Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние нервной системы у лиц, подвергшихся хроническому профессиональному воздействию ионизирующего излучения

На правах рукописи

РГ Б ОД

2 3 АВГ 19У9

АЗИЗОВА ТАМАРА ВАСИЛЬЕВНА

СОСТОЯНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ,

ПОДВЕРГШИХСЯ ХРОНИЧЕСКОМУ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ (35 - 45 ЛЕТ НАБЛЮДЕНИЯ)

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1999 год

Работа выполнена в Государственном научном центре Российской Федерации - Институте биофизики Минздрава России (Филиал № 1, г. Озерск).

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор А. К. Гуськова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор И. С. Клемашов

доктор медицинских наук А. Ю. Бушманов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Уральский научно-практический центр радиационной медицины

Защита состоится «_»_1999 г. в _часов на заседании

диссертационного совета Д.074.30.02 при Государственном научном центре Российской Федерации - Институте биофизики Минздрава России по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, д. 46.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра Российской Федерации - Института биофизики Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук П. А. Власов

Р36Я .06 О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Технический прогресс, связанный с использованием ядерной энергетики и расширением сфер применения источников ионизирующих излучений в промышленности и медицине, привел к значительному увеличению контингентов профессионалов и населения, контактирующих с радиацией [А. К. Гуськова 1986, 1989]. Однако, использование источников ионизирующих излучений даже в условиях соблюдения техники безопасности не исключает возможности возникновения аварийных неконтролируемых ситуаций с вовлечением в них не только персонала, но и населения (аварии на Чернобыльской АЭС, в Гойяне). Прогнозирование последствий таких ситуаций для людей требует изучения предшествующего опыта оценки непосредственных и, особенно, отдаленных эффектов, возникающих в организме при воздействии ионизирующего излучения. Особое место в связи с длительностью, преемственностью и полнотой клинико-дозиметрических сведений занимает многолетнее наблюдение за когортой работников первого в стране атомного предприятия, производственного объединения «Маяк», подвергшихся хроническому воздействию ионизирующего излучения в широком диапазоне доз. Эти наблюдения позволили создать уникальную базу данных для изучения стохастических и детерминистских эффектов профессионального облучения, закономерностей и механизмов их развития в зависимости от дозы облучения и сочетания с другими факторами.

Анализ литературных данных показал, что в отдаленные сроки после имевшего место радиационного воздействия у лиц, подвергшихся хроническому облучению, наиболее распространенными и социально значимыми являются цереброваскулярные и сердечно-сосудистые заболевания [Н. Д. Окладникова с соавт., 1982, 1985, 1992; М. В. Сумина с соавт., 1992, 1994; Н. С. Шильникова, 1990; К. Кос1ата, 1984; У. БЫпйги, 1992]. В публикациях последних лет появились сведения о значительном росте нервно-психических и сердечно-сосудистых болезней в структуре первичной заболеваемости лиц, принимавших участие в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС [С. В. Головенко с соавт., 1994; В. Н. Краснов с соавт., 1993, 1995; П. Н. Любченко с соавт., 1997; А. И. Нягу, 1991, 1995; С. В. Тишневский с соавт., 1997]. Некоторые исследователи связывают это исключительно с радиационным фактором, относя цереброваскулярные и сердечно-сосудистые заболевания, психические нарушения к детерминистским эффектам облучения, не

оценивая других факторов риска [Ю. А. Зозуля с соавт., 1995; А. И. Нягу с соавт., 1995, 1998; Н. И. Романенко с соавт., 1995; В. П. Харченко с соавт., 1995]. В научной литературе вопрос о влиянии ионизирующего излучения на формирование патологии нервной и сосудистой систем, особенно в отдаленном периоде наблюдения, у лиц, подвергшихся облучению, не имеет однозначного ответа. Оценка связи цереброваскулярных болезней (ЦВБ) с радиационным воздействием, как с одним из множества факторов, особенно сложна, поскольку доказано, что эти заболевания являются полиэтиологическими и их развитию способствуют эндогенные (в первую очередь, возраст) и различные экзогенные факторы риска [А. П. Иерусалимский с соавт., 1985, 1988; Ю. И. Кравцов с соавт., 1991; Н. М. Маджидов с соавт., 1995; Е. В. Шмидт с соавт., 1989]. Выявление реальной совокупности факторов, установление вклада и силы влияния среди них радиационного фактора имеет не только теоретическое значение, но может помочь в решении сложных вопросов экспертизы состояния здоровья лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, и выборе адекватных мер профилактики и лечения этих заболеваний.

Уровни облучения различных категорий (персонал, население) регламентируются Нормами радиационной безопасности. Научную основу этого документа составляют преимущественно результаты многочисленных экспериментальных исследований. В то же время критерием надежности действующих нормативов должны служить в первую очередь сведения о состоянии здоровья лиц, длительно работавших в условиях контакта с источниками ионизирующего излучения. Динамическое наблюдение в течение 50 лет за когортой работников первого в стране атомного предприятия предоставляет такую информацию и позволяет ретроспективно проанализировать как динамику состояния нервной системы при воздействии хронического, преимущественно внешнего, гамма-облучения в различных дозах, так и оценить роль облучения в формировании ближайших и отдаленных эффектов у персонала в комплексе с другими факторами.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучение состояния нервной системы в динамике за 35 - 45 лет наблюдения у лиц, подвергшихся в процессе трудовой деятельности воздействию хронического, преимущественно внешнего, гамма-облучения.

Анализ трудоспособности и социально-трудовой реабилитации больных хронической лучевой болезнью (ХЛБ).

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие ЗАДАЧИ:

• Изучить с учетом исходных показателей состояния здоровья частоту, тяжесть и характер течения неврологических синдромов у работников атомного предприятия, подвергшихся хроническому, преимущественно внешнему, гамма-облучению, в динамике за 35 - 45 лет наблюдения;

• Оценить дозовую зависимость частоты и сроков формирования неврологических синдромов;

• Сравнить состояние нервной системы в динамике у больных ХЛБ и лиц, подвергшихся хроническому облучению в близких суммарных дозах, но не имевших отчетливо выраженных клинических проявлений ХЛБ;

• Изучить роль радиационных и нерадиационных факторов в развитии церебрального атеросклероза (ЦА) и его наиболее тяжелого осложнения -мозгового инсульта (МИ) у лиц, подвергшихся профессиональному хроническому воздействию ионизирующего излучения;

• Проанализировать трудоспособность и социально-трудовую реабилитацию больных ХЛБ в различные сроки от момента облучения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые на представительной когорте лиц (1090 человек, включая 500 больных ХЛБ), работавших в наиболее неблагоприятный период пуска и освоения первого в стране предприятия атомной промышленности и подвергшихся хроническому, преимущественно внешнему, гамма-облучению, проведена ретроспективная комплексная оценка состояния нервной системы в динамике за 35 - 45 лет наблюдения.

Определена величина максимальной годовой и суммарной дозы внешнего гамма-облучения, закономерно приводящая к развитию основных неврологических синдромов ХЛБ. Установлено место и характер неврологических расстройств в структуре определенной нозологической формы - ХЛБ.

Изучена роль профессионального облучения в комплексе известных нерадиационных факторов риска в развитии наиболее распространенных в отдаленном периоде наблюдения и социально значимых полиэтиологических заболеваний, таких как ЦА и МИ, у работников атомного предприятия, подвергшихся хроническому воздействию ионизирующего излучения.

Впервые проанализирована трудоспособность больных ХЛБ, как один из важнейших показателей состояния здоровья лиц, работающих в условиях воздействия неблагоприятных профессионально-производственных факторов, в динамике за 40 лет наблюдения. Оценена социально-трудовая реабилитация больных ХЛБ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты многолетнего наблюдения за когортой работников атомного предприятия, подвергшихся профессиональному хроническому воздействию ионизирующего излучения, в сопоставлении с величиной индивидуальных доз облучения позволили установить величину максимальной годовой и суммарной дозы внешнего гамма-облучения, приводящую к закономерному развитию неврологических синдромов ХЛБ в периоде ее формирования, оценить роль хронического гамма-облучения в развитии ЦВБ в отдаленном периоде наблюдения. Полученные данные могут быть использованы при принятии решений в случаях диагностики ХЛБ, в том числе ретроспективной, и установлении связи ЦВБ с воздействием ионизирующего излучения.

Подтверждено положение о том, что необходимым условием реабилитации при профессиональных заболеваниях является рациональное трудоустройство с радикальными изменениями условий труда, полностью освобождающее больного от воздействия неблагоприятных производственных факторов, приведших к развитию заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты проведенного исследования используются в работе экспертного совета г. Озерска при экспертизе состояния здоровья работников, подвергшихся профессиональному хроническому воздействию ионизирующего излучения, в работе МСЭК при ЦМСЧ-71 г. Озерска, а также в ежедневной практике врачей, осуществляющих диспансерное наблюдение работников атомного предприятия ПО «Маяк».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась на заседании Ученого совета Филиала № 1 ГНЦ РФ - Институт биофизики 25 марта 1999 г. (протокол № 4) и на заседании секции № 4 Ученого совета ГНЦ РФ - Институт биофизики 31 марта 1999 г. (протокол № 3).

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции молодых ученых в Таллинне в 1989 г.; на радиобиологическом съезде в Киеве в 1993 г., на I Международном симпозиуме «Урал атомный, Урал промышленный» в Екатеринбурге в 1993 г., на Региональной научно-практической конференции «Экологические проблемы Уральского региона и здоровье человека» в Челябинске в 1994 г., на II международной конференции «Радиобиологические последствия ядерных аварий» в Минске в 1994 г., на VI Международном симпозиуме «Урал атомный, Урал промышленный» в Екатеринбурге в 1998 г.

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 170 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав (литературный обзор, характеристика когорты и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов), выводов, списка литературы, включающего 314 работ отечественных и 149 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 11 рисунками.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Основными неврологическими синдромами в период максимального радиационного воздействия у работников атомного предприятия, подвергшихся профессиональному хроническому, преимущественно внешнему, гамма—облучению, являются вегетативно-сосудистая дистония (ВСД), астенический синдром и синдром органического поражения ЦНС по типу демиелинизирующего энцефаломиелоза (ДЭМ).

2. Характер, тяжесть, частота и сроки развития основных неврологических синдромов в период формирования ХЛБ зависят от максимальной годовой и суммарной дозы внешнего гамма-облучения.

3. У лиц, подвергшихся профессиональному хроническому воздействию ионизирующего излучения, в отдаленном периоде после облучения наиболее распространенными являются ЦВБ, частота которых обнаруживает закономерную связь с возрастом пациентов.

4. Не подтверждена статистически достоверная связь между развитием мозгового инсульта у лиц, подвергшихся хроническому воздействию ионизирующего излучения, с дозой облучения.

5. Комплекс реабилитационных мероприятий (прекращение контакта с источниками ионизирующего излучения, рациональное трудоустройство, ежегодное лечение в профилактории или санатории), своевременно проведенный больным ХЛБ, позволяет сохранить общую и профессиональную трудоспособность преобладающему большинству больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА КОГОРТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты ретроспективного аналитического исследования состояния нервной системы в динамике у работников первого в стране атомного предприятия, начавших профессиональную деятельность в контакте с источниками ионизирующего излучения в период его пуска и становления (1948 - 1958 г.г.) и наблюдавшихся в одном специализированном лечебном учреждении в течение 35 -45 лет. Изучаемая когорта включала 1090 работников, подвергшихся в процессе трудовой деятельности хроническому, преимущественно внешнему, гамма-облучению. Больные, перенесшие ХЛБ, (500 человек) составили основную группу, а остальные работники (590 человек) - группу сравнения. В когорте 69,9% было мужчин и 30,1% - женщин. Более половины наблюдаемых лиц (66,4%) начали свою профессиональную деятельность в контакте с источниками ионизирующего излучения в возрасте до 25 лет, причем среди мужчин группы сравнения доля таких лиц была несколько выше (р<0,05). На момент последнего обследования преобладающее большинство лиц в обеих группах (95,2%) были в возрасте 50 - 69 лет. Возрастно-половая характеристика когорты на период предварительного медицинского осмотра (до начала контакта с источниками ионизирующего излучения) и на момент последнего обследования представлена в таблицах 1 и 2 соответственно.

Таблица 1

Возрастно-половая характеристика когорты на период предварительного __медицинского осмотра_

Возраст (лет) Основная группа Группа сравнения

Мужчины (11=327) Женщины (п=173) M ужчины п=435) Женщины (п=155)

абс. % абс. % абс. % абс. %

18-24 190 58,1+2,73 132 76,3±3,23 293 67,4±2,25* 109 70,3+3,67

25-29 77 23,6±2,35 29 16,8±2,84 103 23,7±2,04 38 24,5±3,45

30-42 60 18,3±2,14* 12 6,9+1,93 39 8,9+1,36 8 5,2+1,78

M+IT1 25,110,28* 23,0±0,37 23,5±0,22 22,5±0,39

Примечание к табл. 1 и 2: * - достоверные различия (р<0,05) между основной группой и группой сравнения.

Таблица 2

Возрастно-половая характеристика когорты на период последнего _обследования _ _

Возраст (лет) Основная группа Группа сравнения

Мужчины (п=327) Женщины (п=173) Мужчины (п=435) Женщины (п=155)

абс. % абс. % абс. % абс. %

50-59 153 46,8±2,76 94 54,3±3,79 229 52,6±2,39 95 61,3±3,91

60-69 133 40,7±2,72 73 42,2+3,75 190 43,7±2,38 56 36,1±3,86

70-86 41 12,5+1,83* 6 3,5±1,40 16 3,7±0,90 4 2,6±1.28

М±ш 61,2±0,29 59,6+0,44 59,8±0,29 58,6±0,43

Основным неблагоприятным фактором профессионального воздействия у изучаемой когорты работников было хроническое внешнее общее равномерное гамма-излучение. Преобладающее большинство лиц основной группы (79,2% мужчин и 72,9% женщин) имели суммарные дозы внешнего гамма-облучения более 200,0 сГр в отличие от группы сравнения, в которой большинство мужчин (67,9%) и женщин (76,8%) имели суммарные дозы менее 200,0 сГр. Значительными были различия между группами и по интенсивности облучения. Максимальные годовые дозы внешнего гамма-облучения у лиц основной группы более чем в половине случаев (60,2% мужчин и 58,4% женщин) были выше 100,0 сГр, а в группе сравнения в большинстве случаев (70,1% мужчин и 66,5% женщин) не превышали 50,0 сГр. Средние значения максимальных годовых и суммарных доз внешнего гамма-облучения были достоверно выше в основной группе, как у мужчин, так и у женщин (р<0,01) - см. табл. 3 и 4.

Таблица 3

Распределение работников в зависимости от величины суммарной дозы _ внешнего гамма-облучения (%)_

Суммарная доза (сГр) Основная группа Группа с равнения

Мужчины (п=327) Женщины (п=173) Мужчины (п=435) Женщины (п=155)

<100,0 3,4±1,00 4,0±1,49 32,9+2,26* 51,0±4,00*

100,1-200,0 17,4±2,10 23,1±3,20 35,0±2,29* 25,8±3,51

200,1-300,0 26,3+2,43 26,6+3,36 32,1±2,24 23,2±3,40

300,1-400,0 24,8+2,39* 19,1±2,99* 0 0

400,1-500,0 13,4±1,88* 15,6±2,76* 0 0

500,1 - 600,0 8.3+1,52* 5,8+1,78* 0 0

600,1 - 995,1 6,4±1,35* 5,8±1,78* 0 0

1М±ш 335,0±8,70* 311,8±13,50* 157,0+3,39 127,1±5,30

Примечание к табл. 3 и 4: * - достоверные различия (р<0,05) между основной группой и группой сравнения.

Таблица 4

Распределение работников в зависимости от величины максимальной _годовой дозы внешнего гамма-облучения (%)_

Максимальная годовая доза (сГр) Основная группа Группа с равнения

Мужчины (п=327) Женщины (п=173) Мужчины (п=435) Женщины (п=155)

<50,0 10,1+1,67 11,0+2,38 70,1+2,20* 66,5±3,79*

50,1 -100,0 29,7±2,53* 30,6±3,50 23,3±2,03 27,1±3,57

100,1 -150,0 24,5±2,38* 26,0±1,60* 6,6±1,19 6,4±1,97

150,1-200,0 14,4±1,94* 12,2+2,49* 0 0

200,1-250,0 9,5±1,62* 10,4±2,32* 0 0

250,1 - 300,0 4,5±1,15* 5,2±1,69* 0 0

300,1-794,2 7,3±1,44* 4,6±1,59* 0 0

М±ш 144,0±7,27* 134,2±6,58* 42,0±1,69 38,9±2,29

Стаж работы в контакте с источниками ионизирующего излучения у лиц основной группы в половине случаев (54,4%) был в пределах 10 лет, так как большинство больных ХЛБ после диагностики заболевания были выведены из условий основного производства и прекратили контакт с источниками ионизирующего излучения. Остальным были созданы такие условия работы, чтобы годовые дозы внешнего гамма-облучения не превышали предельно допустимую дозу (ПДД). В группе сравнения доля лиц, контактирующих с источниками ионизирующего излучения более 20 лет, была выше (75,5% и 29,8% соответственно, р<0,05) - см. рис. 1.

% 90

□ Основная группа

I Группа сравнения

1-5 6-10 11-15 16-20 более 20 Стаж работы, лет

Рис. 1 Стаж работы в контакте с источниками ионизирующего излучения.

Однако, следует подчеркнуть, что основная доля суммарной дозы внешнего гамма-облучения у лиц обеих групп была получена в первые годы работы (за 2 - 6 лет у больных ХЛБ и за 4 - 10 лет у лиц группы сравнения), но интенсивность облучения в этот период была значительно выше в основной группе (рис. 2 и 3). После 1960 года годовые дозы облучения у работников предприятия, как основной группы, так и группы сравнения не превышали ПДД.

Профессиональная структура обеих групп была близка.

Основная группа

150,00

0

135,00

£

£120,00 9105,00

(О

1 эо.оо

§ 75,00 х

I 60,00

й 45,00

о

£ 30,00

а 15,00 £

0,00

/ У я я я / /

А

У

А

7 X

к\

43 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

Годы Группа сравнения

I? 150,00

0

§ 135,00

х

1.120,00 ■? 105,00

СП

1 90,00 I 75.00

х

I 60,00

« 45.00

о

5 зо.оо

« 15.00 £

0,00 Рис. 2

/ / / / / / / >

7 |\

р-

'■У ц.

И ТТТт-А

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

Годы

Среднегодовые дозы внешнего гамма-облучения в динамике у мужчин основной группы и группы сравнения

Основная группа

Годы

и

5" 135,00 х

5.120,00 с;

? 105,00

СП

| 90,00 § 75,00

Г

£ 60,00 <о

8 45,00 о

£ 30,00 <0 1 <о

а 15,00 £

0,00

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

Годы

Рис. 3 Среднегодовые дозы внешнего гамма-облучения в динамике у женщин основной группы и группы сравнения

Группа срав нения

/ й Й Й й Й Й й й

1 -Ж у

/

1* 3

А 1 1 1 гт^а / / - г / Ш /

Таким образом, основная группа и группа сравнения были близки по полу, возрасту, профессиональной структуре, характеру работы, условиям жизни, медицинскому обслуживанию, но отличались друг от друга дозиметрическими характеристиками (максимальная годовая и суммарная дозы внешнего гамма-облучения, темп накопления дозы), что дает нам основание рассматривать их как отдельные группы для сравнительного анализа.

Для решения поставленных в работе задач был использован метод ретроспективного аналитического исследования. Существенным моментом являлось наличие полных качественных первичных данных, что позволяло при этих условиях изучить взаимосвязь между воздействием неблагоприятных профессионально-производственных факторов и отклонениями в состоянии здоровья работников предприятия, а также оценить значимость изучаемого профессионального фактора (ионизирующее излучение) в комплексе с другими факторами в развитии отдаленной патологии.

Были использованы следующие источники информации:

1) первичные данные о состоянии здоровья работников предприятия были получены из архивной и текущей медицинской документации (результаты ежеквартальных медицинских осмотров в первые 5 лет работы, ежегодных в последующем; результаты повторных, с периодичностью в 3 - 5 лет, плановых обследований в специализированном стационаре с использованием клинико-лабораторных и функциональных методов исследования);

2) сведения об индивидуальных дозах внешнего гамма-облучения (годовые и суммарные дозы), измеренных с помощью фотопленочных дозиметров, были получены в Отделе радиационной безопасности ПО «Маяк». Индивидуальный дозиметрический контроль персонала ПО «Маяк» проводится с момента ввода в действие основных технологических процессов. Методы индивидуального контроля дозы гамма-излучения описаны в литературе [В. И. Гришмановский, 1981];

3) данные о содержании в организме плутония-239 предоставлены биофизической лабораторией ФИБ - 1 (руководитель - В. Ф. Хохряков). Содержание плутония в организме рассчитывалось по мочевой экскреции с использованием алгоритма, разработанного исследователями ФИБ - 1 [Э. Р. Любчанский, В. Ф. Хохряков, 1987];

4) данные о трудоспособности проанализированы на основе архивных и текущих материалов ВТЭК (акты освидетельствования во ВТЭК);

5) при изучении вопросов социальной адаптации был использован метод сплошного анкетирования путем интервьюирования по стандартизованному вопроснику;

6) для изучения факторов риска МИ ретроспективно была проведена регистрация всех случаев заболевания и смерти от МИ у работников атомного предприятия за период 1977 - 1991 г.г. Источником информации о каждом случае была учетная медицинская документация поликлинических и стационарных отделений, отделения скорой медицинской помощи, а также патологоанатомической службы города и бюро ЗАГС [Дж. Роуз с соавт., 1987; К. Aho, 1980].

Комплексная оценка состояния нервной системы у изучаемой когорты работников включала оценку исходных показателей состояния здоровья на начало контакта с источниками ионизирующего излучения (данные предварительного медицинского осмотра) и последующие 35 - 45 лет наблюдения, акцентируя внимание на наиболее часто встречающихся неврологических синдромах и заболеваниях. Наше преимущество состояло в том, что мы располагали всей, накопленной за эти годы, архивной документацией. Мы глубоко признательны и выражаем огромную благодарность всем сотрудникам клинического отдела ФИБ - 1 и врачам-неврологам ЦМСЧ-71, наблюдавшим работников ПО «Маяк», собравшим и сохранившим эти уникальные первичные данные.

Для корректности сравнения мы приняли, что диагностические критерии и подходы к оценке состояния неврологического статуса должны быть одинаковыми для всех периодов наблюдения.

Для статистической обработки полученных данных применялись стандартные методы вариационного, корреляционного, регрессионного и дисперсионного анализа. Сравнительный анализ проводился с использованием критерия Стьюдента (t), критерия «хи-квадрат» (у2) и критерия Фишера (F) [Н. А. Плохинский, 1970]. При оценке воздействия, представленного в виде нескольких уровней, проводилось вычисление линейного тренда с оценкой по критерию у2 [Н. Ф. Измеров, 1985]. Различия считали достоверными при 5% уровне значимости (р<0,05). Расчеты проводились на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ SAS и Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОСНОВНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ИХ ЧАСТОТА, ТЯЖЕСТЬ, СРОКИ ФОРМИРОВАНИЯ, ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ, ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ДОЗЫ ОБЛУЧЕНИЯ У ЛИЦ, ПОДВЕРГШИХСЯ ХРОНИЧЕСКОМУ ВНЕШНЕМУ ГАММА-ОБЛУЧЕНИЮ

К началу контакта с источниками ионизирующего излучения преобладающее большинство лиц обеих групп имели нормальный неврологический статус, не отягощенный неврологическими и соматическими заболеваниями в прошлом. Однако, в основной группе чаще регистрировалась артериальная гипертензия как у мужчин, так и у женщин, а в группе сравнения - сосудистая гипотензия у женщин (р<0,05) - см. табл. 5.

Частота неврологических синдромов и заболеваний, зарегистрированных на предварительном медицинском осмотре, проведенном работникам предприятия до начала контакта с источниками ионизирующего излучения, не отличалась от соответствующих показателей в популяции среди условно здоровых лиц.

Таблица 5

Состояние нервной системы у работников предприятия на период

предварительного медицинского осмотра (%)

Синдромы Основная группа Группа с равнения

Мужчины (п=327) Женщины (п=173) Мужчины (п=435) Женщины (п=155)

Отсутствие синдромов 67,6+2,59 72,8+3,38 80,7+1,89* 71,6+3,62

Артериальная гипотензия 8,3±1,52 12,1 ±2,48 8,5±1,34 20,0±3,21*

Артериальная гипертензия 11,9±1,79* 6,9±1,93* 5,1+1,05 1,3±0,91

Астенический 0 0,6±0,60 0 0

Церебрастенический 0,6±0,43 0,6+0,60 0 1,3+0,91

Последствия ЧМТ 4,6±1,16 0 2,9±0,80 0,6±0,60

Последствия нейроинфекции 0,3±0,30 0,6+0,60 0,5+0,34 0,6±0,60

Неврастения 0,9±0,50 1,2±0,83 1,8±0,64 3,9±1,55

Прочие 1,2±0,60 2,8±1,25 1,0+0,48 1,9+1,10

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) между основной группой и группой сравнения

Анализ динамики неврологических синдромов за весь период наблюдения показал, что в первые годы контакта с источниками ионизирующего излучения у работников предприятия наиболее часто регистрировались ВСД, преимущественно гипотензивного типа (основная группа и группа сравнения), астенический синдром и синдром ДЭМ

(основная группа). В последующие годы частота и выраженность клинических проявлений ВСД гипотензивного типа и астенического синдрома постепенно уменьшалась и на последние сроки была минимальной (р<0,01). Напротив, частота ДЭМ постепенно нарастала с 3 - 5 года, достигала максимальной величины к 7 - 9 году от начала контакта с радиационным фактором, и в дальнейшем оставалась на прежнем уровне или незначительно снижалась, р<0,01 (рис. 4 и 5). В то же время как у мужчин, так и у женщин обеих групп постепенно, одновременно с возрастом работников, увеличивалась частота ЦВБ, артериальной гипертензии (АГ), дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и суставов, р<0,01 (рис. 6 и 7). Следует подчеркнуть, что в первые 10-20 лет наблюдения в группе больных ХЛБ был значительно выше процент лиц с синдромом ВСД гипо - и нормотензивного типа и астеническим синдромом (р<0,01). Синдром ДЭМ встречался только в основной группе (р<0,001). В этой же группе лиц в первые годы наблюдения была выше частота начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК), а в отдаленном периоде (20 - 30 лет наблюдения) - ЦА и дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), р<0,05.

Как показало динамическое наблюдение, изменялись не только частота, выраженность клинических проявлений, но и структура основных неврологических синдромов. Так, если в первые 10 лет наблюдения наиболее часто встречался синдром ВСД гипотензивного типа, то в отдаленном периоде увеличивалась доля лиц с АГ. При снижении частоты астенического синдрома увеличивалась частота церебрастенического и неврастенического синдромов (р<0,05).

При анализе частоты неврологических синдромов в зависимости от дозы облучения выявлено, что с увеличением максимальной годовой и суммарной дозы внешнего гамма-облучения повышалась частота ВСД гипотензивного типа, астенического синдрома и синдрома ДЭМ как у мужчин, так и у женщин (р<0,001) - см. табл. 6-9. Синдром ДЭМ встречался лишь у больных ХЛБ, имевших в преобладающем большинстве случаев годовые дозы внешнего гамма-облучения более 200,0 сГр, а суммарные дозы — более 400,0 сГр.

При сопоставлении частоты ВСД и астенического синдрома у лиц основной группы и группы сравнения с равными суммарными дозами внешнего гамма-облучения (100,0 - 200,0 сГр) установлено, что частота ВСД гипотензивного типа и астенического синдрома выше в группе больных ХЛБ (р<0,05). Дальнейший анализ показал, что эти различия связаны с разной интенсивностью облучения (66,6±3,69 сГр/год и 70,5±3,45 сГр/год у мужчин и женщин основной группы; 30,1±1,43 сГр/год и 41,9±3,74 сГр/год у мужчин и женщин группы сравнения, р<0,001).

Годы наблюдения, лет

Мужчины основной группы

• ВСД гипотензивного типа

—А—Астенический синдром

• ДЭМ Мужчины группы сравнения

• - ВСД гипотензивного

типа

-—А - Астенический синдром

-—О- ДЭМ

Рис. 4 Частота неврологических синдромов в отдельные периоды наблюдения у мужчин.

Женщины основной группы

10 20 30 40 Годы наблюдения, лет

♦ ВСД гипотензивного типа

-Астенический синдром

•ДЭМ

Женщины группы сравнения

- ВСД гипотензивного типа

-А- Астенический синдром

ДЭМ

Рис. 5 Частота неврологических синдромов в отдельные периоды наблюдения у женщин.

Годы наблюдения, лет Рис. 6 Частота ЦВБ и АГ в отдельные периоды наблюдения у мужчин, о/

/о

Годы наблюдения, лет

Рис. 7 Частота ЦВБ и АГ в отдельные периоды наблюдения у женщин.

Таблица 6

Частота неврологических синдромов у мужчин в зависимости от уровня

Суммарная доза внешнего гамма-облучения (сГр) Линейный

Синдромы (М+т) тренд

0-100,0 100,1-200,0 200,1-400,0 400,1 - 995,1 72 Р

(60,2±1,60) (150,0+1,13) (285,0±1,91) (535,9±12,23)

вед 24,0±3,44 39,6±3,36* 55,3±2,86* 84,0±3,78* 48,2 0,001

Астенический 2,6±1,28 14,2±2,40* 48,7±2,88* 84,0±3,78* 134,0 0,001

ДЭМ 0 0 5,0±1,25* 59,4±5,06* 51,7 0,001

п 154 212 302 94

Таблица 7

Частота неврологических синдромов у женщин в зависимости от уровня _суммарной дозы внешнего гамма-облучения (%)_

Суммарная доза внешнего гамма-облучення (сГр) Линейный

Синдромы (М±ш) тренд

0-100,0 100,1-200,0 200,1-400,0 400,1 -941,6 Х2 Р

(57,9±2,02) (153,1+2,14) (284,6+359) (513,1+19,51)

вед 37,2±5,21 75,0±4,84* 78,3±3,84* 93,6±3,57* 46,3 0,001

Астенический 4,7+2,28 38,8+5,45* 60,0±4,57* 97,9+2,09* 69,3 0,001

ДЭМ 0 1,2+1,20 11,3±2,95* 72,3±6,53* 27,2 0,001

п 86 80 115 47

Таблица 8

Частота неврологических синдромов у мужчин в зависимости от уровня _максимальной годовой дозы внешнего гамма-облучення (%)_

Суммарная доза внешнего гамма-облучения (сГр) Линейный

Синдромы (М±ш) тренд

0 - 50,0 50,1 - 100,0 100,1 - 200,0 200,1-794,2 Х2 Р

(223+2,68) (725±3,42) (139,4±7,91) (292,8±69,73)

ВСД 27,5±2,43 53,8±3,55* 67,7±3,72* 88,4±3,86* 84,3 0,001

Астенический 5,9±1.28 33,5±3,36* 70,9+3,61* 89,9±3,63* 214,4 0,001

ДЭМ 0 0,5±0,50 10,8+2,47* 59,4+5,91* 44,8 0,001

п 338 197 158 69

Таблица 9

Частота неврологических синдромов у женщин в зависимости от уровня

максимальной годовой дозы внешнего гамма-облучения (%)

Максимальная годовая доза гамма-облучения (сГр) Линейный

Синдромы (М±т) Тренд

0-50,0 50,1 -100,0 100,1-200,0 200,1-462,9 Х2 Р

(23,0±4,51) (70,7±4,93) (135311,22) (267,4±44,38)

ВСД 48,4±4,52 75,3+4,38* 85,1±4,14* 88,6±5,37* 34,9 0,001

Астенический 10,7±2,80 43,3±5,03* 82,4±4,43* 97,1±2,84* 100,6 0,001

ДЭМ 0 1,0±1,00 24,3±4,98* 82,9±6,36* 40,7 0,001

п 122 97 74 35

Обнаружена прямая зависимость частоты сочетаемости неврологических синдромов ХЛБ от максимальной годовой дозы облучения. При увеличении максимальной годовой дозы внешнего гамма-облучения от 50,0 сГр до 300,0 сГр частота сочетаемости синдромов возрастала с 10,0% до 92,4% (линейный тренд - %2=66,65, р<0,001).

Сроки формирования синдромов также в большей степени зависели от максимальной годовой дозы внешнего гамма-облучения; чем выше годовая доза, тем быстрее формировался синдром и менялось соотношение между ними.

Анализируя неврологические эффекты хронического воздействия ионизирующего излучения, мы исходили из общепринятого представления о неспецифичности каждого из синдромов в отдельности. Однако, выявленная зависимость их частоты от максимальной годовой и суммарной дозы внешнего гамма-облучения, клинические особенности, последовательность формирования по мере накопления дозы, а также закономерное сочетание с изменениями в наиболее радиопоражаемой системе — кроветворении и друг с другом, позволили нам оценить эти синдромы, как неврологические проявления ХЛБ. Коэффициент корреляции частоты сочетаемости гематологических (тромбоцитопения и лейкопения в периферической крови) и неврологических синдромов (ВСД гипотензивного типа, астенический, ДЭМ) с максимальной годовой дозой внешнего гамма-облучения в период формирования ХЛБ составил +0,89±0,037. В последующем при значительном снижении интенсивности или при прекращении облучения частота ВСД гипотензивного типа и астенического синдрома существенно снижалась, следовательно, диагностическую значимость этот синдромокомплекс имел лишь в периоде формирования ХЛБ.

Анализ неврологических изменений с учетом исходных показателей состояния здоровья позволил установить средние значения максимальных годовых и суммарных доз внешнего гамма-облучения, при которых

закономерно формировались неврологические синдромы ХЛБ в изучаемой когорте работников атомного предприятия (таблица 10).

Таблица 10

Максимальная годовая и суммарная дозы внешнего гамма-облучения на _момент диагностики неврологических синдромов ХЛБ (М+гп)_

Синдромы Внешнее гамма-облучение (сГр)

Максимальная годовая доза Суммарная доза

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

вед 122,3±6,91 115,815,03 237,118,64 240,7110,07

Астенический 154,4±7,98 143,517,09 288,419,90 287,0113,95

ДЭМ 269,1115,54 226,8114,16 492,0116,67 466,4126,89

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ, ЕГО ЧАСТОТА, СРОКИ ФОРМИРОВАНИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА У ЛИЦ, ПОДВЕРГШИХСЯ ХРОНИЧЕСКОМУ ВНЕШНЕМУ ГАММА-ОБЛУЧЕНИЮ

В отдаленном периоде наблюдения у лиц обеих групп, одновременно с возрастом работников, постепенно нарастала частота ЦВБ (ЦА, НПНМК, ДЭ, ОНМК) - см. рис. 6 и 7. Частота ЦА в основной группе у мужчин в возрасте 40 - 59 лет и у женщин в возрасте 40 - 49 лет была значительно выше, чем у лиц такого же возраста в группе сравнения (р<0,01) - см. табл. 11.

Таблица 11

Частота церебрального атеросклероза в различных возрастных _группах (%)_

Возраст (лет) Основная группа Группа сравнения

Мужчины (п=327) Женщины (п=173) Мужчины (п=435) Женщины (п=155)

40-44 13,212,75* 14,912,71* 1,910,94 0

45-49 34,715,50* 21,4+7,75* 8,7+2,78 0

50-54 68,818,19* 60,0+21,91 25,918,43 25,0121,65

55-59 90,016,71* 100,010,00 55,6+16,56 28,613,63

60-64 100,010,00 100,010,00 83,3+15,22 66,7127,21

65-69 100,010,00 0 0 0

Примечание: * - достоверные различия (р<0,01) между основной группой и группой сравнения.

Начальные клинические проявления ЦА у лиц основной группы диагностировались в более молодом возрасте, чем у лиц группы сравнения. Средний возраст на момент первичной диагностики ЦА у мужчин основной группы составил 48,310,26 лет, а у мужчин группы сравнения - 54,3±0,26 лет; у женщин - 49,8±0,46 лет и 67,0+0,53 лет соответственно (р<0,01).

Ретроспективно за весь период наблюдения у работников предприятия была проанализирована частота НПНМК в зависимости от возраста на момент диагностики. Выявлено, что у мужчин основной группы частота НПНМК, сформировавшейся в возрасте до 45 лет, составила 27,2% против 1,6% у мужчин группы сравнения, у женщин - 26,0% и 0,6% соответственно (р<0,001).

В клинике НПНМК наиболее частыми жалобами были головная боль с преимущественной локализацией в шейно-затылочной или лобно-теменной областях (98%), головокружение несистемного характера (81%), шум в голове (75%), снижение памяти (91%), плохой сон (90%), повышенная утомляемость и снижение работоспособности (89%), повышенная раздражительность (66%).

Установлено, что частота ранних НПНМК (сформировавшихся в возрасте до 45 лет) возрастала с увеличением максимальной годовой и суммарной дозы внешнего гамма-облучения как у мужчин, так и у женщин (р<0,001) - см. рис. 8 и 9.

о/

юо-р-

9080706050403020100-

Рис. 8 Зависимость частоты ранних НПНМК от максимальной годовой дозы внешнего гамма-облучения.

до 50,0 50,1-100,0 100,1-200,0 200,1-794,2 Максимальная годовая доза гамма-облучения, сГр

I Мужчины

□ Женщины

до 200,0 200,1-400,0 400,1-995,1

Суммарная доза гамма-облучения, сГр

I Мужчины

□ Женщины

Рис. 9 Зависимость частоты ранних НПНМК от суммарной дозы внешнего гамма-облучения.

Средние значения максимальной годовой и суммарной дозы внешнего гамма-облучения на момент первичной диагностики ранних НПНМК у мужчин составили 215,3±12,84 сГр и 456,9+18,25 сГр, у женщин - 208,0±13,3 сГр и 448,7±24,1 сГр соответственно.

Отличительной особенностью формирования ЦА у лиц, подвергшихся хроническому облучению в больших дозах, было то, что в преобладающем большинстве случаев (71,8% у мужчин и 76,2% у женщин) его начальные клинические проявления развивались на фоне стойкой сосудистой гипотензии, сформировавшейся в период максимального радиационного воздействия. Кроме того, следует отметить, что течение ЦА, диагностированного в возрасте до 45 лет было менее благоприятным, так как в этой группе лиц частота МИ (21,9%), ДЭ II степени тяжести (56,0%) и ДЭ III степени тяжести (12,1%) была выше, чем у лиц, не имевших клинических проявлений ЦА в возрасте до 45 лет (12,6%, 21,0% и 1,4% соответственно) - р<0,05.

Проведен сравнительный анализ распространенности общеизвестных факторов риска развития ЦВБ у работников с ЦА (I группа) и не имеющих ЦА (II группа). Установлено, что у мужчин I группы в период предшествующий диагностике ЦА в сравнении со II группой чаще регистрировалась АГ (40,6% против 25,0%), курение (63,9% против 49,4%), злоупотребление алкоголем (27,4% против 16,3%), ВСД (30,2% против 5,3%) и черепно-мозговая травма (11,8% против 7,0%), у женщин - ожирение (50,0% против 28,6%) и ВСД (43,3% против 11,6%), р<0,05.

Изучено влияние радиационного (максимальная годовая и суммарная дозы внешнего гамма-облучения, содержание в организме плутония-239) и нерадиационных факторов риска на формирование начальных клинических проявлений ЦА в молодом возрасте (до 45 лет) у работников атомного предприятия, подвергшихся профессиональному хроническому воздействию ионизирующего излучения, с помощью многофакторного линейного регрессионного анализа.

Установлено влияние комплекса факторов: максимальная годовая доза внешнего гамма-облучения (сила влияния - 0,34 у мужчин и 0,36 у женщин, р<0,001), возраст до 25 лет на момент облучения (сила влияния - 0,02 у женщин, р<0,001), наличие предшествующих вегетативно-сосудистых расстройств гипотензивного типа (сила влияния - 0,04 у мужчин и 0,01 у женщин, р<0,001), их длительность (сила влияния - 0,03 у мужчин и 0,04 у женщин, р<0,001).

ФАКТОРЫ РИСКА МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА У РАБОТНИКОВ АТОМНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ, ПОДВЕРГШИХСЯ ХРОНИЧЕСКОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ

В связи с продолжающейся в научной литературе дискуссией о возможном влиянии ионизирующего излучения как фактора риска на развитие ЦВБ представляла интерес оценка его роли в комплексе с другими биологическими и социальными факторами риска (возраст, АГ, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, наличие сопутствующей соматической патологии и другие) в развитии МИ у лиц, подвергшихся профессиональному хроническому воздействию ионизирующего излучения.

Были сформированы две группы: основная - работники предприятия, перенесшие МИ, и контрольная группа. При подборе контрольной группы был использован метод направленного отбора по типу «копия - пара», когда численность основной и контрольной группы совпадают и каждому члену основной группы соответствует один член контрольной группы с близкими значениями «мешающих» факторов [Н. Ф. Измеров с соавт., 1985].

В настоящем исследовании отбор проводился по полу, возрасту, месту работы, стажу и профессии. В обеих группах были проведены исследования по специально разработанной карте, включающей 30 пунктов, большая часть которых давала представление о факторах риска за 5 лет до развития МИ в основной группе и до момента обследования - в контрольной группе.

Основными заболеваниями, приведшими к МИ у работников атомного предприятия, были: ЦА (49,4%), АГ (10,9%), сочетание ЦА и АГ (33,6%), аневризма мозговых сосудов (4,9%), и другие причины (1,2%). Причем, наиболее частой причиной ишемического инсульта (ИИ) был ЦА (в 63,3% случаев у мужчин и в 52,8% случаев у женщин), а геморрагического инсульта (ГИ) - АГ (в 83,9% случаев у мужчин и в 80% случаев у женщин). Субарахноидальное кровоизлияние в преобладающем большинстве случаев (68,8%) развивалось на фоне аневризмы сосудов головного мозга.

При анализе распространенности факторов риска было установлено, что у лиц, перенесших МИ в сравнении с контрольной группой достоверно чаще встречались АГ (69% у мужчин и 70% у женщин против 53% и 45% соответственно, р<0,05), ожирение (60% у мужчин и 88% у женщин против 38% и 62% соответственно, р<0,05), наличие ИБС (56% у мужчин и 30% у женщин против 28% и 17% соответственно, р<0,05), черепно-мозговая травма (15% у мужчин и 15% у женщин против 8% и 7% соответственно, р<0,05), сахарный диабет (11% у мужчин против 4% соответственно, р<0,05), курение (61% у мужчин против 52% соответственно, р<0,05), злоупотребление алкоголем (39% у мужчин против 22% соответственно, р<0,05). Частота таких факторов риска как АГ, ИБС, ожирение, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем увеличивалась с возрастом пациентов. Кроме того, установлено, что в группе больных с МИ процент лиц с сочетанием нескольких факторов риска был в 2 раза выше, чем в контрольной группе (р<0,05). Напротив, у лиц контрольной группы в 1/3 случаев не регистрировалось ни одного из изучаемых факторов риска.

У больных, перенесших ИИ, чаще по сравнению с больными, перенесшими ГИ, регистрировались ожирение (64% у мужчин и 90% у женщин против 40% и 62% соответственно, р<0,05), сахарный диабет (14% у мужчин и 10% у женщин против 3% и 1% соответственно, р<0,05). У лиц, перенесших ГИ, чаще встречалась АГ (82% у мужчин и 91% у женщин против 60% и 53% соответственно, р<0,05).

Влияние радиационных и нерадиационных факторов риска на развитие МИ у работников атомного предприятия было изучено при помощи многофакторного линейного регрессионного анализа. Не установлено связи между развитием МИ у работников предприятия, подвергшихся хроническому воздействию ионизирующего излучения с максимальной годовой и суммарной дозой внешнего гамма-облучения, содержанием в организме плутония-239.

23

Выявлено, что в развитии МИ играют роль те же факторы риска, что и в общей популяции: возраст, АГ, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, наличие сопутствующей соматической патологии (ИБС, сахарный диабет). На развитие ИИ у изучаемой когорты работников атомного предприятия наиболее существенное влияние оказывали возраст как у мужчин, так и у женщин (сила влияния - 0,04 и 0,09 соответственно, р<0,001), наличие ИБС и ожирения у мужчин (сила влияния - 0,05 и 0,06 соответственно, р<0,01). Основным фактором риска, способствующим развитию ГИ, была АГ, как у мужчин, так и у женщин, (сила влияния - 0,05 и 0,12 соответственно, р<0,01), злоупотребление алкоголем у мужчин (сила влияния - 0,03, р<0,01), возраст у женщин (сила влияния - 0,07, р<0,01).

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ И СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХЛБ

Одним из важнейших показателей состояния здоровья лиц, работающих в условиях воздействия неблагоприятных профессионально-производственных факторов, является трудоспособность. Показатель инвалидизации больных ХЛБ за весь период наблюдения составил 26,1%, что существенно ниже, чем соответствующие показатели в группах больных другими профессиональными заболеваниями. За сорокалетний период наблюдения (1949 - 1989 г.г.) первичная инвалидность I - III групп была установлена 164 больным ХЛБ, причем из них 120 человек (73,2%) получили инвалидность в связи с профессиональным заболеванием, а у 44 человек (26,8%) причиной инвалидности явились общие заболевания. Инвалидность I группы была установлена 9 больным (5,5%), инвалидность II группы - 76 (46,3%) и инвалидность III группы - 79 больным ХЛБ (48,2%). У лиц в возрасте до 39 лет достоверно чаще определялась инвалидность III группы (83,5% случаев), а у лиц старше 50 лет - инвалидность I и II групп (93,8% случаев). Доля лиц трудоспособного возраста в структуре всей первичной инвалидности у мужчин составила - 75,0 %, у женщин - 69,0%.

Анализ динамики первичной инвалидности больных ХЛБ показал, что удельный вклад инвалидности в связи с профессиональным заболеванием за 40 лет наблюдения уменьшился (р<0,05), а инвалидности в связи с общим заболеванием соответственно увеличился (р<0,05) к последнему периоду наблюдения (табл. 12).

В первое десятилетие наблюдения у больных ХЛБ достоверно чаще определялась первичная инвалидность в связи с профессиональным заболеванием. Преимущественно это была инвалидность III группы, основными показаниями для установления которой были социальные показания

(необходимость прекращения контакта с источниками ионизирующего излучения, переобучение, рациональное трудоустройство).

Таблица 12

Динамика первичной инвалидности больных ХЛБ за 40 лет _наблюдения (%)_

Периоды наблюдения Мужчины Женщины

О П О П

1949-1959 3,6±3,52 52,5±6,50 12,5±8,27 68,8±5,93

1960-1969 7,1±4,85 3,4±2,36 12,5±8,27 8,2±3,51

1970-1979 21,4±7,75 33,9±6,16 18,8±9,77 14,8+4,55

1980-1989 67,9+8,82 10,2±3,94 56,2±12,40 8,2±3,51

Число лиц в группе 28 59 16 61

Примечание: Инвалидность в связи с общим заболеванием - О, с профессиональным заболеванием - П.

В отдаленном периоде наблюдения больным ХЛБ в преобладающем большинстве случаев определялась инвалидность I и II групп в связи с общим заболеванием по медицинским показаниям и общепринятым критериям. Среди общих заболеваний, приведших к инвалидности, были ЦВБ (20,5%), ИБС (18,2%), онкологические заболевания (6,8%), психические заболевания (4,5%), дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника и суставов (4,5%) и прочие заболевания (хронические неспецифические заболевания легких, ревматизм и др.), то есть те же заболевания, что и в популяции. Следует лишь отметить, что у мужчин ИБС чаще (р<0,05) приводила к стойкой утрате трудоспособности, чем у женщин, что объясняется, по-видимому, более высокой заболеваемостью ИБС мужского населения. Контингент инвалидов вследствие общего заболевания был более тяжелым, так как среди них инвалидов I и II групп (полностью нетрудоспособные) было 90,7%. Тяжесть инвалидности как в связи с профессиональным, так и в связи с общим заболеванием у мужчин и женщин была одинаковой.

В результате переосвидетельствования в период 1949 - 1959 г.г. в преобладающем большинстве случаев (86,8%) первичная инвалидность была снята в связи с восстановлением трудоспособности. Причем, преимущественно, это касалось инвалидов III группы вследствие профессионального заболевания. Средняя продолжительность пребывания на пенсии по инвалидности в этот период составила 3,45±0,37 лет. За это время, как правило, достигали не только восстановления по основным клиническим показателям, но и рационального трудоустройства вне контакта с источниками ионизирующего излучения. В период 1980 - 1989 гг. инвалидность I и II групп была установлена бессрочно в 92,3% случаев, причем в преобладающем большинстве случаев причиной инвалидности в этот период являлись общие заболевания (ЦВБ, ИБС и другие).

Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о том, что в преобладающем большинстве случаев у больных ХЛБ трудоспособность была сохранена (табл. 13). Более высокий процент инвалидизации больных ХЛБ в периоде ее формирования был связан с необходимостью прекращения контакта с источниками ионизирующего излучения и рационального трудоустройства высококвалифицированных работников.

Таблица 13.

Состояние трудоспособности у больных ХЛБ в различные сроки __наблюдения (%)___

Состояние Трудоспособности 1949-1959 1960-1969 1970-1979 |1980-1989

Период формирования Период восстановления Отдаленный период наблюдения

Трудоспособность сохранена 84,7±1,70 97,8+0,69 92,5±1,24 92,2± 1,26

Первичная инвалидность III группы 13,1 + 1,59 1,1 ±0,49 1,1 ±0,49 0,7±0,39

Первичная инвалидность II группы 2,2±0,69 1,1 ±0,49 5,3±1,05 6,2±1,14

Первичная инвалидность I группы 1,1+0,49 0,9±0,44

Для изучения социальной адаптации больных ХЛБ дополнительно было проведено анкетирование путем интервьюирования 384 человек: 249 мужчин (64,8%) и 135 женщин (35,2%). Из 384 опрошенных только 37 человек (9,6%) воспользовались правом выхода на льготное пенсионирование, причем 25 человек - по собственному желанию, а остальные по предложению администрации и рекомендации ВТЭК. Основными причинами прекращения работы «по собственному желанию» как у мужчин, так и у женщин были «плохое состояние здоровья» (78,9% и 72,2% соответственно) и «несоответствие работы своим возможностям» (21,1% и 44,6% соответственно). Различия между мужчинами и женщинами по частоте мотива, связанного с состоянием здоровья, незначительны. Однако, эти группы резко отличаются по оценке причин, связанных с семейными обстоятельствами: женщины в 6 раз чаще, чем мужчины мотивировали уход на пенсию желанием «помогать по хозяйству детям и заботиться о внуках» (33,3% и 5,6% соответственно). Не воспользовались правом выхода на льготное пенсионирование большинство опрошенных (347 человек - 90,4%). Основными мотивами продолжения работы, как у мужчин, так и у женщин были «материальная заинтересованность» (63,5% и 74,4% соответственно), «стремление быть в коллективе и чувствовать себя полноценным членом

общества» (33,5% и 23,1% соответственно), «хорошее состояние здоровья» (32,2% и 30,8% соответственно).

При оценке социальной адаптации мы полагали, что показателем адаптированности пожилых людей к новой для них ситуации, возникшей после прекращения работы, является степень удовлетворенности уходом на пенсию. Этот интегральный показатель позволяет судить о том, в какой мере статус пенсионера принят и усвоен человеком. Среди опрошенных 61,0% женщин и 42,0% мужчин (р<0,05) удовлетворены уходом на пенсию, т. е. женщины в большей степени подготовлены к переходу на положение пенсионера, что, по видимому, можно объяснить более высокой степенью участия в ведении домашнего хозяйства. С возрастом показатель адаптированности уменьшается. Причем эта закономерность у мужчин выражена сильнее, чем у женщин. Так, показатель адаптированности у мужчин в возрасте 51-60 лет составил 57%, а в возрасте 61 -70 лет - 34% (р<0,05). Наиболее низкий показатель адаптированности (8%) у тех, кто оставил работу по предложению администрации или в связи с инвалидностью. Низкий показатель адаптированности (15%) также среди одиноко живущих лиц и тех, кто мотивирует продолжение работы «хорошим состоянием здоровья» и «ощущением своей активной роли в обществе». Значительная часть «неработающих» пенсионеров не исключает для себя возможности возвращения к общественно-полезному труду, и даже возобновления своей прежней работы. В основе этого намерения лежат как неудовлетворенность жизнью на пенсии в целом и трудности адаптации к ней, так и недовольство отдельными элементами ситуации, возникшей после прекращения работы (материальные и моральные факторы).

Таким образом, результаты исследования показали, что комплекс реабилитационных мероприятий (прекращение контакта с источниками ионизирующего излучения, рациональное трудоустройство, лечение), своевременно проведенный в ранние сроки наблюдения, позволяет сохранить общую и профессиональную трудоспособность преобладающему большинству больных ХЛБ.

Социальная адаптация больных ХЛБ в пенсионном возрасте зависит от пола, возраста на момент фактического прекращения работы, причины прекращения работы и состояния здоровья .

выводы

1. Основными неврологическими синдромами в период максимального радиационного воздействия у работников атомного предприятия, подвергшихся профессиональному хроническому общему внешнему гамма-облучению, являются вегетативно-сосудистая дистония, преимущественно гипотензивного типа, астенический синдром и синдром демиелинизирующего энцефаломиелоза.

2. Частота и сроки развития неврологических синдромов зависят от максимальной годовой и суммарной дозы внешнего гамма-облучения.

3. Клинические особенности неврологических проявлений, зависимость их от максимальной годовой и суммарной дозы внешнего гамма-облучения, последовательность и сроки формирования по мере накопления суммарной дозы облучения, закономерное сочетание с характерными изменениями в наиболее радиопоражаемой системе - кроветворении (тромбоцитопения, лейкопения) позволяют включить их в структуру синдромов ХЛБ в периоде ее формирования.

4. У лиц, подвергшихся профессиональному хроническому воздействию ионизирующего излучения, в отдаленном периоде после облучения наиболее распространенными являются цереброваскулярные болезни, частота которых обнаруживает закономерную связь с возрастом пациентов.

5. Начальные клинические проявления недостаточности мозгового кровообращения в группе больных ХЛБ регистрируются в более молодом возрасте, чем у лиц группы сравнения, а частота их развития в возрасте до 45 лет зависит от максимальной годовой дозы гамма-облучения, возраста на момент облучения, степени выраженности, длительности и стойкости предшествующих вегетативно-сосудистых расстройств.

6. Не подтверждена статистически достоверная связь между развитием мозгового инсульта у лиц, подвергшихся хроническому воздействию ионизирующего излучения, с дозой облучения. Наиболее значимыми факторами риска ишемического инсульта являются возраст, ожирение и наличие ИБС, геморрагического инсульта - артериальная гипертензия.

7. Основным показанием для определения группы инвалидности в периоде формирования ХЛБ является необходимость прекращения работы в контакте с источниками ионизирующего излучения, а в отдаленном периоде после облучения - обычные клинические медицинские показания, в том числе неврологические (ДЭП II - III степени тяжести).

8. Комплекс реабилитационных мероприятий (прекращение контакта с источниками ионизирующего излучения, рациональное трудоустройство, ежегодное лечение в профилактории или санатории), своевременно проведенный больным ХЛБ, позволил сохранить общую и профессиональную трудоспособность преобладающему большинству больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Факторы риска и клинико-функциональная оценка раннего церебрального атеросклероза у лиц с хронической лучевой болезнью. // Бюллетень радиационной медицины. - 1989. - № 4. - С. 53 - 58. (соавтор Сумина М.

B.).

2. Частота цереброваскулярной патологии у работников атомных реакторов промышленного типа с длительным стажем работы. // Клинические эффекты хронического облучения в малых дозах: сборник научных трудов. / Под ред. А. К. Гуськовой и Н. Д. Окладниковой. - Москва, 1990. -С. 70-76.

3. Ретроспективная оценка основных неврологических синдромов хронической лучевой болезни за 40-летний период наблюдения. // Бюллетень радиационной медицины. — 1991. - № 1. - С. 3 - 7. (соавтор Сумина М. В.).

4. Хроническая лучевая болезнь человека, вызванная внешним гамма-облучением, отдаленный период. // Вестник АМН СССР. - 1992. - № 2. -

C. 22 - 24. (соавтор Окладникова Н. Д., Пестерникова В. С., Сумина М. В., Кабашева Н. Я.).

5. О роли ионизирующего излучения в развитии церебрального атеросклероза у профессионалов радиационно опасного производства. // Тезисы докладов радиобиологического съезда, Киев, 20 - 25 сентября 1993 г. - Пущино, 1993. - Т. 1. - С. 9.

6. Факторы риска мозгового инсульта у профессионалов радиационно опасного производства. // Урал атомный, Урал промышленный: тезисы докладов I Международного симпозиума. — Екатеринбург, 1993. - С. 25.

7. К вопросу о роли профессиональных факторов в формировании церебрального атеросклероза. // Урал атомный, Урал промышленный: тезисы докладов I Международного симпозиума. - Екатеринбург, 1993. -С. 17.

8. Последствия хронического облучения, оценка вклада радиационного фактора. // Реализация государственной программы РФ по радиационной реабилитации Уральского региона: Материалы научно-практической конференции, 26 - 27 апреля, 1993 г. - Екатеринбург, 1993. - С. 39 - 40. (соавтор Окладникова Н. Д., Пестерникова В. С., Сумина М. В., Токарская 3. Б., Кабашева Н. Я., Вологодская И. А., Беляева 3. Д., Тельнов В. И.).

9. О роли ионизирующего излучения в развитии «раннего» церебрального атеросклероза у профессионалов радиационно опасного производства. //

Радиобиологические последствия ядерных аварий: Материалы 2 международной конференции, 25 - 26 октября 1994 г. - Пущино, 1994.

10. Мозговой инсульт у жителей города, проживающих в зоне расположения ПО «Маяк». // Экологические проблемы Уральского региона и здоровье человека: Материалы региональной научно-практической конференции, 6 - 8 июня 1994 г., Челябинск. - Челябинск, 1994. - С. 36 (соавтор Сумина М. В.).

11. Формирование цереброваскулярных заболеваний в когорте профессиональных работников, подвергшихся воздействию хронического гамма-облучения. // Радиация, экология, здоровье: сборник научных трудов. - Екатеринбург, 1994 г. - Ч. 2. (соавтор Сумина М. В.)

12. Факторы риска инфаркта мозга у мужчин, подвергшихся профессиональному облучению. // Радиация, экология, здоровье: сборник научных трудов. - Екатеринбург, 1994 г. -Ч. 2.

13. Медицинские последствия профессионального облучения. // Тезисы докладов отраслевого совещания по вопросам окружающей среды и использования природных ресурсов предприятиями Минатома РФ, г. Санкт-Петербург, 11-13 ноября 1996 г. - Санкт-Петербург, 1996 г. - С. 17. (соавтор Окладникова Н. Д., Пестерникова В. С., Сумина М. В., Кабашева Н.Я.)

14. Оценка детерминистских эффектов хронического облучения в малых дозах. // Урал атомный, Урал промышленный: тезисы докладов VI Международного симпозиума. - Екатеринбург, 1998. - С. 129 - 130. (соавтор Окладникова Н. Д., Пестерникова В. С., Сумина М. В.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АЭС атомная электростанция

вед вегетативно-сосудистая дистония

втэк врачебно-трудовая экспертная комиссия

ги геморрагический инсульт

ГНЦ РФ Государственный научный центр Российской Федерации

дэ дисциркуляторная энцефалопатия

дэм демиелинизирующий энцефаломиелоз

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИИ ишемический инсульт

МИ мозговой инсульт

мсэк медико-санитарная экспертная комиссия

нпнмк начальные проявления недостаточности мозгового

кровообращения

онмк острое нарушение мозгового кровообращения

ПДД предельно допустимая доза

по производственное объединение

ФИБ-1 Филиал № 1 Института биофизики

ХЛБ хроническая лучевая болезнь

ЦА церебральный атеросклероз

ЦВБ цереброваскулярные болезни

ЦМСЧ-71 центральная медико-санитарная часть - 71

цне центральная нервная система

ЧМТ черепно-мозговая травма