Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения. Особенности клиники, диагностики и медикаментозного лечения

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На пражахфукопис

05201351503

Бондарев Сергей Анатольевич

Стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения. Особенности клиники, диагностики и медикаментозной коррекции

14.01.05 — кардиология

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант Земцовский Эдуард Вениаминович доктор медицинских наук, профессор

Санкт-Петербург 2013

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ ............................................................... 5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .................................... 19

1.1 Понятие стрессорного повреждения сердца..................... 19

1.2 Механизмы развития метаболических нарушений в миокарде при стрессорном повреждении сердца.............................

1.3 Клинические проявления, распространенность и прогностическая значимость изменений в миокарде под влиянием хронического психоэмоционального и физического стресса ............

37

1.4 Современные методы диагностики метаболических наруше-

ний в миокарде при стрессорной кардиомиопатии ................. 52

1.5 Современные пути коррекции метаболических нарушений в

миокарде при стрессорной кардиомиопатии....................................................64

ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ........................71

2.1 Объект исследования..................................................................................................71

2.2 Методы исследования................................................................................................74

2.2.1 Лабораторное обследование..............................................................................75

2.2.2 Психологическое обследование....................................................................76

2.2.3 Инструментальные исследования..............................................................82

2.3 Схема применения препаратов с метаболическим эффектом 88

2.4 Методы статистической обработки полученных данных..........89

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ

ГЛАВА 3. ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СТРЕССОРНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ВСЛЕДСТВИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА............................................... 92

3.1 Результаты ЭКГ-исследований в 12 стандартных отведениях

в покое, при ВЭМ-стресс-тесте и при суточном мониторирова-

нии ............................................................................ 92

3.2 Результаты клинического анализа выявленных ЭКГ-нарушений и распространенность заболеваний сердечнососудистой системы у лиц молодого возраста, испытывающих

хронический психоэмоциональный стресс ........................... 99

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП. РЕЗУЛЬТАТЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.......................................................... 122

4.1 Клиническая характеристика обследованных групп........... 122

4.2 Результаты психологического исследования..................... 124

4.3 Оценка состояния вегетативной регуляции сердечной дея-

127

тельности .....................................................................

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛИПОПРОТЕИДНОГО СПЕКТРА

ПЛАЗМЫ КРОВИ............................................................ 131

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ РЕГИСТРАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ В ПОКОЕ, ПРИ ВЕЛОЭРГОМЕТРИЧЕСКОМ СТРЕСС-ТЕСТЕ И ПРИ СУТОЧНОМ МОНИТОРИРОВАНИИ....................... 134

6.1 Результаты ЭКГ-исследования в 12 стандартных отведениях

134

в покое........................................................................

6.2 Результаты ВЭМ-стресс-теста .................................... 137

6.3 Результаты суточного мониторирования ЭКГ.................. 140

6.4 Частота отклонений от нормы данных ЭКГ-исследований в покое, при ВЭМ-стресс-тесте и при суточном мониторировании 143

ГЛАВА 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИИ.........

7.1 Результаты эхокардиографического исследования..........................148

7.2 Результаты однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца......................................................................................................................154

ГЛАВА 8. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ С

МЕТАБОЛИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ....................................................................164

8.1 Применение полидигидроксифенилентиосульфоната натрия. 164

8.2 Применение мельдония ..........................................................................................168

8.3 Применение симвастатина......................................................................................173

8.4 Отказ от приема метаболических препаратов......................................175

ГЛАВА 9. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ СТРЕССОРНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ВСЛЕДСТВИЕ ХРОНИЧЕСКОГО

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ ......................180

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................................................................187

ВЫВОДЫ............................................................................................................................................205

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ............................................................206

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................................................................208

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................................................212

ПРИЛОЖЕНИЯ............................................................................................................................273

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы диссертации

Возможность поражения миокарда под воздействием физических и психоэмоциональных нагрузок изучается уже несколько десятилетий [Ку-шаковскийМ. С. и др., 1980; Виру А. А., 1981; Меерсон Ф. 3., Пшенникова М. Г., 1988; Дембо А. Г., Земцовский Э. В., 1989, 1994; Лапина Н. П., 1998; Calkins Н. et al., 1995; Marón В. J., 2005; Corrado D. et al., 2006; Elliott P. et al., 2008]. Такие поражения принято относить к вторичным кардиомиопатиям (КМП) и обозначать термином «стрессорная кардиомиопатия» (СКМП). Последняя может развиваться под влиянием как физического, так и психоэмоционального перенапряжения [Земцовский Э. В., 2002].

Изучение проблемы СКМП вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения (СКМП ПЭП) чрезвычайно актуально для решения целого ряда научных и практических задач, прежде всего, связанных с профессиональным отбором лиц, избравших для себя профессии повышенного риска, экспертизой труда у лиц соответствующих профессий, оценкой профессиональной пригодности специалистов, работающих в условиях постоянного стресса.

Своевременная диагностика СКМП ПЭП сталкивается с рядом объективных трудностей, связанных со скудностью симптоматики на ранних стадиях заболевания и нередким сокрытием жалоб и клинических проявлений нарушений со стороны ССС из-за повышенной мотивации испытуемых к сохранению своей профессиональной деятельности. Поскольку сбор анамнеза, позволяющий повысить точность диагностики заболеваний у лиц, работающих в условиях хронического психоэмоционального перенапряжения, оказывается недостаточно информативным в силу их склонности к дизаггравации, на передний план выступают инструментальные и лабораторные методы исследования.

Основным методом диагностики СКМП до настоящего времени остается изучение процессов реполяризации на ЭКГ покоя [Iqbal M. В. et al., 2006; Lisi M. et al., 2007]. Хорошо известно, что диагностические возможности электрокардиографии существенно возрастают в условиях суточного мониторирования (СМ) и при использовании ЭКГ-стресс-теста [Аронов Д. М. и др., 2002; Баевский Р. М., 2005].

Очевидна необходимость изучения распространенности отклонений, выявляемых не только на ЭКГ покоя, но и в процессе СМ ЭКГ и в условиях проведения стресс-теста среди лиц, подверженных воздействию хронического стресса. Не менее актуальны исследования распространенности отклонений при проведении ЭхоКГ у лиц, профессии которых связаны с воздействием хронического стресса, и комплексные кардиологические обследования, включающие ЭКГ покоя, в условиях стресс - теста и в процессе СМ, а также ЭхоКГ, кардиорит-мографию, лабораторные исследования [Медведев Ю. В., Толстой А. Д., 2000; Лишманов Ю. Б. и др., 2003; Grieve D., Shah А., 2003; Ishii N., Senoo-Matsuda N., 2004]. Несмотря на наличие значительного числа публикаций, посвященных указанным методам исследований у таких пациентов, отсутствует единство в тактике обследования и трактовке результатов, что требует дальнейшего изучения.

Наряду с этим особо актуальной является прижизненная диагностика нарушений метаболизма миокарда. Возможность исследовать и проанализировать характер нарушения транспорта веществ в кардиомиоцитах сегодня появилась благодаря методам ядерной кардиологии — позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) [Лишманов Ю. Б., Чернов В. И., 1997; Corrado D. et al., 2005; Marón В. J., 2005]. Однако критерии диагностики стрессорных повреждений миокарда с помощью этих методов сегодня не разработаны.

С учетом того, что в процессе профессиональной деятельности нередко возникают сочетанные физические и психоэмоциональные стрессорные

воздействия, актуальным также становится изучение сходства и различия клинических и инструментальных проявлений СКМП при физическом и психоэмоциональном перенапряжении.

Степень разработанности темы диссертации

На сегодняшний день наиболее подробно изучена СКМП, развивающаяся на фоне острого и хронического физического перенапряжения. Особенности течения этого заболевания (синонимы: «спортивное сердце», «дистрофия миокарда вследствие физического перенапряжения», «стрессорное сердце») описаны многими отечественными и зарубежными исследователями [Дембо А. Г., 1977; Земцовский Э. В., 1995; Pelliccia A. et al., 2006]. Американская ассоциация сердца [AHA, 2005] и Европейское общество кардиологов [ECS, 2007] разработали и предложили стандарты диагностики СКМП вследствие физического перенапряжения.

Признанной формой вторичного поражения миокарда является СКМП вследствие острого психоэмоционального стресса, т. н. «тако-тсубо кардио-миопатия» [Marón В. et al., 2007; Elliott P. et al., 2008; Thiene G. et al., 2008], которая включена в классификации заболеваний миокарда Американской ассоциации кардиологов [AHA, 2007] и Европейской ассоциации кардиологов [ЕСА, 2008].

Вместе с тем возможность развития КМП под воздействием хронического психоэмоционального стресса, несмотря на огромное число доказательств патогенного влияния хронического стресса на сердце, до сих пор остается непризнанной. Хронический психоэмоциональный стресс принято рассматривать лишь как триггер возникновения уже известных и хорошо изученных заболеваний: гипертонической болезни, ИБС, язвенной болезни и др. Однако накопленные клинические данные свидетельствуют о том, что у лиц, работающих в условиях воздействия хронического психоэмоционального стресса, при инструментальном обследовании часто выявляются различные изменения, не укладывающиеся в общепринятые

критерии диагностики известной кардиальной патологии и требующие клинической трактовки. Особенно часто у таких пациентов отсутствуют выраженные изменения в состоянии и самочувствии, но отмечаются нарушения процессов репо-ляризации (НПР) на ЭКГ, нарушения сердечного ритма (НРС) и отклонения на ЭхоКГ в виде нарушения систолической и диастолической функции сердца, изменения толщины миокарда и размеров его полостей [Фурланелло Ф. и др., 2002; Земцовский Э. В., 2004; Ghiadoni L. et al., 2000; Blessing E. et al., 2007]. Выявление названных отклонений часто ставит в затруднительное положение врача, вынужденного решать важные клинические и экспертные вопросы.

Одной из наиболее удобных моделей для изучения воздействия хронического психоэмоционального стресса на состояние сердечно-сосудистой системы может служить профессиональный труд машиниста железной дороги, находящегося в замкнутом пространстве, в вынужденном положении, с постоянным напряжением зрения и нервной системы в процессе управления быстродвижущимся составом. Заметим также, что машинист в процессе профессиональной деятельности одновременно испытывает также психологическое давление со стороны контролирующих его деятельность служб [Цфасман А. 3., 1998; Halinen М. et al., 1994].

Идеальной моделью для изучения воздействий хронического физического перенапряжения на сердечно-сосудистую систему являются профессиональные спортсмены, испытывающие регулярные физические перегрузки в процессе тренировок и, особенно, в условиях соревновательной деятельности [Дембо А. Г., 1961-1989].

В последние годы опубликовано большое количество исследований по коррекции метаболических нарушений в сердечной мышце путем воздействия на различные звенья транспорта веществ в миокарде [Кальвинын И. Я., 2002; ГавриловаЕ. А., 2007; Gianni М. et al., 2006; Marón В. J. et al., 2007]. Но до сих пор нет общепринятых методов и стандартов лечения СКМП.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным изучение особенностей кардиальной патологии у лиц, подверженных воздействию хрони-

ческого психоэмоционального стресса, и возможностей своевременной диагностики и лечения СКМП ПЭП.

Цель исследования

Разработка диагностических критериев и определение путей медикаментозной коррекции стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.

Задачи исследования

1. Определить структуру и частоту развития сердечно-сосудистой патологии у лиц, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса.

2. Изучить частоту стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения у лиц, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса.

3. Исследовать особенности психологического статуса пациентов со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.

4. Оценить клинические, электрокардиографические и кардиоритмогра-фические особенности, а также особенности липопротеидного состава плазмы крови лиц со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.

5. Проанализировать диагностическую значимость применения эхокар-диографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца

99т

с Тс-гетрафосмином у лиц со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.

6. Изучить возможность использования фармакологических средств с метаболическим эффектом в медикаментозной коррекции стрессорной кар-

диомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.

7. Провести сравнительный анализ значимости современных клинико-инструментальных методов и разработать стандарт диагностики и оценки результатов медикаментозной коррекции стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.

Научная новизна исследования

В процессе выполнения научной работы впервые уточнена частота и распространенность сердечно-сосудистой патологии, развивающейся в течение года наблюдения у лиц молодого возраста, работающих в профессии, связанной с воздействием хронического психоэмоционального стресса.

Выявлена распространенность отклонений формы предсердно-желудочкового комплекса на ЭКГ и клинически значимых аритмий, требующих экспертной оценки у лиц молодого возраста, профессия которых связана с регулярным воздействием хронического психоэмоционального стресса.

Впервые продемонстрирована возможность развития и выявлена распространенность стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения у мужчин молодого возраста, профессия которых связана с воздействием хронического психоэмоционального стресса.

Установлено, что стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения преимущественно протекает при отсутствии активных жалоб и сохранении физической работоспособности.

На основании проведенного психологического тестирования определено, что для пациентов со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения характерно наличие особенностей психологического профиля личности в виде повышения непродуктив-

ной нервно-психической напряженности, тревожности и эмоциональной лабильности.

Впервые установлено, что стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения характеризуется выявлением на ЭКГ покоя нарушений процессов реполяризации и нарушений ритма сердца, диастолической дисфункцией при выполнении допплеровского ЭхоКГ-исследования, нарушением захвата 99шТс-тетрафосмина при выполнении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца. Результаты проведенных инструментальных исследований позволили разработать алгоритм постановки диагноза стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения, основанный на выявлении допплеровского показателя времени полупадения пика Е трансмитрального кровотока, наличия малых аномалий сердца при ЭхоКГ-исследовании, умеренного нарушения захвата радиофармпрепарата при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с "П1Тс-тетрафосмином, наличия нарушений процессов реполяризац