Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Состояние системы гемостаза в различных бассейнах сосудистого русла у практически здоровых людей и больных ИБС

На правах рукописи

СЩлу

ІІорушничак Дмитрий Евгеньевич

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В РАЗЛИЧНЫХ БАССЕЙНАХ СОСУДИСТОГО РУСЛА У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ И БОЛЬНЫХ ИБС

14.03.03 - патологическая физиология 03.03.01 - физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 р АПР ¿013

Чита - 2013

005052343

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Кузник Борис Ильич

Официальные оппоненты:

Степанов Александр Валентинович - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России, заведующий кафедрой безопасности жизнедеятельности и медицины катастроф

Дамбаев Георгий Цыренович - член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Томск, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Ведущая организация:

ФГУ "Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии" Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится апреля 2013 г. в 9-00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан "___"__2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Д 208. 118. 01 д.м.н., профессор

И.Н. Гаймоленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: Состоянию свёртывающей системы крови у больных ИБС посвящено значительное число исследований (Чазов Е.И., 1996, 2008; Балуда В.П. и др., 1995; Оганов Р.Г. и др., 2002 .Константинова Е.Э., 2004; Баркаган З.С., 2005; Паршина С.С., 2006; Бэкарев И.Н. и др., 2009; Кузник Б.И., 2010 и др., Quaranta G. et al., Helber U., Beyer M E. et al., 1996-1999; Paparella D. et al„ 2006). Установлено, что при сердечно-сосудистых заболеваниях развивается гиперагрегация тромбоцитов (Паршина С.С. и соавт., 2003; Филлипов Г.А., 2004; Широкова Т.Е. и др., 2007-2008), гиперкоагуляция (Сидоренко Б.А. и др., 1998; Бо-керия Л.Л., 2005; Lyutova L.V. et al., 1996-1999; Drinane J M.C. et al., 2006 и др.) и в подавляющем большинстве случаев тормозится фибринолиз (Панченко E.H., Добровольский. А.Б, 1999; Оганов Р.Г., Поздняков Ю.М., Волков B.C., Biasucci L.M. et al., 1996; Paparella D. et al. и др.). Вместе с тем, кровь для таких исследований, как правило, бралась из вены. В то же время в опытах на животных доказано, что существует мозаичность в различных показателях, характеризующих состояние сосудисто-тромбо-цитарного гемостаза, свёртываемости крови и фибринолиза, взятых из различных бассейнов сосудистого русла (Балуда В.П. и др., 1995, 2002, 2004; Гаврилов O.K. и др., 1978-2005; Горбунова H.A., 1980-2004; Альфонсов В.В. и др., 1978-2005; Talor А. et al., 2002; Ferrari P., 2004). Однако подобные исследования на здоровых людях и больных с сердечно-сосудистой патологией практически не проводились. Нам известна лишь работа В.Б. Воробьёва (2004), в которой исследован трансрегиональный и трансорганный гемостаз у практически здоровых людей, и исследования Т.В. Савельевой (1973), в которой изучено состояние свёртываемости крови, взятой из артерии и вены у здоровых людей, больных с кардиосклерозом и ревматическими пороками сердца. К сожалению, в последней работе мониторинг состояния гемостаза проводился при помощи рунных методов исследования, и при этом в большинстве случаев использовались нестандартизированные способы исследования. Более того, в указанной работе для характеристики системы гемостаза применялись клоттинговые методы, и оценка реакции осуществлялась визуально. В настоящее время в ведущих клиниках, как в России, так и за её пределами, используются только стандартизированные методы исследования. При этом регистрация изучаемых показателей осуществляется с помощью современных автоматизированных коагулографов и агрегометров. Вот почему возникла необходимость с помощью современных методов изучения процесса гемостаза проверить полученные ранее данные.

Также известно, что при лечении многих сердечно-сосудистых заболеваний используется непрямой антикоагулянт - варфарин. При этом о его действии судят по MHO. Однако при этом не учитывается, как влияет прием варфарина на витамин К-зависимые анткоа1улянты (PC, PS, PZ). Мы решили выяснить, не связано ли возникновение тромбозов или кровотечений при приеме варфарина с неадекватной реакцией PC.

Подобные исследования помогут более точно оценить, что происходит с состоянием системы гемостаза в бассейне сосудистого русла и более целенаправленно применять антиагреганты, антикоагулянты и фибринолитические агенты для предупреждения развития инфаркта миокарда и других тромбоэмболических состояний.

Цель исследования. Изучить состояние сосудисто-тромбоцитарно-го гемостаза, свёртывания крови и фибринолиза в артериальном, коронарном и венозном руслах у больных ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования:

1. Детально изучить состояние свёртываемости, антикоагулянтной и фиб-ринолитической активности крови, взятой из периферической артерии и вены у здоровых людей, и в условиях эксперимента выявить причины, приводящие к различиям в свёртывающей, антикоагулянтной и фибринолитической активности артериальной и венозной крови. Установить наличие связи между состоянием системы коагуляции и процессами ПОЛ, происходящими в артериальной и венозной крови.

2. Выявить отличия в состоянии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, свёртывающей системы крови, взятой из периферической артерии, вены, а также устья коронарных артерий у больных ИБС. Установить различия в коагуляционной активности крови у больных со стабильной и нестабильной стенокардией.

3. Выявить у больных ИБС различия в содержании лимфоцитарно-тром-боцитарных (ЛТА), лейкоцитарно-эритроцитарных (ЛЭА) и тромбо-цитарно-эритроцитарных агрегатов (ТЭА) в крови, взятой из различных бассейнов сосудистого русла. Предложить коэффициенты, позволяющие охарактеризовать состояние системы гемостаза и аг-регационной активности форменных элементов крови в бассейне коронарного русла но показателям периферической венозной крови.

4. Решить вопрос: достаточно ли определения MHO для контроля за действием непрямых антикоагулянтов типа Варфарина.

Научная новизна. Показано, что свёртывание венозной крови и фибринолиз у здоровых людей осуществляются быстрее, чем артериальной. В венозной крови содержится меньше лимфопитарно-тромбо-цитарных. Разница в свёртывающей и фибринолитической активности

венозной и артериальной крови объясняется, в основном, большим содержанием микровезикул, обладающих нрокоагуляшной активностью. При оперативных вмешательствах на различных органах у экспериментальных животных развивается гиперкоагуляция, сопровождаемая увеличением содержания микровезккул в периферической крови. Выявлена прямая корреляционная связь между коагуляционной активностью крови и процессами ПОЛ, осуществляемыми в артериальной и венозной крови.

У больных ИБС спонтанная агрегация тромбоцитов в венозной крови по сравнению с артериальной, понижена. На АДФ и коллаген агрегация тромбоцитов у больных наиболее интенсивно протекает в периферической артериальной крови и слабее - в крови из бассейна коронарных артерий. При использовании адреналина наиболее выражено агрегация осуществляется в крови, взятой из периферической артерии и бассейна коронарных артерий, а на ристомицин - из вены. В венозной крови, по сравнению с артериальной, увеличена концентрация АТ-Ш, РФМК и Д-димера и быстрее протекает тотальный эуглобу-линовый фибриполиз. В крови, взятой из коронарных артерий, свёртываемость замедлена, концентрация РС повышена, интенсивнее осуществляется Хагеманзависмый фибринолиз. В венозной крови по сравнению с артериальной у больных с сердечно-сосудистой патологией темпы роста фибринового сгустка значительно ускорены. Эта разница проявляется особенно интенсивно при сочетанном поражении коронарных и периферических артерий. В венозной крови содержится больше агрегатов, образуемых лейкоцитами и тромбоцитами с эритроцитами. Относительное и абсолютное число ЛТА больше всего в периферической артериальной крови.

Теоретическая ценность работы. Установлено, что свёртываемость и фибринолиз у здоровых людей осуществляется интенсивнее в крови, взятой из вены, что обусловлено большим содержанием надмолекулярных структур (микровезикул) в венозной крови. Определение агрегационной активности, основных параметров свёртывания крови и фибринолиза в периферической артериальной крови более объективно отражает состояние системы гемостаза крови, взятой из коронарного русла. Агрегационная и коагуляционная активность крови при ИБС повышена, а фибринолиз заторможен. Эти сдвиги наиболее интенсивно проявляются при нестабильной стенокардии. Чем тяжелее протекает ИБС, тем больше в периферической крови (особенно венозной) образуется лейкоцитарно-эритроцитарных и тромбоцитарно-эритроци-тарных агрегатов. Содержание ЛТА в венозной крови, по сравнению с артериальной, как у здоровых, так и у больных ИБС, понижено.

Практическая ценность работы. Полученные данные позволяют по состоянию периферической венозной крови прогнозировать те изменения, которые наблюдаются в показателях коагулограммы, агре-гато граммы, ЛТА, лейкоцитарно-зритроцитарной и тромбоцитарно-эрит-ронигарной адгезии в бассейне коронарного русла. Рекомендуется для выявления интенсивности гиперкоагуляций и наклонности к тромбо-образованию наряду с определением РФМК и Д-димера определять темпы роста и пространственное расположение фибринового сгустка.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах нормальной и патологической физиологии, в работу отделения кардиохирургии Краевой клинической больницы.

Апробация диссертации. Результаты работы неоднократно докладывались на заседании Читинского отделения Всероссийского физиологического общества имени академика И.П. Павлова; на совместном заседании кафедр нормальной и патологической физиологии к сотрудников Краевой клинической больницы; на четвёртой Всероссийской конференции "Клиническая гемостазиология и гемореологая в сердечно-сосудистой хирургии" (Москва, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008); на межрегиональной научной конференции "Медицинские технологии и оборудование" (Чита 2011); четвёртой Всероссийской конференции "Клиническая гемостазиология и гемореологая в сердечно-сосудистой хирургии" (Москва, 2012); VII сибирском съезде физиологов (Красноярск 2012); на XVIII Всероссийской конференции "Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром" (Москва 2011, 2012); конференции "Актуальные вопросы гематологии и трапсфузиологии", посвященной 80-летию Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии (Москва 2012). По материалам диссертации опубликовано И работ, в том числе 3 в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура диссертации. Работа изложена на 146 стр. машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 2 рисунками, 2 схемами и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, главы собственных данных, обсуждения, выводов, списка цитируемых источников литературы, включающего 348 наименований (163 отечественных и 185 зарубежных авторов).

Положения, выносимые на защиту. 1. Свёртываемость венозной крови у здоровых людей и животных по сравнению с артериальной повышена, тогда как фибринолитическая активность в венозной крови усилена. У животных в венозной крови усилены процессы ПОЛ и снижены факторы антирадикалькой

защиты. При оперативных вмешательствах на различных органах у экспериментальных животных свёртываемость крови, её фибрино-литическая активность и интенсивность ПОЛ возрастает. Полученные данные объясняются повышенным содержанием в крови надмолекулярных структур, несущих тканевой фактор, а также являющихся плацдармом опя осуществления процесса свёртывания крови.

2. V больных ИБС по сравнению со здоровыми резко повышена свёртывающая и снижена фибринолитическая активность крови. При нестабильной стенокардии эти сдвиги, как в венозной, так и артериальной крови выражены в большей степени.

3. У больных ИБС усилена спонтанная агрегация тромбоцитов, в большей степенн выраженная в артериальной и в меньшей степени - в крови, полученной из бассейна коронарных артерий. У больных ИБС в венозной крови по сравнению с артериальной увеличена концентрация AT-III, РФМК и Д-димера, и быстрее осуществляется тотальный эуглобулиновый фибринолиз. В крови, взятой из коронарных артерий, свёртываемость крови замедлена, тогда как концентрация PC повышена и интенсивнее осуществляется хагеманзависимый фибринолиз. Темпы роста фибринового сгустка у больных с сердечной патологией увеличены в венозной крови по сравнению с кровыо артериальной. Эта разница особенно существенна при наличии мультифокального атеросклероза. В венозной крови у здоровых людей и больных ИБС содержится больше агрегатов, образуемых лейкоцитами и тромбоцитами с эритроцитами, тогда как относительное и абсолютное число лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов больше всего в периферической артериальной крови.

4. При приеме варфарина следует ограничиться определением МНО. Исследование уровня PC при этом желательно, но не обязательно, ибо даже при значительном расхождении в уровне этих показателей при соблюдении №10 не более 4, кровотечений или тромбозов не отмечается.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных больных В работе с людьми соблюдались этические принципы, предъявляемые статьей 24 Конституции РФ и Хельсинкской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki 1964, 2000 ред.).

В процессе выполнения работы обследован 191 пациент с патологией сердечно-сосудистой системы: 137 мужчин (71%), 54 женщины (29%) в возрасте от 29 до 74 лет в период с 2009 по 2012 год. Из них

142 пациента с ишемической болезнью сердца, доказанной коронарог-рафией; 15 пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением (ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением периферических артерий) и 34 пациента с различной сердечной патологией, пожизненно принимающих варфарин. В качестве контроля обследовано 47 относительно здоровых людей без признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы, мужчин - 35 (75%), женщин - 12 (2.5%) в возрасте от 17 до 64 лет. С этой целью обследованы лица, поступившие в отделение травматологии Читинской краевой клинической больницы по поводу различных травм костной системы.

Забор крови у травматологических больных производился после отмены всех медикаментозных средств. Все пациенты с сердечно-сосудистой патологией находились на стационарном лечении в отделениях кардиологического профиля Читинской Краевой клинической больницы. Среди пациентов с ИБС у 125 (78%) была клиника стабильной стенокардии, у 32 (22%) - нестабильная стенокардия, 44 (34.4%) имели в анамнезе инфаркт миокарда.

Методы обследования Забор крови у практически здоровых проводился из кубитальной вены и бедренной артерии в вакутейнеры ("Vacuette", Austria). У больных ИБС забор крови проводился во время коронарографии. По стандартной методике пунктировалась бедренная артерия - забиралась артериальная кровь, ангиографический катетер ("Performa Merit Medical", USA) устанавливался в устье коронарной артерии - забиралась кровь из коронарной артерии, при пункции кубитальной вены забиралась венозная кровь. Забранная из различных бассейнов сосудистого русла кровь подвергалась лабораторному анализу на клеточные элементы, лимфоцитарно-тромбоцитарнуто адгезию, агрегацию тромбоцитов на АДФ, коллаген, ристомицин и адреналин, проводились тесты, характеризующие общую коагуляционную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность крови.

Эксперименты осуществляли на 54 белых крысах-самцах (155 9,4 г), кровь для исследований брали у наркотизированных животных. Техника определения содержания НМЧ в исследуемой плазме крыс описаны в авторском свидетельстве (А.Ш. Бышевский, 2004). Липидпе-роксидацию (ЛПО) оценивали, определяя содержание первичных и вторичных липидпероксидов - диеновых конъюгатов (ДК) и продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК), антиоксидант-ный потенциал (АОП) контролировали, определяя период индукции (НИ) и индуцированную скорость окисления (СО). Интенсивность флуоресценции возбуждения устанавливали с помощью флуориметра "Биан 130".

Изучение состояния системы гемостаза Нами определялись показатели, характеризующие адгезию и агрегацию тромбоцитов, общую коагуляционную активность крови, содержание плазменных факторов и естественных антикоагулянтов, отдельные фазы коагуляции и фибринолиза. При этом были использованы следующие методики: запись агрегатограммы производилась на агре-гометра "Биола" с АДФ, адреналином, коллагеном и ристомицином.

Исследование коагулограммы осуществлялось на анализаторе гемостаза "CTA-Evolution-R", Франция, "Roche". Исследовались следующие показатели: активированное частичное тромбопластиновое время - АЧТВ (Lamen M.J., Weillard С., 1977); протромбиновое время - MHO (Quick А., 1943); тромбиновое время (Syrmai Е., 1957); концентрация фибриногена (Clauss А., 1987); активность антитромбина III - AT-I1I (Воюшина T.JI. и др., 2000); активность протеина С - PC (Martinolli S., 1986); концентрация РФМК (Момот А.П. и др., 1996); концентрация Д-димеров (латексный агглютштционный тест); лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия - JITA (Витковский Ю.А. и др., 1999); содержание лейкоцитарно-эритроцитар-ных агрегатов - ЛЭА (Бельченко Д.И., 2005); время свёртывания крови (Lee, White, 1913); время рекальцифшсации плазмы (Bergerhof, Roca, 1954): лизис эуглобулинов (Kowarzyk, Buluk, 1954); естественный лизис, ретракция и плотность кровяного сгустка (Котовщикова М.А., Кузник Б.И., 1962; Кузник Б.И., Котовщикова М.Л., 1964); темпы роста и плотность фибринового сгустка (М.А. Пантелеев и др., 2009).

Статистическая обработка материала Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета программ "Statistica 6.0". При нормальном распределении, соответствующем кривой Гаусса, параметры приведены в виде средних величин со стандартным отклонением (M±SD) и при сравнении групп использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок; различия считали значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ Состояние коагуляционного гемостаза в артериальной и венозной крови практически здоровых людей

Как показали наши исследования, у здоровых людей несколько короче время свёртывания и рекальцификации крови, взятой из вены (р<0,001). Выявленные сдвиги говорят о более высокой тромбоплас-тической активности венозной крови. Протромбиновая активность артериальной и венозной крови оказалась одинаковой. Не обнаружено различий также в концентрации фибриногена и фибриназной активности. Вместе с тем, намечается тенденция к уменьшению уровня АТ-Ш и

РС в венозной крови (р<0,001). Концентрация РФМК и В-димеров оказалась приблизительно одинаковой как в венозной, так и в артериальной крови. В венозной крови более интенсивно протекает фибрино-лиз (р<0,001). Уровень активатора плазминогена оказался существенно выше в венозной крови, чем в артериальной (р<0,001).

Таким образом, сравнительное изучение позволило установить, что у относительно здоровых людей несколько выше коагуляционная и фибринолитнческая активность венозной крови.

Экспериментальное исследование микровезикул в различных бассейнах сосудистого русла

Для ответа на вопрос, почему венозная кровь свёртывается быстрее артериальной, нами были произведены следующие эксперименты. В плазме венозной и артериальной крови 54 крыс (яремная вена и сонная артерия), не подвергавшихся каким-либо воздействиям, изучалась активность циркулирующих НМЧ, содержание первичных и вторичных липидперокси-дов (ДК и ТБК соответственно) в тромбоцитах и толерантность к тромбину (контроль). С найденными в этой группе величинами сравнивали соответствующие показатели у крыс, подвергшихся воздействиям, которые могут изменять интенсивность свертывания крови. В этом наблюдении выявилось наличие более высокой коагулоактивности НМЧ наряду с более интенсивной ЛПО в венозной крови в сравнении с артериальной из разных регионов кровообращения: в пробах плазмы венозной крови каждого из обследованных регионов коагулоактивность НМЧ выше, чем в плазме из артериальной крови, уровень липидпероксидов и скорость окисления также во всех случаях выше в венозной крови, а ПИ продолжительнее. Этот факт особенно демонстративен при графическом анализе интенсивных показателей (рисунок 1). На рисунке все показатели в плазме артериальной крови представлены в процентах от их значения в плазме венозной крови. Установлено, что значения всех определявшихся величин ниже, а периода индукции - выше в артериальной крови. Обращает на себя внимание четкая связь (прямые корреляционные отношения) между коагуляционной активностью крови, процессами ПОЛ и числом надмолекулярных образований.

В итоге можно утверждать, что от коагуляционной активности надмолекулярных частиц, присутствующих в плазме крови, заметно зависит способность организма реагировать на рост тромбинемии (толерантность к тромбину выше при сниженной коагуляционная активности НМЧ в кровотоке), и что уровень НМЧ выше в венозной крови, заметнее увеличиваясь при воздействиях, повышающих гемостатический потенциал. Следует обратить внимание на то, что при оперативных вмешательствах содержание НМЧ в венозной крови возрастает сильнее, чем в артериальной.

г__* КАНМЧ ^ДК Р^ТБК апи Е^СО

Сонная стерня Брюшнля аорта Бедренная артерия

Рис. 1. Показатели коагудяцконной активности НМЧ и интенсивности Л ПО в плазме из артериальной крови (те же показатели в плазме венозной крови из разных регионов кровообращения приняты за 100%).

Необходимо указать на наличие прямой зависимости между интенсивностью липидпероксидадии и коагуляционной активностью НМЧ, что являе тся дополнительным подтверждением представлений о связи ЛПО-гемостаз.

Состояние сосудисто-тромбоци гарного и коагуляциоиного гемостаза у больных ИБС

Нами установлено, что у больных ИБС спонтанная агрегация тромбоцитов в венозной крови снижена (р<0,001), тогда как в крови, полученной из коронарных артерий, она протекает так же, как и в периферической артериальной. А ДФ-агрегация тромбоцитов у больных так же наиболее интенсивно протекала в артериальной крови. В крови, взятой из коронарных сосудов, агрегация на действие АДФ у больных ИБС осуществлялась менее интенсивно, чем в периферической артериальной крови (р<0,001). Аналогичная закономерность сохранялась и при действии коллагена.

При использовании в качестве лиганда адреналина наиболее выражено агрегация протекала в крови, взятой из периферической артерии и бассейна коронарных артерий (р<0,001). Наконец, если в качестве агрегирующего агента берётся ристомицин, то намечалась тенденция к усилению агрегации в венозной крови (р<0,001).

В венозной крови по сравнению с артериальной увеличена концентрация АТ-Ш (р<0,001). Вместе с тем, в венозной крови усилено внутрисосудистое свёртывание, о чём свидетельствует увеличение РФМК и Д-димера (р<0,001). В венозной крови по сравнению с артериальной у больных ИБС быстрее осуществляется фибринолиз

(р<0,001). Вместе с тем, концентрация илазминогена в артериальной и венозной крови практически одинакова.

В крови, взятой из бассейна коронарных артерий по сравнению с периферической артериальной кровью отмечается незначительное удлинение АЧТВ, увеличение уровня РФМК и РС, слабое усиление Ха-геманзависимого фибринолиза.

Все представленные данные свидетельствуют о том, что у больных ИБС в венозной крови усилено постоянное внутрисосудистое свёртывание, но при этом повышена концентрация АТ-Ш. В крови, взятой из коронарной артерии, свёртываемость осуществляется медленнее, чем в периферической артериальной крови, там же повышена концентрация РС и несколько интенсивнее протекает Хагеманзависимый фибринолиз.

Исследование лейкоцитарно-эритроцитарных агрегатов (ЛЭА) и тромбоцитарно-эритроцитарных агрегатов (ТЭА) у больных ИБС В венозной крови содержится гораздо больше ЛЭА (р<0,001) и ТЭА, а также резко увеличено число кровяных пластинок, вовлечённых в агрегаты (р<0,001). В то же время кровь коронарных артерий по числу ЛЭА занимает промежуточное положение между периферической артериальной и венозной кровью. Неблагоприятным фактором является и то, что в крови коронарных артерий находится больше агрегатов, содержащих 4, 5 и 6 эритроцитов. Количество ТЭА в периферической артериальной и коронарной крови оказалось приблизительно одинаковым.

Состояние лимфоцитарно-тромбоци гарной адгезии (ЛТА) у больных ИБС Нами установлено (табл. 1), что число лейкоцитов, относительное и абсолютное содержание лимфоцитов в крови, взятой из различных бассейнов сосудистого русла, практически одинаково. Содержание тромбоцитов в периферической артериальной и венозной крови не отличается друг от друга, тогда как в артериальной крови, полученной из устья коронарных артерий (р<0,05) намечается явная тенденция к уменьшению числа тромбоцитов. Кроме того, в крови, полученной из бассейна коронарных артерий, был снижен тромбокрит (р<0,05). Относительное и абсолютное число ЛТА было гораздо больше в периферической артериальной крови. Более того, в венозной крови ЛТИ оказался значительно снижен (р<0,05). В крови, взятой из бассейна коронарных артерий, абсолютное и относительное число ЛТА по сравнению с венозной кровью оказалось значительно повышенным (р<0,001). Кроме того, намечалась тенденция к относительному увеличению числа ЛТА и уменьшению ЛТИ в коронарных артериях по сравнению с

периферической артериальной кровью (р<0,05). Вместе с тем, ЛТИ в венозной крови по сравнению с периферической артериальной было снижено приблизительно в 2,5 раза. Однако в крови, полученной из коронарных артерий, общее число тромбоцитов, присоединившихся к лимфоцитам в процессе лимфоцитарно-тромбоцитарной агрегации, не отличалось от их содержания в периферической артериальной крови.

Следует особо отметить, что при ИБС ЛТА, определяемая в венозной крови, снижена. В то же время в крови из бассейна коронарных артерий ЛТА соответствовала классической норме, характерной для здоровых людей.

Таблица 1

Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия в крови, взятой из артерии, вены и бассейна коронарных артерий у больных ИБС

Изучаемые показатели Артерия Вена Коронарная артерия

Лейкоциты (10 /л) 8,3 + 0,7 8,3 ±0,7 8,4 ± 0,7

Лимфоциты (%) 29,2 ±2,1 29,7 ± 2,5 29,0 ± 2,0

Лимфоциты абс. в 1 мкл. 2423 ±115,3 2465 ±176 2436 ± 168

Тромбоциты в 1 мкл. Р, 234,9 ± 12,9 226,5 ±14,8 214,4 ± 14,2 <0,05

Средний объём тромбоцита (фи.) 8,91 ±0,16 8,94 ±0,16 9,0 ±0,19

Тромбокрит (%) Р, 0,2 ±0,01 0,197 ±0,012 0,192 ±0,01 <0,05

ЛТА (%) Р, Р> 10,8 ±4,7 7,1 ±3,1 <0,05 13,0 ±3,6 <0,001

ЛТА в ІМКЛ. Р, Р, 261 ± 113 175 ±76 <0,05 316 ±87 <0,05 <0,01

ЛТИ Р, Р2 4,6 ± 1,8 2,8 ± 1,3 < 0,05 3,6 + 1,1 <0,05 < 0,05

Число тромбоцитов, включенных в ЛТА, в 1 мкл. Р, Р, 1206 ±463 490 ± 222 <0,01 1138 +3444 <0,01

Примечание: р( - статистическая значимость различий между показателями из артерии и вены или коронарной артерии;

р, - статистическая значимость различий между показателями из пены и коронарной артерии.

Состояние сосудието-тромбоцитарного гемостаза, свёртывающей и фнбрннолитическсй активности крови у больных ИБС со стабильной и нестабильной стенокардией Наши исследования показали, что при стабильной и нестабильной стенокардии достоверных различий з показателях агрегатограммы з различных бассейнах сосудистого русла не отмечено. Однако отмечается явная тенденция к усилению спонтанной агрегации при нестабильной стенокардии (р<0,001) по сравнению со стабильной в крови, полученной из артерии и устья коронарных артерий. Аналогичная картина наблюдается и при использовании в качестве лиганда адреналина (р<0,001). При использовании в качестве лиганда ристомишша агрегация тромбоцитов в венозной крови при нестабильной стенокардии протекает более интенсивно по сравнению со стабильной (р<0,001).

У больных стенокардией по сравнению со здоровыми увеличено содержание фибриногена, причём более значительно при нестабильной стенокардии. Время свёртывания крови и рекальцификации плазмы, а также тромбиновое время, имеют тенденцию к снижению, причём более выраженную при нестабильной стенокардии (р<0,05). В венозной крови по сравнению с артериальной эти показатели ниже. Время лизиса эуглобулинов у больных стенокардией по сравнению со здоровыми повышено, естественный же лизис сгустка уменьшен: эти изменения более выражены при нестабильной стенокардии. В артериальной крови время лизиса эуглобулинов больше, а процент естественного лизиса сгустка меньше.

Таким образом, у больных ИБС по сравнению с практически здоровыми людьми повышена агрегационная активность, ускорено свёртывание крови и заторможен фибринолиз. При нестабильной стенокардии эти сдвиги как в венозной, так и в артериальной крови выражены в большей степени. Кроме того, при нестабильной стенокардии по сравнению со стабильной повышена спонтанная агрегация и агрегация на действие адреналина в крови, полученной из бедренной артерии и устья коронарных артерий.

Показатели темпов роста и пространственная структура фибринового сгустка у больных с сердечно-сосудистой патологией в артериальной и венозной крови Как показали результаты наших исследований (табл. 2), начальная скорость роста сгустка как в группе с сочетанным поражением, так и без поражения периферических артерий в вене была больше, чем в артерии. Стационарная скорость сгустка в 1 группе обследуемых (без поражения периферических артерий) оказалась одинаковой в кропи,

взятой как из артерии, так и из векы. При наличии сочетанных поражений стационарная скорость роста сгустка в вене была почти в 2 раза выше, чем в периферической артерии. Размер сгустка па тридцатой минуте исследования был в венозной крови выше, чем в артериальной в обеих группах. В то же время при наличии поражения периферических артерий размер сгустка и в артериальной, и в венозной крови был значительно выше, чем в группе, где мультифокальное поражение отсутствовало. Наконец, плотность сгустка у больных 1 группы была одинакова для артериальной и венозной крови. При наличии поражения периферических артерий плотность сгустка из венозной крови превышала таковую в сгустке, полученном из артериальной крови. Рост сгустка у больных атеросклерозом часто в венозной, а иногда и в артериальной крови интенсивно осуществляется не только на периферии, где искусственно прикреплен ТР, но и в центре. Последнее свидетельствует о том, что в крови таких больных содержится большое количество микрочастиц, несущих ТЕ

Таблица 2

Показатели темпов роста фибринового сгустка

Параметр ИБС ИБС + поражение периферических артерий

Артерия (п=13) Вена (п=13) Аргерия (п=10) Вена (п=10)

Начальная сюрость роста сгусти, мкм/мин 40,18+13,64 54,45+6,51 Р( =0,005 35,11 ±18,76 51,1115,83 Р2 = 0.02

Стационарная сюрость рос га сгустка, мкм/мин 42,0116,99 43,4111,66 28,75119,27 Р3=0,Ю 55,0112.31 Р2= 0.002 Р4 = О.ОЗ

Размер сгустка на 30 мин, мкм 699,41464,8 1109,0±405,6 Р,=0.04 855,2+646,4 17031695,2 Р2 = 0,01 Р. = 0,02 4 '

Плотность сгустка, усл. ед. 27003,3+4089 28260±4744 2891212976 3007113812

Примечание: Р - статистическая значимость различий показателей артериальной и венозной крови больных с ИБС без сочетанных поражений других артериальных бассейнов; Р2 - статистическая значимость различий показателей артериальной и венозной крови больных с мультифокальнмм атеросклерозом (ИБС в сочетании с поражением периферических артерий); Р3 - статистическая значимость различий показателей артериальной крови; Р4 - статистическая значимость различий показателен венозной крови;

Прогнозирование состояния системы гемостаза в бассейне коронарного русла у больных ИБС

Данные, полученные нами в результате проведённых исследований, показывают, что в бассейне коронарного русла имеются статистически значимые отличия некоторых показателей, характеризующих состояние системы гемостаза, от аналогичных показателей в венозной крови. В практической деятельности врачей любой специальности, в том числе и занимающихся лечением сердечной патологии, кровь для анализов забирается из периферической или центральной вены. Проводить забор крови из коронарных артерий в повседневной работе технически невозможно. Однако, несомненно, для врача представляет интерес истинное состояние системы гемостаза в коронарных артериях. Имея достоверные показатели коагулограммы, агрега-тограммы, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии в бассейне коронарного русла можно максимально точно проводить их медикаментозную коррекцию. Для решения данной проблемы мы рассчитали поправочные коэффициенты.

Таблица 3

Поправочные коэффициенты

№ п/п Показатель Поправочный коэффициент Процент совпадения

1 Антитромбин ПІ 0,88 74

2 Д-димер 0,84 77

3 РФМК 0,87 79

4 Хагеманзависимый фибринолиз 0,87 75

5 Протеин С 1,23 74

6 Спонтанная шрегадия (степень агрегации) 1,84 76

7 Спонтанная агрегация (скорость агрегации) 1,95 75

8 Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия 1,8 77

Таблица 4

Лабораторные и расчётные показатели системы гемостаза у некоторых пациентов ИБС

№ п/п Пациент Показатель Лабораторные показатели Расчётный показатель в бассейне коронарных артерий

Периферическая вена Коронарная артерия

1. Ш-ов В.Г. Антитромбин ПІ. 128,4 110,1 112,9

3. К-ов А В. 109,6 95,6 96,4

4. Л-ин В.И. Д-димер 2,14 1,79 1,80

5 Т-их В.И. 1,31 1,18 1,12

7. Шин А.Ф. РФМ 5,1! 4,42 4,46

8. Л-ин В.И. 4,36 3,71 3,78

Достаточно ли определения МНО для контроля приема варфарипа у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы?

Мы предположили, что неудачи при использовании варфарина и других непрямых антикоагулянтов могут быть обусловлены снижением не только концентрации факторов протромбинового комплекса, но и степенью воздействия их на уровень РС. Для проверки высказанного предположения нами наряду с другими показателями коагулограм-мы (АПТВ, тромбиновое время, концентрация фибриногена, РФМК, Д-димер) проведено определение МНО и уровня РС у 34 больных, принимавших варфарин. Для сопоставления полученных результатов МНО иРС, мы приняли норму последнего за 100% и высчитывали его индекс (по аналогии с протромбиковым индексом) как отношение нормы к полученным данным у пациентов, принимавших варфарин. При этом у больных, принимавших варфарин, выявлено 4 вида реакций: 1. Адекватное параллельное удлинение МНО и индекса РС. Такая реакция наблюдалась у большинства пациентов. 2. У 3 больных отмечалось значительное удлинение МНО при относительно невысоком индексе РС. 3. У 1 пациента индекс РС превышал МНО для протромбина. 4. У 4 пациентов реакция на варфарин со стороны протромбинового времени и уровня РС отсутствовала либо из-за явно недостаточной дозы препарата, либо из-за малого промежутка времени, прошедшего с момента приёма непрямого антикоагулянта.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что концентрация РС не отражается на показателях МНО. При адекватном увеличении МНО и индекса РС наблюдается адекватная реакция со стороны АПТВ, но при этом уровень фибриногена, РФМК и Д-димера в большинстве случаев остается повышенным. При значительном увеличении МНО и в меньшей степени РС в наших наблюдениях отмечалось резкое увеличение АГ1ТВ. Однако на основании этих данных сделать заключение, связано ли удлинение АПТВ со сравнительно низким снижением уровня РС, невозможно.

В наших исследованиях при длительном наблюдении за больными (1 год) ни в одном случае не отмечалось геморрагий или возникновений тромбозов.

К сожалению, из-за сравнительно небольшого числа наблюдений мы не можем сделать окончательного вывода, следует ли при приёме непрямых антикоагулянтов наряду с МНО исследовать содержание РС. В то же время необходимо помнить, что эффект от применения непрямых антикоагулянтов и, в частности, варфарина, может быть достигнут

лишь тогда, когда будет уменьшена интенсивность постоянного внут-рисосудистого свёртывания крови. Решить же это можно лишь в том случае, если будут определены основные маркёры внутрисосудистого свёртывания крови - РФМК и Д-димер.

ВЫВОДЫ

1. У практически здоровых людей и животных коагуляциониая и фиб-ринолнтическая активность венозной крови выше, чем артериальной. В условиях физиологической нормы коагуляциониая активность надмолекулярных частиц выше в венозной крови, а прирост коагу-ляционной активности при воздействиях, повышающих гемостати-ческий потенциал, рост их активности, - выше в венозной, чем в артериальной крови. Коагуляциониая активность надмолекулярных частиц может рассматриваться как один из факторов, определяющих мозаичность гемостатического потенциала.

2. У больных ИБС но сравнению с практически здоровыми резко повышена свёртывающая и снижена фибринолитическая активность крови. При нестабильной стенокардии эти сдвиги как в венозной, так и артериальной крови выражены в большей степени. Особенно резко коагуляциониая активность, регистрируемая по темпам роста фибринового сгустка, возрастает в венозной крови у больных с сердечно-сосудистой патологией при наличии сочетанного поражения коронарных и периферических артерий.

3. У больных ИБС спонтанная агрегация тромбоцитов в венозной крови осуществляется слабее, чем в артериальной. В ответ на АДФ и коллаген агрегация тромбоцитов у таких больных наиболее интенсивно протекает в периферической артериальной крови и менее выражена в бассейне коронарных артерий. При использовании адреналина агрегация интенсивнее отмечается в крови, взятой из периферической и коронарной артерии, а на ристомицин - из кубитальной вены. При этом агрегационная активность тромбоцитов у больных с нестабильной стенокардией, как правило, протекает более интенсивно, чем при стабилизации патологического процесса.

4. В венозной крови у больных ИБС по сравнению с артериальной увеличена концентрация АТ-Ш, РФМК и Д-димера и быстрее осуществляется тотальный эуглобулиновый фибринолиз. В крови, взятой из коронарных артерий, гемокоа-гуляцня замедлена, концентрация протеина С повышена, но интенсивнее протекает Хагеманзависимый фибринолиз.

5. В веночной крови больных ИБС содержится гораздо больше агрегатов, образуемых лейкоцитами и тромбоцитами с эритроцитами. Кровь коронарных артерий йо числу лейкоцитарно-эритроцитарных агрегатов занимает промежуточное положение между периферической артериальной и венозной кровью. В крови коронарных артерий находится больше агрегатов, содержащих 4-6 эритроцитов.

6. Содержание тромбоцитов в периферической артериальной и венозной крови у больных ИБС практически не отличается друг от друга. Однако в артериальной крови, полученной из устья коронарных артерий, намечается явная тенденция к уменьшению числа тромбоцитов. Кроме того, в крови, полученной из бассейна коронарных артерий, снижен тромбокрит. Относительное и абсолютное число JITA и ЛТИ больше в периферической артериальной, чем в венозной крови. В крови, взятой из бассейна коронарных артерий, абсолютное и относительное число ЛТЛ но сравнению с венозной кровью повышено.

7. У подавляющего большинства больных при приёме варфарина наблюдается адекватное снижение протромбинового времени (MHO) и уровня протеина С. Для контроля за приёмом варфарина у больных достаточно определения MHO.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления наклонности к гиперкоагуляции и тромбообразова-нию, наряду с определением уровня фибриногена, РФМК и Д-диме-ра предлагается исследовать темпы роста и пространственное расположение фибринового сгустка.

2. Для суждения о сдвигах в агрегационной и коагуляциониой активности крови в системе коронарных артерий при исследовании только венозной крови следует воспользоваться предлагаемыми нами поправочными коэффициентами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК:

1. Кузник Б.И., Витковский Ю.А., Солпов A.B., Роднина О.С., Порушничак Д.Е., Порушничак Е.Б. Лейкоцитарно-тромбоци-тарно-эритроцитарные взаимоотношения в различных бассейнах сосудистого русла у больных ИБС // Забайкальский медицинский вестник [Электронный ресурс] - 2012. - Jfí 2. - С. 92-100. Режим доступа: http://medacadem.chita.ru/zmv2. (15.01.2013).

2. Порушничак Д.Е., Порушничак Е.Б., Кузник Б.И. Агрегацион-ная активность тромбоцитов в артериальной и венозной крови при стабильной и нестабильной стенокардии // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - № 2 (131). -С. 150-154.

3. Порушничак Д.Е., Порушничак Е.Б., Кузник Б.И. Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в различных бассейнах сосудистого русла при стабильной и нестабильной стенокардии // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. -№ 1. - С. 21-24.

Работы, опубликованные в прочих изданиях:

4. Кузник Б.И., Хасанова Н.В., Порушничак Д.Е. Достаточно ли контролировать прием непрямых антикоагулянтов только с помощью MHO? // Медицинские технологии и оборудование : тез. докл. межрегион. науч. конф. - Чита, 2011. - С. 32-36.

5. Порушничак Д.Е., Порушничак Е.Б., Хасанова Н.В., Савельева Т.В., Кузник Б.И. Свертывающая и фибринолитическая активность артериальной и венозной крови при стабильной и нестабильной стенокардии // Тромбозы, кровоточивость, ДВС-сндром: современные подходы к диагностике и лечению: тез. докл. Всерос. конф. - М., 2011. - Прил. 9. - С. 103-104.

6. Кузник Б.И., Порушничак Д.Е., Порушничак Е.Б., Солпов A.B., Роднина О.С., Витковский Ю.А. Состояние лимфоцитарно-тромбо-цитарной адгезии у больных ишемической болезнью сердца // Гемо-стазиология. - 2012. - № 1. - С. 15-18.

7. Порушничак Д.Е., Порушничак Е.Б. Свертываемость артериальной и венозной крови при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / / Труды VII сибирского съезда физиологов: тез. докл. - Красноярск, 2012. - С. 433-435.

8. Порушничак Д.Е., Кузник Б.И. Состояние системы гемостаза при

ишемической болезни сердца // Трансфузиология. - 2012. - Т. 13, № 3. - С. 87-88.

9. Кузник Б.И., Порушничак Д.Е. Состояние системы гемостаза у боль-

ных ИБС // Тромбозы, кровоточивость, ДВС-сндром: современные подходы к диагностике и лечению: материалы XVIII Всерос. конф. с междунар. участием. - М., 2012 - С. 46-47.

10. Кузник Б.И., Исакова Н.В., Порушничак Д.Е, Колодина H.H., Цы-биков H.H. Пространственный рост фибринового сгустка, полученного из артериальной и венозной крови больных ИБС с наличием и без наличия окклюзии артерий // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: материалы VI кли-нич. конф. - М., 2013. - С. 182-183.

11. Роднина О.С., Гвоздева О.В, Захарова М.Ю., Ключерева Н.Н, Максимова О,Г., Морозова И.Ю., Страмбовская H.H., Порушничак Д.Е. Эритроцитарно-лейкоцитарные отношения при различных заболеваниях у взрослых и детей // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: материалы VI кли-нич. конф. - М., 2013. - С. 345-346.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ЛТА - лимфоцитарно-тромбоцитарные агрегаты

ЛЭА - лейкоцигарно-эритроцитарные агрегаты тромбоцитарно-

ТЭ А - эритроцитарные агрегаты

MHO - международное нормализованное отношение

Ат-Ш - антитромбин 3

РФМК - растворимые фибрин мономерные комплексы

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ДК - диеновые конъюгаты

ТБК - продукты реагирующие с барбитуровой кислотой

НМЧ - надмолекулярные частицы

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

СО - степень окисления

ПИ - период индукции

TF - тканевой фактор

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 04.03.2013. Бумага офсетная. Гарнитура Times NewRoman Формат 60 х 84 7,6. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100. Заказ № 36/2013.

Отпечатано в редакционно-издательском центре ЧГМЛ 672090, Чита, ул. Горького, 39а.