Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Состояние системы гемостаза у детей с острым лимфобластным лейкозом на программной химиотерапии

084604655

Рощик Анастасия Сергеевна

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСгаЫМ ЛЕЙКОЗОМ НА ПРОГРАММНОЙ

ХИМИОТЕРАПИИ

14.00.29 - Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з ИЮН 2010

Барнаул-2010

004604655

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Колесникова Ольга Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Момот Андрей Павлович

кандидат медицинских наук, доцент Кравцов Александр Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский

государственный медицинский университет» Росздрава

: « 2010 года в

Защита состоится « »И/ 2010 года в Уи часов на заседании со-

вета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.002.01 при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан «_» 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите кандидатских и докторских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

Е.И. Буевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В структуре злокачественных новообразований детского возраста ведущее место занимают лейкозы, на долю которых приходиться 30-35 % всех онкологических заболеваний. Среди острых лейкозов превалирует острый лим-фобластный лейкоз (OJIJ1) - до 80% (Д.Д. Будаева, И.В. Кошель, С.Г. Лескова, Е.В. Лобанова, С.А. Маякова, A.B. Островская, Е.В. Самочатова, Г.И. Сидоро-вич, А.Г. Румянцев, В.М. Чернов, 2000). Одним из частых клинических проявлений этого заболевания является геморрагический синдром (ГС), патогенез которого достаточно сложен поскольку связан, как с основным опухолевым процессом, так и полихимиотерапией (ПХТ).

Анализ литературных данных свидетельствует, что патогенез ГС при OJIJI у детей изучен недостаточно, в связи с тем, что исследования системы гемостаза проводились на фоне не программной (не интенсивной) химиотерапии (С.Э. Шляхтина, 1959,1962; A.B. Папаян, 1966, 1967; Р.В. Суздальская, 1966, 1969; Г.А. Наумова, 1969,1970; В.Г. Лычев, 1975; Р.А.Комиссарова, 1978; Мепе и соавт., 1954; Biggs, Macfarlane, 1962; Baker и соавт., 1964; Pittman и соавт., 1966; Cattan и соавт., 1966, и др.).

В России с 1992 года для лечения ОЛЛ у детей используется программа немецко-австрийской группы ALL-BFM-90m, предусматривающая агрессивную цитостатическую терапию и чреватая, наряду, с миелодепрессивными, органотоксическими и инфекционными осложнениями, развитием ГС, который ограничивает проведение ПХТ в полном объеме и негативно влияет на результаты лечения больных (А.Г. Румянцев и соавт., 1991; Т.В. Кобец и соавт., 2003; Ю.В. Румянцева, А.И. Карачунский, 2007; UH Athale, АКС Chan, 2003; Ch.P. Pui 2003; V. Curuso, L. Iacoviello, S. Stortis, G. Mariani, 2006).

Состояние системы гемостаза у детей с ОЛЛ на программной химиотерапии по программе ALL-BFM-90m изучено недостаточно, так как исследования проводились ограниченным спектром недостаточно информативных методик,

а следовательно, не были разработаны дифференцированные методы коррекции нарушений гемостаза, развивающиеся на фоне ПХТ.

В связи с этим, изучение состояния системы гемостаза у детей с ОЛЛ на программной химиотерапии является актуальной проблемой решение которой позволит уточнить структурные сдвиги в патологии гемостаза, оценить их влияние на развитие ГС, корригировать выявленные нарушения и предупреждать развитие геморрагических осложнений. Очевидно, что решение этих задач имеет принципиальное значение для улучшения результатов лечения детей с ОЛЛ.

Цель работы:

Изучить состояние системы гемостаза при остром лимфобластном лейкозе у детей на фоне полихимиотерапии (по программе А1Х-ВР'М-90т) и на основе выявленных нарушений обосновать методы коррекции тромбогемор-рагического синдрома.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние системы гемостаза до лечения и на фоне полихимиотерапии у детей с острым лимфобластным лейкозом.

2. Определить клиническую значимость патологии системы гемостаза в развитии геморрагического синдрома у детей с острым лимфобластным лейкозом на фоне полихимиотерапии.

3. Обосновать необходимость коррекции нарушений системы гемостаза при остром лимфобластном лейкозе у детей на программной химиотерапии.

Научная новизна:

Впервые у детей с ОЛЛ изучено состояние системы гемостаза в динамике: до лечения и на фоне программной химиотерапии с помощью комплекса современных и информативных методов исследования.

Установлена направленность нарушений гемокоагуляции при ОЛЛ у детей на фоне программной химиотерапии.

Определена диагностическая и прогностическая значимость сдвигов в системе гемостаза в развитии ГС у детей с ОЛЛ при проведении полихимиотерапии.

Впервые выявлено развитие лекарственной тромбофилии вследствие дефицита физиологических антикоагулянтов — протеинов С и Б на фоне цито-статической терапии.

Обоснованы методы коррекции нарушений системы гемостаза у детей с ОЛЛ на программной химиотерапии.

Практическая значимость работы

Исследование системы гемостаза при ОЛЛ у детей в динамике позволяет диагностировать нарушения гемокоагуляции, прогнозировать риск и тяжесть геморрагического синдрома или наоборот, внутрисосудистого свертывания крови, дифференцировано корригировать эти нарушения и контролировать эффективность проводимой терапии. Использование комплекса современных информативных методов исследования системы гемостаза позволяет улучшить качество диагностики нарушений системы гемостаза, развивающихся при проведении ПХТ у больных ОЛЛ.

Применение ЭХТ в комплексной лабораторной диагностике нарушений свертываемости крови позволяет проводить раннюю коррекцию и предупреждение геморрагических проявлений у детей с ОЛЛ на ПХТ, уменьшить развитие неблагоприятных исходов.

Обоснованная гемостатическая терапия при ОЛЛ у детей позволяет предупреждать и купировать тромбогеморрагический синдром (ТГС), что делает возможным проведение ПХТ в сроки, определенные протоколом лечения.

Разработан алгоритм дифференцированной коррекции нарушений системы гемостаза, развивающихся на фоне ПХТ у детей с острым лимфобластным лейкозом.

Основные положения выносимые на защиту

1. Нарушения системы гемостаза при ОЛЛ у детей развиваются до начала лечения, усугубляются на фоне проведения химиотерапии по программе АЬЬ-ВРМ-90ш и носят разнонаправленный характер.

2. Проведение ПХТ сопровождается развитием ятрогенной тромбофилии (вследствие дефицита физиологических антикоагулянтов - протеинов С и Б), активацией внутрисосудистого свертывания крови, в ряде случаев с формированием ДВС-синдрома.

3. Геморрагический синдром при ОЛЛ у детей носит полиморфный характер (микроциркуляторный и смешанньгй типы кровоточивости). В дебюте заболевания ГС обусловлен тромбоцитопенией, а в процессе ПХТ и потреблением факторов свертывания крови и развитием ДВС-синдрома.

4. Дифференцированное применение свежезамороженной плазмы и препарата витамина К (викасола) у детей с ОЛЛ позволяют предотвратить или купировать геморрагический синдром.

Внедрение в практику

В практику гематологического отделения КГУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница» внедрены следующие методы исследования системы гемостаза при обследовании детей с ОЛЛ: активированное парциальное тромбопластиновое время, тромбиновое время, определение концентрации фибриногена по Оаизэ, уровня РФМК; активности антитромбина III, скрининг нарушений в системе протеина С, концентрации плазминогена, Д- диме-ра. Внедрен эхигоксовый тест (метод с использованием яда эфы многочешуйчатой по З.С. Баркагану и Л.П. Цывкиной, 1988) для определения нарушений на конечном этапе свертывания крови (удостоверение на рационализаторское предложение № 879 от 15.12.2008. ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава). Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2005), на итоговой научной конференции АГМУ (Барнаул, 2006, 2007, 2008, 2009), на научной международной конференции (Савона-Гамбург, 2008).

Работа выполнена по основному плану НИР на кафедре педиатрии ФПК и ППС (зав. кафедрой - заслуженный врач РФ, д.м.н., проф. A.B. Федоров) ГОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета» (ректор университета - д.м.н., профессор В.М. Брюханов), на базе гематологического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы (зав. отделением - Н.И. Волоскова, гл. врач - заслуженный Ерач РФ, И.Ф. Зайцев).

Работа прошла экспертизу этического комитета, имеется информированное согласие родителей.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ в местной и центральной печати, в том числе 1 статья в рецензируемом ВАК журнале, оформлено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 120 страницах машинописи, иллюстрирована 18 таблицами и 10 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием характеристики обследованных больных и методов исследования, изложением результатов собственных наблюдений и исследований, заключения и списка литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 79 больных с OJIJI в возрасте от рождения до 14 лет, которые находились на стационарном лечении в отделении гематологии Алтайской краевой клинической детской больницы.

Критериями для включения детей исследование являлись:

1. Наличие у ребенка ОЛЛ, диагноз которого верифицировался по содержанию бластных клеток (более 25 %) в костном мозге с принадлежностью их по цитохимическим и иммунологическим характеристикам к лимфобластам.

2. Возраст ребенка до 15 лет.

3. Письменное информированное согласие родителей на проведение исследования.

Критериями исключения являлись:

1. Наличие рецидивов ОЛЛ.

2. Предшествующий прием препаратов, влияющих на опухолевый субстрат.

3. Отказ родителей от исследования.

Из 79 больных ОЛЛ - 54 ребенка, с установленным впервые заболеванием, составили основную группу, а 25 детей, снятых с лечения составили группу сравнения.

У всех детей был проведен анализ клинической картины заболевания, морфологическое, цитохимическое, цитогенетическое исследование костного мозга. Кроме того, исследовался ликвор, оценивались показатели периферической крови, биохимические параметры (общий белок и его фракции, трансаминазы, билирубин и его фракции, сахар, мочевина, микроэлементы - К, Ыа), проводился общий анализ мочи, микробиологическое исследование секретов, крови, мочи и кала. Больные консультированы оториноларингологом, стоматологом, а по показаниям - невропатологом, хирургом.

При анализе клинической картины ОЛЛ, на первичном осмотре, были выявлены следующие клинические проявления заболевания (рис. 1).

Рис. 1. Клинические проявления острого лимфобластного лейкоза Приведенные клинические проявления ОЛЛ у детей встречались с примерно одинаковой частотой (57% - 66%) за исключением оссалгического синдрома, х2= 38,4 (р<0,001).

Для оценки степени выраженности ГС использовали систему кодирования в баллах от 1 до 4, предложенную О.И. Колесниковой (1992).

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение детей с ОЛЛ по возрасту и полу

Пол Возраст

До 1 года 1-2 года 3-6 лет 7-11 лет Старше 12лет Всего

Мальчики 3 13 9 4 4 33

Девочки 1 3 12 5 - 21

всего 4 16 21 9 4 54

Анализ возраста пациентов показал, что ОЛЛ встречается во всех возрастных группах, но чаще у детей в возрасте 3-6 лет (37,6%), различия между группами достоверны = 19,544 (р<0,01). По полу пациенты распределялись следующим образом: девочек - 21 (39,6%), мальчиков - 32 (60,4%), различия между группами недостоверны х2 = 2,28 (р>0,05).

Дизайн исследования

Рис. 2. Дизайн исследования

Группу сравнения составили 25 детей с OJ1JI в стадии ремиссии, закончивших лечение (12 девочек, 13 мальчик) в возрасте от 1 года до 14 лет. У детей этой группы не было сопутствующей патологии и проявлений геморрагического синдрома.

Для оценки системы гемостаза нами использовались следующие методы:

1. Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) по Caen et al. (1968).

2. Протромбиновое время по Quick (1935).

3. Эхитоксовое время - тест с ядом эфы многочашуйчатой по З.С. Бар-кагану и Л.П. Цывкиной (1981)

4. Тромбиновое время по Biggs, Macfarlane (1962).

5. Уровень растворимого фибрина в плазме - орто-фенантролиновым тестом (О-ФТ) по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту (1987).

6. Концентрация фибриногена в плазме определяли на коагулометре «Солар» по методу Clauss (1957).

7. Количество тромбоцитов определяли визуально в камере Горяева с фазового контраста по Brecher et al. (1953).

8. Активность антитромбина III (AT III) определяли амидолитическим методом с использованием набора реагентов «ХромоТех-Антитромбин», в соответствии с руководством З.С. Баркагана и А.П. Момота (2001).

9. Скрининг нарушений в системе протеина С - по оценке нормализованного отношения (НО), которое определяли в БТП до и после внесения в нее активатора протеина С (А.П. Мамаев, А.П. Момот, З.С. Баркаган. патент № 2190855 от 2002. Способ контроля эффективности заместительной терапии при ДВС-синдроме).

10. ХП-а зависимый лизис эуглобулинов по Г.Ф. Еремину и А.Г. Архи-пову (1982).

И. Лизис эуглобулиновой фракции плазмы при активации стрептокиназой по Gidron et al. (1978) в модификации В.Г. Лычева и А.Е. Дорохова (1981).

12. Определение уровня плазминогена амидолитическим способом с использованием тест-системы «ХромоТех-Антитромбин».

13. Определение уровня D-димера методом, основанном на агглютинации латексных частиц, с использованием набора реагентов фирмы «Вое-hringer Mannheim GmbH», Германия.

Анализ результатов исследования проводилась методами вариационной статистики. Для характеристики изучаемых совокупностей определялась ошибка относительной величины (т). Для определения расхождения 2-х и более эмпирических распределений использовали у? - критерий Пирсона.

Достоверность различий между эмпирической и теоретической частотой по каждому признаку определялась по таблице критических значений с определением уровня статистической значимости (С. Гланц, 1999; Е.В. Сидоренко, 2003). Для оценки взаимосвязей между параметрическими количественными признаками проводилось вычисление коэффициента корреляции Спирмена. Результаты считались статистически значимыми при р<0,05.

При оценке диагностической значимости использованных методов анализировались чувствительность, специфичность, безошибочность (В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев, 2002)

Полученные результаты анализировались методом математической статистики в операционной среде Windows ХР на базе пакетов программ для персонального компьютера Excel ХР.

Результаты исследований и их обсуждение

При исследовании системы гемостаза у 54 детей с OJIJI до начала ПХ'Г, выявлены тромбоцитопения, нарушения в свертывающем, антикоагулянтном звеньях гемостаза, а также фибринолизе разной степени выраженности (табл. 2).

В 53% наблюдений нарушения системы гемостаза проявлялись активацией внутрисосудистого свертывания крови с умеренной тромбинемией (РФМК в плазме крови до 150 мкг/мл), а у 47% больных (25 детей) выраженным гиперкоагуляционным сдвигом, что подтверждалось сочетанием высокой тромбинемии (РФМК в плазме крови более 150 мкг/мл), гипер-фибриногенемии, снижением активности физиологических антикоагулянтов (AT III, и протеинов S и С) и концентрацией плазминогена. В этот период заболевания ГС проявлялся спонтанно возникающими петехиями, эк-химозами и зависел от количества тромбоцитов, коэффициент корреляции составил г= -0,6 (р<0,05).

Таблица 2

Показатели системы гемостаза у больных острым лимфобластным лейкозом до начала полихимиотерапии (Х±ш)

Методы исследования Показатели гемостаза

Группа сравнения п=25 Группа I п=10 Группа II п=19 Группа III п=25

Количество тромбоцитов в

крови, х109/л 262,8±10,1 61,05±15,3* 45£±9Л* 93,0±21,5*

АПТВ, с 36,5±0,2 31,9±1,3* 35,1±1,28 35,2±1,3

ПТВ, с 11,5±0,19 14,6±0,7* 15,2±1,5* 17,25±1,18*

ТВ, с 12,4±0,2 19,0±0,7* 17,6±0,8» 14,9±0,6*

ЭВ, с 24,0±0,8 36,4±3,7* 34,8±3,2* 32,8±),3*

Фибриноген, г/л 2,9±0,09 3,14±0,27 2,9±0,3 3,6±0,28*

РФМК в плазме, мкг/мл 39,3±0,9 38,0±2Д 983±7,0* 232,0±9,0*

Активность АТIII,% 117,0±3,5 71,0±6,0* 67,8±6,19* 68,5±4,0*

НО 1,05±0,03 0,76±0,05* 0,67±0,03* 0,7±0,02*

ХИ-аЗЭЛ, мин 7,9±0,3 31,1±5,5* 30,7±3,9* 24,5±3,7*

ЭЛИС, с 88,6±1,6 177,6±36,1* 162,4±19,0* 115,5±5,45*

ИРП, % 96,6±1,7 59,9±6,8* 59,1±6,1* 75,9±3,18*

Плазмшюген, % 108.5±2,6 67,4±3,6* 67,9±3,7* 79,3±4,9*

Примечание: ' - достоверность отличий от показателей в группе сравнения, выделенные шрифтом - достоверность показателей между группами больных.

В процессе проведения циторедуктивной фазы - ЦФ (протокол I), предшествующей проведению химиотерапии, у 37% детей установлены нарушения в виде активации внутрисосудистого свертывания крови с умеренной тромбинемией (по РФМК в плазме), в то же время в 59% наблюдений активация внутрисосудистого свертывания крови сопровождалась высоким уровнем маркеров тромбинемии, снижением уровня физиологических антикоагулянтов и плазминогена, депрессией фибринолиза (рис. 3,4).

группа 1 группа 2 I 1АГУГВ ЕЕЗПТВ Е^ЭХВ

о

группа сравнения

м кг/мл

т 200

•• 150 -- 100 --50 О

группэЗ

" ■ РФМК

сек

Рис. 3. Показатели гемостаза у больных ОЛЛ после проведения ЦФ

Примечание: * - достоверность отличий от группы сравнения

140 120 100 80 60 40 20 О

%

группа группа 1 группа 2 сравнения

ШИШШАТ [И ИШШ Плазминоген «И

НО

1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 О

группа 3

Рис. 4. Показатели гемостаза у больных ОЛЛ после проведения ЦФ Примечание'. * - достоверность отличий от группы сравнения

Развитие ДВС-синдрома зарегистрировано у 4% больных, что проявлялось выраженной тромбинемией, нарастанием уровня маркеров фибринолиза (Д-димер), потреблением физиологических антикоагулянтов, плазминогена, тромбоцитов, явлениями полиорганной недостаточности. Проведение у больных ОЛЛ циторедуктивной фазы сопровождалось усилением ГС - появлением кровоточивости из слизистых оболочек.

Корреляционный анализ показал, что в эту фазу лечения ГС был обусловлен не только снижением количества тромбоцитов (г= -0,7; р<0,05), но и нарушениями в системе гемостаза. В частности удлинением ПТВ и ЭХВ (г= 0,3 и г= 0,4; р<0,05), снижением активности АТIII и НО (г= - 0,4 и г= - 0,3; р<0,05), снижением концентрации плазминогена (г= -0,4 р<0,05) и удлинением ХИ-а ЗЭЛ (г= 0,4 р<0,05).

У больных ОЛЛ на фоне проведения ПХТ (протокол I, М, II) нарушения гемостаза усугубляются и носят неоднородный характер (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика нарушений гемостаза у больных ОЛЛ на фоне ПХТ

Варианты нарушения гемостаза Распределение больных по вариантам нарушений, %

Протокол I Протокол М Протокол II

Ятрогенная тромбофилия 62,5 100 53,5

Активация внутрисосудистого свертывания крови 37,5 - 41,8

ДВС-синдром 4 - 4,7

Так, у 62,5% больных на протоколе I, всех больных на протоколе М и у 53,5% - на протоколе II обусловленная ПХТ громбофилия была связана с дефицитом физиологического антикоагулянта - AT III и нарушениями в системе протеина С, вследствие влияния L-аспарагиназы и антрациклиновых антибиотиков на их синтез в печени (З.С. Баркаган, 2000). Эти нарушения системы гемостаза сочетались с большей частотой токсических поражений печени у этих больных на фоне ПХТ - протокол I (табл. 4).

У 37,5% больных на протоколе I и 46,5% - на протоколе П установлена активация внутрисосудистого свертывания крови с исходом в ДВС-синдром у 4% и 4,7% бальных соответственно. Активация внутрисосудистого свертывания крови подтверждалась наличием высокого уровня растворимого фибрина, снижением физиологических антикоагулянтов (AT III, протеинов С и S) и плазминогена. Появление маркеров активации фибринолиза (Д-димера), гипокоагуля-ция, вследствие потребления факторов свертывания крови, а также потребление

тромбоцитов, физиологических ангакоагулянтов (АТ III, протеинов С и Б) и плазминогена, сопровождающихся клиникой полиорганной недостаточности (дыхательная, печеночная, почечная, надпочечниковая) и тяжелым, спонтанным ГС, свидетельствовали о развитии ДВС-синдрома (В.Г. Лычев, 1996).

Таблица 4

Показатели системы гемостаза у больных острым лимфобластным

лейкозом на фоне полихимиотерапии - протокол I (Х±т)

Методы исследования Варианты нарушений гемостаза Группа сравнения п=25

Больные с тромбофилией п=30 Больные с активацией внутрисосудистого свертывания крови п-16

Количество тромбоцитов в крови, хЮ'/л 134,2±16,5* 139,9±32,Г 262,8±10,1

ПТВ, с 16,5±0,7' 17,7±1,3' 11,5±0,1

ЭХТ, с 40,6±2,3" 36,6±3,08* 24,(НО,66

Концентрация фибриногена, г/л 1,5±0,1* 2,4±0Д 2,9±0,09

РФМК в плазме, мкг/мл 64,1±5,7" 223,8±11Д* 38,6±0,5

Активность АТ III, % 42,0±4,0" 71,0±5,6* 117,0±3,5

Нарушения в системе протеина С, НО 0,8±0,04" 0,8±0,08' 1,05±0,03

Концентрация плазминогена, % 41,4±5,4' 108,5±2,6

Уровень Д-димера в плазме крови, нг/мл <500 <500 <500

Примечание: - достоверность отличий от показателей в группе сравнения, выделенные шрифтом - достоверность показателей между группами больных с тромбофилией и активацией внугрисосудистого свертывания крови.

Отмечен параллелизм между выраженностью ГС и степенью нарушений системы гемостаза, что подтвердили результаты корреляционного анализа между количеством тромбоцитов (г= -0,7; р<0,05), концентрацией фибриногена (г= 0,3; р<0,05), удлинением ПТВ и ЭХВ (г= 0,3 и г= 0,4; р<0,05), сниже-

нием физиологических антикоагулянтов (AT III r= - 0,4 и НО г= - 0,3 р<0,05), дефицитом плазминогена (г= -0,4 р<0,05).

Поскольку для лечения ОЛ используются такие химиопрепараты как, L-аспарагиназа, антрациклиновые антибиотики, высокодозный метотрексат, кортикостероиды, проводится длительная антибактериальная терапия, что способствует энтеропатии и синдрому мальабсорбции и развитию нарушений в протромбиновом комплексе (II, VII, IX, X) и системе K-зависимых плазменных протеинов С и S. Это подтверждалось удлинением ПТВ и времени свертывания в эхитоксовом тесте, а также снижением показателя НО, свидетельствующего о нарушениях в системе протеина С. Зарегистрированные нарушения в протромбиновом комплексе, по данным корреляционного анализа, способствуют реализации кровоточивости по смешанному типу (ПТВ г= 0,7 р<0,05; ЭХВ г= 0,4 р<0,05; НО г= - 0,4; р<0,05).

Выявленные нарушения системы гемостаза явились основанием для проведения патогенетически обоснованной и эффективной их коррекции при ОЛЛ у детей.

Так, у 20 больных ОЛЛ (группа А) на фоне проведения химиотерапии были зарегистрированы наиболее глубокие нарушения системы гемостаза, характерные для ДВС-синдрома и ятрогенной тромбофилии, которым сопутствовал тяжелый геморрагический синдром смешанного характера, в виде спонтанных петехий, экхимозов, гематом, кровотечений из ЖКТ.

Группу В составили 26 детей с ОЛЛ, имевших нарушения системы гемостаза в виде активации внутрисосудистого свертывания крови (уровень РФМК в плазме до 150 мкг/мл), а в клинике - единичные, нетяжелые геморрагические эпизоды. Выраженность геморрагического синдрома у пациентов группы А была выше в 1,5 раза, по сравнению с пациентами группы В (р<0,05).

Коррекцию нарушений системы гемостаза у пациентов группы А проводили трансфузиями СЗП из расчета 10-15 мл/кг, среднее число трансфузий на одного больного составило 2,0. Пациентам группы В коррекция нарушений гемостаза не проводилась, учитывая компенсированный характер нарушений (рис. 5).

70 60 50 40 30 20 10 О

исходно через 1-2 суток через 6 суток группа В

С^Эгеморрагический синдром иввппазшноген ЕМатмтромбик № —4—НО

Рис. 5. Динамика показателей гемостаза до- и после трансфузий СЗП

Примечание: * - достоверность отличий от исходных показателей (р<0,05); ** - достоверность отличий от предыдущего интервала (р<0,05).

На фоне заместительной терапии СЗП через 1-2 суток был купирован геморрагический синдром, достоверно повысились показатели антитромбина III, НО, фибриногена и плазминогена (р<0,05), по сравнению с исходными показателями, но оставались сниженными по отношению к группе В. Учитывая положительную динамику ГС и параметров гемостаза, пациентам была продолжена химиотерапия. При исследовании гемостаза через 6 дней отмечалось незначительное снижение антитромбина III и плазминогена, по сравнению с предыдущими показателями.

Поскольку, у больных ОЛЛ с клинико-лабораторными проявлениями ДВС-синдрома, отмечалась тромбоцитопения менее 50x109/ л, как вследствие потребления тромбоцитов, так и вследствие цитостатического влияния на костаьгй мозг, в терапию этих пациентов, наряду с СЗП, включались тромбомасса или тромбоконцентрат (1 доза/10 кг) и дицинон в возрастной дозе 20 мг/кг в сутки.

У 10 больных ОЛЛ на фоне проведения химиотерапии, наряду с активацией внутрисосудистого свертывания крови (уровень РФМК в плазме до 150 мкг/мл) были установлены наиболее удлиненные показатели ПТВ, ЭХВ и снижение показателя НО более чем в 1,5 раза. В клинике был отмечен ГС вы-

раженностью 2,5 балла, который характеризовался смешанным типом кровоточивости. Данные корреляционного анализа выявили взаимосвязь между ГС и нарушениями витамин-К зависимых факторов свертывания крови (ПТВ г= 0,7 р<0,05; ЭХВ г= 0,4 р<0,05; НО г= - 0,4; р<0,05).

Этим пациентам с целью коррекции нарушений витамин-К зависимых факторов свертывания крови назначали витамин К (викасол) в возрастных дозах (рис. 6).

до лечения через 3 дня через 6 дней группа терапии терапии сравнения

нптв вякэхв -»-но

Рис. 6. Динамика показателей ПТВ, ЭХВ и НО у больных ОЛЛ

на фоне лечения витамином К (викасол)

Примечание: * - достоверность отличий от исходных показателей (р<0,05); **- достоверность отличий от предыдущего интервала (р<0,05).

На 3 день терапии, по сравнению с исходными показателями, отмечена положительная динамика свертывающей активности крови: нормализовалось ПТВ и достоверно сократилось время свертывания крови в эхитоксовом тесте. Показатель НО сохранялся на исходном уровне, выраженность ГС не изменилась. Через 6 дней от начала терапии, по сравнению с предыдущим интервалом, нормализовались ЭХВ и показатель НО (р<0,05), отмечено статистически значимое уменьшение ГС с 2,5±0,1 до 1,2±0,1 балла (р<0,05).

Следовательно, целенаправленная и контролируемая коррекция нарушений системы гемостаза позволяет уменьшить тяжесть ГС, профилактировать его осложнения и дает возможность проводить ПХТ в сроки, предусмотренные протоколом лечения.

Таким образом, исследование состояния системы гемостаза при ОЛЛ у детей с помощью высокоинформативных методов позволило установить особенности развития нарушений во всех звеньях системы гемостаза, как до начала лечения, так и на фоне проведения программы ALL-BFM-90m. Установлена значимость выявленных нарушений системы гемостаза в развитии тром-богеморрагическою синдрома, обоснованы способы их терапевтической коррекции, которые позволяют предупреждать геморрагические осложнения.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения системы гемостаза при остром лимфобластном лейкозе у детей развиваются, как до начала лечения, так и на фоне полихимиотерапии (программа ALL-BFM-90m). В начале заболевания и после циторедуктивной фазы ПХТ они обусловлены активацией внутрисосудистого свертывания крови с умеренной (РФМК в плазме крови до 150 мкг/мл) и высокой тромбинемией (РФМК в плазме крови более 150 мкг/мл).

2. В процессе полихимиотерапии нарушения системы гемостаза усугубляются и проявляются в виде лекарственной тромбофилии, активацией внутрисосудистого свертывания крови, ДВС-синдромом. У 62,5% больных на I протоколе, у 53,5% детей на II протоколе и всех больных на протоколе «М» тромбофилия обусловлена дефицитом физиологических аншкоагулянтов (AT III, протеинов С и S), что является фактором высокого протромбогенного риска.

3. Активация внутрисосудистого свертывания крови протекает у 37,5% больных с ОЛЛ на протоколе I и 46,5% - на протоколе II, с исходом в ДВС-синдром - у 8,7% больных, характеризующийся клиникой полиорганной недостаточности и лабораторными маркерами: наличие растворимого фибрина (РФМК) в плазме крови, активация фибринолиза (Д-димер), потребление физио-

логических антикоагулянтов (АТ III, протеины С и Б), плазминогена, тромбоцитов и гипокошуляция.

4. Геморрагический синдром при остром лимфобластном лейкозе у детей носят полиморфный характер (микроциркуляторный и смешанный тип кровоточивости). В «дебюте» заболевания ГС обусловлен тромбоцитопенией, а в процессе ПХТ - и нарушениями системы гемостаза, потреблением факторов свертывания и ДВС-синдромом.

5. Обоснованными способами коррекции нарушений системы гемостаза у детей с острым лимфобласгным лейкозом являются свежезамороженная плазма и витамин К (викасол), которые нормализуют свертывающую активность крови, показатели физиологических антикоагулянтов, плазминогена и уменьшают тяжесть тромбогеморрагического синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ОЛЛ необходима комплексная диагностика нарушений гемостаза с помощью высокоинформативных методик (фибриноген, определения уровня РФМК, АТ III, протеинов С и Б, плазминоген, Д-димер), как до лечения, так и на фоне программной ПХТ.

2. Для диагностики нарушений в протромбиновом комплексе у больных ОЛЛ следует использовать эхигоксовый тест, отличающийся большей чувствительностью, специфичностью и высокой безошибочностью, по сравнению с ПТВ, что позволяет своевременно выявлять нарушения и контролировать эффективность их коррекции.

3. Нарушения факторов протромбинового комплекса сопровождающиеся кровоточивостью, удлинением ПТВ, ЭХВ и снижение параметра НО в 1,5 раза, при отсутствии дефицита АТ III, целесообразно корригировать витамином К (викасол) не более 6 дней в возрастной дозе, в/в. Контроль данных параметров гемостаза проводить на 3 и б дни лечения.

4. Для купирования ГС, профилактики тромбообразования и коррекции нарушений гемостаза, характерных для ДВС-синдрома (потребление тромбоцитов,

AT III, протеинов С и S, фибриногена, плазминогена, наличие РФМК и Д-димера) и лекарственной тромбофшши показаны трансфузии СЗП из расчета 10-15 мл/кг в сутки под контролем этих параметров.

5. Наличие побочных явлений (аллергические реакции), отсутствие гемоста-тического эффекта на трансфузии СЗП является показанием для введения препарата Ново-сэвэн (эпгакок-альфа).

6. При тромбоцитопении менее 50х109/л, сопровождающейся спонтанным ГС в комплексную антигеморрагическую терапию необходимо включать тромбо-концентрат (1 доза/10 кг) и дицинон в дозе 20 мг/кг в сутки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рощик A.C. Состояние системы гемостаза у детей с острым лимфобла-стным лейкозом. // Материалы международного молодежного медицинского конгресса, Санкт-Петербург, 2005, с.22.

2. Рощик A.C., Волоскова Н.И., Румянцев АЛ., Зайцев В.И. Структура заболеваемости лейкозом у детей Алтайского края. // «Экология Южной Сибири и сопредельных территорий», № 9,2005, Т. 2., с. 139-140.

3. Рощик A.C., Колесникова О.И., Федоров A.B., Волоскова Н.И.Состояние системы гемостаза у детей с острым лимфобластным лейкозом на программной химиотерапии.// «Сибирский консилиум», медико-фармацевтический журнал, №8 [63], выпуск 6,2007, с. 62-64.

4. Рощик A.C., Колесникова О.И., Волоскова Н.И. Роль нарушений системы гемостаза у детей с острым лимфобластным лейкозом. II Проблемы патологии системы гемостаза, Барнаул, 2007, с. 187-190.

5. Рощик A.C., Колесникова О.И., Федоров A.B., Суворова JI.C. Влияние высоких доз метотрексата на систему гемостаза у детей с острым лимфобластным лейкозом. // Сборник материалов XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008, с. 286-287.

6. Рощик A.C., Колесникова О.И. Состояние свертывающей системы крови и фибринолиза у детей с острым лимфобластным лейкозом на программной химиотерапии.// Материалы научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу»,2007, с 234-235.

7. Рощик A.C., Колесникова О.И. Оценка состояния системы гемостаза у детей с острым лимфобластным лейкозом. // Успехи современного естествознания, № 5,2008,с. 77.

8. Рощик A.C., Колесникова О.И., Федоров A.B. Геморрагический синдром и состояние системы гемостаза при остром лимфобластном лейкозе у детей.// Современные наукоемкие технологии, № 7,2008, с. 22-26.

9. Рощик A.C., Колесникова О.И., Румянцев A.A., Зайцев В.И. Коррекция нарушений гемостаза у детей с острым лимфобластным лейкозом.// Вестник Алтайской Науки, № 1(4), 2009, с.48-51.

10. Рощик A.C., Колесникова О.И. Нарушения гемостаза у детей с острым лимфобластным лейкозом.// Вестник НГУ, Т.8, выпуск 2,2010, с. 93-97.

Рационализаторское предложение 1. Метод определения дефицита протромбина у больных острым лимфобластным лейкозом с помощью эхитоксового теста // Рационализаторское предложение АГМУ №879 от 15 декабря 2008г.

Список сокращений АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время АТIII - антитромбин III ГС - геморрагический синдром

ДВС-синдром - синдром диссемшшрованного внутрисосудистого свертывания

ИРП — индекс резерва плазминогена

НО - нормализованное отношение

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОФТ - ортофенантролиновый тест

ПТВ - протромбиновое время

ПХТ — полихимиотерапия

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СЗП - свежезамороженная плазма

ТВ - тромбиновое время

ТГС - тромбогеморрагический синдром

ЦФ - циторедуктивная фаза

ЭХВ - эхитоксовое время

ЭЛИС - эуглобулиновый лизис индуцированный стрептокиназой ХН-а ЗЭЛ - ХН-а зависимый эуглобулиновый лизис

Подписано в печать 12.05.09 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать рмзографическая. Гарнитура Тайме Ньы Роман. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

Типография Алтайского государственного медицинского университета г. Барнаул, пр. Ленина, 40