Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-биохимическое обоснование оказания стоматологической помощи пациентам, получающим гемодиализ

ДИССЕРТАЦИЯ
Клинико-биохимическое обоснование оказания стоматологической помощи пациентам, получающим гемодиализ - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Клинико-биохимическое обоснование оказания стоматологической помощи пациентам, получающим гемодиализ - тема автореферата по медицине
Орехов, Денис Юрьевич Москва 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.21
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-биохимическое обоснование оказания стоматологической помощи пациентам, получающим гемодиализ

На правах рукописи УДК 616.31-611.61-008.64.003612:615.38

ОРЕХОВ ДЕНИС ЮРЬЕВИЧ

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ, ПОЛУЧАЮЩИМ

ГЕМОДИАЛИЗ

14.00.21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003469538

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Базикян Эрнест Арамович Доктор медицинских наук, профессор Вавилова Татьяна Павловна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кузьмина Эдит Минасовна

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор Макеева Ирина Михайловна

Московская Медицинская Академия им. Сеченова

Защита состоится « » ^ ^ 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, г. Москва, Долгоруковская ул., д.4; почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 2009 г.

I сЫ/Ьгл

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

МА. Зотаина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Практическая деятельность врача-стоматолога часто связана с лечением

пациентов, имеющих в анамнезе тяжёлые соматические заболевания. Актуальность проблемы определяется тем, что на сегодняшний день соматическая патология встречается у 30% стоматологических больных (Казанцева Р.В., 2006).

В настоящее время численность пациентов, страдающих хроническими заболеваниями почек, возрастает до 5-8% в год, а темп прироста больных в 2008 году составил 14,7% (Томилина Н.А., 2009). Согласно данным, представленным регистром Российского диализного общества, в нашей стране лечение пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) проводится в 492 отделениях. Растёт количество пациентов, получающих гемодиализ в амбулаторных условиях (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2007). Развитие программ диализ-трансплантация, увеличение обеспеченности населения качественной гемодиализной помощью привели за последние 30-40 лет к снижению заболеваемости и смертности среди пациентов с тХПН. Существующие методы заместительной почечной терапии, применение современных фармакологических препаратов, контроль анемии, артериальной гипертензии, нарушений фосфорно-кальциевого метаболизма, модификация диеты позволяют продлить жизнь пациентов на неопределенно долгий срок и добиться определенного уровня медицинской и социальной реабилитации. Вместе с тем качество жизни таких пациентов остается низким.

Исследования состояния полости рта у больных с тХПН выявили высокую распространенность заболеваний тканей полости рта и, как следствие, значительную нуждаемость в стоматологической помощи (Ray K.L., 1989; Москаленко О.А., 1995; Naugle К. et al., 1998; Као С.-Н. et al. 2000; Sung J.-M. et al. 2005; 2006; Bots C.P. et al., 2006; Осокин M.B., 2006; Vesterinen M. et al.

2007). \

Л ,

Проведение стоматологической реабилитации осложняется тем, что у пациентов с тХПН на фоне уремической интоксикации и анемии наблюдается гипоксия клеток мозга, поэтому они не способны объективно оценивать своё состояние (Выговская Е. М., 2002; Рыбакова К.В., 2004). В доступной нам отечественной литературе мало работ, определяющих особенности состояния ротовой полости у пациентов с тХПН, получающих лечение гемодиализом. (Москаленко O.A., 1995; Осокин М.В., 2006). Также в отечественной практике отсутствует программа оказания стоматологической помощи пациентам с тХПН, получающих гемодиализ в амбулаторных условиях. Цель настоящего исследования: Изучить распространенность стоматологических заболеваний и определить потребность в стоматологической помощи у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ. На основании полученных данных предложить лечебно-профилактические мероприятия для пациентов, получающих программный амбулаторный гемодиализ для улучшения качества их лечения и жизни.

Задачи исследования

1 Провести комплексное стоматологическое обследование пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ и разработать алгоритм обследования и оказания им стоматологической помощи

2 Оценить влияние процедуры гемодиализа на скорость секреции и состав смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

3 Оценить действие жевательной резинки и различных ополаскивателей на скорость секреции слюны, минеральный состав и активность ферментов смешанной слюны у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

4 Оценить действие многокомпонентных зубных паст на состояние тканей полости рта и показатели смешанной слюны у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

5 Предложить и апробировать научно обоснованные рекомендации по оказанию стоматологической помощи пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ.

Научная новизна

Впервые в России в результате комплексного стоматологического обследования показано, что у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, длительно получающих амбулаторный программный гемодиализ, имеются множественные кариозные и некариозные поражения зубов. Имеющиеся патологические изменения в тканях полости рта развиваются на фоне неадекватной оценки пациентами своего состояния и необходимости стоматологического лечения, что отягощает существующий преморбидный фон у этих пациентов. Поражение тканей пародонта характеризуется преобладанием дистрофических процессов на фоне анемии, уремии и накопления жидкости в межклеточном пространстве. Показано увеличение содержания цистатина С и трансаминаз в смешанной слюне, а отсутствие изменений в количестве защитных белков а-дефензинов. Практическая значимость работы

Изучение изменений со стороны тканей полости рта и установление патогенетической связи проявлений в полости рта и общего заболевания позволило сформулировать определённые подходы в профилактике и лечении тканей полости рта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ.

Разработаные рекомендации для врачей-стоматологов, способствуют повышению качества оказания стоматологической помощи больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим

программный гемодиализ на амбулаторном лечении. Предложенная программа апробирована на пациентах амбулаторного диализного центра ООО «Компания «Фесфарм» (г.Москва).

Положения, выносимые на защиту

1. Для больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ, характерно крайне неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, поражение мягких и твёрдых тканей ротовой полости, гипосаливация и изменение биохимических показателей смешанной слюны, развивающихся на фоне анемии, уремии, нарушения фосфорно-кальциевого обмена и задержки жидкости в организме.

2. Больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ, отличаются от основной популяции неадекватным субъективным восприятием и оценкой тяжести своего состояния, что сопровождается несвоевременным обращением за стоматологической помощью и приводит к развитию выраженной патологии со стороны тканей полости рта.

3. В междиализный период больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающие амбулаторный программный гемодиализ, испытывают чувство жажды и сухости во рту, что влечет за собой необходимость проведения профилактических мер, улучшающих состояние тканей полости рта.

Внедрение результатов исследования

Полученные данные внедрены в клиническую практику амбулаторного диализного центра ООО «Компания «Фесфарм» (г.Москва) и использованы в лекционном курсе кафедры биохимии МГМСУ. Личный вклад

Автор лично провёл комплексный анализ амбулаторных карт 140 пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности,

получающим амбулаторный программный гемодиализ, исследовал их стоматологический статус, объём и скорость слюноотделения, содержание метаболитов азотистого обмена, активность ферментов, количество а-дефензинов, нистатина С и ряда ионов в смешанной слюне. Полученные результаты были статистически обработаны и представлены в виде текста, таблиц и рисунков.

Апробация работы

Результаты исследования докладывались на 8-ом европейском

симпозиуме по слюне (Нидерланды, 2008), Всероссийской Научно-Практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии», посвященной 20-летию Кировской государственной медицинской академии (Киров, 2007), совместном заседании кафедры пропедевтической стоматологии, кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии и кафедры биохимии МГМСУ (Москва, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из которых 2 публикации - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 134 страницах машинописного

текста. Диссертация состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 55 источников отечественных авторов и 169 иностранных. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объект и объём исследования

На разных этапах исследования под наблюдением находились 140 пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение программным амбулаторным гемодиализом (ГД) в Центре экстракорпоральной терапии ООО «Фесфарм» г. Москвы.

Все пациенты Центра получали амбулаторный гемодиализ по стандартной программе 3 раза в неделю по 4-5 часов на аппаратах «искусственная почка» фирмы «Hospal» (Integra) с использованием бикарбонатного диализирующего раствора. В качестве постоянного сосудистого доступа в подавляющем большинстве случаев использовалась нативная артерио-венозная фистула. Во время процедуры гемодиализа осуществлялась антикоагуляция раствором гепарина в средней дозе 7500 ЕД.

На протяжении всего периода исследования всем пациентам проводился контроль гемограммы, биохимических показателей крови. Для проведения лабораторных исследований забор образцов крови осуществлялся из артериальной иглы непосредственно перед началом сеанса гемодиализа. Для контроля обмена железа и степени его дефицита в сыворотке определялись уровни сывороточного ферритина, трансферрина и % насыщения трансферрина (КНТ) методом иммуноферментного анализа на хемилюминесцентном анализаторе «Иммулайт» фирмы DPC Cirrus. Также в плазме крови определялось содержание мочевины, креатинина, общего кальция, фосфатов и паратгормона.

Из стоматологического обследования и лечения исключались пациенты с диабетической нефропатией и носительством антител к вирусу гепатита В и С. Среди обследованных преобладали мужчины- 72 человека (53%), количество женщин было несколько меньше - 68 человек (47%). Средний возраст больных составил 51 ±13 лет (от 19 до 79). Длительность заместительной почечной терапии составила менее года у 9 человек (6%), от 1 года до 3 лет - у

23 человек (16%), от 3 до 5 лет у 63 человек (45%), от 5 до 10 лет - у 40 человек (29%), и более 10 лет у 5 пациентов (4%) (рис. 1.1).

120<

Рис 1.1. Длительность процедуры гемодиализа у обследуемых пациентов

Контрольную группу составили 140 человек, в возрасте 25±8 лет, не имеющих заболеваний почек и мочевыводящих путей, заболеваний пародонта и с санированной полостью рта.

Критерии оценки состояния тканей полости рта

Методом визуального контроля проводили оценку состояния твердых и мягких тканей полости рта, зубных рядов.

Для оценки состояния тканей полости рта были использованы следующие индексы: гигиены по Green - Vermillion (1964) (ИГР-У), папиллярно-маргинально-альвеолярный (РМА) в модификации Parma (1960), кровоточивости (SBI) по Miihlermann H.R. (1971) и КПУ - сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов. Оценивали степень подвижности зубов и глубину пародонтапьных карманов. Для объективной оценки субъективных ощущений пациентов проводилось анкетирование по разработанным нами анкетам.

Методы стоматологического лечения

Этой группе пациентов (30 человек) после стоматологического обследования и проведения профессиональной гигиены полости рта включающей: снятие над-и подзубных отложений, зубного налёта оказывалась стоматологическая помощь включающая: лечение кариозных и некариозных

дефектов, лечение периодонтита, удаление корней зубов, восстановление дефектов зубного ряда съёмными и несъёмными конструкциями.

Кроме того, в поликлинических условиях у пациентов с тХПН проводилось изучение функционального состояния пульпы интактных зубов с помощью прибора для электроодонтодиагностики «Пульп-тест-Про». Рентгенологическое обследование изменения костной ткани челюстей проводилось с помощью ортопантомографа фирмы « Simens».

Стоматологическое обследование и лечение пациентов с тХПН осуществлялось в междиализный период по согласованию с врачом-нефрологом.

Исследование показателей смешанной слюны

У обследуемых пациентов натощак до и после лечения ГД, до и после ополаскивания полости рта, до и после чистки зубов зубными пастами проводили сбор смешанной слюны в течение 10 минут без стимуляции, путём оплевывания в пробирку по методу В.К. Леонтьева и Ю.А.Петровича (1976). Забор образцов слюны проводился в утренние часы (08.00). За 1 час до момента сбора образцов пациенты воздерживались от курения, питья, еды и чистки зубов. До начала исследования пробирки с образцами хранились на холоду при t=- 30°С.

Смешанную слюну центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 минут и в супернатанте определяли активность ферментов щелочной фосфатазы (ЩФ) по методу Young D.S. (1997), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) с использованием стандартных наборов реактивов фирмы "Human " (Германия), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT) по методу Кочетова Г.А. (1980). Активность ферментов выражали в МЕ/л. В слюне спектрофотометрическим методом определяли содержание неорганического фосфата (Pi), общего кальция (Са), магния (Mg), хлоридов (С1) и выражали в ммоль/л, а также креатинина (Сг) (мкмоль/л) и мочевины (Ur) (ммоль/л); иммуноферментным - содержание белков а-дефензинов и цистатина С (пг/л).

Все полученные в процессе обследования цифровые данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ вСайзйса 6.О.. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Колебания веса в междиализный период у пациентов с тХПН в среднем составило от 3,4 до 5,0%. Наибольшее увеличение веса в междиализный период отмечалось у лиц, испытывающих жажду и сухость в полости рта (4,32±1,4 %). Практически в 100% случаев артериальное давление у пацентов с тХПН достигало 150/100 мм рт.ст, причём его повышение зависело от увеличения веса в междиализный период. В плазме крови средний уровень общего кальция у пациентов с тХПН, получающих ГД составил 2,2±0,2 (при норме 2,5±0,3) ммоль/л, неорганического фосфата 2,2±0,3 (при норме 1,2±0,4) ммоль/л, паратгормона 500±100 (при норме 5-76) пг/мл, мочевины 27±2,8 (при норме 2,88,3) ммоль/л, креатинина 1000±300 (при норме до 176) мкмоль/л. Несмотря на приём рекомбинатного человеческого эритропоэтина и коррекцию железодефицита, уровень гемоглобина был снижен до 115±11 (при норме 120140) г/л.

В анкетировании участвовало 80 пациентов, которые ответили на вопросы предложенной анкеты. Согласно результатам анкетирования, 23% оценивали состояние своей полости рта как «хорошее», 46% -«удовлетворительно», и лишь 31% - «неудовлетворительно» (табл. 1.1). Проведённый мониторинг об оказании пациентам с тХПН стоматологических услуг показал, что ни одному пациенту никогда не проводилась профессиональная гигиена полости рта. Ни один из опрошенных не сообщал о том, что он когда-либо получал от стоматолога разъяснения или указания по правилам выполнения индивидуальных гигиенических мероприятий в полости рта.

Таблица 1.1

Результаты субъективной оценки пациентами с терминальной стадией хронической почечной недостаточности состояния

полости рта и навыков индивидуальной гигиены

Число пациентов 18 36 26

Оценка состояния полости рта хорошее удовлетворительное неудовлетворительное

Варианты ответов (%) да нет да нет да нет

1 Испытываете затруднение при пережевывании пищи 0 100 22 78 69 31

2 Ограничиваете себя в приеме твердой пищи 17 83 47 53 69 31

3 Наблюдаете парушения речи 11 29 8 92 35 65

4 Испытываете психо-эмоц. напряжение при разговоре 0 100 25 75 31 69

5 Удовлетворяет эстетическое состояние зубов 72 28 56 44 12 88

6 Имеются заболевания слизистой полости рта б 94 0 100 0 100

7 Испытывают жажду 78 22 72 28 69 31

8 Ощущают сухость в полости рта 50 50 44 56 58 42

9 Ощущают запах изо рта 0 100 8 92 31 69

10 Чистят зубы 1 раз в день 39 - 33 - 27 -

11 Чистят зубы 2 раза в день 50 - 64 - 65 -

12 Чистят зубы более 2 раз в день 11 - 3 - 8 -

13 Используют зубную пасту 100 - 100 - 100 -

14 Используют зубную щетку 100 - 100 - 100 -

15 Используют флоссы 0 100 6 94 0 100

16 Используют ополаскиватели 0 100 11 89 8 92

17 Используют зубочистки 22 78 17 83 19 81

18 Ощущают боль при жевании в области н/чел сустава 17 83 8 92 31 69

При визуальном осмотре тканей и органов полости рта пациентов с тХПН в 100% случаев выявлена бледно-розовая окраска слизистой оболочки полости рта, которая у 66,7% пациентов бледность была очень сильно выражена, а в 33,3% случаев сочеталась с синюшным оттенком. У 50% пациентов имелись признаки хейлита, наличие чешуек и трещинок на губах, а у 9% пациентов в уголках губ имелись заеды. Окраска языка у 63,3% пациентов имела бледно-розовый цвет, а у 36,7% ярко-розовый. На корне и теле языка выявлен незначительный беловатый налёт. У 1/4 пациентов были сглажены нитевидные сосочки языка. У 50% пациентов выявлена складчатая форма языка.

У пациентов, не выявлялось выраженного воспаления десневых сосочков или краевой десны, а слизистая при пальпации имела плотную, вследствие отёчности, консистенцию. У 35% обследуемых была выявлена атрофия и сглаженность десневых сосочков, наличие пародонтальных карманов глубиной от 0,5-1,2 мм с большим количеством над- и поддесневых отложений, особенно в области язычной поверхности фронтальной группы нижних зубов. Следует отметить, что гноетечение из карманов при этом отсутствовало. Объективно в тканях пародонта у 90% пациентов с тХПН преобладали дистрофические процессы, проявляющиеся снижением высоты альвеолярного гребня верхней и нижней челюстей, обнажением корней зубов на 1/4 - 1/3 коронки зуба и подвижностью зубов 2-3 степени у 80% обследованных. Клинически выраженные дистрофические изменения в тканях пародонта, у пациентов с тХПН, были выявлены в 84,3% случаев.

У 56,6% пациентов выявлены множественные кариозные и некариозные поражения в виде клиновидного дефекта в пришеечной части твердых тканей зубов. У 100% пациентов с тХПН, вошедших в исследование, имелась повышенная стираемость резцового края коронки зубов.

Из анамнеза также было выявлено, что у 70% больных ощущение сухости в полости рта уменьшалась после процедуры ГД. Кроме того, 50% пациентов

перед процедурой ГД предъявляли жалобы на появление светобоязни и ощущение «песка» в глазах. У большинства пациентов (60%) слизистая оболочка полости рта была умеренно увлажнена, у 26,6% человек слабо увлажнена, а у 13,4% человек - очень слабо увлажнена.

Таблица 1.2

Показатели основных стоматологических индексов рта у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ

Стоматологический индекс Группа исследования (п=140) Контрольная группа (п=40)

Количество зубов 23±6 28±2*

КПУ 15,2±6,30 7,91±3,10*

ИГР-У (в баллах) 2,50±1,10 1,21±0,20*

РМА (%) 29,6± 6,41 1,10±0,01*

SBI (%) 24,0±2,0 0*

Подвижность зубов 1,61±0,42 0*

Потеря эпителиального прикрепления 1,20±0,90 0*

Достоверность различий при *р<0,001

Использованные для оценки распространённости и интенсивности поражения тканей полости рта стоматологические индексы (табл. 1.2) подтвердили имеющуюся неудовлетворительную гигиену полости рта, выраженную подвижность зубов, лёгкую степень гингивита. Индекс КПУ повышен за счёт составляющих - удалённых и кариозных зубов.

Нуждаемость пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ в стоматологической помощи Анализ данных проведённого стоматологического обследования выявил,

что 100% пациентов, получающих амбулаторное лечение программным ГД

нуждается в стоматологическом лечении. Из них 45,8% нуждаются в

необходимости проведения профессиональной гигиены, 27,2% ортопедическом,

15,2% терапевтическом, 14,7% и 13,2%в хирургическом и

пародонтологическом лечении соответственно.

Показаниями к ортопедическому лечению у этой группы пациентов были заболевания пародонта (44,1%), частичное или полное отсутствие зубов (35,4%), патологии твердых тканей зубов (20,5%). Анализ полученных результатов показал, что только 1,3% пациентов с тХПН были обеспечены зубными протезами. Нуждались в дополнительном протезировании - 21,6%, а в полном протезировании - 77,1%. Из них в одиночных коронках нуждались 41,0% человек, в мостовидных протезах - 23,3%, в частичных съемных протезах - 26,1%, в полных съемных протезах - 19,9% пациентов.

Наибольший уровень необходимости в оказании терапевтической помощи среди пациентов с тХПН отмечен в возрасте 19-34 года - 81,2%. С увеличением возраста пациентов процент нуждающихся для лечения зубов, неуклонно снижается, ввиду утраты большей части зубов. Поэтому, в возрастной группе свыше 65 лет нуждались в терапевтической помощи всего 5,0%.

Максимально в удалении зубов и корней зубов нуждались пациенты в возрастной категории 34-45 лет (45,0%), намного меньше пациенты молодого возраста 19-24 года (1,8%) и старших возрастных групп от 65 лет (2,1%).

Результаты оказания стоматологической рта пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности,

получающих амбулаторный программный гемодиализ Терапевтическая помощь заключалась в лечение деструктивных

поражений твёрдых тканей зубов и их осложнений. Всего было вылечено 37

зубов, из которых 26 зубов (70,2%) с клиновидным и 11 (29,8%) зубов с

кариозными дефектами. Частота встречаемости дефектов в пришеечной

области как кариозных, так и некариозных во фронтальньном участке

составила 81% (30 зубов) и 19% (7 зубов) в области моляров и премоляров.

Проведённая электроодонтодиагностика (ЭОД) пульпы 40 интактных

зубов у пациентов с тХПН показала, что электровозбудимость пульпы у них

снижена при сравнении с данными ЭОД пульпы 30 интактных зубов

пациентов без патологии почек. Так, данные ЭОД интактных у пациентов с

тХПН в целом колебались от 11,3 до 50,4 мкА против показателей у пациентов

без почечной патологии от 2,8 до 5,3 мкА. Показатели пороговых значений

пульпы интактных зубов у больных с тХПН повышались в зависимости от стажа диализа. В ходе лечения хронического верхушечного периодонтита в 90% случаев определялись дентикли. Дентикли располагались преимущественно в медиально-щечных корневых каналах верхних и нижних моляров, щечных корневых каналах верхних премоляров и в корневых каналах резцов. Пяти пациентам по медицинским показаниям было рекомендовано удаление корней 6 зубов. В качестве анестетика вводился препарат Убистезин Форте - 4% в дозе 1,0 мл, содержащий 40 мг артикаина и 0,012 мг эпинефрина гидрохлорида.

По окончанию терапевтического и хирургического лечения трем пациентам было проведено ортопедическое лечение, заключавшееся в изготовлении частичных съемных протезов (п=2) и мостовидных протезов (п=2) на верхнюю и нижнюю челюсть у одного пациента. Для получения более точного рельефа будущего протезного ложа снятие оттисков проводили в первые 5 часов после процедуры ГД. В противном случае, из-за изменения диализного веса у пациентов с тХПН к началу следующей процедуры ГД возникает отёк слизистой оболочки. При жалобах пациентов с тХПН на плохую фиксацию полных съёмных зубных протезов было рекомендовано использовать специальные гели, которые обеспечивают адгезию протезов в полости рта на 46 часов. Для 1 пациента с тХПН были изготовлены два несъёмных литых мостовидных протеза из кобальто-хромового сплава. Зубы под опорные коронки препарировались с учётом толщины коронок мостовидного протеза под анестезией. Никаких противопоказаний для несъёмного протезирования не было выявлено.

Проведённый через три месяца осмотр пациентов, которым проводилось стоматологическое лечение, показал, что у пациентов с тХПН уменьшился психологический дискомфорт, улучшилась коммуникативная функция и возможность разнообразить рацион питания.

Влияние процедуры гемодиализа на состав смешанной слюны пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности

Содержание № и Сг в смешанной слюне у больных с тХПН до процедуры

ГД достоверно (р<0,001) превышало эти значения у лиц КГ, а после процедуры ГД достоверно (р<0,05) снижалось, но не приближалось (р<0,001) к значениям лиц КГ (табл. 1.3).

Таблица 1.3

Влияние процедуры гемодиализа на состав смешанной слюны

Компоненты

КГ (п=20)

ДоГД (п=20)

После ГД (п=20)

Ж"

Сг (мкмоль/л)

10,2±2,12

170±62,4

84,0±23,3*

№ (ммоль/л)

6,30±1,41

36,2±9,18

20,1±8,34**

Са (ммоль/л)

1,73±0,21

1,52±0,60

1,10±0,53*д

Mg (ммоль/л)

0,41 ±0,05

1,10±0,38

1,ОНО,10'

м

С1 (ммоль/л)

63,3±3,85

67,1± 19,4

61,4±19,3

Р1 (ммоль/л)

4,01 ±0,95

5,01±0,60

6,02±0,06

АЛТ (ЕД/л)

18,2±3,34

35,7±18,1

32,0±9,10

АСТ (ЕД/л)

10,0±2,34

50,0±22,1

41,3±17,1

ЩФ (ЕД/л)

14,2±4,00

28,4±9,09'

ж-

ЛДГ(ЕД/л)

98,4±10,1

168±15,5

144±13,2

Нистатин С (пг/мл)

2460±480

2997±798

2052±863**

а-Дефензины (пг/мл)

1147±125

1233±55,4

1197±74,5

Достоверность различий при р<0,05; р<0,001 с показателями контрольной группы;

*р<0,05; **р<0,001 с показателями до и после процедуры ГД.

Количество в смешанной слюне у больных с тХПН до процедуры ГД достоверно (р<0,001) превышало значения у лиц КГ, а после ГД недостоверно снижалось (р>0,5) по сравнению с показателями до ГД, но было достоверно выше (р<0,001) по отношению к значениям у лиц КГ. Содержание С1 в смешанной слюне больных с тХПН после ГД практически не изменялось, а концентрация Са достоверно (р<0,05) снижалась как по отношению к

значениям до ГД, так и по отношению к цифрам, полученным в КГ.

Содержание Р1 после ГД в смешанной слюне несколько возросло, и было

достоверно (р<0,05) выше по сравнению с данными в КГ.

Активность исследованных ферментов и содержание а-дефензинов в

слюне после ГД существенно не менялась, но достоверно снижалось

количество цистатина С (р<0,001).

Исследование влияния ополаскивателей и зубных паст на состояние тканей полости рта и показатели смешанной слюны пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности,

получающих амбулаторный программный гемодиализ Наши данные продемонстрировали, что ощущение сухости во рту

заставляет пациентов в междиализный период употреблять больше жидкости,

что приводит к гипергидратации и может негативно сказаться на состоянии

сердечно-сосудистой системы, уровне артериального давления и, в конечном

итоге, повлиять на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у

пациентов с тХПН.

Поэтому, для снижения чувства жажды и сухости в полости рта пациентам

с тХПН рекомендовали различные полоскания. После однократного полоскания

0,05% раствором лимонной кислоты количество С1 в смешанной слюне

существенно не менялось, но имелась тенденция (р>0,05) к повышению

содержания Са и Рк

Достоверно снижалась активность ЩФ (р>0,001) и недостоверно ЛДГ,

АСТ и АЛТ (табл. 1.4). Однократное полоскание водой «Шишкин лес» не

выявило существенных изменений в содержании Са, и С1 в слюне, и только

количество Р1 достоверно увеличивалось (р<0,05).

При этом достоверно (р<0,05) снижалась активность АЛТ, АСТ и ЛДГ и их

значения приближались к показателям КГ. Содержание Са и Р1 в слюне у

пациентов с тХПН после 1 месяца полоскания раствором микрогидрина

недостоверно снижалось, а содержание М§ достоверно повышалось (р<0,001),

приближаясь к значениям КГ. Активность ЩФ и ЛДГ достоверно (р<0,05)

понижалась.

Таблица 1.4

Показатели смешанной слюны у пациентов с терминальной стадиен хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ до и после полоскания

Ополаскиватели 0,05% раствор Лимонной кислоты Вода «Шишкин лес» Раствор Микрогидрина

Группы тХПН КГ тХПН КГ тХПН КГ

Показатели До (п=20) После (п=20) До (п=20) После (п=20) До (п=20) После (п=20) До (п=20) После (п=20) До (п=20) После (п=20) До (п=20) После (п=20)

Са (ммоль/л) 1,53 ±0,36 1,79 ±0,22 1,57 ±0,10 1,70 ±0,21 1,53 ±0,26 1,47 ±0,12 1,67 ±0,14 1,60 ±0,25 1,80 ±0,91 1,73 ±1,12 1,63 ±0,34 1,56 ±0,18

Mg (ммоль/л) 0,91 ±0,35 0,89 ±0,12 0,58 ±0,15 0,69 ±0,12 0,94 ±0,07 0,94 ±0,04 0,65 ±0,05 0,61 ±0,04 1,01 ±0,72 0,66 ±0,43 ** 0,65 ±0,05 0,61 ±0,04

С1 (ммоль/л) 59,1 ±17,2 55,5 ±14,2 66,2 ±5,8 72,8 ±16,2 62,0 ±7,31 60,2 ±9,00 74,6 ±18,1 65,7 ±11,6 64,5 ±5,41 61,2 ±8,52 62,8 ±14,3 61,0 ±10,0

Pi (ммоль/л) 4,94 ±2,16 5,44 ±2,11 3,65 ±0,28 3,73 ±0,26 4,14 ±2,25 6,20 ±1,80* 3,53 ±0,21 3,52 ±0,10 4,25 ±0,34 4,01 ±0,23 4,00 ±0,19 3,87 ±0,18

ЩФ (МЕ/л) 14,4 ±4,1 3,11 ±0,73** 12,4 ±2,01 3,20 ±1,40** 15,3 ±3,20 14,9 ±2,7 13,9 ±1,77 12,1 ±0,9 16,0 ±9,23 10,0 ±3,12* 13,9 ±1,77 12,1 ±0,92

АЛТ (МЕ/л) 35,6 ±9,12 28,3 ±9,43 24,1 ±11,3 22,1 ±11,8 38,1 ±14,3 25,4 ±7,32* 21,3 ±8,34 20,4 ±7,23 36,4 ±11,8 28,8 ±9,02 21,3 ±8,34 20,0 ±5,23

ACT (МЕ/л) 38,0 ±12,1 34,5 ±11,2 28,0 ±7,21 30,1 ±6,11 26,1 ±7,01 20,7 ±4,35* 20,5 ±7,12 20,4 ±4,01 32,0 ±18,1 24,1 ±14,2 20,5 ±3,12 20,8 ±2,01

ЛДГ (МЕ/л) 144 ±17,2 117 ±15,2 89,1 ±13,1 84,1 ±7,56 188 ±47,5 93,1 ±24,3* 98,5 ±17,2 90,1 ±8,76 184 ±65,1 112 ±57,1* 98,5 ±17,2 90,1 ±8,76

Достоверность различий *р<0,05; **р<0,001 с показателями до и после процедуры полоскания.

Действие зубных паст «R.O.C.S.» и «Healthy Mouth Plus» на состояние тканей полости рта оценивали с учётом индексов ИГР-У, РМА и изменения активности ферментов трансаминаз, ЛДГ и ЩФ в смешанной слюне (табл. 1.5).

Таблица 1.5

Влияние зубных паст на ткани полости рта и активность ферментов в смешанной слюне у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, _получающих амбулаторный программный гемодиализ_

ПОКАЗАТЕЛИ ПАСТЫ

«R.O.C.S.» «Healthy Mouth Plus»

До (п=20) После (п=20) КГ До (п=20) КГ После (п=20) До (n=20) После (n=20) КГ До (n=20) КГ После (п=20)

ИГР-У (баллы) 2,7 ±0,52 1,48 ±0,20* 1,23 ±0,87 0,90 ±0,05 1,98 ±0,65. 1,23 ±0,30* 1,23 ±0,87 0,90 ±0,05

РМА (%) 28,1 ±5,43 19,1 ±7,56* 0 0 26,7 ±5,63 18,0 ±9,00* 0 0

ЩФ (МЕ/л) 24,1 ±10,3 19,1 ±13,0 12,6 ±2,44 11,0 ±1,88 31,2 ±6,05 17,1 ±0,98* 12,0 ±0,44 10,5 ±1,00

АЛТ (МЕ/л) 35,1 ±17,0 25,2 ±12,1 23,8 ±4,00 19,5 ±2,01 48,4 ±10,5 24,2 ±19,1* 24,0 ±1,23 14,5 ±1,03

ACT (МЕ/л) 38,4 ±10,4 26,1 ±9,31 25,4 ±1,43 18,6 ±0,90 39,9 ±12,1 22,0 ±11,4* 21,4 ±0,55 16,2 ±1,45

ЛДГ (МЕ/л) 164 ±14,5 119 ±22,5* 98,5 ±7,20 88,1 ±4,56 164 ±22,3 111 ±7,22* 94,8 ±5,00 85,6 ±3,18

Достоверность различий при *р<0,05 с показателями до и после чистки зубной пастой

У пациентов с тХПН после 1 месяца чистки зубов зубной пастой «R.O.C.S.» выявлено достоверное (р<0,05) снижение показателей ИГР-У и РМА. При этом значения ИГР-У приблизились к показателям КГ. В слюне снижалась активность ЛДГ (р<0,05) и не существенно трансаминаз и ЩФ.

После чистки зубной пасты «Healthy Mouth Plus» у пациентов с тХПН ИГР-У и РМА достоверно (р<0,05) снизились и в слюне имелось достоверное (р<0,05) снижение активности всех исследованных ферментов.

Исследование влияния процедуры гемодиализа и лечебно-профилактических мероприятий на скорость секреции слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности

Мы также оценили влияние различных ополаскивателей, жевание ментол -

содержащей жевательной резинки (2 недели), зубных паст и процедуры ГД на скорость слюноотделения (У5а1). Данные представлены в таблице 1.6.

Таблица 1.6

Изменение скорости слюноотделения (мл/мин) после применения лечебно-профилактических средств у пациентов с терминальной стадией хронической почечной _недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ_

ечебно-

рофилактические редства

Группы

До

применения (п=20)

После применения (п=20)

КГ до применения (п=20)

КГ после применения (п=20)

имонный раствор 0,05%

0,19±0,08

0,30±0,04*

0,50±0,01

0,64±0,05

ода «Шишкин лес»

0,21±0,05

0,25±0,02

0,43±0,04

0,54±0,07

аствор микрогидрина

0,23±0,01

0,44±0,09*

0,49±0,04

0,53±0,07

убная паста «R.O.C.S.»

0,23±0,07

0,28±0,01

0,45±0,01

0,49±0,03

убная паста «Healthy outh Plus»

0,23±0,09

0,29±0,06

0,50±0,04

0,55±0,07

евательная резинка

0,19±0,05

0,28±0,10

0,48±0,03

0,50±0,05

Достоверность различий при профилактических средств

'р<0,05 с показателями до и после исполь зования лечебно-

Скорость саливации (Vsal) у пациентов непосредственно до процедуры ГД в среднем составила 0,17±0,07 мл/мин, а после сеанса ГД достоверно возросла (р<0,01) и составила 0,39±0,18 мл/мин. Полоскание растворами лимонной кислоты и микрогидрина у пациентов с тХПН приводило к достоверному ( р<0,05) увеличению Vsal, в то время как полоскание полости рта водой существенно не влияло на Vsal, но полученные значения были ниже, чем у лиц КГ. Также не сказалось на Vsal использование в течение 1 месяца зубных паст «R.O.C.S», «Healthy Mouth Plus» и 2-х недельное жевание жевательной резинки «Wrigley» без сахара. Однако, пациенты отмечали, что в процессе жевания жевательной резинки у них уменьшалось чувство жажды и сухости в полости рта.

22

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическое исследование показало, что 45,8% пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящиеся на лечении гемодиализом нуждаются в необходимости проведения профилактических мероприятий, 15,2% в терапевтическом лечении, 27,2% в восстановлении дефектов зубных рядов, 14,7% в хирургической и 13,2% в пародонтологической помощи.

2. Больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящиеся на лечении гемодиализом, характеризуются неадекватной оценкой своего состояния, неудовлетворительной гигиеной полости рта, деструктивными изменениями в твёрдых тканях.

3. Реактивность пульпы зубов значительно снижена, имеются многочисленные дентикли и петрификаты, что осложняет исход эндодонтического лечения.

4. Поражения мягких тканей у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, характеризуются отёком и дистрофическими изменениями без выраженных признаков воспаления, которые развиваются на фоне уремии, анемии и нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

5. Проведение гемодиализа увеличивает скорость слюноотделения и улучшает показатели ферментного и ионного состава слюны.

6. Применение жевательной резинки, полоскание водой и водным раствором микрогидрина уменьшает чувство жажды. Применение кислого ополаскивателя, несмотря на более активную стимуляцию слюноотделения, вызывает повышение уровня кальция в слюне.

7. Применение в течение месяца сложнокомпонентных зубных паст приводит к улучшению гигиены полости рта и состояния тканей пародонта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторное лечение гемодиализом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Частота посещений врача-стоматолога пациентом, получающим гемодиализ, определяется необходимостью в стоматологической помощи. Однако, плановые осмотры должны проходить не реже 1 раза в 6 месяцев во внедиализные дни. В медицинской карте следует отмечать все лекарственные препараты, которые принимает пациент.

2. Необходимы универсальные меры профилактики, поскольку среди пациентов, получающих гемодиализ, часто встречаются лица, инфицированные вирусом гепатита В или С.

3. Не следует использовать руку, на которой расположена артерио-венозная фистула или сосудистый протез, для измерения артериального давления или внутривенного введения лекарственных препаратов.

4. При необходимости проведения анестезии у гемодиализных пациентов целесообразно использование локальных анестетиков с редуцированным эпинефрином, особенно у имеющих стойкую артериальную гипертензию.

5. Проведение антибиотикопрофилактики и отказ от антикоагулянтов перед хирургическими манипуляциями необходимо согласовать с врачом-нефрологом. Хирург- стоматолог должен учитывать тромбоцитарную и эритроцитарную дисфункцию у гемодиализных пациентов.

6. Для снижения ощущения сухости во рту рекомендуются неспиртосодержащие ополаскиватели для рта, полоскание питьевой водой и жевание жевательной резинки без сахара.

7. Для предупреждения развития и прогрессирования патологии твердых и мягких тканей полости рта у лиц, получающих гемодиализ желательно использовать многокомпонентные зубные пасты и зубные щётки средней степени жёсткости.

8. Для получения точного рельефа тканей полости рта при снятии оттисков необходимо проводить эту процедуру в течение 6-8 часов после гемодиализа.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Вавилова Т.П., Орехов Д.Ю., Пушкина A.B. Оценка состояния тканей полости рта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ.// Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2007.- с.9-10.

2. Вавилова Т.П., Орехов Д.Ю., Пушкина A.B., Курбатов С.М. Влияние кислых ополаскивателей на показатели смешанной слюны у пациентов, получающих программный гемодиализ.// Ж. Вятский медицинский вестник. Материалы всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии», посвященной 20-летию Кировской государственной медицинской академии. Киров.-2007.-том 4.-с.43-44.

3. Пушкина A.B., Вавилова Т.П., Орехов Д.Ю., Мордик А.И., Фесюк А.Ф. Влияние процедуры гемодиализа на объем секреции и состав смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.// Материалы III международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине», Армения,- 2007, с.306-306.

4. TP.Vavilova, Yu.G.Gaverova, I.G.Ostrovskaya, S.V.Shishkin, A.V.Pushkina, D.U.Orechov. The study of content of protective proteins in mixed human saliva// 8—European Symposium on Saliva, 14-17 May, Egmond aan Zee, Netherlands, 2008.-P.110-110. (Вавилова Т.П., Гаверова Ю.Г., Островская И.Г., Пушкина A.B., Орехов Д.Ю. Исследование содержания защитных белков в смешанной слюне человека //8-ой Международный Европейский симпозиум по слюне, 14-17 мая, Нидерланды, 2008. - С. 110-110)

5. Базикян Э.А., Орехов Д.Ю., Вавилова Т.П., Пушкина A.B. Основы формирования принципов стоматологической помощи пациентам, получающим гемодиализ.// Ж. Медицина критических состояний.-2008.-№4,- с. 11-17.

6. Орехов Д.Ю, Вавилова Т.П., Пушкина A.B., Базикян Э.А. Особенности состояния тканей полости рта у пациентов, получающих гемодиализ. //Ж. Cathedra.- 2008.-Т.7.-№.3.- с. 208-31.

7. Орехов Д.Ю., Вавилова Т.П., Пушкина A.B. Распространенность ксеростомии в популяции пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.// Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2008.-с.253-253.

Заказ № 287. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

 
 

Оглавление диссертации Орехов, Денис Юрьевич :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Причины развития почечной недостаточности.

1.1.1. Методы, применяемые при лечении пациентов с хронической почечной недостаточности.

1.2. Состояние тканей полости рта у больных с почечной недостаточности.

1.2.1. Слюнные желёзы и секреция слюны.

1.2.2. Состояние мягких тканей и пародонта у пациентов с хронической почечной недостаточности.

1.2.3. Состояние минерализованных тканей у пациентов с хронической почечной недостаточности.

1.2.4. Гигиенический статус тканей полости рта у пациентов с хронической почечной недостаточности.

1.3. Объём оказываемой стоматологической помощи пациентам с хронической почечной недостаточности.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Объект и объём исследования.

2.1.1. Характеристика обследуемых пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

2.2. Методика лечения диализом.

2.3. Методы стоматологического обследования.

2.3.1. Критерии оценки гигиенического состояния полости рта.

2.3.2. Критерии оценки поражения тканей пародонта.

2.3.3. Критерии оценки состояния твёрдых тканей зубов.

2.3.4. Анкетирование пациентов.

2.4. Лабораторные методы исследования.

2.4.1. Методика получения плазмы крови для исследования.

2.4.2. Методика получения смешанной слюны для исследования.

2.5. Методы биохимического исследования.

2.5.1. Определение концентрации мочевины в супернатанте смешанной слюны и плазме крови.

2.5.2. Определение содержания креатинина в супернатанте смешанной слюны и плазме крови.

2.5.3. Определение концентрации кальция в супернатанте смешанной слюны и плазме крови.

2.5.4. Определение концентрации неорганического фосфата в супернатанте смешанной слюны и плазме крови.

2.5.5. Определение концентрации магния в супернатанте смешанной слюны.

2.5.6. Определение концентрации хлоридов в супернатанте смешанной слюны.

2.5.7. Определение содержания а-дефензинов в супернатанте смешанной слюны.

2.5.8. Определение содержания цистатина С в супернатанте смешанной слюны.

2.5.9. Определение активности щелочной фосфатазы в супернатанте смешанной слюны. .<.

2.5.10. Определение активности лактатдегидрогеназы в супернатанте смешанной слюны.

2.5.11. Определение активности аспартатаминотрансферазы в супернатанте смешанной слюны.

2.5.12. Определение активности аланинаминотрансферазы в супернатанте смешанной слюны.

2.6. Методы использования лечебно-профилактических средств.

2.6.1. Применение кислых ополаскивателей.

2.6.2. Применение нейтральных ополаскивателей.

2.6.3. Применение раствора микрогидрина.

2.6.4. Применение многокомпонентных зубных паст.

2.6.5. Применение жевательной резинки.

2.7. Статистическая обработка результатов эксперимента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ПОЛУЧАЮЩИХ

АМБУЛАТОРНЫЙ ПРОГРАММНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ

3.1. Эпидемиология стоматологического обследования.

3.1.1. Оценка гигиенического состояния полости рта у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

3.1.2. Оценка интенсивности и распространённости кариеса зубов у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

3.1.3. Оценка интенсивности поражения пародонта у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

3.1.4. Оценка нуждаемости в стоматологическом лечении пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

3.2. Результаты клинического осмотра и лечения пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

3.2.1. Результаты оказания стоматологической помощи больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ПОЛУЧАЮЩИХ АМБУЛАТОРНЫЙ

ПРОГРАММНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ

4.1. Результаты проведённого анкетирования пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

4.2. Зависимость состава смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности от процедуры гемодиализа.

4.3. Влияние различных ополаскивателей на показатели смешанной слюны пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

4.3.1. Влияние кислого ополаскивателя на показатели смешанной слюны пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

4.3.2. Влияние нейтрального ополаскивателя на показатели смешанной слюны пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

4.3.3. Влияние полоскания раствором микрогидрина на показатели смешанной слюны пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный 88 гемодиализ.

4.3.4. Влияние зубной пасты «R.O.C.S.» на состояние тканей полости рта и показатели смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

4.3.5. Влияние зубной пасты «Healthy Mouth Plus» на состояние тканей полости рта и показатели смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

ГЛАВА 5. ИЗМЕНЕНИЕ СКОРОСТИ СЕКРЕЦИИ СЛЮНЫ У С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ГЕМОДИАЛИЗА И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ

МЕРОПРИЯТИЙ

5.1. Взаимосвязь гипосаливации с объёмом употребляемой жидкости, уровнем преддиализного артериального давления и состоянием тканей пародонта.

5.2. Взаимосвязь гипосаливации с объёмом употребляемой жидкости, уровнем преддиализного артериального давления и состоянием тканей пародонта у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

5.3. Использование жевательной резинки для увеличения скорости секреции слюнных желёз пациентами с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

5.4. Влияние лечебно-профилактических средств на скорость слюноотделения у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Стоматология", Орехов, Денис Юрьевич, автореферат

Практическая деятельность врача-стоматолога часто связана с лечением пациентов, имеющих в анамнезе тяжёлые соматические заболевания. Актуальность проблемы определяется тем, что на сегодняшний день соматическая патология встречается у 30% стоматологических больных [32].

В настоящее время численность пациентов, страдающих хроническими заболеваниями почек, возрастает до 5-8% в год, а темп прироста больных в 2008 году составил 14,7% [49]. Согласно данным, представленным регистром Российского диализного общества, в нашей стране лечение пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) проводится в 492 отделениях. Растёт количество пациентов, получающих гемодиализ в амбулаторных условиях [8]. Развитие программ диализ-трансплантация, увеличение обеспеченности населения качественной гемодиализной помощью привели за последние 30-40 лет к снижению заболеваемости и смертности среди пациентов с тХПН. Существующие методы заместительной почечной терапии, применение современных фармакологических препаратов, контроль анемии, артериальной гипертензии, нарушений фосфорно-кальциевого метаболизма, модификация диеты позволяют продлить жизнь пациентов на неопределенно долгий срок и добиться определенного уровня медицинской и социальной реабилитации. Вместе с тем качество жизни таких пациентов остается низким.

Исследования состояния полости рта у больных с тХПН выявили высокую распространенность заболеваний тканей полости рта и, как следствие, значительную нуждаемость в стоматологической помощи [68, 121, 168, 188, 204, 205, 214]. Проведение стоматологической реабилитации осложняется тем, что у пациентов с тХПН на фоне уремической интоксикации и анемии наблюдается гипоксия клеток мозга, поэтому они не способны объективно оценивать своё состояние [20, 46].

В доступной нам отечественной литературе мало работ, определяющих особенности состояния ротовой полости у пациентов с тХПН [42, 44]. Также в отечественной практике отсутствует программа оказания стоматологической помощи пациентам с тХПН, получающих гемодиализ в амбулаторных условиях.

Цель настоящего исследования: Изучить распространенность стоматологических заболеваний и определить потребность в стоматологической помощи у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ. На основании полученных данных предложить лечебно-профилактические мероприятия для пациентов, получающих программный амбулаторный гемодиализ для улучшения качества их лечения и жизни.

Задачи исследования

1 Провести комплексное стоматологическое обследование пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ и разработать алгоритм обследования и оказания им стоматологической помощи

2 Оценить влияние процедуры гемодиализа на скорость секреции и состав смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

3 Оценить действие жевательной резинки и различных ополаскивателей на скорость секреции слюны, минеральный состав и активность ферментов смешанной слюны у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

4 Оценить действие многокомпонентных зубных паст на состояние тканей полости рта и показатели смешанной слюны у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

5 Предложить и апробировать научно обоснованные рекомендации по оказанию стоматологической помощи пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ. Научная новизна

Впервые в России в результате комплексного стоматологического обследования показано, что у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, длительно получающих амбулаторный программный гемодиализ, имеются множественные кариозные и некариозные поражения зубов. Имеющиеся патологические изменения в тканях полости рта развиваются на фоне неадекватной оценки пациентами своего состояния и необходимости стоматологического лечения, что отягощает существующий преморбидный фон у этих пациентов. Поражение тканей пародонта характеризуется преобладанием дистрофических процессов на фоне анемии, уремии и накопления жидкости в межклеточном пространстве. Показано увеличение содержания цистатина С и трансаминаз в смешанной слюне, а отсутствие изменений в количестве защитных белков а-дефензинов. Практическая значимость работы

Изучение изменений со стороны тканей полости рта и установление патогенетической связи проявлений в полости рта и общего заболевания позволило сформулировать определённые подходы в профилактике и лечении тканей полости рта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ.

Разработаные рекомендации для врачей-стоматологов, способствуют повышению качества оказания стоматологической помощи больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим программный гемодиализ на амбулаторном лечении. Предложенная программа апробирована на пациентах амбулаторного диализного центра ООО «Компания «Фесфарм» (г.Москва).

Положения, выносимые на защиту

1. Для больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ, характерно крайне неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, поражение мягких и твёрдых тканей ротовой полости, гипосаливация и изменение биохимических показателей смешанной слюны, развивающихся на фоне анемии, уремии, нарушения фосфорно-кальциевого обмена и задержки жидкости в организме.

2. Больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ, отличаются от основной популяции неадекватным субъективным восприятием и оценкой тяжести своего состояния, что сопровождается несвоевременным обращением за стоматологической помощью и приводит к развитию выраженной патологии со стороны тканей полости рта.

3. В междиализный период больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающие амбулаторный программный гемодиализ, испытывают чувство жажды и сухости во рту, что влечет за собой необходимость проведения профилактических мер, улучшающих состояние тканей полости рта.

Внедрение результатов исследования

Полученные данные внедрены в клиническую практику амбулаторного диализного центра ООО «Компания «Фесфарм» (г.Москва) и использованы в лекционном курсе кафедры биохимии МГМСУ. Личный вклад

Автор лично провёл комплексный анализ амбулаторных карт 140 пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ, исследовал их стоматологический статус, объём и скорость слюноотделения, содержание метаболитов азотистого обмена, активность ферментов, количество а-дефензинов, цистатина С и ряда ионов в смешанной слюне. Полученные результаты были статистически обработаны и представлены в виде текста, таблиц и рисунков.

Апробация работы

Результаты исследования докладывались на 8-ом европейском симпозиуме по слюне (Нидерланды, 2008), Всероссийской Научно-Практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии», посвященной 20-летию Кировской государственной медицинской академии (Киров, 2007), совместном заседании кафедры пропедевтической стоматологии, кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии и кафедры биохимии МГМСУ (Москва, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из которых 2 публикации - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

1. Вавилова Т.П., Орехов Д.Ю., Пушкина А.В. Оценка состояния тканей полости рта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ.// Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2007.-с.9-10. ,

2. Вавилова Т.П., Орехов Д.Ю., Пушкина А.В., Курбатов С.М. Влияние кислых ополаскивателей на показатели смешанной слюны у пациентов, получающих программный гемодиализ.// Ж. Вятский медицинский вестник. Материалы всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии», посвященной 20-летию Кировской государственной медицинской академии. Киров.-2007.-том 4.-с.43-44.

3. Пушкина А.В., Вавилова Т.П., Орехов Д.Ю., Мордик А.И., Фесюк А.Ф. Влияние процедуры гемодиализа на объем секреции и состав смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.// Материалы III международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине», Армения.- 2007, с.306-306.

4. T.P.Vavilova, Yu.G.Gaverova, I.G.Ostrovskaya, S.V.Shishkin, A.V.Pushkina, D.U.Orechov. The study of content of protective proteins in mixed human saliva// 8—European Symposium on Saliva, 14-17 May, Egmond aan Zee, Netherlands, 2008.-P.110-110. (Вавилова Т.П., Гаверова Ю.Г., Островская И.Г., Пушкина А.В., Орехов Д.Ю. Исследование содержания защитных белков в смешанной слюне человека //8-ой Международный Европейский симпозиум по слюне, 14-17 мая, Нидерланды, 2008. - С. 110-110)

5. Базикян Э.А., Орехов Д.Ю., Вавилова Т.П., Пушкина А.В. Основы формирования принципов стоматологической помощи пациентам, получающим гемодиализ.// Ж. Медицина критических состояний.-2008.-№4,- с. 11-17.

6. Орехов Д.Ю, Вавилова Т.П., Пушкина А.В., Базикян Э.А. Особенности состояния тканей полости рта у пациентов, получающих гемодиализ.

Ж. Cathedra.- 2008.- Т.7.-ЖЗ.- с. 208-31.

7. Орехов Д.Ю., Вавилова Т.П., Пушкина А.В. Распространенность ксеростомии в популяции пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.// Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2008.-с.253-253.

Объём и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 134 страницах машинописного

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-биохимическое обоснование оказания стоматологической помощи пациентам, получающим гемодиализ"

выводы

1. Эпидемиологическое исследование показало, что 45,8% пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящиеся на лечении гемодиализом нуждаются в необходимости проведения профилактических мероприятий, 15,2% в терапевтическом лечении, 27,2% в восстановлении дефектов зубных рядов, 14,7% в хирургической и 13,2% в пародонтологической помощи.

2. Больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящиеся на лечении гемодиализом, характеризуются неадекватной оценкой своего состояния, неудовлетворительной гигиеной полости рта, деструктивными изменениями в твёрдых тканях.

3. Реактивность пульпы зубов значительно снижена, имеются многочисленные дентикли и петрификаты, что осложняет исход эндодонтического лечения.

4. Поражения мягких тканей у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, характеризуются отёком и дистрофическими изменениями без выраженных признаков воспаления, которые развиваются на фоне уремии, анемии и нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

5. Проведение гемодиализа увеличивает скорость слюноотделения и улучшает показатели ферментного и ионного состава слюны.

6. Применение жевательной резинки, полоскание водой и водным раствором микрогидрина уменьшает чувство жажды. Применение кислого ополаскивателя, несмотря на более активную стимуляцию слюноотделения, вызывает повышение уровня кальция в слюне.

7. Применение в течение месяца сложнокомпонентных зубных паст приводит к улучшению гигиены полости рта и состояния тканей пародонта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторное лечение гемодиализом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Частота посещений врача-стоматолога пациентом, получающим гемодиализ, определяется необходимостью в стоматологической помощи. Однако, плановые осмотры должны проходить не реже 1 раза в 6 месяцев во внедиализные дни. В медицинской карте следует отмечать все лекарственные препараты, которые принимает пациент.

2. Необходимы универсальные меры профилактики, поскольку среди пациентов, получающих гемодиализ, часто встречаются лица, инфицированные вирусом гепатита В или С.

3. Не следует использовать руку, на которой расположена артерио-венозная фистула или сосудистый протез, для измерения артериального давления или внутривенного введения лекарственных препаратов.

4. При необходимости проведения анестезии у гемодиализных пациентов целесообразно использование локальных анестетиков с редуцированным эпинефрином, особенно у имеющих стойкую артериальную гипертензию.

5. Проведение антибиотикопрофилактики и отказ от антикоагулянтов перед хирургическими манипуляциями необходимо согласовать с врачом-нефрологом. Хирург- стоматолог должен учитывать тромбоцитарную и эритроцитарную дисфункцию у гемодиализных пациентов.

6. Для снижения ощущения сухости во рту рекомендуются неспиртосодержащие ополаскиватели для рта, полоскание питьевой водой и жевание жевательной резинки без сахара.

7. Для предупреждения развития и прогрессирования патологии твердых и мягких тканей полости рта у лиц, получающих гемодиализ желательно использовать многокомпонентные зубные пасты и зубные щётки средней степени жёсткости.

8. Для получения точного рельефа тканей полости рта при снятии оттисков необходимо проводить эту процедуру в течение 6-8 часов после гемодиализа.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Орехов, Денис Юрьевич

1. Афанасьев В.В. Анализ видового состава соматических заболеваний у пациентов с хроническими заболеваниями слюнных желез / В.В. Афанасьев, А.В. Муромцев, Н.В. Деркач и соавт.// Российский стоматологический журнал.- 2006.- №4.- С. 31-35.

2. Барер Г. Опыт применения гомеопатических препаратов в комплексном лечении гипертрофических гингивита у беременных с железодефицитной анемией / Г. Барер, Е. Пустовойт, Е. Поликанова // «Cathedra».- 2006.-Т.5,№ 4. с. 40-44.

3. Безрукова И.В. Нарушения функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов при атипичных формах воспалительных заболеваний пародонта / И.В. Безрукова // Пародонтология.- 2000.- № 4 (18).- С.16-18.

4. Белик Л.П. Функциональные изменения ротовой жидкости и неспецифической резистентности слизистой полости рта у детей с хроническим гломерулонефритом / Л.П. Белик // Здравоохранение.- 2000.-№1.- С.11-13 (а)

5. Велик Л.П. Содержание мочевины в ротовой жидкости детей с хроническим гломерулонефритом / Л.П. Велик // Современная стоматология,- 2000. №1. - С. 19-22

6. Вавилова Т. Применение многокомпонентных зубных паст в поддерживающей терапии болезней пародонта / Т. Вавилова, О. Жилкина, Е. Алик, Н. Косарева // «Cathedra».- 2007.-Т.6., №1.- С. 16-19.

7. Вавилова Т.П. Биохимия и физиология пульпы зуба. / Т.П. Вавилова, И.Г.Островская М. - 2008. - 136 с.

8. Вавилова Т.П. Биохимия тканей и жидкостей полости рта: учебное пособие. 2-е изд., испр. и доп. — М., 2008. — 250 с.

9. Вахромеева Е.Н. Клинико-лабораторная оценка и особенности течения верхушечного периодонтита у пациентов старших возрастных групп: Автореф. дис.канд. мед. наук / Е.Н. Вахромеева. Москва: Из-во МГМСУ, 2008. - 24 с.

10. Возный А. В. Качественные аспекты оказания стоматологической помощи / А. В Возный., В. И. Долгинцев, А. В. Брагин, В. М. Семенюк // Социология медицины. 2005. -№2(7). - С. 44-45.

11. Возный А. В. Некоторые итоги изучения мнения населения о качестве оказания ортопедической стоматологической помощи / А. В Возный., В. И. Долгинцев, В. М. Семенюк // Проблемы стоматологии. — 2007. -№1. С. 60-63.

12. Волгина Г.В. Паратиреоидный гормон-универсальный уремический токсин / Г.В. Волгина, Ю.В. Поперечных // Нефрология и диализ.- 2000.- Т.2, №12. С. 32-38.

13. Волгина Г.В. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний у больных с хронической почечной недостаточности / Г.В. Волгина, Ю.В. Поперечных, Б.Т. Бикбов и др. // Нефрология и диализ. 2000. — Т.2, №4.- С. 252-259.

14. Воложин А. Особенности течения и лечения хронического генерализованного пародонтоза у больных с тяжелыми формами анемии / А.Воложин, Б. Марков, В. Царев и соавт. // «Cathedra».- 2006.- Т.5.- №2.- С. 26-30.

15. Выговская Е. М. Неврозоподобные расстройства у больных хронической почечной недостаточности, находящихся на лечении экстракорпоральным гемодиализом: Автореф. дис.канд. мед. наук / Е. М. Выговская. Донецк: Из-во ДонГМУ им: М.Горького, 2002. -25 с.

16. Гарбер О.Г. Самоочищение полости рта и его нарушение при основныхстоматологических заболеваниях: Автореф. дис канд. мед. наук. / О.Г.

17. Гарбер Омск: Из-во ОГМА, 1988. - 24 с.

18. Гуревич К. Качество жизни новое гуманистическое направление в медицине / К. Гуревич, Г. Барер, Е. Фабрикант, В. Смирнягина // «Cathedra».- 2006.-Т.5., №2.- С. 62-65.

19. Данилевский Н.Ф. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Н.Ф. Данилевский, В.К. Леонтьев, А.Ф. Несин, Ж.И. Рахний. М, 2001. - 271 с.

20. Добровольский П. Профилактика стоматологических заболеваний -будущее стоматологии / П. Добровольский, С. Гарвалинский // «Cathedra».-2008.- Т. 7.- № 4.- С. 50-52.

21. Дорохина А.И. Социально гигиеническое исследование стоматологического статуса населения мегаполиса (на примере г. Москвы): Автореф. дис.канд. мед. наук / А.И. Дорохина, Москва: Из-во МедБиоЭкстрем, 2008 - 30 с.

22. Ермоленко В.М. Уремия и эритропоэтин / В.М. Ермоленко, М.А. Иващенко. М., 2000.- с 104.

23. Земченков А.Ю. К/ДОКИ обращается к истокам хронической почечной недостаточности / А.Ю. Земченков, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ.- 2004.- Т.6.- №3.- С. 204-221.

24. Зубкин М.Л. Вирусные гепатиты — особенности в условиях заместительной терапии хронической почечной недостаточности / М.Л. Зубкин // Нефрология и диализ.- 1999.- Т.1, №2,3.- С. 57-64.

25. Зубкин М.Л. Проблемы вакцинопрофилактики ГВ в условиях лечения программного гемодиализа / М.Л. Зубкин // Нефрология и диализ.- 2003.-Т.5, №1.- С. 24-32.

26. Ибрагимов Т. И. Стоматологическая реабилитация различными стоматологическими материалами и сплавами металлов больных на фоне общесоматических патологий / Т. И. Ибрагимов, И. Ю. Лебеденко // Ж. "Медтехника и медизделия". 2002. - №4(10). - С. 45-48

27. Казанцева Р. В. Клинико-лабораторный скрининг гипертонической болезни и сахарного диабета на стоматологическом приеме: Автореф. дис.канд. мед. наук / Р. В. Казанцева. — Омск: Из-во ОГМА, 2006. 25 с.

28. Кицул И.С. Обеспечение качества оказания стоматологической помощи / И.С. Кицул, В.Г. Галонский // «Медицинская сестра» №4, 2001, с. 34-36

29. Кочетов Г.А. Практическое руководство по энзимологии. М., 1980.-125 с.

30. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. Учебное пособие.-М., 2001. 216 с.

31. Кузьмина Э.М. Профилактика развития стоматологических заболеваний.-М., 2001.-284 с.

32. Лакин Г.Ф. Биометрия. М.,1980.- 293 с.

33. Леонтьев В.К. Биохимические методы исследования в клинической и экспериментальной стоматологии: ( метод, пособие) / В.К. Леонтьев, Ю.А.Петрович. Омск, 1976.- с.93

34. Максимовский Ю.М. Коллагенсодержащие препараты в лечении заболеваний пародонта / Ю.М. Максимовский, Л.П. Истранов, Е.В. Истранова, Т.Д. Чиркова // Клиническая стоматология.- 1998.- №4.- С. 6869.

35. Максимовский Ю.М. Основы профилактики стоматологических заболеваний / Ю.М. Максимовский, О.В. Сагина. М., 2005. - с. 180

36. Мельниченко Э.М. Особенности стоматологического статуса детей с хроническим гломерулонефритом / Э.М. Мельниченко, Л.П. Белик //Достижения медицинской науки Беларуси. 1997. - № 3. - С. 23-26

37. Москаленко О.А. Состояние органов полости рта у больных с хронической почечной недостаточности при лечении их гемодиализом и трансплантации почки: Автореф. дис.канд. мед. наук./ О.А. Москаленко. -Омск: Из-во: ОГМА, 1995. 23 с.

38. Осокин М.В. Состояние слюнных желез у больных с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии: Автореф. дис. .канд. мед. наук. / М.В. Осокин. Москва: Из-во: МГМСУ, 2006. - 25 с.

39. Петрикас А.Ж. Норма при электроодонтодиагностике (предварительное сообщение) / А.Ж. Петрикас, Д.И. Зюзьков, И.Я. Пиекалнитс // Новое в стоматологии. 2002. - № 5. - С. 28-29.

40. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., 2003.- 312 с.

41. Рожинская Л.Я. Вторичный гиперпаратиреоз и почечные остеопатии при хронической почечной недостаточности / Л.Я. Рожинская // Нефрология и диализ.- 2000.- Т.2.- №4.- С. 241-247.

42. Томилина Н.А. Нефрология в г. Москве: история, современное состояние и перспективы развития / Н.А. Томилина // Доклад: на 2 региональной конференции РДО «Нефрология и диализ в Москве», Москва, 30-31 января 2009г. Москва, 2009.

43. Томилина Н.А. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности / Н.А.Томилина, Г.В. Волгина, Б.Т. Бикбов, И.Г. Ким // Нефрология и диализ. 2003. - Т.5, №1. - С. 1524.

44. Улитовский С.Б., Индивидуальная гигиена полости рта. Учебное пособие.-СПб.,2005. 192 с.

45. Улитовский С.Б. Ополаскиватели широкая поступь по планете / С.Б. Улитовский // Институт стоматологии. - 2008. - №4. - С. 92-94

46. Храйчик Д.Е. Секреты нефрологии Пер. с англ. / Д.Е. Храйчик, Д.У. Седор, М.Б. Ганц СПб., 2001. - 303 с.

47. Цимбалистов А.В. Морфофункциональная характеристика тканей полости рта больных хроническим гломерулонефритом / А.В. Цимбалистов, Т.С. Платова (Мартьянова), Е.В. Ящук // Институт стоматологии. 2008. - №40. - С.43-44

48. Шишкин С.В. Опыт применения гомеопатических препаратов для предупреждения осложнений при удалении третьих моляров / С.В. Шишкин, Т.П. Вавилова, Ю.И. Чергештов, Ю.Г. Гаверова, И.Г. Островская // «Cathedra». 2008. -Том 7, №2. - С.26-30

49. Allman S.D. Evaluation of ciclosporin-induced gingival overgrowth in pediatric transplant patients / S.D. Allman, A.G. McWhorter, N.S. Seale // Pediatr Dent.-1994.-№16.-P. 35-40.

50. A1 Nowaiser A. Oral health and caries related microflora in children during the first three months following renal transplantation / A. A1 Nowaiser, V.S. Lucas, M. Wilson et al. //Paediatr Dent.- 2004.-№ 14(2).- P. 118-126.

51. Armstrong J.A. Viral infections in renal transplant recipients / J.A.Armstrong, A.S. Evans, N. Rao, M. Ho // Infect Immun.- 1976.- № 14.- P. 970-975.

52. Atassi F. Oral Home Care and the Reasons for Seeking Dental Care by Individuals on Renal Dialysis / F. Atassi // Contemporary Dental Practice.-2002.-№3 (2).- P. 31-41.

53. Bader G.Reduction of ciclosporin-induced gingival overgrowth following a change to tacrolimus. A case history involving a liver transplant patient / G. Bader, S. Lejeune, M. Messner // Periodontal.- 1998.- № 69.- P.729-732.

54. Barclay S. The incidence and severity of nifedipine-induced gingival overgrowt / S. Barclay, J.M. Thomason, J.R. Idle, R.A. Seymour // Clin Periodontal.- 1992.-№ 19.-P. 311-314.

55. Bayraktar G. Evaluation of salivary parametrs and dental status in adult hemodialysis patients / G. Bayraktar, R.Kazancioglu, S. Bozfakioglu et al. // Clin Nephrol., 2004.- №62 (5).- P. 380-383.

56. Bayraktar G. Stimulated salivary flow rate in chronic hemodialysis patients / G. Bayraktar, R.Kazancioglu, S. Bozfakioglu et al. //Nephron.- 2002.- №91 (2).- P. 210-214.

57. Befus A.D. Neutrophil Defensins Induce Histamine Secretion from Mast Cells: Mechanisms of Action / A.D. Befus, C. Mowat, M. Gilchrist, J. Hu, S. Solomon, A. Bateman // Immunology. 1999. - Vol.163. - P. 947-953.

58. Borawski J. The periodontal status of pre-dialysis chronic kidney disease and maintenance dialysis patients / J. Borawski, M. Wilczynska Borawska, W. Stokowska, M. Mysliwiec // Nephrol Dial Transplant.- 2007.- № 22.- P. 454464.

59. Bots C.P. Chewing gum and a saliva substitute alleviate thirst and xerostomia in patients on haemodialysis / C.P. Bots, H.S. Brand, E.C. Veerman et al. // Nephrol Dial Transplant.- 2005.- №20 (3).- P. 578-584.

60. Bots C.P. The oral health status of dentate patients with chronic renal failure undergoing dialysis therapy / C.P. Bots, J.H. Poorterman, H.S. Brand et al. // Oral Disease- 2006.- 12 (2).- P. 176-180.

61. Bots C.P. Oral and salivary changes in patients with end stage renal disease (ESRD): a two year follow-up study /С.Р. Bots, H.S. Brand, J.H. Pooterman et al. // Br. Dent J.- 2007.- Jan 27.- 202(2).- E3.

62. Bots C.P. Acute effects of hemodialysis on salivary flow rate and composition / C.P. Bots, H.S. Brand, E.S. Veerman et al.//Clin Nephrol.- 2007.- № 67(1).- P. 25-31.

63. Bowman J.M. Gingival overgrowth induced by diltiazem / J.M. Bowman, B.A. Levey, R.V. Grubb // Oral Surg Oral Med Oral Pathol.- 1988.- № 65.- P. 183185.

64. Bradford C.R. Squamous carcinoma of the head and neck in organ transplant recipients: possible role of oncogenic viruses / C.R. Bradford, H.T. Hoffman, G.T. Wolf et al. // Laryngoscope.-1999.-№ 100.-P. 190-194.

65. Brown L.J. Periodontal diseases in the US in 1981: prevalence, severity, extent and role in tooth mortality / L.J. Brown, R.C. Oliver, H. Loe // Periodontol.-1989.-№60.- P. 353-370.i

66. Buckley D.J. Control of bleeding in severely uremic patients undergoing oral surgery / D.J. Buckley, A.P. Barrett, J. Koutts, J.H. Stewart //Oral Surg Oral Med Oral Pathol.- 1986.- № 61.- P. 546-549.

67. Carl W. Chronic renal disease and hyperparathyroidism: dental manifestations and management / W. Carl //Compend Contin Educ Dent.- 1987.- № 8.- P. 697704.

68. Carmichael D.T. Renal dysplasia with secondary hyperparathyroidism and loose teeth in a young dog / D.T. Carmichael, C.A. Williams, M.S. Aller // Vet. Dent.-1995.-№ 12.- P. 143-146.

69. Castillo A. Periodontal and oral microbiological status of an adult population undergoing haemodialysis: a cross-sectional study / A. Castillo, F. Mesa, J. Liebana et al. // Oral Dis.- 2007.- №13 (2).- P. 198-205.

70. Cebeci I. The effect of verapamil on the prevalence and severity of ciclosporin-induced gingival overgrowth in renal allograft recipients /1. Cebeci, A. Kantarci, E. Firatli et al. // Periodontol.- 1996.- № 67.-P. 1201-1205.

71. Chau N.Y. Allopurinol-amplified lichenoid reactions of the oral mucosa / N.Y.Chau, P.C. Reade, A.M. Rich, K.D. Hay //Oral Surg Oral Med Oral Pathol.-1984.- №38.- P. 397-400.

72. Chen L.P.Does periodontitis reflect inflammation and malnutrition status in hemodialysis patients? /L.P. Chan, C.K. Chiang, C.P. Chan et al. Chen L.P// Am J Kidney Dis. 2006 May. - №47(5). - P. 815-22

73. Cocroft D.W. Prediction of creatinine clearance for serum creatinine / D.W. Cocroft, M.H. Gault// Nephron. 1976. - №16. - P. 31-39.

74. Colvard M.D. Cardiazem-induced gingival hyperplasia / M.D. Colvard, J. Bishop, D. Weissman, A.V. Bargiulo // Periodontal. Case Rep .- 1986.- №8.- P. 67-68.

75. Cucchi G. Gingival hyperplasia caused by verapamil / G.Cucchi, S. Giustiniani, F. Robustelli //Ital J Cardiol.- 1982.- №15.- P. 556-557.

76. Daley T.D. Clinical and pharmacological correlations in ciclosporin-induced gingival hyperplasia / T.D. Daley, G.P. Wysocki, C. May // Oral Surg.- 1986.-№62.- P. 417-421.

77. Damm D.D. Macrognathia of renal osteodystrophy in dialysis patients / D.D. Damm, B.W. Neville, S. McKenna et al. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol.-1997.-№83.-P. 489-495.

78. Dominic S.C. Quenching the thirst in dialysis patients / S.C. Dominic, S. ramachandran, S. Somiah et al. //Nephron.- 1996.- №73(4).- P. 597-600.

79. Earlbaum A.M. Elevated divalent ion concentrations in parotid saliva from chronic renal failure patients / A.M. Earlbaum, P.M.Quinton // Nephron. -1981.- Vol 28.-№2.-с 58-61.

80. Eigner T.L. Achieving oral health in patients with renal failure and renal transplants / T.L. Eigner, T.J. Justak, W.M. Bennett // Am Dent Assoc.- 1986.-№113.- P. 112-114.

81. Ellis J.S. Prevalence of gingival overgrowth induced by calcium channel blockers: a community based study / J.S. Ellis, R.A. Seymour, J. Steele et al. // Periodontal.- 1999.- № 70.- P. 63-67.

82. Epstein S.R. Salivary composition and calculus formation in patients undergoing hemodialysis / S.R. Epstein, I. Mandel, I.W. Scopp // Periodontal.- 1980.- №51 (6).-P. 336-338.

83. Fantasia J.E. Calcium oxalate deposition in the periodontium secondary to chronic renal failure / J.E. Fantasia, A.S. Miller, S.Y. Chen, B. Foster // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.-1982.-Vol.53.- №3.-C 273-279

84. Farge D. Kaposi's sarcoma in organ transplant recipients / D. Farge // Eur. J. Med. 1993.- № 2.- P. 339-343.

85. Ferguson C.A., Whyman R.A. Dental management of people with renal disease and renal transplants / C.A. Ferguson, R.A. Whyman // New Zealand Dent -1998.-№94.-P. 125-130.

86. Fletcher P.D. Oral manifestation of secondary hyperparathyroidism related to long term hemodialysis therapy / P.D. Fletcher, I.W. Scoop, R.A. Hersh // Oral Sur. Oral Med. Oral Pathol.-1977.-Vol.43.- №2.-C 218-226

87. Fowler E.B. Periodontal disease and its association with systemic disease / E.B. Flower, L.G. Breault, M.F. Cuenin // Mil Med. -2001.- Jan;166(l).- P. 85-89.

88. Fox P.C. Systemic therapy of salivary gland hypofunction / P.C. Fox // Dental Res.- 1987,- Vol 66.- Special №.- c.689-692

89. Fox P.C. Salivary Enchancement Therapies / P.C. Fox // Caries Res.- 2004.-№38.-P. 241-246.

90. Franek E. Oral hygiene in haemodialyzed patients with chronic renal failure / E. Franek, R. Blaschyk, A. Kolonko et al. // Wiad Lek.- 2006.- №59(3-4).- P. 184188.

91. Frankenthal S. The effect of secondary hyperparathyroidism and hemodialysis therapy on alveolar bone and periodontium / S. Frankenthal, F. Nakhoul, E.E. Machtei // Clin Periodontal.- 2002.- № 29(6).- P. 479-483.

92. Fraser C.L. Nervous system complications in uremia / C.L. Fraser, A.I. Arieff // Ann. Intern. Med. 1988. -№109.-P. 143-153.

93. Fresenius Medical Care. ESRD Patients in 2007. A Global Perspective. P. 3-9.

94. Fu E. The effect of plaque retention on ciclosporin-induced gingival overgrowth in rats / E.Fu, S.Nieh, U.M.E. Wikesjo // Periodontal.- 1997.- № 68.- P. 92-98.

95. Galili D. Pulp narrowing in renal end stage and transplanted patients / D. Galili, E. Berger, E. Kaufinan // Endod.- 1991.- № 17.- P. 442-443.

96. Ganibegovic M. Dental radiographic changes in chronic renal disease / M. Ganibegovic // Med. Arch.- 2000.- № 54.- P. 115-118.

97. Gavalda С. Renal hemodialysis patients: oral, salivary, dental and periodontal findings in 105 adult cases / C.Gavalda, J. Bagan, C. Scully et al. // Oral Dis. -1999.-№5(4). P. 299-302.

98. Giustiniani S. Hyperplastic gingivitis during diltiazem therapy / S. Giustiniani, F.R. Robustelli della Cuna, M. Marieni // Cardiol.- 1987.- № 15.- P. 247-249.

99. Greenberg M.S. Oral infection in immunosuppressed renal transplant patients / M.S.Greenberg, G.Cohen //Oral Surg Oral Med Oral Pathol.- 1977.- № 43.- P. 879-885.

100. Greenspan J.S. Oral hairy leukoplakia: diagnosis and management / J.S. Greenspan, D. Greenspan // Oral Surg Oral Med Oral Pathol.- 1989.- № 67.- P. 396-403.

101. Grinyo J.M. Cyclosporine nephrotoxicity / J.M. Grinyo, J.M. Crusado // Transplant Proc.- 2004.- №36 (Suppl 2).- P. 240-242.

102. Hall E.E. Prevention and treatment considerations in patients with drug-induced gingival enlargement / E.E. Hall //Curr Opin Period.- 1997.- № 4.- P. 59-63.

103. Hancock R.H. Nifedipine-induced gingival overgrowth / R.H. Hancock, R.H. Swan//Clin Periodontal.- 1992.-№ 19.-P. 12-14.

104. Hassell T.M. Drug-induced gingival overgrowth: old problem, new problem / T.M. Hassell, A.F. Hefti // Crit Rev Oral Biol Med.-1999.- № 2.- P. 103-137.

105. Henskens Y.M.C. Cystatins S and С in human whole saliva and in glandular salivas in periodontal health and disease / Y.M.C. Henskens, E.C.I. Veerman, M.S. Mantel et al. //Dent. Res. 1994. - Vol.73. - P. 1606-1614.

106. Hogan D.J. Richenoid stomatitis associated with lithium carbonate / D.J. Hogan, F. Murphy, W.R. Burgess et al. // Am Acad Dermatol.- 1992.- №13.- P. 243246.

107. Jaffe E.C. Dental findings in chronic renal failure / E.C. Jaffe, J. Roberts, C. Chantler, J.E. Carter //Br Dent 1986.- №160.- P. 18-20.

108. Jaspers M.T. Unusual oral lesions in a uremic patients. Review of the literature and report of a case / M.T. Jaspers // Oral surgery oral medicine oral pathology.-1975.-Vol.39.- №6.-C 934-944

109. Jungers P. Complication lices a l'insuffisance renale chronique. Actualites nephrologiques Jean Hamburger de l'hopital Necker / P. Jungers, T.N. Khoa, D. Joly et al., Paris: Flammarion, 2000. P. 1-34.

110. Kao C.-H. Decreased salivary function in patients with end-stage renal disease requiring hemodialysis / C.-H. Kao, J.-F. Hsieh, S.-C. Tsai et al. // AJKD.-2000.- № 36 (6).- P. 1110-1114.

111. Kaya M. Salivary function in patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis / M. Kaya, T.F. Cermik, F. Ustun et al. // Annals of nuclear medicine. -2002.-Vol.16.- №2. С. 117-120

112. Kelly W.H. Radiographic changes of the jawbones in end stage renal disease / W.H. Kelly, M.K. Mirahmadi, J.H. Simon, J.T. Gorman // Oral Surg Oral Med Oral Pathol.- 1980.- № 50.- P. 372-380.

113. Kho H. Oral manifestations and salivary flow rate, pH, and buffer capacity in patients with end-stage renal disease undergoing haemodialysis / H. Kho, S. Lee, S.C. Chung, Y.K. Kim // Oral Surg Oral Med Oral Pathol.- 1999.- № 88.- P. 316-319.

114. Khocht A. Periodontal management of gingival overgrowth in the heart transplant patient: a case report / A. Khocht, L.C. Schneider // Periodontol.-1997.-№68.- P. 1140-1146.

115. Kinane D.F. Periodontal manifestations of systemic disease / D.F. Kinane, G.J. Marshall //Aust. Dent. -2001.- Mar; №46(1).- P. 2-12.

116. King G.N. Gingival hyperplasia in renal allograft recipients receiving ciclosporin A and calcium antagonists / G.N. King, R. Fullinfaw, T.J. Higgings et al. // Clin Periodontal.- 1993.- № 20.- P. 286-293.

117. King G.N. Dental attendance patterns in renal transplant recipients / G.N. King, M.N.Thornhill // Oral Dis. 1996.- №2.- P. 145-147.

118. Kirkpatrick T.J. Factors influencing the dental management of renal transplant and dialysis patients / T.J. Kirkpatrick, J.B. Morton // Br J Oral Surg.- 1971.- № 9,- P. 57-64.

119. Kitsou V.K. Chronic renal failure and periodontal disease / V.K. Kitsou, A. Konstantinidis, K.S. Siamopoulos // Ren Fail.- 2000 May; №22(3).- P. 307-318.

120. Klahr S. The effect of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease / S. Klahr, A.S. Levey, G.J. Beck et al. // N. Engl. J. Med. 1994. - №330. - P. 877-884.

121. Klassen J.T. The dental health status of dialysis patients / J.T. Klassen, B.M. Krasko // Can Dent Assoc.- 2002.- Jan; № 68(1).- P. 34-38.

122. Koch M.J. Enamel hypoplasia of primary teeth in chronic renal failure / M.J. Koch, R. Buhrer, T. Pioch, K. Scharer //Pediatr. Nephrol.- 1999. №13.- P. 6872.

123. Koppang H.S. Dental features in congenital persistent renal tubular acidosis of proximal type / H.S. Koppang, T. Stene, T. Solheim et al. // Scand J Dent Res.-1984.-№ 92.-P. 489-495.

124. Korsager B. Herpes virus hominis infections in renal transplant recipients / B.Korsager, E.S. Spencer, C.H. Mordhorst, H.K.Andersen // Scand J Infect Dis.-1975.-№7,-P. 11-19.

125. Kshirsagar A.V. Periodontal disease is associated with renal insufficiency in the Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study / A.V. Kshirsagar, K.L. Moss, J.R. Elter et al. // Am О Kidney Dis.- 2005.-№45 (4).- P. 650-657.

126. Kshirsagar A.V. Severe periodontitis is associated with low serum albumin among patients on maintenance hemodialysis therapy / A.V. Kshirsagar, R.G. Craig, J.D. Beck et al. // Clin J Am Soc Nephrol.- 2007.- Mar; №2(2).- P. 239244.

127. Kshirsagar A.V. Periodontal disease adversely affects the survival of patients with end-stage renal disease / A.V. Kshirsagar, R.G. Craig, K.L. Moss et al. //Kidney Int. 2009.- P. 660.

128. Larato D.C. Uremic stomatitis: report of a case / D.C. Larato // Periodontol.-1975,-№ 46.-P. 731-733.

129. Leao J.C. Human herpesvirus 8 and oral health care: an update / J.C. Leao, S. Porter, C. Scully // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. -2000.-Dec; №90(6).- P. 694-704.

130. Lee Y.W., Gisser S.D. Squamous cell carcinoma of the tongue in a nine-year renal transplant survivor / Y.W. Lee, S.D. Gisser // Cancer.- 1978.- №41.- P.1-6.

131. Leonard A. Bacterial endocarditis in regularly dialyzed patients / A. Leonard, L. Raij, F.L. Shapiro // Kidney Int.-1973.- №4.- P. 407-422.

132. Levy H.M. Dental considerations for the patient receiving dialysis for renal failure / H.M. Levy // Spec Care Dentist.- 1988.-№ 8.- P.34-36.

133. Ljungman P. Prophylaxis against herpesvirus infections in transplant recipients / -P. Ljungman // Drugs.- 2001.- № 61.- P. 187-196.

134. Locatelli F. Cardiovascular disease in chronic renal failure: the challenge continues / F. Locatelli, D. Marcelli, F. Conte et al. // Nephrol Dial Transplant. -2000.-№15.-P. 69-80.

135. Locsey L. Dental management of chronic haemodialysis patients /L. Locsey, M. Alberth, G. Mauks // Int Urol Nephrol.- 1986,- №18(2). P. 211-213.

136. London G.M., Drueke T.B. Atherosclerosis and arteriosclerosis in chronic renal failure / G.M. London, T.B. Drueke // Kidney Int.- 1997.- № 57.- P. 1678-1695.

137. Lumiaho A. Mitral valve prolapse and mitral regurgitation are common in patients with polycystic kidney disease type 1 / A. Lumiaho, R. Ikaheimo, R. Miettinen et al. //Am J Kidney Dis.- 2001.- № 38.- P. 1208-1216.

138. Marakoglu I. Periodontal status of chronic renal failure patients receiving hemodialysis / I. Marakoglu, U.K. Gursoy, S.Demirer, H. Sezer // Yonsei Med J.-2003.- №44.- P. 648-652.

139. Marcuard S.P. Gastrointestinal angyodisplasia in renal failure / S.P. Marcuard, J.V. Weinstock // Clin Gastroenterol. 1988. - №10. - P. 482-484.

140. Markitziu A. Lichenoid lesions of oral mucosa associated with ketoconazole / Markitziu A., Katz J., Pisanty S. Mykosen.- 1986.- № 29.- P. 317-322.

141. Martins C. Salivary analysis of patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis /С. Martins, W.L. Siqueira, E. de Oliveira et al. // Spec Care Dentist.- 2006.- № 26(5).- P. 205-208.

142. Massry S.G. The pathogenesis of secondary hyperparathyroidism of renal failure: is there a controversy? / S.G. Massry, E. Ritz // Arch Intern Med.-1986.- № 138 (Spec No).- P. 853-856.

143. McCreary C.E. Uremic stomatitis mimicking oral hairy leucoplakia / C.E. McCreary, S.R. Flint, B.E. McCartan, et al. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol.-1997.-№83.-P. 350-353.

144. McGavin J.K. Ganciclovir: an update of its use in the prevention of cytomegalovirus infection and disease in transplant recipients / J.K. McGavin, K.L. Goa//Drugs.-2001.-№61.-P. 1153-1183.

145. McKaig SJ. Investigation of the effect of FK506 (tacrolimus) and cyclosporin on gingival overgrowth following paediatric liver transplantation / S.J. McKaig, D. Kelly, L. Shaw //Paed Dent.- 2002.- № 12.- P. 398^103.

146. Michiwaki Y. Marked enlargement of jaws in secondary hyperparathyroidism— a case report / Y. Michiwaki, K. Michi, A.Yamaguchi // Oral Maxillofac Surg.-1996.- №25.- P. 54-56.

147. Miguel L.C.M. Decrease of the salivary flow rate in hemodialysis patients / L.C.M. Miguel, A. Locks, V. Neumann // Materials of the XXI International Congress of Odontology , San Paulo, Jan 26-31, 2004.- San Paulo, 2004. P. 248-254.

148. Molpus W.M. The radiographic spectrum of renal osteodystrophy / W.M. Molpus, R.S. Pritchard, C.W. Walker, F.L. Fitzrandolph //Am Fam Phys.- 1997.-№43.-P. 151-158.

149. Morisaki I. Nifedipine-induced gingival overgrowth in the presence of gingival inflammation in rats / I. Morisaki, K. Kato, J.P. Loyola-Rodriguez, T. Nagata, H.Ishida // Periodontal Res.- 1993.- № 28.- P. 396^103.

150. Nadimi H. Uremic mixed bone disease. A case report / H. Nadimi, J. Bergamini, B. Lilien //Maxillofac Surg.- 1993.- № 22.- P. 268-270.

151. Naraqi S. Prospective study of prevalence, incidence and source of herpes virus infections in patients with renal allografts / S. Naraqi, C.G. Jackson, O. Jonasson, H.M. Yamashiroya // Infect Dis.- 1977.- № 136.- P. 531-540.

152. Nash M.M. Efficacy of azithromycin in the treatment of ciclosporin-induced gingival hyperplasia in renal transplant recipients / M.M. Nash, J.S. Zaltzman // Transplantation.- 1998.-№ 65.-P. 1611-1615.

153. Nasstrom K. Effect on human teeth of renal transplantation: a post-mortem study / K. Nasstrom, B. Moller, A. Petersson // Scand J Dent Res.- 1993.- № 101.- P. 202-209.

154. Naugle K. The oral health status of individuals on renal dialysis / K. Naugle, M.L. Darby, D.B. Bauman et al. //Ann Periodontal.- 1998.- № 3.- P. 197-205.

155. Naylor G.D. Pharmacologic considerations in the dental management of the patient with disorders of the renal system / G.D. Naylor, M.R. Fredericks // Dent Clin North Am.- 1996.- № 40.- P. 665-683.

156. Perneger T.V. Risk of kidney failure associated with the use of acetaminophen, aspirin, and nonsteroidal antiinflammatory drugs / T.V. Perneger, P.K. Whelton, M.J. Klag // N. Engl. Med.- 1994.- № 331.- P. 1675-1679.

157. Pernu H.E. Verapamil-induced gingival overgrowth: a clinical histologic and biochemic approach / H.E. Pernu, K. Oikarinen, J. Hietanen, M. Rnuuttila // Oral Med Pathol.- 1989.- № 18. P. 422-425.

158. Peterson S. Caries resistance in children with chronic renal failure: plaque pH, salivary pH, and salivary composition / S. Peterson,. J. Woodhead, J. Crall // Pediatr Research.-1985.-Vol 19.-№8.-c. 796-799

159. Petrica L. Cerebral hemodinamics changes in patients with chronic renal failure / L. Petrica, M. Petrica, B. Flaviu et al. // Nephrol. Dial. Transplant. 2003. -№18 (Suppl. 4). - P. 322.

160. Phelps K.R. Jaw enlargement complicating secondary hyperparathyroidism in three haemodialysis patients / K.R. Phelps, M. Bansal, L. Twersky // Clin Nephrol.- 1994.- № 41.- P. 173-179.

161. Porter S.R. An update of the etiology and management of xerostomia / S.R. Porter, A. Hegarty, C. Scully // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.- 2004.- № 97.- P. 28-46.

162. Postorino M. Salivary and lacrimal secretion is reduced in patients with ESRD. / M. Postorino, C. Catalano, C. Martorano et al. // Am J Kidney Dis.- 2003.- № 42.- P. 722-728.

163. Potter J.L. A dental survey of renal dialysis patients / J.L. Potter, N.H.F. Wilson // Public Health .- 1979.- №93.- P. 153-155.

164. Quirk P.C. Efficacy of antifungal prophylaxis in bone marrow transplantation / P.C. Quirk, P.J. Osborne, L.J. Walsh //Aust Dent J.- 1995.- № 40.- P. 267-270.

165. Qunibi W.Y. Kaposi's sarcoma in ciclosporin-induced gingival hyperplasia / W.Y. Qunibi, M. Akhtar, E. Ginn, P. Smith //Am J Kidney Dis.- 1989.- №11.- P. 349-352.

166. Rahman M.M. Periodontal health parameters in patients with chronic renal failure and renal transplants receiving immunosuppressive therapy /М.М. Rahman, F. Caglayan, B. Rahman // Nihon Univ Sch Dent.- 1992/- № 34(4).- P. 265-272.

167. Rahmati M.A. Serum markers of periodontal disease status and inflammation in hemodialysis patients /М.А. Rahmati, R.G. Craig, P. Homel et al. // Kidney Dis.- 2002.- Nov. №40(5).- P. 983-989.

168. Ray K.L. Renal failure. Complications and oral findings / K.L. Ray // Dent Hyg.- 1989.- №63(2).- P. 52-55.

169. Rees T.D. Systematic drugs as a risk factor for periodontal disease initiation and progression / Rees T.D., Levine R.A. // Compendium.- 1995.- № 16.- 20-26.

170. Regev E. Lip carcinoma in renal allograft recipient with long-term immunosuppressive therapy / E. Regev, R. Zeltser, J. Lustman // Oral Surg Oral Med Oral Pathol.- 1992.- №73.- P. 412-414.

171. Reyna M. Head and neck infection after renal transplantation / M. Reyna, J.M. Richardson, D.E. Mattox et al. // J Am Med Assoc.- 1982.- № 247.- P. 33373339.

172. Ross W.F. Uremic stomatitis associated with undiagnosed renal failure / W.F. Ross, P.L. Salisbury // Gen Dent.- 1994.- № 42.- P. 410^112.

173. Sampson E. Dental complications in the end stage of renal disease / E. Sampson, F. J. Meister // Gen Dent.- 1984.- № 32.- P. 297-299.

174. Savage N.W. Cyclosporin-A-induced gingival enlargement. A case report / Savage N.W., Seymour G.J., Robinson M.F. // Periodontal.- 1987.- № 58.-P.475—480.

175. Savica V. Phosphate Salivary Secretion in Hemodialysis Patients: Implication for the Treatment of Hyperphosphatemia / V. Savica , L.A. Calo, R. Caldarera et al. // Nephron Physiology.- 2007.- №105.- P. 52-55.

176. Seymour R.A. Dental treatment, antibiotic cover and infective endocarditis: a major rethink /R.A. Seymour // Dent Update. -2008 .- №35(6).- P. 366- 370.

177. Seymour R.A. The effect of a plaque control programme on the incidence and severity of ciclosporin-induced gingival changes / R.A. Seymour, D.G. Smith // Clin Periodontal.- 1991.-№ 18,-P. 107-110.

178. Simmons N.A. Recommendations for endocarditis prophylaxis. The endocarditis working party for antimicrobial chemotherapy / N.A. Simmons // J Antimicrob Chemother.- 1993.- № 31.- P.437-438.

179. Somacarrera M. Factors related to the incidence and severity of ciclosporin-induced gingival overgrowth in transplant patients. A longitudinal study / M.

180. Somacarrera, G. Hernandez, J. Acero, B. Moskow // Periodontal.- 1994.-№65.- P. 671-675.

181. Sowell S. B. Dental care for patients with renal failure and renal transplants. / S. B. Sowell//Am Dent Assoc.- 1989.-№104.-P. 171-177.

182. Spolnik K.J. Dental radiographic manifestations of end-stage renal disease / K.J. Spolnik, S.S. Patterson, D.R. Maxwell et al. // Dent Radiogr Photogr.- 1989.- № 54.- P. 21-31.

183. Squifflet J.P. The economic value of valacyclovir prophylaxis in transplantation / J.P. Squifflet, C. Legendre // Infect Dis.- 2002.- №186 (Suppl 1).- P. SI 16-S122.

184. Sung J.M. Decreased salivary flow rate as a dipsogenic factor in hemodialysis patients: evidence from an observational study and a pilocarpine clinical trial /J.M. Sung, S.C. Kuo, H.R. Guo et al. //Am Soc Nephrol.- 2005.- № 16 (11).-P. 3418-3429.

185. Sung J.M. The role of oral dryness in interdialytic weight gain by diabetic and non-diabetic haemodialysis patients /J.M. Sung, S.C. Kuo, H.R. Guo et al. // Nephrol Dial Transplant. -2006.- № 21(9).- P.2521-2528.

186. Thomas D.W. Systemic immunosuppression and oral malignancy: a report of a case and review of the literature / D.W. Thomas, S.V. Seddon, J.P. Shepherd // Br J Oral Maxillofac Surg.- 1993.- № 31.- P.391-393.

187. Thomason J.M. Determinants of gingival overgrowth severity in organ transplant patients: an examination of the role of HLA phenotype / J.M. Thomason, R.A. Seymour, J.S. Ellis et al. // Clin Periodontal .- 1996.- №23.-P.628-634.

188. Thomason J.M. Iatrogenic gingival overgrowth in cardiac transplantation / J.M. Thomason, R.A. Seymour, J.S. Ellis et al. // Periodontal. 1995.- № 66.- P. 742746.

189. Thorstensson H. Medical status and complications in relation to periodontal disease experience in insulin-dependent diabetics / H. Thorstensson, J. Kuylenstierna, A. Hugoson // Clin Periodontal.- 1996.- № 23.- P. 194-202.

190. Torrelo A. Lichen planus-like eruption with esophageal involvement as a result of cyanamide / A.Torrelo, C. Soria, A. Rocamora, et al. // Am Acad Dermatol.-№23.-P. 1168-1190.

191. Varga E. Carcinoma arising in ciclosporin-induced gingival hyperplasia / E. Varga, W.R. Tyldesley // Br Dent. 1991.- № 171.- P.26-27.

192. Vesterinen M. Oral health and dental treatment of patients with renal disease / M. Vesterinen, H. Ruokonen, T. Levio et al. // Quintessence. 2007.- №38 (3).-P. 211-219.

193. Vigneswaran N. Oral and maxillofacial pathology case of the month. Renal-osteodystrophy induced macrognathia / N. Vigneswaran // TX Dent. 2001.- № 118.-P:570-571, 582-583.

194. Werner C.W. Prophylactic antibiotic therapy prior to dental treatment for patients with end-stage renal disease / C.W. Werner, T.F. Saad // Spec Care Dentist.- 1999.- №19.- P. 106-111.

195. Westbrook P. Regression of nifedipine-induced gingival hyperplasia following switch to a same class calcium channel blocker, isradipine / P. Westbrook, E.M. Bednarczyc, M. Carlson, H. Sheehan, N.F. Bissada // Periodontal.- 1997,- № 68,- P. 645-650.

196. Wilson R.L. Occult dental infection causing fever in renal transplant patients / R.L. Wilson, J. Martinez-Tiraddo, J. Whelchel, R.E. Lordon // Am J Kidney Dis .- 1982.-№2.-P. 354-356

197. Wolff A. The dental status of children with chronic renal failure / A. Wolff, H. Stark, H. Sarnat et al. // Pediatr Nephrol.- 1985.- № 6.- P. 127-132.

198. Wong W. Resolution of cyclosporin-induced gingival hypertrophy with metronidazole (letter) / W. Wong, M.G. Hodge, A. Lewis, P. Sharpstone, J.C. Kingswood // Lancet. 1994.- № 343.- P. 986.

199. Woodhead J.C. Dental abnormalities in children with chronic renal failure / J.C. Woodhead, A.J. Nowak, J.J. Crall, J.E. Robillard // Pediatric Dentist .- 1985.-№4.-P. 281-285.

200. Yamalik N. The importance of oral foci of infection in renal transplantation / N. Yamalik, U.F. Avcikurt, F. Caglayan, K. Eratalay // Aust. Dent. 1993.- № 38.-P. 108-113.

201. Yoshino M. Prevalence of periodontitis in hemodialysis (HD) patients at 2 sites Abstract. / M. Yoshino, R.G. Craig, M.K. Kuhlmann et al. // Am Soc Nephrol.-2005.-№16.- P.507A.

202. Young D.S. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests- 3rd Ed., 1997.-123 p.