Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Гемостаз и реология крови у больных ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля

/

V / ..........£

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

им. А.Н. БАКУЛЕВА

ГЕМОСТАЗ И РЕОЛОГИЯ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.00.29.- гематология и переливание крови

на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Научный руководитель: кандидат медицинских наук H.H. Самсонова

Научный консультант: профессор, доктор медицинских наук Ю.И. Бузиашвили

ПЛЮЩ Марина Григорьевна

ДИССЕРТАЦИЯ

Москва - 1998 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ИБС - шпемическая болезнь сердца АКШ - аортокоронарное шунтирование ИК - искусственное кровообращение

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ТВ - тромбиновое время ФГ - фибриноген

РКФИ - растворимые комплексы фибрин-мономеров

ПДФ - продукты деградации фибриногена/фибрина

ПИ - протромбиновый индекс

АТШ - антитромбин III

ПС - протеин С

ПГ - плазминоген

0С2-АП - а2-антиплазмин

ЭКК - экстракорпоральное кровообращение

АСТ-тест - активированное время свертывания цельной крови

КА - коронарные артерии

ПМЖВ - передняя межжелудочковая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ОВ - огибающая ветвь

ВТК- ветвь тупого края

СОДЕРЖАНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.......................................................................................................4

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................7

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА И ГРУППЫ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика и группы обследованных больных.......................22

2.2. Методы исследования......................................................................25

ГЛАВА III. СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА...................................................32

3.1. Изменения гемокоагуляции у больных с различными формами стенокардии............................................................................................39

3.2. Характеристика системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом и постинфарктной аневризмой левого желудочка...................................46

3.3. Характеристика системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца с артериальной гипертензией.....................................51

3.4. Состояние гемостаза у больных с сочетанным поражением коронарных и периферических артерий.................................................54

3.5. Особенности системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца молодого возраста (25 - 40 лет)................................62

ГЛАВА IV. ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ

АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ............................................66

4.1. Изменения в системе гемостаза у больных ишемической болезнью сердца с гемостазиологическими осложнениями.................................80

ГЛАВА V. ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ДО И ПОСЛЕ

АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ............................................90

5.1. Гемореологический статус больных ишемической болезнью сердца......................................................................................................91

5.2. Характеристика больных ишемической болезнью сердца с выраженными нарушениями реологии крови.......................................94

5.3. Особенности гемореологии у больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования...................................99

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................................105

ВЫВОДЫ......................................................................................................118

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.......................................................120

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................121

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы исследования.

Одно из ведущих мест среди сердечно-сосудистых заболеваний занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). В настоящее время сохраняется тенденция к росту числа больных, особенно среди трудоспособного населения. Своевременное выявление и лечение этого заболевания, в том числе и хирургическое, имеет важное социальное и экономическое значение (16, 19).

Успех хирургического лечения больных ИБС требует максимальной информации о функциональном состоянии различных систем организма и зависит от своевременного выявления имеющихся нарушений, позволяющего провести их профилактику и коррекцию, снизить степень риска возможных осложнений в послеоперационном периодеКГА

В патогенезе, развитии, прогрессировании атеросклероза и ИБС важную роль играют гемостазиологические и гемореологические изменения, которые тесно связаны с такими факторами, как нарушение центральной гемодинамики; неправильность кровотока и завихрения крови; структурные и функциональные изменения эндотелия сосудов; увеличение уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП, ЛПОНП); наличие циркулирующих иммунных комплексов и ряд других состояний (2, 12, 26, 28, 121, 152, 172).

Особое значение вопросы изучения гемостазиологического и гемореологического статуса больных ИБС приобретают в кардиохирургической клинике, так как во время оперативного лечения с применением искусственного кровообращения (ИК) создаются дополнительные условия для нарушения гемостаза и реологии крови.

Несмотря на успехи, достигнутые в изучении гемокоагуляции и реологии крови у пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, в связи с ростом числа выполняемых операций, усложнением контингента больных, высоким риском послеоперационных гемостазиологических осложнений остается актуальным изучение этих вопросов.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования оценить степень и характер изменений системы гемостаза и реологии крови у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) для профилактики и коррекции гемостазиологических осложнений во время и после аортокоронарного шунтирования (АКШ).

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности изменения системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца до операции;

2. Выявить группы пациентов потенциально опасных в плане развития тромбогеморрагических осложнений в операционном и послеоперационном периоде;

3. Оценить изменения системы гемостаза после хирургического лечения;

4. Исследовать и проанализировать состояние реологического статуса больных ишемической болезнью сердца до и после аортокоронарного шунтирования;

5. Показать значение лабораторного скрининга для выбора и контроля дифференцированной фармакологической терапии.

Научная новизна. Проведено изучение изменений состояния системы гемостаза и реологии крови до операции, во время оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения и на различных этапах после проведения аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца.

Среди обследованных больных выявлены группы пациентов, имеющие значительные нарушения гемостаза и гемореологии, опасные в плане развития гемостазиологических осложнений при хирургическом вмешательстве. Это больные с нестабильной стенокардией; с постинфарктной аневризмой левого желудочка; с распространенным атеросклерозом и поражением трех и более сосудистых бассейнов, включая коронарные артерии.

Отмечена тенденция к восстановлению дооперационного гемостазиологического и реологического статуса пациентов к 14 суткам после проведения аортокоронарного шунтирования, обусловливающая необходимость дифференцированного проведения трансфузионной и фармакологической терапии под контролем лабораторного мониторинга.

Практическая значимость работы. На основании полученных данных об изменениях в системе гемостаза и реологии крови определены группы больных, имеющие высокий фактор риска операционных и послеоперационных осложнений, предложена тактика лабораторного контроля и меры профилактики.

Разработанный комплекс лабораторных методов исследования является информативным и позволяет прогнозировать возможность развития тромбогеморрагических осложнений у пациентов с ишемической болезнью сердца во время и после хирургического вмешательства.

Результаты полученных исследований внедрены в клиническую практику Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и могут быть использованы в работе других кардиологических и кардиохирургических учреждений.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Исследованиями отечественных и зарубежных авторов доказано, что в развитии и прогрессировании ишемической болезни сердца (ИБС), наряду с наличием атеросклеротического процесса, нарушением коронарной вазомоторики, важное место занимают изменения в системе гемостаза (12, 23, 37, 77, 104, 109, 119, 122).

Система общего гемостаза состоит из следующих компонентов:

1) сосудистого;

2) клеточного (тромбоцитарного);

3) плазменного, включающего в себя:

а) свертывающую систему (коагуляционную),

б) противосвертывающую систему (антикоагулянтную),

в) фибринолитическую (плазминовую),

г) каллекреин - кининовую систему (38).

Сосудисто - тромбоцитарный гемостаз представлен эндотелием, гладкой мускулатурой и тромбоцитами. Балуда В.П. и соавт.(1995) отмечают основную роль эндотелия в поддержании гомеостатического баланса «кровь - ткани»: 1) активный транспорт продуктов метаболизма между кровью и тканями; 2) синтез медиаторов, регулирующих реакцию между стенкой сосуда и кровью и обеспечивающих гемостаз; 3)фагоцитарная функция - удаление из крови биологически активных веществ, активированных факторов свертывания крови, системы комплемента и другие; 4) регуляция тонуса сосудов; 5) участие в иммунных реакциях и т.д.

Эндотелиальные клетки кровеносных сосудов продуцируют молекулы, которые способны ингибировать функциональную активность

тромбоцитов и плазменных факторов гемостаза, модулировать фибринолиз и стимулировать тромборезистентность (200).

Антитромбогенная активность эндотелия заключается в образовании и выделении в кровь мощного ингибитора агрегации тромбоцитов- простациклина; в создании антикоагулянтного потенциала, фиксируя на себе комплекс гепарин- антитромбин III; препятствует активизации фибринолиза, комплемента и лейкоцитов (9). Нарушение целостности эндотелиального слоя приводит к снижению тромборезистентности, активации процессов свертывания крови и микротромбообразованию (84).

Развитие атеросклеротического процесса- одна из причин повреждения эндотелия, являющаяся пусковым механизмом тромбогенеза (6, 48, 110, 125, 180, 200).

Многими авторами отмечается важное значение тромбоцитарно -сосудистого звена гемостаза в становлениии и прогрессировании ИБС (25, 75, 83,118, 141,165).

Известно, что причиной обострения ИБС является изъязвление атеросклеротической бляшки с обнажением волокон коллагена и последующей адгезией и агрегацией на них тромбоцитов. Это приводит к образованию тромбов в артериях сердца и высвобождению в кровеносное русло из тромбоцитов тромбоксана А2 (ТхА2), вызывающего спазм коронарных артерий и снижение или прекращение кровотока в них (72). В свою очередь прогрессировать ИБС влияет на функциональное состояние тромбоцитов (35, 112, 127, 175). Thaulow Е. и соавт. (1991) показано, что из 33 обследованных больных со стабильной стенокардией у 52% агрегация тромбоцитов была повышена, у 33% -снижена, у 15 % находилась в пределах нормы. По данным Соколова Е.И. и соавт. (1996), у больных ИБС индуцированная АДФ-агрегация

тромбоцитов была на 29% выше, чем у здоровых лиц. По наблюдениям других авторов (143) у больных с ИБС может иметь место и снижение агрегационной способности тромбоцитов, а также однофазность агрегации тромбоцитов. Выявлено нарушение процессов реакции высвобождения биологически активных веществ тромбоцитов (191). Отмечается наличие спонтанной агрегации тромбоцитов у 70% больных, но наиболее часто (в 89,4% случаев) это наблюдается у лиц со стабильной стенокардией III функционального класса (35). Многие исследователи отмечают повышение агрегационной активности тромбоцитов по мере увеличения давности ИБС (24, 57, 94, 149).

В эндотелии синтезируется белок, стимулирующий начало тромбообразования, связывая тромбоциты с поврежденным участком сосудистой стенки - фактор Виллебранда (43, 137). Повышение его уровня в плазме крови больных ИБС с высокими функциональными классами стенокардии, инфарктом миокарда в молодом возрасте, устойчивостью к лекарственной терапии, отмечается многими авторами (22, 129, 136). Увеличение содержания фактора Виллебранда свидетельствует о значительном повреждении эндотелия атеросклеротическим процессом.

При повреждении эндотелия одновременно с тромбоцитарным активируется и плазменный гемостаз. У больных ИБС найдены существенные нарушения в системе плазменного гемостаза, которые усугубляются по мере прогрессирования заболевания. Отмечаются признаки гиперкоагуляции крови: укорочение активированного частичного тромбопластинового времени, увеличение содержания фибриногена, факторов VII, VIII, XIII, появление в кровотоке фибрин -мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена/фибрина, снижение антикоагулянтной активности (уровень AT III и протеина С

ниже нормальных значений), угнетение фибринолиза (14, 67, 93, 97, 105).

Атеросклеротические изменения эндотелия способствуют повышению активности фактора Хагемана, что происходит, в основном, за счет контакта крови с субэндотелием и другими компонентами сосудистой ткани (200).

При атеросклерозе происходит активация всех звеньев системы гемостаза, что приводит к повышению в кровотоке свободного тромбина (тромбинемия). В экспериментах показано, что у здоровых людей трансформация фибриногена в фибрин осуществляется при очень низких концентрациях тромбина (97). У больных ИБС наблюдается снижение чувствительности к тромбину, нарушение процессов полимеризации фибрин-мономеров и превращения нормального фибриногена в фибрин. Наличие фибрин - мономерных комплексов выявлено у 53% больных ИБС (123).

Высокое содержание фибриногена в плазме пациентов с коронарной патологией отмечается в работах многих авторов. По данным Качалкова Д. А. и Грацианского Н. А. (1993) у больных с впервые возникшей стенокардией содержание фибриногена в плазме было выше нормальных значений. Авторы также отмечают связь уровня фибриногена с развитием клинической ремиссии ИБС, исходный уровень фибриногена был более низким у лиц с клиническими ремиссиями по сравнению с больными с сохраняющейся стенокардией. Имеются данные о постепенном повышении количества фибриногена при нестабильной стенокардии непосредственно перед развитием ангинозного приступа (131, 154).

Антикоагулянтная система крови контролирует и регулирует процесс свертывания крови, способствуя профилактике

и

тромбообразования. Оценивая антикоагулянтные факторы особое внимание следует обратить на антитромбин III (ATIII). Антитромбин III впервые описан в 1965 г. Egeberg, на его долю приходится до 80 % всей антикоагуляционной активности плазмы. AT III блокирует оба механизма плазменного гемостаза, нарушает процесс фибринообразования и свертывания крови в целом. Снижение функциональной активности антикоагулянта до 70 - 75% увеличивает риск повышенного тромбообразования, при этом снижение концентрации AT III до 30% и ниже является опасным в плане развития венозных и артериальных тромбозов (33, 66, 96).

У больных ИБС наблюдается значительное снижение активности AT III и установлена корреляция между значительным снижением концентрации AT III в плазме и изменениями на коронарных ангиограммах (102, 117, 195).

Исследование функциональной способности AT III имеет большое диагностическое и прогностическое значение. По данным Harker L. et. al. (1997), снижение ATIII в послеинфарктном периоде может свидетельствовать о развитии предтромботического состояния.

Другим важным антикоагулянтом является протеин С (Mammen и соавт., 1960). В систему протеина С входят кофактор протеина С - белок S и содержащийся в мембране эндотелиальных клеток гликопротеин -тромбомодулин (32, 44, 91, 100, 101). Антикоагулянтная активность протеина С направлена против факторов Va и Villa. В работе Баркагана 3. С., Белых С. И., Карпенко А. А. (1993) показано, что при дефиците протеина С наблюдаются тромбозы различной локализации, и в частности - тромбозы коронарных артерий с развитием инфаркта миокарда. В литературе встречаются разные данные о содержании и активности протеина С в плазме больных ИБС. Esmon С. Т. et. al. (1995)

отмечают, что уровень протеина С и его активность у больных с различными формами ИБС повышены или соответствуют норме, а понижение концентрации протеина С до нормальных цифр происходит при развитии острого инфаркта миокарда. По данным Merlini P. A. et. al. (1994) уровень протеина С резко повышается при развитии инфаркта миокарда, а его резкое падение на фоне развившегося ИМ указывает на неблагоприятный прогноз.

В оценке общего коагуляционного потенциала крови существенное значение имеют показатели фибринолитической активности. Фибринолитическая система крови направлена на удаление фибрина из общей циркуляции или его местных локализаций, восстанавливая проходимос�