Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Состояние сердца при хроническом психоэмоциональном стрессе

На правах рукописи

БОНДАРЕВ Сергей Анатольевич

Состояние сердца при хроническом психоэмоциональном стрессе 14.01.05 —кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 9 АПР 2015

005568151

Санкт-Петербург 2015

005568151

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Земцовский Эдуард Вениаминович, д. м. н., профессор, «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом общего ухода за терапевтическим больным, профессор, зав. кафедрой

Официальные оппоненты:

Хирманов Владимир Николаевич, Заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, отдел сердечнососудистой патологии, зав. отделом

Шабров Александр Владимирович, академик Российской академии наук, заслуженный деятель науки РФ, д. м. н., профессор, Федеральное государственное научное учреждение «Институт экспериментальной медицины», отдел экологической физиологии, главный научный сотрудник

Новиков Владимир Игоревич, д. м. н., профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России, кафедра функциональной диагностики, профессор, зав. кафедрой

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Защита состоится « » 201 (jTb « /» часов на заседании дис-

сертационного совета Д 215.002.06 при Федеральном* государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

Автореферат разослан ^^ 201 J r.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации

Возможность поражения миокарда под воздействием физических и психоэмоциональных нагрузок изучается уже несколько десятилетий [Кушаковский и др., 1980; Виру, 1981; Меерсон, Пшенникова, 1988; Дембо, Земцовский, 1994; Marón, 2005; Corrado et al., 2014; Elliott et al., 2014]. Изучение проблемы изменений сердца, вызванных воздействием хронического психоэмоционального стресса при отсутствии данных за известную нозологическую форму заболевания ССС (в дальнейшем изменений сердца, вызванных ХПЭС), чрезвычайно актуально для решения целого ряда научных и практических задач, прежде всего, связанных с профессиональным отбором лиц, избравших для себя профессии повышенного риска, экспертизой труда у лиц соответствующих профессий, оценкой профессиональной пригодности специалистов, работающих в условиях постоянного стресса.

Своевременная диагностика изменений сердца, вызванных ХПЭС, сталкивается с рядом объективных трудностей, связанных со скудностью симптоматики на ранних стадиях заболевания и нередким сокрытием жалоб и клинических проявлений нарушений со стороны ССС из-за повышенной мотивации испытуемых к сохранению своей профессиональной деятельности. Поскольку сбор анамнеза, позволяющий повысить точность диагностики заболеваний у лиц, работающих в условиях хронического психоэмоционального перенапряжения, оказывается недостаточно информативным в силу их склонности к дизаггравации, на передний план выступают инструментальные и лабораторные методы исследования.

Основным методом диагностики таких изменений, до настоящего времени остается изучение процессов реполяризации на ЭКГ покоя [покоя [Iqbal et al., 2006; Lisi et al., 2007; Marón]. Не менее актуальны исследования распространенности отклонений при проведении ЭхоКГ у лиц, профессии которых связаны с воздействием хронического стресса, и комплексные кардиологические обследования, включающие ЭКГ покоя, в условиях стресс - теста и в процессе СМ, а также кар-дноритмографию, лабораторные исследования [Медведев, Толстой, 2000; Лишманов

и др., 2003; Ishii, Senoo-Matsuda, 2004; Maslov et al., 2014]. Несмотря на наличие значительного числа публикаций, посвященных указанным методам исследований у таких пациентов, отсутствует единство в тактике обследования и трактовке результатов, что требует дальнейшего изучения. Наряду с этим особо актуальной является прижизненная диагностика нарушений метаболизма миокарда. Возможность исследовать и проанализировать характер нарушения транспорта веществ в кар-диомиоцитах сегодня появилась благодаря методам ядерной кардиологии — по-зитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) [Лишманов, Чернов, 2014; Corrado et al., 2014; Marón, 2014]. Однако критерии диагностики стрессорных повреждений миокарда с помощью этих методов сегодня не разработаны.

Степень разработанности темы диссертации

Большинство исследователей сходятся во мнении, что изменения в сердце под воздействием стресса соответствуют самостоятельной нозологической единице. Такие поражения могут быть отнесены к кардиомиопатиям (КМП) со вторичным вовлечением миокарда в условиях воздействия физических и стрессовых перегрузок (Международная классификация болезней 10 пересмотра) и обозначать термином «стрессорная кардиомиопатия» (СКМП) [Гаврилова, 2007]. Последняя может развиваться под влиянием как физического, так и психоэмоционального перенапряжения [Земцовский, 2002]. Однако единства в представлении о клинических и инструментальных критериях диагностики изменений, развивающихся под воздействием стрессорных факторов, а так же являются ли они проявлением самостоятельного заболевания, до сих пор нет. Изменения сердца, развивающиеся под воздействием хронического стресса (в первую очередь аритмии), называют состоянием миокарда при «отсутствии кардиоваскулярной патологии» [Verdile, et al., 2014]. Рядом авторов клинические и инструментальные отклонения в результатах обследования сердца от нормы, встречающиеся под воздействием стресса, относятся не к самостоятельным, а проявлениям иных за-

болеваний, таких как, вегетоз, гипертрофическая кардиомиопатия и другим [Парцерняк, 2002; Peliccia et al., 2005].

На сегодняшний день наиболее подробно изучено состояние сердца на фоне острого и хронического физического перенапряжения. Особенности течения этого состояния, расцениваемого как самостоятельное заболевание (синонимы: «спортивное сердце», «дистрофия миокарда вследствие физического перенапряжения», «стрессорная кардиомиопатия», «стрессорное сердце») описаны многими отечественными и зарубежными исследователями [Дембо, 1977; Зем-цовский, 1995; Цыган и др., 2012; Pelliccia et al., 2006; Biffi et al., 2013]. Американская ассоциация сердца [AHA, 2005] и Европейское общество кардиологов [ECS, 2007] разработали и предложили стандарты диагностики СКМП вследствие физического перенапряжения. Признанной формой вторичного поражения миокарда является СКМП вследствие острого психоэмоционального стресса, т. н. «тако-тсубо кардиомиопатия» [Maron et al., 2007, 2014; Elliott et al., 2008; Thiene et al., 2008; Katok et al., 2014], которая включена в классификации заболеваний миокарда Американской и Европейской ассоциаций кардиологов.

Вместе с тем возможность развития КМП под воздействием хронического психоэмоционального стресса, несмотря на огромное число доказательств патогенного влияния хронического стресса на сердце, до сих пор остается непризнанной.

Хронический психоэмоциональный стресс принято рассматривать лишь как триггер возникновения уже известных и хорошо изученных заболеваний: гипертонической болезни, ИБС, язвенной болезни и др. Однако накопленные клинические данные свидетельствуют о том, что у лиц, работающих в условиях воздействия хронического психоэмоционального стресса, при инструментальном обследовании часто выявляются различные изменения, не укладывающиеся в общепринятые критерии диагностики известной кардиальной патологии и требующие клинической трактовки.

Одной из наиболее удобных моделей для изучения воздействия хронического психоэмоционального стресса на состояние сердечно-сосудистой системы может служить профессиональный труд машиниста железной дороги, находящегося в замкнутом пространстве, в вынужденном положении, с постоянным

напряжением зрения и нервной системы в процессе управления быстродвижу-щимся составом [Цфасман, 1998; Halinen et al., 1994].

В последние годы опубликовано большое количество исследований по коррекции метаболических нарушений в сердечной мышце путем воздействия на различные звенья транспорта веществ в миокарде [Кальвиньш, 2002; Гаврилова, 2007; Gianni et al., 2006; Marón et al., 2007]. Но до сих пор нет общепринятых методов и стандартов профилактики и лечения изменений сердца, вызванных ХПЭС.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным изучение особенностей кардиальной патологии у лиц, подверженных воздействию хронического психоэмоционального стресса, и возможностей своевременной диагностики и лечения изменений сердца, вызванных ХПЭС.

Цель исследования

Определить критерии диагностиски и подходы к медикаментозной коррекции изменений сердца развивающихся при отсутствии данных за известные заболевания сердечно-сосудистой системы у лиц испытывающих хронический психоэмоциональный стресс

Задачи исследования

1. Определить структуру и частоту развития сердечно-сосудистой патологии у лиц, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса.

2. Исследовать особенности психологического статуса пациентов, имеющих изменения сердца, при воздействии хронического психоэмоционального стресса.

3. Оценить клинические, электрокардиографические и кардиоритмографические особенности, а также особенности липопротеидного состава плазмы крови лиц, испытывающих хронический психоэмоциональный стресс.

4. Проанализировать возможности применения эхокардиографии и однофотон-ной эмиссионной компьютерной томографии сердца с "тТс-тетрафосмином в оценке изменений в сердце под воздействием хронического психоэмоционального стресса при отсутствии данных за известные заболевания сердечнососудистой системы.

5. Изучить эффективность медикаментозной коррекции изменений в сердце вызванных воздействием хронического психоэмоционального стресса при отсутствии данных за известные заболевания сердечно-сосудистой системы.

6. Провести анализ значимости современных клинико-инструментальных методов и разработать алгоритм диагностики изменений в сердце под воздействием хронического психоэмоционального стресса при отсутствии данных за известные заболевания сердечно-сосудистой системы.

Научная новизна исследования

В процессе выполнения научной работы впервые уточнена частота и распространенность сердечно-сосудистой патологии, развивающейся в течение года наблюдения у лиц молодого возраста, работающих в профессии, связанной с воздействием хронического психоэмоционального стресса.

Выявлена распространенность отклонений формы предсердно-желудочкового комплекса на ЭКГ и клинически значимых аритмий, требующих экспертной оценки у лиц молодого возраста, профессия которых связана с регулярным воздействием хронического психоэмоционального стресса.

Впервые продемонстрирована возможность развития и выявлена распространенность клинико-инструментальных изменений сердца, вызванных ХПЭС, при отсутствии иных известных заболеваний сердечно-сосудистой системы у мужчин молодого возраста, профессия которых связана с воздействием хронического психоэмоционального стресса.

Установлено, что изменения сердца, вызванные ХПЭС преимущественно протекают при отсутствии активных жалоб и сохранении физической работоспособности.

На основании проведенного психологического тестирования определено, что для пациентов с изменениями сердца, вызванными ХПЭС, характерно нали-

чие особенностей психологического профиля личности в виде повышения непродуктивной нервно-психической напряженности, тревожности и эмоциональной лабильности.

Продемонстрирована возможность использования мильдония и симваста-тина с целью медикаментозной коррекции изменений сердца, вызванных ХПЭС, в отношении нормализации процессов реполяризации уменьшения количества зарегистрированных нарушений ритма и проведения в сердце ,повышения работоспособности, улучшения показателей диастолической функции и захвата 99тТс-тетрафосмина при выполнении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца.

Впервые установлено, что для лиц испытывающих ХПЭС характерно выявление на ЭКГ покоя нарушений процессов реполяризации и нарушений ритма сердца, диастолической дисфункции при выполнении допплеровского ЭхоКГ-исследования, нарушения захвата 99тТс-тетрафосмина при выполнении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца.

Результаты проведенных инструментальных исследований позволили разработать алгоритм диагностики и профилактики дальнейшего развития изменений сердца, вызванных ХПЭС, основанный на выявлении допплеровского показателя времени замедления скорости потока быстрого наполнения левого желудочка, наличия малых аномалий сердца при ЭхоКГ-исследовании, умеренного нарушения захвата радиофармпрепарата при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с 99тТс-тетрафосмином, наличия нарушений процессов реполяризации на ЭКГ в состоянии покоя.

Высказано предположение о возможности выделения описанных изменений сердца, вызванных ХПЭС, в самостоятельную нозологическую форму, стрес-сорную кардиомиопатию вследствие хронического психоэмоционального стресса.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведенных исследований установлено, что для лиц, профессия которых связана с регулярным воздействием хронического психоэмоционального стресса среди заболеваний сердечно-сосудистой системы наиболее характерно развитие эссенциальной артериальной гипертензии, токсической (на

фоне употребления алкоголя) и дисэлектролитной кардиомиопатии, а также, в ряде случаев, изменений, не укладывающихся в известные нозологические формы.

Предложена трактовка клинической значимости наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, а также нарушений процессов реполяризации на ЭКГ лиц, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса.

Установлено, что изменения сердца, вызванные ХПЭС, характеризуются: централизацией вегетативной регуляции сердечной деятельности, выявлением дислипопротеидемии, ЭКГ нарушений процессов реполяризации, аритмий и блокад сердца, а так же высокой частотой малых соединительнотканных аномалий сердца и ЭхоКГ признаков фиброзной дегенерации сердца в сочетании с диасто-лической дисфункцией левого желудочка, а так же умеренными и выраженными нарушениями захвата 99тТс-тетрафосмина при выполнении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца.

Установлено, что лица с изменениями сердца, вызванными ХПЭС имеют отклонения в психологическом профиле личности, характеризующиеся повышением реактивной, личностной тревожности и депрессивности, а также снижение готовности к экстренному действию.

Показано, что для лиц, испытывающих хронический физический и хронический психоэмоциональный стресс, характерны сходные ЭхоКГ и ОЭКТ изменения сердца. В случаях с хроническим физическим стрессом исключение составляют более выраженная диастолическая дисфункция и частое выявление малых аномалий сердца.

Определены наиболее значимые критерии вероятности развития изменений сердца, вызванных воздействием ХПЭС, путем создания алгоритма, основывающегося на выявлении совокупности значимых показателей: времени замедления скорости потока быстрого наполнения левого желудочка, малых аномалий сердца при ЭхоКГ-исследовании, умеренного нарушения захвата радиофармпрепарата при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с

99тТс-тетрафосмином, а также нарушений процессов реполяризации на ЭКГ в состоянии покоя.

Оценена возможность использования препаратов мильдоний и симваста-тин с целью уменьшения проявлений изменений сердца, вызванных ХПЭС.

Методология и методы исследования

В работе использованы результаты исследований, выполненных у 3711 пациентов: 3700 машинистов железнодорожного транспорта и 11 спортсменов.. В течение пяти лет (1999-2004) в рамках ежегодного медицинского обследования, регламентированного приказом МПС РФ № 6ц от 29.03.1999 г., проводилось клиническое и инструментальное обследование 3700 здоровых мужчин молодого возраста (от 18 до 35 лет, средний возраст 32,5 ± 9,5 года), работающих в течение 9 ± 5 лет в профессии машиниста железнодорожного транспорта. У 984 из них (26,5%) выявлены изменения на ЭКГ в покое с регистрацией постоянных или транзиторных нарушений процессов реполяризации, нарушений ритма и проведения, требующие клинической трактовки и углубленного обследования. В результате проведенного обследования 446 человек с изменениями на ЭКГ признаны здоровыми, а у 484 машинистов локомотивного движения с изменениями на ЭКГ был установлен диагноз одного из заболеваний сердечно-сосудистой системы, включенных в МКБ-10. Еще у 53 машинистов локомотивного движения того же возраста и с тем же стажем работы в профессии выявленные НПР на ЭКГ покоя или клинически значимые аритмии не могли быть объяснены развитием одного из заболеваний сердечно-сосудистой системы, включенных в МКБ-10. Именно они составили основную группу пациентов по изучению изменений сердца, вызванных ХПЭС. Критерии исключения из основной группы: заболевания ССС (ИБС, гипертоническая болезнь, миокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца, первичные кардиомиопатии); острые и хронические соматические заболевания; злоупотребление алкоголем и курение; повышенная масса тела; известные причины нарушения электролитного баланса организма. Критериями включения в основную группу явились: профессиональная принадлежность к машинистам локомотивов, данные ЭКГ в покое с регистрацией постоянных или транзиторных нарушений процессов реполяризации, нарушений ритма и проведения.

Средний возраст основной группы составил 32,5 ± 1,6 года, стаж работы в профессии машиниста соответствовал средним значениям во всем массиве обследованных лиц (9,0 ± 5,0 лет, р > 0,05). В контрольную группу вошли 32 здоровых мужчины, работающих машинистами локомотивного движения на железной дороге, средний возраст которых составил 32 ± 1 год, стаж работы в профессии— 8,7 ±5,7 года. Статистических различий по показателям возраста и стажа работы в профессии с основной группой не было (р > 0,05). Обследование проведено по той же схеме, что и в основной группе. Включение в контрольную группу производилось с учетом критериев исключения, принятых для основной группы.

Группу сравнения составили 11 профессиональных спортсменов, занимающихся циклическими видами спорта (средний возраст 30 ± 7,3 года; различия с основной группой р > 0,05). Эта группа была сформирована для сравнительной оценки результатов ,полученных визуализирующими методами ЭхоКГ и ОЭКТ с основной группой. В группу сравнения вошли спортсмены высшего спортивного мастерства с изменениями в сердце вследствие хронического физического стресса, диагностированными при плановых профилактических исследованиях, и согласившиеся пройти обследование. У всех спортсменов отмечено снижение спортивных результатов в течение последнего года. Спортивный стаж составил 4,0 ± 0,4 года. Критерии включения в группу: профессиональные занятия циклическими видами спорта и данные ЭКГ в покое с регистрацией нарушения процесса реполяризации, нарушений ритма и проведения, аналогичных ЭКГ-критериям основной группы. Критерии исключения идентичны таковым в основной группе.

Клиническая часть работы являлась этапом обязательного ежегодного профессионального осмотра. Она выполнялась у всех 3711 пациентов, включала информированное согласие на обследования и использование их результатов в научных целях, сбор жалоб, данных анамнеза, объективный осмотр, клннико-лабораторные исследования, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ в покое, при ВЭМ-стресс-тесте и при суточном мониторировании по Холтеру, ЭхоКГ-исследование, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, консультации специалистов: стоматолога, отоларинголога, гастроэнтеролога, окулиста, кардиолога, эндокринолога, психотерапевта, психиатра, нарколога, уролога. У пациентов основной группы проведена оценка психического

статуса. Для этого использовали четыре методики психодиагностики, наиболее распространенные в практике психологов, работающих в составе врачебно-экспертной комиссии для определения профессиональной пригодности железнодорожников. Среди них были тесты для оценки ситуативных личностных характеристик: восьми-цветный тест Люшера [Тимофеев, Филимоненко, 1985; Lusher, 1993], шкала самооценки Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина [Ханин, 1976], оценка уровня депрессивно-сти [Балашова, 1978], а также профессиональные психологические тесты [Нерсесян, 1969]— готовность к экстренному действию (ГЭД) и эмоциональная устойчивость (ЭУ).

Помимо общеклинического и психологического обследования, у пациентов основной и контрольной групп проводили ряд исследований. Для оценки клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы использовались следующие инструментальные методы:

— электрокардиографическое исследование в покое в 12 общепринятых отведениях на аппарате «Siemens» в течение 1 минуты;

— суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера [Holter, 1961] для оценки нарушений ритма и проводимости, стабильности фазы реполяризации на аппаратах «Кардиотехника-4000» («Инкарт»);

— эхокардиографическое исследование в М-, В- и постоянно-волновом до-пплеровском режимах на аппарате «Vingmed Vivid Five» («General Electric»).

ВЭМ-стресс-тест проводился по протоколу Брюса с достижением субмаксимальной (85%) ЧСС по возрасту и полу [Bruce, 1971]. При проведении пробы оценивались нарушения ритма и процессов реполяризации, работоспособность с расчетом максимального потребления кислорода [Astrand, 1976]. ЭКГ-исследование проводилось методом ВЭМ на аппарате «Siemens».

При лабораторных исследованиях определялись уровень общего холестерина (ОХ), триглицеридов (Тг), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХЛПВП), низкой плотности (ХЛПНП) и очень низкой плотности (ХЛПОНП), рассчитывался ко-эффециент атерогенности. Исследования проводились с использованием диагностических наборов «Randox». ХЛПВП, ХЛПНП и ОХ определялись энзиматическим методом. Триглицериды определялись колориметрическим методом. Исследования прово-

дились на аппарате «Cobas mira Plus» («La Roche»).

Кардиоритмографическое исследование выполнялось в покое в положении лежа на спине и при функциональных пробах с глубоким дыханием и активным орто-стазом по методике Е. А. Березного, А. М. Рубина [Березный, Рубин, 1999] на аппарате «Валента» («Нео»). Анализировались интервалы R—R ЭКГ, мода (Mo), дифференциальный индекс ритма (ДИ = 1 ÍL(R-Ri + 1 - RRi/RRi +1) 2/n (i — номер текущего интервала, п - число интервалов R-R), коэффициент реакции (Кр=(R- /?птах - R-Mnin) / R —Rmax * 1 00%) и волновая структура сердечного ритма (CP), включающая быстрые волны (БВ) и медленные волны 1-го и 2-го порядка (МВ1 и МВ2).

Эхокардиографическое исследование сердца выполнялось в М- и В-режимах (проводилась оценка размеров и ультразвуковых характеристик структур и полостей сердца), постоянно-волновом и импульсном режимах. Каждое измерение выполнялось в пяти сердечных циклах. За истинное значение принималась средняя величина. Морфометрия проводилась в М- и B-режимах по длинной и короткой оси сердца по методике, описанной Н. Б. Шиллером и М. А. Осипо-вым [Шиллер, Осипов, 2005]. Рассчитывалась фракция выброса по Симпсону. Изучалась диастолическая функция левого желудочка сердца с оценкой времени изоволюмического расслабления миокарда (IVRT, мс), времени замедления раннего трансмитрального потока Е (Tdec, мс), соотношения скоростей быстрого и медленного трансмитральных потоков крови E/A. Методика описана в работах H. А Мазура, А.Г. Агеева и соавтора [Мазур, 2001; Агеев, Овчинников, 2002]. При проведении ЭхоКГ выявлялись диспластические изменения, малые аномалии сердца: добавочные хорды, гемодинамически незначимый пролапс клапанов сердца [Земцовский Э. В., 2000]. Кроме того, отмечались дегенеративные изменения сердца. Под регистрируемыми дегенеративными изменениями подразумевался феномен яркого свечения в межжелудочковой перегородке или появления более интенсивных, чем обычно, эхосигналов от корня аорты. Все вышеописанные исследования проводились в утренние часы через 1,5 ч после легкого завтрака.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца (ОЭКТ) выполнялась аппарате «ЕСАМ» с использованием радиофармпрепарата 9%1Тс-

тетрафосмина («Nycomed», Англия) в дозе 0,23 мг на высоте ВЭМ-стресс-теста и через 4 ч в состоянии покоя с оценкой результатов по методике Takina [Takina, 1998] с построением круговых диаграмм из 17 секторов. За 100% принималась зона с максимальным накоплением РФП. Накопление более 70% от максимума принималось за нормальное, 69-55% расценивалось как умеренное снижение захвата РФП, 54^15% — как выраженное, 44-30% — как очень выраженное. Применение 99тТс-тетрафосмина было обусловлено особенностями захвата кардио-миоцитами, в основе которого лежит активный транспорт через наружную клеточную и митохондриальную мембраны и включение в митохондриальный цикл.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались с помощью программной системы Statistica for Windows (версия 5.11). Выполнялись: построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; определение типов распределений данных; расчет частотных таблиц, как одномерных, так и многоуровневых; расчет элементарных статистик; расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов. Сравнение частот качественных параметров проводилось с помощью непараметрических методов х2; X2 с поправкой Йетса, критерия Фишера; сравнение количественных показателей в исследуемых группах — с использованием критериев Вальда, Манна — Уитни, медианного yj и модуля ANOVA. Сравнение изучаемых показателей до и после нагрузки, а также до и после лечения выполнялось с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона [Юнкеров, Григорьев, 2002]. Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считалась величина р < 0,05 [Сергиенко, Бондарева, 2000]. Для выявления диагностически важных пороговых значений параметров, использованных в построении алгоритма, применялся метод построения классификационных деревьев с одновременным использованием количественных и качественных предикторных переменных [Дюк, Самойленко, 2001]. С целью поиска факторов, позволяющих прогнозировать риск развития СКМП ПЭП, использовались алгоритм CART (полный перебор всех возможных вариантов одномерного ветвления) для задания типа ветвления, меры у2 Бартлетта для измерения критерия согласия

и алгоритм FACT для выбора момента прекращения дальнейшего ветвления [Боровиков, Боровиков, 1997].

Дизайн исследования, в которое включены пациенты основной группы, группы сравнения и контрольной группы, представлен на рис. 1 и в табл. 1.

Рисунок 1. Характеристика обследованного контингента

Таблица 1

Дизайн исследования

Методы исследования Количество обследованных

весь массив, включая лиц с изменениями ЭКГ основная группа группа сравнения контрольная группа

Клиническое обследование 3711 53 - 32

Лабораторное обследование 3711 35 - 31

Психологическое обследование - 53 - 32

Кардиор итмография - 53 — 32

ЭКГ в покое 3711 53 - 32

ЭКГ при ВЭМ-стресс-тесте 3711 53 - 32

СМ ЭКГ 3711 53 - 32

ЭхоКГ 576 53 11 28

ОЭКТ: в покое до нагрузки после нагрузки 63 52 31 31 11 21 21

Прием мильдония 12 12 - -

Прием симвастатина 9 9 - —

Отказ от приема препаратов 8 8 - -

Составление алгоритма диагностики 63 31 - 32

Положения, выносимые на защиту

1. У 25% лиц, изначально расцениваемых как практически здоровые, профессия которых связана с регулярным психоэмоциональным стрессом, результаты ЭКГ-обследований в покое дают основание предполагать кардиальную патологию. Около 10% всей кардиальной патологии лнц молодого возраста, работающих машинистами подвижного состава, имеют изменения сердца, вызванные воздей-

ствием хронического психоэмоционального стресса и не укладывающиеся в рамки известных нозологических форм.

2. Стрессорные повреждения миокарда тесно связаны с низкой психологической стрессоустойчивостью, характеризуемой повышением непродуктивной нервно-психической напряженности, тревожности, преобладании негативных и астенических переживаний, ухудшении профессиональных психологических характеристик.

3. Для пациентов, испытывающих хронический психоэмоциональный стресс, характерны изменения на ЭКГ в виде аритмий сердца, нарушений процессов ре-поляризации не ишемического характера, нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности с преобладанием симпатического тонуса, централизацией и напряжением регуляторных систем, дислипопротеидемия.

4. Эхокардиография диагностирует высокую частоту малых соединительнотканных аномалий сердца, признаки фиброзной дегенерации сердца и диастолической дисфункции левого желудочка, коррелирующей с централизацией и напряжением регуляторных систем. Однофотонная эмиссионная компьютерной томографиия сердца с 99гпТс-тетрафосмином позволяет выявить и количественно оценить выраженность и распространенность изменений в миокарде под воздействием хронического психоэмоционального стресса. Умеренное и/или выраженное нарушение захвата 99тТс-тетрафосмина особенно характерно для лиц с клинически значимыми сердечными аритмиями.

5. Результаты эхокардиографииГ и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с 99тТс-тетрафосмином у лиц с преимущественным психоэмоциональным стрессом и преимущественным физическим, в целом, не имеют значимых различий.

6. Алгоритм, основанный на совокупности значимых показателей: увеличения показателя времени замедления потока быстрого наполнения левого желудочка, умеренного нарушения захвата 99тТс-тетрафосмина, нарушений процессов репо-ляризации на ЭКГ, характеризует вероятность наличия изменений сердца, вызванных хроническим психоэмоциональным стрессом и не укладывающиеся в рамки известных нозологических форм.

7. Медикаментозная коррекция изменений сердца, вызванных воздействием хронического психоэмоционального стресса и не укладывающиеся в рамки известных нозологических форм, возможна при использовании препаратов мильдоний и симвастанин.

Личный вклад в исследование

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах. Оно представляет собой: обследование всего массива пациентов с изучением частоты встречаемости и распространенности сердечно-сосудистой патологии у изучаемого контингента; последующее формирование основной, контрольной и группы сравнения; выполнение методик, используемых в работе (сбор анамнеза, объективный осмотр, назначение медикаментозной коррекции, психологическое тестирование, ЭКГ в покое и при стресс- нагрузке, СМ ЭКГ, ЭхоКГ, участие в ОЭКТ исследовании миокарда), а так же математический и статистический анализ полученных результатов.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов обеспечивалась репрезентативным материалом. В работе использованы современные клинические, лабораторные и инструментальные методы на соответствующем оборудовании. Полученные в процессе исследования данные обрабатывались с помощью программной системы Statisti-са for Windows (версия 5.11). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считалась величина р < 0,05. Для выявления диагностически важных пороговых значений параметров, использованных в построении алгоритма, применялся метод построения классификационных деревьев с одновременным использованием количественных и качественных предикторных переменных.

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» министерства здравоохранения и социального развития России, ФГОУ ВПО «Петербургский государственный университет путей сообщений», Обособленного структурного подразделения дирекции медицинского обеспечения - филиала ОАО «РЖД» «Региональная дирекция медицинского обеспечения на Октябрьской железной дороге», Всероссийского центра экстрен-

ной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России, Учреждения Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт онкологии Сибирского отделения РАМН», ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий», ГУЗ «Санкт-Петербургская городская Мариинская больница», ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Росздрава.

Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов более чем на 40 конференциях и конгрессах федерального и международного уровней, из них на 5 за рубежом. В том числе: на Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиосгим» [СПб., 18-22 февраля 1996 г.; СПб, 18-20 февраля 1998 г.; СПб, 12-15 сентября 2001 г.; СПб, 2-5 февраля 2004 г.; СПб, 9-11 февраля 2006 г.; СПб, 9-11 февраля 2008 г.; СПб, 18-20 февраля 2010 г.]; Санкт-Петербургском медико-биологическом конгрессе [СПб, 25-30 мая 1997 г.]; Конгрессе ассоциации кардиологов СНГ [СПб, 9 сентября 2003 г.]; Всероссийской конференции «Неделя здорового сердца н мозга» [СПб, 27 мая 2004 г.]; Российском национальном конгрессе кардиологов [Томск, 1214 октября 2004 г.]; Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний», посвященной 25-летию основания НИИК [25-26 мая 2005 г.]; Международной конференции «Ядерная медицина» Европейской ассоциации ядерной медицины [Стамбул, 15— 19 октября 2005 г.]; Ежегодном конгрессе Европейского общества ядерной медицины [Цюрих, 23-24 октября 2005 г.]; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» [СПб, 14-15 сентября 2006 г.]; Научной конференции с участием специалистов ближнего и дальнего зарубежья «Новые технологии в ядерной медицине» [СПб, 12-13 октября 2006]; Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы цитопротекции в клинической практике» [Днепропетровск, Украина, 20 октября 2006 г.]; Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Сердечно-сосудистые заболевания» [СПб, 11—16 ноября 2007 г.]; Международной научно-практической конференции «Современные проблемы физи-

ческой культуры и спорта» [СПб., 24-25 апреля 2008 г.]; Международном конгрессе «Человек и Здоровье» [СПб., 26-29 ноября 2008 г.]; 47-м ежегодном конгрессе Немецкого общества ядерной медицины [Лейпциг, Германия, 15-16 марта 2009 г.]; 4-м Международном конгрессе «Человек, спорт, здоровье» [СПб., 23-24 апреля 2009 г.], Ежегодном конгрессе Европейской ассоциации ядерной медицины [Вена, Австрия, 9-13 октября 2010 г.], Международной научно-практической конференции «Внезапная смерть: от оценки риска к профилактике» [Санкт-Петербург, 13-15 сентября 2012 г.], Международный 6-й «Невский радиологический форум -2013» [Санкт-Петрбург, 5-7 апреля 2013 г.], Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Безопасный спорт» [Санкт-Петербург, 19-20 июня 2014 г.].

По результатам диссертации опубликовано 71 работа. Из них: 18 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Материалы диссертации использованы при написании 1 методического руководства для студентов, интернов и клинических ординаторов, рекомендованное Федеральным агентством по здравоохранению и социальному развитию, глав в двух коллективных монографиях и одном справочном издании по кардиологии.

Объем диссертационной работы

Диссертация изложена на 294 страницах, содержит 39 таблиц, 1 схему, 18 рисунков, 13 приложений. Список литературы включает 557 отечественных и зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты н их обсуждение

Моделью изучения изменений сердца, вызванных ХПЭС, в данном исследовании послужили машинисты железной дороги. В работу включена группа из 3700 практически здоровых мужчин. У 984 (26,5%) из них выявлены изменения на ЭКГ, требующие клинической трактовки и углубленного обследования. У 447 человек из 984 с изменениями на ЭКГ в покое в 12 общепринятых отведениях выявлялись: синдром ранней реполяризации, картина неполной блокады правой ножки

пучка Гиса, единичная желудочковая экстрасистолия менее 5 в минуту, СА-блокада II степени 1 -го типа в виде однократного эпизода. Особенностью этих 447 машинистов явились результаты ЭКГ-исследования при выполнении ВЭМ-стресс-теста и СМ. При нагрузке картина синдрома ранней реполяризации нивелировалась, СА-блокада, предсердная и желудочковая экстрасистолия не регистрировались, неполная блокада правой ножки пучка Гиса была без динамики. При выполнении СМ ЭКГ отсутствовало нарастание степени блокады, не отмечалось нарушений процессов реполяризации ишемического характера, картина синдрома ранней реполяризации нивелировалась при выполнении нагрузок. Количество предсердных и желудочковых экстрасистол не превышало 15 в час. Эпизодов парной экстрасистолии, предсердных или желудочковых тахиаритмий не выявлено. У 447 (12,0%) обследованных машинистов при выполнении углубленного обследования патология ССС не выявлена, и они признаны здоровыми. У 537 (14,5%) из 3700 обследованных на ЭКГ в состоянии покоя выявлялись изменения в виде частой предсердной и/или желудочковой экстрасистолии (более 5 в минуту), более 1 эпизода СА- или АВ-блокады II степени, НПР в виде косонисходящей депрессии сегмента двугорбого или отрицательного неравностороннего зубца Т. Данные о распространенности нарушения процессов реполяризации и клинически значимых нарушениях ритма и проводимости при регистрации как минимум в одном из перечисленных ниже ЭКГ-исследований (ЭКГ покоя, ЭКГ-стресс-тест или СМ ЭКГ) у практически здоровых машинистов представлены на рис. 2 (число случаев выявления нарушений без учета возможных сочетаний различных отклонений).

Примечание: НПР — нарушения процессов реполяризации, ЖЭ — желудочковая экс-трасистолия, НЖЭ — наджелудочковая экстрасистолия, ПНЖТ — пароксизмы наджелудочко-вой тахиаритмии

Как видно из рисунка, наиболее часто регистрировались нарушения процессов реполяризации, желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы (13,1; 11,4 и 8,1% соответственно). Однако помимо этих нарушений были выявлены СА- и АВ-блокады и ПНЖТ, также потребовавшие проведения углубленного клинического обследования. В результате такого обследования в большинстве случаев диагноз был уточнен, что позволило получить представление о структуре сердечнососудистой патологии у лиц молодого возраста, подвергающихся воздействию хронического психоэмоционального стресса (рис. 3).

0 Эссенциальная АГ

■ Токсическая КМП

Ы Калийдефицитпая КМП

0 изм.сердца при ХПЭС а Ревматизм

D Миокардит

Рисунок 3. Структура заболеваний сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста, подвергающихся воздействию хронического психоэмоционального стресса (п = 3700) (%)

Заболевания

ИБС

Как видно из рисунка, среди выявленных заболеваний ведущими были эссенциальная артериальная гипертензия (8,5 ± 0,5%); токсическая, на фоне употребления алкоголя (1,7 ±0,2%), и калийдефицитная кардиомиопатия (1,7 ±0,2%). В 1,4 ±0,2% случаев не получено данных за известное заболевание ССС по МКБ 10 пересмотра, и было заподозрено развитие СКМП ПЭП.

Наиболее частыми ЭКГ-изменениями у обследуемых были следующие: при артериальной гипертензии: НПР — 304 случая (65,0 ± 2,2% таких аритмий), ЖЭ — 283 случая (61,0 ± 2,3%), НЖЭ — 168 случаев (47,0 ± 2,8%); при токсической кардиомиопатии: НПР — 64 случая (14 ± 1,6%), ЖЭ — 65 случаев (14,0 ± 1,6%), НЖЭ — 329 случаев (20,0 ± 2,2%) и при калийдефицитной кардиомиопатии: НПР —

66 случаев (13,6 ± 1,6%), ЖЭ —66 случаев (13,6 ± 1,6%), НЖЭ — 50 случаев (15,0 ± 2,8%). По результатам ЭКГ-исследований в покое, при ВЭМ-стресс-тесте и СМ за 5 лет наблюдения у 537 машинистов отмечалось достоверное увеличение частоты наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, а также НПР (соответственно с 50 до 79; с 78 до 105 и с 71 до 110 случаев, р < 0,05) (рис. 4).

-НЖЭ

-ЖЭ

-НПР

-пнжт

- СА+АВ блокада

2003 2004 2005 2006 2007

Рисунок 4. Динамика выявления ЭКГ-изменений в течение 5 лет

у машинистов

книсj лет

Примечание: НЖЭ — наджелудочковая экстрасистолия, ЖЭ — желудочковая экстраси-столия, НПР — нарушения процессов реполяризации, ПНЖТ — пароксизмы наджелудочковой тахиаритмии

У 53 из них не было диагностировано какое-либо из заболеваний ССС, входящих в МКБ-10. Однако у этих машинситов присутствовали изменения на ЭКГ покоя в виде: наджелудочковой экстрасистолии — у 0,16 ± 0,1% обследованных (11 ± 4,3% в группе), желудочковой экстрасистолии — у 0,35 ± 0,1% (24 ± 5,9% в группе), пароксизмов наджелудочковой тахикардии — у 0,1 ±0,1% (7 ± 3,5% в группе), АВ-блокады II степени 1-го типа — у 0,16 ± 0,1% (11 ± 4,3% в группе), НПР неишемического характера — у 0,78 ±0,1% обследованных (53 ± 6,9% в группе) и имелось указание на хроническое профессиональное психоэмоциональное перенапряжение (стресс). Исключение известных нозологических форм по МКБ-10, указание на хроническое психоэмоциональное перенапряжение и данные ЭКГ-обследования позволили изучать их как самостоятельную, основную группу с изменениями сердца, вызванными ХПЭС. Таким образом, в течение года

наблюдения при воздействии хронического психоэмоционального стресса у 53 из 3700 практически здоровых лиц молодого возраста (1,4% случаев) развивались изменения сердца, вызванные ХПЭС, которые нельзя было объяснить известными заболеваниями ССС (смотреть рис. 3). Они составили 10% от всей кардиальной патологии, развивающейся у лиц молодого возраста, работающих в профессии машиниста железной дороги. Необходимо отметить, что у всех обследованных основной группы при суточном мониторировании ЭКГ выявлялись нарушения ритма и проводимости в различных сочетаниях и в сочетании с НПР.

Результаты психологического, углубленного клинического, инструментального и лабораторного обследования сопоставлялись с таковыми в группе машинистов того же возраста (32,5 ±1,6 года), не имевших отклонений при ЭКГ-обследовании в покое, ЭКГ-стресс-тесте и СМ ЭКГ (группа контроля, 32 человека).

Несмотря на склонность машинистов к дизаггравации, жалобы в основной группе встречались в 78% случаев. Основными жалобами были снижение внимания, снижение скорости реакции, быстрая физическая утомляемость и быстрая психоэмоциональная утомляемость (соответственно 60,0 ± 6,7; 65,0 ± 6,6; 52,0 ±6,9 и 71,0 ±6,2%).

Проведен сравнительный анализ результатов психологического обследования пациентов основной и контрольной групп. Результаты психологических исследований свидетельствовали о наличии у пациентов основной группы хронического психоэмоционального перенапряжения. По данным теста Люшера, у пациентов основной и контрольной групп на высоком уровне значимости были получены различия показателей суммарного (СО) и вегетативного коэффициента (ВК) (соответственно 18,7 ±4,8; 15,4 ±4,9 балла, р < 0,001 и 0,76 ±0,34; 0,98 ±0,38 балла, р<0,01). Это свидетельствовало о более высоком уровне непродуктивной нервно-психической напряженности и потребности в отдыхе пациентов основной группы. Анализ теста Спилбергера в модификации Ханина и шкалы депрессивно-сти Зунга в модификации Балашевой позволил отметить достоверное увеличение реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ), уровня депрессивности (УД) у пациентов основной группы по сравнению с контрольной (соответственно

32,3 ±7,5; 22,9 ±5,7 балла, р < 0,01; 42,2 ±7,8; 33,2 ±5,5 балла, р < 0,01 и 33,2 ± 5,8; 29,1 ± 4,6 балла, р < 0,01), что отражает более высокий показатель тревожности в момент исследования. Помимо этого, профессиональные специфические психологические тесты по методикам Нарсесяна [Нарсесян, 1992] и Шуль-те— Платонова [Платонов, 1975] позволили обнаружить ухудшение показателей готовности к экстренному действию и эмоциональной устойчивости в основной группе (соответственно 141,5 ± 39,4; 124,0 ±37,1 сек, р < 0,01 и 30,1 ± 16,1; 23,2 ± 15,0 сек, р < 0,02), что позволило говорить о повышенной эмоциональной напряженности и снижении стрессоустойчивости.

При психологическом исследовании в основной группе выявлены изменения как личностных, так и профессиональных психологических характеристик, указывающие на повышение непродуктивной нервно-психической напряженности, тревожности, преобладание негативных и астенических переживаний, снижение активности. Кроме того, обследуемых данной группы отличали большая восприимчивость к внешним раздражителям, возбудимость, неуравновешенность, наличие негативных переживаний, что свидетельствует об их эмоциональной лабильности.

По результатам СМ ЭКГ у пациентов основной группы наджелудочковая экстрасистолия выявлялась в 32,0 ± 6,4%, желудочковая экстрасистолия — в 56,0 ± 6,5%, пароксизмы наджелудочковой тахикардии — в 20,0 ± 5,5%; пароксизмы желудочковой тахикардии в 2,0 ± 1,9%, эпизоды СА-блокады — в 4,0 ±2,7% и эпизоды АВ-блокады — в 9,0 ±3,9% случаев. По полученным данным, наиболее часто встречалась наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия - соответственно 757,0 ± 273 и 831,0 ±359 в сутки. В основной группе в ответ на ВЭМ-стресс-тест на ЭКГ чаще регистрировались нарушения процессов реполяри-зации (28%) и желудочковая экстрасистолия (9%). Динамики экстрасистолии, нарушений процессов реполяризации при выполнении нагрузки в основной группе не было. Достоверно снижалась частота нарушений АВ-проведения (соответственно 11 ± 4,3%) и 0,0%, р < 0,05). В отличие от описанных ЭКГ-изменений при «синдроме разбитого сердца» («broken heart syndrome»), в нашем исследовании не отмечался подъем сегмента ST ни на ЭКГ в покое, ни при ВЭМ-стресс-тесте.

Результаты интегральной оценки использованных ЭКГ-методик в основной группы представлены на рис. 5.

В сочетание НРС О НРС+НПР О изолир НПР а изолир НРС

Рисунок 5. Частота отклонений ЭКГ от нормы, выявленных одним из использованных методов, у пациентов основной группы (п = 53) (%)

Как следует из рисунка, у пациентов основной группы среди всех изменений на ЭКГ в 94% случаев выявлялись нарушения ритма сердца и нарушения проведения в СА- и АВ-узлах. При этом только нарушения ритма сердца без сочетания с НПР и другими типами аритмий отмечались лишь в 10%. В 63% случаев отмечались сочетания нарушений реполяризации и аритмий сердца. Изолированные нарушения реполяризации наблюдались лишь в 6% случаев. Таким образом, главным вариантом клинического течения в основной группе был аритмический. Можно предполагать, что психоэмоциональный стресс провоцирует разного рода аритмии сердца, что может лежать в основе внезапной смерти лиц молодого возраста.

Выявлены значимые взаимосвязи психологических показателей основной группы с результатами других исследований. Количество желудочковых экстрасистол, выявляемых за сутки у пациентов основной группы, имело прямую корреляционную связь с СО (баллы) (соответственно 831,0 ± 359 и 18,7 ±4,8 бал.,

р < 0,05, г = 0,6). Совокупная частота потенциально опасных нарушений ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии, пароксизмов наджелудочковой тахикардии имела прямую корреляционную связь с показателем ЛТ (баллы) (соответственно 67,0 ±6,5; 2,0 ±1,9; 20,0 ±5,5% н 42,2 ± 7,8 бал, р < 0,05, г = 0,4). Жалобы на болн в области сердца имели достоверную связь с СО (г = 0,4; р < 0,01). Все это свидетельствовало о воздействии психоэмоционального стресса на формирование кардиальной патологии.

Вегетативную регуляцию сердечной деятельности оценивали при СМ ЭКГ и при проведении кардиоритмографии. По данным суточного наблюдения за сердечным ритмом, в основной группе получено достоверное превышение ЧСС (удары в минуту, уд. в мин.) в дневные и ночные часы над показателями контрольной группы (соответственно 77,6 ± 6,4 и 67,8 ±8,1, уд. в мин, р < 0,01; 60,1 ±5,9 и 55,1 ±4,9, уд. в мин, р < 0,01) что свидетельствовало о более выраженном влиянии симпатоадреналовой системы на ССС у лиц основной группы. По результатам кардиоритмографического исследования получено достоверное превышение мощности основных кардиоритмографических показателей МВ1 (мс2), МВ2 (мс2), ДИ (ед.), КР (%) в основной группе по сравнению с машинистами контрольной группы, что характеризовало напряжение и централизацию регуляции деятельности сердца (соответственно 756,4± 138 и 289,2 ±67,8, мс2; 494,0 ±99Д и 289,2±67,8, мс2; 293±3,9 и 22,3±2,1, ед; 37,4± 13 и 36,8± 1,7, %%р < 0,05). Нарушение вегетативной регуляции ССС коррелировало с иными изменениями результатов инструментальных исследований у пациентов основной группы.

Кроме того, в основной группе получена прямая корреляционная связь показателей МО (с) с диастолической дисфункцией левого желудочка IV10" (мс) и МВ2 (мс2) с Тс1ес (мс), что свидетельствует о взаимосвязи нарушения расслабления миокарда и повышенного напряжения адаптационных систем (соответственно г = 0,4, р < 0,05; г = 0,4, р < 0,05).

Исследование показателей липидного спектра в основной и контрольной группах, что тяжелых нарушений в лнпидном спектре плазмы крови у пациентов основной группы выявлено не было. Вместе с тем получены значимые отличия показателей Тг (ммоль/л), ХЛППВ (ммоль/л) и КА (ед.) в сравнении с показате-

лями в контрольной группе (соответственно 4,36 ± 3,8 и 2,4 ± 0,2, ммоль/л, р <0,05; 3,78 ± 2,5 и 2,82 ± 0,9, ммоль/л, р <0,05; 0,80 ± 0,5 и 1,2 ± 0,1, ед., р<0,01), что позволяет предполагать возможность развития таких дислипопротеидемических нарушений под воздействием хронического психоэмоционального стресса. Обнаруженные на фоне стрессового воздействия сдвиги в липопротеидном спектре крови могут влиять на состояние липидного слоя биологических мембран кар-диомиоцитов, их проницаемость и текучесть и стать одной из причин развития изменений сердца, вызванных ХПЭС. Косвенным подтверждением высказанного предположения может служить полученная обратная корреляционная связь между содержанием в плазме крови ХЛПВП (ммоль/л) и частотой развития наиболее встречаемого по данным СМ ЭКГ отклонения, наджелудочковой экстрасистолии (г = -0,4, р < 0,05). Данные об обмене липопротеидов позволяют обсуждать вопрос о том, являются изменения на ЭКГ у пациентов основной группы в виде нарушений ритма сердца и НПР неишемического характера одним из механизмов развития изменений сердца, вызванных ХПЭС, или же ранней формой развития ИБС. Выявленное в работе повышение уровня триглицеридов, ХЛПВП и КА у машинистов основной группы ассоциируется с предрасположенностью к формированию атероген-ных нарушений липидного спектра крови и, возможно, является не случайным. Наиболее вероятным представляется повышение уровня липидов в ответ на воздействие хронического стресса, что подтверждается данными литературы [Хому-ло, 1982]. Это может указывать на значимую роль атерогенных дислипидемий в развитии повреждений миокарда при хроническом стрессе. Кроме того, на сегодняшний день не вызывает сомнения, что имеются определяющие нарушение адаптации к стрессу метаболические особенности, которые наследственно детерминированы [11оу е! а!., 2001; Навапиггатап ^ а!., 2013].

Показатели КА, Тг и ХЛПВП при липидологическом исследовании, МВ2, ДИ и МВ1 при кардиоритмографическом исследовании, снижение психологической стрессоустойчивости, повышение РТ, ЛТ, депрессивности при выполнении психологического тестирования позволяют формировать группу риска развития изменений сердца, вызванных ХПЭС.

Нарушения ритма у пациентов основной группы на СМ ЭКГ имели высокую корреляцию с результатами психологического обследования, что свидетельствовало о роли психоэмоционального перенапряжения в формировании аритмий:

— количество желудочковых экстрасистол, выявляемых за сутки у пациентов основной группы, имело прямую корреляционную связь с СО (баллы) (соответственно 831,0 ± 359 и 18,7 ± 4,8 бал, р < 0,05, г = 0,6);

— совокупная частота потенциально опасных нарушений ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии, пароксизмов наджелудочковой тахикардии имела прямую корреляционную связь с показателем ЛТ (баллы) (соответственно 67,0 ± 6,5; 2,0 ± 1,9; 20,0 ± 5,5% и 42,2 ± 7,8 бал, р < 0,05, г = 0,4).

Исходя из положений о стадийности и степени выраженности метаболических нарушений в миокарде [Земцовский, 1995], купирование нарушений процессов реполяризации и аритмий соответствует легкому течению метаболических нарушений в миокарде, что может объясняться более сохранными и легко мобилизуемыми в ответ на нагрузку процессами энергообразования и электролитного транспорта в кардиомиоцитах.

ЭхоКГ-исследование в целом не показало значимых отличий в размерах сердца и показателях сократительной способности основной и контрольной групп. Выполнение ЭхоКГ позволило выявить у пациентов основной группы по сравнению с контрольной более высокие показатели времени изоволюметриче-ского расслабления левого желудочка (соответственно 82,0 ±3,4 и 76,0 ± 4,0 мс, р < 0,05) и времени замедления потока быстрого наполнения левого желудочка (соответственно 210,0 ± 11,8 и 186,0 ± 6,5 мс, р < 0,05). Увеличение вышеуказанных параметров соответствует начальным проявлениям диастолической дисфункции левого желудочка [Шиллер, Осипов, 2005; Гаврилова, 2006; Marón et al, 2014].

В основной группе на высоком уровне значимости получена прямая корреляционная связь показателей диастолической дисфункции левого желудочка IVRT и Tdec с модой и амплитудой МВ2, что свидетельствует о взаимосвязи нарушения расслабления

миокарда и повышенного напряжения адаптационных систем организма (соответственно 82,0±3,4 и 0,9±0,1, 1=0,5, р<0,01; 210,0± 11,8 и 494,03 ±99,2, г = 0,4, р < 0,05; 210,0 ± 11,8 и 37,44 ± 1,3, г = 0,4, р < 0,05).

В основной группе отмечалось статистически значимое преобладание малых аномалий сердца в сравнении с контролем (соответственно 19 ±5,4 и 3 ± 3,1%, р < 0,05). Такие данные подтверждают точку зрения о том, что лица с малыми аномалиями сердца имеют предрасположенность к развитию изменений сердца, вызванных ХПЭС [Земцовский, 2002]. Кроме того, в основной группе при выполнении ЭхоКГ-исследования отмечались эхосигналы, которые принято расценивать как проявление фиброзной дегенерации миокарда. В контрольной группе таких изменений не зарегистрировано. Фиброзная дегенерация, видимо, связана с активацией процессов апоптоза в миокарде под воздействием хронического психоэмоционального стресса. Это подтверждается выявленной корреляционной связью между фиброзными изменениями в миокарде и уровнем личностной тревожности у пациентов основной группы (г = 0,4, р < 0,05).

В работе использовано значительное число диагностических методов, изучено большое количество параметров. В связи с этим возникла необходимость выделения наиболее значимых из них. В процессе математической обработки некоторые параметры были представлены в малом числе случаев, что позволяло использовать их для формирования групп, но не допускало включения в прогностический алгоритм. По этой причине в комплексе прогностических параметров представлены лишь факторы, изученные у значительного числа пациентов.

На основании проведенного комплексного анализа всех имеющихся сведений о пациентах основной группы с применением программной системы Statistica for Windows были выделены группообразующие факторы, определяющие риск стрессорного повреждения сердца. Ими являлись: данные ЭКГ в состоянии покоя с выявлением нарушений процессов реполяризации; суточного мониторирования с регистрацией предсердной экстрасистолии; развитие нарушений процессов реполяризации и нарушений ритма сердца в виде предсердной и желудочковой экстрасистолии во время ВЭМ-стресс-теста (соответственно р< 0,001; 0,01; 0,01; 0,05).

С учетом группообразующих факторов из всего массива полученных данных были выявлены значимые для диагностики показатели и их пороговые значения. Ими явились лишь Тёес, мс и НПР на ЭКГ в покое, наличие малых соединительнотканных аномалий сердца с диагностической точностью 50,0%, 55,6%, 44,1%, соответственно.

Вполне очевидно, что указанные параметры являются неспецифичными и недостаточными для анализа отобранной группы, испытывающей ХПЭС, члены которой имеют изменения в результатах психологических тестов и имеют вышеуказанные группообразующие факторы. В связи с этим были изучены особенности метаболизма миокарда пациентов основной группы и группы контроля методом ОЭКТ с 99тТс-тетрафосми[Юм.

Выполнение ОЭКТ с 99тТс-тетрафосмином позволило выявить статистически значимое нарушение его захвата миокардом левого желудочка у пациентов основной группы (рис. 6).

18

16

14

12

10

п секторов 8

б 4 2 II

Рисунок 6. Результаты ОЭКТ с 99тТс-тетрафосмином в покое в основной (п = 34) и контрольной (п = 32) группах (р < 0,01)

Как видно из рисунка, в основной группе в сравнении с контролем было значимо меньше число секторов с нормальным захватом радиофармпрепарата и значимо больше — с умеренно сниженным захватом (соответственно 11,0 ± 5,3 и 16,5 ± 0,2, р < 0,01; 4,7 ± 4,3 и 0,4 ± 0,2, р < 0,01).

В ответ на нагрузочную пробу в 79 ± 7% случаев отмечалась положительная динамика или стабильность захвата РФП (рис. 7).

Как видно из рисунка, у пациентов основной группы значимо увеличилось количество секторов левого желудочка с нормальным захватом РФП в области более

В >70% О 69-55% Н 54-45% Ш 44-30%

основная группа контрольная грунна

70% (р < 0,01) и уменьшилось число секторов со сниженным захватом в области 69-55% и 44-30% (р < 0,01 и р < 0,05 соответственно).

Улучшение захвата препарата после нагрузки, вероятно, соответствует легкому течению метаболических нарушений в миокарде и может быть объяснено более сохранными и легко мобилизуемыми в ответ на нагрузку процессами энергообразования и электролитного транспорта в кардиомиоцитах.

В работе был выполнен анализ особенностей визуализирующих исследований в группах сравнения и основной. ЭхоКГ показатели размеров полостей сердца, сократительной способности в группе сравнения и основной значимо не отличались. В группе сравнения время изоволюметического расслабления левого желудочка и время замедления скорости потока быстрого наполнения левого желудочка было достоверно больше, чем в контроле (соответственно 80,0 ± 7,5 и 76,0 ± 4,0, р < 0,05; 236,0 ± 9,4 и 186,0 ± 6,5, р < 0,05). При этом в группе сравнения Тс1ес было значимо больше, чем в основной группе (соответственно 236,0 ± 9,4 и 210,0 ± 11,8, р < 0,05). Это может объясняться особенностями стрессорных воздействий, требующих больших мышечных усилий и активизации систем транспорта Са2+ в контрольной группе.

У пациентов группы сравнения признаки малой аномалии сердца зарегистрированы в 6 случаях (55 ± 6,8%), что было значимо чаще, чем в основной группе (р < 0,05). Это может быть связано с особенностями профессионального отбора тренерами, и изначальным приемом пациентов с предрасположенностью к соединительнотканным аномалиям.

При выполнении ОЭКТ различий в захвате РФП между основной группой и группой сравнения получено не было (р>0,05). Соответственно, при сопоставлении данных захвата РФП между группами контроля и сравнения были получены значимые различия во всех областях, нормального, умеренно сниженного, сниженного, выражено сниженного захвата (соответственно: 16,5 ± 0,2 и 9,5 ±2,0, р < 0,01; 0,4 ±0,2 и 4,2 ± 1,22, р< 0,001; 0 и 1,83 ± 1,5, р < 0,01; 0 и 1,5 ± 1,3, р< 0,01).

Диагностическую значимость метода ОЭКТ подтверждает выявленная прямая корреляционная связь между показателями, характеризующими наруше-

ние захвата РФП в областях 54-45 и 44-30%, и личностной тревожностью в основной группе (соответственно, г = 0,6 и г = 0,5, р < 0,05).

п секторов

Я 54-45%

0 44-30%

И 69-55%

>70%

до нагрузки

после нагрузки

Рисунок 7. Динамика захвата РФП (%) в основной группе (п = 34) в ответ на нагрузку.

Примечание: * р < 0,01 ; ** р < 0,05; *** р > 0,05

В ряде случаев в основной группе отмечалось ухудшение захвата РФП. У 20% (21 ± 5,6%) этих пациентов отмечалось нарастание нарушения захвата РФП на нагрузке. Такое изменение в накоплении препарата объясняется замедлением включения в митохондриальный цикл, нарушением транспорта через митохон-дриальные мембраны, наружную клеточную мембрану и сосудистую стенку коронарных артерий. Как указано выше, подобные изменения могут быть обусловлены только изменениями сердца, вызванными ХПЭС, при большей выраженности патогенетических процессов, а также не позволяют исключить начальное поражение коронарных артерий.

С учетом группообразующих факторов из всего массива полученных данных были выявлены значимые для диагностики показатели ОЭКТ и их пороговые значения. Таким образом, к основным диагностическим критериям в результате создания алгоритма с применением статистического метода построения классификационных деревьев отнесены следующие показатели: диастолическая дисфункция по показателю Тс1ес (> 192 мс), наличие ЭхоКГ-признаков малых аномалий сердца, наличие менее 15 секторов с захватом РФП более 70% и выявление не менее 5 секторов с захватом РФП 60-55% при выполнении ОЭКТ, нарушения ре-

поляризации на ЭКГ в покое (диагностическая точность 50,0; 44,1; 74,2; 72,7 и 55,6% соответственно).

Однако ни один из значимых параметров при самостоятельном применении на основании корреляционного и регрессионного анализа не обеспечивал надежного определения степени вероятности развития изменений сердца, вызванных воздействием ХПЭС, что вынудило использовать для создания надежного алгоритма только совокупность значимых показателей.

В табл. 2 представлен алгоритм оценки вероятности развития изменений сердца, вызванных ХПЭС. Как видно из таблицы, максимальная сумма баллов может составить 8. Таблица 2

Алгоритм оценки риска развития изменений сердца, вызванных ХПЭС

Параметр Значение Оценочный балл Фактический балл

Тёес, мс <192 0

>192 1

Наличие малых соединительно-тканных аномалий сердца Нет 0

Есть 1

Число секторов с захватом РФП > 70% >15 0

11-15 1

< 11 2

Число секторов с захватом РФП 60-55% - 0

<5 1

>5 2

НПР на ЭКГ в покое Нет 0

Есть 2

Суммарный балл 0-8

Пороговые значения для параметров, указанных в таблице, получены методом построения классификационных деревьев. Весовые коэффициенты оценочного балла определены тем же методом на основе уровней имеющихся факторов установленной вероятности развития этого заболевания для соответствующих интервалов использованных параметров.

При составлении алгоритма использованы данные лиц контрольной и основной групп. По методу построения классификационных деревьев таким же способом, как и для отдельных параметров, получено пороговое значение суммарного балла для прогнозирования вероятности риска развития изменений сердца, вызванных ХПЭС. На рис. 8 представлена графическая интерпретация этого результата с использованием программы 81а1л81ка 6.

Рисунок 8. Выявление порогового критерия итогового фактора риска развития изменений сердца, вызванных ХПЭС

Примечание: «нет» — отсутствуют группообразующие факторы ; «есть» — имеются группообразующие факторы

Получено достоверное (р < 0,001) различие для количества баллов риска тех пациентов, у которых были измерены все показатели, включенные в алгоритм. Предикторской (используемой для прогноза) переменной в рассматриваемом случае построения классификационных деревьев был суммарный балл риска развития изменений сердца, вызванных ХПЭС, вычисленный по описанным выше правилам (2,51 балла и выше позволяют диагностировать изменения). На рисунке в стартовом блоке (№ 1) графика изображены группы пациентов с изменениями сердца, вызванными ХПЭС и без них. Расходящиеся от нижней границы прямо-

угольного блока линии (корни дерева) показывают, что выявленное методом построения классификационных деревьев правило для предикторской переменной разделяет все имеющиеся данные на две группы (блоки № 2 и № 3). В блоке № 2 преобладают случаи с минимальным значением суммарного балла риска развития изменений сердца, вызванных ХПЭС; в блоке № 3 — случаи с максимальным значением суммарного балла риска. Чувствительность полученного алгоритма составляет 84%, специфичность — 90%, степень положительного прогноза — 89%, а отрицательного — 86%, диагностическая точность — 87%.

Для сравнения эффекта воздействия на миокард физического и психоэмоционального стресса проведено обследование пациентов основной группы и группы сравнения методами ЭхоКГ и ОЭКТ. ЭхоКГ-исследование не выявило различий в размерах полостей сердца, толщине миокарда, фракции выброса между основной группой и группой сравнения, однако показатель диастоличе-ской дисфункции Тс1ес(мс) был значимо (210,0 ± 11,8 и 236,0 ± 9,4 мс, р < 0,05) больше у лиц с СКМП ФП. Это вполне согласуется с данными о накоплении ионов кальция в миокарде спортсменов при перетренированности и, как следствие, худшими параметрами диастолической функции миокарда левого желудочка. Помимо этого, у пациентов с физическим стрессом достоверно чаще выявлялись малые аномалии сердца (р < 0,01). Такие аномалии могут служить благоприятным фоном для формирования изменений в миокарде и играть роль в развитии диастолической дисфункции сердца. Для пациентов группы сравнения при выполнении ОЭКТ было характерно умеренное нарушение захвата 99|Т1Тс-тетрафосмина в покое. Статистически значимых различий захвата РФП при ОЭКТ в группах спортсменов и машинистов не получено. Количество секторов с разной степенью нарушения захвата РФП статистически не различалось (соответственно 69-55%: 4,7 ± 4,3 и 4,17 ± 1,2; 54^5%: 1,83 ± 1,5 и 1,1 ± 1,7; 1,5 ± 1,3 и 0,2 ± 0,5, р > 0,05). Полагаем, что при хроническом физическом и психоэмоциональном стрессе формируются метаболические нарушения в миокарде, проявляющиеся сходным образом при ЭхоКГ и ОЭКТ с 99тТс-тетрафосмином в виде формирования диастолической дисфункции и возникновения зон умеренного нарушения захвата РФП миокардом левого желудочка.

Профилактика развития изменений сердца, вызванных воздействием ХПЭС, во многом может зависеть от их ранней диагностики, ему может способствовать применение предлагаемого алгоритма, а так же проведение психологического тестирования с определением лиц с низкой психологической стрессо-устойчивостью на этапе профессионального отбора.

Медикаментозная коррекция диагностированных изменений у пациентов основной группы базировалась на использовании препаратов, воздействующих на известные звенья патофизиологического процесса развития стрессорного повреждения миокарда. Применялись препараты, воздействующие на функцию эндотелия сосудов, билипидный слой наружной клеточной мембраны кардиомиоцитов, активизацию синтеза АТФ.

Получен положительный эффект мильдония по снижению выраженности наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии в течение суток (соответственно, 1449,0 ± 2000 и 839,0 ± 400; 146,0 ± 130 и 5,0 ± 5, р<0,05.

Мильдоний оказался достоверно эффективным в отношении коррекции диастолической дисфункции левого желудочка по показателям Тёес и 1УЯТ (соответственно, 81,0 ±6,5 и 74,0 ± 6,3 мс, р < 0,05). На фоне применения мильдония получено значимое улучшение захвата 99тТс-тетрафосмина в зоне выраженных нарушений его накопления (54^45%). Это выражалось в увеличении числа секторов с умеренно сниженным захватом РФП (69-55%) за счет уменьшения числа секторов с выраженным нарушением захвата РФП (54-45%) (соответственно 5,8 ± 0,8 и 11,0 ± 2,1, р < 0,01). Эффект мнльдония достигнут, вероятно, благодаря его влиянию на функциональное состояние эндотелия коронарных сосудов с усилением синтеза оксида азота, увеличению продукции АТФ и улучшению возможностей активного выведения ионов кальция из кардиомиоцита [Кальвиныи, 2002].

Применение симвастатина имело положительный эффект в отношении увеличения количества холестерина липопротеидов высокой плотности (0,7 ±0,1 и 1,2±0,2, р<0,05), что могло служить маркером положительного влияния на эндотелий сосудов и текучесть наружных клеточных мембран кардиомиоцитов. Использование этого препарата позволило снизить количество наджелудочковых

экстрасистол за сутки (5160 ± 2500 и 672 ± 270, р < 0,05). Кроме того, на фоне назначения симвастатина отмечалось достоверное повышение работоспособности (МПК) (7,9 ± 1,0 и 9,7 ± 0,9, МЕТ, р < 0,05). Положительный эффект на метаболическое состояние миокарда подтверждался и результатами изотопного исследования. Было зарегистрировано достоверное снижение числа секторов с умеренно сниженным захватом РФП„ и увеличение числа секторов с нормальным (5,3 ± 4,2 и 1,7 ± 0,3; 9,0 ± 4,3 и 14,6 ± 0,3, р<0,05). Положительный эффект симвастатина может объясняться его плейотропными свойствами [Липовецкий, 2000], проявляющимися улучшением функции и транспортных свойств эндотелия коронарных сосудов, нормализацией уровня холестерина и триглицеридов в ли-пидной части биологической мембраны кардиомиоцита, а также электролитного баланса в кардиомиоците за счет улучшения транспортных свойств наружной мембраны.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Суммируя вышеизложенное, можно прийти к заключению, что у лиц с низкой стрессоустойчивостью при выполнении работ, сопряженных с хроническим воздействием психоэмоционального стресса, могут развиваться самостоятельные повреждения миокарда. Это может быть заподозрено на основании выявления НПР на ЭКГ покоя или клинически значимых аритмий при ЭКГ-стресс-тесте и в процессе суточного мониторирования ЭКГ и установлено при углубленном клинико-инструментальном обследовании с использованием предложенного диагностического алгоритма. При этом целесообразно учитывать диастоли-ческую дисфункцию по показателю времени замедления потока быстрого наполнения левого желудочка (> 192 мс), наличие ЭхоКГ-признаков малых аномалий сердца, выявление не менее 5 секторов с захватом РФП 60-55% не более 15 секторов и с захватом РФП 70% и более при выполнении ОЭКТ, нарушения реполя-ризации на ЭКГ в покое.

С учетом результатов углубленного обследования, свидетельствующих об изменении психологического статуса, развитии нарушений ритма и проводимо-

сти, нарушений реполяризации при ЭКГ-исследованиях, наличии жалоб, централизации вегетативной регуляции ритма сердца, дислипопротеидемии с атероген-ным сдвигом, диастолической дисфункции миокарда, а также нарушениях захвата 99тТс-тетрафосмина при ОЭКТ.

С учетом результатов углубленного обследования, свидетельствующих об изменении психологического статуса, развитии нарушений ритма и проводимости, нарушений реполяризации при ЭКГ-исследованиях, наличии жалоб, централизации вегетативной регуляции ритма сердца, дислипопротеидемии с атероген-ным сдвигом, диастолической дисфункции миокарда, а также нарушениях захвата 99тТс-тетрафосмина при ОЭКТ, можно предположить, что описанные случаи в основной группе имеет признаки заболевания, соответствующие развитию «кар-диомиопатии со вторичным вовлечением миокарда в условиях воздействия физических и стрессовых перегрузок» [МКБ 10, 1995]. Такие изменения, с учетом современных подходов, могут быть обозначены как стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения. (10% случаев выявленной патологии ССС, или 14 из 1000 обследованных, испытывающих регулярный психоэмоциональный стресс.). Исходя из совокупности результатов проведенных обследований, предполагаем, что это состояние развилось у лиц со сниженной стрессоустойчивостью. С учетом современного уровня знаний можно предположить, что изучаемая патология является многофакторным понятием, за которым стоят наследственные и приобретенные изменения, в том числе снижение психической устойчивости, повышение активности стресс реализующих систем, снижение активности стресс лимитирующих систем, приобретенные и генетически детерминированные каналопатии. Изложенная проблема требует дальнейшего изучения.

Сравнение результатов воздействия на миокард хронического физического и психоэмоционального стресса путем изучения особенностей функции и метаболизма методами ЭхоКГ и ОЭКТ позволили выявить незначительные различия в степени диастолической дисфункции и малых аномалий сердца, и подтвердить предположение о единообразии психоэмоциональных и физических воздействий.

Результаты применения препаратов с метаболическим эффектом (мильдо-ния и симвастатина) у пациентов с хроническим психоэмоциональным перенапряжением продемонстрировали возможность значимого снижения частоты желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, наджелудочковых тахиаритмий, а также нормализацию процессов реполяризации без применения препаратов иных групп. Положительная ЭКГ динамика соответствовала данным ОЭКГ и ЭхоКГ со снижением степени диастолической дисфункции и улучшением захвата РФП.

Изучаемая в настоящей работе медикаментозная коррекция требует дальнейшей разработки. Особый интерес могут представлять изучение динамики метаболических процессов, а так же разработка методов лечения с использованием слепых плацебо-контролируемых исследований на презентативных группах.

ВЫВОДЫ

1. По данным профилактического обследования у 25% лиц, профессия которых связана с регулярным психоэмоциональным стрессом, изначально расцениваемых как практически здоровые, выявляются электрокардиографические изменения различного характера, позволяющие предполагать развитие патологии сердечно-сосудистой системы. У этого контингента в 10% от всей кардиальной патологии встречаются изменения сердца, которые можно связать исключительно со стрессорным воздействием, и проявляющиеся на ЭКГ в виде нарушений ритма и проведения.

2. У лиц с изменениями в сердце под воздействием хронического психоэмоционального стресса, не связанными с наличием известной патологии сердечнососудистой системы, выявляются отклонения психологических характеристик личности в виде возрастания напряженности, реактивной и личностной тревожности, депрессивности, снижения эмоциональной устойчивости и готовности к экстренному действию.

3. Для пациентов, испытывающих хронический психоэмоциональный стресс и не имеющих типичных проявлений известных заболеваний сердечно-сосудистой

системы, характерны: отсутствие активного предъявления жалоб, сохранение работоспособности, централизация вегетативной регуляции сердечной деятельности, дислипопротеидемия, ЭКГ нарушения процессов реполяризации, нарушения ритма и блокады сердца.

4. У пациентов, испытывающих хронический психоэмоциональный стресс, при отсутствии данных за известные заболевания сердечно-сосудистой системы, выявляются следующие наиболее часто встречаемые признаки: при выполнении эхокардиографии - высокая частота малых соединительнотканных аномалий, признаки фиброзной дегенерации сердца, диастолическая дисфункция левого желудочка, коррелирующая с кардиоритмографическими признаками напряжения регуляторных систем; при выполнении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии - нарушение захвата миокардом 99тТс-тетрафосмина, которое, в основном, является обратимым в ответ на пробу с физической нагрузкой. Выраженность нарушений ритма сердца у таких пациентов зависит от степени метаболических нарушений, характеризующихся захватом 99тТс-тетрафосмина. Для лиц, испытывающих хронический физический стресс, в целом, характерны ЭхоКГ и ОЭКТ изменения, аналогичные таковым при хроническом психоэмоциональном стрессе, что подтверждает предположение о единообразии стрессовых воздействий.

5. Поражение миокарда у пациентов, испытывающих хронический психоэмоциональный стресс и не имеющих типичные проявления известных заболеваний сердечно-сосудистой системы, могут диагностироваться с помощью алгоритма, основанного на балльной оценке: наличия нарушений процессов реполяризации на ЭКГ покоя, малых соединительно-тканных аномалий сердца и диастолической дисфункции при ультразвуковом исследовании, нарушений захвата 99тТс-тетрафосмина при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

7. Препараты мильдоний и симвастатин у пациентов с изменениями сердца вследствие хронического психоэмоционального стресса, при отсутствии данных за известные заболевания сердечно-сосудистой системы, имеют положительный эффект в отношении значимого сннжения частоты желудочковой и надже-лудочковой экстрасистолии, купирования наджелудочковых тахиаритмий, нор-

мализации процессов реполяризации на ЭКГ, уменьшения степени диастоличе-ской дисфункции на эхокардиограмме и улучшения захвата 99тТс-тетрафосмина при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лица, профессия которых связана с регулярным психоэмоциональным перенапряжением, должны проходить периодическое углубленное обследование сердечно-сосудистой системы, так как у них высок риск развития эссенциальной артериальной гипертензии, токсической (на фоне употребления алкоголя) и ка-лийдефицитной кардиомиопатии, а также изменений сердца, вызванных хроническим психоэмоциональным стрессом и не укладывающихся в известные нозологические формы.

2. Лица, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса, должны проходить углубленное обследование, включающее изучение липопротеидного спектра крови, оценку вегетативного баланса сердечно-сосудистой системы, психологическое тестирование с определением личностных характеристик и психологической стрессоустойчивости, ЭКГ в покое, при стресс-тесте и при суточном мониторировании по Холтеру, эхокардиографи-ческое исследование с допплеровским анализом диастолической функции, оценкой наличия малых аномалий и фиброзной дегенерации сердца, которые могут быть дополнены однофотонной эмиссионной компьютерной томографией сердца с анализом нарушения захвата 99тТс-тетрафосмина.

3. Формировать группы риска по развитию изменений сердца, вызванных хроническим психоэмоциональным стрессом и не укладывающихся в известные нозологические формы, следует в профессиональных группах у лиц с дислипо-протеидемией, нарушением вегетативной регуляции, повышением ситуационной и личностной тревожности, депрессивности, снижением психологической стрессоустойчивости, на основании регистрации нарушений процессов реполяризации на ЭКГ покоя, предсердной экстрасистолии при суточном мониторировании,

нарушений процессов реполяризации и ритма во время велоэргометрического стресс-теста.

4. Для рационализации диагностики изменений сердца, вызванных воздействием хронического психоэмоционального стресса, целесообразно использовать алгоритм, основывающийся на результатах совокупности значимых показателей: нарушений процессов реполяризации на ЭКГ в покое, времени замедления скорости потока раннего наполнения левого желудочка, малых аномалий сердца при эхокардиографическом исследовании, нарушения захвата 99тТс-тетрафосмина при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца.

5. Для коррекции изменений в сердце, развивающихся под воздействием хронического психоэмоционального стресса могут использоваться мильдоний и симвастатин.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Бондарев, С.А. Об аритмическом варианте клинического течения дистрофии миокарда физического перенапряжения у лиц молодого возраста / С.А. Бондарев // Избранные вопросы внутренней патологии подростков : сб. науч. тр. под ред. Л.И. Левиной. - СПб.: ЛПМИ, 1993. - С. 47 - 55

2. Бондарев, С. А. Нарушение функции синусового узла у спортсменов /

Э. В. Земцовский, С. А. Бондарев // Синдром слабости синусового узла: монография под ред. В.А. Шульман, Д.Ф. Егоров. —СПб.: Алфавит, 1995.— С. 167-187.

3. Bondarev, S. Myocardial dystrophy (secondary cardiomyopathy) in athletes / E. V. Zemtsovsky, E. A. Gavrilova, S. A. Bondarev // Overtraining and overreaching in sport. International Conference July 14-17,1996. Abstracts. — Vol. III. — P. 1.

4. Бондарев, С. А. Фибрилляция предсердий у спортсменов / Э. В. Земцовский, С. А. Бондарев // Мерцательная аритмия. Стратегия и тактика лечения на пороге 21 века: монография под ред. Д.Ф. Егоров, Л.А. Лещинский. — СПб.: Алфавит, 1998, —С. 207-216.

5. Бондарев, С. А. Некоторые данные о возможности оценки дистрофических изменений миокарда на фоне стрессорных воздействий методом перфузионной сцин-тиграфии / С. А. Бондарев // Вестн. аритмологии. — 2000. — № 15. — С. 87.

6. Бондарев, С. А. Соединительнотканные дисплазии сердца, толерантность к физическим нагрузкам и дистрофия миокарда физического перенапряжения /

Э. В. Земцовский, С. А. Бондарев, М. Ю. Лобанов // Вестн. спортив. медицины России. — 1999. — Т. 24, № 3. — С. 27-30.

7. Бондарев, С.А. Соединительнотканные дисплазии и стресс-устойчивость к физическим нагрузкам / Э. В. Земцовский, С. А. Бондарев, М. Ю. Лобанов // Вестн. аритмологии. —2000. —№ 15. — Р. 5565.

8. Бондарев, С. А. Клиника, диагностика и лечение ДМФП (стрессорной кардиомио-патии) / С. А. Бондарев, Е. А. Гаврилова, Э. В. Земцовский // Рос. нац. конгр. кардиологов : сб. тезисов. — СПб., 2001. — С. 146.

9. Бондарев, С. А. Аритмический вариант клинического течения стрессорной кардиомиопатии / Э. В. Земцовский, С. А. Бондарев, Е. А. Гаврилова // Вестн. аритмологии. — 2002. — № 29. — С. 19-28.

Ю.Бондарев, С. А. Стрессорная кардиомиопатия или дистрофия миокарда физического перенапряжения? / Э. В. Земцовский, Е. А. Гаврилова, С. А. Бондарев // Вестн. аритмологии. — 2002. — № 25. — С. 507.

П.Бондарев, С.А. Некоторые подходы к диагностике стрессорной кардиомиопатии / С. А. Бондарев, В. Ю. Сухов, А. Н. Ялфимов, А. В. Староверова // Вестн. аритмологии. — 2004. — № 35. — С. 176.

12.Бондарев, С.А. Особенности психологического портрета машинистов с аритмическим вариантом стрессорной кардиомиопатии / Е. С. Вороненко, С. А. Бондарев, С. П. Фокин, С. Е. Маякова, С. Е. Назаренко // Вестн. аритмологии. — 2004. — № 35. — С. 176.

13.Бондарев, С. А. Значение антиоксидантной, антигипоксантной терапии стати-нами в лечении аритмического варианта клинического течения стрессорной кардиомиопатии / С. А. Бондарев // Вестн. аритмологии. — 2004. — № 35, прил. С. —С. 9.

14.Bondarev, S. 99-m Tc-Tetrafosmine SPECT in Diagnostic of Stress Cardiomiopathy / S. Bondarev, V. Soukhov, A. Yalfimov // Eu. J. Nuclear Med. Mol. Imaging. — 2005, —Vol.32, suppl. 1, —P. 179.

15. Бондарев, С. А. Стрессорная кардномнопатия: Диагностические аспекты использования перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда в ходе метаболической терапии цитопротекторами / С. А. Бондарев, В. Ю. Сухов // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. — 2007. — № 2(18). —С. 34-36.

16. Бондарев, С. А. Нарушения ритма сердца при хронической кардиомиопатии вследствие психоэмоционального перенапряжения / Э. В. Земцовский,

С. А. Бондарев, Е. А. Вороненко // Вестн. аритмологии. — 2008. — Прил. А. — С. 150.

17.Бондарев, С. А. Сравнительная характеристика стрессорной кардиомио-иати при физическом и психоэмоциональном перенапряжении / С. А. Бондарев // Теория и практика физической культуры. — 2008. — № 3. — С. 77-80.

18. Бондарев, С. А. Стрессорная кардиомиопатия / Э. В. Земцовский,

Е. А. Гаврилова, С. А. Бондарев // Кардиология : рук. для врачей / под ред. Н.Б. Перепича, С.И. Рябова. — СПб, 2008. — Т. 2. — С. 257-263.

19. Бондарев, С. А. Стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения : самостоятельная нозологическая форма или дебют ИБС? / Э. В. Земцовский, С. А. Бондарев, Е.С. Воронепко, В. И. Ларионова // Артериал. гипертензия. — 2008. — Т. 14, № 2. — С. 131150.

20. Бондарев, С. А. Алгоритм диагностики стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С. А. Бондарев, В. Ю. Сухов // Вестн. Санкт-Петербург, гос. Мед. акад. им. И. И. Мечникова. — 2008. — Т. 28, № 3/1. — С. 38-44.

21. Бондарев, С. А. Метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца в диагностике стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального стресса / С. А. Бондарев, В. Ю. Сухов, В. И. Сергиенко //

Веста. Санкт-Петербург. Гос. Мед. акад. им. И. И. Мечникова. — 2008. — Т. 28, №3/1, — С. 187-193.

22.Bondarev, S. Features of disadaptation of cardiovascular system in patients with physical and psychoemotional strain / S. Bondarev // 30 FIMS World Congress of Sport Medicine. Barcelona, Spain, 18-23 november 2008: Materials of World Congress, 2008. - 2008. - C. 532.

23. Бондарев, С. А. Клинико-инструментальные особенности стрессорной кардиомиопатии при физическом и психоэмоциональном перенапряжении / С. А. Бондарев, А. Н. Ялфимов Ч Сиб. Мед. журн. — 2009. — № 1. — С. 99103.

24. Bondarev, S. Noncoronary Myocardial Stres Injury Assessment by SPECT / S. Bondarev, K. Zaplatnikov, V. Sukhov // Nukleamedizin. — 2009. — № 2, A. — P.A114.

25. Бондарев, С. А. Эхокардиография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца в диагностике стрессорной кардиомиопатии вследствие психоэмоционального перенапряжения / С. А. Бондарев, Э. В. Земцовский // Артериал. гипертензия. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 121-126.

26. Бондарев, С.А. ЭхоКГ и ОФЭКТ в диагностике стрессорной кардиомиопатии вследствие психоэмоционального перенапряжения / С.А. Бондарев, А.Н. Ялфимов, В.Ю.Сухов // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад.- 2009г.- Т. 4(28).- С.151.

27.Bondarev, S. 99mTc-Tetrafosmine SPECT in Diagnostics of Stress Induced cardiomyopathy / V. Sukhov, S. Bondarev, A. Yalfimov, K. Zaplatnikov // Europ. J. Nucl. Med. Mol. Imag. - 2010. - V. 37, suppl. 2. - P. S380.

28.Бондарев, С.А. Диагностика стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С.А. Бондарев // Учеб. -метод, пособие для студентов, интернов и клинических ординаторов. -СПб: СПБГПМА, 2010. - 12 с.

29. Бондарев, С.А. Диагностический алгоритм ранней диагностики и контроля эффективности лечения стрессорной кардиомиопатии вследствие хрониче-

ского психоэмоционального перенапряжения / С.А. Бондарев, И. В. Серги-енко // Вестн. МЕДСИ. - 2010. - №8. - С. 25-31.

30.Бондарев, С. А Кардиальная патология у машинистов железнодорожного транспорта / С. А. Бондарев, B.C. Василенко // Сиб. Мед. журн. — 2011. — № 2(1). — С. 116-121.

31.Бондарев, С. А Медикаментозная коррекция метаболических нарушений в миокарде при стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С. А. Бондарев, B.C. Василенко // Сиб. Мед. журн. — 2011. — № 3(1). — С. 48-52.

32.Бондарев, С.А. Возможности радионуклидной диагностики стрессорной кардиомиопатии при хроническом психоэмоциональном стрессе / С.А. Бондарев, Э.В. Земцовский // Вестн. Санкт-Петербург. Акад. последи-плом. образования. - 2011. - Т.З, № 1. — С. 50-54.

33.Бондарев, С.А. Лечение аритмического варианта клинического течения стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С.А. Бондарев // Вестн. Санкт-Петербург. ун - та. - 2011. - серия 11, выпуск 1. - С. 24-36.

34.Бондарев, С.А. Влияние пола, спортивного мастерства и периода тренировочного цикла на развитие стрессорной кардиомиопатии у высококвалифицированных спортсменов / B.C. Василенко, С.А. Бондарев // Учен. Зап. СПБГМУ им. Акад. И.П. Павлова. - 2011. - Т.18, №2. - С. 3638.

35.Бондарев, С.А. ЭКГ и ЭхоКГ особенности аритмического варианта клинического течения стрессорной кардиомиопатии при физическом и психоэмоциональном перенапряжении/ С.А. Бондарев // Учен. Зап. СПБГМУ им. Акад. И.П. Павлова. - 2011. - Т.18, №3. - С. 66-69.

36. Бондарев, С.А. Применение ОЭКТ сердца в оценке эффективности метаболической терапии о пациентов со стрессорной кардномиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С.А. Бондарев, В.С Василенко // Современные проблемы науки и образова-

ния. - 2011. - № 6 [Электронный ресурс]. URL: http://www.science-education.ru/100-5178 (Дата обращения: 31.03.2013).

37. Бондарев, С.А. Применение препаратов с метаболическим эффектом в лечении пациентов со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С.А. Бондарев, В.С Василенко // Современные проблемы науки и образования. - 2012. — № 1 [Электронный ресурс]. URL: http://www.science-education.ru/101-5283 (Дата обращения: 31.03.2013).

38. Бондарев, С.А. Заболеваемость сердечно-сосудистой системы у лиц, испытывающих хроническое профессиональное психоэмоциональное перенапряжение/ С.А. Бондарев, В.С Василенко // Учен зап. СПБГМУ им. Акад. И.П. Павлова. - 2012. - Т.19, №1. - С. 54-58.

39. Бондарев, С.А. Клинико-инструментальные особенности аритмического варианта клинического течения стрессорной кардиомиопатии при хроническом профессиональном физическом и психоэмоциональном перенапряжении / С.А. Бондарев // Вестн. аритмологии. - 2012. - № 67. - С.45-49.

40. Бондарев, С.А. Оптимизация ранней диагностики стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С.А. Бондарев // Вестн. Сев. -Зап. Гос. Мед. уи - та им. И.И. Мечникова. - 2012. - Т. 4, № 2. - С. 36-42.

41. Бондарев, С. А. Современные подходы к прогнозированию развития жиз-неопаеных аритмий при стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С. А. Бондарев // Бюл. Федерал. центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. - 2012. -Прил.2. - С.4.

42. Бондарев, С.А. Постановка диагноза стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С.А. Бондарев, В.С Василенко // Кардиосоматика. - 2012. - № 3. - С. 12 -17.

43. Бондарев С.А. Диагностика и прогнозирование стрессорной кардиомиопатии при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии /

С.А. Бондарев, А.Н. Ялфимов, A.A. Иемаилов // Невский радиологический форум 2013 : сб. науч. работ-СПБ, 2013.-С. 181.

44. Бондарев С.А. Безопасный спорт: материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: СЗГМУ им. Мечникова, 2014.-С. 19.

45. Бондарев С.А., Кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального стресса самостоятельное заболевание или проявление иной патологии сердца? / С.А. Бондарев, B.C. Василенко, Н.В. Ефимов // Современные проблемы пауки и образования.-2015.-№ 1 [электронный ресурс). URL: http://wwvv.science-education.ru/121-18031 (дата обращения: 23.03.2015).

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВ — атриовентрикулярный

АТФ — аденозинтрифосфорная кислота

БВ — быстрые волны

ВК — вегетативный коэффициент

ГЭД — готовность к экстренному действию

ДИ — дифференциальный индекс ритма

ДС — диагностическая специфичность

ДЧ — диагностическая чувствительность

ДЭ — диагностическая эффективность

Е/А — соотношение пиков Е и А трансмитрального потока крови

ЖТ — желудочковая тахикардия

ЖЭ — желудочковая экстрасистолия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМТ — индекс массы тела

КА — коэффициент атерогенности

КМП — кардиомиопатия

КР — коэффициент реакции сердечного ритма в ответ на активную ортопробу

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности

ЛТ — личностная тревожность

МА — мерцательная аритмия

МВ — медленные волны

МВ1 — медленные волны 1-го порядка

МВ2 — медленные волны 2-го порядка

МЕТ — метаболические единицы

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра мм рт. ст. — миллиметры ртутного столба МПК — максимальное потребление кислорода мс — миллисекунды

НЖЭ — наджелудочковая экстрасистолия НПР — нарушение процессов реполяризации НРС — нарушение ритма сердца ОХ — общий холестерин

ОЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПНЖТ — пароксизмальная наджелудочковая тахикардия ПТ — предсердная тахикардия ПЭ — предсердная экстрасистолия

ПЭТ — позитронно-эмиссионная компьютерная томография

РТ — реактивная тревожность

РФП — радиофармакологический препарат

с — секунда

СА — синоатриальный

СО — суммарное отклонение

СКМП — стрессорная кардиомиопатия

СКМП ФП — стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического физического перенапряжения СМ — суточное мониторирование ССС — сердечно-сосудистая система Тг — триглицериды УД — уровень депрессивности

ХЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности

ХЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности

ХЛПОНП — холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ХПЭС - хронический психоэмоциональный стресс

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

ЭУ — эмоциональная устойчивость

ЭхоКГ — эхокардиография

1УЯТ — время изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка

Тёес — время замедления раннего трансмитрального потока крови 99тТс-тетрафосмин — технеция тетрафосмин

Подписано в печать 26.03.2015. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100. Заказ 12927Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Типографии Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул, 29. Тел.: (812) 552-77-17; 550-40-14