Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Результаты операции аневризэктомии в сочетании с эндовентрикулопластикой и коронарным шунтированием в лечении больных ИБС с постинфарктной аневризмой левого желудочка

Одним из наиболее частых и грозных осложнений трансмурального инфаркта миокарда является аневризма левого желудочка, возникающяя, по мнению различных авторов у 10-35% больных, перенесших инфаркт (Василидзе T.B.,1986;Cohen М. Packer М. Gorlin R. 1983). Проблема хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка на сегодняшний день представляет собой актуальную область научно-практических изысканий в кардиохирургии и кардиологии. Пятилетняя выживаемость у больных ИБС с ПАЛЖ при терапевтическом лечении не превышает 50% (Бусленко Н.С., Василидзе Т.В., Фитилева Е.Б. 1989г.) Ввиду этого постоянно идет поиск новых методов оперативных пособий при аневризме сердца с целью повышения качества послеоперационных результатов.

Одной из основных проблем лечения ПАЛЖ является высокая госпитальная летальность, которая по данным различных авторов варьирует в пределах от 2 до 19% (Михеев A.A. 1997, Salati М. 1999). Основными причинами столь высокой смертности пациентов с ПАЛЖ является острая сердечная недостаточность и синдром малого выброса. Однако, неутешительный отдаленный прогноз при медикаментозном лечении таких больных диктует необходимость совершенствования методов хирургического лечения с целью улучшения как непосредственных, так и отдаленных результатов. Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка клинической эффективности новой модификации операции аневризмэктомии и эндовентрикулопластики в сочетании с прямой реваскуляризацией миокарда у пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить клиническую эффективность и безопасность новой модификации операции аневризмэктомии и эндовентрикулопластики по Соо1еу в сочетании с аортокоронарным шунтированием.

2. Оценить динамику клинического состояния, признаков сердечной недостаточности у пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования в сочетании с аневризмэктомией и эндовентрикулопластикой.

3. Оценить динамику показателей сократимости миокарда ЛЖ, объемных показателей в раннем послеоперационном периоде.

4. Изучить факторы риска ранних послеоперационных осложнений модификации операции аневризмэктомии и эндовентрикулопластики в группе пациентов с ПАЛЖ.

5. Исследовать показатели периоперационной летальности данной методики в группах пациентов с ПАЛЖ различных типов и локализации.

6. Определить частоту и факторы возникновения аритмологических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

7. Оценить выживаемость пациентов на разных сроках после операции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании впервые проведено сравнение клинического эффекта применения модифицированной методики резекции постинфарктной аневризмы у пациентов с акинетичными и дискинетичными аневризмами. Проведена сравнительная клиническая оценка тяжести предоперационного состояния и периоперационного риска групп пациентов с двумя типами аневризм. Доказана эффективность и безопасность данного метода у больных с обоими типами аневризм. Показаны лучшие результаты применения данной операции в группе пациентов с дискинетичными аневризмами, что обусловлено анатомическими и клиническими особенностями данной группы. Выявлены основные факторы риска послеоперационных осложнений и госпитальной летальности в группах пациентов с двумя типами аневризм при применении модифицированной методики резекции аневризмы, проведен их системный сравнительный анализ. Показано значительное снижение частоты жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма, имеющихся в анамнезе, а также, их преимущественное возникновение в группе больных с акинетичными аневризмами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании проведенного исследования и полученных результатов модифицированная методика резекции постинфарктной аневризмы левого желудочка может быть широко внедрена в кардиохирургическую практику. Выявленные в процессе исследования основные факторы госпитальной летальности и ранних послеоперационных осложнений способствуют более детальной оценке периоперационного риска и позволяют разработать тактические особенности подготовки к операции и послеоперационного ведения больных с ПАЛЖ с целью снижения риска операции. Разработанные в процессе диссертационного исследования тактические приемы, способ хирургического вмешательства и алгоритм оперативного лечения больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка способствуют качественному улучшению результатов лечения и эффективной реабилитации данной категории лиц.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные в процессе диссертационного исследования тактические приемы и алгоритм оперативного лечения больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка используются в Отделении сердечнососудистой хирургии ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Росмедтехнологий, отделении сердечнососудистой хирургии Волгоградского областного кардиологического центра.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПОСТИНФАРКТНЫХ Глава 1. АНЕВРИЗМАХ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, ИХ КЛИНИКЕ, МЕТОДАХ ДИАГНОСТИКИ И СПОСОБАХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1 Этиология, распространенность постинфарктных аневризм левого желудочка.

Проблема хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка (ЛЖ) на сегодняшний день представляет собой актуальную область научно-практических изысканий в кардиохирургии и кардиологии. Распространенность такого серьезного осложнения инфаркта миокарда, как аневризма ЛЖ диктует необходимость поиска наиболее оптимальных алгоритмов комплексного лечения данной группы больных. В структуре осложнений инфаркта миокарда аневризмы сердца занимают одно из первых мест, как по распространенности, так и по тяжести прогноза. Неблагоприятные результаты терапевтического лечения больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка (ПАЛЖ) говорят о необходимости совершенствования хирургических методов коррекции. Ввиду этого постоянно идет поиск новых методов оперативных пособий при аневризме сердца с целью повышения качества послеоперационных результатов.

По данным различных авторов, острый инфаркт миокарда (ОИМ) осложняется формированием ПАЛЖ у 10-35% пациентов. По данным мультицентрового исследования CASS, у 7.6% пациентов после ОИМ диагностировали ПАЛЖ при ангиографии. При сравнении групп пациентов, перенесших ОИМ с последующим образованием ПАЛЖ и без формирования аневризмы, выявлено двухкратное снижение показателя выживаемости в группе с аневризмой [12, 28, 61, 71, 84, 88, 104].

1.2. Определение, морфологическая характеристика, классификация ПАЛЖ.

Аневризма левого желудочка представляет собой ограниченное выпячивание истонченного рубцово-измененного участка стенки сердца, проявляющееся локальной систолической дискинезией и, или акинезией на вентрикулограмме [7, 60]. С морфологической точки зрения стенка аневризмы представляет собой либо фиброзную ткань без мышечных элементов, либо чередование фиброзных пластов с мышечной тканью. По этому признаку аневризмы принято подразделять на фиброзные и фиброзно-мышечные. В клинической практике чаще приходится сталкиваться с фиброзно-мышечной структурой аневризм. При этом сохраненная мышечная ткань в стенке аневризматического мешка, обладая электрической активностью, создаёт предпосылки для возникновения различных форм аритмий [7, 12, 60].

По данным мировой литературы, в структуре локализации аневризм преобладает передне-боковая (80-90%). Это объясняется особенностями морфологии и кровоснабжения левого желудочка. Именно указанная область миокарда имеет относительно небольшую толщину и несет на себе значительную часть насосной функции. Такая локализация постинфарктных аневризм левого желудочка обусловлена частотой атеросклеротического поражения передней нисходящей артерии [12].

При передне-боковой локализации аневризмы в рубцовый процесс часто вовлекается межжелудочковая перегородка (МЖП). Частота поражения МЖП, по данным литературы, колеблется от 30 до 90 %. Следует отметить, что поражение межжелудочковой перегородки с формированием зоны акинеза или дискинеза является одним из наиболее значимых факторов усугубления нарушения динамики сокращения ЛЖ, приводя к снижению сердечного выброса [70].

Пациенты с задней ПАЛЖ имеют более тяжелую клиническую симптоматику, более высокий периоперационный риск развития ОСН.

Хирургические лечение задних аневризм технически более сложное и выполняется реже, чем аневризмэктомии передней локализации [54, 92].

С клинико-диагностической точки зрения также важна макроанатомическая классификация аневризм. По форме различают мешковидные, плоскостные и диффузные аневризмы. Данное разделение позволяет определить показания к одному из видов реконструкции с целью восстановления формы и редукции объема левого желудочка. Следует сказать, что окончательное определение макроанатомического вида ПАЛЖ в каждом случае часто происходит интраоперационно, таким образом, способ и объем вмешательства определяется хирургом in situ. Это обстоятельство, однако, не устраняет возможность расчета предполагаемого объема резекции стенки аневризмы до операции на основании инструментальных методов обследования [12, 82].

По типу нарушения локальной сократимости ПАЛЖ условно разделяют на акинетичные и дискинетичные. Дискинетичные ПАЛЖ определяются как сегмент стенки ЛЖ «выбухающий» за пределы контура ЛЖ (парадоксальное движение) на вентрикулограмме. При акинетичном типе - область аневризмы представлена обездвиженным участком миокарда. Дискинетичные аневризмы в последние годы встречаются реже, что связано с применением тромболитической терапии и ангиопластики коронарных артерий в острый период инфаркта миокарда (ИМ), что позволяет сохранить эпикардиальный слой миокарда и способствует развитию участков акинеза [7, 66, 72, 76, 93].

Факторы, способствующие формированию дискинетичных ПАЛЖ [55]:

1. Сохранная сократительная способность неинфарцированного миокарда

2. Трансмуральный ИМ

3. Отсутствие коллатерального кровотока

4. Отсутствие реперфузии

5. АГ

Aneurysm-

M,H.I. Natural history

VENTRICULAR ANEURYSM

Diastole

Systote.

Рис1. Варианты дисфункции левого желудочка (P. Grondin et al., 1979)

M. Klein и соавт. (1967) показали, что если площадь рубца превышает 20% от поверхности ЛЖ, сократительная функция миокарда начинает снижаться вне зависимости от типа нарушения сократимости миокарда ЛЖ (акинез, дискинез), что в последствии приводит к дилатации и ремоделированию полости ЛЖ, однако при рубцовом поражении менее 20% ЛЖ формирование дискинеза более благоприятно сказывается на сохранении сократительной функции неаневризматической части ЛЖ [40].

По данным ряда авторов при акинетичных аневризмах нет четкой границы между рубцовоизмененным миокардом и жизнеспособной тканью, как со стороны эпикарда, так и со стороны эндокарда, что осложняет в некоторых случаях определение объема резекции и оптимальный размер заплаты [93, 94, 103].

В ряде исследований интраоперационная смертность была выше у пациентов с акинетичными аневризмами по сравнению с дискинетичными, так же было показано менее выраженное улучшение клинического состояния, повышения ФВ и долговременная выживаемости у пациентов с акинетичными аневризмами. Однако по' данным У.Оог и соавт. сходное повышение фракции выброса с 23 до 42% было получено как при акинетичном, так и при дискинетичном типах аневризм, кроме того не было отмечено достоверной разницы при сравнении госпитальной летальности у групп пациентов с акинетичными (10%) и дискинетичными (14%) ПАЛЖ. У пациентов с дискинетичными аневризмами ЛЖ на госпитальном этапе отмечалось значимое уменьшение СДЛА, КДО, КСО, данные показатели остались неизменными у группы пациентов с акинетичными аневризмами [66, 76].

Важно учитывать, что формирование аневризмы влечет за собой не только снижение сократительной способности миокарда левого желудочка, но и нарушение динамики сокращения с формированием в полости ЛЖ объема, не участвующего в изгнании крови. Это, прежде всего, чревато формированием грубых турбулентных потоков, приводящих к образованию в полости ЛЖ тромбов. В связи с этим аневризмы подразделяются по наличию или отсутствию в их полости тромба. Зачастую наличие тромба в полости аневризмы выявляется лишь при ревизии полости ЛЖ. Вопрос о показании к оперативному вмешательству при наличии тромба в полости аневризмы и при отсутствии клиники последней, до сих пор не имеет четкого решения.

1.3. Этапы формирования ПАЛЖ

Развитие ПАЛЖ имеет две принципиальные фазы: ранняя - экспансия, поздняя - ремоделирование.

• Ранняя фаза начинается после острого ИМ. У 50% пациентов развитие ПАЛЖ происходит в первые 48 ч. после инфаркта, что подтверждается при вентрикулографии, у остальной части пациентов формирование ПАЛЖ происходит ко второй неделе после ИМ. Истинная ПАЛЖ чаще всего развивается после трансмурального ИМ, возникшего из-за острой окклюзии ПНА, или ПКА при правом типе кровоснабжения, одним из важных факторов формирования ПАЛЖ у пациентов с ОИМ, обусловленным окклюзией ПНА, является отсутствие коллатерального кровотока.

Истончение стенки левого желудочка после трансмурального повреждения миокарда, при сохранной сократительной функции за счет неповрежденного миокарда ведет к «выбуханию» зоны инфаркта в систолу. По закону Лапласа (T=Pr/2h), при постоянном давлении (Р) в желудочке увеличение радиуса кривизны (г) и снижение толщины стенки (h) в зоне инфаркта миокарда приводят к увеличению напряжения мышечных волокон (Т) и дальнейшему растяжению зоны инфаркта ЛЖ.

По отношению к нормальному миокарду ишемически поврежденный миокард проявляет большую пластичность, приводящую к деформации и постепенному растяжению. Повышение систолического и диастолического напряжения стенки в инфарктной зоне ведет к прогрессивному растяжению миокарда до тех пор, пока процессы репарации не восстановят упругость миокарда. Трансмуральный инфаркт без значительной гибернации миокарда является условием развития истинной аневризмы ЛЖ.

• Поздняя фаза (ремоделирование) ПАЛЖ начинается через 2-4 недели после ОИМ когда появляется васкуляризированная грануляционная ткань, которая замещается фиброзной тканью к 6-8 неделе после ИМ. По мере замещения миокарда фиброзной тканью - стенка ЛЖ фиброзно истончается. При обширных инфарктах тонкий слой фиброзной ткани часто выстлан пристеночными тромбами [4, 8, 32, 60, 81, 110].

1.4. Клинические проявления

Стенокардия является наиболее частым симптомом у пациентов, оперирующихся по поводу ПАЛЖ. 3-х сосудистое поражение коронарных артерий встречается у 60% пациентов с ПАЛЖ. С прогрессированием клинических проявлений ПАЛЖ прогноз течения заболевания ухудшается. Появление или усугубление постинфарктной стенокардии у пациентов с ПАЛЖ увеличивает риск повторного ИМ [8, 26, 36, 52, 60].

Сердечная недостаточность. Одышка является вторым по частоте симптомом. Клинических признаки НК, свидетельствует о рубцовом поражении площадью более 20% от поверхности ЛЖ [12, 17, 26, 36, 48, 85]. Функциональный класс НК варьирует у данной категории пациентов, что объясняется целым рядом факторов, включающим размеры аневризмы, вовлечение в процесс межжелудочковой перегородки, наличием резерва сократимости миокарда, процессом ремоделирования полости ЛЖ с развитием относительной митральной недостаточности.

Развитие СН у пациентов с ПАЛЖ происходит как за счет больших размеров аневризмы, так и ремоделирования полости ЛЖ. При этом значение имеет форма аневризматического мешка и полости ЛЖ в целом, характер нарушения динамики сокращения ЛЖ. При формировании дискинезии полость аневризмы выполняет в момент систолы функцию "депо" крови, при этом значительно снижается фракция выброса ЛЖ, что в сочетании со значительным расширением полости ЛЖ, приводящим к растяжению фиброзного кольца митрального клапана и митральной регургитации, является причиной формирования застойной недостаточности кровообращения.

Гемодинамически значимая регургитация на митральном клапане при ПАЛЖ формируется за счет растяжения фиброзного кольца и пролабирования створок при поражении папиллярных мышц. Это является самостоятельным фактором возникновения застойной НК и, как показано выше, в сочетании с грубыми нарушениями внутрижелудочковой гемодинамики значительно усугубляет прогноз пациентов.

Изначально ремоделирование представляет собой компенсаторный процесс, направленный на поддержание контрактильной функции ЛЖ за счет гипертрофии миокарда и расширения камер сердца. Однако увеличение объема остаточной крови ведет к дальнейшему расширению полости ЛЖ. Со временем компенсаторные возможности миокарда преодолевать возрастающие нагрузки исчерпываются, и у значительной части больных

16 тоногенная дилатация трансформируется в прогрессирующую миогенную, приводящую к изменению геометрической формы желудочка, резкому увеличению напряжения его стенок, и, как следствие, снижению насосной функции сердца и развитию хронической сердечной недостаточности (СН) [4,7,8, 9, 12, 17,27,44,60,81].

• Прогрессированию сердечной недостаточности во многом способствуют нарушения внутрисердечной гемодинамики, связанные с патологическим изменением геометрии желудочка сердца вследствие имеющейся у большинства таких пациентов постинфарктной аневризмы левого желудочка сердца. При значительном снижении сократительной активности миокарда левого желудочка происходит его ремоделирование с увеличением диастолического объема и резким истончением непораженного миокарда стенки ЛЖ с понижением сократительной функции. Это приводит к формированию относительной митральной недостаточности [11, 18].

Наличие тахисистолических нарушений ритма в сочетании с большими размерами аневризмы и дискинетическим характером нарушения сокращения ЛЖ увеличивает риск тромбоэмболических осложнений. При этом по данным литературы тромбоэмболический синдром в 20% случаев является непосредственной причиной смерти у пациентов с ПАЛЖ. В 5-10 % случаев тромбоэмболии носят нефатальный характер.

Нарушения ритма сердца встречаются у 15-30% больных с постинфарктной аневризмой ЛЖ. Данная патология у больных с ПАЛЖ представлена в основном желудочковыми тахиаритмиями, частота которых колеблется от 20% до 80%. Наиболее опасной является желудочковая тахикардия, нередко приводящая к синкопальным состояниям и внезапной смерти. В основе появления нарушений ритма при ПАЛЖ лежит механизм "ре-энтри", приводящий к возникновению эктопический очагов на границе рубца и сохранного миокарда в субэндокардиальном слое, либо в толще самой аневризмы при наличии в ней живых кардиомиоцитов [12, 54, 57, 79, 102].

Вовлечение в зону рубцового поражения межжелудочковой перегородки может приводить к развитию нарушения внутрисердечной проводимости, выражающейся блокадой ножек пучка Гиса, реже атриовентрикулярными блокадами различной степени. Ряд авторов считает, что дилатация полости ЛЖ является предрасполагающим фактором развития ЖА [72, 85].

У пациентов с дилатацией полости ЛЖ ЖТ была диагностирована до операции у 45 % пациентов с обширным рубцовым поражением миокарда передне-верхушечной локализации с распространением на МЖП, по сравнению с 23% пациентов с передне-верхушечным поражением без распространения на МЖП [55, 94].

При проведении картирования у пациентов с рубцовым поражением миокарда передне-верхушечной локализации, было установлено, что аритмогенный субстрат локализуется в пограничной зоне между рубцово-измененным и неповрежденным миокардом в МЖП [42, 79].

Наличие тахисистолических нарушений ритма сердца служит дополнительной причиной формирования тромбов в полости ЛЖ, развитию тромбоэмболического синдрома. Проявления нарушений ритма при ПАЛЖ могут быть самыми различными от эпизодически возникающих предсердных тахиаритмий до тяжелых нарушений ритма, требующих неотложного лечения. Синкопальные состояния чаще всего возникают на фоне кратковременных пробежек желудочковой тахикардии, частых желудочковых экстрасистолий.

Тромбоэмболический синдром. В ряде случаев преобладают жалобы, связанные с тромбоэмболиями артерий головного мозга, почек, селезенки, конечностей [9, 12, 27, 60].

1.5. Клиническая диагностика ПАЛЖ.

При постановке диагноза аневризмы левого желудочка следует ориентироваться на совокупность данных различных методов обследования, позволяющих определить зону дисфункции миокарда.

При первичной диагностике постинфарктной аневризмы ЛЖ имеют определенную ценность такие исследования как электрокардиография и рентгенконтрастное исследование органов грудной клетки. Они позволяют заподозрить наличие обширных зон акинеза или дискинеза при наличии аневризмы значительных размеров. Однако, данные ЭКГ не являются достаточно специфичными и чувствительными для клинической диагностики. В отдельных случаях при наличии ПАЛЖ изменения на ЭКГ могут вообще отсутствовать.

При проведении рентгенографии органов грудной клетки производится оценка кардиоторакального индекса и конфигурации тени сердца, а также, оценка состояния легочного рисунка с целью выявления признаков застоя в легких. При помощи данного метода могут быть выявлены изменения при наличии аневризмы больших размеров и при наличии недостаточности кровообращения Ш-1У ФК. Для оценки функционального состояния миокарда и динамической геометрии ЛЖ на госпитальном этапе используются Эхо-КГ, рентгенконтрастная вентрикулография и сцинтиграфия миокарда.

• Рентгеноконтрастная вентрикулография является одним из наиболее информативных методов в диагностике аневризмы левого желудочка, позволяющим оценить анатомию аневризмы, тип нарушения локальной сократимости в области АЛЖ (акинез или дискинез) и функциональное состояние неаневризматической части ЛЖ. Размеры аневризмы имеют прямую корреляцию со степенью нарушения сократительной функции миокарда левого желудочка: конечно-диастолический объем и диастолическое давление увеличиваются, а фракция изгнания уменьшается [54, 80, 88, 99, 106].

Эхокардиография на сегодняшний день является одним из наиболее часто используемых методов диагностики ПАЛЖ. Данный метод позволяет в динамике оценить объем и степень нарушения сократительной функции ЛЖ в целом, а также локальные нарушения сократимости. В отличие от

19 рентгенконтрастной левой вентрикулографии, выполненой в одной или двух проекциях, ультразвуковое исследование дает возможность детально исследовать сократимость всех сегментов ЛЖ в разных проекциях. В большинстве случаев аневризмы ЛЖ передней локализации сопровождаются Рубцовым поражением межжелудочковой перегородки, что значительно ухудшает сократительную функцию сердца. ЭхоКГ является идеальным методом для оценки распространенности рубцового поражения МЖП, что не достигается при ЛВГ в правой косой проекции. По мнению M.Salati наличие сохранной МЖП в базальных отделах на расстоянии более 2.5 см от фиброзного кольца митрального клапана считают важным предиктором успешной хирургической реконструкции аневризмы ЛЖ (М. Salati et al. 1993). ЭХОКГ позволяет диагностировать наличие тромба в полости ЛЖ. При эхокардиографическом исследовании пациентов с аневризмой ЛЖ необходимо особое внимание уделять оценке функции митрального клапана, состоянию подклапанного аппарата. Определенное значение в патогенезе гемодинамических расстройств при АЛЖ имеет возникновение митральной регургитации вследствие дисфункции папиллярных мышц или дилатации фиброзного кольца митрального клапана. По данным разных авторов, митральная недостаточность различной степени выраженности диагностируется у 12-34% пациентов с аневризмой ЛЖ. ЭХОКГ широко используется в больших исследованиях популяции больных с ХСН однако недостатком этого метода является неполное видение геометрии ЛЖ, области верхушки ЛЖ, что особенно важно при дилатации полости и процессе ремоделирования ЛЖ [24, 56].

В последние годы арсенал диагностических методов оценки сократительной способности миокарда и его резерва значительно пополнился новыми методами исследования: радионуклидной вентрикулографией, электронно-лучевой томографией (ЭЛТ), магнитно-резонансной томографией (МРТ). Сочетание нескольких методов диагностики даёт достаточно полное представление о глобальной и локальной сократительной

20 функции миокрада ЛЖ, позволяет диагностировать аневризму ЛЖ [24, 56, 66, 106].

Радиоизотопная вентрикулография используется в клинической практике более 20 лет. Этот метод эффективно используется для определения объёмов ЛЖ (КДО, КСО), а также позволяет оценить состояние сократительной способности миокарда ЛЖ (ФВ ЛЖ), зоны нарушения локальной сократимости, изменения этих показателей в покое и после физической нагрузки. Преимуществом этого метода является его воспроизводимость, объективность результата. В последние годы большое внимание к изотопным методам исследования привлекло введение синхронизированной однофотонной эмиссионной томографии (СОЭКТ), которая позволяет оценить как перфузию, так и сократительную функцию миокарда ЛЖ.

МРТ-вентрикулография на данный момент является одним из наиболее точных методов оценки размеров полости ЛЖ, ФВЛЖ. Данный метод также позволяет оценить толщину стенок ЛЖ, наличие внутриполостных тромбов, а также визуализировать верхушечные отделы ЛЖ у пациентов с выраженной дилатацией полости ЛЖ [16, 17, 24, 34, 41, 56, 66, 106].

Все авторы сходятся во мнении, что данные по оценке размеров и ФВ ЛЖ при оценке различными методами не сопоставимы. Для динамической оценки состояния ЛЖ следует придерживаться одного и того же метода исследования, для полной визуализации и оценки состояния сердца применять несколько методов, в зависимости от оснащённости медицинского учреждения [56, 69, 106].

По данным последних международных исследований наличие жизнеспособного миокарда является независимым прогностически благоприятным фактором послеоперационного улучшения сократительной функции миокарда. У больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка наличие жизнеспособного миокарда позволило достичь большей динамики прироста ФВ в ближайшем послеоперационном периоде по сравнению с группой пациентов без жизнеспособного миокарда. По данным немногочисленных исследований, для улучшения функции ЛЖ необходимо наличие более 50% миокарда ЛЖ с признаками жизнеспособности (Pagano D. et al., 1999). Поэтому для определения хирургической тактики и послеоперационного прогноза чрезвычайно важными являются методы оценки жизнеспособности миокарда: стресс-ЭХО-кардиография, перфузионная сцинтиграфия миокарда с Т1-201 и Те-99 МИБИ в покое и в сочетании с пробой с дозированной физической нагрузкой и фармакологическими пробами, магнитно-резонансная томография (МРТ) с отсроченным контарстированием, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Перфузионная сцинтиграфия зарекомендовала себя, как высокочувствительный метод диагностики жизнеспособности миокарда. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с Т1-201, однофотонная эмиссионная томография миокарда (ОЭКТ) с Те-99 МИБИ позволяют оценить регионарную перфузию миокарда у больных с ПАЛЖ, а также выявить и оценить кровоснабжение пограничной зоны, прилегающей к аневризме и представленной жизнеспособной тканью. Кроме того, данные методы позволяют судить о наличии и степени выраженности коронарной недостаточности [67, 87].

• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) является «золотым стандартом» в оценке жизнеспособности миокарда ЛЖ. Классические признаки несоответсвия перфузии и метаболизма лежат в основе ПЭТ-диагностики жизнеспособного миокарда и являются наиболее точной его характеристикой. Однако высокая стоимость оборудования обуславливает неширокое распространение этого метода [5, 17, 19, 36, 43, 66, 72].

• Фармакологическая стресс-ЭХО-кардиография является альтернативой радионуклидным методам исследования в определении жизнеспособности миокарда. В качестве фармакологического агента чаще всего используется добутамин. Данный метод позволяет оценить контрактильный резерв миокарда ЛЖ [5, 36].

1.6 Показания к оперативному лечению.

Показаниями к операции являются наличие одного или нескольких клинических симптомов стенокардия, СН, желудочковые тахиаритмии, тромбоэмболический синдром. Для пациентов с этими симптомами оперативное лечение более эффективно, чем консервативное консервативное. Наличие тромба в полости левого желудочка, не является прямым показанием к проведению операции резекции ПАЛЖ, тем не менее, ухудшает прогноз течения заболевания на отдаленных сроках [2, 9, 12, 17, 36, 52, 65, 91, 105].

1.7. Методы хирургического лечения ПАЛЖ.

Хирургическое лечение ПАЛЖ включает в себя:

Реваскуляризация миокарда;

Уменьшение объема ЛЖ;

Восстановление геометрии ЛЖ;

Вмешательства на митральном клапане (при наличии показаний)

Целью хирургического лечения ПАЛЖ является резекция и исключение истонченной нефункциональной части левого желудочка и восстановление размера и геометрии ЛЖ. максимально приближенной к норме. Резекция области акинеза и, или дискинеза и восстановление размера и формы ЛЖ может предотвратить прогрессирование ремоделирования полости ЛЖ [11, 43, 28, 61, 75, 84, 103, 109].

О.А.Соо1еу заложил основу одного из наиболее распространенных методов лечения ПАЛЖ - линейной пластики, в 1958 году он впервые выполнил эту операцию в условиях искусственного кровообращения [1, 43, 52,62,104].

Рис.2 Схема линейной пластики при передне-верхушечной АЛЖ по О.А. Соо1еу. (А. Вскрытие полости ЛЖ, В. Ревизия полости ЛЖ, извлечение внутриполостных тромбов, иссечение рубцовой ткани, С. Ушивание полости ЛЖ матрасными швами с полостками синтетической ткани. Зона ПНА остаётся свободой для шунтирования этой области. О. Второй ряд - герметичный непрерывный шов).

Оборотной стороной линейной резекции постинфарктной аневризмы является значительное уменьшение объема левого желудочка. Широкое иссечение рубцовой ткани при пластике передне-распространенной локализации приводит к значительной деформации полости левого желудочка, что, по мнению ряда исследователей, может являться причиной увеличения риска ранней послеоперационной летальности. Проведенными в 1980-х годах исследованиями показано, что неадекватное уменьшение объема полости ЛЖ приводит к возникновению синдрома малого выброса в

24 периоперационном периоде. A.D. Jatene предложил методику реконструкции полости ЛЖ наложением кистеного шва на границу рубцово-изменённого и здорового миокарда ЛЖ и закрытие оставшегося отверстия заплатой или еслиэто возможно линейным швом. Исходя из этого при обширных постинфарктных аневризмах предложено производить пластику с использованием заплат, позволяющих сохранять достаточный объем полости ЛЖ после полного иссечения аневризматического мешка в пределах рубцовой ткани. Впервые использование синтетического материала в пластике ЛЖ предложено Cooley в середине 1980-х годов [61, 68, 76, 84, 93, 94].

Преимущества пластики заплатой: исключение рубцовоизмененной части МЖП, что не возможно при линейной пластике; использование заплаты позволяет воссоздать геометрию ЛЖ; уменьшение размеров полости ЛЖ; реваскуляризация способствует улучшению сократительной функции ЛЖ, уменьшает риск развития желудочковых нарушений ритма.

Характер и частота поражения межжелудочковой перегородки при формировании ПАЛЖ определяют необходимость совершенствования алгоритма выбора тактики хирургического вмешательства. На сегодняшний день существуют различные варианты пластики межжелудочковой перегородки. При неоднозначности подходов к хирургической коррекции данного осложнения целью остается адекватное и оптимальное уменьшение полости ЛЖ с формированием стабильной перегородки. С этим связан высокий хирургический интерес к данной проблеме, однозначное решение которой пока не найдено. По мнению большинства авторов, выбор тактики хирургического вмешательства при ПАЛЖ осуществляется исходя из размеров аневризмы, а также распространения ее на МЖП [62, 78].

На данный момент существует две наиболее часто используемые техники пластики ЛЖ заплатой. Это эндоаневризморрафия по Cooley и эндовентрикулопластика по Dor.

Рис. 3 Техника аневризмэктомии, эндовентрикулопластики по V. Dor.: А. Вентрикулотомия в области аневризмы ЛЖ. Ревизия стенки ЛЖ. определение зоны резекции аневризмы, удаление тромбов. В. Наложение кисетного шва в пограничной зоне между рубцом и сохранным миокардом ЛЖ. С. Вшивание заплаты соответсвующего размера с моделированием полости ЛЖ. D. Резекция рубцовоизменённй ткани аневризмы. Ушивание полости ЛЖ над заплатой линейным швом.

Следует сказать, что помимо данных методик в свое время были предложены различные варианты пластики ЛЖ с использованием рубцовой ткани аневризматического мешка, а также сочетания этого способа с применением синтетической заплаты. В настоящее время в основном применяются методы, сочетающие элементы вышеописанных методик.

Долгое время вопрос о необходимости реваскуляризации ПНА при попадании ее в зону резекции оставался дискутабельным. В последние годы большинство авторов склоняются к целесообразности шунтирования ПНА, так как ее септальные ветки способствуют эффективной ретроградной кардиоплегии и реваскуляризации МЖП, что способствует улучшению ближайшего и отдаленного прогноза [1, 16, 27, 55, 69, 73, 96, 101].

1.8. Госпитальная летальность

По данным ряда авторов госпитальная смертность колеблется от 2,6 до 12% при операциях по поводу ПАЛЖ передней локализации и 4-27% - при резекции аневризм задней локализации [12, 41, 52, 55, 98, 100, 107].

1.9. Прогноз после операции.

Хирургическое лечение постинфарктных аневризм сердца в целом позволило улучшить показатель выживаемости за 10-летний период наблюдения на 60% по сравнению с таковыми при консервативном лечении. Пятилетняя смертность после операции составляет 22-33%. Смертность через 10 лет после операции составляет 44-56% [16, 52, 54, 93, 97].

Хирургическое лечение не заменяет, а дополняет медикаментозную терапию, направленную на профилактику атеросклероза и борьбу с основными факторами риска ИБС, прогрессирования ХСН (Соловьёв Г.М., Шаенко О.Ю., 1999).

1.10. Факторы прогноза

В клиническом аспекте при определении риска оперативного вмешательства и оценке прогноза следует учитывать наличие факторов, усугубляющих течение заболевания. К основным осложняющим факторам относятся:

1) Желудочковые аритмии

2) Относительная митральная недостаточность

3) Наличие легочной гипертензии

4) Наличие ранней постинфарктной стенокардии

5) Наличие признаков недостаточности кровообращения.

По данным Mikleborough (2004) предикторами неблагоприятного 5-и летнего прогноза являются ФВ менее 25%, застойная СН, наличие в анамнезе ЖТ, артериальная гипертония, степень дилатации ЛЖ. Неблагоприятный исход в данном исследовании не был связан с возрастом, полом, тяжестью поражения коронарных артерий, митральной регургитацией, наличием или отсутствием септопластики, длительностью ИМ и ИК.

По данным R. Tavakoli (2002) факторами, влияющими на неблагоприятный отдаленный исход являются: застойная СН, тромбоэмболические явления в анамнезе, ИМ непередней локализации, величина ФВ(<35%).

По данным Lange (2005) факторами, влияющими на неблагоприятный отдаленный исход являются: пожилой возраст, дилатация полости ЛЖ, симультанные операции на МК.

По данным Komeda (1992) факторами, влияющими на неблагоприятный отдаленный исход являются: ФВ<20%, возраст больше 60 лет, отсутствие стенокардии, ФК СН по NYHA 4, КШ в анамнезе.

По данным J.Bechtel (2003) факторами периоперационной летальности являются: наличие ПАЛЖ задней стенки, сочетанное вмешательство на МК, время ИК.

1.11. Заключение:

Наряду с применением инструментальных исследований, в первую очередь Эхо-КГ, для оптимизации и повышения клинической эффективности оперативного лечения ПАЛЖ основным фактором улучшения послеоперационных результатов является по нашему мнению правильный выбор тактики оперативного лечения. При этом учитывается размер

28 аневризмы, ее локализация, заинтересованность в процессе межжелудочковой перегородки.

Однако до сих пор не существует единого мнения об оптимальном выборе тактики реконструкции полости ЛЖ после резекции аневризмы и связанном с этим вопросом об определении объема резекции. Не решен также вопрос о необходимости шунтирования ПНА, питающей зону аневризмы. На сегодняшний день заданы основные направления хирургического лечения больных с ПАЛЖ, появляются новые модификации существующих методов пластики. Современной задачей является усовершенствование имеющихся методик хирургических вмешательств с установлением относительно оптимального алгоритма определения объема вмешательства с целью достижения лучших клинических результатов.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

выводы

1. Модифицированная методика эневризмэктомии и эндовентрикулопластики с использованием синтетической заплаты является эффективным методом, приводящим в сочетании с коронарным шунтированием к улучшению функции миокарда левого желудочка.

2. Операция эндовентрикулопластики по модифицированной методике приводит к уменьшению функционального класса сердечной недостаточности с III до I, снижению проявлений застоя по большому кругу кровообращения, повышению толерантности к физической нагрузке.

3. Применение методики резекции аневризмы с пластикой синтетической заплатой позволяет улучшить показатели сократимости миокарда ЛЖ, увеличить фракцию выброса ЛЖ за счет уменьшения систолического и диастолического объемов ЛЖ. ФВ ЛЖ в группе больных с ПАЛЖ увеличилась в среднем с 38 до 47, причем более выраженной динамикой ФВ характеризуется группа с дискинетичными аневризмами.

4. Ранний послеоперационный период характеризуется значительным снижением частоты жизнеугрожающих нарушений ритма, в том числе ЖТ, которые составили 2 % в общей группе пациентов. Все случаи ЖТ проявились в группе с акинетичными аневризмами.

5. Послеоперационными осложнениями в группе пациентов с ПАЛЖ явились острая сердечная недостаточность (21%), послеоперационные кровотечения, потребовавшие рестернотомии (8%), острый инфаркт миокарда (2%), острая дыхательная недостаточность, связанная как с ОСН, так и с острым нарушением мозгового кровообращения (1%>).

6. Общая госпитальная летальность составила 2%> от всех пациентов. Основной причиной явилась ОСН. Факторами риска явились наличие обширных очагово-рубцовое поражение миокарда с вовлечением задненижних отделов; хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса (по NYHA); стенокардия IV функционального класса; низкая фракция выброса левого желудочка (ФВ< 35%); желудочковые тахиаритмии в анамнезе.

7. Уровень 1, 3-х, 5-ти, 7-ми, 9-летней выживаемости в группе больных, перенесших резекцию дискинетичной аневризмы, составил 98%, 94%, 81%, 72% и 65% и достоверно не отличался от показателей в группе больных с акинетичными аневризмами левого желудочка. В данной группе показатель составил 97,8%, 90,5%>, 76%, 58% и 42,5%, соответственно (Log-Rank test =0,17). В динамике функционального класса сердечной недостаточности наблюдается снижение его средних значений в раннем и среднеотдаленном сроках наблюдения, однако к 3-5 годам наблюдения признаки сердечной недостаточности вновь нарастают практически достигая предоперационных показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с постинфарктной аневризмой ЛЖ показано проведение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в покое и в сочетании с нагрузочной пробой для выявления наличия жизнеспособного миокарда в зоне планируемой резекции.

2. При недостаточной визуализации верхушечных отделов сердца методом ЭХО-кардиографии и наличии относительных вентрикулографических показаний к резекции аневризмы целесообразно проводить MP томографию сердца с целью выявления тромба в полости аневризмы.

3. При вовлечении межжелудочковой перегородки в рубцовую зону эндовентрикулопластику всегда следует дополнять септопластикой.

4. При вовлечении дистальных отделов ПНА в зону рубцового поражения, подверженного резекции в сочетании с проксимальным ее поражением, необходимо шунтировать артерию с целью восстановления кровотока в базальных отделах МЖП.

5. При обширном рубцовом поражении ЛЖ следует избегать избыточной резекции стенки ЛЖ.

6. При наличии в анамнезе желудочковых нарушений ритма, резистентных к медикаметозной терапии, следует выполнять расширенную эндокардиальную резекцию.