Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунологические аспекты невынашивания беременности

РГб од

1 1 НОЯ ВВЗ

На правах рукописи

Сельков Сергей Алексеевич

Иммунологические аспекты невынашивания беременности

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург, 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте .акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН

Научные консультанты: Айламазян Э.К., член-корреспондент РАМН, з.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор Фрейдлин И.С., доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Назаров П.Г. доктор медицинских наук Симбирцев A.C. доктор медицинских наук профессор Шубик В.М.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера МЗ РФ

Защита состоится 1996 г. в /Зчасов па заседании

диссертационного совета Д.001.23.02 по защите диссертаций, представленных на соискание ученой степени доктора наук при НИИ экспериментальной • медицины РАМН (197376, Санкт-Петербург, ул. академика Павлова, 12). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Бурова Л.А.

Актуальность проблемы. Основной теоретической догмой иммунологии репродукции является признание плода аллотрансплантатом (точнее, семиал-лотрансплантатом) в организме матери. В то же время следует признать, что представление о плоде как об аллотрансплантате до настоящего времени носит слишком общий характер.

Концепция о физиологической иммуносупрессии при беременности не объясняет избирательную неотвечаемость на плодовые антигены при сохраненной, а в ряде случаев и повышенной резистентности к экзогенным антигенам (Говшшо В.И. и др., 1988; Vinatier D. et al, 1988; Barriga С. et al., 1994). Непонятны и механизмы избирательной проницаемости плацентарного барьера для различных антигенных субстанций, часто не зависящей от их размеров.

Все эти вопросы заставляют искать различные подходы к исследованию механизмов сохранения плода как чужеродного в антигенном отношении объекта в организме матери. В этом плане наиболее перспективным представляется изучение особенностей иммунной системы матери при различных формах не-.вынашивания беременности. Частота этой патологии колеблется от 10 до 20 % к числу всех беременностей и является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности (Кошелева Н.Г., 1979; Эльдер Я.Г, Хендрикс Ч.Х., 1984; Савельева Г.М., 1984; Виктор В.Х., Вуд Э.К., 1991; Oliveira L.H. et al., 1992).

Известно, что основными звеньями патогенеза невынашивания беременности являются избыточная сократительная деятельность маточной мускулатуры и изменения микроциркуляции в области фетоплацентарного комплекса, приводящие к нарушению плацентации (Сиделыгакова В.М., 1986; Айламазян Э.К, 1993; Comino R. et al, 1981; Clark D.A. et al, 1993). В то же время промежуточные процессы между этапом воздействия пусковых факторов и происходящим отторжением плода, остаются до настоящего времени недостаточно изученными.

Среди причин невынашивания, наиболее тесно связанных с иммунной системой как материнского организма, так и плода, ведущими являются инфекционные. И если в отношении бактериальных инфекций механизмы прерывания беременности в общем виде понятны (бактериальная фосфолипаза А2, вмешиваясь в цикл метаболизма арахидоновой кислоты, увеличивает продукцию про-стагландина Е2, являющегося мощным стимулятором маточной мускулатуры), то аналогичные механизмы при вирусных инфекциях остаются неясными.

Среди вирусных инфекций наибольший интерес представляет герпетическая и цитомегаловирусная инфекции. Это связано с широчайшим их распространением, неудовлетворительной и, как правило, несвоевременной диагностикой внутриутробного инфицирования, отсутствием эффективных средств профилактики и терапии, а также с тяжелыми последствиями для плода и новорожденного и своеобразным воздействием на иммунную систему.

Иммунные механизмы, опосредующие выкидыши и преждевременные роды, в том числе при инфекционной патологии, остаются малоизученными. Большой интерес представляет изучение при беременности особой популяции лимфоидных клеток - натуральных киллеров (NK-клеток). Именно они, осуществляя контроль над клеточным ростом и уничтожая пораженные вирусами ■клетки, могут быть одним из основных звеньев, регулирующих отторжение плода.

Менее изучены при беременности клетки системы мононуклеарных фагоцитов. Между тем многообразие функций макрофагов, захватывающих, перерабатывающих и представляющих антигены, секретирующих иммунорегулятор-ные продукты, наряду с непосредственно эффекторными механизмами (цитотоксичностью) позволяют называть их клетками-диспетчерами иммунной системы (dispatcher cells). Именно макрофаги вместе с нейтрофилами, первыми сталкиваясь с чужеродными антигенами, сигнализируют об этом иммунной системе (alarm cells). По образному выражению W. Solbach и др. (1991), "Лимфоциты играют музыку, но макрофаг определяет мелодию" (Lymphocytes

play the music but the macrophage calls the tune"). Известно, что во время беременности происходит увеличение числа циркулирующих моноцитов и их метаболической активности, что не вполне соответствует понятию физиологической иммуносупрессии и обеспечивает необходимый уровень антимикробной резистентности (Mitchell G.W. et al., 1970; Umesaki N. et al., 1983; Hawes C. et al., 1984). В то же время аналогичные процессы активации плацентарных макрофагов могут привести к негативным последствиям, учитывая возможность выработки ими простагландина Е2, способствующего сокращению маточной мускулатуры. Описанные уже более 100 лет назад (Kastschenko N., 1885; Hofïbauer J., 1903, 1905) плацентарные макрофаги, или клетки Кащенко-Гоффбауэра, в последнее время вызывают самый пристальный интерес исследователей, что связано с многообразием их функций (Bulmer J.N. et al., 1988; Castellucci M. et al., 1989; Benirschke K. et al., 1990; Hunt J.S. et al., 1992). Именно они участвуют в клиренсе экзогенных продуктов, секретируют ростовые факторы, способствующие развитию не только плаценты, но и плода, являются источником имму-норегуляторных продуктов и клетками-эффекторами, обладающими цитотокси-ческими свойствами.

Среди аутоиммунных процессов, приводящих к прерыванию беременности, большой интерес представляет антифосфолипидный синдром (АФС) , одним из проявлений которого являются повторные самопроизвольные выкидыши (Кидралиева А.С., 1994; Cowchok S. et al., 1986; Aoki К., et al., 1993; Costa H.L. ■et al., 1993). Частота обнаружения антител к фосфолипидам у женщин с привычным невынашиванием беременности колеблется, по данным ряда авторов, от 19-21 % до 50% (Maier D.B. et al., 1989; Out H.J. et al., 1991; Parazzini F. et al., 1991). Механизм прерывания беременности у женщин с АФС может быть связан с тромбозом сосудов плаценты (Прудникова Л.З., и др.. 1989; Hughes G.R.V., 1983; Harris E N. et al., 1986; Arnout J. et al., 1995). Тромбоз развивается в результате связывания антител с отрицательно заряженными фосфолипидами мембран активированных тромбоцитов и последующей их агрегации. Однако

конкретные механизмы, способствующие тромбообразованию, требуют своего изучения. В этом плане перспективной является оценка изменений содержания отдельных компонентов комплемента у женщин с привычным невынашиванием беременности, приводящих к нарушению элиминации иммунных комплексов и к микротромбообразованию, что в совокупности является причиной микроцир-куляторных изменений на уровне фетоплацентарного комплекса, способствующих нарушению плацентации и, как следствие, отторжению плода.

Таким образом, изучение реакций иммунной системы на воздействие экзогенных факторов в сопоставлении с клиническими особенностями течения беременности могло бы уточнить конкретные механизмы реализации процесса отторжения плода при различных формах невынашивания.

Цель работы - конкретизировать роль отдельных компонентов иммунной системы в реализации процессов отторжения плода при невынашивании беременности и разработать эффективные способы диагностики и терапии вирусных инфекций группы герпеса, являющихся одной из причин преждевременного прерывания беременности.

Задачи исследования.

1. Оценить количественные и функциональные особенности лимфоидных клеток, мононуклеарных фагоцитов и нейтрофилов у женщин с физиологически протекающей беременностью на различных этапах гестационного периода.

2. Охарактеризовать количественные изменения и особенности функционального состояния лимфоидных клеток при различных формах невынашивания беременности.

3. Изучить морфофункциональные характеристики мононуклеарных фагоцитов периферической крови и плаценты при преждевременных родах.

4. Выяснить роль и механизмы участия компонентов системы комплемента в нарушениях репродуктивной функции у женщин с антифосфолшгадным синдромом.

5. Усовершенствовать диагностику и тераггию внутриутробной цитомега-лии и рецидивирующей герпетической инфекции, как факторов риска преждевременного прерывания беременности.

Основные положения, выносимые на защиту. Анализ полученных данных позволяет выдвинуть положение о том, что беременность сопровождается оптимальным сочетанием процессов активации и супрессии различных компонентов иммунной системы. Нарушение этого баланса как в сторону активации, так и в направлении усиления механизмов супрессии свидетельствует о неадекватной реакции иммунной системы матери, способствующей отторжению плода.

На защиту представляется положение о соответствии степени увеличения цитотоксической активности №С-клеток характеру исходов беременности при различных формах ее невынашивания.

Полученные в ходе работы результаты позволяют обсуждать положение о том, что активированные плацентарные макрофаги участвуют в эффекторных механизмах отторжения плода при преждевременных родах.

В диссертации обосновывается положение о том, что невынашивание беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом может быть следствием повреждения микроциркуляции, возникающих как в результате нарушений агрегации тромбоцитов, так и дефектов активации системы комплемента.

На защиту выносится разработанный алгоритм подтверждения диагноза цитомегатовирусной инфекции у женщин с невынашиванием беременности, основанный на сопоставлении результатов цитологического, серологического и молекулярно-биологического методов с данными клинического обследования.

В терапии и профилактике рецидивов герпетической инфекции, являющейся фактором риска невынашивания беременности, высокой эффективностью обладает новый синтетический химиопрепарат с противовирусной и им-муномодулирующей активностью "Полирем".

Научная новизна работы. В работе прослежены закономерные измене-

ния функциональной активности натуральных киллеров, зависящей у небеременных женщин от фазы менструального цикла, у беременных - от срока геста-ции.

С помощью оригинальной методики получения культуры изолированных плацентарных макрофагов изучены их морфофункциональные характеристики. Показана роль активации мононуклеарных фагоцитов фетоплацентарного комплекса в патогенезе преждевременных родов. Впервые прослежена взаимосвязь между уровнем экспрессии мембранных рецепторов макрофагов для СЗ-компонента комплемента (CR1) и Fc-фрагмента иммуноглобулинов (Fey) и преждевременным началом родовой деятельности. Показано, что в клетках Ка-щенко-Гоффбауэра у женщин с преждевременными родами активированы как кислородзависимый, так и кислороднезависимый пути метаболизма, что подтверждается данными определения кислой фосфатазы, лактатдегидрогеназы и •сукцинатдегидрогеназы.

Получены новые данные, касающиеся особенностей секреции моноцитами периферической крови фактора некроза опухолей (TNF) у пациенток различных групп. У женщин с невынашиванием беременности способность моноцитов продуцировать TNF значительно ниже, чем у женщин с физиологическим течением беременности. Это касается как спонтанной, так и стимулированной секреции.

В результате проведенных исследований уточнен патогенез невынашивания беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом. Показано, что антитела к отрицательно заряженным фосфолипидам, в первую очередь к фос-фатидилсерину, с одной стороны, способствуют агрегации тромбоцитов, а с другой, нарушают механизмы активации системы комплемента и элиминации иммунных комплексов.

Впервые показано, что одним из ключевых моментов нарушения в каскаде классического пути активации комплемента является образование антител к Clq-компоненту комплемента в результате его длительной экспрессии на кле-

точных мембранах. Следствием этих процессов могут быть микроциркулятор-ные расстройства в области фетоилацентарного комплекса, приводящие к нарушению плацентации и к отторжению плода.

Практическая значимость. Показана значимость определения цитоток-сической активности КК-ютеток для своевременного прогнозирования прерывания беременности на различных ее сроках. Женщины с высокими показателями цитотоксического индекса должны быть отнесены в группу риска развития выкидышей и преждевременных родов.

Разработан метод выделения и культивирования плацентарных макрофагов, позволяющий изучать их морфофункциональные характеристики в норме и при различных формах патологии беременности.

Получены данные о высокой диагностической значимости определения антител к фосфатидилсерину для подтверждения антифосфолипидного синдрома. У женщин с привычным невынашиванием беременности они выявляются почти в 2 раза чаще, чем антитела к кардиолипину, что позволяет повысить эффективность диагностики антифосфолипидного синдрома. Определение антител к фосфолипидам может служить основанием для коррекции предимпланта-ционной подготовки у женщин с предстоящим экстракорпоральным оплодотворением.

Показана различная диагностическая ценность цитологического, серологического и молекулярно-биологических методов выявления ЦМВИ. Разработаны методические аспекты использования реакции полимеразной амплификации для выявления цитомегаловирусной ДНК в различных биологических объектах: клетках крови, секретах, тканях плодного яйца и плаценты, органах погибших плодов.

Совместно с сотрудниками Технологического Университета, Химико-фармацевтического Университета, НИИ гриппа РАМН создан навый противовирусный препарат "Полирем", клиническая апробация которого позволяет рекомендовать его в качестве эффективного средства купирования обострения и

профилактики рецидивов герпетической инфекции. Учитывая опасность для сохранения беременности не только манифестированных, но и инаппарантных .форм герпетической инфекции, "Полирем" может быть рекомендован широкому кругу пациенток перед планируемой беременностью.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского научного общества иммунологов (1990; 1995, 1996 г.), XIX, XX, XXI, XXII и XXIII научных сессиях НИИАГ им. Д.О.Отта (1989-95 гг.), Международных конференциях по иммунологии репродукции (Киев, 1990; 1993).

По теме диссертации опубликовано 37 работ.

Реализация работы. Диссертация выполнена на базе Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН. Результаты исследований внедрены в практику работы клиник НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта, городской инфекционной больницы №30 им.С.П.Боткина, клиники инфекционных болезней медицинского факультета Петрозаводского государственного университета, Карельского Республиканского центра по контролю за СПИД, Ревматологического центра на базе городской больницы №25.

Основные положения, материалы и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, акушерства и гинекологии СПГМУ им. акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербургской МАЛО, на кафедре инфекционных болезней Петрозаводского государственного университета.

Материалы диссертации, касающиеся разработки нового химиотералев-тического препарата "Полирем", обладающего противогерпетическим эффектом, запатентованы. Лекарственная субстанция и лекарственная форма (таблетки) "Полирема" зарегистрированы (№95/351/11 от 19.12.95) и приказом МЗ РФ (№ 311 от 19.12.1995 г.) разрешены к промышленному производству и клиническому использованию.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7

глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 279 страницах машинописи, из них 213 основного текста, содержит 34 таблицы, 31 рисунок, снабжена указателем литературы - 665 источников, из них 131 отечественный и 534 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЕДОВАНИЯ

Клиническая часть работы выполнена в отделении патологии беременности (научный руководитель - проф. Н.Г. Кошелева) НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (директор - член-корр. РАМН з.д.н. РФ профессор Э.К. Айламазян), женской консультации № 16 (заведующая - H.A. Орлова), городской больнице № 25 (главный врач - Т.Г. Шемеровская)в 1988 - 96 гг.

Особенности анамнеза жизни, болезни, а также акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности, родов, послеродового периода изучали у 583 человек. Анамнестически и клинически обследовали 54 ■здоровых женщины и 83 беременных с неосложненным течением гестационно-го периода. Кроме того, с целью оптимизации способов диагностики, оценки уровня серопозитивной прослойки, имеющей антитела к цитомегаловирусам, было обследовано 938 человек с использованием различных методов верификации диагноза цитомегалии. Эффективность нового противогерпетического препарата "Полирем" была оценена при лечении рецидивирующей герпетической инфекции у 127 пациентов (95 женщин и 32 мужчин). В особую группу выделяли 50 больных с системной красной волчанкой, что было продиктовано задачами исследования. Группу из 129 женщин составили пациентки, которым было осуществлено экстракорпоральное оплодотворение в клинике Санкт-Петербургского института репродуктивной генетики, действующего на базе НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН. 4

Патоморфологическое исследование плацент проводили совместно с сотрудниками лаборатории патоморфологии НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН (проф. Е.П. Калашникова, с 1993 года - д.м.н. В.Н. Парусов).

Верификацию диагноза генитальных инфекций проводили на основании клинических данных и результатов бактериологических исследований, проведенных в лаборатории микробиологии НИИАГ им.Д.О.Отга РАМН (проф. М.А. Башмакова, с 1993 года - д.м.н. А.М.Савичева).

Для решения поставленных задач использовали также следующие специальные методы: определение субпопуляций лимфоидных клеток методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител серии ИКО (Институт клинической онкологии, Россия) в модификации Г.Фримеля (1987); оценка цитотоксической активности натуральных киллеров радиометрическим способом в цитотоксическом тесте с клетками эритромиелоидной линии К-562 в варианте метода, описанном S. Manaseki и R. Searle (1989); определение секреции фактора некроза опухолей а моноцитами периферической крови в цитотоксическом тесте с фибробластами мыши L-929 методом D. Flick и G. Figgord (1984); определение метаболической активности моноцитов и нейтро-филов периферической крови с использованием теста с нитросиним тетразолие-вым по В. Park (1968); определение антител к фосфолипидам и Clq-компоненту комплемента в сыворотке и компонентов комплемента в плазме крови - Clq-.ингибитора, СЗ, СЗа, С5, С5а, фактора В методом твердофазного иммунофер-ментного анализа; определение компонентов комплемента С4 и Clq в плазме гемолитическим методом; определение сывороточного интерферона биологическим методом в варианте Г.А. Кондратьевой и др. (1988). Изучение морфо-функциональных характеристик плацентарных макрофагов проводили в культуре изолированных клеток, выделяемых по методике, разработанной в лаборатории иммунологии НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН (Сельков С.А. и Казанцева К.В., 1991). Определение Fey- и CR1 -рецепторов плацентарных макрофагов проводили в розеточном тесте в варианте, описанном в монографии Г.Фримеля (1987); определение активности кислой фосфатазы проводили методом одновременного сочетания с фосфатами нафтолов As и стабильными солями диазония по М. Burstone (1962); определение активности сукцинатдегидрогеназы и лактатде-

гидрогеназы в макрофагах маточноплацентарных тканей проводили тетразолие-вым методом по 3. Лойда (1982).

Для уточнения диагноза цитомегаловирусной инфекции использовали цитологический метод, иммуноферментный анализ для определения антител класса 1гО и IgM, а также методы молекулярной ДНК-ДНК-гибридизации и поли-меразной амплификации ДНК, позволяющие выявить вирусные последовательности в биологическом материале.

Архивирование и статистическую обработку проводили с помощью специально разработанной программы "Перинатология" с использованием персонального компьютера РС АТ 486.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Особенности анамнеза жизни, болезни, акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов, изученные у 583 женщин, позволили определить общие клинические закономерности, характерные для пациенток с невынашиванием беременности.

У обследованных женщин в анамнезе преобладали выкидыши во II триместре беременности (68,25% всех эпизодов). Среди всех форм акушерско-гинекологической патологии преобладали воспалительные заболевания половых органов, на долю которых приходилось более половины (54,25%) всех случаев. У женщин с невынашиванием нарушения менструального цикла встречались в 3,6 раза чаще, чем у женщин с физиологическим течением беременности. Похожие соотношения наблюдались и в отношении воспалительных процессов мочевыделительной системы (25,2% и 8,0% соответственно), респираторного тракта и ЛОР-органов (31,6% и 13,8%).

В ходе настоящей беременности у абсолютного большинства обследованных женщин наблюдались различные осложнения, самыми частыми из которых были угроза прерывания беременности (39,0%), анемия (28,0%) и гипотрофия плода (13,1%).

Среди женщин, беременность которых была осложнена угрозой ее прерывания, признаки этого осложнения в I триместре появились у половины, во II триместре - более чем у трети и в III триместре - у каждой пятой пациентки.

В I триместре доминирующим симптомом этой акушерской патологии было кровотечение из половых путей (у 55,65%), во II и особенно в III триместре - болевой абдоминальный синдром (у 67,8% и 80,9% соответственно). Диагноз угрозы также подтверждался наружной тонусометрией матки, при ультразвуковом и кольпоцитологическом исследовании.

Среди этиологических факторов невынашивания особое внимание уделяли инфекционным агентам. При анализе методов выявления цитомегаловирус-ной инфекции (ЦМВИ) была определена степень их значимости для постановки диагноза у различных контингентов обследуемых.

Определяющими в диагностике ЦМВИ были лабораторные методы. Наиболее простым в этом плане является цитологический метод. В наших исследованиях его чувствительность составила 65,5% по отношению ко всем случаям •подтвержденной различными методами ЦМВИ, что следует считать весьма удовлетворительным, если принять во внимание простоту и доступность метода, а также короткие сроки его выполнения. К сожалению, цитологический метод не позволяет отдифференцировать первичную инфекцию от обострения хронической. Такую возможность предоставляет серологический, в частности иммуноферментный метод. Выявление специфических антител класса IgM является признаком первичной инфекции, в то время как для обострения хронической ЦМВИ характерно повышение титра IgG-антител.

В наших условиях чувствительность серологического метода оказалась невысокой, составив всего 48,3% от всех случаев подтвержденной ЦМВИ. Это может быть связано как с высоким уровнем серопозитивной прослойки, составлявшей 89,4% среди 938 обследованных, так и с низкой иммуногенностью цитомегаловируса. Может иметь значение короткий период циркуляции IgM-

антител. В литературе имеются данные и о том, что на формирование ложноот-рицательных серологических результатов при диагностике ЦМВИ может оказывать влияние связывание антител плазменными белками (МскеаИг^ е( а1., 1986).

Таким образом, невысокий уровень диагностической значимости наиболее распространенного серологического метода заставляет обращаться к более современным диагностическим приемам, среди них наибольший интерес представляют молекулярно-биологические методы - молекулярная гибридизация и полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Чувствительность ПЦР составила 90% по отношению ко всем случаям подтвержденного диагноза ЦМВИ. Он имел следующие преимущества: предельную чувствительность, позволяющую выявить практически единичные последовательности ДНК вируса; высокую специфичность, которая обеспечивается правильным выбором праймеров и проведением реакции в условиях, исключающих контаминацию материата гомологичными последовательностями; отсутствие радиоактивной метки; короткие сроки получения результатов; возможности исследования различных биологических материалов.

В го же время следует подчеркнуть, что ни один из методов диагностики .ЦМВИ в отдельности не дает возможности с абсолютной точностью отдифференцировать острую от хронической формы инфекционного процесса. Для установления диагноза, особенно внутриутробной ЦМВИ, следует использовать весь комплекс диагностических приемов - клиническое обследование, включающее анамнез, цитологический метод, позволяющий заподозрить реплика-тивную форму инфекции, серологический, с помощью которого можно отдифференцировать первичный процесс и хроническую инфекцию и, наконец, молекулярно-биологические методы, с высокой точностью детектирующие ДНК-последовательности цитомегаловируса в различных биологических субстратах.

При изучении субпопуляционного состава лимфоидных клеток у женщин с угрозой прерывания беременности были выявлены своеобразные изменения

функциональной активности и перераспределение субпопуляций лимфоцитов при разных исходах беременности.

Полученные данные свидетельствуют о значительном снижении числа Т-лимфоцитов у беременных женщин, одинаково выраженном во всех обследо-,ванных группах. По нашему мнению, это может быть связано как с особенностями используемых нами моноклональных антител ИКО, так и с увеличением при беременности доли клеток, не несущих фенотипических маркеров Т-лимфоцитов. Это подтверждается и экспериментальными данными, имеющимися в литературе (НаБкт Б. й а1., 1989).

Следует отметить, что мы не выявили существенных различий в содержании Т-лимфоцитов фенотипа ИКО-31 (СД8) у беременных разных групп. Лишь у женщин с физиологически протекающей беременностью их содержание в I триместре имело тенденцию к увеличению по сравнению с небеременными женщинами (0,340 ± 0,05 и 0,261 ± 0,02 х 109/л).

Число Т-лимфоцитов фенотипа ИКО-86 (СД4) имело тенденцию к снижению у беременных женщин всех групп. Максимальным оно было у женщин с преждевременными родами (0,207 х Ю9/л), достоверно отличаясь от аналогичного показателя в контрольной группе (0,315 х 109/л).

При оценке такого интегрального показателя , как иммунорегуляторный индекс, оценивающий соотношение СД4+ и СД8+ Т-

лимфоцитов (в нашем случае ), было выявлено его снижение у

женщин с угрозой прерывания беременности. Наиболее низкий его уровень, составивший 0,85, наблюдался у женщин, беременность которых закончилась выкидышами.

Содержание В-лимфоцитов у женщин с физиологически протекающей беременностью практически не отличалось от аналогичного показателя у небеременных (0,211 и 0,218 х 109/л соответственно). В то же время у женщин с угрозой прерывания беременности число В-лимфоцитов снижалось. При этом наиболее низкий показатель отмечался у женщин, беременность которых закон-

чилась преждевременными родами (0, 133 ± 0,02 х 109/л). В сопоставлении с данными изменения соотношений СД4+ и СД8+ Т-лимфоцитов (ИКО-86 и ИКО-31) эти результаты могут свидетельствовать о развитии иммунодефицитного состояния у женщин с угрозой прерывания беременности.

Своеобразными изменениями характеризовалась функциональная активность натуральных киллеров (ЫК-клеток) при физиологически протекающей беременности и при угрозе ее прерывания, а также у небеременных женщин. Динамика функциональной активности лимфоидных клеток у небеременных женщин зависела от фазы менструального цикла. Так, было установлено, что активность №С-клеток в 1-й фазе цикла выше, чем во 2-й, что может свидетельствовать о тесных связях между иммунной и эндокринной системами. Эти результаты совпадают с литературными данными (Чернышов В.П. и др., 1988; ОаЬпоуае I. е1 а1., 1988; [\vatany V. й а1., 1988). У женщин с физиологически протекающей беременностью цитотоксический индекс (Ц.И.) был достоверно ниже (34,89±2,02%), чем у женщин с угрозой прерывания беременности (47,45+1,43%, р<0,05), и имел тенденцию к снижению по мере увеличения гес-•тационного срока. Так, Ц.И. в 1,2,3-м триместрах в группе женщин с физиологическим течением беременности составил соответственно 36,9±2,56%, 32,1±3,25%, 28,6±2,59%, что достоверно ниже, чем Ц,И. в 1,2,3-м триместрах у женщин с угрозой прерывания беременности (соответственно 48,6±4,04%, 45,4±3,5б%, 44,0±5,8%). Такие изменения можно объяснить развитием иммунных механизмов, способствующих созреванию плода как аллотрансплантата. Как известно, во время беременности вырабатывается ряд факторов, супресси-рующих ЫК-активность лимфоцитов матери. Эта супрессия тем выше, чем больше гестационный возраст плода. Во многом это может быть связано с созреванием и дифференцировкой различных тканей и, как следствие, с усилением антигенной стимуляции, что без соответствующих механизмов зашиты неизбежно привело бы к отторжению плода (Ва1еу 1Е. е1 а1., 1985; Мапазекл Б. й а1.,

1989; ЕпкБеп Ы.Ь. е! а1, 1991; Бако Б. « а1, 1994).

В целом можно говорить об уменьшении функциональной активности •эффекторных клеток при физиологической беременности. Об этом свидетельствует прогрессирующее снижение цитотоксической функции МК-клеток в течение беременности. Напротив, различные формы невынашивания беременности сопровождаются высокими показателями цитотоксической активности МК-клеток, что может свидетельствовать о нарушении (ослаблении) иммунорегули-рующих процессов, способствующих нормальному развитию аллогенного плода.

Наиболее высокий цитотоксический индекс МК-клеток отмечен у женщин с самопроизвольно прервавшейся беременностью (самопроизвольные выкидыши - 54,64±3,7%, преждевременные роды- 53,46±2,15%), причем он даже превышал значения Ц.И. у здоровых небеременных женщин (48,02±2,5%).

Высокие значения цитотоксического индекса МК-клеток отмечались у женщин с цитомегаловирусной инфекцией. Максимальными они были при преждевременных родах. Интересной особенностью, отмеченной в этой группе, было отсутствие корреляции между выраженностью общеинфекционной симптоматики и степенью угрозы прерывания беременности. Напротив, у женщин с минимальными клиническими проявлениями цитомегалии отмечались выра-.женные симптомы угрозы прерывания беременности. У них же максимальной была цитотоксическая активность МК-клеток. Можно предполагать, что включение механизмов противовирусной резистентности, направленных против клеток, пораженных вирусами, приводит к нарушению материнскофетальных взаимоотношений, следствием чего может быть прерывание беременности. Не исключено, что это может являться одним из проявлений общебиологических механизмов, направленных на элиминацию неполноценного потомства (учитывая тератогенный эффект цитомегаловирусов.) Это предположение подтверждается и литературными данными о модуляции вирусами иммунологических взаимоотношений в системе мать-плод (Оошк В. е1 а1, 1990; Епкзеп N.1.. е!

al., 1991).

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что физиологическая беременность сопровождается увеличением в циркуляции количества активированных моноцитов и нейтрофилов, что обеспечивает, вероятно, необходимый уровень антимикробной резистентности (Шлома Д.В. и др., 1989; VinatierD. et al., 1988; Knobloch V. etal., 1991; Barriga С. et al., 1994).

Достоверное увеличение метаболической (бактерицидной) активности нейтрофилов, оцениваемой с помощью НСТ- теста, у женщин с угрозой прерывания беременности (0,279+0,01 ед.о.п.) по сравнению с показателями НСТ-геста у женщин с физиологическим течением гестационного периода (0,201+0,01 ед.о.п.) можно объяснить проявлением адаптационных процессов, связанных с усилением неспецифической резистентности организма как реакции на текущий при осложненной беременности инфекционный процесс. Этим же может быть объяснено увеличение метаболической активности нейтрофилов у женщин, родивших преждевременно (0,245±0,01 ед.о.п.). В то же время низкая метаболическая активность (низкий НСТ-тест) нейтрофилов у женщин, беременность которых завершилась самопроизвольным выкидышем (0,175+0,03 ед.о.п.), может свидетельствовать о срыве адаптационных механизмов при сопутствующем инфекционном процессе.

Уменьшение показателей НСТ-теста в моноцитах у беременных с угрозой прерывания (0,098+0,01 ед.о.п.) и особенно с выкидышами (0,076 ± 0,02), по сравнению с показателями НСТ-теста в моноцитах у женщин с физиологическим течением беременности (0,179+0,03 ед.о.п.), также может свидетельствовать о развивающемся при осложненной беременности иммунодефицитном состоянии, что согласуется с точкой зрения, высказанной ранее при анализе содержания Т- и В- лимфоцитов в основной и контрольной группах.

Важной характеристикой мононуклеарных фагоцитов как иммунорегуля-торных клеток, является их способность секретировать монокины, обладающие

широким спектром биологической активности (Маянский А.Н. и др., 1983; Фрейдлин И.С., 1984, 1995), в том числе и на уровне фетоплацентарного комплекса (Hunt J.S., 1989; Tsoukatos D. et al., 1994;).

Накопленные к настоящему времени данные показывают, чю цитокины, описанные первоначально как иммунорегуляторные продукты, могут непосредственно воздействовать на процессы репродукции, функционирование трофоб-ласта, рост и развитие эмбриона (Johnson P.M., 1989; Zlotnik A. et al., 1990; Zolti M et al., 1991; Saito S. et al., 1994). В этом плане большой интерес представляет изучение секреторного продукта макрофагов - фактора некроза опухоли (TNF-tumor necrosis factor), цитокина, помимо непосредственно иммунорегулирую-щих свойств обладающего и обширным спектром метаболической активности. Множественные эффекты этого цитокина включают модулирующее влияние на действие гонадотропных гормонов, участие в регуляции тканевого гомео-стаза репродуктивных органов, формирование иммунных взаимоотношений материнского организма и плода, рост и развитие тканей трофобласта и эмбриона (BenRafael Z. et al., 1992; Pasetto N. et al., 1993; Gonzalez Moreno J. et al., 1994). Имеются сведения и о том, что TNF оказывает протективный эффект в отноше-•нии клеток-мишеней для NK-клеток (Reiter Z. et а!., 1990). С другой стороны, избыточная продукция TNF в области фетоплацентарного комплекса может приводить к прерыванию беременности (Тапильская Н.И., 1993; Romero R.L. et al., 1992; Baiimann P. et al., 1993; Kupfermine M.J. et al., 1994).

Полученные нами при обследовании 88 беременных женщин данные позволяют сделать вывод о возможной роли TNF в механизмах досрочного прерывания беременности.

Показано, что при физиологически протекающей беременности способность моноцитов продуцировать in vitro TNF как спонтанно, так и после стимуляции LPS достаточно высока, в 10-14 раз превышает показатели, полученные у женщин-доноров и приблизительно одинакова на протяжении всей беременности. У женщин с невынашиванием содержание TNF в супернатантах как ин-

тактных, так и стимулированных моноцитов значительно ниже, чем у женщин с физиологически протекающей беременностью в 30-40 раз и в 3-3,5 раза соответственно аналогичных сроков. При этом продукция TNF стимулированными ■моноцитами женщин с невынашиванием беременности была все же в 5-6 раз выше, чем у женщин-доноров, а спонтанная продукция в 2-3 раза ниже. Эти закономерности отмечались на протяжении всей беременности. Наиболее низкой спонтанная продукция TNF была в I триместре.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при физиологически протекающей беременности антиген-представляющие клетки находятся в функционально активном состоянии. Невынашивание беременности сопровождается снижением их функциональной активности. Выявленная особенность может быть следствием недостаточной стимуляции этих клеток полуаллоген-ным плодом, более совместимым с матерью при невынашивании беременности, как это было показано отечественными и зарубежными авторами (Говалло В.И., 1987; Carp H.J.A. et al., 1990; Bellingard V. et al., 1995). При невынашивании беременности необходимо дополнительное антигенное стимулирование моноцитов для достижения соответствующего уровня их функциональной активности, обеспечивающего прогрессирование беременности. Именно этот факт служит основанием для аллоиммунизации беременных отцовскими лимфоцитами и антигенами трофобласта при иммунотерапии невынашивания (Movbray J.F. et al., 1985; Hinney В. et al., 1993; Scott J.R. et al., 1994).

Несмотря на несомненную важность оценки количественных изменений и функциональных особенностей иммунокомпетентных клеток периферической крови, наибольший интерес представляет изучение компонентов иммунной системы фетоплацентарного комплекса. Именно здесь разыгрываются драматические патофизиологические процессы, приводящие в конечном итоге к прерыванию беременности. Образная характеристика S. Samuel (1994) плаценты как "третьего мозга" (The placenta as the third brain") не является преувеличением.

Изучению иммунокомпетентных клеток плаценты предшествовало морфологическое исследование препаратов, полученных после срочных и преждевременных родов. При морфологическом исследовании плацент было выявлено, что во всех группах преждевременных родов наблюдались отличия гистост-руктуры плаценты по сравнению с контрольной группой. Ведущими типами нарушений были изменения дистрофического и циркуляторного характера на .фоне значительного снижения компенсаторно-приспособительных реакций. При наличии генитальной инфекции в незрелых плацентах кроме этого наблюдались достаточно выраженные воспалительные изменения. Характерной для морфологической картины в плацентах, полученных после преждевременных родов, была значительная инфильтрация мононуклеарными фагоцитами как ворсин, так и межворсинчатого пространства. Именно эти наблюдения позволили предположить вовлеченность плацентарных макрофагов в цепь патологических процессов, приводящих к преждевременному прерыванию беременности. Являясь чрезвычайно активными в метаболическом отношении, плацентарные макрофаги могут выступать в качестве клеток-эффекгоров, приводящих к отторжению плода.

При изучении иммунологических характеристик плацентарных макрофагов было выявлено, что уровень экспрессии FcY-рецепторов на 20-25% выше у женщин в группах преждевременных родов по сравнению с контрольной группой. Количество клеток, несущих Fcy-рецепторы, оказалось наибольшим в популяциях макрофагов при наличии у пациенток генитальной инфекции (58,9%). Оно было меньше в незрелых плацентах, где генитальная инфекция отсутствовала, и было практически равно показателям контрольной группы в плацентах, полученных после досрочного родоразрешения по акушерским показаниям. Аналогичная динамика наблюдалась в показателях экспрессии CR1-рецепторов плацентарными макрофагами.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об усилении процессов активации плацентарных макрофагов при преждевременных родах. Мак-

симальный уровень экспрессии Fey- и CR1- рецепторов макрофагов при наличии генитальной инфекции говорит о значительном вовлечении этих клеток в различные стадии иммунного ответа при данной патологии. Это подтверждает данные J.S. Hunt и др. (1989, 1992) о возможности активации плацентарных макрофагов различными микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности с последующим развитием каскада биохимических реакций, приводящих к наступлению преждевременного родового акта.

При цитохимическом исследовании выявлено, что содержание кислой фосфатазы, сукцинатдегидрогеназы и лакгатдегидрогеназы было в 1,5-1,8 раза выше в плацентарных макрофагах незрелых плацент, полученных от преждевременных родов как при наличии генитальной инфекции, так и без нее по сравнению с группой зрелых плацент. Достоверно большая активность определялась в незрелых плацентах при наличии генитальной инфекции у пациенток.

Таким образом, на основании полученных данных можно говорить об активации биохимических процессов, в частности аэробного и анаэробного путей метаболизма, в плацентарных макрофагах при преждевременных родах и о максимальном усилении вышеуказанных процессов при наличии у женщин генитальной инфекции.

Следует отметить, что различия как в отношении экспрессии поверхностных рецепторов макрофагов, так и в отношении их цитохимической активности были несущественны при анализе клеток из материнского, срединного и плодового участков. Это может свидетельствовать об их морфофункциональном единстве независимо от происхождения (материнского или плодовог о).

С использованием полученных иммунологических, гистохимических и морфологических данных был проведен анализ связи различных показателей для выявления их зависимости друг от друга.

При анализе взаимосвязи иммунологических и гистохимических показателей по всем группам исследования выявлено, что повышение уровня активности СДГ положительно коррелирует с числом клеток, экспрессирующих Fey-

рецепторы (r=+0,71). Аналогичная взаимосвязь наблюдалась менаду уровнем активности СДГ в макрофагах и степенью экспрессии CR1-рецепторов (г=+0,65). Однако устойчивой связи между уровнем активности ЛДГ и экспрессией вышеуказанных рецепторов выявлено не было, что свидетельствует о •большей сопряженности процессов аэробного окисления, маркером которого является СДГ, чем анаэробного, с иммунологической активацией плацентарных макрофагов.

Следует отметить, что повышение метаболической активности макрофагов плаценты и увеличение числа клеток, несущих Fey и CR 1-рецепторы, у женщин с преждевременными родами находится в некотором противоречии с данными, свидетельствующими об уменьшении НСТ-теста и секреции TNF моноцитами периферической крови у женщин с невынашиванием беременности. На наш взгляд, это противоречие можно1 объяснить продукцией моноцитозин-дуцирующих факторов в области фетоплацентарного комплекса у женщин с невынашиванием беременности (вследствие воспалительного процесса) и рекрутированием из костного мозга функционально незрелых моноцитов, попадающих в циркуляцию.

Таким образом, при преждевременных родах наблюдается изменение функциональной активности плацентарных макрофагов, что, возможно, свидетельствует о перестройке иммунного гомеостаза организма при данной патологии и разностороннем вовлечении этих клеток в цепь реакций, приводящих к .досрочному развитию родового акта. В ситуации, связанной с преждевременными родами, особенно на фоне генитальных инфекций активация макрофагов носит деструктивный характер. В плаценте эти процессы реализуются, вероятно, в форме нарушений микроциркуляции и секреции биологически активных продуктов, приводящих к нарушению плацентации и отторжению плода.

Достаточно яркую иллюстрацию последствий нарушения иммунных механизмов регуляции, приводящих к невынашиванию беременности, дает изучение антифосфолипидного синдрома (АФС) у женщин с нарушением репродук-

тивной функции. При этом выбор женщин с системной красной волчанкой (СКВ) для обследования был обусловлен наиболее подчеркнутой картиной аутоиммунных процессов, нивелирующих влияние других факторов на процессы репродукции.

Наибольшее диагностическое значение имело определение антител к фосфатидилсерину, циркулирующих у всех женщин с АФС. При двукратном определении антитела к фосфатидилсерину были выявлены у 62% женщин с .СКВ, к кардиолипину у 32% и к фосфатидилинозитолу у 24% женщин. Среди женшин с привычным невынашиванием беременности без СКВ антитела к фосфатидилсерину обнаружены у 36,1%, к кардиолипину у 15,3% и к фосфатидилинозитолу у 4,2%.

Учитывая, что при активации тромбоцитов происходит перемещение фосфатидилсерина с внутренней на наружную поверхность мембраны, его связывание с соответствующими антителами может иметь важное значение в последующей агрегации клеток.

Антитела к СЦ- компоненту комплемента были выявлены у 42% женщин с СКВ. При этом у женщин с антифосфолипидным синдромом они выявлялись в 2,5 раза чаще (54,8 и 21% соответственно).

Среди женщин с привычным невынашиванием беременности антитела к С1с] выявлялись только у женщин с АФС (у 30,8% из них). Антитела могут реагировать с СI ц после связывания последнего с комплексом антиген-антитело, нарушая дальнейшую активацию системы комплемента и затрудняя элиминацию иммунных комплексов. Связыванию С1ч с антителами могут способствовать и изменения мембраны клеток, обусловленные фиксацией отрицательно заряженных фосфолнпидов антифосфолипидными антителами.

Наиболее значимое снижение концентрации СЦ-компонента комплемента наблюдалось у женщин с СКВ, причем у пациенток с антифосфолипидным синдромом оно носило более выраженный характер, составляя в среднем 28% от аналогичного показателя в контрольной группе. В группе женщин с привыч-

ным невынашиванием беременности наиболее низкие концентрации Clq наблюдались у пациенток с АФС (101±37 мкг/мл), хотя различия с контрольной группой не были достоверными.

Концентрация С4-фактора была снижена у женщин с СКВ на 70% по сравнению с контрольной группой женщин с благополучным акушерским анамнезом (111±18 мкг/мл и 362±41 мкг/мл соответственно). В группе женщин с привычным невынашиванием беременности снижение концентрации С4 на 20% по сравнению с контрольной группой (до 286±16 мкг/мл) наблюдалось только лишь у женщин с АФС.

Изменения концентрации С1-ингибитора у женщин в различных обследуемых группах по сравнению с контрольной группой носили несущественный характер. Это дает основания предполагать, что снижение Clq и С4 у женщин с СКВ и у женщин с привычным невынашиванием беременности с АФС не связано с нарушением функции С1- ингибитора.

При обследовании не было выявлено также различий в концентрации фактора В альтернативного пути системы комплемента у женщин различных групп, включая контрольную. Это свидетельствует об отсутствии значимых нарушений процессов активации комплемента по альтернативному пути.

Тенденция к снижению концентрации СЗ компонента комплемента отме-•чалась у женщин с СКВ и у женщин с привычным невынашиванием беременности с АФС, однако оно не было достоверным в сравнении с контрольной группой.

Концентрация СЗа, отщепляющегося при активации СЗ компонента комплемента, у женщин с СКВ была достоверно выше, чем в контрольной группе (114±39 нг/мл), как у пациенток с антифосфолипидным синдромом, так и без него (292±50 нг/мл и 262±58 нг/мл соответственно). У женщин с привычным невынашиванием беременности наблюдалась лишь незначительная тенденция к повышению концентрации СЗа, не носившая достоверного характера. Досто-

верное по сравнению с нормой повышение концентрации С5а было отмечено только у женщин с СКВ на фоне антифосфолипидного синдрома (18±6 нг/мл и 30±4 нг/мл соответственно). Это подтверждает данные о том, что повышение СЗа, так же как и С5а, соответствует тяжести аутоиммунного заболевания, и в частности СКВ (Harrewyn J.M. et al, 1981; Frank M.M, 1989), и коррелирует с •выраженностью клинической симптоматики.

Не было получено также достоверных различий в концентрации С5 у женщин обследуемых групп, что свидетельствует о сохранении баланса между процессами распада и синтеза молекулы С5. Кроме того, известно, что при активации ста молекул СЗ, активируется лишь одна молекула С5.

Таким образом, система комплемента может играть важную роль в патогенезе антифосфолипидного синдрома. Антифосфолипидные антитела, связываясь с фосфатидилсерином мембраны тромбоцитов, активируют систему комплемента по классическому пути. В условиях сниженной концентрации С4, характерной для женщин с СКВ и женщин с привычным невынашиванием беременности на фоне АФС, активация комплемента может заканчиваться перси-стенцией молекулы Clq на мембране тромбоцита. В свою очередь, длительная экспрессия коллагеноподобного участка Clq приводит к синтезу аутоантител, формирующих иммунные комплексы на тромбоцитарной мембране. Тромбоциты с фиксированными на их поверхности антителами к фосфолипидам и Clq обладают повышенной способностью к агрегации (Прудникова Л.З. и др, 1989; Khamashta М.А. et al, 1988; Ichikawa Y. et al, 1990; Arnout J. et al, 1995). Нарушение каскада классического пути активации комплемента вследствие связывания антител с Clq при АФС приводит также и к затруднению элиминации иммунных комплексов, фиксирующихся на эндотелии сосудов (Golan M.D. et al, 1982; Frank M.M, 1992; Siegert C.E.H. et al, 1992). Повышение содержания СЗа и С5а (так называемых анафилотоксинов) ведет к повреждению клеточных (в том числе и эндотелиальных) мембран, усугубляя нарушения микроциркуляции. На уровне фетоплацентарного комплекса это может вызывать гемоцирку-

ляторные повреждения, приводящие в конечном итоге к нарушению плацента-пии и, как следствие, к отторжению плода и выкидышу (Cowchok S. et al., 1986; Harris E.N. et al., 1986; Brown N.L., 1991; Shapiro G.A., 1994).

Полученные нами данные о роли вирусных инфекций группы герпеса (в частности, цитомегаловирусной) в механизмах преждевременного прерывания беременности дают основания для более интенсивного поиска препаратов, обладающих противогерпетической активностью.В этом плане важным практическим разделом работы явилась попытка разработки и внедрения нового эффективного препарата для лечения рецидивирующей герпетической инфекции.

Спектр возможных последствий герпетической инфекции: бесплодие, невынашивание беременности, поражение плода и новорожденного и, наконец, возможная роль в опухолях шейки матки - требуют поиска лекарственных препаратов, ограничивающих рецидивы заболевания.

Применение противовирусных препаратов желательно сопровождать использованием иммуномодулирующих средств, обеспечивающих либо элиминацию вирусов, либо протекцию против их проникновения в не пораженные клетки (интерфероны и интерфероногены, иммуноглобулины). Такая комплексная терапия требует внимательного индивидуального подхода, учитывающего особенности организма, фазу инфекции и время начала и окончания лечения различными препаратами.

Все вышеизложенное дает основание предложить в качестве лечебного и профилактического средства новый противовирусный препарат "Полирем", сочетающий в себе противовирусное и иммуномодулирующее действие за счет химически связанных ремантадина и сополимера винилового спирта с N-виниламидоянтарной кислотой (ВС-ВАЖ). Выбор производного адамантана -ремантадина - как одного из компонентов для синтеза препарата "Полирем", обусловлен его способностью блокировать сорбцию различных вирусов на поверхности клеток (Cochran K.W. et al., 1965; Zolti M. et al., 1991). Это действие носит неспецифический характер, и поэтому "Полирем", несколько уступая по

непосредственной активности наиболее распространенному противогерпетиче-скому препарату "Зовираксу", обладает более широким в этиологическом отношении эффектом, что показано на примере гриппозной и герпетической инфекций, а также отдельных случаев цитомегаловирусной и папилломавирусной инфекций. В литературе имеются данные об эффективности производных ада-мангана при экспериментальной инфекции вирусом иммунодефицита человека (Сербии A.B. и др., 1995). Ключевым структурным моментом предлагаемого препарата "Полирем" является химически связанный с ремантадином сополимер ВС-ВАЯК, обеспечивающий иммуномодулирующий, интерфероногенный эффект, а также пролонгирующий циркуляцию противовирусного компонента в эффективных терапевтических дозах.

Особо следует отметить интерфероногенные свойства препарата "Полирем", что весьма важно как при лечебном, так и при профилактическом его использовании. Наряду со стимуляцией активности NK-клеток эти свойства "Полирема" могут определить его направленную иммуномодулируюшую активность, усиливающую противовирусный эффект препарата. Отсутствие мест-но-раздражающего, аллергенного, общетоксического, тератогенного и канцерогенного эффекта препарата в эксперименте дало основание для клинического его использования. При этом оценку эффективности препарата проводили в отношении пациентов с герпетической инфекцией. Помимо лечебного эффекта в •острый период болезни оценивали и его профилактический эффект в межрепи-дивный период у пациентов с часто рецидивирующей герпетической инфекцией.

Применение "Полирема" у 127 больных с рецидивирующей генитальной (56), лабиальной (38) и смешанной (33) формами инфекции показало его высокую активность в период острых проявлений. В 70% случаев проведение уже первого курса терапии приводило к редукции обострения и пролонгированию "светлого" промежутка. Еще у 10% пациентов, у которых все еще возникали рецидивы, они протекали в легкой форме, с меньшей распространенностью и

выраженностью высыпаний, уменьшением сроков их появления и ускорением эпителизации пораженных участков кожи и слизистых оболочек. Препарат оказался эффективным при использовании в межрецидивный период, что отличает его от зовиракса, позволяя использовать с профилактической целью.

Проведенные дополнительно иммунологические исследования у пациентов показали, что прием препарата приводит к повышению функциональной активности №С-клеток и уровня а- и у-интерферона, что в комплексе обеспечивает противовирусный эффект. Вероятно, именно эти свойства препарата обеспечили его эффективность и при других вирусных инфекциях. Это касается ограниченных наблюдений при цитомегаловирусной и папилломавирусной инфекциях.

Учитывая клинические и лабораторные данные, новый противовирусный препарат "Полирем" может быть рекомендован как эффективное средство для лечения и профилактики рецидивирующий герпетической инфекции.

Таким образом, проведенные исследования позволили высказать предположение о важной роли системы мононуклеарных фагоцитов в регуляции мате-ринскофетальных взаимоотношений. Очевидно именно плацентарные макрофаги являются популяцией клеток, определяющей пути реализации действия различных патологических факторов, индуцирующих прерывание беременности. Это связано как с очищающей функцией макрофагов, от которой зависит элиминация патогенных микроорганизмов и иммунных комплексов, так и с секреторной активностью клеток, ответственной за иммунорегуляторные и эффек-торные их функции.

Благодаря секреции макрофагами, в частности, тромбоцитактивирующих факторов и простагландинов происходят нарушения микроциркуляции и пла-центации и усиление сократительной активности маточной мускулатуры, приводящее в конечном итоге к прерыванию беременности. Важными факторами, активирующим плацентарные макрофаги, являются инфекционные агенты. Они же могут приводить мембраны тромбоцитов в нестабильное состояние, способ-

ствующее фиксации антифосфолипидных антител и нарушению активации системы комплемента. Так, в общих чертах, можно представить триггерную роль инфекций в инициации прерывания беременности.

Вероятно, развитие патологических процессов при антифосфолипидном синдроме таюке во многом связано с макрофагами. Известно, что различные активирующие факторы, связываясь с фосфоинозитидами мембраны макрофагов, способствуют образованию инозитолтрифосфата и диацилглицерола, вызывающих выход ионов Са2+. Не исключено, что в роли таких активаторов, связывающихся с фосфоинозитидами, могут выступать антифосфолипидные антите-,ла. Этот процесс, в конечном итоге, приводит к секреции лизосомальных ферментов и дыхательному взрыву (Adams D.O., 1989). Выброс лизосомальных энзимов в еще большей степени нарушает микроциркуляцию на фоне антифосфо-липидного синдрома и связанную с ним агрегации тромбоцитов. Способствуют этому особенности кровообращения в фетоплацентарной области, где ламинарный кровоток сменяется на турбулентный (Федорова М.В. и др., 1986; Benirschke К. et al.,1990). Таким образом, повышение метаболической активности плацентарных макрофагов, сопряженное с нарушением активации системы комплемента, при антифосфолипидном синдроме носит деструктивный характер с преобладанием циркуляторных нарушений. Патологические изменения микроциркуляции приводят к нарушению плацентации, что в сочетании с дис-координированной под влиянием секреторных продуктов макрофагов мышечной активностью матки приводит к отторжению плода.

Нарушению плацентации могут способствовать также цитотоксические эффекты NK-клеток и TNF в отношении цитотрофобласта.

В общих чертах участие отдельных компонентов иммунной системы в механизмах преждевременного прерывания беременности можно представить в виде схемы.

вирус АПН :ные 1ты

Повышение цитотоксической активности NK-клеток

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ АГЕНТЫ

Активация макрофагов плаценты

ИММУННЫЕ ФАКТОРЫ (антифосфолипидные антитела)^

Связывание с фос-фоинозитидами мембраны макрофагов__

Секреция биологически активных продуктов (лизосомальные энзимы, простагландины, тромбоци-тактивирующий фактор, TNF и др.)

'ч

Длительная экспрессия Clq

Агрегация тромбоцитов

Нарушение каскада класси ческого пути активации комплемента_

Нарушение элиминации иммунных комплексов

Поражение цитотрофобласта

Усиление сократительной активности маточной мускулатуры

Нарушение микроциркуляции в области фетоплацентарного комплекса

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Общая схема участия отдельных компонентов иммунной системы в механизмах прерывания беременности

ю

Роль вирусных инфекций в запуске иммунных механизмов прерывания беременности обусловила необходимость разработки методичесюгх подходов к диагностике и терапии самых распространенных из них - инфекций группы герпеса.

Наиболее существенным прикладным результатом работы явилось внедрение молекулярно-биологических методов диагностики цитомегаловирусной инфекции, конструирование, разработка технологии и клиническое испытание нового противовирусного препарата "Полирем". Клиническое изучение препарата показало его высокую эффективность при лечении герпетической инфекции. Полученные предварительные данные свидетельствуют и об иммуномодулирующем эффекте "Полирема", характеризующемся стимуляцией цитотоксической активности NK-клеток и продукции интерферона.

ВЫВОДЫ

1. Физиологически протекающая беременность характеризуется циклическими изменениями количественных и функциональных параметров иммунной системы, соответствующими срокам гестации и существующему представлению о физиологической иммуносупрессии. В то же время физиологически протекающая беременность характеризуется сохранением, а в ряде случаев и повышением активности факторов неспецифической резистентности, в частности бактерицидно-сти нейтрофилов и моноцитов, о чем свидетельствует усиление редукции нитро-синего тетразолиевого в клетках и увеличение секреции фактора некроза опухоли моноцитами периферической крови.

2. Более чем у 90% женщин с физиологически протекающей беременностью наблюдается прогрессирующее снижение цитотоксического индекса NK-клеток с 36,9% в I триместре до 28,6% в III триместре, что на 25 - 40% ниже, чем у здоровых небеременных женщин.

3. Цитотоксическая активность NK-клеток у женщин с различными формами невынашивания беременности в среднем почти на 40% выше аналогичного показателя у женщин с физиологически протекающей беременностью. При этом у женщин, беременность у которых закончилась выкидышем, цитотоксический ин-

деке был выше, чем в контрольной группе, более чем в 1,5 раза. Высокие показатели цитотоксической активности NK-клеток у женщин с цитомегаловирусной инфекцией могут свидетельствовать о важной роли этой популяции лимфоидных клеток в генезе прерывания беременности при вирусных инфекциях.

4. У большинства женщин с привычным невынашиванием беременности на фоне угрозы ее прерывания отмечается снижение способности моноцитов периферической крови к. секреции фактора некроза опухоли (TNF - tumor necrosis factor). При этом уровень спонтанной секреции TNF моноцитами периферической крови у женщин с невынашиванием беременности почти в 40 раз ниже аналогичного показателя у женщин с физиологически протекающей беременностью. Уровень стимулированной секреции TNF ниже в среднем в 3,5 раза на протяжении всей беременности.

5. Плацентарные макрофаги при преждевременных родах характеризуются усилением метаболической активности, что манифестируется увеличением в клетках кислой фосфатазы, сукцинатдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы. Усиление метаболической активности плацентарных макрофагов при преждевременных родах сопровождается увеличением экспрессии рецепторов для Fc-фрагмента иммуноглобулинов (Fey) и СЗ-компонента комплемента (CR1) на 35 - 80 % по сравнению с аналогичными показателями при срочных родах. Наиболее высокие показатели метаболической активности клеток и экспрессии поверхностных рецепторов наблюдаются при преждевременных родах на фоне генитальных инфекций, что может свидетельствовать о возможной роли плацентарных макрофагов в инициации преждевременного прерывания беременности.

6. Наибольшее значение для диагностики антифосфолипидного синдрома имеет определение антител к фосфатидилсерину, выявляющихся у 62% женщин с системной красной волчанкой (СКВ) и у 36,1 % женщин с привычным невынашиванием беременности без СКВ.

7. Важным патогенетическим фактором реализации антифосфолипидного синдрома (АФС) является образование антител к Clq-компоненту комплемента,

определяющихся более чем у половины женщин со вторичным АФС и у трети женщин с первичным АФС.

8. Характерным для женщин с антифосфолипидным синдромом является снижение концентрации С4-компонента комплемента, составляющей 75% от нормы у женщин с привычным невынашиванием н 25% от нормы у женщин с системной красной волчанкой.

9. Наибольшей диагностической значимостью для подтверждения внутриутробной цитомегаловирусной инфекции обладает метод полимеразной амплификации ДНК, положительный почти в 90% случаев. Наименьшее диагностическое значение имеет серологический метод, позволяющий подтвердить диагноз ЦМВН лишь в 48 % случаев верифицированной цитомегалии.

10. Новый противовирусный препарат "Полирем" обладает высокой эффективностью при терапии и профилактике рецидивов герпетической инфекции, оказывая положительное действие у 96% больных с рецидивирующим лабиальным и генитальным герпесом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Определение иммунологических параметров для прогнозирования пре/вде-пременного прерывания беременности.

При оценке функциональных и количественных изменений лимфоидных клеток наибольшее практическое значение для раннего прогнозирования прерывания беременности имеет определение цитотоксической активности МК-клеток. Повышение цитотоксического индекса более чем на 35% по сравнению со средними его значениями при физиологически протекающей беременности, составляющими 35 - 37%, может служить важным прогностическим критерием преждевременного прерывания беременности.

Определение метаболической активности моноцитов периферической крови с помощью НСТ-теста рекомендуется в качестве интегрального показателя, характеризующего как неспецифическую резистентность, так и специфические функции клеток системы мононуклеарных фагоцитов - важного компонента им-

мунологической защиты. Уменьшение восстановления нитросинего тетразолие-вого в формазан в моноцитах периферической крови в 2 раза по сравнению с аналогичным показателем у женщин с физиологически протекающей беременностью является прогностически неблагоприятным критерием прерывания беременности.

Наиболее простым, доступным и вместе с тем достаточно информативным показателем, характеризующим процессы продукции и мобилизации мононукле-арных фагоцитов, является определение абсолютного количества моноцитов периферической крови. Абсолютное количество моноцитов периферической крови, не соответствующее выраженности инфекционного процесса в генитальном тракте, свидетельствует о нарушении механизмов продукции и мобилизации клеток системы мононуклеарных фагоцитов, что может, быть одной из предпосылок невынашивания беременности.

Важным иммунологическим параметром, наличие которого вносит вклад в механизмы невынашивания беременности, являются антифосфолипидные антитела. Наибольшее диагностическое значение при этом имеет определение антител к фосфатидилсерину. Рекомендуется обследовать всех женщин с привычным невынашиванием как вне беременности, так и при ее развитии с целью терапии, направленной на элиминацию антифосфолипидных антител. Исходя из литературных данных, рекомендуется назначение иммуноглобулинов для внутривенного введения или препаратов с иммуносупрессорным действием (глюкокортикостероиды) и улучшающих реологические свойства крови (ацетилсалициловая кислота). Особенно важным является определение антифосфолипидных антител у женщин с предстоящим экстракорпоральным оплодотворением. В случае выявления антител к фосфолипидам этим пациенткам рекомендуется включить перечисленные выше средства в комплекс предимплантацион-ной подготовки.

При оценке гистологических параметров ткани плаценты рекомендуется проводить определение активности ферментов - кислой фосфатазы, сукцинат- и лактатдегидрогеназ. Выявление повышенной активности этих ферментов в клетках Кащенко-Гоффбауэра может уточнить патоморфологическую диагностику

причин прерывания беременности, в частности при генитальных инфекциях. 2. Практические рекомендации по оптимизации метода полнмеразной амплификации ДНК (PCR) для диагностики цмтомсгаловирусной инфекции.

При использовании PCR для диагностики цитомегаловирусной инфекции рекомендуется учитывать следующие методические особенности:

а) состав праймеров не должен иметь гомологии с геномной человеческой ДНК во избежание ложноположительных реакций;

б) праймеры должны быть симметричными (одинаковой длины, сходного гуанин-цитозинового состава);

в) оптимальный гуанин-цитозиновый состав: количество гуанин-цитозиновых оснований должно составлять 50%-65% от общего количества оснований.

Рекомендуемые праймеры из 1 и 4 экзонов MIE-региона цитомегаловируса имеют следующий состав:

[пара: 5'АГЦТГЦАТГАТГТГАГЦААГ 3' 2 пара: 5'ЦЦЦГАЦТТТАВДАТЩАГТАЗ' 5' ГААГГЦТГАГТТЦТТГГТАА 3' 5' ААГАЦГЛЛГАГГЛЛЦТАТЦТ 3'

При выборе временных режимов необходимо принимать во внимание:

а) время на установление необходимой температуры - по 30 секунд в начале каждой ступени;

б) время, необходимое для осуществления процессов в течение каждой ступени: по 30 секунд на денатурацию ДНК и присоединение (сплавление) праймеров и 90 - 150 секунд для синтеза комплементарной цепи. Время синтеза зависит от длины синтезируемого фрагмента.

Оптимальные температурные режимы устанавливаются следующим образом:

а) 94°С при денатурации ДНК;

б) температура присоединения праймеров составляет 40° С при синтезе фрагмента величиной 240 пар оснований и 58° С при синтезе фрагмента величиной 150 пар оснований;

в) 72° С при синтезе ДНК. 3. Рекомендации по клиническому использованию препарата "Полирем" для терапии рецидивирующей герпетической инфекции.

У женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности начинать терапию рецидивирующей герпетической инфекции перед планируемой беременностью рекомендуется в период обострения с целью более достоверной оценки противовирусного эффекта препарата "Полирем". Рекомендуемая лечебная доза препарата составляет 2т (по 0,15 г.) однократно в течение 3-х дней подряд. Одновременно участки поражения кожи и слизистой обрабатываются 2,5% гелем "Полирема". Для усиления эффективности препарата по профилактике обострений заболевания, через 3-4 недели рекомендуется проводить профилактический курс терапии, заключающийся в 3-х разовом приеме "Полирема" в суточной дозе 0,3г. (2 табл.), принимаемой одномоментно, через каждые 72 часа.

При проведении терапии препаратом "Полирем" с целью оценки его иммунологической эффективности рекомендуется определять цитотоксическую активность ]Ж-клеток и уровня сывороточного интерферона, являющихся основными компонентами иммунной системы, обеспечивающими противовирусную резистентность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Информативность отдельных тестов и их сочетаний, характеризующих иммунологические сдвиги при кишечных инфекциях // Иммунологические аспекты инфекционной патологии: Тез. докл. к конф.-Таллинн, 1981.- С.126-128 (в со-авт. с И.С. Фрейдлин и др.)

2. Содержание лизосом и Сзв-рсцепторов моноцитов у больных различными формами дизентерии // Факторы естественного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тез. докл. к конф,- Челябинск,1984,- С.126-127

3. Функциональное состояние моноцитов периферической крови при дизентерии // Клин, мед.- 1985,- С.26-29 .

4. Характеристика бактерицидиой активности нейтрофилов периферической крови у больных вирусным гепатитом по данным НБТ-теста // Матер. IX научной конф. молодых ученых Академии Л.,1986,- С.104-105 (в соавт. с Н.В. По-тежаевой и др.).

5. Клинико-иммунологические аспекты акушерской и перинатальной пато-тогии инфекционного генеза // Тез. докл. 4-го Всесоюзн. симп. с междунар. участием.- Киев, 1990,- С.59 (в соавт. с Э.К. Айламазяном и др.).

6. Серо-эпидемиологическая и иммунологическая характеристика детей эаннего возраста с клиникой внутриутробных инфекций // Тез. докл. XIX научной сессии, посвященной памяти проф. Д.О.Отта.- Л.,1990,- С. 116-118 (в соавт. с Я.Н.Новиковой и др.).

7. Особенности клинико-иммунологического статуса беременных женщин с лноговодием // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Матер. XX научн. сессии НИИАГ им. Д.О.Отта АМН СССР -1,1991.- С. 117-119 (в совт. с Л.П. Павловой и др.).

8. Естественная киллерная активность периферической крови у доноров // Гез. докл. 3 Всесоюзный съезд гематологов и трансфузиологов,- Москва, 1991,-^.390-391 (в соавт. с В.В. Григорьевой и др.).

9. Использование молекулярно-биологических методов для диагностики знутриутробного инфицирования цитомегаловирусами // Тез. докл. 3 Всесоюзный :ъезд гематологов и трансфузиологов,- Москва, 1991,- С.151-153 (в соавт. с А.М. Теволиным-Лопатиным и др.).

10. Активность естественных киллеров при различных формах невынаши-¡ания беременности // Акуш. и гин,- 1991.-№4,- С.25-28 (в соавт. с З.В.Григорьевой и др.).

11. Phenotypic peculiarities of lymphocytes in preature labor // Third baltic ¡onference on obstetrics and gyhecology: Мат. конф,- Tartu, 1991,- P.29 ( в соавт. с З.В.Григорьевой и др.).

12. Иммунологические аспекты взаимоотношений эмбриона с организмом матери // Морфология,- С-Пб, 1992,- Т. 102, №4,- 13с. (в соавт. с А.И. Никита-

ным)

13. Cytochemical and immunological characteristics of placental macrophages // Placenta.- 1992,- P.58 (в соавт. с Э.К. Айламазяном)

14. DNA polymerase amplification in diagnosis of intrauterine cytomegaloviral infection // Тез. VI общеевропейского съезда акушеров и гинекологов,- Хельсинки, 1992,- С. 76 (в соавт. с Э.К. Айламазяном)

15. О возможной роли естественных киллеров в механизмах невынашивания беременности // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Матер. XXI научной сессии НИИ АИГ им.Д.О.Отга.- СПб, 1992.- С.15-18 (в соавт. с Э.К. Айламазяном и др.).

16. Метаболическая активность моноцитов и нейтрофилов при некоторых формах патологии беременности // Матер. XXI научной сессии НИИ АИГ им.Д.О.Отга,- С-Пб, 1992,- С.147-149 (в соавт. с В.Ю. Пруцким и др.).

17. Разработка метода получения чистой популяции плацентарных макрофагов и их культивирования // Матер. XXI науч. сессии НИИАИГ им.Д.О.Огта -С-Пб, 1992,- С.161-162 (в соавт. с К.В. Казанцевой и др.).

18. Методологические вопросы диагностики перинатальной цитомегалови-русной инфекции // Матер. I Всероссийского съезда акушеров-гинекологов и педиатров.- Челябинск, 1992,- С. 149-150 (в соавт. с Э.К. Айламазяном и др.).

19. Мононуклеарные фагоциты человека в иммунологии репродукции // Иммунологические аспекты репродуктивного здоровья: Матер, конф,- М.,1992,-С.51 (в соавт. с С.И. Аничковой и др.).

20. Иммунологические характеристики макрофагов плаценты при преждевременных родах // II al pediatrilor si И al obstetricienolor si ginecologilor: Матер, конгр..- Кишинев, 1993,- C.31 (в соавт. с Э.К.Айламазяном и др.).

21. Placental macrophages in immunulugic interrelations between the organisms of mother and fetus // Baltic congress of obstetrics and gynecology: MaTth. IV конгр,-Турку, Финляндия, 1993,- С.50 (в соавт. с JI. Чериповой).

22. О возможной роли трансформирующих ростовых факторов типа р (Т£

J) в процессах репродукции // Актуальные вопросы физиологии и патологии ре-юдуктивной функции женщины: Матер. XXII науч. сессии НИИАИГ им. .О.Отга,- С.-Пб, 1993,- С.188-190 (в соавт. с А.Г. Ушморовым и др.).

23. Activity parameters of macrophages from premature placentas // Immunology 'reproduction: Матер, симпозиума,- Киев, 1993,- C.71 (в соавт. с JI. Чериповой).

24. Change of activity of immune system antiproliferative mechanisms in egnancy // Immunology of reproduction: Матер, симпозиума,- Киев,1993,- С.70 (в >авт. с С. Аничковой).

25. ДОТ-гибридизация и полимеразная амплификация ДНК в пренатальной гагностике цитомегаловирусной инфекции // Бюллетень эксприментальной био-)гии и медицины,- М, 1994,- N 7,- С.77-79 (в соавт. с Г.Н. Веденеевой и др.).

26. Возможная роль антифосфолипидных антител при не э ф ф е кти в но й про-:дуре экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) // Актуальные вопросы фи-юлогии и патологии репродуктивной функции женщины: Матер. XXIII научной :ссии НИИ АИГ им.Д.О.Отта,- С.-Пб, 1994,- С.200-201 (в соавт. с А.Ю. Зоси-овским и др.).

27. Methodological approaches for diagnostic of perinatal cytomegaloviral fection // 14-th european congress of per natal medicine: Матер,- Хельсинки, 1994,-.155 (в соавт. с Г.Н. Веденеевой и др.).

28. Placental macrophages as effector-cells in preterm labor // 14-th european ingress of per natal medicine: Матер,- Хельсинки, 1994,- C.406 (в соавт. с Л. Чери-эвой и др.).

29. Использование полимеразной цепной реакции для диагностики герпети-;ской инфекции // Социальные и медицинские проблемы ВИЧ/СПИД: Тезисы жл. республ. научно-практ. конф,- Петрозаводск, 1995,- С.60-61 (в соавт. с Г.Н. еденеевой и др.).

30. Молекулярно-биологические методы в диагностике цитомегаловирус-зй и герпетической инфекций // СПИД, рак и родственные проблемы: Матер. 3-i междунар. конф,- С.-Пб, 1995,- С.50 (в соавт. с Г.Н. Веденеевой и др.).

31. Development of technical approaches to studing of placental macrophages cultivated in vitro // Placenta.-1995,- V.16, № 6,- P.66 (в соавт. с A.B. Селюгиным и др.).

32. Исследование фактора некроза опухолевых клеток у женщин с привычным невынашиванием беременности // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин: Матер. XXIV науч. сессии НИИАИГ им.Д.О.Отта под ред. член.-корр. РАМН з.д.н. РФ проф. Э.К. Айламазяна- С-Пб, 1995,- С.24-26 (в соавт. с С.И. Аничковой и др.).

33. Влияние антифосфолипидных антител на эффективность экстракорпорального оплодотворения // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин: Матер. XXIV научной сессии НИИ АИГ им.Д.О.Отта под ред. член.-корр. РАМН з.д.н. РФ проф. Э.К. Айламазяна,- С-Пб, 1995,- С. 176-177 (в соавт. с А.Ю. Зосимовским).

34. Роль классического пути комплемента в патогенезе вторичного анти-фосфолипидного синдрома // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин: Матер. XXIV научной сессии НИИ АИГ им.Д.О.Отта под ред. член.-корр. РАМН з.д.н. РФ проф. Э.К. Айламазяна.- С-Пб. 1995,- С.80-82 (в соавт. с А.О. Романовым)

35. Endometriosis is connected with macrophages activation // Vth Baltic Conference on Obstetrics & Gynecologists: Abstract.- Malmo, Sweden.-1995.- P.141 (e соавт. с М.И. Ярмолинской и др.).

36. Полимерные медицинские препараты с длительным фармакологических действием на основе сополимеров N-винилсукцинимида и их полимераналогов / Новые пластмассы и эластомеры: Матер, научно-технич. семин,- С-Пб, 1996/ С.21-22 (в соавт. с А.Ф. Николаевым и др.).

37. Использование циклоферона в комплексной терапии гениталыгого эн дометриоза // Человек и лекарство:Тез. докл. III Российского национальноп конгр,- М, 1996,- С. 249 (в соавт. с М.И. Ярмолинской и др.).