Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Особенности сердечно-сосудистой патологии у работников, подвергшихся воздействию вредных производственных факторов малой интенсивности

003485645

На правах рукописи

ИВАНОВА ОЛЬГА МИХАЙЛОВНА

ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ

У РАБОТНИКОВ, ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВРЕДНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ МАЛОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14 00 50 - медицина труда

Санкт-Петербург 2009

- 3 ЛЕН 2009

003485645

Работа выполнена в ФГУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научные консультанты заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Чащин Валерий Петрович Болдуева Светлана Афанасьевна

Шляхецкий Николай Сергеевич Карелин Александр Олегович Шилов Виктор Васильевич

Ведущая организация Федеральное государственное унитарное предприятие "Научно-исследовательский институт гигиены, профпатологии и экологии человека"

Защита состоится «23» декабря 2009 г в _ час на заседании

диссертационного совета Д 208 086 02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр , д 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр, д 47)

Автореферат разослан «_»_2009 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Воробьева Лидия Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Согласно приоритетному национальному проекту в сфере здравоохранения одним из важнейших направлений государственной политики Российской Федерации является профилактика наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе, ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ) Проблема недостаточной эффективности лечебно-профилактических мероприятий в определенной мере связана с неполными представлениями о влиянии производственных факторов на особенности возникновения, клинического течения и исходов ИБС и ГБ как производственно-обусловленных заболеваний При этом профессиональные повреждающие факторы, в том числе, малой интенсивности, и умственно-эмоциональное напряжение комбинируются с традиционными факторами риска ССЗ (Измеров Н Ф , 2003) Доказательством важности производственных факторов является быстрый рост в последние годы частоты ССЗ, который невозможно объяснить изменением генофонда за столь короткий промежуток времени, но можно связать с изменением условий и характера труда. Углубленное изучение В Г Артамоновой состояния здоровья людей, работающих в условиях воздействия неионизирующих излучений, в том числе, и при их комбинированном воздействии с низкодозовыми ионизирующими излучениями, позволило установить, что действие неионизирующих излучений даже при малой интенсивности способно вызывать выраженные неблагоприятные эффекты и требует специализированной помощи

Люди, у которых основным фактором воздействия на организм признана внешняя низкодозовая техногенная ионизирующая радиация, также имеют право на рациональное трудоустройство, экспертизу трудоспособности и профессиональной пригодности, предварительный и периодические осмотры с участием профпатолога, диспансерное наблюдение профпатологом, специализированную медицинскую помощь Необходимую степень специализации чрезвычайно

трудно определить в силу двух основных причин Первая связана с тем, что информация о реакции организма, о зависимости эффектов облучения от дозы, о дозе облучения, об условиях его получения часто недостаточна (ЗЬщспШзи I, е1 а1, 1995) Вторая причина связана с вариацией времени, прошедшего от момента воздействия ионизирующей радиации до оказания медицинской помощи по поводу проявившихся в отдаленном периоде после воздействия излучений заболеваний, при которых механизм этого воздействия неизвестен, и связь которых с воздействием ионизирующих излучений еще не доказана Такими болезнями являлись ГБ у мужчин и ИБС у мужчин и женщин (ЗЬ^егг^и I, а1, 1995, Ястребов А П и др 1997, Петровский В С , 2001, Усманов И М , 2001, Белый Д А и др , 2004)

В настоящее время показанием для назначения пробы с физической нагрузкой, в том числе, при предварительных и периодических осмотрах, является профессиональная деятельность, связанная с обеспечением безопасности людей Но эта деятельность ассоциирована с воздействием нервно-психических нагрузок, и поэтому целесообразно назначение пробы с дозированной нервно-психической нагрузкой (НПН) Такая проба была разработана в ходе выполнения диссертационной работы и использована для физиологических исследований влияния условий труда на патологические процессы в сердечно-сосудистой системе, в том числе, у облученных

Цель исследования Научное обоснование системы мероприятий, направленных на повышение эффективности профилактики и лечения ИБС у работников, подвергавшихся воздействию внешних низкодозовых техногенных ионизирующих излучений и нервно-психических нагрузок

Задачи исследования

1 Дать оценку санитарно-гигиенических характеристик условий труда операторов турбин и котлов теплоэлектростанции

2 Разработать пробу с нервно-психической нагрузкой, моделирующую

воздействие трудового процесса операторов турбин и котлов теплоэлектростанции на организм

3 Исследовать особенности сердечно-сосудистой патологии у больных ИБС, подвергшихся воздействию внешних низкодозовых техногенных ионизирующих излучений (ВНДТИИ) не менее 25 лет назад, в сравнении с больными ИБС, не подвергшимися воздействию ВНДТИИ, больными хроническим алкоголизмом II стадии (без ИБС), страдающими запойным пьянством, практически здоровыми (контрольная группа)

4 Сопоставить патологические процессы у больных ИБС, подвергшихся регламентированному воздействию ВНДТИИ, и подвергшихся внезапному не-регламентированному воздействию ВНДТИИ

5 Оценить различия в исследуемых группах на основании данных клини-ко-лабораторных исследований

6 Разработать рекомендации для проведения профилактики, медико-социальной экспертизы и реабилитации с целью снижения заболеваемости, инвалидности, смертности работников

Научная новизна. Создано перспективное новое направление научных исследований, связанное с изучением закономерностей адаптации организма человека к трудовой деятельности в современных профессиях операторского труда посредством изучения взаимосвязей между уровнями микроэлементов в плазме крови и параметрами клинико-лабораторных исследований, показателями гемодинамики в покое и при выполнении пробы с нагрузкой, имитирующей умственную трудовую деятельность операторов теплоэлектростанции Впервые разработана совокупность теоретических положений, устанавливающих особенности влияния группы факторов производственной среды и трудового процесса, в том числе, нервно-психических нагрузок и отдаленных последствий воздействия вредных производственных факторов малой интенсивности, в частности, ВНДТИИ, на функциональное состояние организма Впервые дана характери-

стика радиационно-гематологического стресса, проявляющегося в отдаленные сроки как компенсаторно-приспособительная реакция организма на воздействие внешнего низкодозового ионизирующего излучения Не являющиеся типовыми патологическими процессами расстройства функциональных систем у больных ИБС, подвергшихся воздействию ВНДТИИ не менее 25 лет назад, отличаются от расстройств у не подвергшихся воздействию особенностями процессов биорегуляции, энтропия (неопределенность, вариабельность) которых, как правило, снижена у подвергшихся воздействию Впервые выявлено повышение вязкости эритроцитарной массы при повышении уровня андрогенов и глюкокортикоидов, в том числе, в результате воздействия производственных факторов Впервые показана зависимость содержания агантитрипсина от количества эритроцитов Впервые определено значение отношения а2-макроглобулин/а1-антитрипсин, цинк-зависимого внутреннего механизма свертывания крови, отношения церу-лоплазмин/трансферрин, Р-белков, ряда биологических факторов внешней среды в патогенезе ИБС Впервые выявлены достоверные функциональные связи между параметрами систем кровообращения, гемостаза, эндокринной, иммунной, неспецифической резистентности, форменных элементов крови, уровнями макроэлементов и содержанием микроэлементов Си, Zn, Ре в сыворотке крови Впервые выявленные связи позволяют рассматривать системы кровообращения, иммунитета, гемостаза, неспецифической резистентности как единую систему крови, на которую оказывают воздействие не только физические, химические и биологические факторы производственной и окружающей среды, но и нервно-психические факторы трудовой деятельности Впервые обнаружена у людей с делецией 05ТМ1, на фоне значимого снижения у них уровней меди и железа в сыворотке крови, тенденция к характеризующему противосвертывающую активность крови повышению численного значения толерантности плазмы крови к радиопротектору гепарину Впервые показано, что при гомеостатическом регулировании естественная радиопротекция и параметры центральной гемодина-

мики в организме человека, который эволюционировал в условиях воздействия естественного радиационного фона, взаимосвязаны

Теоретическая значимость исследования Разработаны научные принципы оценки воздействия условий труда на организм работающих в профессиях операторов Обоснованы критерии систематизации различных показателей, характеризующих патологические процессы у больных ИБС Выявленные закономерности дают определенные основания рассматривать ишемическую болезнь сердца как производственно-обусловленное полиэтиологическое заболевание, в основе патогенеза которого наряду с ранее изученными факторами риска лежат производственные факторы, в том числе, нервно-психические нагрузки и последствия воздействия ВНДТИИ

Практическая значимость исследования Результаты выполненных исследований используются при диспансерном наблюдении и профессиональном отборе, при дистанционном наблюдении и контроле здоровья, при проведении медико-социальной экспертизы и разработке индивидуальных программ реабилитации и лечения Разработанные критерии используются в практической деятельности кардиологического кабинета и кабинета функциональной диагностики ТМО 70 Санкт-Петербурга (Акт внедрения 1999г), ФГУ Главного бюро медико-социальной экспертизы по г Санкт-Петербургу (Акт внедрения 2008г), предприятия "Пантопроект" в г Бийск (Акт внедрения 2007г)

Результаты работы использовались при формировании приказа Минздрав-соцразвития РФ «Перечни вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядок проведения этих осмотров » Утв 16 08 2004 №83, зарегистрирован в Минюсте России 10 09 2004, per №6015 Результаты работы использованы в утвержденных главным профпа-тологом методических рекомендациях для врачей «Профилактика и ранняя диагностика хронической профессиональной интоксикации марганцем у сварщи-

ков машиностроительных и судостроительных предприятий Санкт-Петербурга» 2004г Результаты научных исследований используются в учебном процессе СПбГМА им И И Мечникова Методологию оценки воздействия вредных факторов малой интенсивности на здоровье целесообразно дополнить использованием предложенной пробы с нервно-психической нагрузкой (НПН)

Социально-экономическая эффективность внедрения результатов работы достигается благодаря снижению аварийности на производстве и предотвращению техногенных катастроф, снижению смертности от ССЗ, повышению качества жизни работников, улучшению организации профпатологической службы и медико-социальной экспертизы

Положения, выносимые на защиту

1 Условия труда при профессиональной умственной деятельности, последствия воздействия внешних низкодозовых техногенных ионизирующих излучений могут рассматриваться как факторы, способные вызывать прогрессиро-вание ишемической болезни сердца путем влияния на состав крови и гемодинамику

2 Расстройства функциональных систем у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся воздействию внешнего низкодозового техногенного ионизирующего излучения не менее 25 лет назад, характеризуются особенностями процессов биорегуляции по сравнению с расстройствами у больных, не подвергшихся воздействию

3 Специфичность отдаленных (не менее 25 лет) последствий воздействия внешнего низкодозового техногенного ионизирующего излучения на течение сопровождающих ишемическую болезнь сердца расстройств функциональных систем обусловлена формированием особой компенсаторно-приспособительной реакции организма — радиационно-гематологического стресса

4 Состояние функциональных систем (сердечно-сосудистой, эндокринной, гемостаза, иммунной, неспецифической резистентности) взаимосвязано с

содержанием микроэлементов меди, цинка, железа в плазме крови

5 Существующую методологию оценки условий труда работников, подвергающихся воздействию нервно-психических нагрузок, целесообразно дополнить изучением взаимосвязей между уровнями микроэлементов плазмы крови и параметрами клинико-лабораторных исследований, всеми параметрами гемодинамики в покое и при пробе с нагрузкой, имитирующей трудовую деятельность

6 Системный подход к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний предполагает разработку и внедрение дополнительных мер по автоматизации производственных процессов со снижением напряженности труда, предотвращение загрязнения окружающей и производственной среды, профилактику вирусных заболеваний, вирусоносительства При работах с вредными производственными факторами и веществами и на всех производствах с вредными и опасными условиями труда, в том числе, связанных с воздействием нервно-психических нагрузок и техногенных ионизирующих излучений, необходимо разработать и реализовать оздоровительные программы, направленные на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений здоровья

Апробация работы Результаты проведенных исследований были доложены на Всесоюзной научно-практической конференции "Безопасность полетов и человеческий фактор в авиации" (Л, 1991), на научно-практической конференции "Безопасность жизнедеятельности современные проблемы и пути их решения" (СПб, 1993), Российской научно-практической конференции "Комплексные мероприятия по охране труда и защите здоровья человека при проведении работ в аварийных и чрезвычайных ситуациях" (СПб, 1995), Конгрессе кардиологов Центральной Азии (Алма-Ата, 1995), Российской научно-практической конференции "Современное направление в охране труда и защите здоровья работников при любых видах и формах трудовой деятельности" (СПб, 1996), на научно-практической конференции Северо-Западного региона России "Чернобыль 10 лет спустя" (СПб, 1996), Российской научно-практической кон-

ференции "Опыт обеспечения безопасных, благоприятных условий труда и укрепления здоровья работников на производстве" (СПб, 1996), на I научно-практической конференции "Медико-экологические аспекты последствий Тоц-кого ядерного взрыва" (Оренбург, 1996), VI конференции Международного общества управления стрессом, IV международной конференции по биологическому самоуправлению поведением, XI Австралийской конференции по медицине поведения, международном конгрессе «Стресс и здоровье» (Сидней, 1996), Российской научно-практической конференции "Комплексные мероприятия по охране труда, пожарной безопасности и укреплению здоровья работников при различных видах трудовой деятельности"(СПб, 1997), Российской межотраслевой научно-практической конференции "Организация комплексных мероприятий природоохранной деятельности на предприятиях любых форм собственности и производственного назначения"(СПб, 1997), на научно-практическом семинаре "Информационно-психологические проблемы безопасности личности и общества"(СПб, 1997), международном симпозиуме и 5 международной конференции "Биоантиоксидант" (Тюмень, 1997, М, 1998), научной конференции, посвященной 100-летию кафедры биохимии СПбГМУ им академика И П Павлова (1998), 3 международной научно-практической конференции "Пожилой больной качество жизни" (М, 1998), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 1998), II Международной научной конференции "Ноо-логия Экология ноосферы Здоровье Гуманизм" (СПб, 1998), на научно-практической конференции "Безопасность и экология Санкт-Петербурга"(СПб, 1998,1999), на IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности" (СПб, 1999), межрегиональной конференции "Информационная безопасность регионов России" (СПб, 1999), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А Л Мясни-

кова (СПб, 1999), на Всеармейских научно-практических конференциях "Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм","Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени" (СПб, 2000, СПб, 2006), III Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 2000), III Конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Анталия, 2000), на международном экологическом конгрессе "Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности" (СПб, 2000), II и III Европейских конгрессах по биогеронтологии (СПб, 2000, "Биогеронтологические основы профилактической медицины и гериатрии", Флоренция, 2002), Республиканской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы профилактики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы" (Андижан, 2001), III, IV и VI международных научно-практических конгрессах "Медико-биологические проблемы лиц экстремальных профессий работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности" (М, 2002, М, 2004, М, 2006), международной конференции «Радиобиологические эффекты риск, минимизация, прогноз» (Киев, 2005), Невском радиологическом форуме (СПб, 2007), VI Всероссийском симпозиуме по проблемам боевого стресса "Боевой стресс механизмы стресса в экстремальных условиях деятельности" (М, 2007)

Личный вклад автора Автором определена цель, спланировано и выполнено исследование, проведены анализ отечественных и зарубежных литературных источников, статистическая обработка и научное обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации Материалы, изложенные в работе, получены в результате исследований, в которых автор является руководителем разделов и ответственным исполнителем НИР №№ гос регистрации 01200202055, 01200702346 Доля личного участия автора

в накоплении информации, в обобщении и анализе материалов- 100%

Публикации Результаты исследования опубликованы в 82 научных работах, из них в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для результатов докторских диссертаций, опубликованы 15 работ, содержащие основные положения Результаты представлены также в сборниках трудов и материалах всероссийских и международных конференций, отобраны независимыми экспертами и опубликованы в изданиях Всероссийского института научной и технической информации Российской Академии Наук

Объём и структура диссертации Работа изложена на 438 страницах и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Текст иллюстрирован 142 таблицами Библиографический указатель включает 265 отечественных, 373 зарубежных источника ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ЕЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Объекты и методы исследования Диссертационная работа выполнялась по основному плану научных исследований ФГУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» и в соответствии с отраслевыми программами научных работ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» 2001-2005 гг и «Гигиеническая безопасность России проблемы и пути обеспечения (на 2006-20 Югг) », в полной мере соответствует задачам, поставленным национальным приоритетным проектом в сфере здравоохранения в России на 2006-2008гг Пациенты проходили обследование и лечение в клинике ФГУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» и в стационарах Санкт-Петербурга Были исключены больные с высоким содержанием сахара и креатинина, с заболеваниями эндокринной системы, с нестабильной стенокардией, с положительным этаноловым тестом, положительным тестом на продукты деградации фибрина (ПДФ) У больных были исключены другие заболевания, кроме ИБС, ГБ и хронического алкоголизма на основании результатов обследования и лечения, а также результатов

освидетельствования в МСЭК

В работе обобщены результаты обследования 561 человека (мужчин) в возрасте 50,14+-10,39 лет Среди них операторы котлов и турбин теплоэлектростанции (практически здоровые) с низким риском по шкале SCORE - 50 человек, больные ИБС, имеющие документы, подтверждающие факт воздействия профессиональных вредностей — однократного облучения внешним техногенным источником ионизирующего излучения в дозе менее I Гр не менее 25 лет назад (подвергшиеся воздействию — ПВ) —141 человек ССЗ до облучения у них не было Использовалась система реконструкции доз для оценки дозы внешнего облучения для каждого подвергшегося воздействию ВНДТИИ с учетом места и срока пребывания (Шубик В М, 2003) 75 человек подверглись регламентированному воздействию ВНДТИИ, 66 человек подверглись нерегламен-тированному (нештатные ситуации) воздействию ВНДТИИ Мужчины, страдающие ИБС, не подвергшиеся воздействию техногенного ионизирующего излучения, работающие в профессиях операторского труда - 316 человек Мужчины, имеющие диагноз хронический алкоголизм II стадии (физическая зависимость от психоактивных веществ по МКБ-10), страдающие запойным пьянством — 54 человека Больные хроническим алкоголизмом на момент обследования продолжали профессиональную деятельность, имели систолическое артериальное давление менее 130 мм рт ст, а диастолическое — менее 85 мм рт ст, низкий риск по шкале SCORE Измерение артериального давления проводилось в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1997,1999) Разделение пациентов, имеющих оптимальное, нормальное, высоконормальное артериальное давление, а также гипертензию I, II и III степени проводилось в соответствии с рекомендациями VI доклада Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного кровяного давления (США), одобренными ВОЗ и Международным обществом по вопросам гипертензии для применения во всех странах(ЖС-У1) Оценка тяжести проявлений стенокардии

по функциональным классам (ФК) основывалась на классификации, предложенной Канадским сердечно - сосудистым обществом Недостаточность кровообращения определялась согласно классификации Стражеско НД, Василенко ВХ 1935г в модификации Комарова ФИ и Мухарлямова H M 1978г Все больные с диагнозом "инфаркт миокарда" прошли все этапы реабилитации Все обследованные, кроме ПВ, работали в благоприятных санитарно-гигиенических условиях Для проведения биохимических исследований проводился забор крови между 9-10 часами утра Креатинин определяли используя унифицированный метод по цветной реакции Яффе (метод Поппера) Глюкометр BIOSEN5040 производства EKF Industrie Elektronik Gmbh (Магдебург, Германия) был использован для определения уровня глюкозы Стандартный раствор глюкозы и контрольная сыворотка были поставлены Industre Elektronik Medizintechnik-Vertrieb Gmbh (Магдебург, Германия) Всем обследуемым проводился этаноловый тест Для определения содержания ПДФ в крови использовалась проба с протамина сульфатом Забор крови для определения липидов и липопротеидов проводился через 12 часов после приема пищи Холестерин и триглицериды в сыворотке крови определялись при помощи анализатора Buehringer Mannheim System 4030 4 фракции липопротеинов хиломикроны, ß, npe-ß и а-липопротеины определяли методом электрофоретического разделения липопротеинов на мембранах ацетат целлюлозы фирмы Sartorus (ФРГ) с использованием мединал-вероналового буфера при сканировании пленок на денситометре в режиме пропускания при длине волны 570нм Значения даны в процентах Определялись время рекальцификации, активированное время рекальцификации, активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ) Толерантность плазмы к гепарину определялась по методу Поллер Определялись время лизиса эуглобулиновых сгустков, естественный лизис крови in vitro Фибриназа определялась по методу Sigg Р и Duckert F в модификации Балуда В П, Жуковой H А, Рукозенковой Ж H Определялись фибриноген, тромбиновое время,

протромбиновый индекс Тромботест определялся методом Fuente Hita М F Определялась гематокритная величина Унифицированный гемиглобинцианидный метод использовался для определения содержания гемоглобина Определялся цветовой показатель Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) определялась унифицированным микрометодом Панченкова Количество форменных элементов крови определялось при помощи анализатора SysmexF-820 (Киото, Япония) Лейкоцитарная формула подсчитывалась в окрашенных мазках крови Использовался унифицированный метод подсчета эритроцитов под микроскопом в счетной камере Метод определения Р (регуляторных) - белков основан на оценке степени блокирования стандартного количества анти Р сыворотки Р-белком, содержащимся в исследуемой пробе (Бартов Л М, Кулагина Н Н ,1990, Смирнов ВС и др ,1990, Кульберг А Я ,1987) Фактор некроза опухолей - альфа человека (ФНО-а) в сыворотке крови определялся набором реагентов ProCon TNF-a методом твердофазного иммуноферментного анализа Cu, Fe, Zn определяли методом атомно-абсорбционного анализа проб сыворотки крови на пламенном атом-но-абсорбционном спектрометре AAS3 Са в сыворотке крови определялся унифицированным методом по цветной реакции с крезолфталеинкомплексоном К и Na в сыворотке крови определялись унифицированным методом фотометрии пламени Неорганический фосфор определялся унифицированным методом по восстановлению фосфорно-молибденовой гетерополикислоты Рассчитывался индекс деформируемости (ИД) эритроцитов в условных единицах (уел ед) Определялся коэфициент относительной вязкости эритроцитарной массы (KB) в условных единицах (уел ед) (Федорова 3 Д идр,1989) Для количественного определения антител IgG к цитомегаловирусу (анти -ЦМВ IgG) в сыворотке крови человека непрямым иммуноферментным методом использовался набор Anti-CMV IgG EIA (DIAplus) Roche-Moscow Иммунноферментная тест-система Русско-Американского института по укреплению здоровья и предупреждению заболеваний человека использовалась для детекции антител классов IgG и IgM к

вирусам гриппа А Киев 301-94 H3N2 (Гр А,), гриппа В Ленинград 86-94 (Гр В), парагриппа Sendai (ПГ), к аденовирусу Tonsil 99 (Ad-6), к респираторно-синцитиальному вирусу Long (PC) в сыворотке крови человека Для изучения свободного перекисного окисления липидов (ПОЛ) в лимфоцитах использовался тест с тиобарбитуровой кислотой Измерение содержания в эритроцитарной массе сульфгидрильных и дисульфидных групп (SH и SS) проводилось методом амперометрического титрования нитратом серебра (Соколовский В В, 1996) Общий белок в сыворотке крови определялся унифицированным методом по биуретовой реакции Использованы наборы IDP СЕВАК для количественного определения плазматических белков методом простой радиальной диффузии Использовались наборы ЮР (IgG), IDP (IgA), IDP (IgM) - для определения значений иммуноглобулинов G, А, М Использовались наборы IDP(Trf), IDP(Cpl), IDP(A2M), IDP(A1AT) для определения значений трансферрина, церулоплазми-на, а!-антитрипсина(А1Т), а2-макроглобулина (А2М) Содержание гормонов определяли в сыворотке крови, взятой из локтевой вены с 9 до И часов Набор реактивов "Стероид ИФА - кортизол" фирмы "Алкор -БИО" Россия использовался для количественного определения уровня кортизола в сыворотке крови Набор реактивов "Тиреоид ИФА - трийодтиреонин" фирмы Алкор-БИО" Россия использовался для количественного определения трийодтиронина (Т3) Набор реактивов "Тиреоид ИФА-тироксин" фирмы "Алкор БИО" Россия использовался для количественного определения тироксина (Т4) Набор реактивов "Стероид ИФА - тестостерон" фирмы "Алкор БИО" Россия использовались для количественного определения тестостерона Инсулин определялся набором реактивов рио-ИНС-ПГ-1251 института Биоорганической химии Беларусь, предназначенного для радиоиммунологического анализа Определение делеции в гене глута-тион-Б-трансферазы ц1 (GSTM1) проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) со специфическими олигопраймерами 4 и 5 экзонов гена Использованы праймеры (СИБЭНЗИМ Института биоорганической химии (Новоси-

бирск) Пациентам проведено эхокардиографическое обследование Исследование реакции организма пациента на пробу с НПН проводилось между 10-14 часами через двое суток после поступления больного в клинику В качестве модели НПН использовалась нагрузка, моделирующая труд оператора. Вначале регистрировались время простой и дифференцировочной сенсомоторной реакции с помощью светового раздражителя двух цветов (красного и желтого) Затем оценивалась эффективность умственной деятельности выполнение математического теста в вынужденном темпе Во время исследования больной находился в положении сидя, регистрировались электрокардиограмма (ЭКГ) в отведениях по Небу и реограмма При проведении пробы измерялось артериальное давление При обработке данных рассчитывались ударный объем (УО) по формуле Куби-чека, минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ), удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) Умножением двойного произведения на время изгнания вычислялось тройное произведение (Тр) Для каждого пациента рассчитывался индекс массы тела по формуле Дж Гэрроу При гигиенической оценке условий труда на рабочих местах операторов котлов и турбин теплоэлектростанции определялись параметры микроклимата. Исследование и оценка результатов проводились в соответствии с СаНПиН 2 2 4 548-96 от 01 10 96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений» в холодный и теплый периоды года Шум на рабочих местах измерялся в соответствии с СН 2 2 4/2 1 8 562-96 Условия и характер труда оценивались согласно Руководству Р2 2 2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса Критерии и классификация условий труда» и соответствующих нормативных документов, на основании хронометражных исследований, должностных инструкций, экспертных оценок Хронометражные исследования проводились по методу детальной «фотографии» рабочего дня с регистрацией времени продолжительности всех операций в динамике рабочей смены Выявленные достоверные функциональные связи и взаимосвязи (далее -

связи) подтверждены их наблюдением в динамике при измерениях во время выполнения пробы с нагрузкой, логическим анализом причинности с использованием литературных данных, появившимися после публикации результатов нашего исследования данными других авторов, статистической значимостью Критический уровень значимости при проверке гипотез принимался равным 0 05 Использовались программа Statistica 6 фирмы Statsoft, выделение независимых факторов методом множественной линейной регрессии, алгоритм дисперсионного анализа ANOVA, честное распределение Тьюки по методу Спьетоли-Столин, учитывающему разное число исследований в каждой группе, логистическая регрессия с вычислением отношения шансов (ОШ, odds ratio) Для выявления силы и направления линейной связи между исследуемыми признаками использовали процедуру корреляционного анализа с расчетом коэффициента корреляции Пирсона (г) и его значимости, при обнаружении с помощью критерия Колмогорова существенного отличия от нормального (гауссовского) распределения признаков вычислялся коэффициент корреляции Спирмена Основные результаты исследования и их обсуждение Санитарно-гигиеническая оценка условий труда операторов котлов и турбин теплоэлектростанции показала, что параметры производственной среды находятся в пределах, допустимых санитарно-гигиеническими правилами и нормами Анализ трудовой деятельности операторов котлов и турбин, их интеллектуальных, сенсорных, эмоциональных нагрузок, монотонности и режима труда показал, что нервно-психические нагрузки соответствуют классу напряженности труда 3 2 по Р2 2 2006-05 Предложенная проба с НПН, моделирующей труд оператора, вызывает изменения центральной гемодинамики, аналогичные изменениям при умственной трудовой деятельности операторов котлов и турбин теплоэлектростанции

У ПВ уровень диастолического давления, как правило, определяет значение степени артериальной гипертензии по JNC-VI и, таким образом, определяет

сердечно-сосудистый риск подвергшихся воздействию ВНДТИИ У ПВ значимо снижены уровни общего трийодтиронина (0111=9 64),а-липопротеидов (0111=4 3), время лизиса сгустков эуглобулиновой плазмы (0111=2 3), повышены уровни липопротеидов низкой плотности (ОШ=2 5) и фибриногена (0Ш=3 64) по сравнению с контрольными группами здоровых, больных хроническим алкоголизмом и больных ИБС, не подвергшихся воздействию ВНДТИИ У обследованных больных ИБС, перенесших воздействие ВНДТИИ, нет снижения цветового показателя и повышения СОЭ У больных ИБС, подвергшихся воздействию ВНДТИИ, СОЭ имела значимую прямую корреляцию, подтвержденную множественной регрессией, с уровнем ТЗ (г=0 7, р<0 05, значимая связь, близкая к линейной), а у не подвергшихся воздействию техногенного ионизирующего излучения эта зависимость слабее (г=0 32,р<0 05) Уровень Р-белков оказался выше только у больных ИБС, переживших внезапное нерегламентированное воздействие ВНДТИИ, по сравнению с больными ИБС, не подвергнувшимися воздействию ионизирующих излучений, здоровыми и больными хроническим алкоголизмом Таким образом, применение защитных мероприятий не менее 25 лет до времени обследования защищает лиц, подвергшихся регламентированному воздействию ВНДТИИ, вплоть до времени обследования Уровень Р-белков имел значимую положительную корреляцию с толщиной межжелудочковой перегородки у всех обследованных У обследованных больных ИБС, подвергшихся воздействию ВНДТИИ, нет снижения уровня общего белка крови У ПВ, больных ИБС, был более высокий значимый положительный коэффициент связи между сердечным индексом и уровнем меди сыворотки крови (г=0 65, р<0 05) У ПВ при любом артериальном давлении есть значимая отрицательная корреляция между УПСС и уровнем меди (г=-0 59, р<0 05) Обнаружены изменения свойств эритроцитов у ПВ (Например, у них отсутствует прямая связь между диастоли-ческим давлением и коэффициентом вязкости эритроцитарной массы) У ПВ больных ИБС существует значимая отрицательная корреляция уровня 1§М и

диастолического артериального давления

До проведения настоящего исследования не было ясно, в чем физиологический смысл повышения уровня меди плазмы крови при трудовой деятельности, при стрессах, при алкогольном опьянении и при остром инфаркте миокарда (Авцын АП и др, 1991, Шанин В Ю, 1998) Впервые выявлены значимые прямые связи между уровнями тироксина и цинка, трийодтиронина и меди сыворотки крови у всех обследованных Множественная регрессия и наблюдения в динамике показали, что величину УПСС определяют значимые положительные корреляции с индексом массы тела, уровнем натрия сыворотки крови и значимые отрицательные корреляции с индексом деформируемости эритроцитов, отношением Си/2п сыворотки крови Уровень церулоплазмина имеет значимые отрицательные корреляции с УПСС, величиной гематокрита Уровень меди сыворотки крови имеет значимые прямые корреляции с сердечным индексом, уровнями общего трийодтиронина, фибриногена плазмы крови, церулоплазмина, ^М, СОЭ и значимую инверсную корреляцию с уровнем неорганического фосфора УПСС в покое имеет значимую инверсную корреляцию с отношением церулоплазмин/трансферрин, в связи с чем ГБ может проявляться при латентном железодефиците, возникающем при воздействии вредных факторов условий труда и внешней среды, и может предшествовать развитию ИБС Потребность миокарда в кислороде при нервно-психическом напряжении имеет значимую прямую корреляцию с уровнем цинка сыворотки крови, а ударный объем и в покое, и при нагрузке - значимую инверсную корреляцию с уровнем цинка сыворотки крови В настоящем исследовании впервые были обнаружены значимые положительные корреляции, более выраженные у ПВ, между уровнями Си и ТЗ ((г=0 42, р<0 05) у не подвергшихся воздействию низкодозового техногенного ионизирующего излучения, (г=0 56, р<0 05) у ПВ), ТЗ и Ыа (г=0 65, р<0 05 у не подвергшихся воздействию техногенного ионизирующего излучения, г=0 8, р<0 05 у ПВ), К'а и УПСС (г=0 7, р<0 05, у не подвергшихся воздействию техно-

генного ионизирующего излучения и г=0 9, р<0 05 у ПВ) Повышение постнагрузки связано с повышением уровня натрия и снижением отношения Cu/Zn в плазме крови

Хотя уровень кальция имеет значимую отрицательную корреляцию с отношением Fe/Cu у всех обследованных, но при оптимальном и нормальном давлении артериальное давление от уровня Fe не зависит Выявлено, что у всех обследованных отношение шансов логистической регрессии «артериальное давление выше нормального» в зависимости от уровней Fe и Zn равно 6 При этом увеличение систолического давления выше нормального диапазона (т е выше 129 мм рт ст) сопровождается появлением значимой положительной корреляции между уровнем железа и величиной систолического артериального давления у больных ИБС, ПВ (г=0 61, р<0 05) У не подвергшихся воздействию ВНДТИИ коэффициент корреляции между уровнем железа и систолическим давлением несколько ниже, г=0 46, р<0 05, но также присутствует только при систолическом давлении выше 129 мм рт ст Значимая отрицательная корреляция между уровнем меди и УПСС наблюдается лишь при гипертонической болезни I степени (г=-0 51, р<0 05) Повышение артериального давления может быть обусловлено повышением уровня натрия или уровня цинка и изменением его соотношения с медью (отношение Cu/Zn имеет значимую отрицательную корреляцию с УПСС у всех обследованных) и/или повышением уровня железа (значимая прямая корреляция систолического давления и уровня железа при систолическом давлении больше 129 мм рт ст) У всех больных гипертонической болезнью первой степени и у всех обследованных с систолическим давлением в диапазоне 120<= Р<130 мм рт ст существует значимая положительная корреляция УПСС и уровня цинка в сыворотке крови(г=0,56, р<0 05)

В настоящем исследовании впервые выявлены значимые положительные корреляции между уровнем антиоксидантных SH-групп в клетках и отношением Cu/Zn в сыворотке крови ((г=0 44, р<0 05) у ПВ, (г=0 4, р<0 05) у не ПВ), Cu/Zn

и АПТВ (г=0 61, р<0 05 у ПВ, г=0 57, р<0 05 у не ПВ), значимая инверсная корреляция отношения Cu/Zn и УПСС у всех обследованных Повышение уровня SH-групп повышает естественную радиопротекцию (Куна П, 1989) и за счет повышения Cu/Zn снижает УПСС, что при отсутствии чрезмерного снижения УПСС обеспечивает кардиопротекцию Тромбиновое время — показатель дис-семинированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) — имеет значимые положительные корреляции с уровнем антител класса IgM к вирусу Сендай и с уровнем SH-групп у всех обследованных, а этот уровень прямо связан с отношением Cu/Zn сыворотки крови (Тем самым объяснено, почему по литературным данным (Куна П,1989) радиопротекция экзогенными SH-группами может способствовать синдрому ДВС и вести к гипотонии)

У всех больных ИБС с делецией GSTM1 значимо снижены уровни железа (р<0 04) и меди (р<0 0018) сыворотки крови Отношение шансов логистической регрессии делеции (1-отсутствие делеции) в зависимости от уровней железа и меди равно 13 Численное значение толерантности плазмы к гепарину выше у больных ИБС с делецией GSTM1(OUI=0,2) Соотношение лиц с делецией и без среди обследованных больных ИБС и больных хроническим алкоголизмом совпало с соотношением среди здоровых По данным настоящего исследования заболеваемость ИБС и гипертонической болезнью без сочетания с другими болезнями при отсутствии воздействия курения, антиоксидантов и аллергенов в целом не зависит от гена GSTM1 (ОШ примерно равны 1)

ПОЛ в лимфоцитах имеет значимые положительные корреляции с уровнем SS-групп в эритроцитах (г=0 54,р<0 05), УПСС (г=0 5, р<0 05), с отношением Fe/Cu сыворотки крови (г=0 4, р<0,003), уровнем антител класса IgM к вирусу Сендай (г=0 53, р<0 05), значимые отрицательные корреляции с МО, СИ(г=-0 5, р<0 05), ЧСС (г=-0 56, р<0,0005), АПТВ (г=-0 55, р<0 0001), уровнем антител класса IgG к аденовирусу (г=-0 36, р<0,008) Множественная регрессия подтвердила связь ПОЛ только с ЧСС, АПТВ, отношением Fe/Cu и уровнями IgG к

аденовирусу и IgM к вирусу Сендай как с независимыми факторами Кроме того, в процессе нагрузки только ЧСС при каждом измерении, в отличие от УПСС, СИ, МО, имела значимую корреляцию с уровнем ПОЛ Наиболее вероятно, что механизм кардиопротекторного действия трудовой деятельности — и физического, и умственного труда — снижение ПОЛ кардиомиоцитов, связанное с повышением ЧСС, снижением отношений Zn/Cu и Fe/Cu (увеличением уровня кальция сыворотки крови, имеющего значимую отрицательную корреляцию с отношением Fe/Cu) Повышение ПОЛ в клетках и накопление цинка в клетках могут быть реакциями саногенеза, препятствующими кальцификации клеток, в том числе, под влиянием воздействия вредных производственных факторов, но повышение уровня ингибитора апоптоза цинка способствует гипертрофии клеток и замедлению обновления клеток Так как лимфоциты человека — модель кардиомиоцитов (Brodde О Е ,et al, 1986), то можно полагать, что со снижением ЧСС у больных ИБС усиливается перекисное окисление и в кардиомиоцитах Проведенные исследования разъясняют большое значение в терапии ИБС лечебной физкультуры и умеренной нервно-психической нагрузки, при которых повышается ЧСС

Впервые выявлен ранее неизвестный механизм воздействия условий труда на вязкость крови у обследованных коэффициент относительной вязкости эритроцитов имеет значимые прямые корреляции с протромбиновым индексом (г=0 41, р<0 05), уровнями в сыворотке стрессовых гормонов тестостерона и кортизола. Индекс деформируемости эритроцитов имеет значимую отрицательную корреляцию с уровнем цинка сыворотки крови, но значимую положительную корреляцию с уровнем цинк-протеина а2-макроглобулина

У всех обследованных выявлены значимые положительные корреляции между уровнем антител класса IgG к цитомегаловирусу в сыворотке крови и УПСС при НПН и на отдыхе после нее (г=0 5, р<0 05) Выявлена значимая отрицательная корреляционная зависимость между уровнем антител класса IgG к

цитомегаловирусу и диастолическим давлением (г=-0 38, р<0 05) Уровень антител класса ^О к аденовирусу (г=0 38, р<0 05) и общий уровень (г=0 29, р<0 05) имели значимые положительные корреляции с активированным парциальным тромбопластиновым временем (АПТВ), увеличение которого в пределах нормы может отражать повышение уровня эндогенных гликозаминогликанов При повышении уровней антител класса ^М к вирусу гриппа В или снижении уровня антител класса к вирусу гриппа А (снижении резистентности к вирусу гриппа А) происходит снижение активированного времени рекальцификации (АВР) Поскольку активированное время рекальцификации имеет значимую положительную корреляцию с индексом деформируемости эритроцитов (г=0 54, р<0 05), то вирусы гриппа или антитела к ним, снижая АВР, способны индуцировать или усиливать циркуляторную гипоксию, в связи с чем манифестация сердечной недостаточности, особенно у ПВ, может провоцироваться вирусами гриппа АВР имеет значимые отрицательные корреляции с уровнями пре-(3 ли-попротеидов (г=-0 41, р<0 05), триглицеридов (г=-0 28, р<0 05) Патогенез ИБС связан с изменением АВР, характеризующего активизацию протромбиназы по внутреннему механизму Уровень антител класса к аденовирусу имеет значимую отрицательную корреляцию с величиной естественного лизиса крови и значимую положительную корреляцию с временем лизиса эуглобулиновых сгустков (г=0 36, р<0 05), т е аденовирус и/или антитела класса к нему снижают активность фибринолиза Уровень антител класса к вирусу Сендай имел значимые положительные корреляции с ПОЛ в лимфоцитах (г=0,53, р<0,05), с тромбиновым временем (г=0 45, р<0 05), с уровнями холестерина и ФНО-аг=0 6, р<0 05) у всех обследованных

Уровень р липопротеидов имел значимую положительную корреляцию с отношением ФНО/ППТ Уровень а-липопротеидов снижен у больных ИБС в сочетании с гипертонической болезнью второй и третьей степени по сравнению со здоровыми Уровень цинка имеет значимую отрицательную корреляцию с уров-

нем пре-Р липопротеидов (г=-0 3, р<0 05) Уровень пре-р липопротеидов, в свою очередь, имеет значимую отрицательную корреляцию с отношением ФНО/ППТ (г=-0 4, р<0 05)

Уровень основного транспортного белка меди церулоплазмина имел значимую положительную корреляцию с уровнем цинк-протеина а2-макрогло-булина (А2М) (г=0 4, р<0 05) и значимую отрицательную корреляцию с отношением а2-макроглобулин/а,-антитрипсин крови У всех обследованных мужчин отношение Т3/Т4, отражающее инверсно связанное с УПСС отношение Си/2п, имеет значимые положительные корреляции с отношением а2-макроглобу-лин/а,-антитрипсин, уровнями хиломикронов, антител класса 1§М к аденовирусу, тестостерона, причем уровень тестостерона связан с уверенностью в себе, в том числе, благодаря тренированности и повышению уровня образования В настоящем исследовании была обнаружена значимая положительная связь уровня а.-антитрипсина с количеством эритроцитов Дефицит а.-антитрипсина — фактор риска гиперкупремии и фиброза тканей (Авцын А П идр,1991) Снижение уровня цинк-протеина а2-макро глобулина, являясь адаптацией к снижению уровня а,-антитрипсина, защищая поджелудочную железу от повреждения а2-макроглобулином, в то же время способствует повышению уровня протеаз и артериального давления, ускоренному старению, снижению индекса деформируемости эритроцитов

У перенесших инфаркт миокарда значимо повышены уровни белка острой фазы ос2-макроглобулина, общего белка крови (р<0,0009), протромбиновый индекс (р<0 002), отношение лимфоциты/сегментоядерные нейтрофилы (р<0 00004) У них время лизиса эуглобулиновых сгустков выше, чем во всех других группах сравнения, с р<0,000008, значимо (р<0 035) ниже АВР

Для больных ИБС с радиационно-гематологическим стрессом характерно указание в анамнезе на раннее развитие ИБС (появление жалоб и сопутствую-

щих сердечно-сосудистых симптомов в более молодом возрасте, чем у не ПВ) У больных ИБС со стенокардией повышены уровни Zn и IgG Отношение шансов (ОШ, odds ratio) логистической регрессии стенокардии I класса в зависимости от уровней Zn и IgG равно 2 8, II класса -4 4, III класса - 84, IV класса-5 12 Патологический процесс хронического алкоголизма характеризуется значимым снижением уровней цинка, общего тироксина, ФНО/ППТ, и не обязательно связан со снижением уровней общего белка крови, кальция и меди сыворотки крови, как считалось ранее ОШ логистических регрессий «физическая зависимость от алкоголя - уровни цинка, тироксина, ФНО/ППТ» равны нулю, ОШ зависимостей от уровней общего белка, Си, Са приблизительно равны 1 Поскольку ингибиторы АПФ являются лигандами цинка и, как и умеренное потребление алкоголя, снижают уровни цинка плазмы крови, то необходимо отказаться от медицинских рекомендаций умеренного потребления алкоголя

Обнаружены следующие изменения с увеличением возраста увеличиваются толщина межжелудочковой перегородки (г=0 39, р<0 05), размер левого предсердия (г=0 44, р<0 05), среднее динамическое артериальное давление (г=0 36, р<0 05), систолическое давление(г=0 38, р<0 05), диастолическое давле-ние(г=0 29, р<0 05), уровень фибриногена (г=0 27, р<0 05), уменьшаются процент а-липопротеидов (г=-0 28, р<0 05), значение толерантности плазмы к гепарину (г=-0 41, р<0 05) (толерантность повышается), время лизиса эуглобулино-вых сгустков (г=-0 39, р<0 05) (активность фибринолиза плазмы увеличивается) Естественный лизис крови ниже при ИБС по сравнению со здоровыми, не отличается у ПВ и не ПВ Время лизиса сгустков эуглобулиновой плазмы имеет значимую отрицательную корреляцию с возрастом, значимо увеличивается при стенокардии (0111=5,3) и после перенесенного инфаркта миокарда (0111=11,4), но уменьшается при гипертонической болезни 2 и 3 степени(ОШ=0,03) Одной из причин способствующего развитию гипертонии, но являющегося реакцией саногенеза при развитии ИБС повышения активности фибринолиза плазмы кро-

ви с возрастом может быть впервые обнаруженная у всех обследованных статистически значимая инверсная связь между возрастом и отношением а2-макроглобулин/а,-антитрипсин, снижение которого можно считать одним из маркеров увеличения биологического возраста Это отношение имеет значимую прямую корреляцию со сниженным у ПВ отношением Т3/Т4 Поэтому радиаци-онно-гематологический стресс способствует ускоренному старению ПВ

Заключение

ИБС — полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат не только и не столько наследственность, сколько такие факторы, как условия труда, состояние окружающей среды, дефицит и дисбаланс (меди и цинка, железа и меди, А2М и AIT, Т3 и Т4, церулоплазмина и трансферрина и т д ) Фактор трудового процесса — нервно-психические нагрузки — и последствия воздействия ВНДТИИ влияют на состав плазмы крови Взаимосвязанное с изменением гемодинамики изменение состава плазмы крови происходит и под действием факторов внешней среды, и в результате нервно-психических нагрузок при трудовой деятельности, а патологический процесс собственно ИБС развивается идентично у ПВ и не ПВ У ПВ при радиационно-гематологическом стрессе снижение в плазме крови уровня трийодтиронина в сочетании с недостаточным снижением уровней Zn и Fe сопровождается высокой частотой ГБ, повышенными диастолическим артериальным давлением, уровнями ЛПНП, фибриногена, снижением уровней липопротеидов высокой плотности, IgG и IgM, нарушением свойств эритроцитов по сравнению с обследованными из групп сравнения практически здоровыми, не подвергшимися воздействию ВНДТИИ больными ИБС, больными хроническим алкоголизмом Радиационно-гематологический стресс является компенсаторно-приспособительной реакцией, адаптирующей организм к последствиям воздействия внешнего низкодозового ионизирующего облучения и воздействию внешних излучений Но радиационно-гематологический стресс может повышать чувствительность работников к воз-

действию других производственных факторов, способствовать ускоренному старению, ухудшать качество жизни подвергшихся воздействию ВНДТИИ по сравнению с не ПВ

Выводы

1 Санитарно-гигиеническая оценка условий труда операторов котлов и турбин теплоэлектростанции показала, что параметры производственной среды находятся в пределах, допустимых санитарно-гигиеническими правилами и нормами Поэтому ключевым фактором воздействия на здоровье операторов является реакция их организма на трудовой процесс

2 Подобрана проба с имитирующей умственную деятельность операторов электростанций нагрузкой, потребность миокарда в кислороде после выполнения которой у операторов в среднем значимо не отличается от значений после 8 часов производственной деятельности Потребность миокарда в кислороде при выполнении этой пробы и на отдыхе после нее имеет статистически значимую прямую связь с уровнем цинка сыворотки крови у всех обследованных Проба может быть использована для изучения реакции организма на воздействие вредных факторов малой интенсивности

3 У больных ИБС, подвергшихся воздействию ВНДТИИ в процессе трудовой деятельности, имеются особенности расстройств функциональных систем, их адаптации к трудовой деятельности, что проявляется в нижеследующих изменениях

*Повышение артериального давления (уровень диастолического давления повышен в большей степени, чем уровень систолического давления)

*У данной категории обследованных снижен уровень Т3 без снижения уровней Т4, Ре, 7м, без повышения уровня кортизола.

*Значимо повышен уровень липопротеидов низкой плотности на фоне значимого снижения уровня липопротеидов высокой плотности

*Значимо повышен уровень фибриногена плазмы крови и снижены время ли-

зиса эуглобулиновых сгустков и числениое значение толерантности плазмы к гепарину

*Значимо снижены уровни 1еМ У обследованных больных ИБС, подвергшихся воздействию ВНДТИИ, диастолическое давление имеет статистически значимую инверсную связь с уровнем ^М

*Вышеописанные особенности не характерны для известных типов ответов на стрессоры, и состояние обследованных больных ИБС, подвергшихся воздействию ВНДТИИ, может быть названо радиационно-гематологическим стрессом Для больных ИБС с радиационно-гематологическим стрессом характерно указание в анамнезе на раннее развитие ИБС (появление жалоб и сопутствующих сердечно-сосудистых симптомов в более молодом возрасте, чем у не ПВ)

4 Специфичность воздействия ионизирующих излучений ассоциирована с повышением уровня Р-белков только у людей, подвергшихся нерегламентиро-ванному воздействию ВНДТИИ

5 При старении больных ИБС, подвергшихся воздействию ВНДТИИ, и всех обследованных увеличиваются толщина межжелудочковой перегородки и уровень фибриногена в плазме крови, снижается отношение уровней а2-макроглобулина и а,-антитрипсина в плазме крови При старении больных ИБС, не подвергшихся воздействию ВНДТИИ, могут развиваться возрастная изолированная систолическая или систоло-диастолическая гипертензия

6 Общим для всех обследуемых групп является наличие множественных межсистемных связей, показывающих, что сердечно-сосудистая патология и ее особенности связаны с параметрами системы крови в целом Уровень пре-Р ли-попротеидов имеет статистически значимую инверсную связь с уровнем цинка сыворотки крови, а уровень Р-липопротеидов имеет статистически значимую прямую связь с отношением ФНО/Площадь поверхности тела Существует взаимосвязь между насосной функцией сердца и уровнями микроэлементов и макроэлементов плазмы крови Сердечный индекс имеет статистически значи-

мую прямую связь с уровнем меди сыворотки крови, уровень меди сыворотки крови имеет статистически значимую прямую связь с уровнем общего трийодтиронина, уровень общего трийодтиронина имеет статистически значимые прямую связь с уровнем натрия и инверсную связь с уровнем калия сыворотки крови Ударный объем имеет статистически значимые инверсные связи с уровнями цинка и кальция сыворотки крови, уровень кальция — статистически значимые инверсные связи с уровнями неорганического фосфора и отношения Fe/Cu сыворотки крови, уровень неорганического фосфора —■ статистически значимые инверсные связи с уровнями меди и кальция сыворотки крови

7 Уровень кальция сыворотки крови имеет статистически значимую инверсную связь с отношением Fe/Cu, а перекисное окисление липидов в клетках имеет статистически значимую прямую связь с отношением Fe/Cu в сыворотке крови у всех обследованных Уровень кортизола и количество эритроцитов имеют статистически значимые прямые связи с уровнем железа сыворотки крови У мужчин с систолическим давлением выше 129 мм рт столба систолическое давление имело статистически значимую прямую связь с уровнем Fe сыворотки крови Уцельное периферическое сосудистое сопротивление в покое имеет статистически значимую инверсную связь с отношением церулоплазмин/трансфер-рин Гематокрит имеет статистически значимые прямую связь с уровнем кальция и инверсную связь с уровнем церулоплазмина. Уровень меди сыворотки крови имеет статистически значимые прямые связи с сердечным индексом, уровнями IgM, трийодтиронина, церулоплазмина, фибриногена плазмы крови у всех обследованных

8 У больных ИБС в сочетании с ГБ III степени имеется статистически значимая прямая связь между уровнем Zn в сыворотке крови и уровнем а2-макроглобулина При ГБ III степени время лизиса эуглобулиновых сгустков имеет статистически значимые инверсные связи с уровнем Р-белков и с уровнем ФНО-сс и прямую связь с количеством тромбоцитов При ИБС в сочетании с ГБ

II-III степени существуют статистически значимые инверсные связи систолического давления с уровнями IgM и а2-макроглобулина, время лизиса эуглобули-новых сгустков и численное значение толерантности плазмы к гепарину значимо меньше, чем у людей с оптимальным давлением

9 Время лизиса эугл обули новых сгустков значимо выше у больных ИБС со стенокардией и у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению со здоровыми и другими группами больных У всех обследованных оно имеет статистически значимую прямую связь с уровнем тироксина, а уровень тироксина имеет статистически значимую прямую связь с уровнем цинка сыворотки крови У больных, перенесших инфаркт миокарда, имеются значимые прямые связи между уровнем Zn и временем лизиса эуглобулиновых сгустков, уровнем Zn и уровнем IgM, уровнем цинка и СОЭ У больных ИБС со стенокардией значимо более высокие уровни цинка и IgG сыворотки крови Повышение частоты сердечных сокращений при умственной трудовой деятельности умеренной интенсивности сопровождается снижением перекисного окисления в клетках Тромбиновое время имеет статистически значимую прямую связь с уровнем SH-групп в эритроцитах, стабильность которых обеспечивают ионы цинка. Тройное произведение при нагрузке, имитирующей производственную деятельность, и на отдыхе после нее имеет значимую прямую связь с уровнем цинка в сыворотке крови Повышение уровня меди связано с повышением уровней сердечного индекса, фибриногена, трийодтиронина, IgM, активированного парциального тромбопластинового времени, может быть связано с умеренной гиперкальциемией, гипоперфузией миокарда вследствие снижения УПСС и диа-столического давления Уровень фибриногена имеет значимую прямую связь с систолическим артериальным давлением Перекисное окисление липидов в клетках связано с уровнем антиоксидантов плазмы крови Причиной связанных с трудовой деятельностью приступов стенокардии, инфарктов миокарда, диссе-минированного внутрисосудистого свертывания, гипертонической болезни, в

том числе, у подвергшихся воздействию ВНДТИИ, может быть повышение уровня антиоксидантов, особенно повышение уровней цинка, меди, фибриногена в плазме крови

10 Существует взаимосвязь между уровнем цинка плазмы крови и состоянием функциональных систем организма, общими для всех обследуемых являются статистически значимые инверсные связи между отношением Си/2п в сыворотке крови и величиной УПСС, уровнем цинка сыворотки крови и величиной УО, уровнем Ъп и индексом деформируемости эритроцитов, уровнем Ъп и уровнем пре-Р липопротеидов, прямые связи между отношением C\llZx\ в сыворотке крови и АГГГВ, отношением Си/Ъп в сыворотке крови и уровнем БН-групп в клетках, уровнем цинка в сыворотке крови и величиной тройного произведения при выполнении пробы с НПН, уровнем Ъп и уровнем Т4 В обследуемых группах пациентов в нормальном диапазоне систолического артериального давления и при ГБ I степени имеются статистически значимые прямые связи между уровнем Zn в сыворотке крови и УПСС

И Уровень антител класса 1§М к вирусу Сендай имеет статистически значимые прямые связи с уровнями холестерина, ФИО, с ПОЛ в лимфоцитах, с тромбиновым временем Уровень антител класса к цитомегаловирусу имеет статистически значимые прямую связь с УПСС при нагрузке и инверсную связь с диастолическим давлением в покое Уровень антител класса к аденовирусу имеет статистически значимые прямую связь с временем лизиса эуглобулино-вых сгустков и инверсные связи с естественным фибринолизом и перекисным окислением липидов в лимфоцитах Кооперация действия вирусов и способствующего репликации микроорганизмов повышения уровней цинка и железа плазмы крови может способствовать прогрессированию ИБС

12 Физическая зависимость от алкоголя у больных с запойным пьянством без сопутствующих заболеваний, продолжающих трудовую деятельность, характеризуется статистически значимыми повышением уровня липопротеидов

высокой плотности и снижением в плазме крови отношения ФНО-а/площадь поверхности тела, уровней тироксина и цинка без снижения уровня общего белка крови

13 Патогенетически обосновано использование ингибиторов АПФ для вторичной профилактики ИБС и гипертонической болезни, так как они снижают удельное периферическое сосудистое сопротивление в покое и при нагрузке, потребность миокарда в кислороде при умственной деятельности, репликацию патогенных микроорганизмов, повышают индекс деформируемости эритроцитов и ударный объем сердца

Практические рекомендации

1 Применение разработанной пробы с нервно-психической нагрузкой целесообразно при диспансерном наблюдении и профессиональном отборе, при управлении здоровьем персонала, дистанционном наблюдении и контроле здоровья, при проведении медико-социальной экспертизы, экспертизы профессиональной пригодности, при обязательных предварительных и периодических осмотрах (обследованиях) работников и освидетельствуемых Выявленные заболевания сердца с недостаточностью кровообращения, гипертоническая болезнь III стадии и зависимость от психоактивных веществ, в том числе, алкоголя, являются общими медицинскими противопоказаниями для вредных работ, работ с вредными и опасными веществами и производственными факторами, для работ, при допуске к которым необходимы предварительные и периодические медицинские осмотры в соответствии с приказами Минздравмедпрома от 14 03 1996 №90 и Минздравсоцразвития от 16 08 2004 № 83 и от 16 05 2005 № 338

2 Для совершенствования диспансеризации в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» необходимо реализовать систему мероприятий

-Целесообразно диспансерное наблюдение лиц, у которых выявлен ра-диационно-гематологический стресс, врачом-профпатологом или, при отсутст-

вии такой возможности, кардиологом либо терапевтом либо врачом общей практики

-Целесообразно оснащение центров медицины труда оборудованием для определения уровня микроэлементов в сыворотке крови

- При проведении функциональных нагрузочных проб и при обследовании с целью оценки воздействия условий труда на организм целесообразно определять тройное произведение и изменения тройного произведения во времени

- Сосредоточить внимание на профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, включая снижение избыточной массы тела, коррекцию психологического статуса, в том числе, благодаря повышению уровня образования, изменение образа жизни Всем больным ИБС целесообразно рекомендовать отказ от приема алкоголя и других психоактивных веществ, вызывающих развитие дефицита цинка, умеренные физические и интеллектуальные нагрузки, соответствующую трудовую деятельность

- Гиполипидемическая терапия может снизить риск прогрессирования ССЗ и репликацию патогенных микроорганизмов

- Совокупность полученных фактов позволяет рассматривать низкодозо-вую терапию ингибиторами АПФ, в том числе, содержащими 5Н-группы, при отсутствии противопоказаний, в качестве патогенетически обоснованной терапии или, если возможно, части комплексной низкодозовой медикаментозной терапии ИБС и/или гипертонической болезни независимо от этиологии, в том числе, у подвергшихся воздействию ВНДТИИ

-Больным хроническим алкоголизмом прием препаратов, снижающих уровни цинка плазмы крови, назначается строго индивидуально Выявленные связи объясняют, что недопустимо назначение мужчинам высоких доз ионных препаратов цинка, а лечению цинк-содержащими препаратами должна предшествовать коррекция дефицита меди

- Необходимо учесть, что назначение препаратов, снижающих уровень ме-

ди (например, аспирина в высоких дозах и других нестероидных противовоспалительных средств), может снижать сердечный индекс, повышать удельное периферическое сосудистое сопротивление и провоцировать сердечную недостаточность Первичная профилактика ИБС аспирином у работников с высоким риском фатальных ССЗ возможна только низкими дозами аспирина, при одновременном эффективном снижении артериального давления до оптимального уровня и при отсутствии противопоказаний

- Целесообразно изменение производственной среды и образа жизни трудящихся с целью снижения влияния факторов, способствующих эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний Помимо снижения загрязнения среды, улучшения условий труда, коррекции поведения, необходимо также соблюдать меры профилактики вирусоносительства и вирусных заболеваний в производственных и организованных коллективах Поскольку вирусные инфекции могут быть ассоциированы с другими инфекциями, профилактика последствий воздействия биологических факторов производственной и окружающей среды в целом может снизить сердечно-сосудистую заболеваемость Целесообразно повышать расстояние между рабочими местами, обеспечить работников водой и мылом, поощрять мытье рук с мылом перед едой, после кашля и чиханья, оснащать двери медными ручками Во время эпидемий использовать защитные марлевые повязки, при заболевании работники должны иметь возможность оставаться дома на больничном или в режиме дистанционной работы без риска увольнения, даже при хорошем самочувствии приходить на работу не ранее 24 часов после возвращения температуры к норме

- Профилактика в трудовых и организованных коллективах заражения вирусами парагриппа первого типа может снизить сердечно-сосудистую заболеваемость Поэтому целесообразна разработка почивалентной вакцины против вирусов гриппа и парагриппа I типа для обязательной при отсутствии противопоказаний вакцинации больных ССЗ и для вакцинации на рабочем месте

- Целесообразно определять артериальное давление больных, пострадавших от воздействия техногенных ионизирующих излучений, больных ИБС, больных хроническим алкоголизмом на рабочем месте

- Необходимо оптимизировать потребление соли, которое можно снизить при повышении потребления меди путем отказа от медь-дефицитной диеты (богатой холестерином, из рафинированных продуктов и т д) Необходимо избегать гипонатриемии гипонатриемия увеличивает снижение УПСС под действием ингибиторов АПФ, потому что уровень натрия плазмы крови и отношение Cu/Zn независимо определяют величину УПСС у всех обследованных

- Так как изменения обмена микроэлементов характерны для больных ИБС и для больных хроническим алкоголизмом, то диеты трудящихся должны быть сбалансированы по содержанию меди, цинка, железа, кальция, фосфора, калия, витаминов, для чего необходимо употреблять достаточный объем свежих овощей и фруктов, а при воздействии вредных факторов из перечня Приказа Минздрава РФ №126 от 28 03 2003 или на производствах, профессиях и должностях из Постановления Минтруда РФ № 14 от 31 03 2003— и натурального (цельного) молока или продуктов из него При этом необходимо учесть, что негативно влияющие на обмен меди продукты питания и напитки, содержащие неорганический фосфор, продукты из разведенного (восстановленного) молока могут быть не показаны больным ИБС и больным гипертонической болезнью, особенно ПВ ВНДТИИ

- При проведении реабилитационных и профилактических мероприятий следует учитывать, что механизм воздействия медь-дефицитной диеты на риск сердечно-сосудистых заболеваний может опосредоваться изменениями перекис-ного окисления липидов и уровней церулоплазмина, фибриногена плазмы, Т3, отношений Fe/Cu и Cu/Zn, уровней фосфора и кальция плазмы крови, а повышение диетического потребления меди, нормализуя эти показатели, может замедлить прогрессирование ССЗ

- При необходимости фармакологического снижения артериального давления у страдающих артериальной гипертензией больных ИБС, в том числе, подвергшихся воздействию ВНДТИИ, или больных хроническим алкоголизмом целевым диапазоном артериального давления целесообразно выбрать уровни оптимального или (при отсутствии диабета и нарушения толерантности к глюкозе) высоконормального давления (в соответствии с классификацией уровней артериального давления, составленной на основании рекомендаций 1ЫС-У1), но так, чтобы систолическое артериальное давление не находилось в диапазоне [120 мм рт ст, 129 мм рт ст]

- При сварке цветных металлов и сплавов, содержащих цинк и/или медь, при использовании при обработке металлов содержащих медь и цинк флюсов и паст целесообразно использовать респираторы с химическими фильтрами -Совершенствовать систему радиационной защиты

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Иванова О М Некоторые аспекты исследования состояния человека-оператора./ О М Иванова // Материалы Всесоюзной научно-практической конференции «Безопасность полетов и человеческий фактор в авиации» - Л , 1991 -С 81-82

2 Иванова О М Профессиональный отбор в условиях реорганизации производства /О М Иванова // Конверсия и кадры Сборник научных работ - СПб ЛДНТП, 1992 -С 55-56

3 Иванова О М Профессиональный отбор для работы в условиях автоматизированного производства - /ОМ Иванова,- СПб ЛДНТП, 1992 - Юс

4 Иванова О М О методах оценки состояния сердечно-сосудистой системы человека- оператора /О М Иванова //Прикладные и теоретические вопросы нетрадиционной энергетики и энергосберегающих технологий материалы научно-практической конференции - СПб ,1992 -С 21

5 Иванова О М Врачебно-трудовая экспертиза водителей, перенесших инфаркт миокарда/ОМ Иванова //Безопасность на транспорте материалы научно-практической конференции - СПб, 1993 -С 64-65

6 Иванова О М Социальная значимость предупреждения дорожно-транспортных происшествий /О М Иванова // Конверсия в программе "Транс-

порт России" сборник научных работ - СПб, 1993 - С 64-65

7 Иванова О М Физиолого-гигиенические особенности труда операторов /О М Иванова, С М Штейнер, Н И Тарасова //Безопасность жизнедеятельности современные проблемы и пути их решения сборник научных работ - СПб, 1993 -С 28-29

8 Иванова О М Окружающая среда, работа с видеотерминалом и здоровье человека /О М Иванова, С М Штейнер //Опыт и перспективы развития инженерного обеспечения природоохранной деятельности на предприятиях Материалы Российской научно-практической конференции - СПб , 1994 - С 58-60

9 Иванова О М Безопасность движения и профессиональный отбор водителей /О М Иванова //Организация и безопасность дорожного движения в крупных городах- материалы международной научно-практической конференции - СПб, 1995 -С 77-78

10 Иванова ОМ Оценка и прогнозирование воздействия производственных факторов на оператора /О М Иванова // Комплексные мероприятия по охране труда и защите здоровья человека при проведении работ в аварийных и чрезвычайных ситуациях материалы Российской научно-практической конференции -СПб, 1995 -С 76-80

11 Иванова О М Профессиональный отбор операторов на предприятиях ресурсосберегающих технологий /О М Иванова //Опыт и перспективы развития ресурсосберегающих технологий и охрана окружающей среды на предприятиях материалы Российской научно-практич конференции - СПб , 1995 - С 18-20

12Иванова ОМ К вопросу об изучении состояния гемодинамики лиц, перенесших инфаркт миокарда /О М Иванова //Конгресс кардиологов Центральной Азии материалы - Алма-Ата., 1995 - С 44

13 Иванова О М Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в клинике нервных и внутренних болезней Методические указания /О М Иванова, А И Гришина- СПб, 1996 -С 1-8

14 Иванова О М Адаптационные резервы организма и работа в экстремальных условиях /О М Иванова //Современное направление в охране труда и защите здоровья работников при любых видах и формах трудовой деятельности материалы Российской научно-практич конференции - СПб, 1996 - С 24-25

15 Иванова О М Ионизирующее излучение и липиды плазмы /О М Иванова, ТЮ Боговская //Организация природоохранной деятельности на предприятиях и пути ресурсосбережения материалы Российской научно-практической конференции - СПб, 1996 - С 77-78

16 Иванова О М К вопросу о состоянии липидного обмена у ветеранов, участ-

ников испытаний ядерного оружия /ОМ Иванова, И В Куляева, Ф А Колесник // Чернобыль 10 лет спустя материалы научно-практической конференции Северо-Западного региона России - СПб , 1996 - С 133-135

17 Иванова О М Отдаленные последствия воздействия источников ионизирующих излучений /О М Иванова // Опыт обеспечения безопасных, благоприятных условий труда и укрепления здоровья работников на производстве материалы докладов Российской научно-практической конференции - СПб , 1996 - С 17-18

18 Иванова О М К вопросу о состоянии липидного обмена у участников Тоцких учений /О М Иванова, Б А Драбкин // Медико-экологические аспекты последствий Тоцкого ядерного взрыва материалы докладов 1-ой научно-прак-тической конференции - Оренбург, 1996 -С 31-32

19 Иванова О М Воздействие профессиональных вредностей на гормональный обмен /О М Иванова // Комплексные мероприятия по охране труда, пожарной безопасности и укреплению здоровья работников при различных видах трудовой деятельности методические материалы докладов Российской научно-практической конференции - СПб, 1997 - С 98-99

20 Иванова О М Отдаленные последствия воздействия ионизирующего излучения на уровень ФНО-а человека /О М Иванова //Организация комплексных мероприятий природоохранной деятельности на предприятиях любых форм собственности и производственного назначения методические материалы Российской межотраслевой научно-практич конференции - СПб ,1997-С 61-62

21 Иванова О М К вопросу об обосновании трудовых рекомендаций в условиях информационно-психологического воздействия /О М Иванова //Информационно-психологические проблемы безопасности личности и общества материалы научно-практического семинара - СПб, 1997 - С 21-22

22 Иванова О М К вопросу изучения неспецифической резистентности организма при применении антиоксидантов /О М Иванова // Биоантиоксидант материалы международного симпозиума в рамках международной выставки "Медицина и охрана здоровья Медтехника и Аптека" -Тюмень ,1997 - С 8-9

23 Иванова О М Некоторые аспекты биохимии протеиназ /О М Иванова //Фундаментальные и прикладные аспекты современной биохимии труды научной конференции, посвященной 100-летию кафедры биохимии СПбМГУ им академика И П Павлова - СПб,1998 -С 158-161

24 Иванова О М Фибринолитическая активность и возраст /О М Иванова //Клиническая геронтология -1998 -N 3 -С 25

25 Иванова О М Отдаленные последствия воздействия ионизирующих излучений /О М Иванова // Экология и здоровье человека материалы межрегиональ-

ной научно-практической конференции посвященной 60-летию Ставрополь-ской государственной медицинской академии - Ставрополь, 1998 - С 180-183

26 Иванова О М Исследование роли вирусов в регуляции антиоксидантной защиты /О М Иванова // Биоантиоксидант материалы V международной конференции -М, 1998 - С 214-215

27 Иванова О М Перекисное окисление липидов и система антиоксидантной защиты /О М Иванова //Биоантиоксидант материалы V международной конференции - М , 1998 - С 215-216

28 Иванова О М Особенности профессионального отбора больных хроническим алкоголизмом /О М Иванова //Безопасность и экология Санкт-Петербурга материалы научно-практической конференции, часть 1,- СПб, 1999-С 50-51

29 Иванова О М Профессиональный отбор в современных условиях /О М Иванова // Безопасность и экология Санкт-Петербурга материалы научно-практической конференции, часть 2 - СПб, 1999 -С 209-211

30 Иванова О М Последствия воздействия ионизирующих излучений /О М Иванова // Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности труды четвертой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием-СПб, 1999-ТЗ-С 59

31 Иванова О М Методики профессионального отбора /О М Иванова // Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности труды четвертой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - СПб , 1999 -ТЗ -С 60

32 Иванова О М Микроэлементы в патогенезе атеросклероза /О М Иванова // Материалы I Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения A JI Мясникова. - М, 1999 - С 55

33 Иванова О М Влияние информационно-психологического воздействия на состояние сердечно-сосудистой системы /О М Иванова // Материалы межрегиональной конференции информационная безопасность регионов России -СПб, 1999-С 86-87

34 Иванова О М Некоторые особенности гомеостаза у ветеранов ВМФ, подвергшихся воздействию ионизирующих излучений /О М Иванова // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения академика A JI Мясникова (материалы) - СПб, 1999 - С 178

35 Иванова О М Отдаленные последствия экстремальных воздействий на организм /О М Иванова // Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм Актуальные вопросы военно-полевой терапии материалы Всеармейской научно-практической конференции, Вып III - СПб, 2000 - С 234

36 Иванова О М Некоторые механизмы адаптации в профессиях операторского труда /О М Иванова // Паллиативная медицина и реабилитация -2000 -N 1-2 -С 11-12

37 Иванова О М Показатели эндокринной системы и психоэмоциональная нагрузка /О М Иванова // Актуальные вопросы эндокринологии материалы докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции - Пермь, 2000 -С 104-105

38 Иванова ОМ Роль гена GSTMI в патогенезе и прогнозе мультифакторных заболеваний /О М Иванова // Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности труды международного экологического конгресса - СПб , 2000 - С 357

39 Иванова О М Некоторые особенности регуляции системы кровообращения /О М Иванова // Военно-морская и радиационная гигиена итоги, достижения и перспективы развития материалы Российской научной конференции -СПб , 2000 - С 263-266

40 Иванова О М Отдаленные последствия воздействия ионизирующих излучений в регуляции артериального давления /О М Иванова // Военно-морская и радиационная гигиена итоги, достижения и перспективы развития материалы Российской научной конференции - СПб BMA, 2000 -С 266

41 Иванова ОМ Фибринолитическая активность и возраст / ОМ Иванова //Реферативный журнал «Медицина» ВИНИТИ -М, 2000 - №8, 4 1- С 242 (2319)

42 Иванова О М Некоторые механизмы поддержания гомеостаза у пациентов, подвергшихся воздействию ионизирующих излучений /О М Иванова // Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности материалы Российской научной конференции -СПб, 2001-С 212-213

43 Иванова О М Значение сывороточных уровней меди, цинка и железа в обосновании выбора целевого диапазона снижения артериального давления у мужчин, больных гипертонической болезнью, подвергшихся воздействию ионизирующих излучений /О М Иванова // Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности материалы Российской научной конференции - СПб, 2001 - С 240-244

44 Иванова О М Сывороточные уровни микроэлементов у мужчин /О М Иванова //Актуальные проблемы профилактики и лечения заболеваний сердечнососудистой системы материалы респубчиканской научно-практической конференции с международным участием - Андижан, 2001 - С 154-155

45 Иванова О М Значение церулоплазмина в регуляции артериального давления у мужчин /О М Иванова // «Кардиология - XXI век» материалы Всерос-

сийской научной конференции - СПб, 2001 - С 20-21

47 Иванова О М Сывороточные уровни микроэлементов, форменные элементы крови и ритм сердца /О М Иванова // «Кардиология-ХХ1 век» материалы Всероссийской научной конференции - СПб, 2001 - С 184-185

48 Иванова О М Изучение возможных психосоматических аспектов связи сердечно-сосудистых заболеваний с уровнем железа и цинка сыворотки крови /О М Иванова // « Кардиология - XXI век» материалы Всероссийской научной конференции - СПб, 2001 - С 285

49 Иванова О М Возможные механизмы развития ишемической болезни сердца и гипертензии при старении /О М Иванова //Новости науки и техники Серия «Медицина» Геронтология Гериатрия ВИНИТИ - М , 2002 - N1 - С 8

50 Иванова О М Биохимия лимфоцитов в изучении поражения вирусами при ИБС /О М Иванова // Биохимия - медицине материалы докладов Всероссийской научной конференции, посвященной 110-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии и 100-летию со дня рождения академика АМН СССР ГЕ Владимирова - СПб, 2002 -С 28-29

51 Иванова О М Минеральный обмен и патологии гемостаза у больных ИБС /О М Иванова // Биохимия - медицине материалы докладов Всероссийской научной конференции, посвященной 110-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии и 100-летию со дня рождения академика АМН СССР ГЕ Владимирова - СПб, 2002 - С 29

52 Иванова О М Особенности биохимии эндокринной системы у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующих излучений /О М Иванова //Биохимия -медицине материалы докладов Всероссийской научной конференции, посвященной 110-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии и 100-летию со дня рождения академика АМН СССР ГЕ Владимирова - СПб, 2002 - С 29-30

53 Иванова О М Микроэлементы и типовой патологический процесс ишемической болезни сердца /О М Иванова // Человек в экстремальных условиях проблемы здоровья, адаптации и трудоспособности материалы третьего международного научно-практического конгресса М Ассоциация авиационно-космической, морской, экстремальной и экологической медицины России, 2002 -С 140-141

54 Иванова О М Анатомический и молекулярный принципы в новых технологиях исследования типового патологического процесса ишемической болезни сердца и сопровождающих ее расстройств функциональных систем - /ОМ Иванова// Вестник новых медицинских технологий- 2002 -Т IX, № 4 - С 54-58

55 Иванова О М Особенности профессионального отбора больных хроническим алкоголизмом /ОМ Иванова // Новости науки и техники Серия «Медицина» Медицина труда ВИНИТИ -2002-N7-С 2

56 Иванова О М Возможные механизмы развития ишемической болезни сердца и гипертензии престарелых /ОМ Иванова // Реферативный журнал «Медицина» ВИНИТИ - 2002 - № 7, Ч 1 - С 270

57 Иванова О М Значение микроэлементов в развитии типового патологического процесса ишемической болезни сердца /О М Иванова, В Ю Шанин // Военно-медицинский журнал -2003 -№2 - С 37-41

58 Иванова О М Регуляция артериального давления и гипертоническая болезнь у больных ишемической болезнью сердца. /О М Иванова // Вестник новых медицинских технологий - 2003 - Т X, № 3 - С 70-75

59 Иванова О М Особенности профессионального отбора больных хроническим алкоголизмом /О М Иванова // Реферативный журнал «Медицина» ВИНИТИ - 2003 - № 2, Ч 1 - С 493 (4619)

60 Иванова О М Гипертоническая болезнь и уровни микроэлементов у больны /О М Иванова, М А Иванова // Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности материалы четвертого международного научно-практического конгресса - М Ассоциация авиационно-космической, морской, экстремальной и экологической медицины России, 2004 - С 386-387

61 Иванова О М Радиопротекция и гипертоническая болезнь у больных ишемической болезнью сердца /О М Иванова // Вестник новых медицинских технологий - 2004 - Т XI, №4 - С 54-57

62 Иванова О М Значение микроэлементов в развитии типового патологического процесса ишемической болезни сердца /О М Иванова, В Ю Шанин // Реферативный журнал «Медицина» ВИНИТИ - 2004- № 9,4 1 - С 102 (1046)

63 Иванова О М Отдаленные последствия воздействия ионизирующих излучений /О М Иванова // Радиобиологические эффекты риск, минимизация, прогноз материалы международной конференции -Киев Академия медицинских наук Украины, 2005 - С 79-80

64 Иванова О М Значение делеции GSTM1 /О М Иванова, М А Иванова // Паллиативная медицина и реабилитация -2005 -№2 -С 9-10

65 Иванова О М Отдаленные последствия воздействия ионизирующих излучений /О М Иванова //Збфник наукових праць - Академия медичних наук Украши Науковий центр радицшно1 медицини "Проблеми рад1ацшно1 медицини та радюбюлоги " Выпуск 11, Кит ,2005- С 570-576

66 Иванова О М Отдаленные последствия воздействия ионизирующих излучений /О М Иванова // Чернобыль 20 лет спустя материалы Всероссийской научно-практической конференции - СПб, 2006 -С 70-71

67 Иванова О М Отдаленные последствия воздействия нелетальных доз техногенной радиации /О М Иванова // Человек в экстремальных условиях здоровье, надежность и реабилитация Материалы пятого международного научно-практи-ческош конгресса.- М Ассоциация авиационно-космической, морской, экстремальной и экологической медицины России, 2006 - С 280 - 282

68 Иванова О М Малые дозы излучения и мониторинг состояния здоровья ветеранов /О М Иванова, М А Иванова // Новые горизонты сборник научных работ невского радиологического форума - Элби-СПб, 2007 - С 706-707

69 Иванова О М Специфичность отдаленных последствий воздействия ионизирующих излучений /О М Иванова // Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени материалы всеармейской научно-практической конференции - СПб, 2006 - С 151-152

70 Иванова О М Стандарты терапии и риск развития нарушений ритма /О М Иванова, М А Иванова // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2007-№2(18) - С 159

71 Иванова О М Стандарты терапии и риск развития нарушений ритма у лиц пожилого и старческого возраста /О М Иванова, М А Иванова // Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста жителей блокадного Ленинграда сборник научных работ - СПб, 2007 - С39-40

72 Иванова О М Радиационно-гематологический стресс вследствие воздействия нелетальных доз техногенной радиации /О М Иванова, М А Иванова // Боевой стресс механизмы стресса в экстремальных условиях деятельности сборник научных работ шестого Всероссийского симпозиума по проблемам боевого стресса,- М • Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины МО РФ, Государственный научный центр "Институт медико-биологических проблем РАМН", 2007 - С 40-41

73 Иванова О М Отдаленные последствия воздействия техногенного ионизирующего излучения /ОМ Иванова, ВП Чащин, ТС Чернякина//Вестник СПбГМА им И И Мечникова - 2008 -№ 1(26) - С 52-55

74 Иванова О М Воздействие низкодозовых техногенных ионизирующих излучений и нервно-психического напряжения на процессы биорегуляции /О М Иванова // Экология человека - 2008 - № 10 - С 20-25

75 Иванова О М Значение а2-макроглобулина в патогенезе ишемической болезни сердца /О М Иванова // Вестник новых медицинских технологий -2008 -Т XV, №4 - С 109-112

76 Ivanova О М Revealing homeostasis types in cardiac patients / О M Ivanova //Journal of Cardiovascular Diagnosis and Procedures - USA -1996 -V1, N 1 -P 49

77 Ivanova О M Hemodynamic Response to Mild Emotional Stress /О M Ivanova // International Congress on Stress and Health Proceedings - Sydney, Australia 5-8 October, 1996 -P38-40

78 Ivanova О M New methods of telemedicme due to just-in-time education systems /О M Ivanova, S Simon // Journal of Telemedicme and Telecare -1997 - V 3, suppl 1 - P106

79 Ivanova О M Cardiac patients and telemedicme programs managed by their physicians /О M Ivanova, S Steiner // Journal of Telemedicme and Telecare -1998 - V 4, suppl 1 - P106-107

80 Ivanova О M The Differentiation of Cardiac Patients and Healthy Subjects According to the Features of Their Circulation Response to a Mild Neuropsychological Stressor /V A Almazov, OM Ivanova // Journal of Cardiovascular Diagnosis and Procedures - 1998 - V 15, N 3 -P179-186

81 Ivanova О M Possible mechanisms by which ageing effects hypertension and ischemic heart disease development / О M Ivanova // Успехи геронтологии - 2000 -V5-P53

82 Ivanova О M Relationship between blood pressure, blood cell counts, cardiovascular dynamics and serum copper, zinc and iron /О M Ivanova //Biogerontology -2002-vol 3, Suppl 1 -P68-69

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВР — активированное время рекальцификации

АПТВ — активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время АПФ — ангиотензин-превращающий фермент AIT — ai-антитрипсин А2М — (Хг-макроглобулин

ВНДТИИ — внешние низкодозовые техногенные ионизирующие излучения

ГБ — гипертоническая болезнь

ИД— индекс деформируемости эритроцитов

ИБС — ишемическая болезнь сердца

КВ — коэффициент вязкости эритроцитарной массы

МКБ-10 —международная классификация болезней X пересмотра

МСЭК — медико-социальная экспертная комиссия

НПН — нервно-психическая нагрузка

ОШ — отношение шансов

неПВ — не подвергшиеся воздействию

ПВ — подвергшиеся воздействию

ПДФ — продукты деградации фибрина

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ППТ — площадь поверхности тела

СИ — сердечный индекс

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

Тр — тройное произведения

УО — ударный объем

УПСС — удельное периферическое сосудистое сопротивление ФГУН — федеральное государственное учреждение науки ФК — функциональный класс ФНО-а — фактор некроза опухолей а

ЛР№ 020365

Подписано в печать 18 06 2009 г Заказ № 1608 Формат бумаги 60x84/16 Тираж 100 экз уел пл2,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл, д 3

Актуальность проблемы.

Согласно приоритетному национальному проекту в сфере здравоохранения одним из важнейших направлений государственной политики сохранения и укрепления здоровья населения Российской Федерации является профилактика наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе, ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ). Проблема недостаточной эффективности лечебно-профилактических мероприятий в определенной мере связана с неполными представлениями о влиянии производственных факторов на особенности возникновения, клинического течения и исходов ИБС и ГБ как производственно-обусловленных заболеваний. При этом профессиональные повреждающие факторы, в том числе, малой интенсивности, и умственно-эмоциональное напряжение комбинируются с традиционными факторами риска ССЗ [81]. Доказательством важности производственных факторов является быстрый рост в последние годы частоты ССЗ, который невозможно объяснить изменением генофонда за столь короткий промежуток времени, но можно связать с изменением условий и характера труда. Углублённое изучение В. Г.- Артамоновой состояния здоровья людей, работающих в условиях воздействия неионизирующих излучений, в том числе, и при их комбинированном воздействии с низко дозовыми ионизирующими излучениями, позволило установить, что действие, неионизирующих излучений даже при малой интенсивности способно вызывать выраженные'неблагоприятные эффекты и требует специализированной помощи[10]. ,

Люди, у которых основным фактором воздействия на организм признана внешняя низкодозовая техногенная ионизирующая радиация, также имеют право на рациональное трудоустройство, экспертизу трудоспособности и про-. фессиональной пригодности, предварительный и периодические осмотры с участием лрофпатолога, диспансерное наблюдение профпатологом, специализированную медицинскую помощь. Необходимую степень специализации чрезвычайно трудно определить в силу двух основных причин. Первая связана с тем, что информация о реакции организма, о зависимости эффектов облучения от дозы, о дозе облучения, об условиях его получения часто недостаточ-на[565]. Вторая причина связана с вариацией времени, истекшего от момента воздействия ионизирующей радиации до оказания медицинской помощи по поводу проявившихся в отдалённом периоде после воздействия излучений заболеваний, при которых механизм этого воздействия неизвестен, и связь с воздействием низкодозовых ионизирующих излучений ещё не доказана. Такими болезнями являлись гипертоническая, болезнь у мужчин и ишемическая болезнь сердца у мужчин и женщин [565, 265, 176, 230, 23].

В настоящее время показанием для назначения пробы с физической нагрузкой, в том числе, при предварительных и периодических осмотрах, является профессиональная деятельность, связанная с обеспечением безопасности людей [191]. Но эта деятельность ассоциирована с воздействием нервно-психических нагрузок, и поэтому целесообразно назначение пробы с дозированной нервно-психической нагрузкой (НПН). Такая проба была разработана в ходе выполнения диссертационной работы и использована для физиологических исследований влияния условий труда на патологические процессы в сердечно-сосудистой системе, в том числе, у облучённых.

Цель исследования:

Научное обоснование системы мероприятий, направленных на повышение эффективности профилактики и лечения ИБС у работников, подвергавшихся воздействию внешних низкодозовых техногенных ионизирующих излучений и нервно-психических нагрузок.

Задачи исследования:

1. Дать оценку санитарно-гигиенических характеристик условий труда операторов турбин и котлов теплоэлектростанции.

2. Разработать пробу с нервно-психической нагрузкой, моделирующую воздействие трудового процесса операторов турбин и котлов теплоэлектростанции на организм.

3. Исследовать особенности сердечно-сосудистой патологии у больных ИБС, подвергшихся воздействию внешних низкодозовых техногенных ионизирующих излучений (ВНДТИИ) не менее 25 лет назад, в сравнении с больными ИБС, не подвергшимися воздействию ВНДТИИ; больными хроническим алкоголизмом II стадии (без ИБС), страдающими запойным пьянством; практически здоровыми (контрольная группа).

4. Сопоставить патологические процессы у больных ИБС, подвергшихся регламентированному воздействию ВНДТИИ, и подвергшихся внезапному нерег-ламентированному воздействию ВНДТИИ.

5. Оценить различия в исследуемых группах на основании данных клинико-лабораторных исследований.

6. Разработать рекомендации для проведения профилактики, медико-социальной экспертизы и реабилитации с целью снижения заболеваемости, инвалидности, смертности работников.

Научная новизна.

Создано перспективное новое направление научных- исследований, связанное с изучением закономерностей адаптации организма человека к трудовой деятельности в современных профессиях операторского труда посредством изучения взаимосвязей между уровнями микроэлементов в плазме крови и параметрами клинико-лабораторных исследований, показателями гемодинамики в покое и при выполнении пробы с нагрузкой, имитирующей умственную трудовую деятельность операторов теплоэлектростанции. Впервые разработана совокупность теоретических положений, устанавливающих особенности влияния группы факторов производственной среды и трудового процесса, в том числе, нервно-психических нагрузок и отдалённых последствий воздействия вредных производственных факторов малой интенсивности, в частности, ВНДТИИ, на функциональное состояние организма. Впервые дана характеристика радиационно-гематологического стресса, проявляющегося в отдаленные сроки как компенсаторно-приспособительная реакция организма на воздействие внешнего низкодозового ионизирующего излучения. Не являющиеся типовыми патологическими процессами расстройства функциональных систем у больных ИБС, подвергшихся воздействию ВНДТИИ не менее 25 лет назад, отличаются от расстройств у не подвергшихся воздействию особенностями процессов биорегуляции, энтропия (неопределённость, вариабельность) которых, как правило, снижена,у подвергшихся воздействию. Впервые выявлено повышение вязкости эритроцитарной массы при повышении уровня андроге-нов и глюкокортикоидов, в том числе, в результате воздействия производственных факторов. Впервые показана зависимость содержания ар антитрипсина от количества эритроцитов. Впервые определено значение отношения а2-макроглобулин/а]-антитрипсин, цинк-зависимого внутреннего механизма свёртывания крови, отношения церулоплазмин/трансферрин, Р-белков, ряда биологических факторов внешней среды в патогенезе ИБС. Впервые выявлены достоверные функциональные связи между параметрами систем кровообращения, гемостаза, эндокринной, иммунной, неспецифической резистентности, форменных элементов крови, уровнями макроэлементов и содержанием микроэлементов Си, Ъъ, Бе в сыворотке крови: Впервые выявленные связи позволяют рассматривать системы кровообращения, иммунитета, гемостаза, неспецифической резистентности как единую систему крови, на которую оказывают воздействие не только физические, химические и биологические факторы производственной и окружающей среды, но и нервно-психические факторы трудовой деятельности. Впервые выявлена у людей с делецией С8ТМ1, на фоне значимого снижения у них содержания меди и железа в сыворотке крови, тенденция к характеризующему противо свёртывающую активность крови повышению численного значения толерантности плазмы крови к радиопротектору гепарину. Впервые показано, что при гомеоста-тическом регулировании естественная радиопротекция и параметры центральной гемодинамики в организме человека, который эволюционировал в условиях воздействия естественного радиационного фона, взаимосвязаны.

Теоретическая значимость исследования. Разработаны научные принципы оценки воздействия условий труда на организм работающих в профессиях операторов. Обоснованы критерии систематизации различных показателей, характеризующих патологические процессы у больных ишемической болезнью сердца. Выявленные закономерности дают определённые основания рассматривать ишемическую болезнь сердца как производственно-обусловленное полиэтиологическое заболевание, в основе патогенеза которого наряду с ранее изученными факторами риска лежат производственные факторы, в том числе, нервно-психические нагрузки и последствия воздействия ВНДТИИ.

Практическая значимость исследования:

Результаты выполненных исследований используются при-диспансерном наблюдении и профессиональном отборе, при дистанционном наблюдении и контроле здоровья, при проведении медико-социальной экспертизы и разработке индивидуальных программ реабилитации' и' лечения. Разработанные критерии используются-в практической-деятельности: кардиологического кабинета и кабинета функциональной диагностики ТМО 70 Санкт-Петербурга

Акт внедрения 1999г), ФГУ Главного бюро медико-социальнойэкспертизы по г. Санкт-Петербургу (Акт внедрения 2008г), предприятия "Пантопроект" в г. Бийск (Акт внедрения 2007г).

Результаты работы использовались при формировании приказа Мин-здравсоцразвития РФ «Перечни вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся - предварительные и периодические медицинские осмотры, (обследования),- и порядок проведения этих осмотров.» Утв. 16.08.2004 №83, зарегистрирован в Минюсте России 10.09.2004, рег. №6015. Результаты работы использованы; в утверждённых главным профпатологом методических рекомендациях для врачей «Профилактика, и ранняя диагностика хронической профессиональной интоксикации марганцем у сварщиков машиностроительных и судостроительных предприятий Санкт-Петербурга». 2004г. Результаты научных исследований используются в учебном процессе СПбГМА им И.И. Мечникова. Методологию оценки воздействия вредных факторов малой интенсивности на здоровье целесообразно дополнить использованием предложенной пробы с нервно-психической нагрузкой (БПН).

Социально-экономическая эффективность внедрения результатов? работы достигается благодаря снижению аварийности на производстве и предотвращению техногенных катастроф, снижению смертности от .ССЗ, повышению качества жизни' работников, улучшению организациищррфпатологической службы ., и медико-социальной экспертизы. у: А-'■■ " ^

Положения, вьгаосимые на защиту

1. Условия:труда1 при? профессиональной умственной ¡ деятельности; последствия воздействия внешних низкодозовых техногенных, ионизирующих излучений могут рассматриваться как-факторы, способные вызывать прогрессирование ишемической болезни сердца путём влияния на состав крови и гемодинамику.

2. Расстройства функциональных систем у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся воздействию внешнего низкодозового техногенного ионизирующего.излучения не менее 25 лет назад, характеризуются особенностями процессов биорегуляции по сравнению с расстройствами у больных, не подвергшихся воздействию.

3. Специфичность отдалённых (не менее 25 лет) последствий воздействия внешнего низкодозового техногенного ионизирующего излучения на течение сопровождающих ишемическую болезнь сердца расстройств функциональных систем обусловлена, формированием особой компенсаторно-приспособительной реакции организма — радиационно-гематологического стресса. ,

4. Состояние функциональных систем (сердечно-сосудистой^, эндокринной, гемостаза, иммунной; неспецифичёской резистентности) взаимосвязано с содержанием микроэлементов меди, цинка, железа в плазме крови.

5. Существующую методологию оценки условийтруда работников, подвергающихся воздействию нервно-психических нагрузок, целесообразно дополнить изучением взаимосвязей между уровнями микроэлементов плазмы крови и параметрами клинико-лабораторных исследований, всеми параметрами гемодинамики! в покое и при пробе, с нагрузкой, имитирующей; трудовую деятельность. : .'• •' .• ••.'•:■'•■.'.•.;■ • .;' . '."' •'"

6. Системный подход к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний предполагает , разраб6тку/и: внедрение дополнительных мер по автоматизации, производственных процессов со снижением напряженности труда, предотвращение загрязнения окружающей и производственной среды, профилактику вирусных заболеваний, вирусоносительства. При:работах с вредными производственными факторами и веществами и-на.всех производствах с вредными и опасными условиями труда, в том; числе, связанных с воздействием нервно-психических нагрузок и техногенных ионизирующих излучений, необходимо разработать и реализовать оздоровительные программы, направленные на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений здоровья.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований были доложены на Всесоюзной научно-практической конференции. "Безопасность полетов и человеческий, фактор в авиации" (Л., 1991), на научно-практической конференции: "Безопасность жизнедеятельности: современные проблемы и пути их решения" (СПб, 1993), Российской г научно-практической конференции "Комплексные мероприятия по охране труда и защите здоровья человека при проведении работ в аварийных и чрезвычайных ситуациях" (СПб, 1995), Конгрессе кардиологов Центральной Азии'(Алма-Ата,. 1995), Российской"научно-практической конференции "Современное направление в охране труда и защите здоровья работников при любых видах и формах трудовой деятельности" (СПб, 1996), на научно-практической конференции Северо-Западного региона России "Чернобыль 10 лет спустя" (СПб, 1996), Российской научно-практической конференции "Опыт обеспечения безопасных., благоприятных условий труда и укрепления-здоровья работников на производстве" (СПб, 1996), на I научно. практической конференции "Медико-экологические аспекгы последствий Тоц-кого ядерного взрыва" (Оренбург,; 1996), VI конференции Международного :общества управления стрессом, IV международной конференции по биологическому самоуправлению ^поведением; Xli Австралийскощ конференции по; медицине-поведения;,международном конгрессе-<<Стресс шздоровье» (Сидней;, 1996),- Российской научно-практической: конференции "Комплексные мероприятия по охране труда, пожарной безопасности и укреплению здоровья работников при различных видах трудовой деятельности"(СПб, 1997), Российской межотраслевой; научно-практической конференции "Организация комплексных мероприятий природоохранной деятельности на предприятиях, любых форм собственности и производственного назначения"(СПб, 1997)i на; научно-практическом семинаре1 "Информационно-психологические проблемы безопасности личности июбщества'ХСПб, 1997), международном симпозиуме и 5 международной: конференции "Биоантиоксидант" (Тюмень, 1997; М, 1998), научной конференции, посвященной 100-летию кафедры биохимии СПбМГУ им. академика И.П.Павлова (1998), 3 международной научно-практической конференции "Пожилой больной: качество жизни" (М, 1998), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Ставропольской государственной медицинской академии; (Ставрополь,. 1998), II Международной научной конференции "Ноология. Экология ноосферы. Здоровье; Гуманизм" (СПб; 1998), на научно-практической конференции "Безопасность и экология Санкт-Петербурга"(СПб, 1998,1999), на IV Всероссийской- научно-практической конференции;с международным, участием; ''Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности" (СПб, 1999), межрегиональной1 конференции; "Информационная; безопасность регионов; России" (СПб, 1999). на Всероссийской юбилейной научно-практической' конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.Л. Мясникова (СПб, 1999)i на Всеармейски научно-практической, юнференции;."Медицин--■ ские последствияёкстремальных^^воздействи№на|Ьрганйзм";"А^альные проблемы организации, медицинского обеспечения войск и населения при; чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени" (СПб, 2000; СПб, 2006),.III Всероссийской- научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (Перхмь, 2000), III Конгрессе"'с: меяодунаР0Дньшг участием; "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Анталия,

2000), на международном экологическом конгрессе^ "Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности" (СПб, 2000); II и III Европейских конгрессах по биогеронтологии (СПб; 2000; "Биогеронтологические основы профилактической медицины и гериатрии", Флоренция, 2002), Республиканской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы профилактики и лечения заболеваний; сердечно-сосудистой системы" (Андижан,-2001), III, IV и VI международных научно-практических конгрессах "Медико-биологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье; реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности" (М, 2002, М, 2004; М, 2006), международной конференции: «Радиобиологические эффекты: риск, минимизация, прогноз» (Киев, 2005), Невском: радиологическом форуме (СПб, 2007), VI Всероссийском симпозиуме по проблемам боевого стрессам "Боевой стресс: механизмы стресса в. экстремальных условиях деятельности" (М, 2007).

Личный вклад автора; Автором определена цель, спланировано и выполнено исследование, проведены анализ отечественных и зарубежных литературных источников, статистическая обработка и научное обобщение полученных результатов исследований, сформулированы выводы и практические рекомендации. Материалы, изложенные в работе, получены в результате исследований; в которых автор является ру ководйтелем.разделов шответста^ регистрации 01200202055; 01200702346. Доля личного участия автора, в накоплении информации, в обобщении и анализе материалов — 100%; ; - Публикации.

Результатьт исследования опубликованы в 82; научных работах,:из них в. ведущих рецензируемых научных изданиях,.рекомендованных ВАК РФ для результатов докторских диссертаций; опубликованы Л 5 работ, содержащие основные положения. Результаты представлены также в сборниках трудов и материалах всероссийских и международных конференций, отобраны независимыми экспертами и опубликованы в изданиях Всероссийского института научной и технической информации Российской Академии Наук.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 438 страницах и состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 142 таблицами. Список использованной литературы включает 265 отечественных, 373 зарубежных источника, 82 работы автора.

Выводы

1. Санитарно-гигиеническая оценка условий труда операторов котлов и турбин теплоэлектростанции показала, что параметры производственной среды находятся в пределах, допустимых санитарно-гигиеническими правилами и нормами. Поэтому ключевым фактором воздействия на здоровье операторов является реакция их организма на трудовой процесс.

2. Подобрана проба с имитирующей умственную деятельность операторов электростанций нагрузкой, потребность миокарда в кислороде после выполнения которой у операторов в среднем значимо не отличается от значений после 8 часов производственной деятельности. Потребность миокарда в кислороде при выполнении этой пробы и на отдыхе после нее имеет статистически значимую прямую связь с уровнем цинка сыворотки крови у всех обследованных. Проба может быть использована для изучения реакции организма на воздействие вредных факторов малой интенсивности.

3. У больных ИБС, подвергшихся воздействию.ВНДТИИ в процессе Л трудовой деятельности, имеются особенности расстройств функциональных систем, их адаптации к трудовой деятельности, что проявляется в нижеследующих изменениях:

Повышение артериального давления (уровень диастолического давления повышен в большей степени, чем уровень систолического давления).

У данной категории обследованных снижен уровень Тз без снижения уровней Т4, Ре, Хп, без повышения уровня кортизола. Значимо повышен уровень липопротеидов низкой плотности на фоне значимого снижения- (уровня липопротеидов высокой плотности.

Значимо повышен уровень фибриногена плазмы крови и снижены времяI лизиса эуглобулиновых сгустков и численное значение толерантности плазмы к гепарину. \ Значимо снижены уровни ^О, ^М.'У обследованных больных ИБС, подвергшихся воздействию ВНДТИИ, диастолическое давление имеет статистически значимую инверсную связь с уровнем ^М.

Вышеописанные особенности не характерны для известных типов ответов на стрессоры, и состояние обследованных больных ИБС, подвергшихся воздействию ВНДТИИ, может быть названо радиационно-гематологическим стрессом. Для больных ИБС с радиационно-гематологическим стрессом характерно указание в анамнезе на раннее развитие ИБС (появление жалоб и сопутствующих сердечно-сосудистых симптомов в более молодом возрасте, чем у не ПВ).

4. Специфичность воздействия ионизирующих излучений ассоциирована с повышением уровня Р-белков только у людей, подвергшихся нерег-ламентированному воздействию ВНДТИИ.

5. При старении больных ИБС, подвергшихся воздействию ВНДТИИ, и всех обследованных увеличиваются «толщина межжелудочковой перегородки и уровень фибриногена в плазме крови, снижается отношение уровней а2-макроглобулина и а-антитрипсина в плазме крови. При старении больных ИБС, не подвергшихся воздействию ВНДТИИ, могут развиваться возрастная изолированная систолическая или систоло-диастолическая ги-пертензия.

6. Общим для всех обследуемых групп является наличие множественных межсистемных связей, показывающих, что сердечно-сосудистая патология и её особенности связаны с параметрами системы крови в целом. Уровень пре-Р липопротеидов имеет статистически значимую инверсную связь с уровнем цинка сыворотки крови, а уровень Р-липопротеидов имеет статистически значимую прямую связь с отношением ФНО/Площадь поверхности тела. Существует взаимосвязь между насосной функцией сердца 1 и уровнями микроэлементов и макроэлементов плазмы крови. Сердечный индекс имеет статистически значимую прямую связь с уровнем меди сыворотки крови, уровень меди сыворотки крови имеет статистически значимую прямую связь с уровнем общего трийодтиронина, уровень общего трййод-тиронина имеет статистически значимые прямую связь с уровнем натрия и инверсную связь с уровнем калия сыворотки крови. Ударный объём имеет статистически значимые инверсные связи с уровнями цинка и кальция сыворотки крови, уровень кальция — статистически значимые инверсные связи с уровнями? неорганического фосфора и отношения Fe/Cu сыворотки крови, уровень неорганического фосфора — статистически значимые инверсные связи с уровнями меди и кальция сыворотки крови.

7. Уровень кальция сыворотки крови имеет статистически значимую инверсную связь с отношением Fe/Cu, а перекисное окисление липидов в клетках имеет статистически значимую прямую связь с отношением Fe/Cu в сыворотке крови у всех обследованных. Уровень кортизола и количество эритроцитов имеют статистически значимые прямые связи с уровнем железа сыворотки, крови. У. мужчин с систолическим давлением выше 129 мм рт столба систолическое давление имело статистически значимую прямую связь с уровнем Fe сыворотки крови. Удельное периферическое сосудистое сопротивление в покое, имеет статистически значимую инверсную связь с, отношением, церулоплазмин/трансфер-рин. Гематокрит чимеет статистически значимые прямую связь с уровнем кальция и инверсную .связь с уровнем- церулоплазмина.'.Уровень меди сыворотки . крови имеет статистически значимые прямые связи с сердечным индексом, уровнями IgM,. трийодтиронина^ церулоплазмина, фибриногена плазмы крови у всех обследованных.

8. У больных:ИБС в сочетании с ГБ III степени; имеется статистически значимая прямая связь между уровнем Zn в сыворотке крови и уровнем ао-макроглобулина. При ГБ III степени время лизиса эуглобулиновых."сгустков имеет статистически значимые инверсные связи с уровнем Р-белков и с уровнем ФНО-а и прямую связь с количеством тромбоцитов. При ИБС в сочетании с ГБ П-Ш степени существуют статистически значимые инверсные связи систолического давления с уровнями ^М и аз-макроглобулина, л время лизиса эуглобулиновых сгустков и численное значение толерантности плазмы к гепарину значимо меньше, чем у людей с оптимальным давлением.

9. Время лизиса эуглобулиновых сгустков значимо выше у больных ИБС со стенокардией и у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению со здоровыми и другими группами больных. У всех обследованных оно имеет статистически значимую прямую связь с уровнем тироксина, а уровень тироксина имеет статистически значимую прямую связь с уровнем цинка сыворотки крови. У богъных, перенесших инфаркт миокарда, имеются значимые прямые связи между уровнем Ъл и временем лизиса эуглобулиновых сгустков; уровнем Zn и уровнем 1§М; уровнем цинка и СОЭ. У больных ИБС со стенокардией значимо более высокие уровни цинка и сыворотки крови. Повышение частоты сердечных сокращений при умственной трудовой деятельности умеренной интенсивности сопровождается снижением перекисного окисления в клетках. Тромбиновое время имеет статистически значимую прямую связь с уровнем 8Н-групп в эритроцитах, стабильность которых обеспечивают ионы цинка. Тройное произведение при нагрузке, имитирующей производственную деятельность, и на отдыхе л после нее имеет значимую прямую связь с уровнем цинка'в сыворотке крови. Повышение уровня меди связано с повышением уровней сердечного индекса, фибриногена, трийодтиронина, ^М, активированного парциального тромбопластинового времени, может быть связано с умеренной гипер-" кальциемией, гипоперфузией миокарда вследствие снижения УПСС и диа-столического давления. Уровень фибриногена имеет значимую прямую связь с систолическим артериальным давлением. Перекисное окисление липидов в клетках связано с уровнем антноксндантов плазмы крови. Причиной связанных с трудовой деятельностью приступов стенокардии, инфарктов миокарда, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гипертонической болезни, в том числе, у подвергшихся воздействию ВНДТИИ, может быть повышение уровня антиоксидантов, особенно повышение уровней цинка, меди, фибриногена в плазме крови.

10. Существует взаимосвязь между уровнем цинка плазмы крови и состоянием функциональных систем организма,; общими для всех обсле-, дуемых являются: статистически значимые инверсные связи между отношением См/Ъа в сыворотке крови и величиной УПСС; уровнем цинка сыворотки крови и величиной УО, уровнем 2п и индексом деформируемости эритроцитов, уровнем Хп и уровнем пре-р липопротеидов; прямые связи между отношением Си/2п в сыворотке крови и АПТВ; отношением Си/2п в сыворотке крови и уровнем 8Н-групп в клетках, уровнем цинка в сыворотке крови и величиной тройного произведения при выполнении пробы с НПН, уровнем Ъп и уровнем Т4. В обследуемых группах пациентов в нормальном диапазоне систолического артериального давления и при ГБ I степени имеются статистически значимые прямые связи между уровнем Ъа в сыворотке крови и УПСС.

11. Уровень антител класса 1£М к вирусу Сендай имеет статистически значимые прямые связи с уровнями холестерина, ФНО, с1 ПОЛ в лимфоцитах, с тромбиновым временем. Уровень антител класса ^С к цитомегало-вирусу имеет статистически значимые прямую связь с УПСС при нагрузке и инверсную связь с диастолическим давлением в покое. Уровень антител класса к аденовирусу имеет статистически значимые прямую связь с временем лизиса эуглобулиновых сгустков и инверсные связи с естественным фибринолизом и перекисным окислением липидов. в лимфоцитах. Кооперация действия вирусов и способствующего репликации микроорганизмов повышения уровней цинка и железа плазмы крови может способствовать прогрессированию ИБС.

12. Физическая зависимость от алкоголя у больных с запойным пьянством без сопутствующих заболеваний, продолжающих трудовую деятельность, характеризуется статистически значимыми повышением уровня ли-попротеидов высокой плотности и снижением в плазме крови отношения ФНО-а/площадь поверхности тела, уровней тироксина и цинка без снижения уровня общего белка крови.

13. Патогенетически обосновано использование ингибиторов АПФ для вторичной профилактики ИБС и гипертонической болезни, так как они снижают удельное периферическое сосудистое сопротивление в покое и при нагрузке, потребность миокарда в кислороде при умственной деятельности, репликацию патогенных микроорганизмов, повышают индекс деформируемое ги эритроцитов и ударный объём сердца.

Практические рекомендации 1. Применение разработанной пробы с нервно-психической нагрузкой целесообразно при диспансерном наблюдении и профессиональном отборе, при управлении здоровьем персонала, дистанционном наблюдении и контроле здоровья, при проведении медчко-социальной экспертизы, экспертизы профессиональной пригодности, при обязательных предварительных и периодических осмотрах (обследованиях) работников и освидетельствуе-мых. Выявленные заболевания сердца с недостаточностью кровообращения, гипертоническая болезнь Ш стадии и зависимость от психоактивных веществ, в том числе, алкоголя, являются общими медицинскими противопоказаниями для вредных работ, работ с вредными и опасными веществами и производственными факторами, для работ, при допуске к которым необходимы предварительные и периодические медицинские осмотры в соответствии с приказами Минздравмедпрома от 14.03.1996 №90 и Минздрав-соцразвития от 16.08.2004 № 83 и от 16.05.2005 № 338.' л ч

2. Для совершенствования диспансеризации в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» необходимо реализовать систему мероприятий:

-Целесообразно диспансерное наблюдение лиц, у которых выявлен радиационно-гематологический стресс, врачом-профпатологом или, при отсутствии такой возможности, кардиологом либо терапевтом либо врачом общей практики.

-Целесообразно оснащение центров медицины труда оборудованием N для определения уровня микроэлементов в сыворотке крови.

- При проведении функциональных нагрузочных проб и при обследовании с целью оценки воздействия условий труда на организм целесообразно определять тройное произведение и изменения тройного произведения во времени.

- Сосредоточить внимание на профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, включая снижение избыточной массы тела, коррекцию психологического статуса, в том числе, благодаря повышению уровня образования, изменение образа жизни. Всем больным ИБС целесообразно рекомендовать отказ от приёма алкоголя и других психоактивных веществ, вызывающих развитие дефицита цинка, умеренные физические и интеллектуальные нагрузки, соответствующую трудовую деятельность.

- Гиполипидемическая терапия может снизить риск прогрессирования ССЗ и репликацию патогенных микроорганизмов. л

- Совокупность полученных фактов позволяет рассматривать низкодо-зовую терапию ингибиторами АПФ, в том числе, содержащими ЭН-группы, при отсутствии противопоказаний, в качестве патогенетически обоснованной терапии или, если возможно, части комплексной низкодозовой медикаментозной терапии ИБС и/или гипертонической болезни независимо от этиологии, в том числе, у подвергшихся воздействию ВНДТИИ.

-Больным хроническим алкоголизмом приём препаратов, снижающих уровни цинка плазмы крови, назначается строго индивидуально. Выявленные связи объясняют, что недопустимо назначение мужчинам высоких доз ионных препаратов цинка, а лечению цинк-содержащими препаратами должна предшествовать коррекция дефицита меди.

- Необходимо учесть, что назначение препаратов, снижающих уровень меди (например, аспирина в высоких дозах и других "нестероидных противовоспалительных средств), может снижать сердечный индекс, повышать удельное периферическое сосудистое сопротивление и провоцировать сердечную недостаточность. Первичная профилактика ИБС аспирином у работников с высоким риском фатальных ССЗ возможна только низкими дозами аспирина, при одновременном эффективном снижении артериального давления до оптимального уровня и при отсутствии противопоказаний.

- Целесообразно изменение производственной среды и образа жизни трудящихся с целью снижения влияния факторов, способствующих эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний. Помимо снижения загрязнения среды, улучшения условий труда, коррекции поведения, необходимо также соблюдать меры профилактики вирусоносительства и вирусных заболеваний в ч производственных и организованных коллективах. Поскольку вирусные инфекции могут быть ассоциированы с другими инфекциями, профилактика последствий воздействия биологических факторов производственной и окружающей среды в целом может снизить сердечно-сосудистую заболеваемость. Целесообразно повышать расстояние между рабочими местами, обеспечить работников водой и мылом, поощрять мытьё рук.с мылом перед едой, после кашля и чиханья, оснащать двери медными ручками. Во время эпидемий использовать защитные марлевые повязки, при заболевании работники должны иметь возможность оставаться дома на больничном или в режиме дистанционной работы без риска увольнения, даже при хорошем самочувствии приходить на работу не ранее 24 часов после возвращения температуры к норме. ч

- Профилактика в трудовых и организованных коллективах заражения вирусами парагриппа первого типа может снизить сердечно-сосудистую заболеваемость. Поэтому целесообразна разработка поливалентной вакцины против вирусов гриппа и парагриппа I типа для обязательной при отсутствии противопоказаний вакцинации больных ССЗ и для вакцинации на рабочем месте.

- Целесообразно определять артериальное давление больных, пострадавших от воздействия техногенных ионизирующих излучений, больных ИБС, больных хроническим алкоголизмом на рабочем месте.

- Необходимо оптимизировать потребление соли, которое можно снизить при повышении потребления меди путём отказа от медь-дефицитной диеты (богатой холестерином, из рафинированных продуктов и т. д.). Необходимо избегать гипонатриемии: гипонатриемия увеличивает снижение УПСС под действием ингибиторов АПФ, потому что уровень натрия плазмы крови и отношение Си/гп независимо определяют величину УПСС у всех обследованных.

- Так как изменения обмена микроэлементов характерны для больных ИБС и для больных хроническим алкоголизмом, то диеты трудящихся должны быть сбалансированы по содержанию меди, цинка, железа, кальция, фосфора, калия, витаминов, для чего необходимо ^употреблять достаточный' объём свежих овощей и фруктов, а при воздействии вредных факторов из перечня Приказа Минздрава РФ №126 от 28.03.2003 или на производствах, профессиях и должностях из Постановления Минтруда РФ № 14 от 31.03.2003— и натурального (цельного) молока или продуктов из него. При этом необходимо учесть, что негативно влияющие на обмен меди продукты питания и напитки, содержащие неорганический фосфор, продукты: из разведенного (восстановленного) молока могут быть не показаны больным ИБС и больным гипертонической болезнью, особенно ИВ ВНДТЙИ;

- При проведении реабилитационных и профилактических мероприятий следует учитывать, что механизм: воздействия медь-дефицитной диеты на риск сердечно-сосудистых заболевании может опосредоваться изменениями ; перекисного окисления липидов и уровней церулоплазмина, фибриногена плазмы, Т3, отношений Бе/Си и Си/7п, уровней фосфора и кальция ^ плазмы* крови, а повышение диетического потребления меди, нормализуя эти показатели, может замедлить прогрессирование ССЗ.

- При необходимости фармакологического снижения; артериального давления: у страдающих артериальной; гипертензией больных ИБС, в том числе, подвергшихся воздействию ВНДТИИ, или больных хроническим алкоголизмом целевым диапазоном артериального давления целесообразно выбрать уровни; оптимального или (при отсутствии диабета, и нарушения толерантности к глюкозе) высоконормального давления (в соответствии с классификацией уровней артериального давления; составленной на основании рекомендаций ЖС-У1), но так, чтобы систолическое артериальное дав-ленйе не.'нахрдило'сь вдиапазоне [120 мм^рт ст,Л:29!ммфт ст]: - ' -Ирш сваркецветных металлов и сплавов; содержащих цинк-и/или медь, при-использовании при обработке металлов содержащих• медь.и-ц,инк флюсов? и паст: целесообразно> использовать респираторы- 'с' химическими) фильтрами. " ' . • "•■ - ' • - ^

-Совершенствовать систему радиационной защиты'

Глава 4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время, как заявил президент России Дмитрий Медведев, только дорожно-транспортные происшествия за 5 лет причинили стране ущерб на 5,5 триллиона рублей, что сопоставимо со всеми расходами на здравоохранение за тот же период (http://www.kremlin.ru/news/5122). Причиной дорожно-транспортных происшествий часто является несовершенство системы определения профпригодности водителей и их предварительных и периодических обследований [643, 644, 647]. Значительны убытки и от аварий на электростанциях. Поэтому учеными в области медицины труда предложена новая форма организации здравоохранения — центры медицины труда на предприятиях, в деятельности которых сочетаются экспертиза профессиональной пригодности, амбулаторно-поликлиническая, скорая и неотложная помощь, в том числе, кардиологическая, профилактические мероприятия, проведение физиологических исследований с целью профилактики заболеваний [46].

Профилактика, диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний являются предметом медицины труда, поскольку их диагностика необходима для определения профессиональной пригодности, обеспечивающей безопасность на транспорте и на производстве, и степени утраты трудоспособности, а ранние признаки профессиональных заболеваний проявляются обычно сердечно-сосудистыми синдромами[46]. Это можно объяснить тем, что воздействие вредных профессиональных факторов даже малой интенсивности вызывает реакции общего адаптационного синдрома^,96], гематологического стресса[530] или впервые выявленного в ходе выполнения настоящего исследования радиационно-гематологического стресса [704,708,710], эффектором которых является сердечно-сосудистая система[112,247,704,708,710]. Поэтому критериями систематизации различных показателей, характеризующих патологические процессы у подвергшихся воздействию вредных факторов больных ИБС, могут быть их ' ' 'л ' связи с такими реакциями адаптации, как общий адаптационный синдром, радиационно-гематологический стресс, гематологический стресс.

Впервые проведено сравнительное комплексное исследование патологических процессов: больных ИБС, подвергшихся воздействию внешних низкодозовых нелетальных доз техногенной радиации не менее 25 лет назад; больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с.гипертонической болезнью (ГБ) и без гипертонической болезни, работавших в благоприятных санитарно-гигиенических условиях; больных хроническим алкоголизмом (ХА) без артериальной гипертензии и других сопутствующих заболеваний; практически здоровых мужчин. Впервые обнаруженная взаимосвязь между уровнями микроэлементов* в, сыворотке крови и параметрами гемодинамики может быть использована для изучения воздействия разных факторов условий труда на организм.

В результате выполнения работы созданы новые взаимосвязанные направления - научных исследований: 1) изучение радиационно-гематологического стресса вследствие регламентированного и нерегламен-тированного воздействия ВНДТИИ и 2) установление закономерностей адаптации организма человека к трудовой деятельности и патологического процесса ишемической* болезни сердца(ИБС) посредством изучения особенностей расстройств функциональных систем при воздействии различных вредных факторов малой интенсивности; с помощью, исследования взаимосвязей между содержанием« микроэлементов в плазме: крови; иг параметрами клинико-лабораторных: исследований, всеми параметрами гемодинамики в покое и при функциональной пробе-с нагрузкой; моделирующей существенные характеристики трудового процесса. .

Разработаны научные принципы оценки влияние условий труда на организм работников в современных профессиях операторского труда: использование для оценки адаптационных возможностей: организма работников дополнительных показателей — удельного перис|з ор>ического сосудистого сопротивления, сердечного индекса, тройного произведения; применение функциональных проб с дозированной нагрузьсой, моделирующей существенные характеристики трудового процесса; выжвление связей между содержанием микроэлементов в плазме крови и показателями центральной гемодинамики. При исследованиях сердечно-сосудиг стой патологии необходимо использовать не только анатомический пръзпЕИДип и клеточный принцип, как его разновидность, важные в исследовани-язс влияния условий труда на здоровый организм, но и критически важный ^ расследованиях патологии молекулярный принцип[691].

Системный подход к проблеме ГБ, ИБС, атеросклероза, других нозологических форм сердечно-сосудистой патологии и развитие этих предложенных направлений может осуществляться центратч^езе-зс профпатологии, особенно в рамках центров медицины труда на предприг;52:г1г:иях [46] с использованием впервые предложенной пробы с нервно-психиг^зсеской нагрузкой и других использованных в работе методов исследования:-, выбранных благодаря предложенным научным принципам оценки воздевствия условий труда на организм работников.

Научно обоснована система мероприятий, направленных на повышение эффективности профилактики и лечения ИБС у работников, подвергшихся воздействию вредных производственных фактормалой интенсивности. Под ранним выявлением признаков нарушения здоровья, вызванных вредными профессиональными факторами, следует по:взезлУ1ать "выявление нарушения гомеостатических и компенсаторных мехаы в на этапе, когда биохимические, морфологические и функциональныхсдвиги, предше ствующие появлению выраженных симптомов и признаков заболевания, являются полностью обратимыми" [46]. Следует иметь в виду, что не все начальные формы профессиональных заболеваний обязательно всегда обратимы, например, онкологические заболевания, силикоз, интоксикация марганцем, что определяется спецификой патологического процесса. Ишемическая болезнь сердца также не является полностью обратимой, поскольку биохимические, морфологические и функциональные сдвиги при выраженных симптомах и признаках этого заболевания, которое может проявляться вместе с ранними признаками нарушения здоровья под действием вредных факторов, связаны с нарушением обмена марганца. Эти нарушения невозможно полностью корригировать [247]. Но при отсутствии интоксикации марганцем нарушения обмена марганца являются обычно следствием нарушений обмена меди, цинка, железа, проявляющихся до появления симптомов и признаков ИБС [1,247,536,537,655,670,691,694], причём в процессе настоящего исследования были впервые выявлены ранее неизвестные гомеостатические и компенсаторные механизмы организма человека, связанные с обменом меди, цинка, железа[639-718].

Гомеостатические механизмы больных ИБС наиболее сходны с го-меостатическими механизмами здоровых. ИБС существенно отличается от миокардитов, идиопатической дилатационной кардиомиопатии и токсических, в том числе, профессиональных, кардиомиопатий тем, что геном большинства кардиомиоцитов кардинально не изменён. При сохранности генома химический состав миокарда является видовым, родовым признаком Ьото[1], и у здоровых и больных ИБС он кардинально не изменён. В то же время выявленное в настоящем исследовании снижение уровня цинка у больных хроническим алкоголизмом может вести к снижению внутриклеточного иммунитета[1] и инфицированию кардиомиоцитов вирусами с изменением генома кардиомиоцитов. Модифицированные вирусами кардиомиоциты способны накапливать тяжелые металлы, например, мышьяк, кобальт, золото, даже при их дефиците в окружающей среде[467], а при воздействии вредных и опасных факторов это может усиливаться и создавать значительный риск профессиональных кардиомиопатий. Поэтому хронический алкоголизм, при котором, как показало настоящее исследование, снижены уровни цинка и тироксина, что приводит и к ослаблению иммунитета человека, и к мутации РНК вирусов и их уходу от иммунологического контроля [1], является противопоказанием* для'работы во вредных и опасных условиях труда и для работ при воздействии вредных факторов.

Несмотря на различия, существует и сходство патологических процессов ИБС и идиопатической дилатационной кардиомиопатии и токсических, в том числе, алкогольной и профессиональных кардиомиопатий, связанное, в частности, с общностью типового патологического процесса ишемии, и кардиомиопатии могут сочетаться с ИБС[121]. Несмотря на особенности патогенеза- кардиомиопатий и ИБС при кардиомиопатиях тоже происходит нарушение обмена цинка[537]. У больных с сердечной недостаточностью (недостаточностью кровообращения), развившейся в результате прогрессирования ИБС, ГБ, дилатационных кардиомиопатий, идиопатической и вторичных гипертрофических кардиомиопатий, в том числе у больных ГБ III стадии, существует особенно значительное сходство патологии [121, 247, 536, 537]. У них вследствие цинкурии может быть нарушен обмен цинка, ослаблен иммунитет, и их работа в условиях воздействия вредных производственных факторов, помимо повышенной опасности для других людей, так же, как и у больных ХА, может привести к фатальным ССЗ вследствие, в том числе, нарушений обмена цинка. Поэтому все заболевания сердца с недостаточностью кровообращения и ГБ III стадии тоже являются общими медицинскими противопоказаниями для работ в условиях воздействиях вредных факторов.

В настоящее время в соответствии с национальным проектом "Здоровье" профессиональная деятельность, связанная с обеспечением безопасности людей, является показанием для назначения* функциональной пробы (кардиологического теста) с нагрузкой [191]. Наиболее физиологичная из проб с физической нагрузкой — тест на тредмилле. При снятии ЭКГ во время проб с физической нагрузкой возникают такие проблемы, как артефакты, смещение электродов, помехи, связанные с движением и дыхательными экскурсиями [191]. Поэтому при диспансерном наблюдении, профессиональном отборе, экспертизе профпригодности, экспертизе в органах-МСЭК [639-645, 647-650]; при дистанционном наблюдении и контроле пациентов, при управлении здоровьем персонала, в оздоровительных программах, в различных системах телемедицины [714,715] целесообразно применение предложенной нами физиологичной функциональной пробы с нервно-психической нагрузкой, моделирующей существенные характериI стики труда операторов котлов и турбин теплоэлектростанций[639-642,710;712]. Как и подобные ей функциональные пробы с физической и фармакологической нагрузкой, она может быть использована для диагностики не только ИБС, но и других ССЗ, и для изучения патологических процессов в сердечно-сосудистой системе[191]. Предложенная проба может поэтому при' необходимости использоваться в медицинской практике вместо физической нагрузки [639,641], но для этого нужна регистрация при физической* нагрузке не только двойного, но и тройного произведения. Значения тройного произведения, ударный индекс и сердечный индекс после-физической нагрузки и предложенной^ пробы значимо не отличаются. Наоборот, разброс сердечного индекса и тройного произведения, (показателя-потребности миокарда в кислороде) после предложенной пробы с нервно-психической нагрузкой даже ниже.

Впервые обнаруженные взаимосвязи между уровнями микроэлементов в сыворотке крови, в том числе, при их нормальных, значительно сниженных по сравнению с ПДК, значениях, и параметрами гомеостаза могут быть использованы для изучения воздействия разных вредных производственных факторов малой интенсивности на организм. Настоящее исследование доказало, что эффекты вредных факторов, связанные с дефицитом, избытком или дисбалансом микроэлементов, могут проявляться при уровнях микроэлементов сыворотки крови много ниже их предельно допустимых концентраций, что часто происходит при воздействии вредных факторов малой интенсивности. Физиологические исследования — обязанность вра-ча-профпатолога [46]. Тем более это важно для исследований меди и цинка, разделить токсическое и физиологическое действие которых невозмож-но[1]. Европейские профпатологи предложили использовать лечение высокими дозами солей цинка как базисную терапию атеросклероза и стенокардии[536], основываясь, в основном, на гигиенических исследованиях и опираясь на медицинскую и далее в большей мере гомеопатическую традицию использования для лечения различных ядов. (Так, в кардиологии для лечения стенокардии до сих пор используются нитраты, вначале изучавшиеся медициной как вызывающие стенокардию промышленные токсины. Но ионные препараты цинка, также изучавшиеся как промышленные индукторы стенокардии, и предложенные, как и нитраты, в конце 19 века для лечения стенокардии, теперь уже не используются). Физиологическим аргументом для использования солей цинка служил только антагонизм цинка и кальция[536]. И если гигиенические исследования меди и цинка (т. е., преимущественно исследования токсического действия) ранее проводились достаточно широко, то физиологических исследований связи содержания меди и цинка в плазме крови со всеми параметрами гемодинамики до нашего исследования не проводилось. Эффекты вредных факторов могут быть предсказаны благодаря физиологическим исследованиям трудового процесса, как в производственной среде, так и в лаборатории. В последнем случае исследование проводится в отсутствие влияния вредных факторов среды, комбинированное воздействие которых, благодаря.: иммунитету^ 10, 1:11], общему адаптационному синдрому[6,96], гематологическому стрессу [530] и? впервые выявленному нами радиационно-гематологическому стрессу[704,708,710] для всей массы работников в среднем^ может быть не только взаимоотягощающим. Так, при одновременном воздействии1 высокочастотной: неионизирующей радиации и внешних низкодозовых техногенных ионизирующих излучений; вредные эффекты неионизирующей* радиации могут не проявляться[10]: При исследовании только на рабочем месте подобные особенности комбинированного воздействия могут не позволить определить вредные эффекты каждого фактора среды и трудового процесса по отдельности. Несмотря на эффекты горме-зиса основной парадигмой медицины труда является концепция беспорогового действия вредных факторов и< суммирования эффектов, разных вредных факторов; особенно при их комбинированном воздействии [46], поэтому экспертизу профпригодности, как и профотбор, .целесообразно проводить с использованием проб, моделирующих существенные характеристики трудового процесса.

В; настоящем, исследовании была впервые выявлена значимая« положительная связь уровня цинка в сыворотке крови и потребности миокарда в кислороде, определяемого: тройным произведением, при выполнении?теста: с нервно-психической нагрузкой: Тройное произведение: повышается, ■ видимо; за счёт меньшего уровня? цинка, в; миокарде при; увеличении уровня цинка в плазме- крови: Увеличение: потребности: миокарда в кислороде, с увёличснием уровня цинка в плазме крови при нервно-психической нагрузке, роль цинка вспонтанною агрегации тромбоцитов;и связь. АГТГВ с отношением Cu/Zn объясняют эпизоды ишемии при увеличении содержания цинка в плазме крови. Одновременно впервые была выявлена значимая отрицательная связь содержания цинка в сыворотке крови с величиной, ударного объёма[691]. Возможно; что ГБ и гипертрофия: миокарда человека объясняются именно эндогенным дисцинкозом, который, судя по значимой положительной корреляции уровня цинка в сыворотке крови с потребностью миокарда в кислороде только при нервно-психической нагрузке и на отдыхе, но не в покое до исследования, связан с нервно-психическими способностями homo sapiens, возможно, с уровнем цинк-содержащих белков памяти; Снижение потребности миокарда в кислороде, снижение тройного произведения, определяющего болевой порог, при той же нагрузке благодаря снижению содержания цинка, в том числе, приёмом ингибиторов АПФ, обеспечивает повышение толерантности к нагрузкам, улучшение трудового прогноза.

Поскольку нами выявлено; что . факторамй- взаимосвязанными с УПСС и:в покое, и при нагрузке- являются индекс массы тела* уровень натрия плазмы крови, отношение Gu/Zn* плазмы крови, индекс деформируемости эритроцитов,. имеющий прямую линейную корреляцию с уровнем цинк-протёина а2-макроглобулина, (возможно, за счёт прямой связи уровней а2-макроглобулина и церулоплазмина, рецепторы которого есть у эритроцитов^]), и инверсно, связанный с уровнем; цинка, то быстрое влияние на периферическое сосудистое сопротивление вредных факторов:; малой интенсивности, диет, лекарственных средств, если они не; воздействуют на уровень натрия плазмы крови, опосредуется изменением отношения Cu/Zn плазмы крови-или уровня Zn плазмы, крови. Более долгосрочные эффекты, особенно^ гиподинамии, диеты, длительного стресса и биологических факторов- внешней среды,, могут быть , связаны также с изменением; индекса, массы тела и площади поверхности тела и с латентным железодефицитом, который влияет на УПСС в покое.

При ГБ с АГ первой степени артериальное давление может повышаться и без повышения удельного периферического сосудистого сопротивления в результате повышения имеющего прямую корреляцию с уровнем меди сыворотки крови сердечного индекса, и/или повышения инверсно коррелирующего с уровнем цинка и прямо связанного с уровнем а2-макроглобулина ударного объёма и/или повышения частоты сердечных сокращений, связанной с числом тромбоцитов[684]. Это происходит не только при адаптации к трудовому процессу, но и при повышении уровня белка острой фазы воспаления а2-макроглобулина. ГБ с АГ второй и третьей степени по ЛЧС-У1 (с гипертензией второй степени по ЛЯС-УН) может быть следствием реакции саногенеза, противодействующей возникающему в ответ на воздействие самых разных производственных факторов и факторов окружающей среды [81] патологическому процессу ИБС. Эта реакция проявляется повышением активности фибринолиза плазмы крови, которое усиливается при возрастном снижении отношения а2-макроглобулин/аг антитрипсин [662,679,686,693]. Время лизиса сгустков эуглобулиновой плазмы, снижение которого свидетельствует о повышении активности фибринолиза плазмы, имеет значимую отрицательную корреляцию с возрастом, значимо увеличивается при стенокардии (ОШ=5,3) и после перенесённого инфаркта миокарда (ОШ=11,4), но уменьшается при ГБ 2 и 3 степе-ни(011Г=0,03). При повышении активности фибринолиза плазмы крови в результате усиленного лизиса ангиотензиногена, церулоплазмина и других веществ происходит повышение УПСС и артериального давления. Одновременно в результате изменения состава плазмы крови, регулирующей торможение, осуществляется воздействие на центральное регулирование артериального давления [691,695]. При ГБ с АГ П-Ш степени, в отличие от ГБ с АГ I степени, систолическое артериальное давление имеет значимую инверсную корреляцию с уровнем цинк-протеина а2-макроглобулина. Одной из причин способствующего развитию гипертонии, но являющегося реакцией саногенеза при развитии ИБС повышения активности фибринолиза плазмы крови с возрастом может быть впервые обнаруженная у всех обследованных статистически значимая инверсная связь между возрастом и отношением а2-макроглобулин/агантитрипсин, снижение которого можно считать одним из маркеров увеличения биологического возраста. Это отношение имеет значимую прямую корреляцию со сниженным у ПВ отношением Т3/Т4. Поэтому радиационно-гематологический стресс способствует ускоренному старению ПВ.

При ГБ I степени и в нормальном диапазоне систолического артериального давления связь между УПСС и уровнем цинка близка к прямо пропорциональной. Так как уровни меди и цинка крови различаются у жителей разных географических широт[1] и могут зависеть от производственного микроклимата, то впервые выявленные связи между СИ и Си, УПСС и С\х/Ъх\ объясняют различия в патогенезе заболеваний, связанных с изменением постнагрузки на миокард, при различных условиях микроклимата на производстве и климата. Поскольку цинк играет ключевую роль в функционировании сенсорных систем организма, а его обмен в организме взаимосвязан с обменом меди и железа[1], то изменение уровней цинка, меди и железа в плазме крови может быть связано с самыми разными параметрами, характеризующими условия труда при воздействии различных вредных производственных факторов малой интенсивности. До проведения настоящего исследования уровни микроэлементов меди, цинка, железа в плазме крови удавалось связывать с патогенезом заболеваний либо в условиях их дефицита, либо при их избытке, связанном с поступлением этих тяжёлых металлов из загрязнённой внешней среды и при отравлениях. В настоящей работе впервые были выявлены механизмы связи параметров гомеостаза человека с содержанием Си, в плазме крови при их значениях также и в пределах нормы, что важно для прогресса профилактической медицины (медико-гигиенических дисциплин) в целом и медицины труда. По данным Bergomi et al [290] до проведения нашего исследования никому не удавалось точными методами выявить взаимосвязь между, с одной стороны, содержанием меди и цинка сыворотки крови, и, с другой стороны, артериальным давлением. В нашем исследовании эта важная теоретическая проблема впервые решена применением предложенных научных принципов благодаря вычислению УО, УПСС, сердечного индекса, площади поверхности тела, частоты сердечных сокращений и отношений Cu/Zn и Fe/Cu. Гипертрофия миокарда и артериальная гипертония могут развиваться и при высоком уровне меди (вследствие повышения сердечного индекса), и при низком уровне цинка (параллельно с повышением ударного объёма и снижением перфузии миокарда в диастолу), и при высоком уровне цинка относительно оптимального (вследствие повышения УПСС и постнагрузки).

Возникающий из-за радиационно-гематологического стресса, характеризующегося снижением уровня трийодтиронина[674,675,678,680], повышенный уровень гликозаминогликанов при отсутствии снижения уровня тироксина объясняет увеличение риска гиперкальциемии у ПВ по мере снижения уровня общего белка крови при старении. Причина гиперкальциемии при старении ПВ до проведения настоящего исследования была неизвестна[565].

В настоящем исследовании впервые выявлены увеличение уровня SH-групп в клетках (в эритроцитах) с увеличением отношения Cu/Zn в сыворотке крови, уменьшение УПСС по мере увеличения отношения Cu/Zn в сыворотке крови с выраженным снижением уровня цинка при достижении гипотензии. Отношение Cu/Zn имело значимую положительную корреляцию с АПТВ (г=0.57, р<0.05). С увеличением SH-групп в клетках и увеличением отношения Cu/Zn в плазме крови увеличивается уровень эндогенных радиопротекторов — гликозаминогликанов (гепарина) плазмы крови. Увеличение уровня гликозаминогликанов приводит к увеличению уровня АПТВ — увеличение этого уровня в пределах нормы является индикатором снижения секреции брадикинина. Снижение УПСС и/или увеличение уровня АПТВ ( в том числе, в результате применения гепарина, этанола, лиган-дов цинка — ингибиторов кининазы II), связанное с этим увеличение отношения Cu/Zn крови взаимосвязаны с увеличением уровня эндогенных SH-групп в клетках. Этот впервые выявленный в настоящем исследовании эффект впервые позволяет непротиворечиво объяснить действие известных радиопротекторов (в том числе, гепарина, этанола, аминотиолов, производных индолилалкиламинов, а также ингибиторов ангиотензин-превра-щающего фермента, даже не содержащих SH-группы) [698].

Длительное применение стандартных радиопротекторов (аминотиолов и производных индолилалкиламинов) и вызванная ими гипотензия, длительное употребление этанола, длительная гепаринотерапия могут создавать большой риск сердечно-сосудистой заболеваемости [117]. Лиганды цинка (ингибиторы АПФ) в низких (негипотензивных) дозах не имеют этого недостатка, так как при незначительном снижении уровня цинка АПТВ увеличивается умеренно (Чрезмерно высокое значение АПТВ может быть связано с тромбоцитопенией, геморрагией, уменьшением секреции брадикинина, N0).

Можно заключить, что при снижении артериального давления в крови уменьшается концентрация вещества или веществ, токсичных для нервной и сердечно-сосудистой систем в условиях воздействия ионизирующих излучений -Гакими-веществами, как показано в настоящем исследовании, являются цинк и плазмин. Нервные клетки погибают в результате совместного цитотоксического действия цинка и плазмина, а даже у больных ГБ II и III степени с низким уровнем цинка плазмы крови уровень плазмина, если судить о нём по снижению времени лизиса эуглобулиновых сгустков, значительно повышен. Содержание цинка в плазме крови снижают и не вызывающие гипотензию радиопротекторы — гепарин, и как. показано в настоящем исследовании, этанол. Гепарин увеличивает и натрийурез [120]: (УГТСС снижается и за счёт снижения содержания 7л\, и за. счёт уменьшения уровня натрия плазмы крови.). Связь между уровнем натрия и УПСС показывает,, что повышенное потребление натрия не только вызывает повышение артериального давления, но и может способствовать прогрессированию ИБС путем, увеличения постнагрузки. Следовательно, необходимо оптимизировать потребление соли. Необходимо1 именно оптимизировать, а не стремиться к исключению соли из рациона, так как Ыа— жизненно важный элемент, недостаток его потребления^ в частности, вызывает альдостеро-низм и, связанную с ним гипертензию. Гипонатриемия особенно не желательна у. людей пожилого возраста [256]; Уровень натрия плазмы крови имел значимую положительную корреляция с уровнем общего Т3, уровень калия плазмы крови имел значимую-отрицательную-корреляцию с уровнем общего Т3, уровень , общего Т3 в сыворотке крови-имел значимую положительную корреляцию с уровнем меди ;в. сыворотке крови у всех обследованных. Следовательно, проявление симптомов гипонатриемии и гиперкалие-мии, в связи с чем больные ИБС плохо переносят достаточно умеренное ограничение.потребления соли [256], может быть связано с гипокупремией. Поэтому потребление поваренной соли можно будет ограничить,до физиологического оптимума при диете, богатой; медью, и нормализации обмена меди. Результаты; настоящего исследования позволяют предположить, что уменьшение в <2,5 разачастоты.инсультов^и снижение ср'еднега артериального давления в Японии [489] при сохранении особенностей прежней национальной диеты может быть связано с увеличением потребления, не только кальция и калия, но и меди. Все три; элемента хорошо'усваиваются из богатых ими цельного молока и невзбитых кисломолочных продуктов из неразведенного молока, включенных в диету японцев. С другой стороны, даже относительная гипокалиемия и гипернатриемия могут быть связаны не только с высоким потреблением соли, но и с гиперкупремией. У всех больных ГБ и всеми симптоматическими гипертензиями повышен уровень натрия в эритроцитах [256], что указывает на необходимость уменьшения уровня натрия в плазме крови. Кроме того, в настоящем исследовании выявлена сильная значимая положительная корреляция УПСС (величины постнагрузки) с уровнем натрия сыворотки крови у всех обследованных.

Так как изменения обмена микроэлементов характерны для больных ИБС в сочетании с ГБ и без ГБ, работавших в благоприятных условиях, для больных, перенесших воздействие ионизирующих излучений, для больных ХА, то диеты больных должны быть сбалансированы по меди, цинку, кальцию, калию и витаминам. Это достигается включением в диету, помимо молочных продуктов из неразведённого молока (без использования сухого молока), а при воздействии вредных факторов — и натурального молока, также овощей и фруктов, продуктов из цельного зерна (цинк содержится^ оболочке зёрен), морепродуктов, рыбы и постного мяса. Потребление холестерина должно быть менее ЗООмг/сутки, потребление насыщенных жиров - менее 1/3 от общего объёма жиров, общее потребление жира — не выше 30% калорийности[191].

Применение химических радиопротекторов перед регламентированным облучением защищает от повышения уровня Р-белков, но не защищает от радиационно-гематологического стресса. Как и при общем адаптационном- синдроме,— основным-эффектором- радиационноггематологического стресса является система кровообращения.

Биологический смысл таких неспецифических реакций, как уменьшение содержания железа и цинка в плазме крови и выброс в кровь гликозаминогликанов при общем адаптационном синдроме и при гематологическом стрессе[530], заключается, в том числе, и в повышении радиорезистентности. Блокада системы мононуклеарных фагоцитов даёт радиопротекцию, независимую от гипотензии [117]. Но если при гематологическом стрессе (одновременно низкие уровни Бе, Zn, Т3) [530], когда благодаря этому ингибирована система мононуклеарных фагоцитов, а артериальное давление не выше уровня гипертонической болезни I степени, радиорезистентность также действительно может повышаться без гипертензии, то у больных ИБС, подвергшихся воздействию ионизирующих излучений не менее 25-30 лет назад, могут быть большие уровни железа и/или цинка, в результате чего у них возникает гипертензивная реакция, а радиорезистентность может снижаться из-за повышения уровня цинка и/или плазми-на. Таким образом, у человека существует единая комплексная функциональная система, обеспечивающая противосвёртывающую активность крови, регуляцию артериального давления и радиорезистентность. (Её параметры определяются численным значением толерантности плазмы к радиопротектору гепарину)[698]. Эта радиорезистентность, видимо, рассчитана на защиту от естественного фона ионизирующего излучения. Неспецифические компенсаторно-приспособительные реакции организма большинства больных ИБС, подвергшихся воздействию ВНДТИИ, неадекватны требованиям защиты от гипертензии 2-3 степени. (Уровни железа и цинка не снижаются, как при адекватном гематологическом стрессе[530], со снижением уровня трийодтиронина, что и приводит к гипертонической болезни с АГ II и III степени несмотря на снижение уровня трийодтиронина). Хотя недостаточное, по сравнению с гематологическим стрессом,„снижение содержания цинка и железа, не обеспечивает защиту от большинства микроорганизмов, всё же радиационно-гематологический стресс, по-видимому, может защищать от воздействия некоторых микроорганизмов. Так, мы обнаружили, что для радиационно-гематологического стресса не характерна связанная с воздействием цитомегаловируса изолированная систолическая гипертензия и систоло-диастолическая гипертензия*. Эффекты радиационно-гематологического стресса определяются не поглощённой дозой, а чувствительностью организма. Это может способствовать специфичности проявления; эффектов ионизирующих излучений на уровне целостного организма больных ИБС.

Так как чувствительность организма может меняться в широких пределах, то эффект внешних нелетальных низкодозовых ионизирующих излучений на развитие ИБС и ГБ (в отличие от радиационной гипертонии, являющейся пороговым эффектом[203]) является беспороговым, и при отсутствии радиопротекции даже небольшая доза может запустить поражение критических систем организма (увеличение уровня Р-белков при нерегла-ментированном воздействии; ионизирующих- излучений). У обследованных больных хроническим алкоголизмом не было значимого повышения уровня Р-белков. Отсутствие значимого повышения уровня Р-белков у больных ИБС, перенёсших регламентированное воздействие, показывает, что их организм был защищен от повышения уровня Р-белков комплексом мер,, предшествующих регламентированному воздействию. Уровень Р-белков . является одной,из характеристик реактивности организма. При диспансеризации больных ИБС, больных ГБ, лиц, пострадавших от воздействия ионизирующих излучений; больных хроническим ,алкоголизмом, целесообразно определять уровень Р-белков сыворотки, являющийся, наряду с возрастом и величинами систолического, и диастолического артериального давления, объективными легко дос^ пресс-тестом риска гипертрофии миокарда. Увеличение толщины межжелудочковой перегородки у всех больных характеризуется повышением; уровня Р-белков и снижением численного значения толерантности плазмы к радиопротектору гепарину, т. е. изменением состава плазмы крови, в том числе в результате воздействия ионизирующих излучений, а не только повышением возраста и систолического и диастолического давления. У больных ИБС, ПВ, значимо повышено артериальное давление по сравнению с больными ИБС, не подвергшимися воздействию ионизирующих излучений, причём уровень диастолического давления повышен в большей степени, чем уровень систолического давления. С этим связано значимое повышение у ПВ уровней фибриногена, снижение времени лизиса эуглобулиновых сгустков и уровня IgM. У больных ИБС, ПВ, значимо повышен уровень липо-протеидов низкой плотности и значимо снижен уровень липопротеидов высокой плотности, значимо снижен уровень IgG по сравнению с больными ИБС, работавшими в сравнительно благоприятных условиях. Эти изменения, так же как характерное для всех больных ИБС, перенесших воздействие ионизирующих излучений не менее 25-30 лет назад, снижение уровней хиломикронов и трийодтиронина, не являются следствием артериальной гипертонии, хотя могут способствовать развитию артериальной гипертонии и ИБС. Несмотря на существование большого числа механизмов регуляции артериального давления, у облученных гипертоническая болезнь II и III степени не развивается дри одновременном снижении уровней общего трийодтиронина, цинка и железа. Но снижение уровня общего трийодтиронина при повышении уровней цинка (обычно у больных гипертонической болезнью второй степени) и/или железа (обычно у больных гипертонической болезнью третьей степени) способствует большей частоте гипертонии II и III степени среди ПВ, обуславливает диастолическую гипертензию у этих больных.---— — -------

На фоне снижения устойчивости организма к воздействию вредных факторов химической и физической природы широкое распространение л получают не только заболевания, вызываемые дисцинкозом и дефектом синтеза регуляторных веществ (например, ФНО) или появлением эндогенных токсикантов, которыми могут быть и Р-белки, — алкоголизм, наркомания, лекарственные болезни и др., но и заболевания, связанные с поражением эндотелия, прогрессирующим под действием инфекционных биологических факторов. Уровень ^О к цитомегаловирусу уменьшен по сравнению с высоконормальным давлением при первой степени ГБ (р<0.05), второй степени ГБ (р<0.05), третьей степени ГБ (р<0.055). Это может свидетельствовать об ослаблении иммунитета к цитомегаловирусу при ГБ, что способствует развитию атеросклероза при артериальной гипертензии у человека. (Табл. 80). Наряду со способностью поражать эндотелий, что характерно для вирусов рода герпес, ЦМВ свойственно резкое подавление клеточного звена иммунитета, способность длительно персистировать в лейкоцитах, усиливать активность хемотаксиса лимфоцитов в атеросклеро-тических бляшках, способную вызывать их нестабильность[241]. Снижение уровня цинка в лимфоцитах также связано с подавлением клеточного звена иммунитета[ 1,247]. Возможно, что Механизмы связи впервые изученного радиационно-гематологического стресса с ИБС близки к механизмам связи с ИБС гематологического стресса и цитомегаловирусной инфекции. Но ци-томегаловирус может способствовать только систолической гипертензии, и нельзя исключить его роль в возникновении и прогрессировании гематологического стресса. А для гематологического стресса диастолическая гипер-тензия, при отсутствии нефропатии и гипертензия 2-3 степени вообще не характерны [530]. Поэтому гематологический стресс и впервые выявленный радиационно-гематологический стресс принципиально различаются.

---Больным ИБОв сочетании с ГБ и без ГБ,~в том числе больным, перенёсшим воздействие ионизирующих излучений, рекомендуются умеренные физические и интеллектуальные нагрузки, так как при этом вследствие повышения ЧСС и АПТВ уменьшается перекисное окисление липидов в лимфоцитах (модели кардиомиоцитов). С другой стороны, чрезмерное уменьшение перекисного окисления липидов в лимфоцитах может быть прогностически неблагоприятным фактором клинического течения заболеваний. Произведенный в настоящем исследовании факторный анализ позволяет предсказать, что сильная тахикардия в сочетании с уменьшением отношения Fe/Cu в крови при стрессе и при напряжённом трудовом процессе, хронический тонзиллит, репликация вирусов парагриппа I типа, железодефи-цитная анемия; гиперкупремия, а посредством увеличения АПТВ — уменьшение уровня Zn и увеличение отношения Cu/Zn плазмы крови, например, вследствие нерациональной/терапии, нерациональные гепариноте-рапия, терапия гамма-глобулином, различные, в том числе врожденные, патологии, ведущие к увеличению АПТВ, и, в особенности, комбинация этих факторов могут быть причиной кальцификации клеток миокарда вследствие чрезмерного ослабления перекисного окисления. Кальцификация миокарда проявляется сердечными аритмиями [247], острым инфарктом, внезапной сердечной смертью (даже при отсутствии атеросклеротических поражений), другими тромботическими событиями, сердечной недостаточностью и т.д.

Поскольку радиопротекция обычно также сопровождается увеличением уровня АПТВ (например, из-за гипотензии), то кальцификация миокарда вследствие длительного применения радиопротекторов объясняет повышенный риск ИБС у больных, длительно применяющих стандартные радиопротекторы и гепарин, превышающий риск ИБС вследствие воздей-ствйя "иопизирующих излучений[117]. В США до наступления эры ингибиторов ангиогензин-превращающего фермента дозы стандартных радиопротекторов значительно уменьшались добавлением резерпина, снижающего артериальное давление[117] и, при4 достижении гипотензии, содержание цинка.

В настоящем исследовании все ПВ были больны ИБС. Эпидемиологическими методами доказать повышенную смертность от ИБС и повышение частоты ИБС вследствие воздействия внешних низкодозовых ионизирующих излучений очень трудно и никому ещё не удалось[565], поскольку при таких условиях труда, когда происходит комбинированное воздействие низкодозовых ионизирующих излучений с некоторыми другими вредными факторами, может наблюдаться не усиление совокупного вредного воздействия, а его ослабление[10]. Этот эффект можно объяснить при помощи впервые предложенной концепции радиационно-гематологического стресса.

Обнаружено значимое увеличение времени лизиса эуглобулиновых сгустков и у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, и у больных ИБС со стенокардией, по сравнению со всеми другими группами больных и здоровых. Это может свидетельствовать о тромботическом происхождении инфаркта миокарда, спазма артерий и стенокардии у всех больных ИБС без диабета, в том числе, и у больных ИБС, перенёсших воздействие ионизирующих излучений. Больные ИБС, перенесшие инфаркт миокарда, имеют повышенный риск острых коронарных синдромов[191] и, как выявлено в настоящем исследовании, характеризуются значимо меньшим активированным временем рекальцификации, чем другие больные ИБС. (Возможно, что А2М, уровень которого повышен у этих больных, конкурирует за общие рецепторы с фактором VIII и препятствует его элиминации из кровотока).

У всех обследованных выявлено увеличение времени лизиса эуглобулиновых сгустков с увеличением уровня тироксина, а у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда — также увеличение времени лизиса эуглобулиновых сгустков по мере повышения уровня цинка в сыворотке крови. Это свидетельствует о том, что повышение уровня тироксина и связанного с

У ! ним положительной корреляцией у всех обследованных уровня цинка ассоциировано с ослаблением активности фибринолиза плазмы крови.

Больные ИБС, перенёсшие воздействие ионизирующих излучений, также подвергались обеднению тканей цинком из-за выброса цинка в кровь под действием ионизирующих излучений. Таким образом, нарушение обмена цинка может быть общим этиологическим фактором ИБС и гипертонической болезни у больных с наследственной предрасположенностью к гипертонической болезни и к сердечной недостаточности (например, дефицит цинка в утробе матери) и больных, подвергшихся воздействию ионизирующих излучений (дефицит вследствие как воздействия самих излучений, так и гипотензивного воздействия радиопротекторов). Известно, что у больных ИБС и у людей с наследственной предрасположенностью к ИБС, причём ещё до манифестации заболевания, снижен уровень 5'нуклеотидазы в моноцитах [93], у больных с предрасположенностью к раку желудка в сочетании с ИБС — снижен уровень этого же энзима в лимфоцитах [247], у больных гипертонической болезнью и у пожилых он снижен в эритроцитах [1], у больных атеросклерозом он в эритроцитах повышен [1]. Эгот же энзим регулирует Т-клеточный иммунитет, участвует в метаболизме пуринов. [1, 247]. Уровень цинка сыворотки крови, связанный с Т-клеточным иммунитетом, снижен по сравнению с уровнем у людей с оптимальным давлением, при гипотензии [502], предгипертензии, артериальной гипертонии — т. е. в сочетании со всеми связанными с артериальным давлением факторами риска ИБС, — а также при таком факторе риска ИБС, как хронический алкоголизм. Причём уровень цинка в моноцитах и лимфоцитах не связан с его уровнем в эритроцитах и в сыворотке крови[1], но зато может быть связан с немутационными, в том числе передающимися по наследству и/или связанными с воздействием низких доз техногенной радиации системными нарушениями гомеостаза цинка. Синтез мРНК эритропоэтина подавляется при повышении уровня цинка[319]. Т. е. накопление цинка в почках, миокарде, эритроцитах, предшествующее проявлению спонтанной гипертен-зии[360,383], может способствовать программированной гибели эритроцитов из-за дефицита эритропоэтина и усилению фагоцитоза эритроцитов макрофагами и эндотелиоцитами с образованием пенистых клеток[633]: :

В условиях Северо-Запада России при необходимости фармакологического снижения артериального давления у больных ИБС, больных, перенесших воздействие ионизирующих излучений, больных ХА, страдающих артериальной; гипертензией, снижение давления желательно проводить, до уровня оптимального или высоконормального давления классификации, уровней артериального давления, составленной в соответствии с рекомендациями; опубликованными в шестом докладе Объединенного Национального Комитета по Профилактике, Выявлению, Оценке .и Лечению Повышенного Артериального Давления, (США) и одобренными ВОЗ и Международным обществом по вопросам Гипертензии), но .так, чтобы систоличе-. ское артериальное давление не находилось в. диапазоне [120 мм рт ст, 129 мм рт ст]: Это объясняется проведенным в настоящем исследовании анализом процессов перекисного окисления в лимфоцитах и зависимости удельного периферического сопротивления сосудов от уровня цинка сыворотки крови в; разных группах давления ЖС-VI. [681].У больных, без диабета ввиду необходимости обеспечения натрийуреза целевым диапазоном может быть именно высоконормальное, а не оптимальное;давление. (У больных диабетом" и, при сниженной« толерантности к! глюкозе нет необходимости1; повышать,натрийурез ввиду связи;между выделением натрия и воды и. стимул янией диуреза при диабете (сахарном мочеизнурении) [12], и -давление, должно быть только оптимальным; а не высоконормальным).

Повышение активности ренин-ангиотензин-альдестероновой системы способствует компенсаторному повышению давления, активизации фибринолиза плазмы, что, видимо, в репродуктивном периоде жизни человека тормозит прогрессирование ИБС, атеросклероза и других воспалительных заболеваний сосудов, провоцируемых усиленным воздействием внешних биологических факторов, снижающих активность фибринолиза. Например, настоящим исследованием показано, что экспрессия аденовируса снижает активность фибринолиза. Система гемостаза связана с радиопротекцией и с регулированием параметров гемодинамики, в частности, артериального давления, так как у всех обследованных и систолическое, и диастолическое артериальное давление имели значимую отрицательную корреляцию с численной величиной толерантности плазмы к радиопротектору гепарину.

Для обследованных больных ИБС в сочетании с ГБ, не перенесших воздействие ионизирующих излучений, в состоянии покоя синдром низкого Т3 не характерен. Но в настоящем исследовании у человека выявлена прямая пропорциональная связь отношения Т3/Т4 и уровня тестостерона сыворотки крови. Это позволяет предположить, что снижение отношения Т3/Т4 в условиях отрицательных стрессов, при которых происходит снижение уровня тестостерона, вследствие обнаруженной в настоящем исследовании прямой связи уровней тестостерона и отношения Т3/Т4 в сыворотке может иметь значение в патогенезе ГБ и ИБС и у этих больных. Уровень тестостерона может зависеть от уровня образования, поэтому целесообразно использовать программу расчёта риска развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от уровня'образования. При предварительном и периодическом осмотре работников и освидетель-ствуемых для каждого обследуемого целесообразно рассчитать риск фатального сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет при помощи «Информационной системы анализа и оценки рисков сердечнососудистых заболеваний», свидетельство Реестра программ № 2009612301 от 06.05.2009 г. в соответствии со способом, изложенным в патенте РФ

2352258, опубликованном 20.04.2009, заявке ФИПС с приоритетом 28.04.2007 г., per. № 2007116057. Этот способ отражает выявленные в настоящем исследовании физиологические зависимости и отличается изменением алгоритма в зависимости от значения уровня образования, использует как независимые переменные пол, возраст, наличие стенокардии напряжения, инфаркта миокарда в анамнезе, курение, употребление алкоголя, изменения на ЭКГ в покое, величины систолического АД с учётом ан-тигипертензивной терапии, частоты сердечных сокращений (ЧСС), индекса массы тела (ИМТ), общего холестерина (ОХС), холестерина липопро-теидов высокой плотности (ХС ЛВП), Повышение уровня образования работников, в том числе, благодаря автоматизации производственных процессов, значительно снижает риск развития фатальных ССЗ в России. В зависимости от вычисленного риска может быть принято решение дополнить немедикаментозную первичную профилактику ИБС низкодозовой терапией аспирином при отсутствии к ней противопоказаний (такими противопоказаниями могут быть и период перед вакцинацией против вирусов гриппа и сразу после него). При низких дозах аспирина и эффективном снижении артериального давления до оптимального антиагрегантный эффект аспирина, когда снижаются уровни Zn и IgG, и обусловленный впервые выявленной связью между Си и сердечным индексом антиаритмический эффект аспирина доминируют над негативными эффектами снижения уровня Си аспирином (повышением УПСС и снижением СИ) и повышения риска геморрагий.

У больных ИБС, перенёсших воздействие ионизирующих излучений, уменьшение отношения трийодтиронин/тироксин является прямым следствием радиационно-гематологического стресса. Уровень тестостерона у них может снижаться вследствие снижения уровня Т3 при радиационно-гематологическом стрессе. Т. е. воздействие ионизирующих излучений по влиянию на уровень тестостерона подобно воздействию отрицательных стрессов. Впервые выявлено, что Т4 — гормон, связанный с обменом цинка. Впервые было выявлено, что стенокардия и снижение переносимости нервно-психических нагрузок, так же как воздействие ионизирующих излучений и снижение толерантности к ним, связаны с повышением уровня цинка плазмы крови. У лиц с повышенным систолическим давлением выявлена прямая пропорциональная связь систолического давления с уровнем железа сыворотки, который в соответствии с данными настоящего исследования прямо не связан с уровнем Т4. Эта связь отсутствует у мужчин с нормальными и оптимальными значениями артериального давления и у мужчин с высоким диастолическим давлением, если систолическое давление меньше 130 мм рт ст. При этом сравнительно высокий уровень железа сыворотки, связанный с повышением систолического давления при ГБ и при высоконормальном давлении, сам по себе не является причиной ГБ, так как может встречаться и при нормальном и оптимальном давлении. Но при пог ражении эндотелия (что, видимо, и проявляется повышением давления до высоконормального и до гипертонической болезни) высокий уровень железа сыворотки создает условия для экспрессии внешних агентов, усиливающих поврежцение эндотелия. Таким образом, ГБ характеризуется сочетанием эндогенного дисцинкоза с дифференциальной перегрузкой железом в сыворотке крови. Кофактор цинка витамин А влияет на обмен железа.[1]. Тироксин, тироксин-связывающий преальбумин и белок, связывающий витамин А, в крови образуют комплексы [192]. Относительный недостаток Т4 не обязательно ведёт к сердечно-сосудистой заболеваемости и повышению артериального давления у конкретного больного. Все же повышение уровня Бе сопровождается ростом систолического давления только у людей с высоконормальным давлением и с ГБ, т. е. с нарушениями гомеостаза, возможно, вызванными дисцинкозом и последующей экспрессией вирусов.

Поэтому как предупреждение эндемического зоба и недостатка цинка, так и предотвращение избыточного потребления цинка значительно уменьшат заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в целом.

В ходе настоящего исследования впервые на уровне всего организма человека обнаружены повышенное содержание цинка в сыворотке крови у больных со стенокардией, увеличение ударного объёма при снижении содержания цинка в плазме крови, увеличение сердечного индекса и уровня IgM при повышении содержания меди, увеличение постиагрузки "и гема-токрита при снижении уровня церулоплазмина, причём на гематокрит, видимо, влияет линейно связанный с уровнем церулоплазмина уровень а2-макроголобулина, влияние содержания цинка в плазме крови на потребность миокарда в кислороде при нервно-психической нагрузке (повышение толерантности к нагрузкам при-снижении содержания цинка плазмы крови), влияние цинк-протеина сь-макроглобулина на регуляцию артериального давления (повышение давления при гипертонической болезни I степени, снижение давления при гипертонической болезни II и III степени), снижение вязкости'эритроцитов при повышении артериального давления у больных гипертонической болезнью второй и третьей степени, связь уровней: IgM к вирусу Сендай с уровнем ФНО и величиной тромбинового времени, увеличение постнагрузки и снижение диастолического давления при повышении уровня1IgG к цитомегаловирусу. . ; - .

Влияние содержания цинка, в плазме крови на иммунитет может частично объяснить,повышение уровня IgG у больных со стенокардией, в особенности, у больных, не перенесших воздействие ионизирующих излучений, связь конечно-систолического объёма левого жёлудочка и уровня IgA,. возможное поражение миокарда аутоантителами и у больных ИБС. Все; это ставит вопрос о дисцинкозе (отклонении уровня цинка в плазме крови от оптимального, нарушениях обмена цинка, связанным с этим нарушениям метаболизма меди и её соотношения с цинком и железом в плазме крови) как факторе патогенеза ИБС и ГБ, не только как факторе патогенеза зависимости от психоактивных веществ.

Несмотря на то, что, как правило, во время приступов стенокардии, как и при гипертонической болезни и при гипертонических кризах, артериальное давление обычно повышено, повышение артериального давления при стенокардии и при гипертонии имеет разную природу. Выявлено, что у всех обследованных отношение шансов логистической регрессии, «артериальное давление выше нормального, т. е. диастолическое выше 84 и/или систолическое выше 129 мм. ртутного столба" в зависимости от уровней Fe и Zn равно 6. У больных ИБС со стенокардией повышены уровни Zn и IgG. Отношение шансов (ОШ, odds ratio) логистической регрессии стенокардии I класса в зависимости от уровней Zn и IgG равно 2.8, II класса— 4.4, III класса— 4.84, IV класса— 5.12. Т. е., гипертоническая болезнь связана с недостаточным снижением уровней Zn и Fe, особенно у облучённых, а стенокардия — с повышением уровней Zn и IgG.

До настоящего исследования лишь дефицит цинка или отравление цинком рассматривались как патогенетический фактор каких-либо заболеваний [1, 485]. Было известно, что приём препаратов цинка может замещать приём антиоксидантных витаминов А, С, Е [278]. Наличие предшествующего гипертензии эндогенного дисцинкоза у спонтанно-гипертензивной крысы[383], способной, в отличие от человека, самостоятельно синтезировать кофактор меди витамин С[1], заставляют концентрировать внимание на роли витаминов А и Е (связанных с уровнем цинка в клетках[1]) в патогенезе ГБ человека. При этом необходимо учитывать как известные синергизм цинка и витамина А и низкие уровни цинка в клетках при обеднении диеты кофактором витамина Е селеном [1], так и впервые выявленную в настоящем исследовании связь между уровнями цинка и T.t в сыворотке крови. Цинк обеспечивает уровни витамина Е (восемь разных молекул, наиболее изученной из которых является а-токоферол) [278] в крови, а витамин Е является важнейшим антиоксидантом;и антагонистом железа [406]: Гиперцинкурия при нефротическом синдроме [1] сочетается с гииеркоагу-ляцией и кальцификацией проводящей системы сердца [247]. Высокие уровни; холестерина также могут быть следствием дефицита цинка или дисцинкоза, которые возникают не только при врожденной недостаточности содержащей цинк нуклеозидфосфорилазы (Т-клеточного иммунитета), циррозах печени; нефротическом синдроме, медь-дефицитном питании, [1,247], но й при нарушении баланса 1:1,0 между медью й цинком в питании; [278]. Несмотря на роль нарушений обмена меди и цинка в возникновении и дислипидемий, и ССЗ риск развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний наиболее точно рассчитывается по показателям холестерина ЛПНП и ЛПВП, поскольку эти липопротеиды выполняют функции «пожарных», а число пожаров наиболее точно можно предсказать по числу пожарных. .Впрочем, для ЛПНП аналогия с пожарными не вполне уместна*, поскольку при их модификации они сами становятся важнейшим-фактором риска.

При поступлении в организм умеренных количеств цинка реально ожидать увеличение синтеза металлотионеина, который, хотя образует более прочные, комплексы с медью, чем; с цинком, снижает поступление обоих металлов1 в; кровь. Напротив, обнаруженное значимое;. но сравнительно умеренное повышение.уровня цинка сыворотки крови у больных стенокар-, диен без диабета и.без базедовой: болезни может быть скорее связано; с; недостатком: цинка в организме,.чем с:его избытком. При ИБС без эндокринологических заболеваний имеет место не первичная недостаточность цинка, в отличие от врожденного дефицита нуклеозйдфосфорил азы,,или его экзогенный избыток, а связанное со старением и воздействием факторов окружающей среды, например, ионизирующих излучений и вирусов, патологическое перераспределение цинка между отдельными тканями и органами, отклонение его содержания в плазме крови от оптимального, связанные с обменом цинка нарушения обмена меди и железа. Кроме того, хотя стенокардия и сниженная переносимость нервно-психических нагрузок связаны с повышением содержания цинка в плазме крови, но гипертрофия миокарда (параллельно с увеличением ударного объёма) может развиваться и при чрезмерно низком уровне цинка плазмы крови (например, и при гипотен-зии, и во многих случаях ИБС в сочетании с гипертонической болезнью). ч

Поэтому в отличие от характерного для хронического алкоголизма экзогенного дефицита цинка для описания ИБС представляется заслуживающим внимания термин "эндогенный дисцинкоз" (отклонение от оптимального уровня цинка плазмы крови и от его оптимального соотношения между органами), так как подобное патологическое перераспределение цинка, нарушение его баланса с медью, отклонение его уровня от необходимого может быть характерно для всех известных факторов риска ИБС и ГБ, не только для воздействия ионизирующих излучений. Необходимое содержание цинка в плазме крови зависит от температуры, вибрации, шума, освещённости и т. д. Старение, эмоциональный стресс, употребление многих наркотических веществ (например, алкоголя) и другие факторы, приводя/ щие к уменьшению выделения из организма углекислого газа, для удаления которого из клеток необходим цинк[1], могут быть связаны с перераспределением цинка. Алкоголь, как и другие наркотические вещества, имеет радиозащитные свойства, причём радиозащитные свойства алкоголя сохраняются в условиях отравления подопытных животных светильным газом, при гипотермии и-т. д. В то же время защитные дозы алкоголя, как и защитные дозьгхимических радиопротекторов, вызывают нежелательные побочные явления, значительно увеличивают риск сердечно-сосудистых за/ У болеваний [117]. Это может быть связано с антагонизмом между цинком, который необходим для вывода углекислоты из клеток, и наркотическими веществами, при употреблении которых уменьшается вывод углекислоты из клеток.

При старении и при искусственном старении под действием вредных у факторов организм перераспределяет ценный ресурс цинка, чрезмерно накапливая его в жизненно важных органах и тканях, таких как головной мозг, миокард, почки, печень, эритроциты и обедняя другие органы и ткани. В результате затрудняется вход кальция в клетки с повышенным содержанием цинка и облегчается кальцификация клеток со сниженным содержанием цинка. В таких клетках и в межклеточной среде осуществляется компенсаторное усиление перекисного окисления. В условиях оксидатив-ного стресса происходит усиление дисцинкоза. Это приводит к эндогениза-ции дисцинкоза и патологических процессов ИБС и ГБ.

Хотя высокие дозы эналаприла, при трансформации которого в организме образуется лиганд цинка эналаприлат, нарушают синтез эритропоэтина[270], но синтез мРНК эритропоэтина снижается при высоком уровне i цинка [319], а это тоже ограничивает повышение давления, в особенности, препятствует перерождению ГБ в злокачественную гипертензию. Стенокардия связана с увеличением содержания цинка. Важным механизмом стенокардии при ИБС является спонтанная агрегация тромбоцитов под действием цинка при дефиците активности фибринолиза[691]. Действительно, образовавшиеся сгустки быстро лизируются in vivo при надлежащей активности фибринолиза. Тромбоциты содержат цинк и IgG в своих гранулах, а на поверхности тромбоцитов человека кальций и протромбин могут заменять цинк при инициировании свертывания по внутреннему механизму [277]. Поэтому острый коронарный синдром и внезапная смерть могут происходить у отдельных больных ИБС, в особенности у больных

ИБС в сочетании с ГБ, и при низком (до возникновения приступа стенокардии, во время которого цинк выделяется из гранул) содержании цинка в плазме крови — за счет повышения уровней кальция и протромбина (в процессе развития приступа стенокардии или острого коронарного синдрома содержание цинка возрастает за счёт его выделения из тромбоцитов). В настоящем исследовании среди всех обследованных была выявлена прямая связь протромбинового индекса и времени лизиса эуглобулиновых сгустков, которое повышено у больных со стенокардией и у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Известно, что у крыс разрыв левого желудочка связан с повышением отношения '£п!С\\ в сыворотке крови [1]. Это наблюдение косвенно подтверждено впервые обнаруженным в настоящем исследовании увеличением удельного периферического сосудистого сопротивления с уменьшением отношения СиГ/л\ в сыворотке крови у людей. Поэтому для профилактики разрыва сердца и уменьшения ремоделирования после острого инфаркта миокарда у людей целесообразно возможно более раннее назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (но после ослабления ги-перкупремии и прекращения тромбогеморрагических явлений, так как впервые было выявлено увеличение АПТВ с увеличением отношения Си/2л). Чрезмерное увеличение АПТВ может способствовать геморрагиям и повторным инфарктам вследствие кальцификации кардиомиоцитов. Некоторые лиганды цинка содержат также 8Н-группы. У всех обследованных в настоящем исследовании выявлено увеличение тромбинового времени с повышением уровня 8Н-групп.

Экзогенный дисцинкоз (алкоголизм) и часто ГБ при снижении уровня цинка в крови ведут к повышению деформируемости эритроцитов, увеличению уровня липопротеидов очень низкой плотности. При ГБ II и III степени без почечной недостаточности повышается активность фибринолиза плазмы, в то время как при стенокардии она снижается. Вследствие выявленного увеличения ударного объема с уменьшением уровня цинка в сыворотке крови, снижение уровня цинка крови может быть связано с развитием гипертонической болезни, а не только гипотензии. С другой стороны, высокое содержание цинка в плазме крови крови, характерное для стенокардии, как увеличивая постнагрузку за счет уменьшения отношение Си/2п вследствие впервые выявленной зависимости между УПСС и отношением Си№п, так и через впервые выявленное уменьшение деформируемости эритроцитов и накопление цинка в миокарде и гипертрофию миокарда (при увеличении уровня цинка в миокарде [383]), также может быть причиной и ГБ. Кроме того, поскольку церулоплазмин используется печенью для удаления избытка меди из организма, увеличение потребления цинка, так же как и медь-дефицитная диета, за счёт снижения-уровня церулоплазмпна могут привести к парадоксальному увеличению в крови-уровня свободных ионов меди. Их воздействие в комплексе с восстановленным гомоцистеи-ном на эндотелий предшествует образованию фиброзных бляшек;[397]. Связанный с избытком цинка, медь-дефицитной диетой, активизацией компенсаторно-приспособительных реакций дефицит меди может приводить к нарушению строения коллагена и эластина, поскольку медь входит в состав лизилоксидазы. С дефицитом меди связано также снижение активности ме-тионин-синтазы, лто и приводит к повышению уровня гомоцистеина. Со снижением уровня меди связано и снижение уровня параоксоназы, что нарушает гидролиз тиолактона гомоцистеина, ингибитора лизилоксидазы. Высокий уровень гомоцистеина нарушает работу супероксиддисмута-зы[423]. Т. е, атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь, являясь, разными заболеваниями, связаны между собой через обмен меди и цинтса в организме. В настоящем исследовании у больных ИБС с сердечной недостаточностью было выявлено повышение уровня меди в сыворотке крови. Оно может быть связано со снижением количества эритроцитов и связанного с ним, как впервые показало настоящее исследование, уровня оср антитрипсина[661]. Снижение уровня а!-антитрипсина является фактором медного токсикоза[1].

Впервые показано, что высокие уровни Т4 и цинка связаны с ИБС и стенокардией из-за увеличения времени лизиса эуглобулиновых сгустков и, возможно, повышения интенсивности спонтанной агрегации тромбоцитов. Стенокардии может препятствовать достаточно частое снижение уровня цинка в сыворотке крови больных ИБС в сочетании с ГБ, хотя у таких больных мотут быть и очень высокие значения уровня цинка.

Выявлена группа больных ИБС в сочетании с ГБ, у которых этиологическим фактором может быть воздействие ионизирующих излучений. Эта группа характеризуется снижением уровня хиломикронов, уровня Т3 и отношения Т3/Ть Данная форма, ввиду выявленного уменьшения уровня J хиломикронов, может быть связана с недостатком поступления кофактора цинка витамина А в костный мозг лиц, подвергшихся воздействию ионизирующих излучений, т.е. с приобретенным эндогенным дисцинкозом, а не с наследственным. Симптоматический компонент уменьшения отношения Т3/Т4, в соответствии с нейрогенной теорией ГБ, присутствует и при патогенезе ГБ, вызванной отрицательным стрессом. Более того, данный компонент сниженного значения Т3/Т4 является, в сущности, приобретенным компонентом патогенеза ГБ. Сниженные уровни Т3 и хиломикронов у больных, перенесших воздействие ионизирующих излучений, свидетельствуют о зависимости состояния внутренних органов, секретирующих Т3 и осуществляющих синтез белков, от этиологического фактора ИБС (например, обнаружена связь уровней обшего трийодтиронина и протромбиново-го индекса у всех обследованных, печень секретирует и протромбин, и трийодтироиин, уровень хиломикронов является мерой синтеза белков[247]). Воздействие этиологического фактора после прекращения действия радиации может быть связано с усилением дисцинкоза ввиду изменения транспорта витамина А при снижении уровня хил омикронов и является этиологическим фактором ИБС и ГБ у больных ИБС, перенёсших воздействие ионизирующих излучений.

В настоящем исследовании у больных хроническим алкоголизмом не было выявлено значимого изменения уровня ЛПНП. Это говорит о том, что выявленное значимое снижение уровня цинка в сыворотке крови у этих обследованных больных не влияет на синтез ЛПНП. Однако известно, что более тяжелый системный дефицит цинка при клинических формах серповидно-клеточной анемии [1] сопровождается очень низким уровнем ЛПНП [338]. Поэтому возможно, что если в гепатоцитах накапливается избыток цинка, то повышение уровня ЛПНП может быть следствием такой формы дисцинкоза. Действительно, уже обсуждалось, что дефицит меди в печени, возможный при избыточном накоплении цинка, снижает активность леци-тинхолестеринацилтрансферазы. Это инициирует развитие холестаза и по- > вышение уровня ЛПНП [247]. То, что не у всех больных ИБС повышен уровень ЛПНП, может быть свидетельством'того, что дисцинкоз при ИБС не у всех больных затрагивает образование ЛПНП в печени. Но дисцинкоз может быть первичным, а увеличение уровня атерогенных липопротеидов— следствием начальной стадии патогенеза холестаза' Значимое сниже

1 ' к 1 ние уровня цинка в сыворотке крови у больных хроническим алкоголизмом

•5 сопровождалось в настоящем исследовании значимым повышением уровня ЛПВП. Это может свидетельствовать о том, что частое снижение уровня ЛПВП у больных ИБС'может быть следствием повышения уровня цинка в сыворотке крови, обнаруженного в настоящем исследовании у больных со стенокардией-. Как уже обсуждалось, усиление вазоконстрикции из-за снижения уровня ЛПВП может быть самостоятельным этиологическим фактором ИБС. Но несмотря на высокий уровень ЛПВП, чрезмерное снижение уровней цинка и тироксина сыворотки может значительно увеличить и риск миокардиодистрофии, и риск внезапной смерти у больных хроническим, алкоголизмом.

Цинк необходим для синтеза белка, коллагена, минерализации кости, кристаллизации инсулина, что особенно важно при,изучении патогенеза заболеваний, характерных только для человека, развития и поддержания/деятельности мозга [1,278, 574].

Выявленная сильная значимая положительная связь между уровнем БЗ-групп в эритроцитах и величиной ПОЛ в лимфоцитах заставляет предположить, что негативные изменения в лимфоцитах и эритроцитах могут протекать параллельно. Выявлено, что коэффициент относительной вязкости эритроцитов имеет значимую положительную связь с уровнями; тестостерона и; кортизола сыворотки. При, воздействии вредных факторов условий труда фагоцитоз макрофагами и эндотелиоцитами сосудов -эритроци-тов[633] с повышенным "содержанием продуктов перекисн'ого окисления,, стероидных гормонов и цинка, с характерной только для эритроцитов и клеток опухолей не модулируемой АКТГ глутатион-з-трансферазой тг в условиях, когда снижен отток железа из "клеток системы мононуклеарных фагоцитов; и уровень железа плазмы,; крови, что характерно для; делеции 08ТМ1, может способствовать превращению фагоцитирующих клеток в пенистые. Частота'делеции С8ТМ1 у обследуемых больных ИБС совпадает с частотой; в общей? популяции: Т. е:,. функциящодулируембй АКТЕ глутаг тион-Б-трансферазы ц[465]Гне связана с ИБС при; отсутствии воздействия курения и токсических факторов; рабочей среды [676,700]. Но уровень

АКТГ регулируется, в том числе, кортизолом: по принципу отрицательной обратной;связи[ 12], а уровень кортизола у всех обследованных прямо связан с содержанием железа, в сывороткекрови: Поэтому воздействие: вредЛ ных факторов условий труда на функцию глутатион-Б-трансфераз может быть опосредовано изменением обмена железа. С обменом железа может быть связано и снижение отношения церулоплазмин-трансферрин, имеющего инверсную корреляцию с УПСС в покое. Повышение уровня железа может способствовать репликации'микроорганизмов[1].

Микроорганизмы влияют на сердечно-сосудистый риск через повреждение эндотелия И;через;; изменение; обмена веществ, даже через гиподинамию; которая ведёт к избыточной массе тела. Нами выявлено, что УПСС имеет значимую положительную корреляцию с индексом массы тела. Об,. > . ^ • ' ' ' щее периферическое сосудистое сопротивление прямо пропорционально площади поверхности тела. Вирусы в организме человека могут размножаться и сохраняться в том случае, если они усиливают фагоцитоз эритроцитов лейкоцитами; и эндотелиоцитами[633], а в поражённых ими клетках увеличивают уровень ингибитора апоптоза цинка (обеспечивают бессмертие клеток). Но повышенный уровень цинка в клетках защищает их от воздействия ионизирующих излучений и-может быть приспособительной реакцией. Уже подробно обсуждалось, что крайне низкий уровень антиокси-данта глутатиона в эритроцитах и способность эритроцитов и миокарда человека накапливать избыток цинка характеризует человека как биологический вид[487]. Эти признаки, а также общие с некоторыми другими видами.; млекопитающих очень высокое отношение холестерина ЛПНП и ЛПОН11 к; уровню? холестерина; ЛПВЙ в; плазме крови,, значение- хиломикронов для транспорта; необходимого для гемопоэза кофактора цинка -—витамина А — в костный мозг [91], отсутствие у человека в норме инверсной связи между уровнями трийодтиронина и тироксина могут объяснить; природу ИБС и ГБ как болезней человека и их прогрессирование у лиц, перенесших воздействие; ионизирующих излучений, .которое вызывает прогрессирование эндогенного дисцйнкоза. Роль жирной диеты при. патогенезе ИБС может быть связана со снижением всасывания цинка при низкобелковой диете. Полезная роль ограничения питания при ИБС может быть связана с повышенным усвоением цинка при голодании и нежирной диете [1]. Повышенное усвоение цинка ведет к увеличению уровня метал л отионеина в.печени: и сниженному поступлении^) в кровь свободных ионов цинка и меди за счет образования медь-тионеина и цинк-тионеина. [1]. При этом уменьшаются ведущее к образованию фиброзных бляшек воздействие ионов меди: и восстановленного гомоцистеина на сосудистую стенку [397] и перекисное окисление липопротеидов под действием ионов меди [55, 553], а также связанное с острыми коронарными синдромами повышение содержания цинка:; в плазме крови. Острый инфаркт миокарда, острое алкогольное опьянение всегда характеризуются гиперкупремией[1]. В настоящем исследовании (отсутствовали больные с гипотиреозом) показано^ что уровень меди и скорость оседания- эритроцитов имеют; значимую положительную связь с уровнем Т3 в сыворотке крови. Впервые выявленная значимая отрицательная, зависимость- уровня, удельного периферического сопротивления сосудов, характеризующего постнагрузку, от уровня церулоплазмина, делает у. мужчин невозможными те же методы коррекции цинкового статуса организма, которые используются^для коррекции дефицита цинка у беременных женщин и плода. Прием препарата: цинка, сопровождающийся гипохром-ной микроцитарной; анемией и уменьшением уровня церулоплазмина в крови, может- вызвать ухудшение самочувствия вплоть до внезапной смерти даже у молодыхмужчин[1]; Впервые выявленная значимая отрицательная зависимость между УПСС и; уровнем церулоплазмина позволяет объяснить описанные в литературе случае, смерти молодых мужчин при случайном приеме чистых препаратов цинка [1]. В то же время обнаруженная положительная связь уровня церулоплазмина и содержания меди в сыворотке крови позволяет разработать диеты с оптимальным содержанием наряду с цин

5 г ком, меди, а также других микроэлементов и витаминов.

Поскольку содержание меди сыворотки взаимосвязано с уровнями Тз, церулоплазмина и фибриногена, ПОЛ в лимфоцитах имеет прямую корреляцию с отношением Fe/Cu сыворотки, уровень кальция в плазме крови — значимую отрицательную корреляцию с отношением Fe/Cu, численное значение толерантности плазмы к радиопротектору гепарину — значимую положительную корреляцию с уровнем кальция, артериальное давление в по' Л, кое и при нагрузке — значимую отрицательную корреляцию с численным значением толерантности плазмы к гепарину, УПСС— значимую отрицательную корреляцию с отношением Cn/Zn, то механизм воздействия медь-дефицитной диеты на риск сердечно-сосудистых заболеваний может опосредоваться изменениями перекисного окисления липидов, постнагрузки и уровней церулоплазмина, фибриногена плазмы, Т3, отношений микроэлементов Fe/Cu и Cu/Zn< в сыворотке крови. Выявлением в настоящем исследовании этих связей впервые показано, что изменения содержания меди в сыворотке крови, его соотношения с содержанием цинка и железа в сыворотке крови, в том числе вследствие воздействия ионизирующих излучений, а не только медь-дефицитная диета и нарушение баланса меди и цинка в питании, являются фактором патогенеза ИБС и ГБ. К этому фактору патогенеза могут вести многие, если не все, известные факторы риска ИБС. Медь независимо от секреции брадикинина потенцирует действие простаг-ландинов-вазодилататоров, а цинк — их антагонистов[1].Определение сравнительного вклада поражения почек и собственно ГБ в патогенез артериальной гипертензии является* важной диагностической проблемой [256].

Ее решение необходимо для назначения адекватной терапии. При артери-i , альной гипертензии*, связанной с почечной недостаточностью, активность фибринолиза плазмы.уменьшается [430], а в настоящем исследовании выявлено значимое уменьшение времени лизиса эу глобул и новых сгустков у больных ИБС с ГБ II и ПГ степени, перенесших воздействие ионизирующих излучений и не перенесших воздействие ионизирующих излучений. Поэтому при проведении дифференциальной диагностики больных с артериальным давлением, соответствующим уровню ГБ II и III степени, целесообразно определять время лизиса эуглобулиновых сгустков для уточнения этиологии артериальной гипертензии. Естественный лизис крови у больных ИБС с ГБ и без ГБ в среднем значимо не различается.

Меньшая частота стенокардии у больных ХА может объясняться снижением у них уровней цинка и тироксина в крови. Увеличение ЛПВП, Л уменьшение уровня цинка, тироксина, ФНО-а, можно абстрагировать и на механизм "пользы умеренного употребления алкоголя". ФНО-а, воздействуя на ряд эндокринных органов, вызывает увеличение уровней гонадо-тропина и АКТГ (непосредственно влияющего на перекисное окисление в клетках модуляцией свойств глутатион-Б-трансферазы р[465]) и уменьшает секрецию прогестерона и тестостерона [268]). Повышенный уровень ЛПВП, уменьшая постнагрузку, также является, видимо, фактором некоторого кардиопротекторного действия экзогенного алкоголя.

ОШ логистических^регрессий «физическая зависимость от алкоголя — уровни цинка, тироксина, ФНО/ППТ» равны нулю, ОШ зависимостей от уровней общего белка, Си, Са приблизительно равны 1. Но обнаруженные у больных хроническим алкоголизмом сниженные уровни цинка, тироксина, и отношения ФНО-а/площадь поверхности тела не только могут играть роль при защите миокарда от таких состояний, как инфаркт миокарда, стенокардия тромботического происхождения. Они могут провоцировать и миокардиодистрофию, и гипертрофию миокарда вследствие снижения уровня цинка в плазме, кардиомиопатию, сердечные боли вследствие уменьшения сократимостичмиокарда при снижении уровня тироксина, ги-пертензию вследствие дефекта ангиогенеза при неадекватном уровне ФНО и повреждения эндотелия сосудов из-за дефицита цинка, инсульт и спазм артерий при их кальцификации из-за недостатка цинка. Уровень липопротеидов низкой плотности;имеет значимую положительную корреляцию с уровнем ФНО/ППТ, поэтому снижение уровня ФНО может быть причиной тромбозов, связанных со снижением уровня ЛПНП.

Несмотря на высокую степень кальцификации сосудов, тромбоз у больных хроническим алкоголизмом долго не начинается, видимо, из-за снижения содержания цинка в плазме крови Отсутствие снижения уровня трийодтиронина у обследованных больных ХА без артериальной гипертен-зии несмотря на снижение уровней цинка и тироксина может быть объяснено возможностью возврата больных ХА к примитивному, характерному для низших млекопитающих, механизму регуляции: секреции Т3 самой щитовидной железой при ХА и при приеме алкоголя. Стадия ^возбуждения при приеме алкоголя может быть связана с этим механизмом. У крыс, сохранивших многие черты пресмыкающихся, примитивная регуляция обеспечивает отрицательную корреляцию между уровнями тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови [40] и поддержание нормальных уровней трийодтиронина при дефиците тироксина. Обнаружение у больных хроническим алкоголизмом нормальных уровней Тз при сниженном уровне тироксина может объяснить тягу человека к алкоголю не только увеличением ъл. уровня многих гормонов в крови из-за нарушения их метаболизма в печени под действием алкоголя [192]* и общим для многих наркотических веществ повышением .уровня углекислого газа в клетках. Возврат к примитивному механизму взаиморегуляции уровней Т3 ,и Т\ из-за дефицита цинка и уменьшения уровня тироксина в сыворотке крови и сопровождающее подъем уровня Т3 и отношения Т3/Т4 состояние эйфории могут объяснить наличие стадии возбуждения у человека, тягу к алкоголю, стремление к насильственным действиям, повышенную частоту острых нарушений мозгового кровообращения, проявление сердечной недостаточности при приеме алкоголя (фибрилляция вследствие выброса трийодтиронина самой, щитовидной железой). Данное наблюдение может помочь в разработке адекватной терапии хронического алкоголизма. Выявленные у всех обследованных повышение уровня железа с увеличением уровня кортизола, положительная t % • связь уровней кортизола и инсулина наряду с индукцией секреции металло-тионеина при повышении уровней кортизола, глюкагона, инсулина может помочь понять механизм повышения давления при многих острых и хронических синдромах, сопровождающихся* гиперкортизолемией и гиперинсу-линемией. Можно заключить, что причиной тяжелой артериальной гипер-тензии и сердечного синдрома при гиперкортизолемии может быть повышение уровня железа и, соответственно, отношения Fe/Cu сыворотки крови. Положительный эффект тиреоидной терапии при гиперкортизолемии [256] может быть связан с улучшением минерального обмена благодаря? увеличению уровней Т3 и меди. ' . . ;

Обращает на себя внимание очень высокий уровень цинка сыворотки крови у Г1В с ГБ II степени (С р<0.02 выпЦ чем у ПВ с нормальным давлением, с р<0.03 выше, чем у неПВ с нормальным давлением, с р<0.03 выше;; чем у больных ГБ ИГ степени, но ниже, чем у ПВ с р<0.02 и неПВ с р<0.03 с оптимальным давлением.) Поэтому негипотензивные дозы. лигандов цинка — ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента — в комбинации с гипотензивными, дозами, тиазидоподобных салуретиков, повышающих, подобно радиопротектору гепарину,; активность ренин-ангиотензин-ал 1>дос тероновой системы, можно рекомендовать для: лечения ПВ с ГБ; Так как отсутствие снижения уровня цинка при снижении уровня Т3 часто является причиной гипертензии у них, то некоторое снижение;уровня Zn обеспечит ликвидацию этой причины, затруднит рост атеросклеротических бляшек, репликацию вирусов и других микроорганизмов. Но избыточное снижение уровня цинка может привести к уходу микроорганизмов от иммунологического контроля вследствие их мутации. В настоящем исследовании выявлено, что несмотря на снижение уровня и ^М в целом, некая тенденция к увеличению уровня антител к РНК-вирусам (на примере респираторно-синцитиального вируса) может существовать и у больных ИБС, подвергшихся воздействию ионизирующих излучений, поэтому снижающие уровень цинка ингибиторы АПФ, Р-блокаторы, антагонисты каль ция в качестве монотерапии нужно назначать им с осторожностью. Комбинация негипотензивных доз ингибиторов АПФ, являющихся к тому же радиопротекторами и имеющих калий-сберегающее действие, и гипотензивных доз тиазидоподобных салуретиков или торесемида может быть оптимальной для лечения гипертонической болезни. У больных сердечной недостаточностью можно добавлять к терапии карведилол, метопролол длительного высвобождения, бисопролол, у больных с высоким уровнем холестерина— статины. В настоящем исследовании впервые показано, что ГБ и стенокардия также могут являться следствием не дефицита 7л\, а дисцинко-за. Увеличение уровня цинка в крови активизирует1 Т-лимфоциты и приводит к увеличению выработки антител В-лимфоцытами [1]. Действительно, в V настоящем исследовании был обнаружен значимо более высокий уровень антител класса у больных со стенокардией. Однако, вследствие вышеизложенного, абсолютное увеличение уровня антител класса ^О к какомулибо антигену на фоне увеличения не доказывает роль этого антигена в па/ тогенезе ИБС. (Так же как и увеличение абсолютного уровня каких-либо живых микроорганизмов в крови и при остром инфаркте миокарда, и при злоупотреблении алкоголем, когда вследствие гиперкупремии сильнейшим

I < образом изменяется среда обитания, соотношение и экспрессия персистирующих в организме человека прионов, вирусов, бактерий, грибов, про стейших. Поскольку гиперкупремия связана с падением уровня цинка сыворотки крови [410], что ассоциировано со снижением Т-клеточного иммунитета [1,247], то экспрессируют в той или иной степени все внутриклеточные паразиты). Более перспективным направлением представляется изучение связи между иммунным ответом на антиген и параметрами гомеостаза человека.

У мужчин с ГБ И и III степени уровень IgM значимо ниже, чем у лиц без ГБ, и при ГБ II и III степени существует значимая отрицательная корреляция систолического давления и уровня IgM. У больных ИБС, подвергшихся воздействию ионизирующих излучений, существует значимая отрицательная корреляция IgM и диастолического артериального давления. Снижение уровня IgM (характеристики первичного, иммунитета) характерно для ГБ второй и третьей степени, для многих больных ИБС, работавших в благоприятных условиях, для больных ИБС, перенесших воздействие ионизирующих излучений. Само снижение первичного иммунитета может быть следствием снижения активности цинк-зависимого гормона тималина в плазме крови[484]. Снижение уровня IgM может свидетельствовать об ослаблении первичного иммунитета. Это ослабление создает условия для нарушений гомерстаза под действием внешних агентов. При патогенезе ИБС в сочетании с ГБ и без ГБ существует ряд внешних агентов, и к ним относятся cytomegalovirus homini, аденовирусы, и, как впервые было выявлено, вирусы парагриппа I типа, экспрессия которых зависит от уровня холестерина и способствует поражению организма цитомегаловирусом. Этому способствует не только вирус парагриппа I типа человека, но и вирус Сендай грызунов, который обычно не вызывает круп или ОРЗ у людей. До проведения настоящего исследования было известно, что вирусы гриппа и парагриппа I типа, вызывая перикардит, могут способствовать поражению прилегающих к перикарду областей миокарда [191]. При патогенезе ИБС в сочетании с ГБ и без ГБ существует ряд внешних агентов, и к ним относятся cytomegalovirus homini, аденовирусы, и, как впервые было выявлено, вирусы парагриппа I типа, экспрессия которых зависит от уровня холестерина и способствует поражению организма цитомегаловирусом. Патогенезу ИБС способствует не только вирус парагриппа I типа человека, но и вирус Сен-дай грызунов, который обычно не вызывает круп, бронхит, пневмонию или ОРЗ у людей. Подобно ингибитору апоптоза цинку, белки Е1А аденовиру-са[151] и С вирусов парагриппа I типа [285] проявляют антиапоптотиче-скую активность и могут значительно усиливать репликацию герпес-вирусов. У всех обследованных по результатам теста ПДФ и этанолового теста отсутствовал синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (он был критерием исключения), хотя увеличение уровня ФНО-а и тромбинового времени было связано с экспрессией вируса Сендай, который действительно может вызывать этот синдром ДВС у новорожденных и у лабораторных животных [51, 431]. Значимая положительная корреляционная связь уровня антител класса IgG к аденовирусу Tonsill99 (Ad-6) и времени лизиса эуглобулиновых сгустков, а также значимая отрицательная корреляция уровня этих антител с ПОЛ в лимфоцитах и величиной естественного лизиса крови показывают, что повышение резистентности к тонзиллитам, закаливание организма могут способствовать уменьшению каль-цификации, возможной при ослаблении перекисного окисления в клетках. Хотя прямой связи между уровнем антител к Ad-б и индексом массы тела не обнаружено, связанный с повышением избыточной массы тела дополнительный риск сердечно-сосудистой патологии может быть объяснён воздействием других аденовирусов.

Вирус парагриппа I типа и/или его симбиотические кооперативные отношения с другими факторами патогенеза ИБС и гипертонической болезни in vivo могут играть критическую роль в патогенезе ИБС. (Например, увеличение уровня холестерина крови, перекисного окисления липидов в клетках, тромбинового времени, ФНО и других цитокинов с повышением уровня IgM к вирусу Сендай, действие ФНО как агониста экспрессии гена и генерации тканевого фактора свертывания крови, впервые выявленное повышение уровня ЛПНП с ростом отношения ФНО/ППТ, транзиторное повышение артериального давления при нагрузке с увеличением уровня ФНО., повышенная репликация вирусов рода Herpes под действием ФНО и т. д., возможная повышенная репликация вируса Сендай при инсулиноре-зистентности, слияние клеток и неполный фагоцитоз эритроцитов фагоцитами сосудистой стенки под действием инактивированного ионизирующими излучениями вируса Сендай с образованием пенистых клеток). Необходимо разделять атеросклероз и ИБС[67,565]. Бактериальные факторы коронарных болезней — например, Chlamydia Pneuumoniae[221, 248] — и эндотоксины бактерий, также влиящие на уровень ФНО, могут играть роль в развитии атеросклероза, но хламидии имеют тропность только к эндотелию, а вирусы рода Herpes — и к эндотелию, и к миокарду. Уровень ФНО, как впервые показало настоящее исследование и впоследствии подтверждено другими исследователями[632]. зависит также от экспрессии вируса Сендай, связанной с уровнем холестерина. Поскольку природным резервуаром вируса Сендай являются крысы и мыши, то заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями можно снизить за счёт дератизации, в том числе, на производстве, а также разведения кошек на промышленных объектах, и, особенно, использования вакцинации против парагриппа.

Хотя экспрессия цитомегаловируса уменьшает диастолическое давление, а иммунный ответ на него связан с увеличением периферического сопротивления сосудов при нервно-психической нагрузке и на отдыхе после нее, можно предсказать развитие систолической и систоло-диастолической гипертензии при ГБ и повышение её вероятности, но экспрессия цитомегаловируса не позволяет точно предсказать, будет ли ИБС сопровождаться ГБ, и как будет прогрессировать гипертрофия миокарда. Ведь увеличение постнагрузки и повышение пульсового давления являются фактором патогенеза ГБ, ИБС без ГБ, недостаточности кровообращения, происходит и при нормальном старении. При нормальном старении также уменьшается уровень общего трийодтиронина[1], хотя и не в такой степени, как у ПВ. Таким образом, индукция ИБС и ГБ под действием внешних факторов не всегда находится в жесткой связи с этими факторами и преимущественно определяется реактивностью организма, характером реагирования на определенном уровне структурно-функциональной организации.^?].

Для изучения реактивности необходимо знание биологии человека, например, знание впервые выявленной в данном исследовании информации о постоянных связях между уровнями Тз и меди и между уровнями Т4 и цинка в сыворотке крови.

В настоящем исследовании были выявлены значимые отрицательные корреляции численной величины толерантности плазмы к гепарину с систолическим и диастолическим давлением у всех обследованных. Поскольку этиологические факторы тромбоза и метастазирования являются самыми мощными агентами гипотензии, то система гемостаза непосредственно связана с регулированием параметров гемодинамики, влияющих на артериальное давление. Поэтому у людей среднего и пожилого возраста механизмы защиты от тромбозов и геморрагий в условиях функционирования комплекса антитромбина III и радиопротектора гепарина как основного антитромбина не подверглись столь сильному естественному отбору и не столь совершенны, как механизмы, преобладающие в период, когда основным антитромбином является цинк-протеин оь-макроглобулин (у детей и молодежи до 30-35 лет [452]). а2-макроглобулин (А2М) препятствует развитию опухолей и атеросклеротических бляшек, закрывающих доступ стволовых клеток к восстановлению нервной системы, сердца и стенок сосудов при их повреждении, в том числе, низкодозовым ионизирующим излучением, является основным антитромбином детей и молодёжи и самым емким анти-" плазмином человека любого возраста[112]. После 30-35 лет включающая цинк-энзим кининазу II функциональная система, предназначенная в основном для радиопротекции и связанной с ней регуляции артериального давления,, в значительной степени замещает систему4 цинк-протеина а2-макроглобулина и в регулировании жидкого состояния крови. В среднем и пожилом возрасте эта служащая у молодежи для радиопротекции и регуляции артериального давления и в покое, и при нагрузке система не является столь эффективной в регулировании жидкого состояния крови (противо-свертывающей активности и активности фибринолиза), как система цинк-протеина сь-макроглобулина. Действительно, комплексы антитромбина III; с гепарином повышают противосвертывающую активность крови, но, подобно цинку, стимулируют1 спонтанную агрегацию тромбоцитов[ 112], в отличие от комплексов тромбина с А2М. При очень частых образованиях, тромбов у молодежи они не укрупняются благодаря действию А2М как антитромбина, и быстро лизируются . У более пожилых людей;, при повыше-' нии биологического возраста или после плазмафереза снижается уровень А2М, и поэтому может повышаться уровень комплексов тромбина и антитромбина; III. При этом; как впервые показано в настоящем исследовании, уменьшается, также отношение аг-макроглобулин/а]-антитрипсин, т. е. аг антитрипсин и,антитромбин ТТ1, которые, в отличие от а2-макроглобулина, не способствуют регенерации поврежденных тканей и органов, соединяются с веществами; у молодых . людей образующих комплексы с а2-макроглобулином. Повышение' уровня липопротеидов низкой плотности у больных ИБС, перенесших воздействие ионизирующих излучений, препятствует элиминации а2-макроглобулина из кровотока, поступлению его в ткани .

Так как время лизиса эуглобулиновых сгустков значимо выше у больных со стенокардией и у больных, перенесших инфаркт миокарда, и значимо ниже у больных ИБС в сочетании с гипертонической болезнью II и III степени, толщина задней стенки левого желудочка и толщина межжелудочковой перегородки увеличиваются при гипертонии и диастолической дисфункции и уменьшаются при сердечной недостаточности, стенокардии может препятствовать достаточно частое снижение содержания цинка в сыворотке крови больных ИБС в сочетании с ГБ, то в настоящем исследо вании доказано, что ИБС и ГБ — разные, часто противоположно влияющие на гомеостаз патологии. Несмотря на разные этиологические факторы, у больных, подвергшихся и не подвергшихся воздействию ионизирующих излучений, есть общий фактор патогенеза, например, ГБ II и III степени— например, уменьшение численной величины толерантности .плазмы к радиопротектору гепарину. У всех групп больных и у контрольной группы практически здоровых выявлены значимая отрицательная корреляция уровней фосфора и кальция, значимая положительная корреляция уровня кальция крови и численной величины толерантности плазмы к радиопротектору гепарину, т. е. кальцийурез, известный как основной статистический фактор риска гипертонии, может быть связан со снижением численного значения толерантности плазмы к гепарину, не только с повышением уровня фосфора. Поэтому несмотря на разные этиологические факторы существуют общие патологические процессы, возникающие в результате искажения нормальных физиологических процессов, влияющие на состав плазмы крови. Общие патологические процессы больных ИБС и ГБ, перенесших и не перенесших воздействие ионизирующих излучений, объясняют наличие эффекта одинаковой адекватной терапии. Цинк— ингибитор апоптоза и антагонист кальция. Поэтому накопление цинка в клетках, противодействующее кальцификации, само по себе может быть как реакцией саногенеза (при воздействии ионизирующих излучений), так и следствием программируемого вирусами увеличения уровня цинка клеток. Но несмот ря на столь разную этиологию, патогенез ИБС и при воздействии ионизирующих излучений, и при поражении вирусами и железом гема связан с развитием эндогенного дисцинкоза из-за накопления цинка в одних тканях и неадекватного потребностям организма содержания цинка других тканях. Патологические процессы ХА, ИБС и ГБ определяются взаимодействием внешних факторов и реактивности организма, а на реактивность организма могут влиять события, происшедшие много лет назад, и не только в период развития организма (например, на развитие гипертонии, диастолической дисфункции, инфаркта миокарда, спазма сосудов и сердечной недостаточности может влиять не только дисцинкоз в организме матери 50-60-70 лет назад, но и, как впервые показано в настоящем исследовании, дисцинкоз вследствие воздействия ионизирующих излучений не менее 25-30 лет назад). Эндогенный дисцинкоз, провоцируемый, в частности, отдалёнными последствиями воздействия нелетальной техногенной радиации, может объяснить наличие немутационных клеточных эффектов низкодозовых ионизирующих излучений, в том числе, передающихся по наследству первому поколению[32, 33], которые способствуют развитию ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

Как впервые показано в настоящем исследовании на примере больных хроническим алкоголизмом II стадии с запойным пьянством, снижение этанолом уровня цинка сыворотки крови — эффект, не зависящий от снижения этанолом уровня общего белка сыворотки крови. До проведения настоящего исследования сходство между симптомами диеты из кукурузы и хроническим алкоголизмом объяснялось снижением уровня общего белка крови[510], а сходство между поражением ионизирующими излучениями и последствиями ИБС и гипертонической болезни, распространённость ИБС и гипертонической болезни у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующих излучений, — усилением перекисного окисления липидов и при воздействии ионизирующих излучений, и при ИБС и гипертонической болезни. В результате настоящего исследования была выдвинута концепция эндогенного дисцинкоза при ИБС и гипертонической болезни, развитию которого способствует, в том числе, воздействие ионизирующих излучений, и экзогенного дисцинкоза при хроническом алкоголизме:

Вследствие избытка цинка в сыворотке крови у больных со стенокардией, у многих больных ИБС в сочетании с гипертонической болезнью, в связи с его недостатком в сыворотке крови у всех людей с гипотензией и в среднем у больных ИБС, здоровых, больных хроническим алкоголизмом с предгипертензией и гипертонией, у которых содержание цинка в сыворотке крови ниже, чем у людей с оптимальным давлением, вирусы, нуждающиеся в цинке внутренних органов для воспроизведения без мутаций, способны усиленно мутировать и поражать внутренние органы непредсказуемым с точки зрения лабораторных исследований на чистых штаммах образом, в том числе, провоцируя дилатацию миокарда. У ПВ и неПВ различии в уровнях антител к чистым штаммам вирусов, кроме респираторно-синцитиального вируса, не было, но мутантные вирусы могли уйти от иммунологического контроля. Обнаружение в миокарде больных хроническим алкоголизмом с поражением сердца (в том числе, больных ИБС) маркеров вирусов [515] не исключает инициирующего и ведущего значения нарушений метаболизма цинка в возникновении сердечно-сосудистой патологии, а только подтверждает значение цинка в регуляции Т-клеточного иммунитета и в предотвращении мутаций вирусов; способных увести их из-под иммунологического контроля. Одинаковое течение патологических процессов мультиэтиологических заболеваний, в том числе, у разных биологических видов с разным строением и химическим составом клеток (ИБС у человека и обезьян, ГБ у человека, обезьян и спонтанно-гипертензивной крысы) может быть следствием одинакового дефекта состава плазмы крови при воздействии самых разных этиологических факторов, в том числе и ионизирующих излучений.

Радиопротекцию обеспечивает повышение уровня 8Н-групп в клетках. Как показало настоящее исследование, оно связано с повышением отношения Сп/Хп в плазме крови. Неселективные Р-адреноблокаторы, а-адреноблокаторы, норадреналин значительно повышают радиопротекторный эффект аминотиолов, в частности, препятствуя их связыванию с ре/ цепторами адреналина на поверхности клеток и облегчая накопление БН-групп аминотиолов внутри клеток[1,117], подтверждая значение уровня БН-групп в клетках. Норадреналин и адреналин повышают секрецию ти-реотропин-рилизинг-гормона[1], а тиреоидные гормоны также являются радиопротекторами[117]. Впервые выявленная связь содержания цинка в плазме крови с уровнем тироксина может объяснить уменьшение уровня катехоламинов при снижении уровня цинка, связь снижения отношения Си!Ъ\\ с увеличением уровня норадреналина и/или повышением чувствительности к нему, а также частично — и связь снижения отношения Сит^п с повышением УПСС независимо от связи между уровнями меди и церуло-плазмина. Увеличение реабсорбции кальция под действием тиазидных-и тиазидоподобных диуретиков и калийсберегающий эффект лигандов цинка, действие диетического цинка как кофактора витамина Е)з[1] также снижают артериальное давление и в покое, и при нагрузках. (Значимая положительная корреляция уровня кальция и численного значения толерантности плазмы к гепарину, связанного с артериальным давлением в покое и при нагрузке, значимая отрицательная корреляция уровня калия и артериального давления при нагрузке). У всех обследованных, в том числе облученных и необлученных больных ИБС, увеличение отношения Си/2п в сыворотке крови связано и со снижением УПСС, и с увеличением уровня вН-групп в клетках, и с увеличением АПТВ, которое повышается при увеличении уровня биологического радиопротектора гепарина, снижающего уровень цинка сыворотки крови. То, что многие антикоагулянты и кардиопро-текторы (гепарин, лиганды цинка, {3-адреноблокаторы, и т. д.) обладают радиопротекторным действием, также часто связано с повышением ими активированного парциального тромбопластинового времени, со снижением ими артериального давления, времени лизиса эуглобулиновых сгустков и уровня цинка сыворотки крови (последнее характерно для гепарина, этанола, лигандов цинка, антагонистов кальция, |3-адреноблокаторов, тиазидопо-добных и тиазидных диуретиков).

Снижение численного значения толерантности плазмы к радиопротектору гепарину при повышении общего уровня гликозаминогликанов и уровня комплексов эндогенных гликозаминогликанов с антитромбином III у облучённых может происходить вследствие снижения уровня трийодти-ронина, у необлучённых с гипертонической болезнью численное значение толерантности плазмы к гепарину снижается вследствие других причин. Для гипертонической болезни характерны значимое снижение численного значения толерантности плазмы к гепарину (которое имеет значимую отрицательную корреляцию с систолическим и диастолическим давлением в покое и при нагрузке у всех обследованных) и времени лизиса эуглобулиновых сгустков при II и III степени по сравнению с, данными здоровых и людей с оптимальным давлением. По литературным данным, происходит повышение уровня одного, нескольких или всех индикаторов из набора: альдостерон в эритроцитах, ангиотензин II, норадреналин, вазопрессин в плазме крови[256]. (Причём число синтезирующих вазопрессин нейронов в супрахиазматическом ядре головного мозга больных ГБ снижено более чем в 2 раза[241]. Вазопрессин в физиологических концентрациях давление не повышает, при синдроме Бартлетта повышены уровни вазопрессина, ренина и апьдостерона, при проказе, бореллиозе, болезни. Гоше повышены уровни ангиотензина II и активность ангиотензин-превращающего фермента, гипертензии при этих болезнях не замечено[121]). Кроме того, уровни альдостерона, ангиотензина II, норадреналина могут быть повышены и при симптоматических гипертензиях [256]. Развитие ИБС и гипертонии у больных, перенесших воздействие ионизирующих излучений не менее 25-30 лет назад, может быть связано с воздействием ионизирующих излучений на обмен цинка (уровень которого в сыворотке крови имеет значимую положительную корреляцию с уровнем общего тироксина), железа (в частности, снижением уровня хиломикронов) и меди (снижением уровня общего трийодтиронина, имеющего значимую положительную корреляцию с уровнем меди сыворотки крови). Дофамин подавляет, а норадреналйн (уровень которого часто повышен у больных гипертонической болезнью) и адреналин стимулируют продукцию тиреотропин-рилизинг-гормона. Уровень протеиназ крови (в том числе, плазмина и тромбина) пропорционален уровню тиреоидных гормонов[1]. Продукция вазопрессина, гликозаминог-ликанов подавляется трийодтиронином, чувствительность к прессорному гормону норадреналину повышается при увеличении уровней тиреоидных гормонов [256], как впервые показано в настоящем исследовании, связанных с содержанием?цинка и меди в сыворотке крови. Продукция ангиотензина II и ангиотензина III регулируется цинк-энзимами АПФ (разрушает брадикинин и является одним из ферментов, превращающих ангиотензин I в ангиотензин II) и аминопептидазой (обеспечивает генерацию ангиотензи-на III и брадикинина)[1]. Сниженный уровень трийодтиронина у ПВ может вести к увеличению уровня гликозаминогликанов, их комплексов с антитромбином III, снижению численного значения толерантности плазмы к гепарину, увеличению транзиторного повышения давления во время нагрузок (проявлениям стенокардии и сердечной недостаточности у больных ИБС); а при отсутствии одновременного снижения уровней железа и цинка — повышению давления и в покое. Гепарин наряду с участием в работе проти-восвёртывающей системы* в особенности после достижения возраста 30-35 лет, в предотвращении кристаллизации в биологических жидкостях и в обеспечении биологической радиопротёкции[117], по данным настоящего исследования связан с регулированием артериального давления в покое (гипертонической болезнью) и при нагрузке (ИБС) у облучённых и необлу-чённых.

Гепарин и/или его комплексы наряду с участием в работе противо-свертывающей системы отчетливо блокируют (возможно, опосредованно, через снижение уровня цинка крови и гиперкалиемию) ферменты, дыхательного и энергетического цикла; что ведет к обратимому снижению , клеточного метаболизма, снижению митотической активности [17], предотвращению гипертрофии миокарда и повышению радиорезистентности миокарда и- других тканей. Предотвращение гипертрофии миокарда (гипертрофия миокарда: соответствует сниженному апоптозу и сниженной радиорезистентности) может быть эффектом снижения гепарином и этанолом уровня цинка : крови; но- лиганды; цинка и тиазидоподобмые . салуретики также снижают уровень цинка плазмы крови без способствующих прогрес-сированию сердечно-сосудистых заболеваний эффектов гепарина и этанола. Радиозащитные свойства; лигандов цинка'могут-объясняться тем, что они увеличивают АПТВ, подобно гепарину, и.снижают содержание цинка в плазме крови*'подобно гепарину и этанолу, причём со снижением содержа ния цинка в плазме крови повышается уровень БН-групп в клетках. Поэтому радиопротекторным действием обладают и лиганды.цинка, сами не содержащие ЭН-групп. ;

В отличие от симптоматических гипертензий, у больных гипертонической болезнью, ИБС, хроническим алкоголизмом и у здоровых не удаётся количественно связать уровень гормонов (тиреоидных, норадр еналина, альдостерона, ангиотензина II, вазопрессина и других) с параметр алч/пи гемодинамики. Настоящее исследование показало, что, в отличие от уровней гормонов, содержание меди и цинка в сыворотке крови или их отношения имеют значимые корреляции с ударным объёмом, сердечным индексом, удельным периферическим сосудистым сопротивлением у всех: обследованных. Поэтому все гормональные изменения и изменения численного значения толерантности плазмы к радиопротектору гепарину при гипертонической болезни и ИБС вообще и, в особенности, у ПВ могут отражать изменение обмена меди и цинка. Не только иАПФ как лиганды цинка, но за счёт выделения ионов цинка вместе с ионами натрия и калия тиазидные и тиазидоподобные диуретики (салуретики) снижают содержание цинка в крови[1]. И иАПФ, снижающие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и тиазидоподобные салуретики, повышающие активность этой системы, а также их комбинации эффективны при лечении гипертонической болезни. Таким образом, воздействие на уровни катионов плазмы крови важнее, чем направление воздействия на ренин-ангиотензин- ' альдостероновую систему. Снижение уровней цинка (при высоких дозах) и натрия плазмы крови тиазидными салуретиками, снижение содержания цинка в плазме крови иАПФ, антагонистами кальция и (З-блокаторами- снижает удельное периферическое сосудистое сопротивление у 113 и неПВ при снижении уровней цинка повышается, и ударный объём. Увеличение ) > реабсорбции кальция под действием тиазидных и тиазидоподобиых: диуретиков и калийсберегающий эффект лигандов цинка, действие диетического цинка как кофактора витамина Эз[1] также снижают артериальное давление и в покое, и при нагрузках. (Значимая положительная корреляция уровня кальция и численного значения толерантности плазмы к гепарину, связанного с артериальным давлением в > покое и при нагрузке, значимая отрицательная корреляция уровня калия и артериального давления при нагрузке).

Нарушения обмена цинка (а также связанные с ними уход микроорганизмов от иммунологического контроля и нарушения обмена меди, железа, кальция), провоцируемые, в частности, отдалёнными последствиями* воздействия нелетальной техногенной радиации, могут объяснить наличие связанных с метаболизмом цинка или его недостаточной активностью в кроветворении немутационных эффектов ВНДТИИ (влияние на определяющие эндогенную радиорезистентность уровни БН-групп в клетках, пе рекисное окисление липидов в клетках, химический состав клеток и плазмы крови, содержание микроэлементов и макроэлементов, Т-клеточный иммунитет, снижение уровней трийодтиронина и хиломикронов). Эти эффекты' способствуют развитию ишемической болезни сердца и гипертонической' болезни у облученных. У необлученных больных ИБС так же, как и у ПВ, i наблюдаются отклонения уровней Си, Бе и/или соотношений между ними. Таким образом, выявлены особенности гомеостаза у облученных и прослежено, каким образом эти особенности могут вести к развитию ИБС и

•ч <~

ГБ у необлученных и облученных. Уровень трийодиронина имеет значимую отрицательную корреляцию с уровнем калия по данным настоящего исследования. Снижение уровня трийодтиронина может отражать повышение уровня свободных гликозаминогликанов. Чувствительность к прессор-ному гормону норадреналину повышается при увеличении уровней тирео-идных гормонов [256],-как впервые показано в настоящем исследовании, прямо - связанных с уровнями цинка и меди сыворотки крови. Продукция Л ангиотензина П и более активного ангиотензина III повышается, соответственно, прямо связанными с уровнем цинка сыворотки крови цинкэнзимами АПФ (разрушает брадикинин и'Превращает ангиотензинТ в ан// гиотензин II) и аминопептидазой (обеспечивает генерацию более активного ангиотензина III и брадикинина, секреция которого связана с секрецией N0, простагландинов, урокиназного активатора плазминогена) [1, 256]. В отличие от всех ранее известных индикаторов, уровни меди и цинка сыво ротки крови или их отношения имеют корреляции с ударным объёмом, сердечным индексом, удельным периферическим сосудистым сопротивлением; систолическое и диастолическое давление имеют значимую отрицательную корреляцию с численным значением толерантности плазмы плазмы к гепарину при всех значениях артериального давления у всех обследованных. Численное значение толерантности плазмы к гепарину имеет значимую положительную корреляцию с уровнем кальция, а эта величина имеет значимую отрицательную корреляцию соотношением Fe/Cu. Отно \ шение Fe/Cu имеет значимую положительную корреляцию с отношением Zn/Cu. Поэтому все гормональные изменения и изменения численного значения толерантности плазмы к гепарину при гипертонической болезни и ИБС вообще и, в особенности, у ПВ, в силу снижения уровня общего трий-одтиронина, связанного с содержанием меди, и уровня хиломикронов, связанного с обменом цинка и железа, могут отражать изменение гомеостаза меди и цинка. Адаптивная гипертрофия миокарда у облучённых и необлу-чённых может быть связана с уменьшением численного значения толерантности плазмы к радиопротектору гепарину (увеличением уровня комплексов антитромбина III и эндогенных гликозаминогликанов, снижением уровней свободного антитромбина III) при повышении артериального давления, при стенокардии, после перенесённого инфаркта миокарда, т. е. при состояниях, связанных с нарушениями гомеостаза цинка и меди. Воздействие ионизирующих излучений на течение ИБС может быть связано не только с развитием атеросклероза и кальцифицирующего склероза, являющихся независимыми эффектами ионизирующих излучений[565]. Развитие ИБС у л больных, перенесших воздействие ионизирующих излучений, может быть связано с воздействием ионизирующих излучений на метаболизм цинка и железа (в частности, со снижением уровня хиломикронов) и меди (со снижением уровня трийодтиронина). В настоящем исследовании впервые показано, что стенокардия у всех больных ИБС связана с повышением уровней цинка и сыворотки крови, а гипертония, особенно, у ПВ — цинка и железа. Неблагоприятные эффекты ионизирующих излучений и алкоголя в артериях (атеросклероз и кальцификация) при сниженных уровнях цинка сыворотки крови и могут не сопровождаться стенокардией и инфарктом миокарда. Развитие ИБС и гипертонической болезни связано с изменениями уровней цинка, меди и железа. Вариабельность снижается у больных ИБС по сравнению со здоровыми, у больных ИБС, перенесших воздействие ионизирующих излучений, по сравнению с больными ИБС, не перенесшими воздействие ионизирующих излучений, у больных ИБС в сочетании с гипертонической болезнью по сравнению с больными ИБС без гипертонической болезни. Более высокие по абсолютной величине, как правило, коэффициенты линейной корреляции у больных ИБС, подвергшихся воздействию ионизирующих излучений, проявление у них линейных связей, отсутствующих или нелинейных у лиц, не подвергшихся воздействию ионизирующих излучений, объясняются снижением энтропии (неопределённости, вариабельности) по сравнению со здоровыми и с другими больными ИБС в результате воздействия ионизирующих излучений более 25-30 лет назад. В то же время некоторые связи нарушены у облученных (например, у них отсутствует положительная линейная связь между диастолическим давлением и коэффициентом вязкости эритроцитарной массы, т. е. снижение диастолического давления при снижении вязкости эритроцитов). Часто наследуемые немутационные нарушения обмена цинка (а также связанные с ними уход микроорганизмов от иммунологического контроля и нарушения обмена „ед„ „ железа), провоцируемые) в ^^ отдалёнными по следствиями воздействия нелетальной техногенной радиации, могут объяснить наличие связанных с обменом цинка или его недостаточной активностью в кроветворении ««мутационных эффектов ВНДТИИ (влияние на охх-ределягощие эндогенную радиорезистентность уровни 8Н-групп в клеткам перекисное окисление липидов в химический состав клеток ^ плазмы крови, содержание микроэлементов и макроэлементов т еточньга иммунитет, снижение уровня трийодтиронина и хиломикро'нов) -Эти эффекты способствуй развитию ишемической\>олезни сердца и гипертонической болезни у облученных.

Гинолипидемическая терапия снижает репликацию патогенных микроорганизмов и риск развития ССЗ на примере обнаруженной нами связи меВДу ур0внем антител класса ш к вирусу севдай и уровнем ^ естерина. При предварительном и периодическом осмотре работников и "свидетельствуемых для каждого обследуемого целесообразно рассчитать риск Фатального сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет при помощи «Информационной системы анализа и оценки рисков сердечнососудистых заболеваний», свидетельство Реестра про^амм № 2009612301 от .05.2009 г. в соответствии со способом, изложенным в патенте РФ

2^!' 0ПУбЛИК°ЮННОМ 20-04-2<^ заявке ФИПС с приоритетом 28.04.2007 г., реп № 2007116057. Этот способ отражает выявленные в настоящем исследовании физиологические зависимости и отличается изме- ' нением алгоритма в зависимости от значения уровня образован™, исполь- ' зУет как независимые переменные пол, возраст, наличие стенокардии „а- пряжения, инфаркта миокарда в анамнезе, курение, употребление алкоп,-ля, изменения ня ^ъгг1 ^ „ ~

Кг в покое> величины систолического АД с учётом антигипертензивной. терапии, частоты сердечных сокращений-(ЧСС), индекса массы тела (ИМТ), 0бщего холестерина (ОХС), холесхерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), причём эти уровни холестерина можно измерять из крови пальца. Повышение уровня образования работников, в том числе, благодаря автоматизации производственных процессов, значительно снижает риск развития фатальных ССЗ в России.

Психофизиологические факторы трудового процесса и последствия внешнего низкодозового техногенного ионизирующего излучения влияют на состав плазмы крови. Плазму крови можно рассматривать как необходимую для регуляции торможения в центральной нервной системе особую буферную форму внешней среды. Таким образом, положения и выводы настоящего исследования соответствуют и нейрогенной теории сердечно сосудистых заболеваний тоже [10,241,523]. ИБС — полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат не только и не столько наследственность, но и такие факторы, как токсичность, инфекция, дефицит и дисбаланс (меди и цинка, железа и меди, А2М и AIT, Т3 и Т4, церулоплазми-на и трансферрина и т. д.). У подвергшихся воздействию внешнего низкодозового техногенного ионизирующего излучения при радиационно-гематологическом стрессе снижение в плазме крови уровня трийодтир°~ нина в сочетании с недостаточным снижением уровней Zn и Fe сопровождается высокой частотой гипертонической болезни, повышенными дйа-столическим артериальным давлением, уровнями ЛПНП, фибриногена, снижением уровней липопротеидов высокой плотности, IgG и IgM, сниженным метаболизмом, нарушением свойств эритроцитов по сравнению с. обследованными здоровыми, больными хроническим алкоголизмом, не подвергшимися воздействию внешнего низкодозового техногенного низирующего излучения больными ИБС. Радиационно-гематологическз^11 стресс является дозонезависимой компенсаторно-приспособительной* реакцией, адаптирующей организм к воздействию внешних излучений. В же время радиационно-гематологический стресс может повышать чувciвительность персонала электростанций к воздействию других производственных факторов, ухудшать качество жизни подвергшихся воздействию внешнего низкодозового техногенного ионизирующего излучения по сравнению с не ПВ ВНДТИИ, способствовать преждевременному старению ПВВНДТИИ.

Вредные производственные факторы малой интенсивности — это факторы в дозах, не превышающих предельно допустимые уровни или концентрации. Нарушения здоровья при их воздействии проходят несколько стадий[10, 46, 81, 639-718]. Первая, начальная стадия — некоторые изменения гомеостаза. При этом реакция может вызываться не органами чувств а, например, изменением состава плазмы крови, которую целесообразно рассматривать не только как часть внутренней среды организма, но и как буферную форму внешней среды, необходимую для торч 1 можения в центральной нервной системе. Иногда на этой стадии возникают неприятные ощущения.

Вторая стадия — псевдоадаптации, когда происходит привыкание к постоянному действию вредного производственного фактора малой интенсивности, повышается толерантность ЦНС к его действию.

Третья стадия — объективных нарушений здоровья — характеризуется проявлением клинических симптомов, например, пред-гипертензии (включая нормальное артериальное давление) и таких нефал тальных сердечно-сосудистых заболеваний, как гипертоническая болезнь, гипотония, нейроциркуляторная дистония, часто недиагностируемых из-за несвоевременного обращения к врачу. В частном случае, при воздействии ВНДТИИ, проявляется радиационно-гематологический стресс. В дальнейшем диагностируется непрофессиональная заболеваемость (общая либо производственно-обусловленная). Возможна также реабилитация (при прекращении действия вредных факторов и укреплении здоровья). г ч г