Автореферат и диссертация по медицине (14.01.29) на тему:Ранняя диагностика нарушений нутритивного статуса у больных хронической почечной недостаточностью, факторы риска их развития.

Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

Александрова Ирина Игоревна

04201450404

Ранняя диагностика нарушений нутритивного статуса у больных с хронической почечной недостаточностью, факторы

риска их развития

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.29 - Нефрология

Научный руководитель:

Милованов Юрий Сергеевич доктор медицинских наук

Москва 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 .Эпидемиология нутритивных нарушений у больных ХПН на додиализном этапе и на регулярном ГД (ХБП Ш-УД стадии)

1.2. Этиология нарушений нутритивного статуса

1.3. Патогенез нарушений нутритивного статуса у больных ХПН

1.4. Последствия нарушения нутритивного статуса у больных ХПН

1.5. Методы диагностики нутритивных нарушений у больных ХПН Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Клиническая характеристика обследованных больных

2.2.Методы исследования

2.2.1. Исследование нутритивного статуса

2.2.2. Электрокардиографическое (ЭКГ) - исследование

2.2.3. Допплерэхокардиографическое исследование

2.2.4. Мониторирование уровня АД

2.2.5. Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ), почечной выживаемости и качества жизни больных с ХПН

2.2.6. Статистическая обработка результатов исследования

2.3.Методы лечения

2.3.1.Специальные методы лечения

Глава 3. ОЦЕНКА НУТРИТИВНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ И НЕФРИТОМ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ДОДИАЛИЗНЫХ СТАДИЯХ И ПРИ ЛЕЧЕНИИ РЕГУЛЯРНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА

3.1. Частота нарушений нутритивного статуса у больных на додиализных стадиях ХПН

3.2. Частота нарушений нутритивного статуса у диализных больных

3.3. Анализ тяжести нарушений нутритивного статуса у больных ХПН на додиализных стадиях и регулярном гемодиализе

3.4.Факторы риска нарушения нутритивного статуса на додиализном этапе ХПН

3.5. Факторы риска нарушений нутритивного статуса у больных на регулярном гемодиализе

3.5.1. Влияние вида диализной терапии на показатели нутритивного статуса у больных с терминальной ХПН

3.6.Клиническая картина нутритивных нарушений у больных на додиализных стадиях ХБП и на регулярном гемодиализе

3.7. Влияние нарушений нутритивного статуса на качество жизни больных ХПН

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЛИТЕРАТУРА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АII - ангиотензин II АГ - артериальная гипертензия БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина БЭН - белково-энергетическая недостаточность ГД - гемодиализ ГКС - глюкокортикостероиды ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ДР - диализирующий раствор ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЗПТ - заместительная почечная терапия иАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИМТ - индекс массы тела иПТГ - интактный паратиреодный гормон КЖСТ - толщина кожно-жировой складки КМП - кардиомиопатия МПП - матриксная металлопротеиназа ОВГ - острый вирусный гепатит ОМП - окружность мышц плеча

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОПН - острая почечная недостаточность ПД -перитонеальный диализ

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РМТ - рекомендуемая масса тела

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СРБ - С-реактивный белок

ТИМП - тканевой ингибитор металлопротеиназы ТИФ - тубулоинтерстициальный фиброз ТП - трансплантация почки ХБП - хроническая болезнь почек ХПН - хроническая почечная недостаточность ХСН - хроническая сердечная недостаточность АБМА - асимметричный диметиларгинин О - показатель жировой массы тела

DOPPS - Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study - Исследование no исходам диализного лечения

DOQI NKF - Dialysis Outcomes Quality Initiative National Kidney Fundation -Рекомендации Национального почечного фонда по оптимизации лечения гемодиализом США

ESPEN — Европейское общество по клиническому питанию и метаболизму GFR Calculator - калькулятор расчета СКФ у -GLA (carboxyglutamic acid) - матриксный протеин IGF-1 - инсулиноподобный фактор роста 1

KDQOL-SF - Kidney Disease Quality of life short form - опросник качества жизни на гемодиализе

MDRD - модификация диеты при болезнях почек

NKF — Национальный почечный фонд США NO - оксид азота

PCR - protein catabolic rate - скорость катаболизма белка

RO - reactive oxygen - свободные радикалы кислорода

SPACE (Secondary Prevention with Antioxidants of Cardiovascular disease in

End-stage renal disease) - Профилактика кардиоваскулярных осложений при

терминальной стадии ХПН с помощью антиоксидантов

TGF - Р - трансформирующий фактор роста р

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Нарушения нутритивного статуса (белково-энергетическая недостаточность) считают одной из ключевых проблем хронической почечной недостаточности (ХПН) на терминальной стадии ее развития [Klahr S. et al., 1994].

Белково-энергетическая недостаточность оказывают значительное влияние на выживаемость и уровень реабилитации этих больных: смертность в течение первого года диализной терапии составляет 15% среди больных с нормальным индексом массы тела - интегральным показателем оценки нутритивного статуса, и 39% среди больных, у которых индекс массы тела менее 19 кг/м2 [Walser М. et al., 1993; Zakar G., 2001].

В результате изучения этой проблемы было установлено, что среди больных ХПН у 5-15% перед началом лечения регулярным гемодиализом (ГД) и постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (ПАПД) уже выявляются нарушения нутритивного статуса [Kasiske B.L. et al., 1998; Бикбов Б.Т., Томилина H.A., 2004; Милованов Ю.С., 2007].

Проблема нутритивного обеспечения при терминальной почечной недостаточности неоднократно освещалась в различных исследованиях (Kalantar-Zadeh К.,2001; Хорошилов С.Е., 2009). Однако работы по оценке нутритивного статуса у пациентов ХПН на преддиализном этапе (III-IV стадии ХБП) малочисленны. Частота выявления нутритивных нарушений у этих пациентов оценивается не более как 3% [Zakar G., 2001; Милованов Ю.С., 2007], при чём преимущественным проявлением нарушения нутритивного статуса считают гипоальбуминемию (сывороточный альбумин < 3,5 г/дл) [Levey A.S. et al., 1996; Teschan P.E. et al., 1998].

Большинство исследований по оценке частоты нарушений нутритивного статуса среди популяции диализных больных касались больных диабетической нефропатией и гипертензивным нефросклерозом, тогда как мало исследованными остаются причины большой частоты

выявления нутритивных нарушений у больных ХПН, обусловленной хроническим ГН и нефритом при системных заболеваниях (системные васкулиты, СКВ) нередко с сохраняющейся активностью заболевания. Между тем нозологическая принадлежность ХПН может иметь значение в раннем формировании нарушений нутритивного статуса и это важно не только с научной, но и практической точки зрения, поскольку ранняя (на додиализном этапе) коррекция нутритивных нарушений, как было показано в некоторых исследованиях, улучшает качество жизни и снижает риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений при последующем лечении регулярным ГД [Bergesio F. et al., 2005; Милованов Ю.С., 2007].

В небольших по численности больных исследованиях было обнаружено, что ранняя (на додиализном этапе) коррекция нутритивных нарушений улучшает качество жизни и снижает риск смерти от сердечнососудистых осложнений при последующем лечении регулярным гемодиализом [Bergesio F. et al., 2005; Милованов Ю.С., 2007].

Раннее выявление нарушений нутритивного статуса требует дальнейшего углубленного обследования желательно в условиях стационара для идентификации возможной причины (или причин) их развития.

В настоящее время для оценки степени нарушений нутритивного статуса у больных ХПН наряду с традиционно используемыми антропометрическими методами все более широкое применение находит биоэлектрический импедансный анализ (БИА) [Noël J.M.C., 2008]. Однако отсутствуют работы, в которых бы оценивалась информативность этих методов для ранней диагностики нарушений нутритивного статуса у больных ХПН. Также отсутствуют единые подходы к трактовке нутритивных нарушений и регламентированные меры их коррекции у этих больных.

Трудности диагностики белково-энергетической недостаточности обусловлены многообразием причин, ее вызывающих, а также тем, что за счет задержки натрия и воды вес больных меняется мало, снижаясь только на последней стадии ХПН.

Цель планируемого исследования:

Оценить возможности антропометрических методов и БИА для ранней диагностики нарушений нутритивного статуса у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), определить наиболее значимые факторы развития нутритивных нарушений, а также принципы их лечения у этих больных

Задачи планируемого исследования:

У больных хронической почечной недостаточностью (ХБП Ш-УД стадий):

1. Установить частоту и степень нарушений нутритивного статуса с помощью антропометрических методов и БИА

2. Определить связь нарушений нутритивного статуса со стадией ХПН, нозологической формой поражения почек, выраженностью протеинурии как показателя сохраняющейся активности и структурно-функциональной целостности почечной паренхимы

3. Оценить роль малобелковой диеты (МБД) в сочетании с кетоаналогами незаменимых аминокислот в ранней профилактике нарушений нутритивного статуса

4. Изучить связь между показателями эффективности диализа (Ю/У, 1Ж11), составом диализного концентрата - бикарбонат, ацидосол и частотой и тяжестью нарушений нутритивного статуса

6. На основе многофакторного анализа установить наиболее значимые факторы риска нарушений нутритивного статуса у больных с разными стадиями ХПН, определить принципы ранней их диагностики и лечения

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка состояния нутритивного статуса у больных на додиализных стадиях ХБП и во время лечения

регулярным гемодиализом с помощью биоэлектрического импедансного анализа и антропометрии. Изучена частота и тяжесть нутритивных нарушений у этих больных с учетом нозологической формы ХБП.

Выявлена различная значимость общих для ХБП факторов риска (высокая протеинурия, продолжительность кортикостероидной терапии, депрессия) и связанных с уремией (вторичный гиперпаратиреоз, анемия, лечение программным гемодиализом) для вероятности возникновения или прогрессирования нутритивных нарушений.

Разработаны принципы ранней диагностики нарушений нутритивного статуса у больных на додиализных стадиях ХБП и во время лечения регулярным гемодиализом.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования определены показания для применения метода БИА для оценки мышечной и жировой массы тела у больных ХПН.

Выделены общие для начальной ХПН (высокая протеинурия, продолжительность кортикостероидной терапии, депрессивное состояние) и связанные с уремией (ВГПТ, анемия, лечение регулярным ГД) факторы риска нарушений нутритивнго статуса, показано повышение роли факторов уремии по мере прогрессирования ХПН к терминальной стадии.

Показано, что использование МБД с добавлением незаменимых кетокислот позволяет проводить рациональное сбалансированное питание больных на додиализном этапе ХПН, предупреждающее развитие нарушений нутритивного статуса на регулярном ГД.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нарушения нутритивного статуса начинают выявляться (3,1%) уже у больных ХПН начальной стадии (ХБП ШБ стадии) главным образом при системных заболеваниях с сохраняющейся высокой протеинуриией (> 1,5 г/сутки) и продолжительным (> 6 мес) лечением кортикостероидами, депрессивным состоянием. Выраженность нутритивных нарушений увеличивается прямо пропорционально нарастанию почечной

недостаточности, независимо от нозологической формы. У больных ХПН с

*

наличием отеков

БИА дает более точную оценку тощей и жировой массы пациента, чем метод антропометрических измерений,

2. Наиболее значимыми факторами риска нарушений нутритивного статуса у больных на додиализным стадиях ХПН являются низкая калорийность питания и степень снижения СКФ. Высокая протеинурия (более 1,5 г/сут) ассоциирована с более быстрым снижением ИМТ. У пациентов с додиализной стадией ХПН развитие нутритивных нарушений может быть предупреждено добавлением к МБД (оптимально 0,6 г белка/кг/сут) кетоаналогов незаменимых аминокислот и высококалорийных питательных смесей,

3. У пациентов на регулярном ГД выраженность нарушений нутритивного статуса корррелирует с наличием ВГПТ, воспаления (инфицированный сосудистый доступ и др.), надекватного диализного режима (К1/У < 1,0) и использованием диализного концентрата, содержащего ацетат. Неэффективный режим диализа является независимым фактором развития и прогрессирования нарушений нутритивного статуса.

4. Уменьшение массы тела за последние 6 мес, наряду с подавленностью настроения (депрессия), нарушением вкусовых ощущений и прогрессирующим снижением аппетита могут использоваться в качестве маркеров БЭН при ХПН. Пациенты с жалобами на усугубление артериальной гипертензии, необъяснимое другими причинами, развитие тяжелой анемии,

несоответствующее степени почечной недостаточности (уменьшение эритропоэза может быть обусловлено снижения синтеза белка) должны быть объектом скрининга нарушений нутритивного статуса уже на начальной стадии ХПН. В патогенезе нарушений нутритивного статуса активность воспалительных механизмов (С-реактивный белок > 8 мг/л, прокальцитонин > 10 пг/мл) и влияние сопутствующих хронических заболеваний играют важную роль и реализуются независимо от потребления белка в диете. Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология иутритивиых нарушений у больных ХПН (ХБП

Ш-УД стадий)

Сегодня число больных нефропатиями в стадии начальной хронической почечной недостаточности (ХПН) - с учетом клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м - охватывают 5% популяции взрослого населения, что составляет около 60 млн человек только в США и странах Западной Европы. 4,7% населения США, т.е. более 8 млн человек, страдает ХПН среднетяжелой и тяжелой степени выраженности (соответствует III-V стадиям ХБП по классификации К/ЕЮ(21).

Скорость прогрессирования почечной недостаточности у больных ХПН зависит от целого ряда факторов, среди них важное прогностическое значение имеют нарушения нутритивного статуса [синоним - белково-энергетическая недостаточность (БЭН)], оказывающие значительное влияние на выживаемость и уровень реабилитации больных.

БЭН на преддиализных стадиях ХПН встречается главным образом при системных заболеваниях и диабете, у лиц с низкой калорийностью питания (менее 30 ккал/кг/сут), тяжелой анемией (гемоглобин <10 г/дл), высоким уровнем протеинурии (более 2,5 г/сут) и продолжительной кортикостероидной терапией (более 6 мес.). Одним из наиболее частых проявлений нарушения нутритивного статуса у больных ХПН на

преддиализных стадиях является гипоальбуминемия (сывороточный альбумин менее 3,5 г/дл) [15].

Частота выявления нарушения нутритивного статуса у больных с терминальной стадией ХПН, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) , по данным литературы, варьируется от 18 до 56% [13, 19]. Это связано не только с различиями обследуемых групп больных, но и с несовершенством методов диагностики, упрощенными подходами, отсутствием разделения нарушения нутритивного статуса по степени выраженности и формам. Часто нарушение нутритивного статуса считают проблемой исключительно перитонеального диализа [15]. В то же время многоцентровое исследование продемонстрировало, что 51,6% мужчин и 46,3% женщин, находящихся на лечении регулярным гемодиализом (ГД), страдают нарушением нутритивного статуса умеренной и тяжелой степени [21]. Частота и тяжесть БЭН коррелируют с «диализным стажем». БЭН особенно характерна для больных диабетической нефропатией (ДН) вследствие ускоряющего белковый катаболизм дефицита инсулина или инсулинорезистентности (ИР), высокой частоты инфекционных осложнений, диабетической нейропатии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с нарушением всасывания. БЭН встречается у больных ХПН на постоянном амбулаторном ПД в 1,5 раза чаще, чем на регулярном ГД, что объясняется более выраженной потерей аминокислот (1-3 г) и белка (5-15 г) с перитонеальным диализирующим раствором (ДР), рецидивами перитонита с синдромом хронического воспаления и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, ложным ощущением насыщения, связанным с нахожденим ДР в брюшной полости и всасыванием из ДР глюкозы [17].

Исследования по изучению нутритивного статуса у пациентов ХПН на преддиализном этапе единичны, при этом частота выявленных случаев не превышает 3% [15, 23].

1.2. Этиология нарушений нутритивного статуса

Для больных ХПН характерна склонность к отрицательному азотистому балансу и гиперкатаболизму вследствие анорексии, угнетения синтеза белка и ам�