Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование осложнений беременности у пациенток с аномальным расположением хориона

На правах рукописи

Колчина Виктория Владимировна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С АНОМАЛЬНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ХОРИОНА

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

4 ДЕК 2014

Воронеж - 2014

005556350

005556350

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Коротких Ирина Николаевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Павлова Наталия Григорьевна заведующая лабораторией физиологии и патофизиологии плода с отделением УЗД НИИ АГ им. Д. Д. Отта СЗО РАМН

доктор медицинских наук, профессор Волков Валерий Георгиевич заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Медицинского института Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тульский государственный университет»

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «19» декабря 2014 г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА

им. H.H. Бурденко Минздрава России) по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394030, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая

д.10

Автореферат разослан «/£» ноября 2014

г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Е. В. Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Своевременная диагностика, прогнозирование течения и грамотно выстроенная тактика лечения, направленная на предупреждение последствий патологических состояний приводящих к репродуктивным потерям - важнейшие проблемы акушерства и гинекологии.

К числу факторов, оказывающих отрицательное влияние на показатели материнской и перинатальной смертности, относят аномальное расположение хориона (АРХ) а, в последующем, плаценты: предлежание и низкое ее расположение. В ранних сроках беременность при этой патологии может завершиться самопроизвольным прерыванием [Протопопова Т.А., 2003; Шербаева Д.Б., 2008; Koai Е., Hadpawat A. et al, 2014; Baba Y., Matsubara S. et al 2014]. Предлежание плаценты способствует формированию во II и III триместрах хронической плацентарной недостаточности, что отрицательно влияет на рост и развитие плода. В конце III триместра беременности и в родах предлежание плаценты может сопровождаться маточным кровотечением вплоть до формирования геморрагического шока, являющихся основными причинами репродуктивных потерь и перинатальной заболеваемости [Сергеев А.П., 2005; Коломеец Е.В., 2005; Носкова И.Н.,

По данным известных исследований предлежание хориона при сроке 12-13 недель выявляется не менее, чем в 10% случаев [Медянникова И.В., 2007]. С увеличением срока беременности наблюдается «феномен миграции» плаценты - смещение от внутреннего зева шейки матки вверх. Этот процесс сопровождается такими осложнениями беременности, как угроза прерывания, метроррагии, анемия, преждевременные роды. В качестве последствий отмечают родовые кровотечения, преждевременную отслойку плаценты, аномалии родовой деятельности [Фокин Е.И., 2000; Pradhan Р., 2010]. К сроку родоразрешения полное предлежание плаценты сохраняется не более чем в 0,5% случаев [Безнощенко, Г.Б., 2004; Долгушина, Н.В., 2009; Калашникова, Е.А., 2005; Ковалев, В.В., 2009; Медведев, М.В., 2007]. Миграция хориона/плаценты происходит в неравнозначных индивидуальных условиях, определяющих её скорость и величину на разных сроках беременности.

2013].

Изучение факторов, определяющих скорость и величину миграции хориона/плаценты, разработка диагностической и лечебной тактики требуют дальнейшего эффективного изучения. Среди многочисленных факторов, определяющих этиологию и исходы аномалий расположения хориона и плаценты, к наиболее значимым относят высокий инфекционный индекс, внутриматочные вмешательства, инфекционные и неинфекционные заболевания гениталий [Карапетян Т.Э., 2009; Мельникова С.Е., Троик Е.Б., 2012; Веропотвелян П.Н. с соавт., 2013; Котлова В.Б. с соавт., 2013]. Среди репродуктивного населения в течение последних 10 лет имеется устойчивая тенденция к росту инфекций гениталий, абортов, что делает проблему последствий АРХ особенно актуальной в современном акушерстве. Особенно значима проблема прогнозирования, что позволит своевременно и эффективно провести профилактику осложнений и даст возможность снизить материальные затраты на ведение пациенток с АРХ.

Цель исследования. Разработать комплекс индивидуальных превентивных мероприятий по профилактике осложнений беременности и улучшения перинатальных исходов у пациенток с аномальным расположением хориона.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности анамнеза пациенток с аномальным расположением хориона и результаты объективного обследования при первичной постановке на учет по беременности и родам.

2. Изучить влияние клинических и лабораторно-диагностических характеристик беременной на уровень расположения хориона и нижнего края плаценты относительно внутреннего зева на различных сроках гестации при различных темпах миграции плаценты.

3. Выявить группы факторов риска у пациенток с аномальным расположением хориона, оказывающих значимое влияние на развитие осложнений беременности и скорость миграции плаценты.

4. Дать оценку проблем родовой деятельности и состояния новорожденного в группах беременных с различной высотой прикрепления плаценты на поздних сроках гестации.

5. Разработать и научно обосновать комплекс диагностических мероприятий, позволяющих индивидуально планировать лечебную тактику

предупреждения осложнений течения беременности и улучшения перинатальных исходов.

Научная новизна. Установлено, что вероятность развития осложнений течения беременности и величину миграции плаценты у беременных с аномалиями расположения хориона определяет совокупность анамнестических и лабораторно-диагностических факторов. Ведущий фактор или их ограниченную группу, определяющую вероятность развития осложнений, выделить не возможно; оптимальную индивидуальную тактику ведения беременной возможно построить при условии учета индивидуальных вариаций каждого из показателей.

Определены количественные характеристики взаимосвязи сроков достижения нормы расположения нижнего края плаценты относительно маточного зева и частота встречаемости отслойки хориона в первом триместре беременности у наблюдаемых пациенток: у пациенток с замедленными темпами миграции плаценты вероятность её отслойки в два раза выше, чем у пациенток с ускоренной скоростью миграции.

Показано, что наиболее частым нарушением родовой деятельности при замедленной миграции плаценты является развитие преждевременных родов - более чем у 80% наблюдаемого нами контингента; при замедленном темпе миграции плаценты родовая травма новорожденного встречается в два раза чаще, чем у беременных, сроки достижения нормы расположения хориона которых восстанавливались ранее 30-й недели гестации.

Создан набор расчётных методов, позволяющий определять индивидуальные коэффициенты вероятности возникновения осложнений течения беременности и темпы миграции плаценты, базирующийся на характеристиках, зарегистрированных при постановке беременной на учет (заявка на патент 1Ш № 2014129402 от 17.07.2014).

Разработаны варианты стандарта индивидуальной тактики ведения пациентки с аномальным расположением хориона, позволяющего с высокой долей вероятности нивелировать развитие осложнений для матери и плода.

Практическая значимость. Выявление факторов, влияющих на развитие осложнений беременности и миграцию плаценты, позволяет строить тактику ведения беременности, включающую расчёт индивидуальных коэффициентов вероятности развития осложнений течения

беременности и скорости миграции плаценты. Включение в план ведения беременной лечебных манипуляций, позволяющих корректировать факторы, влияющие на вероятность развития осложнений беременности, позволяет минимизировать риск их проявлений. Для профилактики аномалий расположения хориона необходимо выполнять дифференцированную предгравидарную подготовку.

При выявлении, с использованием разработанных при выполнении настоящего исследования расчётных методов оценки вероятности замедленной миграции плаценты на протяжении беременности, тактика ведения беременной должна включать адресные рекомендации по устранению факторов риска инфекционного заражения, обеспечения максимального физического и полового покоя.

Внедрение в практику. Результаты исследований используются в практической деятельности гинекологического отделения № 1 БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1», БУЗ ВО г. Воронеж ГП №7 женская консультация и учебном процессе кафедры акушерства, и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Выделение подгруппы с ускоренной миграцией плаценты: восстановление её нормального расположения — более пяти сантиметров от внутреннего зева - к 20-й недели гестации, позволило установить, что частота встречаемости таких осложнений беременности как угроза прерывания, фетоплацентарная недостаточность в этой подгруппе беременных с АРХ в три-четыре раза ниже, чем в подгруппах с замедленной миграцией плаценты.

2. Мультифакторное влияние параметров соматического, общеклинического, биохимического, акушерско-гинекологического статуса пациенток на скорость миграции плаценты; возможность устранения осложнений течения беременности и родов путем коррекции величины определяющих факторов.

3. Степень бактериальной и вирусной обсемененности значимо влияет на вероятность развития осложнений течения беременности пациенток с

низкой плацентацией. Выявление факторов инфекционного генеза на самых ранних сроках гестации и раннее начало их лечения способствуют существенному сокращению проявлений акушерских рисков у пациенток с аномалиями расположения хориона.

4. Индивидуальный прогноз течения беременности, рассчитанный с учетом факторов выявленных при первичной постановке на учет пациентки с аномальным прикреплением хориона, позволяет количественно оценить вероятность возникновения рисков течения беременности, построить тактику ведения пациенток, нивелирующую проявление таких рисков.

Личный вклад автора. Выполненное исследование является законченной квалификационной, самостоятельно выполненной научной работой. Автором лично составлен план проведения диагностических мероприятий, определен набор индивидуальных данных пациенток с аномальным расположением хориона, в достаточной мере характеризующий состояние пациентки, течение родов и состояние новорожденного. Выполнена статистическая обработка материала, созданы расчётные методы оценки динамики миграции хориона и плаценты у беременных с аномальным их расположением. Разработана методология прогнозирования факторов риска угроз прерывая беременности в каждом из триместров.

Апробация результатов диссертации.

Основные положения работы обсуждены на научной конференции студентов, аспирантов и молодых учёных «Инновационные разработки молодых учёных Воронежской области на службу региона», Воронеж, 2012; X Региональная научная конференция студентов, аспирантов и молодых ученых «Инновационные технологии на базе фундаментальных научных разработок - прорыв в будущее», Воронеж, 2013; клинических конференциях, проводимых ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России и БУЗ ВО ВОКБ №1, Воронеж, 2010-2014.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, 3 из которых в изданиях, рекомендованных «Перечнем» российских рецензируемых научных журналов ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов,

7

трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 29 таблицами, содержащимися в тексте. Библиография содержит 186 наименования, в том числе 114 отечественных и 72 иностранный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в период с 2009 по 2014 годы на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России при БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1» Перинатальный центр корпус № 2 и БУЗ ВО г. Воронеж ГП №7 женская консультация.

В качестве материала исследования использованы данные историй болезни и индивидуальных карт 117 беременных, у которых при первичном обращении для постановки на учет по беременности и родам были выявлены аномалии расположения хориона (АРХ). К таким аномалиям, согласно классическим представлениям, были отнесены краевое и центральное предлежание хориона - нижний край хориона находился в области внутреннего зева или перекрывал его либо низкое расположение хориона -расстояние между нижним краем хориона и внутренним зевом шейки матки менее 2 см.

Для клинической проверки адекватности разработанного в диссертации расчетного инструментария определения вероятности развития осложнений течения беременности, проблем родовой деятельности и состояния новорожденного в 2014 году была набрана группа из 11 беременных с аномалиями расположения хориона. Обязательным критерием включения в исследование была ранняя явка в женскую консультацию для постановки на учет по беременности. Критерии исключения: беременность, закончившееся самопроизвольным выкидышем, беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий.

Наши исследования предусматривали регистрацию данных беременных, рожениц, родильниц, хориона, плода, новорожденного.

Оценивали параметры соматического, гинекологического, акушерского анамнеза, акушерского осмотра, общеклинических исследований. Были использованы лабораторные методы, в частности,

биохимические методы, исследование гемостаза. Проводили бактериоскопическое исследование мазка из уретры, цервикального канала и влагалища, определение степени чистоты влагалищной флоры, бактериологический посев из цервикального канала и влагалища. Контрольные исследования выполняли в течении всей беременности по триместрам. Обязательным элементом исследования была диагностика инфекций, передаваемых половым путем и ТОЯСН-инфекций, за исключением краснухи, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммунофлюоресцентным методом (ИФА).

Обследование беременных включало регистрацию возраста начала и особенностей менструальной и генеративной функции, наличие гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, особенности течения беременности в каждом триместре. Особое внимание уделяли инфекционно-воспалительным заболеваниям половой сферы, заболеваниям шейки матки, осложнениям в состояние репродуктивной функции (наличие медикаментозных абортов, самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, внематочных беременностей, перенесенных заболеваний, в том числе с хирургическим лечением).

Пациентки разделены на три группы. В первую группы вошли беременные, у которых миграция плаценты достигала нормы — пять и более сантиметров от нижнего края плаценты до внутреннего зева шейки матки в сроки 18-20 недели гестации (второе скрининговое исследование) -ускоренный темп миграции плаценты. Вторую группу составили беременные, норма расположения плаценты у которых отмечена только на третьем скрининге - к 30-32 неделе гестации - средний темп миграции плаценты. Третья группа включала беременных, у которых на протяжении всего периода наблюдения сохранялись критические значения расположения плаценты - до 5,5-6 см. от нижнего края плаценты до внутреннего зева -замедленный темп миграции плаценты (рис. 1).

Особое внимание уделено оценке функционального состояния системы мать-плацента-плод. Выполняли эхографическое, допплерометрическое и кардиотокографическое исследования.

Структура плаценты соответствовала нормальному состоянию, если её степень зрелости и толщина соответствовали сроку гестации и не было патологических включений. Оценивали количество околоплодных вод по индексу амниотической жидкости для соответствующего срока

беременности. При наличии отслойки хориона или плаценты регистрировали положение отслойки и ее размеры.

Группа исследования Сроки достижения 1 нормы расположения 1 плаценты | 1ШШтШШЯжШШШШШШШшж. 1 Количество беременных!

Первая группа 1 1 1..................................................................................... до 20-й недели гестации ! ! 33 (28,2%)

Вторая группа до 30-й недели гестации 69 (59,0%)

пограничное расположение на беременности \

т1Цу ущщщэ

^ ........бёременности ] )

Рис. 1. Критерии распределения пациенток по группам исследования

При подозрении на истмико-цервикальную недостаточность оценивали состояние шейки матки, её длину, состояние цервикального канала, форму внутреннего зева. Во время первого скрининга определяли расстояние между нижним краем хориона и внутренним зевом, отмечали отношение хориона к стенке матки для установления локализации по передней или задней стенке. Расположение считали низким при расстоянии 2,0 см и менее, предлежание хориона - краевое и центральное — выявляли при расположении нижнего края хориона в области внутреннего зева или перекрывании последнего соответственно. На II и III скринингах низкую плацентацию регистрировали при расположении нижнего края плаценты на 5,0 см и 7,0 см выше внутреннего зева соответственно.

Кардиотокографиию (КТГ) выполняли всем беременным со срока гестации 32 недели в течение 45 - 60 мин; фиксировали движения плода. При расшифровке записи определяли стандартные параметры, позволяющие оценить степень гипоксии плода. Этой же цели служило выполнение допплерометрического исследования маточно-плацентарного (МПК) и плодово-плацентарного кровотока (ППК).

Совместно с неонатологом сразу после рождения детей осматривали, определяли их состояние по шкале Апгар и другие общепринятые

параметры. Далее отслеживали течение раннего адаптационного периода, формы заболеваний новорожденных.

Все полученные результаты наблюдения и обследования заносились в специально разработанную тематическую карту. Данные обработаны статистически с вычислением средних значений, доверительных интервалов их вариабельности. Выполняли оценку степени достоверности различий между группами с помощью Ькритерия Стьюдента для параметрических и критерия Фишера для непараметрических данных.

Для оценки взаимовлияний изученных показателей проведен множественный корреляционный анализ с помощью критерия согласия Пирсона - для количественных и Спирмена - для ранговых значенией. Моделирование выполняли с использованием множественного линейного регрессионного анализа.

Клиническая характеристика исследованного контингента беременных с аномалиями расположения плаценты представлена в табл. 1.

Таблица 1

Данные общего анамнеза исследованного контингента (п=117)

Показатель (годы) Группа 1 Группа 2 Группа 3 Величина ^критерия Стьюдента

Ц д.и. 95% д.и. 95% д.и. 95%

возраст 27,64 26,5:28,7 28,43 27,1:29,8 33,4 30,4:36,4 р1-р2 —0,3531; р1-рЗ-0,0010*; р2;рЗ-0,0038*

менархе 13,55 13,2:13,9 13,26 12,9:13,6 13 12,2:13,8 р1-р2-0,26145; р1-рЗ — 0,2111; р2-рЗ-0,5342

начало половой жизни 17,45 16,8:18,1 17,87 17,4:18,3 20,2 17,9:22,5 р1-р2-0,2869; р1-рЗ-0,0255*; р2-рЗ- 0,0508*

Примечание: ц - математическое ожидание; д.и. - доверительный интервал; р1-р2 - достоверность различий между группой 1 и группой 2; р1-рЗ - достоверность различий между группой 1 и группой 3; р2-рЗ - достоверность различий между группой 2 и группой 3.

Анализ общесоматических характеристик свидетельствует, что у пациенток групп с замедленной и средней скоростью миграции плаценты достоверные отличия от группы с ускоренным темпом миграции зарегистрированы по возрасту и началу половой жизни.

В группе 1, где норма расположения плаценты достигнута ко второму скрининговому обследованию пациентки были моложе на три года. В группе

с замедленной миграцией плаценты возраст начала половой жизни составлял 20 и более лет, что на три года больше, чем в первых двух группах. Возможно, такую разницу можно объяснить вариациями гормонального фона.

Значимых различий по частоте встречаемости экстрагенитальных патологий не выявлено. Среди контингента обследованных ни одна пациентка не позиционировала себя как практически здоровую, не имеющую хронических экстрагенитальных патологий. Наличие только одной экстрагенитальной патологии отметили 40,2% (47 беременных), сочетание двух патологий 45,3% (53 беременных), трех и более патологий 18,6% (17 беременных).

По частоте встречаемости гинекологических патологий (табл 2.) достоверные различия отмечены для миомы матки, аденомиоза, гинекологических оперативных вмешательств и хронических воспалительных заболеваний гениталий. Эти патологии в полтора-два раза реже отмечали пациентки группы с более быстрым восстановлением нормы расположения плаценты.

Для заболеваний шейки матки наименьшая частота встречаемости — 12%, отмечена в группе с наиболее медленными темпами миграции плаценты. Этот показатель в три раза меньше, чем в группе с ускоренными темпами восстановления нормы расположения плаценты.

Таблица 2

Частота встречаемости гинекологических заболеваний в группах

исследования

Вид патологии Частота встречаемости в % Достоверность различий по критерию Фишера

группа 1, п=33 группа 2, п=69 группа 3, п=15 гр.1-гр.2 гр.1 -гр.З гр.2-гр.З

хронические воспалительные заболевания гениталий 27,3% 39,1% 60,0% 0,6134 0,5716 0,8098

гормональные нарушения менструального цикла 18,0% 21,7% 20,0% 0,194 0,372 0,9403

заболевания шейки матки 45,5% 17,4% 12,0% 0,0385* 0,0533 0,0533

миома матки, аденомиоз 7,0% 13,0% 60,0% 0,0533 0,0533 0,0294*

гинекологические оперативные вмешательства 8,0% 13,0% 20,0% 0,0533 0,0533 0,2779

хронические воспалительные заболевания гениталий 27,3% 39,1% 60,0% 0,6134 0,5716 0,8098

По числу предшествующих настоящей беременности родов, абортов, выкидышей достоверных различий между группами не было (табл. 3).

Показатели общего анализа крови свидетельствуют, что для третьей группы характерно статистически значимое в сравнении с первой и второй группами, но находящееся в пределах нормы, снижение некоторых показателей.

Показатели биохимического статуса и системы регуляции агрегатного состояния крови, зарегистрированные при постановке на учет, значимых различий между группами выявить не позволяют.

Частота встречаемости расположения хориона по передней или задней стенке практически одинакова в группах с различной скоростью миграции

плаценты.

Таблица 3

Исходы предыдущих беременностей у пациенток в группах исследования

Количеств о раз Роды Аборты Выкидыши Внематочная беременность Неразвившаяся беременность

Первая группа (ускоренный темп миграции плаценты)

Нет 18 (54,5%) 24 (72,7%) 24 (72,7%) 33 (100,0%) 30 (90,9%)

Один 15 (45,5%) 6(18,2%) 9 (27,3%) - 3 (9,1%)

Два - 3 (9,1%) - - -

Вторая группа (средний темп миграции плаценты)

Нет 33 (47,8%) 33 (47,8%) 57 (82,6%) 66 (95,7%) 66 (95,7%)

Один 30 (43,5%) 24 (34,8%) 12 (17,4%) 3 (4,3%) 3 (4,3%)

Два 6 (8,7%) 12 (17,4%) - - -

Третья группа (замедленный темп миграции плаценты)

Нет 6 (40,0%) 6 (40,0%) 12 (80,0%) 15 (100,0%) 15 (100,0%)

Один 9 (60,0%) - 3 (20,0%) - -

Два - 9 (60,0%) - - -

Таблица 4

Динамика миграции плаценты

Показатель Г эуппа 1 Группа 2 Группа 3 Величина ^критерия Стыодента

И д.и. 95% д.и. 95% Ц д.и. 95%

1 скрининг (12-14 недель гестации) 0,47 0,24:0,71 0,65 0,48:0,82 0,76 0,27:1,25 р1-р2 -0,2123; р1-рЗ-0,2717; р2-рЗ -0,6615

2 скрининг (19-20 недель гестации) 6,35 5,89:6,8 3,75 3,48:4,03 1,86 0,62:3,1 р1-р2 - 0,0001*; р1-рЗ-0,0001*; р2-рЗ - 0,0058*

3 скрининг (32-33 недель гестации) 8,84 8,42:9,26 7,66 7,35:7,97 5,1 4,89:5,31 р1-р2 -0,0001*; р1-рЗ -0,0001*; р2-рЗ - 0,0001*

Скорость миграции плаценты, выбранная нами в качестве критерия разделения беременных на группы исследования (табл. 4, рис. 3) свидетельствует о существенных, статистически значимых различий по этому показателю.

Рис. 3. Величина модального интервала скорости миграции плаценты и уравнение его линейного тренда

Если на первом скрининге группы практически не отличались по высоте прикрепления хориона относительно внутреннего зева, то ко второму и третьему скринингу различия по этому показателю составляют более 40%.

Задача дальнейших расчетов заключалась в определении фактора, или группы факторов, оказывающих значимое влияние на восстановление нормы прикрепления плаценты к сроку родов. Второй вопрос, требующий разрешения: насколько значимо влияние скорости миграции хориона и, в последующем плаценты, на частоту развития патологий беременности, проблем родовой деятельности и состояние новорожденного.

р!-р2 -0,0725»; р1-рЗ -0.0631»; р2-рЗ - 0.0368»:

2; 13,0%

Рис. 4. Частота встречаемости отслойки хориона на первом скрининге

Так, установлено, что частота встречаемости отслойки хориона в первом триместре беременности (рис. 4) в третьей группе в два раза выше.

Нами выявлено, что некоторые инфекции, в частности наличие токсоплазмоза не имеет четко выраженной линейной взаимосвязи со скоростью миграции плаценты. В то же время носительство уреаплазменной и герпетической инфекции статистически значимо влияет на этот процесс, показатель в 2-3 раза выше в третьей группе, (рис. 5)

30,0%

20,0»

10,0%

ВПЧ 16,18 герпес

простой тип 1 и/или 1

0,0%

микоплазмэ микоплазма уреаплазма хламидия гениталиум гоминис уреалитикум трахоматис

■ гр. 1 игр. 2 шгр.З

Рис. 5. Распространенность урогенитальной инфекции при постановке на учет Отслеживали динамику жалоб, характеризующих угрозу прерывания беременности, в частности повышенный тонус или кровянистые выделения из половых путей, регистрировали количество госпитализаций по этому поводу. Частота встречаемости фетоплацентарной недостаточности представлена на (рис. 6).

5ОД6»

ют

0.0%

Ж! ОШГЧШЮ

р,-р, -0,0007*; р,-р, -0.5191; р,-р, • 0.07&ЗЯ;

□ММ, |Л 1ПЧ1Р.11. Ш гти»-и1. II

*Н>.1 пч 2 *|р Э

Рис. 6. Частота развития ФПН

Внутриутробная инфекция по результатам УЗИ-диагностики выявлена у трех пациенток, все пациентки прошли курс антибактериального лечения. В послеродовом периоде инфекций у детей не выявлено. Поскольку частота встречаемости показателя была крайне низкой - 2,6% от объема контингента исследования, вклад его в динамику миграции плаценты не имел статистически значимого веса, этот показатель в дальнейших расчетах мы не учитывали.

Влияние анемии и/или показателей свертывающей системы крови на развитие осложнений у беременных с аномальным расположением хориона, по нашим данным, не имели статистически значимого влияния на сроки восстановления нормального уровня расположения плаценты к периоду родов.

Исследование родовой деятельности и состояния новорожденного свидетельствуют, что в группе пациенток, у которых норма расположения плаценты достигнута уже ко второму скринингу, отмечен самый высокий процент пациенток с родоразрешением в срок (рис. 7).

срочные преждевременные запоздалые

¡ягр. 1 !Ягр.2 * гр 3

Рис. 7. Сроки родоразрешения Корреляционный анализ влияние уровня расположения плаценты к моменту родов на некоторые показатели, характеризующие период родов показывают, что в третьей группе, с погранично низким расположением плаценты к моменту родов, проблемы возникают гораздо чаще.

Тем не менее, состояние новорожденных по шкале Апгар (табл. 5) достоверных различий в группах исследования не имеют, средние значения показателя на первой минуте составляют 7,2 - 7,3 балла, на пятой минуте 8,5

-9,0 баллов. Частота развития родовой травмы (рис. 8) в группах с замедленной скоростью миграции плаценты выше в полтора-два раза.

100% у "

90% Г"' 80% г'"^ 70% f"'' 60% f'"'' 50% f -'" 40% 30% Y 20% X 10% •!•"' 0% -KL,________

родовая травма «гр.1 Вгр.2 Жтр.З

р1-р2 -0,8244; р1-рЗ - 0,1007*; перевод в детскук> больницу "

Рис. 8. Сравнительная частота родовой травмы и перевода в детскую больницу в группах исследования

Корреляционный анализ взаимовлияний скорости миграции плаценты и проблем, возникающих в неонатальном периоде (табл. 6) показывает, что в третьей группе выраженность этих взаимовлияний имеет статистически значимые величины.

Таблица 5

Корреляционная матрица взаимосвязей миграции плаценты

Показатель Динамика миграции плаценты по данным УЗИ

Первая группа Вторая группа Третья группа

Апгар 1-я минута -0,08861 -0,10042 -0,28584*

Апгар 5-я минута -0,0922 0,177527 -0,48925*

период адаптации 0,082834 0,38211* -0,82698*

поражение ЦНС -0,09736 -0,67013* 0,826977*

синдром гипервозбудимости -0,07054 -0,50358 0,489246*

физиологическая желтуха -0,17853 0,112042 0,403235*

гемолитическая болезнь 0,188434 -0,10042 -0,05888

ВПР 0,039745 0,177527 0,3119*

заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки 0,144097 0,15092 0,08713

заболевания опорно-двигательного аппарата -0,08861 -0,15907 -0,37059*

реализованная ВУИ -0,0922 0,27769* 0,38419*

Примечание: знаком * отмечен значимый коэффициент корреляции (р<0,1).

Таким образом, изложенные выше факты показывают отсутствие однозначной линейной зависимости уровня динамики плаценты у пациенток с аномальным расположением хориона, диагностированным в период первого скрининга и исследованных в работе анамнестических и клинических данных пациенток. Результаты корреляционного анализа, часть которого приведена в четвертой главе работы, показали, что взаимосвязи не всех изученных показателей с такими важными признаками, как угроза прерывания беременности, отслойка хориона триместр достижения нормы расположения плаценты, являются статистически значимыми.

Поэтому на следующем этапе работы мы строили прогностические модели влияния отобранных при помощи корреляционного анализа показателей, измеренных при первичном обращении в период постановки на учет беременных с аномальным расположением хориона на течение беременности. Цель моделирования заключается в построении индивидуального прогноза для каждой пациентки, позволяющего на ранних сроках беременности построить тактику ведения пациентки, избежать возможных угроз и осложнений в период беременности и родов.

С использованием в качестве инструмента такого моделирования линейного регрессионного анализа были отобраны зависимые показатели, динамику которых требовалось рассчитать: угроза прерывания беременности в каждом из триместров, вероятность отслойки хориона, триместр достижения нормы миграции плаценты. В расчетах мы использовали данные, измеренные в период постановки на учет, имевшие статистически значимые корреляционные связи с угрозами, поименованными выше. Набор включал: расстояние от внутреннего зева матки до нижнего края хориона в сантиметрах на первом скрининге, возраст беременной в годах, возраст начала половой жизни, наличие в анамнезе миомы матки, аденомиоза, вариант локализации хориона в матке (преимущественно по передней или по задней стенке), наличие бактериального вагиноза, хламидийной и герпетической инфекции, уровень гемоглобина, эритроцитов, эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов.

Для каждого из прогнозируемых показателей рассчитывали таблицы с оценкой степени вклада каждого показателя в развитие вероятности угрозы

прерывания беременности в каждом триместре и формулы для определения индивидуального коэффициента прогнозирования этого состояния

Апостериори рассчитывали средние значение индивидуальных коэффициентов прогнозирования для беременных, сгруппированных по числу состоявшихся эпизодов прерывания беременности. Выявлена четкая линейная зависимость величин коэффициента и числа эпизодов угрозы прерывания беременности, позволяющая указывать точные границы вероятности их возникновения (рис. 9).

Рис. 9. Средние значения коэффициента прогнозирования вероятности возникновения угрозы прерывания беременности во втором триместре при группировке всего исследованного массива данных по количеству

эпизодов

Аналогичные расчеты были выполнены для вероятности возникновения угрозы прерывания беременности третьем триместрах, а так же отслойки плаценты и скорости миграции плаценты во время беременности, во всех случаях удается проследить четко детерминированную зависимость.

Далее была выполнена проверка эффективности использования разработанного нами расчетного инструментария на контрольной группе из 11 вновь набранных беременных с аномалиями прикрепления хориона. Наблюдения в течение полугода подтвердили правильность сделанных на обучающей выборке выводов.

Одной из гипотез настоящего исследования было выяснение значимости влияния наличия у беременной инфекций, передаваемых половым путем на динамику миграции плаценты и вероятность возникновения осложнений беременности у пациенток с низкой плацентацией.

Для вычисления наиболее вероятного количества эпизодов угрозы прерывания беременности мы разделили весь контингент на три группы по признаку наличия инфекций, передающихся половым путем (ИППП) и сроков начала их лечения. В первую группу вошли пациентки, не имевшие ИППП, во вторую — имевшие одну или несколько инфекций, лечение которым по этому поводу назначено на 12-й неделе беременности и ранее (проводилось лечение бактериальной инфекции). В третью группу включены пациентки, лечение ИППП у которых начато позже 12-й недели гестации.

Согласно правилам использования методов принятия решений, учитывающих вероятность возникновения каждого исхода, относятся "правило максимальной вероятности" и "правило оптимизации математических ожиданий". Решения начинается с перечисления возможных вариантов и их предполагаемых исходов.

В нашем случае была составлена таблица распределения количества эпизодов угрозы прерывания беременности в обозначенных выше группах и вероятности их наступления.

С использованием правила максимальной вероятности вычислены относительные частоты каждого возможного исхода на основании показателей имеющихся эмпирических данных.

Формула максимальной вероятности возникновения эпизодов угрозы прерывания имеет вид:

п

^(количество эпизодов у гром прорывнни X доля вероятности возникновения угрозы)

1=3

Таблица £

Распределение исследованного контингента по числу эпизодов угрозы

прерывания беременности, наличию ИППП и срокам начала лечения

Количество зафиксированных эпизодов угрозы прерывания беременности Группа пациенток

нет инфекций лечение на 12-й недели гестации и ранее печение после 12-й недели гестации

угрозы прерывания не выявлены 39 9 3

один эпизод угрозы прерывания 6 5 8

два эпизода угрозы прерывания 21 6 9

три эпизода угрозы прерывания 3 3 5

Всего пациенток 69 23 25

На основании данных о вероятности числа эпизодов угрозы прерывания беременности и значения их доли вычисляли для каждой группы

математическое ожидание вероятности возникновения угрозы прерывания беременности и оценивали значения полученных величин (рис. 10).

ДПЗ тИ.10ЛЛ П!и ЭЛИЛОДЗ

урозы урозы

лрермззния прерываний

60,0% 50,0» •10,0% 30,0% 70.0К 10,0* 0,0*

у = -0,0378*'+ 0.125х> 0,0139* .0,0417

г

й

один злизод «на зпмзида гри эпизода

урозы урозы урозы

прирывЗННЯ П|№РНШЗНИИ лрерынинин

лечение начато на 12-й неделе гестации _и ранее_

лечение начато позже 12-й недели гестации

Рис. 10. Распределение частот вероятности возникновения эпизодов угрозы прерывания беременности у пациенток с ИППП в зависимости от

сроков начала лечения

Расчеты вероятности угрозы прерывания позволили получить следущие коэффициенты при группировке всех обследованных по наличию ИППП и срокам начала лечения. Для группы, в которой инфекций не выявлено коэффициент составлял 0,82. Для группы с выявленной инфекцией, где лечение инфекций назначено не позднее 12-й недели гестации коэффициент составил 1,24, для группы с более поздним началом лечения инфекций -1,71. Таким образом, вероятностные методы позволяют утверждать, что при позднем начале лечения инфекций передающихся половым путем вероятность угрозы прерывания беременности у пациенток с аномальным расположением хориона на 51,6% выше, чем у беременных, не имевших инфекций и 27,5% выше, чем у пациенток, лечение которым начато в ранние сроки.

Выводы:

1. У беременных с аномально низким расположением хориона на ранних сроках гестации, имевших различную скорость его миграции на протяжении беременности, различия частота встречаемости экстрагенитальных патологий не имели статистически значимой зависимости от скорости миграции плаценты. Установлено, что более 60% беременных имели сочетание двух и более экстрагенитальных патологий. Данные акушерского статуса: число предшествующих текущей беременности родов, абортов, выкидышей - не имеет достоверных различий между группами беременных с различной скоростью миграции хориона/плаценты.

2. В группе беременных с замедленной скоростью миграции плаценты такие показатели общего анализа крови, как уровень гемоглобина, эритроцитов, сегменто- и палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов статистически значимо выше, в сравнении пациентками имевшими ускоренную миграцию плаценты.

3. Среди исследованных показателей выявлен следующий набор факторов, оказывавших значимое влияние на осложнения течения беременности, величину миграции плаценты: расстояние от внутреннего зева матки до нижнего края хориона в сантиметрах на первом скрининге, возраст беременной в годах, возраст начала половой жизни, наличие в анамнезе миомы матки, аденомиоза, вариант локализации хориона в матке (преимущественно по передней или по задней стенке), наличие бактериального вагиноза, хламидийной и герпетической инфекции, уровень гемоглобина, эритроцитов, эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов.

4. У беременных с замедленной скоростью миграции плаценты преждевременные и запоздалые роды и травмы, полученные новорожденными в процессе родовой деятельности, встречались в два-три раза чаще, чем у пациенток с ускоренными темпами миграции плаценты.

5. С использованием в качестве инструмента регрессионного анализа построены прогностические модели, позволяющие рассчитать величины индивидуальных коэффициентов вероятности возникновения осложнений течения беременности и скорость миграции плаценты, установлены границы величин этих коэффициентов в наибольшей степени соответствующие нормальному протеканию беременности, отсутствию осложнений в родах.

Практические рекомендации

Для оценки вероятности развития осложнений течения беременности и скорости миграции плаценты у беременных с аномалиями расположения хориона необходимо выполнять комплексную оценку анамнестических и лабораторно-диагностических факторов, что позволит построить оптимальную индивидуальную тактику ведения беременной.

При составлении индивидуальной тактики ведения беременной с аномалиями расположения хориона необходимо особую настороженность проявлять в отношении вероятности проявлений нарушений родовой деятельности и состояния новорожденного у пациенток с замедленной

скоростью миграции плаценты в форме преждевременных родов и травм новорожденного.

Использование в качестве вспомогательного инструментария разработанных нами расчётных методов определения индивидуальных коэффициентов вероятности частоты развития осложнений течения беременности и скорости миграции плаценты позволяет своевременно назначать лечебные и профилактические мероприятия, позволяющие свести к минимуму развитие осложнений для матери и плода.

Работы, опубликованные по теме исследования В журналах, рекомендованных пепечнем поссийских рецензируемых научны» журналов ВАК Минобпнаукн России: -

1. Колчина В.В. Факторы, влияющие на неблагоприятное течение беременности у пациенток с иизкои плацентацией /В.В. Колчина // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № З^лги^аепсе-education.ru/117-13799]

2. Низкая плацентация в ранние сроки гестацни: особенности течения родов и состояния новорожденного / И.Н. Коротких, В.В. Колчина, Л.В. Азарова // Врач-аспирант. - 2014. - №3.1 (64), С. 192-195.

3. Азарова Л.В., Колчина В.В. Взаимосвязь аномалий расположения плаценты с факторами инфекциониого / Л.В. Азарова, В.В. Колчина // Фундаментальные нсследовапня. - 2014 - №6 (6). - С. 1149-1153.

В других изданиях:

4. Значение предгравидарного обследования женщин с низкой плацентацией в ранние сроки гестации / В.В. Колчина, Л.В. Пешехонова, В.Ю. Бригадирова // Материалы VII научно-практической конференции Актуальные вопросы организации оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара на догоспитальном этапе. - 2013. - С. 2015. Колчина В.В. Особенности течения беременности у пациенток с низкой

плацентацией на ранних сроках гестации/ В.В. Колчина // Молодежный инновационный вестник. Сб. материалов IX Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции. -2013. Т.2, № 1. -С. 79.

6. Колчина В.В. Разработка стандарта ведения беременных с низкой плацентацией в ранние сроки гестации / В.В. Колчина // Материалы конференции «Инновационные разработки молодых ученых Воронежской области на службу региона». - 2013. - С. 66-68.

7. Колчина В.В. Моделирование вероятности возникновения осложнении течения беременности у пациенток с аномалиями расположения хориона / В.В. Колчина // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья -2013 - № 53 -С. 201-203. ' ■ - •

Печатается с готового оригинал-Тираж 100 экз.