Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Состояние слюнных желез у больных с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии

УДК 616 316 -

На правах рукописи

02 616 61 - 008 64

Осокин Михаил Владимирович

Состояние слюиныж желез у больных с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии

14.00 21 - «Стоматология» 03.00.04 - «Биохимия»

Ав горефера г

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ174138

Москва - 2007

003174138

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Василий Владимирович

Афанасьев

Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Павловна Вазилова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович Доктор биоло1 ических наук, профессор Васильев Андрей Валериевич Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации федерального медико-биологического агентства Росмедтехнологий»

Защита состой 1ся 2007 года в j^¿-*íacoB на

заседании диссертационного совета К208 04102 при ГОУ В110 «Московский государственный медико-стоматологическиР универсщет Росздрава» по адресу 127473 г Москва, ул Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московскою i осударственно1 о медико-стоматоло1 ического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан -А_2007год

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент

О П Дашкова

Список сокращений

тХПН - терминальная стадия хронической почечной недостаточности

СЖ - слюнные железы

ГД - гемодиализ

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

СОД - супероксиддисмутаза

ГПО - глутатионпероксидаза

ИГ - индекс гигиены

ОУСЖ - околоушные слюнные железы

ПЧСЖ - поднижнечелюстные слюнные железы

МСЖ - малые слюнные железы

АКТГ - адренокортикотропный гормон

СТГ - соматотропный гормон

Актуальность исследования

В настоящее время отмечается постоянное (до 5-8 % в год) увеличение пациентов, страдающих заболеваниями почек (Бикбов Б Т, Томилина Н А ,2004) Среди них число больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) неуклонно возрастает (De Rossi SS , Glick M, 1996) Все больные с тХПН нуждаются в постоянной заместительной почечной терапии, среди которой наиболее распространенным является гемодиализ Популяция больных с тХПН насчитывает более 1,7 млн пациентов, из них около 1,3 млн получают гемодиализное лечение (Пушкина А В , 2005), обеспечивающее поддержание жизни больных на достаточно высоком уровне

Основной проблемой пациентов с тХПН является анурия и, как следствие, невозможность самостоятельного избавления от продую ов катаболизма, таких как мочевина, креатинин и другие Гемодиализ позволяет устранить гиперазотемию, осуществить коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия Вместе с тем, при длительном лечении у таких больных выявляют анемию, поражение сердечнососудистой, нервной системы, страдает эндокринная функция (гиперпаратиреоз) Развивающиеся изменения сопровождаются вторичными проявлениями в полости рта (С A Ferguson, RAWhyman, 1998) Поэтому пациенты с тХПН, получающие гемодиализ, нуждаются в постоянном наблюдении специалистами разных областей медицины и, в том числе, и стоматологами

Состояние тканей полости рта, гомеостаз ротовой по тести во многом определяется поступающими секретами из слюнных желез Имеются лишь единичные сообщения о состоянии слюнных желез у пациентов с тХПН, получающих гемодиализное лечение Авторы отмечают, что у данной группы пациентов уменьшается объем и скорость секреции слюны, и, как следствие, развивается ксеростомия

Помимо почек, продукты катаболизма могут выделяться и слюнными железами В литерагуре имеются единичные сообщения о состоянии слюнных желез у больных с ХПН Авторы отмечали, что у данных пациентов, особенно в терминальной стадии, уменьшался объем и скорость секреции слюны, развивалась ксеростомия, изменялся рН слюны (Баранников И А, 1981, Москаленко О А , 1995, Gavalda et all, 1999, Bagan J et all, 1999M Postonno et all, 2003,) и буферная емкость (Kho Н S et all, 1999 и др ) Также повышалась концентрация мочевины в слюне, выявлялись аммониевый стоматит и гиперестезия эмали, отмечалось нарушение фосфорно-кальциевого обмена, снижалась реактивность пульпы интактных зубов, имелась дистрофия пародонта с отложением оксалата кальция в периодонте, изменялось вкусовое восприятие (Баранников И А, 1981, JE Fantasia et all, 1982, Москаленко О A , 1995, Ahed Al-Wahadni et all, 2003 и

др)

Патологические проявления в полости рта у больных с почечной недостаточностью вторичны и не специфичны для диагностики тХПН ( С A Ferguson, RA Whyman, 1998) Больные, получающие программный гемодиализ, приобретают новое качество жизни При этом возникла необходимость создания специальных программ для поддержания приемлемого уровня существования этих пациентов

В то же время в полной мере у больных с ТХПН до сих пор не исследованы клиническое состояние и функция слюнных желез, не определены некоторые аспекты патогенетических механизмов, имеющихся изменений в полости рта, что осложняет проведение у них лечебно-профилактических мероприятий

В связи с вышеизложенным мы провели настоящее исследование

Цель исследования:

Оценить состояние слюнных желез и полости рта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью,

находящихся на программном гемодиализе, на основании чего предложить комплекс мероприятий для улучшения качества их жизни

Задачи исследования

1 Провести комплексное стоматологическое обследование и оцени ib

клинико-функциональное состояние больших и малых слюнных желез у больных с тХПН, находящихся на амбулаторном программном гемодиализе

2 В смешанной слюне определить активность ряда ферментов (супероксиданиондисмутазы, глутатионпероксидазы, аспартатаминотрансферазы, аланинамминотрансферазы), содержание мочевины и креатинина, иммуноглобулинов А, М, G, общего белка, кальция, фосфатов, хлоридов и магния Определить рН

3 Исследовать влияние процедуры гемодиализа на функциональное состояние слюнных желез и показатели смешанной слюны

4 На основании полученных результатов разработать практические рекомендации по проведению лечебно-профилактических мероприятий для полости рта и слюнных желез у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе

Научная новизна

1 Впервые изучены некоторые биохимические показатели смешанной

слюны (концентрация креатинина, активность AJ1T, ACT, СОД, ГПО у пациентов с тХПН, находящихся на программном гемодиализе

2 Впервые установлено, что программный гемодиализ улучшает секреторную активность слюнных желез у больных с тХПН, но ие восстанавливает ее до нормальных величин

3 Впервые показано, что концентрация мочевины и креатинина в смешанной слюне больных с тХПН находится в зависимости от количества отделяемой слюны и отражает функциональное состояние слюнных желез

4 Впервые установлено, что у 7% больных с тХПН выявляется клинически выраженный сиаладеноз У 100% больных имеется снижение функции слюнных желез и развитие ксеростомии

5 Впервые показано, что у больных с тХПН происходит защелачивание смешанной слюны с достоверным увеличением количества мочевины и креатинина, хлора, общего белка и повышением активности СОД,ГПО и АсТ в смешанной слюне Процедура гемодиализа не сопровождается нормализацией исследуемых показателей в смешанной слюне

6 Впервые выявлена 100% нуждаемость в лечении тканей пародонта Установлено, что 50% больных с тХПН, получающих программный гемодиализ, страдают уремическим стоматитом, хейлитом, извращением вкуса и множественным кариесом

7 Впервые показано, что у больных с тХПН достоверно повышае1ся уровень ^А, ^О, 1§М, меняется местный иммунитет в полости рта После программного гемодиализа уровень иммуноглобулина в достоверно снижался, однако не восстанавливался до нормальных величин

Практическая значимость

Полученные результаты показали необходимость целенаправленного

проведения диспансерного наблюдения и лечения врачом стоматологом больных с тХПН, проходящих лечение программным гемодиализом в специализированных учреждениях

Учитывая особенности психофизиологического состояния и отсутствие мотивации пациентов с тХПН к проведению лечения, несвязанного с заболеваниями почек, установлена постоянная необходимость проведения стоматолог ического просвещения у данного контингента больных

Данные мероприятия позволят предотвратить или снизить развитие заболеваний тканей полости рта у больных с тХПН, что в дальнейшем обеспечивает сокращение количества очагов хронической инфекции в полости рта и, как следствие, значительное улучшение качества жизни таких больных

Основные положения, выносимые на защиту

- у больных с тХПН имеется прямая зависимость между скоростью секреции слюны и концентрацией в ней мочевины

- программный гемодиализ улучшает секреторную активность слюнных желез, но не восстанавливает ее до нормальных величин

- у больных с тХПН происходит значительное снижение уровня гигиены полости рта, защелачивание смешанной слюны, достоверное увеличение в ней мочевины, креатинина, ионов хлора и общего белка

- у пациентов, находящихся на программном гемодиализе повышается активность СОД, ГПО, ACT в смешанной слюне

- у 7% пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности выявляется клинически выраженный сиаладеноз, при том что снижение функции слюнных желез происходит у 100% больных

-у больных с тХПН выявлена 100% нуждаемость в лечении тканей пародонта, у более 50% страдают уремическим стоматитом, хейлитом, извращением вкуса и распространенным кариесом

- у больных с тХПН достоверно повышается уровень IgA, IgG, IgM, меняется местный иммунитет в полости рта После программного гемодиализа уровень иммуноглобулина G достоверно снижался, однако не восстанавливался до нормальных величин

Личный вклад автора

Автор лично провел комплексное стоматологическое обследование 80 пациентов У 55 больных с тХПН, получающих программный гемодиализ, определил объем и скорость слюноотделения, содержание белка, иммуноглобулинов, метаболитов азотистого обмена, активность ферментов антиоксидантной защиты, трансаминаз и ряда ионов в смешанной слюне Полученные результаты были статистически обработаны и представлены в виде текстового материала, таблиц и рисунков

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в курсе лечения больных, получающих программный гемодиализ в гемодиализном центре «ФЕСФАРМ»(г Москва), полученные данные использованы в лекционном курсе кафедр биологической химии и челюстно-лицевой травматологии МГМСУ

Апробация диссертации

Результаты исследования докладывались на 7-ом европейском симпозиуме по слюне (Нидерланды, 2005), конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006), конференции, посвященной 60-летию со дня рождения профессора В В Афанасьева (Москва, 2006), Всероссийской Научно-Практической конференции, посвященной 105-летию со дня рождения профессора Е Е Платонова (Москва, 2006), совместном заседании кафедр челюстно-лицевой травматологии и биохимии МГМСУ при участии штатных сотрудников госпиталя ветеранов (Москва,2007) Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из которых 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 99 страницах машинописи Диссертация состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературных источников Список литературы включает 58 источников отечественных авторов и 72 иностранных Работа иллюстрирована 10 таблицами, 5 рисунками

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 80 пациентов, из них 55 больных с терминальной

стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на

программном гемодиализе в Центре экстракорпоральной терапии «Фесфарм» г Москвы

Средний возраст больных с тХПН составил 49 ±13 лет Из них было женщин - 30 (54,5%) , мужчин - 25 (45,5%)

Все пациенты получали амбулаторный гемодиализ по стандартной программе (3 раза в неделю по 4-4,5 часа с использованием бикарбонатного диализирующего раствора и половолоконных диализаторов) Обеспеченная доза диализа (индекс КТ/У) (Даугирдас Д Т ,2003) составила 1,5±0,3, процент удаления мочевины 70+4 %

В группу контроля вошли 25 здоровых добровольцев (11-мужчин и 14-женщин) того же возраста с санированной полостью рта, не имеющих общесоматической патологии

При изучении состояния слюнных желез и полости рта пациентов с тХПН использовали общие, частные и специальные методы исследований Общие методы (опрос, осмотр, пальпацию, общий клинический и биохимический анализы крови) провели всем больным Данные заносили в специально разработанную индивидуальную анкету, предложенную В В Афанасьевым (1993)

Осмотр осуществляли по общепринятой методике обращали внимание на конфигурацию лица, увеличение слюнных желе в (значительное, незначительное), цвет кожных покровов, состояние видимых слизистых оболочек, наличие заед, других элементов поражения, степень открывания рта (свободное или ограниченное) Пальпаторно определяли состояние регионарных лимфатических узлов, слюнных желез (околоушных и поднижнечелюстных),их консистенцию, выявляли наличие болезненности и размеры увеличения При осмотре полости рта обращали внимание на состояние слизистой оболочки преддверия и полости рта, языка При массировании области околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез выявляли наличие выделения секрета из их выводных протоков (струйно, по

каплям, отсутствие выделения слюны), прозрачность, качество и консистенцию секрета

Частные методы включали сиалометрию больших и малых слюнных желез Сиалометрию осуществляли путем сбора не стимулированной смешанной слюны в пробирки в течение 10 минут Первый сбор осуществляли за 15 минут до ПГ, второй - после от отключения аппарата искусственной почки (примерно через 4-45 часа после первого получения слюны) и последний сбор - через 1час после окончания ПГ Последний сбор слюны проводили для оценки «рикошета мочевины», то есть ее выхода из тканей в плазму крови Скорость секреции выражали в мл/мин

Подсчет малых слюнных желез нижней губы осуществляли по методу И Ф Ромачевой, (1973)

Состояние тканей полости рта оценивали с использованием следующих индексов КПУ, Green-Vermillion, пародонтального индекса CPITN

Исследование биохимических показателей слюны и крови проводили в динамике до и после лечения с помощью программного гемодиализа на базе лаборатории кафедры биохимии МГМСУ и Центра экстракорпоральной терапии «ФЕСФАРМ»

Предварительно измерив объем, определяли pH смешанной слюны, далее полученный материал центрифугировали (6000 об/мин в течение 15 мин) При помощи фотометра Statfax в супернатанте слюны и сыворотке крови определяли концентрацию мочевины ферментативным методом по методу Talke, H, and Shubert, G E, (1965), креатинина no Barteis, H et al, (1971), общего белка по Weichselbaum, ТЕ,(1946), активность аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (AJIT) по Thefeld, W et al, (1974), супероксиддисмутазы (СОД) по Woolliams ТА et al ,(1983) и глутатионпероксидазы (ГПО) по Paglia D Е, Valentine WN,(1967) с использованием наборов реактивов фирмы «Randox» (Великобритания) и «HUNAN» (Германия) В смешанной слюне также исследовали содержание общего кальция (Pollard, F H, Martin, J V , 1956),

фосфатов ( Daly, JA and Ertingshausen, G,1972), магния (Mann, CK and Yoe, JH, 1956) и хлоридов (Prellwitz, W, 1976) Количество иммуноглобулинов A, G и M в смешанной слюне оценивали турбидиметрическим методом (Becker,W et al, 1968)

Статистическую обработку результатов исследований проводили методом вариационной статистики (Реброва О Ю ,2003) с использованием компьютерной программы Statistica 6 0 Вычисляли показатели М±т,р (Ойвин И А ,1960) Результаты исследования

С целью оценки состояния слюнных желез и полости рта, мы обследовали 55 пациентов с тХПН Все обследованные больные с тХПН, получающие программный гемодиализ, имели сопутствующие или перенесенные заболевания со стороны центральной нервной системы -токсическая энцефалопатия - (2%), сердечно-сосудистой системы -артериальная гипертония, ИБС - (100%), пищеварительной системы -холецистит, гастроэнтерит - (9%), эндокринной системы - вторичный гиперпаратиреоз, сахарный диабет - (22%) Эпидемический паротит перенесли 5 больных (9%)

Получение секрета из протоков СЖ у наших больных было затруднено из-за морального и физически измененного соматического статуса Поэтому функциональную активность слюнных желез оценивали по количеству и показателям смешанной слюны

При внешнем осмотре было обнаружено, что околоушные слюнные железы были значительно увеличены у 4-х (из 55-х) больных, что составило 7% У 2-ух из этих пациентов пальпация желез была слабо болезненна (4%) У 51 пациента (93%) при пальпации они были не увеличены, что указывало на клинически скрыто протекающий сиаладеноз

Около половины обследованных (41%) предъявляла жалобы на наличие сухости в полости рта, особенно увеличивающуюся на вторые сутки после

гемодиализа. lía наличие ксеростомии также указывало отсутствие в 93% наблюдений слюнной лужицы в подъязычной области. Из протоков слюна выделялась при массировании (1-2 капли слюны у 42 пациентов - 76%). По консистенции смешанная слюна была вязкой у 37 больных (67%).

Скорость секреции смешанной слюны до программного гемодиализа была низкой и в среднем составила 0,18±0,03 мл/мин. После гемодиализа скорость секреции достоверно увеличивалась и в среднем составила 0,31±0,04 мл/мин (р<0,05).

Вместе с тем, процедура ГД оказывала различное влияние на увеличение отделяемой смешанной слюны. В результате все обследованные были поделены на 2 ¡руппы. В первую группу вошли пациенты, у которых скорость слюноотделения имела лишь тенденцию к повышению и составила после гемодиализа 0,24±0.01 мл/мин. У пациентов второй группы скорость саливации достоверно возрастала (р<0,01) в среднем до 0,37±0,04 мл/мин (Рис. 1).

□ До ГД

ы После ГД

□ Контроль

Контроль

Рис. 1 Секреция смешанной слюны у пациентов с т XIIII до и после процедуры гемодиализа.

Различное влияние ГД на увеличение количества отделяемой слюны, вероятно связано с разной функциональной способностью слюнных желез и, в первую очередь, с активностью белков 3 и 5, участвующих в транспорте воды (Р Agre, D Kozno, 2003) Однако и после процедуры ГД, скорость секреции слюны в обеих группах оставалась ниже значенин в контрольной группе 0,45±0,25 мл/мин

Функциональное состояние СЖ мы оценивали также по их реакции на вкусовое раздражение С этой целью 20 больным в преддиализный период предлагали провести ополаскивание полости рта 0,05% раствором лимонной кислоты И обнаружили, что вкусовая стимуляция слюноотделения в течение 5 минут позволяет увеличить объем секреции смешанной слюны в преддиализный период в 2- 2,5 раза У пациентов исчезло ощущение сухости в полости рта, которое сохранялось в течение 2-4 часов

По результатам наших исследований значение рН смешанной слюны у пациентов с тХПН было сдвинуто в щелочную сторону и в среднем составило 7,68+0,07, в то время как в контрольной группе рН слюны было ниже 7,0 и в среднем составило 6,94±0,04 Данные, полученные в нашей работе, совпадают с результатами других исследователей (Peterson S et al, 1985Hong-Seop Kho et al, 1999,) Полоскание 0,05% раствором лимонной кислоты позволило снизить показатель рН в слюне до 7,14±0,11 Таким образом, применение 0,05% раствора лимонной кислоты не только повлияет на скорость секреции, но и смещает рН из щелочных значений в сторону нейтральных, что по данным De Rossi SS et al (1996г ), Малышкиной JIT(1997r), ведет к снижению риска образования твердых зубных отложений у этих больных Повышенные значения рН смешанной слюны могут быть связаны как с увеличением бикарбонатов, так и ростом количества аммиака Освобождаемого в процессе гидролиза мочевины уреолитическими бактериями

Слюнные железы выполняют ряд функций, в том числе и экскреторную функцию Поэтому для оценки функционального состояния слюнных желез

мы исследовали количество мочевины и креатинина в смешанной слюне до и после гемодиализа Полученные результаты по содержанию этих конечных продуктов азотистого обмена в смешанной слюне были сопоставлены со значениями скорости секреции

Результаты биохимического исследования смешанной слюны показали, что количество мочевины в смешанной слюне у пациентов первой группы в среднем составило 55,0±4,6 ммоль/л У больных второй группы, у которых скорость секреции слюны была достоверно выше и стремилась к показателям в норме, это количество мочевины также было достоверно выше и достигало 80,6±3,9 ммоль/л (р<0,001) После гемодиализа концентрация мочевины в смешанной слюне у больных обеих групп снижалась до примерно равных величин и составила в первой - 39,7±6,9 и во второй - 42,8±5,6 ммоль/л, однако, не приближалась к значениям контрольной группы (5,2±0,20)

Концентрация мочевины в смешанной слюне превышала таковую в плазме в 3-4 раза Очевидно, что слюнные железы у пациентов второй группы, экскретируя мочевину, более активно работали как органы выделения Данные свидетельствуют в пользу компенсаторной реакции со стороны слюнных желез в виде усиленного выделения этого токсина, составляющего примерно 90 % всего катаболизма азотистого обмена Однако через 1 час после процедуры программного гемодиализа мочевина выходила в кровоток из пропитанных ею тканей по градиенту концентрации и возникал так называемый «рикошет» мочевины Который проявлялся увеличением мочевины в плазме крови с 10,4±0 7 ммоль/л до 12,2±0,8 ммоль/л, а в смешанной слюне до 44,9±4,50 ммоль/л (Рис 2) Концентрация другого продукта катаболизма - креатинина - в смешанной слюне больных 1ой группы до процедуры программного гемодиализа составила 201,2±30,0 мкмоль/л

90

80

70

во

с

л с 50

5 40

ь

30

20

10

0

Г йз т

□ контроль т до ГД О после ГД а "рикошет"

Плазма крови

СС Гр. 1

СС Гр 2

Рис. 2. Содержание мочевины (ммоль/л) в плазме крови и смешанной слюне пациентов с тХПН, получающих программный гемодиализ до и после процедуры.

Во 2-ой группе его содержание было значительно ниже и составило 169,7±23,0 мкмоль/л. Показатели пациентов как 1-ой, так и 2-ой групп значительно превышали данные, полученные в контрольной группе, которые равнялись 10,5± 0,4 мкмоль/л. Хотя различия в содержании креатинина в смешанной слюне между группами не достоверны, следует отметить, что более высокая экскреция креатинина слюнными железами отмечена у больных второй группы.

□ контроль 0ДЭ ГД

□ После ГД

Плазма крови

СС Гр. 1

СС Гр.2

Рис. 3. Содержание креатинина (мкмоль/л) в плазме крови и смешанной слюне пациентов с тХПН до и после ГД.

После процедуры гемодиализа концентрация креатинина в смешанной слюне в обеих группах достоверно снижалась, но оставалась выше значений в контрольной группе (Рис 3) Полученные данные позволяют сделать вывод, что слюнные железы не только частично берут на себя утраченную почками, но и различаются по функциональной активности

У обследованных пациентов с тХПН, получающих программный гемодиализ, также были обнаружены выраженные изменения в тканях полости рта При опросе было установлено, что 15% указывали на извращение вкуса, 60% больных отмечали кровоточивость десен при чистке зубов 33 больных Полученные данные согласуются с исследованиями Hong-Seop Kho et al (1999) У 50% больных имелись признаки хейлита наличие чешуек и трещинок на красной кайме губ Слизистая оболочка полости рта отличалась бледностью окраски у 25 пациентов (45%), причем в большинстве случаев с синюшным оттенком Выявленные изменения описаны также Larato DC (1975) и Jaspers МТ (1975) и рассматриваются как проявление уремического стоматита Такое поражение слизистых оболочек С Dawes (2003) связывает с усиленной реабсорбцией мочевины через эпителий слизистых ротовой полости Недостаток увлажненности слизистой оболочки полости рта выявлялся в 84% случаев Это приводило к развитию ксеростомии, возникающей на фоне высокого содержания в смешанной слюне таких токсичных продуктов, как мочевина и креатинин

У 52-х больных была выявлена кровоточивость десен (индекс кровоточивости составил 2,0±0,2) В тканях пародонта преобладали воспалительно-дистрофические процессы, проявляющиеся снижением высоты альвеолярного гребня верхней и нижней челюстей, обнажением корней зубов, подвижностью зубов Основными причинами имеющихся симптомов являлось большое количество твердых зубных отложений, которые, согласно данным Epstein SR et al 1980, Fantasia JE et al 1982, образуются, в основном, благодаря основному заболеванию, а также остеопороз, который возникает у больных с тХПН на фоне вторичного

гиперпаратиреоза (Fletcher Р D , 1977, Chow MH, Peterson DS, 1979)

Исследование гигиенических индексов показало их достоверное различие между группой пациентов с тХПН и группой контроля Уровень гигиены полости рта по УИГР (Green-Vermillion, 1964) в среднем равнялся 2,7±0,3 балла, что соответствовало плохой гигиене полости рта Индекс гигиены по Федорову-Володкиной был в среднем 2,3=0,2, что также подтверждало тяжелый стоматологический статус таких пациентов Распространенность кариеса была 100% Результаты нашего исследования показали наличие высокой интенсивности кариеса, при этом индекс КПУ составил 19,4±1,8

Таблица 1

Показатели гигиенических и стоматологических индексов у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ

Группы УИГР Green-VermiHion КПУ Индекс гигиены по Федорову-Володкиной

Больные с тХПН 2,70±0,30 рКО.ООГ 19,4±1,80 Р2<0,001* 2,30±0,20 Рз<0,001*

Контрольная 0,90±0,20 4,10±0,50 1.20±0,10

*- Р1- достоверность различия между контролем и пациентами с тХПН по 1 индексу Р2- достоверность различия между контролем и пациентами с тХПН по 2 индексу РЗ- достоверность различия между контролем и пациентами с тХПН по 3 индексу

В связи с тем, что слюнные железы секретируют факторы иммунной защиты, ферменты, минеральные вещества, оказывающие вчияние на состояние тканей полости рта, в смешанной слюне определили содержание общего белка, иммуноглобулинов А, М, в, общего кальция, хлора, магния и неорганического фосфата, а также активность СОД, ГПО и трансаминаз

В 1981 Еаг1Ьаит АМ е1 а1 выдвинули гипотезу, согласно которой активный транспорт ионов в слюнных железах на стадии реабсорбции у

больных с тХПН, повреждается, и поэтому меняется концентрация ионов в секретах

Наши исследования показали, что в смешанной слюне обследованных концентрация хлора была достоверно повышена по сравнению с нормой в более чем в два раза (р<0,001) и составила 28,9±3,1 ммоль/л до гемодиализа Процедура гемодиализа не оказывала существенного влияния на его концентрацию, которая составила 28,4±4,3 ммоль/л По всей вероятное™, такое повышение ионов хлора в смешанной слюне связано с нарушением действия С1 / НСОз транспортера, участвующего в процессах реабсорбции при формировании конечного секрета слюнных желез Об этом же свидетельствует повышение рН слюны у этой группы пациентов

В смешанной слюне у больных с тХПН также имелось некоторое увеличение фосфатов и снижение общего кальция, но эти отличия были недостоверны (табл 2)

Таблица 2

Ионный состав смешанной слюны (ммоль/л) у пациентов с тХПН до и после процедуры гемодиализа

Группы п Исследуемые показатели

обседуемых Кальций Хлориды Фосфат Магний

ДоГД 55 1,30±0,17 28,93±3,10* 5,21±0,45 0,23±0,07

После ГД 55 1,34±0,12 28,41±4,32* 5,73±0,36 0,34±0,08

Контрольная 25 1,75±0,51 10,40±3,85 4,03±0,96 0,21±0,05

*р<0,001 по отношению к значению в контрольной группе

Снижение количества кальция в смешанной с ионе можно в определенной степени связать со 100% поражением зубов кариесом

После процедуры гемодиализа в смешанной слюне количество неорганического фосфата увеличивалось в среднем на 10%, но также достоверно не отличалось от значений контрольной группы Повышенные значения фосфатов в смешанной слюне могут нарушать при щелочных значениях рН ее мицеллярную структуру и осаждаться в виде фосфата кальция на поверхности эмали с повышенным образованием зубного налета и зубного камня у больных с тХПН, получающих ГД

В образовании зубных поверхностных отложений помимо изменений в минеральном составе и рН слюны, большую роль играет процесс трансаминирования (Малышкина JIТ , 1974)

Исследование активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы у больных с тХПН, получающих ГД, показало, что активность ACT была достоверно повышена в междиализный период После процедуры ГД активность обоих ферментов имела тенденцию к снижению (р>0,05), и если активность AJIT приближалась к значениям в контрольной группе, то активность ACT оставалась высокой Падение активности этих исследованных ферментов вероятно, обусловлено разведением слюны вследствие увеличения ее количества после проведенного программного гемодиализа

Развитие воспаления в тканях пародонта тесно связано с изменением в активности ферментов антиоксидантной защиты (Петрович ЮА и соавт 2001 г) Исследования активности СОД и ГПО в смешанной слюне показали, что у больных получающих ГД, активность обоих ферментов достоверно (р<0,001) была выше по сравнению со значениями в контрольной группе (табл 3) Процедура ГД приводила к некоторому понижению активности ГПО и не сказывалась на активности СОД

Таблица 3

Активность трансаминаз, глутатионпероксидазы (Е/л) и супероксиддисмутазы (Е/мл) в смешанной слюне больных с тХПН, получающих программный ГД

Фермент ^^^ ^^^ Группы с тХПН (п=55) Контрольная (п=25)

До ГД После ГД

сод 6,90±0,10, РК0.001 7,70±2,90 Рг>0,05 РЗ<0,001 1,32±0,64

ГПО 52,7±9,70, Рк0,001 35,1±4,80 Рг>0,05 РЗ<0,001 0,52±0,14

АСТ 50,5±13,0 Р1<0,05 33,6±8,30 Рг>0,05 РЗ>0,05 20,6± 1,20

АЛТ 28,7±6,30 Р1>0,05 19,9±5,80 Р2>0,05 Рз>0,05 18,9±2,00

Примечание Р1 -достоверность различия между контролем и показателем до ГД Р2- достоверность различия до и после ГД

РЗ- достоверность различия между контролем и показателем после ГД

Выявленное повышение активности СОД и ГПО у больных с тХПН можно расценивать как свидетельство развития патологических процессов в пародонте и поступление этих ферментов как из клеток, так и плазмы крови в слюну Вместе с тем, по нашим данным, в крови этих пациентов активность СОД и ГПО была достоверно (р<0,01) снижена, что свидетельствовало о проявлении оксидативного стресса, вызванного накоплением активных форм кислорода Накопление активных форм кислорода приводит к преждевременному разрушению эритроцитов и развитию анемии Вероятно, с анемией, которая также обусловлена недостаточной выработкой в

организме этих больных эритропоэтина, можно связать и отсутствие выраженной гиперемии пораженных тканей пародонта у этих больных

Следует также отметить, что развитие оксидативного стресса сопровождается повреждением эндотелия сосудов, с последующим расстройством микро- и макроциркуляции, что и наблюдается в тканях пародонта при развитии воспаления (Цепов А М , 2006)

Воспалительный процесс в тканях пародонта характеризует я напряжением в местном иммунном статусе Поэтому у больных с тХПН, получающих ГД было определено количество иммуноглобулинов А,М,0 в смешанной слюне (табл 4)

Таблица 4

Количество иммуноглобулинов А,М и в (мг/дл) и общего белка (г/л) в смешанной слюне у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности до и после программного гемодиализа

Иммуноглобулины^' ^^^^ Группы Пациенты с тХПН Контрольная

ДоГД После ГД

А 326±24,8* 267±19,1* 25,2±6,67

15,7±4,70* 6,70±1,20* 2,20±0,80

13,6±2,70* 9,40±2,50* 2,90±1,00

Общий белок 7,58±1,19* 4,23±0,48 3,22±0,56

* - достоверное различие с контролем (р<0,01)

Выявлено достоверное повышение содержания иммуноглобулина А по сравнению с контролем, 80% которого представлено б^А, который препятствует адгезии микроорганизмов и активно участвует в процессе фагоцитоза Обнаруженное достоверное повышение концентрации сывороточного иммуноглобулина в говорило о том, что данный класс иммуноглобулинов, вступая в реакцию с антигеном, также активно выступает в роли антитоксинов и агглютининов

Антитела «Первой реакции на антиген» - иммуноглобулины М также присутствовали в смешанной слюне этой группы больных в увеличенном количестве, что тоже свидетельствовало о наличии воспалительного процесса (Е А Кузнецов, 1995) Это подтверждалось и клинически выраженными изменениями на слизистых оболочках Разница в значениях по сравнению с контрольной группой была достоверна по трем классам иммуноглобулинов А,М и в как «До» так и «После» процедуры гемодиализа После процедуры гемодиализа содержание иммуноглобулинов в слюне недостоверно снижалось, но не приближалось к цифрам в контрольной группе

В смешанной слюне также достоверно (р<0,001) повышалось количество общего белка Так, его количество составило 7,5 8± 1,19 г/л до гемодиализа (норма 3,22±2,5б) После гемодиализа концентрация белка падала в среднем до 4,23±0,48 г/л Увеличение концентрации белка следует связывать с уменьшением объема смешанной слюны у больных с тХПН, что подтверждается увеличением количества слюны, выявляемым после гемодиализа

Таким образом, результаты наших исследований показали, что у больных с тХПН, находящихся на программном гемодиализе, имеется нарушение функции слюнных желез, что проявляется в изменении количества и качественного состава смешанной слюны, заболевании мя1ких и твердых тканей Данные патологические изменения полости рта и слюнных железах связаны с нарушением работы почек и токсическим воздействием продуктов Проводимая заместительная почечная терапия не позволяет полностью нормализовать деятельность слюнных желез и восстановить стоматологический статус пациентов до нормальною уровня Следовательно, пациентам с тХПН необходимо проводить специальную лечебную программу, включающую мероприятия по улучшению функции слюнных желез, нормализации кислотно-основного равновесия в полости рта, стоматологическую санацию

Выводы

1 У больных с тХПН отмечается поражение больших и малых слюнных желез, которое, в ряде случаев протекает без выраженных клинических признаков

2 У 7% больных с тХПН специальное обследование позволяет диагностировать сиаладеноз, сопровождающийся увеличением слюнных желез

3 У всех пациентов наблюдается выраженная ксеростомия После проведения программного гемодиализа уровень секреции СЖ не восстанавливается до нормальных величин, полной реабилитации не наступает

4 У больных с тХПН при обследовании стоматологом выявляется значительное снижение уровня гигиены полости рта, сопровождающееся защелачиванием смешанной слюны, достоверным увеличением мочевины и креатинина, ионов хлора, общего белка в смешанной слюне Данные компоненты не достигают нормальных величин поле проведения гемодиализа

5 Впервые показано, что количество мочевины и креатинина в смешанной слюне больных с тХПН зависит от функционального состояния слюнных желез оно тем выше, чем больше концентрация данных компонентов в смешанной слюне

6 Повышение экскреции мочевины свидетельствует в пользу того, что слюнные железы частично берут на себя выделительную функцию, утраченную почками

7 Повышение содержания иммуноглобулинов типа А, М, в в смешанной слюне, а также активности ферментов аспартатаминотрансферазы, глутатионпероксидазы, супероксиддисмутазы, свидетельствует об изменении гомеостаза и о развитии воспалительно-дистрофических процессов, проявляющихся выраженными изменениями со стороны слизистой оболочки полости рта и твердых тканей зубов

Практические рекомендации

1 Больные с тХПН, получающие программный гемодиализ, должны проходить диспансерное обследование и лечение у врача-стомаголога с целью выявления и терапии заболеваний полости рта и зубов При показаниях, необходимо направлять их в специализированные стоматологические центры города

2 При выявлении у больных с тХПН заболеваний слизистой оболочки полости рта, зубов и слюнных желез им необходимо проводить комплексное стоматологическое лечение для профилактики осложнений и полноценной реабилитации

3 С целью мотивации пациентов гемодиализных центров к сохранению собственного здоровья требуется регулярное проведение среди них стоматологического просвещения

4 У пациентов с тХПН необходимо обеспечить комплексное лечение выявленных заболеваний для профилактики септических осложнений

5 Работу с этим контингентом больных следует проводить в тесном практическом взаимодействии со специалистами гемодиализных центров

6 Во время стоматологического лечения необходимо диагностическое тестирование и мониторинг за психофизиологическим состоянием больного

7 При проведении циклов усовершенствования врачей-стоматологов разного профиля следует поднимать вопросы оказания стоматологической помощи больным с тХПН

8 Применение 0,05% раствора лимонной кислоты позволяет добиться устранения симптома ксеростомии, а также сместить рН из щелочных значений - в сторону нейтральных, что позволяет в последующем улучшить стоматологический статус у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. TP Vavilova, M.V.Osokin, AVPushkma, YU G Gaverova, TPFesyuk Some saliva parameters in patients with renal failure undergoing hemodialysis / 7th European Symposium of Saliva, Netherlands, 2005 p 113

2. M.B, Осокин Исследование иммуноглобулинов смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе// XXIII итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ 2006

3. М.В. Осокин, Т П Вавилова, В В Афанасьев, А В Пушкина, Д Ю Орехов

Состояние тканей полости рта у больных с тХПН, получающих программный гемодиализ Актуальные проблемы стоматологии Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 105-летию со дня рождения проф Платонова ЕЕ Москва, октябрь, 2006 г С 128-130

4. В В Афанасьев, Т П Вавилова, М.В. Осокин, А В Пушкина

Функциональное состояние слюнных желез у больных с хронической почечною недостаточностью, получающих программный гемодиализ //

Материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию доктора медицинских наук, профессора В В Афанасьева Москва, октябрь, 2006 г С 11-12

5. Т П Вавилова В В Афанасьев, М.В. Осокин, А В Пушкина, О Н Гева, OJI Евстафьева Показатели смешанной слюны и состояние органов полости рта у больных с терминальной стадией хронической недостаточности, получающих программный гемодиализ // Материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию доктора медицинских наук, профессора В В Афанасьева Москва, октябрь, 2006 г С 27-29

6. Т П Вавилова В В Афанасьев, М.В. Осокии, А В Пушкина

Исследование электролиюв в смешанной слюне рта у пациентов с терминальной стадией хронической недостаточности, получающих программный гемодиализ// Материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию док юра медицинских наук, профессора В В Афанасьева Москва, октябрь, 2006 i С 29-30

7. В.В.Афанасьев, Т.П.Вавилова, М.В.Осокин, А.В.Пушкина Исследование секреторной активности слюнных желез у нацистов с терминальной стадией хронической ночечной недос1аточнос1И, находящихся на программном 1емодиализе. // Стоматология №5 2006 г. С29-31

8. Т.П. Вавилова, В.В. Афанасьев, М.В. Осокин, A.B. Пушкина, О.Н. Гева, O.JI. Евстафьева

Показатели смешанной слюны и состояние гканеи полости рта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ. // Российскии стоматологический журнал №1 2007 г. С 8-10

Заказ № 343. Объем 1 п.л Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва, ул. Палиха-2а, 1 ел 250-92-06 \vww.postator ги

Актуальность исследования

В настоящее время отмечается постоянное (до 5-8 % в год) увеличение пациентов, страдающих заболеваниями почек (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А.,2004). Среди них число больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) неуклонно возрастает (De Rossi SS., Glick M., 1996). Все больные с тХПН нуждаются в постоянной заместительной почечной терапии, среди которой наиболее распространенным являося гемодиализ. Популяция больных с тХПН насчитывает более 1,7 млн. пациентов, из них около 1,3 млн. получают гемодиализное лечение (Пушкина А.В., 2005), обеспечивающее поддержание жизни больных на достаточно высоком уровне.

Основной проблемой пациентов с тХПН является анурия и, как следствие, невозможность самостоятельного избавления от продуктов катаболизма, таких как мочевина, креатинин и другие. Гемодиализ позволяет устранить гиперазотемию, осуществить коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия. Вместе с тем, при длительном лечении у таких больных выявляют анемию, поражение сердечно-сосудистой, нервной системы, страдает эндокринная функция (гиперпаратиреоз). Развивающиеся изменения сопровождаются вторичными проявлениями в полости рта (C.A.Ferguson, R.A.Whyman, 1998). Поэтому пациенты с тХПН, получающие гемодиализ, нуждаются в постоянном наблюдении специалистами разных областей медицины и, в том числе, и стоматологами.

Состояние тканей полости рта, гомеостаз ротовой полости во многом определяется поступающими секретами из слюнных желёз. Имеются лишь единичные сообщения о состоянии слюнных желёз у пациентов с тХПН, получающих гемодиализное лечение. Авторы отмечают, чю у данной группы пациентов уменьшается объём и скорость секреции слюны, и, как следствие, развивается ксеростомия.

Помимо почек, продукты катаболизма могут выделяться и слюнными железами. В литературе имеются единичные сообщения о состоянии слюнных желез у больных с ХПН. Авторы отмечали, что у данных пациентов, особенно в терминальной стадии, уменьшался объем и скорость секреции слюны, развивалась ксеростомия, изменялся рН слюны (Баранников И.А., 1981; Москаленко О.А., 1995; Gavalda et all., 1999; М. Postorino et all., 2003; Bagan J. et all., 1999) и буферная ёмкость. (Kho M.S. ct all., 1999 и др.). Также повышалась концентрация мочевины в слюне, выявлялись аммониевый стоматит и гиперестезия эмали, отмечалось нарушение фосфорно-кальциевого обмена, снижалась реактивность пульпы интактных зубов, имелась дистрофия пародонта с отложением оксалата кальция в периодонте, изменялось вкусовое восприятие (Москаленко О.А., 1995; Баранников И.А., 1981; Ahed Al-Wahadni et all., 2003; J.E. Fantasia ct all., 1982 и др.).

Патологические проявления в полости рта у больных с почечной недостаточностью вторичны и не специфичны для диагностики тХПН. ( С.A. Ferguson, R.A. Whyman, 1998). Больные, получающие программный гемодиализ, приобретают новое качество жизни. При этом возникла необходимость создания специальных программ для поддержания приемлемого уровня существования этих пациентов.

В то же время в полной мере у больных с ТХПН до сих пор не исследованы клиническое состояние и функция слюнных желез, не определены некоторые аспекты патогенетических механизмов, имеющихся изменений в полости рта, что осложняет проведение у них лечебно-профилактических мероприятий.

В связи с вышеизложенным мы провели настоящее исследование.

Цель исследования:

Оценить состояние слюнных желез и полости рта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, на основании чего предложить комплекс мероприятий для улучшения качества их жизни.

Задачи исследования

1 Провести комплексное стоматологическое обследование и оценить клинико-функциональное состояние больших и малых слюнных желёз у больных с тХПН, находящихся на амбулаторном программном гемодиализе.

2 В смешанной слюне определить активность ряда ферментов (супероксиданиондисмутазы, глутатионпероксидазы, аспартатаминотрансферазы, аланинамминотрансферазы); содержание мочевины и креатинина, иммуноглобулинов Л, М, G; общего белка, кальция, фосфатов, хлоридов и магния. Определить рН.

3 Исследовать влияние процедуры гемодиализа на функциональное состояние слюнных желёз и показатели смешанной слюны.

4 На основании полученных результатов разработать практические рекомендации по проведению лечебно-профилактических мероприятий для полости рта и слюнных желёз у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе.

Научная новизна

1. Впервые изучены некоторые биохимические показатели смешанной слюны (концентрация креатинина, активность AJIT, ACT, СОД, ГГЮ у пациентов с тХПН, находящихся на программном гемодиализе.

2. Впервые установлено, что программный гемодиализ улучшает секреторную активность слюнных желёз у больных с тХПН, по не восстанавливает её до нормальных величин.

3. Впервые показано, что концентрация мочевины и креатинина в смешанной слюне больных с тХПН находится в зависимости от количества отделяемой слюны и отражает функциональное состояние слюнных желёз.

4. Впервые установлено, что у 7% больных с тХПН выявляется клинически выраженный сиаладеноз. У 100% больных имеется снижение функции слюнных желёз и развитие ксеростомии.

5. Впервые показано, что у больных с тХПН происходит защелачивание смешанной слюны с достоверным увеличением количества мочевины и креатипина, хлора, общего белка и повышением активности СОД,ГПО и АсТ в смешанной слюне. Процедура гемодиализа не сопровождается нормализацией исследуемых показателей в смешанной слюне.

6. Впервые выявлена 100% нуждаемость в лечении тканей пародонта. Установлено, что 50% больных с тХПН, получающих программный гемодиализ, страдают уремическим стоматитом, хейлитом, извращением вкуса и множественным кариесом.

7. Впервые показано, что у больных с тХПН достоверно повышается уровень IgA, IgG, IgM, меняется местный иммунитет в полости рта. После программного гемодиализа уровень иммуноглобулина G достоверно снижался, однако не восстанавливался до нормальных величии.

Практическая значимость

Полученные результаты показали необходимость целенаправленного проведения диспансерного наблюдения и лечения врачом стоматологом больных с тХПН, проходящих лечение программным гемодиализом в специализированных учреждениях.

Учитывая особенности психофизиологического состояния и отсутствие мотивации пациентов с тХПН к проведению лечения, несвязанного с заболеваниями почек, установлена постоянная необходимость проведения стоматологического просвещения у данного контингента больных.

Данные мероприятия позволят предотвратить или снизить развитие заболеваний тканей полости рта у больных с тХГПТ, что в дальнейшем обеспечивает сокращение количества очагов хронической инфекции в полости рта и, как следствие, значительное улучшение качества жизни таких больных.

Основные положения, выносимые на защиту

- у больных с тХПН имеется прямая зависимость между скоростью секреции слюны и концентрацией в ней мочевины

- программный гемодиализ улучшает секреторную активность слюнных желёз, но не восстанавливает её до нормальных величин.

- у больных с тХПН происходит значительное снижение уровня гигиены полости рта, защелачивание смешанной слюны, достоверное увеличение в ней мочевины, креатинина, ионов хлора и общего белка.

- у пациентов, находящихся на программном гемодиализе повышается активность СОД, ГПО, ACT в смешанной слюне.

- у 7% пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности выявляется клинически выраженный сиаладеноз, при том что снижение функции слюнных желёз происходит у 100% больных

-у больных с тХПН выявлена 100% нуждаемость в лечении тканей пародонта; у более 50% страдают уремическим стоматитом, хейлитом, извращением вкуса и распространённым кариесом.

- у больных с тХПН достоверно повышается уровень IgA, IgG, IgM, меняется местный иммунитет в полости рта. После программного гемодиализа уровень иммуноглобулина G достоверно снижался, однако не восстанавливался до нормальных величин.

Личный вклад автора

Автор лично провёл комплексное стоматологическое обследование 80 пациентов. У 55 больных с тХПН, получающих программный гемодиализ, определил объём и скорость слюноотделения, содержание белка, иммуноглобулинов, метаболитов азотистого обмена, активность ферментов антиоксидантной защиты, трансаминаз и ряда ионов в смешанной слюне. Полученные результаты были статистически обработаны и представлены в виде текстового материала, таблиц и рисунков.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в курсе лечения больных, получающих программный гемодиализ в гемодиализном центре «ФЕСФАРМ»(г.Москва), полученные данные использованы в лекционном курсе кафедр биологической химии и челюстно-лицевой травматологии МГМСУ.

Апробация диссертации

Результаты исследования докладывались на 7-ом европейском симпозиуме по слюне (Нидерланды, 2005), конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2006), конференции, посвященной 60-летию со дня рождения профессора В.В.Афанасьева (Москва, 2006), Всероссийской Научно-Практической конференции, посвящёнпой 105-летию со дня рождения профессора Е.Е.Платонова (Москва, 2006), совместном заседании кафедр челюстно-лицевой травматологии и биохимии МГМСУ (Москва,2007). Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из которых 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Объём и структура диссертации

Выводы

1. У больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности отмечается поражение больших и малых слюнных желёз, которое, в ряде случаев протекает без выраженных клинических признаков.

2. У 7% больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности специальное обследование позволяет диагностировать сиаладеноз, сопровождающийся увеличением слюнных желёз.

3. У всех пациентов наблюдается выраженная ксеростомия. После проведения программного гемодиализа уровень секреции СЖ не восстанавливается до нормальных величин, полной реабилитации не наступает.

4. У больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности при обследовании стоматологом выявляется значительное снижение уровня гигиены полости рта, сопровождающееся защелачиванием смешанной слюны, достоверным увеличением мочевины и креатинина, ионов хлора, общего белка в смешанной слюне. Данные компоненты не достигают нормальных величин поле проведения гемодиализа.

5. Впервые показано, что количество мочевины и креатинина в смешанной слюне больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности зависит от функционального состояния слюнных желёз: оно тем выше, чем больше концентрация данных компонентов в смешанной слюне.

6. Повышение экскреции мочевины свидетельствует в пользу того, что слюнные железы частично берут на себя выделительную функцию, утраченную почками.

7. Повышение содержания иммуноглобулинов типа А, М, G в смешанной слюне, а также активности ферментов аспартатаминотрансферазы, глутатионпероксидазы, супероксиддисмутазы, свидетельствует об изменении гомеостаза и о развитии воспалительно-дистрофических процессов, проявляющихся выраженными изменениями со стороны слизистой оболочки полости рта и твёрдых тканей зубов.

Практические рекомендации

1.Больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающие программный гемодиализ, должны проходить диспансерное обследование и лечение у врача-стоматолога с целью выявления и терапии заболеваний полости рта и зубов. При показаниях, необходимо направлять их в специализированные стоматологические центры города.

2.При выявлении у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности заболеваний слизистой оболочки полости рта, зубов и слюнных желёз им необходимо проводить комплексное стоматологическое лечение для профилактики осложнений и полноценной реабилитации.

3.С целью мотивации пациентов гемодиализных центров к сохранению собственного здоровья требуется регулярное проведение среди них стоматологического просвещения.

4. У пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности необходимо обеспечить комплексное лечение выявленных заболеваний для профилактики септических осложнений.

5. Работу с этим контингентом больных следует проводить в тесном практическом взаимодействии со специалистами гемодиализных центров.

6. Во время стоматологического лечения необходимо диагностическое тестирование и мониторинг за психофизиологическим состоянием больного.

7.При проведении циклов усовершенствования врачей-стоматологов разного профиля следует поднимать вопросы оказания стоматологической помощи больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

8. Применение 0,05% раствора лимонной кислоты позволяет добиться устранения симптома ксеростомии, а также сместить рН из щелочных значений - в сторону нейтральных, что позволяет в последующем улучшить стоматологический статус у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.