Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Антигипертензивная терапия у больных артериальной гипертензией с различным психоэмоциональным фоном

На правах рукописи

СУХЕНКО Ирина Анатольевна

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С РАЗЛИЧНЫМ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫМ ФОНОМ

14.00.05- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

к

Великий Новгород 2005

Работа выполнена, в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М.П.Рубанова

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.Р. Вебер

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.Б. Фишман

доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Афанасьев

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится «18» октября 2005 года

На заседании диссертационного совета К.212.168.02

при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого

(173020, Великий Новгород, ул. Державина, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования имени Ярослава Мудрого

А

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент

М.Н. Копина

2М6 -Ч

/32£3

Список со!фащений и условных обозначений

АГ артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АДср - артериальное давление среднее

АМо - амплитуда моды

БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов

вне - вегетативная нервная система

ВР вариационный размах

ВСР - вариабельность сердечного ритма

д депрессия

ин индекс напряжения

ипсс - индекс периферического сопротивления сосудов

км - коэффициент монотонности

Мо мода

опсс - общее периферическое сопротивление сосудов

пэн - психоэмоциональное напряжение

ПЭФ - психоэмоциональный фон

САС - симпатоадреналовая нервная система

СИ сердечный индекс

т тревога

ТГР - тетраполярная грудная реография

УИ - ударный индекс

хп - холодовая проба

чсс - частота сердечных сокращений

цне - центральная нервная система

к

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время общепризнанна роль психоэмоционального стресса в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, и артериальную гипертензию (АГ) традиционно относят к группе классических психосоматических заболеваний (Ланг Г.Ф., 1950; Чазов Е.И., 2004). По данным литературы АГ расценивается как реакция дезадаптации, первоначально связанная со стрессом, в рамках которой могут наблюдаться тревожные и депрессивные симптомы (Маколкин В.И., 2000; Остроумова О.Д. с соавт., 2002; Шляхто Е.В, Конради А.О., 2003).

Высокая заболеваемость АГ и смертность от ее осложнений в РФ предполагают изучение психологических и психосоматических сторон ее патогенеза (Оганов Р.Г., 2004; Бритов А.Н., 2004).

Депрессия и тревога - это корреляты стресса и, в то же время, они являются факторами риска развития АГ, мощным независимым предиктом смертности больных с сердечно-сосудистой патологией (Кириченко A.A., 2002; Михайлов Б.В., 2003; Погосова Н.В., 2002, 2004; Barefoot J.C. et al., 1997). Исследования, проведенные Смирновой Н.В. (2005) в Новгородской области, показали, что депрессия и тревога в настоящее время занимают ведущее ранговое место среди факторов риска развития АГ и ИБС.

Поскольку больные кардиологического профиля, страдающие депрессией, умирают чаще по сравнению с больными без депрессии (при одинаковой тяжести основного заболевания), то встает вопрос об изучении механизмов негативного влияния депрессии. Изучению взаимосвязи депрессии и АГ уделяется особое внимание, поскольку АГ является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Шальнова С.А. с соавт., 2001; Оганов Р.Г., 2002,2004).

Имеющиеся на сегодня исследования механизмов развития синдрома тревоги и депрессии предполагают и изменение патофизиологических механизмов развития и течения АГ у больных с субклинической депрессией, отличных от больных с неизмененным психоэмоциональным фоном (ПЭФ) (Довженко Т. В., Майчук Е.Ю., 2001; Nemeroff C.B., Musselman D.L., 2000).

Поэтому особый интерес представляет выявление больных с субклинической депрессией и изучение особенностей реагирования вегетативных и гемодинамических показателей этой группы больных на холодовую, психоэмоциональную и медикаментозную пробы.

Такого рода исследований до настоящего времени не проводилось. Можно предполагать различное вегетативное и гемодинамическое обеспечение стресса при нагрузочных пробах у больных АГ с различным психоэмоциональным фоном.

Поскольку большая часть больных АГ страдает субклинической формой

тревоги и депрессии, то, безусловно, необходимо изучение влияния

антигипертензивных препаратов на психоэмоциональный фон больных А Г, ■. t,

которые до медикаментозной терапии АГ страдали субклинической депрессией (Погосова Н.В., 2004; 8,Оау1ез й а!., 1997).

В связи с этим представляется важным для практической кардиологии изучение влияния антигипертензивных препаратов на ПЭФ больных АГ, причем интерес представляют не только больные с субклинической депрессией, но и больные АГ с неизмененным психоэмоциональным фоном, которым проводится антигипертензивная терапия. До настоящего времени остаются невыясненными следующие вопросы:

- как меняется психоэмоциональный фон у больных АГ с субклинической депрессией под влиянием антигипертензивных препаратов, в частности -амлодипина и метопролола;

- изменяется ли психоэмоциональный фон у тех больных АГ, у которых до лечения не было субклинической депрессии? И, если изменяется, то каким образом?

Несомненный интерес представляет исследование влияния антигипертензивных препаратов на такие факторы риска АГ, как депрессия и тревога.

Цель исследования

Изучить особенности вегетативной регуляции и центральной гемодинамики в условиях психоэмоционального и холодового стресса при эффективной антигипертензивной терапии амлодипином и метопрололом у больных артериальной гипертензией с различным психоэмоциональным фоном и оценить влияние этих препаратов на психоэмоциональный фон больных.

Задачи исследования

1. Изучить реакцию вегетативных и гемодинамических показателей на холодовой и психоэмоциональный стресс у здоровых и больных АГ мужчин с различным психоэмоциональным фоном.

2. Оценить влияние блокатора медленных кальциевых каналов амлодипина и (81-блокатора метопролола на психоэмоциональный фон, вегетативные и гемодинамические изменения у больных АГ с субклинической депрессией при холодовом и психоэмоциональном стрессе.

3. Оценить влияние амлодипина и метопролола на психоэмоциональный фон, вегетативные и гемодинамические показатели при холодовом и психоэмоциональном стрессе у больных АГ без исходных изменений психоэмоционального фона до начала лечения.

4. Разработать рекомендации по дифференцированному применению антигипертензивных препаратов: метопролола и амлодипина в зависимости от изменений психоэмоционального фона больных АГ.

Научная новизна исследования

Впервые выявлены особенности реагирования больных АГ II ст. (ВОЗ/МОГ, 1999) с различным психоэмоциональным фоном на нагрузочные пробы. Показано, что у больных АГ с субклинической депрессией отсутствует

адекватное <■ вегетативное и гемодннамическое обеспечение холодового и психоэмоционального стресса.

Впервые изучено влияние современных антигипертензивных препаратов (амлодипина и метопролола) на психоэмоциональный фон у больных АГ. Выявлены 3 варианта изменений психоэмоционального фона (ухудшение, улучшение и отсутствие изменений) под влиянием этих препаратов как у больных АГ с субклинической депрессией, так и у больных АГ с исходно неизмененным психоэмоциональным фоном.

Впервые показано, что при достижении целевого АД психоэмоциональный фон больных АГ под влиянием антигипертензивных препаратов меняется по-разному, то есть он может улучшаться, ухудшаться или не изменяться, как под влиянием метопролола, так и под влиянием амлодипина. Однако, под влиянием метопролола значительно чаще, чем под влиянием амлодипина, происходит изменение психоэмоционального фона.

Впервые показано, что ухудшение и улучшение психоэмоционального фона в процессе лечения АГ амлодипином и метопрололом. несмотря на нормализацию цифр АД, приводит к изменению вегетативной реакции на стресс. У больных с субклинической депрессией сохраняется неадекватная вегетативная реакция на стресс.

Практическая значимость исследования

Для оценки психоэмоционального состояния больных АГ, а также для контроля за влиянием антигипертензивных препаратов на психоэмоциональный статус необходимо проводить психологическое тестирование до начала лечения АГ и в процессе лечения.

Для тестирования могут быть использованы доступные для применения в обшей лечебной сети нетрудоемкие скрининговые методы диагностики субклинической формы депрессии и тревоги у больных.

Необходим более дифференцированный подход к выбору антигипертензивных препаратов с учетом их влияния на такие факторы риска А Г, как тревога и депрессия.

Положения, выносимые на защиту диссертации

1. У больных АГ с субклинической формой тревоги и депрессии, в отличие от больных АГ с нормальным психоэмоциональным фоном, наблюдается неадекватное вегетативное и гемодннамическое обеспечение холодового и эмоционального стресса. У больных АГ с субклинической формой депрессии при холодовом и психоэмоциональном стрессе преобладает ваготоническая реакция. При нормализации психоэмоционального фона у больных АГ улучшается вегетативное обеспечение стресса: нарастают симпатические влияния.

2. Под влиянием амлодипина и метопролола психоэмоциональный фон больных АГ может улучшаться, ухудшаться или не изменяться независимо от начального психоэмоционального статуса больных АГ. Амлодипин в меньшей мере, чем метопролол, изменяет психоэмоциональный фон.

3. При подборе антигипертензивных препаратов необходимо учитывать не только антигипертензивный эффект, но и особенности их влияния на психоэмоциональный фон больных АГ и, при необходимости, корригировать синдром депрессии и тревоги. Публикации: по материалам диссертации опубликовано 12 работ.

Апробация работы

Основные результаты и положения исследования доложены и обсуждены

- на конгрессе кардиологов стран СНГ (г. Санкт - Петербург, 2003);

на III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (г. Тула, 2004);

- на итоговых научно-практических конференциях ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (2004; 2005);

- на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 25-летию со дня основания НИИ кардиологии имени В.А. Алмазова (С-Петербург, 2005);

- на расширенном заседании научно-плановой комиссии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого 16 сентября 2005 года.

Объем и структура работы

Диссертацйя изложена на 118 листах машинописи, состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Диссертация содержит 4 таблицы, 13 рисунков. В работе использованы 159 отечественных и 106 иностранных источников литературы.

Материал и методы исследования Характеристика групп

Обследованы 61 мужчина с артериальной гипертензией II степени (по классификации ВОЗ/МОГ 1999) в возрасте 40-60 лет (средний возраст 50,1±1,6 лет), рандомизированные по факторам риска АГ, состоянию психоэмоционального фона, тяжести заболевания. Все больные дали информированное согласие на проведение исследования и были обследованы по общепринятым методикам для исключения симптоматической АГ. До обследования больные антигипертензивную терапию не получали.

Больные АГ мужчины были разделены на 2 группы. В первой группе проводилось лечение блокатором медленных кальциевых каналов амлодипином, во второй - лечение селективным /Згадреноблокатором метопрололом. Доза препаратов подбиралась индивидуально, начиная с минимальной до достижения целевого уровня АД. Обследование больных проводилось до начала лечения и через 30 дней от начала приема препарата. В исследование включены только больные, у которых был достигнут целевой уровень АД. С целью исключения влияния биоритмов на вегетативные и гемодинамические показатели исследование проводилось в одно и то же время в первой половине дня одним и тем же исследователем.

До начала лечения антигипертензивными препаратами все мужчины были разделены на 2 группы: I группа - больные АГ с нормальным психоэмоциональным фоном, II группа - больные АГ с субклинической формой депрессии (табл. 1). У всех больных II группы субклиническая депрессия сочеталась с повышенной тревогой.

Таблица 1

Характеристика исследуемых групп больных АГ

Препараты Больные АГ без депрессии (I группа) Больные АГ с субкл. депрессией и тревогой (II группа) Всего больных

Амлодипин 17 14 31

Метопролол 18 12 30

Контрольная группа включила в себя 27 мужчин, практически здоровых, без изменений психоэмоционального фона, в возрасте 47,5 ±1,1 лет.

Методы исследования

Для решения поставленных задач в работе использованы различные методы исследования:

1. Метод суточного мониторирования АД (СМАД), проводимого с помощью прибора «КТ-4000» (АОЗТ "ИНКАРТ", г. Санкт-Петербург) в условиях свободного двигательного режима. Интервал между измерениями АД составлял 30 минут в период бодрствования и 60 минут во время ночного сна. Анализировались следующие показатели: среднее систолическое и диастолическое давление, процент повышения АД.

За норму принимались значения АД ниже 140/90 мм рт.ст. в дневное время и ниже 120/80 мм рт.ст. в ночные часы; степень ночного снижения АД - 10 -20%; вариабельность для САД - 15 мм рт.ст. днем и 15 мм рт.ст. ночью, для ДАД - 14 и 12 мм рт.ст. соответственно (Кукушкин С.К. с соавт., 1999).

2. Для исследования центральной гемодинамики использован метод тетраполярной грудной реографии (Пушкарь Ю.Т. с соавт., 1981), отличающийся достаточной чувствительностью, специфичностью, достоверностью получаемых результатов при динамических исследованиях. Обследование проводилось в положении больного лежа непрерывно в течение 1 минуты в состоянии покоя. Запись производилась на аппарате «Валента» (г. Санкт-Петербург), с компьютерной обработкой данных Определялись следующие показатели: ударный и сердечный индексы крови (УИ, мл/м2; СИ, л/мин.м2), индекс общего периферического сопротивления сосудов (ИПСС, дин.с"'см"5/м2).

3. Для изучения состояния вегетативной нервной системы были использованы: а) метод вариационной интервапометрии (Баевский Р.М. с соавт., 2001). Запись ритмограммы проводилась в состоянии покоя. Определялись следующие параметры: мода (Мо, сек) - наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала; амплитуда моды (АМо, %) - число значение интервалов Я-Я, соответствующих Мо; вариационный размах (ВР,

сек) - разница между максимальным и минимальным значениям кардиоинтервалов; индекс напряжения (ИН) - рассчитывался по формуле: ИН=АМо/Мо*ВР; коэффициент монотонности (КМ) - рассчитывался по формуле: КМ= АМо(%)/ВР. АМо отражает состояние симпатического отдела, BP - парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; КМ характеризует соотношение активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС; ИН характеризует состояние центрального контура вегетативной регуляции (Баевский P.M. с соавт., 2001); Ь) спектральный метод анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР). Определяли следующие параметры ВСР - низкочастотную составляющую компоненту (медленные волны 2 порядка - МВ2) и высокочастотную компоненту (большие волны - БВ). За формирование БВ-диапазона 0,4 - 0,15Гц (2,5 - 6,5с) ответственна эфферентная парасимпатическая активность. МВ2 - диапазон 0,04-0,015Гц (25-65с) характеризует активность симпатического отдела вегетативной нервной системы (Баевский P.M. с соавт., 2001).

Холодовая проба проводилась путем погружения кисти правой руки в воду с кусочками льда на 1 минуту. Эмоциональная проба проводилась путем решения математических задач в условиях дефицита времени с порицающей критикой.

4. Исследование психоэмоционального фона (уровня депрессии и уровня тревоги) проводилось с помощью специальных шкал:

4.1. Шкала HADS (Госпитальная шкала тревоги и депрессии) составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: подшкала Т - «тревога» и подшкала Д - «депрессия». При интерпретации данных учитывался суммарный показатель по каждой подшкале (Т и Д), при этом выделялись 3 области значений:

0-7 баллов - норма,

8-10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия

более 11 баллов - клинически выраженная тревога/депрессия

4.2. Шкала депрессии Бека (DBI): уровень депрессии выше 19 баллов считается клиническим нарушением, уровень выше 24 баллов указывает на необходимость терапии, возможно, с применением антидепрессантов.

Как изменение психоэмоционального фона (ухудшение или улучшение) в процессе лечения расценивалось изменение самой области значений (норма -субклиническая тревога/депрессия - клиническая тревога/депрессия) или значительное изменение суммы баллов внутри одной области.

5.Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «Statistica 5.5». Базовыми условиями при проведении статистического анализа были положены:

1. Уровень достоверности во всех исследованиях был заранее определен при а=0,05, что рекомендовано в основных биометрических руководствах.

2. Предварительным условием всех статистических исследований было определение соответствия анализируемых данных закону нормального распределения. В соответствии с полученными результатами нами применялись параметрические и

непараметрические критерии. Тем самым нами был снят вопрос о достоверности полученных результатов математического анализа и определено количество наблюдений в рандомизированных группах.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования показали, что в состоянии покоя значимых различий между вегетативными показателями и показателями центральной гемодинамики у больных АГ с измененным психоэмоциональным фоном и без него не было выявлено.

Однако, реакция вегетативных показателей ИН, КМ на психоэмоциональный стресс у больных АГ мужчин с субклинической депрессией (II группа) была достоверно меньше, чем у больных АГ без депрессии (I группа) и у здоровых мужчин. Так, ДИН у больных АГ II группы составил 59,9%, у больных АГ I группы - 128,4% (р<0,05,), у здоровых мужчин

- 72,8%. ДКМ у больных АГ II группы составил 54,2%, у больных АГ I группы

- 112,2% (рХ),05), у здоровых мужчин - 76,1% (рХ),05) (рис. 1).

■ I группа (б е АГ без Д) □ П группа (б-е АГ с субкл. Д) Ш здоровые

Рис. 1. Реакция показателей вегетативной регуляции (АИН и А КМ) на эмоциональную пробу у больных АГ с разным психоэмоциональным фоном и у

здоровых лиц

Сравнение вегетативных показателей у здоровых и больных АГ с субклинической депрессией не выявило достоверных различий, однако, четко прослеживается тенденция, свидетельствующая о худшем вегетативном обеспечении эмоционального стресса у больных АГ с субклинической депрессией, по сравнению с больными АГ без депрессии. Если такая реакция на психоэмоциональную нагрузку у здоровых мужчин может быть принята за норму, то у больных с субклинической депрессией такая реакция, вероятно, отражает истощение симпатоадреналовой системы (САС).

Напряженность надсегментарных центров симпатической регуляции была значительно выражена у больных АГ с субклинической депрессией по сравнению со здоровыми, о чем свидетельствует показатель МВ2/БВ (рис.2)

У больных АГ с субклинической депрессией на психоэмоциональную пробу показатель МВ2/БВ увеличился на 99,2%, у больных АГ без депрессии -на 53,9%, у здоровых - на 28,1% (р<0,05) то есть, у больных первой группы данный показатель был достоверно выше по сравнению со здоровыми

АБВ АМВ2/БВ

к Рис 2 Изменение ЛБВ и АМВ/БВ при эмоциональной пробе у больных АГ с

разным психоэмоциональным фоном и у здоровых лиц

Анализ полученных результатов показал, что у больных АГ II группы на психоэмоциональную нагрузку вегетативная реакция по сравнению с больными АГ I группы и здоровыми лицами значительно изменена и вегетативное обеспечение эмоционального стресса у больных АГ с субклинической депрессией происходит с высокой степенью напряженности надсегментарных отделов симпатической нервной системы, тогда как сегментарные отделы вегетативной нервной системы не осуществляют в должной степени вегетативное обеспечение эмоционального стресса.

Отсутствие должной вегетативной реакции на стресс у больных АГ с субклинической депрессией, видимо, свидетельствует о снижении у данной группы больных адаптации к стрессу.

Таким образом, у больных АГ без депрессии, по сравнению со здоровыми, активность САС и вегетативное обеспечение эмоционального стресса избыточно; а у больных АГ с субклинической депрессией, по сравнению с больными АГ без депрессии, при психоэмоциональном стрессе реакция САС недостаточна.

Реакция на холодовую пробу и у больных АГ с субклинической депрессией, и у здоровых мужчин характеризуется ваготонической направленностью. У больных АГ без депрессии вегетативная реакция на холодовой стресс носит симпатический характер (рис. 3).

дин дкм

Рис. 3 Изменение АИН и АКМ при холодовой пробе у больных АГ с различным психоэмоциональным фоном и у здоровых лиц

Так, АИН у больных АГ I группы был равен (+)20,8%, у больных АГ II группы - (-)12,2%, у здоровых лиц - (-)7,2% (р>0,05). У больных АГ I группы АКМ был равен (+)15,8%, у больных АГ II группы - (-)15,6%, у здоровых лиц -(-)8,7% (р>0,05).

Показатель БВ, отражающий влияние парасимпатического отдела ВНС, в ответ на холодовую пробу в группе больных АГ с субклинической депрессией увеличился на 173%, а в группе больных без депрессии - на 20,9% (р=0,001), что еще раз свидетельствует о преобладании у больных АГ с субклинической депрессией выраженной ваготонической реакции на холодовой стресс (рис 4).

Рис 4 Изменение АБВ и АМВ/БВ при холодовой пробе у больных АГ с разным психоэмоциональным фоном и здоровых

Однако, показатель МВ2/БВ, р«М)5 ражающий напряженность надсегментарных центров вегетативной регуляции, был достоверно выше у больных АГ II группы, чем у здоровых и больных АГ I группы (р<0,05).

Очевидно, что у больных АГ с субклинической депрессией в ответ на холодовой стресс надсегментарные вегетативные центры находятся в большем напряжении, чем у больных АГ без депрессии, а достаточного вегетативного обеспечения стресса в группе больных АГ с субклинической депрессией нет. У здоровых реакция надсегментарного уровня на холодовой стресс, в отличие от больных АГ с субклинической депрессией, достаточно адаптирована.

Такой дисбаланс вегетативной регуляции позволяет ожидать и изменения показателей гемодинамики. Результаты нашего исследования показали (рис. 5), что в I группе больных АГ (без депрессии) индекс периферического сопротивления (ИПСС) во время проведения холодовой пробы повышался, незначительно снижались сердечный (СИ) и ударный (УИ) индексы крови, тогда как у больных АГ II группы (с субклинической депрессией) ИПСС снижался, а У

СИ не изменялся, хотя у больных этой группы больных повышался УИ. У здоровых лиц холодовой стресс вызывал повышение ИПСС, но, в отличие от больных АГ без депрессии, у них происходило увеличение УИ и СИ.

% — -т

■ I группа (б-е АГ без

Д)

□ II группа (б-е АГ с

субкл Д|

В здоровые

12-fi " % ю

■ I группа (б-с АГ без Д)

8"Г

е--г

о -в

□ II группа (б-е АГ с субкл Д)

0 здоровые

дипсс

леи

дчсс

Рис.5. Изменение гемодинамических показателей при холодовой пробе у здоровых мужчин и больных АГ с различным психоэмоциональным

фоном

В условиях холодовой пробы отсутствие изменений СИ у больных II группы достигалось за счет повышения УИ, что можно расценить как компенсаторную реакцию на холодовой стресс. Можно полагать, что такая гемодинамическая реакция у больных II группы не может быть длительно компенсаторной, т.к. уменьшение ИПСС и отсутствие нарастания СИ может привести к падению АД. В экспериментальных работах на животных показано, что крайний вариант такой реакции на стресс - это гибель животного в результате резкого падения АД на фоне значительного снижения общего периферического сопротивления сосудов (Судаков К.В., Юматов Е.А. с соавт., 1987).

Следует отметить, что в группе больных АГ с субклинической депрессией, у которых во время холодовой пробы среднее АД снизилось на 5% и более, отмечалась тенденция к уменьшению СИ, несмотря на то, что УИ так же, как в целом по группе, несколько увеличивался. Можно полагать, что эта категория больных находится в еще более невыгодной гемодинамической ситуации во время стресса, поскольку у них уменьшается не только общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), но и СИ, по сравнению с общей группой больных АГ с субклинической депрессией.

Это подтверждает факт о недостаточном вегетативном обеспечении стресса и отсутствии адекватной гемодинамической реакции на стресс у больных с субклинической депрессией.

Таким образом, больные АГ с субклинической формой депрессии, по сравнению с больными АГ без изменений психоэмоционального фона, дают выраженную ваготоническую реакцию на холодовой стресс, что можно рассматривать как неблагоприятные вегетативные сдвиги на стресс, сопряженные с неадекватной гемодинамической реакцией, проявляющейся снижением общего периферического сопротивления сосудов во время стресса.

Согласно современным представлениям, вегетативные сдвиги при стрессе - это, прежде всего, преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической (Вейн A.M. с соавт., 1981; Соколов Е.И. с соавт., 1987; Сандомирский М.Е., 2001). При любом стрессе психовегетативный синдром -непременный физиологический процесс, который принимает патологический

характер при чрезмерном аффективном и длительном напряжении. При патологической форме описанного синдрома наблюдается ваготоническая направленность вегетативных сдвигов. При нарушении психической адаптации нормальные физиологические реакции ВНС, выступающие в роли вегетативного обеспечения деятельности и эмоций, трансформируются в надсегментарные вегетативные нарушения, протекающие в форме синдрома дезинтеграции и психовегетативного синдрома.

Известны исследования (Сандомирский М.Е., 2001), свидетельствующие о наличии обратной связи между состоянием вегетативной регуляции и психологическими (эмоциональными, поведенческими) характеристиками; так, для симпатикотоников при эмоциональном стрессе характерно стенически-агрессивное поведение, для ваготоников - пассивное, сопровождаемое депрессивными проявлениями.

В итоге типичным проявлением синдрома дезинтеграции служит ситуация, когда «нет заметного полома какой-либо физиологической системы, а феномен дезадаптации ярко представлен» (Вейн A.M. с соавт., 1981).

В группе больных, получавших лечение амлодипином, целевой уровень АД через 30 дней был достигнут у 58,8 % больных АГ мужчин в покое, улучшение достигнуто у 70,6 % больных. Дальнейшее исследование вегетативных и гемодинамических показателей проводилось у больных, у которых был достигнут целевой уровень АД.

После лечения амлодипином реакция вегетативных показателей на психоэмоциональную нагрузку у больных обеих групп стала значительно менее выраженной, но у больных АГ I группы они изменились более значимо по сравнению с больными АГ II группы (рис 6).

% 120 --

100-' "^ИКЕЙ ^^Л

80'ДI ^fejT"

Ядддс

ЛИНиех ЛИН 1 мес Л КМ иск ЛКМ 1 мсс

Рис б Изменение ЛИН и ЛКМ при психоэмоциональной пробе у больных

АГс субклинической депрессией и без нее на фоне лечения амлодипином

Так, реакция ДИН в группе больных АГ без депрессии на психоэмоциональную пробу под влиянием амлодипина снизилась со 138,3% до 47,9% (р<0,05), в группе больных АГ с субклинической депрессией - с 95,3% до 26,1% (р<0,05), ДКМ соответственно в этих группах снизился со 120,1% до 46,1% (р<0,05), и с 71,7% до 20,5% (р<0,05).

I I группа (б-е АГ без Д)

□ II группа (б-е АГ с субкл Д)

То есть, под влиянием амлодипина у больных АГ с субклинической депрессией сохранялась так же, как и до лечения, значительно менее выраженная симпатическая реакция

на эмоциональный стресс, чем у больных АГ без депрессии.

Различие в вегетативном обеспечении холодового стресса у больных АГ без депрессии и с субклинической депрессией еще более выражено по сравнению с психоэмоциональным стрессом.

У больных АГ с субклинической депрессией после лечения амлодипином

сохраняется недостаточное вегетативное обеспечение холодового стресса (рис. 7).

% ____________

40-'' "

30 20 10 О -10 -20 -30 -40

ЛИН шс1 ЛИН 1 иес ЛКМ шсж ЛКМ I ан

■ I группа (б-е АГ безД)

□ II группа (6-е АГ с субклД)

Рис 7 Изменение ЛИН и ЛКМ при холодовой пробе у больных АГ с субклинической депрессией и без нее через месяц лечения амлодипином

В I группе больных АГ показатель АИН, отражающий симпатические влияния, был равен (+)22,9%, через месяц лечения стал равен (+)27,9%. Во второй группе больных АГ вегетативная реакция на холодовой стресс до лечения была ваготонической: ДИН был равен (-)13,3%, после лечения она сохранилась - ЛИН стал равен (-)21,5%.

Изменение вегетативной регуляции приводило к изменению направленности гемодинамической реакции. Результаты исследования показали, что в I группе больных АГ (без депрессии) индекс периферического сопротивления (ИПСС) во время проведения холодовой пробы после лечения амлодипином повышался, как и до лечения, но в более значительной степени, и снижались сердечный и ударный индексы крови. У больных АГ II группы (с субклинической депрессией) направленность реакции ИПСС изменилась на противоположную, а реакция СИ и УИ не изменилась (рис 8).

Результаты исследования показали, что под влиянием амлодипина психоэмоциональный фон может улучшаться, ухудшаться и оставаться без изменений.

Улучшение психоэмоционального фона отмечено у 32,3% больных АГ, ухудшение - у 12,9%, и не отмечено изменений у 54,8%.

У тех больных, у которых улучшался психоэмоциональный фон, улучшалось и вегетативное обеспечение стресса. Реакция на стресс становилась более адекватной.

■ I группа (б-е АГ безД)

□ II группа (б-е АГ с субкл Д)

АИПСС ■« АИПСС I АУИ «I АУИ 1 нес АС И >С1 АСИ 1 »«с

мес

Рис 8 Направленность гемодинамической реакции при холодовой пробе у больных АГ с различным психоэмоциональным фоном под влиянием амлодипина

Уровень депрессии и уровень тревоги меняются независимо друг от друга. Так, в группе больных, у которых проявления депрессии уменьшились, уровень тревоги значительно не изменился. При ухудшении психоэмоционального фона больных АГ по шкале депрессии балльность тревоги у этих больных увеличилась, но уровень тревоги находился в пределах нормы.

Таким образом, под влиянием амлодипина уменьшается реакция САС на психоэмоциональную пробу в обеих группах больных АГ, но у больных АГ с субклинической депрессией после лечения сохраняется недостаточное вегетативное обеспечение эмоционального стресса, как и до лечения.

При холодовом стрессе у больных АГ без депрессии под влиянием амлодипина нарастают симпатические влияния, а у больных АГ с субклинической депрессией усугубляется недостаточное вегетативное обеспечение холодового стресса.

У части больных АГ психоэмоциональный фон изменялся в зависимости от изменений вегетативной регуляции. Если под влиянием препарата вегетативное обеспечение стресса улучшалось, то улучшался и психоэмоциональный статус этих больных; если вегетативное обеспечение ухудшалось, то, соответственно менялся в сторону ухудшения и психоэмоциональный фон: у больных АГ развивалась субклиническая депрессия.

Под влиянием амлодипина в большинстве случаев значительного изменения психоэмоционального фона не произошло, но у той части больных, у которых отмечено улучшение психоэмоционального фона, реакция на стресс становилась физиологически более адекватной.

В группе больных АГ, получавших лечение метопрололом, целевое АД было достигнуто у 70% больных АГ. Так же, как и в группе больных, получавших лечение амлодипином, дальнейшее исследование вегетативных и гемодинамических показателей проводилось у больных, у которых был достигнут целевой уровень АД. Из общей группы больных АГ, получавших метопролол, были выделены две группы больных: больные АГ без депрессии (I группа) и больные АГ с субклинической депрессией (II группа).

что после лечения между реакцией больных АГ без

Результаты исследования в I и II группах показали, метопрололом значительно уменьшилась разница вегетативных показателей на эмоциональный стресс у депрессии и больных АГ с субклинической депрессией.

В I группе больных АГ под влиянием метопролола в течение месяца степень изменения показателя ДИН снизилась с 90,3% до 49,6% (р>0,05), ДКМ - с 92,6% до 51,0% (р>0,05), во II группе больных АГ степень снижения ДИН и ДКМ составила, соответственно, с 72,7% до 39,3% и с 65,8% до 44,2% (р>0,05).

По полученным результатам отмечено «сближение» вегетативной реакции на психоэмоциональный стресс между больными АГ без депрессии и с субклинической депрессией под влиянием метопролола.

При холодовой пробе под влиянием метопролола в обеих группах стали более выраженными симпатические влияния (рис. 9).

%

I I группа (б-е АГ без Д)

□ II группа (б-е АГ с субкл Д)

Рис 9 Изменение АИН и А КМ при холодовой пробе у больных АГ с различным психоэмоциональным фоном под влиянием метопролола

Несмотря на значительное усиление симпатических влияний при холодовой пробе под влиянием метопролола, у больных АГ с субклинической депрессией сохранилось недостаточное вегетативное обеспечение холодового стресса по сравнению с группой больных без депрессии.

Аналогично вегетативным изменениям произошли и изменения гемодинамики при холодовом стрессе (рис 10).

■ I группа (б-е АГ безД)

□ II группа (б-с с субкл Д)

ДИПССис! ЛИПСС1 мм ЛУИ »ст ДУИ1 нес ДСИио 1СИ1 нес

Рис 10 Направленность гемодинамической реакции при холодовой пробе у больных АГ с различным психоэмоциональным фоном под влиянием

метопролола

Под влиянием метопролола в I группе больных АГ (без депрессии) индекс периферического сопротивления (ИПСС) во время проведения холодовой пробы повышался, как и до лечения, но изменилась на противоположную направленность реакции СИ и УИ. Тогда как у больных АГ II группы (с субклинической депрессией) изменилась на противоположную направленность реакции как ИПСС, так и сердечного и ударного индексов крови.

Под влиянием метопролола психоэмоциональный фон не изменился всего лишь у 13,3% больных АГ, у 50% наступило улучшение и у 36,7% - ухудшение. Метопролол как вегетотропный препарат более значительно, по сравнению с амлодипином, влиял на вегетативную регуляцию больных АГ и на их психоэмоциональный фон.

Улучшение психоэмоционального фона у больных АГ под влиянием метопролола характеризовалось снижением уровня депрессии и тревоги. У части больных с субклинической депрессией метопролол так же, как и амлодипин, может ухудшить психоэмоциональный фон и усилить вегетативные нарушения. Значительное нарастание ваготонического влияния во время нагрузочных проб под влиянием метопролола сопровождалось ухудшением психоэмоционального фона в процессе лечения.

Анализ результатов исследования показал, что даже при достижении стабильного целевого АД, но при сохранении таких факторов риска, как субклиническая тревога и депрессия, у больных остаются неблагоприятные (патофизиологические) условия.

Результаты проведенного исследования указывают на необходимость при ведении больных АГ обязательного психометрического обследования с целью выявления субклинической тревоги и депрессии. Психометрическое исследование должно проводиться до начала лечения антигипертензивными препаратами и в процессе лечения для своевременного выявления неблагоприятного влияния препаратов на психоэмоциональный фон больных, даже при условии высокой эффективности препаратов и достижении целевого АД. Современные скрининговые опросники, использованные в исследовании, продемонстрировали высокую чувствительность, были просты в применении и не требовали длительного времени для проведения исследования и интерпретации полученных результатов. Это позволяет рекомендовать их для использования в повседневной кардиологической практике. Своевременная коррекция депрессивных и тревожных расстройств у больных позволит более эффективно лечить АГ.

Выводы:

1. У больных АГ мужчин с субклинической депрессией и у больных АГ без изменений психоэмоционального фона значимых различий между вегетативными и гемодинамическими показателями в состоянии покоя не выявлено. При проведении нагрузочных проб у больных АГ мужчин с субклинической депрессией отмечалась неадекватная вегетативная реакция: недостаточное симпатическое обеспечение психоэмоционального стресса и ваготоническая реакция на холодовой стресс.

2. Различная вегетативная направленность реакции при холодовом стрессе вызывала неоднозначные гемодинамические изменения: симпатическая реакция была сопряжена с повышением ИПСС, ваготоническая - со снижением ИПСС. При проведении холодовой пробы у больных АГ с субклинической депрессией ИПСС снижался, у больных АГ без изменений психоэмоционального фона - повышался, что совпадало с направленностью вегетативной реакции.

3. При достижении целевого уровня АД под влиянием амлодипина и метопролола у больных АГ с субклинической депрессией и у больных АГ без депрессии как в покое, так и при нагрузочных пробах происходит снижение активности симпатической нервной системы. У больных АГ с субклинической депрессией вегетативное обеспечение холодового и психоэмоционального стресса менее выражено, по сравнению с больными АГ без депрессии.

4 При исчезновении под влиянием антигипертензивной терапии признаков субклинической депрессии у больных АГ меняется и вегетативная реакция на нагрузочные пробы: нарастают симпатические влияния, реакция на стресс становится более адекватной. При возникновении субклинической депрессии у больных АГ в процессе лечения симпатическая вегетативная реакция на стресс становится недостаточной, и начинают преобладать ваготонические влияния.

5. Достижение целевого уровня АД у больных АГ под влиянием препаратов сопровождается тремя вариантами изменения психоэмоционального фона: ухудшением, улучшением, и отсутствием изменений. При лечении амлодигшном у больных АГ отмечается улучшение психоэмоционального фона у 32,3% больных, усилилась субклиническая депрессия у 12,9%, и у 54,8% больных изменений психоэмоционального фона в процессе лечения не произошло. Под влиянием метопролола у больных АГ выявлено улучшение психоэмоционального фона у 50% больных, ухудшение - в 36,7% случаев, у 13,3% больных не наблюдалось изменений психоэмоционального фона. Метопролол, по сравнению с амлодипином, обладает более выраженным вегетотропным эффектом и более значимо изменяет психоэмоциональный фон у больных АГ.

6. При проведении лечения больных АГ необходимо исследовать их психоэмоциональное состояние для выявления таких факторов риска, как депрессия и тревога. Для этого необходимо проводить психометрическое

тестирование до начала лечения АГ и в процессе лечения с целью своевременной коррекции психоэмоциональных нарушений.

Практические рекомендации

1. У всех больных АГ до лечения необходимо проводить оценку психоэмоционального фона.

2. Больные АГ с субклинической депрессией требуют тщательного наблюдения за психоэмоциональным статусом при проведении лечения антигипертензивными препаратами.

3. При назначении метопролола и амлодипина больным АГ без изменений психоэмоционального фона также необходимо проводить психометрический контроль до лечения и в процессе лечения АГ, так как оба препарата способны вызывать субклиническую депрессию и тревогу, но амлодипину это свойственно в меньшей мере.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реакция артериального давления и вегетативных показателей на психоэмоциональную нагрузку у здоровых и больных артериальной гипертонией // Материалы научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний в рамках медико-социальной акции Неделя здорового сердца и мозга». С-Пб. 2003. С.79 (Соавторы Рубанова М.П., Вебер В.Р., Жмайлова C.B., Вайдья Р.).

2. Возрастные и половые отличия реакции центральной гемодинамики и вегетативных показателей у здоровых мужчин и женщин на холодовой стресс // Материалы научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний в рамках медико-социальной акции Неделя здорового сердца и мозга» С-Пб. 2003. С.79 (Соавторы Иванова М.А., Яковлева O.A., Вайдья Р., Вебер К.В.).

3. Реакция артериального давления и вегетативных показателей на психоэмоциональную нагрузку у здоровых и больных артериальной гипертонией // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. - Великий Новгород - Алматы. 2003. Т. 9. ч. 1. С. 103 - 110 (Соавторы Рубанова М.П., Вебер В.Р., Жмайлова C.B., Вебер К.В., Вайдья Р.).

4. Функциональные пробы в оценке эффективности антигипертензивных препаратов // Материалы конгресса кардиологов стран СНГ. Санкт -Петербург. 2003 С.44 (Соавторы Вебер В.Р., Жмайлова C.B., Рубанова М.П., Вебер К.В., Вайдья Р.).

5. Особенности выявления и профилактики ранних форм артериальной гипертонии у мужчин и женщин по реакции центральной гемодинамики и изменению вегетативных показателей при холодовой пробе. // Изучение факторов риска и прогнозирование здоровья населения на региональном уровне. Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН. Т. 1. 2003. С. 216-221 (Соавторы Иванова М.А., Яковлева O.A., Вебер К.В., Вайдья Р.).

6. Вегетативная цена эффективной антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертензией при лечении метопрололом, небивололом и амлодипином. // Актуальные проблемы современной медицины. Великий Новгород. 2004. Т.6. С.200-203 (Соавторы Лютина Е.А., Тулинцева Т.Э., Вайдья Р., Рубанова М.П.).

7. Изменение вегетативных показателей при психоэмоциональном напряжении до и после лечения небивололом и метопрололом // Актуальные проблемы современной медицины. Великий Новгород 2004. Т. 6. С.208 (Соавторы Сотникова И.А., Вайдья Р., Губская П.М., Жмайлова C.B.).

8. Вегетативная эффективность антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертензией при лечении метопрололом, небивололом и амлодипином // Актуальные проблемы современной медицины. Великий

Новгород. 2004. Т. 6. С.202-203 (Соавторы Лютина Е.А., Тулинцева Т.Э., Вайдья Р., Рубанова М.П.).

9. Особенности центральной гемодинамики и вегетативных показателей у здоровых мужчин и женщин в покое и при холодовом стрессе // Актуальные проблемы современной медицины. Великий Новгород. 2004. Т. 6. С.210-211 (Соавторы Вебер В.Р., Тулинцева Т.Э., Вебер К.В.).

10. Профессиональное истощение и распространенность артериальной гипертонии у врачей терапевтов с разным стажем работы и методы их профилактики // Сборник научных трудов Новгородского научного центра СЗО РАМН. М.: Медицина. 2004. Т.З. С.148-155 (Соавторы Вебер В .Р., Рубанова М.П.).

11.Изменение показателей центральной гемодинамики и вегетативной регуляции у больных АГ с различным психоэмоциональным фоном при холодовом стрессе // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 25-летию со дня основания НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова. Бюллетень НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова. Санкт-Петербург. 2005. Т. III. №1. С.8 (Соавторы Вебер В.Р., Рубанова М.П.).

12.0собенности реакции гемодинамических и вегетативных показателей на холодовой стресс у больных АГ с различным психоэмоциональным фоном // Актуальные проблемы современной медицины. Великий Новгород. 2005. Т. 7. С. 173.

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 14.09.2005. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1,9. Тираж 100 экз. Заказ №156 Издательско-полиграфический центр Новгородского Государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41. Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

*16661

РНБ Русский фонд

2006-4 13263

В настоящее время общепризнанна роль психоэмоционального стресса в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, и артериальную гипертензию (АГ) традиционно относят к группе классических психосоматических заболеваний (Ланг Г.Ф., 1950; Чазов Е.И., 2004). По данным литературы АГ расценивается как реакция дезадаптации, первоначально связанная со стрессом, в рамках которой могут наблюдаться тревожные и депрессивные симптомы (Маколкин В.И., 2000; Остроумова О.Д. с соавт., 2002; Шляхто Е.В, Конрада А.О., 2003).

Высокая заболеваемость АГ и смертность от ее осложнений в РФ предполагают изучение психологических и психосоматических сторон ее патогенеза (Бритов А.Н., 2002; Оганов Р.Г., 2004).

Депрессия и тревога - это корреляты стресса и, в то же время, они являются факторами риска развития АГ, мощным независимым предиктом смертности больных с сердечно-сосудистой патологией (Кириченко А.А., 2002; Михайлов Б.В., 2003; Погосова Г.В., 2002, 2004; Barefoot J.C. et al., 1997). Исследования, проведенные Смирновой Н.В. (2005) в Новгородской области, показали, что депрессия и тревога в настоящее время занимают ведущее ранговое место среди факторов риска развития АГ и ИБС.

Поскольку больные кардиологического профиля, страдающие депрессией, умирают чаще по сравнению с больными без депрессии (при одинаковой тяжести основного заболевания), то встает вопрос об изучении механизмов негативного влияния депрессии. Изучению взаимосвязи депрессии и АГ уделяется особое внимание, поскольку АГ является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Шальнова С.А. с соавт., 2001; Оганов Р.Г., 2002, 2004).

Примерно у 18-50% кардиологических больных имеется субклиническая форма депрессии (Краснов В.М., 2002; Решетников М.М., 2000; Penninx В., 2001).

Как правило, при активном и целенаправленном расспросе у этих пациентов удается выявить нарушения сна, аппетита, изменение массы тела, снижение либидо, постоянную слабость, снижение интереса к окружающему и другие симптомы, свидетельствующие о наличии депрессивных расстройств. Субклинические проявления депрессии у подобных больных обусловили и соответствующую терминологию: «скрытая», «маскированная». Речь идет о синдромах, не достигающих полной психопатологической завершенности, при которых основные свойственные депрессиям проявления мало выражены, а часть из них вообще отсутствует.

Имеющиеся на сегодня исследования механизмов развития синдрома депрессии и тревоги предполагают и изменение патофизиологических механизмов развития и течения АГ у больных с субклинической депрессией, отличных от больных с неизмененным психоэмоциональным фоном (ПЭФ) (Довженко Т. В., Майчук Е.Ю., 2001; Nemeroff С.В., Musselman D.L., 2000).

Поэтому особый интерес представляет выявление больных с субклинической депрессией и изучение особенностей реагирования вегетативных и гемодинамических показателей этой группы больных на холодовую, психоэмоциональную и медикаментозную пробы.

Такого рода исследований до настоящего времени не проводилось. Можно предполагать различное вегетативное и гемодинамическое обеспечение стресса при нагрузочных пробах у больных АГ с различным психоэмоциональным фоном.

Поскольку большая часть больных АГ страдает субклинической депрессией и тревогой, то, безусловно, необходимо изучение влияния антигипертензивных препаратов на психоэмоциональный фон больных АГ, которые до медикаментозной терапии АГ страдали субклинической депрессией (Погосова Г.В., 2004; Смирнова Н.В., 2005; Davies S. et al., 1997).

Даже при достижении целевого АД, но при сохранении такого фактора риска как тревога и депрессия, в сущности, прогноз для жизни больного меняется незначительно. Депрессия через нейробиохимические изменения влияет на структурно-функциональное ремоделирование сердца и сосудов больных АГ и остается важным фактором риска смерти больных.

В связи с этим представляется важным для практической кардиологии изучение влияния антигипертензивных препаратов на ПЭФ больных АГ, причем интерес представляют не только больные с субклинической формой депрессии, но и больные АГ с неизмененным психоэмоциональным фоном, которым проводится антигипертензивная терапия. До настоящего времени остаются невыясненными следующие вопросы:

- как меняется психоэмоциональный фон у больных АГ с субклинической депрессией под влиянием антигипертензивных препаратов, в частности -амлодипина и метопролола;

- изменяется ли психоэмоциональный фон у тех больных АГ, у которых до лечения не было субклинической депрессии? И, если изменяется, то каким образом?

Несомненный интерес представляет исследование влияния антигипертензивных препаратов на такие факторы риска АГ, как депрессия и тревога.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить особенности вегетативной регуляции и центральной гемодинамики в условиях психоэмоционального и холодового стресса при эффективной антигипертензивной терапии амлодипином и метопрололом у больных артериальной гипертензией с различным психоэмоциональным фоном и оценить влияние этих препаратов на психоэмоциональный фон больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить изменение вегетативных и гемодинамических показателей на холодовой и психоэмоциональный стресс у здоровых и больных АГ мужчин с различным психоэмоциональным фоном.

2. Оценить влияние блокатора медленных кальциевых каналов амлодипина и ргадреноблокатора метопролола на психоэмоциональный фон, вегетативные и гемодинамические изменения у больных АГ с субклинической депрессией при холодовом и психоэмоциональном стрессе.

3. Оценить влияние амлодипина и метопролола на психоэмоциональный фон, вегетативные и гемодинамические показатели при холодовом и психоэмоциональном стрессе у больных АГ без исходных изменений психоэмоционального фона до начала лечения.

4. Разработать рекомендации по дифференцированному применению антигипертензивных препаратов: метопролола и амлодипина в зависимости от изменений психоэмоционального фона больных АГ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые выявлены особенности реагирования больных АГ II ст. (ВОЗ/МОГ, 1999) с различным психоэмоциональным фоном на нагрузочные пробы. Показано, что у больных АГ с субклинической депрессией отсутствует адекватное вегетативное и гемодинамическое обеспечение холодового и психоэмоционального стресса.

Впервые изучено влияние современных антигипертензивных препаратов (амлодипина и метопролола) на психоэмоциональный фон у больных АГ. Выявлены 3 варианта изменений психоэмоционального фона (ухудшение, улучшение и отсутствие изменений) под влиянием этих препаратов как у больных АГ с субклинической депрессией, так и у больных АГ с исходно неизмененным психоэмоциональным фоном.

Впервые показано, что при достижении целевого АД психоэмоциональный фон больных АГ под влиянием антигипертензивных препаратов меняется по-разному, то есть он может улучшаться, ухудшаться или не изменяться, как под влиянием метопролола, так и под влиянием амлодипина. Однако, под влиянием метопролола значительно чаще, чем под влиянием амлодипина, происходит изменение психоэмоционального фона.

Впервые показано, что ухудшение и улучшение психоэмоционального фона в процессе лечения АГ амлодипином и метопрололом, несмотря на нормализацию цифр АД, приводит к изменению вегетативной реакции на стресс. У больных с субклинической депрессией сохраняется неадекватная вегетативная реакция на стресс.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки психоэмоционального состояния больных АГ, а также для контроля за влиянием антигипертензивных препаратов на психоэмоциональный статус необходимо проводить психологическое тестирование до начала лечения АГ и в процессе лечения.

Для тестирования могут быть использованы доступные для применения в общей лечебной сети нетрудоемкие скрининговые методы диагностики субклинической формы депрессии и тревоги у больных.

Необходим более дифференцированный подход к антигипертензивной терапии с учетом таких факторов риска АГ, как тревога и депрессия.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ ДИССЕРТАЦИИ:

1. У больных АГ с субклинической формой тревоги и депрессии, в отличие от больных АГ с нормальным психоэмоциональным фоном, наблюдается неадекватное вегетативное и гемодинамическое обеспечение холодового и эмоционального стресса. У больных АГ с субклинической депрессией при холодовом и психоэмоциональном стрессе преобладает ваготоническая реакция. При нормализации психоэмоционального фона у больных АГ улучшается вегетативное обеспечение стресса: нарастают симпатические влияния.

2. Под влиянием амлодипина и метопролола психоэмоциональный фон больных АГ может улучшаться, ухудшаться или не изменяться независимо от начального психоэмоционального статуса больных АГ. Амлодипин в меньшей мере, чем метопролол, изменяет психоэмоциональный фон.

3. При подборе антигипертензивных препаратов необходимо учитывать не только антигипертензивный эффект препарата, но и определять до лечения и в процессе лечения психоэмоциональный фон больных АГ и, при необходимости, корригировать синдром депрессии и тревоги.

ВЫВОДЫ

1. У больных АГ мужчин с субклинической депрессией и у больных АГ без изменений психоэмоционального фона значимых различий между вегетативными и гемодинамическими показателями в состоянии покоя не выявлено. При проведении нагрузочных проб у больных АГ мужчин с субклинической депрессией отмечалась неадекватная вегетативная реакция: недостаточное симпатическое обеспечение психоэмоционального стресса и ваготоническая реакция на холодовой стресс.

2. Различная вегетативная направленность реакции при холодовом стрессе вызывала неоднозначные гемодинамические изменения: симпатическая реакция была сопряжена с повышением ИПСС, ваготоническая — со снижением ИПСС. При проведении холодовой пробы у больных АГ с субклинической депрессией ИПСС снижался, у больных АГ без изменений психоэмоционального фона - повышался, что совпадало с направленностью вегетативной реакции.

3. При достижении целевого уровня АД под влиянием амлодипина и метопролола у больных АГ с субклинической депрессией и у больных АГ без депрессии как в покое, так и при нагрузочных пробах происходит снижение активности симпатической нервной системы. У больных АГ с субклинической депрессией вегетативное обеспечение холодового и психоэмоционального стресса менее выражено, по сравнению с больными АГ без депрессии.

4. При исчезновении признаков субклинической депрессии у больных АГ меняется и вегетативная реакция на нагрузочные пробы: нарастают симпатические влияния, реакция на стресс становится более адекватной. При возникновении субклинической депрессии у больных АГ в процессе лечения симпатическая вегетативная реакция на стресс становится недостаточной, и начинают преобладать ваготонические влияния.

5. Достижение целевого уровня АД у больных АГ под влиянием препаратов сопровождалось тремя вариантами изменения ПЭФ: ухудшением, улучшением, и отсутствием изменений. При лечении амлодипином у больных АГ отмечалось улучшение психоэмоционального фона у 31% больных, усилилась субклиническая депрессия - у 12,5% и у 56,2% больных изменений психоэмоционального фона в процессе лечения не произошло. Под влиянием метопролола у больных АГ выявлено улучшение психоэмоционального фона у 50% больных, ухудшение - в 35,7% случаев, у 14,3% больных изменений психоэмоционального фона не произошло. Метопролол, по сравнению с амлодипином, обладает более выраженным вегетотропным эффектом и более значимо изменяет психоэмоциональный фон у больных АГ.

6. В дифференцированном лечении больных АГ необходимо исследовать их психоэмоциональное состояние для выявления таких факторов риска, как депрессия и тревога. Для этой цели необходимо проводить психометрическое тестирование до начала лечения АГ и в процессе лечения для своевременной коррекции психоэмоциональных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных АГ до лечения необходимо проводить оценку психоэмоционального фона.

2. Больные АГ с субклинической депрессией требуют тщательного наблюдения за психоэмоциональным статусом при назначении антигипертензивных препаратов.

3. При назначении метопролола и амлодипина больным АГ без изменений психоэмоционального фона также необходимо проводить психометрический контроль до лечения и в процессе лечения АГ, так как оба препарата способны вызывать субклиническую депрессию и тревогу, но амлодипину это свойственно в меньшей мере.