Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Генетические факторы в развитии диабетической нефропатии у больных инсулинзависимым типом сахарного диабета

-ГБ О» . 8 М\Р

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 616.379-008.64-06:616.61-008.6)-055.5/7:612.6.05

МОЗГОВАЯ МАРИЯ ЕВГЕНЬЕВНА

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В РАЗВИТИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ ТИПОМ САХАРНОГО ДИАБЕТА

(14.00.03-эндокрннология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996 г.

Работа выполнена в Эндокринологическом Научном Центре Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук М.В.Шестакова

Научный консультант

Академик РАМН.профессор И.И.Дедов

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук.профессор Э.П.Касаткина

Кандидат медицинских наук А.М.Мкртумян

Ведущее учреждение-Московский областной научно-исследовател! ский клинический институт им.М.Ф.Владимирского ГУЗ Администрацш Московской области.

Защита диссертации состоится".^" 199б у.

в /У часов на заседании диссертационного совета при Эндокринологическом Научном Центре РАМН по адресу: Москва,ул.Дм.Ульянова.д.11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЭНЦ РАМН

Афтореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.Я.Игнатков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет является одной из важнейших медико-социальных проблем современной медицины.

Широкая распространенность (до 5% населения в развитых странах), высокая смертность больных сахарным диабетом (третье место по летальности после болезней сердечно-сосудистой системы и злокачественных новообразований ), ранняя инвалидизация лиц трудоспособного возраста ставят сахарный диабет в ранг важнейших медико-социальных проблем.

Диабетическая нефропатия (ДН) стоит на первом месте среди причин смертности больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Первые клинические признаки поражения почек обычно выявляются через 10-15 лет от момента заболевания. В то же время отсутствие протеинурии в течение 30 лет болезни предполагает что диабетическая нефропатия не разовьется и в дальнейшем .

Существует две основных тесно связанных между собой концепций патогенеза поздних диабетических осложнений: гормонально-метаболическая (обусловленная патологическим воздействием гипергликемии. гиперлипидемии и контринсулярных гормонов) и гемодинами-ческая , согласно которой главную роль в развитии ДН играет внут-риклубочковая гипертензия. Вместе с тем установлено, что несмотря на наличие выраженных метаболических нарушений практически у всех больных сахарным диабетом, только у 40-45 % больных развивается диабетическая нефропатия (№. Назз1асЬег и соавт. 1989). По видимому существуют генетические факторы, определяющие чувствительность сосудов почек к патологическому воздействию метаболических и ге-модинамических факторов. Поиски генетического дефекта ведутся в нескольких направлениях, в том числе на уровне трансмембранного транспорта катионов. СЛ1ЬегЬ1 и соавт. (1987) и А.Кго1ешзк1 и соавт. (1988) предположили существование единого механизма, пред-

распологающего к развитию как артериальной гипертензии. так и ДН. В основе этого механизма лежит генетически обусловленный повышенный противотранспорт ионов Na/H в клетках органов и тканей, что приводит с одной стороны к гипертрофии и гиперплазии клеток, с другой - к повышенной реабсорбции Na в почечных канальцах, что в совокупности сопровождается развитием артериальной гипертензии и склеротических процессов в почках. В клинике скорость Na/H -про-тивотранспорт(ПТ) определяется по скорости Na/Li-ПТ в эритроцитах. Однако ряд авторов отрицает возможность выявления больных с повышенным риском развития ДН на основании данного генетического дефекта (T.Jensen и соавт..1990;L.Elving и соавт.,1992), что и обусловило необходимость проведения данного исследования. В литературе также обсуждается возможность генетической сцепленности ДН с антигенами и аллелями генов II класса комплекса гистосовмести-мости (И.А.Абугова,1990). Однако малочисленность подобных исследований не позволяет убедительно подтвердить или опровергнуть опосредованность развития ДН антигенами HLA-системы.

Таким образом,единого мнения по вопросу генетической предрасположенности к развитию ДН нет. Тем не менее научный интерес и исключительная важность исследований, посвященных изучению роли генетических факторов в развитии ДН совершенно очевидна, поскольку открывают реальную перспективу выявить группы больных с высоким риском формирования ДН и определить на самых ранних этапах превентивную тактику лечения этого осложнения.

Цель исследования. Установить роль генетических факторов в развитии диабетической нефропатии.

Задачи исследования.

1. Изучить взаимосвязь развития ДН с генетически обусловлен-

ным нарушением Иа/Ы-противотранспорта в эритроцитах.

2. Изучить взаимосвязь развития ДН с наследственной предрасположенностью к артериальной гипертензии.

3. Исследовать сцепленность развития ДН с генами главного комплекса гистосовместимости.

Научная новизна. В работе впервые проведен анализ взаимосвязи развития диабетической нефропатии с генетически обусловленными факторами (наследственной отягощенностью по артериальной гипертонии и скоростью Nа/1Л противотранспорта в эритроцитах), определен особенно высокий риск развития ДН при сочетанном воздействии обоих факторов. Впервые исследована взаимосвязь генов НЬА системы с развитием ДН у больных инсулинзависимым типом сахарного диабета и установлены генетические маркеры предрасположенности к развитию диабетической нефропатии.

Практическая значимость

1. Выявлены генетически обусловленные факторы риска развития диабетической нефропатии у больных СД I типа.

К этим факторам относятся :

- увеличение скорости Иа/и-ПТ в эритроцитах больше 400 мкмоль Ы/л кл/час.

- наследственная отягощенностью по артериальной гипертонии

2. Выявлена сцепленность развития диабетической нефропатии с определенными антигенами и аллелями НЬА-системы.

3. Совокупность выявленных генетических факторов позволяет прогнозировать риск развития и скорость прогрессирования диабетической нефропатии у больных СД I типа и своевременно назначать адекватную патогенетическую терапию этого осложнения.

Внедрение. Результаты работы применяются при обследовании больных, наблюдающихся в отделении диабета Эндокринологического

Научного Центра РАМН, в эндокринологической клинике ММА им.И.М.Сеченова, а также используются в лекционных курсах для студентов кафедры эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова.

Апробация. Работа обсуждена и рекомендована к защите на заседании межотделенческой научной конференции Эндокринологического научого центра Российской АМН.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Обьем и структура работы. Диссертация состоит из введения,обзора литературы, ... глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов,практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего... работ отечественных и... зарубежных авторов. Работа изложена на ...страницах текста,иллюстрирована таблицами и рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование отобран 71 больной инсулинзависимым типом сахарного диабета (39 мужчин и 32 женщины) в возрасте от 15 до 50 лет (в среднем 28,4 + 1,1 лет) с длительностью заболевания от 1 года до 32 лет ( в среднем 12.6 + 1,0 лет). В исследование не включались больные с инфекционными заболеваниями почек и мочевы-водящих путей, и больные с различной степенью выраженности почечной недостаточности( т.е.с креатинином сыворотки более 110 мкмоль/л). Клинические признаки диабетического поражения почек отсутствовали у 45 больных, у 26 больных отмечалась протеину-рия.Суточная потеря белка с мочой колебалась от 0,32 до 8,8 г в сутки. У всех больных этой группы протеинурия носила изолированный характер и не сопровождалась изменениями осадка мочи и бакте-риурией. У 8 из обследованных больных выявлялось стойкое повыше-

ние диастолического давления. У 21 больного было отмечено транзи-торное повышение диастолического артериального давления до 90-95 мм рт.ст.в течение суток.

Все больные обследованы в период компенсации и субкомпенсации углеводного обмена. Гликемия натощак и перед каждым приемом пищи не превышала 12.6 ммоль/л. Уровень гликозшшрованного гемоглобина AI не превышал 11,0 % (норма до 8%).

Контрольную группу составили 30 практически здоровых добровольцев в возрасте от 22 до 45 лет, у которых в процессе обследования были исключены заболевания почек, артериальная гипертензия и наследственная отягощенность по сахарному диабету.

Основным критерием при формировании групп больных сахарным диабетом служила стадия диабетической нефропатии. В работе была использована классификация ДН по Mogensen С.Е. и соавт.(1983), в основу которой положена величина экскреции альбумина с мочой . Согласно этой классификации ДН отсутствует при альбуминурии менее 30 мг/сутки (нормоальбуминурия). начинающаяся ДН определяется при альбуминурии более 30, но менее 300 мг/сутки (стадия микроальбуминурии) и выраженная ДН определяется при альбуминурии более 300 мг/сутки (стадия макроальбуминурии или иротеинурии).

Все больные обследовались по программе, которая предусматривала общепринятые клинические и лабораторные методы исследования . Кроме того исследовался уровень гликозилированного гемоглобина HbAl, гликемический и глюкозурический профиль, определялась скорость клубочковой фильтрации (СКФ), методом Реберга-Тареева (по клиренсу эндогенного креатинина,оцененному за сутки).

Определялся уровень экскреции альбумина с мочой. Исследование проводили на базе лаборатории клинической биохимии (зав.-проф. В.Н.Титов) Института клинической кардиологии

им.А.Л.Мясникова РКНЦ РАМН совместно с канд. мед. наук И.Я.Липиц-кой.

Генетическая предрасположенность к развитию ДН оценивалась на основании 1) скорости Иа/Ы-ПТ в эритроцитах. 2) наследственной отягощенности по артериальной гипертонии. 3) НЬА-типирования.

Методика определения скорости трансмембранного На/11 проти-вотранспорта основана на определении скорости Иа-зависимого вытеснения Ы из эритроцитов (после их предварительной загрузки ЫС1). Осажденные и упакованные эритроциты помещали в Иа-содержа-щую или На-несодержащую среду. Скорость Иа/Ы противотранспорта определяли как разность между концентрацией 1Л в Иа-содержащей и На-несодержащей среде через 60 мин инкубации, скорректированной на обьем упакованных эритроцитов. Результат выражали в ммоль Ь1/л клеток/час. Исследование проводили на базе Института клинической кардиологии им.А.Л. Мясникова РАМН совместно со старшим научным сотрудником Г.М.Кравцовым. По данным лаборатории Института клинической кардиологии нормальный уровень скорости Ма/1Л-ПТ,полученный у здоровых людей.составил 293,4+6.4 мкмоль Ь1/л кл/час. В качестве верхней границы нормы был принят уровень 400 мкмоль Ь1/л кл/час (т. е. среднее значение + 2 стандартных отклонений).

Генетическая предрасположенность к АГ оценивалась на основании наличия указаний на развитие гипертонии (АД > 160/90 мм рт ст) и соответствующее медикаментозное лечение хотя бы у одного из родителей больного сахарным диабетом.

НЬА генотипирование проведено у 63 больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Генотипирование аллелей гена Ш?В1 II класса системы НЬА проводилось с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР). Образцы ДНК выделяли из мононуклеаров периферической крови путем последовательной обработки клеток лизирующим буфером

протеинкиназой К в соответствии с рекомендациями XI MPC. Для ■шлифпкацин генов I1LA DIïB были использованы праймеры. предостав-гнные Оргкомитетом XI MPC Исследование проводилось в лаборатории ютитута Иммунологии МЗ РФ (зав. проф. Л. II. Алексеев)

Статистическая обработка материала проведена на персональной ЗМ. Полученные данные обработаны методами вариационной статисти-i .рекомендованными для медицинских и биологических исследова-1й. Для количественных показателей рассчитывали среднюю ошибку эедней.значимость различий средних определяли но критерию t Сть-1ента. При анализе средней между качественными признаками ис-¡льзовали критерий Хи -квадрат Пирсона (при необходимости с поп-1ВКОЙ йейтса). Различия считали достоверными при р<0,05(кроме 1ецнально оговоренных случаев). В ряде случае рассчитывали также жазателн относительного риска с 95% доверительным интервалом, ш анализа течения заболевания в ряде случаев использовали метод шлана-Мейера с оценкой достоверности Вилькоксона-Гехана.

Для каждого аллеля рассчитывался относительный риск (ОР) и i% доверительный интервал(ДИ) относительного риска. Значимость :зультатов оценивали по критерию Хи-квадрат . Критический уро-нь был скорректирован с помощью поправки Бонферроми для мно-ственных сравнений, т.е. вместо 0.05 был принят за о.05/7= 007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исходя из поставленных задач, мы проанализировали зависи-сть развития ДН от двух генетически обусловленных факторов: 1) личия наследственной отягощенности но артериальной гипертензни 2) скорости Ha/Ll - противотранспорта (ИТ) в эритроцитах . что ляется генетическим маркером предрасположенности к развитию эс-

сенциалыюи гипертензии у больных, не имеющих диабета. Все боль ные были подразделены на 3 группы в зависимости от степени выра женности ДН:с отсутствием ДН (больные с нормоальбуминурией . 2 человек-29,6%).с начинающейся ДН(больные с микроальбуминурией. 2 человека-33,8%) и с выраженной ДН(больные с макроальбуминури ей/протеинурией, 26 человек- 36,6%). Клиническая характеристик больных представлена в таб.1.

ВЗАИМОСВЯЗЬ РАЗВИТИЯ ДН СО СКОРОСТЬЮ Иа/Ы-ПТ

На рис.1 представлена гистограмма частоты распределения ско рости Иа/1Л-ПТ у обследованных больных. Как видно из рисунка распределение скорости Ма/Ы-ПТ является бимодальным. Первы (меньший) пик примерно совпадает с популяционной нормой, а второ (больший) значительно превышает ее (около 400 мкмоль 1Л/л кле ток/час ). Бимодальность распределения свидетельствует о гетеро генности обследованной группы в отношении данного показателя.

При анализе скорости Иа/Ы-ПТ в эритроцитах больных сахарны диабетом нами установлено, что высокие значения этого показател (более 400 мкмоль/Ы /л кл/час) редко выявляются при отсутстви ДН ( у 8% больных) и достоверно чаще при развитии ДН вне завися мости от ее стадии (на стадии микроальбуминурии-44%. протеину рии-48% ). При этом процент больных с микро- и макроальбуминурие значимо возрастал по мере увеличения активности Иа/Ы-ПТ, в т время как процент больных с нормоальбуминурией снижался. Кром того, абсолютные значения скорости Иа/Ы-ПТ как на доклинической так и на клинической стадиях ДН значимо превышали этот показател в контрольной группе здоровых лиц и у больных диабетом без ДН Однако корреляционной зависимости между скоростью №/1Л-ПТ и ве личиной альбуминурии не установлено, что указывает на то, чт

верхняя граница нормы

Ж

шР щ

||Р ш

111 Ш

1т ''¿г' щ

■у////'//

/¿1

_1_

230

200

330

300

430

400 530

Ыа/и

Рис. 1. Распределение больных по скорости Ыа/Ы- противотраспорта

Таблица 1

Сравнительная клиническая характеристика больных сахарным диабетом I типа в зависимости от стадии нефропатии.

Показатели Нормо-альбуминурия п=21 Микроальбуминурия п=24 Протеин-урия п=26

1 2 3

Пол (м/ж) 13/8 14/10 12/14

Возраст(годы) 28.1 + 1.9 30,1 + 1,8 27,1 + 1.8

Длительность

диабета(годы) 12,8 + 2.1 12,4 + 1.9 13,8 + 1,4

Индекс массы 22.9 +1,9 22,5 ±2.2 21,8 + 2,3

тела (кг/м )

НВА1 (%) 9,3 + 0,1 9,8 + 0.5 10,1 + 0.8

Доза инсулина 0.7 + 0.1 0.7 ± 0.2 0,8 + 0,2

(ед/кг)

Среднее АД 87,0 + 2,3 97,3 + 3,0 126,0 + 2,3

(мм. рт. ст.) (3) (3) (1.2)

Альбуминурия 11.8 + 1,0 107,6 + 15,3 1435,4 + 298,3

(2.3) (1,3) (1.2)

СКФ 114,7 + 9.3 107,3 + 6.2 90,2 + 8,0

мл/мин/1.73м2

Холестерин 4,8 + 0. 1 4,7 + 0.1 5,5 + 0,2

(ммоль/л) (3) (3) (1.2)

Триглицериды 1.2 + 0.3 1.4 + 0.4 1.4 + 0.2

(ммоль/л)

На/Ы-ПТ 307,6 + 12, 395.2 + 9.9 386.6 + 10,9

(мкмоль Ы на (2.3) (1) (1)

л клеток/час

Наследств.по 40 33 62

гипертонии (% больных)

Гипотензивная 10 33 69

терапия

(% больных)

Примечание: в скобках указаны группы, в сравнении с которыми установлены достоверные (РС0.05) различия

этот генетический фактор гораздо более тесно связан с риском развития ДН, чем со степенью ее выраженности. Поскольку высокий На/Ы-ПТ является генетическим маркером эссенциалыюй гипертен-зии. мы сопоставили этот показатель с уровнем артериального давления у больных сахарным диабетом.

При анализе частоты обнаружения высокой или нормальной активности На/Ы-ПТ в зависимости от уровня АД показано, что при нормальном АД скорость противотранспорта не превышает нормы у 73% больных, в то же время при среднем АД>100 мм рт ст как высокая . так и нормальная активность На/Ы -ПТ встречаются приблизительно одинаково часто (у 44 и 55% больных соответственно).

Уровень среднего АД при нормальной и при повышенной скорости Иа/Ы-ПТ достоверно различался, составляя 94,4+2,5 и 106.8+3,5 мм рт.ст. (р<0,05). Однако значимой корреляции между средним АД и скоростью противотранспорта не выявлено. При этом необходимо отметить . что 33% больных с микроальбуминурией и 69% больных с протепнурией находились на постоянной гипотензивной терапии, что возможно и обусловило отсутствие корреляционной зависимости между уровнем АД и скоростью На/Ы-ПТ.

В нашем исследовании мы сопоставили активность На/Ы-ПТ в эритроцитах с показателями липидного обмена (общим холестерином и триглицеридами сыворотки крови). Достоверных различий этих параметров в группах больных с высоким и нормальным уровнем На/Ы-ПТ. а также корреляционной зависимости между этими показателями нами не выявлено. Однако тенденция к наличию более атерогенного спектра сыворотки крови наблюдалась у больных с высокой скоростью На/Ы-ПТ. В нашем исследовании гиперлипидемия сопровождала развитие ДН. т.е.вероятно являлась вторичной (не генетически обусловленной). Поэтому, учитывая несомненную взаимосвязь активности

Иа/Ы-ПТ с развитием ЛИ, представляется! трудным оценить связ! этого параметра с дислипидемией при наличии нефропатии. Таким образом. полученные нами данные свидетельствуют о том. что высокш На/Ы-ПТ (>400 мкмоль Ь1/л кл/час) может быть избран клиницистамр в качестве объективного критерия наличия у больного ИЗСД генетической предрасположенности к ДН на самых ранних стадиях ее развития.

РЗАИМОСВЯЗЬ РАЗВИТИЯ ДН С. НАСЛЕДСТВЕННОЙ ОТЯГОЩЕННОСТЬЮ ПО АГ

Наследственность по артериальной гипертонии удалось оценить у 60 больных из 71 обследованного больного сахарным диабетом 1 типа. Отягощенная г*о артериальной гипертензии наследственность отмечалась у 28 из 60 больных (47%). У 32 больных(53%) указаний на наличие гипертонии у ближайших родственников(второе и третье поколение) не было.

При анализе выявления развития ДН в зависимости от наличия наследственной предрасположенности к артериальной гипертензии выявлено, что при отягощенной наследственности у 57% больных развивается протеинурическая стадия диабетической неропатии и только у 14% она отсутствует . При неотягощенной по гипертонии наследственности диабетическая нефропатия была диагностирована у 31% больных, т.е. почти в 2 раза реже ,чем у больных с отягощенной наследственностью (57%). Аналогичная тенденция выявлена в исследованиях \МЬеП1 е1 а1. (1987) н ВаггШау е1 а1. (1992). В исследованиях Кго1еюзк1 е1 а1.(1990) показано, что наличие артериальной гипертензии у родителей в 4 раза повышало риск развития ДН у больных диабетом детей. Этот риск становился еще большим (4.5 раза) при сочетании наследственной отягощенности по гипертонии с декомпенсацией сахарного диабета, и гораздо меньшим.( 2.2 раза)

при удовлетворительном метаболическом контроле. В нашем исследовании при одинаковой длительности сахарного диабета (в среднем 8-12 лет) больные с наследственной отягощенностью по гипертонии, имеющие ДН и без таковой значимо не различались по степени компенсации углеводного обмена (в среднем НВА1=Э,4% и 9.1% соответственно), что не позволяет обьяснить более частое развитие ДН при отягощенной наследственности различиями в качестве метаболического контроля.

Таким образом, наши данные подтверждают предположения большинства исследователей о том, что наследственная отягощенность по артериальной гипертензии является фактором риска развития ДН.

ВЗАИМОСВЯЗЬ РАЗВИТИЯ ДН С СОЧЕТАННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Анализ частоты развития клинической стадии ДН при раздельном и при сочетанном воздействии генетических факторов показал,что протеинурическая стадия ДН развивается у 57% больных, имеющих наследственную предрасположенность по артериальной гипертензии, у 48% больных только с высокой скоростью На/1Л-ПТ и у 71% больных . имеющих сочетание обоих наследственных факторов (таб.2). Наследственная предраспроложенность к развитию ДН выявлена при сочетании одного или обоих факторов у 81% больных. Таким образом, можно предположить .что риск развития ДН значительно повышается при сочетанном воздействии обоих генетически обусловленных факторов.

Нами было проанализированно сочетанное влияние наследственной отягощенности по артериальной гипертензии и стадии диабетической нефропатии на скорость Ма/Ы-ПТ (таб.3). Эти данные свидетельствуют о том, что при отсутствии нефропатии и наследственной отягощенности по АГ имеет место практически нормальный уровень

Таблица 2

• Частота развития нефропатни при высоком и нормальном Ма/1Л -П' в сочетании с отягощенной и неотягощенной наследственностью по артериальной гипертонии

Наследственность но артериальной гипертензш! Скорость На/Ы - ПТ (мкмоль Ь1/л кл/ч) < 400 >.400 Всего (больных %) П=60

не отягощена 19% 55% (4/21) (6/11) 31% 10/32

отягощена 43% 71% (6/14) (10/14) 57% 16/28

Примечание:в скобках указано количество больных с протеинурией по отношению к общему количеству больных

Таблица 3

Сочетанное влияние наследственной отягощенности по артериальной гипертечзчи и стадии ДН на скорость Иа/Ы-ПТ (мкмоль Ы /л кл/ч)

Стадия нефропатни наследственность по артериальной гипертензии

не отягощена отягощена

нормоальб. 332.7 + 21.1 (6) 337,8 + 42.2 (4)

микроальб. 394.4 + 15.2 (16) 396,7 + 28.3 (8)

макроальбуминурия 412.7 + 21.2 (10) 388.3 + 24.5 (16)

Примечание: в скобках указано количество больных

активности Na/Li -ПТ. При наличии только наследственной отягощен-ности по АГ у лиц без нефропатии достоверно повышен уровень Na/Li-ПТ. При наличии диабетической нефропатии (как у больных с микро-, так и с макроальбуминурией) уровень Na/Ll-ПТ существенно превышает средние нормальные значения, теряя видимую связь с наследственной предрасположенностью к АГ. Представляет интерес группа из 2-х больных с длительностью диабета 8 и 10 лет с сочетанием артериальной гипертонии и наследственной предрасположенности к АГ при отсутствии нефропатии. У этих больных скорость Na/Li-ПТ значительно превышала верхнюю границу нормы,составляя 413 и 435 мкмоль Li/л кл/ч соответственно. В последующем (через 1,5 года после первого обследования) у одного из пациентов была выявлена микроальбуминурия, т.е.доклиническая стадия ДН.

Обобщая полученные результаты, можно с высокой долей вероятности утверждать, что генетическая предрасположенность больных сахарным диабетом к развитию артериальной гипертензии, выявленная на основании наследственной отягощенности по гипертонии и высокой скорости Na/Li-ПТ в эритроцитах, является реальным фактором риска развития ДН. Эти генетические факторы необходимо учитывать при выявлении групп больных, имеющих повышенный риск развития ДН.

СВЯЗЬ ДН С ГЛАВНЫМ КОМПЛЕКСОМ ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ

Одна из задач исследования состояла в изучении связи определенных групп аллелей гена DRBI II класса главного комплекса гис-тосовместимости с развитием инсулинзависимого сахарного диабета и диабетической нефропатии. В ряде работ установлена четкая связь HLA генотипа с риском ИЗСД. Эта связь прослеживается в разных по этническому составу популяциях, несмотря на значительную вариабельность частоты аллелей как среди здоровых, так и среди боль-

ных. Так, к диабетогенным гаплотипам HLA относятся: HLADR3, DR4. DR6 и DR8. Для носителей DR3 и DR4 относительный риск составляет 4.0 и 7.9% соответственно. К протективным антигенам ряд авторов относят DR2 и DR5. В ряде работ (L.L.Fleled и соавт., 1988; И. А. Абугова, 1989) показана связь антигена DR 3 с "мягким"дебютом заболевания.но быстрым развитием ДН и антигена DR4 - с более бурным началом после вирусной инфекции, но более медленным развитием ДН.

Данные о влиянии генотипа на развитие ДН, более ограничены. J.G.Bodmer в 1991 г. было определено соответствие серологических и определенных с помощью методов молекулярной биологии специфич-ностей. В этой связи была поставлена задача определить частоты генотипов в нашей группе больных ИЗСД .

Генотип по группам аллелей был определен у 63 больных ИЗСД методом полимеразной цепной реакции(ПЦР). Контрольную группу составили 150 здоровых лиц, обследованных в той же лаборатории в тот же период. Результаты представлены в таб.4.

Для носителей группы аллелей гена DRB1*03 и -*04 относительный риск развития сахарного диабета составил соответственно 3,43 и 5.69. В обоих случаях нижняя граница Доверительного Интервала превышала единицу, а значение р было меньше критического . Таким образом, нами была подтверждена связь этих аллелей с риском развития СД. Для носителей группы аллелей гена DRB1*06 относительный риск составил 0,26, при этом верхняя граница Доверительного Интервала оказалась меньше 1. Уровень р = 0,0180, что хотя и говорится высокой степени ассоциации с сахарным диабетом, но все же превышает скорректированный критический уровень и не позволяет считать доказанной отрицательную связь этой группы аллелей с риском СД (т.е. считать этот аллель "протективным"). Для остальных

Таблица 4

Относительный риск развития инсулинзависимого сахарного диабета в зависимости от групп аллелей гена Ш?В1

Частота

группа аллелей ИЗСД контроль ОР 95% ДИ* 2 Р

гена ОИВ1 ( 11=63) (п=150) X

0И1 5 27 0,39 0,13-1,18 2,76 0. 0967

8 37 0, 46 0,19-1614 2,79 0.0949

31 33 3,43 1,81-6,51 4,29 0,0002

0И4 35 27 5,69 3,06-10,8 28,40 0.0000

ОИ5 15 33 1. И 0,17-7,05 0,01 0.9200

БИб 4 32 0,26 0, 09-0, 79 5. 60 0.0180

01?7 12 38 0,70 0.29-1.73 0,58 0.4463

Примечание:*-95% доверительный интервал

Таблица 5

Распределение частот групп аллелей гена БКВ1 среди обследованных больных по стадиям диабетической нефропатии

Группа аллелей Диабетическая нефропатия

гена БНВ1 отсутствует протеинурия

п=21 п=42

4 1

БЯ2 3 5

Ш?3 19 12

0И4 7 28

0И5 6 9

БИб 2 2

0И7 7 5

исследованных групп аллелей гена вИВ1 связь с риском развития ИЗСД не выявлена.

Нами был проведен анализ возможной связи у больных ИЗСД различных НЬА-маркеров с клиническими стадиями ДН. Обнаружено, что у лиц носителей группы аллелей гена 01?В1*04 достоверно чаще выявляется клиническая стадия диабетической нефропатии. тогда как у носителей генотипа 1ИА 01?В*03 как правило (62%) протеинурия отсутствует.

Остальные генотипы занимали промежуточное положение. Сами по себе эти данные не свидетельствуют о влиянии того или иного генотипа на течение ДН. поскольку носители различных генотипов существенно различались по длительности заболевания. Особо следует отметить наличие групп аллелей гена 01?В1*03.-*04. Характерно, что у больных-носителей группы аллелей 0ИВ1*03 клиническая стадия диабетической нефропатии развивалась раньше, чем среди лиц носителей йГ?В1*04. у которых наблюдалась обратная зависнмость(р<0.05). т.е. типичный клинический синдром ДН развивался достоверно позже от начала заболевания.

Анализ тяжести течения СД требует,учета длительности заболевания. Мы определяли частоту встречаемости аллелей гена 01Ш у больных сахарным диабетом, разделив их на 4 группы по длительности заболевания и стадии ДН (табл 5). В группе с ранним развитием диабетической нефропатии (развитие клинической ДН в течение первых 10 лет) заболевания преобладают лица с группой аллелей 0ЯВ1*03. Напротив в группе больных с отсутствием ДН после 10 лет заболевания преобладают лица с 0ИВ1*04. Эти факторы определили только тенденцию, поскольку в обоих случаях различия статистически недостоверны из-за малой численностью групп (31 и 35 пациентов). Мы можем сделать только предварительные выводы, которые определи-

Рис. 2. Зависимость частоты(%)клинической стадии диабетической нефропатии у больных-носителей групп аллелей гена ОКВ1*03 от длительности сахарного диабета. По оси ординат - частота (?) клинической стадией диабетической нефропатии

Рис. 3. Зависимость частоты(%)клинической стадии диабетической нефропатии у больных-носителей групп аллелей гена С11В1*04 от длительности сахарного диабета. По оси ординат — частота (%)клинической стадией диабетической нефропатии

ли бы дальнейшие перспективы исследования в этой области.

Другой подход к определению связи ДН с генотипом состоял в вычислении условного показателя скорости прогрессирования нефро-патии как отношения стадии ДН к длительности заболевания в годах. Рассчитывали среднюю скорость прогрессирования диабетической неф-ропатии среди лиц с наличием определенного аллеля и сравнивали ее с таковой среди лиц без этого аллеля.

Средняя скорость прогрессирования ДН среди носителей группы аллелей гена DRB1*03 была более, чем в 2 раза выше, чем у лиц без данной группы аллелей (различия статистически значимы, р=0.005б ). Аналогичный анализ для больных - носителей DRB1*04 показал наоборот. более высокую скорость прогрессирования при отсутствии этой группы аллелей гена,чем при его наличии,однако в этом случае различия оказались статистически недостоверны.

Эти результаты подтвердились при анализе методом Life-table. Рассчитывали кумулятивную частоту клинической ДН в зависимости от длительности СД для лиц с определенной группой аллелей и сравнивали ее с таковой для лиц без этой группы аллелей. Результаты для группы аллелей гена DRB1*03 и-*04 представлены на рис.2 и 3. Как видно из рис. 2. кумулятивная частота клинической ДН у лиц с DRB1*03 умеренно, однако постоянно, превышала таковую у лиц без этой группы аллелей, причем с течением времени различия нарастали. Различия кривых статистически достоверны. Аналогичный анализ для DRB1*04 не выявил достоверных различий, однако можно отметить, что на ранних сроках имеется определенное отставание в темпах развития ДН среди носителей этой группы аллелей.

Таким образом нами обнаружена взаимосвязь риска развития диабетической нефропатии с группами аллелей гена DRB1*03 главного комплекса гистосовместимости.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное клинико-лабораторное и биохимическое обследование больных инсулинзависимым сахарным диабетом показало, что факторы генетической предрасположенности к развитию артериальной гипертензии (высокая скорость Ыа/Ы-ПТ в эритроцитах и наследственная отягощенность по гипертонии)одновременно являются факторами высокого риска развития диабетической нефропатии. Эти факторы (один или оба) выявлены у 81% больных, имеющих диабетическое поражение почек.

2. Риск развития диабетической нефропатии увеличивается при сочетанном воздействии обоих генетических факторов. Частота развития ДН у больных только с высокой скоростью На/Ы-ПТ в эритроцитах составляет 48%, при наличии только наследственной отягощен-ности по гипертонии-57%, а при сочетании обоих факторов -71%.

3. Высокая скорость На/Ы-ПТ имеет четкую ассоциацию с наличием диабетической нефропатии (как доклинической, так и клинической стадии) и не зависит от таких показателей, как величина альбуминурии, функционального состояния почек, уровня артериального давления, степени компенсации углеводного обмена.

4. Исследование генов главного комплекса гистосовместимости человека выявило четкую ассоциацию риска развития как инсулинза-висимого сахарного диабета, так и диабетической нефропатии с группой аллелей гена 0ИВ1*03.

5. Раннее развитие диабетической нефропатии (в течение первых 10 лет диабета) и высокая скорость ее прогрессирования определяется в 2 раза чаще среди носителей групп аллелей гена 0КВ1*03.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленная взаимосвязь диабетической нефропатии с генетически обусловленными факторами (наследственной отягощенности по артериальной гипертензии и скоростью Na/Li -противотранспорта в эритроцитах) может служить критерием для выявления группы больных ИЗСД.имеющих повышенный риск развития диабетической нефропатии, что позволяет начать раннюю эффективную профилактику диабетической нефропатии.

2. Лиц. носителей групп аллелей DRB1*03 и-*04 системы HLA следует рассматривать как группу повышенного риска в отношении развития инсулинзависимого сахарного диабета.

3. Выявленная группа аллелей гена DRB1*03 может служить прогностически неблагоприятным критерием прогноза развития диабетической нефропатии у больных инсулинзависимым сахарным диабетом.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Генетические аспекты развития диабетической нефропатии //Тер.архив-1993.-N 10.-С.9-13 (в соавторстве с И.И.Дедовым, М.В.Шестаковой).

2. Роль Na/Li-Противотранспрта в патогенезе диабетической нефропатии //Тер.архив-1994.-N 10.-С.25-26 (в соавторстве с М.В.Шестаковой)

3. Скорость Na/Ll-противотранспорта у больных инсулинзависи-мым сахарным диабетом на доклинической и клинический стадиях диабетической нефропатии.//сьезд эндокринологов Украины, 5-й. Тез. докл. -Киев, 1994. -Т. П. -С. 122. (в соавторстве с М.В.Шестаковой, Г.М.Кравцовым)

4. Роль дефекта трансмембранного транспорта ионов в патогенезе диабетической ] нефропатии //Клинические консультации -1995.-N 2.-С.55.(в соавторстве с М.В. Шестаковой).

5. Genetic fators In the development of diabetic nephropathy (DN) //XHIth International Congress of Nephrology,Madrid(Spain ),-1995.-P. 192 (в соавт.с M.В.Шестаковой М. В., Дедовым И.И., Мухиным H.A.)

6.Факторы риска развития диабетической нефропатии //Сахарный диабет сегодня: научные исследования, лечение и организация помощи. Материалы Российско-Норвежского симпозиума. - Москва, 1995. -С. 39. (в соавторстве с М.В.Шестаковой, А.В.Воронцовым, И. И. Дедовым )