Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения. Особенности клиники, диагностики и медикаментозной коррекции

На правах рукописи

005531443

БОНДАРЕВ Сергей Анатольевич

Стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения. Особенности клиники, диагностики и медикаментозной коррекции

14.01.05 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 1 '"оп 2013

Санкт-Петербург 2013

005531443

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

Земцовский Эдуард Вениаминович - доктор медицинских наук профессор, кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом общего ухода за терапевтическим больным ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, заведующий кафедрой

Официальные оппоненты:

Хирманов Владимир Николаевич, Заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор, ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.Н. Никифорова» МЧС России, заведующий отделом сердечно-сосудистой патологии

Никифоров Виктор Сергеевич, д. м. н., ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, профессор кафедры функциональной диагностики

Чурина Светлана Константиновна, д. м. н., профессор, ФГБУН Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН, зав. Лабораторией клинической и экспериментальной кардиологии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

заседании диссертациои , , _ деральном

государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

Автореферат разослан о £ 2013 г.

Защита состоится

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

у Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации

Возможность поражения миокарда под воздействием физических и психоэмоциональных нагрузок изучается уже несколько десятилетий [Кушаковский и др., 1980; Виру, 1981; Меерсон, Пшенникова, 1988; Дембо, Земцовский, 1989, 1994; Лапина, 1998; Calkins et al., 1995; Maron, 2005; Corrado et al., 2006; Elliott et al., 2008]. Такие поражения принято относить к вторичным кардиомиопатиям (КМП) и обозначать термином «стрессорная кардиомиопатия» (СКМП). Последняя может развиваться под влиянием как физического, так и психоэмоционального перенапряжения [Земцовский, 2002].

Изучение проблемы СКМП вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения (СКМП ПЭП) чрезвычайно актуально для решения целого ряда научных и практических задач, прежде всего, связанных с профессиональным отбором лиц, избравших для себя профессии повышенного риска, экспертизой труда у лиц соответствующих профессий, оценкой профессиональной пригодности специалистов, работающих в условиях постоянного стресса.

Своевременная диагностика СКМП ПЭП сталкивается с рядом объективных трудностей, связанных со скудностью симптоматики на ранних стадиях заболевания и нередким сокрытием жалоб и клинических проявлений нарушений со стороны ССС из-за повышенной мотивации испытуемых к сохранению своей профессиональной деятельности. Поскольку сбор анамнеза, позволяющий повысить точность диагностики заболеваний у лиц, работающих в условиях хронического психоэмоционального перенапряжения, оказывается недостаточно информативным в силу их склонности к дизагтравации, на передний план выступают инструментальные и лабораторные методы исследования.

Основным методом диагностики СКМП до настоящего времени остается изучение процессов реполяризации на ЭКГ покоя [Iqbal et al., 2006; Lisi et al., 2007]. Не менее актуальны исследования распространенности отклонений при проведении ЭхоКГ у лиц, профессии которых связаны с воздействием хронического стресса, и комплексные кардиологические обследования, включающие ЭКГ покоя, в

условиях стресс - теста и в процессе СМ, а также кардиоритмографию, лабораторные исследования [Медведев, Толстой, 2000; Лишманов и др., 2003; Grieve, Shah,2003; Ishii, Senoo-Matsuda, 2004]. Несмотря на наличие значительного числа публикаций, посвященных указанным методам исследований у таких пациентов, отсутствует единство в тактике обследования и трактовке результатов, что требует дальнейшего изучения. Наряду с этим особо актуальной является прижизненная диагностика нарушений метаболизма миокарда. Возможность исследовать и проанализировать характер нарушения транспорта веществ в кардиомиоцитах сегодня появилась благодаря методам ядерной кардиологии — позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) [Лишманов, Чернов, 1997; Corrado et al., 2005; Marón, 2005]. Однако критерии диагностики стрессорных повреждений миокарда с помощью этих методов сегодня не разработаны.

С учетом того, что в процессе профессиональной деятельности нередко возникают сочетанные физические и психоэмоциональные стрессорные воздействия, актуальным также становится изучение сходства и различия клинических и инструментальных проявлений СКМП при физическом и психоэмоциональном перенапряжении.

Степень разработанности темы диссертации

На сегодняшний день наиболее подробно изучена СКМП, развивающаяся на фоне острого и хронического физического перенапряжения. Особенности течения этого заболевания (синонимы: «спортивное сердце», «дистрофия миокарда вследствие физического перенапряжения», «стрессорное сердце») описаны многими отечественными и зарубежными исследователями [Дембо, 1977; Земцов-ский, 1995; Pelliccia et al., 2006]. Американская ассоциация сердца [AHA, 2005] и Европейское общество кардиологов [ECS, 2007] разработали и предложили стандарты диагностики СКМП вследствие физического перенапряжения. Признанной формой вторичного поражения миокарда является СКМП вследствие острого психоэмоционального стресса, т. н. «тако-тсубо кардиомиопатия» [Ма-

ron et a!., 2007; Elliott et al., 2008; Thiene et al, 2008], которая включена в классификации заболеваний миокарда Американской и Европейской ассоциаций кардиологов.

Вместе с тем возможность развития КМП под воздействием хронического психоэмоционального стресса, несмотря на огромное число доказательств патогенного влияния хронического стресса на сердце, до сих пор остается непризнанной.

Хронический психоэмоциональный стресс принято рассматривать лишь как триггер возникновения уже известных и хорошо изученных заболеваний: гипертонической болезни, ИБС, язвенной болезни и др. Однако накопленные клинические данные свидетельствуют о том, что у лиц, работающих в условиях воздействия хронического психоэмоционального стресса, при инструментальном обследовании часто выявляются различные изменения, не укладывающиеся в общепринятые критерии диагностики известной кардиальиой патологии и требующие клинической трактовки.

Одной из наиболее удобных моделей для изучения воздействия хронического психоэмоционального стресса на состояние сердечно-сосудистой системы может служить профессиональный труд машиниста железной дороги, находящегося в замкнутом пространстве, в вынужденном положении, с постоянным напряжением зрения и нервной системы в процессе управления быстродвижущим-ся составом [Цфасман, 1998; Halinen et al., 1994].

В последние годы опубликовано большое количество исследований по коррекции метаболических нарушений в сердечной мышце путем воздействия на различные звенья транспорта веществ в миокарде [Кальвинын, 2002; Гаврилова, 2007; Gianni et al., 2006; Maron et al., 2007]. Но до сих пор нет общепринятых методов и стандартов лечения СКМП.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным изучение особенностей кардиальной патологии у лиц, подверженных воздействию хронического психоэмоционального стресса, и возможностей своевременной диагностики и лечения СКМП ПЭП.

Цель исследования

Разработка диагностических критериев и определение путей медикаментозной коррекции стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.

Задачи исследования

1. Определить структуру и частоту развития сердечно-сосудистой патологии у лиц, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса.

2. Изучить частоту стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения у лиц, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса.

3. Исследовать особенности психологического статуса пациентов со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.

4. Оценить клинические, электрокардиографические и кардиоритмографиче-ские особенности, а также особенности липопротеидного состава плазмы крови лиц со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.

5. Проанализировать диагностическую значимость применения эхокардио-

99т

графии и однофотоннои эмиссионной компьютерной томографии сердца с Тс-тетрафосмином у лиц со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.

6. Изучить возможность использования фармакологических средств с метаболическим эффектом в медикаментозной коррекции стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.

7. Провести сравнительный анализ значимости современных клинико-инструментальных методов и разработать стандарт диагностики и оценки результатов медикаментозной коррекции стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.

Научная новнзна исследования

В процессе выполнения научной работы впервые уточнена частота и распространенность сердечно-сосудистой патологии, развивающейся в течение года наблюдения у лиц молодого возраста, работающих в профессии, связанной с воздействием хронического психоэмоционального стресса

Вьивлена распространенность отклонений формы предсердно-желудочкового комплекса на ЭКГ и клинически значимых аритмий, требующих экспертной оценки у лиц молодого возраста, профессия которых связана с регулярным воздействием хронического психоэмоционального стресса

Впервые продемонстрирована возможность развития и выявлена распространенность стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения у мужчин молодого возраста, профессия которых связана с воздействием хронического психоэмоционального стресса

Установлено, что стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения преимущественно протекает при отсутствии активных жалоб и сохранении физической работоспособности.

На основании проведенного психологического тестирования определено, что для пациентов со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения характерно наличие особенностей психологического профиля личности в виде повышения непродуктивной нервно-психической напряженности, тревожности и эмоциональной лабильности.

Впервые установлено, что стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения характеризуется выявлением на ЭКГ покоя нарушений процессов реполяризации и нарушений ритма сердца, диа-столической дисфункцией при выполнении допплеровского ЭхоКГ-исследования, нарушением захвата ""Тс-тетрафосмина при выполнении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца.

Результаты проведенных инструментальных исследований позволили разработать алгоритм постановки диагноза стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения, основанный на выявлении допплеровского показателя времени полупадения пика Е трансмитрального крово-

тока, наличия малых аномалий сердца при ЭхоКГ-исследовании, умеренного нарушения захвата радиофармпрепарата при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с ""Тс-тетрафосмином, наличия нарушений процессов реполяризации на ЭКГ в состоянии покоя.

На основании результатов современных ЭКГ и визуализирующих методов обследования доказана эффективность использования препаратов с метаболическим эффектом, в том числе обладающих антиоксидантной активностью, влияющих на функцию эндотелия и липопротеидный состав плазмы крови, потенцирующих синтез АТФ в митохондриях для коррекции проявлений стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.

Впервые продемонстрирована возможность купирования нарушений ритма сердца при стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения путем назначения препаратов с метаболическим эффектом.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведенных исследований установлено, что для лиц, профессия которых связана с регулярным воздействием хронического психоэмоционального стресса, среди заболеваний сердечно-сосудистой системы наиболее характерно развитие стрессорной кардиомиопатии, а также эссенциапьной артериальной гипертензии, токсической (на фоне употребления алкоголя) и дисэлектро-литной кардиомиопатии.

Предложена трактовка наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, а также нарушениям процессов реполяризации на ЭКГ лиц, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса, как проявлений СКМП ПЭП.

Установлено, что факторами риска развития стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения являются: повышение коэффициента атерогенности и уровня триглицеридов, снижение содержания холестерина липопрсггеидов высокой плотности, признаки повышения симпатического

тонуса, повышение реактивной, личностной тревожности и депрессивности,' а также снижение готовности к экстренному действию.

Разработан алгоритм постановки диагноза стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения, основывающийся на выявлении у лиц, испытывающих хронический психоэмоциональный стресс, совокупности значимых показателей: времени полупадения пика Е трансмитрапьно-го кровотока, малых аномалий сердца при ЭхоКГ-исследовании, умеренного нарушения захвата радиофармпрепарата при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с "тТс-тетрафосмином, а также нарушений процессов реполяризации на ЭКГ в состоянии покоя.

Результаты проведенных в динамике клинических и инструментальных методов исследований позволили обосновать применение препаратов с метаболическими эффектами: олифена, милдроната и симвастатина для медикаментозной коррекции проявлений стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения, в том числе нарушений ритма сердца.

Методология и методы исследования

Обследован массив из 3700 пациентов, проходящих плановые обязательные осмотры в стационарных условиях, испытывающих регулярные профессиональные психоэмоциональные нагрузки. На основании углубленного обследования изучена частота встречаемости и распространенность заболеваний сердечнососудистой системы у этого контингента. За нулевую гипотезу принято существование СКМП ПЭП, эти пациенты составили основную группу. Изучены распространенность и частота встречаемости СКМП ПЭП, а так же особенности клиники, диагностики и ее медикаментозной коррекции. Сравнение проведено с практически здоровыми лицами (группа контроля, выделенная из основного массива) и с пациентами испытывающими преимущественно хронические физические нагрузки (группа сравнения). В работе для всего массива пациентов использованы методы: клинико-лабораторное обследование, рентгенография грудной клетки, ЭКГ в покое, при стресс-тесте и по Холтеру, эхокардиография, ультразвуковое исследование брюшной полости, фиброгастроскопия. Для основной

группы и группы контроля были проведены дополнительно психологическое тестирование и однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца с Тс99ш - тетрафосмином в покое и при ВЭМ стресс-тесте. Медикаментозная коррекция проводилась в условиях стационара препаратами симвастатин, олифен и милдронат. У пациентов, давших согласие на терапию, исследования выполнялись до и после лечения. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с использованием методов элементарной статистики и многофакторного анализа.

В работе использованы результаты исследований, выполненных у 3711 пациентов: 3700 машинистов железнодорожного транспорта и 11 спортсменов. В течение пяти лет (1999—2004) в рамках ежегодного медицинского обследования, регламентированного приказом МПС РФ № 6ц от 29.03.1999 г., проводилось клиническое и инструментальное обследование 3700 здоровых мужчин молодого возраста (от 18 до 35 лет, средний возраст 32,5 ± 9,5 года), работающих в течение 9 ± 5 лет в профессии машиниста железнодорожного транспорта. У 984 из них (26,5%) выявлены изменения на ЭКГ в покое с регистрацией постоянных или транзиторных нарушений процессов реполяризации, нарушений ритма и проведения, требующие клинической трактовки и углубленного обследования. В результате проведенного обследования 446 человек с изменениями на ЭКГ признаны здоровыми, а у 484 машинистов локомотивного движения с изменениями на ЭКГ был установлен диагноз одного из заболеваний сердечно-сосудистой системы, включенных в МКБ-10. Еще у 53 машинистов локомотивного движения того же возраста и с тем же стажем работы в профессии выявленные НПР на ЭКГ покоя или клинически значимые аритмии не могли быть объяснены развитием одного из заболеваний сердечно-сосудистой системы, включенных в МКБ-10. Именно они составили основную группу пациентов, которым был поставлен диагноз: стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения. Критерии исключения из основной группы: заболевания ССС (ИБС, гипертоническая болезнь, миокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца, первичные кардиомиопатии); острые и хронические соматические заболевания; злоупотребление алкоголем и курение; повышенная масса тела;

известные причины нарушения электролитного баланса организма. Критериями включения в основную группу явились: профессиональная принадлежность к машинистам локомотивов, данные ЭКГ в покое с регистрацией постоянных или транзиторных нарушений процессов реполяризации, нарушений ритма и проведения. В контрольную группу вошли 32 здоровых мужчины, работающих машинистами локомотивного движения на железной дороге, средний возраст которых составил 32 ± 1 год, стаж работы в профессии — 8,7 ± 5,7 года. Статистических различий по показателям возраста и стажа работы в профессии с основной группой не было (р > 0,05). Обследование проведено по той же схеме, что и в основной группе. Включение в контрольную группу производилось с учетом критериев исключения, принятых для основной группы.

Группу сравнения составили 11 профессиональных спортсменов, занимающиеся циклическими видами спорта (средний возраст 30 ± 7,3 года; различия с основной фуппой р > 0,05). Эта группа была сформирована для проведения сравнения изменений, выявляемых методами ЭхоКГ и ОЭКТ при СКМП. В эту группу вошли спортсмены высшего спортивного мастерства с СКМП, обусловленной физическим и психоэмоциональным перенапряжением, диагностированной при плановых профилактических исследованиях, и согласившиеся пройти обследование. У всех спортсменов отмечено снижение спортивных результатов в течение последнего года. Спортивный стаж составил 4,0 ± 0,4 года. Критерии включения в группу: профессиональные занятия циклическими видами спорта и данные ЭКГ в покое с регистрацией нарушения процесса реполяризации, нарушений ритма и проведения, аналогичных ЭКГ-критериям основной группы. Критерии исключения идентичны таковым в основной группе.

Клиническая часть работы являлась частью обязательного ежегодного профессионального осмотра. Она выполнялась у всех 3711 пациентов и включала информированное согласие на обследования и использование их результатов в научных целях, сбор жалоб, данных анамнеза, объективный осмотр, клинико-лабораторные исследования, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ в покое, при ВЭМ-стресс-тесге и при суточном мониторировании по Холтеру, ЭхоКГ-исследование, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, консультации специалистов: стоматолога, отоларинголога, гастроэнтеролога, окулиста, кардиолога, эндокринолога, психотерапевта, психиатра, нар-

колога, уролога. У пациентов основной группы проведена оценка психического статуса. Для этого использовали четыре методики психодиагностики, наиболее распространенные в практике психологов, работающих в составе врачебно-экспертной комиссии для определения профессиональной пригодности железнодорожников. Среди них были тесты для оценки ситуативных личностных характеристик: восьмицветный тест Люшера [Тимофеев, Филимоненко, 1985; Lusher, 1993], шкала самооценки Ч. Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина [Ханин, 1976], оценка уровня депрессивности [Балашова, 1978], а также профессиональные психологические тесты [Нерсесян, 1969] — готовность к экстренному действию (ГЭД) и эмоциональная устойчивость (ЭУ).

Помимо общеклинического и психологического обследования, у пациентов основной, контрольной групп и группы сравнения проводили ряд исследований. Для оценки клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы использовались следующие инструментальные методы:

— электрокардиографическое исследование в покое в 12 общепринятых отведениях на аппарате «Siemens» в течение 1 минуты;

— суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера [Holter, 1961] для оценки нарушений ритма и проводимости, стабильности фазы реполяризации на аппаратах «Кардиотехника-4000» («Инкарт»);

— эхокардиографическое исследование в М-, В- и постоянно-волновом до-пплеровском режимах на аппарате «Vingmed Vivid Five» («General Electric»).

ВЭМ-стресс-тест проводился по протоколу Брюса с достижением субмаксимальной (85%) ЧСС по возрасту и полу [Bruce, 1971]. При проведении пробы оценивались нарушения ритма и процессов реполяризации, работоспособность с расчетом максимального потребления кислорода [Astrand, 1976]. ЭКГ-исследование проводилось методом ВЭМ на аппарате «Siemens».

При лабораторных исследованиях определялись уровень общего холестерина (ОХ), триглицеридов (Тг), холестерина липопротевдов высокой плотности (ХЛПВП), низкой плотности (ХЛПНП) и очень низкой плотности (ХЛПОНП), рассчитывался проводились с использованием диагностических наборов «Randox». ХЛПВП, ХЛПНП и ОХ определялись энзиматическим методом. Триглицериды определялись колори-

метрическим методом. Исследования проводились на аппарате «Cobas mira Plus» («La Roche»),

Кардиоритмографическое исследование выполнялось в покое в положении лежа на спине и при функциональных пробах с глубоким дыханием и активным орто-стазом по методике Е. А. Березного, А. М. Рубина [Березный, Рубин, 1999] на аппарате «Валента» («Нео»). Анализировались интервалы R-R ЭКГ, мода (Mo), дифференциальный индекс ритма (ДИ = IÍL(R-R\ + 1 - RRi/RRi + 1) 2/n (i — номер текущего интервала, п - число интервалов R-R), коэффициент реакции (Кр=(Л-Лшах - R-Ämin)/ R-Rmax х 100%) и волновая структура сердечного ритма (CP), включающая быстрые волны (БВ) и медленные волны 1-го и 2-го порядка (МВ1 и МВ2).

Эхокардиографическое исследование сердца выполнялось в М- и В-режимах (проводилась оценка размеров и ультразвуковых характеристик структур и полостей сердца), постоянно-волновом и импульсном режимах. Каждое измерение выполнялось в пяти сердечных циклах. За истинное значение принималась средняя величина. Морфометрия проводилась в М- и B-режимах по длинной и короткой оси сердца по методике, описанной Н. Б. Шиллером и М. А. Осипо-вым [Шиллер, Осипов, 2005]. Рассчитывалась фракция выброса по Симпсону. Изучалась диастолическая функция левого желудочка сердца с оценкой времени изоволюмического расслабления миокарда (IVRT, мс), времени замедления раннего трансмитрального потока Е (Tdec, мс), соотношения скоростей быстрого и медленного трансмитральных потоков крови E/A. Методика описана в работах H. А Мазура, А.Г. Агеева и соавтора [Мазур, 2001; Агеев, Овчинников, 2002]. При проведении ЭхоКГ выявлялись диспластические изменения, малые аномалии сердца: добавочные хорды, гемодинамически незначимый пролапс клапанов сердца [Земцовский Э. В., 2000]. Кроме того, отмечались дегенеративные изменения сердца. Под регистрируемыми дегенеративными изменениями мы подразумевали феномен яркого свечения в межжелудочковой перегородке или появления более интенсивных, чем обычно, эхосигналов от корня аорты. Все вышеописанные исследования проводились в утренние часы через 1,5 ч после легкого завтрака.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца (ОЭКТ) выполнялась аппарате «ЕСАМ» с использованием радиофармпрепарата "тТс-тетрафосмина («Nycomed», Англия) в дозе 0,23 мг на высоте ВЭМ-стресс-теста и через 4 ч в состоянии покоя с оценкой результатов по методике Takina [Takina, 1998] с построением круговых диаграмм из 17 секторов. За 100% принималась зона с максимальным накоплением РФП. Накопление более 70% от максимума принималось за нормальное, 69-55% расценивалось как умеренное снижение захвата РФП, 54-45% — как выраженное, 44-30% — как очень выраженное. Применение ""Тс-тетрафосмина было обусловлено особенностями захвата кардио-миоцитами, в основе которого лежит активный транспорт через наружную клеточную и митохондриапьную мембраны и включение в митохондриальный цикл.

Метаболическая коррекция проводилась пациентам основной группы в течение 14 дней следующими препаратами: Полидигидроксифенилентиосульфонат натрия (олифен,1 мл 7% раствора внутривенно капельно), далее олифен. Мель-доний (милдронат, 20 мл 10% раствора внутривенно струйно), далее милдронат. Симвастатин (зокор, 20 мг в сутки внутрь), далее симвастатин.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались с помощью программной системы Statistica for Windows (версия 5.11). Выполнялись: построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; определение типов распределений данных; расчет частотных таблиц, как одномерных, так и многоуровневых; расчет элементарных статистик; расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов. Сравнение частот качественных параметров проводилось с помощью непараметрических методов х2; X2 с поправкой Йетса, критерия Фишера; сравнение количественных показателей в исследуемых группах — с использованием критериев Вальда, Манна — Уитни, медианного х.2 и модуля ANOVA. Сравнение изучаемых показателей до и после нагрузки, а также до и после лечения выполнялось с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона [Юнкеров, Григорьев, 2002]. Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считалась величина р < 0,05 [Сергиенко, Бондарева, 2000]. Для

выявления диагностически важных пороговых значений параметров, использованных в построении алгоритма, применялся метод построения классификационных деревьев с одновременным использованием количественных и качественных предикторных переменных [Дюк, Самойленко, 2001]. С целью поиска факторов, позволяющих прогнозировать риск развития СКМП ПЭП, использовались алгоритм CART (полный перебор всех возможных вариантов одномерного ветвления) для задания типа ветвления, меры х2 Бартлетта для измерения критерия согласия и алгоритм FACT для выбора момента прекращения дальнейшего ветвления [Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1997].

Дизайн исследования, в которое включены пациенты основной группы, группы сравнения и контрольной группы, представлен на рис. 1 и в табл. 1.

Рисунок 1. Характеристика обследованного контингента

Таблица 1

Дизайн исследования

Методы исследования Количество обследованных

весь массив, включая лиц с изменениями ЭКГ основная группа группа сравнения контрольная группа

Клиническое обследование 3711 53 - 32

Лабораторное обследование 3711 35 - 31

Психологическое обследование - 53 - 32

Кардиоритмография - 53 — 32

ЭКГ в покое 3711 53 - 32

ЭКГ при ВЭМ-стресс-тесте 3711 53 - 32

СМ ЭКГ 3711 53 32

ЭхоКГ 576 53 11 28

ОЭКТ: в покое до нагрузки после нагрузки 63 52 31 31 11 21 21

Прием олифена 8 8 — _

Прием милдроната 12 12 — —

Прием симвастатина 9 9 _ _

Отказ от приема препаратов 8 8 - -

Составление алгоритма диагностики СКМП ПЭП 63 31 - 32

Положения, выносимые на защиту

1. У 25% практически здоровых лиц, профессия которых связана с регулярным психоэмоциональным стрессом, результаты ЭКГ-обследований в покое дают основание предполагать кардиальную патологию. Для этого контингента характерна дизаггравация своего состояния.

2. Стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения (СКМП ПЭП) составляет около 10% всей кардиальной патологии лиц молодого возраста, работающих машинистами подвижного состава.

3. Стрессорные повреждения миокарда тесно связаны с низкой психологической стрессоустойчивостью. У лиц с СКМП ПЭП имеют место признаки, свидетельствующие о повышейии непродуктивной нервно-психической напряженности, тревожности, преобладании негативных и астенических переживаний, ухудшении профессиональных психологических характеристик.

4. Для пациентов с СКМП ПЭП характерны аритмический вариант клинического течения, нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности с преобладанием симпатического тонуса, высокая частота выявления малых соединительнотканных аномалий сердца и ЭхоКГ-признаков фиброзной дегенерации сердца в сочетании с диастолической дисфункцией левого желудочка, а так же сдвиги липидного обмена, не позволяющие исключить участие атерогенных механизмов в патогенезе стрессорных повреждений сердца.

5. ОЭКТ с "тТс-тетрафосмином является важным методом диагностики СКМП ПЭП. Умеренное и/или выраженное нарушение захвата 99тТс-тетрафосмина особенно характерно для лиц с СКМП ПЭП, сопровождающееся клинически значимыми сердечными аритмиями.

6. Для постановки диагноза СКМП ПЭП следует использовать алгоритм, основанный на выявлении совокупности значимых показателей: увеличения Тёес, наличия малых аномалий сердца, умеренного нарушения захвата 99гпТс-тетрафосмина, нарушений процессов реполяризации на ЭКГ.

7. Лечебная тактика у пациентов с СКМП ПЭП должна быть направлена на коррекцию метаболизма миокарда и включать применение антиоксидантов, статинов и препаратов метаболического действия, направленных на активацию синтеза АТФ.

Личный вклад в исследование

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах. Оно представляет собой: обследование всего массива пациентов с изучением частоты встречаемости и распро-

страненности сердечно-сосудистой патологии у изучаемого контингента; последующее формирование основной, контрольной и группы сравнения; выполнение методик, используемых в работе (сбор анамнеза, объективный осмотр, назначение медикаментозной коррекции, психологическое тестирование, ЭКГ в покое и при стресс- нагрузке, СМ ЭКГ, ЭхоКГ, участие в ОЭКТ исследовании миокарда), а так же математический и статистический анализ полученных результатов.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов обеспечивалась репрезентативным материалом. В работе использованы современные клинические, лабораторные и инструментальные методы на соответствующем оборудовании. Полученные в процессе исследования данные обрабатывались с помощью программной системы Statis-tica for Windows (версия 5.11). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считалась величина р < 0,05. Для выявления диагностически важных пороговых значений параметров, использованных в построении алгоритма, применялся метод построения классификационных деревьев с одновременным использованием количественных и качественных предикторных переменных.

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» министерства здравоохранения и социального развития России, ФГОУ ВПО «Петербургский государственный университет путей сообщений», Обособленного структурного подразделения дирекции медицинского обеспечения — филиала ОАО «РЖД» «Региональная дирекция медицинского обеспечения на Октябрьской железной дороге», Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России, Учреждения Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт онкологии Сибирского отделения РАМН», ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий», ГУЗ «Санкт-Петербургская городская Мариинская больница», ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Росздрава.

Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов более чем на 40 конференциях и конгрессах федерального и международного уровней, из них на 5 за рубежом. В том числе: на Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» [СПб., 18-22 февраля 1996 г.; СПб., 18-20 февраля 1998 г.; СПб., 12-15 сентября 2001 г.; СПб., 2-5 февраля 2004 г.; СПб., 9-11 февраля 2006 г.; СПб., 9-11 февраля 2008 г.; СПб., 18-20 февраля 2010 г.]; Санкт-Петербургском медико-биологическом конгрессе [СПб., 25-30 мая 1997 г.]; Конгрессе ассоциации кардиологов СНГ [СПб., 9 сентября 2003 г.]; Всероссийской конференции «Неделя здорового сердца и мозга» [СПб., 27 мая 2004 г.]; Российском национальном конгрессе кардиологов [Томск, 1214 октября 2004 г.]; Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний», посвященной 25-легик> основания НИИК [25-26 мая 2005 г.]; Международной конференции «Ядерная медицина» Европейской ассоциации ядерной медицины [Стамбул, 1519 октября 2005 г.]; Ежегодном конгрессе Европейского общества ядерной медицины [Цюрих, 23-24 октября 2005 г.]; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» [СПб., 14—15 сентября 2006 г.]; Научной конференции с участием специалистов ближнего и дальнего зарубежья «Новые технологии в ядерной медицине» [СПб., 12-13 октября 2006]; Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы цитопротекции в клинической практике» [Днепропетровск, Украина, 20 октября 2006 г.]; Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Сердечно-сосудистые заболевания» [СПб., 11-16 ноября 2007 г.]; Международной научно-практической конференции «Современные проблемы физической культуры и спорта» [СПб., 24-25 апреля 2008 г.]; Международном конгрессе «Человек и Здоровье» [СПб., 26-29 ноября 2008 г.]; 47-м ежегодном конгрессе Немецкого общества ядерной медицины [Лейпциг, Германия, 15-16 марта 2009 г.]; 4-м Международном конгрессе «Человек, спорт, здоровье» [СПб., 23-24 апреля 2009 г.], Ежегодном конгрессе Европейской ассоциации ядерной медицины [Вена, Австрия, 9-13 октября 2010 г.], Международной научно-практической конференции «Вне-

запная смерть: от оценки риска к профилактике» [Санкт-Петербург,13-15 сентября 2012 г.], Международный 6-й «Невский радиологический форум - 2013» [Санкт-Петрбург, 5-7 апреля 2013 г.].

По результатам диссертации опубликовано 69 работ. Из них: 17 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Материалы диссертации использованы при написании 1 методического руководства для студентов, интернов и клинических ординаторов, рекомендованное Федеральным агентством по здравоохранению и социальному развитию, глав в двух коллективных монографиях и одном справочном издании по кардиологии.

Объем диссертационной работы

Диссертация изложена на 285 страницах, содержит 36 таблиц, 1 схему, 18 рисунков, 19 приложений. Список литературы включает 550 отечественных и зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты и их обсуждение

Моделью изучения СКМП ПЭП в данном исследовании послужили машинисты железной дороги. В работу включена группа из 3700 практически здоровых мужчин. У 984 (26,5%) из них выявлены изменения на ЭКГ, требующие клинической трактовки и углубленного обследования. У 447 человек из 984 с изменениями на ЭКГ в покое в 12 общепринятых отведениях выявлялись: синдром ранней репо-ляризации, картина неполной блокады правой ножки пучка Гиса, единичная желудочковая экстрасистолия менее 5 в минуту, СА-блокада II степени 1-го типа в виде однократного эпизода. Особенностью этих 447 машинистов явились результаты ЭКГ-исследования при выполнении ВЭМ-стресс-теста и СМ. При нагрузке картина синдрома ранней реполяризации нивелировалась, СА-блокада, предсердная и желудочковая экстрасистолия не регистрировались, неполная блокада правой ножки пучка Гиса была без динамики. При выполнении СМ ЭКГ отсутствовало нарастание степени блокады, не отмечалось нарушений процессов реполяризации ишемическо-го характера, картина синдрома ранней реполяризации нивелировалась при выполнении нагрузок. Количество предсердных и желудочковых экстрасистол не превы-

шало 15 в час. Эпизодов парной экстрасистолии, предсердных или желудочковых тахиаритмий не выявлено. У 446 (12,0%) обследованных машинистов при выполнении углубленного обследования патология ССС не выявлена, и они признаны здоровыми. У 537 (14,5%) из 3700 обследованных на ЭКГ в состоянии покоя выявлялись изменения в виде частой предсердной и/или желудочковой экстрасистолии (более 5 в минуту), более 1 эпизода СА- или АВ-блокады II степени, НПР в виде косонисходя-щей депрессии сегмента 5Т, двугорбого или отрицательного неравностороннего зубца Т. Данные о распространенности нарушения процессов реполяризации и клинически значимых нарушениях ритма и проводимости при регистрации как минимум в одном из перечисленных ниже ЭКГ-исследований (ЭКГ покоя, ЭКГ-стресс-тест или СМ ЭКГ) у практически здоровых машинистов представлены на рис. 2 (число случаев выявления нарушений без учета возможных сочетаний различных отклонений).

Рисунок 2. Частота ЭКГ-нарушений у обследованных машинистов (п = 3700) Примечание: НПР — нарушения процессов реполяризации, ЖЭ — желудочковая экст-расистолия, НЖЭ — наджелудочковая экстрасистолия, ПНЖТ — пароксизмы наджелудочко-вой тахиаритмии

Как видно из рисунка, наиболее часто регистрировались нарушения процессов реполяризации, желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы (13,1; 11,4 и 8,1% соответственно). Однако помимо этих нарушений были выявлены СА- и АВ-блокады и ПНЖТ, также потребовавшие проведения углубленного клинического обследования. В результате такого обследования в большинстве случаев диагноз был уточнен, что позволило получить представление о структуре сердечнососудистой патологии у лиц молодого возраста, подвергающихся воздействию хронического психоэмоционального стресса (рис. 3).

И Эссенциальная АГ

□ Токсическая КМП

10

В Калийдефицитная

КМП ВСКМП ПЭП

%

■ Ревматизм

Ш Миокардит

0 ИБС

Заболевания

Ш Врожденные пороки сердца

Рисунок 3. Структура заболеваний сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста, подвергающихся воздействию хронического психоэмоционального стресса (п = 3700) (%)

Как видно из рисунка, среди выявленных заболеваний ведущими были эссенциальная артериальная гипертензия (8,5 ± 0,5%); токсическая, на фоне употребления алкоголя (1,7 ±0,2%), и калийдефицитная кардиомиопатия (1,7 ±0,2%). В 1,4 ± 0,2% случаев не получено данных за известное заболевание ССС по МКБ 10 пересмотра, и было заподозрено развитие СКМП ПЭП.

Наиболее частыми ЭКГ-изменениями у обследуемых были следующие: при артериальной гипертензии: НПР — 304 случая (65,0 ± 2,2% таких аритмий), ЖЭ — 283 случая (61,0 ± 2,3%), НЖЭ — 168 случаев (47,0 ± 2,8%); при токсической кардиомиопатии: НПР — 64 случая (14 ± 1,6%), ЖЭ — 65 случаев (14,0 ± 1,6%), НЖЭ — 329 случаев (20,0 ± 2,2%) и при калийдефицитной кардиомиопатии: НПР — 66 случаев (13,6 ± 1,6%), ЖЭ — 66 случаев (13,6 ± 1,6%), НЖЭ — 50 случаев (15,0 ± 2,8%). По результатам ЭКГ-исследований в покое, при ВЭМ-стресс-тесте и СМ за 5 лет наблюдения у 537 машинистов отмечалось достоверное увеличение частоты наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, а также НПР (соответственно с 50 до 79; с 78 до 105 и с 71 до 110 случаев, р < 0,05) (рис. 4).

НЖЭ

ЖЭ

НПР

пнжт

СА+АВ блокада

2003 2004 2005 2006 2007

Рисунок 4. Динамика выявления ЭКГ-изменений у машинистов в течение 5 лет

систолия

:ние 5 лет

Примечание: НЖЭ — наджелудочковая экстрасистолия, ЖЭ — желудочковая экстра-ия, НПР — нарушения процессов реполяризации, ПНЖТ — пароксизмы наджелудочко-вой тахиаритмии

У 53 машинистов не диагностировано какое-либо из заболеваний ССС, входящих в МКБ-10. Однако у них присутствовали изменения на ЭКГ покоя в виде: наджелудочковой экстрасистолии — у 0,16 ± 0,1% обследованных (11 ±4,3% в группе), желудочковой экстрасистолии — у 0,35 ± 0,1% (24 ± 5,9% в группе), пароксизмов наджелудочковой тахикардии — у 0,1 ± 0,1% (7 ± 3,5% в группе), АВ-блокады II степени 1-го типа — у 0,16 ± 0,1% (11 ± 4,3% в группе), НПР неише-мического характера — у 0,78 ± 0,1% обследованных (53 ± 6,9% в группе) и имелось указание на хроническое профессиональное психоэмоциональное перенапряжение (стресс). Исключение известных нозологических форм по МКБ-10, указание на хроническое психоэмоциональное перенапряжение и данные ЭКГ-обследования позволили предположить у этих 53 человек развитие СКМП ПЭП [Вороненко Е. С., 2008]. Таким образом, в течение года наблюдения при воздействии хронического психоэмоционального стресса у 53 из 3700 практически здоровых лиц молодого возраста (1,4% случаев) развивается СКМП ПЭП (смотреть рис. 3). Такой вариант СКМП составляет 10% от всей кардиальной патологии, развивающейся у лиц молодого возраста, работающих в профессии машиниста железной дороги. Эти 53 человека со СКМП ПЭП составили основную группу обследованных.

Необходимо отметить, что у всех обследованных основной группы при суточном мо-ниторировании ЭКГ выявлялись нарушения ритма и проводимости в различных сочетаниях и в сочетании с НПР.

Результаты психологического, углубленного клинического, инструментального и лабораторного обследования сопоставлялись с таковыми в группе машинистов того же возраста (32,5 ±1,6 года), не имевших отклонений при ЭКГ-обследовании в покое, ЭКГ-стресс-тесте и СМ ЭКГ (группа контроля, 32 человека). Для уточнения особенностей клинического течения и возможностей инструментальной диагностики СКМП ПЭП проведено сопоставление с данными обследования лиц, имеющих признаки СКМП хронического физического перенапряжения (группа сравнения, 11 человек). В группе сравнения регистрировались отклонения на ЭКГ покоя, по характеру аналогичные изменениям в основной группе (наджелудочковая экстрасистолия отмечалась в 14 ± 10,5%, желудочковая экс-трасистолия— в 14 ± 10,5%, АВ-блокада— в 14 ± 10,5%, НПР неишемического характера— в 72,0 ± 13,5% случаев ЭКГ-изменений внутри группы).

Несмотря на склонность машинистов к дизаггравации, жалобы в основной группе встречались в 78% случаев. Основными жалобами были снижение внимания, снижение скорости реакции, быстрая физическая утомляемость и быстрая психоэмоциональная утомляемость (соответственно 60,0 ± 6,7; 65,0 ± 6,6; 52,0 ±6,9 и 71,0 ±6,2%).

Проведен сравнительный анализ результатов психологического обследования пациентов основной и контрольной групп. Результаты психологических исследований свидетельствовали о наличии у пациентов основной группы хронического психоэмоционального перенапряжения. По данным теста Люшера, у пациентов основной и контрольной групп на высоком уровне значимости были получены различия показателей суммарного (СО) и вегетативного коэффициента (ВК) (соответственно 18,7 ±4,8; 15,4 ±4,9 балла, р < 0,001 и 0,76 ±0,34; 0,98 ±0,38 балла, р <0,01). Это свидетельствовало о более высоком уровне непродуктивной нервно-психической напряженности и потребности в отдыхе пациентов основной группы. Анализ теста Спилбергера в модификации Ханина и шкалы депрессивно-сти Зунга в модификации Балашевой позволил отметить достоверное увеличение

реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ), уровня депрессивности (УД) у пациентов основной группы по сравнению с контрольной (соответственно 32,3 ±7,5; 22,9 ±5,7 балла, р < 0,01; 42,2 ±7,8; 33,2 ±5,5 балла, р < 0,01 и 33,2 ± 5,8; 29,1 ± 4,6 балла, р < 0,01), что отражает более высокий показатель тревожности в момент исследования. Помимо этого, профессиональные специфические психологические тесты по методикам Нарсесяна [Нарсесян, 1992] и Шуль-те— Платонова [Платонов, 1975] позволили обнаружить ухудшение показателей готовности к экстренному действию и эмоциональной устойчивости в основной группе (соответственно 141,5 ±39,4; 124,0 ±37,1 сек., р<0,01 и 30,1 ±16,1; 23,2 ± 15,0 сек., р<0,02), что позволило говорить о повышенной эмоциональной напряженности и снижении стрессоустойчивости.

При психологическом исследовании в основной группе выявлены изменения как личностных, так и профессиональных психологических характеристик, указывающие на повышение непродуктивной нервно-психической напряженности, тревожности, преобладание негативных и астенических переживаний, снижение активности. Кроме того, обследуемых данной группы отличали большая восприимчивость к внешним раздражителям, возбудимость, неуравновешенность, наличие негативных переживаний, что свидетельствует об их эмоциональной лабильности.

По результатам СМ ЭКГ у пациентов основной группы наджелудочковая экстрасистолия выявлялась в 32,0 ±6,4%, желудочковая экстрасистолия — в 56,0 ± 6,5%, пароксизмы наджелудочковой тахикардии — в 20,0 ± 5,5%; пароксизмы желудочковой тахикардии в 2,0 ±1,9%, эпизоды СА-блокады — в 4,0 ± 2,7% и эпизоды АВ-блокады — в 9,0 ± 3,9% случаев. По полученным данным, наиболее часто встречалась наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия - соответственно 757,0 ±273 и 831,0 ± 359 в сутки. В основной группе в ответ на ВЭМ-стресс-тест на ЭКГ чаще регистрировались нарушения процессов реполяри-зации (28%) и желудочковая экстрасистолия (9%). Динамики экстрасистолии, нарушений процессов реполяризации при выполнении нагрузки в основной группе не было. Достоверно снижалась частота нарушений АВ-проведения (соответственно 11 ± 4,3% и 0,0%, р < 0,05). В отличие от описанных ЭКГ-изменений при

«синдроме разбитого сердца» («broken heart syndrome»), при СКМП ПЭП не отмечался подъем сегмента ST ни на ЭКГ в покое, ни при ВЭМ-стресс-тесте.

Результаты интегральной оценки использованных ЭКГ-методик в основной группы представлены на рис. 5.

Рисунок 5. Частота отклонений ЭКГ от нормы, выявленных одним из использованных методов, у пациентов основной группы (п = 53) (%)

Как следует из рисунка, у пациентов основной группы среди всех изменений на ЭКГ в 94% случаев выявлялись нарушения ритма сердца и нарушения проведения в СА- и АВ-узлах. При этом только нарушения ритма сердца без сочетания с НПР и другими типами аритмий отмечались лишь в 10%. В 63% случаев отмечались сочетания нарушений реполяризации и аритмий сердца. Изолированные нарушения реполяризации наблюдались лишь в 6% случаев. Таким образом, главным вариантом клинического течения в основной группе был аритмический. Можно предполагать, что психоэмоциональный стресс провоцирует разного рода аритмии сердца, что может лежать в основе внезапной смерти лиц молодого возраста.

Выявлены значимые взаимосвязи психологических показателей основной группы с результатами других исследований. Количество желудочковых экстрасистол, выявляемых за сутки у пациентов основной группы, имело прямую кор-

реляционную связь с СО (баллы) (соответственно 831,0 ±359 и 18,7 ±4,8 бал., • р < 0,05, г = 0,6). Совокупная частота потенциально опасных нарушений ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии, пароксизмов наджелудочковой тахикардии имела прямую корреляционную связь с показателем ЛТ (баллы) (соответственно 67,0 ±6,5; 2,0 ±1,9; 20,0 ±5,5% и 42,2 ± 7,8 бал., р < 0,05, г = 0,4). Жалобы на боли в области сердца имели достоверную связь с СО (г = 0,4; р < 0,01). Все это свидетельствовало о воздействии психоэмоционального стресса на формирование кардиальной патологии.

Вегетативную регуляцию сердечной деятельности оценивали при СМ ЭКГ и при проведении кардиоритмографии. По данным суточного наблюдения за сердечным ритмом, в основной группе получено достоверное превышение ЧСС (удары в минуту, уд. в мин.) в дневные и ночные часы над показателями контрольной группы (соответственно 77,6 ±6,4 и 67,8 ±8,1, уд. в мин., р < 0,01; 60,1 ± 5,9 и 55,1 ±4,9, уд. в мин., р <0,01) что свидетельствовало о более выраженном влиянии симпатоадреналовой системы на ССС у лиц с СКМП ПЭП. По результатам кардиоритмографического исследования получено достоверное превышение мощности основных кардиоритмографических показателей МВ1 (мс ), МВ2 (мс2), ДИ (ед.), КР (%) в основной группе по сравнению с машинистами, не имеющими признаков СКМП, что характеризовало напряжение и централизацию регуляции деятельности сердца (соответственно 756,4±138 и 289,2 ±67,8, мс2; 494,0 ±99,2 и 289,2±67,8, мс2; 293±3,9 и 223±2,1, ед.; 37,4± 13 и 36,8± 1,7, %%р < 0,05). Нарушение вегетативной регуляции ССС коррелировало с иными изменениями результатов инструментальных исследований у пациентов основной группы.

Кроме того, в основной группе получена прямая корреляционная связь показателей МО (с) с диастолической дисфункцией левого желудочка 1УЯТ (мс) и МВ2 (мс2) с Тёес (мс), что свидетельствует о взаимосвязи нарушения расслабления миокарда и повышенного напряжения адаптационных систем (соответственно г = 0,4, р < 0,05; г = 0,4, р < 0,05).

Исследование показателей липидного спектра в группах с СКМП и без нее показало, что тяжелых нарушений в липидном спектре плазмы крови у пациентов основной группы выявлено не было. Вместе с тем получены значимые отличия в

атерогенную сторону показателей Тг (ммоль/л), ХЛППВ (ммоль/л) и КА (ед.) в сравнении с показателями в контрольной группе (соответственно 4,36 ± 3,8 и 2,4 ±0,2, ммоль/л, р <0,05; 3,78 ±2,5 и 2,82 ±0,9, ммоль/л, р <0,05; 0,80 ±0,5 и 1,2 ±0,1, ед., р<0,01Х что позволяет предполагать возможность развития таких дислипопротеидемических нарушений под воздействием хронического психоэмоционального стресса. Обнаруженные на фоне стрессового воздействия сдвиги в липопротеидном спектре крови могут влиять на состояние липидного слоя биологических мембран кардиомиоцитов, их проницаемость и текучесть и стать одной из причин развития СКМП ПЭП. Косвенным подтверждением высказанного предположения может служить полученная обратная корреляционная связь между содержанием в плазме крови ХЛПВП (ммоль/л) и частотой развития наиболее встречаемого по данным СМ ЭКГ отклонения, наджелудочковой экстрасистолии (г = -0,4, р < 0,05). Данные об обмене липопротеидов позволяют обсуждать вопрос о том, являются изменения на ЭКГ у пациентов основной группы в виде нарушений ритма сердца и НПР неишемического характера одним из механизмов развития СКМП или же ранней формой развития ИБС. Выявленное в работе повышение уровня триглицеридов, ХЛПВП и КА у машинистов с СКМП ПЭП ассоциируется с предрасположенностью к формированию атерогенных нарушений липидного спектра крови и, возможно, является не случайным. Наиболее вероятным представляется повышение уровня липидов в ответ на воздействие хронического стресса, что подтверждается данными литературы [Хомуло П. С., 1982]. Это может указывать на значимую роль атерогенных дислипидемий в развитии повреждений миокарда при хроническом стрессе. Кроме того, на сегодняшний день не вызывает сомнения, что имеются определяющие нарушение адаптации к стрессу метаболические особенности, которые наследственно детерминированы [Roy et al., 2001].

Таким образом, окончательного ответа на вопрос, можно ли рассматривать клинически значимые нарушения ритма и НПР «неишемического» характера на ЭКГ как результат стрессорных повреждений сердца и развития СКМП или эти изменения следует трактовать как ранние доклинические проявления ИБС, сегодня получить не удалось.

Показатели КА, Тг и ХЛПВП при липидологическом исследовании, МВ2, ДИ и МВ1 при кардиоритмографическом исследовании, снижение психологической стрессоустойчивости, повышение РТ, ЛТ, депрессивности при выполнении психологического тестирования позволяют формировать группу риска развития СКМП ПЭП.

Нарушения ритма у пациентов основной группы на СМ ЭКГ имели высокую корреляцию с результатами психологического обследования, что свидетельствовало о роли психоэмоционального перенапряжения в формировании аритмий:

— количество желудочковых экстрасистол, выявляемых за сутки у пациентов основной группы, имело прямую корреляционную связь с СО (баллы) (соответственно 831,0 ± 359 и 18,7 ± 4,8 бал., р < 0,05, г = 0,6);

— совокупная частота потенциально опасных нарушений ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии, пароксизмов наджелудочковой тахикардии имела прямую корреляционную связь с показателем ЛТ (баллы) (соответственно 67,0 ± 6,5; 2,0 ± 1,9; 20,0 ± 5,5% и 42,2 ± 7,8 бал., р < 0,05, г = 0,4).

Исходя из положений о стадийности и степени выраженности метаболических нарушений в миокарде [Земцовский, 1995], купирование нарушений процессов реполяризации и аритмий соответствует легкому течению метаболических нарушений в миокарде, что может объясняться более сохранными и легко мобилизуемыми в ответ на нагрузку процессами энергообразования и электролитного транспорта в кардиомиоцитах.

ЭхоКГ-исследование в целом не показало значимых отличий в размерах сердца и показателях сократительной способности основной и контрольной групп. Выполнение ЭхоКГ позволило выявить у пациентов основной группы по сравнению с контрольной более высокие показатели времени изоволюметриче-ского расслабления левого желудочка (соответственно 82,0 ± 3,4 и 76,0 ± 4,0 мс, р < 0,05) и времени полупадения пика Е трансмитрального кровотока (соответственно 210,0 ± 11,8 и 186,0 ±6,5 мс, р<0,05). Увеличение вышеуказанных пара-

метров соответствует начальным проявлениям диастолической дисфункции левого желудочка [Шиллер, Осипов, 2005; Гаврилова, 2006].

В основной группе отмечалось статистически значимое преобладание малых аномалий сердца в сравнении с контролем (соответственно 19 ±5,4 и 3 ± 3,1%, р < 0,05). Такие данные подтверждают точку зрения о том, что лица с малыми аномалиями сердца имеют предрасположенность к развитию СКМП [Земцовский, 2000]. Кроме того, в основной группе при выполнении ЭхоКГ-исследования отмечались эхосигналы, которые принято расценивать как проявление фиброзной дегенерации миокарда. В контрольной группе таких изменений не зарегистрировано. Фиброзная дегенерация, видимо, связана с активацией процессов апоптоза в миокарде под воздействием хронического психоэмоционального стресса. Это подтверждается выявленной нами корреляционной связью между фиброзными изменениями в миокарде и уровнем личностной тревожности у пациентов основной группы (г = 0,4, р < 0,05).

Выполнение ОЭКТ с 99тТс-тетрафосмином позволило выявить статистически значимое нарушение его захвата миокардом левого желудочка у пациентов с признаками СКМП ПЭП (рис. 6).

18 16 14

12 10

п секторов 8

6 4 2 О

основная группа контрольная группа

■ >70% й 69-55% ® 54-45% И 44-30%

Рисунок 6. Результаты ОЭКТ с "тТс-тетрафосмином в покое в основной (п - 34) и контрольной (п = 32) группах (р <0,01)

Как видно из рисунка, в основной группе в сравнении с контролем было значимо меньше число секторов с нормальным захватом радиофармпрепарата и значимо больше — с умеренно сниженным захватом (соответственно 11,0 ±5,3 и 16,5 ±0,2, р < 0,01; 4,7 ± 4,3 и 0,4 ± 0,2, р < 0,01). В ответ на нагрузочную пробу в 79 ± 7% случаев отмечалась положительная динамика или стабильность захвата РФП (рис. 7).

до нагрузки после нагрузки

Рисунок 7. Динамика захвата РФП (%) в основной группе (п = 34) в ответ на нагрузку.

Примечание: * р < 0,01 ; ** р < 0,05; *** р > 0,05

Как видно из рисунка, у пациентов основной группы значимо увеличилось количество секторов левого желудочка с нормальным захватом РФП в области более 70% (р < 0,01) и уменьшилось число секторов со сниженным захватом в области 69-55% и 44-30% (р < 0,01 и р<0,05 соответственно). Улучшение захвата препарата после нагрузки, вероятно, соответствует легкому течению метаболических нарушений в миокарде и может быть объяснено более сохранными и легко мобилизуемыми в ответ на нагрузку процессами энергообразования и электролитного транспорта в кардиомиоцитах.

Диагностическую значимость метода ОЭКТ в распознавании СКМП ПЭП подтверждает выявленная нами прямая корреляционная связь между показателями, характеризующими нарушение захвата РФП в областях 54-45 и 44-30%, и личностной тревожностью (соответственно, г = 0,6 и г = 0,5, р < 0,05).

В ряде случаев в основной группе отмечалось ухудшение захвата РФП. У 20% (21 ± 5,6%) этих пациентов отмечалось нарастание нарушения захвата РФП на нагрузке. Такое изменение в накоплении препарата объясняется замедлением включения в митохондриальный цикл, нарушением транспорта через митохонд-риальные мембраны, наружную клеточную мембрану и сосудистую стенку коронарных артерий. Как указано выше, подобные изменения могут быть обусловлены течением СКМП ПЭП при большей выраженности патогенетических процессов, а также не позволяют исключить начальное поражение коронарных артерий.

С учетом результатов углубленного обследования, свидетельствующих об изменении психологического статуса, развитии нарушений ритма и проводимости, нарушений реполяризации при ЭКГ-исследованиях, наличии жалоб, централизации вегетативной регуляции ритма сердца, дислипопротеидемии с атероген-ным сдвигом, диастолической дисфункции миокарда, а также нарушениях захвата "Тс-тетрафосмина при ОЭКТ, полагаем, что описанные случаи в основной группе соответствуют развитию СКМП и характеризуют самостоятельное заболевание— стрессорную кардиомиопатию вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения. По полученным данным, это заболевание встречается в 10% случаев выявленной патологии ССС, или у 14 из 1000 обследованных, испытывающих регулярный психоэмоциональный стресс. Исходя из совокупности результатов проведенных обследований, полагаем, что СКМП развилась у лиц со сниженной стрессоустойчивостью.

Анализ результатов работы позволил выявить основные факторы риска развития и основные диагностические критерии СКМП ПЭП. В комплексе прогностических параметров в работе представлены те, которые измерены у основного числа пациентов. В результате статистического анализа группообразующими факторами для СКМП ПЭП явились наджелудочковая и желудочковая экстрасис-толия и нарушения процессов реполяризации на ЭКГ.

К основным диагностическим критериям в результате создания алгоритма с применением статистического метода построения классификационных деревьев отнесены диастолическая дисфункция по показателю Тёес (> 192 мс), наличие ЭхоКГ-признаков малых аномалий сердца, выявление не менее 5 секторов с за-

хватом РФП 60-55% при выполнении ОЭКТ, нарушения реполяризации на ЭКГ в покое (диагностическая точность 50; 44; 74; 72 и 55,6% соответственно). Однако ни один из параметров при самостоятельном применении на основании корреляционного и регрессионного анализа не обеспечивал надежной диагностики СКМП ПЭП, что вынудило использовать совокупность значимых показателей.

В табл. 2 представлен алгоритм оценки риска развития СКМП ПЭП. Как видно из таблицы, максимальная сумма баллов может составить 8. Таблица 2

Алгоритм оценки риска развития СКМП ПЭП

Параметр Значение Оценочный балл Фактический балл

Тс1ес, мс <192 0

>192 1

Наличие малых соединительно-тканных аномалий сердца Нет 0

Есть 1

Число секторов с захватом РФП > 70% >15 0

11-15 1

<11 2

Число секторов с захватом РФП 60-55% - 0

<5 1

>5 2

НПР на ЭКГ в покое Нет 0

Есть 2

Суммарный балл 0-8

Пороговые значения для параметров, указанных в таблице, получены методом построения классификационных деревьев. Весовые коэффициенты оценочного балла развития СКМП ПЭП определены тем же методом на основе уровней имеющихся факторов установленной вероятности развития этого заболевания для соответствующих интервалов использованных параметров.

При составлении алгоритма использованы данные лиц контрольной и основной групп. По методу построения классификационных деревьев таким же способом, как и для отдельных параметров, получено пороговое значение суммарного балла для прогнозирования риска развития СКМП ПЭП. На рис. 8 представлена графическая интерпретация этого результата с использованием программы 81аН511са 6.

Рисунок 8. Выявление порогового критерия итогового фактора риска развития

СКМП ПЭП

Примечание: «нет» — отсутствуют группообразующие факторы СКМП ПЭП; «есть» — имеются группообразующие факторы СКМП ПЭП

Получено достоверное (р < 0,001) различие для количества баллов риска тех пациентов, у которых были измерены все показатели, включенные в алгоритм. Предикторской (используемой для прогноза) переменной в рассматриваемом случае построения классификационных деревьев был суммарный балл риска развития СКМП ПЭП, вычисленный по описанным выше правилам (2,51 балла и выше позволяют диагностировать СКМП ПЭП). На рисунке в стартовом блоке (№ 1) графика изображены группы пациентов с развитием СКМП ПЭП и без него. Расходящиеся от нижней границы прямоугольного блока линии (корни дерева) показывают, что выявленное методом построения классификационных деревьев правило для предикторской переменной разделяет все имеющиеся данные на две группы (блоки № 2 и № 3). В блоке № 2 преобладают случаи с минимальным значением суммарного балла риска развития СКМП ПЭП; в блоке № 3 — случаи с максимальным значением суммарного балла риска развития СКМП ПЭП. Чувст-

вительность полученного алгоритма составляет 84%, специфичность — 90%, степень положительного прогноза — 89%, а отрицательного — 86%, диагностическая точность — 87%.

Для сравнения эффекта воздействия на миокард физического и психоэмоционального стресса проведено обследование пациентов с СКМП ПЭП и СКМП ФП методами ЭхоКГ и ОЭКТ. ЭхоКГ-исследование не выявило различий в размерах полостей сердца, толщине миокарда, фракции выброса между основной группой и группой сравнения, однако показатель диастолической дисфункции таес(мс) был значимо (210,0 ± 11,8 и 236,0 ± 9,4 мс, р<0,05) больше у лиц с СКМП ФП. Это вполне согласуется с данными о накоплении ионов кальция в миокарде спортсменов при перетренированности и, как следствие, худшими параметрами диастолической функции миокарда левого желудочка. Помимо этого, у пациентов с СКМП ФП достоверно чаще выявлялись малые аномалии сердца (р < 0,01). Такие аномалии могут служить благоприятным фоном для формирования СКМП и играть роль в развитии диастолической дисфункции сердца. Для пациентов с СКМП ФП при выполнении ОЭКТ было характерно умеренное нарушение захвата 99тТс-тетрафосмина в покое. Статистически значимых различий захвата РФП при ОЭКТ в группах спортсменов и машинистов не получено. Количество секторов с разной степенью нарушения захвата РФП статистически не различалось (соответственно 69-55%: 4,7 ±4,3 и 4,17 ± 1,2; 54-45%: 1,83 ± 1,5 и 1,1 ± 1,7; 1,5 ± 1,3 и 0,2 ± 0,5, р > 0,05). Полагаем, что при хроническом физическом и психоэмоциональном стрессе формируются метаболические нарушения в миокарде, проявляющиеся сходным образом при ЭхоКГ и ОЭКТ с "тТс-тетрафосмином в виде формирования диастолической дисфункции и возникновения зон умеренного нарушения захвата РФП миокардом левого желудочка.

Медикаментозная коррекция диагностированных изменений у пациентов основной группы базировалась на использовании препаратов, воздействующих на известные звенья патофизиологического процесса развития СКМП ПЭП. Применялись препараты, воздействующие на функцию эндотелия сосудов, билипидный слой наружной клеточной мембраны кардиомиоцитов, активизацию синтеза АТФ.

По данным СМ ЭКГ в динамике для лечения желудочковой и наджелудоч-ковой экстрасистолии эффективной оказалась терапия парентеральной формой олифена (1449,0 ±650 и 835,0 ±666, эксграсисгол в сутки, р <0,01; 622,0 ±56 и 505,0 ± 50, эксграсисгол в сутки, р < 0,05).

Олифен и милдронат оказались достоверно эффективными в отношении коррекции диастолической дисфункции левого желудочка по показателям Тс1ес и 1УЯТ (для олифена Тёес 201,0 ± 13 и 260,0 ±30 мс, р<0,05; для милдроната 1УЯТ 81,0 ± 6,5 и 74,0 ± 6,3 мс, р < 0,05) Эффект олифена связывается с его ан-тиоксидантным действием на состояние наружной клеточной мембраны кардиомиоцита, а также прямым антигипоксантным свойством (Медведев Ю. В., 2000). На фоне применения милдроната получено значимое улучшение захвата 99шТс-тетрафосмина в зоне выраженных нарушений его накопления (54—45%). Это выражалось в увеличении числа секторов с умеренно сниженным захватом РФП (69-55%) за счет уменьшения числа секторов с выраженным нарушением захвата РФП (54-45%) (соответственно 5,8 ±0,8 и 11,0 ±2,1, р<0,01). Эффект милдроната достигнут вероятно благодаря его влиянию на функциональное состояние эндотелия коронарных сосудов с усилением синтеза оксида азота, увеличению продукции АТФ и улучшению возможностей активного выведения ионов кальция из кардиомиоцита [Капьвиньш И. Я., 2002].

Применение симвастатина также позволило снизить количество наджелу-дочковых экстрасистол за сутки (5160 ± 2500 и 672 ± 270, экстрасистол в сутки, р < 0,05). Кроме того, на фоне назначения симвастатина отмечалось достоверное повышение работоспособности (МПК) (7,9 ± 1,0 и 9,7 ± 0,9, МЕТ, р < 0,05). Влияние симвастатина на экстрасистолию, а также на повышение МПК может объясняться его плейотропными свойствами [Липовецкий Б. М., 2000], проявляющимися улучшением функции и транспортных свойств эндотелия коронарных сосудов, нормализацией уровня холестерина и триглицеридов в липидной части биологической мембраны кардиомиоцита, а также электролитного баланса в кардиомиоците за счет улучшения транспортных свойств наружной мембраны.

Результаты применения препаратов с метаболическим эффектом у пациентов с СКМП ПЭП продемонстрировали значимое снижение частоты желудочко-

вой и наджелудочковой экстрасистолии, наджелудочковых тахиаритмий, а также нормализацию процессов реполяризации без применения препаратов иных групп.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Суммируя вышеизложенное, можно прийти к заключению, что у лиц с низкой стрессоустойчивостью при выполнении работ, сопряженных с хроническим воздействием психоэмоционального стресса, могут развиваться повреждения миокарда, которые следует классифицировать как СКМП ПЭП. Это заболевание может быть заподозрено на основании выявления НПР на ЭКГ покоя или клинически значимых аритмий при ЭКГ-стресс-тесте и в процессе суточного мониторирования ЭКГ и установлено при углубленном клинико-инструментальном обследовании с использованием предложенного нами диагностического алгоритма. При постановке диагноза СКМП ПЭП целесообразно учитывать диастолическую дисфункцию по показателю Тс1ес (> 192 мс), наличие ЭхоКГ-признаков малых аномалий сердца, выявление не менее 5 секторов с захватом РФП 60-55% при выполнении ОЭКТ, нарушения реполяризации на ЭКГ в покое.

Изучаемая в настоящей работе тема требует дальнейшей разработки. Особый интерес могут представлять изучение динамики метаболических процессов при одновременном применении наряду с использованными методиками ПЭТ сердца, иные стрессорные воздействий, а так же разработка методов лечения с использованием слепых плацебо-контролируемых исследований на презентатив-ных группах.

ВЫВОДЫ

1. По данным профилактического обследования у '/4 практически здоровых лиц, профессия которых связана с регулярным психоэмоциональным стрессом, выявляются изменения различного характера, позволяющие предполагать развитие патологии сердечно-сосудистой системы.

2. Стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения имеет преимущественно аритмический вариант клинического течения, может развиваться у 1,4% мужчин, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса, что составляет 10% от всей карди-апыгой патологии этого контингента.

3. Факторами риска развития стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения являются: отклонение психологических характеристик личности в виде возрастания напряженности, реактивной и личностной тревожности, депрессивности, снижения эмоциональной устойчивости и готовности к экстренному действию; развитие дислипопротеидемии и централизация вегетативной регуляции сердечной деятельности.

4. Для пациентов со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения характерны отсутствие активного предъявления жалоб и сохранение работоспособности, ЭКГ нарушения процессов ре-поляризации, аритмии и блокады сердца, а так же высокая частота выявления малых соединительнотканных аномалий сердца и ЭхоКГ-признаков фиброзной дегенерации сердца в сочетании с диастолической дисфункцией левого желудочка.

5. У пациентов со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения выявляется нарушение захвата миокардом ""Тс-тетрафосмина при ОЭКТ, которое в основном является обратимым, в ответ на пробу с физической нагрузкой. При этом выраженность проявлений аритмического варианта клинического течения стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения зависит от степени метаболических нарушений, характеризующихся захватом ""Тс-тетрафосмина.

6. Основными диагностическими критериями стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения являются нарушения процессов реполяризации на ЭКГ покоя, нарушения захвата РФП при ОЭКТ и наличие малых соединительно-тканных аномалий сердца и диастолической дисфункции при ЭхоКГ.

7. В терапии стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения целесообразно использовать препараты с мета-

болическим эффектом, действующие на патогенетические звенья заболевания:-антиоксиданты, антигипоксанты, средства, влияющие на синтез и транспорт ли-попротеидов, корректирующие утилизацию глюкозы и повышение синтеза АТФ в кардиомиоцитах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лица, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса, должны проходить регулярное углубленное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, так как у них высок риск развития стрессорной кардиомиопатии, а также эссенциальной артериальной гипертен-зии, токсической (на фоне употребления алкоголя) и калийдефицитной кардиомиопатии.

2. У лиц, профессия которых связана с регулярными воздействиями психоэмоционального стресса, должны выполняться не только ЭКГ-исследования в покое, но велоэргометрические стресс-тесты и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, так как у них имеется склонность к развитию аритмий и нарушений процессов реполяризации.

3. Лица, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса, должны проходить углубленное обследование, включающее изучение липопротеидного спектра крови, оценку вегетативного баланса ССС, психологическое тестирование с определением личностных характеристик и психологической стрессоустойчивости, ЭхоКГ исследование с доплеровским анализом диастолической функции, оценкой наличия малых аномалий и фиброзной дегенерации сердца, анализ нарушения захвата радиофармпрепарата при однофо-тонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с 99гаТс-тетрафосмином.

4. Формировать группы риска развития стрессорной кардиомиопатии вследствие психоэмоционального перенапряжения следует на основании факта работы в профессии, связанной с психоэмоциональным стрессом, наличия дислипопротеи-демии, нарушения вегетативного баланса в регуляции сердечной деятельности, малых аномалий сердца, сопровождающихся повышением ситуационной и лич-

ностной тревожности, депрессивности, снижением психологической стрессо-устойчивости.

5. Для постановки диагноза стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения целесообразно использовать алгоритм, основывающийся на выявлении у лиц, испытывающих хронический психоэмоциональный стресс, совокупности значимых показателей: времени полупадения пика Е трансмитрального кровотока, малых аномалий сердца при ЭхоКГ-исследовании, нарушения захвата радиофармпрепарата при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с ""Тс-тетрафосмином, а также нарушений процессов реполяризации на ЭКГ в покое.

6. При медикаментозной коррекции стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения, в том числе с нарушениями ритма сердца, целесообразно применение препаратов с метаболическими эффектами, воздействующих на восстановление транспортной функции мембран кар-диомиоцитов и эндотелия коронарных артерий, а также усиливающих синтетическую функцию митохондрий.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Бондарев, С.А. Об аритмическом варианте клинического течения дистрофии миокарда физического перенапряжения у лиц молодого возраста / С.А. Бондарев // Избранные вопросы внутренней патологии подростков : сб. науч. тр. под ред. Л.И. Левиной. - СПб.: ЛПМИ, 1993. - С. 47 - 55

2. Бондарев, С. А. Нарушение функции синусового узла у спортсменов /

Э. В. Земцовский, С. А. Бондарев // Синдром слабости синусового узла: монография под ред. В.А.Шульман, Д.Ф.Егоров. —СПб.:Алфавит, 1995.— С. 167-187.

3. Bondarev, S. Myocardial dystrophy (secondary cardiomyopathy) in athletes / E. V. Zemtsovsky, E. A. Gavrilova, S. A. Bondarev // Overtraining and overreaching in sport. International Conference July 14-17,1996. Abstracts. — Vol. III. —P. 1.

4. Бондарев, С. А. Фибрилляция предсердий у спортсменов / Э. В. Земцовский, С. А. Бондарев // Мерцательная аритмия. Стратегия и тактика лечения на пороге 21 века: монография под ред. Д.Ф. Егоров, Л.А. Лещинский. — СПб.: Алфавит, 1998,—С. 207-216.

5. Бондарев, С. А. Некоторые данные о возможности оценки дистрофических изменений миокарда на фоне стрессорных воздействий методом перфузионной сцин-тиграфии / С.А.Бондарев // Вести.аритмологии.— 2000.—№15. — с.87.

6. Бондарев, С. А. Соединительнотканные дисплазии сердца, толерантность к физическим нагрузкам и дистрофия миокарда физического перенапряжения /

Э. В. Земцовский, С. А. Бондарев, М. Ю. Лобанов // Веста, спортив. медицины России. — 1999. — Т. 24, № 3. — С. 27-30.

7. Бондарев, С.А. Соединительнотканные дисплазии и стресс-устойчивость к физическим нагрузкам / Э. В. Земцовский, С. А. Бондарев, М. Ю. Лобанов // Вестн. аритмологии. — 2000. — № 15. — Р. 5565.

8. Бондарев, С. А. Клиника, диагностика и лечение ДМФП (стрессорной кардиомио-патии) / С. А. Бондарев, Е. А. Гаврилова, Э. В. Земцовский // Рос. нац. конгр. кардиологов : сб. тезисов. — СПб., 2001. — С. 146.

9. Бондарев, С. А. Аритмический вариант клинического течения стрессорной кардиомиопатии / Э. В. Земцовский, С. А. Бондарев, Е. А. Гаврилова // Вестн. аритмологии. — 2002. — № 29. — С. 19-28.

Ю.Бондарев, С. А. Сгрессорная кардиомиопатия или дистрофия миокарда физического перенапряжения? / Э. В. Земцовский, Е. А. Гаврилова, С. А. Бондарев // Вестн. аритмологии. — 2002. — № 25. — С. 507.

11. Бондарев, С. А. Некоторые подходы к диагностике стрессорной кардиомиопатии / С. А. Бондарев, В. Ю. Сухов, А. Н. Ялфимов, А. В. Староверова // Вестн. аритмологии. — 2004. — № 35. — С. 176.

12. Бондарев, С. А. Особенности психологического портрета машинистов с аритмическим вариантом стрессорной кардиомиопатии / Е. С. Вороненко, С. А. Бондарев, С. П. Фокин, С. Е. Маякова, С. Е. Назаренко // Вестн. аритмологии. — 2004. — № 35. — С. 176.

13. Бондарев, С. А. Значение антиоксидантной, антигипоксантной терапии стати-нами в лечении аритмического варианта клинического течения стрессорной кардиомиопатии / С. А. Бондарев // Вестн. аритмологии. — 2004. — № 35, прил. С, —С. 9.

14.Bondarev, S. 99-m Tc-Tetrafosmine SPECT in Diagnostic of Stress Cardiomiopathy / S. Bondarev, V. Soukhov, A. Yalfimov // Eu. J. Nuclear Med. Mol. Imaging. — 2005. — Vol. 32, suppl. 1. —P. 179.

15.Бондарев, С. А. Стрессорная кардиомиопатия: Диагностические аспекты использования перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда в ходе метаболической терапии цитопротекторами / С. А. Бондарев, В. Ю. Сухов // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. — 2007. — № 2(18). —С. 34-36.

16. Бондарев, С. А. Нарушения ритма сердца при хронической кардиомиопатии вследствие психоэмоционального перенапряжения / Э. В. Земцовский,

С. А. Бондарев, Е. А. Вороненко // Вестн. аритмологии. — 2008. — Прил. А. — С. 150.

17. Бондарев, С. Л. Сравнительная характеристика стрессорной кардиомио-патн при физическом и психоэмоциональном перенапряжении / С. А. Бондарев // Теория и практика физической культуры. — 2008. — № 3. — С. 77-80.

18. Бондарев, С. А. Стрессорная кардиомиопатия / Э. В. Земцовский,

Е. А. Гаврилова, С. А. Бондарев // Кардиология : рук. для врачей / под ред. Н.Б. Перепича, С.И. Рябова. — СПб., 2008. — Т. 2. — С. 257-263.

19. Бондарев, С. А. Стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения : самостоятельная нозологическая форма или дебют ИБС? / Э. В. Земцовский, С. Л. Бондарев, Е. С. Вороненко, В. И. Ларионова // Артериал. гипертензия. — 2008. — Т. 14, № 2. — С. 131— ISO.

20. Бондарев, С. А. Алгоритм диагностики стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С.А.Бондарев,

В. Ю. Сухов // Вестн. Санкт-Петербург, гос. Мед. акад. им. И. И. Мечникова. — 2008. — Т. 28, № 3/1. — С. 38-^4.

21. Бондарев, С. А. Метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца в диагностике стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального стресса / С. А. Бондарев, В. Ю. Сухов, В. И. Сергиенко // Вестн. Санкт-Петербург. Гос. Мед. акад. им. И. И. Мечникова. — 2008. — Т. 28, №3/1. —С. 187-193.

22.Bondarev, S. Features of disadaptation of cardiovascular system in patients with physical and psychoemotional strain / S. Bondarev // 30 F1MS World Congress of Sport Medicine. Barcelona, Spain, 18-23 november 2008: Materials of World Congress, 2008. - 2008. - C. 532.

23. Бондарев, С. А. Клинико-инструментальные особенности стрессорной кардиомиопатии при физическом и психоэмоциональном перенапряжении / С. А. Бондарев, А. Н. Ялфимов // Сиб. Мед. журн. — 2009. — № 1. — С. 99103.

24. Bondarev, S. Noncoronary Myocardial Stres Injuiy Assessment by SPECT / S. Bondarev, K. Zaplatnikov, V. Sukhov // Nukleamedizin. — 2009. — № 2, A. — P.A114.

25. Бондарев, С. А. Эхокардиография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца в диагностике стрессорной кардиомиопатии вследствие психоэмоционального перенапряжения / С. А. Бондарев, Э. В. Земцовский // Артериал. гипертензия. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 121-126.

26. Бондарев, С.А. ЭхоКГ и ОФЭКТ в диагностике стрессорной кардиомиопатии вследствие психоэмоционального перенапряжения / С.А. Бондарев, А.Н. Ялфимов, В.Ю.Сухов // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад.- 2009г.- Т. 4(28).- С.151.

27.Bondarev, S. 99mTc-Tetrafosmine SPECT in Diagnostics of Stress Induced cardiomyopathy / V. Sukhov, S. Bondarev, A. Yalflmov, K. Zaplatnikov// Europ. J. Nu-cl. Med. Mol. Imag. - 2010. - V. 37, suppl. 2. - P. S380.

28.Бондарев, С.А. Диагностика стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С.А. Бондарев // Учеб. -

метод, пособие для студентов, интернов и клинических ординаторов. -СПб: СПБГПМА, 2010. - 12 с.

29. Бондарев, С.А. Диагностический алгоритм ранней диагностики и контроля эффективности лечения стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С.А. Бондарев, И. В. Серги-енко // Вестн. МЕДСИ. - 2010. - №8. - С. 25-31.

30.Бондарев, С. А Кардиальная патология у машинистов железнодорожного транспорта / С. А. Бондарев, B.C. Василенко // Сиб. Мед. журн. — 2011. —№2(1). —С. 116-121.

31.Бондарев, С. А Медикаментозная коррекция метаболических нарушений в миокарде при стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С. А. Бондарев, B.C. Василенко // Сиб. Мед. журн. — 2011. — № 3(1). — С. 48-52.

32.Бондарев, С.А. Возможности радионуклидной диагностики стрессорной кардиомиопатии при хроническом психоэмоциональном стрессе / С.А. Бондарев, Э.В. Земцовский // Вестн. Санкт-Петербург. Акад. последип-лом. образования. - 2011. - Т.З, № 1. - С. 50-54.

33.Бондарев, С.А. Лечение аритмического варианта клинического течения стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С.А. Бондарев // Вестн. Санкт-Петербург. ун - та. - 2011. - серия 11, выпуск 1. - С. 24-36.

34.Бондарев, С.А. Влияние пола, спортивного мастерства и периода тренировочного цикла на развитие стрессорной кардиомиопатии у высококвалифицированных спортсменов / B.C. Василенко, С.А. Бондарев // Учен. Зап. СПБГМУ им. Акад. И.П. Павлова. - 2011. - Т.18, №2. - С. 3638.

35.Бондарев, С.А. ЭКГ и ЭхоКГ особенности аритмического варианта клинического течения стрессорной кардиомиопатии при физическом и психоэмоциональном перенапряжении/ С.А. Бондарев // Учен. Зап. СПБГМУ им. Акад. И.П. Павлова.-2011.-Т.18, №3.-С. 66-69.

36. Бондарев, С.А. Применение ОЭКТ сердца в оценке эффективности метаболической терапии о пациентов со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С.А. Бондарев, В.С Василенко // Современные проблемы науки и образования. - 2011. — № 6 [Электронный ресурс]. URL: http://www.science-education.ru/100-5178 (Дата обращения: 31.03.2013).

37. Бондарев, С.А. Применение препаратов с метаболическим эффектом в лечении пациентов со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С.А. Бондарев, В.С Василенко // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 1 [Электронный ресурс]. URL: http://www.science-education.ru/101-5283 (Дата обращения: 31.03.2013).

38. Бондарев, С.А. Заболеваемость сердечно-сосудистой системы у лиц, испытывающих хроническое профессиональное психоэмоциональное перенапряжение/ С.А. Бондарев, В.С Василенко // Учен зап. СПБГМУ им. Акад. И.П. Павлова. - 2012. - Т.19, №1. - С. 54-58.

39. Бондарев, С.А. Клинико-инструментальные особенности аритмического варианта клинического течения стрессорной кардиомиопатии при хроническом профессиональном физическом и психоэмоциональном перенапряжении / С.А. Бондарев // Вестн. аритмологии. — 2012. - № 67. - С.45-49.

40. Бондарев, С.А. Оптимизация ранней диагностики стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С.А. Бондарев // Вестн. Сев. —Зап. Гос. Мед. ун - та им. И.И. Мечникова. - 2012. - Т. 4, № 2. - С. 36-42.

41. Бондарев, С. А. Современные подходы к прогнозированию развития жиз-неопасных аритмий при стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С. А. Бондарев // Бюл. Федерал. центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. - 2012. -Прил.2. - С.4.

42. Бондарев, С.А. Постановка диагноза стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения / С.А. Бондарев, В.С Василенко // Кардносоматнка. - 2012. - № 3. - С. 12 -17.

43. Бондарев С.А. Диагностика и прогнозирование стрессорной кардиомиопатии при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии / С.А. Бондарев, А.Н. Ялфимов, А.А. Исмаилов // Невский радиологический форум 2013 : сб. науч. работ-СПБ, 2013.-С. 181.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВ — атриовентрикулярный

АТФ — аденозинтрифосфорная кислота

БВ — быстрые волны

ВК — вегетативный коэффициент

ГЭД — готовность к экстренному действию

ДИ — дифференциальный индекс ритма

ДС — диагностическая специфичность

ДЧ — диагностическая чувствительность

ДЭ — диагностическая эффективность

Е/А — соотношение пиков Е и А трансмитрального потока крови

ЖТ — желудочковая тахикардия

ЖЭ — желудочковая экстрасистолия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМТ — индекс массы тела

КА — коэффициент атерогенности

КМП —■ кардиомиопатия

КР — коэффициент реакции сердечного ритма в ответ на активную ортопробу

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой плотности ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности

J1T — личностная тревожность

MA — мерцательная аритмия

MB — медленные волны

МВ1 — медленные волны 1-го порядка

МВ2 — медленные волны 2-го порядка

МЕТ — метаболические единицы

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра мм рт. ст.;— миллиметры ртутного столба МПК — максимальное потребление кислорода мс — миллисекунды

НЖЭ — наджелудочковая экстрасистолия НПР — нарушение процессов реполяризации НРС — нарушение ритма сердца ОХ — общий холестерин

ОЭКТ —■ однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПНЖТ — пароксизмапьная наджелудочковая тахикардия ПТ — предсердная тахикардия ПЭ — предсердная экстрасистолия

ПЭТ — позитронно-эмиссионная компьютерная томография

РТ — реактивная тревожность

РФП — радиофармакологический препарат

с — секунда

СА — синоатриальный

СО — суммарное отклонение

СКМП — стрессорная кардиомиопатия

СКМП ПЭП — стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения

СКМП ФП — стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического физического перенапряжения СМ — суточное мониторирование ССС — сердечно-сосудистая система

Тг — триглицериды

УД — уровень депрессивности

ХЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности

ХЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности

ХЛПОНП — холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

ЭУ — эмоциональная устойчивость

ЭхоКГ — эхокардиография

1УЯТ — время изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка

Т<1ес — время замедления раннего трансмитрального потока крови "тТс-тетрафосмин — технеция тетрафосмин

Подписано в печать 18^06. 13 Формат 60x84/16

Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 394

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б