Применение эналаприла у больных, получающих программный гемодиализ

Осипова, Мария Владимировна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Применение эналаприла у больных, получающих программный гемодиализ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Осипова, Мария Владимировна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение эналаприла у больных, получающих программный гемодиализ

СЮ3477БОи

На правах рукописи

ОСИПОВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНАЛАПРИЛА У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОГРАММНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ.

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.48 - нефрология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

, д сен г®3

Москва - 2009

003477600

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Кириченко Андрей Аполлонович Доктор медицинских наук, профессор Дмитриев Андрей Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ермоленко Валентин Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Небиеридзе Давид Васильевич

Ведущая организация: ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова МЗ РФ

Защита состоится Ш> й(£(лл \ 2009 года в (¿С часов на заседании диссертационного совета Д 207.071.02 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (123445 г. Москва, ул. Беломорская, 19)

Ученый секретарь Диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Кицак Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

В последние годы прослеживается тенденция к росту числа больных с хронической почечной недостаточностью терминальной стадией 100-600 случаев на 1 млн. населения, увеличиваясь с возрастом. (US Renal Data System, 2007).

Сердечно - сосудистые осложнения в 80% случаев являются основной причиной смерти больных, находящихся на программном гемодиализе (Brunner F.P., Seiwood N.H., 1992, Lang SM и соавт., 1992). Артериальная гипертензия является одной из наиболее серьезных проблем для больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Несмотря на длительную историю изучения способов коррекции артериальной гипертензии у больных, находящихся на программном гемодиализе, единства в тактике терапии до настоящего времени нет.

Остается дискутабельным вопрос - возможно ли применение исключительно методов заместительной почечной терапии для коррекции артериального давления, или целесообразно добавление к терапии антигипертензивных препаратов, у больных, находящихся на программном гемодиализе (Lee W., Henderson Jr., Owen В., 2002).

Изучались различные препараты, но наибольший интерес вызывает применение иАПФ с учетом их нефро - и кардиопротективного действия, а также отсутствия их влияния на метаболизм мочевой кислоты, глюкозы, липидов крови (Shai Efrati. 2002).

Обсуждаются особенности дозирования антигипертензивных препаратов, связанные с различной скоростью их выведения в дни проведения гемодиализа и во вне диализные дни, а так же возможность выведения лекарственного препарата непосредственно на диализе,

учитывается нестабильность гемодинамики во время проведения сеансов гемодиализа.

Цель исследования

Оценить целесообразность применения эналаприла у больных хронической почечной недостаточностью терминальной стадии, имеющих артериальную гипертензию 2 степени, находящихся на программном гемодиализе.

Задачи исследования

1. Изучить антигипертензивный эффект эналаприла у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, имеющих артериальную гипертензию 2 степени получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом.

2. Определить с помощью метода жидкокристаллической хроматогафии с масс спектрометрическим детектированием динамику плазменной концентрации эналаприла в дни проведения гемодиализа и междиализные дни.

3. Оценить влияние на содержание в крови эналаприла диализа, величины остаточного диуреза, концентрации альбумина и креатинина в сыворотке крови.

4. Сопоставить динамику артериального давления в подгруппах пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, имеющих артериальную гипертензию 2 степени, находящихся только на программном диализе и получающих дополнительно эналаприл.

комбинированное лечение — присоединение к заместительной почечной терапии - эналаприла.

6. Проследить динамику величины остаточного диуреза у пациентов находящихся только на программном диализе и получающих комбинированное лечение - присоединение к заместительной почечной терапии - эналаприла.

Научная новизна

1. У больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, имевших артериальную гипертензию 2 степени до начала гемодиализа, несмотря на достижение целевых цифр АД на фоне заместительной почечной терапии отмечены прогрессивная дилатация полости ЛЖ и ЛП, нарастание массы миокарда ЛЖ и увеличение предсердной фазы трансмитрального потока крови.

2. Назначение эналаприла в дозах от 1,25 до 10 мг наряду с программным гемодиализом у пациентов с артериальной гипертензией 2 степени позволяет чаще и быстрее достигать целевых цифр АД чем при проведении только заместительной почечной терапии.

3. У пациентов получающих наряду с заместительной почечной терапией эналаприл на фоне достижения целевых цифр АД отмечено уменьшение массы ЛЖ, улучшение диастолической функции ЛЖ и сокращение полостей ЛЖ и ЛП.

4. Выявлена зависимость концентрации эналаприла в сыворотке крови от уровня альбумина, креатинина крови и величины остаточного диуреза.

5. Эналаприл в минимальных дозах (1,25 мг и 2,5 мг) не оказывает отрицательного влияния на остаточную функцию почек у пациентов, хронической почечной недостаточностью терминальной стадии, и имеющих артериальную гипертензию 2 степени, находящихся на программном гемодиализе.

Личный вклад автора

Автором диссертации лично проведен отбор больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, имевших артериальную гипертензию 2 степени до начала гемодиализа, клиническое обследование и лечение включенных в исследование больных. Автором лично оценены показатели клинико - лабораторных и инструментальных методов обследования, проанализированы протоколы проведения программного гемодиализа, а так же показатели концентрации эналаприла в плазме крови, выполнена статистическая обработка результатов.

Практическая значимость

1. Показана целесообразность дополнительного назначения эналаприла для лечения артериальной гипертензии 2 степени у пациентов хронической почечной недостаточностью терминальной стадии, получающих заместительную терапию программным гемодиализом, т.к. комбинированная терапия позволяет лучше контролировать АД, а также ведет к уменьшению выраженности гипертрофии, улучшению систолической и диастолической функции ЛЖ.

2. Выявленные различия динамики сывороточной концентрации эналаприлата в диализные и мевдиализные дни, зависимость его содержания в сыворотке крови от уровня альбумина, креатинина и величины остаточного диуреза облегчают выбор оптимальной дозы эналаприла у конкретного больного.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования внедрены в практику нефрологического, кардиологического, консультативно - диагностического отделений, отделений диализа №1 и №2 НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД».

Апробация диссертации

Материалы доложены на совместной конференции сотрудников кафедр терапии, нефрологии и гемодиализа ГОУ ДПО «Российская

медицинская академия последипломного образования Росздрава» и врачей НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» 06.05.2009 года.

Материалы диссертации доложены на симпозиуме «Некоронарогенные заболевания миокарда» в рамках Национального конгресса кардиологов (Москва,2007 год); конкурсе «Молодых ученых» в рамках XII Национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2006 год); научно - практической конференции «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа» (Москва, 2009 год) Структура и объем работы

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 26 таблиц и 19 рисунков. Список литературы включает 221 источник (116 на русском языке и 105 на иностранных языках).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, 2 из них в центральных рецензируемых изданиях.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение эналаприла позволяет более эффективно контролировать уровень АД у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности имеющих артериальную гипертензию 2 степени, находящихся на программном гемодиализе, по сравнению с группой больных, получающих только заместительную почечную терапию

2. Назначение эналаприла дополнительно к заместительной почечной терапии у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности и артериальной гипертензией 2 степени, на фоне достижения целевых цифр АД сопровождается уменьшением выраженности гипертрофии ЛЖ, улучшением диастолической функции

ЛЖ и сокращением полости ЛЖ и ЛП в отличие от пациентов, получающих лечение только программным гемодиализом.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 90 пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Мужчин было 42 (46,6%), женщин 48 (53,3%). В возрасте от 21 до 60 лет. Средний возраст 45 ± 3,8 лет. Все больные получали ЗПТ программным гемодиализом. Средняя продолжительность получения ПГД составила 4,43±1,2 лет.

Гемодиализ проводили 3 раза в неделю сеансами по 240 мин на аппаратах 4008S («Фрезениус», Германия). Использовали диализаторы Hemoflow F6HPS, F7HPS, F8HPS производства фирмы Fresenius (Германия) с мембраной из полисульфона. Подбор диализатора производили на основании расчета K1/V и с учетом площади поверхности тела пациента. Диализат содержал 135 - 140 ммоль/л натрия, 2 - 3 ммоль/л калия, 1,5 -1,75 ммоль/л кальция, 32 - 36 ммоль/л бикарбоната, 1 г/л глюкозы. Температура диализирующего раствора составляла 35 - 37°С. Использовали профилирование по ультрафильтрации и концентрации натрия в диализирующем растворе. Использовали стандартный поток диализата 500 мл/мин. Средняя объемная скорость кровотока составила 285 ± 10 (220 - 330) мл/мин. Средний объем ультрафильтрации за процедуру составил 2878 ± 14 (700 - 4200) мл. Сосудистые доступы были представлены артериовенозными фистулами, синтетическими сосудистыми протезами.

Критерии исключения: возраст моложе 21 года и старше 60 лет время нахождения на гемодиализе менее 3 месяцев тяжелая сердечная недостаточность

междиализная прибавка веса, превышающая 5% от «сухого веса»

Ю/У менее 1,3 в течение каждого сеанса гемодиализа анемия (НЬ менее 90 г/л) гипопротеинемия (альбумин менее 35 г/л)

У 24 (26,6%) больных к ХПН терминальной стадии привел хронический гломерулонсфрит. Сахарный диабет стал причиной хронической почечной недостаточности терминальной стадии у 19 (21,1%) больных, гипертоническая болезнь с исходом в нефросклероз - у 18 (20%) больных. Остальные заболевания, приведшие к ХПН терминальной стадии были представлены: хроническим пиелонефритом -13,3% случаев, поликистозом почек - 11,1% случаев, системными заболеваниям - 5,5% случаев.

В клинике ГБ преобладали жалобы на головную боль 76 (84,4%) больных, в основном на фоне подъема АД. Сердцебиение отмечали 35 (38,8%) больных. Жалобы на боли, локализующиеся в прекардиальной области, предъявляли 23 (25,5%) больных. По характеру боли были ноющими, тупыми, разлитыми, часто отмечались на фоне подъема АД. Жалобы на одышку предъявляли 8 (8,8%) больных. В основном на фоне подъема АД и на фоне высокой междиализной прибавки веса.

Все больные были разделены на 2 группы. 1 группу составили больные, получающие только ПГД - 30 человек. Больные 2 группы - 60 человек, получали эналаприл («Берлиприл», фирма Берлин Хеми, Германия). Из 1 группы больных выделены 16 человек с сохранной ОФП с целью контроля динамики ОФП в процессе наблюдения.

Больные, получающие эналаприл, были поделены на 2 подгруппы в зависимости от сохранности ОФП. Эналаприл назначался в дозе 1,25 мг однократно утром. При неэффективности доза увеличивалась в 2 раза через 3 недели. Доза препарата корректировалась в зависимости от достижения больными состояния эуволемии, самочувствия пациентов. При достижении АД 130/80 мм.рт.ст. у больных с недиабетическим

поражением почек, 125/70 мм.рт.ст. е диабетической неф ропати ей оставляли минимальные дозы эналаприла. Длительность наблюдения составила 12 месяцев. Общая характеристика больных по подгруппам представлена в таблице 1.

Таблица 1,

Общая характеристика больных по подгруппам.

Подгруппы - .. . л - л ' Больные/ Получающие ■ : только 11:71 ., : с?' ч „.'•.' 'с||

Дранная ОФП ." Без ОФП ■

Количество; . больных ' 30 30 30

Средний возраст 45 ±3,8 48 ± 3,1 56 ± 0,8

14 ± 1Д 13 ±2,3 18 ±3,1

/V ЗПТ (лет) 4,1 ±1,1 3,8 ±1,4 5,4 ± 0,4

' . Степень тяжести артериажной гипертонии Ж-, ъш ■

1, степень 8 (26%) 4 (13.3%) 7 (23%)

Т1 степень .... ^ 22 (73%) 26 (86%) 23 (76%)

ЛабЙраторнь е показатели ¡ЙЬ^УЙ - £ ;

Крсатмт 784,56 ±9,7 678.76 ± 11,5 921,98± 12,1

Мочекипа ■ ' ■ ммол'Дл. 23,25 ± 2,4 22,54 ± 1,3 25,1 ± 3,6

Дльй\мин V. 42,16 ± 2,4 39,48 ± 1,5 44,22 ± 3,8

Основные клинические показатели двух групп больных были весьма близкими, что дает основание считать их сопоставимыми. Подгруппа пациентов, получающих терапию эналаприлом без ОФП, имели более длительный период получения ПГД, большую длительность артериальной гипертонии, более высокий уровень уремии.

Обработка и анализ полученных результатов

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием персонального компьютера на основании собственной базы данных. Полученные результаты были выражены как среднее значение ± стандартное отклонение. Для статистического сравнения значений применяли тест Стьюдента и Манна-Уитни. Для качественного анализа использовался хи-квадрат. Мул ьт и вариантный регрессионный анализ проводился для оценки влияния разных факторов на концентрацию эналаприла в плазме крови. Статистически достоверным считалось значение р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика артериального давления и ЭХО - кардиографических показателей у паииентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, имеющих артериальную гипертензию 2 степени, находящихся только на программном диализе

У 19 (65%) больных, получающих только ПГД, к концу 12 месяцев наблюдения удалось достичь «целевого» уровня АД. У 11 (35%) больных систолическое АД стабилизировалось на средних цифрах 140 ± 1Д мм.рт.ст., диастолическое АД-иа средних цифрах 90 мм.рт.ст.

Динамика средних показателей СЛД и ДАД представлена в таблице

Таблица 2.

Динамика средних показателей САД и ДАД на фоне ПГД.

АД мм.рт.ст. Время наблюдения

исход 1 месяц 3 месяц 6 месяц 12 месяцев

САД мм.рт.ст. 162 ±2,1 154 ± 1,2 150 ± 1,5 144 ±5** 135 ± 6,2**

ДАД мм.рт.ст. 101,1 ±2,9 98 ±5 95 ±5 90 ±5** 85 ±5**

Ири диализе средних показателей всех измерений САД и ДАД отмечалась следующая динамика:

САД исходно 162,0 ± 2,1 мм.рт.ст., через месяц снизилось на 4,9% (р >0,05), через 3 месяца - на 7,4% (р >0,05). через 6 месяцев на 11,1% (р <0,01), через 12 месяцев наблюдения - на 16,6%(р <0,01),

ДАД составило исходно 101,1 ± 2,9 мм.рт.ст., через I месяц снизилось на 2,3% (р >0,05). через 3 месяца на 5,2% (р >0,01), через 6 месяцев - на 10,1% (.р <0,01) и через 12 месяцев наблюдения- на 15,8% (р <0,01).

Как у пациентов достигших «целевого» уровня артериального давления, так и у пациентов не достигших «целевого» уровня АД, применением программного гемодиализа, мы наблюдали ухудшение состояния миокарда по данным ЭХО КГ' показателей. (Таблица 3.).

Таблица 3,

Динамика ЭХО КГ показателей в зависимости от достижения

больными «целевого» уровня АД.

Длительность терапии Параметры Исход ' . . ¿у. ^, .г г " ■ 1 1 . 6 Месяцев ■ ■ ' ■ в*-, 12 месяцев

; Больные. у{юш<яЛД. игижнатем ЦГД

ЛП (см) 4,37 ± 0,01 4,4 ± 0,01 4,44 ± 0,02

Гммлж.(т) 245 ± 7,4 255 ±9,1 265 ± 5,2*

КСР ЛЖ (см) 3,2 ± 0,2 3,3 ± ол 3,4 ±0,1

КДР ЛЖ (см) 5,1 ± 0,02 5,3 ±0,04 5,3 ±0,03*

Уё см\с • 0,8 ±0,01 0,82 ±0,01 0,83 ± 0,02

Уа ш\с 0,68 ± 0,06 0,72 ± 0,02 0,75 ± 0,06*

Уе\Уа, - . ■ ,>! 1,17 ±0,02 1,13 ±0,02 1,10 ±0,03*

Больные, не достммш« «иедсвоге» уровня АД. применением Ш Д

ЛП (см) ■ 4,39 ± 0,03 4,42 ± 0,03 4,52 ± 0,04*

ММЛЖ (г) 255,8 ± 10,4 264 ± 9,8 289 ±7,2*

КСРЛЖ(см) ' 3,24 ± 0,26 3,96 ± 0,34* 3,98 ±0,11*

КДРЛЖ(см) : 5,3 ± 0,04 5,64 ± 0,03* 5,68 ± 0,03*

Уе см\с" ; , ■ V; 0,92 ±0,01 0,86 ± 0,03 0,85 ± 0,02

Уа см .с 0,72 ± 0,02 0,76 ± 0,03 0,83 ± 0,02*

Уе\Уа 1,27 ± 0,05 1,13 ±0,03* 1,02 ± 0,02*

У больных, достигших «целевого» уровня АД применением ПГД, по данным ЭХО КГ наблюдаются к 12 месяцам достоверное увеличение ММЛЖ на 7%. Достоверное увеличение КДР ЛЖ на 3,7%. Тенденция к увеличению КСР ЛЖ. Тенденция к увеличению диаметра ЛП.

При анализе изменений показателей ДФЛЖ к 12 месяцу наблюдения отмечена тенденция к ухудшению соотношения VE/VA на 5,9% за счет изменения показателей скорости позднего диасголического наполнения ЛЖ.

У больных, не достигших «целевого» уровня АД применением ПГД, по данным ЭХО КГ через 12 месяцев наблюдается: достоверное увеличение ММЛЖ на 11,7%. К 6 месяцу отмечается достоверное увеличение КСР ЛЖ на 18%, к 12 месяцу наблюдения - на 19%. К 6 месяцу наблюдения отмечается достоверное увеличение КДР ЛЖ на 6%, к 12 месяцу наблюдения - на 7%. Достоверное увеличение диаметра ЛП на 2,8% отмечено через 12 месяцев наблюдения.

При анализе изменений показателей ДФЛЖ к 6 месяцу наблюдения отмечено ухудшение соотношения VE/VA на 11%, к 12 месяцу наблюдении на 19,3% за счет изменения показателей скорости позднего диасголического наполнения ЛЖ.

Динамика артериального давления и ЭХО - кардиографических показателей у патентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, имеющих артериальную гипертензию 2 степени, находящихся на программном диализе и получающих эналапрш.

Применением эналаприла у 47 (78%) больных удалось достичь «целевого» уровня АД. У 13 (22%) больных систолическое АД стабилизировалось на средних цифрах 140 мм.рт.ст. диастолическое АД -на средних цифрах 85 мм.рт.ст.

Динамика снижения среднего систолического и диасголического артериального давления у больных 2 группы отражена в таблице 4.

Динамика снижения среднего САД и ДАД у больных 2 группы.

мм.рт.ст. САД-мм.ртлт. ' , Время наблюдения

исход 1 месяц 3 месяц 6 месяц 12 месяцев

163,1 ±2,1 154 ±3,4 140 ± 5,8 135 ±6** 130 ±5**

ДАД мм.рт.ст. 102,7 ±1,8 93 ±8 82 ±5 80±5** 80 ±5**

При анализе средних показателей САД и ДАД отмечалась следующая динамика:

САД исходно 163,1 ± 2,1 мм.рт.ст., через месяц снизилось на 5,1% (р >0,05), через 3 месяца - на 14,1% (р <0,05), через 6 месяцев на 17,1% (р <0,01), через 12 месяцев наблюдения - на 23,3% (р <0,01).

ДАД составило исходно 102,7 ± 1,8 мм.рт.ст., через 1 месяц снизилось на 8,2% (р <0,05), через 3 месяца на 19,6% (р <0,01), через 6 месяцев - на 21,5% (р <0,01), через 12 месяцев на 21,5% (р <0,01).

Наряду с более эффективным снижением САД и ДАД мы наблюдали положительную динамику состояния миокарда по данным ЭХО КГ. Динамика ЭХО КГ показателей у больных 2 группы в процессе наблюдения отражена в таблице 5.

Динамика ЭХО КГ показателей у больных 2 группы.

Длительность терапии Исход 6 месяцев 12 месяцев

Параметры

ЛП (см) 4,49 ± 0,05 4,37 ± 0,04* 4,27 ± 0,04**

ММЛЖ (г) 262,7 ± 6,2 241,7 ±11,4* 223,0 ± 5,5**

КСР ЛЖ (см) 3,55 ± 0,32 2,96 ± 0,4 2,75 ± 0,5**

КДР ЛЖ (см) 5,29 ± 0,4 5,1 ±0,3 4,95 ± 0,54*

Ve см\с 0,88 ± 0,09 0,92 ± 0,01 0,98 ± 0,02*

Va см\с 0,73 ± 0,01 0,75 ± 0,02 0,77 ±0,02

VeWa 1,2 ± 0,02 1,22 ±0,03 1,27 ±0,04*

К концу 6 месяца наблюдения отмечается достоверное снижение ММЛЖ на 8%, к 12 месяцам наблюдения - на 15,1%. Достоверное уменьшение КСР ЛЖ - на 23%, КДР ЛЖ - на 6% отмечено к 12 месяцу наблюдения. Диаметр ЛП достоверно уменьшился на 2,7% к 6 месяцу наблюдения и на 4,8% к 12 месяцам наблюдения.

При анализе изменений показателей ДФЛЖ к 12 месяцу наблюдения отмечена тенденция к улучшению соотношения VE/VA на 6% за счет изменения показателей скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ.

Дозы эналаприла, поддерживающие нормотонию, к 12 месяцам наблюдения.

У больных с тХПН эффективная доза эналаприла оказалась значительно ниже, чем средне - терапевтические дозы у больных с АГ без ХПН. (Рисунок 1).

Так же отмечено различие эффективных доз препарата в зависимости от сохранности ОФП и получения ПГД. У 22 (73%) больных, с сохранной ОФП при применении 2,5 мг эналаприла утром в день диализа удалось достичь «целевого» уровня АД. У 18 (63%) больных - 2,5 мг эналаприла поддерживало нормотонию в междиализный день. У 19 (64%) больных без ОФП в день диализа требовалось 2,5 мг препарата. В ходе подбора дозы препарата, не приводящей к гипотензии в междиализные дни, 1,25 мг эналаприла применялся утром у 21 (70%) больных.

Т 1 5 3? ______3.

1 подгруппа диализ ..... '] |1

' 1 р

1 подгруппа междиализный день 2 подгруппа диализ ¡Г . •1 3 ! 1 19 1 .....:.......I"" _________5 ^ -»»■■-р 4 4 3 а 1,25 мг 1 2,5 мг :: 5 мг а 10 мг

2 подгруппа междиализный день |Г 11 ...:

0 50 100

Рисунок 1. Дозы эналаприла, поддерживающие нормотонию к 12 месяцам наблюдения [1 подгруппа 2 группа - больные с сохранной остаточной функцией почек (30 человек), 2 подгруппа 2 группа -больные с анурией или олигоанурией (30 человек)].

У 35% больных, не достигших «целевого» уровня АД применялось 5-10 мг препарата. Увеличение дозы препарата сопровождалось явлениями гипотонии.

Фармакокинетика эналаприла.

С помощью метода жидкостной хроматографии с масс -спектрометрическим детектированием определена динамика плазменной концентрации эналаприла после приема 2,5 мг препарата утром. На рисунке 2 приведены средние фармакокинетические кривые концентрации эналаприла в плазме крови у больных обеих подгрупп в день проведения диализа.

часы

Рисунок 2. Средние фармакокинетические кривые концентрации эналаприла в плазме крови у больных обеих подгрупп в день проведения диализа.

При анализе полученных кривых, описывающих динамику концентрации эналаприла, в день проведения ПГД, средние максимальные концентрации

эналаприла сопоставимы (11,5 нг/мл), прослеживается снижение концентрации на 77% в процессе проведения ПГД. Эта динамика не зависела от остаточной функции почек.

Через 2 часа после окончания диализа, концентрация препарата в плазме крови составляла в среднем 0,5 нг/мл. Прослеживается повышение концентрации через 4 часа до 2,2 нг/мл у пациентов с диурезом более 500 мл/сутки и до 3,2 нг/мл у пациентов с анурией. Возрастание концентрации эналаприла в крови после диализа, по-видимому, связано с перераспределением препарата в водных секторах и тканях или, возможно, выходом из связи с альбумином, как переносчиком препарата. Клинически у 73% больных, с сохранной ОФП и 64% больных без ОФП 2,5 мг эналаприла поддерживали нормотонию в течение дня. В день, свободный от проведения ПГД, средние фармакокинетические кривые концентрации эналаприла представлены на рисунке 3.

2,3/

146

8.00

10.00

12.00 часы

16.00

20.00

'1 подгруппа "2 подгруппа

Рисунок 3 Средние фармакокинетические кривые концентрации эналаприла в плазме крови у больных обеих подгрупп в междиализный день.

У больных с сохранной ОФП, после однократного утреннего приема препарата в междиализный день в дозе 2,5 мг, отмечается повышение его концентрации в плазме крови до максимальной (в среднем 21,1 нг/мл) в течение 1 - 2 часов. У пациентов с анурией прием той же дозы эналаприла дает среднюю концентрацию в плазме 43,1 нг/мл. Через 4 часа концентрация препарата в плазме крови пациентов в обеих подгруппах существенно не различалась. Зависимость концентрации эналаприла в плазме крови от наличия водовыделительной функции почек имеет коэффициент детерминации И= 0,705. У больных первой подгруппы концентрация препарата до утреннего приема составляла в среднем 0,46 нг/мл, у больных второй подгруппы 2,3 нг/мл, данное различие мы связываем с выведением препарата почками у больных первой подгруппы.

Учитывая, что средний уровень альбумина у больных с сохранной ОФП составил 39 г\л, а у пациентов без ОФП 44 г\л, а так же рассматривая альбумин - как переносчик препарата, определена зависимость плазменной концентрации эналаприла от уровня альбумина у больных с различной ОФП. Выявлено, что у больных с сохранной ОФП плазменная концентрация эналаприла имеет обратную зависимость от уровня альбумина. Фармакокинетика эналаприла у больных с сохранной ОФП в зависимости от концентрации альбумина в плазме крови представлена на рисунке 4.

Рисунок 4 Фармакокиистика эналапрнла у больных с сохранной ОФП в зависимости от концентрации альбумина в плазме крови.

У больных с сохранной ОФП и концентрацией альбумина в плазме крови более 37,0 ± 1,3 г\л концентрация эналаприла была в среднем 18 нг\мл, а с концентрацией альбумина менее 37,0 ± 1,3 нг\мл - в среднем 31 нг\мл. Клинически у больных с альбумином менее 37 г\л (6 человек) при приеме 2,5 мг препарата во вне диализный день отмечено чрезмерное снижение цифр АД, что потребовало уменьшения дозы препарата до 1,25 мг утром. Обратную зависимость между уровнем альбумина в плазме крови и концентрацией свободного эналаприла, мы связываем со снижением уровня «переносчика» препарата, что и приводит к повышению активного препарата в плазме крови.

Концентрация свободного эналаприла у больных без ОФП не зависела от уровня альбумина в плазме крови. Возможно, отсутствие зависимости концентрации эналаприла от уровня альбумина у больных с олигоанурией связано с изменением структуры альбумина при более высокой уремии.

Как показатель уремии нами рассматривался креатимин. Средний уровень креатинина до проведения ПГД у больных без ОФП составил 921,98 ± 12,1 мкмоль\л, а у больных, с сохранной ОФП 678,76 ± 11,5 мкмоль\л (р <0,05).

У больных с сохранной ОФП не выявлено корреляции между уровнем креатинина и концентрацией препарата в плазме крови. Зависимость между максимально достигаемой концентрацией эналаприла и уровнем креатинина у больных без ОФП представлена на рисунке 5.

1200

о { . ■ ■ ■""•" "•;---т ~ I I-;-1----- . "■"■—1

о 5 ю 15 го гг эо 35 40 « 50

концентрацнвзнэлаприла нг\мл

Рисунок 5. Зависимость между максимально достигаемой концентрацией эналапрнла в плазме крови и уровнем креатинина у больных с анурией или олигоанурией.

У больных без ОФП выявлена прямая зависимость между уровнем максимально достигаемой концентрации препарата и креатин и ном в плазме крови. Коэффициент детерминации 11= 0,795.

Динамика величины остаточного диуреза у пациентов находящихся только на программном диализе и получающих комбинированное лечение -присоединение к заместительной почечной терапии - эналаприла.

Из 30 (100%) больных с сохранной остаточной функцией почек, получающих эналаприл, исследование закончили 25 (83%) пациентов.

Выполнена АТТП 4 больным, 1 больным прием препарата прекращен в связи с сохраняющимся сухим кашлем.

У оставшихся 25 (83%) пациентов к 12 месяцам наблюдения изучали сохранность водовыделительной функции почек. У 8 (31%) пациентов остаточный диурез к концу исследования был менее 200 мл в сутки. У остальных 17 пациентов - 500 мл и более в сутки. В среднем уменьшение процента больных с сохранной ОФП составило 31 ± 1,9% за время исследования.

Из 16 (100%) больных с сохранной ОФП, получающих только ПГД, исследование закончили 15 (93%) больных. До исследования у всех пациентов остаточный диурез составлял не менее 500 мл мочи в сутки. Одному больному выполнена АТТП. У оставшихся 15 (93%) больных к 12 месяцам наблюдения изучали сохранность остаточной функции почек. У 5 больных к 12 месяцам наблюдения остаточный диурез был менее 200 мл в сутки. В среднем уменьшение процента больных с сохранной ОФП составил 33 ± 1,2 %.

ВЫВОДЫ

1. Эффективные дозы эналаприла у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью артериальной гипертензией 2 степени, находящихся на программном гемодиализе, значительно меньше

доз, используемых для коррекции артериальной гипертензии у больных без хронической почечной недостаточности.

2. Оптимальные дозы эналаприла у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, с артериальной гипертензией 2 степени, находящихся на программном гемодиализе составляют: 2,5 мг в день проведения диализа, вне зависимости от сохранности остаточной функции почек. В день, без диализа, у больных без остаточной функции почек -1,25 мг;

3. Имеется прямая зависимость между концентрацией эналаприла и уровнем креатинина в плазме крови у больных с олигоанурией. Имеется обратная зависимость между уровнем альбумина в плазме крови и концентрацией эналаприла в плазме крови у больных, с сохранной остаточной фунцией почек. Эффективная доза эналаприла у больных, с сохранной остаточной функцией почек в зависимости от уровня альбумина в плазме крови составила: при уровне альбумина менее 37 г\л - 1,25 мг эналаприла, более 37 г\л - 2,5 мг эналаприла.

4. Применение эналаприла у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе с артериальной гипертензией 2 степени, в дозах 1,25 - 10 мг позволяет достичь «целевых» уровней артериального давления быстрее и у большего числа пациентов (78%) чем у получающих только заместительную почечную терапию (65%).

5. У пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности с артериальной гиперггензией 2 степени, находящихся на программном гемодиализе и получавших эналаприл в дозах 1,25 мг и 2,5 мг при достижении «целевого» уровня АД уменьшается выраженность гипертрофии ЛЖ, улучшается систолическая и диастолическая функции ЛЖ.

6. Прием эналаприла в минимальных дозах (1,25 мг и 2,5 мг) не влияет на остаточную функцию почек у больных на программном гемодиализе.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .У пациентов терминальной стадией хронической почечной недостаточности находящихся на программном гемодиализе, с артериальной гипертензией 2 степени, несмотря на возможность коррекции артериальной гипертензии только при помощи методов заместительной почечной терапии, целесообразно назначать эналаприл с целью ремоделирования гипертрофии ЛЖ.

2. При определении дозы эналаприла у пациентов терминальной стадией хронической почечной и АГ, находящихся на программном гемодиализе, необходимо учитывать наличие остаточной функции почек и уровень альбумина в плазме крови. При 2 степени АГ эналаприл целесообразно применять в следующих дозах: 2,5 мг в день проведения диализа, вне зависимости от сохранности остаточной функции почек. В день, без диализа, у больных без остаточной функции почек - 1,25 мг; у больных, с сохранной остаточной функцией почек - в зависимости от уровня альбумина в плазме крови. При уровне альбумина менее 37 г\л -1,25 мг эналаприла, более 37 г\л - 2,5 мг эналаприла.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дмитриев A.A., Кириченко A.A., Осипова М.В. Применение эналаприла у больных, находящихся на программном гемодиализе в зависимости от остаточной функции почек. //Актуальные вопросы

клинической транспортной медицины. Сборник научных трудов сотрудников ЦКБ МПС РФ. - М.,2006. - Т. 16. - С.338 - 349.

2. Кириченко A.A., Дмитриев A.A., Осипова М.В. Особенности и возможности коррекции артериальной гипертензии препаратом эналаприл у больных, находящихся на программном гемодиализе, в зависимости от остаточной функции почек. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - М.,2007. - 3 (35). - С.25 - 30.

3. Кириченко A.A., Дмитриев A.A., Осипова М.В. Влияние терапии эналаприлом на функциональное состояние сердечно - сосудистой системы у больных, находящихся на программном гемодиализе с различной степенью сохранности функции почек. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М.,2007. - Т. 6.-№3,- С572 - 576.

4. Кириченко A.A., Дмитриев A.A., Осипова М.В. Применение эналаприла у больных, находящихся на программном гемодиализе. // Справочник поликлинического врача. - М., 2007. - №8. - С. 16 - 23.

5. Кириченко A.A., Дмитриев A.A., Осипова М.В. Применение эналаприла у больных, находящихся на программном гемодиализе, в зависимости от остаточной функции почек. // Материалы XIV национального конгресса «Человек и лекарство». - М.,2007. - С.419.

6. Кириченко A.A., Дмитриев A.A., Осипова М.В. Влияние терапии эналаприлом на функциональное состояние сердечно - сосудистой системы у больных, находящихся на программном гемодиализе с различной степенью сохранности функции почек. // Приложение 1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика М., 2007. - С.602.

7. Кириченко A.A., Дмитриев A.A., Осипова М.В. Особенности и возможности коррекции артериальной гипертензии препаратом эналаприл у больных, находящихся на программном гемодиализе, в зависимости от остаточной функции почек. // Нефрология и диализ. - М., 2008. - Т.9. - №3. - С.287.

8. Кириченко A.A., Дмитриев A.A., Осипова M.B. Коррекция артериальной гипсртензии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента у больных, находящихся на программном гемодиализе в зависимости от остаточной функции почек. // Приложение 1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - М., 2008. - 7(6). - С.276.

9. Дмитриев A.A., Кириченко A.A., Осипова М.В. Коррекция артериальной гииертензии 2 степени применением программного гемодиализа. // Альманах клинической медицины. - М., 2009. - №20. -С.56-59.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДФЛЖ - диасголическая функция левого желудочка

ЗПТ - заместительная почечная терапия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

КДР ЛЖ - конечно - диастолический размер левого желудочка

КСР ЛЖ - конечно - систолический размер левого желудочка

ЛП - левое предсердие

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОФП - остаточная водовыделительная функция почек

ПГД - программный гемодиализ

САД - систолическое артериальное давление

ХПН - хроническая почечная недостаточность

тХПН - терминальная хроническая почечная недостаточность

ЭХО КГ - эхокардиография

Уа - поток позднего наполнения левого желудочка

Уе -поток раннего наполнения левого желудочка

- достоверность (р< 0,05) различий по сравнению с исходными показателями

- достоверность (р< 0,01) различий по сравнению с исходными показателями.

Подписано в печать:

07.09.2009

Заказ № 2439 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Осипова, Мария Владимировна :: 2009 :: Москва

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1 .Заместительная почечная терапия

1.1. Хроническая почечная недостаточность.

1.2. Гемодиализ как метод заместительной почечной терапии.

1.3. Остаточная функция почек у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих 17 заместительную почечную терапию.

1.4. Влияние лекарственных препаратов на сохранность остаточной функции почек.

2. Коррекция артериальной гипертензии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию.

2.1. Патогенез артериальной гипертензии при ХПН 20 терминальной стадии.

2.2. Формы артериальной гипертензии, встречающиеся у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом.

2.3. Стратегия антигипертензивной терапии у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом.

3. Ремоделирование миокарда левого желудочка у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом.

4. Применение ингибиторов АПФ у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом.

4.1. Механизм регулирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

4.2. Применение ингибиторов АПФ у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом.

4.3. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов у больных с уремией.

4.4. Применение эналаприла у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом.

Резюме.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2. Характеристика больных по подгруппам.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Клиническое обследования.

2.3.2. Лабораторные методы обследования

2.3.2.1. Клинический анализ крови.

2.3.2.2. Биохимическое исследование.

2.3.2.3. Оценка остаточной функции почек.

2.3.3. Инструментальные методы обследования.

2.3.3.1. Измерение АД.

2.3.3.2. Эхокардиография.

2.3.3.3. Определение геометрии левого желудочка сердца.

2.4. Расчет адекватности заместительной почечной терапии.

2.5. Определение концентрации эналаприла в плазме крови с помощью метода высокоэффективной жидкостной 70 хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием.

2.5.1. Подготовка пробы для исследования.

2.5.2. Протокол исследования.

2.6. Методы лечения больных.

2.7. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. Результаты собственных исследований. 34 3. Динамика снижения артериального давления и состояния миокарда левого желудочка у больных, исследуемых групп. Сохранность остаточной функции почек у больных, исследуемых групп.

3.1. Динамика снижения артериального давления и состояния миокарда левого желудочка у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих только заместительную почечную терапию программным гемодиализом.

3.1.1. Динамика изменения данных ЭХО КГ у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом достигших «целевого» уровня АД.

3.1.2. Динамика изменения данных ЭХО КГ у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, 91 получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом не достигших «целевого» уровня АД.

3.1. Сохранность остаточной функции почек у больных 1 группы к концу исследования.

3.2. Динамика снижения АД и состояния миокарда левого желудочка у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом и эналаприл.

3.2. Эффективные дозы эналаприла у больных 2 группы.

3.2.2. Динамика средних показателей САД и ДАД у больных 2 группы.

3.2.3. Динамика снижения артериального давления в зависимости от сохранности остаточной функции почек у больных 2 группы.

3.2.4. Динамика изменения данных ЭХО КГ у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом и эналаприл.

3.2.5. Динамика изменения данных ЭХО КГ у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом в зависимости от сохранности остаточной функции почек.

3.2.6. Сохранность ОФП у больных 2 группы к концу исследования.

3.3. Фармакокинетика препарата эналаприл у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом.

3.3.1. Фармакокнетика эналаприла у больных терминальной стадиен хронической почечной недостаточности, в зависимости от получения программного гемодиализа

3.3.2 Фармакокнетика эналаприла у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, в зависимости ^ ^ д от уровня альбумина в плазме крови.

3.3.3. Фармакокнетика эналаприла у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, в зависимости ¡20 от уровня креатинина в плазме крови.

3.4. Оценка побочных эффектов препарата эналаприл у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом.

Глава 4. Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Осипова, Мария Владимировна, автореферат

Сердечно - сосудистые осложнения в 80% случаев являются основной причиной . смерти больных, находящихся на программном гемодиализе. (Brunner F.P., 1992, Lang SM и соавт., 2001.) [141,180]. Артериальная гипертензия является одной из наиболее серьезных проблем для больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности [153].

Обсуждаются особенности дозирования антигипертензивных препаратов, связанные с различной скоростью их выведения в дни проведения гемодиализа и во внедиализные дни, а так же возможность выведения лекарственного препарата непосредственно на диализе, учитывается нестабильность гемодинамики во время проведения сеансов гемодиализа.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является оценка целесообразности применения эналаприла у больных хронической почечной недостаточностью терминальной стадии, имеющих артериальную гипертензию 2 степени, находящихся на программном гемодиализе.

Задачи исследования

1. Изучить антигипертензивный эффект эналаприла у больных терминальной- стадией хронической почечной недостаточности, имеющих артериальную гипертензию 2 степени получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом.

3. Оценить влияние на содержание в крови эналаприла диализа, величины остаточного диуреза и концентрации альбумина в сыворотке крови.

5. Сравнить динамику ЭХО - кардиографических показателей в подгруппах пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, имеющих артериальную гипертензию 2 степени, находящихся только на программном диализе и получающих комбинированное лечение - присоединение к заместительной почечной терапии - эналаприла. 6. Проследить динамику величины остаточного диуреза у пациентов находящихся только на программном диализе и получающих комбинированное лечение - присоединение к заместительной почечной терапии - эналаприла.

Научная новизна полученных результатов

1. У больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, имевщих артериальную гипертензию 2 степени до начала гемодиализа, несмотря на достижение целевых цифр АД на фоне заместительной почечной терапии отмечены прогрессивная дилатация полости ЛЖ и ЛП, нарастание массы миокарда ЛЖ и увеличение предсердной фазы трансмитрального потока крови.

4. Выявлена зависимость концентрации эналаприла в сыворотке крови от уровня альбумина крови и величины остаточного диуреза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение эналаприла позволяет более эффективноконтролировать уровень АД у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности имеющих артериальную гипертензию 2 степени, находящихся на программном гемодиализе, по сравнению с группой больных, получающих только заместительную почечную терапию

Практическая значимость исследования

2. Выявленные различия динамики сывороточной концентрации эналаприлата в диализные и междиализные дни, зависимость его содержания в сыворотке крови от уровня альбуминной и величины остаточного диуреза облегчают выбор оптимальной дозы эналаприла у конкретного больного.

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение эналаприла у больных, получающих программный гемодиализ"

Выводы

1. Эффективные дозы эналаприла у больных с терминальной хронической почечной недостаточности артериальной гипертензией 2 степени, находящихся на программном гемодиализе, значительно меньше доз, используемых для коррекции артериальной гипертензии у больных без хронической почечной недостаточности.

3. Имеется прямая зависимость между уровнем креатинина в плазме крови и концентрацией эналаприла в плазме крови у больных с анурией и (или) олигоанурией: Имеется обратная зависимость между уровнем альбумина в плазме крови и концентрацией эналаприла в плазме крови у больных, с сохранной остаточной фунцией почек. Эффективная доза эналаприла у больных, с сохранной остаточной функцией почек в зависимости от уровня альбумина в плазме крови составила: при уровне альбумина менее 37 т\л - 1,25 мт эналаприла, более 37 г\л - 2,5 мт эналаприла.

4. Применение эналаприла у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе с артериальной гипертензией 2 степени, в дозах 1,25-10 мг позволяет достичь «целевых» уровней артериального давления быстрее и у большего числа пациентов (78%) чем у получающих только заместительную почечную терапию (65%).

5. У пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности с артериальной гипертензией 2 степени, находящихся на программном гемодиализе и получавших эналаприл в дозах 1,25 мг и 2,5 мг при достижении «целевых» цифр АД уменьшается выраженность гипертрофии ЛЖ, улучшается систолическая и диастолическая функции ЛЖ.

Рекомендации

1 У пациентов терминальной стадией хронической почечной недостаточности находящихся на программном гемодиализе, с артериальной гипертензией 2 степени, несмотря на возможность коррекции артериальной гипертензии только при помощи методов заместительной почечной терапии, целесообразно назначать эналаприл с целью ремоделирования гипертрофии ЛЖ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Осипова, Мария Владимировна

1. Автаидилов А.Г. Кардиомиопатия при хронической почечной недостаточности (клинико-функциональное исследование).- Дисс. канд. мед. наук, М., 1983, 234с.

2. Автандилов Г.Г. Яблонский Н.И., Губенко В.Г. Системная стереометрия в изучении патологического процесса. М., Медицина, 1981,192с.

3. Акопян A.C. Диагностика и выбор метода лечения артериальной гипертонии у больных с хронической почечной недостаточностью при лечении систематическим гемодиализом и после аллотрансплактированной почки: автореферат. Дис. канд. мед. наук.-М., 1988.-20с.

4. Алмазов В.А. Артериальная гипертензия и почки / В.А. Алмазов, Е.В. Шляхто // СПб.: Изд-во СПб. ГМУ, 1999.-С.43-61.

5. Алмазов В.А. Кардиология для врача общей практики. В. А. Алмазов, Е.В. Шляхто.- СПб.: Гиппократ ,2001. Т1. Гипертоническая болезнь.-128с.

6. Арабидзе Г.Г. Кухарчук В.В. Абусова С.П. и др. Синдром злокачественной почечной гипертензии. Клиника и лечение // тер. Архив. -2005.№6.-С.66-68.

7. Багрий А.Э. Характеристика сердечнососудистых нарушений у больных с хронической почечной недостаточностью // Врачеб. дело. 2007. - № 3. -С. 57-60.

8. Бакшев В.И. Клинические и методические аспекты мониторирования артериального давления. Военно-медицинский журнал .-2001.-Т.322,№2.-С.36-39.

9. Барац С.С., Закроева А.Г. Диастолическая функция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации. Кардиология 2008; 5: 69-76.

10. Беленков Ю.Н. Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. 2000. - Т.1, №2.-С.41 - 44.

11. Беленков Ю.Б., Чазова И.Е. Российское исследование по оптимальному снижению АД РОСА 2: два года наблюдения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. № 4.С. 6 10.

12. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Особенности применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента при хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность 2003; 4: 191-193.

13. Беляков H.A., Леванович В.В., Соломенников A.B. и др. Природа органных поражений при уремической интоксикации // Вестн. хирургии-2006. Т.137,№10. - С.122-126.

14. Белоусов Ю.Б.,Гуревич К.Г. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: Универсум, 2005. - 397с.

15. Белорусов О.С., Волынчик Е.П. -В кн. Трансплантация органов и тканей\\ Материалы Y111 Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей. Баку.1979.-с.44.

16. Белорусов О.С., Волынчик Е.П., Егорова И.А. и др. Значение активности ренина при гипертоническом кризе у больных, находящихся на хроническом гемодиализе и после пересадки почки // Хирургия. -1981.-№3. С.69 - 72.

17. Владыка B.C. Левицкий Э.Р., Поддубная Л.П., Габриелян Н.И. Средние молекулы и проблема эндогенной интоксикации при критических состояниях различной этиологии // Анест. и реаниматол. 1987. - №2. -С.37 - 42.

18. Видаль. Справочник лекарственных веществ. М.;2003.

19. Влияние шунтового кровотока по артериовенозной фистуле на развитие сердечной недостаточности у больных с хронической почечной недостаточностью, корригированной программным гемодиализом Енькина ТЛ., Лукичев Нефрология. 2005. - Т4. - №1. - С.48 - 52.

20. Влияние кровотока по артериовенозной фистуле на гемодинамику у больных с хронической почечной недостаточностью, корригированной программным гемодиализом Енькин A.A. // Нефрология. 2006. - Т1. -№1. - С.28 - 32.

21. Влияние сеанса гемодиализа на трансмитральный кровоток / A.M. Щутов, В.Э. Мастыков, О.М. Едигарова и др. // Нефрология. 2003. - №2. -С. 67-71.

22. Гаврилова E.H. Влияние неспецифических вазодилататоров (рамиприла, нитрендипина, дилтиазема) на почечный кровоток при гипертонической болезни: Автореф. Дисс.канд.мед.наук. М., 1990. - 17с.

23. Гуревич К.Я., Константинов Ю.В, Кулаева Н.К., Лечение антагонистами кальция почечной гипертонии -новый шаг по пути оптимизации гипотензивной терапии// Тер. Архив.- 2003. №8. - С.138 -143.

24. Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин Е.И. Артериальные гипертензии. Л.1983

25. Горин A.A., Денисов А.Ю., Шило В.Ю. Комплексный подход к оценке качества жизни больных, находящихся на программном гемодиализе. Нефрология и диализ.-2004.-Т.З.-№2.-С. 128-131.

26. Гипертрофия миокарда и ее обратимость / Д.С. Саркисов, В.Д. Арутюнов, Л.Д. Крымский, Л.С. Рубецкой .- Л., 1966.-188с.

27. Дедов И.И. Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия М.-2000

28. Джавад Заде Н.М., Мальков Н.С. Хроническая почечная недостаточность. М., 1981

29. Дзяк Г.В. Артериальная гипертензия. Принципы и тактика лечения / Г.В. Дзяк, Л.И.Васильева, A.A. Ханюков.- Днепропетровск, 2006.-52с.

30. Дисфункция миокарда у больных ХПН в возрасте старше 55 лет, находящихся на программном гемодиализе / Ильин А.П., Богоявленский В.Ф., Газизов P.M. и др. // Нефрология и диализ. -2007.-T3,№3.-C. 365-369.

31. Дмитриев A.A. Гемосорбция при комбинированном методе лечения и подготовки больных с ХПН к трансплантации почки: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1977. — 24 с.

32. Енькина Т.Н., Рябов С.И., Лукичев Б.Г. Особенности течения сердечной недостаточности у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение Нефрология. 2005. -№3. - С. 68-72.

33. Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ. М., 1982

34. Ермоленко В.М., Иващенко М.А. Уремия и эритропоэтин. М.,1999.

35. Ермоленко В.М. Фосфорно-кальциевый обмен // Нефрология / Под ред. И.Е.Тареевой. М.: Медицина, 2000. - С. 62 - 75.

36. Ермоленко В.М. Хроническим гемодиализом. Тер. архив.-2001.-6.- С. 15-20.37 .Ежова Л.Г., Шашковский Н.П., Левицкая Т.Б. Моисеев B.C., Миокардиальные аспекты нефрогенной гипертонии и лечение ее каптоприлом // Тер. Архив.-1988.-№ 6. -С.7-74

37. Ежова Л.Г. Нефрогенная гипертония и лечение ее каптоприлом / клинико-патогенетические аспекты/: Автореф. Дисс. канд. Мед. наук. -М., 1987.-17с.

38. Жукова И.М. Гуморальные и гемодинамические механизмы действия каптоприла у больных гипертонической болезнью: Автореф. Дисс. канд. Мед. Наук.-М., 1985.-20с.

39. Земченков А. Ю., Кондуров С. В., Гаврик С. Л. Качество жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью, корригируемой заместительной терапией. Нефрология и диализ.-2004.-Т.1.-№2-3.-С. 118126.

40. Зонис Б.Я. Стратификация больных с артериальной гипертензией и выбор антигипертензивной терапии Б.Я. Зонис, Н.И. Волкова // Кардиология .-2002.-№3.-С. 20-24.

41. Ивлева А.Я. Клиническое применение ангиотензин-превращающего фермента и антагонистов ATII. -М., 1998.- 158с.

42. Ивлева А.Я., Моисеев B.C. Антия И.Д. Рамиприл при лечении гипертонической болезни. Фармакодинамическое обоснование эффективности терапии начальных поражений сердца и почек // Тер. Архив.-2003.-№4.-С.52-58.

43. Ильин А.П. Актуальные синдромы, отягощающие течение хронической почечной недостаточности у больных, находящихся на программном гемодиализе.- Ульяновск: Изд-во «Корпорация технологий продвижения». 2002.-160с.

44. Карпов Ю.А. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов //Русский медицинский журнал.-2006.-№3.-С. 32-35.

45. Клиническая нефрология: В 2т. \Под ред. Акад.Е.М. Тареева. М.,1983

46. Кулаков Г.П.,Сейчембеков Т.З. Диагностика, лечение и профилактика сердечнососудистых проявлений ХПН Методические рекомендации. МЗ СССР, М., 1981,24с.

47. Куценко А.И.Зарубова А.Ю. Арабидзе Г.Г. и др. Гемодиализ у больных с некоррегируемой артериальной гипертензией // Бюл. Всес. Кард. Научн. центра АМН СССР.-1985.-№1.-С.105-108.

48. Леонова М.В., Белоусов Д.Ю. Аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Первое российское фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертонии. Качественная клиническая практика №3 2002 г. стр.47.53

49. Мазо Е.Б. Диагностика вазоренальной гипертонии, показания к оперативному лечению и его результаты: Автореф. Дисс. д-ра мед. наук.-М., 1973.-26с.

50. Мазо Е.Б., Кучинский И.Н., Майданов Ж.Т. Лечение гипертонии, у больных хронической почечной недостаточностью //Хроническая почечная недостаточност. 2-й Московский мед. Ин-т: Труды. -М., 1973.

51. Мазо Е.Б., Канн Я.Д. Ангиотензиновый тест в диагностике вазоренальной гипертонии // Тер. Архив. 1974.-№7.-С. 110-115.

52. Мазур H.A. // Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии .-М., 1988.-С.74-144.

53. Методические рекомендации по проведению качественных клинических исследований биоэквивалентности лекарственных препаратов, МЗ РФ, Москва (2001).

54. Митьков В.В., Сандриков В.А. (ред.). Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М: Видар, 2008.- Т. 5,- С.235.

55. Молотков В.Г. Уремический перикардит. В многотомном руководстве по патологической анатомии. М., 1964, т.7, с 156.

56. Наточин Ю.В. Физиология почки. JL, 1972

57. Недогода C.B., Марченко И.В., Чаляби Т.А. Сравнительная антигипертензивная эффективность генериков иАПФ эналаприла (ренитека, энапа, эднита, инворила, энваса и энама) и стоимость лечения у больных ГБ // Артериальная гипертензия. 2007. Т. 6. № 1.

58. Небиеридзе Д.В., Рогов В.А., Оганов Р.Г. Агонисты имидазолиновых рецепторов: новое поколение препаратов центрального действия с новыми возможностями контроля артериальной гипертонии. Российский кардиологический журнал 2001; 6: 2-7.

59. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности. М.: МИА, 1999.

60. Новикова Л.С., Арабидзе Г.Г. Перспективные направления в изучении лечебного действия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при сердечнососудистых заболеваниях // Тер. Архив.-1990.-№1.-С.118-123.

61. Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Методические аспекты применения допплерэхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка. Сердечная недостаточность 2006; 2: 66-70.

62. Ольбинская Л.И., Мохова О.В. Современные аспекты клинической эффективности и переносимости спираприла при лечении артериальной гипертензии у больных на программном гемодиализе. // Тер. Архив.-2004.-№11.-С.139-142.

63. Ольбинская Л.И., Хапаев Б.А., Хронофармакология и артериальная гипертензия. М., 2006.

64. Петровский Б.В.// Клиническая нефрология под ред. Е.М. Тареева.-М. 1983.-Т.1-С.275-303.

65. Подзолков В.И., Самойленко В.В., Маколкин В.И. Применение нифедипина у больных с гипертоническим поражением сердца. Кардиология.-2004.-Т. 42, № 10.- С.78 82.

66. Почки и гомеостаз в норме и при патологии \Под ред. С.Клара; Пер. с англ. Е.И. Дайхана под ред. Проф.И.Е. Тареевой. М.,1987

67. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента в лечении поражений почек различной этиологии. Рус. мед. журн. 1998; 24: 1533—40.

68. Проект Второго пересмотра рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004;

69. Ратнер H.A. Артериальные гипертонии. М.,1974

70. Ратнер М.Я., Серов В.В., Томилина H.A. Ренальные дисфункции. М.,1988

71. Рябов С.И. Наточин Ю.В. Бондаренко Б.Б. Диагностика болезней почек. Л., 1979

72. Рябов С.И. Болезни почек. М., 1981

73. Рененко В.А., Козлова H.A., Двухкомпанентная лекарственная терапия у больных, находящихся на программном гемодиализе. Сердечная недостаточность 2003; 6: 251-276.

74. Розенталь P.A., Ильинский И.М. Органная патология при лечении программным гемодиализом. Рига, Зинатые, 1981, 160с.

75. Рыбакова М.К., Коротченко Н.В., Митысов В.В., Шутов Е.В. Допплер-эхокардиография в исследовании центральной гемодинамики у диализных больных. Ультразвуковая диагностика 2000; 3: 112-120.

76. Свищенко А.Н. Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Нефрология и диализ", посвященной 30-летию службы гемодиализа в Северно-Западном регионе России, Санкт-Петербург, 27-29 января 2003. Нефрология, 2003, том 7, приложение 1.

77. Тареев Е.М., Ермоленко В.М. Поражение сердца при терминальной уремии. Кардиология, 1974,№7,cl 1-17.

78. Тареева И.Е., Швецов М.Ю., Кутырина И.М., Герасименко О.И.Гемодинамические механизмы прогрессирования волчаночного нефрита. Тер.арх 1998:6:7-1

79. Трансплантация и искусственные органы // под ред. члена-кор. АМН СССР проф. Шумакова В.И.- М., 1984. С. 142-145.

80. Трусов В.В., Аксенов КВ., Филимонов М.А. Клиническая оценка пролонгированной терапии агонистом имидазолиновых рецепторов моксонидином больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом. Кардиология.-2001.- Т.42, № 2.-С. 50-53.

81. Убранцев В. А. Системы ренин-ангиотензин-альдостерон при хронической недостаточности кровообращения: автореф. Дисс канд.мед. наук. Владивосток, 1986.-18с.

82. Лиликина C.B., Кучушев Э.Э.,И.Ш. Мухаметзянов И.Ш. Коррекция артериальной гипертензии программным гемодиализом. Нефрология.-2006 -ТЗ . С 23-26.

83. Чупрасов В. Б. Программный гемодиализ / В. Б. Чупрасов. СПб., 2001.256 с.

84. Шишкин А.Н., Кускова Ю.В., Мазуренко С.О., Дорофеев В.И. Уремическая кардиопатия. Проблемы и перспективы. // От исследований к клинической практике: сборник тезисов российского национального конгресса кардиологов, Санкт-Петербург, 2005. С. 462.

85. Шестакова М.В., Мухин H.A., Дедов И.И., Титов В.Н., Померанцева Н.В., Окунев Д.Ю., Липицкая И.Я. Восстановление резерва фильтрационной функции почек у больных сахарным диабетом при лечении каптоприлом // Тер. архив. -1991.-№6.-С.50-54.

86. Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., Дедов И.И. Диабетическая нефропатия: состояние проблемы в мире и в России // Сахарный диабет. 2001. №3. С. 2-4.

87. Шестакова М.В., Чугунова Л. А., Шамхалова М.Ш. и др. Диабетическая нефропатия: достижения в диагностике, профилактике и лечении // Сахарный диабет. 2005. № 3. С. 22-26.

88. Шулутко Б.Н. Патология почек. Л., 1983

89. Шульга Ю.Д. Болезни почек. Киев, 1973

90. Шутов A.M., Куликова Е.С., Ивашкина Т.Н., Кондратьева Н.И. Анемия и диастолическая функция левого желудочка у больных с до диализной хронической почечной недостаточностью. Нефрология и диализ 2006; 4: 422-426.

91. Шутов A.M., Куликова Е.С., Кондратьева Н.И. и др. Гипертрофия левого желудочка у больных в додиализном периоде хронической почечной недостаточности, не связанной с сахарным диабетом. Нефрология 2006; 2: 49-53.

92. Шутов A.M., Кондратьева Н.И., Ивашкина Т.Н. и др. Диастолическая дисфункция и клинические проявления сердечной недостаточности убольных с додиализной хронической почечной недостаточностью. Нефрология 2007; 4: 30-34.

93. Шутов A.M., Куликова Е.С., Ивашкина Т.Н. и др. Влияние анемии на диастолическую функцию левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточностью. Кардиология 2007; 5: 60.

94. Шутов A.M., Мидленко Ю.В., Мензоров М.В. и др. Влияние острой нормобарической гипоксии на электрическую стабильность миокарда у здоровых людей. Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры 2007; 1: 21-23.

95. Шутов Е.В., Козлова Т.А.Влияние монотерапии и сочетанного лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента на регрессию гипертрофии левого желудочка у больных на программном гемодиализе. // Кардиологический журнал 2008. -№5. - С. 43 - 47.

96. Шумаков В.И., Ярмолинский И.С., Горяйнов В.А., Филипцев П.Я. К вопросу об удалении собственных почек при пересадке почки /Трансплантация органов и тканей: Материалы б-й Всес. конф. по пересадке органов и тканей.- Рига, 1972.-С.36-37.

97. Шумаков В.И., Левицкий Э.Р. Трансплантация почки в лечении хронической почечной недостаточности. Синдром отторжения при трансплантации почки //Тер. apxHB.-1974.-N7.-C.79-84.

98. Abnormal diastolic left ventricular filling by pulsed Doppler echocardiography in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis / J.

99. Hutting, W. Kramer, J. Reitinger et. al. // Clin. Nephrol. 2001. - Yol. 36. - NQ 1. -P. 21 -28.

100. A controlled clinical trial to assess the effect of calcium channel blocker on the progression of coronary atherosclerosis / D. Waters, J. Lesperance, M. Francetich et al. // Circulation. 1990. -Vol.82. - P. 1940 - 1953.

101. Alderman M. H. Blood pressure management: individualized treatment based on absolute risk and the potential for benefit / Alderman M. H. // Ann. Intern. Med. 1993. Vol.119. - P.329 - 335.

102. Ambulatory blood pressure normality: results fi"om the PAMELA Study / G. Mancia, R. Sega, D. Bravi et al. // J. Hypertens. 1995. - N213. - P. 1377 -1390.

103. Ambulatory blood pressure: an independent predictor of prognosis in essentia hypertension / P. Verdecchia, C. Porcellati, G. Shillaci et al. // Hypertension. 1994.NQ 24. - P.793 - 801.

104. Amann K., Ritz E., Weist G. et al. A role of parathyroid hormone for the activation of cardiac fibroblasts in uremia. J Am Soc Nephrol 1994; 4: 18141819.

105. Anesthesia and analgesia. Margaret Wood, Vanderbilt Univercity , Nashville, Tennesseel986:65, 786-804

106. Anderson S/ Role of local and systemic angiotensin in diabetic renal disease Kidney In 1997; 52 (Suppl.63): 107

107. Anderson S., Mejer T.W., Rennke H.G., et al. Controll of glomerular hypertension eineits glomerular injury in rats with reduced renal mass II J. Clin. Invest.-1985.-Vol.76.-P.612-619.

108. Ann K.S. Ambulatory blood pressure during the interdialytic period in uremic patients treated by hemodialysis /K.S. Nan, P. Simon // Kidney Int. -2007. Vol.35. - P. 238.

109. Association of change in left ventricular mass with prognosis during lOngOterm antihypertensive treatment / M. L. Muiesan, M. Salvetti, D. Rizzoni etal.//J. Hypertens.-2005.-N213.-P. 1 091 1095.

110. Ataley S., Ekim M., Tutar H.E. et al. Systolic and diastolic function in children with chronic renal failure. Pediatr Int 2002; 41: 18-19.

111. Arell M., Delin K, Herlitz H., et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ramipril in renal failure IIAm. J. Cardiol.-2007.-Vol. 597-P. 65-9D.

112. Aweeka F.T. Drug reference table. In SchierR.W., Gambertoglio J.G. (ed): Handbook of drug therapy in Liver and Kidney disease. Little Brown, Boston, 1991.

113. Bareiss P., Roul G. Prognostic de insuffisance cardiaque diastolique: 4es Journess nat Groupe trav. Soc. fr. cardiol."insuffisance cardiaque and cardiomyopath.", Nice, 4 6 juin, 1998. // Arch, molad. coeur. et vaiss. - 1998. -Vol. 91, № 12.-P. 19-21

114. Bauer J.H., Reams G.P., Zal 3.M. II Renal protective effects of strict blood pressure controll with enalapril therapy II Arch, intern. Med.-1987.1. Vol.147, N8.P.1397-1400.

115. Belogna V., Valvo E., Casagrande P. et al. Effects of ACE inhibition in normotensive patients with chronic glomerular disease and normal renal function IIKidney lnt.-1990.-Vol.38.-P.101-107.

116. Bjorck S., Nyberg G., Graneus G., et al. Beneficial effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on renal function in patients with diabetic nephropaty //Br. Med. J.-1986.-Vol.293.-P.467-470.

117. Bjorck B., Mulec H., Johnsen S.A., Aurell M. Contrasting effects of enalapril and metoprolol on proteinuria in diabetic nephropaty // Br. Med . -2005.-Vol.300.-P.904-908.

118. Brunner H.R. The renin-angiotensin system acute myocardial infarcion // ACE Report 10.-1984.-P.1-3.

119. Brunner H.R., Waeber B., Nussberger J. Renal effects of converting enzyme inhibition // J. Carlivasc. Pharmacol.-l992.-Vol.9,suppl. 3.-P.6-14.

120. Blaustein M. Endogenous oubain: Role in the pathogenesis of hypertension / Blaustein M. // Kidney Int. 1996. -Vol.49. - P.1748 - 1753.

121. Blood pressure and ineidenee of end-stage renal disease in men / Klag M. J., Whelton P., Randall B. L. et al. // N. Engl. J. Med. 2006. - Yol. 334. - P. 13 - 18.

122. Blood pressure lowering for the secondary prevention of stroke: rationale and design for PROGRESS. PROGRESS Management Committee. Perindopril Protection Against Reeurent Stroke Study // J. Hypertens. Suppl. 1996. - Yol. 14. - N2 . - P. 41 - S46.

123. Brown M. A. Hypertension in human renal disease / M. A. Brown, J. A. Whitworth// J. Hypertens. 2002. - N2 10. - P. 701 - 712.

124. Campbell D.J. The site of angiotensin production // Hypertension.-1985.-Vol.3.-P. 199-207.

125. Canaud B, Chenine L, Leray-Moragues H, Wiesen H, Tetta C. Residualrenal function and dialysis modality: Is it really beneficial to preserve residual renal function in dialysis patients? Nephrology 2006; 11: 292-6.

126. Cansanello V.J., Madaio M.P., Madias M.E. Enalapril in the management of hypertension associated with renal artery stenosis //J. Clin. Pharmacol.-2007.-Vol.26,N1 .S.32-40.

127. Cardiae hypertrophy and arterial alteration in ESRD: Haemodynamies faetors / O. M. London, S. J. Marebais, A. P. Guerin et. al. // Kidney Int. -1993. Yol.43. Suppl.41. - P.42 - 49.

128. Celand J.G.F . Darqie H.J . Gillen G. et al. Effects of enalapril in heart failure: a double blind study of exerci performance, renal function, hormones and metabolic state // Brit. Heart. J.-1985.-Vol.54.-P.305-312.

129. Crey R.M . Sen S. Recent progress in the controll of aldosterone secretio // Recent. Prog. Horm. Res.-2006.-Vol.42.-P.251-256.

130. Congestive heart failure in dialysis patients: Prevalence, incidence, prognosis, and risk factors / J. D. Harnett, R. N. Foley, G. M. Kent et al. // Kidney Int. 1995. - Vol. 47. - P. 884 - 890.

131. Curtis J.J., Luke R.G., Whelchel J.D. et al. Angiotensin converting enzyme in renal transplant patients with hypertension // N. J. Med. -2003. -Vol.308. N7. P.377-381.

132. Curtis J.J., Luke R.G., Jones P. et al. Hypertension after successful renal transplantation // Am. Med.-1985.-Vol.79.N2.-P. 193-200.

133. Cirit M. Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration in dialysis patients / M. Cirit, P. Akcicer // Nephrol. Dial. Transplant. 1995. - Yol. 10. -P.1417 - 1420.

134. Comty N. Psychosocial problems in dialyzed diabetic patients / N. Comty, A. Leonard, P. Shapiro // Kidney Int. 1974. - Yol.6. - Suppl.l. - P. 144.

135. Dorhout Mees E. J. Volaemia and blood pressure in renal failure: baye old truths been forgotten? / Dorhout Mees E. J. //Nephrol. Dial. Transplant. 2005. -Yol.10.P.1297-1298.

136. Dzau V.J. Cardiac renin-angiotensin system:molecular and functional aspects //Amer. J. Med.-1988.-Vol.84.P.22-27.

137. Dilated uremic cardiomyopathy in a dialysis patient cured by persistent ultrafiltration / H. Toz, P. Ozercan, A. Unsal et. al. // At. J. Kidney Dis. 1998. V 01.32. -N24. -P .664 - 668.

138. Dorhout Mees E. J. Volaemia and blood pressure in renal failure: baye old truths been forgotten? / Dorhout Mees E. J. // Nephrol. Dial. Transplant. 2005. -Yol.10.P.1297-1298. t

139. Echocardiographic findings in long-term, long-hour hemodialysis patients / A. Covic, D.J.A. Goldsmith, G. Georgescu et al. // Clin. Nephrol. 1996. -Vol. 45, №2.-P. 104-110.

140. Effects of ACE inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: CAPP randomised trial / L. Hansson, L. Lindholm, L. Niskanen et al. // Lancet. 1999. - Yol.353. -P.611 -613.

141. Effect of erythropoetin (Epo) on cognitive function of children with chronic failure / M. Turner, R. Ongkingco, S. Hersch et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 1991. - Yol.2. - P.390. 183

142. Elias A.N., Vaziri N.D., Faroqut S. et al. Pathology of endocrine organs in chronic renal failure // Int. J. Artif. Organs.-1984.-Vol.7.-P.251-256.

143. Eprosartan monograph / B. Jager, J. Ashford, Y. Rayan, C. N. Verboom // London: The Royal Society of Medicine Press, 2008. 342p.

144. Erytropoetin and quality of life in ESRD patients. /N. Wadhwa, R. Friend, N. Russo et al. // At. J. Soc. Nephrol. 1991. - Yol.2. - P.390.

145. Fishbane S. Role of volume-overload in dialysis-refractory hypertension / S. Fishbane, E. Natke // At. J. Kidney Dis. 1996. - Yol.28. - P.257 - 261.

146. Gomez H.J., Cirillo V.J., Irvin J.D. Enalapril: a review of human pharmacology II Drugs.-1985.-^Vol.30, suppl. 1.-P.13-24. 168 Gomez H.J., Cirillo V.J., Irvin J.D. Enalapril: a review of human pharmacology II Drugs.-1985.-Vol.30, suppl. 1.-P. 13-24.

147. Grazi G., Cirami C., Panichi V. et al. Renal effects of enalapril in hypertensive patients with glomerulonephritis II Nephrol. Dial. Transplant.-1989. Vol.4.P.396-398.

148. Gunal et al. Reducion of proteinuria by angiotensin converting enzyme inhibition // Kidney Int.-2006.-Vol.32.-P. 78-83.

149. Henrich W.L. Princips and Practice of Dialisis, Williams & Wilkins 2003 -787

150. Hoyer J., Schulte K.L., Lenz T. Clinical pharmacokinetics of angiotensin converting enzyme /ACE/ Inhibitors in renal failure // Clin. Pharmacokinet.-2003. Vol.24,N3.-P.230-254.

151. How to diagnose diastolic heart failure: Working group report // Eur. heart J. 2008. - № 19. - P. 990 - 1003.

152. Huting J., Alpert M.A. Course of left ventricular diastolic dysfunction in end-stage renal disease on long-term contiguous ambulatory peritoneal dialysis // Clin. Nephrol. 1993. - Vol. 39, № 2. - 81 - 87.

153. Julian D.G. Update on cardiac failure //ACE Report 31,- 1986.-P.1-6. Kakuk G., Kurta G ., Karpati 1. et al. Use of tensiomin (captopril) in the antihypertensive treatment of haemodialysis patients //Ther. Hung.-1990.-Vol.38.N2.P.71-76.

154. Kaplan De Nour A. Stresses and reactions of professional hemodialysis //

155. Staff. Dial. Transplant. 1984. - Yol.13. - P. 137.

156. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease. 2007.

157. Kloke H. J., Wetzels J.F.M., Van Hamersvelt H.W. et al. Effects of nitrendipine und cilasapril on renal hemodynamics and albuminuria in hypertensive patients with chronic renal disease // J. Cardiovasc. Pharmacol.-I990.-Vol. 16.-S.924-930.

158. Lang S, Bergner A, Topfer M et al. Preservation of residual renal function in dialysis patients: Effects of dialysis-technique-related factors. Perit. Dial. Int. 2001; 21: 52-7.

159. Lee W. Henderson, Jr. Owen, Prognostic importance of serum sodium concentracion and its modification by conyerting ensyme inhibition in patients with sewere chronic heart failure // Circulation.-2007 .-Vol.73, N2.-S.257-267.

160. Ligtenberg F , Gainten D. The Cardiac Renin-Angiotensin System. An Appraisal of Present Experimental and clinical Evidence // Circulation Res.-1995.-Vol.68, N4.- P.905-921.

161. Lillevang S. The quality of life for hemodialysis patients before and after erytropoetin treatment. A double-blind, randomized placebo-controlled investigation / S. Lillevang, F. Bangsgaard Pedersen // Ugeskr. Laeger. 1990. -Yol.152.P.2999.

162. Lindpainter K., Gainten D. The Cardiac Renin-Angiotensin System. An Appraisal of Present Experimental and clinical Evidence // Circulation Res.-2006.-Vol.68, N4.- P.905-921.

163. Livesley J. Factors associated with psychiatric symptoms in patients undergoing chronic hemodialysis / Livesley J. // Can. J. Psychiatry. 1981. -V 01.26. -P.562.

164. Lohitnavy O., Lohitnavy M., Taytiwat P., Polnok S. "Bioequivalencestudy of enalapril tablets in healthy thai male volunteers". J. Pharm. Biomed. Anal.: 24(4) (3001), 675-680.

165. London G.M. Heterogeneity of left ventricular hypertrophy does it have clinical implication? // Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - Vol. 13, № 1. - P. 17-19.

166. L.Zuccali, G. Remuzzi, A. Testa Chromatogr. B: Biomed. Appl., 8, 298 -303 (2006).

167. Machon L. Subjective quality of life assessment in hemodialysis patients at different levels of hemoglobin following use of recombinant human erytropoetin / L. Mc Machon, J. Dawbom// At. Nephrol. 1992. - Yol.12. -P. 162.

168. Mann J.F., Reisch C., Ritz E. Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors for the preservation of kidney fuction // Nephron.-1990.-Vol.55,suppl.l.P.38-42.

169. Moist LM, Port FK, Orzol SM et al. Predictors of loss of residual renal function among new dialysis patients. J. Am. Soc. Nephrol. 2000; 11: 556-64.

170. Moncloa F., Sromovsky J.A., Walker J.F. et al. Enalapril in hypertension and congestive heart failure. Oyerall review of efficacy and safety // Drugs.-1985.Vol.30, suppl.l-P.82-89.

171. Morduchowicz G, Winkler J, Zabludowski JR, Boner G. Effects of residual renal function in haemodialysis patients. Int. Urol. Nephrol. 2004; 26: 125-31.

172. Moreno F. Quality of life in dialysis patients. A spanish multicentre study / F. Moreno, J. Gomez Lopez, D. Sanz Guajardo // Nephrol. Dial. Transplant. -2006. N211. P. 125 - 129.

173. Mortality morbidity an life satisfaction in the very old dialysis patients / L. Westlie, A. Umen, S. Nestrud, C. Kjellstrand // Trans. At. Soc. Artif. Intern. Organs. 2004. - V 01.30. - P .21.

174. National Kidney Foundation. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 2000 Update Am J Kidney Dis 37:S1-S238, 2001 (suppl 1).

175. Oda Cederlof. Is neuropeptide Y a contributor to volume-induced hypertension? / 1. Odar-Cederlof, F. Ericson, E. Theodorson // At. J. Kidney Dis. 1998. Yol.31. - NQ5. - P.803 - 808.

176. Parfrey P.S. Cardiac disease in dialysis patients: diagnosis, burden of disease, prognosis, risk factors, and management // Nephrol. Dial. Transplant. -2000.-Vol. 15, Suppl. 5.-58-68.

177. Piergies A.A., Atkinson A.J., Hubler G.L. et al. Activation of renin-angiotensin system does not cause skeletal muscle cramps during hemodialysis // Int. J. Clin. Pharmacol.,Ther., Toxicol.-1990.-Vol.28,N10.- P.405-409.

178. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, nondiabetic nephropathy // Lancet. 1997. - Vol.349. - P. 1857 - 1863.

179. Riley L.J., Vlasses P.H., Ferquson R.K. Clinical pharmacology and therapeutic applications of the new oral converting enzyme inhibitor enalapril // Am. Heart. J.- 1985.-Vol. 109,part. 1 .-P. 1085-1089.

180. Ritz E. Cardiae ehanges in uremia and the possible relation to eardiovascular instability on dialysis / E. Ritz, M. Rambausek, G. Mall // Contrib. Nephrol. 2005. Vol. 221. - P.78.

181. Rostand S. G. Isehemie heart desease in ehronie renal failure demography, epidemiology and pathogenesis / S. G. Rostand., E. A. Rutsky // Norwell. -1992.- N~ 4. P.54 - 66.

182. Saab S, Martin P, Brezina M, Gitnick G, Yee HF Jr: Serum alanine aminotransferase in hepatitis C screening of patients on hemodialysis. Am J Kidney Dis37 :308 -315,2001

183. Sanfilippo F., Vaughn W., Spus E.K. The association of pretransplantnative nephrectomy with decreased renal allograft rejection // Transplantation.1621984.-Vol.37.N3.-P.256-260.

184. Seribner B. N. A personalized history of ehronie hemodialysis / Seribner B.N.//Am. Kidney Dis. 1990. -N~6. -P.511 - 519.

185. Sensky T. Psyhosomatic aspects of end-stage renal failure / Sensky T. // Psynhother. Psychosom. 1993. - Yol.59. - P.56.

186. Shai Efrati, Scheiban J . Arcaro G . Covi G. et al. // Regression of cardiac hypertrophy after antihypertensive therapy with nifedipine and captopril // J. Cardiovasc. Pharmacol.-2002.Vol. lO.suppl. 10.-S.187-190.

187. Shioniri H ., Sugimoto K Minisawama K. et al. Glucose and lipid metabolism during long-term tretment with cilasapril in hypertensive patients with or without impaired glucose metabolism // J. Cardiovasc. Pharmacol.-2— 4.-Vol.15.-P.933-938.

188. Schunckert H . Kindler J:. Gassman M. et al. Pharmacokinetics of ramipril in renal failure // J. Cardivasc. Pharmacol.-1989.-Vol.37. suppl.3.-P. 249-256.

189. Smith W.G.J., Dharmasena A.D., El.Nahas A.M. et al. Shorterm effect of captopril on renal haemodynamics in chronic renal failure // Nephrol. Dial. Transplant. 2004.-Vol.4.-S.696-700.

190. Smith M.D. Left ventricular diastolic function: clinical utility of Doppler echocardiography // The practice of clinical echocardiography / Ed. C.M. Otto. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1997 - P. 49 - 74.

191. Soad T.F. Bacteremia associated with tunneld, cuffed hemodialysis catheters // Am. J. Kidney Dis. 1999. - Vol. 34, № 6. - P. 1114 - 1124.

192. Stalmeir Y. The psychosocial adjustment of patients and spouses todialysis treatment / Y. Stalmeir, A. Kaplan De Nour // Soc. Sci. Med. 1989. -Yol.29. P.497.

193. Theorell T. The role of paid work in Swedish chronic dialysis patients nationwide survey: paid work and dialysis / T. Theorell, J. Konarski-Svensson, J. Ahlmen //J. Int. Med. 2007. - Yol.230. - P.501.

194. Usefulness of left ventricular size and function in predicting suvival in chronic dialysis patients with diabetes mellitus / L.A. Weinrauch, J.A. D'Elia, R.E. Glleason. et al. // Am. J. Cardiol. 1992. - Vol. 70, № 3. - P. 300 - 303.

195. Wang A, Wang M, Woo J et al. A novel association between residual renal function and left ventricular hypertrophy in peritoneal dialysis patients. Kidney Int. 2002; 62: 639^17.

196. Wyss J. M. The role of the sympathie nervous system in hypertension / Wyss J. M. // Sip. Opin. Nephron. Hypertens. 1992. - Vol.2. - P.265 - 273.

197. Yle S. Renal afferent impulses, the posterior hypothalamus, and hypertension in rats with chronic renal failure // Kidney 1 nt. 1994. Vol.51.1. P.722 -727.