Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-лабораторные особенности и состояние гемодинамики почек при сахарном диабете 1-го типа у детей, осложненном диабетической нефропатией

На правах рукописи

Безденежных Ирина Александровна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ ПОЧЕК ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА У ДЕТЕЙ, ОСЛОЖНЕННОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре детских болезней №3 Научный руководитель:

доктор медицинских паук, профессор Узунова Анна Николаевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Волосников Дмитрий Кириллович

доктор медицинских наук, профессор Петрушина Антонина Дмитриевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Екатеринбург

Защита состоится « Хл » ^Л^СХьГ^Л^ 2005г. в _часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.117.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « "АЗ- » Ц/зЛ^Л, 2005г. Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Долгушина В.Ф.

) I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Сахарный диабет (СД) 1 типа у детей и подростков представляет собой серьезную медико-социальную проблему современной медицины (Касаткина Э.П., Одуд Е.А., Сивоус Г.И. и др., 1999; Дедов И.И., Кураева T.JL, Петеркова В.А. и др., 2002; Мартынова М.И., Марченко Л.Ф., Картелишев А.В. и др., 2003).

Особая важность проблемы объясняется не только самим фактом широкой распространенности сахарного диабета 1 типа в детской популяции с неуклонностью роста показателя, но и наличием формирования поздних сосудистых осложнений у детей, среди которых диабетическая нефропатия (ДН) занимает ведущее место в ряду причин ранней инвалидизации и смертности больных (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., 1999; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000).

Однако, из-за сложности выявления первых признаков нефропатии, клиницистами, как правило, упускается возможность предотвращения прогрессирования поражения почек. В связи с этим выявление ранних, доклинических маркеров почечных дисфункций при сахарном диабете является актуальной проблемой.

До последнего времени основой для диагностики ангиопатии почек при сахарном диабете у детей в клинике являлись лабораторные методы выявления микроальбуминурии (МАУ).

В настоящее время появились публикации, свидетельствующие о том, что в качестве одного из ключевых методов в диагностике диабетической нефропатии у терапевтического контингента больных возможно использование ультразвукового исследования почечной гемодинамики, изменение характеристик которой может опережать клиническую манифестацию развития данного осложнения (Строкова JI.A., 2000; Карпов Р.С., Кошельская О.А., Ефимова Е.В. и др., 2001; Квятковский Е.А., Квятковская Т.А., 2005; Sperandeo М, Amigo G.D., Varriale F. et al.,1996; Soldo D., Brkljacic В., Bozikov V. et al., 1997; Marzano M.A., Pompili M., Rapaccini G.L. et al., 1998).

В детском возрасте в связи со сложностью осуществления определения

почечной гемодинамики аналогичные

Белоусов Ю.В., Воробьева В.А. и др., 2003; Сивоус Г.И., Труфанова А.В, Пыков М.И., 2003; 2005; Okten A., Dine Н., Kul М. et al, 1999).

Нет работ, свидетельствующих о зависимости тяжести проявления почечных ангиопатий от возраста манифестации сахарного диабета у детей, вовлечения в процесс сосудов почек различного калибра от продолжительности основного заболевания. Кроме того, нет ясности в вопросах сроков назначения медикаментозной терапии, в частности, препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у детей различных возрастных групп при сахарном диабете 1 типа. Не определены критерии эффективности данного лечения в зависимости от выраженности ультразвуковых признаков нарушения почечной гемодинамики.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования Определить клинико-лабораторные особенности и состояние гемодинамики почек при сахарном диабете 1 типа у детей, осложненном диабетической нефропатией, наметить пути коррекции.

Задачи исследования

1. Определить особенности клиники, информативность суточной экскреции метаболитов и состояния почечных цитомембран по биохимическому анализу суточной мочи у детей с сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией.

2. Оценить состояние почечного кровотока при сахарном диабете 1 типа у детей, не имеющих признаков диабетической нефропатии.

3. Оценить состояние почечного кровотока при сахарном диабете 1 типа у детей, осложненном диабетической нефропатией.

4. Определить состояние почечного кровотока в зависимости от длительности сахарного диабета у детей школьного возраста.

5. Выявить влияние применения в комплексе лечения диабетической нефропатии препарата из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента эналаприла малеата (коммерческое название «Энап», фирма KRKA, Словения) на состояние почечной гемодинамики.

Научная новизна В результате проведенной работы выявлена роль в развитии диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа отягощенности семейного анамнеза микробно-воспалительными заболеваниями мочевой системы, артериальной гипертонией и сахарным диабетом, патологическим течением беременности у матерей наблюдаемых больных.

Развитие диабетической нефропатии при сахарном диабете у детей сочетается с появлением других поздних осложнений, в частности, с нейропатией и хайропатией.

Показано, что выраженность признаков нестабильности почечных цитомембран по результатам биохимического анализа суточной мочи (глюкоза, белок, титруемые кислоты, аммиак, оксалаты, фосфаты, ураты, тест кальцифилаксии, антикристаллообразующая способность мочи к оксалатам и фосфатам кальция) не является диагностическим критерием для выявления доклинической стадии диабетической нефропатии.

Доказано, что развитие диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей сопровождается нарушением гемодинамики с вовлечением в процесс сосудов различного калибра от междолевых до стволовых почечных артерий. Для сахарного диабета, не осложненного диабетической нефропатией, характерно появление ультразвуковых признаков нарушения гемодинамики в междолевых почечных артериях.

Ультразвуковые признаки нарушения гемодинамики на уровне междолевых почечных артерий определяются до появления микроальбуминурии у детей с сахарным диабетом 1 типа, что может быть расценено как один из признаков формирующейся нефропатии.

Определена ультразвуковая характеристика почечного кровотока у детей с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от длительности заболевания.

Впервые выявлено, что применение энапа в комплексе лечения диабетической нефропатии на стадии микроальбуминурии, развившейся у детей сахарным диабетом 1 типа, сопровождается повышением ультразвуковых индексов резистентности на уровне ствола почечной артерии.

Практическая значимость Результаты проведенных исследований почечной гемодинамики у детей с сахарным диабетом 1 типа свидетельствуют о том, что ультразвуковые признаки нарушения ее на уровне междолевых почечных артерий

могут определяться до появления микроальбуминурии, характерной для развития диабетической нефропатии, что необходимо учитывать при выявлении начальных проявлений формирования столь грозного осложнения сахарного диабета, как диабетическая нефропатия.

Вовлечение в процесс сосудов более крупного калибра, в частности, сегментарных и стволовых почечных артерий при ультразвуковом исследовании гемодинамики можно считать информативными критериями развития диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей.

Назначение энапа в доклинической стадии проявления диабетической нефропатии способствует улучшению гемодинамики, то есть смещению сроков прогрессирования сосудистых нарушений в почках при сахарном диабете 1 типа у детей.

Внедрение результатов исследования в практику Полученные при ультразвуковом исследовании результаты изменения параметров почечной гемодинамики в качестве критериев диагностики развития диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей внедрены в работу эндокринного отделения МУЗ ДГКБ №8, МУЗ ДГКБ №7.

Основные положения работы используются в преподавании вопросов клиники сахарного диабета студентам на кафедре детских болезней №3 ЧелГМА.

Апробация работы Основные положения работы доложены на научно-практической конференции, посвященной 70-летию БГМУ «Роль стационарозамещающих технологий в охране здоровья детей и подростков» (Уфа, 2002), научно-практической конференции, посвяшенной 50-летию ГУЗ Детской дорожной клинической больницы на станции Челябинск ЮУЖД (Челябинск, 2003), на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), на региональной научной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» (Владивосток, 2004), научной конференции, посвященной 60-летию медицинской академии «Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения» (Челябинск, 2004), на III итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2005).

Публикации По материалам исследований опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, указателя литературы, включающего 158 отечественных и 76 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 22 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитию диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей способствует отягощенность семейного анамнеза по микробно-воспалительным заболеваниям мочевой системы, артериальной гипертонии и сахарному диабету, патологическое течение беременности у матерей наблюдаемых больных. Осложнение сахарного диабета 1 типа у детей диабетической нефропатией сочетается с другими поздними осложнениями, в частности, с нейропатией и хайропатией, сопровождающимися выраженной дисфункцией регуляции вегетативной нервной системы.

2. Для сахарного диабета 1 типа, не осложненного диабетической нефропатией, характерно появление ультразвуковых признаков изменения гемодинамики на уровне междолевых почечных артерий, тогда как отличительной чертой гемодинамических нарушений в почках при развитии диабетической нефропатии является вовлечение в процесс кроме сосудов мелкого калибра, сосудов более крупного калибра.

3. Применение энапа у детей с сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии, сопровождается повышением индексов резистентности на уровне ствола почечной артерии, снижением суточной экскреции альбумина с мочой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты обследования 93 детей с подтвержденным диагнозом сахарного диабета 1 типа в возрасте от 8 до 16 лет с длительностью заболевания от 1 года до 13 лет. Все дети находились на обследовании и лечении в эндокринологическом отделении детской муниципальной клинической больницы № 8 г. Челябинска (главный врач A.C. Борсук).

В дальнейшем для дообследования и уточнения почечной патологии 23 (24,7%) пациента с СД 1 типа были переведены в нефрологическое отделение

детской муниципальной клинической больницы № 7 г. Челябинска (главный врач Е.А. Пилипенко).

Раздел ультразвукового допплерографического исследования почечной гемодинамики осуществлялся на базе кафедры ультразвуковой диагностики Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, доцент А.Ю. Кинзерский).

При формулировке диагноза сахарного диабета в момент поступления пациентов в клинику мы использовали положения Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» (Москва, 2002, Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А.), представленные МЗ РФ, пункт 5, в которых отражены требования, предъявляемые к формулировке диагноза при данной патологии. Согласно данным рекомендациям проводилась также оценка состояния компенсации и стадий диабетических ангиопатий.

Критерием включения детей с СД 1 типа в исследование явилось отсутствие грубых аномалий развития и признаков активного воспалительного процесса мочевой системы, стойкой эссенциальной гипертензии.

Все больные СД на момент исследования находились в состоянии клинической компенсации и (или) субкомпенсации углеводного обмена.

В группе обследуемых не было пациентов с нарушенной азотовыделительной функцией почек.

Все вошедшие в дизайн исследования 93 пациента с СД 1 типа были подразделены на две сравниваемые группы: I группу составили 74 (79,6%) больных СД, у которых диагностически значимых показателей белка в моче доступными лабораторными исследованиями обнаружено не было (нормоальбуминурия), у остальных 19 (20,4%) детей, составивших группу сравнения, лабораторно определялась микроальбуминурия.

Для включения во II группу наблюдения показатели альбуминурии считались значимыми, начиная от 30 мг/сутки. Данный исходный уровень альбуминурии был избран в связи с наличием общепринятой классификации ДН, основанной на конкретных показателях величины альбуминурии (Модешеп С.Е. и соавт., 1983). Начинающаяся ДН определяется при уровне альбуминурии от 30 до 300 мг/сутки (стадия микроальбуминурии) и выраженная ДН определяется при уровне альбуминурии более 300 мг/сутки (стадия макроальбуминурии или протеинурии).

При изучении анамнестических данных, кроме личного контакта с родителями, проводилась оценка регистрируемой документации: выписных документов из родильных домов, истории развития ребенка (форма 112-у) и истории болезни ребенка (форма 3-у).

При клиническом осмотре детей особое внимание обращали на развитие возможных проявлений нефропатии, а именно пастозность тканей, отеки, бледность кожных покровов, выявляли склонность к повышению периферического артериального давления (АД).

Определение артериального давления проводили в стандартных условиях по методу Н.С. Короткова.

Все пациенты были обследованы согласно протоколу, составленному для больных СД (МЗ РФ, 2002).

В общепринятый протокол входило определение глюкозы в капиллярной крови натощак и перед каждым приемом пищи глюкозооксидазным методом, исследование биохимических показателей крови (мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз, холестерина, триглицеридов, амилазы, калия, натрия, кальция), определение суточной глюкозурии и протеинурии методом Лоури, посевы мочи на микрофлору и бактериурию.

Кроме того, всем детям проводились общеклинические лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, по показаниям исследования на ВИЧ и ЯМУ.

Состояние клубочковой функции оценивалось по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), определяемой по пробе Реберга - Тареева, основанной на исследовании клиренса эндогенного креатинина, рассчитанного на поверхность тела 1,73 м3. Концентрационная функция почек оценивалась по результатам пробы Зимницкого. Проводилась количественная оценка элементов осадка мочи (проба по Нечипоренко).

У 66 (70,9%) пациентов была определена суточная экскреция с мочой титруемых кислот, аммиака, оксалатов, уратов, фосфатов (Сивориновский Г.А, 1969). Определялись показатели стабильности цитомембран почечной ткани: тест на кальцифилаксию, антикристаллообразующая способность мочи к оксалатам и фосфатам кальция (Юрьева Э.А,1983).

Для оценки компенсации углеводного обмена у больных СД 1 типа определяли уровень гликированного гемоглобина крови (HbAl) быстрым ионообменным методом на фотометре КФК-3 (Россия) с помощью наборов (Glycohemoglobin HbAl - Test) фирмы «Human» (Германия). У здоровых людей уровни HbAl, определяемые посредством этих наборов, колеблются от 4,5 до 7,0%. Уровень гликированного гемоглобина (HbAl) идентичен у детей и терапевтического контингента больных.

С целью раннего выявления и при необходимости предупреждения прогрессирования микроангиопатии почек у наблюдаемых нами детей с СД использовали программу скрининга ДН (Сент-Винсентская декларация, 1989). Уровень экскреции альбумина с мочой определяли иммунотурбодиметрическим методом на фотометре КФК-3 (Россия) с помощью наборов фирмы «Spinreact» (Испания). Если экскреция альбумина с мочой составляла от 30 до 300 мг/сутки, исследование суточной мочи на альбумин повторяли трижды в течение трех месяцев с интервалом один месяц. Пациентов с повторно выявленной МАУ от 30 до 300 мг/сутки дважды в течение указанного времени относили к микроальбуминурическим случаям.

С целью верификации диабетического поражения органа зрения всем больным было проведено офтальмоскопическое исследование, включающее определение острота зрения и осмотр глазного дна. У 5,4% пациентов было проведено исследование стекловидного тела и сетчатки на щелевой лампе.

Всем детям было проведено неврологическое обследование. По показаниям осуществлялись рентгенологическое исследование черепа и кисти (20,4%), эхоэнцефалография (7,5%), электромиография мышц нижних конечностей (3,2%).

Для выявления ограниченной подвижности суставов всем больным проводили тест на хайропатию в «позе молящегося» по общепринятой методике. О наличии хайропатии свидетельствовало неполное смыкание ладонных поверхностей кистей и пальцев рук, тогда как в норме ладонные поверхности кистей и пальцев смыкаются полностью.

В план обследования входило ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, электрокардиография, по показаниям включались консультации отоларинголога, кардиоревматолога, гастроэнтеролога. Для выявления сопутствующей эндокринной патологии у 47 (50,5%) больных СД 1 типа проведено УЗИ щитовидной железы.

Радиоизотопная ренография была проведена у 20 (21,5%) больных.

Всем детям проводилось ультразвуковое допплерографическое исследование почечной гемодинамики на ультразвуковом аппарате «Асшоп/Авреп» в В и И - режимах и режиме цветового допплеровского картирования с использованием конвексного датчика с частотой сканирования 4-7 МГц. Исследование почек проводилось натощак, в положении исследуемого лежа на спине, на правом и левом боку.

При УЗИ в В-режиме определялись топография почек, наличие анатомических аномалий. Оценивались размеры почек (поперечный и продольный размер), дифференцировка паренхимы на корковое и мозговое вещество, эхогенность и равномерность каждого слоя, состояние чашечно-лоханочной системы.

Оценка почечного кровотока осуществлялась методом цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерометрии (ИДМ).

При ЦДК проводилась качественная оценка гемодинамики в паренхиме почек. За норму принимался кровоток, прослеживаемый до почечной капсулы, без признаков обеднения. Количественная оценка почечного кровотока проводилась методом ИДМ.

Почечная гемодинамика изучалась на уровне стволовых, сегментарных и междолевых почечных артерий. Количественный анализ проводился с помощью компьютерных программ, встроенных в ультразвуковой аппарат. Оценивались следующие параметры: максимальная систолическая скорость кровотока (Ушах), минимальная (конечная диастолическая скорость кровотока) (Угшп), усредненная по времени скорость кровотока (ТАМХ), пульсационный индекс (Р1), индекс резистентности (И1).

В качестве контроля при оценке состояния внутрипочечной гемодинамики у детей с СД 1 типа нами использовались результаты исследования 16 детей в возрасте от 8 до 16 лет. Все дети контрольной группы имели мезосоматотип, гармоничное физическое развитие. У обследуемых пациентов на момент исследования не диагностировано острых заболеваний, и никто из детей не состоял на диспансерном учете в поликлиниках по поводу хронической патологии.

Учитывая наличие в опубликованных работах возрастных нормативов, разработанных Е.Б. Ольховой с соавт. (1999), и отсутствие достоверных различий, полученных при сравнении данных с собственной контрольной группой при статистической обработке материала, в работе при описании внутрипочечной

гемодинамики у больных СД мы сочли возможным использование результатов собственных исследований.

У 15 (16,1%) больных с ДН на стадии МАУ было проведено исследование по изучению влияния на почечную гемодинамику препарата из группы ингибиторов АПФ эналаприла малеата (коммерческое название «Энап», фирма KRKA, Словения). Больные получали энап в субпрессорной дозе 2,5 - 5,0 мг один раз в сутки в утренние часы вне зависимости от приема пищи в течение одного месяца. Ультразвуковое исследование почечного кровотока осуществлялось до лечения и через один месяц после начала терапии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов. Вычислялись средняя арифметическая, ошибка средней арифметической, медиана и интерквартильный интервал. Для оценки межгрупповых различий применялся t-критерий Стыодента и критерий Колмогорова-Смирнова. В случаях сравнения качественных признаков использовался точный критерий Фишера. Оценка эффективности лечения проводилась с помощью парного t-критерия Стьюдента. За уровень статистически значимой величины принимали р<0,05 (Гланц С., 1999). Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью программы Statistica for Windows v. 6.0.

Результаты исследований и их обсуждение

По возрасту и полу пациенты с СД 1 типа распределились следующим образом: 28 детей (30,1 %) были в возрасте от 8 до 11 лет, 65 детей (69,9%) - от 12 до 16 лет. Мальчики составили 45,2%, а девочки - 54,8% от всего наблюдаемого контингента детей. Распространенность ДН среди детей в возрасте от 8 до 11 лет составила 21,1% и была ниже по сравнению с группой больных в возрасте от 12 до 16 лет-78,9% (р=0,001).

Нами отмечены различия по возрасту пациентов с МАУ по сравнению с больными с нормоальбуминурией. Так, во II группе наблюдения средний возраст (13,8±0,5 лет) был больше по сравнению с пациентами 1 группы (12,2±0,3 лет, р<0,05).

В группах сравнения различий по половому признаку пациентов нами выявлено не было.

У 56 матерей (60,2%) наблюдаемых нами больных СД 1 типа в акушерском анамнезе зарегистрированы токсикозы и гестозы беременности, угроза прерывания беременности. Следует отметить, что у матерей, дети которых имели ДН (И группа), токсикоз первой половины беременности и угроза прерывания беременности отмечались чаще, чем у матерей детей I группы, что может способствовать развитию структурной и органной патологии мочевой системы (р<0,01). У 25 матерей (26,9%) беременность протекала на фоне хронической внутриутробной гипоксии плода, у 9 женщин (9,7%) отмечалась хроническая фетоплацентарная недостаточность. Причем хроническая фетоплацентарная недостаточность преобладала во II группе наблюдения (26,3%) по сравнению с I группой (5,4%, р<0,05).

У больных СД с ДН чаще, чем в I группе наблюдения, регистрировался отягощенный аллергией анамнез.

При исследовании генеалогического анамнеза семей, в которых дети страдали СД 1 типа, было выявлено, что самой распространенной патологией матерей больных СД 1 типа детей являлись микробно-воспалительные заболевания почек, которые чаще определялись у матерей детей с ДН (р<0,05). Особенностью генеалогического анамнеза у больных, вошедших во И группу наблюдения, явилось наличие у ближайших родственников сосудистой патологии, гипертонической болезни, сахарного диабета 1 и 2 типов.

Анализируя полученные данные отягощенного семейного анамнеза по СД 1 и 2 типов выявлено, что у матерей и отцов СД 1 типа регистрировался в 1,1% случаев, а СД 1 и 2 типов у бабушек и дедов встречался в 26,0% случаев. Причем СД 1 и 2 типов преобладал во II группе наблюдения (52,6%) по сравнению с I группой (21,6%, р<0,05).

Выявленный высокий процент семейной отягощенности по артериальной гипертонии среди пациентов с ДН на стадии МАУ (57,9%, р<0,001) можно трактовать как независимый фактор риска ДН у детей и подростков. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы (Шестакова М.В., 1995; Сивоус Г.И., 1997).

При оценке физического развития наблюдаемых нами больных выявлено, что 75 детей (80,6%) имели гармоничное физическое развитие, дисгармоничное физическое развитие отмечено у 18 детей (19,4%). Среди детей II группы

наблюдения с гармоничным физическим развитием отмечена тенденция к увеличению числа детей с микросоматотипом (53,3%).

Наши данные в отношении снижения темпов физического развития подтвердили результаты исследований других авторов (Князев Ю.А., Вахрушева Л.Л., Мартынова М.И. и др., 1996; Папышева О.В., 2000).

Одним из наиболее важных факторов риска в развитии ДН является длительность СД При анализе длительности заболевания СД до момента данного обследования нами получены данные о том, что длительность заболевания от 1 года до 3 лет отмечена у 34,4%, от 4 до 7 лет - у 38,7%, более 7 лет - у 26,9% больных. У детей с ДН чаще регистрировалась длительность СД более 7 лет (47,4%), чем у больных без ДН (21,6%, р<0,05) Однако случаи развития микроальбуминурии при меньшей длительности заболевания среди этих пациентов были не редки. Так, в группе детей с длительностью СД менее 4 лет ДН была диагностирована у 15,8% больных, с длительностью заболевания от 4 до 7 лет - у 36,8% пациентов. Средняя длительность заболевания у пациентов с МАУ (6,7±0,7 лет) превышала последнюю в группе больных с нормоальбуминурией (5,2±0,3 лет, р<0,05).

Таким образом, анализ полученных результатов выявил тенденцию к росту распространенности ДН на фоне увеличения общей длительности заболевания.

По мнению ряда авторов, у больных с СД 1 типа и микроальбуминурией уже отмечается тенденция к повышению АД (Бондарь И.А., Климонтов В.В., Королева Е.А. с соавт, 2003; Мартынова М.И., Марченко Л.Ф., Картелишев A.B. с соавт., 2003). В данном исследовании у 4 больных (4,3%) СД 1 типа была отмечена тенденция к умеренной артериальной гипертензии (130/85 мм рт.ст.), у остальных 89 больных (95,7%) показатели АД не превышали возрастной нормы. Средний уровень систолического АД у детей II группы наблюдения (107,9±3,6 мм рт.ст.) превышал средний уровень систолического АД у больных I группы (99,6±1,04 мм рт.ст, р<0,01). Средние значения диастолического АД у больных с ДН были также больше (66,6±2,2 мм рт.ст.), чем у пациентов без ДН (62,3±0,8 мм рт.ст., р<0,05). При этом средние значения АД оставались в пределах возрастной нормы.

В наших исследованиях у больных с ДН были выявлены другие поздние диабетические осложнения, причем чаще с начинающейся нефропатией сочетались диабетическая нейропатия (52,6%) и хайропатия 1 степени (84,2%), по сравнению с больными с нормоальбуминурией (20,3% и 55,4% соответственно, р<0,05). Следует

отметить, более высокую частоту встречаемости непролиферативной формы ретинопатии у пациентов с МАУ.

Итак, наличие диабетической нейропатии и хайропатии можно отнести к маркерам высокого риска развития ДН.

Анализ компенсации углеводного обмена у наблюдаемых нами больных СД 1 типа показал тенденцию к ухудшению показателей гликированного гемоглобина у больных с ДН. В группе больных с нормоальбуминурией средний уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) составил 8,3±0,2%, у пациентов с МАУ -8,9±0,5%, однако различия оказались статистически не значимыми.

Современные представления в эндокринологии об общих механизмах развития микрососудистых осложнений при СД базируются на положении о том, что риск появления ангиопатий и прогрессирования их возрастает на фоне хронической гипергликемии (Арутюнян В.М, Микаелян Е.С, Багдасарян A.C., 2000; Королев В.А., Глушкова О.В., Гордеева Г.И, 2003; Hsu C.Y. et al, 2000).

Анализ полученных нами результатов свидетельствует о том, что даже при хорошем контроле диабета не всегда возможно избежать появления поздних осложнений.

По данным литературы, у больных с наличием специфических микрососудистых осложнений СД имеют место нарушения липидного обмена, характеризующиеся повышенным содержанием холестерина, триглицеридов, ненасыщенных жирных кислот (Сивоус Г.И., 1997; Вахрушева JT.JT., Князев Ю.А, Туркина Т.И. с соавт, 2002).

При изучении липидного спектра крови у детей с СД 1 типа выявлена тенденция к нарастанию липидных нарушений у больных с ДН. Уже на стадии МАУ у детей II группы наблюдения имела место явная тенденция к увеличению показателей общего холестерина и триглицеридов.

Таким образом, наши исследования констатируют и подтверждают литературные данные о том, что нарушения липидного состава крови всегда имеют место при СД 1 типа у детей.

СКФ у больных с ДН на стадии МАУ имела тенденцию к снижению У больных с нормоальбуминурией средний уровень СКФ составил 88,7±1,4 мл/минуту на 1,73 м2, у больных с МАУ - 83,4±3,9 мл/минуту на 1,73 м2.

При определении нарушения функции почек по канальцевому типу отмечались никтурия у 58,1% пациентов и уменьшение амплитуды колебаний плотности мочи - у 12,9% больных. Никтурия определялась чаще у больных СД 1 типа с ДН (84,2%), чем у пациентов без наличия вышеуказанного осложнения (51,4%, р=0,01).

При биохимическом исследовании суточной мочи у 37 наблюдаемых нами детей с СД 1 типа (56,1%) отмечалось увеличение суточной экскреции титруемых кислот с мочой. У 26 человек (39,4%) имело место повышенное выделение с мочой аммиака. В 16,7% случаев выявлено снижение экскреции аммиака. Нами отмечено увеличение экскреции оксалатов у 34,8% больных СД, которое в 19,7% случаев сочеталось с повышенной экскрецией уратов, фосфатов. Значимых различий в сравниваемых группах мы не выявили.

Полученные нами результаты свидетельствуют о нарушении тубулярной функции почек у больных СД 1 типа.

При проведении радиоизотопной ренографии нарушения функции почек выявлены у 30,0% детей с СД 1 типа, у остальных 70,0% больных таковые отсутствовали. То есть, радиоизотопная ренография, по нашим данным, не является информативной для выявления признаков начальной стадии ДН.

При проведении УЗИ органов брюшной полости у 93 больных СД 1 типа были получены следующие результаты: в 45,2% случаев имело место повышение эхогенности печени, в 4,3% случаев была выявлена деформация желчного пузыря. Причем у больных II группы наблюдения повышение эхогенности печени выявлялось чаще (68,4%), чем у пациентов I группы (39,2%, р<0,05).

При УЗИ почек в В-режиме структурные изменения в почках выявлены у 82,8% больных СД 1 типа, у 18,2% пациентов изменения структуры почек отсутствовали.

При этом утолщение паренхимы почек отмечено у 68,8% пациентов. Повышение эхогенности кортикального слоя выявлено в 46,8% случаев. Каликоэктазия имела место у 2,6% больных, пиелоэктазия - у 10,4% пациентов, каликопиелоэктазия - у 7,8% детей. Синдром «эхоплотного перимедуллярного кольца» регистрировался у 35,1% пациентов.

Происхождение данного сонографического феномена до настоящего времени не нашло своего объяснения. Предполагают, что эхоуплотнение периферии пирамид

связано с уплотнением стенок аа. interlobaris renis (Капустин C.B., Пиманов С.И., 1997; Строкова Л. А., 2000; Taylor G. A., Bums P.N., Wells P.N.T., 1995).

При проведении анализа показателей ИДМ по сравнению с труппой контроля было выявлено, что наиболее выраженные нарушения почечной гемодинамики у больных СД 1 типа без ДН отмечены на уровне междолевой артерии, то есть в сосудах почек мелкого калибра. Данный факт подтверждался изменением таких скоростных показателей как Ушах и ТАМХ, которые снижались по сравнению с таковыми в группе здоровых детей (р<0,01). Подобные изменения зарегистрированы и при оценке Vmin в междолевых артериях (р<0,05). В сосудах более крупного калибра, а именно магистральных и сегментарных почечных артериях, изменений скоростных параметров кровотока мы не наблюдали (табл. 1).

Таблица 1

Показатели почечного кровотока на различных уровнях почечных артерий у детей с

СД 1 типа без ДН (М±ш)

Калибр почечных сосудов Показатель Группы сравнения

1 группа (п=74) Контрольная группа (п=16)

Ствол почечной артерии V max, м/с V rain, м/с ТАМХ, м/с PI R.I 1,03±0,03 0,35±0,01 0,58±0,02 1,22±0,02 0,67±0,006 1,03±0,04 0,34±0,01 0,57±0,02 1,24±0,04 0,67±0,008

Сегментарная артерия V max, м/с V min, м/с ТАМХ, м/с PI RI 0,57±0,01 0,20±0,005 0,33±0,008 1,14±0,02 0,65±0,005 0,59±0,02 0,20±0,008 0,33±0,01 1,16±0,03 0,65±0,007

Междолевая артерия V max, м/с V min, м/с ТАМХ, м/с PI RI 0,21 ±0,004** 0,08±0,002* 0,13=0,003** 1,05±0,02 0,63±0,005 0,24±0,008 0,09±0,004 0,15±0,006 1,03±0,02 0,63±0,007

* - достоверность различий между группами (р<0,05) ** - достоверность различий между группами (р<0,01)

Анализ спектров допплеровского сдвига частот у больных СД без ДН выявил неоднородность группы по характеристикам почечного кровотока. У 16 больных (21,6%) показатели ренального кровотока соответствовали нормальным значениям. 58 детей (78,4%) имели изменения параметров почечного кровотока, проявляющиеся как снижением, так и повышением величин индексов периферического сопротивления и скоростных показателей на различных уровнях ренальных сосудов. По-видимому, такая неоднородность I группы наблюдения объясняется различиями в длительности СД (табл. 2).

По результатам нашего исследования в этой группе детей при минимальной длительности СД отмечалось снижение Упнп (р<0,05) и ТАМХ (р<0,01) на уровне междолевых артерий относительно показателей кровотока здоровых детей, а также повышение Р1 на уровне междолевой почечной артерии по сравнению с пациентами, длительность заболевания у которых была более 7 лет (р<0,05). В сосудах ствола и сегментарной почечной артерии у детей с длительностью заболевания до 3 лет выявлено увеличение скоростных параметров кровотока по сравнению с группой больных, длительность СД у которых превышала 3 года (р<0,05), что, по-видимому, является проявлением гиперперфузии почек.

Следует отметить, что по мере увеличения длительности течения СД показатели внутрипочечного кровотока у детей I группы наблюдения имели тенденцию к снижению в почечных артериях различного калибра.

При увеличении длительности заболевания от 4 до 7 лет у этих детей при проведении допплерографии почечных сосудов отмечено снижение скоростных показателей кровотока, таких как Ушах (р<0,001), ТАМХ (р<0,001) и Уггпп (р<0,05) на уровне междолевой почечной артерии по сравнению с группой контроля. Кроме того, в этой группе на уровне стволовой и сегментарной почечных артерий выявлено снижение скоростных параметров кровотока относительно показателей кровотока детей с минимальной длительностью заболевания (р<0,05). Тем не менее, при данном стаже болезни отсутствовали изменения величины индексов периферического сопротивления (Я! и Р1) на всех уровнях почечных сосудов, но имелась отчетливая тенденция к их снижению.

Показатели почечного кровотока на различных уровнях почечных артерий у детей с СД 1 типа без ДН в зависимости

от длительности заболевания (М±т)

Калибр почечных сосудов Показатель Группы сравнения

Длительность заболевания от 1 до 3 лет (n=29) [1А] Длительность заболевания от 4 до 7 лет (п=29) [1Б] Длительность заболевания более 7 лет (n=16) [1В] Контрольная группа (п=16)

Ствол почечной артерии V шах, м/с V min, мс ТАМХ, м/с PI RI 1,12±0,04 (1Б*, 1В**) 0,38±0,02 (1Б*) 0,64±0,03 (1Б*, 1В*) 1,25±0,04 0,67±0,009 0,99±0,04 (1 А*) 0,33±0,01 (1 А*) 0,56±0,02 (1А*) 1,21 ±0,04 0,66±0,008 0,95±0,04(1А**) 0,33±0,02 0,53±0,03 (1А*) 1,18±0,04 0,66±0,008 1,03±0,04 0,34±0,01 0,57±0,02 1,24±0,04 0,67±0,008

Сегментарная артерия V max, м/с V min, м/с ТАМХ, м/с PI RI 0,61±0,02 (1Б*) 0,21 ±0,009 0,35±0,01 (1Б*, 1В*) 1,16±0,03 0,66±0,01 0,55±0,02(1А*) 0,19±0,008 0,31±0,01 (1 А*) 1,13±0,04 0,64±0,009 0,55±0,03 0,20±0,01 0,31 ±0,02 (1 А*) 1,11 ±0,04 0,64±0,008 0,59±0,02 0,20±0,008 0,33±0,01 1,16±0,03 0,65±0,007

Междолевая артерия V max, м/с V min, м/с ТАМХ, м/с PI RI 0,22±0,007 0,08±0,003 (*) 0,13±0,004 (**) 1,08±0,02 (1В*) 0,64±0,006 0,20±0,007 (***) 0,08±0,003 (*) 0,12±0,004 (1В*, ***) 1,05±0,03 0,62±0,009 0,21 ±0,01 (*) 0,08±0,005 0,14±0,009 (1Б*) 1,00±0,04 (1А*) 0,62±0,01 0,24±0,008 0,09±0,004 0,15±0,006 1,03±0,02 0,63±0,007

* - достоверность различий между группами (р<0,05)

** - достоверность различий между группами (р<0,01)

*** - достоверность различий между группами (р<0,001). В квадратных скобках указаны номера групп.

У больных I труппы наблюдения с длительностью заболевания более 7 лет наиболее выраженные изменения кровотока по сравнению с контролем отмечены на уровне междолевой артерии, проявляющиеся снижением Ушах (р<0,05). На уровне магистральной и сегментарной почечных артерий скоростные параметры кровотока имели лишь тенденцию к снижению. Однако, на уровне ствола почечной артерии отмечалось снижение Ушах (р<0,01) и ТАМХ (р<0,05) по сравнению с пациентами с длительностью СД до 3 лет. Подобные изменения зарегистрированы и при оценке ТАМХ в сегментарных артериях (р<0,05). Обращает на себя внимание снижение Р1 на уровне междолевой артерии в I группе детей с длительностью заболевания более 7 лет, по сравнению с пациентами с минимальным стажем СД (р<0,05).

Во II группе больных СД, имеющих подтвержденную клинико-лабораторными исследованиями ДН, при ЦДК у 31,6% пациентов отмечено обеднение кровотока в подкапсульной зоне, чего не наблюдалось у детей I группы.

Наиболее выраженные изменения параметров кровотока у больных СД 1 типа с ДН по сравнению с группой контроля отмечены на уровне ствола почечной артерии. У пациентов с ДН зарегистрировано снижение Р1 и И на уровне ствола почечной артерии в сравнении с группой контроля (р<0,05). Имелась тенденция к снижению Р1 и Ш на уровне сегментарной почечной артерии. Таким образом, по сравнению с детьми I группы, при развитии на фоне СД осложнения ДН в процесс вовлекаются сосуды более крупного калибра.

Существенных изменений абсолютных показателей (скорости кровотока) на всех уровнях почечной артерии у больных II группы, у которых СД осложнился развитием ДН, не выявлено. Скоростные параметры у детей с ДН не отличались от показателей ренальной гемодинамики детей контрольной группы, однако четко прослеживалась тенденция к их увеличению на уровне ствола почечной артерии и сегментарной почечной артерии.

При сравнении показателей допплерометрии у детей основных групп наблюдения определялись повышение скоростных показателей на уровне междолевой и сегментарной почечных артерий, а также снижение Р1 и НТ на уровне ствола почечной артерии во II группе (р<0,05) (табл. 3). По-видимому, изменению данных показателей способствует развитие артериосклероза и артериолосклероза внутриорганных ветвей почечных артерий, о чем имеются указания в литературе (Пелещук А.П., Скопиченко Н.Ф., 1983).

Показатели почечного кровотока на различных уровнях почечных артерий у детей с СД 1 типа в зависимости от наличия ДН (М±т)

Калибр почечных сосудов Ствол почечной артерии Показатель Группы сравнения

I группа (п=74) И группа (п=19)

V max, м/с V min, м/с ТАМХ, м/с PI RI 1,03±0,03 0,35±0,01 0,58±0,02 1,22±0,02 0,67±0,006 1,05±0,04 0,37±0,02 0,60±0,03 1,12±0,03* 0,64±0,01*

Сегментарная артерия V max, м/с V min, м/с ТАМХ, м/с PI RI 0,57±0,01 0,20±0,005 0,33±0,008 1,14±0,02 0,65±0,005 0,62±0,02* 0,22±0,01 0,36±0,01 1,10±0,03 0,64±0,008

Междолевая артерия V max, м/с V min, м/с ТАМХ, м/с PI RI 0,21 ±0,004 0,08±0,002 0,13±0,003 1,05±0,02 0,63±0,005 0,24±0,01* 0,09±0,004* 0,14±0,007 1,04±0,03 0,63±0,009

* - достоверность различий между группами (р<0,05) Одной из задач нашего исследования являлась оценка влияния на почечную гемодинамику препарата из группы ингибиторов АПФ эналаприла малеата (коммерческое название «Энап», фирма КЯКА, Словения). Проведено исследование, в которое было включено 15 больных СД 1 типа, осложненным ДН на стадии МАУ.

После курса 4-недельной терапии энапом у пациентов с ДН отмечалась положительная динамика показателей периферического сопротивления и скоростных параметров на уровне почечных сосудов крупного и среднего калибра (табл. 4).

Показатели почечного кровотока на различных уровнях почечных артерий у больных СД 1 типа с ДН до лечения и после лечения энапом (М±т)

Калибр почечных сосудов Показатель Группы сравнения

Сахарный диабет с ДН до лечения энапом (п=15) Сахарный диабет с ДН после лечения энапом (п=15)

Ствол почечной артерии V шах, м/с V min, м/с ТАМХ, м/с PI RI 1,04±0,05 0,38±0,03 0,60±0,04 1,08±0,04 0,63±0,01 1,09±0,07 0,37±0,02 0,58±0,03 1,22±0,04*"' 0,67±0,01**

Сегментарная артерия V max, м/с V min, м/с ТАМХ, м/с PI RI 0,61±0,03 0,22±0,01 0,36±0,02 1,10±0,03 0,64±0,009 0,59±0,03 0,21±0,01 0,34±0,02 1,12±0,04 0,64±0,01

Междолевая артерия V max, м/с V min, м/с ТАМХ, м/с PI RI 0,24±0,01 0,08±0,004 0,14±0,008 1,06±0,03 0,63±0,01 0,22±0,01 0,08±0,003 0,13±0,005 1,06±0,04 0,63±0,01

** - достоверность различий между группами (р<0,01) На фоне приема энапа у детей с ДН на стадии МАУ отмечалось повышение индексов резистентности на уровне ствола почечной артерии (р<0,01). Также имелась тенденция к повышению Р1 на уровне сегментарной почечной артерии. Существенных изменений скоростных показателей кровотока на уровне ствола почечной артерии и сегментарной почечной артерии у больных с ДН не выявлено, однако тенденция к их снижению прослеживалась отчетливо. Следует отметить, что на уровне междолевой артерии через 4 недели терапии существенных изменений показателей гемодинамики не наблюдалось.

В нашем исследовании получен хороший антипротеинурический эффект энапа. На фоне применения энапа отмечено снижение суточной экскреции альбумина с мочой с 73,8±9,9 мг/сутки до 9,0±2,8 мг/сутки (р<0,001).

23

Выводы

1. Развитию диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей способствуют отягощенность семейного анамнеза по микробно-воспалительным заболеваниям мочевой системы, артериальной гипертонии и сахарному диабету, патологическое течение беременности у матерей наблюдаемых больных. Осложнение сахарного диабета 1 типа у детей диабетической нефропатией сочетается с другими поздними осложнениями, в частности, с нейропатией и хайропатией, сопровождающимися выраженной дисфункцией регуляции вегетативной нервной системы.

2. Выраженность признаков нестабильности почечных цитомембран по результатам биохимического анализа суточной мочи (глюкоза, белок, титруемые кислоты, аммиак, оксалаты, фосфаты, ураты, тест кальцифилаксии, антикристаллообразующая способность мочи к оксалатам и фосфатам кальция) не является диагностическим критерием для выявления доклинической стадии диабетической нефропатии.

3. Отличительной чертой гемодинамических нарушений в почках при развитии диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей является вовлечение в процесс, кроме сосудов мелкого калибра, сосудов более крупного калибра, что проявляется не только изменением скоростных параметров кровотока в междолевой и сегментарной почечных артериях, но и снижением индексов периферического сопротивления в стволе почечной артерии.

4. Для сахарного диабета 1 типа, не осложненного диабетической нефропатией, характерно изменение гемодинамики на уровне междолевой почечной артерии, проявляющееся снижением скоростных параметров кровотока (максимальная систолическая, минимальная диастолическая и усредненная по времени скорости кровотока).

5. Выраженность нарушений гемодинамики при сахарном диабете 1 типа у детей зависит от длительности заболевания При увеличении длительности течения сахарного диабета показатели внутрипочечного кровотока у детей имеют тенденцию к снижению в почечных артериях различного калибра.

6. Применение энапа у детей с сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии, сопровождается повышением индексов резистентности на уровне ствола почечной артерии, снижением суточной экскреции альбумина с мочой.

Практические рекомендации

У детей с сахарным диабетом развитие поздних осложнений, в частности, хайропатии в 84,2% и нейропатии в 52,6 % сочетается с формированием нефропатии. Основными клиническими признаками диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа могут быть повышение артериального давления, периферические отеки легкой степени, которые встречаются на стадии микроальбуминурии в малом проценте случаев. При длительности сахарного диабета более 7 лет у значительного процента детей увеличивается риск развития диабетической нефропатии.

До последнего времени основным признаком начинающейся диабетической нефропатии являлось появление микроальбуминурии, выявляемое лабораторными методами.

В связи с полученными нами данными по информативности показателей почечной гемодинамики при проведении ультразвукового допплерографического исследования более ранним, по сравнению с микроальбуминурией, признаком формирования диабетической нефропатии является изменение кровотока в междолевых артериях. Прогрессирование диабетической нефропатии сопровождается вовлечением в процесс сосудов более крупного калибра, в частности, сегментарных и стволовых почечных артерий.

В связи с этим при наблюдении детей с сахарным диабетом необходимо, кроме определения экскреции альбумина с мочой и проведения ультразвукового исследования почек в В-режиме, и допттлерографическое исслеДование почечной гемодинамики.

Введение в комплекс обследования данного метода ультразвуковой диагностики позволит в более ранние сроки выявить вовлечение в процесс сосудов почек и способствовать назначению терапии диабетической нефропатии в доклинической стадии, что может отсрочить прогрессирование сосудистых нарушений в почках при сахарном диабете 1 типа у детей.

Выявленный нами эффект влияния энапа на почечную гемодинамику и уровень экскреции альбумина с мочой у детей с сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией, позволяет рекомендовать включение препарата в комплекс лечения данного заболевания во время появления ультразвуковых признаков нарушения гемодинамики в междолевых артериях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Безденежных И.А. Факторы риска развития нефропатии у детей при сахарном диабете 1 типа / И А. Безденежных // Роль стационарозамещающих технологий в охране здоровья детей и подростков: материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию БГМУ. - Уфа, 2002. - С. 14-18.

2. Безденежных И.А. Анамнестические предпосылки развития диабетической нефропатии у детей и подростков / И.А. Безденежных, И.В. Абдрахманова // Актуальные проблемы физиологии и патологии детей раннего возраста: материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГУЗ Детской дорожной клинической больницы на станции Челябинск ЮУЖД. - Челябинск, 2003. - С.87-89.

3. Безденежных И.А. Влияние преморбидного фона на формирование нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков / И.А. Безденежных // Актуальные вопросы медицины и новые технологии: сборник научных статей молодых ученых и специалистов Российской Федерации, посвященный конференции им. академика Б.С. Гракова. - Красноярск, 2003. - С.22-27.

4. Узунова А.Н. Роль энапа в профилактике прогрессирования диабетической нефропатии у детей и подростков / А.Н. Узунова, И.А. Безденежных // Тезисы докладов ХТ Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва, 2004. - С.586.

5. Узунова А.Н. Ультразвуковая характеристика показателей почечного кровотока у детей школьного возраста / АН. Узунова, А.Ю. Кинзерский, И.А. Безденежных, JI.B. Глухова, Г.Р. Хисаметдинова // Здоровье подростков: проблемы и пути их решения: материалы научных исследований региональной конференции. -Владивосток, 2004. - С.228-230.

6. Узунова А.Н. Особенности почечной гемодинамики у детей с сахарным диабетом 1 типа / А.Н. Узунова, И.А. Безденежных // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы III Российского конгресса. - Москва, 2004. - С.352.

7. Узунова А.Н. Особенности почечной гемодинамики при сахарном диабете 1 типа и дисплазии соединительной ткани у детей / А.Н. Узунова, А.Ю. Кинзерский, И.А. Безденежных, Л.В. Глухова // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения: труды научной сессии, посвященной 60-летию медицинской академии. - Челябинск, 2004. - С.51-53.

8. Безденежных И.А. Особенности суточного анализа мочи у детей с сахарным диабетом 1 типа / И.А. Безденежных // Материалы III итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии. - Челябинск, 2005. - С. 13-16.

9. Узунова А.Н. Особенности почечной гемодинамики у детей с сахарным диабетом 1 типа / А.Н. Узунова, А.Ю. Кинзерский, И.А. Безденежных // Педиатрия. - 2005. -№4. - С.20-23.

На правах рукописи

Безденежных Ирина Александровна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ ПОЧЕК ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА У ДЕТЕЙ, ОСЛОЖНЕННОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2005

Отпечатано ПБОЮЛ Ериклинцевой Е.В, 31.10.2005, Уч. изд. листов 1,05, Тираж 100 экз.

г. Челябинск, ул. Рылеева, 10 телефон 268-17-13

5 7®

РНБ Русский фонд

2006-4 26234

Актуальность проблемы Сахарный диабет 1 типа у детей и подростков представляет собой серьезную медико-социальную проблему современной медицины (Касаткина Э.П., Одуд Е.А., Сивоус Г.И. и др., 1999; Дедов И.И., Кураева Т.Д., Петеркова В.А. и др., 2002; Мартынова М.И., Марченко Л.Ф., Картелишев А. В. и др., 2003).

Особая важность проблемы объясняется не только самим фактом широкой распространенности сахарного диабета 1 типа в детской популяции с неуклонностью роста показателя, но и наличием формирования поздних сосудистых осложнений у детей, среди которых диабетическая нефропатия занимает ведущее место в ряду причин ранней инвалидизации и смертности больных (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., 1999; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000).

Однако, из-за сложности выявления первых признаков нефропатии, клиницистами, как правило, упускается возможность предотвращения прогрессирования поражения почек. В связи с этим выявление ранних, доклинических маркеров почечных дисфункций при сахарном диабете является актуальной проблемой.

До последнего времени основой для диагностики ангиопатии почек при сахарном диабете у детей в клинике являлись лабораторные методы выявления микроальбуминурии.

В настоящее время появились публикации, свидетельствующие о том, что в качестве одного из ключевых методов в диагностике диабетической нефропатии у терапевтического контингента больных возможно использование ультразвукового исследования почечной гемодинамики, изменение характеристик которой может опережать клиническую манифестацию развития данного осложнения (Строкова JI.A., 2000; Карпов P.C., Кошельская O.A., Ефимова Е.В. и др., 2001; Квятковский Е.А.,

Квятковская Т.А., 2005; Sperandeo М, Amigo G.D., Varriale F. et al.Д996; Soldo D., Brkljacic В., Bozikov V. et al., 1997; Marzano M.A., Pompili M., Rapaccini G.L. et al., 1998).

В детском возрасте в связи со сложностью осуществления определения почечной гемодинамики аналогичные исследования единичны (Пермитина М.В., Белоусов Ю.В., Воробьева В.А. и др., 2003; Сивоус Г.И., Труфанова А.В., Пыков М.И., 2003; 2005; Okten A., Dine Н., Kul М. et al., 1999).

Нет работ, свидетельствующих о зависимости тяжести проявления почечных ангиопатий от возраста манифестации сахарного диабета у детей, вовлечения в процесс сосудов почек различного калибра от продолжительности основного заболевания. Кроме того, нет ясности в вопросах сроков назначения медикаментозной терапии, в частности, препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у детей различных возрастных групп при сахарном диабете 1 типа. Не определены критерии эффективности данного лечения в зависимости от выраженности ультразвуковых признаков нарушения почечной гемодинамики.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования Определить клинико-лабораторные особенности и состояние гемодинамики почек при сахарном диабете 1 типа у детей, осложненном диабетической нефропатией, наметить пути коррекции.

Задачи исследования

1. Определить особенности клиники, информативность суточной экскреции метаболитов и состояния почечных цитомембран по биохимическому анализу суточной мочи у детей с сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией.

2. Оценить состояние почечного кровотока при сахарном диабете 1 типа у детей, не имеющих признаков диабетической нефропатии.

3. Оценить состояние почечного кровотока при сахарном диабете 1 типа у детей, осложненном диабетической нефропатией.

4. Определить состояние почечного кровотока в зависимости от длительности сахарного диабета у детей школьного возраста.

5. Выявить влияние применения в комплексе лечения диабетической нефропатии препарата из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента эналаприла малеата (коммерческое название «Энап», фирма КИКА, Словения) на состояние почечной гемодинамики.

Научная новизна В результате проведенной работы выявлена роль в развитии диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа отягощенности семейного анамнеза микробно-воспалительными заболеваниями мочевой системы, артериальной гипертонией и сахарным диабетом, патологическим течением беременности у матерей наблюдаемых больных.

Развитие диабетической нефропатии при сахарном диабете у детей сочетается с появлением других поздних осложнений, в частности, с нейропатией и хайропатией.

Показано, что выраженность признаков нестабильности почечных цитомембран по результатам биохимического анализа суточной мочи (глюкоза, белок, титруемые кислоты, аммиак, оксалаты, фосфаты, ураты, тест кальцифилаксии, антикристаллообразующая способность мочи к оксалатам и фосфатам кальция) не является диагностическим критерием для выявления доклинической стадии диабетической нефропатии.

Доказано, что развитие диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей сопровождается нарушением гемодинамики с вовлечением в процесс сосудов различного калибра от междолевых до стволовых почечных артерий. Для сахарного диабета, не осложненного диабетической нефропатией, характерно появление ультразвуковых признаков нарушения гемодинамики в междолевых почечных артериях.

Ультразвуковые признаки нарушения гемодинамики на уровне междолевых почечных артерий определяются до появления микроальбуминурии у детей с сахарным диабетом 1 типа, что может быть расценено как один из признаков формирующейся нефропатии.

Определена ультразвуковая характеристика почечного кровотока у детей с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от длительности заболевания.

Впервые выявлено, что применение энапа в комплексе лечения диабетической нефропатии на стадии микроальбуминурии, развившейся у детей с сахарным диабетом 1 типа, сопровождается повышением ультразвуковых индексов резистентности на уровне ствола почечной артерии.

Практическая значимость Результаты проведенных исследований почечной гемодинамики у детей с сахарным диабетом 1 типа свидетельствуют о том, что ультразвуковые признаки нарушения ее на уровне междолевых почечных артерий могут определяться до появления микроальбуминурии, характерной для развития диабетической нефропатии, что - необходимо учитывать при выявлении начальных проявлений формирования столь грозного осложнения сахарного диабета, как диабетическая нефропатия.

Вовлечение в процесс сосудов более крупного калибра, в частности, сегментарных и стволовых почечных артерий при ультразвуковом исследовании гемодинамики можно считать информативными критериями развития диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей.

Назначение энапа в доклинической стадии проявления диабетической нефропатии способствует улучшению гемодинамики, то есть смещению сроков прогрессирования сосудистых нарушений в почках при сахарном диабете 1 типа у детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитию диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей способствуют отягощенность семейного анамнеза по микробно-воспалительным заболеваниям мочевой системы, артериальной гипертонии и сахарному диабету, патологическое течение беременности у матерей наблюдаемых больных. Осложнение сахарного диабета 1 типа у детей диабетической нефропатией сочетается с другими поздними осложнениями, в частности, с нейропатией и хайропатией, сопровождающимися выраженной дисфункцией регуляции вегетативной нервной системы.

2. Для сахарного диабета 1 типа, не осложненного диабетической нефропатией, характерно появление ультразвуковых признаков изменения гемодинамики на уровне междолевых почечных артерий, тогда как отличительной чертой гемодинамических нарушений в почках при развитии диабетической нефропатии является вовлечение в процесс, кроме сосудов мелкого калибра, сосудов более крупного калибра.

3. Применение энапа у детей с сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии, сопровождается повышением индексов резистентности на уровне ствола почечной артерии, снижением суточной экскреции альбумина с мочой.

Внедрение результатов исследования в практику Полученные при ультразвуковом исследовании результаты изменения параметров почечной гемодинамики в качестве критериев диагностики развития диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей внедрены в работу эндокринного отделения МУЗ ДГКБ №8, МУЗ ДГКБ №7.

Основные положения работы используются в преподавании вопросов клиники сахарного диабета студентам на кафедре детских болезней №3 ЧелГМА.

Апробация работы Основные положения работы доложены на научно-практической конференции, посвященной 70-летию БГМУ «Роль стационарозамещающих технологий в охране здоровья детей и подростков» (Уфа, 2002), научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГУЗ Детской дорожной клинической больницы на станции Челябинск ЮУЖД (Челябинск, 2003), на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), на региональной научной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» (Владивосток, 2004), научной конференции, посвященной 60-летию медицинской академии «Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения» (Челябинск, 2004), на III итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2005).

Публикации Результаты исследования опубликованы в 9 научных работах.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, указателя литературы, включающего 158 отечественных и 76 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 22 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Развитию диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей способствуют отягощенность семейного анамнеза по микробно-воспалительным заболеваниям мочевой системы, артериальной гипертонии и сахарному диабету, патологическое течение беременности у матерей наблюдаемых больных. Осложнение сахарного диабета 1 типа у детей диабетической нефропатией сочетается с другими поздними осложнениями, в частности, с нейропатией и хайропатией, сопровождающимися выраженной дисфункцией регуляции вегетативной нервной системы.

2. Выраженность признаков нестабильности почечных цитомембран по результатам биохимического анализа суточной мочи (глюкоза, белок, титруемые кислоты, аммиак, оксалаты, фосфаты, ураты, тест кальцифилаксии, антикристаллообразующая способность мочи к оксалатам и фосфатам кальция) не является диагностическим критерием для выявления доклинической стадии диабетической нефропатии.

3. Отличительной чертой гемодинамических нарушений в почках при развитии диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей является вовлечение в процесс, кроме сосудов мелкого калибра, сосудов более крупного калибра, что проявляется не только изменением скоростных параметров кровотока в междолевой и сегментарной почечных артериях, но и снижением индексов периферического сопротивления в стволе почечной артерии.

4. Для сахарного диабета 1 типа, не осложненного диабетической нефропатией, характерно изменение гемодинамики на уровне междолевой почечной артерии, проявляющееся снижением скоростных параметров кровотока (максимальная систолическая, минимальная диастолическая и усредненная по времени скорости кровотока).

5. Выраженность нарушений гемодинамики при сахарном диабете 1 типа у детей зависит от длительности заболевания. При увеличении длительности течения сахарного диабета показатели внутрипочечного кровотока у детей имеют тенденцию к снижению в почечных артериях различного калибра.

6. Применение энапа у детей с сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии, сопровождается повышением индексов резистентности на уровне ствола почечной артерии, снижением суточной экскреции альбумина с мочой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У детей с сахарным диабетом развитие поздних осложнений, в частности, хайропатии в 84,2% и нейропатии в 52,6 % сочетается с формированием нефропатии. Основными клиническими признаками диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа могут быть повышение артериального давления, периферические отеки легкой степени, которые встречаются на стадии микроальбуминурии в малом проценте случаев. При длительности сахарного диабета более 7 лет у значительного процента детей увеличивается риск развития диабетической нефропатии.

До последнего времени основным признаком начинающейся диабетической нефропатии являлось появление микроальбуминурии, выявляемое лабораторными методами.

В связи с полученными нами данными по информативности показателей почечной гемодинамики при проведении ультразвукового допплерографического исследования более ранним, по сравнению с микроальбуминурией, признаком формирования диабетической нефропатии является изменение кровотока в междолевых артериях. Прогрессирование диабетической нефропатии сопровождается вовлечением в процесс сосудов более крупного калибра, в частности, сегментарных и стволовых почечных артерий.

В связи с этим при наблюдении детей с сахарным диабетом необходимо, кроме определения экскреции альбумина с мочой и проведения ультразвукового исследования почек в В-режиме, и допплерографическое исследование почечной гемодинамики.

Введение в комплекс обследования данного метода ультразвуковой диагностики позволит в более ранние сроки выявить вовлечение в процесс сосудов почек и способствовать назначению терапии диабетической нефропатии в доклинической стадии, что может отсрочить прогрессирование сосудистых нарушений в почках при сахарном диабете 1 типа у детей.

Выявленный нами эффект влияния энапа на почечную гемодинамику и уровень экскреции альбумина с мочой у детей с сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией, позволяет рекомендовать включение препарата в комплекс лечения данного заболевания во время появления ультразвуковых признаков нарушения гемодинамики в междолевых артериях.