Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние сократительной функции миокарда больных ИБС до и после коронарного шунтирования и/или аневризмэктомии по данным равновесной радионуклидной вентрикулографии

л

КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АМН ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. А. Л. МЯСНИКОВА

На правах рукописи

Хакимджанов Абиджан Бакиджанович

СОСТОЯНИЕ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА БОЛЬНЫХ ИБС ДО И ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И/ИЛИ АНЕВРИЗМЭКТОМИИ ПО ДАННЫМ РАВНОВЕСНОЙ РАДИОНУКЛИДНОЙ ВЕНТРИКУЛОГРАФИИ

14. 00. 06—кардиология

14. 00. 19—лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ..ученой степени кандидата медицинских наук

Москва—1992

Работа выполнена в Институте кардиологии имени А. Л Мясникова КНЦ Российской Академии медицинских наук

Научные руководители:

—доктор медицинских наук Ренат Сулейманович

Акчурин

—доктор медицинских наук, профессор Владимир Борисович Сергиенко

Официальные оппоненты;

—доктор медицинских наук, профессор Гурам Григорьевич Арабидзе

—доктор медицинских наук, профессор Сергей Петрович Миронов

Ведущая организация — Всероссийский научный центр хирургии РАМН

/ ?¿¡С*

в /о — час. на заседании специализированного совета ( К 001 .22. 01) по присуждению ученой степени кандидата наук при Институте кардиологии им. А. Л. Мясникова КНЦ РАМН (Москва, 3-я Черепкопская ул., 15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН

Автореферат разослан 1992 года

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук Т. Ю. Шваб

Защита состоится

1992 года

Общая характеристика работы

Актуальность Tes.i». С прогрессирующим ростом заболевания <1оС трудоспособного населения во всех странах мира, и том числе на территории нашей страны, все больэее применение находят хирургн-jocKiîe методн ле«екип. В последние десятилетия активно лнедрпет-;я новкй ьид лечения больных Л>С - коронарное шунтирование: ауто-.'енозиое и аутсартериальноо { pigott j.d. ,et alli'bô; Бел ou iu.b., [987). Так, например, з 1986 году только а Соединенных Штатах бы-ю произведено 250000 операций коронарного шунтирования, причем з лолов::не случаев - аутоартериального. С совершенствованием хирургическое техники, внедрением микрохирургии, новых ьидоп анес-гозиологических пособий и т.д. расширяются показан/,я v. умсньгаает-;я количество и степень противопоказаний к коронарному шунтированию. Оснопнкм противопоказание?.! с момента внедрения хирургических методов лечения ЖС в широкую клиническую практику всегда =клялась сердечная.недостаточность, одним из маркеров которой, юлучаемкх при инструментальных обследованиях, яьляетея фракция згброса (-¿В). -С' течением времени и с улучшением исходов опера-гиьного лечения, начальные стадии недостаточности кровообращения ге только перестали бнть основном противопоказанием к хирургп--lecKn.v Еысшательсть-ам, но и, наоборот, wii<36,', а также наличие эбашрньх постинг[арктнкх рубкоокх изменений миокарда, в том числе знеорнзм левого желудочка (jïïO, стало рассматриваться как одно 13 осдаьнкх показаний (Akina C.V., et al. ,19о0} Pigott J.D.et al., I9b5; Viechsler A.S. and Jtmod L.F., 19&9).

Однако есть трудно определяв!.«/;! критический предел, за кото-ррм сердечная недостаточность становится главной причиной пери-эперапионноГ* смертности. Этот предел до настоящего времени чет-со не определен и ьо много?; затхит от профессионального уровня, л котором проводятся коронарное шунтирование и другие операции ¡а сердце. йстсственно, что этот уровень вкзе там, где применяются разлигнке соррегоннкс методики и аппаратура, в том числе микрохирургическая техника.

Таким образом, правильная своевременная опенка обшей и региональной сократимости легого желудочка сердца является одной ,¡3 ocHoinvx задач я прздолсрацкпшюя подготовке больного. Общепринята/ методом опенки показателей центральной гемодинамики в

сердечно-сосудистой хирургии является контрастная вентрикулогра-фия. В то же время, этот метод имеет следующие негативные стороны: а) быстрое введение объема высокоосыолярного вещества, меняющего сократимость; б) артифициальная недостаточность митрального клапана; в) относительный риск, препятствующий частым повторным исследованиям. Всего этого лишена радионуклиднал равновесная вентрикулография (РРВГ), которая позволяет также оценить с большей достоверностью систолическую и диастолическую'функцию левого желудочка ( Зр1г11;о Р.ег а1. ,1986;1Ллие ИС. .Воуупеэ ТЬК.'Н РРВГ нашла широкое применение в кардиологии, однако в предоперационной подготовке и в длительном послеоперационном наблюдении больных, перенесших коронарное шунтирование я/или аневризмэкто-мию, этот метод не стал рутинным, тем более в нашей стране, особенно в клиниках, где нашли применение вмешательства с микрохирургической техникой.

Цель и основные задачи исследования.

Целью исследования явилось изучение состояния сократительной функции миокарда больных ишемической болезнью сердца до и после коронарного шунтирования и/или аневризмэктомии по данным равновесной радионуклидной вентрикулографии.

В исследовании были поставлены следующие задачи:

1. Изучить предоперационное состояние сократительной функции левого желудочка сердца больных ИБС в соответствии с клиникой заболевания.

2. Изучить характер изменений сократительной функции левогг желудочка сердца больных ИБС в соответствии с клиникой заболевания в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Изучить характер изменений сократительной функции левого желудочка сердца больных ИБС в соответствии с клиннкой заболевания е отдаленном послеоперационном периоде.

4. Сравнить эффективность хирургических вмешательств с лека ственной терапией на двух сопоставимых группах больных ИБС.

Научная ценность и новизна результатов исследования

Впервые проведено до и послеоперационное комплексное обследование состояния больных ИБС с различными рубцогыми поражениями миокарда (от мелкоочаговьгх вплоть до аневризм Ла сердца) .и без таковы* с и без недостаточности крогообращени.? (ПК).

'1сслодогание выполнено в раннем послеолерагионном периоде и через [ год посла операции, то есть н сроки, когда происходят наиболее; эначипге изменения состояния сократительной фушгаиа № сердца эперироланных больных. Для опенки состояния сократительной функции применялась РРБГ, что позволило адекватно очинить общепринятые характеристики, такие как фракция выброса, а также детально зучить временные и скоростные характеристики сократительной функции левого делудочка сердиа. Использование параметрического анализа РРБГ позволило повысить диагностическую точность метода в ны-тн-ленян локальных нарушений сократительной функции ЛЖ сердца.

Была проведена коррекция степени выраженности недостаточности кропсобращенип с данными, характеризующими состояние сократительной функции левого желудочка сердиа, полученных при равновесно/! радионуклпдной яенгрикулографии.

Практическая ценность.

Проведенное исследование позволило уточнить характер состояния сократительной функции миокарда левого яелудочка сердца больных ИБС до и После коронарного шунтирования и Дли анееризмэктомии.

Полученные данные дают возможность прородить более корректный отбор больных 11BJ с постинфарктными Рубцовыми изменениями миокарда, включая аневризмы левого ¡келудочка сердца, для хирургической коррекции коронарного русла и возможного иссечения аневризм, а такяе осуществлять более тщательный динамический контроль состояния больных g послеоперационном периоде.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на меяотделенческой конференции Института кардиологии имени А.Л.Мясникова КНЦ РАМН.

По теге диссертации опубликовано 3 работы.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на IUI странице, из которых 88 занимает машинописный текст, нп которых помещено IU рисунков, II таблиц, оглавление и список использованной литературы, включающей в себя Во отечественных и 112 иностранных источников.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глава, представляющей материал и методы, трех глав, посвященных результатам исследования, обсуждения, выводов и библиографического указателя.

Материал и методы исследования

Обследован 61 больной ИБС (139 мужчин и 2 женишкь') в возрасте от 33 до 64 лет (средний возраст больных 49 лет). ИБС была диагностирована путем тщательного сбора жалоб и анамнеза, осмотра больного и последующего применения, помимо прочих, следующих методов обследования: регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведения) велоэргометрии (при отсутствии противопоказаний) или чреспище-водной стимуляции сердца и плановой диагностической коронароан-гиографии и вентрикулографии.

Недостаточность кровообращения оценивалась при расспросе и осмотре больного по классификации Образцова-Стражеско-Василенко и подтверждалась инструментальными методами (эхокардиографией, контрастной вентрикулографией к изменением давления в полостях сердца).Функциональный класс (ФН) стенокардии оценивался по клас сификации ЫУНА (Нью-Йоркской классификации кардиологов).

В день проведения коронароангиографии и контрастной вентрикулографии больной обследовался натощак после преыедикации. Все ангиографии проводились по методу Дкадкинса ( ,1иакхпи ,1967 г Помимо диагностики стенотических поражений коронарного русла, по данным, контрастной вентрикулографии рассчитывалась региональная и общая сократимость миокарда. Для расчета общей фракции ш.'броса использовалась формула Доджа ( Оос^е ).

Показаниями к оперативному лечению больных /¿¡С служили: а) наличие гемодинамически значимых поражений двух и более коронарных артерий или критический стеноз'одной артерии, окклюзия которой приведет к обширному, возможно; фатальному, инфаркту миокард? (ствол левой коронарной артерии, проксимальной отдел передней ж ходящей артерии при левом типе кроюснабжения и т.д.); б) отсутствие положительного эффекта от активной антиангиняльной терап.и на фоне ограниченной физической актиьности. Решение об аневризм зктомии принималось при появлении Признаков недостаточности кро^ гообраиения или митральной регургитвцпи, наруяений ритма серд:;а

(желудочковая экстраспстолия высокой градации по zcun ), при налички' крупного тромба в полости JM сердпа. Противопоказаниям к оперативному лечению относили обширные размеры рубцовой зоны, удаление которой было чревато развитием острой сердечной недостаточности вследствие "малого выброса", необходимость протезирования митрального и, возможно, других клапанов сордпа и наличие противопоказаний со стороны других органов и систэ?.".

Коронарное шунтирование проводилось с использованием микрохирургической техники и с применением у качестве иунтов а.утоар-терий (маммарных - м.акмзрокоронарнсе шунтирование) и аутовен (аортокоронарное шунтирование). От проведения шунтирования коронарных артерий с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном отделе отказывались при выраженных стенозах дистальных отделов (при "плохом дистальноы русле").

В раннем послеоперационном периоде больным повторяли исходное обследование, включашиее такхе эхокардкография, велоэргомст-рию (чреспишеводную электрическую стимуляцию желудочков) и РРВГ.

Ранняя иунтографпя была проведена у части больных, поэтому ее результаты'не рассматриваются ни п этом, ни в последуэдих периодах. Повторные обследования, включившие все вышеперечисленное, в том числе РРВГ, проводились на 8-18 сутки и через I год после операции.

Сбор радионуклидной информации проводили в положении больного ле"<э на спино в левой передне-косой проекции под углом 40° -45° с наклоном детектора в сторону головы пациента на Ь° - 10°, что позволяло четко выделить изображение Ш сердца. Для проведения исследования использовали альбумин человеческой сыворотки, меченный Тс9Уы фирмы "CiubioinduBtriec" (Франция) активностью 555МВк. Исследования проводились на гамма-камере Sigme - 420 фирмы "Techniker" (QUA).

Регистрацию изображения проводили, используя синхронизация зубцом R на ЭКГ в покздровой записи (16 кадров на интервал r-r ) в матрицу 32x32 с набором 10 ООО ООО импульсов на все исследование.

Кадры, соотгетствугщи.е одно1" и той т.е фазе различных последовательных сердечных циклов суммировались автоматически. Таким образом, образовывался единый "представительный цикл", вычерчен-

ный в виде кривой "активность/время", которая отражала сократительную функцию ЛЖ сердца (рис.1). Производная "время" этой кривой представляет собой скорости изменения объемов во время изгнания и наполнения левого желудочка сердца. Конечная диастола

100

(Ц

(О 8

75 ••

50 --

25 ..

а 01

4,0

2,0 -

Время до МСН

мен

-4,0

Время, сек

^Время до МСИ

Рис. I Схематичное представление кривой объема ЛЖ и ее первой производной

Для обработки полученных данпгх пользовались программой "РКУШ 0 "( формирующей параметрические иэобраяыюя. Анализ общей и региональной сократительной «функции Л2 сердца ппоизводился по с.чедупцим показателям РРБГ после автоматического пнчитания фоновой активности:

- фракция вкброса г '1 (1>3)

- фракция выброса за 1/3 сокращения в /'

- ирокя до изгнания в мсек

- ь-реия до максимальной скорости изгнанит е «сек

- рр«!Я изгнания « «сок

- крекя до «зксл-гэльноЛ скорости наполнения к мсек

- »/аксжальная скорость изгнания, ед/сек (МСИ)

- максимальная скорость наполнения, ед/сек (МСИ)

- амплитудное и фазовые изображения.

Изображение Ж сердца, граница которого обводилась вручную, вьтоматачоски разделялась на У сеп'онтоь. Пут«м объединения сегмонтоо сформировано четыре облает/,: жшеелудочковая перегородка (Ш-Л) - 1,2 и 3 енпмити; пвр«дняп стенка - 9 сегмент; днафрзг-1.;ально-1чзрхуяе'чнап - 4,5; задно-болоная область - 6,7,8 сегменты.

Амплитудное и фяповоо изображения интерпретировали по цветовой шкале (16 градаций). При ото»: один шетовоЯ уровень соот-ветствоьпл 6,251 от максимально:': амплитуды« взятой за 1001 на амплитудном изображен'.:;:; и 22,5° от максимального фазеюго угла, взятого за 360° на г'оэогои изображении.

Дл1 аггаитудигх изображений изменение р инчтоккх показателях могчду нпйбольан:!.: и наименьшим сокраща-сдиглся сегментами от 601 до 100'' принималась в качестве пару:-'. Гипокинезия соотретстиорала ¿»алиг.те от 25"' до 50 ' и акинезия - от 01 до 251.

Дл" ('язо;"!Х изображений азм-шениг- фязопого угла е пределах до 45° (минее двух иветоп'х уровней) оценивали как норму, от 45° до 112° - как аскнхронип и более 112° - как парадоксальную пульсацию.

Мякеигзльнуп разницу амлллтудк движения мо-яду сегмента:,;;', Ла скрд"а рассчитггалл "очи.тание:.' значения минимально сокращающегося сегмента от максимального, трансформируя в процентное ьораженио -Л амплитуде, которая отражает степень ш'рахсниости нарушения дтгашчг № по амплитуда. Значение Д ' до ¿0.1 принимали за норму. Мэкспмпльнук") разниму фазового изменения в градусах между сегментами Ж сердца рассчитывали рнчнтакг.ем знзчения минимального • фазового сдвига от максимального - фазы, которая отражает степень

выраженности нарушения синхронности движения. Значение по фазе до 45° принимали за норку.

Результаты рассчитывались методом парной и непарной статистики с использованием t -критерия Стыодента на программируемом калькуляторе.

Результаты исследоьания

Для удобства анализа все обследованные больные были подразделены на четыре основные группы.

Первая группа - 16 больных (26,2$). У всех больных выявлена сохранная, функция Ж сердца и не.было найдено анамнестических, элек рокардиографических и вентрикулографических (по данным ультразвуковой и контрастной вентрикулографии) данных о перенесенном крупно очаговом трансмуральном инфаркте миокарда. Стенокардия П ФК по ыун выявлена у одного больного, Ш Ш - у восьми и 1У ФК - у семи человек.

Всем больным была проведена операция коронарного шунтирования.

Вторая группа - II больных (18,235). У всех больных выявлена нарушенная сократительная функция Ж сердца, в основе которой -крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз без аневризмы Ж сердца.

У всех больных имелась стенокардия: у шести - Ш ФК., у пяти -1У ФК.

Клинические признаки НК ПА стадии выявлены у четырех больных. Всем больным была проведена операция коронарного шунтирования.

Третья группа - 17 больных (27,8$). У всех больных выявлена нарушенная сократительная функция ЛЖ сердца, в основе которой -крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз с аневризмой передней стенки и/или верхушки Ж сердца. У 16 больных имелась стенокардия: у шести - П ФК., у семи - 111 ФК и у троих - 1У ФК. Клинические признаки НК I стадии выявлены у одного рольного и ПА - у восьми.

Коронарное шунтирование без аневризмэктомии было выполнено двум больным, резекция аневризмы ЛЖ сердца без коронарного шунтирования - трем и сочетанная операция коронарного шунтирования с резекцией аневризмы Ж - двенадцати.

Четвертая группа - 17 больных (27,8$). У всех больных выявлена нарушенная сократительная функция ЛЖ сердца, в основе которой - крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз с аневризмой

ЛЖ сердца.

Стенокардия имелась у всех больных: у двоих - I ФК; у троих II ФК; у одиннадцати - Ш <Ж и у одного - Ш ФК.

НК была выявлена у 12 больных: у троих - I стадии, у шести -ПА, у дпоих - Г1Б и у одного - Ш.

Все больные получали лекарственную терапии. Хирургическое лечение не проводилось двум больным ввиду их отказа, пяти - в связи с обширным поражением миокарда левого желудочка и остальным - в связи с положительным эффектом от проводимой терапии, которая претерпела в Институте существенные изменения по сравнению с догоспитальным периодом.

Показатели сократительной Функции ДК сердца больных ЛБС

в предоперационном периоде по дэйным РРБГ__

Первая группа. Показатели интегральной функции,полученные при помощи РРВГ, характеризовали сохранную сократимость миокарда левого желудочка сердца:

- ФВ была рзвна 65^2,53

- >Ш зо 1/3 сокращения - 19*2,8*- время до изгнания - 65^5,б мсек

- время до МСИ - 219-''Л мсек

- время изгнания - 359^14 мсек

- время до МСН - 532-17 мсек

- максимальная скорость изгнания - 3,7±0,3 ед/сек

- максимальная скорость наполнения - 3,5-0,3 ед/сек.

Результаты, полученные по амплитудным изображениям РРБГ показали, что наиболее характерным для пациентов данной групп» была гипокинезия и области МЖП, которая выявлена у 75у> больных. Нарушения синхронности движения, по данным разового анализа выявлены только в 26"'- случаев, фазовый угол составил 45°-II2°. Зона нарушенной синхронности по фазовым изображениям у всех больных совпадало с область» гипокинезии по амплитудным. амплитуды

до операции состарил 55^2,7; а Д° фазы - 32-5,0.

Вторая группа. Показатели интегральной функции по данным РРВГ характеризовали исходно няруяаннуп сократимость миокарда левого желудочка сердца:

- 1>В была равна - 39±2,73

- ¿'В за 1/3 сокращения - 13-1,57?

- время до изгнания - 90±П мсек

- время до МСИ - 229115 мсек

- время изгнания - 365±15 мсек

- время до МСН - 535-12 мсек

- максимальная скорость изгнания - 2,810,25 ед/сек

- максимальная скорость наполнения - 2,5^0,2 ед/сек.

Больные этой группы характеризовались наличием как гипокинезии по амплитудному изображению, так и большим числом случаев (77,5$) асинхронии по фазовому. Зоны гипокинезии у данной категории больных выявлены в 79% случаев, преимущественно в области перенесенного ИМ и практически у всех в области МЖП. Фазовый угол

у больных второй группы в 72$ составил - 45°-П20, в 5,5% - >112°, что свидетельствует о более выраженном нарушении синхронности движения и локальной сократимости,амплитуды составил - 56^2,8; фазы - 65±6,7.

Согласно данным сравнительного анализа у больных второй груг пы выявлены достоверно меньшая ФВ и МСН, чем у пациентов первой (р-=0,001 и р<0,05, соответственно). В то же время не получено статистически достоверных различий в показателях ФВ за 1/3 сокращения, времени до изгнания, времени до МСИ, МСИ, времени изгнания и времени до МСН. По данным амплитудного и фазового анализа в первой группе -наличие зон гипокинезии и асинхронии в области МЖП не повлияли на основные показатели интегральной (ФВ, МСИ, МСН) функции Ж сердца. Во второй группе, наличие обширных зон гипокинезии и нарушения синхронности движения привели к снижению интегральной (ФВ), в том числе и диастолической (МСН) функции Ж •сердца.

Третья группа -характеризовалась значительными изменениями сократимости миокарда в дооперационном периоде:

- ФВ была снижена до 21±2,0$ | ;

- ФВ за 1/3 сокращения до 8-1%.'

- время до изгнания - 128119 мсек

- время до МСИ - 278129 мсек

- время изгнания - 373±17 мсек ^

- время до МСН - 554110 мсек •

- максимальная скорость изгнания - 1,5±0,1 ед/сек

- максимальная скорость наполнения - 1,3±0,1 ед/сек.

Результаты, полученные по амплитудным и фазовым изображенияу

РРВГ, показали, что наиболее характерным для пациентов этой групг

являлись следующие нарушения сократимости: гипокинезия у 73^ больных, акинезия - у 1% и нарушение синхронности движения в диапазоне 45° - 112° - у 100.-5 и больше 112° у 73*. д'.о амплитуды составил-5812,9; д° фазы - 129±9,1.

Четвертая группа. Характеристики сократимости левого желудочка сердыа у больных этой группы были сходными с данными сократимости пациентов третьей группы:

- ФЗ была равна - 26±3,7£

- ФЬ за 1/3 сокращения - 10±2,13 .

- время до изгнания - 144123 мсек

- время до МСЛ - 246127 мсек

- время изгнания - 306129 мсек

- время до ЫСН - 563147 мсек " .

- максимальная скорость изгнания - 2,010,2 ед/сек

- максимальная скорость наполнения - 1,7±0,2 ед/сек

Результаты, полученные по амплитудным и фазовым изображениям РРБГ, показали, что наиболее характерным длп пациентов этой группы являлись следующие нарушения сократимости: гипокинезия - 715 больных, акинезия - у 167' и нарушение синхронности движения в диапазоне 45° -112° - 94* и больше 112° - у 59».. пмплнтудн составил - 5713,7; фазы - 12б±3,4.

Согласно данным сравнительного анализа у больных 3 к 4 групп не получено статистически достоверных различий в показателях '1'Б, ¿Б за 1/3 сокращения, времени до изгнания, времени до МСй, времени изгнания, времени до МСН и МСН. Больные различались только по величина максимальной скорости изгнания (р<0,05). Полученное отличие по ЫСИ объясняется тем, что в четвертой группе были как пациенты с тлхелым поражением сердца,так и те, которым операция еще не была показана р связи с возможностью терапевтической коррекции. Клиническое течение ИБС и динамика сократительной функции Лд сердца в раннем послеоперационном периоде по данным РРВГ_

Б результате проведенной операции коронарного шунтирования и/или пневризмектомни у больных всех групп в ЮС? случаев были устранен!' приступы стенокардии; причем у больных с исходно сохранной и нарушенной функцией без аневризмы ЛК при велоэргометрии, проведенной р то г,е сроки (6-18 суток после операции), не. была

выявлена "некая" ишемия миокарда. У всех оперированных больных ' в раннем послеоперационном периоде не наблюдались клинические признаки НК, Один больной третьей группы умер от острой сердечно-сосудистой недостаточности в связи с развитием обширного повторного ИМ передне-боковой области (исходно - ФВ=15'$).

Результаты сопоставления РРВГ в досперационном и в раннем послеоперационном периодах подтверждают наличие явной динамики клинических признаков насосной функции сердца для всех групп.

Преяде всего, для этого периода характерно возникновение умеренной тахикардии (рс0,01), а также достоверное увеличение ФВ Так, например, глобальная ФЗ больных первой группы за 8-18 суток после операции возросла по сравнению с дооперационным периодом с 65$ до 71% (р<0,05). Увеличились значения МСИ (3,7±0,3 ед/сек до 4,9±0,3 ед/сек, р=0,05), МСН (3,510,3 до 4,510,4, р<0,05), с( кратились средние значения времени изгнания (359114 мсек до 2891Ц р^0,01) и времени до МСН (532-17 мсек до 45419 мсек, р«с0,001). Существенных изменений ФВ за 1/3 сокращения, времени до изгнания и времени до МСИ не отмечалось.

Результаты, полученные по амплитудным к фазовым изображениям РРВГ по первой группе, показали увеличение числа случаев гипокинезии (с 75$ до 825 и асинхроняи (с 25% до 42%);Л% амплитуды воз рос с 5512,7 до 65±3,6 (р^0,05); Д° фазы - с 3215,0 до 3815,9. Увеличение числа случаев гипокинезии, асинхронии, а также степени выраженности д$ амплитуды и фазы произошло вследствие возникновения новых участков с нарушенной сократимостью в области МЖП у 8 больных из 16 оперированных.

Во второй группе уже в-предоперационном периоде отмечалось нарушение сократительной функции Ж сердца (ФВ - 39$), На 8-18 сутки после коронарного шунтирования было констатировано увеличение ФВ ЛЖ (3912,7$ - 5213,6$, р=0,01), МСИ (2,810,2 ед/сек -3,910,3 ед/сек, р< 0,001) и МСН (2,510,2 ед/сек - 3,210,2 ед/сек, р=0,01), сокращение времени до изгнания (901Ц мсек - 69110 мсек, р=0,05), времени изгнания (365115 мсек - 302115 мсек, р <0,01) и времени до МСН (535112 мсек - 450116 мсек, р=0,001). Сущестзеш изменений ФВ за 1/3 сокращения и времени до МСИ не отмечалось.

Результаты, полученные по амплитудным изображениям РРВГ по второй группе, показали увеличение числа случаев гипокинезии с 79% до 94%, появление в 12% случаев акинезии. Следует отметить по данным фазового анализа появление в 24% случаев выраженного нарушения синхронности движения (фазовый угол больше 112°) стенки ЛЖ (исходно-5,5% ).Д% амплитуды возрос с 56-2,8 до 64±2,4 (р«0,05); д° фазы недостоверно возрос с 65±6,7 до 79^8,9.

Усугубление локальных нарушений сократимости явидось следствием появления акинетических сегментов в области ЮЛ у двух больных, увеличения числа гипокинетических сегментов и регионов с выраженным нарушением синхронности движения ( больше 112°) в области МЖЛ - у шести пациентов.Одновременно у этих восьми больных, подвергнутых коронарному шунтированию передне-нисходящей и правой коронарной артерий, было отмочено восстановление гипокинетических участков передней и диафрагмально-Еерхушечной областей.

В третьей группе исходно было выявлено значительное нарушение сократительной функции ЛЖ сердца (ФВ - 21%). На 8-18 дни после коронарного шунтирования и/или аневризмэктомии отмечалось существенное увеличение ФВ ЛЖ (21-2,0% - 31-3,8%, р-= 0,001); ФВ за 1/3 сокращения (8±1,2% - 14±2,3%, р=0,01), МСИ (If.5±0,I ед/сек -2,5±0,3' ед/сек, р=0,01) и МСН <1*3-0,1 ед/сек - 2,4±0',3 ед/сек, р<0,01); укорочение времени изгнания (373^17 мсек - 319^10 мсек, р< 0,05) и времени до МСН (554±10 мсек - 458±33 мсек, р<0,05). Существенных изменений времени до изгнания и времени до МСИ но отмечалось.

Результаты, полученные по амплитудным изображениям РРВГ по третьей группе, показали отсутствие динамики гипокинетических (73%-77%) и акинетических сегментов (8£-7%). Фазовый анализ продемонстрировал существенное уменьшение числа случаев (с 73% до 54л) с выраженным нарушением синхронности движения (фазовый угол »-II20) стенки ЛЖ.Д% амплитуды остался без изменений; 58±2,9 - 58-3,7; Л° фазы также достоверно не изменилась: 129^9,1 - 122±9,Ь

В четвертой группе больных, оперативное лечение которым на проведено по разным причинам, данные по послеоперационному внут-ригоспитальному периоду отсутствуют.

Клиническое течение ИБС и динамика сократительной функции ЛЖ сердца через один год после операции _по данным РРВГ __I.

В этом разделе представлены данные, характеризующие состоянИ пациентов, перенесших различные виды оперативного вмешательства { (коронарное шунтирование; изолированная аневриэмэктомия, коронар^-ное шунтирование в сочетании с аневризмэктомией) в сравнении с данными больных контрольной группы, которым по различным причинам оперативное лечение не проводилось.

В результате коронарного шунтирования стенокардия была устранена у 12 больных первой группы, у 4-х больных этой группы она оценивалась как I (трое) и 2 ФК (один), тогда как до операции у них диагностировался Ш и 1У ФК. Во второй группе стенокардия была устранена у 8 из II больны^, тогда как у трех больных ее интенсивность уменьшилась с Ш и 1У ФК до I ФК.

В третьей группе больных с исходным наличием обширных постинфарктных аневризм и НК стенокардия была устранена у 10 из 15, а стенокардия П ФК сохранилась у трех человек, I ¿К - у двух. Практически не наблюдалось изменений в течении ИБС у больных конт рольной группы, несмотря на проводимую в период между двумя ис- ; следованиями антиангинальную терапию. Из 17 больных со стенокар-. дией от I (двое) до Ш ФК (одиннадцать) и даже 1У 4К (один) приступы прежней интенсивности сохранились у 14, а у одного даже усилилась до 1У ФК (двое больных умерли до последующего обследования вследствие повторного ИМ).

НК, отсутствовавшая исходно у всех больных первой группы, не возникла в процессе наблюдения ни у одного из пациентов. Во второй группе НК I стадии регистрировалась у одного больного, тогда как в предоперационном периоде была выявлена НК ПА стадии у 4-х человек. В третьей группе больных НК была устранена врлед-ствие операции у 4-х из 8 человек, у 2-х ев степень была уменьшена со ПА стадии до I, а у 2-х осталась прежней (НК ПА,). Двое больных с НК ПА стадией получали в послеоперационном периоде терапию дигоксином и умеренными - дозами мочегонных с переменным эффектом.

В четвертой группе из 17 неоперированных больных (контрольш группа) не было отмечено существенных изменений состояния 14 больных, кроме троих, которые перенесли повторный ИМ (двое из них

умерли от острой сердечно-сосудистой недостаточности, у одного возросла степень выраженности НЮ» У десяти больных, несмотря на терапию вазодилятатораыи (каптоприл), сердечными гликозидами (ди-гоксин) и мочегонными сохранилась НК (у 2-х - I стадии, У 6- ПА, у 2-х - ПБ).

Функция ЛЖ сердца по данным РРВГ изменилась в течение года следующим образом. Первая группа (16 больных с исходно сохранной сократительной функцией миокарда и без НК). ФВ уменьшилась значительно по сравнению с ранним послеоперационным периодом (р<0,05) и достигла практически исходного уровня через год: 65-2,5% - 71^2,9% -61-4,0.

ФВ за 1/3 сокращения на протяжении всего периода наблюдения оставалась практически без изменений (19±2,8$ - 18-1,4% - 19±2,7$). Время до изгнания также не претерпело существенных изменений, однако к концу первого года появилась тенденция к недостоверному повышению данного показателя (65-5,6 мсек - 62^7,2 мсек - 69±9,8мсек).

Время до МСИ также сохранилось в течение года без существенных изменений (219±21 мсек - 184±10 мсек - 207±21). Остальные показатели претерпели существенные изменения за период наблюдения, что касалось в основном раннего послеоперационного периода. ЫСИ достоверно повысилась к 8-18 дню после операции (р=0,05) и в дальнейшем вновь вернулось к исходным величинам (3,7±0,3 ед/сек - 4,9±0,3 ед/сек - 3,1±0,2 ед/сек). Время изгнания понижалось в раннем послеоперационном периоде (р-^0,05), восстановившись через год с некоторой тенденцией к увеличению (359-14 мсек - 289-10 мсек -386±22 мсек). Время до МСН существенно понизилось сразу после операции (р-^0,001), вернувшись к исходным величинам через I год (532±17 мсек - 454±9 мсек - 568±17 мсек). Само же значение МСН, повысившись в раннем послеоперационном периоде (р«с0,05), существенно понизилось к концу первого года, тем не менее, не отличаясь достоверно от исходного значения (3,5±0,3 ед/сек - 4,5± 0,4 ед/сек - 2,8±0,4 ед/сек).

Наблюдалась следующая динамика числа.нарушений сегментарной сократимости: доля гипокинетических участков уменьшилась достоверно не только по сравнению с ранним послеоперационным периодом, но и с дооперационным. Появившиеся в В% зоны акинеэа исчезли. Та же тенденция прослеживалась и при анализе динамики фп-зовнх изображения. Такой показатель какдЯ амплитуд« практически

восстановился к концу первого года в своем исходном значении (55*2,7-2—---»•-- 65*3,6 - 55*3,6), а д° фазы несколько уменьшился (32*5,0 - 38*5,9 - 29*4,9). \

Вторая группа (II больных с исходно нарушенной сократительной функцией миокарда и наличием постинфарктного кардиосклероза | без аневризмы ЛЖ). За время наблюдения значительно возросшая (р=! =0,01) в раннем послеоперационном периоде ФВ несколько понизилась через год (р=0,05), оставаясь достоверно выше, чем до операции (39*2,7% - 52*3,63!- 46*3,9%). Все остальные показатели, даже претерпевшие изменения в. раннем послеоперационном периоде, стабилизировались к концу первого года на цифрах, близких к исходным. ФВ за 1/3 сокращения: 13*1,5?- 15*1,-'13*1,9;?; время до изгнания: 90*11 мсек 69*10 мсек - 97*13 мсек; время до МОИ: 229*15 мсек - 199*17 мсек - 259*14 мсек; время изгнания: 365*15 мсек-Е5А91 302*15 мсек - 388*16 мсек; время до МСН: 535*12 мсек-

450*16 мсек - 563* 16 мсек; ЫСЛ:2,8*0,25 ед/сек 3,9*0,32 ед/сек - 2,6* 0,23 ед/сек; МСН: 2,5*0,2 ед/сек 3,2*0,2 ед/сек - 2,7*0,3 ед/сеК.

Динамика числа нарушений сегментарной сократимости выгля- ' дела следующим образом: количество случаев гипокинезии значитпльь но уменьшилось по сравнению не только с ранним послеоперационным периодом, но и с исходным предоперационным; количество же случаен с акинезией уменьшилось, но сохранилось за счет МЖ1, однако перед операцией они отсутствовали вовсе. Фазовый анализ продемонстрировал существенное увеличение числа случаев с асинхронией в диапазоне 45°-П2° при восстановлении исходного уровня сегментов с фазовым услом больше 112°. Показатель амплитуды также вернулся к исходному через год после операции: 56*2,8 64*2,4 -57*4,0; фазы постепенно возрастая, значительно повысилась по сравнению с исходным уровнем: 65*6,7 - 79*8,9 08*11.

Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии коронарного шунтирования на кровоснабжение миокарда, которое проявляется восстановлением нарушенных зон сократимости, исчезновением приступов стенокардии и признаков НК.

Третья группа. (17 больных с исходно нарушенной сократительной функцией миокарда и наличием посТинфарктного кардиосклероза с аневризмой Ж). За время наблюдения больных отметилась следующая динамика показателей сократительной функции ЛЖ сердца. ФВ,

возросшая существенно в раннем послеоперационном периоде (р-=0,001), практически вернулась к исходному уровню, сохраняя тенденцию к повышению: 21-2,0% - 31±3,Ё% - 24±4,2%. ФВ за 1/3 сокращения через год после операции сохранялась существенно выше исходного уровня: B-I,2% I4±2,3% ц±2,42! Время до изгнания достовер-

но но отличалось как в раннем послеоперационном периоде, так и через год (128±19 мсек - 137±18 мсек - 132±19 мсек). Время до МСЯ также достоверно не изменилось, имея тенденцию к сокращению: 278± 29 мсек - 212-21 мсек - 218±14 мсек. МСИ сохраняла, достоверно повышенный уровень: I,5±0,I 25-QiQI 2,5±0,3 EnQiQS 2д±о,з. Время изгнания через год после операции вернулось к исходному уровню: 373±17 мсек 3I9±I0 мсек - 331±57. Время до МСН тагасе прак-

тически не отличалось от исходного, имея тенденцию к снижению: 554±10 мсек 458133 мсек - 531±43 мсек. МСН и через год пос-

ле операции оставалась выше исходного уровня: 2,4±0,3 2,2±0,4.

По данным амплитудного анализа отмечено увеличение числа случаев нарушений сегментарной сократимости с 73% до 69%. Последнее явилось следствием увеличения гипокинетических сегментов у 5 больных в передне-верхушечной области Ж и привело к снижению ФВ до исходного уровня. Динамика фазовых нарушений была менее существенной по сравнению с дооперациотши периодом (73% - 78%). Существенных изменений амплитуды (58±2,9 - 58± 3,7 - 6б±3,8) и фазы (129± 9,1 - 122±9,1 - 132±Ю,б) не отмечалось как в раннем периоде после оперативного лечения, так и через год.

Четвертая группа - 17 больных с исходно нарушенной сократительной функцией миокарда и наличием постинфарктного кардиосклероза с аневризмой ЛД, которым было отказано по объективным причинам в хирургическом лечении, получавшие в течение года лекарственную терапию. Эта группа явилась контрольной - сравниваемой с аналогичными по тяжести поражения коронарных артерий и миокарда больными, которым было проведено оперативное лечение. Ни один из показателей сократительной функции ЛЖ сердца в течение года не только не изменился, но даже не продемонстрировал более или менее значимой тенденции. Как значение &% амплитуда, так и фазы существенно не изменилась (57±3,7 - 54±3,9 и 126±9,4 - 103±84, соответственно).

Обсуждении

Функциональное состояние миокарда в значительной ыере предопределяет течение и прогноз ишемической болезни сердца. Поэтом: изучение сократительной функции ЛЖ сердца является одной из наиболее важных задач в кардиологии. j

Максимально эффективная работа сердца обусловлена равномерны!.!, содружественным и последовательным перемещением всех cerne! тов миокарда ЛЖ. У больных ЙБС эта закономерность нарушается, чч связано с наличием зон асишроди мкокарда, обусловленных его ишемией или Рубцовыми изменениями. Асинергия миокарда, ее протяженность и характер при ИБС, во многом определяет состояние интегральной функции JLiC и служит причиной ее дисфункции. По дапнн;. амплитудного и фазового анализа РРВГ, в группа больных с сохранной сократительной функцией и без постинфарктного кардиосклероза - наличие зон гипокинезии и нарушенной синхронности движения в области МШ1 не повлияли на основные показатели интегральной (ФВ, МСИ, МСН) функции Ш сердца.-В группе пациентов с кругл очаговым постинфарктным кардиосклерозом, наличие обширных зон гипокинезии и нарушенной синхронности дяшвния приимушостпочно f области перенесенного ИМ к практически у всех в области 1Ш1,. пр«-, вели к снижению интегральной (5Б), в том число и диастоличоской (МСН) функции ЛЖ сердца. Б группах больных с крупноочагогым пост инфарктным кардиосклерозом и аневризмой Ж отмечалось значительное нарушение интегральной функции Ш сердца (¿B, МСИ, МСН) вслс ствие обширных и выраженных нарушений региональной сократимости в виде гипокинезии, акинезии, асинхронии и парадоксальной пульса ции, которые и приволи к развитию недостаточности кровообращения у большинства больных.

РРВГ подтвердила полученные на небольших группах данные об улучшении клинического состояния больных ИБС после хирургических вмешательств (коронарное шунтирование и/или анесризиэктомия). Во всех группах больных, подвергнутых хирургическому вмешательству, в раннем послеоперационном периоде было выявлено значительное

'величение значений ФВ ЛЖ, МСИ, МСН и уменьшение временных показателей (время до изгнания, время до МСИ, время изгнания и вре-;я до МСН). Наиболее выраженные изменения наблюдались в первые |,ни после операции, вследствие водно-электролитного дисбаланса с гериодом адаптации к новому морфологическому состоянию (перикар-1,отомия, например) и с реактивной тахикардией. Отсюда и уменьшено времени до изгнания, времени до МСИ, времени изгнания и яре-лени до МСН, которые имеют среднюю достоверную корреляционную :вязь с ЧСС ( 1-0,4, р=0,01).

Судя по клиническим и инструментальным данным, наиболее от-«этливый эффект прослеживался у больных 2 группы, имевших нару-иенную интегральную функцию ЛЖ сердца и Н1{, чем у больных I группа, однако еще не достигших тяжелых, зачастую терминальных прояв-тений, как у больных 3 группы. Даже среди наиболее тяжелых больных оперативное лечение оказалось эффективным.

Параметрический анализ амплитудных и фазовых изображений РРВГ зыявил появление участков с нарушенной сократимостью миокарда в ДШ1 у большинства больных в раннем послеоперационном периоде,что эднако, не повлияло на интегральную функцию ЛЯ. По-видимому, это связано с порифокальннм асептическим воспалением, отеком, "стягиванием" периопераиионной зоны после аневризмзктомин'и с другими причинами. Наряду с этим выявлено восстановление участков с гипокинезией и нарушенной синхронностью движения передней стенки ЛЖ сердца в первых двух группах, передней и диаф'рагмально-вер-хушечной областей - в третьей. В четвертой группе больных, в оперативном лечении которым было отказано по разным причинам, соответственно отсутствуют данные по послеоперационному внутригос-питальноку периоду.

У всех больных оперированных групп, в раннем послеоперационном периоде были устранены приступи стенокардии и не наблюдались клинические признаки ШС. В дальнейшем, ужо к концу первого года наблюдения у четырех больных первой группы появилась стенокардия I - Г1 1К, против Ш - 1У '¿¡{ - исходно; во второй - у трех Сольных интенсивность ео уменьшилась с Щ - ГУ до I ¿Л; в третьей группе -стенокардия ¡1 '¿й сохранилась у трех человек, I ¿¡{ - у двух. У основной массы больных всех оперированных групп стенокардия была устранена. Клинические признаки Ил, которые имели место в пред-епнрапиониеи П'.»р:ггу,о У больных 2 и 3 группа, в = бЪ<ли устранен.« -.¡ли же .уменьш£н<,' со ПА стадии ДО I. Тогда как у больИШС

контрольной группы, несмотря на терапию антиангинальными препаратами, вазодидятаторами, сердечными глцкозидами и мочегонными,; сохранились приступы стенокардии и признаки НЯ, кроме двух больных, которые умерли от обширного повторного ИМ с развитием сер-; дечно-сосудистой недостаточности. |

Судя по результатам РРВГ, в отдаленном периоде исследование наиболее устойчивый эффект по ФВ прослеживается у больных 2-й гр; пы, которая характеризуется достоверным увеличением этого показателя, тогда как у больных I и 3 групп этот параметр возвращает! к исходному. Среди наиболее тяжелых больных оперативное лечение < залось более эффективным, чем лекарственное, что подтверждается < щественным улучшением ФВ за 1/3 сокращения, МСИ и МСН с сохранен! положительной тенденций ФВ по сравнению с исходным значением.

Необходимо отметить, что уже к концу первого года наблюдет» также происходит восстановление региональной сократимости МЖП ЛЖ сердца, регистрируемое по фазовым и амплитудным изображениям РРВГ.

Выводы ,

■

1. У больных ИБС, по мере нарастания степени выраженности ! поражения миокарда отмечается усугубление клинического течения ' заболевания и сократительной функции левого желудочка сердца1.

2. При лечении больных ИБС без недостаточности кровообращения и с начальными стадиями недостаточности кровообращения оперативные методы-лечения оказывают выраженный положительный клини- ! ческий эффект. '

3. Основные изменения параметров сократительной функции по данным РРВГ наблюдаются в раннем послеоперационном периоде, что | связывается нами как с присущей в этом периоде тахикардией, так ! и со структурными и метаболическими изменениями (перикардотомия,! перифокальный отек, колебания температуры тела и т.д.). 1

4. У больных ИБС с исходно сохранной систолической и диасто-лической функцией ЛЖ сердца, показатели сократимости в отдаленно!» периоде после коронарного шунтирования остаются стабильными.

5. У всех больных ИБС с крупноочаговым постинфарктным кар- : диосклерозом без аневризмы, в отдаленном периоде после коронар- | ного шунтирования отмечается улучшение интегральной функции ле- ■

вого желудочка сердца, преимущественно вследствие восстановления сократимости ншемизированных зон.

6. У больных ИБС с крупноочаговым постинфарктным кардс.оскле-роэом с аневризмой, в отдаленном периоде поело аневризмэктомии и/пли коронарного шунтирования отмечается улучшение систолической и диастолической функций левого желудочка сердца, преимущественно вследствие восстановления сократимости передне-верхушечной области миокарда,

7..Сравнение состояния больных ИБС с аневризмой левого желудочка сердца, леченных хирургическим и терапевтическим методами, дает основание сделать вывод о преимуществе оперативного лечения у пациентов с тяжелым поражением коронарных артерий и обширными зонами постинфарктного кардиосклероза.

Практические рекомендации

1. В качестве дополнительной неиняазцвной оценки сократительной функции'миокарда, выбора показаний к инвазивным методам исследования и операциям следует использовать анализ систолической и диастолической показателей функции левого желудочка равновесной радиоиуклидной вентрикулографии с применением параметрических изображений'.

2. Равновесную радионуклидную вентрикулографип необходимо использовать для более тщательного динамического контроля состояния больных в до-и послеоперационном периодах; Это позволит своевременно корректировать лечебную тактику, назначая соответствующую терапию.

Основные положения диссертации опубликованы в печати:

1. Хакимджанов А.Б. Равновесная радионуклидная вентрикулог] фия при хирургическом лечении больных ИБС, - Медицинская радио-

логия-Р 9. - 1990 (в соавторстве с А.А.Агаповым). :

i

2. Хакимджанов А.Б. Параметрические изображения нарушения'; сократительной функции миокарда у оперированных больных ИБС, -Тезису докладов, Всесоюзный симпозиум "Радионуклидные исследо-| вания в кардиологии", М., 1991. j

3. Хакимджанов А.Б. The effect of aorto-coronary artery by-pass surgery on the functional statue of the heart,-Eur.J. Hucleer Medicine,Vol.16,1990 (в соавторстве с P,C.Акчуриным, В.Б.Сергиенко, Е.Н.Остроумовым, А.А.Агаповым).

Подписано-в печать 25.03.92 г» Формат бумаги 60x84 /16/

Авт. л.0,87 Тираж 120 экз.

ТА - 03-2/65 Зак. № 151