Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние сердечно-сосудистой системы у больных системной красной волчанкой с наличием артериальной гипертонии

На правах рукописи

СКРИПНИКОВА ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ С НАЛИЧИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

003482675

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2009

003482675

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кляшев Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Осколков Сергей Анатольевич

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита состоится Э" /^¿¿^¿^и-/7 2009 г. в ¿7 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д.54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Автореферат разослан

" г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Системная красная волчанка (СКВ) представляет собой яркий пример аутоиммунного заболевания, характеризующегося широким спектром выработки аутоантител к компонентам ядра клетки, цитоплазмы и развитием им-мунокомплексного воспаления, приводящего к прогрессирующему поражению жизненно важных органов и систем, что значительно ограничивает социальную и профессиональную жизнедеятельность, способствует ранней инва-лидизации больных (Насонов E.JL, 2005; Сигидин Я.А. и соавт., 2004). Прогрессирующее поражение жизненно важных органов - почек, центральной нервной системы (ЦНС), сердца, легких, определяет тяжесть и прогноз заболевания.

Высокая частота артериальной гипертонии (АГ) при СКВ существенно ухудшает течение заболевания (Захарова Е.В., 2003; Toloza S.M. at al., 2004). Причинами, способствующими развитию АГ у больных СКВ, являются наличие нефрита, антифосфолипидного синдрома, собственно аутоимунный васкулит, прессорное действие кортикостероидов, а также более раннее, чем в популяции развитие атеросклеротического процесса (Иванова М.М.,1998; Алекберова З.С., 1999; Manzi S. at al.,2000). Внутренние органы, повреждаемые при СКВ, являются в то же время и органами-мишенями АГ. Поражение почек развивается у 50-70% больных СКВ и представляет собой одно из наиболее серьезных и прогностически значимых проявлений заболевания (Тарасова И.А.,2003; Рогова И.В. и соавт.,2009). Одним из критериев нарушения функции почек является снижение функционального почечного резерва, отражающего состояние внутрипочечной гипертензии и гиперфильтрации. Наиболее частым осложнением волчаночного нефрита является развитие АГ. Повышенное артериальное давление (АД) в свою очередь оказывает самостоятельное повреждающее действие на почки, еще более усугубляя внутрипочечную гипертензию и гиперфильтрацию (Бугрова О.В., 2001). Ранним клиническим проявлением нарушенной фильтрационной функции почек является микроальбуминурия, которая является независимым фактором риска развития как терминальной почечной недостаточности, так и сердечно-сосудистой смертности и сердечно-сосудистых осложнений у больных СКВ (Culleton B.F. et al., 2000). Поражение ЦНС наблюдается практически у всех больных СКВ (Сигидин Я.А. и соавт.,2004; Андрианова И.А. и соавт., 2005), является прогностически неблагоприятным проявлением болезни и по частоте летальных исходов сопоставимо с поражением почек (Сигидин Я.А. и соавт.,2004; Андрианова И.А. и соавт., 2005). К факторам, вызывающим сосудистые катастрофы у больных СКВ, относится раннее атеросклеротиче-ское поражение сосудов. Цереброваскулярная патология может доминировать в клинической картине болезни, а иногда разнообразные симптомы поражения ЦНС развиваются задолго до появления полисиндромной картины СКВ (Грачев Ю.В., 2007). Вышеперечисленные данные указывают на необ-

ходимость комплексного и дифференцированного подхода к диагностике поражения сердечно-сосудистой системы у больных СКВ, осложненной АГ.

Цель исследования По данным комплексного функционального исследования изучить состояние сердечно-сосудистой системы у больных СКВ с наличием АГ.

Задачи исследования

1. У больных СКВ с наличием АГ по данным суточного мониторирова-ния АД изучить особенности суточного профиля артериального давления по сравнению с больными с изолированным течением АГ.

2. По данным эхокардиографического исследования у больных СКВ с синдромом АГ изучить особенности ремоделирования левого желудочка сердца.

3. Исследовать особенности скоростных и временных показателей диас-толической функции желудочков сердца по данным допплерэхокардиографи-ии у пациентов, имеющих СКВ с наличием АГ.

4. У больных СКВ с синдромом АГ по данным ультразвукового исследования сосудов почек изучить состояние почечной гемодинамики.

5. Оценить уровень суточной микроальбуминурии у больных СКВ с наличием АГ по сравнению с больными с изолированным течением АГ.

6. Исследовать особенности мозговой гемодинамики у больных СКВ с синдромом АГ по данным ультразвукового исследования сосудов головы и шеи.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований изучено состояние сердечно-сосудистой системы у больных СКВ с наличием АГ в сравнительном аспекте с больными с изолированно протекающей АГ. Показано, что у больных СКВ ассоциированной с АГ отмечаются изменения суточного профиля артериального давления. Выявлена взаимосвязь основных показателей суточного мониторирования АД с гипертрофией ЛЖ, нарушением диастолической функции ЛЖ.

У больных СКВ с наличием АГ по данным эхокардиографии изучено состояние внутрисердечной гемодинамики. Показано, что у данной категории больных наблюдаются процессы ремоделирования ЛЖ, нарушение скоростных и временных параметров диастолической функции обоих желудочков сердца.

У пациентов, имеющих СКВ в ассоциации с АГ, исследованы показатели почечной гемодинамики и суточной микроальбуминурии. Показано, что у данной категории больных наблюдается снижение скоростных показателей в сегментарных, междолевых и дуговых почечных артериях, повышение индекса резистивности артерий почек, а также увеличение уровня суточной микроальбуминурии.

С помощью ультразвуковой допплерографии у больных СКВ с синдромом АГ исследованы основные сосуды головы и шеи. Выявлено, что у данных пациентов наблюдаются изменения мозговой гемодинамики в виде снижения скоростных показателей кровотока в экстракраниальных и интра-

краниальных артериях, уменьшения индексов резистивности в бассейнах ОСА и СМА. У больных СКВ с наличием АГ диагностированы дилатация и увеличение КИМ каротидных сосудов.

Практическое значение исследования

Больным СКВ с наличием АГ с целью анализа особенностей суточного профиля АД, выявления нарушений суточного ритма АД показано проведение суточного мониторирования АД.

С целью ранней диагностики изменений внутрисердечной гемодинамики больным СКВ с наличием АГ рекомендовано проведение эхокардиографии в М- и В- режимах, допплерэхокардиографии с исследованием диастолической функции левого и правого желудочков сердца.

Для раннего выявления почечной дисфункции больным СКВ с синдромом АГ предложено проведение ультразвуковой допплерографии сосудов почек с исследованием скоростных показателей кровотока, индекса резистивности и определение уровня суточной микроальбуминурии.

Больным СКВ ассоциированной с АГ с целью выявления изменений мозговой гемодинамики рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных сосудов, включающей исследование скоростных и индексированных показателей.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных СКВ с наличием АГ наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде увеличения средних значений и индексов времени САД и ДАД в ночные часы, уменьшения степени ночного снижения САД и ДАД, увеличения вариабельности САД в дневные часы, повышения скорости утреннего подъема САД по сравнению с больными с изолированным течением АГ.

2. По сравнению с больными с изолированно протекающей АГ у пациентов, имеющих СКВ с синдромом АГ отмечаются более выраженные признаки ремоделирования левого желудочков сердца, диастолической дисфункции левого и правого желудочков сердца.

3. У больных СКВ с наличием АГ наблюдаются изменения почечной гемодинамики в виде снижения скоростных показателей в сегментарных, междолевых и дуговых почечных артериях, повышения индекса резистивности артерий почек, а также увеличение суточной микроальбуминурии.

4. По данным ультразвукового исследования сосудов головы и шеи у больных СКВ с синдромом АГ наблюдаются изменения мозговой гемодинамики в виде снижения скоростных показателей кровотока в экстракраниальных и интракраниальных артериях, уменьшения индексов резистивности в бассейнах ОСА и СМА, дилатации и увеличения КИМ каротидных сосудов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений терапии, ревматологии, ультразвуковой и функциональной диагностики ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья 2005" (Тюмень, 2005), на XII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2005), на российском национальном конгрессе кардиологов "Перспективы Российской кардиологии" (Москва, 2005), на V терапевтическом форуме "Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов" (Тюмень, 2008), на XVI научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2009), на российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология: реалии и перспективы" (Москва, 2009).

Публикации по теме диссертации: опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале, входящем в перечень ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 3 рисунка и 14 таблиц. Список литературы включает 170 отечественных и 100 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Контингент обследуемых состоял из 107 лиц женского пола, составивших 2 группы. В первую группу включены 77 больных, имеющих достоверный диагноз СКВ с синдромом АГ. Вторую группу составили 30 пациентов, имеющих AT I и II степени тяжести. Противопоказаниями для включения больных в исследование являлись: высокая степень (III) активности СКВ, острое и подострое течение СКВ, терапия высокими дозами кортико-стероидов (более 20 мг в сутки), наличие АГ III степени, эндокринная патология, хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез, клапанные поражения сердца, ишемическая болезнь сердца.

Всем пациентам проводилось комплексное специализированное исследование с использованием инструментальных и лабораторных методик: эхо-кардиография в М и B-режимах, допплерэхокардиография, суточное мони-торирование АД, ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы и шеи, ультразвуковая допплерография почечных артерий, исследование уровня суточной микроальбуминурии (рис.1). Обследование проводилось в условиях отмены антигипертензивной терапии за 3-5 дней (с учетом периода полувыведения принимаемых пациентом препаратов).

Вышеперечисленное обследование больных проводилось на базе отделений ревматологии, ультразвуковой и функциональной диагностики, биохимической лаборатории Тюменской областной клинической больницы. Распределение пациентов в исследуемых группах по возрасту, длительности и степени тяжести заболеваний представлено в таблице 1.

Рис. 1 Протокол исследования

Диагноз СКВ был установлен согласно критериям Американской ревматологической ассоциации. Степень активности СКВ определяли по шкале 8ЬЕБА1 (Сигидин Я.А. и соавт., 2004; Насонов Е.Л., 2005). В исследование включались больные только с умеренной и минимальной степенью активности. Диагноз АГ основывался на критериях ВОЗ-МОГ (1999) с учетом анамнеза, уровней систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), наличия факторов риска АГ, поражения "органов-мишеней". Все больные СКВ получали базисную терапию кортикостероидами и цитостатиками. 70 (90,9%) пациентов принимали преднизолон в дозе 10-15 мг в сутки, 7 (9,1%) больных получали метипред в дозе 8-12 мг в сутки. Из цитостатиков 74 (96,1%) человека получали циклофосфан в дозе 200 мг еженедельно в/м, 3 (3,9%) пациента принимали азатиоприн 100 мг в сутки ежедневно. У всех исследуемых больных не было смены препаратов, коррекции доз за 3 месяца до начала исследования.

Методики исследования Для решения поставленных задач использовались методы общеклинического обследования: сбор анамнеза, изучение данных объективного статуса, дополнительных клинических и биохимических методик, включая общий анализ крови, биохимическое исследование крови (глюкоза, билирубин, холестерин, бета-липопротеиды, триглицериды, аланинаминотрансефе-раза, аспартатаминотрансефраза, креатинфосфокиназа, калий, кальций, креа-тинин, мочевина, общий белок, протеинограмма, серомукоид, коагулограм-ма), иммунологическое исследование крови (антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, антитела к кардиолипину, С-реактивный белок, ЬЕ-клетки), общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, реакция Вассермана, рентгенография органов грудной клетки, исследование сосудов глазного дна, электрокардиограмма, ультразвуковое исследование внутренних органов, исследование неврологического статуса.

Таблица 1

Клиническая характеристика изучаемых групп больных

Признак СКВ с наличием АГ п=77 АГ п=30

Возраст, годы 18-39 лет 40-59 лет 46,2±1,4 13 (15,8%) 64 (84,2%) 47,6±1,3 7 (23,3%) 23 (76,7%)

Длительность заболевания СКВ, годы 7,4±0,7 -

Степень активности СКВ I ст II ст. 57 (74,0%) 20 (26,0%) -

Степень тяжести АГ I ст II ст. 42 (54,5%) 35 (45,5%) 16(53,3%) 14(46,7%)

Длительность АГ 5,1±0,5 4,9±0,7

Примечание. Различия недостоверны.

Суточное мониторирование АД проводилось с помощью системы для мониторирования АД "ВРЬаЬ" (Россия). При анализе суточного профиля использовались следующие показатели: САДд, мм рт.ст.- среднее систолическое АД за день, САДн, мм рт.ст. - среднее систолическое АД за ночь, ДАДд, мм рт.ст,- среднее диастолическое АД за день, ДАДн, мм рт.ст. - среднее диастолическое АД за ночь. Вариабельность АД в указанные периоды мониторирования оценивали по величине стандартного отклонения. Рассчитывались индексы времени гипертонии. Индекс времени САДд, % - процент измерений САД, превышающих 140 мм рт.ст. в период бодрствования; индекс времени САДн, % - процент измерений САД, превышающих 120 мм рт.ст. в период сна; индекс времени ДАДд, % - процент измерений ДАД, превышающих 90 мм рт.ст. в период бодрствования; индекс времени ДАДн, % -процент измерений ДАД, превышающих 70 мм рт.ст. в период сна. Степень ночного снижения систолического и диастолического АД определяли по формулам: Степень ночного снижения САД= (САДц-САДн)/САДд х 100%

Степень ночного снижения ДАД= (ДАДц-ДАДн)/ДАДд х 100%

Изучали скорость и величину утреннего подъема систолического и диастолического АД. Для характеристики действия препарата в дневное и ночное время рассчитывали коэффициенты Э и N (для периодов бодрствования

и сна соответственно): БСАД,% - коэффициент D для САДц; ОДАД,% -коэффициент D для ДАДд; ЫСАД,% -коэффициент N для САДн; ЫДАД,% -коэффициент N для ДАДн. Вышеуказанные коэффициенты определялись по формуле (Ольбинская Л.И. и соавт., 1998):

(среднее АД до лечения - среднее АД после лечения)/ среднее АД до лечения х 100%.

Эхокардиографш в М и В режимах, допплерэхокардиография в импульсном, непрерывноволновом и цветовом режимах выполнялись на эхо-кардиографе "Phillips HDI 11 ООО" (США) по традиционной методике (Мить-ков В .В., Сандриков В.А., 1998; Шиллер Н., Осипов М.А., 2005). Рассчитывались следующие показатели: конечно-систолический (КСР, см), конечно-диастолический (КДР, см) размеры JDK, диаметр ПЖ (ДПЖ, см), толщина передней стенки ПЖ (ТСПЖ, см), размер полости левого предсердия (ЛП, см), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС, см) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см). Относительную толщину стенки ЛЖ (2H/D) рассчитывали по формуле: 2НЛ>(ТЗС+ТМЖП)/КДР. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) вычисляли по формуле: ММЛЖ=1,04х[(ТЗС+ТМЖП+КДР)3-(КДР)3]-13,6 (Devereux R.B. et al., 1986). Индекс ММЛЖ (ИНММ, г/м2) рассчитывали по формуле: ММЛЖ/площадь поверхности тела. Определяли конечно-систолический (КСО, мл) и конечно-диастолический (КДО, мл) объемы ЛЖ, ударный объем ЛЖ (УО, мл), фракцию выброса (ФВ, %), степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ (%AS, %).

Для изучения диастолической функции ЛЖ и ПЖ с помощью допплерэхо-кардиографии в импульсном режиме исследовался трансмитральный и транстрикуспидальный кровоток. Рассчитывались следующие показатели (для ЛЖ и ПЖ): Е, м/с - максимальная скорость раннего диастолического наполнения; А, м/с - максимальная скорость предсердного диастолического наполнения; Е/А - отношение скоростей Е/А; DT, мс - время замедления потока в фазу раннего наполнения, IVRT, мс - время изоволюмического расслабления.

Ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы и шеи проводилась на аппарате «Philips HD II» (США). Оценивалось состояние кровотока в бассейнах: общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА), наружной сонной артерии (НСА), позвоночной артерии (ПА), средней мозговой артерии (СМА), основной артерии (OA), внутренней яремной вены (ВЯВ). В процессе исследования учитывались количественные и качественные показатели: форма допплерограммы (нормальная, деформированная, редуцированная двунаправленная), соотношение ее элементов, распределение частот в спектре, направление кровотока (антеград-ный, ретроградный, двунаправленный).

Количественная оценка мозгового кровотока осуществлялась на основании непосредственно измеряемых параметров и расчетных показателей (индексов): величина комплекса интима-медиа (КИМ, мм), диаметр сосуда (D, мм), максимальная систолическая скорость (Vs, см/сек), максимальная диа-столическая скорость (Vd, см/сек).

Индекс циркуляторного сопротивления (RI, усл.ед.- индекс Пурсело), рассчитывали по формуле:

RI = (Smax - Dmax) /Smax, где S max, - максимальная систолическая амплитуда, отражающая максимальную систолическую скорость кровотока в точке локации. D шах, - максимальный диастолический пик, отражающий максимальную диастолическую скорость в данной точке.

Проводился расчет систоло-диастолического соотношения (S/D), где S, - максимальная систолическая амплитуда, отражающая максимальную систолическую скорость кровотока в точке локации, D, - максимальный диастолический пик, отражающий максимальную диастолическую скорость в данной точке (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003).

Толщину КИМ измеряли на расстоянии 2 см проксимальнее бифуркации ОСА на каждой стороне.

Ультразвуковая допплерография почечных артерий проводилась на аппарате "Philips HDI 11000" (США). В режиме цветового картирования уточнялось положение сосуда, а также его ход и характер ветвления. В режиме импульсной допплерографии определялся спектр скоростей кровотока. Использовался задне-латеральный доступ. Определяли показатели линейной скорости кровотока: максимальная скорость в систолу - Vs (см/сек), минимальная скорость в диастолу - Vd (см/сек), параметр сопротивления сосудов - индекс резистивности - RI, рассчитываемый по формуле (Vs - Vd)/Vs Измерения проводили в сегментарных, междолевых и дуговых артериях почек. Количественный анализ спектров осуществляли путем определения индексов, характеризующих кривые путем оконтуривания максимальных доппле-ровских частот в спектре (Митьков В.В., Сандриков В.А., 1998; Щетинин В.В. и соавт, 2002).

Исследование уровня суточной микроальбуминурии проводилось на им-мунохимическом анализаторе белков «Turbox plus», производства фирмы «Orion Corporation Orion Diagnostica» (Финляндия). Применялась методика жидкофазного иммунореципитационного исследования с нефелометриче-ской конечной точкой определения. Антисыворотка к альбумину растворялась в буфере и добавлялась к равному количеству сыворотки пациента. Светорассеивание, вызванное комплексом антиген-антитело, измерялось после инкубации. Результативное светорассеивание расценивалось, как прямо пропорциональное концентрации альбумина в образце. Результаты выражались как концентрационные единицы (мг/л). Значения менее 30 мг/л оценивались как нормальные (Тареева И.Е., 2000).

Методы статистического анализа

Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы "SPSS". Полученные данные представлены в виде М ± т. Достоверность динамики показателей определяли с помощью парного критерия t Стьюдента. Достоверность разности между выборочными долями определяли по точно-

намики показателей определяли с помощью парного критерия I Стьюдента. Достоверность разности между выборочными долями определяли по точному критерию Фишера. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05. Для определения линейной связи количественных признаков применялся коэффициент корреляции Пирсона, при нелинейной связи для качественных и порядковых признаков - коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки связи различных факторов с зависимой переменной применяли однофакторный дисперсионный анализ (АЫОУА) (Реброва О.Ю., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние сердечно-сосудистой системы у больных системной красной волчанкой с наличием артериальной гипертонии

Результаты суточного мониторирования АД у обследованных пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели суточного мониторирования АД у больных СКВ и АГ

Показатель 1 группа (СКВ+АГ) п=77 2 группа (АГ) п=30

САДц, мм рт.ст. 145,6±1,6 145,4±2,7

ДАДц, мм рт.ст. 91,1±1,2 88,5±1,7

САДн, мм рт.ст. 138,9±2,1* 129,9±3,2

ДАДн, мм рт.ст. 84,4±1,3* 76,0±1,8

Вариабельность САДд, мм рт.ст. 13,6±0,4* 12,3±0,5

Вариабельность ДАДд, мм рт.ст. 9,4±0,2 10,1±0,4

Вариабельность САДн, мм рт.ст. 10,7±0,4 10,6±0,6

Вариабельность ДАДн, мм рт.ст. 8,7±0,3 8,9±0,5

Индекс времени САДц, % 54,4±3,4 54,3±6,3

Индекс времени ДАДд, % 52,5±3,6 48,6±6,3

Индекс времени САДн, % 82,1±3,1 *** 59,4±7,1

Индекс времени ДАДн, % 83,3±3,1 *** 57,4±6,2

Степень ночного снижения САД, % 3,6±0,8*** 10,0±1,4

Степень ночного снижения ДАД, % 7,0±0,9*** 14,3±1,6

ВУП САД, мм рт.ст. 35,9±1,7 36,8±2,4

ВУП ДАД, мм рт.ст. 28,5±1,1 32,1±2,7

СУП САД, мм рт.ст./ч 13,2±2,7* 7,3±1,4

СУП ДАД, мм рт.ст./ч 8,2±1,6 8,4±1,9

Примечание. Достоверность различий: *-р<0,05; ***- р<0,001.

У больных СКВ в сочетании с АГ наблюдалось повышение средних значений САД и ДАД в ночные часы по сравнению с группой больных, имеющих изолированную АГ. В группе больных СКВ в сочетании с АГ отмечено достоверное увеличение индексов времени САД и ДАД в ночные часы по отношению к группе больных АГ (р<0,001). По результатам нашего исследования в группе больных СКВ с наличием АГ было отмечено достоверное увеличение вариабельности САД в дневные часы в сравнении с группой АГ (р<0,05). При анализе суточного профиля АД показано, что степень ночного снижения САД и ДАД была понижена у больных СКВ с наличием АГ по отношению к группе больных с АГ (р<0,001).

Таблица 3

Корреляционная взаимосвязь основных параметров суточного

мониторирования АД с различными показателями обследования

Показатель ТМЖП ИНММ

САДд г=0,58 р<0,001 г=0,28 р<0,01

ДАДд г=0,61 р<0,001 г=0,49 р<0,001

САДн г=0,63 р<0,001 г=0,48 р<0,001

ДАДн г=0,58 р<0,001 г=0,45 р<0,001

Вариабельность САДд г=0,65 р<0,001 г=0,52 р<0,001

Вариабельность ДАДд г=0,54 р<0,001 г=0,36 р<0,001

Вариабельность САДн г=0,46 р<0,001 г=0,49 р<0,001

Вариабельность ДАДн г=0,46 р<0,001 г=0,41 р<0,001

Степень ночного снижения САД г=-0,31 р<0,001 г=-0,24 р<0,05

Степень ночного снижения ДАД г=-0,26 р<0,01 г=-0,25 р<0,05

Скорость утреннего подъема САД г=0,48 р<0,001 г=0,30 р<0,01

Скорость утреннего подъема ДАД г=0,43 р<0,001 г=0,44 р<0,001

Результаты суточного мониторирования АД показали, что скорость утреннего подъема САД была более высокой в группе больных СКВ в сравнении с группой АГ (р<0,05).

В нашем исследовании показана корреляционная взаимосвязь основных параметров мониторирования АД (средних значений АД, вариабельности АД, степени ночного снижения АД, скорости утреннего подъема АД) с такими показателями как, ТМЖП, ИНММ (таблица 3).

Анализ степени ночного снижения АД показал (таблица 4), что в группах больных АГ и АГ в ассоциации с СКВ наблюдались пациенты с различными типами суточной кривой АД (dipper, non-dipper, night-peaker, over-dipper). Необходимо отметить, что в группе больных СКВ в сочетании с АГ достоверно чаще встречались лица с недостаточной степенью ночного снижения ДАД (тип кривой non-dipper) и больные с превалированием САД и ДАД в ночные часы (тип кривой night-peaker) по сравнению с больными с изолированным течением АГ (р<0,05).

Таблица 4

Типы суточной кривой АД у больных АГ и АГ в сочетании с СКВ

Тип кривой АД САД ДАД

СКВ+АГ АГ СКВ+АГ АГ

n=77 n=30 п=77 п=30

Dipper 17 (22,1%)* 16(53,4%) 28 (36,3%)* 17 (56,7%)

Non-dipper 42 (54,5%) 12(40,0%) 31 (40,3%)* 6 (20,0%)

Night-peaker 18 (23,4%)* 2 (6,6%) 15(19,5%)* 1 (3,3%)

Over-dipper - - 3 (3,9%)* 6 (20,0%)

Примечание. Достоверность различий:*- р<0,05

Таким образом, у больных АГ и СКВ с наличием АГ отмечалось увеличение средних значений и индексов времени систолического и диастоличе-ского АД в ночные часы, а также увеличение скорости утреннего подъема САД и вариабельности САД в дневные часы в сравнении с группой с изолированным течением АГ. Необходимо отметить, что в группе больных СКВ наблюдалось значительное уменьшение степени ночного снижения САД и ДАД, а также увеличение типов кривых non-dipper и night-peaker, что свидетельствовало о нарушении суточного ритма АД. Данные корреляционного анализа выявили взаимосвязь основных параметров мониторирования АД со степенью выраженности гипертрофии ЛЖ.

В нашем исследовании всем изучаемым пациентам с целью оценки состояния внутрисердечной гемодинамики была проведена эхокардиография (таблица 5).

Показано, что у больных обеих групп размеры полости и объемы ЛЖ достоверно не различались. В группе больных СКВ с наличием АГ выявлено уве-

личение ТМЖП (р<0,05), относительной толщины стенки ЛЖ 2Н/Е> (р<0,05), ММЛЖ и ИНММ (р<0,05) по сравнению с больными с изолированной АГ. Таким образом, у больных СКВ наблюдалось увеличение толщины и массы миокарда ЛЖ по отношению к лицам с изолированным течением АГ.

Таблица 5

Показатели эхокардиографии у больных обследованных групп

1 группа 2 группа

Показатель (СКВ+АГ) (АГ)

п=77 п=30

КДР, см 4,70±0,06 4,65±0,08

КСР, см 2,87±0,06 2,86±0,06

ТМЖП, см 1,25±0,02 * 1,17±0,03

ТЗС,см 1,11±0,02 1,10±0,03

ДПЖ, см 2,35±0,04 2,37±0,04

ТСПЖ, см 0,45±0,01 0,43±0,01

2Н/Е) 0,52±0,01* 0,49±0,01

ММЛЖ, г 249,6±7,9* 219,2±9,2

ИНММ, г/м2 140,7±4,4* 122,5±5,8

КДО, мл 103,9±3,3 100,7±3,8

КСО, мл 33,0±1,6 31,8±1,5

УО, мл 69,8±2,4 68,7±3,2

ФВ, % 70,0±1,1 69,0±1,0

%ДБ, % 37,5±0,7 38,6±0,7

МО, л/мин 4,87±0,19 4,82±0,26

УИ, мл/м2 39,3±1,3 37,0±1,6

СИ, л/мин/м2 2,75±0,10 2,6±0,13

Примечание. Достоверность различий: *- р<0,05;

Анализ особенностей ремоделирования миокарда ЛЖ показал, что в группе СКВ с наличием АГ у 14 (18,2%) больных отмечалась нормальная геометрия ЛЖ, у 19 (24,7%) - концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ (2Н/Т)>0,45; ИНММ<134г/м2), у 41 (53,2%) - концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ (2НД>0,45; ИНММ>134г/м2) и у 3 (3,9%) лиц наблюдалась эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ (2НД)<0,45; ИНММ>134г/м2). В

группе больных АГ у 8 (26,7%) больных выявлена нормальная геометрия ЛЖ, у 12 (40,0%) - концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ, у 9 (30,0%) -концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ и у 1 (3,3%) больной эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Распространенность типов ремоделироваяия миокарда ЛЖ у обследованных больных представлена в таблице 6.

Таблица 6

Типы ремоделирования миокарда левого желудочка

Показатель 1 группа (СКВ+АГ) п=77 2 группа (АГ) п=30

Нормальная геометрия ЛЖ 14(18,2%) 8 (26,7%)

Концентрическое ремоделирование ЛЖ 19 (24,7%)* 12 (40,0%)

Концентрическая гипертрофия ЛЖ 41 (53,2%)* 9 (30,0%)

Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ 3 (3,9%) 1 (3,3%)

Примечание. Достоверность различий: *-р<0,05.

Таким образом, в группе с сочетанием СКВ и АГ превалировали больные с концентрической гипертрофией миокарда ЛЖ.

При оценке показателей сократимости миокарда ЛЖ достоверных различий ФВ и %ДБ в обследованных группах не выявлено.

Исследование параметров диастолической функции ЛЖ и ПЖ с помощью допплерэхокардиографии проведено у всех пациентов. Показатели диастолической функции у обследованных групп представлены в таблице 7. У больных СКВ в сочетании с АГ отмечено достоверное снижение Елж (р<0,05), Епж (р<0,001), отношения Е/Алж (р< 0,001) и Е/Апж (р<0,01), а также повышение БТлж (р<0,05), 1УЯТлж (р<0,001) и 1\ПТпж (р<0,001) в сравнении с группой больных АГ. Анализ частоты нарушений диастолической функции желудочков сердца показал, что в группе больных СКВ с наличием АГ у 52 (67,5%>) больных наблюдалось нарушение диастолической функции ЛЖ, у 25 (32,5%) отмечались нормальные показатели диастолической функции ЛЖ, у 42 (54,5%) больных выявлено нарушение диастолической функции ПЖ и у 35 (45,5%) пациентов отмечались нормальные показатели диастолической функции ПЖ (рис.2). Необходимо отметить, что в группе больных СКВ в сочетании с АГ нарушение диастолической функции ПЖ было достоверно выше (р<0,05) по отношению к группе с изолированной АГ. У больных обследованных групп нарушения диастолической функции ЛЖ и ПЖ происходили по первому типу (типу замедленной релаксации).

Корреляционный анализ выявил взаимосвязь отношения Е/Алж с такими показателями , как ИНММ, ТМЖП, САДн, ДАДн и ИВДАДн , а также отношения Е/Апж с ТМЖП, ИНММ, ИВСАДн и ИВДАДн (таблицы 8,9).

Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно отметить, что у больных СКВ с наличием АГ были выявлены более значимые изменения

скоростных и временных параметров диастолической функции желудочков сердца по сравнению с больными АГ.

Таблица 7

Параметры диастолической функции левого и правого желудочка по данным допплерэхокардиографии

Показатель 1 группа 2 группа

(СКВ+АГ) (АГ)

п=77 п=30

Елж, м/с 0,72±0,02* 0,79±0,03

Алж, м/с 0,80±0,02 0,73±0,03

Е/Алж 0,93±0,02*** 1,11±0,05

DTtok, мс 234,1±7,4* 211,5±7,1

1\ПТлж, мс 102,3±3,0*** 79,1±3,5

Епж, м/с 0,57±0,01*** 0,69±0,03

Апж, м/с 0,57±0,01 0,55±0,02

Е/Апж 1,04±0,04** 1,26±0,06

0Тпж, мс 254,5±8,0 250,4±9,8

1У11Тпж, мс 102,3±4,1*** 73,0±3,7

Примечание. Достоверность различий : *-р<0,05; * *-р<0,01; ***-р<0,001.

Таблица 8

Корреляционная взаимосвязь отношения E/A левого желудочка с различными показателями обследования

Показатель ИНММ ТМЖП САДн ДАДн ИВ ДАДн

Е/Алж г=-0,30 р<0,05 г=-0,31 р<0,01 г=-0,35 р<0,01 г=-0,30 р<0,05 г=0,32 р<0,01

Таблица 9

Корреляционная взаимосвязь отношения E/A правого желудочка с различными показателями обследования

Показатель ИНММ ТМЖП ИВСАДн ИВДАДн

E/A пж г=-0,30 р<0,05 г=-0,30 р<0,05 г=-0,35 р<0,01 г=-0,37 р<0,01

Левый желудочек

СКВ+АГ АГ

(п=77) (п=30)

Правый желудочек

СКВ+АГ АГ

(п=77) (п=30)

1 нарушение диастолической Ш нормальная диастолическая

функции функция

Рис.2. Частота нарушений диастолической функции желудочков сердца у

больных СКВ и АГ

Основные параметры допплерографического исследования сосудов почек представлены в таблице 10. Показано, что у больных в группе СКВ с наличием АГ наблюдалось достоверное снижение максимальной систолической (Уб) скорости кровотока в сегментарных (р<0,001), междолевых (р<0,001) и дуговых почечных артериях (р<0,05) в сравнении с группой больных АГ. Также отмечено снижение максимальной диастолической (Уё) скорости кровотока в сегментарных (р<0,01), междолевых (р<0,01) и дуговых (р<0,05) артериях. При оценке индекса резистивности было отмечено достоверное увеличение этого показателя в группе больных СКВ с наличием АГ (р<0,05).

Таким образом, у больных СКВ с наличием АГ наблюдалось достоверное снижение скоростных показателей кровотока во всех исследуемых сегментах, а также увеличение индекса сопротивления сосудов в сегментарных, междолевых и дуговых почечных артериях в сравнении с группой больных АГ.

Всем обследуемым пациентам проводилось определение суточной микроальбуминурии. Показано, что в группе больных СКВ с наличием АГ уровень суточной микроальбуминурии был достоверно выше, чем в группе больных с изолированной АГ (р<0,01).

Таблица 10

Показатели ультразвуковой допплерографии почечных артерий

1 группа 2 группа

Показатель (СКВ+АГ) (АГ)

п=77 п=30

Уэ сегментарные, см/с 46,2+0,9*** 55,2±1,5

Уб междолевые, см/с 31,7+0,8*** 38,8±1,2

Уэ дуговые, см/с 21,4±0,6*** 24,8±0,8

У<1 сегментарные, см/с 18,3±0,6*** 23,0+1,1

У<1 междолевые, см/с 12,7+0,3*** 16,4+0,6

Ус1 дуговые, см/с 8,9±0,2** 10,5+0,5

Ш, сегментарные 0,63±0,01* 0,60+0,01

М, междолевые 0,62±0,01* 0,60±0,01

Ы, дуговые 0,61±0,01* 0,58±0,01

Примечание. Достоверность различий: *-р<0,05; **-р<0,01 ;***-р<0,001.

мг/л

50 40 30 20 10 0

Рис. 3 Уровни суточной микроальбуминурии у больных обследованных групп.

СКВ+АГ АГ

п=77 п=30

Таблица 11

Корреляционная взаимосвязь микроальбуминурии с различными показателями обследования____

УБ Ув БТлж ИВ ИВ

Показатель сегментарных междолевых САДн ДАДн

артерии почек артерии почек

Микро г=-0,33 г=-0,36 г=0,30 г=0,35 г=0,36

альбуминурия р<0,01 р<0,01 р<0,05 р<0,01 р<0,01

Повышенный уровень микроальбуминурии отмечался у 45 (58,4%) больных СКВ с наличием АГ и у 9 (30,0%) пациентов с изолированной АГ.

Корреляционный анализ показал взаимосвязь уровня суточной микроальбуминурии с максимальной систолической скоростью кровотока в сегментарных, междолевых артериях, параметром диастолической функции БТлж и индексами времени САД и ДАД в ночные часы.

Таким образом, в группе больных СКВ с наличием АГ наблюдалось значительное повышение уровня суточной микроальбуминурии по сравнению с группой с изолированной АГ.

Результаты ультразвукового исследования сосудов головы и шеи у обследованных пациентов представлены в таблицах 12,13 и 14.

Таблица 12

Размеры экстракраниальных сосудов у обследованных больных

1 группа 2 группа

Показатель (СКВ+АГ) (АГ)

п= 77 п=30

Диаметр ОСА справа, см 0,60±0,01** 0,56±0,01

Диаметр ВСА справа, см 0,53±0,02** 0,46±0,01

Диаметр НСА справа, см 0,38±0,01 0,36±0,01

Диаметр ПА справа, см 0,34±0,01 0,32±0,01

Диаметр ОСА слева, см 0,57±0,01* 0,54±0,01

Диаметр ВСА слева, см 0,51±0,01* 0,47±0,01

Диаметр НСА слева, см 0,37±0,01 0,37±0,01

Диаметр ПА слева, см 0,35±0,01 0,33±0,01

КИМ ОСА справа, мм 0,73±0,002** 0,66±0,00 2

КИМ ОСА слева, мм 0,72±0,002** 0,64±0,002

Диаметр ВЯВ справа, см 1,32±0,08 1,29±0,07

Диаметр ВЯВ слева, см 1,19±0,06 1,12±0,07

Примечание. Достоверность различий: *-р<0,05, **-р<0,01.

Таблица 13

Линейные показатели кровотока в магистральных экстракраниальных артериях__• _

1 группа 2 группа

Показатель (СКВ+АГ) (АГ)

п=77 п=30

Vs ОСА, см/с 60,8±2,7*** 79,3±3,1

Vs ВСА, см/с 53,1±2,6*** 67,7±3,1

Vs НСА, см/с 60,1±2,7*** 82,1±4,0

Vs ПА, см/с 42,1±2,7** 55,4±2,7

Vd ОСА, см/с 17,3±0,8*** 25,8±0,8

Vd ВСА, см/с 21,6±1,5*** 30,2±1,5

Vd НСА, см/с 14,6±0,7*** 20,8±1,1

Vd ПА, см/с 15,2±1,1** 20,3±0,9

И ОСА 0,64±0,01* 0,66±0,01

RIBCA 0,57±0,01 0,57±0,01

RIHCA 0,74±0,01 0,75±0,01

МПА 0,62±0,01 0,63±0,01

S/D ОСА 3,3±0,09*** 2,9±0,08

S/D ВСА 2,7±0,09** 2,3±0,07

SA) НСА 4,3±0,2 4,2±0,2

S/D ПА 2,9±0,1 2,8±0,1

Примечание. Достоверность различий; * -р<0,05, **-Р<0,01, ***-р<0,001.

Таблица 14

Линейные показатели кровотока средней мозговой и основной артерий

1 группа 2 группа

Показатель (СКВ+АГ) (АГ)

п=77 п=30

Vs СМА справа, см/с 83,4±3,1*** 107,2±4,2

Vs СМА слева, см/с 84,1±3,1*** 110,1±3,9

Vs ОА, см/с 52,3±2,4* 61,9±3,4

Vd СМА справа, см/с 39,5±1,9*** 52,4±3,4

Vd СМА слева, см/с 42,9±2,0*** 56,3±3,2

Vd ОА, см/с 26,5±1,7* 32,1±2,3

RI СМА справа 0,52±0,01* 0,55±0,01

RI СМА слева 0,51±0,01* 0,54±0,02

RIOA 0,51±0,01 0,53±0,01

S/D СМА справа 2,2±0,1 2,1±0,1

S/D СМА слева 2,1±0,1 2,1±0,1

S/DOA 2,1±0,1 2,1±0,1

Примечание. Достоверность различий: *-р<0,05, ***-р<0,001.

В нашем исследовании выявлено достоверное увеличение толщины комплекса интима-медиа в группе больных СКВ с наличием АГ в сравнении с группой больных АГ (р<0,05). Отмечено, что в группе больных СКВ с наличием АГ наблюдалось увеличение диаметра ОСА справа (р<0,01), ОСА слева (р<0,05), ВСА справа (р<0,01) и ВСА слева (р<0,05).

Анализ результатов УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов выявил достоверное снижение индекса циркуляторного сопротивления Ш в ОСА (р<0,05) и СМА(р<0,05) у больных СКВ с наличием АГ по сравнению с группой больных АГ, что указывает на снижение периферического сопротивления в бассейнах ОСА и СМА. Максимальная систолическая скорость кровотока в бассейнах ОСА (р<0,001), ВСА (р<0,001), НСА (р<0,001), ПА (р<0,01), СМА (р<0,001) и ОА (р<0,05) в группе больных СКВ с наличием АГ была достоверно ниже, чем в группе больных АГ. Показано, что максимальная диастолическая скорость кровотока была также достоверно снижена в группе больных СКВ с наличием АГ по сравнению с группой больных АГ во всех изучаемых бассейнах (р<0,001, р<0,01, р<0,05). Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно отметить, что у больных СКВ с наличием АГ наблюдалось достоверное снижение скоростных показателей кровотока в интра- и экстракраниальных артериях, уменьшение индекса рези-стивности в бассейнах ОСА и СМА, а также достоверное увеличение систо-ло-диастолического соотношения в ОСА и ВСА.

ВЫВОДЫ

1. У больных СКВ с наличием АГ наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде увеличения средних значений и индексов времени САД и ДАД в ночные часы, уменьшения степени ночного снижения САД и ДАД, увеличения вариабельности САД в дневные часы, повышения скорости утреннего подъема САД по сравнению с больными с изолированным течением АГ.

2. По данным эхокардиографии у больных СКВ с синдромом АГ отмечаются более выраженные признаки ремоделирования левого желудочка сердца, заключающиеся в увеличении толщины межжелудочковой перегородки, массы миокарда и относительной толщины ЛЖ по сравнению с больными с изолированной АГ.

3. По сравнению с больными с изолированно протекающей АГ, у пациентов СКВ с АГ отмечены более выраженные изменения скоростных и временных показателей диастолической функции желудочков сердца в виде уменьшения скорости раннего диастолического наполнения, увеличения времени изоволюмического расслабления и времени замедления диастолического наполнения.

4. У больных СКВ с наличием АГ наблюдаются изменения почечной гемодинамики в виде снижения скоростных показателей в сегментарных, междолевых и дуговых почечных артериях, а также повышения индекса ре-зистивности артерий почек.

5. По сравнению с пациентами с изолированно протекающей АГ, у больных СКВ с АГ отмечено увеличение суточной микроальбуминурии.

6. По данным ультразвукового исследования сосудов головы и шеи у больных СКВ с синдромом АГ наблюдаются изменения мозговой гемодинамики в виде снижения скоростных показателей кровотока в экстракраниальных и интракраниальных артериях, уменьшения индексов резистивности в бассейнах ОСА и СМА, дилатации и увеличения КИМ каротидных сосудов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным СКВ с наличием АГ с целью анализа особенностей суточного профиля АД, выявления нарушений суточного ритма АД показано проведение суточного мониторирования АД.

2. С целью ранней диагностики изменений внутрисердечной гемодинамики больным СКВ с наличием АГ рекомендовано проведение эхокардио-графии в М- и В режимах, допплерэхокардиографии с исследованием диа-столической функции левого и правого желудочков сердца.

3. Для раннего выявления почечной дисфункции больным СКВ с синдромом АГ показано проведение ультразвуковой допплерографии сосудов почек с исследованием скоростных показателей кровотока, индекса резистивности и определение уровня суточной микроальбуминурии.

4. Больным СКВ ассоциированной с АГ с целю выявления изменений мозговой гемодинамики рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных сосудов, включающей исследование скоростных и индексированных показателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменения сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертензией (АГ) на фоне системной красной волчанки (СКВ) / С.А. Корту-сова, Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев, О.В. Скрипникова, O.A. Кирсанова // Материалы российского национального конгресса кардиологов "Перспективы российской кардиологии". Москва, 18-20 октября, 2005. - Москва, 2005.-С.166-167.

2. Оценка влияния периндоприла на системную артериальную гипертонию по данным суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией в сочетании с системной красной волчанкой / С.А. Кортусова, Ю.М. Кляшева, О.В. Скрипникова, O.A. Кирсанова, С.М. Кляшев // Тезисы докладов XII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии". Тюмень, 2325 ноября, 2005. - Тюмень, 2005.-С.63-64.

3. Оценка влияния антагониста кальция амлодипина на системную артериальную гипертензию по данным суточного мониторирования артериального давления у больных системной красной волчанкой в сочетании с артериальной гипертонией / С.А. Кортусова, Ю.М. Кляшева, Кляшев С.М., Скрипникова О.В., Кирсанова O.A. // Медицинская наука и образование

Урала.-2005. - №5,-С.32.

*4. Влияние амлодипина на состояние сердечно-сосудистой системы у больных системной красной волчанкой с наличием артериальной гипертонии / С.А. Кортусова, С.М Кляшев, Ю.М. Кпяшева, О.В. Скрипникова, O.A. Кирсанова // Медицинская наука и образование Урала.-2007,- №1.-С.25-28.

5. Оценка эффективности периндоприла в коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы у больных системной красной волчанкой с наличием артериальной гипертонии / С.А. Кортусова, С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, О.В. Скрипникова, O.A. Кирсанова // Патология кровообращения и кардио-хирургия.-2007.-№ 1 .-С. 78-81.

б.Оценка состояния внутрисердечной, мозговой и почечной гемодинамики у больных системной красной волчанкой с наличием артериальной гипертонии / О.В. Скрипникова, С.А. Кортусова, Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев, E.H. Кузьмина II Материалы V терапевтического форума "Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов". Тюмень, 12-14 ноября, 2008,- Тюмень, 2008.- С.83-84.

7. Нарушения внутрисердечной гемодинамики у больных системной красной волчанкой с наличием артериальной гипертонии / О.В. Скрипникова, Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев, E.H. Кузьмина, С.А. Кортусова // Сборник тезисов международного конгресса по гериатрической кардиологии и неин-вазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией "Актуальные вопросы кардиологии". Тюмень, 27-29 мая, 2009,- Тюмень, 2009,- С.224.

8. Особенности суточного профиля артериального давления у больных системной красной волчанкой с наличием артериальной гипертонии / О.В. Скрипникова, С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, С.А. Кортусова // Сборник тезисов международного конгресса по гериатрической кардиологии и неинва-зивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией "Актуальные вопросы кардиологии". Тюмень, 27-29 мая, 2009,- Тюмень, 2009.- С.224-225.

9. Оценка состояния внутрисердечной и церебральной гемодинамики у больных системной красной волчанкой с наличием артериальной гипертонии / С.М. Кляшев, О.В. Скрипникова, Ю.М. Кляшева, E.H. Кузьмина, С.А. Кортусова // Материалы российского национального конгресса кардиологов "Кардиология: реалии и перспективы". Москва, 6-8 октября, 2009.- Москва, 2009.-С.175.

10. Особенности внутрисердечной и почечной гемодинамики у больных системной красной волчанкой с наличием артериальной гипертонии / О.В. Скрипникова, Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев, С.А. Кортусова, E.H. Кузьмина // Материалы российского национального конгресса кардиологов "Кардиология: реалии и перспективы". Москва, 6-8октября, 2009.- Москва, 2009.-С.ЗЗЗ.

* - отмечена публикация в издании, входящем в перечень ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное: давление

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВУП - величина утреннего подъема

ВЯВ - внутренняя яремная вена

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАДд - диастолическое артериальное давление за день

ДАДн - диастолическое артериальное давление за ночь

ДПЖ - диаметр правого желудочка

ИНММ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка

КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка

КИМ - комплекс интима-медиа

КСР - конечно-систолический размер левого желудочка

КСО - конечно-систолический объем левого желудочка

ЛП - левое предсердие

ЛЖ - левый желудочек

МК - мозговой кровоток

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МО - минутный объем

НСА - наружная сонная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПЖ - правый желудочек

САД - систолическое артериальное давление

САДд - систолическое артериальное давление за день

САДн - систолическое артериальное давление за ночь

СКВ - системная красная волчанка

СУП - скорость утреннего подъема

ТЗС - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

СКРИПНИКОВА ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ С НАЛИЧИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.10.09г. Усл. печ. л. 1,0. Бумага писчая №1.

Тираж 100 экз. Заказ 285. Отпечатано в ОАО "НИИПлесдрев". г.Тюмень, ул. Одесская, 52А. Лицензия № 17-0007.

Актуальность проблемы

Системная красная волчанка (СКВ) представляет собой яркий пример аутоиммунного заболевания, характеризующегося широким спектром выработки аутоантител к компонентам ядра клетки, цитоплазмы и развитием иммуно-комплексного воспаления, приводящего к прогрессирующему поражению жизненно важных органов и систем, что значительно ограничивает социальную и профессиональную жизнедеятельность, способствует ранней инвалиди-зации больных [4,51,84,96,110,119,128,143,185,206,260]. Смертность при СКВ регистрируется в 3 раза чаще, чем в популяции [84,186,194]. Прогрессирующее поражение жизненно важных органов - почек, центральной нервной системы (ЦНС), сердца, легких, определяет тяжесть и прогноз заболевания [32].

Высокая частота артериальной гипертонии (АГ) при СКВ существенно ухудшает течение заболевания [8,41,163,262]. Вышеуказанное диктует необходимость комплексного исследования особенностей патогенеза, течения АГ, изменений гемодинамики основных органов-мишеней СКВ и АГ. /

Причинами, способствующими развитию АГ у больных СКВ, являются наличие нефрита, антифосфолипидного синдрома, собственно аутоимунный васкулит, прессорное действие кортикостероидов, а также более раннее, чем в популяции развитие атеросклеротического процесса [8,44,50,81,199,201,227,232,248,269]. Внутренние органы, повреждаемые при СКВ, являются в то же время и органами-мишенями АГ. Поражение почек развивается у 50-70% больных СКВ и представляет собой одно из наиболее серьезных и прогностически значимых проявлений заболевания [41,119,143,233]. Одним из критериев: нарушения функции почек является снижение функционального почечного резерва, отражающего состояние внутрипочечной гипертензии и гиперфильтрации. Наиболее частым осложнением волчаночного нефрита является развитие АГ [8,24,25,238]. Повышенное. артериальное давление (АД) в- свою- очередь оказывает самостоятельное повреждающее действие на почки, еще более усугубляя внутрипо-чечную гипертензию и гиперфильтрацию [25,110,113]. Ранним клиническим проявлением нарушенной фильтрационной функции почек является микроальбуминурия, которая является независимым фактором риска развития как терминальной почечной недостаточности, так и сердечно-сосудистой смертности и сердечно-сосудистых осложнений у больных СКВ [61,145,216,244]. Люпус-нефрит, осложненный АГ, является одним из наиболее значимых факторов, приводящих к смертельному исходу при СКВ [84,112,129,186,215,238].

Поражение ЦНС наблюдается практически у всех больных СКВ [51,128], является прогностически неблагоприятным проявлением болезни и по частоте летальных исходов сопоставимо с поражением почек [4]. К факторам, вызывающим сосудистые катастрофы у больных СКВ, относится раннее атеросклеротическое поражение сосудов [137]. Цереброваскулярная патология может доминировать в клинической картине болезни, а иногда разнообразные симптомы поражения ЦНС развиваются задолго до появления поли-синдромной картины СКВ [50].

Вышеперечисленные данные указывают на необходимость комплексного и дифференцированного подхода к диагностике поражения сердечнососудистой системы у больных СКВ, осложненной АГ.

Цель исследования

По данным комплексного функционального исследования изучить состояние сердечно-сосудистой системы у больных СКВ с наличием АГ.

Задачи:

1. У больных СКВ с наличием АГ по данным суточного мониторирова-ния АД'изучить особенности суточного профиля артериального давления по сравнению с больными с изолированным течением АГ.

-82. По данным эхокардиографнческого исследования у больных СКВ с синдромом АГ изучить особенности ремоделирования левого желудочка сердца.

3. Исследовать особенности скоростных и временных показателей диас-толической функции желудочков сердца по данным допплерэхокардиографии у пациентов, имеющих СКВ с наличием АГ.

4. У больных СКВ с синдромом АГ по данным ультразвукового исследования сосудов почек изучить состояние почечной гемодинамики.

5. Оценить уровень суточной микроальбуминурии у больных СКВ с наличием АГ по сравнению с больными с изолированным течением АГ.

6. Исследовать особенности мозговой гемодинамики у больных СКВ с синдромом АГ по данным ультразвукового исследования сосудов головы и шеи.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований изучено состояние сердечно-сосудистой системы у больных СКВ с наличием АГ в сравнительном аспекте с больными с изолированно протекающей АГ. Показано, что у больных СКВ ассоциированной с АГ отмечаются изменения суточного профиля артериального давления. Выявлена взаимосвязь основных показателей суточного мониторирования АД с гипертрофией ЛЖ, нарушением диастолической функции ЛЖ.

У больных СКВ с наличием АГ по данным эхокардиографии изучено состояние внутрисердечной гемодинамики. Показано, что у данной категории больных наблюдаются процессы ремоделирования ЛЖ, нарушение скоростных и временных параметров диастолической функции- обоих желудочков сердца.

У пациентов, имеющих СКВ в ассоциации с АГ, исследованы показатели почечной гемодинамики и суточной микроальбуминурии. Показано, что у данной категории больных наблюдается снижение скоростных показателей в сегментарных, междолевых и дуговых почечных артериях, повышение индекса резистивности артерий почек, а также увеличение уровня суточной микроальбуминурии.

С помощью ультразвуковой допплерографии у больных СКВ с синдромом АГ исследованы основные сосуды головы и шеи. Выявлено, что у данных пациентов наблюдаются изменения мозговой гемодинамики в виде снижения скоростных показателей кровотока в экстракраниальных и интракра-ниальных артериях, уменьшения индексов резистивности в бассейнах ОСА и СМА. У больных СКВ с наличием АГ диагностированы дилатация и увеличение КИМ каротидных сосудов.

Практическое значение исследования

Больным СКВ с наличием АГ с целью анализа особенностей суточного профиля АД, выявления нарушений суточного ритма АД показано проведение суточного мониторирования АД.

С целью ранней диагностики изменений внутрисердечной гемодинамики больным СКВ с наличием АГ рекомендовано проведение эхокардиографии в М- и В- режимах, допплерэхокардиографии с исследованием диастолической функции левого и правого желудочков сердца.

Для раннего выявления почечной дисфункции больным СКВ с синдромом АГ предложено проведение ультразвуковой допплерографии сосудов почек с исследованием скоростных показателей кровотока, индекса резистивности и определение уровня суточной микроальбуминурии.

Больным СКВ ассоциированной с АГ с целью выявления изменений мозговой гемодинамики рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных сосудов, включающей исследование скоростных и индексированных показателей.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных СКВ с наличием АГ наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде увеличения средних значений и индексов времени САД и ДАД в ночные часы, уменьшения степени ночного снижения САД и ДАД, увеличения вариабельности САД в дневные часы, повышения скорости утреннего подъема САД по сравнению с больными с изолированным течением АГ.

2. По сравнению с больными с изолированно протекающей АГ у пациентов, имеющих СКВ с синдромом АГ отмечаются более выраженные признаки ремоделирования левого желудочков сердца, диастолической дисфункции левого и правого желудочков сердца.

3. У больных СКВ с наличием АГ наблюдаются изменения почечной гемодинамики в виде снижения скоростных показателей в сегментарных, междолевых и дуговых почечных артериях, повышения индекса резистивности артерий почек, а также увеличение суточной микроальбуминурии.

4. По данным ультразвукового исследования сосудов головы и шеи у больных СКВ с синдромом АГ наблюдаются изменения мозговой гемодинамики в виде снижения скоростных показателей кровотока в экстракраниальных и интракраниальных артериях, уменьшения индексов резистивности в бассейнах ОСА и СМА, дилатации и увеличения КИМ каротидных сосудов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений терапии, ревматологии, ультразвуковой и функциональной диагностики ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья 2005" (Тюмень, 2005), на XII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2005), на российском национальном конгрессе кардиологов "Перспективы Российской кардиологии" (Москва, 2005), на V терапевтическом форуме "Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов" (Тюмень, 2008), на XVI научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2009), на российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология: реалии и перспективы" (Москва, 2009).

Публикации по теме диссертации: опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале, входящем в перечень ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 3 рисунка и 14 таблиц. Список литературы включает 170 отечественных и 100 зарубежных источников.

выводы

1. У больных СКВ с наличием АГ наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде увеличения средних значений и индексов времени САД и ДАД в ночные часы, уменьшения степени ночного снижения САД и ДАД, увеличения вариабельности САД в дневные часы, повышения скорости утреннего подъема САД по сравнению с больными с изолированным течением АГ.

2. По данным эхокардиографии у больных СКВ с синдромом АГ отмечаются более выраженные признаки ремоделирования левого желудочка сердца, заключающиеся в увеличении толщины межжелудочковой перегородки, массы миокарда и относительной толщины ЛЖ по сравнению с больными с изолированной АГ.

3. По сравнению с больными с изолированно протекающей АГ, у пациентов СКВ с АГ отмечены более выраженные изменения скоростных и временных показателей диастолической функции желудочков сердца в виде уменьшения скорости раннего диастолического наполнения, увеличения времени изоволюмического расслабления и времени замедления диастолического наполнения.

4. У больных СКВ с наличием АГ наблюдаются изменения почечной гемодинамики в виде снижения скоростных показателей в сегментарных, междолевых и дуговых почечных артериях, а также повышения индекса рези-стивности артерий почек.

5. По сравнению с пациентами с изолированно протекающей АГ, у больных СКВ с АГ отмечено увеличение суточной микроальбуминурии.

6. По данным ультразвукового исследования сосудов головы и шеи у больных СКВ с синдромом АГ наблюдаются изменения мозговой гемодинамики в виде снижения скоростных показателей кровотока в экстракраниальных и интракраниальных артериях, уменьшения индексов резистивности в бассейнах ОСА и СМА, дилатации и увеличения КИМ каротидных сосудов.

-73

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным СКВ с наличием АГ с целью анализа особенностей суточного профиля АД, выявления нарушений суточного ритма АД показано проведение суточного мониторирования АД.

2. С целью ранней диагностики изменений внутрисердечной гемодинамики больным СКВ с наличием АГ рекомендовано проведение эхокардиогра-фии в М- и В- режимах, допплерэхокардиографии с исследованием диастолической функции левого и правого желудочков сердца.

3. Для раннего выявления почечной дисфункции больным СКВ с синдромом АГ показано проведение ультразвуковой допплерографии сосудов почек с исследованием скоростных показателей кровотока, индекса резистивности и определение уровня суточной микроальбуминурии.

4. Больным СКВ ассоциированной с АГ с целю выявления изменений мозговой гемодинамики рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных сосудов, включающей исследование скоростных и индексированных показателей.