Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Синдром эутиреоидной патологии у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе

На правах рукописи

ИНОЗЕМЦЕВА МАРГАРИТА ПЕТРОВНА

СИНДРОМ ЭУТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

(14.01.04-внутренние болезни)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 4 МАР 2013

Астрахань-2013

005050559

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Панова Тамара Николаевна

Официальные оппоненты:

Левитан Болеслав Наумович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования, заведующий кафедрой Бакумов Павел Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра профессиональных болезней с курсом общей врачебной практики (семейная медицина) ФУВ, заведующий кафедрой Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « » 2013 г. в

часов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 по защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России

Автореферат разослан

Учёный секретарь Заклякова

диссертационного совета Людмила Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Количество больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) в мире прогрессивно увеличивается [Бикбов Б. Т., 2011, Мухин Н. А., 2009, Gilbertson D.T., Liu J., 2005]. За последние 5 лет, число больных, находящихся на программном гемодиализе (ПГД), увеличилось более чем на 25% и на данный момент насчитывает более 2 миллионов человек [Шило В., Денисов А., 2005, Чупрасов В.Б., 2001].

Развитие хронической почечной недостаточности (ХПН), сопровождается различными нарушениями в эндокринной системе, которые не всегда устраняются применением ПГД, более того, применение ПГД может приводить к развитию и усугублению эндокринных нарушений [Кейттайл В.И., 2001, Chonchol М., Lippi G., 2008, Leb-kowska U., Malyszko J., 2003]. Компенсация же метаболических и гормональных нарушений при ХПН является одним из методов улучшения качества жизни таких пациентов [Beddhu S., Samore М.Н., 2003, Bonneux L., Reusser M., 2007, Mosconi P., Appolone G., 2008].

Изменения функции щитовидной железы (ЩЖ) у лиц с эути-реоидным статусом, страдающих тяжелыми нетиреоидными заболеваниями, получили название синдрома эутиреоидной патологии (СЭП) [Iacobellis G., 2005, Lechan R.M, 2008].

На сегодняшний день принята следующая классификация СЭП [Warner М.Н., 2010]: 1 тип - «синдром низкого трийодтиронина», характеризуется изолированным снижением трийодтиронина (ТЗ); 2 тип - «синдром низкого тироксина», сопровождается снижением общих и свободных фракций тироксина (Т4) и ТЗ; 3 тип - «синдром высокого Т4», сопровождается повышением общих и свободных фракций Т4 и/или ТЗ; 4 тип - «синдром низкого тиреотропного гормона», изолированное снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ); 5 тип -«синдром высокого ТТГ», изолированное повышение уровня ТТГ.

ХПН явилась одним из первых заболеваний, при которых был описан СЭП [Mebis L., Van den Berghe G., 2011, Niemczyk S., WoY-niacki L., 2005, Tognini S., Marchini F., 2011]. Основной причиной отклонений в содержании тиреоидных гормонов при ХПН считают периферические изменения их метаболизма и транспорта [Трошина Е.А., Г.Ф.Александрова, 2003, Warner М.Н., Beckett G.J., 2010, Zoccali С., Mallamaci F, 2006]. Однако сведения о клинико-патогенетическом и прогностическом значении СЭП при ХПН достаточно противоречивы,

в доступной нам литературе практически отсутствуют свидетельства взаимосвязи вариантов СЭП с качеством жизни больных ХПН. На сегодняшний день нет четких рекомендаций о необходимости коррекции отклонений уровня тиреоидных гормонов у больных ХПН, имеющих СЭП.

Цель исследования

Установить распространенность синдрома эутиреоидной патологии, его клиническое и прогностическое значение у больных с хронической почечной недостаточностью, в том числе, находящихся на программном гемодиализе.

Задачи исследования

1. Оценить объем и структуру щитовидной железы у больных с хронической почечной недостаточностью, в зависимости от стадии заболевания.

2. Изучить особенности тиреоидного статуса больных с различными стадиями хронической почечной недостаточности.

3. Найти возможную взаимосвязь между тиреоидным статусом и биохимическими параметрами, качеством жизни больных с хронической почечной недостаточностью, в зависимости от стадии заболевания.

4. На основе определения концентраций тиреотропного гормона, общих и свободных фракций тироксина и трийодтиронина выделить варианты синдрома эутиреоидной патологии у больных с хронической почечной недостаточностью.

5. Выявить варианты синдрома эутиреоидной патологии, имеющие неблагоприятное влияние на клинические, инструментальные, лабораторные показатели и качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью.

Научная новизна

1. Впервые в сравнительном аспекте определена распространенность морфологических и функциональных нарушений щитовидной железы у больных хронической почечной недостаточностью на додиализном этапе и на этапе программного гемодиализа.

2. Установлено, что у больных с хронической почечной недостаточностью на додиализном этапе снижены общие фракции трийодтиронина

и тироксина, тогда как на программном гемодиализе дополнительно снижен свободный тироксин.

3. Выделены наиболее часто встречающиеся варианты синдрома эути-реоидной патологии у больных на программном гемодиализе:

• снижение общего и свободного Т4 у 20,3% больных;

• снижение общего и свободного Т4 и снижение общего ТЗ у 14,5% больных;

• снижение только свободного Т4 у 13% больных.

4. Впервые получены данные о прогностически неблагоприятных вариантах синдрома эутиреоидной патологии, при которых может потребоваться коррекция тиреоидного статуса.

Практическая значимость

Выявленная нами широкая распространенность морфо-функциональных изменений щитовидной железы у больных с хронической почечной недостаточностью, особенно в ее терминальной стадии, свидетельствует о необходимости включения в обследование каждого такого пациента на наличие тиреоидной дисфункции и зоба (необходимые лабораторные тесты и УЗИ). Данные больные должны обязательно находиться под систематическим наблюдением врача-эндокринолога.

Среди нарушений баланса тиреоидных гормонов выявлены наиболее часто встречающиеся варианты синдрома эутиреоидной патологии, имеющие неблагоприятное влияние на клинические, инструментальные, лабораторные показатели и качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью. Обосновано применение тиреоидных гормонов в случае выявления этих вариантов синдрома эутиреоидной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

У больных с хронической почечной недостаточностью высока распространенность морфологических изменений щитовидной железы, количество которых уменьшается в терминальной стадии почечной недостаточности, частота нарушений функции щитовидной железы напротив увеличивается у больных в терминальной стадии заболевания.

У больных с додиализной стадией хронической почечной недостаточности изменения в тиреоидном статусе носят адаптивный характер.

В терминальной стадии заболевания, по мере увеличения сроков диализного лечения, изменения в тиреоидном статусе отражают срыв адаптационных механизмов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы ООО «Центр Диализа Астрахань», в лекционный материал кафедры госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Публикации и апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых» (Астрахань, 2010); на Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010); на VI национальном конгрессе терапевтов, (Москва, 2011); на 10-м Юбилейном Конгрессе «Кардиостим-2012» (Санкт-Петербург, 2012). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в т.ч., 2 - в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 136 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 74 отечественных и 202 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 42 таблицами, 4 рисунками и 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучены данные клинико-функционального и лабораторного исследования 335 больных с тХПН, получающих ПГД в НУЗ МСЧ отделении диализа, ООО «Центр Диализа Астрахань» за период с 1998 по 2008 гг. 70 пациентов с тХПН, получающих ПГД в 2009 г., составили основную группу (ОГ). 30 больных с додиализной стадией ХПН, находящихся на лечении в нефрологическом отделении ГУЗ АМОКБ г. Астрахани в 2009 г., составили группу сравнения (ГС). 200 здоровых лиц, проживающих в Астраханской области, с целью сравнения структуры ЩЖ, вошли в контрольную группу (КГ).

На момент начала ПГД у всех больных ОГ была диагностирована тХПН, критериями наступления которой являются:

• снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до уровня 10,5 мл/мин/1,73 м2 и менее;

• повышение уровня креашнина свыше 885,0 мкмоль/л;

• повышение концетрации мочевины в сыворотке крови свыше 30 ммоль/л;

• повышение уровня калия в сыворотке крови свыше 6,0 ммоль/л;

Критерии включения для ГС:

• СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 месяцев и более;

• повышение уровня мочевины более 11,0 ммоль/л;

• повышение уровня креатинина свыше 130,0 мкмоль/л;

• повышение уровня калия в сыворотке крови свыше 5,5 ммоль/л;

Критерии включения для КГ:

• отсутствие тяжелой острой или хронической соматической патологии.

Критерии исключения для всех сравниваемых групп:

• возраст старше 65 лет;

• декомпенсация сердечной деятельности с застойными явлениями в большом и малом кругах кровообращения;

• инфекционные заболевания любой локализации в активной фазе;

• онкологические заболевания;

• сахарный диабет в стадии декомпенсации;

• перенесенный инфаркт миокарда или стенокардия высоких функциональных классов;

• тяжелые нарушения сердечного риша;

• острые нарушения мозгового кровообращения;

• патология ЩЖ в анамнезе;

• пациенты, получавшие в последние 6 месяцев лекарственные препараты, способные повлиять на функциональную активность ЩЖ и метаболизм гормонов гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси (эстрогены, андрогены, глюкокортикоиды, салицилаты, йодсодержащие

препараты и др.).

Средний возраст больных ОГ 45,6±9,9 лет, ГС 41,8±8,9 лет, КГ 43,6±8,1. Женщин в ОГ было 61,5%, в ГС - 60%, в КГ - 51,5%. Мужчин в ОГ было 38,5%, в ГС- 40%, в КГ - 48,5%. Таким образом, ОГ, ГС, КГ сопоставимы по возрасту и полу.

Материалом исследования служила сыворотка крови. Всем больным ОГ и ГС проводился забор крови на общий анализ (определение уровня эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ), биохимический анализ (креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, глобулин), иммуноферментный анализ (определение уровня свободного и общего ТЗ, Т4; ТТГ). У пациентов с тХПН, находящихся на лечении ПГД, дополнительно определялись: сывороточное железо, ферритин, трансферрин, ПТГ, общий кальций, фосфор. Осуществлялось проведение ЭКГ, УЗИ ЩЖ, проводилась оценка качества жизни по опроснику SF-36.

Взятие цельной венозной крови для общего и биохимического анализов проводилось утром, натощак и у пациентов ОГ до получения процедуры гемодиализа. Пробирки с кровью транспортировались в лабораторию KDL TEST (г. Москва). У додиализных больных (ГС), забор проводился в лаборатории на базе ГУЗ АМОКБ г. Астрахани.

Статистическая обработка проводилась средствами прикладной программной системы «STATISTICA 7.0», а также с помощью компьютерной программы «EXCEL-2000».

Так как большинство данных имело распределение, отличное от нормального, нами были использованы непараметрические методы статистического анализа, являющиеся универсальными как для нормального, так и отличного от нормального распределения. Данные представлены как медиана и интерквартильный размах (25 и 75 про-центили). Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции г проводили по методу Спирмена.

Результаты исследования и обсуждение

Всем пациентам ОГ, ГС, КГ проводилось пальпаторное исследование, с использованием классификации зоба по ВОЗ, и сонографи-

ческое исследование ЩЖ аппаратом Toshiba Nemio XG с применением высокочастотного линейного датчика частотой 7,5 мГц.

Согласно полученным данным, увеличение объема ЩЖ было у 24,6% больных ОГ, 50,0% больных ГС, 29,2% исследуемых из КГ. Среди больных с увеличенной ЩЖ больший объем был у женщин в ГС 25,8 [23,5;27,5] мл против 21,3[19,6;23,0] мл в ОГ. В ОГ не было мужчин с увеличенной ЩЖ, в ГС объем ЩЖ у мужчин составил 27 0 [26,0;28,0] мл.

Таким образом, на додиализной стадии ХПН больные (как мужчины, так и женщины) чаще имели увеличение объема ЩЖ и оно было достоверно (р=0,04) больше, чем у пациентов с тХПН.

Результаты изучения структуры ЩЖ, показаны в таблице I.

Таблица I

Структура щитовидной железы у больных с ХПН, %

Структура ЩЖ Группы

ОГ ГС КГ

Норма 36,2 33,4 70,8

Узловой зоб 29,0 33,3 8,2

Многоузловой зоб 27,5 30,0 16,2

Диффузный зоб 1,5 3,3 2,2

Диффузно-узловой зоб 5,8 — 2,6

Как видно из таблицы I, 2/3 больных ХПН имели единичные или множественные узлы в ЩЖ, не зависимо от вида проводимого лечения.

Распределение больных на подгруппы по уровням ТТГ и ти-реоидных гормонов представлено на рисунках 1-3.

О Г ГС

Рис. I. Уровень тиреотропного гормона у больных с ХПН, %

9

Из рисунка 1 видно, что в ОГ большая часть больных имела ормальный уровень ТТГ (97,1%). В ГС нормальный уровень ТТГ со-гавил 100% случаев. Пониженный уровень ТТГ выявлен у 2 бопьных 12,9%) в ОГ.

Таким образом, большая часть больных с ХПН в обеих группах имели нормальный уровень ТТГ.

Далее были проанализированы уровни общего и свободного ТЗ, общего и свободного Т4 (рис. 2, рис. 3).

100 80 60 40 20 о

. 94,2

100

■ 2Б,1

1.4

40

3,3

1м)

те»'-:

\ 0

повышенный уровень

уровень

О пониженный уровень

оТЗ ОГ оТЗ Г'С сТЗ ОГ сТЗ ГС

Рис. 2. Уровень общего и свободного трийодтиронина у больных с ХПН

Исходя из рисунка 2, видно, что уровень общего ТЗ в ОГ и ГС ыл представлен в Зх вариантах: повышенном, нормальном и пониженном. Нормальные показатели определялись у 72,5% пациентов ОГ и у 56,7% пациентов ГС.

Повышенные значения в ОГ составили 1.4% случаев (1 больной), в ГС - 3,3% (1 больной). Остальная часть больных имела пониженный уровень общего ТЗ: 26,1% (18 больных) в ОГ, 40% в ГС (12 больных). Обращает на себя внимание, что большая часть больных в ОГ и ГС имели нормальный уровень свободного ТЗ (94,2% и 100% соответственно). И лишь 4 больных (5,8%) в ОГ имели повышенное значение свободного ТЗ.

80 60 40

20 0

оТ4 ОГ оТ4 ГС сТ4 ОГ сТ4 ГС

О нормальный уровень

Ш аоняженный | уровень

Рис. 3. Уровень общего и свободного тетрайодтиронина у больных

с ХПН

При анализе данных рисунка 3, обращает на себя внимание, что в ОГ практически равная часть больных имела нормальный (50,7% - 35 больных) и пониженный (49,3% - 34 больных) уровень общего Т4. В ГС 2/3 больных имели нормальные значения общего Т4 - 66,7% (20 больных), у 1/3 выявлен пониженный уровень - 33,3% (10 больных).

Нормальный уровень свободного Т4 в ОГ имели 47,8% (33 больных), пониженный - 52,2% (36 больных). В ГС нормальный уровень свободного Т4 имели 100% больных.

Таким образом, все больные ХПН, находящиеся на додиализ-ном этапе (ГС), имели нормальный уровень свободного ТЗ, Т4.

Далее мы попытались выяснить, существует ли корреляционная связь в ОГ и ГС между уровнем тиреоидных гормонов, ТТГ и гематологическими показателями, уровнем азотистых шлаков, белковыми фракциями и липидным спектром.

При изучении взаимосвязи между уровнем тиреоидных гормонов, ТТГ и количеством эритроцитов, гемоглобина, СОЭ статистически значимая связь была выявлена только в ГС: средней силы положительная корреляция между эритроцитами и уровнем общего ТЗ (г=0,64), ТТГ (г=0,67), между СОЭ и уровнем свободного ТЗ (г=0,62). Так же в ГС выявлена умеренной силы корреляционная связь, положительная - между гемоглобином и ТТГ (1=0,46), отрицательная - между лейкоцитами и уровнем общего ТЗ (г= -0,46), свободного ТЗ (г= -0,36), ТТГ (г= -0,36). В ОГ отмечалась более выраженная взаимосвязь между мочевиной и свободным ТЗ, креатинином и общим ТЗ, ТТГ; креатини-ном и свободным Т4. Сильная корреляция получена в ОГ, положительная - между альбумином и уровнем общего ТЗ (г= 0,72), отрица-

тельная - между глобулином и уровнем свободного Т4 (г= -0,76). Средней силы положительная корреляционная связь выявлена в ОГ между уровнем свободного ТЗ и глобулином (г= 0,62), общего Т4 и альбумином (г= 0,66), в ГС - между уровнем свободного Т4 и альбумином (г= 0,66). Отрицательная корреляция средней силы выявлена в ОГ между уровнем общего Т4 и глобулином (1= -0,51).

При анализе взаимосвязей между липидным спектром и уровнем тиреоидных гормонов в ОГ выявлена средней силы положительной корреляции между триглицеридами и уровнем общего Т4 (г= 0,51), свободного Т4 (г= 0,52); в ГС - отрицательная умеренная отрицательная корреляция между триглицеридами и уровнем свободного Т4 (г= -0,48).

Следующей задачей было выявить возможные корреляционные связи между длительностью нахождения больных на ПГД и функциональным состоянием ЩЖ, параметрами метаболизма железа, фос-форно-кальциевого обмена.

При изучении взаимосвязи между длительностью диализного лечения и уровнем тиреоидных гормонов, ТТГ, выявлено, что при увеличении сроков ПГД, происходит усиление положительной корреляционной связи между уровнем общего, свободного Т4 и ее уменьшение с ТТГ. Взаимосвязь между объемом железы и длительностью ПГД из положительной переходит в отрицательную. В то же время с увеличением сроков ПГД происходит усиление корреляционной связи: положительной - между сывороточным железом, ферритином, трансфер-рином и общим ТЗ, общим, свободным Т4, отрицательной - между трансферрином и ТТГ. Корреляционная связь между уровнем общего ТЗ, ТТГ и Р, Са, СахР и между общим ТЗ и ПТГ при увеличении сроков ПГД из положительной переходит в отрицательную. Интересно отметить влияние кальций-фосфорного обмена на объем ЩЖ: при увеличении длительности ПГД корреляционная связь между уровнем Са, Р, СахР и объемом ЩЖ из положительной переходит в отрицательную.

Резюмируя все вышесказанное, можно отметить, что менее 1/3 (29%) больных ОГ и менее половины (46,7%) больных ГС имели нормальные значения тиреоидного статуса. В общей сложности 16% больных ОГ и 50% больных ГС имели снижение общего ТЗ и Т4 или одного из этих показателей. Наиболее интересные результаты встречались у больных ОГ. Так, у 20,3% больных этой группы были снижены как общий, так и свободный Т4, еще у 14,5% дополнительно был снижен общий ТЗ (СЭП 2), у 13% больных был снижен только свободный Т4. Еще у 7,2% больных ОГ встречались варианты:

• со снижением общего и свободного Т4, общего ТЗ и ТТГ (СЭП 4) у 1 больного,

• со снижением общего и свободного Т4 и повышением свободного ТЗ - у 2-х больных,

• со снижением общего и свободного Т4 и повышением общего и свободного ТЗ у 1 больного,

• со снижением общего ТЗ и Т4 и повышением свободного ТЗ у 1 больного.

Таким образом, снижение общего ТЗ и/илй Т4, свободного Т4 встречалось у 63,8% больных с тХПН, в то время как у 50% больных с додиализной стадией ХПН, имевших снижение общего ТЗ и Т4 или одного из этих показателей, изменений свободного Т4 не отмечено.

3 больных в ОГ и 1 больной в ГС с разнонаправленными изменениями общих и свободных ТЗ и Т4 были исключены из дальнейшего анализа. В итоге, в ОГ осталось 65 больных, в ГС - 29 больных. 29% больных тХПН и 46,7% больных с додиализной стадией ХПН имели нормальные значения тиреоидного статуса. Остальные больные с ХПН имели 2 варианта СЭП:

• вариант 1 со снижением общих фракций ТЗ, Т4 (17,4% больных с тХПН и 50% больных с додиализной стадией ХПН);

• вариант 2 со снижением общих ТЗ, Т4 и свободного Т4 при нормальном ТТГ выявлен только у больных с тХПН (47,1%).

В дальнейшем для удобства СЭП вариант 1 будет обозначен как СЭП-1, вариант 2 - СЭП-2.

С целью уточнения клинического значения снижения тирео-идных гормонов при ХПН и изучения взаимосвязи этого снижения с проведением ПГД, мы проанализировали некоторые лабораторные показатели и качество жизни больных ОГ и ГС при нормальном и сниженном уровне тиреоидных гормонов (таб. 2-5).

Мы изучили структуру ЩЖ в зависимости от вариантов СЭП. Чаще всех нормальный объем ЩЖ имели пациенты из ГС с СЭП-1. Однако больные ОГ с аналогичными изменениями в тиреоидном статусе имели наибольшее количество узловых образований в ЩЖ. В ОГ объем ЩЖ был достоверно выше (р=0,03) у женщин при нормальном тиреоидном статусе, чем при СЭП-1.

Анализ гематологических в зависимости от вариантов СЭП показал, что у всех больных ХПН на фоне ренальной анемии лучшие показатели эритроцитов были при нормальном тиреоидном статусе, В ГС при СЭП-1 был самый высокий уровень гемоглобина и СОЭ в пределах нормальных значений. Самый низкий уровень эритроцитов имели пациенты ОГ при СЭП-1, гемоглобина - при СЭП-2 (таб. 2).

Таблица 2

Показатели ОАК у больных с ХПН в зависимости от вариантов СЭП

Гематологические показатели Нормальный тиреоидный статус (ОГ+ГС), п=34 ОГ ГС

СЭП-1, п=12 СЭП-2, п=33 СЭП-1, п=15

Эритроциты х1012/л 3,6 РАЗ,9] ЗД [2,9;3,21 3,3 Г2,9;3,81 3,3 [2,9;3,7]

Гемоглобин, г/л 110,0 [97,0; 120,0] 108,0 [104,5; 112,01 105,0 [95,0; 118,0] 115,0 [107,0; 120,0]

СОЭ, мм/ч 20,0 [15,0;27,0] 20,0 [18,0;22,5] 25,0 [18,0;32,0] 12,0 [8,0;21,0]

Примечание: достоверности различий не найдено.

Таблица 3

Уровень сывороточного железа, ферритина, трансферрина у больных с тХПН в зависимости от вариантов СЭП

Гематологические показатели Нормальный тиреоидный статус п=20 СЭП-1, п=12 СЭП-2, п=33

Сывороточное железо, мкмоль/л, м 12,9* [9,9; 14,81 14,1 [11,6;16,61 12,3 [10,0;14,81

Сывороточное железо, мкмоль/л, ж 20,6 Г15,1;26,01 14,9 [7,8;20,6] 13,5 [И,7;20,4]

Ферритин, мкг/л, м 166,5 Г70,0;428,01 499,0 [28,0,970,01 221,0 [70,0;733,01

Ферритин, мкг/л, ж 329,5 [66,0;964,0] 474,0 Г20,0;848,01 259,0 [57,5;504,01

Трансферрин, г/л 20,0 [15,0;27,0] 20,0 [18,0;22,51 25,0 [18,0;32,0]

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) по уровню сывороточного железа между мужчинами и женщинами у лиц с нормальным тиреоидным статусом.

Таблица 3 показывает, что независимо от пола и уровня ти-реоидных гормонов у всех больных тХПН был нормальный уровень

сывороточного железа и повышенный уровень ферритина, трансфер-рина. Такие показатели обусловлены применением стемуляторов ге-мопоэза - человеческого рекомбинантного эритропоэтина (рекормон) и венофер. Уровень сывороточного железа у женщин был достоверно выше (р=0,04), чем у мужчин.

Таблица 4

Показатели фосфорно-кальциевого обмена у больных с тХПН в зависимости от вариантов СЭП

Показатели фосфорно-кальциевого обмена Нормальный тиреоидный статус п=20 СЭП-1, п=12 СЭП-2, п=33

ПТГ, пг/мл 40,0 25,4* 74,7

[20,0;81,8] Г16,7;44,71 Г31,0;106,8]

Са, ммоль/л 2,4 2,3 2,3

[2,2;2,7] [2,2;2,4] Г2,2;2,5]

Р, ммоль/л 1,7 1,8 1,9

Г 1,6; 1,91 [1,4;2,01 Г1,6;2,21

СахР, ммоль2/л2 4,3 3,9 4,3

[3,5;5,11 [3,3;4,31 Г3,5;5,01

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) по уровню ПТГ между СЭП-1 и СЭП-2

Из представленной таблицы видно, что ПТГ и фосфор крови были повышены независимо от уровня тиреоидных гормонов. При СЭП-2 уровень ПТГ был достоверно выше (р=0,02), чем при СЭП-1. Так как пациенты с тХПН получают фосфор-биндеры (карбонат кальция, альмагель), регуляторы фосфорно-кальциевого обмена (рокальт-рол), общий кальций и произведение СахР были равны нормальным значениям.

Таблица 5

Показатели белкового обмена у больных с ХПН в зависимости от уровня тиреоидных гормонов

Гематологические показатели Нормальный тиреоидный статус (ОГ+ ГС), п=34 ОГ ГС

СЭП-1, п=12 СЭП-2, п=33 СЭП-1, п=15

Общий белок, г/л 66,0* Гб0,7;71,2] 67,2** [64,7;72,6] 68,0*** Г64,2;72,51 62,0 [60,0;64,0]

Альбумин, г/л 40,0 [38,0;44,01 40,0 [38,5;41,01 41,0-Г39,0;45,01 40,0 Г37,0;42,01

Глобулин, г/л 24,6 Г20,7;31,1] 27,8» [26,2;30,1] 26,0 Г22,2;30,91 23,0 Г18,0;26,0]

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) по уровню общего белка между пациентами с нормальным тиреоидным статусом и СЭП-1 (ГС);

** - достоверность различий (р<0,01) по уровню общего белка между пациентами ОГ и ГС, имеющих СЭП-1;

*** - достоверность различий (р<0,01) по уровню общего белка между пациентами с СЭП-2 (ОГ) и СЭП-1 (ГС);

■ - достоверность различий (р<0,05)по уровню альбумина между пациентами с СЭП-2 (ОГ) и СЭП-1 (ГС);

■■ - достоверность различий (р<0,05) по уровню глобулина между пациентами ОГ и ГС, имеющих СЭП-1.

Нами было выявлено, что независимо от уровня тиреоидных гормонов, общий белок, альбумин и глобулин находились на нижней границе нормы. Однако уровень общего белка, альбумина, глобулина у больных ГС с СЭП-1 был достоверно ниже (р<0,05), чем у пациентов при нормальном тиреоидном статусе и у больных ОГ.

При изучении липидного спектра у больных с ХПН в зависимости от вариантов СЭП выявлено, что все больные ОГ и ГС имели повышенный уровень холестерина и триглицеридов. Причем, у больных ОГ, имеющих СЭП-1, уровень холестерина был достоверно выше (р=0,04), чем у больных ГС.

Учитывая, что самой частой причиной летальности больных с ХПН являются сердечно-сосудистые осложнения вследствие развития кардиоренального синдрома, нами были проанализированы ЭКГ-изменения у данной категории больных. Нормальный тиреоидный ста-

туе был ассоциирован с нарушениями проводимости, а у больных с ХПН, имеющих СЭП-1 и СЭП-2, основное место в ЭКГ-изменениях занимала ГЛЖ, причем, максимальное количество больных с ГЛЖ было выявлено у диализных пациентов с СЭП-2.

При оценке качества жизни у больных с ХПН, имеющих нормальный тиреоидный статус, были достоверно выше, по сравнению с пациентами, имеющими СЭП-1 (ОГ): психическое здоровье (р=0,05); СЭП-2: физическое функционирование (р=0,01), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (р=0,05), психическое здоровье (р=0,00); с СЭП-1 (ГС): социальное функционирование (р=0,00). При сравнении больных ОГ и ГС, имеющих СЭП-1 уровень жизненной активности был достоверно выше (р=0,03) у додиа-лизных больных, а уровень социального функционирования был достоверно выше (р=0,01) у пациентов с тХПН. Аналогично при сравнении пациентов ОГ, имеющих СЭП-2, и пациентов из ГС с СЭП-1, был достоверно ниже уровень ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (р=0,03), достоверно выше уровень социального функционирования (р=0,01).

Таким образом, неблагоприятными оказались изменения ти-реоидного статуса (СЭП-1, СЭП-2) у больных с тХПН, находящихся на гемодиализном лечении (ОГ)- СЭП-1 в ОГ характеризовался: максимальным количеством узловых образований в ЩЖ, самым низким количеством эритроцитов, высоким уровнем мочевины. Пациенты с СЭП-2 имели самый низкий гемоглобин, высокий уровень ПТГ, креа-тинина, холестерина, низкие параметры КЖ.

Исходя из вышеизложенного, нами был разработан алгоритм наблюдения и ведения больных с ХПН в зависимости от состояния тиреоидного статуса.

Больные ХПН

.....си

Подозрение на гипотиреоз ! Подозрение на тиреотоксикоз ! Подозрений на нарушение тиреоидного статуса нет

т

Определить уровень свободного ТЗ, свободного Т4, ТТТ

I

1

Определить уровень общего ТЗ, общего Т4, ТТГ

: 1 ' I--

! с'ГЦ. сТ4|, ТГГТ сТЗ*, сТ4Т, ТТГ і оТЗн, оТ4н, ТТГн і 6ТЗІ» оТ4|, ТТГн

Гипотиреоз [ ......:.................1.................. Нормальный тиреоидный статус | Определить уровень свободного Т4

Лечение гипотиреоза | Лечение тиреотоксикоза

1 7 і

Повторить обследование оТЗХ, оТ4|, сТ4н, ТТГн : оТЗ|, оТ4|, сТ44_, ТТГн

через 6 мес.

Г

г

СЭП вариант 1

СЭП вариант 2

1

Повторить обследование через 6 мес. (при додиализной стадии)

Решить вопрос о заместительной гормональной терапии (при тХПН)

Рис. 4. Алгоритм наблюдения и ведения больных с ХПН в зависимое™ от состояния тиреоидного статуса

выводы

1. Установлено влияние хронической почечной недостаточностью на развитие морфологических изменений в щитовидной железе. На до-диализной стадии хронической почечной недостаточности диффузные и узловые изменения в щитовидной железе встречаются чаще, чем у здоровых лиц. В терминальной стадии хронической почечной недостаточности по мере увеличения сроков программного гемодиализа, количество морфологических изменений достоверно уменьшается.

2. На додиализной стадии хронической почечной недостаточности у 40,0% больных снижен общий трийодтиронин, у 33,3% - общий тироксин. У больных, находящихся на программном гемодиализе, в 26,2% случаев снижен общий трийодтиронин, в 49,3% - общий тироксин, а также более чем у половины больных (у 52,2%) снижен свободный тироксин. Практически у всех больных с хронической почечной недостаточностью, независимо от стадии заболевания, зарегистрирован нормальный уровень тиреотропного гормона.

3. У больных с додиализной стадией хронической почечной недостаточности существуют достоверные положительные и отрицательные корреляционные связи между тиреотропным гормоном, тиреоидными гормонами и клиническими особенностями заболевания, свидетельствующие об адаптивном характере изменений тиреоидного статуса. В терминальной стадии заболевания, по мере увеличения сроков диализного лечения, ряд существующих корреляционных связей меняет свою направленность, отражая срыв адаптационных механизмов.

4. Нормальный уровень тиреотропного гормона и сниженные уровни тиреоидных гормонов у ряда больных с хронической почечной недостаточностью свидетельствовали о наличии у них синдрома эутиреоид-ной патологии, который наиболее часто был представлен:

- вариантами со снижением общих фракций тироксина и трийодтиро-нина (17,4% больных с терминальной почечной недостаточностью и 50% больных с додиализной стадией заболевания);

- вариантами со снижением общих фракций трийодтиронина и/или тироксина и свободного тироксина (47,8% диализных больных), из них:

- снижение общего и свободного тироксина (20,3% больных);

- снижение общего и свободного тироксина и снижение общего трийодтиронина (14,5% больных);

- снижение только свободного тироксина (13% больных).

5. У больных с терминальной стадией почечной недостаточности, получающих лечение программным гемодиализом, наиболее тяжелые

клинические проявления заболевания зарегистрированы при 2-х наиболее часто встречающихся вариантах синдрома эутиреоидной патологии:

- вариант со снижением общих фракций трийодтиронина, тироксина ассоциирован с максимальным количеством узловых образований в щитовидной железе, самым низким количеством эритроцитов, высоким уровнем мочевины;

- вариант со снижением общих фракций трийодтиронина, тироксина и свободного тироксина ассоциирован с самым низким гемоглобином, высоким уровнем паратиреоидного гормона, креатинина, холестерина, самыми низкими параметрами качества жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую распространенность структурных и функциональных изменений в щитовидной железе у больных с хронической почечной недостаточностью, рекомендуется 1 раз в 6 мес. проводить УЗИ щитовидной железы, у больных с додиализной стадией хронической почечной недостаточности определять уровень тиреотропного гормона, общих фракций трийодтиронина, тироксина, у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности - уровень тиреотропного гормона, общих фракций трийодтиронина, тироксина и свободного тироксина.

2. При выявлении изменений тиреоидного статуса рекомендуется отбирать пациентов с такими вариантами синдрома эутиреоидной патологии, как вариант со снижением общего и свободного тироксина, вариант со снижением общего трийодтиронина, тироксина и свободного тироксина; вариант со снижением только свободного тироксина, для решения вопроса о необходимости медикаментозной коррекции имеющихся нарушений Ь-тироксином.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Структура терминальной хронической почечной недостаточности у больных на гемодиализе / Иноземцева М.П., Иноземцев П.В. // Труды Астраханской государственной медицинской академии. Актуальные вопросы современной медицины. - 2010. - Т. № 41 (ЬХУ). - С. 111

2. Клиническое наблюдение больной с 1ирш-нефритом на многолетнем программном гемодиализе / Иноземцева М.П., Иноземцев П.В. - 2010. - Т 5. - №3. - Астраханский медицинский журнал. - С. 129-132

3. Взаимосвязь между анемией, степенью артериальной гипертонии и гипертрофией левого желудочка у больных с тХПН на программном гемодиализе / Иноземцева М.П., Иноземцев П.В., Панова Т.Н. // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2010 (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии). — Астрахань, 2010. - С. 144-150

4.Факторы, влияющие на продолжительность жизни больных с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе / Иноземцева М.П., Иноземцев П.В., Панова Т.Н. // Ежегодная Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». - 2010. - С. 86

5. Особенности структуры щитовидной железы у больных с хронической почечной недостаточностью / Иноземцева М.П., Иноземцев П.В., Панова Т.Н. // Материалы VI национального конгресса терапевтов.-2011.-с. 93

6. Артериальная гипертензия у больных с хронической почечной недостаточностью. / Иноземцева М.П., Иноземцев П.В., Панова Т.Н. // Материалы VI национального конгресса терапевтов. - 2011. - с. 93

7.Факторы риска поражения сердечно-сосудистой системы у больных с терминальной стадией почечной недостаточности / Иноземцева М.П., Иноземцев П.В., Демидов А.А. // Материалы 10-го Юбилейного Конгресса «Кардиостим-2012». -2012.-е. 113

8. Качество жизни у больных с хронической почечной недостаточностью / Иноземцева М.П., Иноземцев П.В. // Актуальные вопросы кар-дионеврологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, Астрахань . -2012. — с. 96-99

9. Влияние ренальной анемии на тиреоидный статус у больных с хронической почечной недостаточностью / Иноземцева М.П., Иноземцев

П.В., Панова Т.Н. // Современные проблемы науки и образования. -2013.-№ 1. — URL: www.science-education.ru/107-8222. 10. Щитовидная железа при хронической почечной недостаточности / Иноземцева М.П., Панова Т.Н., Романова П.В., Семенова Е.В. // Методические рекомендации. - Астрахань, 2013. - 44 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГС - группа сравнения

КГ - контрольная группа

ОГ - основная группа

ПГД - программный гемодиализа

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СЭП - синдром эутиреоидной патологии

ТЗ - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

тХПН - терминальная стадия хронической почечной недостаточности ХПН - хроническая почечная недостаточность ЩЖ - щитовидная железа

ИНОЗЕМЦЕВА МАРГАРИТА ПЕТРОВНА

СИНДРОМ ЭУТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

14.01.04 «Внутренние болезни»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.02.2013. Тираж 100 экз. Заказ № 3402

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121