Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Артериальная гипертония у лиц пожилого и старческого возраста: стратегия терапии

□03068171 На правах рукописи

НОСОВ Владимир Павлович

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА: СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ

14.00.05 Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород 2007

003068171

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

H.H. Боровков.

Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор А.И. Мартынов, ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, г. Москва; доктор медицинских наук, профессор, И.Г. Фомина,

ГОУ ВПО ММА имени И.М.Сеченова Росздрава, г. Москва; доктор медицинских наук, профессор, A.B. Суворов,

ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, г. Нижний Новгород.

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, г. Москва.

Защита состоится « » 2007 г. в час, на

заседании диссертационного совета Д 208.061.02 ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г. Н. Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Н. Новгород, ул. Медицинская, 4.

Автореферат разослан « » 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.ф. ЛУКУШКИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия в мире наблюдается тенденция к глобальному «постарению» населения: число пожилых старше 65 лет в 2005 составило 475 миллионов человек (7,1%), а к 2025 году прогнозируется до 822 миллионов человек (9,7% всего населения Земли). При этом в России, на фоне снижения средней продолжительности жизни доля людей старше 60 лет в 1994 году насчитывала 16,7%, а к 2055 году ожидается её прирост до 40% населения, причем наиболее быстрыми темпами будет увеличиваться число лиц старческого возраста (Э.В.Карюхин, 2000). У 30-70% населения в возрасте 65 лет и старше имеет место артериальная гипертония (АГ) (Л.Б.Лазебник и соавт., 2000, С.А.Шальнова и соавт., 2001), наблюдаясь в виде трех вариантов повышения артериального давления (АД) - систоло-диастолического (СД), изолированного систолического (ИС) и изолированного диастолического. Неоспоримым является положение о роли АГ как фактора риска развития поражения органов-«мишеней» и связанных с ними осложнений - церебральных и когнитивных (сосудистые заболевания головного мозга, в том числе преходящее и острое нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), с последующим возможным развитием разнообразных вариантов деменции (постинсультной и сосудистой подкоркового или Бинсван-геровского типа), коронарных (ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность), почечных (хроническая почечная недостаточность), что приводит к инвалидизации и смертности у пациентов данной возрастной группы (Г.П.Арупонов, 2001, О.Д.Остроумова и соавт., 2002, О.П.Шевченко и соавт., 2001, J.Chalmers et al., 2000). Соответственно, являлось своевременным изучение вопросов терапии больных АГ в возрасте 65 лет и старше с учетом варианта повышения АД (СД или ИС), что проводилось в ходе многочисленных рандомизированных международных и национальных исследований (SCOPE, PROGRESS, SHELL, HEP/PPC, EWPHE, STOP-Hypertension, STOP-Hypertension-2, MRC-O, SHEP, SYST-Eur, SYST-China и т.п.). При этом было показано отсутствие соответствующего адекватному снижению АД уменьшения смертности от ишемических инсультов и ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ при отсутствии сахарного диабета (Ю.А.Карпов и соавт., 2002, Л.Л.Кириченко и соавт., 2002, Д.В.Преображенский и соавт., 2005, G.Y.H.Lip et al., 1998). Это может являться следствием как недооценки роли нарушений в состоянии липид-транспортной системы крови и сосудисто-тромбоцитарном звене гемоста-

за, так и преувеличенной роли антигипертензивных средств в их коррекции.

До настоящего времени нет однозначного представления о различиях в параметрах суточного мониторирования АД (СМАД) и типах его суточного профиля, в состоянии сегментарного и надсегментарных звеньев вегетативной нервной системы (ВНС) в регуляции сосудистого тонуса при различных вариантах повышения АД и клинического течения АГ в пожилом и старческом возрасте. Дискуссионной остается их роль в формировании структурно-функциональных изменений левых камер сердца у лиц с различными вариантами повышения АД. Не выявлены особенности структурно-функционального ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) и состояния центральной гемодинамики в зависимости от варианта клинического течения АГ у больных старших возрастных групп.

Принципиально новым подходом к изучению тонуса ВНС является метод геометрической оценки нелинейных хаотических колебаний ритма сердца, однако в литературе практически нет данных о его использовании у пациентов с АГ в возрасте 65 лет и старше.

Недостаточно изучены особенности структурных изменений сонных артерий и состояния каротидной гемодинамики в зависимости от вариантов повышения АД и клинического течения АГ в возрасте 65 лет и старше. Отсутствуют литературные данные о характере нарушений липид-транспортной системы крови и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в зависимости от варианта повышения АД и клинического течения АГ у больных пожилого и старческого возраста. Не найдено литературных указаний на существование предикторов эффективности и возможности индивидуализации подбора антигипертензивных препаратов в лечении АГ у пациентов в возрасте 65 лет и старше.

Цель работы. Представить клинико-патогенетический анализ основных вариантов артериальной гипертонии и с учетом этого наметить пути оптимизации комплексной терапии больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Выявить клинические варианты течения систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертонии у лиц старших возрастных групп и уточнить факторы риска сердечнососудистых осложнений.

2. Сравнить основные параметры суточного мониторирования артериального давления у больных с различными вариантами артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте.

3. Исследовать особенности вариабельности сердечного ритма (ВСР) при различных вариантах повышения артериального давления и клинического течения артериальной гипертонии у пациентов в возрасте 65 лет и старше.

4. Сопоставить структурно-функциональные характеристики миокарда левого желудочка, параметры центральной гемодинамики в условиях систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертонии у больных пожилого и старческого возраста.

5. Сравнить выраженность атеросклеротического процесса и состояние каротидной гемодинамики, липид-транспортной системы и сосуди-сто-тромбоцитарного гемостаза у больных старших возрастных групп с различными вариантами артериальной гипертонии.

6. Сравнить эффективность и переносимость терапии артериальной гипертонии у лиц старших возрастных групп различными антиги-пертензивными препаратами.

7. Оценить воздействие вышеуказанных препаратов на состояние вегетативной регуляции сосудистого тонуса, ремоделирования и диасто-лической функции миокарда левого желудочка, параметры и варианты центральной гемодинамики, липидные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, основные показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста.

8. Выявить предикторы эффективности антигипертензивной терапии у указанных больных.

Научная новизна

1. Впервые показано, что артериальная гипертония у больных старших возрастных групп характеризуется наличием вегетативной дисфункции по типу относительной парасимпатикотонии. При этом изолированная систолическая артериальная гипертония сопровождается парасимпатикотонией, максимально выраженной в случае цереброишемического варианта течения заболевания. Комбинированная артериальная гипертония характеризуется относительной симпатикотонией с участием центральных эрго-тропных (надсегментарных) и гуморально-метаболических механизмов.

Впервые показана возможность дифференцированного подбора анти-гипертензивных средств с учетом результатов анализа вариабельности сердечного ритма у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией.

2. Впервые к независимым факторам формирования и прогрессирова-ния гипертрофии левого желудочка в условиях артериальной гипертонии у лиц 65 лет и старше отнесено, по данным анализа вариабельности сер-

дечного ритма, относительное значение мощности низких частот, выраженное в нормализованных единицах (Ь&огш) ((3 = 0,609, р=0,023).

3. Атеросклеротические стенозы преимущественно наружных и общих сонных артерий, сопровождающиеся нарушением каротидной гемодинамики на экстракраниальном уровне, обусловливают формирование хронической ишемии головного мозга в условиях как систоло-диастолической, так и изолированной систолической артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возраста. Это является обоснованием использования гиполипидемических и церебровазоактивных препаратов в комплексном лечении данной патологии.

4. Впервые показано, что систоло-диастолическая артериальная гипертония у больных старших возрастных групп сопровождается более выраженной гиперфункцией тромбоцитов в сравнении с изолированной систолической, что необходимо учитывать при назначении дезагрегантной терапии.

5. Впервые выявлены особенности смешанного и гемодинамического вариантов клинического течения артериальной гипертонии по данным суточного мониторирования артериального давления и ультразвуковой каротидной допплерографии. Смешанный вариант сопровождается повышенными средненочными систолическим (САД) и пульсовым (ПАД) артериальным давлением, среднесуточным пульсовым артериальным давлением и величиной утреннего подъема (ВУП) диастолического артериального давления (ДАД), а гемодинамический - протекает на фоне снижения эластико-тонических свойств наружных сонных артерий, что проявляется ростом систоло-диастолического индекса (КЭ), и как следствие, увеличением вариабельности (В) диастолического артериального давления в ночные часы.

Практическая значимость работы

Результаты данной работы позволяют более активно использовать в практике терапевтов и кардиологов суточное мониторирование артериального давления, анализ вариабельности сердечного ритма, включая геометрическую оценку нелинейных хаотических колебаний ритма сердца, дуплексное сканирование и ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сонных артерий на экстракраниальном уровне, исследование основных параметров липид-транспортной системы крови, спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов с целью оптимизации комплексной терапии больных пожилого и старческого возраста с различными вариантами повышения артериального давления и клинического течения артериальной гипертонии, что приведет к уменьшению частоты осложнений и связан-

ных с этим социально-экономических потерь. Анализ вариабельности сердечного ритма позволяет индивидуализировать назначение антигипер-тензивной терапии (при преобладании парасимпатикотонии, преимущественно в условиях изолированной систолической артериальной гипертонии, показаны амлодипин и индапамид ретард, а при относительном увеличении симпатического тонуса и активности центрального контура регуляции, преимущественно при комбинированной артериальной гипертонии, обосновано использование бетаксолола, амлодипина, периндоприла и индапамида ретарда). Выявлены предикторы эффективности антигинер-тензивной терапии. Предложен алгоритм комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Артериальная гипертония у больных старших возрастных групп характеризуется наличием вегетативной дисфункции по типу относительной парасимпатикотонии. При этом изолированная систолическая артериальная гипертония сопровождается парасимпатикотонией, максимально выраженной в случае цереброишемического варианта течения заболевания. Комбинированная артериальная гипертония характеризуется относительной симпатикотонией с участием центральных эрготропных (над-сегментарных) и гуморально-метаболических механизмов.

2. Артериальная гипертония у пациентов в возрасте 65 лет и старше, вне зависимости от клинического варианта её течения, сопровождается гипер- и дислипидемией (Нб, Па и IV фенотипы по ВОЗ) и значимым повышением общего холестерина (ОХС) > 5 ммоль/л (88%), агрегацион-ной способности тромбоцитов и содержания фактора фон Виллебранда.

3. Комплексная программа ведения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста, наряду с коррекцией основных индивидуально-значимых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и эффективной антигипертензивной терапией, должна включать лечение статинами и дезагрегантами с учетом индивидуальных для каждого больного нарушений липид-транспортной системы крови и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Реализация результатов работы. Результаты исследования нашли практическое применение в работе кардиологических отделений ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко», МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» города Нижнего Новгорода, терапевтического отделения поликлиники № 1 ФГУ «Приволжский окружной медицинский центр Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Третьей Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертензия (современные проблемы)» (г. Нижний Новгород, 1996 г.), Всероссийской конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (г. Ярославль, 2004 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения», посвященной 75-летию Ивановской Государственной Медицинской Академии (г. Иваново, 2005 г.), Российском Национальном Конгрессе Кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (г. Москва, 2006 г.), I конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (г. Москва, 1997 г.), Международном симпозиуме «Артериальная гипертензия: патогенез, патогенетическая терапия, поражение органов» (г. Москва, 1997 г.), II областной кардиологической конференции «Актуальные проблемы практической кардиологии (неотложные состояния)» (г. Нижний Новгород, 1999 г.), областной научно-практической конференции «Взаимосвязь и взаимозависимость артериальной гипертензии и сопутствующих заболеваний. Стратегия терапии» (г. Нижний Новгород, 2006 г.), на заседании кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (26.12.2006 г.).

Публикации. По результатам работы опубликовано 50 научных трудов в отечественной и международной печати, из них 6 статьей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 358 страницах, включая рисунки, таблицы, указатель литературы и приложения. Она состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, материал и методы, результаты собственных исследований и заключение, а также выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 240 источников отечественной и 429 - иностранной периодической печати. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 61 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно целям и задачам работы в основную группу настоящего исследования были включены ранее нелеченный или неадекватно леченный 201 больной в возрасте 65-88 лет с АГ 1-3 степени, с поражением ор-ганов-"мшленей", высокого и очень высокого стратификационного риска (182 (91%) и 19 (9%) человек соответственно). Работа проводилась на базе ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница имени

Н.А.Семашко» и МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» города Нижнего Новгорода.

В исследование включались лица со стабильными уровнями офисного систолического и диастолического АД, превышавшими 140 и 90 мм рт. ст. соответственно в период бодрствования и 120 и 80 - в период сна при повторных измерениях.

Исключались больные с симптоматическими, злокачественной, изолированной клинической формами АГ, перенесшие ОНМК и ИМ, с гемо-динамически значимыми пороками сердца, с хронической сердечной недостаточностью III-IV функциональных классов по New York Heart Association, с частой экстрасистолией, перманентными фибрилляцией и трепетанием предсердий, с почечной и печеночной патологией, сахарным диабетом, тремором верхних конечностей, алкоголизмом, психическими и гематологическими заболеваниями, гипо- и гиперкалиемией (калий сыворотки крови ниже 3,5 ммоль/л и выше 5,5 ммоль/л) и гипонатриемией (натрий сыворотки крови меньше 135 ммоль/л), непереносимостью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в анамнезе.

Общая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1. Контрольную группу составили 30 нормотензивных лиц, сопоставимых по возрасту и полу.

Таблица 1.

Общая характеристика обследованных больных

Показатель Количество больных

Абс., человек %

Общее количество больных 201 100,00

Мужчины/женщины 54/147 26,87/73,13

Средний возраст, годы 69,02±0,30

Степени АГ:

1 62 30,85

2 120 59,70

3 19 9,45

СДАГ 137 68,16

Преимущественно диастолическая АГ 2 1,00

ИС АГ 62 30,84

Длительность АГ, лет 12,44±0,64

Из приведенной таблицы видно, что среди обследованных преобладали женщины - 147 (73%) человек. Средний возраст составил 69±0,3 лет, колеблясь от 65 до 88 лет. 196 человек (98%) были пожилого (65-79 лет), а 5 (2%) - старческого (80 лет и старше) возраста в соответствии с градацией ВОЗ (2001) [508]. СД АГ имела место у 137 человек (68%), ИС - у 62 (31%) и преимущественно диастолическая - у 2 (1%). Давность развития АГ у всех обследованных колебалась от 0,5 до 45 лет, насчитывая в среднем 12±0,6 лет. Сравнительный анализ подгрупп больных с СД и ИС АГ не выявил различий по полу, возрасту, степени и длительности АГ.

Как СД, так и ИС АГ, протекали в виде 4 клинических вариантов: смешанного (69%), коронароишемического (16%), цереброишемического (13%) и гемодинамического (2%).

Все больные АГ в возрасте 65 лет и старше, вне зависимости от варианта повышения АД, имели множественный риск сердечно-сосудистых заболеваний (3 и более фактора риска). В его структуре ведущее место принадлежало гипер- и дислипидемии (95%), при этом общий холестерин (ОХС) > 6,5 ммоль/л (уровень, используемый для стратификации риска) имел место у 32%, холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) > 4 ммоль/л - у 40%, холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) <1,0 ммоль/л (для мужчин) и <1,2 ммоль/л (для женщин) - у 50% пациентов (Российские рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии (второй пересмотр)», 2004 (ДАГ2)). Также отмечена достаточно высокая частота избыточной массы тела и абдоминального ожирения (57%), в формировании которых определенную роль играет низкий уровень физической активности (44%). В большей мере, указанные выше факторы риска кардиоваскулярных осложнений наблюдались у женщин. Для мужчин были более характерны отягощенная наследственность (32%) и курение (14%). При этом нами было выявлено, что курение являлось независимым фактором риска развития АГ у лиц пожилого и старческого возраста (Р=0,542, р=0,013). Причем оно является независимым фактором риска развития не только АГ, но и, как известно, атеротромботических осложнений, и когнитивных нарушений (P.Ciconetti et al., 2004, J.Wong et al., 2005). Наличие указанных факторов сердечно-сосудистого риска у лиц старших возрастных групп, аддитивно влияющих друг на друга, требует как их активного выявления, так и комплекса эффективных мер по модификации образа жизни пациентов. Полученные нами данные являются основанием к активному сочетанному немедикаментозному, направленному на коррекцию модифицированных факторов риска, и медикаментозному лечению АГ у пациентов в возрасте 65 лет и старше.

Усугубляющим фактором, ограничивавшим проведение адекватной медикаментозной терапии у больных СД и ИС АГ в рассматриваемой возрастной группе, являлся сопутствовавший полиморбидный фон, наблюдавшийся в 100% случаев.

Клиническое обследование проводилось по двухэтапной методике, принятой в Институте клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава, предполагающей установление или исключение симптоматической АГ (2004). На первом этапе проводились сбор анамнеза с уточнением сопутствующих факторов риска, объективное обследование, измерение АД сидя на руках и ногах, а также стоя; регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях; офтальмоскопия. На втором этапе, с целью исключения симптоматических АГ, выполнялись общеклинический анализ периферической крови, исследование креатинина, мочевой кислоты, калия и натрия сыворотки крови, проба Реберга-Тареева, исследование мочи (общий анализ мочи, пробы Зимницкого, Нечипоренко, экскреция суточного белка, посев мочи на бактериурию). При необходимости дальнейшего уточнения диагноза выполнялись ультразвуковое сканирование почек и надпочечников, дуплексное сканирование почечных артерий, компьютерная томография или магнито-резонансная томография надпочечников.

Для решения поставленных задач все пациенты были обследованы с включением следующих методик:

1) общеклиническое исследование с подсчетом индекса массы тела по формуле: индекс массы тела = масса тела/рост2;

2) офисное измерение АД методом С.Н.Короткова механическим стандартизированным тонометром с манжетой соответствующего диаметра в положении сидя после 5-минутного отдыха, лежа, и через 2 минуты после вставания, трижды с интервалом 5 минут (ДАГ2, 2004);

3) 24 часовое мониторирование АД и частоты пульса аппаратом системы «SpaceLabs 90207» («SpaceLabs», США) по стандартной схеме в соответствии с требованиями European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement (2003) с измерением АД в дневное время с интервалом 15 минут, в ночное - 30 минут. Определялись: средние значения САД, ДАД и ПАД (за сутки, дневные и ночные часы); индексы времени (ИВ) САД и ДАД - процент измерений АД, превышающий пороговое значение - 140/90 мм рт. ст. днем и 120/80 мм рт. ст. ночью (за сутки, дневные и ночные часы); вариабельность (В) САД и ДАД (за сутки, дневные и ночные часы); степень ночного снижения (СНС) САД и ДАД; величина утреннего подъема

(ВУП) САД и ДАД - по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 ч (Ж.Д.Кобалава и соавт., 1999, А.Н.Рогоза, 2002). Анализировались данные, включающие в себя не менее 86% эффективных измерений;

4) компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма осуществлялся при помощи прибора и программы «Полиспектр» («Нейрософт», РФ). Проводился статистический анализ изменчивости кардиоритма с определением интегральных показателей вариационной пульсометрии - вегетативного показателя ритма (ВПР) и показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР) (Р.М.Баевский и соавт., 1984, Г.В.Рябыкина и соавт., 1996).

Также осуществлялась оценка статистических показателей временного анализа (time domain) - минимальной (RRmin) и максимальной (RRmax) длительности интервалов RR; средней продолжительности RR (RRNN); среднего квадратичного отклонения RR-интервалов (SDNN) (исключая экстрасистолические комплексы); триангулярного индекса вариабельности ритма сердца (HRVti); процента пар последовательных RR интервалов, различающихся более чем на 50 мс от числа всех исследуемых кардиоинтервалов (pNN50) и стандартного отклонения разностей RR-интервалов от их средней арифметической (rMSSD).

Проводилась статистическая оценка купола гистограммы по Л.Н.Лютиковой и соавт. (1995) с определением продолжительности основания купола гистограммы (W), основного купола гистограммы на уровне 1% от общего количества кардиоинтервалов, использованных для построения графика (WN1), ширины купола гистограммы при срезе на уровне 5% и 10% от абсолютного значения амплитуды моды (WAM5 и WAM10 соответственно).

Также изучались показатели спектрального анализа: общая мощность колебаний (TP), абсолютные значения мощности очень низких ((VLF) (0,003-0,040 Гц)), низких (LF (0,040-0,150 Гц)), высоких (HF (0,150-0,400 Гц)) частот, а также их относительные значения (VLF%, LF%, HF%) и нормированные мощности (LFnorm и HFnorm); коэффициент ва-госимпатического баланса (LF/HF) и индекс централизации (1С) (Р.М.Баевский и соавт., 2001).

Геометрический анализ нелинейных хаотических колебаний ритма сердца («хаос-тест») проводился по методике А.П.Гаврилушкина и соавт. (2001) с определением максимума рейтинга (количество точек в фигуре, которые образовывались наиболее часто), расчетных показателей ^(отношение суммы числа фигур с количеством точек 4, 5 и 6 к сумме

числа фигур с количеством точек 2 и 3 в них), N2 (отношение суммы числа фигур с количеством точек 4, 5 и 6 к общему числу полученных фигур), N3 (отношение суммы числа фигур с количеством точек 4, 5 и 6 к числу остальных фигур (с количеством точек менее 4 и более 6);

5) исследование анатомических характеристик, контрактильной и насосной функции ЛЖ сердца, а также состояния центральной гемодинамики, проводили методом эхокардиографии (ЭхоКГ) путем секторального сканирования в реальном масштабе времени на аппаратах «Sim 7000 plus» («Esaote - Biomedica», Италия-РФ) с пьезоэлектрическим импульсным (2,5 МГц) датчиком и «Aloka SSD-4000» («Aloka», Япония) с электронным (5,0 МГц) датчиком с сектором 77°. Исследования проводились по общепринятой методике. В М-режиме определялись значения конечного диастоличе-ского размера (КДР) ЛП, толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ (ТМЖП и ТЗСЛЖ соответственно); КДР и конечного систолического размера (КСР) ЛЖ; конечных диастолического (КДО) и систолического (КСО) объёмов ЛЖ (по формуле L.Teichholtz et al. (1976)). Оценивались относительная толщина стенок (ОТС) ЛЖ, а также ММЛЖ (по формуле R.B.Devereux et al., 1977) и индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) (отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, рассчитанной по стандартной номограмме).

Под нормальной геометрией ЛЖ понималась ММЛЖ <225г при ОТС ЛЖ <0,45. Оценка типа ремоделирования ЛЖ проводилась по классификации A.Ganau et al. (1992) в модификации R.B.Devereux et al. (1993).

Оценку диастолической функции ЛЖ проводили с помощью импульсной эходопплеркардиографии (ЭхоДКГ) из апикального доступа в 4-камерном сечении сердца с положением контрольного объема на уровне смыкания створок митрального клапана. Для оценки диастолического наполнения ЛЖ использовались следующие показатели трансмитрального кровотока: максимальная (Е) и интегральная (Е;) скорости потока раннего диастолического наполнения ЛЖ; максимальная (А) и интегральная (А;) скорости потока во время систолы предсердий; соотношение максимальных и интегральных скоростей (Е/А и Е;/А; соответственно); нормализованная максимальная скорость раннего наполнения ЛЖ (Еп); время изово-люмического расслабления (ВИР) ЛЖ; время замедления максимальной скорости раннего наполнения ЛЖ (DT). Анализировались средние значения по результатам измерений трех сердечных циклов с максимальной скоростью раннего наполнения ЛЖ.

Возраст-зависимыми критериями нарушенной диастолической функции ЛЖ для лиц пожилого и старческого возраста считались ВИР

больше 0,105 с / Е/А менее 0,5 усл. ед. / DT более 0,28 с (European Study Group on Diastolic Heart Failure, 1998).

Паттерны диастолической дисфункции ЛЖ разделялись в соответствии с рекомендациями D.W.Sohn et al. (1997).

Насосная функция ЛЖ сердца оценивалась фракцией выброса (ФВ), а контрактильная функция - фракционной сократимостью (ФС).

Состояние центральной гемодинамики оценивалось при помощи допплеровского измерения кровотока в выходном тракте ЛЖ под контролем М-модальных измерений и описывалось следующими параметрами: ударным объёмом (УО), минутным объёмом сердца (МОС), ударным индексом (УИ), систолическим индексом (СИ) и общим периферическим сопротивлением сосудов (ОПСС). Жесткость системного артериального русла описывалась индексом артериальной жесткости - отношением ПАД/УИ (A.Ganau et al., 1995, V.Papademetriou et al., 2001).

Оценка типа центральной гемодинамики проводилась по классификации В.В.Щетинина и соавт. (2002);

6) с целью выявления атеросклероза брахиоцефальных артерий проводили дуплексное сканирование с цветовым картированием потока экстракраниальных артерий на аппаратах «SonoHeart™» и «Aloka SSD-4000» («SonoSite, Ink.», США и «Aloka», Япония соответственно) датчиком 7,5 МГц. За атеросклеротическую бляшку принималась толщина комплекса интима-медиа стенки артерии от 1,3 мм и более (ДАГ2, 2004). Последние формировали гемодинамически незначимые (< 50% диаметра сосуда) и значимые (> 50% диаметра сосуда) стенозы. Для описания типов эхомор-фоструктуры атеросклеротических бляшек использовалась классификация A.N. Nicolaides (1996);

7) каротидная УЗДГ с исследованием кровотока в общих, наружных и внутренних сонных артериях в экстракраниальном отделе с обеих сторон на ультразвуковом диагностическом допплеровском комплексе «Биомед» (БИОСС, РФ) в волновом доплеровском режиме датчиком частотой 4 МГц с использованием передне-шейного доступа. Количественный анализ спектра допплеровского сдвига частот включал следующие параметры: максимальная (пиковая) систолическая (Vs), конечная (пиковая) диастоли-ческая (Vd), средневзвешенная во времени линейная (Vm) скорости кровотока, показатель асимметрии последней в одноименных сосудах (КА). Также определяли пульсативный индекс, косвенно характеризующий общее периферическое сопротивление (PI), а также систоло-диастолический индекс (ISD), описывающий сосудистую эластичность (В.П.Куликов, 1997, С.Э.Лелюк и соавт., 2000);

8) определение в сыворотке крови энзиматическим колориметрическим методом ОХС с использованием набора реагентов «Холестерин ФС «ДДС»» (ЗАО «Диакон-ДС», РФ) и триглицеридов (ТГ) с использованием набора реагентов «TRIGLYCERIDES "Е-D"» («Vital Diagnostics SPb», РФ) на клиническом фотометре «ROKI» («SOLAR», Республика Беларусь). Содержание ХС ЛПВП в сыворотке определяли так же, как и ОХС, в су-пернатанте, после осаждения из сыворотки липопротеинов низкой и очень низкой плотности смесью 12 ммоль/л фосфовольфрамата натрия и 0,5 ммоль/л хлорида магния; ХС JIlIHli - по формуле W.T.Friedewald и соавт. (1972) при уровне ТГ ниже 4,5 ммоль/л; коэффициент атерогенности (Ка) -по А.Н.Климову и соавт. (1999).

Для установления дислипидемии использовались критерии, установленные в Российских рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии (второй пересмотр)», 2004 (ДАГ2): ОХС > 6,5 ммоль/л, ХС ЛПНП > 4 ммоль/л, ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л (для мужчин) и <1,2 ммоль/л (для женщин).

Классификация уровней ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП осуществлялась в соответствии с Adult Treatment Panel III (2001) с модификацией нижнего уровня погранично высокой гиперхолестеринемии (Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», 2004).

Оценивался фенотип гиперлипидемии по классификации ВОЗ (D.S. Fredrickson et al., 1972);

9) определение спонтанной агрегации тромбоцитов со статистической оценкой флуктуации светопропускания обогащенной тромбоцитами плазмы по методике З.А.Габбасова и соавт. (1989), индуцированной агрегации тромбоцитов турбидометрическим методом G.V.R.Born (1962) в модификации J.R.O'Brien (1962) на двухканальном лазерном анализаторе агрегации (счетчик - модель 230LA, НПФ «Биола», РФ) с использованием в качестве индукторов динатриевой соли АДФ (ООО «Технология-стандарт», РФ) в конечных концентрациях 0,5х10'бМ, 2*10"6 М, 5х10"бМ, а также ристомицина (ООО «Технология-стандарт», РФ) в конечной концентрации 0,8 мг/мл. На полученных агрегатограммах оценивались: показатель спонтанной агрегации (ПА), равный квадрату степени агрегации - 1 - для кривых среднего размера агрегатов; степень агрегации (LT), соответствующая максимальному приращения светопропускания плазмы после добавления индуктора и скорость агрегации (SL) - максимальный наклон кривой светопропускания; количество тромбоцитов. Определялось

содержание фактора фон Виллебранда на формалинизированных тромбоцитах (З.С.Баркаган, 1999, О.Б.Ибрагимов, 1998);

10) определение глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, натрия, СРБ в сыворотке крови и калия в плазме крови.

Обследование проводилось после контрольного периода «wash out» (7 дней), когда пациенты не принимали антигипертензивных препаратов. Никто из больных не получал дезагреганты в течение 1 года до включения в исследование. За 48 часов до исследования запрещалось применение ва-зоактивных препаратов, за 24 часа - употребление модуляторов катехола-минов (кофе, крепкий чай, алкоголь) и за 12 часов - курение.

Инструментальные пробы проводились в первую половину суток (9-11 часов утра) натощак, исключая первые два часа после ночного сна, или не ранее 2 часов после приема пищи.

Все обследованные получали стандартную диету с низким содержанием соли.

Отобранные больные рандомизировались в группы активного лечения антигипертензивными средствами. Использовались однократно утром ам-лодипин (норваск, Pfizer International Inc., 5 мг/сутки, n = 56 человек), бе-таксолол (локрен, Sinthelabo Groupe, 10 мг/сутки, n = 57 человек), инда-памид-ретард (арифон-ретард, фармацевтическая группа Servier, 1,5 мг/сутки, n = 20 человек), периндоприл (престариум, фармацевтическая группа Servier, 4 мг/сутки, n = 68 человек). На 30 сутки при недостаточном снижении АД доза амлодипина, бетаксолола и периндоприла удваивалась или добавлялся гидрохлортиазид (гипотиазид, Chinoin, 12,5-25 мг/сутки). Доза препарата уменьшалась вдвое при наличии субъективного ухудшения состояния и при снижении АД в ночные часы менее 100/60 мм рт. ст. в двух и более измерениях.

Контрольные исследования осуществляли через 3 и 12 месяцев терапии в период с 8 до 11 часов утра до приема очередной дозы препара-та(ов), за исключением ЭхоДКГ, проводимого только через 1 год после начала лечения.

В качестве критериев оценки антигипертензивного эффекта медикаментов были приняты следующие градации (В.С.Моисеев и соавт., 2002):

• полный эффект (нормализация) - снижение казуального АД в покое и среднесуточного АД менее 140/90 мм рт. ст., нормализация суточного ИВ САД и ДАД (< 25%);

• удовлетворительный эффект (ответ на лечение) - пациенты с САД > 140 и/или ДАД > 90 мм рт. ст., у которых отмечалось снижение САД > 20 и ДАД > 10 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем, либо

снижение суточного ИВ АД на 50% и более по сравнению с исходным. Больные данных двух групп составили группу положительного эффекта терапии.

• неудовлетворительный эффект - при отсутствии снижения АД или снижении среднесуточного, среднедневного и/или средненочного давления менее, чем на 5%.

Для оценки безопасности и переносимости препаратов в течение всего исследования регистрировались побочные эффекты путем непрямого свободного опроса пациента при каждом контрольном исследовании.

Полученные в ходе исследования результаты обрабатывались статистически при помощи пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» (StatSoft, Inc., США). Осуществлялось определение средней (М), среднего квадратического отклонения (а), ошибки средней (т). Результаты представлены в виде М±т. Характер распределения определялся при помощи критериев Вилка-Шапиро (п < 30) и Колмогорова-Смирнова (п > 30). При нормальном распределении переменных для определения различий между двумя зависимыми и независимыми группами использовались парный и непарный t-критерии Стьюдента, а при непараметрическом - критерии Вилкоксона и Вилкоксона - Манна - Уитни соответственно. Различие между долями оценивали при помощи критерия %2в таблицах сопряженности 2x2. Мноясественные сравнения трех и четырех групп проводили с помощью статистической процедуры ANOVA с использованием критериев Ньюмена-Кейлса для параметрических выборок и Краскела-Уоллиса - для непараметрических. Для определения связи между исследуемыми клиническими, лабораторными и инструментальными показателями использовались методы корреляционного анализа для параметрических и непараметрических критериев - критерии Пирсона и Спирмена соответственно. Для отбора наиболее значимых независимых переменных, влияющих на вариабельность изучаемой величины, применяли метод множественной пошаговой линейной регрессии. С целью выявления связи АГ с факторами риска и исследуемыми лабораторно-инструментальными показателями использовали логистический регрессионный анализ. Для определения прогностических предикторов эффективности антигипертензивной терапии использовалось вычисление доверительных интервалов с уровнем значимости 95%. Достоверными считали различия и корреляции при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные в ходе нашего исследования результаты СМАД показали, что в сравнении с нормотензивными лицами АГ у больных в возрасте

65 лет и старше характеризуется повышенными значениями вариабельности САД за сутки, дневные и ночные часы (на 39,15%, 38,65% и 38,29% соответственно, р < 0,001) и ДАД в указанные промежутки времени (на 20,70%, р < 0,01; 22,84%, р < 0,05 и 21,93%, р < 0,01 соответственно), ВУП САД (на 52,59%, р < 0,05) (таблица 2) на фоне нарушенного суточного профиля АД (значимое преобладание '^М-реакеге" по САД и ДАД -70% и 61%, х2= 35,27 и 35,15 соответственно, р < 0,001), что увеличивает у них риск сердечно-сосудистых осложнений (А.В.Барсуков и соавт., 2003, В.С.Моисеев и соавт., 2002).

Таблица 2.

Сравнительная характеристика показателей СМАД в основной и контрольной группах, а также в подгруппах больных СД и ИС AT (М±т)

Показатель Основная группа, п = 201 человек Контрольная группа, п= 30 человек

Группа в целом, п = 201 человек Больные СД АГ, п = 137 человек Больные ИС АГ, п = 62 человека

САД24, мм рт. ст. 154,30 ± 1,86'" 177,53 ± 2,22"'т 155,71 ±2,ОГ" 109,87 ±1,50

ДАД24, мм рт. ст. 90,66 ± 1,31"" 99,46 ± 0,86""**" 79,22 ± 0,70"" 65,70 ± 0,97

ПАД24, мм рт. ст. 73,64 ± 1,00"' 63,74 ±1,68""™ 73,88 ±1,96"" 44,17 ±1,40

В САД24, мм рт. ст. 15,46 ±0,44"" 15,30 ± 1,08"" 16,44 ±0,71"" 11,11 ±0,51

В ДАД24, мм рт. ст. 10,67 ±0,35" 9,58 ± 0,62" 11,10 ±0,66" 8,84 ± 0,38

ИВ САД24, % 69,52 ± 2,49'" 88,00 ±3,00"" 80,72 ± 1,99"" 5,50 ± 1,09

ИВ ДАД24, % 34,32 ± 3,04"" 77,73 ± 2,98'"" 25,97 ± 2,53"" 3,05± 0,85

САД день, мм рт. ст. 148,20 ± 1,72"" 160,74 ±3,04"" 153,81 ±2,02""" 112,00 ±1,65

ДАД день, мм рт. ст. 83,58 ± 1,05"" 96,48 ± 1,39""™ 81,24 ±0,76" 68,10 ±0,99

ПАД день, мм рт. ст. 64,62 ±1,41"" 60,00 ± 1,73""**" 70,02 ±1,99"" 43,90 ±1,60

В САД день, мм рт. ст. 15,03 ±0,49"" 15,59 ± 1,22'" 16,05 ±0,75"" 10,84 ±0,60

В ДАД день, мм рт. ст. 10,11 ±0,39' 9,77 ± 0,87" 10,48 ± 0,73* 8,23 ± 0,43

ИВ САД день, % 59,94 ±3,12"" 85,69 ± 3,29"" 73,20 ±2,58"" 3,28 ± 1,09

ИВ ДАД день, % 28,25 ± 2,90"" 69,98 ±4,18""" 20,18 ± 1,96*" 1,65 ±0,57

САД ночь, мм рт. ст. 143,87 ±2,30"* 158,85 ±4,48"' 150,41 ±3,38*" 105,06±1,05

ДАД ночь, мм рт. ст. 77,90 ± 1,36"' 93,70 ±2,16"" 76,03 ± 1,26*" 61,10 ± 0,90

ПАД ночь, мм рт. ст. 65,98 ±1,67"" 61,07 ± 1,88'"*" 71,54 ±2,61"" 44,50 ±1,14

В САД ночь, мм рт. ст. 13,47 ± 0,49*" 13,54 ± 1,35"" 14,03 ± 0,74*" 9,74 ± 0,58

В ДАД ночь, мм рт. ст. 9,62 ±0,31" 8,93 ± 0,60" 9,85 ± 0,47" 7,89 ± 0,49

ИВ САД ночь, % 48,47 ±4,91*" 55,38 ± 11,81"" 50,68 ± 8,23*" 10,07 ± 2,20

ИВ ДАД ночь, % 29,74 ±5,13""" 49,91 ± 11,14""" 33,79 ±9,88*" 5,37 ± 1,94

ВУП САД, мм рт. ст. 36,18 ±2,79" 41,25 ±4,74" 37,30 ±4,64" 23,71 ±3,43

ВУП ДАД, мм рт. ст. 27,73 ±2,15 31,30 ±3,60"" 26,09 ± 3,49 25,58 ±2,28

Примечание. *-р<0,05, ** - р <0,01, *** - р <0,001 (сравнение с контрольной группой); # - р<0,05, ## - р <0,01, ### - р <0,001 (различия между подгруппами больных с СД и ИС АГ)

При этом комбинированная АГ в сравнении с ИС отличается большими значениями среднесуточных САД и ДАД (на 11,56% и 22,64% соот-

ветственно, р < 0,001), среднедневного ДАД (на 10,01%, р < 0,001), ИВ ДАД за сутки и дневные часы (на 83,65% и 120,23% соответственно, р < 0,05), ВУП ДАД (на 19,97%, р < 0,01) (таблица 2) и значимым преобладанием "night-peakers" по САД и ДАД (75%, %2 = 5,94, р < 0,05 и 72%, % = 21,24, р < 0,001 соответственно)). ИС АГ характеризуется среднесуточным, дневным и ночным повышением ПАД (на 15,91%, р < 0,001; 16,70%, р < 0,001 и 21,93%, р < 0,01 соответственно) (таблица 2) на фоне нарушения суточного профиля САД и ДАД по типу "non-dippers" (42% и 63% соответственно). Эти изменения могут быть расценены как неблагоприятные прогностические факторы развития сердечно-сосудистых осложнений в данной возрастной группе больных АГ (С.Е.Мясоедова и соавт., 2005).

Также обнаружены различия параметров СМАД в условиях разных клинических вариантов течения АГ у лиц пожилого и старческого возраста. Смешанный вариант характеризуется большими значениями САД и ПАД в ночные часы (147,09±3,09 и 68,53±2,28 мм рт. ст., р < 0,05), а также среднесуточного ПАД (75,79±1,59 мм рт. ст., р < 0,05), увеличением ВУП ДАД (29,44±2,58 мм рт. ст., р < 0,05), коронароишемический - повышенными значениями ВУП ДАД (32,53±4,39 мм рт. ст., р < 0,05), а гемодина-мический - вариабельности ДАД в ночные часы (13,35±0,61 мм рт. ст., р < 0,05). Таким образом, смешанный и коронароишемический варианты АГ входят в группу риска развития сосудистых катастроф в ранние утренние часы, что требует адекватного контроля ночной гипертензии и параллельной коррекции прочих факторов риска атеротромбоза. Выявленные различия служат основанием к целесообразности проведения амбулаторного и стационарного СМАД как для диагностики АГ, так и для оценки эффективности и переносимости антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста.

Нужно сказать, что хроническая гемодинамическая перегрузка как повышенным среднесуточным и среднедневным САД, а так и его ИВ в указанные промежутки времени (г = 0,435, р < 0,001 и г = 0,389, р < 0,01 соответственно для САД; г = 0,279 и г = 0,331, р < 0,05 соответственно для ИВ САД) вносит свой вклад в усиление возраст-зависимого структурно-функционального ремоделирования артериальных сосудов, сопровождающегося нарастанием индекса артериальной жесткости (ПАД/УИ) (на 117,09%, р<0,001) - независимого предиктора смертности от ИБС больных АГ мужчин в возрасте 70 лет и старше (L.Lind et al., 2004). При этом СД и ИС АГ у лиц старших возрастных групп, вне зависимости от клинического варианта её течения, сопровождается гипер- и дислипидемией [Иб (54%), На (31%) и реже IV (12%) фенотипы по ВОЗ], более выраженной у женщин и прогрессирующей параллельно АГ. Следует акцентировать

внимание на то, что в сравнении с нормотензивным контролем, значимо преобладала частота гиперхолестеринемии >5,0 ммоль/л (88% против 67%, %2 = 4,35, р< 0,05).

Все вышеперечисленное лежит в основе того, что АГ в пожилом и старческом возрасте, вне зависимости от варианта повышения АД, сопровождается гемодинамически незначимыми стенозами (66%), преимущественно наружных и общих сонных артерий (37%, %2= 8,10, р < 0,01 и 33%, %2= 5,2, р < 0,05 соответственно), за счет формирования атеросклеротиче-ских бляшек III, IV и V типов. Это формирует асимметрию кровотока в общих сонных артериях (в 1,75 раза, р < 0,001), прогрессирующее нарушение каротидной гемодинамики по типу затрудненной перфузии (нарастание возраст-зависимого снижения скоростных показателей кровотока -"Уа и Ут при повышении индексов периферического сопротивления -Р1 и 1ББ), более выраженных в условиях СД АГ (большее снижение У3 и Ут в правых общей и наружной сонных артериях (р < 0,05)) (таблица 3), что отражает прогрессирующее снижение эластико-тонических свойств сосудистой стенки, нарастание ригидности и извитости каротид со снижением способности уменьшать амплитуду пульсовых колебаний, и, что, в конце концов, формирует хроническую ишемию головного мозга в условиях сочетания АГ и атеросклеротического поражения в рассматриваемой возрастной группе. Это может быть обоснованием повышенного риска развития церебральных гипоперфузионных осложнений вследствие возможного избыточного снижения АД на фоне антигипертензивной терапии (З.А.Суслина и соавт., 2004, В.И.Шмырев и соавт., 2002).

Следует заметить, что цереброишемический и гемодинамический клинические варианты течения АГ характеризуются более высокими значениями КБ в наружных сонных артериях (5,72±0,11 усл. ед. и 5,85±0,01 усл. ед. соответственно, р < 0,05).

Действительно, акселерирующую роль в структурно-функциональных возраст-зависимых изменениях каротид, с формированием в них гемодинамически незначимых стенозов и нарушением каротидной гемодинамики, играют липидные и гемодинамические факторы. Так повышение ОХС, ХС ЛПНП и Ка с одной стороны, и ИВ САД и ДАД в ночные часы - с другой, сопровождаются увеличением Р1 и КО в бассейне наружных сонных артерий (ОХС: г = 0,263 для всех случаев; ХС ЛПНП: г = 0,250 и г = 0,251 соответственно; Ка: г = 0,260 и г = 0,262 соответственно; ИВ САД в ночные часы: г = 0,398 и г = 0,404 соответственно; ИВ ДАД в ночные часы: г = 0,386 и г = 0,389 соответственно, р < 0,05 во всех случаях).

Таблица 3.

Сравнительная характеристика параметров каротидной УЗДГ в основной и в контрольной группах, а также в подгруппах СД и ИС АГ (М±ш)

Показатель Основная груши, п = 95 человек Контрольная группа, n = 30 человек

Группа в целом, п = 95 человек Больные СД АГ, n = 56 человек Больные ИС АГ, n = 39 человек

Общие сонные артерии

V,, см/с 45.27±l,10fdl'" 48,77±l,33(s)" 43.41±l,31fd)*" 46,21±l,46(s)" 48,07+1,83®"* 52,62£2,40(s) 52,73+1.50® 53,73±2,08(s)

Vj, см/с 8,42±0,22(df" 9,21±0,27(s)* 8.12±0.27("df' 8,70±0,30(s)" 8.90±0,36®" 9,97±0,47(s) 10.47+0.33® 10,37±0,98(s)

Vm СМ/С 20,70±1.51fdl"' 22,40±0,62(s)* 19.88±0,62fdl"*" 21,20±0,69(s)" 21,95+0,85®*» 24,19±l,ll(s) 24,56+0,71® 24,82±l,01(s)

PI, усл. ед. 1.78±0,01(d)"* l,77±0,01(s) l,77±0,01fd)"" l,77±0,01(s) 1.79±0.01®*" l,77±0,01(s) 1,72±0,01® l,75±0,01(s)

ISD, усл. ед. 5,41±0,03fd)"" 5,32±0,02(s) 5.38±0,04№)"* 5,35±0,03(s)" 5,44±0,06(dl" 5,30±0,03(s) 5,06+0.05® 5,22±0,04(s)

КА, % 16,05±1,75" 14,03±1,70* 19,18±3,52"* 9,17±1,76

Наружные сонные артс] )!!H

V,, см/с 59.31±2.08(d1 55,42±l,90(s) 58.75+2.78® 54,29±2,40(s) 60,18±3,24fdf 57,36±3,15(s) 62.93±2.64® 58,37±l,88(s)

Vd, см/с 11.21±0,43idf" 9,71±0,33(s)* U.ll±0,60fdr 9,53±0,42(s) 11,38+0.65®" 10,02±0,54(s) 13.17±0.51® 10,27±0,37(s)

Vm см/с 22,40±0,620П" 24,95±0,85(s) 26.99±1.31® 24,45±l,07(s) 27,6541,50®* 25,80±l,41(s) 29.7111,21® 26,2810,88(s)

PI, усл. ед. 1.77±0.01fdl'" I,83±0,01(s) 1.77±0.01(d1*" l,83±0,01(s) 1.77±0.01®"* l,84±0,01(s) 1,67+0,75® l,83±0,01(s)

ISD, усл. ед. 5,34+0,04®"* 5,73±0,04(s) 5,36±0,06(d4"" 5,73±0,06(s) 5.31+0,06®"" 5,74±0,06(s) 4.77±0.04® 5,75±0,09(s)

КА, % 23,53±2,33 27,33±3,41 17,92±2,84 21,10±4,93

Внутренние сонные артерии

V,, см/с 62.68±2.30(d) 58,55±l,48(s) 60.37±2.99fd) 56,20+l,92(s) 65,50±3,70® 61,32±2,26(s) 62.20±4,06® 58,80±3,00(s)

Vd, см/с 14.58±0.60fdl" 13,39±0,34(s)*" 14.01+0.77®" 12,88±0,44(s)* 15,32±0,99® 13,99±0,53(s)*' 17.54±I,04® 16,67±0,76(s)

Vm СМ/С 30.62+1.17fd") 28,44±0,71(s) 29.46±1.50® 27,32±0,92(s) 32.04±1,89® 29,76±l,08(s) 32.43±2.04® 30,71±l,49(s)

PI, усл. ед. 1,58±0,01М)"" l,59±0,01(s)*" 1,58±0,01®"' l,58±0,01(s)"" 1.58+0, 01®"" l,59±0,02(s)*" 1.37±0,02® l,36±0,02(s)

ISD, усл. ед. 4.37±0.04(d)'" 4,41±0,05(s)*** 4.38±0,06®"* 4,39±0,07(s)*" 4.36+0.07®"" 4,43±0,10(s)"' 3,52±0,06® 3,52±0,06(s)

КА, % 19,40+2,66 18,02±3,46 21,85±4,24 20,37+5,07

Примечание. *-р<0,05, ** - р <0,01, *** - р <0,001 (сравнение с контрольной группой); # - р<0,05 (различия между подгруппами больных с СД и ИС АГ); <1 -правая, б - левая

Это свидетельствует о независимой роли липидных факторов в формировании атеросклеротического поражения каротид у лиц старших возрастных групп, страдающих АГ (С.В.Моисеев и соавт, 2005, M.Mosso et al., 2000, P.Ye et al., 2001). Кроме того, рост среднесуточного и среднедневного ПАД сопровождается нарастанием асимметричности кровотока в бассейне наружных сонных артерий (г = 0,306 и г = 0,342, р < 0,05). Количество пораженных экстракраниальных артерий позитивно коррелирует как с уровнем Ка (г = 0,265, р < 0,05), так и исходно повышенной вариабельностью САД в дневные часы (г = 0,260, р < 0,05). Таким образом, повышение АД, вне зависимости от его вида, является аддитивным фактором развития атеросклеротического поражения наружных и общих сонных артерий у лиц 65 лет и старше. Комбинация АГ и гиперлипидемии усугубляет их негативное влияние на артериальную стенку у больных АГ пожилого и старческого возраста. Следует подчеркнуть, что наличие данного патологического процесса, являющегося одной из основных детерминант мультифокального атеросклероза, - маркер негативного сердечнососудистого прогноза, высокой вероятности вовлечения в процесс коронарных и почечных артерий и повышенного риска развития ишемическо-го инсульта и транзиторных ишемических атак у пожилых больных с АГ (S.Kuroda et al., 2000, T.Ogata et al., 2005).

Присутствие гипер- и дислипидемии, с характерной для больных как СД, так и ИС АГ пожилого и старческого возраста гиперхолестерине-мией (>5,0 ммоль/л) (88% пациентов) и с сопутствующими ИБС: стенокардией напряжения II функционального класса (24% человек), и ее клиническими эквивалентами - симптомным каротидным атеросклерозом (66%), атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей с хронической артериальной недостаточностью I степени по классификации R.Fontaine в модификации А.В.Покровского (2%), является основанием к активной профилактике атеротромботических осложнений, включая воздействие на липидные и гемодинамические факторы сердечнососудистого риска (Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», 2004, European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2003). Указанные данные служат основанием к заострению внимания на необходимость выявления и коррекции липидных факторов риска у больных пожилого и старческого возраста с АГ, включения липидограммы в обязательный комплекс обследования данных пациентов. Таким образом, диагностика и контроль показателей липидного обмена, своевременная адекватная немедикаментозная и медикаментозная, как ги-полипидемическая, так и антигипертензивная и церебровазоактивная те-

рапия должны играть важную роль в профилактике усугубления поражения органов - «мишеней» и атеросклеротических осложнений АГ у лиц старших возрастных групп.

АГ у больных пожилого и старческого возраста характеризуется наличием вегетативной дисфункции (нарушение нормальной геометрической структуры ритма с максимумами рейтинга в виде фигур, состоящих из 2 или 3 точек (61%), х2 = 8,43, р < 0,01) (таблица 4) по типу относительной парасимпатикотонии (уменьшение ВПР на 47,05% и увеличение SDNN на 118,89% (р < 0,05)) (таблица 5).

Таблица 4.

Сравнительная характеристика показателей нелинейной хаотической динамики ритма сердца в основной и в контрольной группах, а также в подгруппах больных СД и ИС AT (М±т)

Показатель Основная группа, п = 75 человек Контрольная группа, п = 30 человек

Группа в целом, п= 75 человек Больные СДАГ п = 40 человек Больные ИС АГ, п = 35 человек

Максимум рейтинга с точками 4, 5 и 6, человек 29 (38,67%)" 22 (55,00%)™ 7 (20,00%)" 21 (70,00%)

Максимум рейтинга с точками 2 и 3, человек 46 (61,33%)" 18 (45,00%) 28 (80,00%)'** 9 (30,00%)

N1, усл. ед. 1,098 ±0,143"' 1,405± 0,206"** 0,683 ±0,141"' 3,348 ± 0,765

N2, % 42,70 ±2,80"" 49,10 ±3,40" 34,20 ± 3,80"' 58,60 ±3,40

n3, усл. ед. 0,953 ± 0,122"' 1,203 ±0,181"* 0,615 ±0,107" 1,816 ±0,206

Примечание. *-р<0,05, ** - р <0,01, *** - р <0,001 (сравнение с контрольной группой); # - р<0,05, ## - р <0,01 (различия между подгруппами больных с СД и ИС АГ)

При этом ИС АГ сопровождается парасимпатикотонией (большая продолжительность гМЗББ, рШ50, ЮШИ (на 260,15% и 227,62%, р < 0,01, на 108,22%, р < 0,05 соответственно); увеличение Ш1, \VAM5 (на 213,73%, 193,80% и 158,01% соответственно, р < 0,05); сонаправлен-ное повышение ОТ (на 475,34%, р < 0,01), Ш% (на 186,37%, р < 0,01), Штопл (на 147,35%, р < 0,001) и ТР (на 267,83%, р < 0,05)) (таблица 5). Следует отметить, что в максимальной степени парасимпатикотония выражена в условиях цереброишемического варианта течения АГ (значимо большие значения "У/АШО, НЯУй и НР - 194,54±66,37 мс, 8,22±1,31 усл. ед. и 2287,77±1781,56 мс2 соответственно, р < 0,05). СД АГ проявляется относительной симпатикотонией (увеличение ЬРпогт и и/ОТ (на 161,61%, р < 0,001 и 311,11%, р < 0,05 соответственно)) с участием центральных эрготропных (надсегментарных) и гуморально-метаболических механизмов (повышение УЬБ% и 1С - на 149,07% и в 3,13 раза, р < 0,01)

(таблица 5). При этом максимальное значение ПАПР было достоверно выше в условиях коронароишемического варианта течения заболевания (78,00±0,60 усл. ед., р < 0,05).

Таблица 5.

Сравнительная характеристика показателей ВСР в основной и в контрольной группах, а также в подгруппах больных СД и ИС AT (М±т)

Показатель Основная группа, п = 75 человек Контрольная группа, п = 30 человек

Группа в целом, п = 75 человек Больные СДАГ п = 40 человек Больные ИСАГ, п = 35 человек

ВПР, усл. ед. 6,83 ±0,61' 6,78 ± 0,72 6,26 ± 1,07 12,90 ±2,16

ПАПР, усл. ед. 51,18 ± 3,18 53,62 ±3,83 45,72 ± 5,33 52,24 ± 6,39

RRmin, мс 780,93 ±22,89 790,28 ±29,15" 772,37 ±35,13 788,01 ± 23,09

RRNN, мс 962,70 ± 18,89 923,65 ± 27,46" 999,53 ± 24,79 906,72 ±34,11

SDNN, мс 34,42 ± 4,84' 28,59 ±5,34 39,91 ±7,91' 28,95 ±4,24

HRVti, усл. ед. 6,67 ± 0,41 6,40 ± 0,52 7,04 ± 0,69 7,89 ± 0,65

pNN50, % 3,56 ±3,01 3,44 ±2,31" 7,83 ± 6,61 3,05 ± 0,82

rMSSD, мс 47,94 ± 8,48 28,53 ± 7,78й 74,22 ± 14,99" 24,97 ±3,62

W, мс 367,66 ±59,09 247,86 ± 54,76" 529,75 ± 107,66" 262,62 ±38,13

WN1, мс 182,82 ±24,11 130,71 ± 19,07" 253,31 ±46,02' 135,22 ± 16,70

WAM5, мс 145,24 ± 18,40 116,51 ±17,51" 184,10 ±34,76 162,62 ±31,85

WAM10,MC 119,07 ± 15,90 104,62 ± 13,35 138,61 ±32,81 131,37 ± 15,15

TP, MC2 2672,36 ±840,75 1534,45 ± 738,04" 4109,71 ± 1627,23' 824,18 ± 151,94

VLF, мс2 671,15 ± 155,76 478,75 ± 137,18 914,18 ± 303,09 421,95 ± 76,32

LF, мс' 546,47 ± 226,48 309,71 ± 136,38 845,54± 481,59 191,12± 42,61

HF, MCj 924,13 ±359,04 347,62 ± 138,51"" 1652,36 ± 772,65* 211,03 ± 44,15

VLF%, % 45,61 ±3,48 53,59 ± 3,84"* 35,95 ±5,19" 56,08 ± 2,33

LF%, % 20,11 ± 1,16 21,76 ± 1,48 18,12 ± 1,79 21,28 ± 1,03

HF%, % 31,06 ±3,58 22,27 ± 3,74й 41,69 ±5,69" 22,63 ±2,33

LFnotm, норм. ед. 46,43 ±3,48 55,40 ±4,55""" 34,28 ±3,88" 50,96 ± 2,62

HFnorm, норм. ед. 53,57 ±3,48 44,60 ±4,55"" 65,72 ±3,88" 49,04 ±2,62

LF/HF, усл. ед. 1,38 ± 0,23 1,96 ±0,36"" 0,63 ±0,10 1,17 ±0,10

1С, усл. ед. 4,99 ± 0,94 7,21 ± 1,53"" 2,30 ±0,45" 4,53 ± 0,48

Примечание. *-р<0,05, ** - р <0,01 (сравнение с контрольной группой); # -р<0,05, Ш - р <0,01, ### - р <0,001 (различия между подгруппами больных с СД и ИС АГ)

Выявленные различия позволяют рекомендовать комплексную оценку ВСР, включая исследование нелинейной хаотической динамики сердечного ритма, в программу обследования пациентов старших возрастных групп с целью индивидуализации медикаментозной терапии АГ.

Нами выявлено, что атеросклеротические гемодинамически незначимые стенозы сонных артерий с поражением барорецепторных зон каро-тидных синусов, формирующие асимметрию кровотока и паттерн затрудненной перфузии в общих сонных артериях у больных данной возрастной группы, сопровождаются снижением чувствительности барорефлекса и

повышением вариабельности как САД за сутки и дневные часы (КА: г = 0,391, р < 0,05 и г = 0,432, р < 0,01 соответственно), так и ДАД за сутки (Р1: г = 0,364; КБ: г = 0,358, р < 0,05 для всех случаев), с развитием вегетативной дисфункции (асимметрия кровотока в бассейне общих сонных артерий коррелирует с уменьшением параметров N1, N2 и N3 (г = -0,539, г = -0,462 и г = -0,462 соответственно, р < 0,05)). При этом в условиях СД АГ на фоне поражения наружных и внутренних сонных артерий развивается симпатикотония (снижение Ш7 (Р1: г = -0,449 и 150: г = -0,435 соответственно, р < 0,05) и повышение ЬБ (Р1: т = 0,435 и КВ: т = 0,435 соответственно, р < 0,05)) с повышением роли надсегментарных центральных эрготропных влияний (количество пораженных экстракраниальных сосудов позитивно коррелировало с УЬБ (г = 0,433, р < 0,05)).

Длительно повышенные среднесуточное и среднедневное САД (ОПСС: г = 0,426, р < 0,001 и г = 0,306, р < 0,01 соответственно; Е/А: г = -0,232 и г = -0,354 соответственно, р<0,01), ПАД в дневные часы (ОПСС: г = 0,242; ТЗСЛЖ: г = 0,223; ОТС ЛЖ: г = 0,207; Е/А: г = -0,313; Е/А: г = -0,327, для всех р<0,05), вариабельность САД за сутки и ночные часы (ТЗСЛЖ: г = 0,313, р<0,01 и г = 0,258, р<0,05 соответственно; ТМЖП: г = 0,290 и г = 0,310 соответственно, р<0,05; ОТС ЛЖ: г = 0,370 и г = 0,390 соответственно, р<0,05; Е;/А:'. г = -0,298 и г = -0,287 соответственно, р<0,05), ВУП САД (ТЗСЛЖ: г = 0,231, р < 0,05), а также увеличение среднесуточного ДАД (ОПСС: г = 0,348, р < 0,001; Е/А: г = -0,241, р<0,01) и его ИВ (Е;: г = -0,315, р<0,05) лежали в основе роста ОПСС и хронической гемодина-мической перегрузки миокарда ЛЖ, формирования его ремоделирования, преимущественно по прогностически самому неблагоприятному его типу - концентрической гипертрофии (53%, %2= 12,75, р < 0,001), с увеличением ТМЖП, ТЗСЛЖ, ОТС ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ (на 117,91%, 124,44%, 109,76%, 169,59% и на 161,75% соответственно, р < 0,001), и стимуляцией возраст-зависимого увеличения содержания коллагена в миокарде ЛЖ, что проявляется нарушением его диастолической функции, большей частью, по нерестриктивному типу (85%, х2 = 7,72, р < 0,01) (с уменьшением Е/А (на 14,85%, р<0,001) и Еп (на 14,67%, р<0,01), ростом А и А (на 139,13%, р<0,01 и 148,94%, р<0,05 соответственно), БТ (на 128,57%, р<0,01)) в условиях АГ у больных в возрасте 65 лет и старше (таблица 6). Эти процессы лежат в основе нарастания КДР ЛП (на 17,91%, р<0,001), что может рассматриваться как фактор риска развития мерцательной аритмии и хронической сердечной недостаточности в данной группе пациентов (С.Р^ауоз е! а!., 2000). Следовательно, процесс ремоделирования при АГ в условиях старения, охватывая миокард ЛЖ и ЛП, может рассматриваться как проявление гипертонического сердца.

Таблица 6.

Сравнительная характеристика параметров ЭхоДКГ в основной и в контрольной группах, а также в подгруппах больных СД и ИС АГ (М±ш)

Показатель Основная группа п = 201 человек Контрольная группа, п= 30 человек

Группа в целом, п= 201 человек Больные СД АГ, и= 137 человек Больные ИС АГ, п = 62 человека

КДР ЛП, см 3,95 + 0,04"* 3,95 ±0,04"' 3,96 ±0,08*" 3,35 ±0,07

ТМЖП, см 1,24 ±0,01'" 1,23 ± 0,02"' 1,26 ±0,02"* 0,94 ± 0,03

ТЗСЛЖ, см 1,12 + 0,01"' 1,12 ±0,01"' 1,14 ±0,02"* 0,90 ±0,03

ОТС ЛЖ, усл. ед. 0,48 + 0,01'" 0,48 + 0,01"' 0,49 ±0,01*" 0,41 ±0,01

ФВ, % 62,41 ±0,59 62,51 ±0,72 63,39+ 1,07 63,87 ±1,48

ФС, % 34,28 ±0,41 34,20 ± 0,49 34,60 ±0,77 34,83 ±1,12

ММЛЖ, г 274,39 ±5,73"" 272,71 ±6,55'" 278,73± 11,38*" 161,80 + 9,71

ИММЛЖ, г/м2 150,23 ±3,91"' 151,89 ±4,64*" 147,94 ±7,32*" 92,88 ± 5,47

Е, м/с 0,51 +0,02 0,50 ± 0,02 0,52 ±0,03 0,51 ±0,02

А, м/с 0,64 + 0,03" 0,65 ±0,03" 0,62 ± 0,04" 0,46 ± 0,03

Е/А, усл. ед. 0,86 + 0,03"' 0,85 ± 0,03*" 0,87 ± 0,03*" 1,01 ±0,08

Е1, м/с 0,082 + 0,007 0,085 ±0,010 0,077 ± 0,008 0,056 + 0,003

А,, м/с 0,070 ± 0,007* 0,074 ± 0,009* 0,062 ± 0,004 0,047 ± 0,003

Е/А;, усл. ед. 1,26 + 0,05 1,25 ±0,07 1,23 ±0,07 1,46 ±0,18

Еп, м/с 4,42 ±0,18" 4,50 ±0,23 4,12 ±0,26" 5,18 ±0,31

ВИР, с 0,110 + 0,013 0,096 ±0,009 0,148 ±0,040 0,078 ± 0,003

ОТ, с 0,18+ 0,01** 0,17 ±0,01* 0,19 ±0,01* 0,14 ±0,01

ОПСС, динхсхсм-6 2309,27±107,49"" 2405,09± 138,12*" 2113,38± 161,55* 1445,75+ 109,99

ПАД/УИ, мм. рт. ст./мл/м2 2,54 ±0,17"' 2,60 ±0,23"' 2,46 ± 0,26*" 1,17 ± 0,10

Примечание.*-р<0,05, ** - р <0,01, *** - р <0,001 (сравнение с контрольной группой)

Формирование ремоделирования ЛЖ и связанного с этим нарушения его диастолической функции, вне зависимости от варианта повышения АД, происходило на фоне увеличенных ОПСС и ПАД/УИ (на 59,73% и 117,09% соответственно, р<0,001).

Цереброишемический клинический вариант течения АГ характеризуется значимо большим ВИР (0,100±0,080 с, р < 0,05).

Не выявлено нарушения систолической функции ЛЖ у пациентов с СД и ИС АГ в данной возрастной группе. Не показано достоверных различий в паттернах центральной гемодинамики у больных старших возрастных групп с АГ, вне зависимости от варианта повышения АД.

В рассматриваемой возрастной группе пациентов с АГ выявлены независимые факторы формирования гипертрофии ЛЖ (ИММЛЖ) (увеличение САД в дневные часы (Р = 0,833, р = 0,006) и ЬРпогт (Р = 0,609, р = 0,023)). Указанные данные сужают круг независимых предикторов формирования ремоделирования ЛЖ, полученных в ходе исследования ЫБЕ (У.Рарасктейтои е1 а1., 2001), сохраняя только среднедневное САД, и

впервые включают LFnorm. Симпатикотония с повышением роли надсег-ментарных центральных эрготропных и гуморально-метаболических влияний вносит свой вклад в прогрессирование ремоделирования ЛЖ и нарушение его диастолической функции: отрицательная связь между Е и LF/HF (i= -0,394, р<0,05), Е;, а также En, и VLF (р= -0,391 и г= -0,427 соответственно, р<0,01), что связано с симпато-усилением напряжения стенок ЛЖ. Тесная взаимосвязь симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем в условиях АГ у лиц пожилого и старческого возраста способствует акселерации возраст-зависимых изменений в миокарде ЛЖ, что результирует развитием ремоделирования сердца и интер-стициального миокардиофиброза (Е.В.Шляхто и соавт., 2003). В то же время сама гипертрофия ЛЖ сопровождается снижением чувствительности синусового узла к вегетативным влияниям и снижением общей мощности спектра нейрогуморальной модуляции (ММЛЖ: г = -0,498, р<0,001; ИММЛЖ: г = -0,379, р<0,05), нарастанием «вегетативного десинхроноза» (Е.Д.Голованова и соавт., 2005). Следует подчеркнуть, что по данным ряда популяционных исследований (The Framingham Heart Study, ARIC) снижение BCP сопровождается более высокой частотой развития сердечнососудистых осложнений и смертности от них, в том числе у лиц старших возрастных групп (J.M.Dekker et al., 2000, H.Tsuji et al., 1996).

Независимыми предикторами развития нарушения диастолической функции ЛЖ, описываемого снижением Ei/Aj, являются отсутствие адекватного снижения ДАД в ночные часы (СНС ДАД ф = 1,804, р = 0,017)) и повышение ХС-ЛПНП (Р = - 0,904, р = 0,034)).

АГ у пациентов 65 лет и старше, вне зависимости от клинического варианта ее течения, сопровождается повышением агрегационной способности тромбоцитов (52%) и содержания фактора фон Виллебранда (на 132,07%, р < 0,05). Это доказывается наличием спонтанной агрегации (23%, р < 0,001), необратимой агрегации (отсутствие дезагрегации - 44%), совпадения по времени первой и второй волн агрегации за счет ускорения реакции высвобождения (24%), увеличения LT тромбоцитов в ответ на «средние» и «сильные» индукторы (АДФ 2Х10"6 М и 5x10"® М, а также ристомицин) на 97,77%, р < 0,05; 59,05%, р < 0,001 и 60,28%, р < 0,05 соответственно (таблица 7). Статистически значимое увеличение содержания фактора фон Виллебранда у больных АГ в возрасте 65 лет и старше, по-видимому, отражает значимость прогрессирующего повреждения эн-дотелиальных клеток и повышенной активации эндотелиоцитов в стимуляции агрегационной способности тромбоцитов (А.И.Мартынов и соавт., 2005). Указанные нарушения, могут являться факторами риска развития тромботических окклюзий мозговых и коронарных артерий. При этом СД

АГ характеризуется более выраженной гиперфункцией тромбоцитов в сравнении с ИС АГ. Об этом свидетельствуют наличие спонтанной агрегации тромбоцитов - независимого фактора риска развития атеротромбоза (М.Ю.Жук и соавт., 2003, Н.К.Вгес1(1т е1 а1., 1999), более высокие показатели ЬТ тромбоцитов в ответ на АДФ 2ХЮ"6 М и 5><10"6 М (на 82,22% и 7,48% соответственно, р<0,05), а также БЬ тромбоцитов с АДФ 0,5><10"бМ (на 115,90%, р<0,05) в сравнении с подгруппой лиц с ИС АГ и обследуемыми без АГ (таблица 7).

Таблица 7.

Сравнительная характеристика показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в основной и в контрольной группах, а также в подгруппах больных СД и ИС АГ (М±ш)

Показатель Основная группа, п = 71 человек Контрольная группа, п= 30 человек

Группа в целом, п = 71 человек Больные СД АГ, п = 40 человек Больные ИС АГ, п = 31 человек

Спонтанная агрегация, ПА, отн. ед. 2,10 ±0,95*" 3,10 ±1,59*" 0,77 ± 0,54 0

АДФ, 0,5 мкМ агрегация, ЬТ, % 12,9412,98 16,62 ±4,37 6,52 ±1,28 9,65 ± 1,26

АДФ, 0,5 мкМ агрегация, БЬ, %/мин. 10,60 ±1,79 13,17 ±2,49* 6,10 ± 1,37 9,88 ±1,16

АДФ, 2 мкМ агрегация, ЬТ, % 40,72 + 5,13* 50,33 16,99"" 27,62 ±5,69 20,59 ±2,49

АДФ, 2 мкМ агрегация, БЬ, %/мин. 27,70 ±2,75 31,63 ±4,21 22,33 ±2,45 26,07 ± 2,87

АДФ, 5 мкМ агрегация, ЬТ, % 59,55 ±4,18*" 53,71 ±5,01""" 49,97 ±4,33 37,44 ±2,39

АДФ, 5 мкМ агрегация, БЬ, %/мин. 48,94 ±3,65 48,94 ± 3,65 42,44 ±4,83 46,13 ±0,77

Ристомицин, 0,8 мг/мл агрегация, ЬТ, % 57,70 ±6,71' 61,21 ±8,71 50,20 ± 10,06 36,00 ±1,75

Ристомицин, 0,8 мг/мл агрегация, ЭЬ, %/мин. 65,73 ±5,36 67,64 ± 6,94 59,97± 5,53 63,30± 4,36

Фактор фон Виллебран-да,% 90,69 ± 12,51* 92,88 ± 18,64 87,20 ± 15,58 68,67 ± 1,15

Примечание.*-р<0,05, ** - р <0,01, *** - р <0,001 (сравнение с контрольной группой); # - р <0,05 (различия между подгруппами больных с СД и ИСАГ)

Корреляционный анализ показал значимую роль АД в повышении агрегационной активности тромбоцитов. Это подтверждает положительная связь между повышенным ДАД в течение суток и ЬТ тромбоцитов с АДФ 2x10"6 М (г = 0,462 и 0,448 соответственно, р < 0,05), а также между показателями «нагрузки давлением» (ИВ ДАД и САД в вышеназванный промежуток времени) и БЬ тромбоцитов с АДФ 5x10"6 М и 2х 10"6 М соответственно (г = 0,661 и 0,636 соответственно, р < 0,05). Увеличение ПАД в

дневной и ночной периоды времени сопровождалось ростом ЬТ тромбоцитов с ристомицином (г = 0,586, р < 0,05 и г =0,686, р < 0,001 соответственно).

Спонтанная агрегация тромбоцитов у больных АГ старших возрастных групп наблюдалась на фоне нарастания ИММЛЖ (ПА: г = 0,540, р < 0,01). Увеличение активности индуцированной агрегации происходило по мере прогрессирования как нарушения диастолической функции ЛЖ (Е/А: г = -0,451, р < 0,05 в случае ЬТ тромбоцитов с АДФ 5x10"6 М и г = -0,638, р < 0,01 - с ристомицином; А: г = 0,555, р < 0,05 в случае ЬТ тромбоцитов с ристомицином; А;: г = 0,521, р < 0,05 в случае БЬ тромбоцитов с АДФ 5x10"® М и г = 0,559, р < 0,05 - ЬТ тромбоцитов с АДФ 2*10"6М), так и атеросклеротического поражения каротид на экстракраниальном уровне (увеличение Р1 и КБ в общих сонных артериях сопровождалось ростом БЬ тромбоцитов с АДФ 0,5Х10"6 М (г = 0,638 во всех случаях, р < 0,05), а во внутренних сонных артериях - ЬТ тромбоцитов с АДФ 0,5x10"6 М (г = 0,673 во всех случаях, р < 0,05), тогда как снижение Уя в последних - увеличением ЬТ тромбоцитов с АДФ 5х10'бМ (г = -0,448, р < 0,05)). Это указывает на роль атеросклеротического поражения артерий в формировании повышенной агрегационной способности тромбоцитов, что связано с дис-функционирующим эндотелием бляшек и нарушениями ламинарного потока крови.

Рост индуцированной АДФ 2x10"6 М агрегации тромбоцитов протекал на фоне симпатикотонии (КЛ№\Т: г = -0,762, р < 0,05 в случае БЬ) с участием центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов (УЬБ: г = 0,657, р < 0,05 в случае ЬТ). Симпатикотония также сопровождала увеличение БЬ тромбоцитов с ристомицином (ЬБ: г = 0,600, р < 0,05). Полученные данные показывают повышенную чувствительность тромбоцитов в условиях АГ у лиц пожилого и старческого возраста к локальным катехоламиновым воздействиям, в частности из симпатических окончаний сердца, что может являться следствием увеличения плотности а2-адренорецепторов тромбоцитов, и играет роль триггерного механизма к преходящим изменениям коронарного кровотока, в особенности у больных с гипертрофией ЛЖ (А.И.Мартынов, 2002, А.Б.ВЫпп е! а1., 2003, йУ.Н.Цр е! а1., 2000). Таким образом, активация симпатической нервной, а также ренин-ангиотензиновой систем, наряду с прогрессировать АГ и атеросклеротического поражения каротид сопровождается повышением агрегационного потенциала тромбоцитов, преимущественно в условиях комбинированной АГ. Следует рекомендовать лабораторное тестирование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных АГ старших возрастных групп для оценки необходимости и адекватности дезагрегантной терапии,

играющей важную роль в профилактике атеротромботических осложнений.

Нами проведена оценка эффективности антигипертеюивной терапии больных АГ пожилого и старческого возраста препаратами различных групп: амлодипин (5-10 мг/сутки), бетаксолол (10-20 мг/сутки), индапа-мид-ретард (1,5 мг/сутки), периндоприл (4-8 мг/сутки, п = 68 человек). К 12 месяцу терапии снижение среднесуточного АД не различалось между группами: амлодипин (-19,78% / -14,50%, р<0,01), бетаксолол (-24,69% / -20,39%, р<0,001), индапамид-ретард (-12,01% / -23,77%, р<0,01 в случае ДАД), периндоприл (-11,76%/-17,97%, р<0,05 в случае САД и р<0,01 -ДАД), но при этом большая частота полной антигипертензивной эффективности на протяжении 1 года имела место в случае бетаксолола (89%, х2 = 7,83, р < 0,01) и амлодипина (67%, %2 = 7,39, р < 0,01) против периндо-прила (59%), в случае использования которого наблюдалось «ускользание» нормализующего эффекта на САД и ПАД за сутки и дневные часы (ДСАД: +7,55% и +7,14%, ДПАД: +24,34% и +25,23% соответственно, р<0,05), наблюдавшегося на 3 месяце лечения. Комбинированная терапия чаще наблюдалась при использовании периндоприла и индапамида-ретарда (76% и 65% соответственно) против амлодипина и бетаксолола (50%) и 60% соответственно). По частоте развития побочных эффектов у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ к 12 месяцу терапии лидирует периндоприл (38%), достоверно опережая амлодипин (29%), бетаксолол (26%) и индапамид-ретард (25%) (х2= 3,99, р < 0,05). У больных, продолжавших прием рассматриваемых выше препаратов в течение 1 года, не выявлено осложнений АГ. Наблюдение в течение 3 последующих лет выявило в подгруппе периндоприла - 6 (8,82%) летальных случаев вследствие ОНМК и ИМ (по 3 соответственно (4,41%)), в подгруппе амлодипина - 5 (8,93%) летальных случаев вследствие ОНМК и в подгруппе бетаксолола - 4 (7,02%) вследствие ИМ, без какого-либо значимого различия между подгруппами.

У больных АГ пожилого и старческого возраста, вне зависимости от варианта повышения АД, терапия амлодипином обеспечивала преходящее нарастание преимущественно функциональной вегетативной дисфункции с тенденцией к нормализации к 12 месяцу терапии, проявлявшейся первоначально нараставшей, а затем уменьшавшейся вариабельностью ритма сердца (рисунок 1) и парасимпатикотонией (от выраженной до умеренной относительной) (рисунок 2) с проградиентным снижением активности как центрального контура регуляции (церебральных эрготропных и гумораль-но-метаболических влияний), так и модулирующих афферентных симпатических влияний вследствие барорецепторной активности (рисунок 3).

O 10QQ 2003 JOOO <ККЙ ÍOOO dODO 7000 SÜOO MOQ 10000

f:\ ч.:

Рисунок L Динамика общей вя|шябвяьН0С1 м pimía сердца у больных АГ пожижн i и старческого eoipac-та на фоне мсдшомеитозноЙ терапии.

О 1С 20 50 40 ¡0 60 70

рисунок 2- Лннамггоа относительного значения мощности высоких частот у больные АГ пожилого и старческого возраста на фон? медикаментозной терапии.

Использование бетаксолола сопровождалось повторным появлением исчезнувшей к 3 месяцу органической вегетативной дисфункции, что проявилось рецидивным повышением уменьшившейся к 3 месяцу общей вариабельности ритма сердца (рисунок ]) и сохранением умеренной пара-симпатихотошта (рисунок 2), более выраженной в условиях ИС АГ в ходе трехмесячной терапии. Индапамид-ретард, вне зависимости от варианта АГ, вызывал уменьшение вегетативной дисфункции с транзиторным повышением вариабельности ритма сердца (рисунок 1). Лечение периндо-прилом характеризовалось транзиторной эйтонией к 3 месяцу терапии с последующим «ускользанием» гармонизирующего вегетотропного действия: нарастание вегетативной дисфуикции за счет прогрессирующего повышения вариабельности ритма сердца (рисунок 1) со снижением симпатических (рисунок 3) и увеличением парасимпатических влияний до выраженной парасимпатикотонии (рисунок 2), в основном, в случае ИС АГ

в ходе трехмесячной терапии. Но при этом уменьшалась активность центрального контура регуляции (церебральных эрготропных и гуморально-метаболических влияний) (рисунок 4).

Перкндоиряя

Индапа1Еид-ретард

« V * 1.5 2

РНсунпк 1 ДюСЦИНК! К' >4фН1ЫГ;ГГ:) И 9М^ЦПИЩВПВ№0 'р,'1ЛИГ | у

'' ■ 'л-Н^Г АГ пожилоги н спрчвдоГО возраст* иа фгнке-медика м*|гтошай тсрлтшн

Бет&ксоиоя

Амлодипин

Першадоприл

регард

Бетжсолоя

о ю го зо ■» К »

1и1 4, Дики|нк& ■ IНОСИ1 г ЛЫ-Л.'Л' мощности очень

низких частот у Сольны! л] повдлати к с. арческр!о вогрястя мл фонг шгтипптертркзивноЯ терапии.

Следовательно, использование оценки ВСР позволяет индивидуализировать назначение антипгперте н зи в но й терапии (при повышении общей вариабельности ритма сердца и преобладании парасимпатикотонии, преимущественно в условиях ИС АГ, показаны амлодипин и индапамид-ретард. При относительном увеличении симпатического тонуса и активности центрального контура регуляции, в основном при СД АГ, показано применение бетаксолола, амлодипина, периндоприла и индапамида-ретарда),

Амлодипин и периндоприл обладали максимальным регрессивным воздействием на гипертрофию ЛЖ у больных пожилого и старческого возраста с АГ (ДММЛЖ = -33,13%, р<0,001 и -28,50%, р<0,01 соответственно). Амлодипин снижал частоту концентрического и ликвидировал эксцентрический паттерны гипертрофии ЛЖ [с 64% до 25% (х2=4,18) и с

Амлодипин

ИВ___[

18% до 0% (%2 = 4,46) соответственно, р < 0,05] за счет уменьшения ТМЖП (-14,06%, р<0,001), ТЗСЛЖ (-19,68%, р<0,001) и ОТС ЛЖ (10,00%, р<0,01) вне зависимости от варианта повышения АД и клинического течения АГ. 12-месячная терапия периндоприлом сопровождалась редукцией исходно увеличенной ТЗСЛЖ (-21,43%, р<0,001), максимально выраженной в условиях смешанного клинического варианта СД АГ (при ТМЖП < 1,16 см). Индапамид-ретард обеспечивал в ходе длительной терапии уменьшение полости ЛЖ (ДКДР ЛЖ = -10,75%, р<0,05 и ДКДО ЛЖ = - 28,26%, р<0,01) вне зависимости от вариантов повышения АД и клинического течения заболевания. Бетаксолол вызывал ликвидацию эксцентрической гипертрофии ЛЖ [с 21% до 0% (х2 = 5,80, р < 0,05)], преимущественно в условиях коронароишемического клинического варианта течения СД АГ у больных в возрасте 65 лет и старше.

Амлодипин в ходе 12-месячной терапии показал максимальную нормализующую эффективность на нарушенную диастолическую функцию ЛЖ I типа (х2 = 5,82, р < 0,05) (за счет снижения А и А; - на 44,62%, р

< 0,001 и на 60,00%, р < 0,01 соответственно, и увеличения E/A и Ец - на 53,41%, р < 0,01 и на 55,50%, р < 0,001 соответственно) вне зависимости от вариантов повышения АД и клинического течения АГ. Периндоприл обладал нормализующим влиянием на исходно повышенные значения А (42,11%, р < 0,01), преимущественно при смешанном и коронароишемиче-ском клинических вариантах АГ вне зависимости от варианта повышения АД в данной возрастной группе.

Годичное применение амлодипина, вне зависимости от вариантов повышения АД и клинического течения АГ у лиц пожилого и старческого возраста, оправдано при исходно повышенном ОПСС (-33,37%, р < 0,05), тогда как использование бетаксолола и индапамида-ретарда целесообразно в случае гиперкинетического типа центральной гемодинамики (УИ более 45 мл/м2) (х2= 5,23 и 4,87 соответственно, р < 0,05). Индапамид-ретард таюке уменьшал повышенную жесткость системного артериального русла (ДПАД/УИ = - 32,17%, р < 0,05), показав свою максимальную антигинер-тензивную эффективность при ПАД/УИ < 1,76 усл. ед.

Исследуемые антигипертензивные препараты не влияли на погранично повышенные атерогенных фракций липопротеинов крови, за исключением амлодипина и индапамида-ретарда, нормализовавших выраженность погранично повышенной гипертриглицеридемии на фоне 3- (13,54%, р < 0,05 - в случае амлодипина) и 12 месячной терапии (-18,68%, р

< 0,05 - в случае индапамида-ретарда).

Все это требует дополнительного назначения статинов в условиях мультифокального, симптомного атеросклеротического поражения у па-

циентов пожилого и старческого возраста с АГ, вне зависимости как от вариантов её клинического течения, так и повышения АД.

Амлодипин обладал свойствами опосредованного ингибитора агрегации тромбоцитов, нормализуя спонтанную (р < 0,05) и исходно повышенную, индуцированную только АДФ 5x10"6 М (АЬТ = -39,38%, р < 0,05), их агрегационную способность. Бетаксолол показал свою эффективность только в случае спонтанной агрегации тромбоцитов (р < 0,05), а индапа-мид-ретард - индуцированной АДФ 5x10"6М (ДБЬ = -45,30%, р < 0,05). Не отмечено влияния всех исследуемых антигипертензивных препаратов на исходно повышенное содержание фактора фон Виллебранда в условиях АГ у лиц старших возрастных групп. Это обосновывает целесообразность дополнительного подключения к эффективной антигипертензивной терапии контролированного лечения дезагрегатами с целью первичной профилактики тромботических осложнений у больных АГ пожилого и старческого возраста высокого и очень высокого стратификационного риска.

Нами выявлены предикторы эффективности терапии представителями различных классов антигипертензивных препаратов:

1) для амлодипина -

А) смешанный и цереброишемический варианты СД АГ:

• ИВ САД за сутки < 79,70% (р=0,030);

• САД в дневные часы < 153,00 мм рт. ст. (р=0,034);

• вариабельность САД в ночные часы < 15,59 мм рт. ст. (р=0,033);

• СНС ДАД < 11,27% (р=0,026);

Б) коронароишемический и смешанный варианты ИС АГ:

• ЯКпип <1052,63 мс (р=0,032);

2) для бетаксолола (СД АГ):

• ПАПР >36,72 усл. ед.(р=0,013);

3) для индапамида-ретарда (смешанный вариант СД АГ):

• вариабельность САД за сутки = 14,40-22,27 мм рт. ст. (р=0,023);

• СНС ДАД < 9,88 % (р=0,023);

• ПАПР>40,91 усл. ед. (р=0,038);

• ПАД/УИ <1,76 усл. ед. (р=0,028);

4) для периндоприла (смешанный и цереброишемический варианты СД АГ):

• СНС ДАД > 4,74% (р=0,034);

• УЬБ% > 54,59% (р=0,024);

• ТМЖП < 1,16 см (р=0,027).

Нами разработан алгоритм комплексного лечения АГ у больных старших возрастных групп с включением гиполипидемической и дезагре-гантной терапии (таблица 8).

Таблица 8.

Алгоритм комплексной терапии АГ у лиц старших возрастных групп (65+)

Вариант повышения АД Антитипертензивпая терапия Гшголшщдемичестая терапия (сгатины) Дезагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота)

Уточнить клинический вариант течения АГ Провести апалго ВСР Объективизировать наличие мультнфокалшого ате-росклеротического пораже-Ш1Я в условиях ОХС > 5,0 ммоль/л Оценить наличие активации сосудисто-тромбоцитариого гемостаза: • наличие спонтанной агрегации, • увеличение ЬТ и БЬ индуцированной агрегации, • увеличение содержа- ния фактора фон Виллебранда)

СДАГ • смешанный —»(амлодипин, индапамид- ретард, гтсриидоприл) ± гипотиазод. • коронароишемичсский —> (бетаксолол, пе- риндоприл) ± пшотиазид, • цереброишемический —► (амлодипин, пе- риндоприл) ± типотиазид. • ПАПР > 50 усл. ед. —»■ инда- памид-ретард, • ЬГпопп > 40 ли —»бетаксо- лол, периндоприл, • ЬГ/'НР >1,5 усл.ед. —»бетак- солол, периндоприл, • УЦ>% >50% периндо- прил, амлодипин. +++ +++

ИСАГ • смешанный —> амлодипин ± пшотиазид, • коронароишемический —► амлодипин ± типотиазид. +++ +

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертония у лиц в возрасте 65 лет и старше, вне зависимости от варианта повышения артериального давления (систоло-диастолического (68%), изолированного систолического (31%) и изолированного диастолического (1%)), характеризуется множественным риском сердечно-сосудистых осложнений, ведущее место, в формировании которого, принадлежит гипер- и дислипидемии (95%), избыточной массе тела и абдоминальному ожирению (57%), низкой физической активности (44%), отягощенной наследственности (32%). Курение является независимым фактором риска развития артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста (14%, (3 = 0,542, р = 0,013).

2. По данным суточного мониторирования артериального давления, артериальная гипертония у больных старших возрастных групп характеризуется наличием повышенных вариабельности артериального давления и величины утреннего подъема систолического артериального давления на фоне нарушенного суточного профиля артериального давления (значимое преобладание "night-peakers" по систолическому и диастолическому артериальному давлению). Комбинированная артериальная гипертония отличается большими значениями среднесуточных систолического и диастолического артериального давления, среднедневного диастолического артериального давления, индекса времени диастолического артериального давления за сутки и дневные часы, величины утреннего подъема диастолического артериального давления и нарушением суточного профиля систолического и диастолического артериального давления по типу "night-peakers". Изолированная систолическая артериальная гипертония характеризуется достоверным повышением пульсового артериального давления за сутки, дневные и ночные часы при преобладании "non-dippers" по систолическому и диастолическому артериальному давлению.

3. Артериальная гипертония у пациентов в возрасте 65 лет и старше сопровождается наличием вегетативной дисфункции (нарушение нормальной геометрической структуры ритма с максимумами рейтинга в виде фигур, состоящих из 2 или 3 точек), по типу относительной парасимпатико-тонии. При этом изолированная систолическая артериальная гипертония характеризуется парасимпатикотонией, а комбинированная - относительной симпатикотонией с участием центральных эрготропных (надсегмен-тарных) и гуморально-метаболических механизмов.

4. Артериальная гипертония у лиц полотого и старческого возраста, вне зависимости от варианта повышения артериального давления, сопровождается ремоделированием левого желудочка преимущественно по типу концентрической гипертрофии (53%) с прогрессированием возраст-зависимого нарушения его диастолической функции, в основном, по не-рестриктивному типу (85%), а также увеличением конечного диастоличе-ского размера левого предсердия. Независимыми факторами формирования гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертонией в данной возрастной группе являются повышение среднедневного систолического артериального давления и относительное значение мощности низких частот (ЬРпопп), а предикторами прогрессировали нарушения его диастолической функции - отсутствие адекватного снижения диастоличе-ского артериального давления в ночные часы и увеличение холестерина липопротеинов низкой плотности.

5. Артериальная гипертония в пожилом и старческом возрасте, вне зависимости от варианта повышения артериального давления, сопровождается стенозами преимущественно наружных (37%) и общих (33%) сонных артерий за счет атеросклеротических бляшек III, IV и V типов. Выявлено нарушение каротидной гемодинамики на экстракраниальном уровне, описываемое паттерном затрудненной перфузии (снижение и асимметрия скоростных показателей кровотока, более выраженное в условиях систоло-диастолической артериальной гипертонии, при повышении индексов периферического сопротивления). Атеросклеротические стенозы сонных артерий с поражением барорецепторных зон каротидных синусов, сопровождаются снижением чувствительности барорефлекса и повышением вариабельности систолического и диастолического артериального давления.

6. Систоло-диастолическая и изолированная систолическая артериальная гипертония у больных старших возрастных групп протекает на фоне сим-птомного мультифокального атеросклеротического процесса, сопровождаясь гиперхолестеринемией (>5,0 ммоль/л) в 88% случаев.

7. Артериальная гипертония в пожилом и старческом возрасте характеризуется повышением агрегационной способности тромбоцитов (наличие спонтанной агрегации, необратимой агрегации, совпадение по времени первой и второй волн агрегации, увеличение степени агрегации в ответ на «средние» и «сильные» индукторы у 52% больных) и содержания фактора фон Виллебранда, что отражает активацию сосудистого гемостаза. Систоло-диастолическая артериальная гипертония сопровождается более выра-

женной гиперфункцией тромбоцитов в сравнении с изолированной систолической.

8. Полной антигипертензивной эффективностью у лиц пожилого и старческого возраста обладают бетаксолол (89%) и амлодипин (67%) в ходе моно- и комбинированной терапии с гидрохлортиазидом (60% в случае бетаксолола и 50% - амлодипина). Наибольшая частота комбинированной терапии с тиазидовым диуретиком имела место при использовании перин-доприла (76%). По частоте развития побочных эффектов лидирует перин-доприл (39%), достоверно опережая амлодипин (29%), бетаксолол (26%) и индапамид-ретард (25%).

9. У больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста, вне зависимости от варианта повышения артериального давления, амлодипин обеспечивает к 12 месяцу терапии уменьшение вариабельности сердечного ритма и выраженности парасимпатикотонии с проградиент-ным снижением активности как центрального контура регуляции, так и модулирующих афферентных симпатических влияний вследствие бароре-цепторной активности. Использование бетаксолола сопровождается сохранением умеренной парасимпатикотонии, более выраженной в условиях изолированной систолической артериальной гипертонии в ходе трехмесячной терапии. Лечение индапамидом-ретардом, вне зависимости от клинического варианта течения артериальной гипертонии, вызывает уменьшение парасимпатикотонии до умеренных значений. Терапия пе-риндоприлом характеризуется «ускользанием» гармонизирующего вегето-тропного действия с прогрессирующим повышением вариабельности сердечного ритма за счет снижения симпатических и увеличения парасимпатических влияний до степени выраженной парасимпатикотонии, что наблюдается в случае изолированной систолической артериальной гипертонии.

10. Амлодипин и периндоприл, в сравнении с индапамидом-ретардом и бетаксололом, обладают наибольшим влиянием на регресс ремоделиро-ванного миокарда левого желудочка, улучшение параметров его диасто-лической функции, вне зависимости от варианта повышения артериального давления и клинического течения артериальной гипертонии у лиц старших возрастных групп.

11. Влиянием на исходно нарушенную центральную гемодинамику в условиях артериальной гипертонии у больных пожилого и старческого возраста, вне зависимости от варианта её клинического течения и повышения артериального давления, обладают амлодипин, снижающий общее пери-

ферическое сопротивление сосудов, а также бетаксолол и индапамид-ретард, ликвидирующие её гиперкинетический вариант, Индапамид-ретард уменьшает повышенную жесткость системного артериального русла.

12. Исследуемые антигипертензивные препараты не влияют на погранично повышенные атерогенные фракции липопротеинов крови у пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией, за исключением амлодипина и индапамида-ретарда, уменьшающих выраженность гипер-триглицеридемии на фоне 3- и 12-месячной терапии. Это требует коррекции остальных липидных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений в условиях мультифокального, симптомного атеросклеротического поражения у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией.

13. Амлодипин и бетаксолол оказывают нормализующее воздействие только на спонтанную агрегацию, а амлодипин и индапамид-ретард - на исходно повышенную, индуцированную «сильными» индукторами, агре-гационную способность тромбоцитов у лиц старших возрастных групп с артериальной гипертонией, вне зависимости от её варианта течения. Таким образом, эффективная антигипертензивная терапия в условиях активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в данной возрастной группе пациентов требует сочетания с дезагрегантами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявлены особенности клинических вариантов течения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста (смешанный вариант (69%) характеризуется большими значениями среднесуточного и средне-ночного пульсового артериального давления, средненочного систолического и величины утреннего подъема диастолического артериального давления; коронароишемический (16%) - сопровождается повышенной величиной утреннего подъема диастолического артериального давления на фоне роста показателя адекватности процессов регуляции, а цереброише-мический (13%) - ассоциируется с абсолютной парасимпатикотонией, более выраженными значениями времени изоволюмического расслабления левого желудочка и систоло-диастолического индекса; гемодинамический вариант (2%) протекает на фоне снижения эластико-тонических свойств наружных сонных артерий, сопровождаясь большей вариабельностью диастолического артериального давления в ночные часы).

2. Амбулаторное и стационарное суточное мониторирование артериального давления целесообразно использовать как для диагностики артериальной гипертонии, так и для оценки эффективности и переносимости ан-тигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста.

3. Комплексная оценка вариабельности сердечного ритма с использованием исследования нелинейной хаотической динамики сердечного ритма рекомендуется в программу обследования пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией с целью индивидуализации медикаментозной терапии (при повышении общей вариабельности сердечного ритма, преобладании парасимпатикотонии, преимущественно в условиях изолированной систолической артериальной гипертонии, показаны амло-дипин и индапамид-ретард. При относительном увеличении симпатического тонуса и активности центрального контура регуляции, в основном при систоло-диастолической артериальной гипертонии, целесообразно применение бетаксолола, амлодипина, периндоприла и индапамида-ретарда).

4. Исследование параметров липидного спектра крови должно обязательно включаться в обязательный комплекс обследования больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией. Выявление и контроль показателей липидного обмена, своевременная адекватная немедикаментозная и медикаментозная, как гиполипидемическая, так и антиги-пертензивная и церебровазоактивная терапия должны играть важную роль в профилактике усугубления поражения органов - «мишеней» и атеро-склеротических осложнений артериальной гипертонии у лиц старших возрастных групп.

5. Следует рекомендовать лабораторное тестирование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза на фоне эффективного лечения артериальной гипертонии для оценки необходимости и адекватности дезагрегантной терапии, играющей важную роль в первичной профилактике атеротромбо-тических осложнений у пациентов в возрасте 65 лет и старше высокого и очень высокого риска.

6. Смешанный клинический вариант артериальной гипертонии является показанием к использованию амлодипина, индапамида-ретарда и периндоприла. При коронароишемическом клиническом варианте целесообразно назначение бетаксолола, периндоприла и амлодипина, а при цереб-роишемическом - амлодипина.

7. Выработаны показания и предикторы эффективности для рассматриваемых представителей основных классов антигипертензивных средств у лиц пожилого и старческого возраста:

а) амлодипин, как дигидропиридиновый антагонист кальция III поколения, целесообразно использовать преимущественно при смешанном и це-реброишемическом клинических вариантах систоло-диастолической артериальной гипертонии 1 степени с индексом времени систолического артериального давления за сутки < 79,70 %, повышенными вариабельностью систолического и диастолического артериального давления в дневные часы, величиной утреннего подъема систолического артериального давления и нарушением суточного профиля диастолического артериального давления по типу "night-peakers", а также при коронароишемическом и смешанном вариантах изолированной систолической артериальной гипертонии, в случае исходного RRmin < 1052,63 мс;

б) бетаксолол, как Pi - селективный адреноблокатор без внутренней сим-патомиметической активности, показан при комбинированной артериальной гипертонии с повышением диастолического артериального давления в ночные часы, и вариабельности систолического и диастолического артериального давления в дневные, с исходной относительной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы (исходный показатель адекватности процессов регуляции > 36,72 усл. ед.) и центрального контура вегетативной регуляции сердечного ритма;

в) индапамид-ретард, как тиазидоподобный диуретик II поколения, следует применять преимущественно при смешанном клиническом варианте систоло-диастолической артериальной гипертонии 1-2 степени с повышенной суточной вариабельностью систолического артериального давления и профилями последнего по типам "non-dippers" и "night-peakers", при наличии относительной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы (исходный показатель адекватности процессов регуляции > 40,91 усл. ед.) и при значении индекса артериальной жесткости (ПАД/УИ) < 1,76 усл. ед.;

г) периндоприл, как представитель карбоксиалкильных ИАПФ, действенен при смешанном и коронароишемическом клинических вариантах комбинированной артериальной гипертонии с повышенными вариабельностью диастолического артериального давления в дневные часы, величиной утреннего подъема систолического артериального давления и нарушением суточного профиля диастолического артериального давления ("non-dippers" и "night-peakers"), в случае исходно увеличенной активности центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции вариабельности сердечного ритма (VLF% > 54,59%), гипертрофии ЛЖ(ТМЖП< 1,16 см).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности течения и лечения гипертонических кризов у лиц старших возрастных групп // Артериальная гипертензия (современные проблемы): Тез. докл. III Всероссийской Нижегородской науч.-практ. конф., г. Н.Новгород, 1996 г. - Н.Новгород, 1996. - С.14-15. (Соавт.: Н.Н.Боровков, М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева, В.Г.Крук).

2. Неотложные состояния в кардиологии: Справочно-методическое пособие для субординаторов и врачей-интернов / Под ред. д.м.н., проф. Н.Н.Боровкова. - Н.Новгород: Нижегородский региональный институт управления и экономики АПК, 1996. - 24 с. (Соавт.: М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева, Л.Ю. Королева).

3. Лечение артериальной гипертензии у лиц старших возрастных групп // Тез. докл. I конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ, г. Москва, май 1997 г. - М.: Медиа сфера, 1997. - С. 194. (Соавт.: Н.Н.Боровков, М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева, Н.И.Саипова).

4. Гемореологические нарушения у больных с артериальной гипертен-зией // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов: Материалы Юбилейной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова / Под ред. В.М.Седова и Ю.В.Лукьянова. - СПб., 1997. - С. 304. (Соавт.: Н.Н.Боровков, М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева, Н.И.Саипова).

5. Неотложные состояния в кардиологии: Справочно-методическое пособие / Под ред. д.м.н., проф. Н.Н.Боровкова. - 2-е изд., перераб. и доп. -Н.Новгород: Нижегородский региональный институт управления и экономики АПК, 1997. - 44 с. (Соавт.: М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева, Л.Ю. Королева).

6. Терапия изолированной систолической артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста // Артериальная гипертензия: патогенез, патогенетическая терапия, поражение органов: Тез. докл. Международного симпозиума, г. Москва, 1997 г. - М., 1997. - С. 55. (Соавт.: Н.Н.Боровков, М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева).

7. Коррекция гемореологических нарушений у больных артериальной гипертонией П Артериальная гипертензия: патогенез, патогенетическая терапия, поражение органов: Тез. докл. Международного симпозиума, г. Москва, 1997 г. - М.: 1997. - С. 71. (Соавт.: М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева, Н.Н.Боровков, О.Г.Батюкова, С.П.Дезорцева).

8. Руководство по клиническому применению зхокардиографии: Справочно-методическое пособие. - Н.Новгород: Нижегородский региональный институт управления и экономики АПК, 1998. - 92 с. (Соавт.: Л.Ю.Королева, Б.Е.Шахов, Н.Н.Боровков, М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева).

9. Нарушения гемокоагуляции и реологии крови у больных с артериальной гипертонией // Нижегородский медицинский журнал. - 1998. - № 3. - С. 21-25. (Соавт.: Н.В.Аминева, М.Т.Сальцева, Н.Н.Боровков, О.Г.Батюкова, С.П.Дезорцева).

10. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в лечении артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы 2-ой Сев.-Зап. науч. - практ. конф. по проблемам внезапной смерти, г. Санкт-Петербург, май 1998 г. - СПб., 1998. - С. 124. (Соавт.: М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева, Н.Н.Боровков, Л.Ю.Королева, Е.Н.Соловьянова, Н.В.Сидорова).

11. Гипертрофия левого желудочка у больных артериальной гипертонией как фактор риска внезапной смерти И Материалы 2-ой Сев.-Зап. науч-но-практ. конференции по проблемам внезапной смерти, г. Санкт-Петербург, май 1998 г. - СПб., 1998. - С. 6. (Соавт.: Н.В.Аминева, М.Т.Сальцева, Н.Н.Боровков, А.М.Богданова).

12. Неотложные состояния в кардиологии: Справочно-методическое пособие / Под ред. д.м.н., проф. Н.Н.Боровкова. - 3-е изд., перераб. и доп. -Н.Новгород: Нижегородский региональный институт управления и экономики АПК, 1998. - 44 с. (Соавт.: М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева, Л.Ю.Королева).

13. Адекватная терапия больных артериальной гипертонией с гипертрофией левого желудочка - профилактика внезапной смерти // Актуальные проблемы практической кардиологии (неотложные состояния): Материалы II областной кардиологической конф., Н.Новгород, 1999 г. Н.Новгород, 1999. - С. 19-21. (Соавт.: Н.В.Аминева, М.Т.Сальцева, Н.Н.Боровков, Л.Ю.Королева, Ю.Ю.Коноплева).

14. Особенности лечения гипертонических кризов у пожилых // Актуальные проблемы практической кардиологии (неотложные состояния): Материалы II областной кардиологической конф., Н.Новгород, 1999 г. -Н.Новгород, 1999. - С. 35-36. (Соавт.: Н.Н.Боровков, Н.В.Аминева, М.Т.Сальцева, В.Г.Крук, Н.И.Саипова).

15. Влияние показателей суточного мониторирования артериального давления на основные параметры эходопплеркардиографии у больных артериальной гипертензией пожилого возраста // Сб. тезисов и статей I Российского съезда геронтологов и гериатров / Под ред. Г.П.Котельникова. -Самара: Самарский Дом печати, 1999. - С. 264. (Соавт.: Н.Н.Боровков, К.В.Мазалов, Ю.В.Фурменкова, Л.Ю.Королева, А.И.Кошаева).

16. Вариабельность сердечного ритма и артериального давления у пожилых больных с артериальной гипертензией // Тез. докл. VI Всероссийского съезда кардиологов, г. Москва, октябрь 1999 г. - М., 1999. - С. 117. (Соавт.: Н.Н.Боровков, К.В.Мазалов, Ю.В.Фурменкова, Л.Ю.Королева, О.К.Ненастьева).

17. Диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипертензией в пожилом возрасте // Актуальные проблемы геронтологии: Сб. статей. - М., 1999. - С. 90-92. (Соавт.: Н.Н.Боровков, Ю.В.Фурменкова, К.В.Мазалов, Л.Ю.Королева, А.И.Кашаева).

18. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике: Учебно-методическое пособие / Под ред. Н.Н.Боровкова, М.Т.Сальцевой. - Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2000. - 36 с. (Соавт.: Н.В.Сидорова, Е.Н.Соловьянова, Ю.В.Фурменкова, Е.Б.Малышева).

19. Тромбоцитарный гемостаз у больных изолированных систолической артериальной гипертензией пожилого возраста // Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения: Тез. докл. V Всероссийской конференции, г. Москва, март 2000 г. - М., 2000. - С. 127-128. (Соавт.: Н.Н.Боровков, Ю.В.Фурменкова, Л.Ю.Королева, К.В.Мазалов).

20. Особенности артериальной гипертонии у женщин в периоде постменопаузы // Артериальная гипертония у женщин. Современные проблемы: Сб. статей науч. конф. - М., 2000. - С. 67. (Соавт.: Н.Н.Боровков, Ю.В.Фурменкова, Л.Ю.Королева, К.В.Мазалов).

21. Взаимосвязь вариабельности сердечного ритма и основных показателей суточного мониторирования артериального давления у пожилых больных с артериальной гипертензией // Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов: Тез. докл. науч. конф., г. Санкт-Петербург, май 2000 г. - СПб., 2000. - С. 124. (Соавт.: А.П.Гаврилушкин, С.В.Киселев, Ю.В.Фурменкова, Н.Н.Боровков).

22. Особенности течения, лечения и профилактики гипертонических кризов у пожилых // Клин. мед. - 2000. - Т. 78, № 4. - С. 56-58. (Соавт.: Н.Н.Боровков, Н.В.Аминева, М.Т.Сальцева).

23. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста И Профилактика и своевременное лечение - залог успеха в кардиологии: Сб. докладов VI межрегионального кардиологического форума, г. Нижний Новгород, май 2002 г. - Н.Новгород, 2002. - С. 85-87. (Соавт.: Н.Н.Боровков, О.А.Ермилова, Л.Ю.Королева).

24. Использование антагонистов кальция пролонгированного действия в лечении артериальной гипертонии и ИБС пожилых // Клин, геронтол. -2002. - Т. 8, № 9. - С. 63. (Соавт.: М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева, Л.Ю.Королева).

25. Ремоделирование миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертензией в зависимости от категории риска // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, г. Санкт-Петербург, октябрь 2002 г. - СПб., 2002. - С. 357. (Соавт.: Н.Н.Боровков, М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева, Л.Ю.Королева).

26. Степень риска и ремоделирование миокарда левого желудочка у больных неосложненной артериальной гипертонией // Сб. статей VII межрегионального кардиологического форума, г. Нижний Новгород, май 2003 г. - Н.Новгород, 2003. - С. 8-9. (Соавт.: О.А.Ермилова, М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева, Н.Н.Боровков, Л.Ю.Королева).

27. Неотложные состояния в кардиологии: Учебное пособие / Под ред. Н.Н.Боровкова. - 4-е изд., перераб. и доп. - Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2003. - 88 с. (Соавт.: М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева, Л.Ю.Королева).

28. Влияние антигипертензивных препаратов на ремоделирование миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста // Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов: Материалы 6-го Российского науч. форума, г. Москва, январь 2004 г. - М., 2004. - С. 67-68. (Соавт.: Н.Н.Боровков, М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева, Ж.А.Шубина).

29. Противотромботическая терапия в клинической практике: Учебное пособие. - Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2004. - 46 с. (Соавт.: Н.В.Аминева, Н.Н.Боровков, М.Т.Сальцева, Л.Ю.Королева).

30. Артериальная гипертензия у больных пожилого и старческого возраста: особенности суточного профиля артериального давления // Неделя здорового сердца: Сб. статей VIII межрегионального кардиологического форума, г. Нижний Новгород, май 2004 г.-Н.Новгород, 2004. - С. 67-71. (Соавт.: Н.Н.Боровков).

31. Изолированная систолическая артериальная гипертензия у больных пожилого и старческого возраста: особенности вегетативной регуляции ритма сердца // Кардиоваск. тер. и проф. - 2004. - Т. 3, № 3. - Ч. II. - С. 1015. (Соавт.: Н.Н.Боровков, М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева, Н.Ю.Боровкова).

32. Взаимосвязь вариабельности артериального давления, синусового ритма сердца и структурно-функциональных характеристик миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста // Клин. мед. - 2004. - Т. 82, № 9. - С. 20-24. (Соавт.: Н.Н.Боровков, М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева, Л.Ю.Королева).

33. Если у Вас артериальная гипертония... профилактика и методы лечения. - М.: Центрполиграф, 2004. - 111 с. (Соавт.: Н.Н.Боровков).

34. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз у больных старших возрастных групп с систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертензией // Тез. докл. XIV Международного конгресса Дунайской лиги по борьбе с тромбозами и нарушениями гемостаза, г. Санкт-Петербург, июнь 2004 г. - СПб., 2004. - С. 16. (Соавт.: Н.Н.Боровков, Н.В.Аминева, М.Т.Сальцева, О.Г.Батюкова).

35. Влияние антигипертензивных препаратов на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз у больных артериальной гипертензией пожило-

го и старческого возраста // Клин, геронтол. - 2004. - Т. 10, № 9. - С. 11. (Соавт.: Н.Н.Боровков, М.Т.Салъцева, Н.В.Аминева, О.Г.Батюкова, О.Ю.Курахтанов).

36. Каротидная гемодинамика и вариабельность артериального давления у больных артериальной гипертензией старших возрастных групп // Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания: Тез. Всероссийской конф., г. Ярославль, декабрь 2004 г. - Ярославль, 2004.

- С. 114-115. (Соавт.: Н.Н.Боровков, Н.И.Козенкова).

37. Взаимосвязь синдрома головной боли и показателей суточного мо-ниторирования артериального давления у лиц старших возрастных групп с артериальной гипертензией // Болевой синдром в гериатрической практике (клиника, диагностика, лечение): Сб. науч. тр. - СПб.: Медицинская пресса, 2004. - С. 141-142. (Соавт.: Н.Н.Боровков).

38. Сравнительная эффективность терапии артериальной гипертензии пожилого и старческого возраста препаратами различных групп II Достижения и трудности современной кардиологии: Материалы конференции, г. Москва, май 2005 г. - М.: Анахарсис, 2005. - С. 138-139. (Соавт.: Н.Н.Боровков, М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева).

39. Взаимосвязь вариабельности артериального давления и состояния каротидной гемодинамики у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста // Арт. гипертензия. - 2005. - Т. 11, № 1. - С. 4144. (Соавт.: Н.Н.Боровков, Н.И.Козенкова).

40. Heart rate variability in the elderly patients with the combined and isolated systolic arterial hypertension // Hypertension - firom Korotkov to present day: Abstract book of International Congress: Saint-Petersburg, Russia, September 15th - 17th, 2005. - Saint-Petersburg, 2005. - P. 99. (Соавт.: N. Borovkov).

41. Диастолическая функция левого желудочка на фоке терапии артериальной гипертензии пожилого и старческого возраста препаратами различных групп // Кардиоваск. тер. и проф. - 2005. - Т. 4, № 4. - Приложение.

- С. 241-242. (Соавт.: Н.Н.Боровков, Л.Ю.Королева).

42. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Тез. докл. Всероссийской науч. - практ. конф., г. Москва, ноябрь 2005 г. - М., 2005. - С. 74. (Соавт.: Н.Н.Боровков, Л.Ю.Королева).

43. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз при артериальной гипертензии пожилого возраста. Роль антиагрегантов в первичной и вторичной профилактике осложнений // Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения: Тез. науч. работ Всероссийской науч.

- практ. конф., посвященной 75-летию Ивановской Государственной Медицинской Академии, г. Иваново, декабрь 2005 г. - Иваново, 2005. - С. 11. (Соавт.: Н.Н.Боровков, Н.В.Аминева, М.Т.Сальцева).

44. Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста // Клин. мед. - 2005. - Т. 83, № 12. - С. 32-37. (Соавт.: Н.Н.Боровков, О.Г.Батюкова).

45. Состояние центральной гемодинамики на фоне терапии артериальной гипертензии пожилого и старческого возраста препаратами различных групп // Клин, геронтол. - 2005. - Т. 11, № 9. - С. 16. (Соавт.: Н.Н.Боровков, Л.Ю.Королева).

46. Неотложные состояния в кардиологии: Учебное пособие / Под ред. Н.Н.Боровкова. - 5-е изд., перераб. и доп. - Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2005. - 84 с. (Соавт.: М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева, Л.Ю.Королева).

47. Влияние антигипертензивных препаратов на варианты ремоделиро-вания миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертензией старших возрастных групп // Кардиология-2006: Материалы 8-го Всероссийского науч.-образовательного форума, г. Москва, январь 2006 г. - М., 2006. - С. 100-101. (Соавт.: Н.Н.Боровков, Л.Ю.Королева, Ж.А.Шубина).

48. Роль антиагрегантов в профилактике тромботических осложнений при артериальной гипертензии у больных пожилого возраста // Человек и лекарство: Тез. докл. XIII Российского национального конгресса, г. Москва, апрель 2006 г. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2006. - С. 500. (Соавт.: Н.Н.Боровков, Н.В.Аминева, М.Т.Сальцева, Г.В.Ковалева).

49. Сравнительный анализ эффективности антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертензией старших возрастных групп // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. АЛ.Арьева. - СПб.: СПбМАПО, 2006. - С. 23-24. (Соавт.: Н.Н.Боровков).

50. Агрегационная активность тромбоцитов у больных артериальной гипертонией пожилого возраста. Показаны ли дезагреганты? // Кардиоваск. тер. и проф. - 2006. - Т. 5, № 6. - Приложение 1. - С. 54. (Соавт.: Н.Н.Боровков, Н.В.Аминева, М.Т.Сальцева).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление В - вариабельность

ВИР - время изоволюмического расслабления левого желудочка

ВНС - вегетативная нервная система

ВПР - вегетативный показатель ритма

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВУП - величина утреннего подъема

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка И С - изолированный систолический

КА - показатель асимметрии средневзвешенной линейной скорости кровотока в одноименных сосудах Ка - коэффициент атерогенности КДО - конечный диастолический объем КДР - конечный диастолический размер КСО - конечный систолический объем КСР - конечный систолический размер ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка МОС - минутный объем сердца ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов ОТС - относительная толщина стенок ОХС - общий холестерин ПА - показатель спонтанной агрегации ПАД - пульсовое артериальное давление ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции САД - систолическое артериальное давление СД - систоло-диастолический СИ - сердечный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления СНС - степень ночного снижения ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФС - фракционная сократимость

ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ЭхоДКГ - эходопплеркардиография

А - максимальная скорость потока во время систолы предсердий А; - интегральная скорость потока во время систолы предсердий БТ - время замедления максимальной скорости раннего наполнения левого желудочка

Е - максимальная скорость потока раннего диастолического наполнения левого желудочка

Е; - интегральная скорость потока раннего диастолического наполнения левого желудочка

Еп - нормализованная максимальная скорость раннего наполнения левого желудочка

НР - абсолютное значение мощности высоких частот

НРпоггп - относительное значение мощности высоких частот, выраженное в нормализованных единицах

НР% - относительное значение мощности высоких частот, выраженное в процентах

НЮ/й - триангулярный индекс вариабельности ритма сердца

1С - индекс централизации

КО - систоло-диастолический индекс

и - абсолютное значение мощности низких частот

Ы7НР- коэффициент вагосимпатического баланса

Ьйюггп - относительное значение мощности низких частот, выраженное в нормализованных единицах

ЬР% - относительное значение мощности низких частот, выраженное в процентах

ЬТ - степень агрегации

Р1 - пульсативный индекс

р№^50 - процент пар последовательных КЯ интервалов, различающихся более чем на 50 мс от числа всех исследуемых кардиоинтервалов

гМЗБО - стандартное отклонение разностей КЯ-интервалов от их средней арифметической

Ю^тах - максимальная длительность интервалов М1

НИтшп - минимальная длительность интервалов ИЛ

- средняя пр одолжите ль н о сть КЯ

SDNN - среднее квадратичное (статистическое) отклонение RR-интервалов

SL - скорость агрегации

TP - мощность полного спектра частот

Vd - конечная (пиковая) диастолическая скорость кровотока

VLF - абсолютное значение мощности очень низких частот

VLF% - относительное значение мощности очень низких частот, выраженное в %

Vm- средневзвешенная во времени линейная скорость кровотока

Vs- максимальная (пиковая) систолическая скорость кровотока

W - продолжительность основания купола гистограммы

WAM5 - ширина купола гистограммы при срезе на уровне 5% от абсолютного значения амплитуды моды

WAM10 - ширина купола гистограммы при срезе на уровне 10% от абсолютного значения амплитуды моды WN1 - продолжительность основного купола гистограммы на уровне 1% от общего количества кардиоинтервалов, использованных для построения графика

Подписано к печати 14.03.07. Формат 60х84'/1б. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 2. Тираж 100 экз. Заказ 54.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние десятилетия в мире наблюдается тенденция к глобальному «постарению» населения: число пожилых старше 65 лет в 2005 составило 475 миллионов человек (7,1%), а к 2025 году прогнозируется до 822 миллионов человек (9,7% всего населения Земли). При этом в России, на фоне снижения средней продолжительности жизни доля людей старше 60 лет в 1994 году насчитывала 16,7%, а к 2055 году ожидается её прирост до 40% населения, причем наиболее быстрыми темпами будет увеличиваться число лиц старческого возраста [74]. У 30-70% населения в возрасте 65 лет и старше имеет место артериальная гипертензия (АГ) [113, 224], наблюдаясь в виде трех вариантов повышения артериального давления (АД) - систоло-диастолического (СД), изолированного систолического (ИС) и изолированного диастолического. Неоспоримым является положение о роли АГ как фактора риска развития поражения органов-«мишеней» и связанных с ними осложнений - церебральных и когнитивных (сосудистые заболевания головного мозга (ГМ), в том числе преходящее и острое нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), с последующим возможным развитием разнообразных вариантов деменции (постинсультной и сосудистой подкоркового или Бинсвангеровского типа), коронарных (ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность), почечных (хроническая почечная недостаточность), что приводит к инвалидизации и смертности у пациентов данной возрастной группы [6, 157, 226, 246, 304, 370, 403, 565, 600, 635]. Соответственно, являлось своевременным изучение вопросов терапии больных АГ в возрасте 65 лет и старше с учетом варианта повышения АД (СД или ИС), что проводилось в ходе многочисленных рандомизированных международных и национальных исследований (SCOPE, PROGRESS, SHELL, НЕР/РРС, EWPHE, STOP-Hypertension, STOP-Hypertension-2, MRC-O, SHEP, SYST-Eur, SYST-China и т.п.). При этом было показано отсутствие соответствующего адекватному снижению АД уменьшения смертности от ишемических инсультов и ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ при отсутствии сахарного диабета [73, 75, 179, 481]. Это может являться следствием как недооценки роли нарушений в состоянии липид-транспортной системы крови и сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза, так и преувеличенной роли антигипертензивных средств в их коррекции.

До настоящего времени нет однозначного представления о различиях в параметрах суточного мониторирования АД (СМАД) и типах его суточного профиля, в состоянии сегментарного и надсегментарных звеньев вегетативной нервной системы (ВИС) в регуляции сосудистого тонуса при различных вариантах повышения АД и клинического течения АГ в пожилом и старческом возрасте. Дискуссионной остается их роль в формировании структурно-функциональных изменений левых камер сердца у лиц с различными вариантами повышения АД. Не выявлены особенности структурно-функционального ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) и состояния центральной гемодинамики в зависимости от варианта клинического течения АГ у больных старших возрастных групп.

Принципиально новым подходом к изучению тонуса ВНС является метод геометрической оценки нелинейных хаотических колебаний ритма сердца, однако в литературе практически нет данных о его использовании у пациентов с АГ в возрасте 65 лет и старше.

Недостаточно изучены особенности структурных изменений сонных артерий и состояния каротидной гемодинамики в зависимости от вариантов повышения АД и клинического течения АГ в возрасте 65 лет и старше. Отсутствуют литературные данные о характере нарушений липид-транспортной системы крови и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в зависимости от варианта повышения АД и клинического течения АГ у больных пожилого и старческого возраста. Не найдено литературных указаний на существование предикторов эффективности и возможности индивидуализации подбора антигипертензивных препаратов в лечении АГ у пациентов в возрасте 65 лет и старше.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Представить клинико-патогенетический анализ основных вариантов артериальной гипертонии и с учетом этого наметить пути оптимизации комплексной терапии больных пожилого и старческого возраста.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить клинические варианты течения систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертонии у лиц старших возрастных групп и уточнить факторы риска сердечно-сосудистых осложнений.

2. Сравнить основные параметры суточного мониторирования артериального давления у больных с различными вариантами артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте.

3. Исследовать особенности вариабельности сердечного ритма (ВСР) при различных вариантах повышения артериального давления и клинического течения артериальной гипертонии у пациентов в возрасте 65 лет и старше.

4. Сопоставить структурно-функциональные характеристики миокарда левого желудочка, параметры центральной гемодинамики в условиях систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертонии у больных пожилого и старческого возраста.

5. Сравнить выраженность атеросклеротического процесса и состояние ка-ротидной гемодинамики, липид-транспортной системы и сосудистотромбоцитарного гемостаза у больных старших возрастных групп с различными вариантами артериальной гипертонии.

6. Сравнить эффективность и переносимость терапии артериальной гипертонии у лиц старших возрастных групп различными антигипертензив-ными препаратами.

7. Оценить воздействие вышеуказанных препаратов на состояние вегетативной регуляции сосудистого тонуса, ремоделирования и диастоличе-ской функции миокарда левого желудочка, параметры и варианты центральной гемодинамики, липидные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, основные показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста.

8. Выявить предикторы эффективности антигипертензивной терапии у указанных больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые показано, что артериальная гипертония у больных старших возрастных групп характеризуется наличием вегетативной дисфункции по типу относительной парасимпатикотонии. При этом изолированная систолическая артериальная гипертония сопровождается парасимпатикотонией, максимально выраженной в случае цереброишемического варианта течения заболевания. Комбинированная артериальная гипертония характеризуется относительной симпатикотонией с участием центральных эрготропных (надсегментарных) и гуморально-метаболических механизмов.

Впервые показана возможность дифференцированного подбора антигипер-тензивных средств с учетом результатов анализа вариабельности сердечного ритма у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией.

2. Впервые к независимым факторам формирования и прогрессирования гипертрофии левого желудочка в условиях артериальной гипертонии у лиц 65 лет и старше отнесено, по данным анализа вариабельности сердечного ритма, относительное значение мощности низких частот, выраженное в нормализованных единицах (Lfhorm) ((3 = 0,609, р=0,023).

3. Атеросклеротические стенозы преимущественно наружных и общих сонных артерий, сопровождающиеся нарушением каротидной гемодинамики на экстракраниальном уровне, обусловливают формирование хронической ишемии головного мозга в условиях как систоло-диастолической, так и изолированной систолической артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возраста. Это является обоснованием использования гиполипиде-мических и церебровазоактивных препаратов в комплексном лечении данной патологии.

4. Впервые показано, что систоло-диастолическая артериальная гипертония у больных старших возрастных групп сопровождается более выраженной гиперфункцией тромбоцитов в сравнении с изолированной систолической, что необходимо учитывать при назначении дезагрегантной терапии.

5. Впервые выявлены особенности смешанного и гемодинамического вариантов клинического течения артериальной гипертонии по данным суточного мониторирования артериального давления и ультразвуковой каротидной доп-плерографии. Смешанный вариант сопровождается повышенными средненоч-ными систолическим (САД) и пульсовым (ПАД) артериальным давлением, среднесуточным пульсовым артериальным давлением и величиной утреннего подъема (ВУП) диастолического артериального давления (ДАД), а гемодина-мический - протекает на фоне снижения эластико-тонических свойств наружных сонных артерий, что проявляется ростом систоло-диастолического индекca (ISD), и как следствие, увеличением вариабельности (В) диастолического артериального давления в ночные часы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Результаты данной работы позволяют более активно использовать в практике терапевтов и кардиологов суточное мониторирование артериального давления, анализ вариабельности сердечного ритма, включая геометрическую оценку нелинейных хаотических колебаний ритма сердца, дуплексное сканирование и ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сонных артерий на экстракраниальном уровне, исследование основных параметров липид-транспортной системы крови, спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов с целью оптимизации комплексной терапии больных пожилого и старческого возраста с различными вариантами повышения артериального давления и клинического течения артериальной гипертонии, что приведет к уменьшению частоты осложнений и связанных с этим социально-экономических потерь. Анализ вариабельности сердечного ритма позволяет индивидуализировать назначение антигипертензив-ной терапии (при преобладании парасимпатикотонии, преимущественно в условиях изолированной систолической артериальной гипертонии, показаны ам-лодипин и индапамид ретард, а при относительном увеличении симпатического тонуса и активности центрального контура регуляции, преимущественно при комбинированной артериальной гипертонии, обосновано использование бетаксолола, амлодипина, периндоприла и индапамида ретарда). Выявлены предикторы эффективности антигипертензивной терапии. Предложен алгоритм комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. АГ у больных старших возрастных групп характеризуется наличием вегетативной дисфункции по типу относительной парасимпатикотонии. При этом изолированная систолическая артериальная гипертония сопровождается пара-симпатикотонией, максимально выраженной в случае цереброишемического варианта течения заболевания. Комбинированная артериальная гипертония характеризуется относительной симпатикотонией с участием центральных эрго-тропных (надсегментарных) и гуморально-метаболических механизмов.

2. Артериальная гипертония у пациентов в возрасте 65 лет и старше, вне зависимости от клинического варианта её течения, сопровождается гипер- и дислипидемией (Пб, Па и IV фенотипы по ВОЗ) и значимым повышением общего холестерина (ОХС) > 5 ммоль/л (87,79%), агрегационной способности тромбоцитов и содержания фактора фон Виллебранда.

3. Комплексная программа ведения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста, наряду с коррекцией основных индивидуально-значимых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и эффективной антигипертензивной терапией, должна включать лечение статинами и дезагре-гантами с учетом индивидуальных для каждого больного нарушений липид-транспортной системы крови и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследования нашли практическое применение в работе кардиологических отделений ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница имени Н.А.Семашко», МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» города Нижнего Новгорода, терапевтического отделения поликлиники № 1 ФГУ «Приволжский окружной медицинский центр Росздрава».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Третьей Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертензия (современные проблемы)» (г. Нижний Новгород, 1996 год), Всероссийской конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (г. Ярославль, 2004 год), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения», посвященной 75-летию Ивановской Государственной Медицинской Академии (г. Иваново, 2005 год), Российском Национальном Конгрессе Кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (г. Москва, 2006 год), I конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (г. Москва, 1997 год), Международном симпозиуме «Артериальная гипертензия: патогенез, патогенетическая терапия, поражение органов» (г. Москва, 1997 год), II областной кардиологической конференции «Актуальные проблемы практической кардиологии (неотложные состояния)» (г. Нижний Новгород, 1999 год), областной научно-практической конференции «Взаимосвязь и взаимозависимость артериальной гипертензии и сопутствующих заболеваний. Стратегия терапии» (г. Нижний Новгород, 2006 год), на заседании кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (2006 год).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам работы имеется 50 публикаций, в том числе 11 статей, из них 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, а также 30 тезисов докладов на международных, Всероссийских конференциях и съездах. Изданы 1 пособие для больных, 3 учебных и 5 учебно-методических пособий для студентов, терапевтов, кардиологов и врачей функциональной диагностики.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию клинического материала и методов исследования, двух глав собственных клинических наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Она изложена на 358 страницах машинописного текста и включает 31 таблицу и 61 рисунок. Библиографический указатель содержит 240 работ отечественных и 429 - зарубежных авторов.

выводы

1. Артериальная гипертония у лиц в возрасте 65 лет и старше, вне зависимости от варианта повышения артериального давления (систоло-диастолического (68%), изолированного систолического (31%) и изолированного диастолического (1%)), характеризуется множественным риском сердечно-сосудистых осложнений, ведущее место в формировании которого принадлежит гипер- и дислипидемии (95%), избыточной массе тела и абдоминальному ожирению (57%), низкой физической активности (44%), отягощенной наследственности (32%). Курение является независимым фактором риска развития артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста (14%, р = 0,542, р = 0,013).

2. По данным суточного мониторирования артериального давления, артериальная гипертония у больных старших возрастных групп характеризуется наличием повышенных вариабельности артериального давления и величины утреннего подъема систолического артериального давления на фоне нарушенного суточного профиля артериального давления. Комбинированная артериальная гипертония отличается большими значениями среднесуточных систолического и диастолического артериального давления, величины утреннего подъема диастолического артериального давления и нарушением суточного профиля артериального давления по типу "night-peakers". Изолированная систолическая артериальная гипертония характеризуется достоверным повышением пульсового артериального давления при преобладании "non-dippers" по систолическому и диастолическому артериальному давлению.

3. Артериальная гипертония у пациентов в возрасте 65 лет и старше сопровождается наличием вегетативной дисфункции по типу относительной парасимпатикотонии. При этом изолированная систолическая артериальная гипертония характеризуется парасимпатикотонией, а комбинированная - относительной симпатикотонией с участием центральных эрготропных (над-сегментарных) и гуморально-метаболических механизмов.

4. Артериальная гипертония у лиц пожилого и старческого возраста, вне зависимости от варианта повышения артериального давления, сопровождается ремоделированием левого желудочка преимущественно по типу концентрической гипертрофии (53%) с прогрессированием возраст-зависимого нарушения его диастолической функции, в основном, по нерестриктивному типу (85%), а также увеличением конечного диастолического размера левого предсердия. Независимыми факторами формирования гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертонией в данной возрастной группе являются повышение среднедневного систолического артериального давления и относительное значение мощности низких частот (LFnorm), а предикторами прогрессирования нарушения его диастолической функции -отсутствие адекватного снижения диастолического артериального давления в ночные часы и увеличение холестерина липопротеинов низкой плотности.

5. Артериальная гипертония в пожилом и старческом возрасте, вне зависимости от варианта повышения артериального давления, сопровождается ате-росклеротическими стенозами преимущественно наружных (37%) и общих (33%) сонных артерий, нарушением каротидной гемодинамики на экстракраниальном уровне, описываемым паттерном затрудненной перфузии. Атеросклеротические стенозы сонных артерий с поражением барорецеп-торных зон каротидных синусов, сопровождаются снижением чувствительности барорефлекса и повышением вариабельности систолического и диастолического артериального давления.

6. Систоло-диастолическая и изолированная систолическая артериальная гипертония у больных старших возрастных групп протекает на фоне симптомного мультифокального атеросклеротического процесса, сопровождаясь гиперхолестеринемией (>5,0 ммоль/л) в 88 % случаев.

7. Артериальная гипертония в пожилом и старческом возрасте характеризуется повышением агрегационной способности тромбоцитов и содержания фактора фон Виллебранда (у 52% больных), что отражает активацию сосудистого гемостаза. Систоло-диастолическая артериальная гипертония сопровождается более выраженной гиперфункцией тромбоцитов в сравнении с изолированной систолической.

8. Полной антигипертензивной эффективностью у лиц пожилого и старческого возраста обладают бетаксолол (89%) и амлодипин (67%) в ходе моно- и комбинированной терапии с гидрохлортиазидом (60% в случае бетаксолола и 50% - амлодипина). Наибольшая частота комбинированной терапии с тиа-зидовым диуретиком имела место при использовании периндоприла (76%). По частоте развития побочных эффектов лидирует периндоприл (39%), достоверно опережая амлодипин (29%), бетаксолол (26%) и индапамид-ретард (25%).

9. У больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста, вне зависимости от варианта повышения артериального давления, амлодипин обеспечивает к 12 месяцу терапии уменьшение вариабельности сердечного ритма и выраженности парасимпатикотонии с проградиентным снижением активности как центрального контура регуляции, так и модулирующих афферентных симпатических влияний. Использование бетаксолола сопровождается сохранением парасимпатикотонии, более выраженной в условиях изолированной систолической артериальной гипертонии. Лечение индапамидом-ретардом, вне зависимости от клинического варианта течения артериальной гипертонии, вызывает уменьшение общей вариабельности ритма сердца. Терапия периндоприлом характеризуется «ускользанием» гармонизирующего вегетотропного действия с прогрессирующим повышением вариабельности сердечного ритма за счет снижения симпатических и увеличения парасимпатических влияний, что наблюдается в случае изолированной систолической артериальной гипертонии.

10. Вне зависимости от варианта повышения артериального давления и клинического течения артериальной гипертонии у лиц старших возрастных групп амлодипин и периндоприл обладают наибольшим влиянием на регресс ре-моделированного миокарда левого желудочка, улучшение параметров его диастолической функции, а индапамид-ретард вызывает уменьшение повышенной жесткости системного артериального русла.

11. Из рассматриваемых нами препаратов только амлодипин и индапамид-ретард уменьшают выраженность гипертриглицеридемии при отсутствии значимого воздействия на остальные погранично повышенные атерогенные фракции липопротеинов крови, а также снижают исходно повышенную, индуцированную «сильными» индукторами, агрегационную способность тромбоцитов. Нормализующим воздействием на спонтанную агрегацию тромбоцитов обладают только амлодипин и бетаксолол. В связи с этим в комплексную терапию артериальной гипертонии у пациентов старших возрастных групп следует включать как проведение коррекции липидных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений в условиях мультифокально-го, симптомного атеросклеротического поражения, так и назначение дезаг-регантов в случае активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявлены особенности клинических вариантов течения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста (смешанный вариант (69% больных) характеризуется большими значениями среднесуточного и средненочного пульсового артериального давления, средненочного систолического и величины утреннего подъема диастолического артериального давления; коронароишемический (16%) - сопровождается повышенной величиной утреннего подъема диастолического артериального давления на фоне роста показателя адекватности процессов регуляции, а цереброишемический (13 %) - ассоциируется с парасимпатикото-нией, более выраженными значениями времени изоволюмического расслабления левого желудочка и систоло-диастолического индекса; гемо-динамический вариант (2%) протекает на фоне снижения эластико-тонических свойств наружных сонных артерий, сопровождаясь большей вариабельностью диастолического артериального давления в ночные часы).

2. Амбулаторное и стационарное суточное мониторирование артериального давления целесообразно использовать как для диагностики артериальной гипертонии, так и для оценки эффективности и переносимости антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста.

3. Комплексная оценка вариабельности сердечного ритма с использованием исследования нелинейной хаотической динамики сердечного ритма рекомендуется в программу обследования пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией с целью индивидуализации медикаментозной терапии (при повышении общей вариабельности сердечного ритма, преобладании парасимпатикотонии, преимущественно в условиях изолированной систолической артериальной гипертонии, показаны амлодипин и индапамид-ретард. При относительном увеличении симпатического тонуса и активности центрального контура регуляции, в основном при систоло-диастолической артериальной гипертонии, целесообразно применение бетаксолола, амлодипина, периндоприла и инда-памида-ретарда).

4. Исследование параметров липидного спектра крови должно обязательно включаться в обязательный комплекс обследования больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией. Выявление и контроль показателей липидного обмена, своевременная адекватная немедикаментозная и медикаментозная, как гиполипидемическая, так и ан-тигипертензивная и церебровазоактивная терапия должны играть важную роль в профилактике усугубления поражения органов - «мишеней» и атеросклеротических осложнений артериальной гипертонии у лиц старших возрастных групп.

5. Следует рекомендовать лабораторное тестирование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза на фоне эффективного лечения артериальной гипертонии для оценки необходимости и адекватности дезагрегант-ной терапии, играющей важную роль в первичной профилактике ате-ротромботических осложнений у пациентов в возрасте 65 лет и старше высокого и очень высокого риска.

6. Выработаны показания и предикторы эффективности для рассматриваемых представителей основных классов антигипертензивных средств у лиц пожилого и старческого возраста: а) амлодипин, как дигидропиридиновый антагонист кальция III поколения, целесообразно использовать преимущественно при смешанном и цереброишемическом клинических вариантах систоло-диастолической артериальной гипертонии 1 степени с индексом времени систолического артериального давления за сутки < 79,70 %, повышенными вариабельностью систолического и диастолического артериального давления в дневные часы, величиной утреннего подъема систолического артериального давления и нарушением суточного профиля диастолического артериального давления по типу "night-peakers", а также при коронароишемическом и смешанном вариантах изолированной систолической артериальной гипертонии, в случае исходного RRmin < 1052,63 мс; б) бетаксолол, как pi - селективный адреноблокатор без внутренней симпа-томиметической активности, показан при коронароишемическом варианте комбинированной артериальной гипертонии с повышением диастолического артериального давления в ночные часы, и вариабельности систолического и диастолического артериального давления в дневные, с исходной относительной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы (исходный показатель адекватности процессов регуляции > 36,72 усл. ед.) и центрального контура вегетативной регуляции сердечного ритма; в) индапамид-ретард, как тиазидоподобный диуретик II поколения, следует применять преимущественно при смешанном клиническом варианте систоло-диастолической артериальной гипертонии 1-2 степени с повышенной суточной вариабельностью систолического артериального давления и профилями последнего по типам "non-dippers" и "night-peakers", при наличии относительной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы (исходный показатель адекватности процессов регуляции > 40,91 усл. ед.) и при значении индекса артериальной жесткости (ПАД/УИ) < 1,76 усл. ед.; г) периндоприл, как представитель карбоксиалкильных ИАПФ, действенен при смешанном и коронароишемическом клинических вариантах комбинированной артериальной гипертонии с повышенными вариабельностью диастолического артериального давления в дневные часы, величиной утреннего подъема систолического артериального давления и нарушением суточного профиля диастолического артериального давления ("non-dippers" и "night-peakers"), в случае исходно увеличенной активности центральных эрготропных и гумо-рально-метаболических механизмов регуляции вариабельности сердечного ритма (VLF% > 54,59%), гипертрофии ЛЖ (ТМЖП < 1,16 см).