Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии

ЖИЖИНА ЕКАТЕРИНА ЛЕОНИДОВНА

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ НА СТАДИИ МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ

14.00. 05. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003068411

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный университет» Федерального агентства по образованию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Шишкин Александр Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Левина Лилия Ивановна доктор медицинских наук профессор Горелов Александр Игоревич Ведущая организация: Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова

заседании диссертационного совета Д 208.086.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им.И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «' .¿¿^ 2007 года.

Защита диссертации состоится

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Команденко М.С.

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных заболеваний, частота которого неуклонно нарастает. Больные сахарным диабетом имеют повышенную склонность к развитию сердечно-сосудистых заболеваний [Дедов И.И. и др., 1998, 2003; Кудрякова C.B. и др., 2001]. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца в 2,5 - 4 раза чаще встречаются среди больных сахарным диабетом, чем в общей популяции [Балаболкин М.И., 1994]. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений особенно возрастает на фоне диабетической нефропатии [Остроумова О.Д.И др., 2003; Deedwania P.C. et al., 2005]. В настоящее время достаточно полно изучены механизмы развития сердечно-сосудистых нарушений у пациентов с выраженной нефропатией - формирование нефротического синдрома способствует синтезу атерогенных фракций липидов, прогрессированию артериальной гипертен-зии, нарушению реологических свойств крови. При этом ИБС довольно часто выявляется не только у пожилых людей, но и у 30-35 летних больных сахарным диабетом 1 типа [Bilous R.W., 1996; Rössing P., 2006]. Научные исследования и клиническая практика свидетельствуют о частоте сердечно-сосудистых нарушений у лиц с ранними формами диабетической нефропатии, когда еще отсутствует нефротический компонент [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006]. Механизмы, способствующие развитию патологии сердца у этой категории пациентов, изучены не достаточно, хотя эти сведения весьма важны в клиническом плане. Диабетическая нефропатия на ран- ней стадии - микроальбуминурии (МАУ) выявляется в 15-18% у лиц с СД 1 типа с длительностью заболевания до 5 лет [Hamman R.F., 1997]. МАУ является наиболее ранним признаком поражения почек при сахарном диабете. В последние годы этот показатель расценивается как маркер генерализованной дисфункции эндотелия, способствующий атерогенезу [Шестакова М.В., Ярек-Мартынова И.Р., 2005; Mann J.F, Gerstein Н.С., 2001]. С другой стороны, многочисленные исследования свидетельствуют об обратимости патологических изменений в почках на стадии МАУ [Bojestig M., Arnqvist H.J., 1996; Campos-Pactor M.M., Escobar-Jimenes F., 2000]. В литературе имеются также сведения об обратимости кардиоваскулярных нарушений при условиях их своевременной диагностики и лечения у этой категории больных [DCCTRG, 1993]. Уточнение частоты и особенностей формирования сердечно-сосудистых нарушений позволяет успешнее проводить их профилактику и лечение у лиц с диабетической нефропатией на стадии МАУ. Это обстоятельство определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования

С целью оптимизации диагностики и своевременного назначения лечебно-профилактических мероприятий, изучить состояние сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа молодого возраста с диабетической нефропати-ей на стадии микроальбуминурии.

Задачи исследования

1. Установить частоту кардиоваскулярных нарушений у больных сахарным диабетом 1 типа молодого возраста с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии.

2. Уточнить отдельные звенья патогенеза кардиоваскулярных нарушений, соотношение их с наличием диабетической нефропатии на стадии микроальбуминурии, наследственностью, компенсацией сахарного диабета, гиперлипидемией.

3. Изучить роль вегетативной нервной системы в генезе кардиальной патологии у молодых больных сахарным диабетом 1типа с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии.

4. Выявить критерии наиболее значимые для диагностики нарушений сердечнососудистой системы и тактики ведения пациентов с сахарным диабетом 1типа с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии, с высокой частотой выявляются структурные изменения миокарда, несмотря на молодой возраст пациентов и отсутствие кардиальных жалоб у большинства из них.

2. Артериальная гипертензия у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии характеризуется нарушением суточного профиля артериального давления.

3. У большинства больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии выявляется вегетативная дисфункция, характеризующаяся преобладанием симпатической составляющей, снижением активности парасимпатического звена вегетатив-

ной нервной системы, а также угнетением автономной регуляции сердечного

ритма в целом. Научная новизна

Впервые показано, что для больных СД 1 типа с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии, несмотря на молодой возраст и отсутствие жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, характерно наличие артериальной гипертензии с нарушением суточного профиля артериального давления, получены данные, свидетельствующие о риске развития гипертрофии левого желудочка у этой группы больных.

Прослежена связь между поражением сосудистого эндотелия в почках (микроальбуминурия) и структурными изменениями миокарда (фиброз).

Установлены признаки кардиальной автономной нейропатии в виде преобладания симпатической составляющей на фоне ослабления парасимпатического влияния и снижения автономной регуляции сердечного ритма в целом у большинства больных с микроальбуминурией.

Практическая значимость работы

Результатами исследования обоснована целесообразность систематического исследования сердечно-сосудистой системы у больных с сахарным диабетом 1 типа, в том числе у лиц молодого возраста с отсутствием кардиальных жалоб. Изменение суточного профиля артериального давления, нарушение вегетативной регуляции сосудистого тонуса у подавляющего большинства больных необходимо учитывать при выборе тактики гипотензивной терапии.

Реализация результатов исследования

Теоретические и практические данные, полученные в результате проведенного исследования, внедрены в практическую деятельность эндокринологических и кардиологических отделений городской больницы Святой Преподобномучени-цы Елизаветы, Александровской больницы. Полученные в ходе исследования результаты используются в учебном процессе кафедры терапии Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный университет» Федерального агентства по образованию.

Вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно проводился отбор пациентов для исследования, клиническое обследование больных и лиц контрольной группы, проведение методик, используемых в работе. Осуществлялась статистическая обработка и анализ полученных данных.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Апробация работы

Материалы работы были доложены и обсуждены на Седьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (апрель 2004 г., Санкт-Петербург), на 4 Всероссийской университетской научно-практической конференции, посвященной 75-летию ТулГУ (март 2005, Тула), заседаниях кафедры терапии Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный университет » Федерального агентства по образованию.

Разработаны методические рекомендации для студентов старших курсов медицинских вузов и врачей «Методы ранней диагностики сердечно-сосудистых нарушений у больных сахарным диабетом 1 типа», утвержденные Редакционно-издательским советом медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета 24.01.2007 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 200 источников, из которых 63 отечественных и 137 зарубежных. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 20 таблицами.

Материалы и методы исследования

Обследовано 90 больных с сахарным диабетом 1 типа (65 женщин и 25 мужчин) в возрасте от 19 до 46 лет (средний возраст обследованных 34,01+0,8) без клинических признаков поражения сердца, находящихся под наблюдением в Городском диабетологическом центре. Критериями включения

являлось отсутствие тяжелых соматических заболеваний - хронической почечной недостаточности, выраженной анемии, дыхательной недостаточности,

указаний анамнезе на наличие инсультов, инфарктов и др. В исследование также не включались лица с протеинурической стадией нефропатии и пролиферативной ретинопатией. В период обследования (в течение 5 дней) больные не получали лекарственных препаратов, способных влиять на состояние сердечно-сосудистой системы (ингибиторы АПФ). Контрольную группу составили 20 человек, сопоставимых по полу и возрасту без сахарного диабета и патологии сердечнососудистой системы.

Все обследованные больные были разделены на две группы. В первую группу включены 70 больных (средний возраст 33,7 + 0,9 года) с диабетической нефропати-ей на стадии микроальбуминурии, вторую группу составили 20 больных (средний возраст 35,0 ±1,8 года) сахарным диабетом без проявлений диабетической нефропатии.

Помимо систематического контроля гликемии натощак и после приема пищи с помощью биохимического анализатора с использованием реактивов RANDOX глюкозо-оксидазным методом, для оценки степени компенсации СД определялся гликированный гемоглобин (HbAlc).

Для оценки состояния жирового обмена у наблюдаемых пациентов определялись показатели липидного спектра крови: общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов низкой (ЛПНП), очень низкой (ЛПОНП) и высокой (ЛПВП) плотности, рассчитывался коэффициент атерогенности. Исследование производилось ферментативными методами с использованием диагностикумов фирмы «RANDOX».

Помимо общеклинического анализа мочи всем больным определялась скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по методу Реберга-Тареева, основанном на определении клиренса эндогенного креатинина. Для скринингового исследования микроальбуминурии использовались тест-полоски "Micral-Test" фирмы "Roche".

Регистрация электрических потенциалов сердца производилась методом электрокардиографии в 12 отведениях.

Для оценки параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики использовали метод эхокардиографии. Исследование проводили по стандартным методикам в режиме одномерного (М-ЭхоКГ) сканирования на приборе Aloka.

Суточное холтеровское мониторнрование сердечного ритма выполняли с помощью системы Кардиотехника 4000 (фирма Инкарт, С-Петербург). В заключении представлены данные о динамике частоты сердечных сокращений (ЧСС) за время наблюдения, наличии и характере нарушений ритма, ишемических изменений в дневное и ночное время. Мы оценивали следующие параметры динамики ЧСС: среднюю, минимальную и максимальную ЧСС за сутки, за день и за ночь, циркад-ный индекс.

Суточное мониторнрование артериального давления (АД) проводилось с использованием амбулаторного монитора для измерения артериального давления «Кардиотехника - 4000 АД» фирмы «Инкарт» (Санкт-Петербург). Регистрация АД проводилась на «не рабочей руке» при отсутствии ассиметрии АД. Интервал между измерениями АД составлял 20 минут с 6 до 22 часов и 60 минут с 22 до 6 часов.

Для оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) и анализа вариабельности ритма сердца использовался метод кардиоритмографии. Исследование проводилось с помощью диагностической системы «Валента», разработанной Санкт-Петербургским научно-производственным предприятием «Нео» (СПб, 1994-1999 гг.). С целью диагностики состояния ВНС использовался метод статистических оценок, основанный на вычислении статистических параметров распределения значений длительности кардиоциклов.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программ "Ехе1-2000" и "Зш^са 6,0". Для статистичесой обработки полученных данных использовали непараметрические критерии Вилкоксона-Коновалова и Манна-Уитни. В таблицах указывали средние значения показателей и стандартную ошибку. Для обнаружения корреляционных связей применяли непараметрические меры связи Гамма. Силу связей оценивали по величине коэффициента корреляции: более 0,7 -сильная, от 0,3 до 0,7 - умеренная, менее 0,.3 - слабая. Направленность связей оценивали по знаку коэффициента корреляции. Критический уровень достоверности нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Данные клинического обследования показали, что у большинства наблюдаемых больных длительность сахарного диабета 1 типа составила от 6 до 15 лет. Более чем у половины пациентов в обеих группах, сахарный диабет манифестировал в возрасте после 20 лет. При изучении семейного анамнеза выявлена отягощенность по

артериальной гипертснзии (АГ) у 61% больных с МАУ и у 40% пациентов без патологии почек. При этом хронический пиелонефрит в анамнезе имели 32% пациентов 1 группы и 15% пациентов 2 группы. 14 пациентов первой группы и 2 пациента второй группы периодически отмечали подъем артериального давления до 140/90 - 150/90 мм.рт.ст. Систематически гипотензивную терапию получали лишь 5 пациентов 1 группы (ингибиторы АПФ).

При изучении состояния углеводного обмена выявлено, что уровень гликированного гемоглобина составил более 7,5% у 53% пациентов 1 группы и 15% больных 2 группы.

У наблюдаемых пациентов 1 группы чаще отмечаются изменения липидного спектра крови по сравнению с соответствующими показателями во 2 группе. Показатели липидного обмена у наблюдаемых больных представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели липидного обмена у наблюдаемых больных

Показатели 1 группа п=70 2 группа п=20 Контроль п=20 Р 1-2 Р 1-3

Общий холестерин (ммоль\л) 5,33 + 0,1 4,4 + 0,15 4,3 ±0,25 Р< 0,001 Р< 0,001

ЛПНП (ммоль\л) 2,52 ±0,1 2,52 ±0,15 2,34 ±0,45 Р > 0,05 Р < 0,05

ЛПВП (ммоль\л) 1,59 + 0,03 1,68 ±0,06 1,8 ±0,25 Р> 0,05 Р< 0,05

Триглицериды (ммоль\я) 1,12 ±0,12 0,88 ±0,16 0,7 ±0,5 Р< 0,001 Р< 0,001

Коэффициент атерогенности 1,87 ±0,08 1,75 + 0,1 1,64 + 0,6 Р<0,05 Р< 0,001

1 группа - больные с микроальбуминурией

2 группа - больные без микроальбуминурии

Как следует из представленных данных, у больных 1 группы наблюдается изменение липидного спектра крови. Все исследуемые показатели достоверно отличаются от показателей группы контроля. Нарастает гиперхолестеринемия за счет липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), причем показатели общего холестерина не только достоверно отличаются от этих показателей в группе больных с СД без микроальбуминурии (р< 0,001) и в контрольной группе (р<0,001), но и превышают норму. У больных с МАУ отмечается достоверное (р<0,05) снижение показателя липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) по сравнению с группой контро-

ля (1,59+0,03 и 1,8+0,25 соответственно). В обеих обследованных группах больных СД 1 типа отмечается достоверное увеличение показателей триглицеридов и коэффициента атерогенности.

Основные биохимические показатели функции почек достоверно не отличались в исследуемых группах, за исключением концентрации креатинина, которая была больше у больных с МАУ (83,13 ± 1,17 мкмоль/л и 73,55 + 1,6 мкмоль/л соответственно, р < 0,001), однако оставалась при этом в пределах нормальных значений.

Изучение сердечно-сосудистой системы выявило достоверные различия некоторых эхокардиографических показателей в сравниваемых группах. Сравнительная характеристика показателей эхокардиографии у наблюдаемых больных представлена в таблице 2.

Таблица 2

Эхокардиографические показатели у наблюдаемых больных

Показателя 1 группа п=70 2 группа п=20 р, 1-тест

ЛП, см 3,60 ±0,03 3,50 ± 0,08 Р< 0,051=2,24

КДРЛЖ, см 4,80 + 0,03 4,70 ±0,08 Р> 0,05

КСРЛЖ, см 2,80 + 0,04 2,77 ±0,07 Р> 0,05

МЖП, см 0,89 ±0,02 0,82 ±0,02 Р< 0,051=2,08

ЗСЛЖ, см 0,89 + 0,02 0,83 ± 0,03 Р< 0,051=2,02

ММ, г 147,58 ±4,14 127,86 + 6,45 Р< 0,051=2,34

ФВ,% 70,9 ±1,63 71,74+1,09 Р> 0,05

ФУ, % 40,55 ±1,24 41,13 ±0,90 Р> 0,05

УО, мл 73,22 ±3,79 74,93 ±2,44 Р> 0,05

1 группа - больные с микроальбумиурией

2 группа - больные без микроальбуминурии

Как свидетельствуют данные таблицы, средние показатели диаметра левого предсердия (ЛП), толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в группе больных с МАУ достоверно отличались от таковых в группе сравнения (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных с МАУ значительно возрастает риск развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и прогрессирования структурных изменений миокарда.

Признаки диастолической дисфункции левого желудочка выявлены у 25 (35,7%) пациентов в группе с МАУ, при этом отношение пиковой скорости раннего диастолического наполнения Е (см/с) к пиковой скорости позднего наполне-

ния А (см/с) составило менее 1. Во 2 группе больных диастолическая дисфункция ЛЖ выявлена лишь у 2 пациентов.

В 1 группе у 30 (23,3%) пациентов выявлен фиброз МЖП, ЗСЛЖ или миокарда левого желудочка. Во 2 группе подобные изменения отмечены у 2 человек.

Тот факт, что среди больных с МАУ эти находки встречались значительно чаще, чем в группе сравнения, дает основание считать их признаками патологии сердца. Следует отметить, что из 25 пациентов 1 группы, имеющих диастолическую дисфункцию, 14' имели фиброзные изменения миокарда. Таким образом, мы солидарны с авторами, предлагающими считать проявления фиброза (даже очень ограниченного), ранними доклиническими признаками повреждения миокарда [Anguera I., Magrina I., 1998; Hoeven KN., Factor SM„ 1990; Perez JE, 1992].

Всем наблюдаемым больным выполнялось суточное мониторирование артериального давления (СМАД) результаты которого представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели суточного мониторирования артериального давления у наблюдаемых пациентов с сахарным диабетом 1 типа

Показатель 1 группа 2 группа P t

САДД мм.рт.ст 133,73 ± 1,52 121,35 ±2,36 Р<0,001 t=3,62

ДАДД 83,13 ± 1,04 74,9 ± 1,67 Р<0,001 t=3,36

САДН 122,54 + 1,42 106,65 ± 2,19 Р<0,001 t=5,15

ДАДН 75,29 ± 1,03 64,4 + 1,27 Р<0,001 t=4,81

САД ср. 128,73 + 1,5 116,65 ± 2,42 Р<0,001 t=3,16

ДАД ср. 79,41 ± 1,01 71,35 ± 1,68 Р<0,001 t=3,08

ПульсовоеАДср 51,29+1,62 46,05 +1,44 Р<0,05 t=3,04

СИ САД% 8,38 ± 0,35 12,11+ 0,58 Р<0,001 t=5,17

СИ ДАД% 9,39 ± 0,41 13,8 +1,2 Р<0,001 t=3,80

1 группа - больные с микроальбуминурией

2 группа - больные без микроальбуминурии

Следует отметить, что показатели систолического артериального давления днем и ночью, а также среднее суточное систолическое артериальное давление у боль-пых 1 группы превышали нормальные показатели, и были достоверно выше, чем у пациентов 2 группы (р<0,001). Диастолическое артериальное давление в обеих группах не превышало норму, однако было достоверно выше у больных с микроальбуминурией. Показатель пульсового АД в группе больных с МАУ превышал оптимальное значение и был достоверно выше, чем у больных 2 группы (р<0,05). При оценке индивидуальных показателей СМАД мы руководствовались

рекомендациями Комитета экспертов ВНОК, 2004г., по данным которых среднесуточное АД более 125/80 свидетельствует о наличии АГ. По нашим данным АГ выявлена у 70 (57%) больных 1 группы, из них у 13 отмечалась изолированная систолическая, у 3 - изолированная диастолическая и у 24 - смешанная АГ. У 3 больных 2 группы также выявлена АГ (у 1 - изолированная систолическая, у 2 -смешанная).

Изучение суточного профиля АД выявило недостаточное снижение систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД): 73% по данным САД и 67,1% по данным ДАД имели недостаточное снижение АД в ночное время (non-dipper). Во второй группе 70% по данным САД и 60% по данным ДАД имели нормальный суточный профиль артериального давления. Средние значения суточного систолического и диастолического индекса у больных 1 группы были достоверно ниже этих показателей в группе сравнения.

Таким образом, для больных сахарным диабетом характерно нарушение суточного профиля АД по типу non-dipper, более выраженное в группе больных с МАУ.

В настоящее время установлено, что отсутствие ночного снижения АД сопряжено с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. При этом многие авторы отмечают, что сосудистые осложнения у больных СД могут развиться при весьма умеренной АГ [Котовская Ю.В., Лобанкова Л.А., 2003; Jensen J-S, Feld-Rasmussen D., 2000; Verdecchia P., Schillaci G., 1997].

По данным суточного мониторирования ЭКГ у всех наблюдаемых больных регистрировался синусовый ритм. Средние показатели ЧСС в дневное и ночное время были достоверно выше в группе больных с МАУ по сравнению с показателями во 2 группе (р<0,05 и р<0,001, соответственно). Многочисленные исследования свидетельствуют о существенном значении тахикардии в отношении риска развития артериально гипертензии и острого инфаркта миокарда [Ewing D.G., Campbell I.W., 1991, Palatini P., Benetos A., 2006]. В обеих группах отмечалось снижение циркадно-го индекса, более выраженное в группе больных с МАУ (р<0,001). Данный показатель косвенно характеризует вариабельность сердечного ритма, свидетельствует о ее снижении и увеличении риска сосудистых катастроф.

При проведении РКГ у больных СД выявлены изменения различных показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) (табл. 4).

Таблица 4

Статистические характеристики ритмокардиографии у больных сахарным диабетом и в контрольной группе

Показатель 1. Больные с МАУ (п=70) 2.Больные без МАУ (п-20) 3.Контроль (п=20) Р 1-2 Р1-3

8ЭШс 0,04 ±0,002 0,06 ± 0,003 0,07 ±0,003 Р<0,001 Р<0,001

Ато % 62,31 ±2,75 53,0 ±4,15 31,7 ±4,8 Р>0,05 Р<0,05

ДИР% 31,6 ±0,98 25,6 ± 1,32 20,2 ± 2,5 Р<0,05 Р<0,001

ИН 77,51 ±4,33 60,25 ± 5,48 48,3 ±6,2 Р<0,05 Р<0,001

РЯЯ 50% 15,34 ±0,96 20,05 ±1,92 24,12 ±2,42 Р<0,05 Р<0,001

Различия показателя БПЫТМ (средне-квадратичное отклонение всех КК-интервалов) у больных 1 группы высоко достоверны (р < 0,001) не только с группой контроля, но и с группой сравнения. Снижение этого показателя свидетельствует об угнетении автономной регуляции сердечного ритма в целом. Снижение рМ150% (количество пар соседних интервалов ЯЯ, различия между которыми превышают 50 мс) и повышение ДИР% (дифференциальный индекс ритма) (р<0,05) также свидетельствует о тенденции к уменьшению ВСР.

О смещении вегетативного баланса в сторону симпатикотонии свидетельствует увеличение показателей АМо (амплитуда моды), отмеченное в группе больных с МАУ по сравнению с группой контроля (р<0,05). Большое клиническое значение имеет достоверное увеличение ИН (индекса напряжения) - показателя, отражающего степень преобладания симпатической составляющей в регуляции сердечного ритма.

Таким образом, у наблюдаемых нами больных выявлены признаки преобладания симпатических влияний при снижении активности парасимпатического звена и угнетении автономной регуляции сердечного ритма в целом, что является признаком кардиальной автономной нейропатии.

При анализе типа вегетативной регуляции установлено, что в группе контроля у здоровых лиц преобладает нормотонический тип регуляции сердечно-сосудистой системы (65%), тогда как у больных с МАУ нормотония наблюдается лишь у 28,5% пациентов, преобладающим в этой группе является симпатикотонический тип (60%).

Это свидетельствует о более высокой напряженности адаптивных механизмов, реализующихся через симпатоадреналовые структуры вегетативной нервной системы у больных СД 1 типа, которые могут участвовать в развитии артериальной гипертензии.

С целью оценки влияния вегетативного тонуса на уровень АД нами проведен сравнительный анализ показателей суточного мониторирования в группах пациентов с симпатикотонией, ваготонией и нормотонией. Нормальный суточный ритм АД наблюдался у больных с ваготоническим и нормотоническим типом регуляции ВНС. В группе пациентов с симпатикотонией как систолический, так и диастолический суточный индекс достоверно (р<0,001) отличался от этого показателя в 1 и 2 группе и составил 7,34+0,38 (САД) и 7,9+0,35 (ДАД), что позволяет отнести больных с симпатикотонией к категории non-dipper.

Показатели дневной ЧСС достоверно (р> 0,05) не различаясь во 2 и 3 группах, находились на верхней границе нормальных значений (80-85уд/мин), а циркадный индекс во всех группах наблюдения был ниже нормальных значений.

С целью выявления факторов, оказывающих влияние на развитие АГ у больных СД 1 типа, было проанализировано несколько количественных и качественных параметров с помощью критериев Манн-Уитни и Хи-квадрат (табл. 5).

В группе больных с АГ 91,5 % от общего числа составляют больные с ДН на стадии микроальбуминурии, в то время как среди больных без АГ их всего 62,8% (р < 0,001). Средний возраст больных с АГ составил 35,8+1,1 года, а у больных без АГ -32,0+1,3 (р<0,05), а продолжительность заболевания СД 1 типа - 14,4+1,1 и 10,9+0,7, соответственно (р<0,05). Возраст начала заболевания, имеющий важное значение при развитии микроальбуминурии, в данном случае достоверно не отличался в обеих группах. Наличие сопутствующих заболеваний почек (хронического пиелонефрита) также взаимосвязано с развитием АГ: у больных с АГ заболевания почек встречаются почти в половине случаев (47%), в то время как у больных без АГ - лишь в 12% (р<0,001). Статистически значимые различия также существуют при анализе таких факторов как курение (р<0,001) и наследственная отягощенность по АГ (р<0,001).

Таблица 5

Факторы, влияющие на развитие артериальной гипертензии у больных сахарным

диабетом 1 типа

Исследуемый фактор Больные с АГ п=47 Больные без АГ п=43 Степень достоверности

Наличие МАУ Отсутствие МАУ п =43(91,5%) П = 4 (8,5%) п = 27(62,8%) п= 16(37,2%) Р< 0,001

Наследственность-по АГ Имеется Отсутствует п= 29(61,7%) п=18(38,3%) п = 22(51,2%) п = 21(48,8%) Р < 0,05

Вредные привычки Имеются (курение) Отсутствуют п= 28(59,6%) п =19(40,4%) п= 10(23,3%) п = 33(76,7%) Р <0,05

Показатели комп.СД (гликозилированный гемоглобин %) 7,3+0,98 8,12+0,84 Р <0,05

Сопутств.заб-я почек Имеются Отсутствуют п = 23 п = 24 п = 3 п = 40 Р<0,001

Возраст (годы) 35,8+1,1 32,0+1,3 Р < 0,05

Продолжительность СД (годы) 14,4+1,1 10,9+0,7 Р < 0,05

Уровень холестерина (ммоль/л) 5,3+0,1 4,9+0,1 Р < 0,05

Уровень креатинина (ммольл) 88,94+1,2 83,93+1,4 Р < 0,05

Возраст манифест. СД (годы) 21,2+1,0 21,1+0,9 Р > 0,05

Индекс напряжения 81,7+5,3 65,0+4,7 Р < 0,05

В группе больных с АГ 91,5 % от общего числа составляют больные с ДН на стадии микроальбуминурии, в то время как среди больных без АГ их всего 62,8% (р < 0,001). Средний возраст больных с АГ составил 35,8+1,1 года, а у больных без АГ -32,0+1,3 (р<0,05), а продолжительность заболевания СД 1 типа - 14,4+1,1 и 10,9+0,7, соответственно (р<0,05). Возраст начала заболевания, имеющий важное значение при развитии микроальбуминурии, в данном случае достоверно не отличался в обеих группах. Наличие сопутствующих заболеваний почек (хронического пиелонефрита) также взаимосвязано с развитием АГ: у больных с АГ заболевания почек встречаются почти в половине случаев (47%), в то время как у больных без АГ - лишь в 12%

(р<0,001). Статистически значимые различия также существуют при анализе таких факторов как курение (р<0,001) и наследственная отягощенность по АГ (р<0,001).

В группах имелись различия и по некоторым биохимическим показателям. Уровень холестерина в группе больных с АГ был не только выше, чем в группе пациентов без АГ (5,3+0,1 против 4,9±0,1 ммоль/л, р<0,05), но и превышал норму, рекомендованную для больных СД 1типа (5,2 ммоль/л) [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003], что свидетельствовало о наличии умеренного риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Уровень креатинина, оставаясь в пределах допустимых значений, также был достоверно выше у больных с АГ (р<0,05). В развитии АГ у наблюдаемых больных также играли роль особенности вегетативной регуляции сердечнососудистого тонуса. В группе больных с АГ отмечалось увеличение индекса напряжения по сравнению со значением соответствующего показателя у пациентов с нормальным АД (р<0,05), что свидетельствовало о преобладании симпатических влияний в регуляции сердечно-сосудистого тонуса и наличии кардиальной вегетативной нейропатии. Показатель ББИМ, характеризующий активность парасимпатических влияний, не отличался в обеих группах (р>0,05).

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о наличии патологических изменений сердечно-сосудистой системы у значительной части больных СД 1 типа, осложненном диабетической нефропатией на стадии МАУ.

Выводы

1. У больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии по данным суточного мониторирования в 57% случаев выявляется артериальная гипертензия с нарушением суточного профиля артериального давления по типу non-dipper.

2. Вегетативная дисфункция, с преобладанием симпатического отдела нервной системы, снижением парасимпатических влияний и угнетением автономной регуляции сердечного ритма в целом, сопровождается нарастанием частоты артериальной гипертензии.

3. Показатель, отражающий степень преобладания симпатической составляющей (индекс напряжения), коррелировал с уровнем общего холестерина,

холестерина низкой плотности, систолического и диастолического дневного и ночного артериального давления, обратно коррелировал с величиной суточного индекса артериального давления.

4. Достоверное увеличение толщины межжелудочковой перегородки (р < 0,05) и задней стенки левого желудочка (р < 0,05) у больных с микроальбуминурией по сравнению с соответствующими показателями в группе с нормоальбуминурией свидетельствует о возрастающем риске развития гипертрофии левого желудочка у больных с микроальбуминурией.

5. В группе больных с микроальбуминурией достоверно чаще (р < 0,05) выявляется фиброз межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, что приводит к диастолической дисфункции, типичной для диабетической кардиомиопатни

Практические рекомендации

1. Пациенты с сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии, нуждаются в систематическом кардиологическом обследовании, включающем суточное мониторировние артериального давления, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, в ом числе лица молодого возраста с отсутствием кардиальных жалоб

2. Установленное влияние вегетативной дисфункции на частоту и характер артериальной гипертензии дает основание рекомендовать более широко использовать метод кардиоритмографии для объективной оценки состояния вегетативной нервной системы и характера регуляции сосудистого тонуса у больных сахарным диабетом 1 типа

3. Особенности нарушений суточного профиля артериального давления и состояния вегетативной нервной системы необходимо учитывать при назначении лечебных и профилактических мероприятий

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Жижина Е.Л. Ремоделирование сердца у больных с хронической почечной недостаточностью /А.Н.Шишкин, ЕЛ.Жижина, Ю.В.Кускова, С.Р.Минкин// Нефрология,-2001 .-Т.5, №3,- С.160.

2. Жижина Е.Л. Артериальная гипертензия у больных с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии / Е.Л .Жижина // Человек и его здоровье: тезисы докладов седьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей. - СПб, 2004. - С.43-44.

3. Жижина Е.Л. Факторы риска развития артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 1 типа / Е. Л Жижина // 1У Всероссийская университетская научно-практическая конференция: Сборник материалов,- Тула, 2004. - С.47.

4. Жижина Е.Л. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии / Е ЛЖижина, А.Н.Шишкин, С.Р.Минкин И Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова. - СПб, 2005. -Т.Х11, №4,- С.46-48.

5. Жижина Е.Л. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа молодого возраста / ЕД.Жижина // Вопросы теоретической и практической медицины: тезисы докладов 71-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Уфа, 2006. - С.51-52.

6. Жижина Е.Л. Сахарный диабет как фактор риска развития сердечно-сосудистой патологии / ЕЛЖижина, С.Р.Минкин // Здоровье и образование: материалы международной научно-практической конференции. - Салоники (Греция) , 2006. -С.61.

7. Жижина Е.Л. Вегетативная регуляция гемодинамики у больных сахарным диабетом 1 типа молодого возраста / Е.Л.Жижина, А.Н.Шишкин // Материалы 7 Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2006. - С. 173.

8. Жижина Е.Л. Методы ранней диагностики сердечно-сосудистых нарушений у больных сахарным диабетом 1 типа / Е.Л.Жижина, А.Н.Шишкин // Методические рекомендации. - СПб., 2007,-12 с.

Подписано в печать 02.04.2007. Тираж 100 экз. Заказ № 957.

ООО «АБЕВЕГА», Санкт-Петербург, Московский пр., д. 2/6, тел. 570-37-56 Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 65-299