Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Маркеры ранних сосудистых осложнений сахарного диабета

На правах рукописи 003485640

СИДОРЕНКО НАДЕЖДА КОНСТАНТИНОВНА

МАРКЕРЫ РАННИХ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА

14.00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з ПРИ 2009

Омск - 2009 г.

003485640

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Совалкин Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Николаев Константин Юрьевич

доктор медицинских наук Климентов Вадим Валерьевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Сибирский Государственный Медицинский Университет Рос-здрава

у часов на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН (630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО

Защита диссертации состоится

РАМН.

Автореферат разослан «

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.А. Кузнецов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) определен Всемирной организацией Здравоохранения как эпидемия неинфекционного заболевания. В Российской Федерации в настоящее время насчитывается порядка 8 млн. больных и их число прогрессивно растет (И.И. Дедов, 2003).

Медико-социальное значение сахарного диабета определяется не только его большой распространенностью и сохраняющейся тенденцией к дальнейшему увеличению числа больных, но и тем ущербом, который наносит сахарный диабет обществу как хроническое заболевание. Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету отмечает, что диабет ведет к повышению смертности в 2 - 3 раза; ему сопутствует увеличение частоты случаев болезней сердца и инсультов в 2 - 3 раза; среди больных диабетом слепота встречается в 10 раз чаще, чем среди населения в целом; гангрена и ампутация конечностей у больных диабетом бывают приблизительно в 20 раз чаще, чем среди населения в целом; диабет - вторая по значимости причина смертельных поражений почек; ему сопутствуют другие хронические патологические состояния (нейропатия, инфекции и нарушения половой функции). Помимо высокой распространенности, сахарный диабет является фоном инвалидизации и летальности, что обусловлено его сосудистыми осложнениями, к которым относятся макроангиопатии и микро-ангиопатии (С.И. Леонович и др., 2003; У.А. Арипов и др., 2001; MB. Шеста-кова и др., 2003).

Общим механизмом развития микроангиопатий является повреждение эндотелия (Han J. et al., 2005). Регуляция взаимодействий между эндотелиоци-тами осуществляется системой цитокинов, среди которых выделяют факторы роста (Т.В. Кочемасова, 2000). Ишемия тканей стимулирует ангиогенегические факторы (А.Н. Подгребельный и др., 2005; Y. Mitamura et al., 2005), при неконтролируемой продукции последних запускается неконтролируемая неоваскуля-ризация, что в итоге может привести, например, к слепоте у пациентов с диабетом (Z.A. Khan, S. Chakrabarti, 2003).

Среди факторов роста для нас представляли интерес основной фактор роста фибробластов и трансформирующий фактор роста бета-1, поскольку они регулируют процессы клеточной пролиферации, в том числе ангиогенез при диабетических микроангиопатиях. Фактор роста фибробластов оказывает стимулирующее влияние на пролиферацию эндотелиоцитов (А.Н. Подгребельный и др., 2005; Y. Mitamura et al., 2005).

TGF-pi может как стимулировать дифференцировку клеток (G.C. Blobe et al., 2000; W.A. Border, N.A. Noble, 1994; N. Chaturvedi et al., 2001; M.S. Goli-gorsky et al., 2001) так и подавлять последнюю (S.T. Azar et al, 2000; M.A. Alyanakian et al., 2006; D.S. Fong et al, 2004; M. Jinm'n et al., 2006; S.G. Rane et al., 2006; S. Redondo et al., 2005; T. Kita et al., 2007; D.E. Vaughan, 2006), что связано с воздействием определенных факторов, одним из которых является гипергликемия. Последняя стимулирует продукцию TGF-pi и способствует накоплению внеклеточного матрикса (W.A. Border, N.A. Noble, 1994;

ЭЛ. Игазег с( а1., 2003; Т. К'акатига е( а]., 1992; О.С. ТЬгосктоЛоп й а!., 1995; У. Zh^i е! а1., 2005; Р. Йуас1е11, К. БЬагта, 2003; Р. 2004).

Цель работы: определить клиническое значение уровня основного фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста бета-1 в сыворотке крови больных сахарным диабетом 1 типа и оценить возможность их использования в ранней диагностике сосудистых осложнений.

Задачи исследования:

1) определить уровень основного фактора роста фибробластов в сыворотке крови больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от характера течения заболевания;

2) определить уровень трансформирующего фактора роста бета-1 в сыворотке крови больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от характера течения заболевания;

3) оценить значение уровня основного фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста бета-1 в сыворотке крови больных для диагностики микрососудистых осложнений.

Научная новизна работы:

Разработан алгоритм ведения больных сахарным диабетом 1 типа с определением в сыворотке крови основного фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста бета-1.

Практическая значимость работы:

Основные результаты исследования могут использоваться в работе врачей-эндокринологов в поликлиниках и стационарах. Показатель уровня основного фактора роста фибробластов в сыворотке крови больных сахарным диабетом 1 типа может быть использован в качестве дополнительного диагностического маркера ранних стадий микрососудистых осложнений сахарного диабета 1 типа.

Динамическое исследование уровней цитокинов может выступать контролем в лечении и для оценки эффективности последнего в условиях поликлиники.

Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень факторов роста (основного фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста бета-1) в сыворотке крови больных сахарным диабетом 1 типа с наличием микроангиопатий достоверно выше, чем у больных без ангиопатий, а уровень основного фактора роста фибробластов достоверно повышается при их прогресси-ровании, что указывает на патогенетическую роль факторов роста в развитии сосудистых осложнений сахарного диабета.

2. Уровень основного фактора роста фибробластов в сыворотке крови больных сахарным диабетом 1 типа может быть использован в качестве дополнительного диагностического маркера ранних стадий микрососудистых осложнений сахарного диабета.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу МУЗ Щербакульской ЦРБ, МУЗ Городской поликлиники №3 г. Омска, отделения терапии ФГУ «335 военного госпиталя СибВО» Минобороны России.

Апробация диссертации состоялась 23.06.2009 в ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии (протокол №44/6).

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации: все материалы получены и обработаны лично автором. Автором лично проведен набор материала клинического исследования с наблюдение в основных точках контроля в течение 2005-2008гг. Все результаты исследования статистически обработаны и проанализированы автором. При непосредственном участии автора сформулированы положения, выводы, практические рекомендации, являющиеся логическим завершением проведённого исследования.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК, издано одно методическое руководство.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 50 отечественных и 154 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 7 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах анализа клинических наблюдений случаев диабетических микроангиопатий у лиц с сахарным диабетом 1 типа и исследовании уровней цитокинов - основного фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста бета-1 в сыворотке крови у данных больных. Общее число лиц, включенных нами в исследование, составило 80 человек в возрасте от 18 до 40 лет, страдающих сахарным диабетом 1 типа.

Таблица 1

Характеристика больных СДI типа, участвующих в исследовании

показатель Больные

Пол

Мужчины, п (%) 42 (52,5)

Женщины, п (%) 38 (47,5)

Возраст, п (%)

18-25 лет 41 (51,25)

26-40 лет 39 (48,75)

Средний возраст (лет) 26,11±0,77

Длительность СД, п (%)

- до 5 лет 26 (32,5)

- 5-10 лет 30 (37,5)

- более 10 лет 24 (30)

Наследственная отягощенность по СД 24 (30)

Наличие диабетической ретинопатии 58 (72,5)

Наличие диабетической нефропатии 32 (40)

Без диабетических микроангиопатий 19 (23,75)

Наличие АГ 37 (46,25)

Общий холестерин, ммоль/л 4,6±0,1

ТГ, моль/л 1,3±0,1

Р-ЛП, ФЕ 39,9±1,9

Для сбора информации мы использовали общеклинические методы:

Клиническая диагностика сахарного диабета 1 типа базировалась на тщательном сборе жалоб больного - сопутствующие сахарному диабету (сухость во рту, жажду, ухудшение зрения), общие жалобы (утомляемость, слабость, бессонница), данных анамнеза заболевания - стаж сахарного диабета, отягощенная наследственность по сахарному диабету. При объективном осмотре пациента - обращалось внимание на общее состояние пациентов, телосложение, соотношение роста и веса, состояния кожных покровов и слизистых, органов дыхания и кровообращения, уровень артериального давления и частоту пульса, проводилась пальпация органов брюшной полости, оценивалось состояние кожи стоп, уровень пульсации на артериях тыла стоп, наличие отеков.

Диагноз диабетической ретинопатии был оставлен согласно классификации, разработанной центром ВОЗ (Kohner Е.М., Porta М., 1992), в основу которой положены разные виды патологических изменений на глазном дне: непро-лиферативная, препролиферативная ретинопатия и пролиферативная ретинопатия.

Диагноз диабетической нефропатии ставился согласно указаниям Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» от 2002 года (И.И. Дедов и со-авт., 2002). Выделяют следующие стадии диабетической нефропатии: микроальбуминурии (альбуминурия за сутки 30-300 мг), стадия протеинурии с со-

хранной азотовыделительной функцией почек (альбуминурия за сутки более 300 мг), стадия хронической почечной недостаточности.

После клинической оценки проводили лабораторные и инструментальные методы обследования. Лабораторные методы исследования включали в себя общеклинические (общий анализ крови и мочи, исследование уровня сахара крови, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи на микроальбуминурию), биохимические (уровень общего белка, трансаминаз, билирубина, холестерина, триглицеридов, креатинина, мочевины, электролитов, гликозилированного гемоглобина), подсчитывалась скорость клубочковой фильтрации. Инструментальные методы исследования - электрокардиографическое, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, доплеровское исследование сосудов нижних конечностей. Пациенты были проконсультированы офтальмологом и неврологом.

Определение уровня факторов роста проводилось на базе Академического центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии на автоматическом биохимическом анализаторе и включало количественное определение основного фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста бета 1. Основным биологическим материалом для лабораторного исследования служила сыворотка крови. Для проведения ИФА использовался иммуноферментные наборы для количественного определения человеческого основного фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста бета - 1 в плазме человека, поставляемый на российский рынок группой компаний «БИОХИММАК» (г. Москва). Измерение оптической плотности реакционной среды проводили с помощью планшетного фотометра Multiscan.

Методы статистического анализа.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программы Statistica (версия 6.0) и в среде Microsoft Excel с использованием методов параметрического и непараметрического анализа: дисперсионный факторный анализ для количественных и качественных признаков, корреляционно-регрессионный анализ. Рассчитывались средние значения (Mi), ошибка средней (m;). Для оценки достоверности различия (Pd) между выборочными долями рассчитывался критерий Стьюдента (td). В необходимых случаях методом дисперсионного анализа определялись сила влияния (т^) факторов (в

процентах), корреляционное отношение (л).

Результаты статистического анализа могли быть недостоверными (Р>0,1),

достоверными (Р<0,05), достоверными с высокой степенью надежности (Р<0,01), достоверными с высшей степенью надежности (Р<0,001).

Непосредственно для обработки результатов исследования были использованы электронные таблицы, разработанные профессором Ширинским В.А.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного обследования 80 пациентов в возрасте от 18 до 40 лет, показали, что при поступлении большая часть пациентов имели декомпенсацию сахарного диабета 1 типа и предъявляли характерные жалобы на сухость во рту, жажду. Больший процент составили жалобы неврологического характера - на боль и судороги в ногах, зябкость стоп, что свидетельствовало в пользу диабетической нейропатии - диагностированной на поздних стадиях. Также пациенты предъявляли жалобы на ухудшение зрения, что являлось проявлением диабетической ретинопатии и диабетической катаракты. Таким образом, вышеперечисленные жалобы свидетельствовали об имеющихся осложнениях сахарного диабета, что не относится к категорией ранней диагностики.

При общеклинических исследованиях пациентов - в общем анализе крови - патологических изменений выявлено не было, при биохимическом исследовании уровней холестерина, триглицеридов и бета-липопротеидов - в среднем патологических изменений зарегистрировано не было. Все вышеперечисленные показатели являются рутинными и не показывают начало или прогрессирова-ние патологического процесса - осложнений сахарного диабета. Только уровень гликированного гемоглобина свидетельствовал о декомпенсированности сахарного диабета в течении последних трех месяцев.

При детальном изучении лабораторных показателей у лиц, имевших диабетические микроангиопатии на различных стадиях прогрессирования также достоверных различий с лабораторными нормами выявлено не было.

При дальнейшем анализе полученных данных мы разделили пациентов на две группы в зависимости от степени тяжести сахарного диабета 1 типа. Сред-нетяжелое течение заболевания было зарегистрировано у 37 пациентов (46,25%), из них — 7 женщин и 30 мужчин, средний возраст в данной группе составил 27,2±1,2 года, продолжительность заболевания составила 4,4±0,6 года, уровень гликированного гемоглобина равен 9,7±0,4%. Диабетическая ретинопатия выявлена у 21 пациента, диабетическая нефропатия-у 6 пациентов.

Тяжелое течение сахарного диабета было отмечено у 43 пациентов (53,75%), из них - 12 мужчин и 31 женщина, средний возраст в данной группе составил 25,2±1,02 года, длительность заболевания составила 11,5±0,8 лет, уровень гликированного гемоглобина равен 9,5±0,3%. Диабетическая ретинопатия выявлена у 37 пациента, диабетическая нефропатия - у 26 пациентов, при этом в 25 случаях отмечалось сочетание диабетической ретинопатии различной степени выраженности с диабетической нефропатией на различных стадиях прогрессирования.

Таким образом, тяжелое течение сахарного диабета чаще наблюдалось у женщин, что, возможно, связано с физиологическими особенностями женского организма — изменением гормонального фона 2 раза в месяц, беременностью и родами.

Как было показано в нашем исследовании, диабетические микроангиопатии, в виде изолированной ретинопатии и нефропатии, на фоне декомпенсиро-ванного сахарного диабета 1 типа, могут возникать при различной продолжительности основного заболевания, при этом как сопутствующая сердечно-

сосудистая патология выступает артериальная гипертензия различных степеней выраженности. Однако, чем больше продолжительность сахарного диабета, тем более выражены микрососудистые осложнения, а также увеличивается количество пациентов с сопутствующей патологией - артериальной гипертензией, при этом достоверных различий в уровнях факторов роста, содержании липи-дов крови отмечено не было.

Имеющиеся на сегодняшний день данные литературы указывают на особую роль цитокинов - факторов роста в запуске и прогрессировании диабетических микроангиопатий. Микроангиопатии рассматриваются с позиций патофизиологии как комплексный процесс, включающий процесс неоангиогенеза в органах-мишенях. Как известно, сахарный диабет характеризуется увеличением ангиогенеза в различных органах. Цитокины осуществляют регуляцию взаимодействия между эндотелиоцитами.

Для ранней диагностики дебюта диабетических микроангиопатий, в настоящей работе мы использовали цитокины, а именно основной фактор роста фибробластов и трансформирующий фактор роста бета-1. Данные цитокины выбраны не случайно, так как по данным литературы одним из медиаторов диабетической нефропатии может быть трансформирующий фактор роста бета-1, он активирует пролиферацию интерстициальных фибробластов, оказывая гипертрофическое и фиброгенетическое действие. Основной фактор роста фибробластов способствует пролиферации гладкомышечных клеток через прямое влияние на эндотелиальные клетки и также опосредованно через сосудисто-эндотелиальный фактор роста в сосудистых гладкомышечных клетках.

При исследовании основного фактора роста фибробластов в сыворотке крови больных сахарным диабетом 1 типа, отмечалась его вариабельность от 7,43 пг/мл до 183,28 пг/мл, в среднем 35,2±3,3 пг/мл.

При проведении дисперсионного факторного анализа были получены следующие данные. Пациенты были разбиты на три группы с низкими (до 28,21 пг/мл), средними (до 50,79 пг/мл) и высокими (до 183,28 пг/мл) значениями основного фактора роста фибробластов (Табл.2).

Первая группа - 52 больных (65%), средний уровень основного фактора роста фибробластов составил 21,4±0,7 пг/мл, средний уровень гликозилирован-ного гемоглобина - 9,4±0,3%, стаж диабета 7,4±0,8 лет, содержание общего холестерина составило 4,7±0,2 ммоль, триглицеридов - 1,4±0,2 ммоль, бета-липопротеидов - 41,1±2,4 ФЕ. Было зарегистрировано 35 случаев (67,3%) диабетической ретинопатии (ДР), из которых у 31 пациента (59,6%) была диагностирована непролиферативная форма, у 2 (3,8%) - препролиферативная ДР и у 2 (3,8%) пролиферативная ДР. Диабетическая нефропатия наблюдалась у 20 пациентов (38,5%), в стадии микроальбуминурии у 5 человек (9,6%), в стадии протеинурии - у 15 пациентов (28,8%). Была зарегистрирована артериальная гипертензия в 27 случаях (51,9%), у 14 пациентов (26,9%) I степени, у 13 (25%) - II степени (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика паииентов

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа

Основной фактор роста фиб- 21,4±0,7 39,4±1,6 98,8±12,9

робластов (ЬРвР), пг/мл

Гликировакный гемоглобин 9,4±0,3 10,4±0,5 9,3±0,8

(НЬА1 С), %

Общий холестерин, моль/л 4,7±0,2 4,6±0,3 4,3±0,3

Триглицериды, моль/л 1,4±0,2 1,3±0,3 0,99±0,1

Бета-липопротеиды, ФЕ 41,1±2,4* 39,4±4,3 34,1±1,5*

Стаж, годы 7,4±0,8* 8,3±1,3 12,1±1,8*

Число наблюдений, 52 18 10

из них:

-диабетическая ретинопатия 35 14 9

- диабетическая нефропатия 20 7 5

- артериальная гипертензия 27 7 3

* - р<0,05 — достоверность различий показателей между 1 и 3 группами

Вторая группа - 18 пациентов (22,5%), средний уровень основного фактора роста фибробластов составил 39,4±1,6 пг/мл, средний уровень гликозилиро-ванного гемоглобина - 10,4±0,5%, стаж диабета 8,3±1,3 лет, содержание общего холестерина составило 4,6±0,3 ммоль, триглицеридов - 1,3±0,3 ммоль, бета-липопротеидов - 39,4±4,3 ФЕ. Было зарегистрировано 14 случаев (77,8%) диабетической ретинопатии, из которых у 12 пациентов (66,7%) была диагностирована непролиферативная форма, у 1 (5,6%) - препролиферативная ДР и у 1 (5,6%) пролиферативная ДР. Диабетическая нефропатия наблюдалась у 7 пациентов (38,9%), в стадии микроальбуминурии у 1 пациента (5,6%), в стадии про-теинурии - у 6 пациентов (33,3%). Артериальная гипертензия отмечалась у 7 пациентов (38,9%), в 4 случаях (22,2%) I степени, в 3 случаях (16,7%) - II степени (табл.2).

Третья группа - 10 больных (12,5%), средний уровень основного фактора роста фибробластов составил 98,8±12,9 пг/мл, средний уровень гликозилиро-ванного гемоглобина- 9,3±0,8%, стаж диабета 12,1±1,8 лет, содержание общего холестерина составило 4,3±0,2 ммоль, триглицеридов - 0,99±0,1 ммоль, бета-липопротеидов - 34,1 ±1,5 ФЕ. Было зарегистрировано 9 случаев (90%) диабетической ретинопатии, из которых у 8 пациентов (80%) была диагностирована непролиферативная форма, у 1 (10%) - препролиферативная форма диабетической ретинопатии. Диабетическая нефропатия наблюдалась у 5 пациентов (50%), в стадии микроальбуминурии у 2 пациентов (20%), в стадии протеину-рии - у 3 пациентов (30%). Артериальная гипертензия была диагностирована в 3 случаях (30%), у 2 пациентов (20%) I степени, у 1 пациента (10%) - II степени (табл.2).

Таким образом, с позиций литературы, полученные нами результаты, говорят о том, что увеличение содержания уровня основного фактора роста фиб-робластов, отмечается при более длительном течении сахарного диабета, про-грессировании диабетических микроалгиопатий, в частности диабетической ретинопатии от непролиферативной формы к пролиферативной, диабетической нефропатии от стадии микроальбуминурии к протеинурической стадии.

При анализе полученных данных была выявлена взаимосвязь между уровнями bFGF и степенью прогрессии диабетической ретинопатии. Уровень bFGF был выше при ДР III по сравнению с пациентами без диабетических мик-роангиопатий и диабетической непролиферативной и препролиферативной стадиями ретинопатии, соответственно 50,8±11,5 пг/мл и 27,5±2,9 пг/мл, 39,5±7,2 пг/мл и 41,2±20,4 пг/мл (табл.3). Большая ошибка при расчете среднего значения уровня bFGF - 20,4 при препролиферативной ДР, объясняется малой выборкой - 4 пациента.

Таблица 3

Уровень основного фактора роста фибробластов (bFGF) при диабетических

микроангиопатий

Показатель Без МИАП ДР I ДРП ДРШ

Уровень bFGF, пг/мл 27,5±2,9* 39,5±7,2* 41,2±20,4 50,8±11,5

Количество больных 19 30 4 3

* - р<0,05 - достоверность различий уровня ЬРвР у пациентов без диабетических микроангиопатий и имеющих диабетическую ретинопатию I

При анализе полученных данных было выяснено, что на уровень основного фактора роста фибробластов достоверно влияет пол: так в сравниваемых группах женщин с тяжелой формой сахарного диабета и мужчин со среднетя-желой формой уровень основного фактора роста фибробластов был значительно выше в первой группе (35,6±3,95 пг/мл) по сравнению со второй (25,5±1,7 пг/мл).

Достоверными были различия по длительности заболевания: между группами женщин со среднетяжелой и тяжелой формами заболевания, соответственно 5,86±1,4 года и 11,65±0,92 лет.

У обследованных больных отмечались различные показатели уровня трансформирующего фактора роста бета-1 от 0,295 пг/мл до 121,65 пг/мл, в среднем 30,5±2,4 пг/мл. Мы установили связь гипергликемии, стадии диабетической ретинопатии, стадии диабетической нефропатии в зависимости от уровня трансформирующего фактора роста бета-1.

Была выявлена связь между степенью тяжести, продолжительностью сахарного диабета и уровнями основного фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста бета-1 (Табл.4).

При тяжелой форме сахарного диабета 1 типа уровень основного фактора роста фибробластов был достоверно выше (40,7±5,4 пг/мл) по сравнению со среднетяжелой формой заболевания (28,8±2,9 пг/мл), та же тенденция отмечена и при исследовании транформирующего фаткора роста бета-1 - 31,4±2,8 пг/мл и 29,4±4,2 пг/мл, соответственно (табл.4).

Таблица 4

Уровни основного фактора роста фибробластов (ЬРСР). трансформирующего фактора роста бета-1 (ТСР-в^ в зависимости от степени тяжести, длительности сахарного диабета 1 типа.

Факторы роста Степень тяжести СД Длительность СД

средняя тяжелая Р < 10 лет > 10 лет Р

ЬРОР, пг/мл 28,8±2,9 40,7±5,4 р<0,05 26,26±1,64 41,07±5,08 р<0,001

ТСР-р,, пг/мл 29,4±4,2 31,4±2,8 р>0,1 28,9±2,6 34,1±5,4 р>0,1

При длительности заболевания более 10 лет уровень основного фактора роста фибробластов был достоверно выше (41,07±5,08 пг/мл) по сравнению с группой пациентов со стажем заболевания менее 10 лет (26,26±1,64 пг/мл), что также было выявлено в исследованиях Макт^-РисЬпег А. е1 а1., 1998. Такая же закономерность прослежена в уровне трансформирующего фактора роста бета - 1 соответственно 34,1±5,4 пг/мл и 28,9±2,6 пг/мл. (табл.4).

Среди обследованных пациентов была выделена отдельная группа без диабетических микроангиопатий - 19 человек, из них - 15 мужчин и 4 женщины. Из этой группы у 5 пациентов отмечено тяжелое течение СД, а у 14 -среднетяжелое течение заболевания. Продолжительность заболевания составила от впервые выявленного до 15 лет, в среднем 5,5±1,1 года. Уровень гликиро-ванного гемоглобина варьировал от 6,2 до 13,2%, в среднем 9,8±0,5%. Концентрация основного фактора роста фибробластов составила от 7,43 до 64,4 пг/мл, в среднем 27,5±2,9 пг/мл. Уровень трансформирующего фактора роста бета - 1 составил от 0,295 пг/мл до 121,65 пг/мл, в среднем 24,2±4,5 пг/мл. При этом в группе у 3 пациентов имелся хронический пиелонефрит, у 6 пациентов отмечалась АГ, а у 5 пациентов была отягощенная наследственность по сахарному диабету. Средний уровень общего холестерина в этой группе составил 5,02±0,3 ммоль/л, содержание триглицеридов было равным 1,3±0,2 ммоль/л, р-ЛП 41,9±3,5 ФЕ.

Из них у 4 пациентов впервые выявленный СД, достоверных различий между уровнями ЬБСЕ и ТСР-Р1, получено не было 27,5±2,9 пг/мл (ЬРОР) и 24,2±4,5 пг/мл (ТвР-р!).

Однако, при проведении рангкорреляции показателей нами были выявлены статистически достоверные корреляционные связи - более продолжительное течение сахарного диабета 1 типа и увеличение степени артериальной ги-

пертензии сопровождается прогрессированием диабетической ретинопатии, параллельно с прогрессией последней происходит утяжеление диабетической нефропатии. Нарастание степени тяжести диабетической нефропатии, в свою очередь, происходит при продолжительном течении сахарного диабета 1 типа, сопровождается снижением уровня гемоглобина и количества эритроцитов крови, уменьшением скорости клубочковой фильтрации.

Проанализировав полученные данные, мы пришли к выводу, что клинические и биохимические исследования у больных сахарным диабетом 1 типа носят неспецифический характер и косвенно отражают степень профессии диабетических микроангиопатий.

Мы попытались оценить влияние гипергликемии - как показатель компенсации сахарного диабета — уровень гликированного гемоглобина, доз вводимого инсулина на уровень факторов роста. При анализе полученных данных было выявлено, что достоверных различий между группами пациентов без диабетических микроангиопатий, с изолированной диабетической ретинопатии и при сочетании диабетической ретинопатии и нефропатии по уровню гликированного гемоглобина и дозами вводимых инсулинов не было. Достоверно выше были уровни факторов роста у пациентов с наличием диабетических микроангиопатий (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика уровней гликированного гемоглобина, доз инсулинов при диабетических микроангиопатиях (МИАП)

Показатель Без МИАП Диабетическая ретинопатия I ст. Диабетическая ретинопатия в сочетании с диабетической нефропатией Р

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Основной фактор роста фибробластов (ЬРСР), пг/мл 27,5±2,9 38,6±6,8 38,1±5,7 Р|-2<0,05 Р1-з<0,05 Рм-ЫЭ

Трансформирующий фактор роста бета 1 (TGF.pl), пг/мл 24,2±4,5 30,4±4,3 35,3±4,2 Р1.2<0,05 р1-з<0,05 Рг-з-ИБ

Гликированный гемоглобин (НЬА1С), % 9,8±0,5 9,4±0,4 9,7±0,4 р-т

Дозы инсулинов, ЕД/кг массы тела 0,8±0,06 0,9±0,04 0,9±0,06 р-т

р -достоверность различий между показателями; КЗ-недостоверно

Нами была предпринята попытка установить, какой из двух факторов является ведущим в прогрессировании диабетических микроангиопатий. Для этого мы использовали методом однофакторного дисперсионного анализа. В первом случае оценивалось влияние ЬРйР на ТвР-рЬ Статистическая выборка была разбита на 4 группы в зависимости от концентрации основного фактора роста фибробластов:

1 группа при значениях ЬРСР<20,53 пг/мл: средний уровень ЬРОР составил 35,2 ± 4,3 пг/мл,

2 группа при значениях ЬРОР<25 пг/мл: среднее значение ЬРвР было равно 20,6 ± 2,1 пг/мл,

3 группа при значениях ЬРОР<38,38 пг/мл: средний показатель ЬРОР составил 33,96 ± 5,4 пг/мл,

4 группа при значениях ЬРОР>38,38 пг/мл: среднее значение ЬРОР 37,8 ± 8,4 пг/мл.

Статистически достоверными различиями в уровне ЬРвР были между 1-й и 2-й группами (р<0,01), между 2-й и 3-й группами (р<0,05). Сила влияния (г)2) составила 11,8%, корреляционное отношение=0,34.

В результате этого установлено, что изменения трансформирующего фактора роста бета 1 (ТСР-р1) зависят от изменений основного фактора роста фибробластов (ЬРОР).

Во втором случае оценивалось влияние ТОР-р1 на ЬРОР, сила влияния составила 0,04%. При разделении на 4 группы мы получили следующие данные:

1 группа при значении ТОР-р1<18,135 пг/мл: среднее значение 35,28±5,1 пг/мл,

2 группа при значении ТОР-р1<28,837 пг/мл: среднее содержание 36,21±6,74 пг/мл,

3 группа при значении ТОР-р1<38,382 пг/мл: средний показатель составил 29,88±5,6 пг/мл,

4 группа при значении ТСР-Р1>38,382 пг/мл: средний содержание составило 39,46±8,58 пг/мл.

Сила влияния ТОР-[31 на ЬРОР в 8,2 раза меньше. Статистически достоверных различий в уровне ТОР-Р1 между сравниваемыми группами не было.

Таким образом, маркером микрососудистых осложнений при сахарном диабете 1 типа может быть основной фактор роста фибробластов, поскольку данный фактор достоверно повышается при прогрессировании диабетических микроангиопатий, и может быть использован в качестве скринингового теста на уровне первичного звена здравоохранения.

Микрососудистые осложнения сахарного диабета выявляются при наличии жалоб пациента и/или объективных данных. Данная диагностика не является ранней.

Целесообразным с нашей точки зрения явилась разработка основных направлений скрининга пациентов с начальными стадиями диабетических микроангиопатий для своевременной диагностики.

Исследование патологии микроциркуляторного русла, в частности диабетические микроангиопатии, в настоящее время представляется перспективным

в плане изучения процессов неоангиогенеза, протекающего в организме, поскольку именно микроциркуляторное русло является тем главным звеном, дисбаланс и повреждение которого в организме приводит, в конечном итоге, к образованию новых, функционально неполноценных сосудов, отличающихся недостаточной эластичностью, повреждение последних может привести к дила-тации, разрыву, кровоизлиянию. Все вышеперечисленные процессы у больных сахарным диабетом 1 типа, приводят к слепоте, почечной недостаточности и ампутации конечностей. Что является несомненно социальной проблемой, поскольку инвалидизируется работающая категория граждан. Для предупреждения развития терминальных состояний необходимы ранние маркеры диабетических микроангиопатий, которыми могут выступать цитокины - факторы роста.

Факторы роста могут выступать как показатели тяжести сахарного диабета, т.к. тяжесть заболевания определяется наличием микрососудистых осложнений и степенью их выраженности. Так при тяжелой форме сахарного диабета 1 типа уровень основного фактора роста фибробластов был достоверно выше по сравнению со среднетяжелой формой заболевания

Цитокины могут также быть маркерами продолжительности основного заболевания - в нашей работе при длительности заболевания более 10 лет уровень основного фактора роста фибробластов был достоверно выше по сравнению с группой пациентов со стажем заболевания менее 10 лет, та же закономерность прослежена в уровне трансформирующего фактора роста бета - 1.

При анализе полученных данных было выяснено, что на уровень основного фактора роста фибробластов достоверно влияет пол: так в сравниваемых группах женщин с тяжелой формой сахарного диабета и мужчин со среднетяжелой формой уровень основного фактора роста фибробластов был значительно выше в первой группе.

Таким образом, с позиций литературы, полученные нами результаты говорят о том, что при увеличении содержания уровня основного фактора роста фибробластов, отмечается при более длительном течении сахарного диабета, прогрессировании диабетических микроангиопатий, в частности диабетической ретинопатии от непролиферативной формы к пролиферативной, диабетической нефропатии от стадии микроальбуминурии к протеинурической стадии.

Основной фактор роста фибробластов можно использовать как маркер неоангиогенеза, в частности прогрессии диабетической ретинопатии: уровень последнего повышается при пролиферативной стадии диабетической ретинопатии по сравнению с пациентами без диабетических микроангиопатий и при начальных проявлениях диабетической ретинопатии.

Мы предлагаем следующий алгоритм ведения больных сахарным диабетом 1 типа без диабетических микроангиопатий или с наличием таковых (рис.7).

Рис.1. Алгоритм ведения больных сахарным диабетом 1 типа без/с осложнениями с учетом уровней факторов роста

Динамическое исследование уровней цитокинов может выступать контролем в лечении и для оценки эффективности последнего в условиях поликлиники.

Ранняя своевременная диагностика и лечение микрососудистых осложнений сахарного диабета 1 типа до клинически развитой стадии, улучшает качество жизни пациентов и уменьшает процент ранней инвалидизации работоспособной категории граждан.

Таким образом, проведенное исследование диктует необходимость новых диагностических подходов.

выводы

1. Уровень основного фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста бета — 1 в сыворотке крови больных сахарным диабетом 1 типа коррелируют с длительностью и степенью тяжести заболевания.

2. Уровень факторов роста (основного фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста бета-1) в сыворотке крови больных сахарным диабетом 1 типа с наличием микроангиопатий достоверно выше, чем у больных без ангиопатий, а уровень основного фактора роста фибробластов достоверно повышается при их прогрессировании, что указывает на патогенетическую роль факторов роста в развитии сосудистых осложнений сахарного диабета.

3. Уровень основного фактора роста фибробластов в сыворотке крови больных сахарным диабетом 1 типа может использоваться в качестве дополнительного диагностического критерия ранних стадий микрососудистых осложнений сахарного диабета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе диспансеризации с целью ранней диагностики и профилактики диабетических микроангиопатий (диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии), особое внимание следует уделять группе больных с декомпенсацией сахарного диабета 1 типа, длительным течением заболевания и имеющейся артериальной гипертензией.

2. Используя разработанный нами алгоритм ведения больных сахарным диабетом 1 типа, на амбулаторном этапе возможность определять содержание основного фактора роста фибробластов в сыворотке крови больных сахарным диабетом 1 типа, послужит дополнительным диагностическим маркером ранних стадий микрососудистых осложнений сахарного диабета 1 типа.

3. Динамическое исследование уровней цитокинов может выступать контролем в лечении и для оценки эффективности последнего в условиях поликлиники.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. . Совалкин В.И. Диабетические микроангиопатии - возможности ранней

диагностики / В.И.Совалкин, Н.К. Сидоренко // Омский научный вестник. -2006. -№3.-С.17-20.

2. Совалкин В.И. Содержание основного фактора роста фибробластов у больных сахарным диабетом 1 типа и его клиническое значение / В.И.Совалкин, Н.К. Сидоренко // Омский научный вестник. - 2008. -Т.1. -№ 1. -С.187-189.

Совалкин В.И. Уровень основного фактора роста фибробластов у больных сахарным диабетом 1 типа / В.И.Совалкин, Н.К. Сидоренко // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. - М., 2008. - С. 361. Сидоренко Н.К. Роль основного фактора роста фибробластов в развитии и прогрессировании диабетических микроангиопатий у больных сахарным диабетом 1 типа / Н.К. Сидоренко // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2008. - № 4. - С. 108-110.

Сидоренко Н.К. Роль основного фактора роста фибробластов в развитии диабетических микроангиопатий у больных сахарным диабетом 1 типа / Н.К Сидоренко // Эндокринология Сибири: Материалы III Сибирского съезда эндокринологов с международным участием. - Красноярск, 2009. -С. 56-58.

На правах рукописи

СИДОРЕНКО НАДЕЖДА КОНСТАНТИНОВНА

МАРКЕРЫ РАННИХ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА

14.00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2009 г.

Подписано в печать 16.11.2009 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98