Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Состояние системы комплемента у женщин с антифосфолипидным синдромом

-Л

На правах рукописи

Романов Александр Олегович

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ КОМПЛЕМЕНТА У ЖЕНЩИН С АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ

14.00.36 - Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Научно-Исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук С.А.Сельков.

Научный консультант: член-корреспондент РАМН з.д.н. РФ профессор Э.К.Айламазян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В.С.Смирнов,

доктор медицинских наук П.Г.Назаров.

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский Медицинский университет им.акад.И.П.Павлова

Защита диссертации состоится " " _ 1996г.

в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.23.02 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при Научно-исследовательском институте экспериментальной медицины РАМН (193376, Санкт-Петербург, ул.Академика Павлова, д. 12).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке института

Автореферат разослан " "_ 19961.

Ученый секретарь Диссертационного сонета доктор мешщннских наук Л.А.Бурова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы диссертации. Невынашивание беременности является одной из важнейших проблей современной медицины. Частота этой патологии колеблется от 10 до 20% к числу диагносцированных беременностей (Сидельникова В.М., 1986; Scott J.R., 1987). К развитию невынашивания беременности ведут анатомические, генетические, эндокринные, инфекционные и иммунологические нарушения (Stirrat G.M.,1990). Среди причин невынашивания беременности большое значение имеют иммунологические нарушения, которые разделяют на аллоиммунные, обусловленные реакцией иммунной системы матери на отцовские антигены плода и аутоиммунные, характеризующиеся синтезом аутоантитеп (Scott J.R., 1987).

Антифосфолипндные антитела, как причина самопроизвольного выкидыша, привлекают внимание многих авторов ( Прудникова Л.З., 1989; Reece Е.А., 1990; Shi W., 1993). Нарушение геетацин у женщин с антифосфолнплдньшн антителами обусловлено тромбозом сосудов плаценты (Benirschke К., 1990; Broun H.L., 1991). Самопроизвольный выкидыш является одним. из клинических критериев диагностики антифосфолипидного синдрома (Harris E.N., 1990), проявлениями которого являются тромбозы различной локализации (Bide R.L., 1994).

Частота обнаружения антител к кардиолипину в популяции женщин с привычным невынашиванием составляет от 20-21% (Out HJ., 1991; Parazzini F., 1991) до 50% (Maier D.B., 1989).

У больных системной красной волчанкой, наблюдающейся преимущественно у эхенщнн детородного возраста (Bagueu Е., 1988), антитела к кардиолипину обнаруживают в 30-50% случаев (Emlen W., 1993; Venables PJ.W., 1993), а при мониторном наблюдении в течение 10 лет их находили у 86% больных (Sohnger D., 1994).

Ввиду того, что в опубликованных работах содержатся данные только об определении антител к кардиолипину, представляется

*

актуальным исследование специфичности антифосфолипидных антител у женщин с привычным невынашив анием.

Внимание исследователей сосредоточено, главным образом, на изучении процесса взаимодействия антифосфолипидных антител с фосфолипидами тромбоцитарной мембраны (Escolar G., 1992; Galli М., 1988; Ichikawa Y., 1990; Jouhikainen Т., 1990; Khamashta M.A., 1988; Out HJ., 1991) и нарушении функционирования комплекса активированного "протеина С" и отрицательно заряженных фосфолипидов, как причины тромбообразования при антифосфолипидном синдроме (Bick R.L., 1994; Dahnblack В., 1994; Malia R.O., 1990; Dosting J.D., 1993).

Вместе с тем связывание антител с тромбоцитарной мембраной ведет к фрагментации и лизису тромбоцитов в результате активации комплемента и формирования комплекса мембранной атаки (Horst-man L.L., 1994; Jy W., 1992).

Однако снижение числа тромбоцитов способствует увеличению времени свертывания крови, а при снижении количества тромбоцитов до 50x109/л и ниже возможно развитие массивных кровотечений (Шабалин B-H.i 1988). В противоположность этому, у лиц с антифосфолипидным синдромом наблюдаются тромбозы. Ввиду этого представляется важным исследовать роль системы комплемента при антифосфолипидном синдроме.

Цель работы. Целью работы было изучение состояния системы комплемента, характеризующее ее роль в развитии привычного невынашивания у женщин с антифосфолипидными антителами.

Задачи исследования:

1. Изучить специфичность антител к отрицательно заряженным фосфолипидам у женщин с привычным невынашиванием и ее значение в диагностике антифосфолипцдного синдрома.

2. Определить концентрацию отдельных компонентов системы комплемента и антитела к Clq фактору у женщин с привычным невынашиванием.

3. Оценить значение изменений концентрации факторов классического и альтернативного пути системы комплемента в патогенезе антифосфолнпидного синдрома.

Научная ношена н значимость работы. Вперые показано, что среди антител к кардиолипину, фосфатидилинозитолу, фосфатидилсерину последние имеют наибольшую ценность в диагностике антифосфолнпидного синдрома у женщин с привычным невынашиванием.

Впервые определена концентрация факторов СЦ и С4 классического пути, фактора В альтернативного пути системы комплемента, а также С!-ингибитора, СЗ, СЗа, С5, С5а компонентов системы комплемента у женщин с привычным и вторичным антифосфолипидным синдромом.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у женщин с антифосфолипидным синдромом снижена концентрация факторов классического пути системы комплемента, что нарушает каскад активации комплемента и формирование комплекса мембранной атаки.

Впервые показано, что одной го возможных причин нарушения активации классического пути системы комплемента у женщин с антифосфолипидным синдромом является синтез антител к молекуле СЦ.

Практнческаа значимость работы. Определение антител к фосфатидилсерину и концентрации факторов классического пути системы комплемента С1я и С4 может быть использовано для прогнозирования неблагоприятного исхода беременности и служить показанием для назначения патогенетической терапии.

Основные положение диссертации, выносимые на защиту: 1. Антитела к фосфатидилсерину имеют наибольшую ценность в диагностике антифосфолнпидного синдрома у женщин с привычным невынашиванием.

2. Снижение концентрации факторов и С4 классического пути системы комплемента нарушает дальнейшую активацию каскада

с

системы комплементе, нарушается образование комплекса мембранной атаки.

3. Одной из возможных причин нарушения активации классического пути системы комплемента у женщин с антифосфолипидным синдромом является синтез антител к молекуле

Апробация работы. Результаты работы доложены на IV Балтийском конгрессе акушеров-гинекологов (Турку, 1993г.), на научной конференции отдела иммунологии Научно-исследовательского института экспериментальной медицины РАМН (Санкт-Петербург, 1995г.), на заседании общества иммунологов г. Санкт-Петербурга (1996 г.).

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах машинописи и иллюстрирована 24 таблицами и 4 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, материалов н методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 38 отечественных и 184 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы нееледопання. Исследуемые группы составили 50 женщин с системной красной волчанкой, привычным невынашиванием и 72 женщины с привычным невынашиванием в возрасте от 20 до 44 лет.

Контрольную группу составили 12 соматически здоровые женщины в анамнезе которых была одна или более беременности закончившиеся нормальными срочными родами. Контрольная группа была сопоставима с исследуемыми группами по возрасту.

Антитела к фосфолипидам, ДНК и CIq фактору определяли в сыворотке крови. Сыворотку крови, полученной при пункции локтевой вены, разливали аликвотами замораживали и хранили при -70°С до использования.

Плазму крови для определения компонентов системы комплемента получали и хранили в соответствии с рекомендациями Molínes Т.Е., 1988. Четыре миллилитра крови, полученной при пункции локтевой вены собирали в пробирку, содержавшую 1 мл 0,1 М раствора згилендиаминтетрауксусной кислоты (рН 7,4), центрифугнров&чи при 1000g 5 минут. Плазму разливали аликвотами, замораживали и хранили при -70°С до использования.

Антитела к фосфолипидам - фосфатидилсерину, кардиолипину и фосфатидилинозитолу определяли методом иммуноферментного анализа в соответствии с рекомендациями Harris E.N., 1990.

Антитела к ДНК определяли при помощи тест-системы для иммуно-ферментного анализа (АГАБ, Москва)

Антитела класса IgG к фактору Clq методом иммуноферментного анализа (Siggert С.Е.Н.,. 1990), концентрацию компонентов системы комплемента Clq, С4 гемолитическим методом (Kabat Е.А., 1961) и фактора В, СЗ, С5, CI-ннгибнтора, СЗа, С5а методом иммуноферментного анализа (Andreev S.V., 1990; Gasque Р., 1992) определяли, используя стандартные тест-системы, произведенные в

Государственном институте особо чистых биопреператов в г. Санкт-Петербурге. Определение проводили в лаборатории N1 Государственного института особо чистых биопреператов.

У женщин с выкидышами в анамнезе и антителами к фосфолипидам класса IgG, обнаруженных при двукратном, с интервалом не менее 3,5 месяцев, исследовании диагносцировали первичный антифосфолипидный синдром (Hams E.N., 1990). У женщин с системной красной волчанкой, удовлетворявших данным критериям, диагносцировали вторичный антифосфолипидный синдром (Bick R.L., 1994).

Статическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере IBM 486 по программе ''StatgraT .

Результаты исследований. У обследованных женщин прерывание беременности наиболее часто наступало при сроке от 13 до 20 недель беременности - в группе I, которую составили 50 женщин с системной красной волчанкой и привычным невынашиванием в анамнезе - 59% выкидышей, в группе II, состоявшей из 72 женщин с привычным невынашиванием в анамнезе - 52,9% выкидышей.

При сопоставлении клинических данных со сроками формирования хориона становится очевидным, что большинство выкцдьшей происходило после окончания периода образования котиледонов (50-90 день), то есть с установлением плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровообращения .

Самым частым клиническим признаком прерывания беременности были кровянистые выделения, наблюдавшиеся в 43% случаев самопроизвольного выкцдыша у женщин первой группы и в 42,7% случаев самопроизвольного выкидыша у женщин второй группы. Кровянистые выделения и боли наблюдались соответственно в группе I - в 36,2% случаев, в группе II - в 29,8% случаев. Болями сопровождались только 20,8%'выкидышей у женщин первой группы н 27,4% выкидышей у женщин второй группы.

Таким образом сроки наступления выкидышей и симптомы сопровождавшие их свидетельствуют о том, что причиной прерывания беременности в большинстве случаев являлось нарушение маточно-плацентарного кровообращения.

Среди обследованных женщин при двукратном определении антифосфолипидных антител в группе I антитела к фосфатндилсерину обнаружены у 31 женщины (62%), к кардиолипину - у 16 женщин (32%), к фосфатидилинозитолу - у 12 женщин (24%), в группе И антитела к фосфатидилинозитолу обнаружены у 26 женщин (36,1%), к кардиолипину - у И (15,3%), и фосфатидилинозитолу - у 3 (4,2%). Таким образом наиболее часто в группе I и группе II определялись антитела к фосфатидилсерину.

На основании двукратного определения антител к фосфолипидаы, наличия системной красной волчанки и самопроизвольных выкидышей в анамнезе вторичный антифосфолипидный синдром диагносцирован у 31 женщины з группе I, первичный антифосфолипидный синдром диагносцирован у 26 женщин в группе II. В зависимости от наличия антифосфоиипидного синдрома выделены следующие группы женщин:

Группа 1-1 - женщины с системной красной волчанкой, привычным невынашиванием в анамнезе, без антифосфояипидного синдрома численностью.19 женщин;

Группа 1-2 - женщины с системной красной волчанкой, привычным невынашиванием в анамнезе с вторичным антифосфолипидным синдромом численностью 31 женщина;

Группа И-1 - женщины с привычным невынашиванием в анамнезе без антифосфопипидного синдрома численностью 46 женщин;

Группа Н-2 - женщины с привычным невынашиванием в анамнезе с антифосфолипидным синдромом численностью 26 женщин.

Все женщины с диагносцировашшм антифосфолипидным синдромом имели антитела к фосфатидилсерину из них в группе I антитела к кардиолипину имели 51,6% женщин, антитела

фосфатидилинозитолу - 38,7% женщин, в группе II антитела к кардиолипину были определены у 42,3% женщин, к фосфатидилинозитолу - у 11,5% женщин. Результаты . определения антител к фосфолипцдам у женщин с привычным невынашиванием свидетельствуют, что наибольшее диагностическое значение имеет определение антител к фосфатидилсерину.

Антитела к СЦ фактору системы комплемента были обнаружены в группе I у 21 женщины (42%) причем среди женщин с антифосфолипидным синдромом антитела к С1ц фактору были определены у 17 (54,8%) в то время как среди женщин без антифосфолипидного синдрома только 4 (21%) имели антитела к С1я фактору.

В группе II - 8 женщин (11,1%) имели антитела к С1ц фактору, все эти женщины имели антифосфолипвдный синдром, таким образом среди женщин второй группы с антифосфолипидным синдромом 30,8% имели антитела к СЦ фактору. У женщин второй группы без антифосфолипидного синдрома антитела к СЦ фактору отсутствовали.

При обследовании женщин с антифосфолипидным синдромом антитела к ДНК были обнаружены у 11 женщин (35,5%) в группе 1-2. В группе И-2, также как и в контрольной группе, ни у одной из женщин не были обнаружены антитела к ДНК.

Результаты определения концентрации СЦ, С1-ингибитора и С4 компонентов комплемента представлены в табл. 1.

Средние значения концентрации факторов классического пути системы комплемента у обследованных женщин _ Табл. 1.

Обследованные женщины СЦ мкг/мл С1-ингибитор мкг/мл С4 мкг/мл

Контрольная группа 150±16 270183 362141

Группа 1-1 66±21* 224±64 109125*

Группа 1-2 42±14* 260±64 112126*

Группа II-1 145±11 275180 352120

Группа Н-2 101 ±37 251176 286116*

Примечание: * - отличие от показателя в контрольной группе носит достоверный характер (р < 0,01)

Концентрация СЦ фактора у обследованных женщин была наименьшей в группе 1-1 (6б±21мкг/мл) и. группе 1-2 (42±14мкг/мл), соответственно 44% и 28% по отношению к контрольной группе. Эти значения были достоверно ниже (р<0,01) показателя концентрации СЦ фактора в контрольной группе, где он был равен 150±16мкг/мл . В группе Н-1 концентрация С1я фактора составила 145111мкг/мл и была близка по значению к концентрации С 1ц фактора в контрольной группе. Концентрация СЦ фактора, в группе Н-2 (101±37мкг/мл) составила 67% от уровня в контрольной группе, однако снижение концентрации не было статически достоверным (рХ),01).

Концентрация С4 фактора в группе 1-1 и 1руппе 1-2 составила соответственно - 109±25мкгУмл и 112±26мкг/мл. В группе 1-1 она была снижена на 70%, в группе 1-2 - на 69% по сравнению с контрольной группой, снижение концентрации было статически достоверно (р<0,01). Снижение концентрации С4 фактора на 21% отмечено в группе Н-2, где она составила 286±16мкг/мл, что достоверно ниже, чем в контрольной 1руппе (р<0,01). Концентрация С4 фактора в группе 11-1 и в контрольной группе была приблизительно одинакова и составила 352±20мкг/мл и 362±41мкг/мл соответственно.

Концентрация С1-ингибитора у обследованных женщин и в контрольной группе была практически одинакова: в группе 1-1 -224±64мкг/мл в группе 1-2 - 260±64мкг/мл, в группе Н-1 - 275±80мкг/мл, в группе И-2 - 251±76мкг/мл, в контрольной группе - 270±83мкг/мл.

Таким образом не было лабораторных и клинико-анамнестических (проявления ангионевротического отека) данных о нарушении функции СI-ингибитора у обследованных женщин. Следовательно, снижение концентрации факторов классического пути системы комплемента СЦ и C4q у женщин в группах 1-1, 1-2 и Н-2 не было обусловлено нарушением функции С1-ингибитора.

Концентрация фактора В альтернативного пути системы комплемента в группе 1-1 (272±24мкг/мл), в группс!-2 (274±21мкг/мл), в

группе И-1 (280±20икг/мл) и группе И-2 (275±20мкг/мл) была практически одинакова и не отличалась статически достоверно (р>0,01) от концентрации фактора В в контрольной группе (278±20мкг/мл).

В отличие от фактора О, концентрация которого после активации альтернативного пути не. уменьшается, фактор В включается в состав СЗ-конвертазы и концентрация его изменяется пропорционально степени активации альтернативного пути системы комплемента . Таким образом показатели концентрации фактора В у обследованных женщин свидетельствуют об отсутствии активации комплемента по альтернативному пути.

Результаты определения концентрации СЗ, СЗа, С5 и С5а компонентов комплемента представлены в табл. 2.

Средние значения концентрации СЗ, СЗа, С5, С5а компонентов системы комплемента Табл. 2.

Обследованные женщины СЗ мкг/мл СЗа мкг/мл С5 мкг/мл С5а мкг/мл

Контрольная группа 9731198 114139 67±11 18±6

ГруппаИ 944±120 262±58* 68±17 23±6

Группа 1-2 778±132 292±50* 74114 3014*

Группа И-1 9831102 120±40 77±11 18±8

Группа Н-2 817±398 140±30 69±35 20±6

Примечание: * - отличие от показателя в контрольной группе носит достоверный характер (р < 0,01)

Концентрация СЗ фактора в группе 1-1 (9441120мкг/мл), в группе 1-2 (778±132мкг/мл) и в группе П-2 (817±398мкг/мл) была ниже, чем в контрольной группе (973±198мкг/мл), однако, это не было статически достоверно (р>0,01). Концентрация СЗ фактора в группе Н-1 (9831102мкг/мл) практически совпала по значению с концентрацией СЗ фактора в контрольной группе.

Небольшое снижение концентрации СЗ фактора в 1руппе 1-2 и группе Н-2 связано с активацией системы комплемента по классическому пути, однако, степень активации невысока.

Концентрация СЗа, отщепляющегося при активации молекулы СЗ, в группе 1-1 (262±58 нг/мл) и в группе 1-2 (292±50иг/мл) была достоверно выше (р<0,01), чем в контрольной группе (114±39 нг/мл). В группе II-1 и группе II-2 концентрация СЗа была незначительно повышена (120140 нг/мл и 140±30 нг/мл соответственно), однако, это увеличение концентрации не было статически достоверным (р>0,01). Концентрация СЗа отражает степень активации системы комплемента, которая выше у женщин с аутоиммунным заболеванием. - системной красной волчанкой, представленных группами 1-1 и 1-2, чем у женщин группы II-1 и группы II-2, не имеющих клинических признаков аутоиммунного заболевания.

Концентрация С5 в группе 1-1 (68±17 мкг/мл), в группе 1-2 (74±14мкг/мл), в группе II-1 (77±П мкг/мл) и в группе II-2 (69±35 мкг/мл) не отличалась статистически' достоверно (р>0,01) от концентрации С5 в контрольной группе (67±11 мкг/мл). Концентрация фактора С5 отражает баланс между скоростью распада и скоростью синтеза молекулы CS, таким образом активация фактора С5 незначительна и полностью компенсируется синтезом новых молекул С5.

Концентрация С5а образующегося при активации молекулы С5 была статически достоверно повышена (р<0,01) только в группе 1-2 (30±4 нг/мл) по сравнению с контрольной группой (18±6 нг/мл). Концентрация С5а в группе 1-1 (23±6 нг/ыл), в группе II-1 (16±8 нг/мл) и в группе II-2 (20±6 нг/мл) не отличалась статически достоверно (р>0,01) от концентрации С5а в контрольной группе.

Оценивая показатели концентрации факторов системы комплемента в целом, снижение концентрации фактора Clq и фактора С4 классического пути в группе 1-1,1-2 и II-2 нельзя рассматривать как следствие активации классического пути системы комплемента иммунными комплексами, так как концентрация фактора СЗ, в

исследованных труппах не отличалась статически достоверно от концентрации фактора СЗ в контрольной группе.

Статически достоверное увеличение концентрации СЗа в группе 1-1 и группе 1-2 и С5а в группе 1-2, а также отсутствие изменения концентрации фактора В альтернативного пути свидетельствует об активации комплемента по классическому пути, вместе с тем отсутствие статически достоверного снижения концентрации факторов СЗ и С5 у женщин исследованных групп по сравнению с контрольной группой говорит о том, что расщепление факторов СЗ и С5 в процессе их активации компенсируется синтезом новых молекул СЗ и С5.

Учитывая ограниченную активацию классического пути системы комплемента, обусловленную низкой концентрацией молекул С4 и синтезом антител к коллагеноподобному участку молекулы СЦ, становится понятным отсутствие изменения концентрации факторов СЗ и С5, свидетельствующее о том, что, несмотря на активацию классического пути системы комплемента комплексами антиген-антитело, не происходит активации всего каскада комплемента, которая нарушается йа уровне С4.

Таким образом снижение концентрации факторов классического пути системы комплемента имеет важное значение в патогенезе антифосфолипидного синдрома.

ВЫВОДЫ

1. Наибольшее значение в диагностике первичного антифосфолипидного синдрома и вторичного антифосфолипидного синдрома имеет определение антител класса ^Эк фосфатидилсерину.

2. Антитела к ДНК обнаруживаются только у женщин с вторичным антифосфолипидным синдромом.

3. Изменение концентрации факторов комплемента свидетельствует о нарушении активации классического пути системы комплемента у женщин с первичным и вторичным антифосфолипидным синдромом.

4. Для женщин с первичным антифосфолипидным синдромом характерно снижение концентрации фактора СЦ на 33% и фактора С4 на 21%. Для женщин с вторичным антифосфолипидным синдромом характерно снижение концентрации фактора СЦ на 72% и фактора С4 на 69%.

5. Среди женщин с системной красной волчанкой, привычным невынашиванием и сниженной концентрацией фактора СЦ антитела к молекуле СЦ встречаются достоверно чаще у женщин с вторичным антифосфолипидным синдромом по сравнению с женщинами без антифосфолипндных антител.

6. У женщин с системной красной волчанкой, привычным невынашиванием со сниженной концентрацией фактора С4 поражение сосудов кожи (капиллярит), головного мозга (цереброваскулит), легких (пневыонит, тромбоэмболия), нижних конечностей (тромбофлебит) встречается достоверно чаще при наличии у них антител к фосфолипидам, чем при отсутствии антифосфолипндных антител.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью диагностики первичного и вторичного »нтифосфолипидного синдрома у женщин с привычным «евынашиванием необходимо определить антитела класса ^О к [юсфатидилсерину.

2. Для определения иммунного статуса женщин с штифосфолипидным синдромом необходимо определите факторов ЛЯ и С4 классического пути системы комплемента, позволяющее ыявить иммунодефицнтное состояние.

It

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможная роль антнфосфолипидных антител при неэффективной процедуре экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (соавт. С.А.Сеяьков, Зосимовский А.Ю., Каменецкий Б.А.)//Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции жетцины.-Материалы XXIII научной сессии НИИ акушерства и гинекологии имД.О.Отга РАМН под ред. зд.н. РФ профессора Э.1САйламазяна.-СПб, 1994.-С.200-201.

2. Роль классического пути комплемента в патогенезе вторичного антифосфолипидного синдрома (соав. С.А.Сельков)//Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции жешцины.-Материалы XXIV научной сессии НИИ акушерства и гинекологии имД.О.Отга РАМН под ред. чл.-кор. РАМН зд.н. РФ профессора Э.К.Айламазяна.-СПб, 1995.-е. 176-177.

3. Selkov S., Shliakhtenko Т., Romanov A. Antiphospholipid syndrome at reccurent foetal loss//Abstracts IV Baltic congress of obstetrics and gynecology .-Turku, 1993.-P.52.