Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности развития функций центральной нервной системы у плодов при многоплодной беременности

На правах рукописи

— — ^ Г!

2 о

ПРОХОРОВА Виктория Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ФУНКЦИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ПЛОДОВ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2002

Работа выполнена в Научно - исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д. О. Отта Российской Академии Медицинских Наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук Павлова Н.Г.

доктор медицинских наук, профессор Константинова Н.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кошелева Н.Г. доктор медицинских наук, профессор Петрищев Н.Н.

Ведущее учрезвдение: Санкт-Петербургская Медицинская академия постдипломного образования

Защита диссертации состоится " "_2002 года в 13.00 на заседании

диссертационного совета Д. 001. 021. 01 при Научно - исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д. О. Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно -исследовательского института акушерства и гинекологии имени Д. О. Отта

РАМН

Автореферат разослан " "_ 2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Бобков В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Широкое внедрение методов

спомогательных репродуктивных технологий привело к практически вукратному увеличению количества многоплодных беременностей. При этом астота рождения двоен, по данным разных авторов, достигает 2 - 2,4% (Bider >., 1995, Федорова М.В., 1998,). Течение многоплодной беременности нередко эпровождается развитием таких акушерских и экстрагенитальных сложнений, как гестоз, многоводие, плацентарная недостаточность, апотрофия плода, анемия, аномалии родовых сил и т.д. Наиболее серьезной роблемой, приводящей к более чем шестикратному увеличению частоты еринатальной смертности при многоплодии, является невынашивание и ождение глубоко недоношенных детей (Фукс М.А.,1998, Nicolaides К.Н., ООО). Значительные успехи перинатологов и педиатров, достигнутые в ыхаживании отставших в развитии, недоношенных новорожденных, привели к в сличению числа детей, имеющих неврологические нарушения, в т.ч., инимальные мозговые дисфункции (Барашнев Ю.И., 1991, Евсюкова И.И., 991, Петрухин A.C.). Высокая частота осложнений, возникающих у матери и лода, позволяет рассматривать многоплодную беременность как атологическую.

Многоплодная беременность является идеальной моделью для [щовременного наблюдения за развитием плодов одного и того же ¡стадионного возраста. При этом у каждого из плодов существуют Ещивидуальные особенности роста и развития, на которые могут оказывать тияние такие факторы, как тип зиготности и характер плацентации (Parsons Г, 1988, Pridijan G., 1991). Известно, что многоплодие характеризуется мсокой частотой развития гипотрофии одного или обоих плодов (от 25 до Э%) (Houlton М., 1981, Yarconi S., 1987 Слипченко А. 1991). При одноплодной гременности задержка внутриутробного развития плода, как правило, эпровождается нарушением созревания его функциональных систем.

Функциональное созревание различных систем в онтогенезе тесно связано с морфологическим и биохимическим созреванием мозга, развитие которого начинается с четвертой недели внутриутробного развития и длится вплоть до пубертатного периода. В настоящее время определены функциональные и биохимические маркеры, свидетельствующие о нарушении развития ЦНС плода во втором и третьем триместере при одноплодной беременности (Павлова Н.Г., 1999). Своеобразным маркером, позволяющим судить о созревании ЦНС, может быть характер формирования у плода цикла «активность-покой». В доступной нам литературе мы не встретили данных об изучении становления функций ЦНС плодов при многоплодной беременности, а также о сопоставлении показателей функционального состояния плода и характеристик ЦНС в период новорожденное™.

Цель исследования заключалась в изучении особенностей становления координационной и интеграционной функций центральной нервной системы у плодов при многоплодной беременности.

Задачи исследования:

1. Изучить становление цикла «активность-покой» у плодов при многоплодной беременности и сопоставить его характеристики с таковыми при одноплодной беременности.

2. Проанализировать влияние типа плацентации и способа наступления беременности на динамику созревания цикла «активность-покой» у плодов двоен.

3. Сопоставить динамику фетометрических и гемодинамических показателей в функциональной системе «мать-плацента-плод» при моно- и дихориальном типе плацентации, а также при беременности, наступившей спонтанно и в результате применения методов вспомогательных репродуктивных технологий.

4. Сопоставить степень неврологических нарушений у новорожденных в раннем неонатальном периоде с параметрами цикла «активность-покой»

плодов и характером гемодинамики в функциональной системе «мать-плацента-плод» .

I. Выявить возможное влияние диссоциированного развития и/или гипотрофии плодов при многоплодной беременности на особенности становления у них цикла «активность-покой», характер гемодинамики в функциональной системе «мать-плацента-плод» и степень неврологических нарушений у новорожденных.

I. Определить фетометрические и гемодинамические параметры, позволяющие прогнозировать развитие гипотрофии у плодов при многоплодной беременности.

1аучная новизна и значимость работы:

Впервые проведено комплексное изучение параметров цикла :активность-покой» и его компонентов у плодов при многоплодной ¡временности в сопоставлении со степенью тяжести неврологических гарушений у новорожденных.

Проведено сопоставление динамики созревания цикла «активностъ-юкой» у плодов двоен по сравнению с плодами при одноплодной ¡временности; описаны особенности циклической организации )ункциональных состояний у плодов двоен: отсутствие сформированного ¡икла «активность-покой» у 60% плодов, более низкие значения амплитуд сцилляций и моторно-кардиального рефлекса, меньшая продолжительность покойного и большая длительность промежуточного состояния.

Изучено влияние типа плаценгации и способа наступления беременности га рост и развитие плодов при многоплодной беременности, а также на тановление у них координационной и интеграционной функции ЦНС.

Установлена важная роль характера гемодинамики, особенно в средней юзговой артерии плода, в патогенезе нарушений созревания функций ЦНС.

Показано, что диссоциированное развитие и/или гипотрофия плодов при многоплодной беременности являются факторами риска развития нарушений функций ЦНС в антенатальном периоде.

Практическое значение работы. Показано, что комплексную оценку состояния плодов при многоплодной беременности необходимо дополнить анализом параметров цикла «активность-покой», отражающих зрелость координирующей и интеграционной функции ЦНС.

Определены факторы риска развития выраженных нарушений функций ЦНС у новорожденных из двоен, к ним относятся гипотрофия, наличие диссоциации плодов в паре двоен и урогенитальная инфекция.

Разработана прогностическая модель, позволяющая предсказывать развитие гипотрофии плода и новорожденного при многоплодной беременности на основании данных фетометрии, полученных в относительно ранние сроки беременности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У плодов при многоплодной беременности по сравнению с одноплодной, отсутствует или задерживается формирование цикла «активность-покой», что проявляется у них снижением амплитуд осцилляций сердечного ритма и моторно-кардиального рефлекса, а также меньшей продолжительностью спокойного и большей длительностью промежуточного состояний.

2. В патогенезе нарушений созревания координационной и интеграционной функций ЦНС плодов при многоплодии имеют значение изменения сосудистой резистентности в фетоплацентарной системе.

3. Тип плацентации и способ наступления беременности при многоплодии не оказывают влияния на функциональное созревание ЦНС плодов, но обуславливают особенности роста и развития плодов на протяжении беременности, а также адаптивные изменения гемодинамики в системе мать-плацента-плод.

.. Факторами риска, усугубляющими степень нарушений функций ЦНС у плодов при многоплодной беременности, проявляющихся у них задержкой становления тонических и рефлекторных реакций в раннем неонатальном периоде, являются гипотрофия второй и третьей степеней и/или диссоциированное развитие плодов.

шробация результатов и внедрение результатов в практику

Работа выполнена в лаборатории физиологии и патофизиологии плода [ИИАГ им. Д.О.Отга РАМН (руководитель д.м.н. Павлова Н.Г.)

Результаты исследований доложены на Всероссийском симпозиуме Мать и дитя» (октябрь, 2000), на заседании общества врачей ультразвуковой иагностики в акушерстве и гинекологии Санкт-Петербурга (апрель, 2001). По гме диссертации опубликовано 9 печатных работ, перечень которых приведен конце автореферата. Результаты исследования внедрены в практическую еятельность лаборатории физиологии и патофизиологии плода с кабинетами пьтразвуковой диагностики НИИАГ им. Д.О.Отга РАМН.

Все исследования и анализ результатов выполнены автором шостоятелыю.

труктура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного жста и состоит из введения, шести глав, выводов и списка литературы, эдержащего 51 отечественный и 144 иностранных источников. Текст илюстрирован 34 таблицами и 16 рисунками.

s

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Все ультразвуковые исследования были проведены на ультразвуковом диагностическом приборе фирмы «ALOKA» (Япония) SSD-2000 с использованием конвексного трансабдоминального датчика с частотой 5 МГц в динамике в следующие сроки беременности: до 16 недель, 17-22 недели, 23-27 недель, 28-32 недели, 33-37 недель и после 38-ой недели. Для точной визуализации сосудов и оценки кровотока в функциональной системе мать-плацента-плод было применено цветное допплеровское картирование. Кардиотокографическое исследование выполнялось с помощью кардиотокографа «Kranzbuhler» (Германия) одновременно у двух плодов через 2 часа после приема пищи в течение 1,5 часов в стандартных условиях: в полусидячем положении беременной. Запись кардиотахограмм осуществлялась в динамике трижды: при сроках беременности 28-32 недели, 33-37 недель и после 38-ой недели.

Оценка наличия и степени выраженности гипотрофии у новорожденных с учетом весо-ростового соотношения по шкале Дементьевой Г.М. (1981) и шкале Ильина Б.Н. (1975) (центильный коридор 2-3), а также оценка пассивного, постурального и активного тонуса и безусловных рефлексов у новорожденных по методу Фоменко Б.А. (1999 г.) с использованием методик Amiel-Tison и Dargassies выполнялась в отделении новорожденных НИИ АГ им. Отта Д.О.

Статистическая обработка материала выполнялась на PC - PIII - 600 с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statgraphics v.7.0, Statistica for Windows v.5.0 и др.). Сравнение данных было проведено с использованием критериев Стьюдента, Вилкоксона-Манна-Уитни, Пирсона и др. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (свидетельствующий об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. '

Для решения поставленных задач произведено обследование 106 плодов и новорожденных у 53 женщин с многоплодной беременностью. Все

наблюдаемые нами двойни были диамниотическими, из них 40 (75,5%) -дихориальными и 13 (24,5%) - монохориальными. Среди монохориальных двоен мы не наблюдали ни одного случая фето-фетальной трансфузии. У 24 женщин (45,3%) беременность наступила спонтанно, а у 29 (54,7%) в результате применения методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ): ЭКО, ИКСИ, искусственная инсеминация, донорство яйцеклеток. Гинекологический анамнез более чем у трети пациенток был отягощен эперацией искусственного аборта (35,8%). У 7 (13,2%) пациенток беременности з прошлом заканчивались самопроизвольным выкидышем, 10 (18,9%) эеременных страдали хроническим аднекситом. Течение настоящей эеременности более чем у половины обследованных женщин (54,8%) эсложнилось гестозом. Нефропатия I степени была диагностирована у 20,8% эеременных, П степени - у 3,8%, П1 - у 1,9%. У 5,7% обследованных женщин Зеременность осложнилась развитием преэклампсии. У 30 (56,6%) пациенток Зеременность сопровождалась угрозой прерывания. Более чем у трети эеременных (18 человек) выявлена и пролечена генитальная инфекция.

Все пациентки родили живых детей в сроке от 28 до 39 недель Зеременности. Преждевременные роды произошли у 25 женщин (47,2%). Эперацией кесарева сечения были родоразрешеньг 27 беременных (51%), из них 11 (20,8%) - в плановом и 16 (30,2%) - в экстренном порядке. Показаниями для жстрешюго родоразрешения явились: преждевременное излитое эколоплодных вод, поперечное положение плода, выпадение петель пуповины, тяжелые формы гестоза, отсутствие эффекта от родовозбуждения. Один юворожденный умер в первые сутки после рождения вследствие глубокой недоношенности (28 недель) и гипотрофии. Частота встречаемости гипотрофии ;реди новорожденных составила 51,9%. Из них гипотрофия I степени была вдагностирована у 39 новорожденных (70,9%), П степени у 14 (25,5%), Ш л-епени - у 2 (3,6%). Самым частым осложнением у обследованных новорожденных была недоношенность (47,2%). Внутриутробная инфекция эыла диагностирована у 21,7% новорожденных. Все дети, имевшие признаки

внутриутробной инфекции, родились недоношенными. Нарушение мозгового кровообращения (НМК) диагностировано у 11 новорожденных: НМК I степени - у 2 (1,9%), НМК П степени - у 8 (7,5%), НМК П1 степени - у 1 (1,9%). У шести недоношенных новорожденных развился синдром дыхательных расстройств (5,7%).

С целью сопоставления показателей состояния ЦНС плодов с таковыми после рождения, все плоды из двоен были разделены на группы в зависимости от тяжести неврологических нарушений, выявленных у них после рождения. Для анализа становления цикла активность-покой мы исключили из исследования новорожденных, матери которых имели э кстрагенитальную патологию или тяжелые акушерские осложнения в течение данной беременности. Группу I составили 70 плодов, у которых формирование тонических и рефлекторных реакций в период новорожденности соответствовало гестационному возрасту. Во II группу вошли 16 плодов, имевшие равномерную задержку формирования реакций. Случаев тяжелой диссоциированной задержки становления тонических и рефлекторных реакций у новорожденных в нашем исследовании диагностировано не было. По данным Б.А. Фоменко (1995 г.), популяционная частота случаев равномерной задержки составляет около 10%. При этом существуют достоверные различия ее встречаемости среди доношенных и недоношенных новорожденных (3,6% и 28,2%, соответственно). Учитывая тот факт, что в нашем исследовании преждевременные роды произошли более чем у трети пациенток, полученные нами значения частоты случаев равномерной задержки становления тонических и рефлекторных реакций (18,6%) соответствовали популяционным данным. Группу сравнения составили плоды и новорожденные у 30 здоровых беременных с одноплодием.

Результаты исследования и их обсуждение.

Высокие цифры перинатальных потерь - основной аргумент, позволяющий считать многоплодную беременность не просто «не характерной

для человека» (Титов С.Ю., 2001), а истинно патологической (Айламазян Э.К.). Основное значение в увеличении перинатальной смертности при многоплодной беременности наряду с такими причинами, как генетические отклонения, пороки развития, коллизии пуповины, синдром фето-фетальной трансфузии, родовой травматизм и многое другое (Newton Е., 1986), имеет рождение недоношенных, глубоко незрелых детей и гипотрофия плода и новорожденного. В нашем исследовании преждевременные роды произошли более чем у трети женщин, около половины новорожденных родились с гипотрофией. Эти данные согласуются с приведенными в литературе. Относительно благополучные перинатальные исходы у обследованных нами беременных двойней, по-видимому, объясняются регулярным наблюдением за состоянием плодов, включающим динамическое ультразвуковое, цопплерометрическое и кардиотокографическое исследования, а также своевременной профилактикой и лечением акушерских и экстрагенитальных эсложиений.

Результаты экспериментальных и клинических исследований (Белич Л.И., Константинова H.H., 1996, Павлова Н.Г., 2000) показали, что в качестве инструмента, позволяющего оценить способность ЦНС плода к интегративной деятельности, можно использовать анализ параметров цикла активность-покой. По данным Белич А.И. и Нацвлишвили В.В. (1989 г.), в норме формирование цикла активность-покой у плода завершается к 34 неделям беременности. Результаты нашего исследования показали, что у плодов двоен по сравнению с плодами при одноплодной беременности наблюдается задержка созревания цикла активность-покой и его компонентов, сопровождающаяся достоверно 5олее низкими значениями амплитуд осцилляций сердечного ритма и моторно-¡сардиального рефлекса (МКР), а также укорочением спокойного и удлинением промежуточного состояний (рис. 1). В исследовании Н.Г. Павловой (2000) было показано, что все эти изменения являются основными универсальными маркерами нарушений функций ЦНС плодов и коррелируют со степенью яеврологических расстройств у новорожденных. Кроме того, в нашем

Рис.1. Сравнение параметров цикла «активность-покой» и его компонентов у плодов при многоплодной и одноплодной беременности

Амплитуда МКР

Амплитуда осцилляции

Спокойное состояние

Промежуточное состояние

■ Многоплодная беременность □ Одноплодная беременность

исследовании было выявлено, что более чем в 60% случаев у плодов двоен не происходило формирование цикла активность-покой в 33-37 недель беременности. У этих плодов после рождения в чри раза чаще встречалась равномерная задержка становления тонических и рефлекторных реакций.

При сопоставлении параметров цикла «активность-покой» и его компонентов в 33-37 недель беременности нами не было обнаружено достоверных различий между ними у плодов с моно- и дихориальным типом плацентации (таблица 1).

Таблица 1

Сравнение параметров цикла активность-покой и его компонентов у плодов в 33-37 недель многоплодной беременности в зависимости от типа плацентации.

Сроки беременности Показатель Плоды в зависимости от типа плацентации

Монохориальный тип Дихориальный тип

Амплитуда осцилляции (уд/мин) 6,59+0,56 (п=18) 7,68+0,28 (п=52)

Амплитуда МКР (уд/мин) 23,53+1,59 (п=18) 22,55+0,67 (п=52)

Продолжительность спокойного состояния (мин.) 9,50+1,66 (п=8) 8,46+1,08 (п=14)

Продолжительность промежуточного состояния (мин.) 15,00+2,66 (п=8) 10,87+1,68 (п=14)

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что особенности формирования цикла активность-покой у плодов при многоплодной беременности не зависели от типа плацентации. Для того, чтобы проанализировать возможное влияние характера плацентации на рост и развитие плодов, мы исследовали динамику фето- и допплерометрических показателей при моно- и дихориальном типе плацентации. Известно, что встречаемость различных типов плацентации при многоплодии зависит от географического региона. Среди обследованных нами двоен монохориальный тип плацентации составил 24,5%, что соответствует опубликованным

Рис. 2. Сравнение фетометрических показателей у плодов в 17-22 недели беременности при моно- и дихориальном типе плацентации

см

■ Окружность живота g Длина бедра

р<0,05

Монохориальный Дихориальный

IS

сведениям о его встречаемости на территории Европейских государств (Derom R., 1991). По данным литературы, развитие монохориальных двоен более часто сопровождается задержкой роста как одного, так и обоих плодов. Многочисленные гистологические исследования плацент монохориальных двоен показали практически обязательное наличие зон общего кровоснабжения для обоих плодов. Кроме того, этот вид плацентации нередко сопровождается аномалиями конфигурации плаценты, краевым и плевистым прикреплением пуповины, наличием единственной артерии пуповины (Gaziano Е., 2000, Johnson S., 1986). Все эти факторы, по-видимому, способствуют формированию первичной плацентарной недостаточности, которая развивается до 16 недель беременности и не зависит от экзогенных влияний. (Федорова М.В., Калашникова Е.П., 1986). Эти данные позволили большинству авторов сделать вывод о том, что монохориальный тип плацентации при многоплодии является дополнительным фактором риска развития плацентарной недостаточности. Результаты нашего исследования также показали, что у плодов монохориальных двоен наблюдаются меньшие значения фетометрических показателей, по сравнению с таковыми у дихориальных в относительно ранние сроки беременности (рис.2). Нами было показано, что у этих плодов наблюдались более высокие показатели сосудистой резистентности в артерии пуповины практически на всем протяжении беременности, что также свидетельствует о наличии гемодинамических изменений в функциональной системе мать-плацента-плод при монохориальном типе плацентации. Кроме того, нами было выявлено, что в 23-27 недель беременности при монохориальном типе плацентации наблюдается повышение резистентности кровотоку в маточных артериях женщин (рис. 3). Известно, что при одноплодной беременности повышение резистентности в маточных артериях в эти сроки является прогностическим признаком дальнейшего неблагоприятного течения беременности, а именно, возможного развития гестоза у матери и гипотрофии у плода (Albaiges G., 2000, Bower S., 1996). Однако при многоплодной беременности информативность этого критерия считается

Рис. 3. Динамика СДО, ИР и ИП в маточных артериях при моно- й дихориальном типе плацентации

Срок беременности (нед.)

сомнительной, что не позволяет использовать его для прогноза осложнений беременности.

Сопоставление параметров цикла «акгивность-покой» и его компонентов в 33-37 недель беременности у плодов при спонтанном наступлении беременности и применении методов ВРТ не выявило достоверных различий между ними (табл. 2).

Таблица 2

Сравнение параметров цикла активность-покой и его компонентов у плодов в 33-37 недель многоплодной беременности в зависимости от способа оплодотворения.

Сроки беремен- Показатель Способ оплодотворения

Спонтанно наступившая беременность Применение методов ВРТ

ности Амплитуда осцилляций (уд/мин) 7,22+0,36 (п=3б) 7,62+0,38 (п=34)

Амплитуда МКР (уд/мин) 22,50+0,99 (п=36) 23,09+0,79 (п=34)

Продолжительность спокойного состояния (мин.) 11,57+2,11 (п=14) 8,78+1,10 (п=9)

Продолжительность промежуточного состояния (мин.) 8,14+1,11 (п=14) 10,29+1,49 (п=7)

Таким образом, в нашем исследовании характеристики функционального созревания ЦНС у плодов не зависели от способа наступления беременности. При анализе динамики фетометрических показателей на протяжении беременности в зависимости от способа ее наступления, нами было обнаружено, что при беременности, наступившей после применения методов ВРТ, в 23-27 недель плоды были крупнее, чем при беременности, наступившей спонтанно. В дальнейшем эти различия не прослеживались. Как известно, беременные после ЭКО относятся к группе высокого риска по развитию невынашивания беременности (Корсак B.C., 1999). Одним из ведущих факторов, приводящих к самопроизвольным абортам в ранние сроки

беременности у таких пациенток, является гипофункция яичников (Аржанова О.Н., 2001). По данным Пайкачевой Ю.М. (2000 г.), гормональная недостаточность яичников имеет место у 68,3% пациенток, у которых применялись методы ЭКО. Как выявил автор, при физиологическом течении беременности, наступившей после ЭКО, концентрация эстрадиола у беременных двойней в первом триместре превышает таковую при одноплодной беременности в 3 раза, а во втором триместре - в 1,5 раза. Концентрация прогестерона у этих пациенток на протяжении беременности также почти в 2 раза выше, чем при одноплодии. После применения методов ВРТ в ранние сроки беременности пациентки получают терапию прогестероном и хорионическим гонадотропином, а при многоплодной беременности 17-альфа-оксипрогестерона капронат нередко назначается до 28-32 недель. Использование основных гормонов беременности, прогестерона и хорионического гонадотропина, дая профилактики и лечения ее невынашивания, не может не оказывать стимулирующего влияния на процессы роста плодов.

Выполненные нами допплерометрические исследования в 17-22 недели беременности выявили относительно более низкие значения показателей сосудистой резистентности в средней мозговой артерии плодов женщин, беременность у которых наступила после применения методов ВРТ по сравнению с плодами женщин, беременность у которых наступила спонтанно. В эти же сроки беременности более низкие значения показателей сосудистой резистентности в средней мозговой артерии плодов также были зарегистрированы у плодов, у которых после рождения была диагностирована гипотрофия, по сравнению с плодами без гипотрофии, (табл. 3,4).

Таблица 3

Средние значения систоло-диастолического отношения (СДО), индекса езистентности (ИР) и индекса пульсации (ИП) в средней мозговой артерии в 7-22 недели беременности у плодов двоен при спонтанном наступлении (временности и применении методов ВРТ. (М+т).

Допплерометрия Спонтанная беременность (п=48) Применение методов ВРТ (п=58)

Сроки беременности Показатель

17-22 недели СДО 6,39+0,50 (п=18) 5,51+0,15* (п=52)

ИР 0,83+0,01 (п-20) 0,80+0,01 (п=52)

ИП 1,92+0,09 (п=20) 1,75+0,03 * (п=52)

• р< 0,05 по сравнению с плодами при спонтанной беременности

Таблица 4

Средние значения СДО, ИР и ИП в средней мозговой артерии в 17-22 недели беременности у плодов с наличием или отсутствием у них гипотрофии после рождения (М+т).

Допплерометрия Плоды, имевшие гипотрофию после рождения (п=55) Плоды, не имевшие гипотрофии после рождения (п=51)

Сроки беременности Показатель

17-22 недели (п=68) СДО 5,34+0,20 6,03+0,29*

ИР 0,79+0,02 0,83+0,01*

ИП 1,72+0,04 1,88+0,06*

* р< 0,05 по сравнению с плодами, имевшими гипоторфию

Известно, что при одно плодной беременности в 20-22 недель в средней мозговой артерии плода происходит физиологическое повышение диастолической скорости кровотока, что приводит к постепенному снижению резистентности мозговому кровотоку. По-видимому, это связано с тем, что к 17 неделе внутриутробного развития формируются практически все основные магистрали артериального и венозного русла головного мозга. Однако при этом сроке беременности в системе кровообращения головного мозга плода еще отсутствуют межартериальные анастомозы. Их появление по мере прогрессирования беременности способствует выравниванию давления в

различных участках артериального русла головного мозга и значительно расширяет возможности коллатерального кровотока. Зоны коллатерального кровообращения образуются на 21-22 неделе развития (Баркова С.Н., 1993). С 32-33 недели начинается редукция первичной капиллярной сети на поверхности мозга, что приводит к формированию прямых артериовенозных анастомозов и значительно увеличивает возможности перераспределения крови между отдельными участками мозга. Параллельно начинает обнаруживаться тоническое влияние симпатической иннервации. H.JI. Гармашевой и H.H. Константиновой (1978 г.) описано усиление роста капиллярной сети мозга даже при незначительном кислородном голодании. Возможно, в нашем исследовании у плодов, у которых впоследствии развивалась гипотрофия, также как и у плодов женщин, беременность у которых наступила после применения методов ВРТ, происходило более интенсивное формирование зон коллатерального мозгового кровообращения вследствие развития первичной плацентарной недостаточности, что и приводило к относительно более низким значениям показателей сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии по сравнению с таковыми у остальных плодов двоен. Еще одним подтверждением существенной роли гемодинамического фактора в формировании нарушений становления функций ЦНС плода в нашем исследовании является повышение резистентости кровотоку в артерии пуповины, начиная с 28 недель беременности и до ее окончания, у плодов, имевших после рождения равномерную задержку становления тонических и рефлекторных реакций (рис. 4).

Многоплодная беременность нередко сопровождается диссоциированным развитием плодов и новорожденных. По данным литературы, под диссоциированным развитием понимают различие массы плодов более, чем на 15-25%. В нашем исследовании диссоциированно развивалось 16 пар плодов (30,19%), и различие их массы на момент рождения составило от 15,44% до 25,81%. Только у одной пациентки новорожденные различались по массе более чем на 25%. Частота встречаемости дихориального типа плацентации и частота

артерии пуповины в 28-32 и 33-37 недель беременности у плодов, имевших и не имевших после рождения задержку становления тонических и рефлекторных реакций

применения методов ВРТ у женщин, у которых наблюдалось диссоциированное и равномерное развитие плодов двоен, не различалась и составила 75% и 78,4%, и 62,5% и 51,4%, соответственно. Частота встречаемости диссоциированного развитая плодов достоверно не различалась как среди женщин, у которых беременность наступила спонтанно и тех, у кого применялись методы ВРТ (25% и 34%, соответственно), а так же и в парах плодов двоен с моно- и дихориальным типом плацентации: 33% и 29%, соответственно.

Известно, что диссоциированное развитие плодов двоен может сопровождаться гипотрофией одного или обоих из них. В нашем исследовании сочетание диссоциированного развития и гипотрофии у плодов в парах двоен наблюдалось в 46,9% случаев, в то время как гипотрофия плодов, не сопровождающаяся диссоциацией их развития, встречалась в 44,6% случаев. Нами было выявлено, что равномерная задержка становления тонических и рефлекторных реакций у обследованных нами плодов в период новорожденности достоверно чаще сочеталась с наличием у них гипотрофии II и Щ степени тяжести, (рис. 5) При этом у плодов, у которых после рождения была выявлена задержка становления тонических и рефлекторных реакций, гипотрофия второй степени была диагностирована в 1,6 раза чаще, по сравнению с теми, у которых тонико-рефлекторные реакции после рождения соответствовали гестационному возрасту. Гипотрофия III степени наблюдалась только у тех плодов, у которых после рождения была диагностирована задержка становления тонических и рефлекторных реакций. Ни у одного из плодов, имевших гипотрофию второй и третьей степени, не было сформированного цикла активность-покой в третьем триместре беременности. При этом нами была обнаружена прямая корреляционная зависимость между развитием гипотрофии и степенью диссоциации плодов в паре двоен. Чем больше был процент диссоциации массы плодов в паре двоен; тем больше была вероятность наличия в этой паре плода с гипотрофией (г=0,30, р<0,05). Диссоциированное развитие плодов, в свою очередь, чаще сочеталось с

Рис. 5. Распределение новорожденных, имевших и не имевших задержку тонических и рефлекторных реакций в зависимости от степени тяжести

гипотрофии

Новорожденные, не имевшие задержки становления тонических и рефлекторных реакций

Новорожденные, имевшие задержку становления тонических и рефлекторных реакций

X2 =10,82; р<0,01

ГИПОТРОФИЯ:

□ I степень □ II степень о III степень

наличием у них задержки становления тонических и рефлекторных реакций I раннем неонатальном периоде. При этом у меньших плодов в парах двое! отмечались более высокие показатели сосудистой резистентности в артерш пуповины практически на всем протяжении беременности (рис. 6) . Все эта данные дают нам основание полагать, что нарушение созревания центральны? координирующих механизмов у плода в большой степени определяете* наличием или отсутствием у него гипотрофии, что согласуется с данными литературы (Вгог^ееп Я, 1989). При ретроспективном сопоставлении динамики роста плодов двоен на протяжении беременности и наличия у ни> гипотрофии после рождения, нами была обнаружена прямая корреляционная связь наличия последней со значениями всех четырех фетометрическш параметров (БПР, ОГ, ОЖ, и ДБ) в 14-16 недель беременности. Нами было выявлено, что гипотрофия при рождении чаще была диагностирована у тел плодов, которые были крупнее в 14-16 недель беременности (табл. 5).

Таблица 5

Средние значения основных фетометрических параметров при сроке беременности 14-16 недель у плодов, имевших и не имевших гипотрофию после рождения.

Плоды Фетометрические параметры (см)

БПР ОГ 1 ОЖ ДБ

С 3,39+0,08 12,35+0,26 10,46+0,36 2,15+0,07

гипотрофией

Без 3,09+0,06 11,27+0,26 9,32+0,24 1,72+0,05

гипотрофии

р <0,01 <0,01 <0,05 <0,001

В настоящее время ряд авторов рассматривает развитие гипотрофии как приспособительный механизм, обеспечивающий выживание плодов в неблагоприятных условиях (Рыжавский Б.Я., Ковальский Г.Б., 1992). Возможно, что при многоплодии задержка роста первоначально более крупных плодов является свидетельством подобных адаптивных реакций, позволяющих выжить обоим плодам в условиях относительного дефицита питательных веществ и кислорода.

Рис. 6 Динамика индекса пульсации (ИП) в артерии пуповины у меньших плодов при равномерном и диссоциированном развитии двоен

ип

17-22

23-27

Развитие плодов: □ Равномерное Ш Диссоциированное

Срок беременности

28-32

р<0.05

С помощью линейного дискриминантного анализа мы оценили диагностическую значимость каждого из параметров фетометрии в 14-16 недель беременности и рассчитали прогностический индекс (ПИ) для предсказания возможной задержки развития у плода и новорожденного. При этом оказалось, что наибольшее предсказательное значение для прогнозирования наличия гипотрофии у плода и новорожденного имела длина бедренной кости в эти сроки беременности (табл. 6).

Таблица 6

Параметры, изученные у плодов в сроки беременности 14 -16 недель, имеющие значение для прогноза наличия гипотрофии при рождении (по результата!» линейного дискриминантного анализа).

Параметры Б-критерий Фишера Р

Длина бедра (ДБ) 25,43 < 0,001

Бипариетальный размер (БПР) 15,67 <0,001

Окружность головы (ОГ) 8,65 <0,01

Окружность живота (ОЖ) 7,27 <0,05

Прогностический индекс возможного развития гипотрофии у плода при многоплодии рассчитывался по формуле:

ПИ = 2,96'БПР - 1,166-ОГ- 1.387-ОЖ+ 11,05-ДБ При значениях ПИ > 3,63, определенного у плодов в 14-16 недель беременности, после рождения у них была выявлена гипотрофия.

Учитывая значимую роль инфекционного фактора в формированш нарушений функционального состояния ЦНС плода, мы проанализировал! формирование цикла «активность-покой» у тех плодов, у которых в раннеи< неонатальном периоде была выявлена внутриутробная инфекция. Из 22 таки> плодов только у двух (9%) в третьем триместре беременности присутствовал; циклическая организация функциональных состояний, в то время как пр! отсутствии внутриутробной инфекции цикл «активность-покой» бьи сформирован у 42% плодов (р<0,05). Задержка становления тонико

флекторных реакций после рождения диагностирована у 31,8% плодов, (евших инфекцию, среди остальных плодов этот процент составил 14,1%.

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что в тогенезе у плодов при многоплодии по сравнению с таковыми при ноплодной беременности, задерживается формирование цикла активность-кой. Нарушения становления координационной и интеграционной функций 1С особенно выражены при диссоциированном развитии плодов и/или личия у них гипотрофии. Полученные данные позволяют рассматривать гогоплодную беременность как патологическую не только вследствие сокой частоты акушерских осложнений у матери, но и в связи с высоким ском развития неврологических нарушений у плодов и новорожденных в ннем неонатальном периоде.

ВЫВОДЫ

1. У плодов при многоплодной беременности по сравнению с одноплодной наблюдается задержка созревания цикла «активность-покой» и его компонентов, что проявляется:

а) достоверно более низкими значениями амплитуд сердечного ритма и моторно-кардиального рефлекса;

б) меньшей продолжительностью спокойного и большей длительностью промежуточного состояний в цикле «активность-покой»;

в) в 60% случаев у плодов двоен цикл «активность-покой» не формируется до окончания беременности.

2. Тип плацентации (моно- или дихориальный) и способ наступления многоплодной беременности (спонтанная или после применения методов вспомогательных репродуктивных технологий) не оказывают влияния на динамику функционального созревания ЦНС плодов, что проявляется отсутствием у них достоверных различий параметров цикла «активность-покой» и его компонентов в третьем триместре беременности.

3. Монохориальный тип плацентации по сравнению с дихориальным характеризуется меньшими значениями фетометрических показателей в 17-22 недели беременности, а также более высокой сосудистой резистентностью в артерии пуповины (на протяжении всей беременности) и в маточных артериях (до 27 недель беременности).

4. При многоплодной беременности, наступившей в результате применения методов ВРТ, по сравнению с беременностью, наступившей спонтанно, наблюдаются большие значения фетометрических показателей в 23-27 недель, более высокая резистентность кровотоку в маточных артериях и более низкая в средней мозговой артерии плодов в 17-22 недели беременности.

5. Функциональные нарушения развития ЦНС плодов при многоплодии, проявляющиеся у них равномерной задержкой становления тонических и рефлекторных реакций в раннем неонатальном периоде, значительно чаще сочетаются с отсутствием у них циклической смены функциональных состояний во внутриутробном периоде, и с изменениями сосудистой резистентости кровотоку в фетоплацентарной системе, а именно ее повышением в артерии пуповины (с 28 недель и до окончания беременности) и снижением в средней мозговой артерии плода (в 28-32 недели).

6. Диссоциированное развитие плодов, по сравнению с равномерным, достоверно чаще сочетается с формированием равномерной задержки становления тонических и рефлекторных реакций в раннем неонатальном периоде. При наличии диссоциации развития плодов, у меньшего из них наблюдается боле высокая сосудистая резистентность в артерии пуповины на всем протяжении беременности и меньшая продолжительность спокойного состояния в цикле «активность-покой».

7. При многоплодной беременности наблюдается прямая корреляционная зависимость между частотой развития гипотрофии и степеныс диссоциации массы плодов из двойни. При этом тяжелые степет

гипотрофии у плодов сопровождаются отсутствием формирования цикла «активность-покой» и сочетаются с равномерной задержкой становления тонических и рефлекторных реакций в раннем неонатальном периоде. 8. Плоды двоен с наличием гипотрофии после рождения имеют большие значения фетометрических показателей в 14-16 недель беременности, чем плоды без гипотрофии. Наблюдаемое у этих плодов снижение показателей сосудистой резистентности кровотоку в средней мозговой артерии в 17-22 недели свидетельствует о наличии адаптивных гемодинамических реакций на ранних этапах беременности.

Рекомендации для внедрения в практику.

Комплексная оценка состояния плодов при многоплодной беременности в 1П триместре беременности для своевременного выявления наличия и степени тяжести неврологических нарушений должна быть дополнена анализом показателей, характеризующих зрелость интегративной и координационной функции их ЦНС.

Диссоциированное развитие и гипотрофия плодов при многоплодии являются факторами риска формирования у них равномерной задержки становления тонических и рефлекторных реакций в раннем неонатальном периоде.

Вероятное развитие гипотрофии у плода и новорожденного при многоплодной беременности возможно прогнозировать на основании данных фетометрических измерений, полученных в 14-16 недель беременности. Прогностический индекс возможного развития гипотрофии у плода при многоплодии рассчитывается по формуле:

ПИ=2,96 • БПР - 1,166 • ОГ - 1,3.87 • ОЖ+11,05 • ДБ а.чения ПИ, превышающие 3,63, свидетельствуют о высокой степени юятности развития гипотрофии у данного плода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Значение фетометрии и допплерометрии кровотока в фетоплацентарной системе при многоплодии в первом триместре беременности перед редукцией количества плодов // Ультразвуковая диагностика - 1997,- № 4. -С.26. - IV Съезд Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии: Тез. докл.- Н.Новгород: Б.и., 1997. - Соавт. А.В.Михайлов, ИЮ.Коган, АЛКоротеев, А.В.Новикова и др.

2. Возможности допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод в первом триместре беременности плодов // Ультразвуковая диагностика 1997.- № 4. - С.26. - IV Съезд Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии: Тез. докл.-Н.Новгород: Б.и., 1997. - Соавт. А.В.Михайлов, И.КХКоган, АЛКоротеев, A.B.Новикова и др.

3. Тип плацентации как критерий выбора плодов перед редукцией их количества при многоплодной беременности // V Съезд Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии: Тез.докл. -СПб, 1997 - С.82. - (Соавт. А. Михайлов, А.Коротеев, А.В.Новикова)

4. Combine ultrasound and Doppler examination for selection before fetal reduction // Archive of Perinatal Medicine - 1999/ - T. XLVm. - S.l. - P.84. - (with Koroteev A., Mikhailov A.)

5. Venous retourn from the fetal brain // Archive of Perinatal Medicine - 1999/ - T. XLVIII. - S.l. - P.86. - (with Polianin A., Mikhailov A., Kogan I.)

6. Динамика изменения артериального кровотока у плодов при многоплодии // Мат.П Рос. форума "Мать и дитя". - М.:Б.и.,2000,- С. 127-128

Многоплодная беременность // Трансвагинальный цветовой допплер: Бесплодие, вспомогательная репродукция, акушерство /Ред. А. Курьяк,-СПб.: Петрополис, 2001,- С.131-144- Соавт. А.Михайлов, А.Коротеев Гипотрофия плода при многоплодной беремености: антропометрические и гемодинамические критерии ранней антенатальной диагностики // Журнал акушерства и женских болезней - 2001,- №2.- С.50-55 - Соавт. Н. Павлова, В.Козлов

Особенности формирования функций центральной нервной системы у плодов при многоплодной беременности // Журнал акушерства и женских болезней.- 2002, в печати,- Соавт. Н.Г.Павлова, Н.Н.Константинова