Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Течение беременности и родов у женщин с многоплодной беременностью

На правах рукописи

Егорова Ольга Александровна

Течение беременности и родов у женщин с многоплодной

беременностью

14.00.01- акушерство и гинекология 14.00.33- общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатолоп: РАМН в отделении медико-социальных исследований и проблемного анализа на базе женской консультации №2 Северо-Восточного административно! округа г. Москвы.

Научные руководители

Доктор медицинских наук, V

профессор, академик РАМН Серов В.Н.

Доктор медицинских наук,

профессор Фролова О.Г,

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук,

профессор Зарубина Е.Е

Доктор медицинских наук,

профессор Полунина Н.В

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломног образования

Защита диссертации состоится «_»_2002 г. в «_» час

на заседании диссертационного совета К 001.053.01 при Научном центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан «_»__ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Е.А.Калининг

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Многоплодная беременность в последние годы все больше привлекает ямание исследователей и практических акушеров-гинекологов. Это связано с 1, что частота ее возрастает в связи с использованием современных фодуктивных технологий. Многоплодные роды по материалам официальной ггистики за 2000 год составили в РФ 0,74%, в г. Москве 0,9%, в НЦАГ и П МН 2,2%.

Между тем, беременные с многоплодием относятся к группе высокого :ка (В.Н. Серов, 1998, А.Н. Стрижаков, 2001), т.к. течение беременности и дав у этих женщин сопровождается значительным количеством осложнений, еющих более выраженный характер, чем при одноплодной беременности .А. Фукс, 1987, Н.М. Побединский, 2001), перинатальная смертность при огоплодных родах в 3-7 раз выше, чем при одноплодных, а материнская в 2-4 ¡а (М.Е. Матвеенко, 2002). Наиболее частыми осложнениями беременности и job у женщин с многоплодием являются: гестоз, железодефицитная анемия, юза прерывания беременности, многоводие, преждевременная отслойка змально расположенной плаценты, врожденные пороки развития плодов, ;ержка внутриутробного их развития, фето-фетальный трансфузионный здром, преждевременные роды, аномалии родовой деятельности, гранатальная гибель одного из плодов или обоих, гипотоническое эвотечение в раннем послеродовом периоде. Высокая частота осложнений эеменности и родов у женщин с многоплодием обусловливает значительную шатальную заболеваемость близнецов (М.А.Фукс, 1987, А.Н. Стрижаков, 31).

Поэтому ранняя диагностика, своевременная коррекция осложнений эеменности и родов у женщин с многоплодием, подготовка их к родам мются важной задачей современного акушерства. Серьезные исследования многоплодной беременности, выполненные 10 лет назад, базировались в iOBHOM на материалах самопрозволыю наступившей многоплодной

беременности. В то же время, возросло число женщин с многоплодие наступившем в результате ЭКО и ПЭ и индукции овуляции, особенно! течения беременности и родов у которых изучены недостаточно. Указанно! обусловило выбор темы исследования.

Целью настоящего исследования является совершенствование систе динамического наблюдения и родоразрешения женщин с многоплодь беременностью с учетом особенностей ее течения в современных условиях.

Задачи исследования:

1. Представить медико-социальную характеристику женщин с многоплодн беременностью в условиях мегаполиса;

2. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин многоплодием в сравнении с одноплодной беременностью;

3. Изучить частоту и структуру осложнений беременности и родов у женщи: самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью наступившей в результате использования вспомогательных репродуктивг технологий, а также у женщин с различными типами плацентации;

4. Провести анализ перинатальных исходов беременности и родов у женщи] многоплодной и одноплодной беременностью;

5. Предложить систему мер по оптимизации помощи беременным многоплодием.

Научная новизна

Получены новые данные о медико-социальной характеристике женщи многоплодием, частоте, структуре, гестационных сроках возникнове1 осложнений беременности и родов у женщин с самопроизвольно наступивш многоплодной беременностью и наступившей с помощью вспомогательк репродуктивных технологий, а также у беременных с различными типа плацентации.

Практическая ценность

Данные о частоте, гестационных сроках возникновения основн осложнений многоплодной беременности, влияние их на плод бы

;пользованы для разработки алгоритма ведения женщин с многоплодной гременностью совместно с сотрудниками отделения профилактики и лечения ^вынашивания беременности и клинической эмбриологии НЦАГ и П РАМН. Положения, выносимые на защиту:

Медико-социальный портрет беременной с многоплодием в условиях мегаполиса характеризуется преобладанием первородящих женщин (73,2%), средний возраст которых 27 лет и старше, имеющих отягощенный соматический (61,6%) и гинекологический анамнез (54,3%), высшее образование (47,6%), работающих (62,5%), с наличием профессиональных вредностей (11,5%).

Многоплодные беременность и роды следует относить к числу патологических.

У женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью с дихориальным типом плацентации регистрируются наиболее благоприятное течение беременности, родов и их исходы. Беременные же после ЭКО и ПЭ, индукции овуляции и с монохориальным типом плацентации имеют более высокий уровень акушерской патологии. Внедрение полученных результатов

Результаты исследования использованы при разработке алгоритма ведения енщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью, эзволяющего оптимизировать тактику их наблюдения и обследования, лгоритм внедрен в практику работы женской консультации №2 Северо-осточного административного округа г. Москвы. Материалы диссертации сложены на Международной научно-практической конференции «Пути гажения перинатальной заболеваемости и смертности. Здоровье будущего эколения», г. Москва, 13-15 мая 2002 г.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе раздел пособии для врачей «Принципы ведения пациенток с лейомиомой матки и ногоплодной беременностью с позиций доказательной медицины». М., 2001,. 29-99.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на межклинической конферени 21.03.2002 и заседании Апробационной комиссии НЦАГ и П РАМН 01.01.20С

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста и состс из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, вывод практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содеря 161 работу, в том числе 88 отечественных и 73 иностранных источник Работа иллюстрирована 3 рисунками и 83 таблицами.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ течения беременности, родов и исходов у 328 женщин, наблюдавшихся в Научном центре акушере! гинекологии и перинатологии РАМН, а также женских консультаций Южноп Юго-Западного административных округов и женской консультации № Северо-Восточного административного округа г. Москвы.

Женщины были разделены на две следующие группы: основную, которую вошли 164 беременные с многоплодием (двойни) и группу сравнен в которую вошли 164 женщины с одноплодной беременностью. При подбе группы сравнения учитывались следующие признаки: принадлежность однородной возрастной группе, паритету беременности и родов, наблюден» женских консультациях г. Москвы. На каждую пациентку заполнял; специально разработанная карта, в которой нашли отражение данные возрасте, социальном и семейном положении женщины, возможн профессиональных вредностях, экстрагенитальной патологии, данные характере' менструальной и детородной функции, а также результа клинических обследований. Течение беременности оценивалось по результат инструментальных и лабораторных методов обследования, при оцек

остояния и развития плодов использовались данные ультразвукового сследования, кардиотокографии, допплерометрии.

На этом этапе работы проведена оценка медико-социального состояния сенщин, выявлены основные осложнения, сопровождающие беременность, роки их возникновения, особенности развития плодов, течение родового акта и сложнения, сопровождающие его, и произведена сравнительная оценка обственных данных с результатами предыдущих исследований (Фукс М.А., 987 год.).

В связи с тем, что в современных условиях широко используются спомогательные репродуктивные технологии (ЭКО и ПЭ, индукция овуляции),

0 основная группа была разделена на три подгруппы: 1) беременные после >КО и ПЭ - 31 (18,9%), 2) беременные после индукции овуляции - 12 (7,3%), 3) сенщины с самопроизвольно наступившей беременностью - 121 (73,8%). У сенщин этих 3-х групп также в свою очередь было проанализировано течение еременности, родов и их перинатальные исходы.

На этом этапе нашей работы также было проанализировано влияние азличных типов плацентации на течение беременности, родов и их еринатальные исходы у женщин с многоплодием. Поскольку, у пациенток :осле ЭКО и ПЭ и индукции овуляции беременность была исключительно ;ихориальной диамниотической, то поэтому, лишь, группа женщин с амопроизвольно наступившей беременностью была в свою очередь разделена а три подгруппы: 1) беременные с дихориальной диамниотической двойней -

1 (58,7%), 2)- с монохориальной моноамниотической - 15 (12,4%) и 3) - с юнохориальной диамниотической - 35 (28,9%).

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст женщин в основной группе и группе сравнения [рактически не различался и составил 27,4+/-0,28 года. При этом основная руппа по возрастным характеристикам оказалась неоднородной: средний озраст беременных после ЭКО и ПЭ был 31,6+/-0,33 года, после индукции

овуляции-28,5+/-0,28 года, с самопроизвольно наступившей беременность 26,3+/-0,2б года.

Социальное положение женщин основной труппы и группы сравнен имело незначительные различия: рабочих было 15 (9,1%) в основной группе 16 (9,7%) в группе сравнения, служащих-87 (53,0%) и 85 (51,8%), учащихся-(8,5%) и 15 (9,1%), домохозяек- 48 (29,4%) и 48 (29,4%) соответствен* Наибольшее количество домохозяек было среди беременных после ЭКО и П' 15 (48,3%>). Это в 2 раза больше, чем в группе женщин с самопроизволы наступившей беременностью, где их число составило 29 (24,0%), р<0,С Количество рабочих и учащихся преобладало в группе женщин самопроизвольно наступившей беременностью-12 (9,9%) и 14 (11,6° соответственно. По количеству служащих подгруппы женщин с многоплодн< беременностью практически не различались, в каждой из них они состави: около 50%.

Среднее образование имели 63 (38,4%) женщины из основш группы и 80 (48,8%>) из группы сравнения, неполное высшее имели 23 (14,0° женщины из основной группы и 36 (22%) -из группы сравнения и, наконе высшее образование имели 78 (47,6%) женщин из основной группы и -(29,2%)-из группы сравнения. Таким образом эти данные показывают, что до пациенток, имеющих высшее образование в 1,7 раза выше в основной групг р<0,05, а наиболее высока в этой группе среди беременных после ЭКО индукции овуляции - 58,1% и 58,3% соответственно (т.е. каждая втор беременная имела высшее или незаконченное высшее образование).

Профессиональные вредности имели 19 (11,5%) женщин с многоплодие беременностью и 22 (13,4%) -с одноплодной. В основной группе наименып количество профессиональных вредностей имели беременные после ЭКО -женщины (9,6%) и индукции овуляции - 1 (8,3%).

Как показали результаты нашей работы, подавляющее большинст женщин были первородящими: их было 120 (73,2%) в основной группе и 1: (72,0%) в группе сравнения. В подгруппах беременных после ЭКО и ПЭ

вдукции овуляции почти все женщины были первородящими - 28 (90,3%) и 11 '1,7%) соответственно. Различие с подгруппой женщин с самопроизвольно «лупившей беременностью статистически значимо, р<0,05.

Отягощенный соматический анамнез был у 101 (61,6%) женщины шовной группы и у 115 (70,1%) - из группы сравнения. В эту группу были слючены пациентки с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, елудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и др. Наибольшее >личество пациенток с экстрагенитальной патологией было в основной »уппе среди беременных после ЭКО -22 (70,9%), наименьшее -среди женщин самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью- 71 (58,7%).

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (нарушение гнструальной функции, хронические воспалительные заболевания гениталий, :сплодие, патологические роды и др.) имели 89 (54,3%) женщин из основной >уппы и 82 (50,0%) - из группы сравнения. Причем, у пациенток основной |уппы с беременностью после ЭКО и ПЭ и индукции овуляции отягощенный сушерско-гинекологический анамнез был в 100% случаев. Различия между ими подгруппами и подгруппой самопроизвольно наступившей яогоплодной беременностью статистически значимы (р<0,05).

Как показали результаты нашего исследования (рис.№1, таблицы № 1-2), 1Сло женщин, имеющих осложнения беременности, в основной группе выше, :м в группе сравнения. У женщин с многоплодной беременностью глезодефицитная анемия возникала в 1,7 раза чаще, чем у женщин с цюплодной (р<0,05). В последние 10 лет уровень этой патологии у :ременных с многоплодием возрос почти в 2 раза. У женщин с одноплодной временностью в подавляющем большинстве случаев была анемия легкой епени (78,3%), тогда как у женщин с многоплодной беременностью анемия ,1ла в 43,7% средней тяжести и тяжелая. Сроки возникновения анемии у гнщин с многоплодной беременностью во всех трех триместрах более ранние: й триместр- 9+/-2 нед и 11+-/1 нед соответственно (31,0% и 10,9% ютветственно), 2-й триместр-18+/-2 нед и 22+-/1 нед соответственно (50,7% и

Железодефицитная анемия

Гестоз

Угроза прерывания беременности

Фетоплацептарная недостаточность

Многоводие

Рис. 1. Осложнения беременности у женщин с одноплодной и многоплодной

Таблица 1

Осложнения беременности у женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью и беременностью, наступившей в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий ( в % к __ числу женщин каждой группы ).

Осложнения беременности Гестоз Железодефицитная анемия Угроза прерывания беременности Фетоплацентарная недостаточность Многоводие

Группы беременных N % N % N % N % N %

ЭКО и ПЭ, N -31 13 41,9 15 48,4 24 77,4 18 58,1 3 9,7

Индукция овуляции, N =12 4 33,3 7 58,3 7 58,3 7 58,3 1 14,3

Самопроизвольно наступившая беременность, N =121 38 31,4 65 53,7 64 52,8 58 47,9 20 16,5

Таблица № 2

Осложнения беременности у женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью с _различными типами плацентации ( в % к числу женщин каждой группы).__

Осложнения беременности Гестоз Железодефицитная анемия Угроза прерывания беременности Фетоплацентарная недостаточность Многоводие

Группы беременных N % N % N % N % N %

Монохориальная моноамниотическая двойня, N=15 5 33,3 8 53,3 11 73,3 10 66,7 3 20,0

Монохориальная диамниотическая двойня, N =35 13 37.1 18 51,4 24 68,6 24 68,5 10 28,6

Дихориальная диамниотическая двойня, N=71 20 28,2 39 54,9 29 40,8 25 35,2 7 9,9

34,8% соответственно), 3-й триместр- 31+/-2 нед и 33+-/2 нед соответственн (18,3% и 54,3% соответственно). В группе женщин с беременностью после ЭК! пациенток с железодефицитной анемией было наименьшее количество (48,4% а наибольшее было среди женщин группы индукции овуляции и самопроизвольной беременностью (58,3% и 53,7% соответственно). Эт связано с тем, что пациентки с беременностью после ЭКО и ПЭ проходя подготовку к беременности и им своевременно проводится ее коррекция.

У женщин основной группы гестоз развивался в 1,5 раза чаще, чем женщин группы сравнения и с более ранних сроков гестации: 2-й триместр 24+/-1 нед. и 26+/-1 нед. соответственно (38,1% и 13,5% соответственно), 3-триместр- 31+/-1 нед. и 34+/-1 нед. соответственно (61,9% и 86,5° соответственно), р<0,05. У женщин основной группы в 54,5% случаев развилас нефропатия 2-й и 3-й степеней тяжести, тогда как у женщин группы сравнени в подавляющем большинстве случаев была нефропатия 1-й степени (75,7%). течение последних 10 лет частота гестоза при многоплодии не возросла. Гестс в наибольшем проценте случаев (почти у каждой второй) развился у женщин беременностью после ЭКО и ПЭ, а в наименьшем (у каждой 3-й) - у женщин самопроизвольно наступившей беременностью и после индукции овуляции.

Беременность у женщин с многоплодием более, чем 2 раза чаще, чем женщин с одноплодной, протекала с явлениями угрозы прерывания (р<0,05). течение последних 10 лет уровень этой патологии у женщин с многоплодие возрос в 2 раза. Как показали результаты нашего исследования, во всех 3-триместрах средние сроки возникновения угрозы прерывания беременности основной группе более ранние: 1-й триместр- 7+/-2 нед и 9+/-1 нед, 2-триместр- 18+/-3 нед и 23+/-2 нед, 3-й триместр- 30+/-2 нед и 34+/-2 не соответственно. Почти в 1,5-2 раза чаще угроза прерывания беременное: осложняла течение беременности у женщин с беременностью после ЭКО и П! индукции овуляции и с монохориальном типом плацентации по сравнению женщинами с самопроизвольно наступившей беременностью с дихориальны типом плацентации (р<0,05).

Течение беременности у женщин основной группы осложнялось многоводием в 8 раз чаще, чем у женщин группы сравнения (р<0,05). В течение юследних 10 лет уровень этой патологии у женщин с многоплодием возрос. Многоводие возникло у 1 женщины после индукции овуляции, в 3-х случаях у 1ациенток после ЭКО и ПЭ, в наибольшем проценте случаев у женщин с монохориальным типом плацентации (у каждой 4-5-й), что в 2 раза чаще, чем с дихориальным (р<0,05).

У женщин с многоплодной беременностью почти в 4 раза чаще, чем у кенщин с одноплодной беременностью возникала фетоплацентарная «достаточность (р<0,05). В течение последних 10 лет уровень этой патологии { женщин с многоплодием снизился. Мы считаем, что это связано с более лироким использованием УЗИ, КТГ и допплерометрии. Наименьшее количество женщин с фетоплацентарной недостаточностью было среди переменных с самопроизвольно наступившей беременностью с дихориальным типом плацентации (у каждой 3-й), что в 1,7 раза реже, чем у женщин с Зеременностью после ЭКО и ПЭ, индукции овуляции, и в 2 раза реже, чем у кенщин с монохориальным типом плацентации (р<0,05).

Развитие плодов у беременных сравниваемых групп представлено ниже и 5ыло следующим: у женщин с одноплодной беременностью в подавляющем большинстве случаев было физиологическое развитие плодов (78,0%) и в 8,6% эазвился крупный плод, тогда как у женщин с многоплодной беременностью в 55,5% была внутриутробная задержка развития плодов, р<0,05, а у 3-х из них 1роизошла антенатальная гибель одного из плодов. У женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью с дихориальным типом плацентации внутриутробная задержка развития плодов эегистрировалась почти в 2 раза реже (28-39,4%), чем у беременных после ЭКО \ ПЭ (21-67,7%), индукции овуляции (8-66,7%) и с монохориальным типом пацентации (34-68,0%). При монохориальной диамниотической двойне шеется высокий риск развития фето-фетального трансфузионного синдрома 3-8,3%).

Таким образом, и в настоящее время женщин с многоплодием следус относить к группе высокого риска, т.к. уровень осложнений беременности них гораздо выше, чем у женщин с одноплодной беременностью. Кг показывают результаты нашего исследования, беременность у женщин самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью с дихориальны типом плацентации сопровождается меньшим количеством осложнений, чем женщин остальных подгрупп.

У беременных с многоплодием роды происходили преждевременно в раза чаще (р<0,05), чем у женщин с одноплодной беременностью (13,4% 51,8% соответственно) и на более ранних сроках гестации (34+/-1 нед и 36+/-нед. соответственно). На протяжении последних 10 лет преждевременные род; стали завершать многоплодную беременность в 2 раза чаще (Фукс М.А., 198 год, 23,2%). У женщин с самопроизвольно наступившей многоплодно беременностью с дихориальным типом плацентации роды своевременн произошли более, чем у половины женщин (45-63,4%), что в 1,5 раза чаще, че у женщин с беременностью после ЭКО и ПЭ (12-38,7%), индукции овулящ (5-41,7%) и с монохориальным типом плацентации (17-34,0%). У женщин самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью с дихориальны типом плацентации преждевременные роды происходили на более поздни сроках гестации, чем у женщин других групп (36+/-1 нед- женщины дихориальной диамниотической двойней, 34+/-1 нед -женщины монохориальным типом плацентации и после индукции овуляции, 33+/-1 нед. женщины с беременностью после ЭКО и ПЭ).

Уровень осложнений родового акта у женщин с многоплодно беременностью гораздо выше, чем у женщин с одноплодной (рис.№2, таблиц №3-4):

-дородовое и раннее излитие вод, слабость родовой деятельност преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, трав\ мягких родовых путей у женщин с многоплодной беременностью возникают в раза чаще, чем у женщин с одноплодной, гипотоническое кровотечение в

Дородовое излитие вод

Раннее излитие вод

Слабость родовой деятельности

, 1М 7'3

Острая гипоксия 1-ого ДМЖМ 5 7 плода

Острая гипоксия 2-ого плода

Отслойка нормально расположенной плаценты

Травма мягких родовых путей

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0%

Рис.2. Осложнения родов у женщин с одноплодной и многоплодной беременностью.

Таблица

Осложнения родов у женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью и наступившей в результате использован»

Осложнения родов Группы беременных

ЭКОиПЭ Индукция овуляции Самопроизвольно наступившая беременность

N % N % N %

Дородовое излитие вод 14 45,2 4 33,3 41 33,9

Раннее излитие вод - - 3 25,0 34 28,1

Слабость родовой деятельности - - 2 16,7 22 18,1

Отслойка нормально расположенной плаценты 2 6,5 1 8,3 8 6,6

Острая гипоксия 1-ого плода 4 12,9 2 16,7 15 12,4

Острая гипоксия 2-ого плода 4 12,9 2 16,7 18 14,9

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде - - 1 8,3 7 5,8

Травма мягких родовых путей _ „ 3 25,0 48 39,7

раннем послеродовом периоде уже в 3 раза чаще (р<0,05). Уровень осложнен! родового акта у женщин с многоплодной беременностью в течение последш 10 лет остался на прежнем уровне или даже возрос. С наименыш количеством осложнений родовой акт протекает у женщин с самопроизволь наступившей беременностью с дихориальной диамниотической двойней, женщин с монохориальным типом плацентации уровень осложнени сопровождающих родовой акт гораздо выше, чем с дихориальным: дородовое раннее излитие вод, слабость родовой деятельности, гипотоническ кровотечение в раннем послеродовом периоде регистрируются в 1,5 раза чаи острая гипоксия и первого и второго плода при монохориальном типе

Таблица 4

Осложнения родов у женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью в зависимости от типа плацентации

Группы беременных

Осложнения родов Монохориальная моноамниотическая двойня Монохориальная диамниотическая двойня Дихориальная диамниотическая двойня

N % N % N %

Дородовое излитие вод 7 46,7 16 45,7 18 25,4

Раннее излитие вод 5 33,3 И 34,3 17 23,9

Слабость родовой деятельности 3 20,0 8 22,9 11 15,5

Отслойка нормально расположенной плаценты 2 13,3 4 11,4 2 2,8

Острая гипоксия 1-ого плода 3 20,0 6 17,1 6 8,5

Острая гипоксия 2-ого плода 4 26,7 7 20,0 7 9,9

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде 1 6,6 3 8,6 3 4,2

Травма мягких родовых путей 7 46,7 16 45,7 25 35.2

[лацентации регистрируются уже в 2 раза чаще, чем при дихориальном, а

'тслойка плаценты уже в 5 раз чаще (р<0,05).

Родоразрешение путем операции кесарева сечения беременным с [ногоплодием производилось в 2,5 раза чаще (р<0,05), чем женщинам с дноплодной беременностью (57,9% и 23,2% соответственно). На протяжении оследних 10 лет родоразрешение путем операции кесарева сечения при [ногоплодной беременности возросло почти в 10 раз (Фукс М.А., 1987 год,

Д%).

Самопроизвольные роды в наибольшем проценте случаев происходили у беременных после индукции овуляции (5-41,6%) и с самопроизвольно наступившей беременностью (62-51,2%), у пациенток с беременностью после ЭКО и ПЭ роды через естественные родовые пути произошли, лишь, у 2-х женщин (6,5%).

Среди женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью в различных группах статистически значимых различий в доле родов через естественные родовые пути выявлено не было: они произошли у каждой второй женщины.

Таким образом, многоплодные роды сопровождаются большим количеством осложнений, чем одноплодные. У женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью с дихориальным типом плацентации регистрируется меньшее количество осложнений родового акта, чем у беременных остальных подгрупп.

Характеристика состояния новорожденных у женщин сравниваемых групп представлена ниже:

- у каждой второй беременной с многоплодием вес и первого и второгс новорожденного был меньше 2,5 кг (53,5%). Таких маловесных детей у эти> женщин было в 5 раз больше (р<0,05), чем у женщин с одноплодно? беременностью (11,0%). Наименьшее количество маловесных новорожденны? было у женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностьк с дихориальным типом плацентации (36,7%). Это в 1,5-2 раза меньше (р<0,05) чем у пациенток с беременностью после ЭКО и ПЭ (69,3%), индукцга овуляции (58,3%)и с монохориальным типом плацентации (65,9%).

- у женщин с многоплодной беременностью гораздо реже, чем у женщин ( одноплодной состояние при рождении детей было удовлетворительным (27,3°/ и 67,7% соответственно). У беременных с дихориальным типом плацентаци было наибольшее количество детей при рождении в удовлетворительно: состоянии (59-41,5%). У женщин с беременностью после ЭКО и ПЭ (16,1%)

индукции овуляции (25,0%) и с монохориальным типом плацентации (14,4%) таких детей было в 2-3 раза меньше (р<0,05).

- в подавляющем большинстве случаев новорожденные у женщин после одноплодных родов были выписаны домой вместе с матерью (77,3%), тогда как 47,1% новорожденных после многоплодных родов потребовался перевод на второй этап выхаживания в связи с тяжестью их состояния. У женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью с дихориальным типом плацентации было наименьшее количество детей, состояние которых потребовало их перевода на 2-й этап выхаживания (34,5%). Новорожденным женщин с беременностью после ЭКО и ПЭ потребовался перевод на 2-й этап выхаживания в 64,5% случаев, после индукции овуляции в 54,2%, с монохориальным типом плацентации в 68,0%.

- смертность новорожденных в раннем неонатальном периоде составила: 1- у женщин с одноплодной беременностью, 1 - у пациенток после ЭКО, 4-у беременных с монохориальным типом плацентации, 2- у женщин с дихориальным типом плацентации и не было у беременных после индукции овуляции.

Таким образом, внедрение в практику здравоохранения современных репродуктивных технологий изменило медико-социальный портрет беременной : многоплодием в условиях мегаполиса, уровень и структуру осложнений эеременности и родов у этих женщин. Выше приведенные данные показали, сто течение беременности, родов и их перинатальные исходы у женщин с многоплодием зависят от того самопроизвольно наступила беременность или в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий, а гакже от типа плацентации. Выводы

I. Медико-социальный портрет беременной с многоплодием в условиях мегаполиса характеризуется преобладанием первородящих женщин (73,2%), средний возраст которых 27 лет и старше, имеющих отягощенный соматический (61,6%) и гинекологический анамнез (54,3%), высшее

образование (47,6%), работающих (62,5%), с наличием профессиональны вредностей (11,5%).

2. Многоплодные беременность и роды следует относить к патологическим: женщин с многоплодной беременностью железодефицитная анеми возникала в 1,7 раза чаще, чем у женщин с одноплодной (53,0% и 28,0°/ соответственно), гестоз в 1,5 раза чаще (33,5% и 22,6% соответственно] угроза прерывания в 2 раза чаще (57,9% и 25,6% соответственно), дородово и раннее излитие вод, слабость родовой деятельности, травма мягки родовых путей возникали у женщин с многоплодной беременностью в 2 раз чаще, чем с одноплодной, преждевременная отслойка нормальн расположенной плаценты в 3 раза чаще (6,1% и 1,8% соответственно' гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде в 3 раза чащ (4,9% и 1,8% соответственно). Уровень осложнений беременности и родов женщин с многоплоднием зависит от того, самостоятельно наступил беременность или в результате использования вспомогательны репродуктивных технологий и от типа плацентации. Наиболее благоприятн беременность и роды протекают у женщин с самопроизвольно наступивше многоплодной беременностью с дихориальным типом плацентациг Беременные же после ЭКО и ПЭ, индукции овуляции, с монохориальны. типом плацентации имеют более высокий уровень акушерской патологии.

3. Женщины с многоплодной беременностью входят в группу высокого риск по внутриутробной задержке развития плодов, которая у них происходи почти в 4 раза чаще, чем у женщин с одноплодной беременностью (51,1% 13,4% соответственно). Характер развития плодов при многоплодии зависи от того, самопроизвольно наступила беременность или в результат использования вспомогательных репродуктивных технологий и от тип плацентации. У женщин с самопроизвольно наступившей беременностью дихориальным типом плацентации внутриутробная задержка развить плодов происходит почти в 2 раза реже (39,4%), чем у беременных поел ЭКО и ПЭ (67,7%), индукции овуляции (66,7%) и с монохориальным типо!

плацентации (68,0%). При монохориалыгой диамниотической двойне имеется высокий риск развития фето-фетального трансфузионного синдрома (8,3%).

Женщины с многоплодной беременностью входят в группу риска по преждевременным родам, которые у них происходят в 4 раза чаще, чем у женщин с одноплодной беременностью (51,8% и 13,4% соответственно). У женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью с дихориальным типом плацентации роды своевременно (63,4%) происходят в 1,5-2 раза чаще, чем у беременных после ЭКО и ПЭ (38,7%), индукции овуляции (41,7%) и с монохориальным типом плацентации (37,0%).

). Исходы беременности и родов для плода у женщин с многоплодной беременностью менее благоприятные, чем у женщин с одноплодной: у беременных с многоплодием в 5 раз больше маловесных новорожденных (53,5% и 11,0% соответственно), в 2,5 раза меньше новорожденных, состояние при рождении которых удовлетворительное (27,3% и 67,7% соответственно), большему количеству новорожденных потребовался перевод на 2-й этап выхаживания (41,7% и 22,7% соответственно).

¡. Исходы беременности и родов для плода при многоплодии зависят от того самопроизвольно наступила беременность или в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий, а также от типа плацентации. Наиболее благоприятные исходы - у женщин с самопроизвольно наступившей беременностью с дихориальным типом плацентации: у них было в 2,5 раза меньше маловесных новорожденных (36,7%),чем у пациенток после ЭКО и ПЭ (69,3%), индукции овуляции (58,3%)и с монохориальным типом плацентации (65,9%), в 2-3 раза больше детей при рождении в удовлетворительном состоянии (41,5%) по сравнению с женщинами с беременностью после ЭКО и ПЭ (16,1%), индукции овуляции (25,0%) и с монохориальным типом плацентации (14,4%), было наименьшее количество детей, состояние которых потребовало их перевода на 2-й этап выхаживания (34,5%). Новорожденным женщин с беременностью после

ЭКО и ПЭ потребовался перевод на 2-й этап выхаживания в 64,5% случа (21), после индукции овуляции в 54,2% (9), с монохориальным типе плацентации в 68,0% (66). Практические рекомендации

1. В женской консультации наличие многоплодной беременности у жешщ необходимо относить к фактору высокого риска по развитию материнско перинатальной заболеваемости и смертности, особенно это касает беременных после ЭКО и ПЭ, индукции овуляции и с монохориальным типе плацентации. Поэтому каждая женщина с многоплодной беременность требует составления индивидуального плана ее ведения.

2. Рекомендовать врачам женской консультации использовать алгорит ведения женщин с многоплодной беременностью (таблица № 5), который бь разработан совместно с сотрудниками отделения профилактики и лечен] невынашивания беременности и отделения клинической эмбриологии НЦАГ ПРАМН.

3. Для беременных с многоплодием должны быть предусмотрены программ по психической и физической подготовке их к родам с привлеченш психологов, отражающие особенности течения беременности, роде особенности развития плодов, течение послеродового периода.

4. Беременным с многоплодием должна быть предусмотрена дородов госпитализация в 36 нед. беременности в высококвалифицированнь стационар с наличием интенсивно-реанимационной помощи, как для матер так и для плода с выбором индивидуальной тактики ведения родов послеродового периода. Женщинам с многоплодной беременностью следу расширить показания для оперативного родоразрешения (особенно это касает женщин после ЭКО и ПЭ, индукции овуляции и с монохориальным типе плацентации). Если родоразрешение решено проводить через естествеши родовые пути, то целесообразно интенсивное наблюдение за состояние плодов и сократительной деятельностью матки при помощи мониторно контроля.

Таблица 5

Алгоритм ведения женщин с самопроизвольно наступившей миогоплодной беременностью._

Срок гестации Объем обследования Система терапевтических мер

1-ая явка Диагностика многоплодной беременности: 1. Селективный ( анамнез, возраст, высота стояния дна матки, 0-ХГ больше нормы); 2. Скрининг-программа

При подтверждении беременности и желании ее сохранить.

1-й триместр Посещение врача Стандартные клинические обследования, обследование на инфекции, передающиеся половым путем, УЗИ. Гемостазиограмма, ВА.АТкХГЧ. 1 раз в 2 недели. Витаминотерапия, фолиевая кислота, профилактика фетоплацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности. При явлениях угрозы прерывания лечебно-охранительный режим, временная нетрудоспособность.

2-й триместр Периодичность обследования Гематологический контроль 1 раз в 2 недели (по показаниям чаще), УЗИ с 14 недель 1 раз в 4 недели при дихориальной двойне и 1 раз в 3 недели при монохориальной с трансвагинальной оценкой шейки матки, а-фетопротеин в 16-18 недель. Допплерометрия по показаниям. Витаминотерапия, профилактика фетоплацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гестоза. При явлениях угрозы прерывания лечебно-охранительный режим, временная нетрудоспособность. С 20 недель оральный токолиз под контролем тонуса матки по 2-3 недели через 2-4 недели.

Посещение врача Осмотр шейки матки 1 раз в 2 недели. Гемостазиограмма, ВА, АТ к ХГЧ. Каждые 2 недели. Госпитализация по показаниям и в «критические» сроки беременности-18-22 недели. При выявлении пороков развития плода пациентке предлагается прерывание беременности по медицинским показаниям. При выявлении истмико-цервикальной недостаточности-хирургическая коррекция. При выявлении ФФТС может быть проведено консервативное или хирургическое лечение, в т.ч. эфтаназия одного плода.

3-й триместр Посещение врача Гематологический контроль 1 раз в 2 недели (по показаниям чаще), УЗИ 1 раз в 4 недели при дихориальной двойне и 1 раз в 3 недели при монохориалыгой с трансвагинальной оценкой шейки матки. Допплерометрия по показаниям. Осмотр шейки матки 1 раз в 2 недели. Кардиотокография 1 раз в 10 дней (по показаниям чаще). Гемостазиограмма, ВА, АТ к ХГЧ. Каждую неделю. Витаминотерапия, профилактика фетоплацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гестоза. Оральный токолиз под контролем тонуса матки по 2-3 недели через 2-4 недели до 36- 37 недель. Госпитализация по показаниям, в «критические» сроки беременности-31-34 недели, дородовая госпитализация в 36-37 недель в стационар, где имеется высококвалифицированная акушерская, неонатологическая, анестезиологические службы.

Список работ, опубликованных по теме

1. Егорова O.A., Ильичева И.А., Матвеенко М.А. Особенности течения беременности и родов у женщин с многоплодной беременностью. //Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин: Мат. пленума Рос. ассоц. врачей акуш.-гинек./М., 2000. - С.84-86.

2. Ильичева И.А., Егорова O.A., Макарова Е.Е., Пугачева Т.Н. Многоплодная беременность (по статистическим материалам Российской Федерации). //Тез. Всерос. пленума Ассоц. акуш. и гин.-М., 2000.-С.84.

3. Ильичева И.А., Егорова O.A. Многоплодная беременность (некоторые аспекты эпидемиологии). // Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии (сборник тезисов): Матер. 1-й Межд. конф. молод, ученых / -М., 2000,- С. 44-45.

Ильичева И.А., Макарова Е.Е., Егорова O.A., Фролова О.Г. Статистика многоплодных родов. //Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин: Мат. пленума Рос. ассоц. врачей акуш.- гинек./ М., 2000. -С.101-102.

5. Макарова Е.Е., Ильичева И.А., Матвеенко М.А., Егорова O.A. Многоплодная беременность в современных условиях. // Мать и дитя: Материалы 2-го Российского форума / M., 2000.-С.87.

3. Фролова О.Г., Егорова O.A., Макарова Е.Е., Ильичева И.А. Многоплодная беременность (особенности течения и обследования). //Проблемы беременности.-2000.- №2.- С. 11-15.

1. Егорова O.A. Течение беременности и родов у женщин с многоплодием. //Вест. Рос. ассоц. акуш.-гин,- 2001.-№1.- С 36-37.

I. Егорова O.A. Проблема невынашивания беременности у женщин с многоплодием. // Мать и дитя: Материалы 3-го Российского форума / М., 2001.-С.53-54.

9. Макарова Е.Е., Гудимова В.В., Глиняная C.B., Егорова O.A. Исходы многоплодной беременности для плода и новорожденного. // Рос. Вест, акупг.-гин.- 2001.-№1,- с. 46-49.

Ю.Фролова О.Г., Ландеховский Ю.Д., Юдаев В.Н., Ильичева И.А., Фадеев И.Е., Егорова O.A., Стрельченко М.Б., Матвеенко М.Е. Принципы ведения пациенток с лейомиомой матки и многоплодной беременностью с позиций доказательной медицины: Пособие для врачей.- М.-2001,- 100 с.