Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Влияние иммуноморфологических факторов на эффективность экстракорпорального оплодотворения

^ £

Влияние иммуноморфологических факторов на эффективность экстракорпорального оплодотворения

14.00.01. акушерство и гинекология

Автореферат

На нравах рукописи

Зосимовский Александр Юрьевич

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства гинекологии имени Д.О. Она РАМН

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН заслуженный деяге; науки РФ доктор медицинских наук профессор Э.К. Айламазян

Научный консультант: доктор медицинских наук В.Н. Парусов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.П.Баскаков, доктор медицинских наук профессор В.К.Ярославский

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательски институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения России.

Защита диссертации состоится " 1997 г.

" УЬ~~ " часов на заседании диссертационного совета Д.©01.21.01. в Научи» исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О.Оп РАМН (199164, Санкт-Петербург, линия Менделеева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научж исследовательского института акушерства и гинекологии имени Д.О.Оп РАМН.

Автореферат разослан " Т " СД^^МЫу 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

В.М.Бобков

►БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1ктуалыюсть темы

Регулирование рождаемости является приоритетным направлением в □временной медицине, поскольку частота бесплодия в браке, доходящая до 8-20% (Пшеничникова Т.Я., 1991; World Health Organization, 1994) создает оциально-демографические проблемы государственного масштаба.

Экстракорпоральное оплодотворение рассматривается как один из аиболее перспективных методов лечения женского бесплодия. Однако, есмотря на современное методическое и медикаментозное обеспечение рограммы экстракорпорального оплодотворения, процент потерь во время аступившей беременности остается относительно высоким. Так, успешная мплантация эмбриона в расчете на один перенос в матку матери не ревышает 35-40% (Кечиян К.Н., 1993; Ezra Y. et al., 1991; Scapiro G., 1994; tlsalili M. et al., 1995). Исследование причин невынашивания беременности в опуляции показало их возможную связь с аутоиммуными нарушениями в рганизме женщины (Gleicher N. et al., 1989; Camps-Garcia M.T. et al., 1992), в астности, с антифосфолипидным синдромом, описанным E.N. Harris в 1987 оду (Зербино Д.Д., 1990; Harris E.N., 1987; Aron A.L. et al.,1995). В линической практике успешно используются схемы терапии привычного :евынашивания беременности на основе иммуносупрессоров у женщин с ювышенным титром антифосфолипидных антител в крови (Barbui T. et al., 986; Silveria L.N. et al., 1992; Gleicher N.et al.,1993). В то же время, ообщения о возможном влиянии антифосфолипидных антител в крови <енщин без симптомов аутоиммуных заболеваний на исход программы кстракорпорального оплодотворения единичны и не позволяют сделать ыводы, имеющие диагностическое значение (Englert H.J. et al., 1988). С ;ругой стороны, получены убедительные доказательства зависимости крушений репродуктивной функции и от локальных изменений клеточного [ммунитета, обусловленного суммарным воздействием гормональных )акторов на уровне эндометрия (Дзоз Л.С., 1985;Туманова J1.E., 1987; Shirley }. Driscoll et al., 1987). Установлено, что наиболее ранним проявлением [атологии эндометрия у женщин, страдающих бесплодием, являются вменения подвижного клеточного состава стромы, оказывающей 1епосредственное влияние на процессы нидации оплодотворенной яйцеклетки Туманова Л.Е., 1987; Shirley G. Driscoll et al., 1987). У большинства женщин, традающих привычным невынашиванием беременности при [ммуноморфологическом исследовании эндометрия обнаружены Фиксированные иммунные комплексы, свидетельствующие о местных [ммунных нарушениях (Hasegawa 1. et al. 1990; Beynon H.L.G. et al., 1994). Ï связи с этим не вызывает сомнений необходимость морфофункциональной и

иммуноморфологической оценки эндометрия у женщин с неудачно] имплантацией эмбриона на фоне биохимически подтвержден™; беременности после экстракорпорального оплодотворения. Однако, доступной литературе отсутствуют данные о влиянии систем! специфического иммунитета и неспецифической резистентности эндометри на эффективность программы экстракорпорального оплодотворения. Из сказанного очевидна актуальность оптимизации программ] экстракорпорального оплодотворения с учетом патогенетической зависимост репродуктивной функции женщины от различных компонентов местного системного иммунитета и их взаимодействия.

Цель исследования: определить роль морфологических иммунологических факторов в формировании различных исходс экстракорпорального оплодотворения у женщин с нарушение репродуктивной функции.

Задачи исследования

1. На основании данных анамнеза и результатов клинико-лабораторно; обследования провести сравнительную характеристику женщин с различнь исходом программы экстракорпорального оплодотворения.

2. Определить роль аутоиммунных нарушений, характеризующих циркуляцией антифосфолипидных антител, в генезе неудачных результат экстракорпорального оплодотворения.

3. Оценить характер морфологических изменений эндометрия, включ морфометрические и иммуноморфологические данные у женщин с неудачш исходом экстракорпорального оплодотворения.

4. Разработать клинико-лабораторные критерии прогнозирован эффективности программы экстракорпорального оплодотворения.

Научная новизна и значимость работы.

На основании комплексного клинико-лабораторного, морфологическо иммунологического и иммуноморфологического обследования дг характеристика больных, проходивших лечение по поводу бесплодия программе экстракорпорального оплодотворения.

Впервые различные исходы экстракорпорального оплодотвори рассмотрены во взаимосвязи с показателями местного и систем» иммунитета.

Впервые проведена морфофункциональная и иммуноморфологическая оце: эндометрия у женщин, перенесших неудачную попытку экстракорпоральн оплодотворения. Выделены гистологические варианты наруше! секреторной трансформации эндометрия, имеющие прогностическое знaчe^ Дана количественная и качественная характеристика изменений клеточ!

шементов гистоструктур эндометрия, подтверждающая патогенетическое начение локальных изменений клеточного иммунитета в нарушении нидации >плодотворенной яйцеклетки. Получены новые данные об изменении :оотношения показателей специфического иммунитета и неспецифической >езистентности в эндометрии у женщин при неудачном результате 1кстракорпорального оплодотворения, обоснованные современными методами математического анализа.

Впервые проведена диагностика антифосфолипидного синдрома у женщин без 1утоиммунных заболеваний, проходивших по программе экстракорпорального шлодотворения. Выявлена связь между циркуляцией в крови щтифосфолипидных антител (к кардиолипину и фосфатидилсерину) и трушением процессов имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Впервые проведены иммуноморфологические исследования эндометрия, юдтвердившие, что циркуляция антифосфолипидных антител приводит к >бразованию и нарушению элиминации иммунных комплексов у женщин при 1еудачном исходе экстракорпорального оплодотворения, 'езультаты терапии преднизолоном можно рассматривать как доказательство штогенетического значения иммуносупрессивной терапии в программе юдготовки женщин к экстракорпоральному оплодотворению.

Зрактическая значимость работы.

Результаты проведенного исследования подтвердили зависимость неудачного юхода программы экстракорпорального оплодотворения от аутоиммунного ¡индрома недостаточности репродуктивной системы женщины.

Доказана необходимость оценки показателей местного иммунитета, шеющих непосредственное отношение к процессам имплантации шлодотворенной яйцеклетки. Выделены морфофункциональные и шмуноморфологические характеристики эндометрия, определяющие сритерии риска программы экстракорпорального оплодотворения.

Получены новые данные о проявлении антифосфолипидного синдрома у кенщин с неудачным исходом программы экстракорпорального шлодотворения. Определена диагностическая ценность выявления в крови кенщин, проходящих по программе экстракорпорального оплодотворения, штифосфолипидных антител к кардиолипину и фосфатидилсерину. С целью шиминации антифосфолипидных антител патогенетически и клинически >боснована необходимость включения иммуносупрессивной терапии в фограмму подготовки женщины к проведению экстракорпорального шлодотворения.

Апробация и внедрение результатов в практику.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно? конференции BMA имени С.М. Кирова "Состояние и актуальные проблемь оперативной гинекологии" (1992 г.), на XXII, XXIII и XXIV (дважды) научны? сессиях НИИАГ имени Д.О.Огга РАМН (1993, 1994, 1995гг.). Результать работы внедрены в лечебно-диагностическую практику Центра репродукцт ЭКО НИИАГ имени Д.О.Отга РАМН.

Положения, выносимые на защиту диссертации:

1. На основании морфологической оценки эндометрия относительно стад и i менструального цикла выдвигается положение о недостаточной железисто! трансформации эндометрия у женщин с неудачным исходом программь экстракорпорального оплодотворения.

2. В, работе обосновывается положение о роли дискоординации измененш свободных клеточных элементов эндометрия в патогенезе неудачных исходо] программы экстракорпорального оплодотворения.

3. Сформулированы положения о роли иммунопатологических изменений характеризующихся отложением иммунных комплексов на стенках сосудо; эндометрия и циркуляцией в крови антифосфолипидных антител в патогенез нарушений имплантации эмбриона у женщин, проходивших по программ экстракорпорального оплодотворения.

Структура и объем диссертации.

Содержание работы изложено на 146 страницах машинописного текст; включая 13 таблиц и 29 рисунков. Диссертация содержит введение, обзо литературы, включающий современные сведения по проблема; экстракорпорального оплодотворения, функциональной морфологи эндометрия у здоровых фертильных женщин и при нарушени репродуктивной функции, а также по иммунологическим аспекта имплантации эмбриона. Далее следуют две главы, в которых изложен: материалы и методы исследования, результаты собственных исследованш Завершают работу обсуждение результатов, выводы, предложения дл внедрения в практику и список литературы, включающий 65 отечественных 258 зарубежных наименований.

Автор выражает глубокую благодарность руководителю лаборатории иммунологии НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН д.м.н. С.А. Селькову за постоянную поддержку и консультативную помощь при выполнении диссертационной работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Обследовано 185 женщин, проходивших по программе экстракорпорального оплодотворения в Центре репродукции ЭКО НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта РАМН.

Критерием отбора среди женщин, страдающих бесплодием, был регулярный овуляторный цикл, подтвержденный тестами функциональной диагностики (измерение базальной температуры, кольпоцитологические показатели) в течение трех месяцев. В каждом конкретном клиническом наблюдении учитывалось отсутствие аутоиммунных заболеваний. Возраст обследованных больных колебался от 20 лет до 38 лет ( в среднем 33,6 ± 2,3 нет). Длительность бесплодия варьировала в пределах от 1 года до 15 лет (в среднем 6,6 ± 3,5 лет).

Среди причин бесплодия, определивших программу экстракорпорального оплодотворения у обследованных больных, трубно-перитонеальное бесплодие составило 89,2% (165 женщин), генитальный эндометриоз - 10,3% (19 женщин), идиопатическое бесплодие - 0,5% (1 женщина).

Соответственно цели настоящего исследования выделены две группы сравнения: 35 женщин, у которых экстракорпоральное оплодотворение завершилось развитием беременности (первая группа) и 150 женщин с неудачным результатом программы экстракорпорального оплодотворения (вторая группа). Контрольную группу составили 10 здоровых фертильных женщин с регулярным овуляторным циклом в возрасте от 23 лет до 35 лет (средний возраст 27,9±3,2 лет). Экстракорпоральное оплодотворение у всех обследованных женщин проходило в одинаковом режиме стимуляции суперовуляции: кломйфен-цитрат (клостильбегит) назначали по 100 мг Ежедневно со второго по шестой день менструального цикла. Человеческий менопаузальный гонадотропин ("Пергонал") вводили с третьего дня менструального цикла в индивидуальной курсовой дозе исходя из данных эхографического контроля фолликулогенеза (от 1800 до 3900 ME). При достижении лидирующим фолликулом диаметра 16-18 мм с целью индукции овуляции назначали хорионический гонадотропин ("Профази") в разовой дозе 5000-10000 ЁД. Через 34-36 часов' после введения хорионического гонадотропина проводили пункцию фолликулов и забор яйцеклеток. Полученные яйцеклетки переносили на среду F-10 или HTF (Human Tubal

Fluid) с добавлением 5% сывороточного альбумина человека. Сперму муж или донора перед оплодотворением центрифугировали в градиенте Percol (определенный полимер в коллоидном состоянии). Процесс оплодотворени проходил в термостате при температуре 37° С с 5% содержанием СОг по, минеральным маслом (экспозиция 72 часа). Наблюдение за развитие! эмбриона проводили в последующие двое суток после оплодотворения до делений дробления.

Обследование больных до вступления в цикл экстракорпорально г оплодотворения включало изучение жалоб, соматического, акушерскс гинекологического и эпидемиологического анамнеза. Проводилос общепринятое клиническое и лабораторное обследование; в том числ бактериологическое, бактериоскопическое и серологическое исследование дл выявления заболеваний, передающихся половым путем. Ультразвуковс исследование органов малого таза проводили с использованием вагинальног датчика (частота 7 мГц, Брюль и Къер, Дания). Для исключения мужског фактора бесплодия в супружеской паре мужчины консультирование андрологом. При необходимости использовалась сперма доноров, отвечающг по своим качествам требованиям, предъявляемым при экстракорпорально оплодотворении.

Изучение морфологических особенностей эндометрия было проведено лаборатории нормальной и патологической морфологии НИИ акушерства гинекологии имени Д.О. Отта РАМН. Материал, полученный при биопск эндометрия на 21-26 день менструального цикла, фиксировали в 10' нейтральном растворе формалина и заливали в парафин. flj гистологического исследования и выявления клеточного состава эндометр! были сделаны парафиновые срезы толщиной 5 микрон и окрашен гематоксилином-эозином и по Ван-Гизон.

Морфометрическое исследование эндометрия проводилось i гистологических препаратах основной и контрольной группы, ирошедш! предварительно морфологическую оценку:

1. Определение площадей железистого, стромального и сосудисто компонентов с использованием окулярной сетки Вайбеля. В кажде препарате в 30 полях зрения (всего 1500 точек) определялось количест точек, приходящихся на железистые, стромальные и сосудистые структур соответственно вычисляли процентное соотношение площадей указанш структур.

2. Оценка характера и степени инфильтрации стромы свободны! клетками проводилась в тех же полях зрения и при том же увеличении, что определение площадей железистого, стромального и сосудисто компонентов. При подсчете учитывались лимфоциты, плазматические клети являющиеся эффекторами специфического звена иммунитета неспецифической резистентности. При исследовании клеточн

«фильтрации нас интересовало не только определение абсолютного оличества клеточных форм, но и соотношение их с удельным объемом азличных тканевых компонентов эндометрия, то есть желез, стромы, сосудов зыраженное в виде процента площади железистого, стромального, осудистого компонентов). В каждом препарате проводилось вычисление тношения количества клеток каждого вида (выраженное в процентном тношении) к площади, занимаемой железами, стромой или сосудами. Это ало возможность максимально стандартизировать результаты юрфометрического исследования и нивелировать индивидуальные колебания аблюдаемых показателей. Этот показатель был условно назван оэффициентом "К" (Кж, Кст, Кс).

Для оценки характера кооперативных взаимоотношений в накоплении и аспределении свободных клеток стромы эндометрия был проведен орреляционный анализ, который включал оценку парных линейных связей 1ежду всеми типами клеток по группам. Графическое изображение характера леточной кооперации производилось следующим образом: на рисунках ружками с расположенными в них буквами Л, П, М, С обозначались виды леток, участвующих в кооперации (Л - лимфоциты, П - плазматические летки, М - макрофаги, С - сегментоядерные лейкоциты). Линии, оединяющие кружки, обозначали имеющиеся корреляционные связи со начениями г (коэффициент парной корреляции). Коэффициент корреляции иже значений ± 0,3 соответствует слабой связи, от 0,31 до 0,69 отражает реднюю связь и изображается прямой линией ( — ), от 0,7 до 0,999 - сильная вязь (= ) .

Для иммуноморфологического исследования биопсия эндометрия роводилась на 8 - 11 день менструального цикла (11 женщин). Полученную кань использовали раздельно: для гистологического и ммуноморфологического исследования. Материал для

;ммуноморфологического исследования помещали в жидкий азот, затем отовили серийные срезы толщиной 5 микрон в криостате. Полученные срезы брабатывапи по прямому методу Кунса иммунными люминисцирующими ыворотками против С'з фракции комплемента человека, фибриногена и [ммуноглобулинов классов: А; М; в. Контроль специфичности шюоресценции флюоресцирующих антител проводился в сопоставлении со резами, полученными из эндометрия фертильных женщин, а также со резами, предварительно обработанными соответствующей не меченой шюоресцеинизотиоционатом (ФИТЦ) сыворотки. Интенсивность юминисценции оценивали визуально по трех крестовой шкале (+ слабая; ++ меренная; -Н-+ сильная).

Иммунологическое исследование проводилось в лаборатории [ммунологии НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН. )пределение циркулирующих антифосфолипидных антител в крови

проводилось иммунноферментным твердофазным методом (Falcon et al., 1991) Обследованы 129 женщин, страдающих бесилодием, во время цикл; экстракорпорального оплодотворения и после программь экстракорпорального оплодотворения вне зависимости от дня менструальной цикла.

Статистическая обработка полученных данных проведена на ПЭВМ тип! IBM PC XT с использованием программ Statgraphick - v.3.0; Word for Window; v.7.0. При небольшом количестве наблюдений использован "закон поражения' (Вентцель Е.С., 1970).

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ данных анамнеза и результатов клинико-лабораторноп обследования 185 больных показал, что к лечению бесплодия по программ! экстракорпорального оплодотворения обращаются, как правило, женщины i сложных клинических ситуациях. Так, в настоящем рандомизированнол исследовании 45,9% женщин были старшей возрастной группы (30-35лет] Более, чем у 30% обследованных длительность бесплодия составила от 3 до i лет. На каждую женщину с вторичным бесплодием усредненный показател самопроизвольных абортов составил 0,24; искусственных абортов - 0,79 каждая третья беременность (31,3%) была внематочная. Обнаружена высока частота хронических воспалительных заболеваний женских половых органо как при первичном (62,2%), так и при вторичном (57,1%) бесплодии. На связ заболевания с инфекцией, вызванной chlamydia trachomatis указали 12,4° обследованных. В структуре верифицированных гинекологически заболеваний генитальный эндометриоз составил 10,3%. Операции н придатках матки были выполнены до проведения программ1 экстракорпорального оплодотворения у 161 (87,0%) больной; в 18,9% случае имели место реконструктивно-пластические операции на матке и маточны трубах. Сопутствующие хронические экстрагенитальные заболевани выявлены у 17,8% обследованных.

Положительный эффект программы экстракорпорального оплодотворени достигнут в 18,9% клинических наблюдений, что соответствует результата различных центров экстракорпорального оплодотворения за последние 5 ле (Yaran Y. et al., 1989; Asherson R.A. et al., 1992; Shenker J., 1994). Наши данные подтверждают сообщения о том, что по программ экстракорпорального оплодотворения женщины с вторичным бесплодие проходят в 2 раза чаще, чем с первичным (65,9% и 34,1%, соответственш Р<0,001) (Medical Research International, Society for Assisted Reproductiv Technology and the American Fertility Society: In vitro fertilization/embryo transit in the United States, 1991); при этом положительный исход программ экстракорпорального оплодотворения наблюдается с одинаковой (Р>0,0'

тстотой при первичном (22,2%) и вторичном (17,2%) бесплодии. Сравнительный анализ общеклинических результатов исследования у женщин ; положительным исходом экстракорпорального оплодотворения (35 больных) 1 у женщин с неудачной попыткой экстракорпорального оплодотворения (150 зольных) показал, что по основным данным анамнеза и клиническим тризнакам выделенные группы больных, безусловно, сопоставимы: средний зозраст, длительность бесплодия, характеристика менструального цикла, :труктура гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Не выявлено достоверной разницы между усредненным показателем эеременности у больных с вторичным бесплодием в обеих сравниваемых группах, однако, больные с неудачным исходом программы экстракорпорального оплодотворения имели достоверно более высокие показатели неудачных исходов предыдущих беременностей [самопроизвольные аборты, неразвивающаяся беременность, привычное невынашивание, внематочная беременность, преждевременные роды). При корреляционном анализе установлена статистически значимая (Р<0,05) зависимость между эффективностью программы - экстракорпорального оплодотворения и самопроизвольными абортами (г=-0,46), преждевременными родами (г=-0,39) и неразвивающейся беременностью (г=-0,58) в анамнезе. Следует отметить, что среди 49 больных с неудачным исходом экстракорпорального оплодотворения и перечисленными осложнениями беременности в анамнезе только в трех клинических наблюдениях выявлена связь между прерыванием беременности и инфекцией. В то же время именнр в данной клинической группе были 9' из 10 женщин, указавших на неразвивающуюся беременность в анамнезе. Согласно современным представлениям осложнение беременности по типу неразвивающейся связано, в основном, с наличием антифосфолипидных антител в крови (Bridsall М. et al., 1992). Считается, также, что самопроизвольное прерывание беременности по не установленной причине в 80% случаев можно при специальном обследовании объяснить влиянием иммунологических факторов. В структуре воспалительных заболеваний женских половых органов среди женщин с неудачным исходом экстракорпорального оплодотворения выявлена тенденция к увеличению показателя трансмиссивных гинекологических заболеваний в анамнезе по хламидиозу. Вместе с тем, частота генитального хламидиоза в анамнезе как в первой группе (5,7%), так и во второй группе (14,0%) (Р>0,05) сравнима с частотой генитального хламидиоза в популяции (Campbel W. et al., 1990). При корреляционном анализе достоверная связь между эффективностью программы экстракорпорального оплодотворения и перенесенными трансмиссивными гинекологическими заболеваниями не установлена.

В структуре невоспалительных заболеваний женских половых органов среди больных с неудачным исходом экстракорпорального оплодотворения

достоверно (Р<0,05) чаще, чем среди женщин, у которых экстракорпоральное оплодотворение завершилось развитием беременности, встречался генитальный эндометриоз (18,0% и 2,8%, соответственно). Между эффективностью программы экстракорпорального оплодотворения и наличием генитального эндометриоза выявлена достоверная корреляционная зависимость (г=-0,62; Р<0,05).

Таким образом, в целом очевидно, что при достаточно сравнимых общеклинических данных и отсутствии специфических клинических показателей риска программы экстракорпорального оплодотворения к неблагоприятным факторам исхода программы экстракорпорального оплодотворения следует отнести генитальный эндометриоз и невынашивание беременности в анамнезе. По современным представлениям неудачный исхо,л программы экстракорпорального оплодотворения в подобном сочетании рассматривается, как проявление аутоиммунного синдрома недостаточности репродуктивной системы (Варданян JI.X. и др. 1992; Gleicher N. et al., 1989). Изучение морфологических особенностей эндометрия при бесплодии позволило оценить нарушения репродуктивной функции у женщин (Топчиеве О.И., 1987; Shirley G. Driscoll, 1987). В настоящей работе по результатам гистологического исследования эндометрия, полученного на 21-26 день менструального цикла у 45 женщин с неудачным неходок экстракорпорального оплодотворения, выделено три структурно-морфологических типа отставания развития эндометрия.

В группе А (11 женщин) с синхронным отставанием развитш эндометрия в средней стадии фазы секреции биопсию эндометрия проводил! на 21-22 дни менструального цикла. В эндометрии имелось деление ш компактный и спонгиозный слои. Железы округлой формы или слегка извитьк с широким просветом. Эпителий желез не высокий, с темными ядрами. Стром; разрыхлена, местами отечная, без децидуаподобной реакции. Клубю спиральных артерий практически отсутствуют. Свободные клетки имеются i незначительном количестве. Имеются кровоизлияния, местами обширные Отмечено отсутствие соответствия строения эндометрия дню менструальной цикла (синхронное отставание). Таким образом, в данной rpynni обследованных строение эндометрия, полученного на 21-22 ден! менструального цикла, соответствовало строению эндометрия здоровы; фертильных женщин на 17 день менструального цикла.

В группе Б (12 женщин) с синхронным отставанием развита; эндометрия в поздней стадии фазы секреции биопсию эндометрия проводил! на 23-26 дни ментсруального цикла. В данной группе нет делени: функционального слоя на компактный и спонгиозный. Железы трубчатые i слабо извитые. В просвете слизь определяется лишь в отдельных железах скудная. Строма рыхлая. Без децидуаподобной трансформации. Спиральны артерии клубков не образуют. Мононуклеары в небольшом количеств

циффузны. В строме признаки фиброзирования, то есть в данных случаях наблюдается синхронное отставание железистого и стромального компонентов от стадии развития. Описанная гистологическая картина свидетельствует о несоответствии секреторной трансформации эндометрия хронологическому цшо менструального цикла (23-26 день цикла).

В группе В (22 женщины) с асинхронным отставанием развития эндометрия биопсию эндометрия проводили на 21-26 дни менструального цикла. Строение желез, стромы и сосудов в различных участках эндометрия соответствовало разным дням менструального цикла. Местами железы были грубчатыми с пролиферирующим эпителием, местами - расширенными извитыми со значительным количеством секрета. В различных участках :тромы отмечались либо очаговая децидуальная реакция, либо строма была компактной с участками фиброзирования и значительным количеством подвижного клеточного состава. Клубки спиральных артерий были хорошо выражены. То есть в данной группе обследованных было выражено асинхронное развитие эндометрия. Согласно приведенным данным асинхронное отставание развития эндометрия происходит за счет неравномерного развития железистого и стромального компонентов. Такие изменения в данной группе обследованных выявлены как в средней, так и в поздней стадии фазы секреции. Следует отметить, что в этой группе обследуемых миомы матки не обнаружено.

Особого интереса заслуживают результаты морфометрического исследования эндометрия. Установлено, что наибольшие изменения наблюдались в группе с синхронным отставанием развития эндометрия в поздней стадии фазы секреции и были связаны, в основном, с уменьшением площади железистого компонента (7,8% относительно 10,7% в контрольной группе). Уменьшение площади железистого компонента при наличии тенденции к увеличению площади стромы наряду с гистологическими признаками слабой децидуаподобной реакции эндометрия указывают на разобщение процессов созревания желез и, отчасти, стромы в данной группе обследованных. Аналогичные изменения площади железистого компонента наблюдались и в группах А и В, однако, выраженность их была меньше.

Таким образом, сравнительный анализ структурно-морфологических особенностей эндометрия у женщин после программы экстракорпорального оплодотворения, незавершившейся развитием беременности показал, что в 51,1 % клинических наблюдений (группа А и Б) имеет место синхронное отставание развития эндометрия, в основном за счет железистого компонента, у 48,9% обследованных (группа В) - асинхронное отставание развития эндометрия, связанное со стромальным и железистым компонентами. Известно, что эстрогены в лютеиновую фазу менструального цикла вырабатываются, в основном, желтым телом. Несоответствие эстрогенной и прогестероновой активности желтого тела еще более усугубляет его

функциональную неполноценность и, видимо, это находит свое отражение i гистологической картине эндометрия.

В изменениях сложного структурно-функционального комплекса который обозначается как строма, большое значение имеет реакция свободны) клеток соединительной ткани, участвующих в важнейших биологически реакциях организма. В связи с этим в настоящей работе была проведен; морфометрия свободных клеток стромы эндометрия. При оценке подвижной клеточного состава стромы у пациенток как с синхронным, так и асинхронны,\ отставанием развития эндометрия обнаружено увеличение количества клето! специфической резистентности - лимфоцитов и плазмоцитов. Увеличени лимфоцитарной инфильтрации эндометрия у женщин, страдающи: бесплодием, наблюдали также О.А.Добротворцева (1987), Shirley G. Drisco] (1987). Одновременно отмечено снижение количества сегментоядерны: лейкоцитов - клеток неспецифической резистентности. Более того, така тенденция к повышению количества клеток специфической и понижению неспецифической резистентности подтверждается при анализе соотношени объема гистоструктур и клеточных элементов эндометрия с использование! всех методов математической обработки. Одним из важнейших фактов, на наг взгляд, является не только количественные изменения клеточных элементо гистоструктур по сравнению с контролем, но и качественные их изменения полное разобщение кооперативных связей внутри групп и отсутствие связе между специфическими и неспецифическими звеньями иммунитета. Вместе тем следует учесть, что если при понижении количества макрофаге уменьшается или же остается на прежнем уровне количество остальны клеточных компонентов, то понятно, что при кажущемся увеличени количества клеток специфической резистентности страдает качеств специфического клеточного иммунитета. Хотя эти данные об изменени количества клеточных элементов, ответственных за специфически иммунитет, не противоречат данным литературы (Shirley G. Driscoll et а! 1987), существует мнение и о том, что при трубно-перитонеальном бесплоди; обусловленном хроническим воспалительным процессом в области придатке матки возрастает количество сегментоядерных лейкоцитов - клето ответственных за неспецифический иммунитет (Коршунов М.Ю., 1993).

Поскольку в основе патологического процесса лежит недостаточнос-или нарушение отдельных звеньев целостной координированной системы, развитие иммунологической реакции определяется кооперативныг, взаимоотношениями клеток-эффекторов иммунитета, нам представило! целесообразным изучить местное отражение патологии иммунных реакций, • есть выявить нарушения кооперации свободных клеток стромы эндометрия, этой целью произведено определение коэффициента "К", то ее количественная морфологическая оценка сопряженности изменений эпители сосудов и свободных клеток стромы. Использован метод корреляционно

нализа попарных связей между всеми видами клеток. В контрольной группе ыявлена сильная корреляционная связь между абсолютным числом егментоядерных лейкоцитов и лимфоцитов (п=0,78) ( Р< 0,01). В группе А тмечена средняя связь между плазматическими клетками и лимфоцитами г=0,69) (Р<0,01). Остальные клеточные элементы этой группы были вне связи. 1ри корреляционном анализе в группе Б выявлена сильная связь (г=0,8) Р<0,01) между плазматическими клетками и лимфоцитами, средняя связь - в истеме макрофаг - плазмацит и плазматическая клетка - сегментоядерный ейкоцит - макрофаг (г=0,5, г=0,5, г=0,5) (Р< 0,05). Корреляционный анализ руппы В показал наличие средних связей между сегментоядерными ейкоцитами и макрофагами (г=0,62) (Р<0,05), а также макрофагами и :лазматическими клетками (г=0,48) (Р<0,05). Лимфоидные клетки данной руппы оказались вне связи с другими элементами.

Утрата коррелятивных связей с появлением новых связей отражает лубокую перестройку эндометрия, обусловленную, вероятно, местными [ммунными нарушениями. Иммунологические нарушения, очевидно, могут озникать на чужеродное материнскому организму по антигенной структуре [лодное яйцо. Общая тенденция к повышению специфического иммунитета и юнижению неспецифической резистентности, по-видимому, играет большую юль в процессах имплантации яйцеклетки. Обобщая весьма важные данные по юрфометрии эндометрия можно констатировать, что происходит разрыв не олько горизонтальных, но и вертикальных связей звеньев клеточного [ммунитета - специфического и неспецифического, свидетельствующий о юлной дискоординации клеточного звена иммунитета в эндометрии у женщин : неудачным результатом лечения бесплодия по программе 'кстракорпорального оплодотворения.

В доступной литературе мы не нашли данные о влиянии щркулирующих в крови антифософолипидных антител на эффективность кстракорпорального оплодотворения. Однако, известно, что одной из причин фивычного невынашивания беременности в популяции могут быть шркулирующие в крови антифосфолипидные антитела (Серов В.Н., 1987; ЗЬагаУ1. А.Р. е1 а1., 1986). Принимая во внимание высокий процент нарушения шплантации оплодотворенной яйцеклетки при экстракорпоральном шлодотворении, в нашем исследовании проведено определение штифосфолипидных антител к кардиолипину и фосфатидилсерину у 129 шциенток, проходивших экстракорпоральное оплодотворение. Первичным Зесплодием страдало 45 женщин, вторичным - 84. По результатам нашего 1селедования, наличие антифосфолипидных антител в крови является тредпосылкой для неудачного экстракорпорального оплодотворения, /становлено, что для выявления антифосфолипидного синдрома наибольшую диагностическую ценность имело определение в сыворотке крови штифосфолипидных антител к фосфатидилсерину (выявлены в 30 из 33

случаев), несколько меньшую информативность имело выявленш антифосфолипидных антител к кардиолипину (выявлены в 22 из 33 случаев) Следует отметить, что при экстракорпоральном оплодотворении сопровождавшимся развитием беременности, антитела к кардиолишш; выявлены у 2 (5,7%), к фосфатидилсерину - у 3 (8,6%) женщин. Пр1 экстракорпоральном оплодотворении не завершившимся развитиел беременности антитела к кардиолипину выявлены у 22 (23,4%), i фосфатидилсерину - у 30 (31,9%) женщин. Таким образом, результать настоящего исследования показали, что важным иммунопатологическид фактором, влияющим на исход экстракорпорального оплодотворения является первичный антифосфолипидный синдром, диагностированный ; каждой третьей пациентки с экстракорпоральным оплодотворением незавершившимся развитием беременности. При успешно» экстракорпоральном оплодотворении антифосфолипидные антител определялись лишь у каждой седьмой пациентки. Полученные данны согласуются с результатами E.Geva et al. (1995), однако, в настоящей работ впервые проведены более точные и подробные исследования, позволивши оценить высокую отрицательную значимость циркуляции в кров) антифосфолипидных антител для эффективности экстракорпорального оплодотворения.

J. Forowtan et al. (1993), N. Gleicher et al. (1993) считают, что в терапш привычного невынашивания беременности целесообразно включат иммунносупрессорные препараты, в частности, преднизолон. Некоторы исследователи (Кечиян К.Н., 1993) придерживаются мнения о том, что программе экстракорпорального оплодотворения необходимо использоват кортикостероиды в лечебном цикле, однако, не связывают их влияние аутоиммунными процессами, в частности, с возможностью элиминаци циркулирующих в крови антифосфолипидных антител. Согласно данны: литературы дозы и продолжительность курса терапии преднизолоно различны: от 5 мг в сутки в течение 15-20 дней (Gleicher N. et al., 1993) до 4 мг в сутки в течение двух недель с последующим снижением дозы до 5 мг день (Silveria L.H. et al.,1992). Во избежание синдрома «отмены» в наше исследовании терапия преднизолоном проводилась в суточной дозе 0,005г пациенток с циркулирующими в крови антифосфолипидными антителам после неудачной попытки экстракорпорального оплодотворения, независим от фазы наступившего менструального цикла. Длительность лечения составш 15 дней при суммарной курсовой дозе нреднизолона 0,075г. Элиминащ антифосфолипидных антител сыворотки крови после окончания указанhoi курса лечения достигнута у девяти из десяти обследованных жешци! Полученные результаты терапии первичного антифосфолипидного синдрома пациенток, подготавливаемых к циклу экстракорпорального оплодотворени являются предварительными и требуют дальнейшего изучения.

Данные нашего исследования подтвердили, что циркуляция [тифосфолипидных антител в крови приводит к образованию и нарушению иминации иммунных комплексов. Это нашло свое отражение в особенностях ^стояния эндометрия, которые выявлены при иммуноморфологическом ¡следовании эндометрия у пациенток с неудачным исходом стракорпорального оплодотворения. Среди женщин после стракорпорального оплодотворения, не завершившегося развитием ременности, в десяти из одиннадцати клинических наблюдений отмечены юсивные отложения фиксированных иммунных комплексов на бэндотелиальных мембранах микроциркуляторного русла и бэпителиально в железах эндометрия. В пяти из десяти клинических [блюдений массивные отложения иммунных комплексов, состоящие из ^М фиксацией С'з фракцией комплемента, сочетались с выраженной [мфоидной инфильтрацией эндометрия и, отчасти, с умеренным [брозироваппем стромы, что свидетельствовало об иммунном характере (спалительно-деструктивных изменений эндометрия. У остальных пациенток гистоструктурах эндометрия были обнаружены фиксированные иммунные 1мплексы, состоящие из ^М и с фиксацией С'з фракции комплемента, о подтверждает роль иммунопатологических процессов, препятствующих мешному экстракорпоральному оплодотворению.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о важной роли лмунопатологических процессов в генезе неудачных попыток стракорпорального оплодотворения. При этом на результаты стракорпорального оплодотворения влияют как местные, так и системные тоиммунные механизмы, примером которых может служить ггифосфолипидный синдром.

ыводы

Программа экстракорпорального оплодотворения завершается развитием ременности с одинаковой частотой при первичном и вторичном бесплодии ( '.,2% и 17,2%, соответственно, Р>0,05). Факторы риска программы стракорпорального оплодотворения достоверно связаны с генитальным ¡дометриозом и невынашиванием беременности в анамнезе.

Важным иммунопатологическим фактором, влияющим на результаты стракорпорального оплодотворения, является первичный

ггифосфолипидный синдром, диагностированный у каждой третьей щиентки с экстракорпоральным оплодотворением, не завершившимся звитием беременности. При экстракорпоральном оплодотворении, щровождавшимся развитием беременности, антифосфолипидные антитела тречались лишь у каждой седьмой женщины.

3. Наибольшую диагностическую ценность для выявлен! антифосфолипидного синдрома имеет определение в сыворотке крови антите к фосфатидилсерину ( выявлены в 30 из 33 случаев), несколько меньшу; информативность имеет выявление антител к кардиолипину (выявлены в 22 I 33 случаев).

4. Структурно-морфологические особенности эндометрия у пациенток экстракорпоральным оплодотворением, не завершившимся развитие беременности, характеризуются синхронным отставанием развита эндометрия, в основном за счет железистого компонента в 51,1 % случаев, асинхронным отставанием развития эндометрия, связанным со стромальным железистым компонентами в 48,9% случаев.

5. У женщин с экстракорпоральным оплодотворением, не завершившимс развитием беременности, при проведении морфометрии структурны элементов эндометрия выявлен разрыв связей клеточного иммунитета ка специфического, так и неспецифического.

6. Иммуноморфологические особенности эндометрия у пациента прошедших экстракорпоральное оплодотворение, не завершившеес развитием беременности, характеризовались наличием фиксированны иммунных комплексов, содержащих ^М, на сосудистых субэпителиальных мембранах эндометрия, что подтверждает рол иммунопатологических процессов, препятствующих успешном экстракорпоральному оплодотворению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования женщин, проходящих лечение по повод бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения, целесообразн включить определение содержания антител к фосфатидилсерину кардиолипину в крови, имея в виду возможность диагностик антифосфолипидного синдрома.

2. При выявлении в крови женщин антифосфолипидных антител с целы предимплантационной подготовки в программе экстракорпоральног оплодотворения необходимо использовать иммуносупрессорь Патогенетически оправдано применение преднизолона в дозировках 0,005 г сутки в течение 15 дней независимо от фазы менструального цикла.

3. В случаях неудачного исхода экстракорпорального оплодотворени необходимо провести гистологическое и , иммуноморфологическо исследование эндометрия, полученного на 21-26 день менструального цикла, целью прогнозирования повторной процедуры экстракорпоральноп оплодотворения и определения показаний к иммунномодулирующей терапии.

лшсок работ, опубликованных по теме дисссршцин

О некоторых морфо-функциональных особенностях эндометрия при )есилодии у больных с воспалительными заболеваниями придатков /Состояние и актуальные проблемы оперативной гинекологии: Тсз.докл./ 4аучная конференция BMA.-Спб.,1992.-С.36-37.

!. Морфофункциональные изменения эндометрия при бесплодии у юльных с воспалительными заболеваниями придатков //Актуальные вопросы |шзиоло1тш и патологии репродуктивной функции женщины: Тез. докл./ XXII тучная сессия НИИАГ / под ред.Э.К.Айламазяна.-Спб, 1993.-С.-63-)4./соавторы: Шерешевская Т.В./.

!. Возможная роль антифосфолипидных антител при неэффективной 1роцедуре экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) // Актуальные юпросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Тез. 1,окл./ XX1I1 научная сессия НИИАГ /под ред.Э.К.Айламазяна.-Спб, 1994.-Ü.200-201./соавторы: Сельков С.А., Каменецкий Б.А., Романов А.О./. 1. Влияние антифосфолипдных антител на эффективность жстракориорального оплодотворения// Актуальные вопросы физиологии и штологии репродуктивной функции женщины: Тез. докл./ XXIV научная :ессия НИИАГ/под ред.Э.К.Айламазяна.-Спб, 1995.-С.80-81 ./соавторы: бельков С.А./.

5. Иммуноморфологические нарушения в эндометрии, как один из факторов риска в патогенезе неудачных переносов эмбрионов в программе жстракориорального оплодотворения// Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Тез. докл./ XXIV научная :ессия НИИАГ/под ред.Э.К.Айламазяна.-Спб, 1995.-С.82-83 /соавторы: Корсак B.C., Парусов В.Н., Зубжицкая Л.Б., Бодюль A.C./.

Подписано к печати 25.06.97 г. Заказ 189 тираж 100 экз.Объем 1 п.л. Отпечатано в Центре офсетной печати СИбГУ. Санкт-Петербург, наб.Макарова,6.