Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Состояние системы гемостаза у пациентов с ИБС, подвергшихся хроническому воздействию ионизирующей радиации в малых дозах

На правах рукописи

РГ6 од

ТЕПЛЯКОВ Андрей Иванович

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС, ПОДВЕРГШИХСЯ ХРОНИЧЕСКОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ИОНИЗИРУЮЩЕЙ РАДИАЦИИ В МАЛЫХ ДОЗАХ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Белорусском научно -исследовательском институте экологической и профессиональной патологии МЗ Беларуси

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор В.А. ОСТАПЕНКО Научный консультант:

кандидат медицинских наук Н.Г. КРУЧИНСКИЙ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор H.H. ПЕТРИЩЕВ доктор медицинских наук О.В. РЕМИЗОВА

Ведущая оппонирующая организация:

Военно-медицинская академия

Защита состоится час. на заседании

диссертационного совета Д074.16.02 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке МАПО.

Автореферат разослан

1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук А.И. ТЮКАВИН

Общая характеристика работы

Аюуальносгь проблемы. К моменту аварии на Чернобыльской АЭС наиболее изученной формой радиационного поражения явилась острая лучевая болезнь. Принципиальные же особенности длительного биологического действия ионизирующей радиации с предельно малыми мощностями доз в условиях разнообразия физических источников внешнего и внутреннего облучения организма начали изучаться лишь после аварии, и к настоящему времени остаются во многом неясными. В литературе представлено лишь небольшое число весьма противоречивых данных о нарушении гомео-статических механизмов регуляции гемостазиологического баланса. В то же время эпидемиологические наблюдения за состоянием здоровья населения, проживающего на контаминированных территориях, выявили увеличение частоты возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. С учетом значимости состояния системы гемостаза, особенно клеточного звена, в развитии окклюзионно-тромботических осложнений ИБС, актуальность темы не вызывает сомнений.

Целью настоящего исследования явился анализ клеточно-гуморальной регуляции состояния системы гемостаза у пациентов с различными клиническими вариантами течения ИБС, подвергшихся хроническому воздействию ионизирующей радиации в малых дозах (МДИР) в результате аварии на ЧАЭС.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1.Исследовать особенности состояния системы гемостаза у пациентов с различными клиническими вариантами ИБС, проживающих в условиях хронического низко-дозового радиационного воздействия.

2. Разработать методику исследования функционального ответа нейтрофильных гранулоцитов крови на процессы коагуляции и фибринолиза.

3. Оценить диагностическую значимость концентрации веществ со средней молекулярной массой как маркеров ишемии и эндогенной интоксикации в обеих группах пациентов.

4. Исследовать характер патогенетических связей между состоянием системы гемостаза (особенно клеточного звена), структурно-функциональным состоянием звена нейтрофильных гранулоцитов крови (НГК) и механизмов клеточно-гуморальной регуляции состояния системы гемостаза у пациентов с ИБС, подвергшихся длительному воздействию МДИР.

5. Разработать подходы к коррекции выявленных гемостазиологических нарушений у пациентов с ИБС, проживающих в условиях низкодозовых радиационных нагрузок.

Научная новизна: впервые проведено комплексное исследование состояния системы гемостаза у пациентов с ИБС, проживающих в условиях длительного воздействия МДИР. Предложен способ оценки функционального ответа НГК на процессы коагуляции и фибринолиза. Исследована роль НГК в патогенезе ИБС в условиях хронического воздействия МДИР, выявлены патофизиологические механизмы их участия в патогенезе стабильного и нестабильного течения ИБС. Установлено патофизиологическое единство синдромов эндогенной интоксикации и ДВС крови у пациентов с ИБС. Установлено, что усиление тромбогенного риска у пациентов с ИБС, проживающих в условиях постоянного воздействия МДИР, связано с активацией клеточного звена системы гемостаза. Выдвинута гипотеза о возможном механизме воздействия МДИР, связанном с нарушением клеточной координационной коммуникации системы гемостаза. Впервые на большом клиническом материале показана эффективность нового плазмозаменителя "Неорондекс" как препарата, купирующего ДВС крови.

Практическая ценность. Разработана методика оценки функционального ответа НГК на процессы коагуляции и фибринолиза. Определена диагностическая и прогностическая ценность типов функционального ответа НГК на процессы коагуляции и фибринолиза как маркера нестабильного течения ИБС. Разработаны терапевтические подходы к коррекции гемостазиологических отклонений у пациентов с ИБС, подвергшихся хроническому воздействию МДИР. Разработаны практические рекомендации по использованию нового плазмозаменителя "Неорондекс".

На защиту выносятся следующие положения:

1. Усиление функциональной активности тромбоцитов, модификация функциональной реакции НГК на процессы коагуляции и фибринолиза у пациентов с ИБС. проживающих на контаминированных радионуклидами территориях, свидетельствуют о повышении тромбогенного риска.

2. При стабильном течении ИБС повышается чувствительность НГК к активаци-онным сигналам в процессах коагуляции и фибринолиза. При дестабилизации течения ИБС появление в кровотоке активных НГК усугубляет течение ишемии.

3. Появление в кровотоке активных НГК с истощением секреторного ответа -ранний диагностический и прогностический маркер нестабильного течения ИБС.

4. Однонаправленные эффекты веществ со средней молекулярной массой и пара-коагуляционных дериватов фибриногена на клеточное звено системы гемостаза и функциональное состояние НГК свидетельствуют об общности патофизиологических

механизмов развития синдрома эндогенной интоксикации и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

5. Одним из ведущих механизмов воздействия ионизирующей радиации в малых дозах является нарушение клеточной координационной коммуникации системы гемостаза.

. 6. Плазмозаменитель "Неорондекс" оказывает корригирующее действие на регуляцию состояния системы гемостаза у пациентов с ИБС и приводит к купированию микроциркуляторно-ишемического варианта ДВС крови.

Апробация работы: основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции "Совершенствование трансфузиологической помощи в Республике Беяарусь.Разработка, экспериментальное изучение и применение препарата "Неорондекс"(1994г.); на белорусско-японском симпозиуме "Настоящие и поздние последствия ядерной катастрофы Хиросима, Нагасаки и Чернобыль" (1994г.); на третьем республиканском съезде кардиологов Беларуси с Ассоциацией кардиологов СНГ (1994г.); на восьмом международном симпозиуме по диагностической количественной патологии (1994г., Амстердам); на международном научном конгрессе "Молодые ученые в решении проблем ликвидации медицинских последствий Чернобыльской катастрофы сегодня и в будущем" (1994г.); на республиканских конференциях "Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС"(1994г., 1996г.).

Публикации : по теме диссертации опубликовано 26 печатных работ.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора, методической части, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций и списка цитируемой литературы. Изложена на 165 стр. Список литературы содержит 187 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы исследования

1.1. Общая характеристика пациентов. Обследовано 178 пациентов с ИБС. Из них 101 пациент подвергся воздействию МДИР вследствие проживания в районах, контаминированных радионуклидами после аварии на ЧАЭС (основная группа). Контрольную группу составили 77 пациентов, проживающих в радиоэкологически благоприятных районах. Среди всех обследованных преобладали мужчины : 69% в основной и 62% - в контрольной группе. Средний возраст для обеих групп существенно не различался и составил 55.04+ 4.25 лет для пациентов с дозовой нагрузкой и 59.17±5.06 лет для пациентов контрольной группы при одинаковом характере распределения (р>0.05).

Наиболее часто (57.42 и 55.71%, р>0.05) встречалась стабильная стенокардия II-III функциональных классов. Прогрессирующая стенокардия также встречалась с одинаковой частотой (19.8% в основной и 19.35 % в контрольной, р >0.05). Нарушения ритма и проводимости встречались в 25.54 и 20.77% соответственно. Таким образом, основным различием между обеими группами пациентов является дополнительное воздействие МДИР на пациентов основной группы.

1.2. Методы оценки состояния системы гемостаза. Состояние системы гемостаза оценивалось по данным развернутой гемостазиограммы, описывающей состояние тромбоцитарного звена, всех фаз коалиционного каскада, антикоагулянтного, фиб-ринолитического потенциалов и посткоагуляционной фазы. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза оценивалось по следующим параметрам: количество тромбоцитов методом фазовоконтрастной микроскопии; адгезия тромбоцитов к стеклу (по Чекалиной С.И., 1980); агрегация тромбоцитов как тест визуальной экспресс-оценки изменения их функционального состояния ( по Ч.С. Гусейнову и соавт. 1971); фотометрический метод исследования агрегации тромбоцитов на агрегометре "Инфра-1" (НВМЦ "Эталон", Москва) с АДФ 2.5 мкМ (реагенты "Reanal", Венгрия). По данным агрегационной кривой определялись время, степень, скорость, максимальная скорость, время достижения максимальной скорости и угол агрегации. Состояние коагуляцион-ного гемостаза исследовано с помощью следующей серии тестов: 1-я фаза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); кефалиновое время (реагент "Thrombosil", США, Ortho Diagnostic, РТТ Automate, "Stago", Франция); 2-я фаза: протромбиновый индекс (реагент "Orthobrain", Ortho Diagnostic, США); 3-я фаза: определение концентрации фибриногена (реагенты "Fibrinomat", Ortho Diagnostic, США); тромбиновое время; концентрация растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) (по Е.П. Иванову и соавт., 1980) и веществ со средней молекулярной массой (СМ) (по В.В. Николайчику и соавт., 1986 г.). Посткоагуляционная фаза: ретракция кровяного сгустка. Антикоагулянтный потенциал оценивался с помощью определения активности AT-III (по Е.П. Иванову, Л.П. Бизюку, 1984). Фибриноли-тический потенциал исследован с помощью следующих методов: теста спонтанного (Е.П. Иванов, 1977, 1982), Хагеман-зависимого (по А.Г. Архипову, Е.Г. Еремину, 1985), эуглобулин-зависимого фибринолизов (Kowalsky et al., 1959). С целью сопоставления состояния системы гемостаза исследуемой и контрольной групп пациентов нами проведено обследование 36 здоровых доноров.

2. Основные результаты исследования и обсуждение.

2.1. Исходное состояние системы гемостаза у пациентов с ИБС.В обеих группах пациентов с ИБС обнаружено усиление функциональной активности тромбоцитов

(адгезии и агрегации) по сравнению с группой здоровых доноров. Однако, в основной группе пациентов отмечается достоверное (р<0.05) усиление адгезии (39.51± 1.92%) как по сравнению с пациентами условно контрольной группы (35.59 +1.51%), так и здоровыми донорами (30.00+ 3.00%). У большинства пациентов с ИБС отмечается однофазный характер агрегатограммы при повышении степени агрегации тромбоцитов (70.75± 4.33% в основной группе и 64.35+ 2.32% в контрольной, р>0.05). В основной группе обнаружены статистически значимые увеличение скорости агрегации (12.55± 1.12 и 9.12+0.62%/мин.,р <0.05) и максимальной скорости агрегации (470.11+ 53.52 и 225.87± 49.0 %/мин). Полученные различия указывают на повышение чувствительности тромбоцитов к индуцеру агрегации у пациентов с ИБС, подвергшихся длительному воздействию МДИР. Средние значения концентрации фибриногена в основной (3.96± 0.08 г/л) и контрольной (3.88+ 0.12 г/л) группах достоверно выше по сравнению с группой здоровых доноров (2.8б± 0.09 т/л). В обеих группах пациентов с ИБС отмечается повышение концентрации РКМФ по сравнению со здоровыми донорами. Однако у пациентов основной группы есть тенденция к росту по данным Р-нафтоловой пробы (103.2± 3.45 мл/л в основной; 95.27± 2.28 мл/л в контрольной, р>0.05, и 82.00+5.54 мл/л в группе здоровых доноров, р<0.05) и статистически значимый рост концентрации РКМФ по результатам этанолового (11.87±1.82; 8.09+0.89 и 6.45±1.84 мл/л соответственно) и протаминсульфатного (24.70±0.97 ; 20.05±1.16 и 12.76+2.99 мл/л соответственно) тестов. Укорочение тромбинового времени в обеих группах пациентов по сравнению со здоровыми донорами также статистически значимо. Эти изменения сопровождаются снижением антикоагулянтного и фибринолитического потенциалов: обнаружено статистически значимое снижение средних значений активности АТ-Ш в обеих группах пациентов (65.85 6.78% в основной, 60.00 3.76 % в контрольной, р>0.05) по сравнению с группой здоровых доноров. В одинаковой степени отмечается торможение Хагеман-зависимого фибринолиза в обеих группах пациентов при сохраненных значениях эуглобулин-зависимого лизиса.

2.2 Изменение гемостазиологического равновесия в процессе лечения пациентов с ИБС, подвергшихся воздействию МДИР. У пациентов основной группы клиническая картина ИБС не имела каких-либо особенностей, отличающих течение заболевания при длительном воздействии МДИР. В то же время, активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (более выраженная в основной группе) диктовала необходимость применения препаратов декстранового ряда (реополиглюкин, рео-макродекс и новый плазмозаменитель- неорондекс) в сочетании с антиагрегантами и антикоагулянтами, особенно низкомолекулярными фракционированными гепаринами.

При применении препарата «Неорондекс» наблюдается транзиторное усиление адгезии тромбоцитов (36.10± 2.32% до лечения, после первой инфузии 50.56± 4.01, р<0.05, с последующим снижением до 32.31± 1.38%) при снижении их агрегационной способности (9.40± 0.43с, 10.22+ 1.03 и 13.20± 0.37с соответственно, р<0.05) . Отмечается транзиторный всплеск РКМФ и СМ. Изменения гемостазиологической картины могут быть расценены как купированный ДВС, а именно, переход II стадии через первую (гиперкоагуляционную). В целом изменения состояния системы гемостаза в основной группе пациентов характеризуются более выраженным преходящим усилением адгезии тромбоцитов (42.15+1.55% и 38.05+1.28%, р<0.05) с тенденцией к более медленному снижению агрегации,, а также более выраженным преходящим ростом концентрации РКМФ и СМ по всем трем пробам. Этот феномен в основной группе характеризует более выраженные исходные нарушения пассажа по микроциркуляторно-му руслу и выброс заблокированного пула паракоагулянтов и продуктов тканевой ишемии в циркулирующий кровоток.

2.3. Разработка методики исследования функционального ответа нейтрофильных гранулоцитгов крови на процессы коагуляции и фибринолиза у пациентов с ИБС. С целью иследования роли НГК в патогенезе гемостазиопатий при ИБС нами разработана методика исследования функциональной модификации НГК, обусловленной процессами коагуляции и фибринолиза, с использованием люминесцентного микроспектрального анализа на двухволновом микрофяюориметре-фотометре ДМФ-2 на базе люминесцентного микроскопа "Люмам", разработанном в Институте биофизики РАН (Карнаухов В.Н., 1977, 1983). Все образцы крови исследовались при суправитальном флюорохромировании клеток акридиновым оранжевым (АО) в концентрации 1*10"5 М, забуференным фосфатным буфером (рН=7.2). Известно, что интенсивность зеленого свечения (ИЗС) с длиной волны 530 нм описывает структурно-функциональное состояние ядерного аппарата НГК, тогда как интенсивность красного свечения (ИКС) с длиной волны 640 нм характеризует структурно-функциональное состояние лизосо-мального аппарата НГК (степень зрелости и функциональную готовность). Более сложным остается вопрос о значении отношения интенсивности красного свечения к зеленому. Данный показатель может являться интегральным параметром, описывающим перераспределение красителя между вышеуказанными клеточными структурами НГК. Возможность оценки изменения микроспектральных параметров, описывающих структурно-функциональные особенности ядерного и лизосомального аппаратов НГК в процессе коагуляции и фибринолиза при прижизненном исследовании, явилась предпосылкой для разработки методики исследования функционального ответа НГК. С этой целью нами предложена модификация теста спонтанного фибри-

нолиза, важное значение в протекании которого имеет реакция морфологической диссоциации крови (Е.П. Иванов, 1991). Наибольший интерес среди этих форменных элементов и представляют для нас НГК. дополнительный тест с использованием 6-аминогексаноевой кислоты (6-АГК), блокирующей лизин-связывающие сайты клеточной поверхности и фибринового каркаса сгустка, позволил исключить влияние фибринолиза и исследовать влияние только процесса коагуляции. Для оценки модификации функционального состояния НГК последовательно проводился люминесцентный микроспектральный анализ исходного образца крови и третьей фракции тестов спонтанного фибринолиза (СФ) и спонтанного фибринолиза с ингибитором (СФ-И).

2.4. Функциональный ответ НГК на процессы коагуляции и фибринолиза у пациентов с ИБС, подвергшихся хроническому воздействию МДИР. Процессы коагуляции и фибринолиза вызывают статистически значимое снижение ИЗС в тестах СФ и СФ-И. Несмотря на это, рост значения параметра ИКС/ ИЗС свидетельствует об умеренной клеточной активации. Последовательный анализ каждой из тенденций изменения ИКС позволил выделить, по крайней мере, два типа функционального ответа НГК на процессы коагуляции и фибринолиза. Первый тип функционального ответа НГК на процессы коагуляции и фибринолиза у пациентов с ИБС характеризуется следующими особенностями: достоверным снижением средних значений ИЗС в процессе коагуляции и фибринолиза; достоверным снижением ИКС в тестах СФ-И и СФ, что микроскопически сопровождалось уменьшением числа и яркости секреторных гранул; появлением адгезированных к стеклу клеток, от 8 до 40% НГК содержали неокрашенные серые фрагменты фагоцитированного фибрина; тенденцией к увеличению интегрального параметра ИКС/ИЗС. Обнаруженный феномен характеризует процесс экзоцитоза содержимого лизосомальных гранул (завершения секреторного ответа). Напротив, второй тип функционального ответа НГК на процессы коагуляции и фибринолиза имеет следующие отличительные черты: отсутствие достоверного снижения ИЗС; достоверное усиление ИКС в тестах СФ и СФ-И. Микроскопически обнаружено усиление числа и яркости секреторных гранул НГК , т.е. высокая функциональная готовность лизо-сомального аппарата; отсутствие фагоцитированного фибрина; статистически значимый рост средних величин отношения ИКС к ИЗС. Полученная микрофлуори-мегрическая картина свидетельствует о сильной, но поздней клеточной активации и развитии истощения (блока) секреторного ответа в процессах свертывания крови и фибринолиза. Первый тип функционального ответа на процессы коагуляции и фибринолиза обнаружен у 20 пациентов с ИБС основной группы и 30 пациентов контрольной, второй тип- у 8 пациентов основной и 9 пациентов контрольной группы. Представляет интерес тот факт, что все пациенты, у которых обнаружен первый тип

функционального ответа, имели стабильное течение ИБС. Напротив, среди 17 пациентов, у которых обнаружен второй тип функционального ответа НГК на процессы коагуляции и фибринолиза, 10 человек (58.80%) составили пациенты с прогрессирующей стенокардией, у 4 пациентов (23.53%) обнаружена стабильная стенокардия напряжения с последующим переходом в нестабильную, и у 3 пациентов (17.67%) диагносцирована стенокардия напряжения ФК III на фоне постинфарктного кардиосклероза. Таким образом, первый тип функционального ответа оказался характерным для пациентов со стабильным течением ИБС, напротив, второй тип - у пациентов с нестабильным . Это расширяет перспективы использования методики исследования функционального ответа НГК на процессы коагуляциии фибринолиза для оценки клинического варианта течения ИБС.

Сравнительный анализ микроспектральных характеристик одних и тех же типов функционального ответа НГК у пациентов основной группы по сравнению с контрольной показал ряд важных особенностей (таблица 1).

Таблица 1.

Функциональный ответ НГК на процессы коагуляции и фибринолиза у пациентов

с ИБС (Хср± Sx)

Параметр Основная группа Контрольная группа Достоверность различий

I п I II 2-3 2-4 3-5 4-5

1 2 3 4 5 6 7 8 9

ИЗС (исходная) 3.31+0.22 3.08+0.28 2.82±0.17 2.89±0.30

ИЗС(СФ-И) 1.87+0.21 2.12+0.13 * 1.07+0.13 1.84±0.20 * + + +

ИЗС (СФ) 1.29+0.17 * ** 2.50+0.22 1.16±0.61 * 1.78±0.25 * + +

ИКС (исходная) 0.96+0.03 0.76+0.09 0.83+0.06 0.73±0.06 + +

ИКС (СФ-И) 0.65±0.06 4t 0.91+0.22 0.45±0.04 * 1.05±0.24 + + +

ИКС (СФ) 0.50+0.45 * ** 1.06+0.18 * 0.46±0.05 * 1.05+0.09 * + +

ИКС/ИЗС (исходная) 0.35+0.04 0.31+0.03 0.41±0.07 0.51+0.08 +

ИКС/ИЗС (СФ-И) 0.64±0.11 * 0.59±0.13 + 0.59±0.09 * 1.07+0.11 * + +

ИКС/ИЗС (СФ) 0.60±0.05 * 0.89±0.13 * ** 0.49±0.04 # 0.72+0.12 ** + + +

Примечание:

I -первый тип функционального ответа (полноценный секреторный ответ);

II - второй тип функционального ответа (истощение секреторного ответа);

* - достоверное различие (р<0.05) с исходным значением параметра;

**- достоверное различие (р<0.05) по сравнению с параметром СФ-И; + - достоверное различие (р<0.05) между группами пациентов.

У пациентов с ИБС основной группы обнаружено достоверное увеличение исходной ИКС при первом типе функционально ответа НГК. У пациентов с ИБС основной группы при втором типе функционального ответа НГК выявлено достоверное снижение исходного значения параметра ИКС/ИЗС. Исходная микроофлуориметрическая картина НГК у пациентов с ИБС, подвергшихся воздействию МДИР, отличается активизацией лизосомального аппарата на фоне снижения функционального резерва НГК. В тесте СФ у пациентов с первым типом функционально ответа НГК обнаружен статистически значимый рост ИКС и ИЗС, а в тесте СФ-И - почти двукратный рост ИКС. У пациентов основной группы со вторым типом функционального ответа НГК достоверные отличия функционального ответа НГК при сравнении с пациентами без лозовой нагрузки связаны с ростом ИЗС в тесте СФ и снижением соотношения ИКС/ИЗС в тесте СФ-И.

Данные о состоянии системы гемостаза в зависимости от типа функционального ответа НГК у пациентов с ИБС основной группы по сравнению с контрольной представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Состояние системы гемостаза у пациентов с ИБС в зависимости от типа функцио-

нального ответа НГК (Хср+ Эх)

Параметр Основная группа Контрольная группа

I II I II

1 2 3 4 5

Тромбоциты, 1*10'/л 220.70+30.2 180.0+22.7 232.80±23.4 198.20+16.9

Адгезия, % 32.10+1.21 38.38+1.17 32.38+1.32 40.00±3.78

Агрегация, с 14.95+1.35 11.44±1.30 14.41+0.94 15.63±1.27**

АЧТВ, с 46.70+1.22 40.25+2.23 42.28±1.16* 38.67±1.36

ПТИ, у.е 0.91+0.02 0.88+0.03 0.89+0.03 0.94Ю.02**

Фибриноген, г/л 2.78+0.20 3.14Ю.30 2.86Ю.17 2.96±0.23

РКМФ, мл/л - р-нафтоловая проба - этанолова проба -протаминовая проба 81.40+3.71 5.55+0.24 19.35±1.12 78.13±2.97 4.25Ю.21 14.25+1.15 81.56+4.94 4.62+0.24* 16.07±1.02* 99.44±13.03** 5.67±0.51 ** 14.00±2.67

Тромбиновое время, с 12.60+0.55 13.25+1 11 14.24±0.50* 10.67+0.53**

АТ-Ш 80.23±7.23 73.50±5.40 82.44+4.15 79.45±8.30

Спонтанный фибринолиз, % 17.15+1.94 17.38±1.10 17.93±1.24 21.44±1.24**

Ретракция сгустка, % 69.40+9.05 78.52±12.1 70.30±8.75 75.33+15.10

* - достоверные (р<0.05) различия между 2 и 4; ** - достоверные (р<0.05) различия между 3 и 5.

У пациентов основной и контрольной группы со вторым типом функционального ответа НГК отмечается достоверное усиление адгезии тромбоцитов. Представляет интерес значимое усиление агрегации тромбоцитов у пациентов основной группы со

вторым типом функционального ответа НГК. В обеих группах пациентов со вторым типом функционального ответа НГК отмечается достоверное укорочение АЧТВ. У пациентов основной группы с первым типом функционального ответа НГК обнаружено достоверное увеличение концентрации РКМФ по этаноловой пробе. Напротив, у пациентов со вторым типом функционального ответа НГК обнаружено достоверное увеличение концентрации паракоагулянтов в контрольной группе пациентов по сравнению с основной.

2.5. Анализ и обсуждение полученных результатов. Особенности состояния системы гемостаза в основной группе пациентов послужили поводом для статистических оценок тесноты взаимосвязей параметров системы гемостаза и функционального состояния НГК с оценочной величиной дозовой нагрузки. Обнаружено усиление адгезии тромбоцитов в зависимости от величины вероятной (оценочной) дозовой нагрузки: г=0.28; п=101; р<0.05. Выявлена достоверная тенденция к усилению их агрегации: г=-0.21; п=78; р<0.05. Эта дисфункция может быть расценена как предвестник учащения и утяжеления течения атеросклеротического поражения сосудов.

При статистическом исследовании параметров первого типа функционального ответа НГК выявлено значимое влияние фибринолитического потенциала на ИКС : г = - 0.45; р<0.05. Для второго типа обнаружено ингибирующее влияние РКМФ на ИКС: г—0.6, р<0.05; подтвержденное сильной корреляцией с величиной тромбинового времени. Параметр ИКС/ИЗС оказался тесно связанным с концентрацией фибриногена: г=0.56, р<0.05. Концентрация фибриногена оказалась самым стабильным фактором, влияющим на состояние НГК при втором типе функционального ответа на уровне всех тестов.

Фазный характер изменения гемостазиологических параметров в процессе лечения пациентов с ИБС наряду с изменением концентрации РКМФ и СМ послужил поводом для выяснения возможной связи этих процессов. Обнаружено тормозящее влияние СМ на адгезию тромбоцитов: г=-0.50; п=23; р<0.05. Повышение концентрации СМ приводит к активации и повышенной готовности лизосомального аппарата (ИКС) НГК: г=0.60; п=23; р<0.02. Обнаружен и эффект укорочения тромбинового времени: г= - 0.38; п=23; р<0.05. По влиянию на состояние клеточного звена системы гемостаза и на укорочение тромбинового времени можно предположить, что хотя бы часть СМ образована паракоагуляционными дериватами фибриногена. Полученные результаты приводят к важному выводу: параллельное нарастание паракоагулянтов и средних молекул и ряд обнаруженных свойств СМ как паракоагулянтов позволяют предположить патофизиологическое единство синдрома эндогенной интоксикации и ДВС крови у пациентов с ИБС.

Согласно современным представлениям, все известные отрицательные эффекты влияния ионизирующих излучений на клеточном уровне реализуются посредством двух ключевых механизмов: повреждения генетического аппарата клетки (мутагенез) и ци-тохоксичности, которая связана с эпигенетическими эффектами на транскрипционном, трансляционном и посттрансляционном уровнях. Развитие подобных эпигенетических эффектов неизбежно влечет за собой нарушение клеточной кооперативной коммуникации гемопоэза и гемостаза в результате генетического дисбаланса. Определенный прогресс в понимании интимных биохимических механизмов клеточной кооперативной коммуникации связан с исследованием ключевого механизма, регулирующего состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, гемопоэз, пролиферацию и диффе-ренцировку тканей в процессе гистогенеза - клеточной адгезии.

Проведенные исследования позволяют сделать вывод, что под влиянием длительного воздействия МДИР нарушается координационная коммуникация в системе тромбоциты-лейкоциты-эндотелий в результате изменения условий функционирования всех вышеперечисленных компонентов. Результаты исследования, могут удовлетворительно объяснить появление активного секреторного ответа НГК, наблюдаемого при первом типе их функционального ответа, и влияние фибринолиза на состояние лизосо-мального аппарата клеток: чем активнее фибринолиз, тем меньше интенсивность красного свечения НГК после коагуляции и фибринолиза и, следовательно, активнее секреторный ответ. Приведенные данные исследования взаимоотношения активных НГК и тромбоцитов удовлетворительно объясняют и повышение функциональной активности тромбоцитов (адгезии и агрегации) у пациентов со стабильным течением ИБС по сравнению со здоровыми донорами. В основе участия НГК в патогенезе нестабильного течения ИБС лежат, согласно данным проведенного анализа, совершенно иные механизмы.

Характер модификации НГК при втором типе функционального ответа позволяет предположить: феномен истощения секреторного ответа НГК на процессы коагуляции и фибринолиза опосредован заинтересованностью рецепторов НГК к фибриногену - важнейшему лиганду интегринов лейкоцитов. Следует остановиться и на полифункциональности самого фибриногена как фактора коагуляционного каскада, одного из основных адгезивных протеинов и острофазовых реактантов. Подобная полифункциональность является еще одним свидетельством в пользу единства механизмов, вовлекающихся в процессы гемостаза: неспецифической резистентности и развития воспалительной реакции. Если при стабильном течении ИБС создаются все необходимые условия для повышения функцональной готовности НГК, связанной с повышением чувствительности к активационным стимулам, в том числе и гемостазио-

логической природы (тромбин, паракоагулянты), то при инициации тромбообразова-ния, знаменующего нестабильное течение ИБС, экспрессия тромбогенного материала и смещение гемостазиологического равновесия приводят к появлению в циркулирующем кровотоке высокоактивных НГК, обладающих способностью к спонтанной секреции содержимого лизосомальных гранул. Усиление исходной лизосомальной активности (ИКС) и остаточной лизосомальной активности в тестах СФ и СФ-И у пациентов основной группы со стабильным течением ИБС приобретает сходство со вторым типом функционального ответа НГК у пациентов с нестабильным течением ИБС при отсутствии дополнительной дозовой нагрузки. Подобное сходство можно расценить следующим образом - факт длительного низкодозового радиационного воздействия имеет важное значение в том плане, что приводит к появлению активных НГК в циркулирующем кровотоке, способных к дополнительному захвату активационных сигналов.

Таким образом, у пациентов со стабильным течением ИБС, подвергшихся хроническому низкодозовому воздействию, возможно дополнительное повреждающее действие МДИР на координацию клеточного звена системы гемостаза посредством изменения функционального состояния не только тромбоцитов, но и НГК. При возникновении нестабильного течения ИБС модифицирующее влияние МДИР заключается в более выраженных нарушениях клеточной кооперативной коммуникации в системе НГК-тромбоциты, которое связано с высокой активностью тромбоцитарного звена гемостаза и переактивацией с последующим истощением функционального резерва НГК.

Выводы

1 .В развитии микроциркуляторно-ишемического варианта ДВС крови у пациентов с различными вариантами течения ИБС, ключевое значение имеет регуляторный дисбаланс в системе тромбоциты-НГК.

2. Типы функционального ответа НГК на процессы коагуляции и фибринолиза имеют важное диагностическое и прогностическое значение: первый тип ответа возникает при стабильном клиническом течении ИБС, напротив, второй тип ответа появляется при нестабильном течении ИБС (прогрессирующей стенокардии) и при стабильной стенокардии незадолго до развития клинических признаков ее прогрессирования.

3. Два типа функционального ответа НГК на процессы коагуляции и фибринолиза свидетельствуют о различных механизмах вовлечения НГК в патогенез стабильного и нестабильного течения ИБС: первый тип ответа НГК, встречающийся при стабиль-

ном течении ИБС, характеризуется повышением чувствительности клеток к активаци-онным стимулам и полноценным секреторным ответом.

4. При нестабильном течении ИБС второй тип функционального ответа НГК на процессы коагуляции и фибринолиза связан с появлением активных НГК в циркулирующем кровотоке, особенностью которых является спонтанная секреция лизосомаль-ных гранул с истощением секреторного ответа.

5. Состояние системы гемостаза у пациентов с ИБС, подвергшихся хроническому воздействию МДИР, характеризуется повышением тромбогенного риска. Предполагаемые патофизиологические механизмы- смещение гемостазиологического равновесия, связанное с усилением функциональной активности тромбоцитов, появлением активных НГК в кровотоке при стабильном течении ИБС и истощением функционального резерва при нестабильном течении ИБС.

6. Изменения состояния системы гемостаза, связанные, прежде всего, с модификацией взаимоотношений внутри клеточного звена требуют разработки адекватных методов коррекции, т.к. ни один из существующих антиагрегантов не обладает достаточной широтой терапевтического эффекта, особенно, при гемореологическом стрессе. Отечественный плазмозаменитель "Неорондекс" улушает реологические свойства крови, антитромботический эффект приводит купированию микроциркуляторно-ишемического ДВС крови через транзиторное гиперкоагуляционное состояние.

7.Фазный характер изменения гемостазиологической картины, обусловленный транзиторным ростом паракоагуляционных дериватов фибриногена, концентрации СМ и усилением адгезии тромбоцитов при применении неорондекса связан с выбросом заблокированного пула растворимых комплексов мономеров фибрина и "средних молекул".

8. Однонаправленные эффекты веществ со средней молекулярной массой и паракоагуляционных дериватов фибриногена на клеточное звено системы "гемостаза и функциональное состояние НГК свидетельствует об общности патофизиологических механизмов развития синдрома эндогенной интоксикации и ДВС крови.

Рекомендации по использованию научных выводов.

1. Исследование функционального ответа НГК на процессы коагуляции и фибринолиза наряду с комплексной оценкой состояния системы гемостаза позволяет более эффективно диагносцировать, прогнозировать окклюзионно-тромботические осложнения ИБС и позволяет давать объективную оценку эффективности проводимой терапии.

2. Обнаруженные гемостазиологические изменения у пациентов с различными вариантами течения ИБС, подвергшихся хроническому воздействию ионизирующей ра-

диации в малых дозах, требует проведения адекватных корригирующих мероприятий с целью улучшения функционального состояния тромбоцитов и НГК, нормализации ге-мостатического баланса. Это диктует необходимость дифференцированного подхода к коррекции гемостазиологических нарушений, что возможно при развернутом гемоста-зиологическом обследовании.

3. Важное практическое значение имеет дополнительное определение концентрации веществ со средней молекулярной массой как маркеров ишемии, протеолиза и состояния микроциркуляторного русла, особенно в процессе реологически активной терапии.

4. Применение реологически активных препаратов, в том числе низкомолекулярных декстранов и плазмозаменителя "Неорондекс" позволяет помимо выраженного клинического эффекта при всех клинических вариантах течения ИБС (особенно при прогрессирующей стенокардии) добиться улучшения реологических свойств крови, облегчения перфузии микроциркуляторного русла, нормализации функционального состояния клеточного звена системы гемостаза. Обычно, адекватный клинический и гемостазиологический. эффекты достигаются при использовании 3-5 инфузий 200-400 мл неорондекса ежедневно или через день в зависимости от состояния центральной гемодинамики (степени выраженности недостаточности кровообращения).

5. Эффект неорондекса усиливается при сочетании его с антикоагулянтами (низкомолекулярный и нефракционированиый гепарины) и антиагрегантами (дипиридамол, пентоксифиллин, нафтидрофурил). Использование низкомолекулярного гепарина при хорошем антитромботическом эффекте приводит к снижению риска геморрагических осложнений и не требует непрерывного лабораторного контроля.

Обнаруженные комплексные изменения клеточного звена системы гемостаза предполагают дальнейшее исследование как эпидемиологического плана, так и патофизиологический подход, который может быть связан со следующей гипотезой: основным повреждающим механизмом влияния МДИР на состояние системы гемостаза является не прямое повреждение генетического аппарата отдельных клеточных структур (тромбоцитов и лейкоцитов, в силу их ограниченного пребывания в циркулирующем кровотоке), а развитие под влиянием низкодозовой радиационной нагрузки нарушения эпигенетических процессов регуляции системы гемостаза, прежде всего клеточной кооперативной коммуникации в системе НГК-тромбоциты-эндотелий, как ко-роткодистантной (клеточно-клеточной), так и клеточно-гуморальной, что требует дальнейшего исследования тонких механизмов процессов клеточной адгезии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Состояние системы гемостаза у пациентов с сосудистой церебральной патологией // Диагностика и немедикаментозная терапия заболеваний нервно-психической сферы у населения радиоэкологически неблагоприятных районов. Тез. докл. респ. конференции. - Минск - Могилев, 1993.- С.16 (соавт. КручинскийН.Г., Торбунова Г.И., Ку-риленко Е.Г.)

2. Модификация функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов крови в процессе коагуляции - фактор риска нестабильного течения ИБС у пациентов, проживающих в радиоэкологически неблагоприятных районах // Тез. докл. Межд. конф. "Наука и медицина -Чернобылю", 1993,- С. 99-102. ( соавт. Кручинский Н.Г., Ку-риленко Е.Г.)

3. Functional state of potimorpfonuclear neutrophils the process of coagulation in patients with ischemic diseases affected by radiation // Thorombosis and Hemostasis .-1993.-V.69.-№6.-P. 1131. (соавт. Krouchinsky N.G., Ostapenko V.A., Gorchakov A.M.. Kourilenko E.G.)

4. Модификация функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов крови в процессе коагуляции - фактор риска нестабильного течения ИБС у пациентов . проживающих на радиоэкологически неблагоприятных районах // Наука и медицина -Чернобылю. Тез.докл.Межд.конф.- Минск, 1993.-С.43-44 (соавт, Кручинский Н.Г., КуриленкоЕ.Г.)

5. Единство патофизиологических механизмов синдрома эндогенной интоксикации к ДВС крови // Совершенствование трансфузиологической помощи в Республике Беларусь. Разработка, экспериментальное изучение и применение препарата "Неорондекс". Матер, научно-практ. конф.-Могилев, 1994,-С.99-102 ( соавт. Кручинский Н.Г., Савельев В.А)

6. Ключевая роль фибриногена и растворимых комплексов мономеров фибрина -результат модификации функционального ответа полиморфоядерных лейкоцитов в процессе коагуляции и фибринолиза у пациентов с ИБС, подвергшихся хроническому воздействию малых доз ионизирующей радиации // Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воз-действию в результате аварии на ЧАЭС.- Могилев, 1994,- Ч.2.- С.131-132 ( соавт. Кручинский Н.Г., Куриленко Е.Г.)

7. Polymorphonuclear leucocytes functional repronse during coagulation and fibrinolysis in patients with IHD - earlier marker of the unstable current disease // BelarusJapan Symposium "Acute and late conseguences of Nuclear Catastrophe: Hiroshima -

Nagasaki and Chernobyl",-Proceeding.- Minsk.-1994.- P.456-469 (coaBT.Krouchinsky N.G., Kurilenko E.G)

8. Сочетанное применение низкомолекулярного гепарина и гшазмозаменителя "Неорондекс" у пациентов с тромботическими эпизодами и повышенным риском геморрагических осложнений // Совершенствование трансфузиологической помощи в Республике Беларусь. Разработка, экспериментальное изучение и применение препарата "Неорондекс" Матер, научно-практ. конф.- Могилев, 1994-С. 103-108 (соавт. Кручин-ский Н.Г.)

. 9. Влияние плазмозаменителя "Неорондекс" на клеточно - гуморальную регуляцию системы гемостаза //Там же.- С.108-113 (соавт. Кручинский Н.Г., Остапенко В.А., Петров П.Т.,Гапанович В.Н. )

lO.Cytofluorimetric measurement of PMN leucocytes functional response during coagulation and fibrinolysis in patiens affected by low-doses of ionizing radiation // Anal, and Cell. Pathology, 1994.-V6(3).- P.191 (соавт. Krochinsky N.G.,Ostapenko V.A., Dymova L.G., Chegerova T.I.)

11 .Состояние системы гемостаза y пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергшихся хроническому воздействию малых доз ионизирующей радиации //Актуальные вопросы кардиологии. Тез.докл. 3-го респ. съезда кардиологов Беларуси с Ассоциацией кардиологов СНГ,-Минск, 1994.-Ч.1-С. 138 (соавт. Кручинский Н.Г., Остапенко В.А., Горчаков А.М)

12.0бщие патофизиологические механизмы развития синдрома эндогенной интоксикации при остром (сепсис) и хроническом (атеросклероз) ДВС-синдроме //'Гам же.-С. 322 (соавт. Кручинский Н.Г., Андриянова Д.В., Кролик P.C., Прищепова Е.В., Цапа-ев В.Г.)

13.Система гемостаза как один из факторов, определяющих показания и эффективность гемосорбции при синдроме эндогенной интоксикации // Эндогенные интоксикации. Тез. докл. межд. конф,- Санкт-Петербург, 1994.-С.-125-126 (соавт. Кручинский Н.Г., Завгородняя И.Л)

14.Применение нового кровезаменителя неорондекс в клинике //Актуальные проблемы разработки и производства кровезаменителей и консервантов крови. Тез.докл.межд.конф,- Минск,1994.-С 15-18 (соавт. Остапенко В.А., Кручинский Н.Г., Климов В.Т., Громыко Г.М., Остапенко С.М., Сергеева О.М.)

15.Кровезаменитель неорондекс как препарат, регулирующий состояние гемостаза у пациентов с распространенным атеросклерозом // Актуальные проблемы разработки и и производства кровезаменителей и консервантов крови. Матер, межд. конф.-

Минск, 1994-С.39-41 (соавт. КручинскийН.Г, Гапанович В.Н., Петров П.Т., Громыко Г.М., Климов В.Т., Новиков Д.В.)

16.Влияние препарата неорондекс на АДФ и ристоцетин-индуцированную агрегацию тромбоцитов у пациентов сИБС //Там же.- 68-71 (соавт. КручинскийН.Г.)

17.Нарушение клеточно-гуморальной регуляции системы гемостаза у пациентов с ИБС: единство патофизиологических синдромов эндогенной интоксикации и ДВС крови II Там же.-С.84-86 (соавт. Кручинский Н.Г.)

¡8. Cytoflurimetrik studies of polymorphonuclear leucocytes functional response during coagulation and fibrinolysis in patients with disseminated atherosclerosis II 8-th Int. Symp. on Diagnostic Quantitative Pathology, , Amsterdam. Netherland.-Sept. 14-16.1994.- P. 183 (соавт. Krouchinsky N.G)

^.Polymorphonuclear leucocytes functional repronse during coagulation and fibrinolysis in patients with ischemic heart disease, chronically affected by low doses of ionizing radiation // Belarus- Japan Symposium "Acute and late conseguences of Nuclear Catastrophe: Hiroshima -Nagasaki and Chernobyl" Oct.3-5,1994, MinskxProceeding.-Minsk.-i994.- P.470-483 (соавт. KrouchinskyN.G. Kurilenko E.G.)

20.Ключевая роль фибриногена и растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) в модификации функционального ответа полиморфноядерных лейкоцитов в процессе коагуляции и фибринолиза у пациентов с ИБС // "Молодые ученые в решении проблемы ликвидации медицинских последствий чернобыльской катастрофы сегодня и в будущем"- материалы междунар. научного конгресса- 19-21 сентября, 1994г., г.Гомель, С.48-49

21.Hemostasis risk factors of the unstable ischemic heart disease in patients affected in result of Chernobyl accident//10-th Int. Cong, of Radiation Research (1895-1995) -Wurzburg, Germany,- August 27- September !,1995.Congress Abstracts.- V.1.-P.331 (соавт. Krouchinsky N.G)

22.Hemostasiological changes of patientes with unstable ishaemic heart disease correlates with their reconstructed doses of low-dose irradiation due to Chernobyl Disaster // Experimental HematoIogy.-I995.-V.23.-№8.-P.773 (соавт. Kruchmsky N.G., Karakanitsa L.V., Ostapenko V.A.)

23.Shear- and coagulation - induced modification of the function of the polymorphonuclear leukocytes: the common cytochemical phenomena // 9th Int. Congress of Biorheology.- Montana, USA.- luly 23-28.1995. - Abstracts.- Clin. Hemorheology.-1995.-V.32, №. 2-3.-P.341 (соавт. N.Kruchinsky, V.Ostapenko, A.Gorchakov, E.Pryschepova)

24.Some hemostasiological and hemorheological aspects of plasmapheresis application in patients with dissemiminated atherosclerosis // Там же,- P. 482 (соавт. Kruchinsky N.G., Ostapenko V.A)

25.Модификация функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов крови, обусловленная коагуляцией и напряжением сдвига, у пациентов с ишемической болезнью сердца: общие цитохимические феномены //Инженерно-физический журн.-1996.-Т.69.- №3 С.451-455 (соавт. Кручинский Н.Г., Климов В.Т., Горчаков A.M., Остапенко В.А.)

26.Роль нарушения клеточной координационной коммуникации в патогенезе ге-мостазиопатий в условиях воздействия малых доз ионизирующей радиации // "Медико-биологические эффекты и пути предоления последствий аварии на ЧАЭС"-Сборник науч. трудов, посвященный 10-летию аварии на ЧАЭС.-Минск-Витебск.-1997.-С.98. (соавт. Кручинский Н.Г.)