы ремоделирования сосудистой стенки и ведут к прогрессированию артериальной гипертензии на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов

ВЫВОДЫ

1 К ранним изменениям морфофункциональных свойств периферических

артерий у больных спондилоартритом и ревматоидным артритом относятся

снижение их эластичности и упругости, нарастающие по мере увеличения активности воспалительного процесса, длительности заболевания, что более выражено у больных ревматоидным артритом и глюкокортикоидной зависимостью

2 При спондилоартрите наблюдаются нарушения легочного кровотока с нарастающей гипертензией в малом круге кровообращения и перегрузкой правых отделов сердца Легочная гипертензия выявляется уже при давности заболевания более 5 лет и значимо нарастает с длительностью заболевания, что проявляется усилением в системе легочного кровотока (т=0,52, р<0,01), активностью процесса (т=0,54, р<0,01) Однако эти показатели были незначимы и имели тенденции к изменению у больных ревматоидным артритом

3 Для пациентов ревматоидным артритом отмечены нарушения почечной гемодинамики со снижением максимального и минимального скоростных потоков , высоко значимым повышением упругости магистральных почечных артерий ( р<0,01) с уменьшением артериального комплайнса в 2 раза по сравнению с группой контроля, а индекс упругости имеет

прямые корреляционные связи с активностью процесса (т=0,51, р<0,01) У больных спондилоартритом выявлена лишь тенденция к снижению скоростных потоков в почечных артериях

4 Гемодинамические нарушения у больных спондилоартритом и ревматоидным артритом обусловлены увеличением вариабельности артериального давления преимущественно систолического дневного давления, недостаточным снижением ночного давления Эти показатели были значимы для ревматоидного артрита, имели прямую корреляционную зависимость с величиной КИМ ОСА и могут быть предикаторами ранних структурных изменений сосудистой стенки на фоне воспаления

5 Полученные нарушения структуры и функции периферических сосудов при спондилоартрите и ревматоидном артрите как снижение эластичности, утолщение стенки более выражены в общих сонных и магистральных почечных артериях при РА, нарушения микроциркуляции в легочном русле при СА отражают сложные процессы ремоделирования сосудистой стенки Данная закономерность выявляется у больных с нарастанием активности процесса и длительности заболевания на фоне повышения вариабельности артериального давления

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Изучение эластических свойств периферических артерий с помощью ультразвукового исследования позволяет выявить ранние поражения сосудов при спондилоартрите и ревматоидном артрите

2 В комплексном обследовании больных ревматическими заболевания ми, особенно при длительном приеме глюкокортикоидов, показано проведение суточного мониторирования артериального давления для выявления нарушений вариабельности и суточного профиля, являющихся факторами раннего макрососудистого поражения, с целью своевременной коррекции

3 В оценке состояния больных спондилоартритом необходимо учитывать нарушения легочного кровотока с нарастающей гипертензией в малом круге кровообращения, почечной гемодинамики со снижением скоростных потоков у пациентов с ревматоидным артритом для предупреждения прогрессирования и своевременной коррекции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1 Оценка состояния функций внешнего дыхания и внутрилегочной гемодинамики в патогенезе анкилозирующего спондилоартрита /Ахатова СР, Мингазетдинова ЛН, Беляева ИГ// Вестник Башкирского университета - Уфа, 2006 г- № 3, с 65-67

2 Оценка сосудистых изменений в течении спондилоартрита и ревматоидного артрита / Беляева ИГ, Рахматуллина ЛН // Современные проблемы науки и образования — 2007 г - № 2, с 156

3 Характеристика магистральных артерий и мозгового кровообращения больных артериальной гипертонией различной степени тяжести /Шириазданова С М , Магжанов РВ , Беляева И Г//Неврологический вестник - 2007- Т XXXIX, вып 1, с 37-40

4 Изменения почечного кровотока и функции периферических сосудов у больных анкилозирующим спондилоартритом / Рахматуллина Л Н , Сатаева Н М , Беляева ИГ// Сборник молодых ученых БГМУ -Уфа, 2007-с 38-40

5 Вариабельность артериального давления у больных ревматическими заболеваниями на фоне лечения нестероидными противовоспалительными препаратами / Старосельская Е В, Беляева И Г, Рахматуллина Л Н // Сборник молодых ученых БГМУ -Уфа, 2007, - с 46-48

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АДп - пульсовое АД

АД ср - среднегемодинамическое АД

ОБА — бедренная артерия

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДАДд - среднедневное ДАД

ДАДн - средненочное ДАД

ИВ - индекс нагрузки давлением по времени

КДО - конечный днастолический объем

КИМ - комплекс интима-медио

КСО — конечный систолический объем

МПА - магистральная почечная артерия

ОСА — общая сонная артерия

РА - ревматоидный артрит

РЗ - ревматические заболевания

РФ - ревматоидный фактор

САД - систолическое АД

САДц - среднедневное САД

САДн - средненочное САД

СА — анкилозирующий спондилоартрит

СМАД - суточное мониторирование АД

СНС - степень ночного снижения АД

СПАД - суточный профиль АД

ТЗСЛЖ — толщина задней стенки

ЛП — левое предсердие

ЛЖ - левый желудочек

ПА - позвоночная артерия "

ПБК - период быстрого изгнания

ПЖ — правый желудочек

ПП - правое предсердие

АС - артериальный комплайнс

CAS - циркулярное артериальное давление

SI - индекс упругости

STM — стандартное отклонение (вариабельность)

БЕЛЯЕВА ИРИНА ГРИГОРЬЕВНА

СОСТОЯНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ, ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ И ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ СПОНДИЛОАРТРИТОМ И РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печахь 03 10 2Q07 Тираж 50 эет Физ печ л 1,17, уч изд л 1,34 Формат 60x90/16 Набор компьютерный Заказ № 4452

Отпечатано в ГУП РЬ РИК "ТВ", 2007 г