Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Состояние полости рта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на диализной терапии

На правах рукописи

ЯЩУК Елена Валерьевна

СОСТОЯНИЕ ПОЛОСТИ РТА У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ДИАЛИЗНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.21 - стоматология 14.00.48 - нефрология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003467507

Санкт-Петербург 2009

003467507

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здраво-

охранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент доктор медицинских наук профессор

Цимбалистов Александр Викторович Гуревич Константин Яковлевич

Семенов Михаил Георгиевич Смирнов Алексей Владимирович

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, г. Москва.

Защита диссертации состоится « аЛЛЛЛлА^ 2009 года в

часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.03 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан « » 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

О.В. Мироненко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние десятилетия усовершенствование методов диализа значительно увеличило продолжительность жизни больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) (Klassen J.T., Krasko В.М., 2002). Основной проблемой у этой группы больных является развитие различных осложнений, в том числе инфекционного характера, в профилактике которых важную роль играет стоматолог.

Стоматологические заболевания, такие, как пародонтит, некариозные поражения, преждевременная утрата зубов, а также неудовлетворительная гигиена полости рта, часто встречаются среди больных с тХПН. Некачественные зубные протезы, отсутствие зубов, кариозные поражения и другие стоматологические проблемы могут приводить к нарушению питания и оказывать негативное влияние на качество жизни больных.

Необходимость постоянного стоматологического контроля за больными с тХПН требует определения адекватных методов профилактики и лечения, что невозможно без понимания характера изменений в тканях и органах полости рта, развивающихся вследствие серьезных нарушений организменного уровня.

Цель исследования: Морфофункциональное обоснование принципов формирования и путей коррекции стоматологической патологии у больных с тХПН.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние органов полости рта у больных с тХПН в зависимости от выраженности нарушения кальций-фосфорного обмена и вида диализа.

2. Определить особенности морфологической структуры и химического состава твердых тканей зубов у больных с тХПН.

3. Установить влияние стоматологического статуса на качество жизни больных с тХПН.

4. Обосновать содержание программы стоматологического обследования и лечения больных с тХПН.

Научная новизна исследования. Новизна исследования определяется результатами комплексного клинического и морфофункционального исследования больных тХПН. Впервые произведено сравнение соматического статуса у больных, получающих гемодиализ и перитонеальный диализ. Установлено влияние различных методов современного диализного лечения на состояние органов и тканей полости рта. Выявлено состояние минерализации твердых тканей зубов больных тХПН. Установлено влияние продолжительности диализного лечения и нарушения минерального обмена на химический состав и структуру тканей зуба. У больных тХПН впервые проведено кристаллографическое исследование слюны. Установлено влияние стоматологического статуса на качество жизни больных тХПН. На основании установленных фактов определено содержание программы профилактики и лечения заболеваний твердых тканей зубов у больных тХПН.

Практическая значимость работы. Результаты работы позволяют обосновать содержание мероприятий, направленных на более качественное и ра-

ционалыюе стоматологическое лечение больных тХПН.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных тХПН создаются предпосылки для развития кариеса (плохая гигиена, снижение Са/Р и (Ca+Mg+Na)/P коэ# ¿ициентов, увеличение электропроводности эмали). Однако щелочная сред . препятствует данному процессу, способствуя развитию некариозных поражелий.

2. Ведущими факторами, определяющими изменения минерального состава твердых тканей зубов, являются повышение мочевины, креатинина, пара-тиреоидного гормона, неорганического фосфора и снижение общего кальция в сыворотке крови больных тХПН.

3. У больных, получающих лечение гемодиализом (ГД), состояние полости рта влияет на социальный и эмоциональный компоненты качества жизни. Стоматологический статус больных, находящихся на перитонеальном диализе (ПД ), не влияет на показатели качества жизни.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Большинство этапов исследования выполнены автором: сбор и анализ литературных источников, набор больных, проведение основных клинических исследований, реопародонтографии и импедансометрии, сбор ротовой жидкости, ее кристаллографическое исследование, проведение психологического тестирования и его обработка, анализ полученных данных.

Апробация работы. Материалы диссертации апробированы на заседании научного общества стоматологов (Санкт-Петербург, 2007), стоматологическом конгрессе (Москва, 2007), XIX и XX Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы стоматологии» и «Стоматология XXI века» (Москва, 2008), II научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 24 печатные работы, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу в стоматологических поликлиниках № 9 и № 20 г. Санкт-Петербурга, а также используются в материалах лекций и практических занятий на кафедрах ортопедической стоматологии, нефрологии и эфферентной терапии ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Иллюстративный материал представлен 20 рисунками и 53 таблицами. Указатель литературы содержит 165 источника, из них 57 отечественных и 108 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач проведено клиническое, клинико-анамнести-ческое, функциональное и лабораторное обследования 93 больных в

стоматологической поликлинике № 20 г. Санкт-Петербурга, на кафедре нефрологии и эфферентной терапии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Сформированы следующие группы больных:

1. Контрольная группа больных, не имеющих патологии со стороны мо-чевыделительной системы - 28 человек;

2. Группа больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на лечении гемодиализом - 34 человека;

3. Группа больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на лечении перитонеальным диализом - 31 человек.

Проведено клиническое обследование полости рта всех больных. Оценены интенсивность и характер повреждения твердых тканей зубов. Фиксировались интенсивность кариозной болезни (индексу КПУ) и количество кариозных полостей и пломб на оставшихся зубах, распространенность некариозных поражений (клиновидных дефектов, эрозий и повышенной стираемости). Изучалась тяжесть и характер изменения мягких тканей пародонта, определялся уровень гигиены больных (индекс Грин-Вермильона). Исследования микроцирку-ляторного русла (МЦР) тканей пародонта осуществлялись с помощью реопаро-донтографии, импедансометрии. Географическое исследование реализовыва-лось по тетраполярной методике с одновременным проведением реографии сосудов предплечья. Методами электронной микроскопии и микрозондового анализа осуществлены морфологические и химические исследования твердых тканей зубов, удаленных по медицинским показаниям. Определено содержание макроэлементов: кальция (Са), фосфора (Р), магния (Mg), натрия (Na), калия (К), хлора (С1) и серы (S) в эмали и дентине зубов. Проведена оценка электропроводности твердых тканей зубов с помощью прибора "СтИЛ". Проведен анализ ротовой жидкости (определены ее кислотность, концентрация общего кальция, неорганического фосфора, креатинина и мочевины), а также исследованы ее структурные особенности методом кристаллографии. Исследовались выписки из истории болезни больных, проведен клинический и биохимический анализ крови. С помощью анкеты SF-Зб и модифицированного опросника Cushing исследовалось качество жизни больных.

Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Обследование показало, что больные, находящиеся на разных видах заместительной почечной терапии (ЗПТ), отличаются по многим параметрам.

Пациенты, получающие терапию ПД, находятся на лечении в среднем 36,б±4,2 месяцев, тогда как больные, находящиеся на ГД, - 71,3±6,7 месяцев (t=4,30; р<0,001). У больных, находящихся на ПД, остаточная функция почек сохранена в большой степени (77,4% наблюдений), чем у больных, получающих ГД (в 20,6% случаев) (х2=20,99; р<0,001). При этом суточный диурез у

больных, получающих лечение ПД, выше, чем у больных, находящихся на ГД (1=3,49; р=0,002). Больные, находящиеся на разных видах диализа, имеют статистически достоверные отличия в большинстве показателей крови (табл. 1).

Таблица 1

Показатели крови у больных тХПН

Показатели крови ПД (п=31) ГД (п=33) 1 Р

Гемоглобин, г/л 101,19±2,74 116,7±3,14 3,70 <0,001

Гематокрит, % 28,96±0,85 33,34±1,04 3,24 <0,01

Лейкоциты, х109/л 7,82±0,38 7,03±0,40 1,44 >0,1

Лимфоциты, х109/л 2,13±0,12 1,67±0,11 2,81 <0,01

Тромбоциты, х10% 298,97±12,91 247,42±15,35 2,55 =0,013

Общий белок, г/л 62,97±1,44 67,4б±1,03 2,50 =0,015

Альбумин, г/л 34,41±0,88 40,83±0,91 5,06 <0,001

Креатинин, ммоль/л 0,694±0,040 0,845±0,037 2,79 <0,01

Мочевина, ммоль/л 16,54±0,77 26,14±0,99 7,62 <0,001

ПТГ, пмоль/л 29,45±7,91 31,69±5,94 0,23 >0,1

Кальций общий, ммоль/л 2,06±0,06 2,16±0,05 1,20 >0,1

Фосфор неорг., ммоль/л 1,72±0,08 1,85±0,11 0,93 >0,1

На уровень гемоглобина в сыворотке крови влияет продолжительность диализного лечения (г=0,34; р=0,005) и уровень альбумина (г=0,28; р=0,031). Концентрация общего белка у больных тХПН зависит от вида проводимого диализного лечения (г=0,31; р=0,015). У больных основной группы, у которых остаточный диурез сохранен, содержание белка в сыворотке меньше (%2=5,58; р=0,017), что связано с протеинурией.

Концентрация альбумина у больных тХПН также зависит от вида проводимого диализного лечения (г=0,52; р<0,001). Дефицит общего белка и альбумина в сыворотке крови у пациентов, получающих лечение ПД, по сравнению с больными, находящимися на ГД, связан с большей проницаемостью брюшины для макромолекул по сравнению с мембранами, которые используются при ГД, а, следовательно, с потерей белка во время процедуры диализа.

Отличия в концентрации гемоглобина, общего белка, альбумина указывают на разницу в метаболическом статусе больных тХПН, находящихся на разных видах диализного лечения.

У больных тХПН происходит нарушение минерального обмена, которое оценивается по уровню паратиреоидного гормона (ПТГ), общего кальция, неорганического фосфора сыворотки крови (табл. 1) и плотности костной ткани.

Концентрация ПТГ в сыворотке крови у здоровых людей составляет от 1,3 до 7,6 пмоль/л. Уровень ПТГ у больных с тХПН значительно выше. Содержание общего кальция в сыворотке крови у больных, получающих диализ, ниже, чем у пациентов контрольной группы (1=3,37; р<0,001), у которых данный показатель составляет 2,39±0,05 ммоль/л. Концентрация неорганического фосфора в сыворотке крови у больных, находящихся на диализном лечении, выше,

чем у людей контрольной группы, у которых оно составляет 1,06±0,05 ммоль/л. Данные денситометрии свидетельствуют об отсутствии различий в плотности костной ткани у больных на ГД и ПД (р>0,1).

Таким образом, показатели кальций-фосфорного обмена у больных, получающих разные виды диализного лечения, не имеют достоверных различий, но отличаются от пациентов контрольной группы.

Следует отметить, что ПД и ГД существенно различаются по скорости (кинетике) перехода низко- и среднемолекулярных веществ, а также воды через полупроницаемые мембраны (синтетические пленки или брюшину). При ПД этот процесс является постоянным, без значительных колебаний объема воды и концентраций веществ. В случае ГД накопленные в междиализные дни конечные продукты азотистого обмена, калий, фосфор и вода выводятся в течение нескольких часов, что создает в организме значительные перепады объемов воды и концентраций этих веществ. Такая особенность проводимого лечения сказывается и на органах полости рта.

Гигиеническое состояние полости рта больных тХПН является неудовлетворительным. Индекс Грин-Вермильона составляет 4,07±0,34 балла. В контрольной группе этот показатель значительно ниже (2,05±0,45 балла), что указывает на меньшее количество мягких и твердых зубных отложений, а, следовательно, лучшую гигиеническую ситуацию (1=3,49; р<0,01). У большинства больных обнаруживается поддесневой зубной камень - как с язычной, так и с вестибулярной поверхности зубов.

Несмотря на низкую гигиену полости рта, интенсивность кариозного процесса (индекс КПУ) в группе больных тХПН не отличается от контрольной группы (1=1,24; р>0,1) и не зависит от вида диализа (р>0,1) Однако у больных, получающих ЗПТ, 39,7±3,0% оставшихся зубов поражены кариесом или имеют пломбы, а в контрольной группе этот показатель составляет 53,6±4,3% (1=2,60; р=0,011), что представлено на рисунке 1.

группы больных 0 Контроль ИПД ЕЗГД Рис. 1. Степень поражения зубов кариесом

Индекс ЮТУ уменьшается с увеличением в сыворотке крови ПТГ (г= -0,29; р=0,021) и креатинина (г= -0,32; р=0,01). Степень поражения зубов кариесом обратно коррелирует с уровнем гемоглобина в крови (г= -0,27; ! р=0,029), а также уменьшается при увеличении продолжительности диализного лечения (г= -0,38; р=0,002), креатинина (г= -0,27; р=0,033) и мочевины (г= -0,28; р=0,027) в сыворотке крови.

Клиническое обследование показывает, что у больных с тХПН широко распространены некариозные поражения твердых тканей зубов (повышенная стираемость, клиновидные дефекты, эрозии).

Повышенная стираемость зубов у больных тХПН (рис. 2) встречается в 80,3% случаев, а в контрольной группе в 39,2% наблюдений (%2=12,91; р<0,001).

степень повышенной стираемости (

И Контроль ПтХПН (■

Рис. 2. Распространенность повышенной стираемости в группах

Клиновидные дефекты одинаково распространены у пациентов основной и контрольной группы (р>0,1) и обнаружены у 2 больных (7,4% наблюдений), находящихся на ПД, и у 13 пациентов (39,4% случаев) - на ГД (х2=6,49; р=0,011). Эрозии у больных тХПН встречаются в 26,7% случаев, а в контрольной группе - в 10,7% наблюдений (%2=4,80; р=0,089). Увеличению встречаемости клиновидных дефектов способствуют продолжительное диализное лечение (г=0,36; р=0,004), увеличение концентрации мочевины в крови (г=0,33; р=0,01), а также защелачивание ротовой жидкости полости рта (г=0,60; р=0,029).

В целом наличие некариозных поражений зубов зависит также от уровня мочевины в сыворотке крови (г=0,28; р=0,028). В основной группе у больных, у которых обнаружены некариозные поражения эмали, продолжительность лечения диализом 0=2,52; р=0,015) и величина гематокрита (1=2,74; р=0,008) выше, а суточный диурез ниже (1=2,13; р=0,043), чем у пациентов, у которых некариозные поражения не выявлены. С повышением уровня креатинина связано наличие гиперестезии у больных тХПН (г=0,28; р=0,024).

Оценка электропроводности твердых тканей зубов осуществлялась с помощью прибора "СтИЛ" после обработки зубов гелем, содержащим 35% раствор ортофосфорной кислоты. Результаты исследования представлены в таблице 2.

Обнаружена достоверная разница в электропроводности эмали у больных на разных видах диализа (1=2,39; р=0,026).

Таблица 2

Электропроводность твердых тканей зубов у обследуемых больных

Группы больных Электропроводность твердых тканей, мкА t* Р

Контроль (п=8) 1,04±0,14 - -

тХПН (п=23) 2,79±0,30 3,41 <0,002

ПД(п=13) 2,23±0,20 4,36 <0,001

ГД(п=10) 3,52±0,57 3,83 <0,001

Примечание: * - по сравнению с контрольной группой

Методом множественного регрессионного анализа установлено, что электропроводность твердых тканей зубов зависит от уровня мочевины в крови и субъективного ощущения сухости полости рта в анамнезе, что можно представить в виде формулы:

Conduct = 0,64 + 0,99xDry + 0,069xUr где: Conduct - (conductance) электропроводность твердых тканей зубов, мкА;

Dry - сухость во рту в анамнезе (0 - отсутствие, 1 - наличие);

Ur - уровень мочевины в сыворотке крови (ммоль/л).

(R2=0,35; F=8,98; р<0,001)

В основной группе заболевания пародонта встречаются чаще, чем в контрольной (х2=6,96; р<0,008). Распространенность заболеваний пародонта у больных тХПН составляет 92,1%, а в контрольной - 67,9%. Среди лиц с воспалительными явлениями в тканях пародонта в группе больных тХПН (из 58 человек) в 17,2% случаев встречается гингивит, в 48,3% - пародонтит легкой степени тяжести, в 29,3% - средней степени, в 5,2% - тяжелой степени тяжести. Клинически заболевания пародонта у больных тХПН протекают в неактивной форме: отсутствует экссудация и отек, десна плотная, часто бледная. В 55,6% наблюдений у лиц контрольной группы и 82,3% случаев у больных тХПН встречается рецессия десны (^=7,00; р=0,03). Большая распространенность ре-цессий в основной группе по сравнению с контрольной группой связана с более выраженными дистрофическими процессами, происходящими в тканях пародонта. Признаки дистрофии обнаруживаются в 32,1% случаев у пациентов контрольной группы и в 55,6% наблюдений у больных тХПН (%2=11,86; р=0,003).

Неактивное течение воспалительных заболеваний обусловлено снижением иммунитета у больных в тХПН. Клиническая симптоматика часто не соответствует рентгенологической картине заболевания.

При оценке пародонтального индекса СР1ТЫ установлена распространенность и интенсивность отдельных признаков патологии пародонта (кровоточивость, зубной камень, пародонтальный карман) и в зависимости от этого определена потребность обследованных больных в пародонтологической помощи. Выявлено достоверное отличие между больными с тХПН и контрольной группой (з^=18,15; р=0,021). У больных основной группы чаще встречаются признаки поражения пародонта (ТМФ: р=0,042). Больные тХПН в большей степени (49,2% наблюдений) нуждаются в улучшении индивидуальной и проведении профессиональной гигиены полости рта (ТМФ: р=0,039), в устранении факторов, способствующих ретенции зубного налета, также в 23,8% случаев в проведении кюретажа.

Данные исследования сопротивления тканей пародонта методом реогра-фии показывают повышение кровенаполнения данной области у обследованных контрольной группы по сравнению с больными тХПН (1=1,67; р=0,053). Географический индекс (РИ) в контрольной группе составляет 0,74±0,09 Ом, а у больных тХПН - 0,54±0,07 Ом. Статистически значимых отличий между больными, получающими разные виды диализа, не выявлено (1=0,52; р>0,10).

Индекс периферического сопротивления (ИПС) у больных тХПН не отличается от пациентов контрольной группы (1=0,76; р>0,10). ИПС основной группы составляет 108,1±5,6%, а у больных контрольной группы - 114,8±5,8%.

Периферическое сопротивления зависит также от тонуса сосудов МЦР, что оценивается с помощью артериального дикротического индекса (ДКИа) и артериального диастолического индекса (ДСИа). У больных, получающих лечение ПД, статистически достоверно различается с контрольной группой показатель ДСИа, который характеризует тонус венул и вен (1=2,12; р=0,038). В контрольной группе этот показатель составляет 109,18±7,71%, а в группе больных, находящихся на ПД, - 138,33±11,28%. У больных, получающих ГД, данный показатель не отличается от контрольной группы (1=0,74; р>0,10) и составляет 120,97±14,24%.

У больных, находящихся на ГД, отмечается статистически достоверное отличие ДКИа (который является преимущественно показателем тонуса арте-риол) от контрольной группы (1=2,24; р=0,03) и от группы больных, получающих ПД (1=2,69; р=0,01). В группе больных на ГД этот индекс составляет 68,08±5,05%, в контрольной группе - 81,25±3,П%, в группе больных на ПД -83,3±2,69%.

Данные многочастотной биоимпедансной спектрометрии свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий между основной и контрольной группами в значениях абсолютного импеданса тканей пародонта на разных частотах переменного электрического тока силой.

С уменьшением плотности костной ткани у больных тХПН степень выраженности воспалительного процесса возрастает (г= -0,35; р=0,048). С ухудшением гигиенического состояния полости рта тяжесть воспалительных процессов увеличивается (г=0,41; р=0,002). С повышением уровня креатинина связано наличие дистрофических процессов в пародонте (пародонтоз) (г=0,28; р=0,028).

Взаимосвязь общих показателей и стоматологического статуса у больных, получающих ЗПТ, представлена на рисунке 3.

-------Положительные корреляционные связи

-Отрицательные корреляционные связи

Рис. 3. Влияние соматического статуса на состояние полости рта

Методом электронной микроскопии удалось выявить наличие многочисленных трещин в эмали зубов у больных основной группы, а также, в большинстве случаев, обнаружены склерозированные дентинные канальцы в дентине. В эмали зубов больных тХПН выявлено достоверное увеличение Ca (t=7,97; р<0,001), Р (t=7,46; р<0,001), Na (t=4,44; р<0,001), Mg (t=3,49; р<0,001), S (t=15,86; p<0,001), К (t=5,84; p<0,001) по сравнению с контрольной группой, что указывает на повышение минерализации эмали зубов. Однако Ca/P (t=3,99; р<0,001) и (Ca+Mg+Na)/P (t=2,51; р=0,013) коэффициенты эмали у больных тХПН группы ниже, чем в контрольной группе. По данным Е.В. Боровского и В.К. Леонтьева (2001), уменьшение Са/Р и (Ca+Mg+Na)/P коэффициентов в эмали зубов связано с изменением структуры гидроксиапатита, что может являться следствием нескольких причин. Одна из них - изоморфное замещение в кристаллах гидроксиапатита ионов Ca на Cr, Ва, Mg или другие элементы с близкими свойствами, а также гидроксоний (Н30+). Другой причиной изменения состава гидроксиапатита является наличие вакантных мест в кристаллической решетке гидроксиапатитов. Следствием изоморфных замещений и образования вакансий являются выраженные нарушения структуры и изменения свойств кристаллов и вещества гидроксиапатита в целом: могут значительно измениться проницаемость эмали, ее резистентность к растворению, адсорбционные свойства. Клиническими проявлениями этих процессов являются хрупкость зубов и развитие некариозных поражений.

На снижение Са/Р коэффициента в эмали зубов больных тХПН влияет повышение содержания других элементов: Na (г= -0,35; р<0,001), Mg (г= -0,22; р=0,013). Увеличение Mg в эмали определяется такими факторами, как рост концентрации мочевины (г=0,22; р=0,017) и креатинина (г=0,26; р=0,004) в слюне, глюкозы в крови (г=0,18; р=0,044). На повышение Na в эмали влияют возрастание концентрации креатинина в ротовой жидкости (г=0,2б; р=0,004) и снижение общего кальция сыворотки крови (г= -0,23; р=0,011). Уровень Са/Р коэффициента связан с увеличением содержания неорганического фосфора в сыворотке крови (г= -0,31; р=0,007).

Снижение (Ca+Mg+Na)/P коэффициента в эмали у больных тХПН определяется повышенным содержанием в ней Р (г= -0,60; р<0,001) и С1 (г= -0,47; р=0,001). Повышение Р в эмали зубов больных тХПН связано с увеличением концентрации мочевины (г=0,20; р=0,028) и неорганического фосфора в ротовой жидкости (1=0,23; р=0,01).

У больных тХПН при повышении концентрации ШI Са/Р (г=0,36; р<0,001) и (Ca+Mg+Na)/P (г=0,28; р=0,004) коэффициенты в эмали возрастают.

Надо отметить, что повышение содержания макроэлементов в эмали зубов основной группы является неодинаковым для разных элементов. В большей степени в эмали увеличивается содержание Na (на 26,1%), Mg (на 21,1%), К (на 158%), S (на 240%), и в меньшей - Ca (на 4,3%) и Р (на 5,6%).

В дентине зубов больных тХПН содержание Ca на 1,9% (t=2,37; р=0,019), Р на 2,3% (t=3,02; р=0,003), Na на 23,3% (t=4,28; р<0,001), Mg на 8,9% (t=2,83; р=0,005), S на 242% (t=18,24; р<0,001), К на 300% (t=5,80; р<0,001) выше, а С1 на 36,6% (t=2,70; р=0,007) - ниже, чем у больных контрольной группы. (Ca+Mg+Na)/P и Са/Р соотношения в дентине зубов в группах не различаются (Р>0,1).

В дентине зубов больных тХПН Са/Р коэффициент в некоторой степени зависит от содержания Р в дентине (г= -0,19; р=0,053). Аналогичная зависимость установлена для (Ca+Mg+Na)/P коэффициента и Р (г= -0,20; р=0,037), Na (г=0,46; р<0,001), Mg (r=0,31; р=0,001), S (г= -0,19; р=0,047). На содержание Na в дентине оказывает влияние величина суточного диуреза (г= -0,28; р=0,003), продолжительность диализного лечения (г=0,30; р=0,001), уровень креатинина (г=0,23; р=0,014) и мочевины в сыворотке крови (г=0,27; р=0,004). Концентрация Mg в дентине зависит от уровня ПТГ (г=0,23; р=0,025) и концентрации мочевины (г=0,22; р=0,017) и креатинина (г=0,26; р=0,004) в ротовой жидкости. На Са/Р коэффициент дентина влияют следующие факторы: уровень ПТГ (г=0,24; р=0,017), уровень неорганического фосфора в сыворотке крови (г= -0,18; р=0,054). На (Ca+Mg+Na)/P коэффициент дентина оказывают влияние: продолжительность диализного лечения (г=0,20; р=0,042), уровень ПТГ в сыворотке крови (r=0,31; р=0,002), креатинина в сыворотке (г=0,19; р=0,043).

У больных тХПН с уменьшением плотности костной ткани по данным денситометрии бедренной кости Са/Р и (Ca+Mg+Na)/P коэффициенты в эмали и в дентине возрастают. Плотность костной ткани бедренной кости коррелирует в эмали: с Са/Р (г= -0,31; р=0,007) и (Ca+Mg+Na)/P (г= -0,29; р=0,012) коэффи-

циентами; в дентине: с Са/Р (г= -0,36; р=0,002) и (Ca+Mg+Na)/P (г= -0,45; р<0,001) коэффициентами.

Обнаружены корреляционные связи между минеральным составом твердых тканей зубов и наличием стоматологических заболеваний. В частности, индекс КПУ возрастает с уменьшением в эмали: Са/Р (г= -0,30; р=0,001) и (Ca+Mg+Na)/P (г= -0,20; р=0,03) коэффициентов; в дентине: Са/Р (г= -0,39; р<0,001) и (Ca+Mg+Na)/P коэффициентов (г= -0,37; р<0,001). При этом количество кариозных полостей и пломб на оставшихся зубах зависит от содержания в эмали: Ca (г= -0,19; р=0,039), в дентине: Na (г= -0,28; р=0,003) и от величины (Ca+Mg+Na)/P коэффициента (г= -0,26; р=0,007). Наличие эрозий зависит от содержания в эмали Р (г= -0,24; р=0,007), в дентине: Na (г= -0,28; р=0,003), Mg (r=0,19; р=0,053), С1 (г= -0,22; р=0,022). Степень повышенной стираемости зависит от С1 в дентине (г= -0,20; р=0,041). У больных тХПН с некариозными поражениями достоверно выше Са/Р (t=2,53; р=0,013) и (Ca+Mg+Na)/P (t=2,46; р=0,016) коэффициентов зубов.

Степень подвижности зубов коррелирует с уровнем в дентине Na (i=0,27; р=0,005) и (Ca+Mg+Na)/P коэффициента (г=0,21;ф=0,026). Индекс CPITN зависит от содержания в дентине Mg (г=0,24; р=0,012), S (г= -0,19; р=0,048). Wysocki G.P. et al. (1983) обнаружили тесную взаимосвязь изменений в дентине зуба и костной ткани, что является следствием единых процессов. Полученные корреляционные связи между концентрацией макроэлементов и пародонтоло-гическим статусом могут характеризовать отдельные звенья нарушения общего минерального обмена.

Сопоставляя данные ьслинико-лабораторных исследований и результатов рентгеноспектрального микрозондового анализа, можно предположить, что снижение остаточного диуреза и увеличение продолжительности диализного лечения приводят к увеличению уровня ПТГ, мочевины и креатинина, снижению концентрации общего кальция в сыворотке крови у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Происходит увеличение содержания Ca в эмали, Na, Mg в дентине, уменьшение С1 в дентине. Увеличение ПТГ способствует увеличению коэффициентов соотношения макроэлементов во всех слоях. Увеличение содержания Na в дентине и Ca в эмали обратно коррелирует со степенью поражения зубов кариесом. Увеличение Mg и уменьшение С1 в дентине прямо коррелирует с распространенностью некариозных поражений. Уменьшение хлора в дентине также способствует увеличению распространенности и степени повышенной стираемости зубов. Повышение коэффициентов соотношения элементов способствует уменьшению индекса КПУ.

Зависимость поражений твердых тканей зубов у больных тХПН от химического состава твердых тканей и показателей соматического статуса представлена на рисунке 4.

Качество жизни (КЖ) больных определяется многими факторами: здоровьем, уровнем и перспективами лечения, активностью социальной жизни, психическим состоянием. Усовершенствование методов диализного лечения привело к улучшению физического состояния больных, росту их психологиче-

ской стабильности, актуализируя необходимость повышения их социальной активности (работа, общение).

-----► Положительные корреляционные связи

-Отрицательные корреляционные связи

Рис. 4. Взаимосвязь изменений общих параметров, химического состава твердых тканей зубов с интенсивностью и распространенностью поражений зубов у больных тХПН

Параметры качества жизни больных тХПН, которые определялись с помощью опросника ББ-Зб, приближаются к значениям контрольной группы, что можно объяснить высокой эффективностью проводимого диализного лечения.

Физический компонент качества жизни, который оценивается показателями РБ (1=2,17; р=0,035) и ОН (1=2,77; р=0,008), ниже у больных тХПН. Самочувствие больного определяется такими параметрами, как наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (г= -0,43; р=0,01), опорно-двигательного аппарата (г= -0,46; р=0,05), уровнем креатинина, альбумина (г=0,42; р=0,018) и гемоглобина (г=0,37; р=0,01) в сыворотке крови.

Уменьшение показателя физического здоровья (РБ) приводит к снижению жизненной активности УГ (г=0,74; р=0,001), социального функционирования ББ (г=0,65; р=0,005) и психологического фактора МН (г=0,73; р=0,001) качества жизни больных.

При высоких уровнях креатинина, снижении концентрации альбумина и гемоглобина в крови происходят изменения в полости рта больного: появляется сухость, запах изо рта, увеличивается распространенность некариозных поражений и гиперчувствительности зубов.

У больных, получающих ПД, взаимосвязь между стоматологическим показатель БТ и параметрами качества жизни больных не обнаружена (р>0,1). Это можно объяснить доминированием основного заболевания: меньшими показателями альбумина, гемоглобина, большими затратами времени на процедуры диализа. Все эти обстоятельства приводят к уменьшению показателя РЕ. В группе больных, находящихся на ГД, параметры физического функционирования приближаются к значениям в контрольной группе, повышая значимость стоматологических критериев на социальную и психологическую адаптацию. Многие больные, получающие ГД, ведут активную социальную жизнь (работают, путешествуют), поэтому состояние полости рта у них в большей степени влияет на социальные и психологические компоненты КЖ.

ВЫВОДЫ

1. На материале 93 клинических наблюдений установлено, что с увеличением продолжительности диализного лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности степень поражения зубов кариесом снижается, а распространенность некариозных поражений зубов возрастает. Интенсивность кариозного процесса и распространенность некариозных поражений определяются концентрацией мочевины, креатинина в сыворотке крови и уровнем остаточного диуреза.

2. Увеличение содержания паратиреоидного гормона в сыворотке крови способствует снижению индекса КПУ, но не влияет на распространенность некариозных поражений. Концентрация общего кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови не влияют на кариозные и некариозные поражения зубов больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

3. Степень тяжести воспалительных процессов в пародонте у больных тХПН возрастает с уменьшением плотности костной ткани и снижением уровня гигиены полости рта.

4. Вид диализного лечения влияет на степень поражения зубов кариесом и клиновидными дефектами. В группе больных, получающих лечение перито-неальным диализом, степень поражения зубов кариесом выше, а распространенность клиновидных дефектов ниже, чем в группе больных, находящихся на гемодиализе.

5. Эмаль зубов больных тХПН имеет большое количество микротрещин. В ней наблюдается, с одной стороны, увеличение содержания макроэлементов (Са, Р, Ыа, М£, Б, К), с другой - уменьшение Са/Р и (Са+М§+\Ма)/Р коэффициентов. Дентинные канальцы зубов больных тХПН в большинстве своем склеро-зированы. В дентине обнаруживается увеличение макроэлементов (Са, Р, Ыа, М§, 8, К) без изменения (Ca+Mg+Na)/P и Са/Р соотношений.

6. Снижение интенсивности кариозного процесса определяется повышением Ca в эмали и Na в дентине. Увеличение распространенности некариозных поражений связано с повышением в дентине Mg и С1.

7. Стоматологический показатель социального функционирования (ST), определяющийся совокупностью стоматологических проблем у пациента, оказывает влияние на эмоциональный и социальный компоненты качества жизни больных, находящихся на ГД, и не влияет на параметры качества жизни у больных, получающих лечение ПД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стоматологическое лечение больных тХПН должно проводиться не раньше четырех месяцев от начала диализного лечения, поскольку в этот период состояние больных нестабильно. Осмотр полости рта следует проводить раз в 6 месяцев.

2. Перед проведением стоматологического лечения больным тХПН необходимо сделать выписку из истории болезни, включающую последние результаты клинического и биохимического анализов крови, анализ на скорость свертываемости крови, наличие гепатита В и С, данные денситометрии. Стоматологическое обследование следует начинать с рентгенологического исследования для выявления скрытых кариозных полостей и заболеваний пародонта.

3. При проведении стоматологических вмешательств доза анестетика может быть уменьшена в связи со снижением плотности костной ткани и лучшим проникновением препарата к месту воздействия.

4. Всем больным необходимо проводить профессиональную гигиену. Для снижения гиперчувствительности необходимо применять десенсетайзеры и рекомендовать использовать зубные пасты с низкими абразивными свойствами.

5. При препарировании зубов с целью постановки пломб у больных тХПН необходимо расширять границы препарирования и избегать формирования тонких краев эмали.

6. Вследствие гиперминерализации твердых тканей зубов при постановке светополимеризующихся пломб необходимо увеличивать время экспозиции протравливающего агента. Не рекомендуется использовать самопротравливающиеся адгезивы, поскольку глубина их действия ограничена.

7. На основании результатов исследования предложена программа стоматологического обследования и лечения больных тХПН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цимбалистов A.B. Стоматологический статус больных, находящихся на диали-ной терапии. Состояние проблемы / A.B. Цимбалистов, Е.В. Ящук, Т.С. Платова // Стоматология для всех. - 2006. - № 3. - С. 18-23.

2. Цимбалистов A.B. Прогнозирование эффективности стоматологического лечения пациентов с коморбидными состояниями / A.B. Цимбалистов, O.JI. Пихур, Е.С. Михайлова, Е.Т. Гончаренко, Е.В. Ящук, Т.С. Платова // Материалы Всероссийского конгресса "Образование и наука на стоматологических факульте-

тах в ВУЗах России. Новые технологии в стоматологии". - Екатеринбург, 2006. -С. 195-198.

3. Платова Т.С. Состояние сосудов пародонта у больных с почечной патологией / Т.С. Платова, Е.В. Ящук // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины". - СПб., 2007. - С. 352-353.

4. Цимбалистов A.B. Состояние полости рта у больных гломерулонефритом / A.B. Цимбалистов, Т.С. Платова, Е.В. Ящук // Материалы XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов "Новые технологии в стоматологии". - СПб., 2007. - С. 226.

5. Платова Т.С. Стоматологический статус больных хроническим гломерулонефритом / Т.С. Платова, Е.В. Ящук Н Пародонтология. - 2008. - № 1. - С. 89.

6. Ящук Е.В. Состояние полости рта больных хронической почечной недостаточностью на фоне диализного лечения / Е.В. Ящук, Т.С. Платова // Сборник трудов XI Юбилейного Международного медицинского конгресса студентов и молодых ученых. - Тернополь, 2007. - С. 190.

7. Цимбалистов A.B. Особенности течения пародонтита у больных с почечной патологией / A.B. Цимбалистов, Т.С. Платова, Е.В. Ящук // Материалы XVII и XVni Всероссийских научно-практических конференций и I Общеевропейского стоматологического конгресса. - М., 2007. - С. 101-103.

8. Ящук Е.В. Факторы риска у стоматологических больных, находящихся на гемодиализе / Е.В. Ящук, Т.С. Платова // Материалы Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии". -СПб., 2007. - С. 93-94.

9. Ящук Е.В. Функциональное состояние тканей пародонта у гемодиализных больных / Е.В. Ящук, Т.С. Платова // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - Вып. XIX. - 2007. - № 2. - С. 74-75.

10. Платова Т.С. Особенности микроциркуляции пародонта у больных с почечной патологией / Т.С. Платова, Е.В. Ящук // Материалы научно-практической конференции с международным участием "Стоматология - вчера, сегодня, завтра". - Харьков, 2007. - С. 76-77.

11. Цимбалистов A.B. Особенности гигиенического состояния полости рта больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / Е.В. Ящук, Т.С. Платова // Материалы ХШ Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов "Новые технологии в стоматологии". - СПб., 2008.-С. 240-241.

12. Платова Т.С. Динамика состояния полости рта у больных хроническим гломерулонефритом / Т.С. Платова, Е.В. Ящук // Сборник материалов II Всероссийской (76-й Итоговой) студенческой научной конференции "Студенческая наука и медицина XXI века: традиции, инновации и приоритеты", посвященной 85-летию студ. науч. общ. СамГМУ. - Самара, 2007. - С. 194.

13. Ящук Е.В. Особенности стоматологического лечения больных, находящихся на гемодиализе / Е.В. Ящук, Т.С. Платова, P.C. Затучная // Актуальные проблемы современной стоматологии в условиях мегаполиса: Сб. науч. трудов, посвященный 25-летию стоматологической поликлиники № 20. - СПб., 2008. - С. 77-78.

14. Ящук E.B. Современные методы оценки гемодинамики в стоматологической практике / Е.В. Ящук, A.A. Лобановская, Т.С. Платова, A.A. Шторина, Н.С. Ро-бакидзе, К.В. Староверова // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Сборник научных работ. - Омск, 2008. - С. 126-128.

15. Ящук Е.В. Особенности формирования очагов одонтогенной инфекции у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / Е.В. Ящук, Т.С. Платова (Мартьянова) // Материалы XXXXI научной конференции "Хлопинские чтения" "Внутрибольничная инфекция: эпидемиолого-гигаени-ческие и клинические проблемы". - СПб., 2008. - С. 213.

16. Платова (Мартьянова) Т.С. Оценка степени гидратации тканей пародонта у больных хроническим гломерулонефритом / Т.С. Платова (Мартьянова), Е.В. Ящук // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины". - СПб., 2008.-С. 265-266.

17. Цимбалистов A.B. Особенности стоматологического лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / A.B. Цимбалистов, Е.В. Ящук, Т.С. Платова (Мартьянова) // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций "Актуальные проблемы стоматологии" и "Стоматология XXI века". - М„ 2008. - С. 345.

18. Ящук Е.В. Показатели качества жизни стоматологических больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / Е.В. Ящук, Т.С. Платова // Материалы Первой Международной дистанционной научной конференции "Инновации в медицине". - Курск, 2008. - С. 145.

19. Платова Т.С. Морфофункциональные особенности состояния пародонта у больных с хроническим гломерулонефритом / Т.С. Платова, Е.В. Ящук П Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. - 2008. - Т. 15, № 2. - С. 77-78.

20. Цимбалистов A.B. Морфофункциональная характеристика тканей полости рта больных хроническим гломерулонефритом / A.B. Цимбалистов, Т.С. Платова (Мартьянова), Е.В. Ящук // Институт стоматологии. - 2008. - № 3 (40). - С. 46-48.

21. Ящук Е.В. Морфофункциональные особенности твердых тканей зубов у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на диализной терапии / Е. В. Ящук // Современные проблемы стоматологии: пути решения: юбилейный сборник трудов, посвященный 25-летию кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ДПО СПбМАПО / Под ред. A.B. Цимба-листова. - СПб., 2008. - С. 240.

22. Платова (Мартьянова) Т.С. Микроциркуляция пародонта у больных хроническим гломерулонефритом / Т.С. Платова (Мартьянова), Е.В. Ящук // Сборник трудов II научно-практической конференции "Стоматология славянских государств". - Белгород, 2008. - С. 100.

23. Цимбалистов A.B. Степень гидратации тканей пародонта у больных хроническим гломерулонефритом / A.B. Цимбалистов, Т.С. Платова (Мартьянова), Е.В. Ящук, О.Н. Московец // Институт стоматологии. - 2008. - № 2 (39). - С. 70-71.

24. Ящук Е.В. Состояние полости рта у больных сахарным диабетом, находящихся на заместительной почечной терапии / Е.В. Ящук // Материалы 1-ой научной конференции Российской ассоциации психонейроэндокринологии (РАПНЭ) "Психофармакология и биологическая наркология". - 2008. - Т. 8. — Вып. 1-2, ч. 2. -С. 2386-2387.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГД - гемодиализ

ДКИа - дикротический индекс артериальный

ДСИа - диастолический индекс артериальный

ИПС - индекс периферического сопротивления

ЗПТ - заместительная почечная терапия

КЖ - качество жизни

КПУ - кариес, пломба, удаленный зуб

МЦР - микроциркуляторное русло

ПД - перитонеальный диализ

ПТГ - паратиреоидный гормон

РИ - реографический индекс

РМА - рентгеноспектральный микрозондовый анализ

тХПН - терминальная стадия хронической почечной недостаточности

Подписано в печать 10. 04. 2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.О.П.Л. Тираж 100 экз. Заказ 143. Типография «СПбМАПО» 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

За последние десятилетия совершенствование методов диализа и трансплантация почек значительно снизили смертность, среди пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) (Klassen J.T., Krasko В.М., 2002). С другой стороны, число таких больных непрерывно увеличивается. По данным регистра Российского диализного общества, в 1998 году в Санкт-Петербурге на лечении методом заместительной почечной терапии (ЗПТ) по поводу тХПН находился 661 человек. В 2003 году их число возросло до 851.

Основной проблемой у больных тХПН является развитие различных осложнений, в том* числе инфекционного характера, профилактика которых требует особого внимания.

Полость рта является одним* из возможных источников хронической инфекции (Huber М.А. et al., 2005). Стоматологические заболевания, такие, как пародонтит, некариозные поражения, преждевременная утрата зубов, а также неудовлетворительная гигиена полости рта, часто встречаются у больных с тХПН. Помимо этого некачественные зубные протезы, отсутствие зубов, кариозные поражения и другие стоматологические проблемы могут приводить к нарушению питания и оказывать негативное влияние на качество жизни больных.

В отечественной литературе должного внимания проблеме стоматологического статуса и принципов лечения больных, страдающих тХПН, не уделено. Врачи-стоматологи неохотно берутся лечить больных, находящихся на диализном лечении, что объясняется недостаточным знанием особенностей проявлений патологии в полости рта.

Необходимость постоянного стоматологического контроля за пациентами, получающими диализную терапию, требует определения адекватных методов профилактики и лечения больных тХПН, что невозможно без понимания характера изменений в тканях и органах полости рта, развивающихся вследствие серьезных нарушений организменного уровня.

В зарубежной литературе достаточно широко освещены вопросы проявлений стоматологических заболеваний у больных с тХПН. Однако в большинстве случаев эти работы носят описательный характер.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Морфофункциональное обоснование принципов формирования и путей коррекции стоматологической патологии у больных с тХПН

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить состояние органов полости рта у больных с тХПН в зависимости от выраженности нарушения кальций-фосфорного обмена и вида диализа.

2. Определить особенности морфологической структуры и химического состава твердых тканей зубов у больных с тХПН.

3. Установить влияние стоматологического статуса на качество жизни больных с тХПН.

4. Обосновать содержание программы стоматологического обследования и лечения больных с тХПН.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Новизна исследования определяется результатами комплексного клинического и морфофункционального исследования больных тХПН, находящихся на диализном лечении. Впервые произведено сравнение соматического статуса у больных, получающих гемодиализ и перитонеальный диализ. Установлено влияние различных методов современного диализного лечения на состояние органов и тканей полости рта. Выявлено состояние минерализации твердых тканей зубов больных тХПН. Установлено влияние продолжительности диализного лечения и нарушения минерального обмена на химический состав и структуру тканей зуба.

У больных тХПН впервые проведено кристаллографическое исследование слюны и определены особенности формирования ее кристаллической решетки. Установлено влияние стоматологического статуса на качество жизни больных тХПН.

На основании установленных фактов определено содержание программы профилактики и лечения заболеваний твердых тканей зубов у больных тХПН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты работы позволяют обосновать содержание мероприятий, направленных на более качественное и рациональное лечение больных тХПН.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных тХПН создаются предпосылки для развития кариеса (плохая гигиена, снижение Са/Р и (Ca+Mg+Na)/P коэффициентов, увеличение электропроводности эмали). Однако щелочная среда препятствует данному процессу, способствуя развитию некариозных поражений.

2. Ведущими факторами, определяющими изменения минерального состава твердых тканей зубов, являются повышение мочевины, креатинина, паратиреоидного гормона, неорганического фосфора и снижение общего кальция в сыворотке крови больных тХПН.

3. У больных, получающих лечение ГД, состояние полости рта влияет на социальный и эмоциональный компоненты качества жизни. Стоматологический статус больных, находящихся на ПД, не влияет на показатели качества жизни.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации апробированы на* заседании научного общества стоматологов. (Санкт-Петербург, 2007), доложены на Всероссийском конгрессе* «Образование и наука на1 стоматологических факультетах в* ВУЗах России. Новые технологии- в стоматологии» (Екатеринбург, 2006), научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007, 2008), XII Международной конференции'челюстно-лицевых хирургов - и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007), XI Юбилейном Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых (Тернополь, 2007), XVII и ХУПГ Всероссийской научно-практических конференций и I Общеевропейском стоматологическом конгрессе (Москва', 2007), Всероссийской научной конференции: «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007), на научно-практической конференции с международным участием* «Стоматология — вчера, сегодня, завтра» (Харьков, 2007), ХПГ Международной конференции- челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008), XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций «Актуальные проблемы стоматологии» и «Стоматология XXI века» (Москва, 2008), Первой Международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2008), II научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2008).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 24 печатные работы, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практическую работу в стоматологических поликлиниках № 9 и № 20 г. Санкт-Петербурга, а также используются в материалах лекций и практических занятий на кафедрах ортопедической стоматологии, нефрологии и эфферентной терапии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

3.2.6. Результаты исследования ротовой жидкости

При биохимическом анализе ротовой жидкости (табл. 30) выявлено достоверное увеличение концентрации мочевины в слюне у больных тХПН по сравнению с контрольной группой (1=5,85; р<0,001). Содержание мочевины составляет у больных тХПН 18,52±1,07 ммоль/л, а в контрольной группе - 8,14±0,73 ммоль/л. При этом статистически значимые отличия наблюдаются между больными контрольной группы и больными на ПД (1=7,07; р<0,001), а также между контрольной группой и группой больных на ГД (1=4,78; р<0,001). У больных, получающих ПД, концентрация мочевины в ротовой жидкости составляет 20,83±1,54 ммоль/л, в группе ГД - 16,56±1,40 ммоль/л.

Биохимический анализ ротовой жидкости у больных контрольной и основной групп

Показатели ротовой жидкости- Группа контроля (п=19) Группа ПД (п=22) Группа ГД (п=26) тХПН (п=47)

Кальций общий; Г, 13 • 1,37 1,44 1,41 ммоль/л ±0,13 ±0,24 ±0,25 ±0,17

Фосфор; неорганический; ммоль/л 6,25 ±0,46 6,06 ±0,50 6,11 ±0,40 6,08? ±0,31

Мочевина, 8,14 20,83 16,56 18,52 ммоль/л ±0,73 ±1,54* ±1,40* 3.1,07*

Креатинин, 25,78 84,32: 30,40 55,64 мкмоль/л ±11,35 ±17,45* ±8,92 ±10,14*

Кислотность, 7,2 V 7,91 8,33 8,00

РИ) ±0,19 ±0,22* ±0,33* ±0,19*

Примечание: * — р<0,05 по сравнен ию - с контрольной группой.

Уровень креатинина в слюне варьирует в широких пределах у больных всех групп? и составляет 25,78±11,35 мкмоль/л у больных контрольной; группы, 84,32±17,45 мкмоль/л - у больных, получающих лечение ЛД, 30,40±8,92 мкмоль/л у больных, находящихся на« ГД. При- этом достоверное отличие обнаруживается между контрольной группой' и« группой больных, получающих ПД (1т=2,75; р<0,01). Между контрольной группой больных и группой находящихся на ГД достоверных отличий не выявлено- (1=0,33; р>0,1). Однако между больными на разных видах диализа наблюдается достоверное различие показателей: с большим содержанием креатинина в ротовой жидкости у больных, ползающих лечение Г1Д (1=2,85; р<0,01).

Сравнительны ш анализ данных свидетельствует о том, что концентрация кальция и фосфора в ротовой жидкости у больных всех групп достоверно не отличается:

Анализ кислотно-основного состояния у обследуемых выявил достоверное отличие между контрольной группой и группой- больных, находящихся на I IД (£=2,41; р=0,024), между контрольной группой и группой? больных, получающих ГД (t=2,57; р=0,021). Между группами с разными видами диализного лечения разницы не выявлено (t=0,92; р>0,1).

При исследовании микрокристаллизации слюны у больных тХПН в 15,0% случаев (3 человека) наблюдается I тип, в 60,0% наблюдений (12 больных) - II, в 25,0% случаев (5 пациентов) - III тип микрокристаллизации. В большинстве случаев в поле зрения видны единичные кристаллоподобные конгломераты или игольчатые кристаллы, которые располагаются равномерно по всему полю зрения или группируются по периферии. Вокруг образовавшихся кристаллов наблюдается большое количество органического вещества. В некоторых препаратах кристаллы вообще отсутствуют (рис. 10).

II тип м и кро кристаллизации слюны характерен для субкомпенсированной формы кариеса, а также часто встречается при повышенной вязкости слюны.

Рис. 10. Микрокристаллизация слюны у больных тХПН: а - первый тип; б - второй тип; в — третий тип

3.3. Особенности стоматологического статуса больных тХПН в зависимости от вида проводимого диализного лечения и общих показателей крови

Больные тХПН часто жалуются на "хрупкость и ломкость" зубов. Данное обстоятельство встречается у 9 больных (26,5% случаев), получающих лечение ГД; и у 2 больных (6,7% наблюдений) - ПД (ТМФ: р=0,049). "Крошение" зубов у больных тХПН прямо зависит от содержания общего белка (г5=0,26; р=0,048) и концентрации гемоглобина в сыворотке крови (г=0,28; р=0,025).

Таким образом, вид проводимого диализа влияет на способность зубов противостоять механическим и химическим нагрузкам (г5=0,26; р=0,03).

У 21 больного (70,0% случаев), находящегося на лечении ПД, наблюдается отечность слизистой оболочки щек и языка. Среди больных, находящихся на ГД, данное явление встречается у 7 человек, что составляет 20,6% наблюдений (х =15,81; р<0,001). Повышение мочевины в крови больных тХПНхпособствует уменьшению отечности слизистой оболочки щек и языка (г= -0,44; р<0,001).

Интенсивность кариозного процесса (индекс КПУ) у больных тХПН на разных видах диализа одинакова (1=0,70; р>0,1). Однако степень поражения зубов кариесом в группе больных на ПД достоверно выше, чем в группе больных на ГД (1=2,12; р=0,038). В группе больных, получающих лечение ПД, 46,15±5,15% оставшихся зубов поражены кариесом или имеют пломбы, а в группе ГД - 33,90±2,89%.

Индекс КПУ уменьшается с увеличением в сыворотке крови ПТГ (г= -0,29; р=0,021) и креатинина (г= -0,32; р=0,01). Степень поражения зубов кариесом обратно коррелирует с уровнем гемоглобина в крови (г= -0,27; р=0,029), а также уменьшается при увеличении продолжительности диализного лечения (г= -0,38; р=0,002), креатинина (г= -0,27; р=0,033) и мочевины (г= -0,28; р=0,027) в сыворотке крови.

Распространенность повышенной стираемости зубов статистически не различается у больных на ПД и ГД (%2=3,39; р>0,1) и представлена в таблице 31.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Количество больных, получающих лечение диализом, с каждым годом растет как в нашей стране, так во всем? мире. Диализ способствует улучшению физического состояния* больных хронической почечной недостаточностью; одновременноюказывая огромное влияние на все системы и органы, в частности,- наг стоматологический^ статус. Прежде чем^ больному назначается ГД или ПД, он проходит лечение у ряда специалистов;, в том числе и? стоматолога, с целью ликвидации - очагов хронической инфекции? и профилактики инфекционных осложнений:. Появление: кариозною болезни и заболеваний пародонта в процессе: развития; хронической* почечной недостаточности, и проведения* диализного лечения определяется общим? состоянием больного. Поэтому изучение путей формирования патологии в полости рта необходимо для решения вопроса о принципах оказания стоматологической помощи больным тХПН.

Состояние: органов полости рта больных, получающих лечение: диализом; изучалшмногие: авторы. В большинстве работ отмечаетсяшеньшая; интенсивность развития кариеса (Осокин М.В., 2007;.Klassen;JiT. et аН, 2002;: Ertugrul F. et al., 2003; и др.), в отличие от некариозных поражений, которые широко распространены у больных тХПН (Kho H.-S. et al., 1999; Koch M.J. et al., 1999; Nowaiscr A. et al., 2003; Lucas V.S. et al., 2005; и др.).

Нами обследовано 65 больных с тХПН, получающих лечение диализом; и 28 человек контрольной.: группы. С помощью клинических и рентгенологических методов, обследования: изучалась интенсивность кариозных и некариозных поражений.

Оценивался индекс КПУ по> наличию кариозных, пломбированных и удаленных зубов. Обнаружено, что интенсивность кариозного процесса (индекс КПУ) в основной и контрольной группе достоверно не отличается (t=l',24; р>0,1). Диализное лечение не* влияет на этот показатель.- Однако степень поражения оставшихся? зубов кариесом, которая определяется количеством зубов, пораженных кариесом или покрытых пломбами, у больных в основной группе достоверно ниже, чем в контрольной группе (1=2,60; р=0,011). Эти данные представлены на рисунке 17. группы больных И Контроль И ПД □ ГД

Рис. 17. Степень поражения зубов кариесом

На фоне снижения интенсивности кариеса у больных тХПН повышается распространенность некариозных поражений зубов. Больные жалуются на хрупкость и ломкость зубов в 17,2% случаев. При осмотре повышенная стираемость зубов у больных, получающих ЗПТ, встречается в 80,3% наблюдений; некариозные поражения (эрозии и клиновидные дефекты) обнаруживаются в 33,3% случаев у больных тХПН. При этом наличие эрозий и клиновидных дефектов зависит от типа диализа (г=0,28; р=0,028). У больных, получающих лечение ПД, клиновидные дефекты и эрозии наблюдаются реже (в 18,5% случаев), чем у больных, находящихся на ГД (45,5% наблюдений).

Уменьшение степени поражения зубов кариесом сопровождается увеличением продолжительности диализного лечения (г= -0,38; р=0,002) и уровня мочевины в сыворотке крови (г=0,28; р=0,028), снижением величины суточного диуреза (г=0,25; р=0,041). Напротив, количество некариозных поражений у больных тХПН возрастает при высоких показателях мочевины (г= -0,28; р=0,027), более длительном сроке пребывания на диализе (г=0,36; р=0,004) и уменьшении остаточной функции почек (г= -0,39; р=0,043).

В связи с низкими показателями интенсивности кариозной болезни и увеличением частоты некариозных поражений зубов исследована активность процессов деминерализации. Для этого определялась электропроводность эмали с помощью прибора "СтИЛ". Выбранный участок эмали в течение одной минуты подвергали воздействию геля, содержащего 37% ортофосфорной кислоты. Выявлено, что у больных тХПН электропроводность эмали выше 0=3,41; р<0,002), то есть процессы деминерализации происходят быстрее, чем у пациентов контрольной группы (рис. 18). Электропроводность твердых тканей зубов зависит от уровня мочевины в крови (1=0,54; р=0,002) и от вида диализного лечения (г5=0,59; р<0,001).

Группы больных О Контроль Ш ПД □ ГД

Рис. 18. Электропроводность эмали в группах

Методом множественного регрессионного анализа установлено, что уровень электропроводности можно определить по формуле:

Conduct = 0,64 + 0,99xDry + 0,069xUr где: Conduct - электропроводность твердых тканей зубов, мкА;

Dry - сухость во рту в анамнезе (0 - отсутствие, 1 — наличие);

Ur — уровень мочевины в сыворотке крови (ммоль/л).

R2=0,35; F=8,98; р<0,001)

Изменение свойств твердых тканей зубов у больных с тХПН свидетельствует об изменении их морфологических и химических характеристик. G.P. Wysocki et al. (1983) и D.B. Clark et al. (1988) исследовали особенности зубов у больных тХПН с помощью морфологических методов, обнаружив широкий спектр изменений, варьирующих от умеренных нарушений, связанных с иррегулярностью трубочек и облитерацией просвета дентинных канальцев, до распространенного формирования диспластического дентина и утолщения слоя предентина.

Для выявления структурных особенностей эмали и дентина у больных тХПН нами использован метод электронной микроскопии, который позволил" выявить многочисленные микротрещины в эмали зубов больных основной группы, а также в большинстве случаев склерозированные дентинные канальцы.

Несмотря на огромное количество публикаций, посвященных нарушению минерального обмена у больных с тХПН (Damm D.D. et al., 1997; Ferrario V.F. et al., 2005; Hata T. et al., 2006; и др.), нам не удалось обнаружить сведений о химическом составе твердых тканей зубов, а также их зависимости от нарушений кальций-фосфорного обмена.

Для выяснения особенностей химического состава эмали и дентина у больных, получающих диализную терапию, а также факторов, влияющих на него, проведено исследование твердых тканей удаленных по показаниям 16 зубов контрольной группы и 18 зубов основной группы с помощью рентгеноспектрального микрозондового анализа. Данный метод позволил определить концентрацию-кальция; фосфора, натрия; магния, хлора, серы и калия в процентах по массе. Другие элементы, оказались слишком в малой концентрации; и для их определения чувствительности РМА* недостаточно:

У больных тХИН выявлено достоверное увеличение в эмали: содержания^ (t=7,97; р<0,001); Е(t=7,46; p<0,00%Na (t=4;44; р<0;001), Mg (t=3,49; р<0,001), S (t- 15,86; p<0,001), К (t=5,84; p<0,001) по сравнению с группой контроля: G другой стороны, Са/Р (t=3,99; р<0,001) и (Ca+Mg+Na)/P (t=2,51; р=0,013) коэффициенты в эмали у больных гХПН ipyniibi ниже, чем в контрольной ipyinie.

Увеличение концентрации« мочевины (г=0;22; р=0,017) и: креатинина (г=0;26; р=0,004) в слюне приводит к повышению содержания? Mg в эмали зубов больных тХПН, что снижает величину Са/Р коэффициента (г= -0,22; р=0;016); поскольку он является антагонистом' кальция. С другой стороны;, снижение: Са/Р коэффициента в эмали связано с: повышением: содержания, фосфора в;сыворотке крови;(г= -0,25; р=0,007).

Снижение остаточной функции' почек (г= -0,24; р=0;007), увеличение концентрации: мочевины (г=0,20; р=0;028) и неорганического фосфора: в ротовой? жидкости (r=0;23; р=0,01) приводит к повышению содержания Р в эмали, что ведет к снижению- (Ca+Mg+Na)/P коэффициента (г= -0,60; р<0,001). Повышение неорганического фосфора в крови больных тХПН также ведет к снижению (Са l Mg l Na)/P коэффициента: в эмали: (г= -0,17; р=0,059).

В дентине зубов: больных тХПН содержание Са (t=2,37; р=0,019), Р (t=3,02; р=0,003), Na (t=4,28; р<0,001), Mg (t-2,83; р=0,005), S (t-18,24; p<0;001), К (t=5,80; p<0,001) выше,, a Cl (t~2,70; p=0,007) - ниже;, чем y больных контрольной группы. (Са l Mg+Na)/P и Са/Р соотношения в дентине зубов в группах не различаются (р>0,1).

Снижение остаточной функции почек (г= -0*28; р=0,003), увеличение продолжительности диализного лечения (г=0,30; р=0,001), возрастание уровня креатинина (1=0,23; р=0,014) и мочевины, в: сыворотки крови (г=0,27; р=0,004) приводит к увеличению содержания Na в дентине, который-(г=0,46; р<0,001) вместе с Mg (i=0,31; р=0,001) способствует повышению (Ca+Mg+Na)/P коэффициента для дентина.

Рост концентрации ПТГ повышает содержание Mg в дентине (г=0,23; р=0,025) и обеспечивает возрастание Ca/P (r=0,24; р=0,017), (Ca+Mg+Na)/P (i=0,31; р=0,002) коэффициентов.в дентине.

Уменьшение плотности костной ткани по данным денситометрии бедренной кости- у больных тХПН сопровождается ростом Са/Р коэффициентов эмали (г= —0,3р=0,007) и дентина (г= -0,36; р=0,002), а также (Ca+Mg+Na)/P коэффициентов в эмали (г= —0,29; р=0,012) и в дентине (р= -0,45; р<0,001).

С увеличением в. эмали: Са/Р (i= -0,30; р=0,001) и (Ca+Mg+Na)/P (1= -0,20; р=0,03) коэффициентов; в дентине: Са/Р (г= -0,39; р<0,001) и (Ca+Mg+Na)/P коэффициентов (i= -0,37; р<0,001) индексКПУ уменьшается.

Степень поражения зубов кариесом снижается при увеличении в эмали содержания Ca (1= -0,19; р=0,039), а в дентине — Na (г= -0,28; р=0,003) и-величины (Ca+Mg+Na)/P коэффициента (г= -0,26; р=0,007).

Наличие эрозий зависит от содержания* в дентине: Na (1= -0,28; р=0,003), Mg (i=0,19; р=0,053), С1 (г= -0,22; р=0,022).

Степень повышенной стираемости определяется содержанием С1 в дентине (г= -0,20; р=0,041).

Несмотря на более активно протекающие процессы деминерализации, которые определяются-более низкими показателями Са/Р и (Ca+Mg+Na)/P коэффициентов эмали, у больных тХПН степень поражения зубов кариесом ниже, а* индекс КПУ не отличается от контрольной группы. Следовательно, необходимо оценить среду, в которой идут данные процессы. Этой проблемой'интересовались и другие исследователи (Осокин М:В., 2007; Kho H.-S. et al., 1999; Tomas I. et ab, 2008; и др.). Многими авторами обнаружено, что концентрация мочевины, креатинина и фосфора в ротовой жидкости у больных с тХПН значительно возрастает. Помимо этого, исследования слюнных желез привели ряд ученых к выводу, что-функция их нарушена в связи с повреждающим действием» мочевины и. креатинина, что сопровождается уменьшением секреции и, как^ следствие, увеличением образования твердых зубных отложений (De Rossi S.S. et al., 1996; и др.)

Нами, проведен биохимический анализ ротовой жидкости и* определен-наиболее часто встречающийся' тип. микрокристаллизации слюны. В ходе исследования у больных основной группы отмечено повышение содержания мочевины (t=5,85; р<0,001) и креатинина (t=l,73; р=0;088) в слюне, в полости рта обнаруживается более щелочная среда (t=2,96; р<0,007): Однако отличий в концентрации кальция и фосфора у больных тХПН от контроля- не выявлено.- Концентрация фосфора (р>0,1), кальция, (р>0,1) в ротовой жидкости i и кислотность среды (р>0,1) не зависят от вида проводимого диализа: Содержание мочевиньь(р=0,046) иа креатинина (р=0,007) в полости рта определяется типом диализного лечения: Уровень креатинина выше у больных, получающих ПД, по сравнению с пациентами, находящимися на ГД (t=2,85;p<0,01).

У больных тХПН более распространен 1Г тип микрокристаллизации слюны (60;0% наблюдений), что может быть связано с.увеличением вязкости слюны и характерно для субкомпенсированной формы кариозного процесса.

Т.П. Вавилова (2008) описывает механизм образования зубных камней с участием мочевины, которая разлагается до- аммиака в полости рта и участвует в камнеобразовании. Нами не выявлена зависимость гигиенического индекса от уровня мочевины в крови (р>0,1) или в ротовой-жидкости (р>0,1) у больных тХПН. Низкий уровень гигиены у лиц, находящихся на диализной терапии, который в, большинстве случаев-связывают с доминирующим значением основного заболевания, отмечен во всех ранее опубликованных работах.

Результаты нашего исследования согласуются с данными литературы. У обследованных больных с тХПН индекс Грин-Вермильона значительно выше, чем у больных группы контроля (t=3,49; р<0,01), и составляет

4,07±0,34 балла: При этом вид диализа не оказывает влияния на образование зубных отложений (р>0,1).

Таким образом, в полости рта больных тХПН создаются предпосылки для развития кариозного процесса (низкий уровень гигиены, высокая деминерализующая активность эмали, снижение в ней Са/Р и (Ca+Mg+Na)/P коэффициентов). Несмотря на это, кариесогенная ситуация не развивается, поскольку среда, в которой она реализуется, приобретает щелочные свойства, что обеспечивает защиту от кариозной-болезни. Проявлением слабости эмали является высокая распространенность некариозных поражений.

Многие авторы при исследовании полости рта больных тХПН обнаруживают различные заболевания слизистой оболочки (Банченко Г.В., 1979; Knoll R. et al., 1990; Svirsky J:A. et al., 1998; Uenotsuchi T. etal., 2003; Proctor R. et al., 2005; Chuang S.-F. et al., 2005; Leao J.C. et al., 2005; и др.). Среди обследованных нами больных поражений слизистых оболочек не обнаружено.

При оценке состояния тканей пародонта у больных тХПН многие авторы отмечают их поражение в 100% случаев (Осокин М.В., 2007; Naugle К. et al., 1998). Исследователи^ отмечают преобладание дистрофических процессов в пародонте больных, получающих ГД (Москаленко О.А., 1995). В некоторых работах показана равновесная или пониженная распространенность заболеваний пародонта по сравнению с контрольными группами (Rahman М.М. et al., 1992; Kitsou V.K. et al., 2000; Al-Wahadni A. et al., 2003; Marakoglu I. et al., 2003). Во всех анализируемых работах исследования больных тХПН проводились с использованием клинических методов обследования. Лишь в одном источнике (Москаленко О.А., 1995) описывается использование дополнительных методов исследования, в частности, реопародонтографии.

В нашей работе используются как клинические, так и функционально-диагностические методы обследования мягких тканей пародонта. С помощью пародонтологического зонда определялась глубина зубодесневых карманов, степень кровоточивости десен, наличие отечности, степень подвижности зубов, наличие рецессии десны. Микроциркуляция мягких тканей пародонта оценивалась методами реопародонтографии и импедансометрии.

Воспалительные поражения тканей пародонта встречаются у больных тХПН в 92,1% наблюдений. Преобладают более легкие формы пародонтита (44,4% случаев). Процесс характеризуется отсутствием отделяемого из зубо-десневых карманов, десна выглядит плотной и часто бледной {рис. 19). В 55,6% наблюдений у больных тХПН обнаруживаются признаки дистрофии.

Рис. 19. Пародонтит средней степени тяжести у больного тХПН

Низкая активность течения заболеваний пародонта обусловлена снижением общего и местного иммунитета в этой группе больных.

Данные реопародонтографии указывают на тенденцию к снижению кровенаполнения тканей пародонта у больных тХПН (р=0,053). Реографический индекс (РИ) в контрольной группе составляет 0,74±0,09 Ом, а у больных тХПН - 0,54±0,07 Ом. Вид диализного лечения не влияет на кровенаполнение тканей пародонта (р>0,1). Несмотря на одновременное снижение РИ предплечья у больных тХПН, снижение кровенаполнения тканей пародонта1 не зависит от общей гемодинамики'(р>0,1).

Тонус и эластичность сосудов; которые характеризуются« индексом периферического сопротивления (ИГ1С), у больных тХПН не отличаются от пациентов контрольной группы (р>0,1). Данный показатель зависит от типа диализного леченияг (р==0,004) и; значительно« ниже' у больных,. получающих, лечение ГД. Состояние сосудов артериального звена МЦР характеризуется артериальным дикротическим индексом (ДКИа). У больных, находящихся на ГД, отмечается достоверное снижение этого индекса по сравнению с контрольной группой (р-0,03) и группой больных, получающих ПД (р==0,01).

У больных контрольной группы и у получающих лечение ИД наблюдается преобладание артериального притока над венозным оттоком крови в тканях пародонта.

Артериальный диастолический индекс (ДСИа) изменяется при патологии в венозном звене МЦР. У больных, находящихся на ПД, наблюдается нарушение венозного оттока и застой в тканях (р=0,038).