Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние почечного и периферического кровотока при гломерулонефрите у детей

На правах рукописи

БАТДАЛОВЛ Зулъфия Набиюллаевна 003053527

Состояние почечного и периферического кровотока при гломерулонефрите у детей

14. 00. 09. - педиатрия 14. 00. 19. - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских паук

Москва 2007г

003053527

Работа выполнена на кафедре педиатрии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна Доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна Доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росздрава

Защита состоится «'(3» р^'^ЬА-^¿.^2007 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.01 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» гю адресу: 125445 г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан 2006г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Зыков В. П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы.

Течение гломерулонефрита у детей в 80-90-е годы XX столетия характеризуется учащением хронических форм заболевания, более ранним снижением почечных функций и развитием гипертензии. В связи с этим, особое значение приобретает изучение роли гемодинамических нарушений в прогрессировании и в определении исходов заболевания (Waldo F.B., Kobaut Е.С, 1992; Коровина H.A., 1998; Сергеева Т. В., 1999).

По данным М. С. Игнатовой в структуре заболеваний почек у детей гломерулонефрит составляет 0,33%. Большинство форм гломерулонефрита склонны к хроническому течению с развитием почечной недостаточности. Установлено, что прогрессирование гломерулонефрита зависит от его клинико-морфологических проявлений и ответа на терапию (Burgess Е., 1999; Игнатова М. С., 2000; Сергеева Т. В.,2005). В настоящее время, в связи с успехами патогенетической терапии, гломерулонефрит занимает только третье место среди причин развития хронической почечной недостаточности (после диабета и поражения почек при артериальной гипертонии). Однако, у детей гломерулонефрит остаётся ведущей причиной почечной недостаточности (BrennerВ.М. 1982; НаумоваВ. И., Папаян А. В.,1991; Игнатова М.С., 2005). Предупреждение прогрессирования хронических заболеваний почек представляет одну из серьёзнейших проблем современной нефрологии, т. к. развитие подавляющего большинства хронических болезней почек сопровождается потерей функционирующих нефронов, снижением почечных функций и развитием почечной недостаточности. Среди неиммунных механизмов прогрессирования кяубочковых поражений, в первую очередь, выделяют гемодинамические (системная и внутрипочечная гипертензия) (Platt J.F, Rubin J. М. 1997г.; Длин В. В. 2005) и метаболические нарушения, которые определяют риск развития атеросклероза (Тареева И. Е.2000).

С внедрением допплерографических методов исследования почечного кровотока появилась возможность динамической оценки и своевременной коррекции его нарушений. Первые сообщения о возможности визуализации

сосудов почки появились в конце 70-х - в начале 80-х годов (Пыков М.И., 11е1(! М.Н., МаБкау 1981). На современном этапе развития детской

нефрологии проблема прогрессирования нефропатий остаётся весьма актуальной и не до конца решённой.

Разработка современных технологий в области лучевой диагностики позволила выявить существенные нарушения не только почечной гемодинамики, но и кровотока в периферических сосудах. Роль этих нарушений в развитии артериальной гипертензии и атеросклероза при гломерулонефрите у детей практически не изучена.

Цель исследования: Установить состояние почечного и периферического кровотока при разных формах гломерулонефрита для определения тактики его лечения.

Задачи исследования:

1. Исследовать характер нарушений почечного кровотока по данным цветового допплеровского картирования и импульсной допплерометрии на уровне магистральной, сегментарной, междолевой и дуговой почечных артерий.

2. Определить особенности гемодинамических нарушений в сосудах почек в зависимости от формы гломерулонефрита и активности патологического процесса.

3. Определить особенности гемодинамики в сосудах нижних конечностей (артериях) у здоровых детей и больных гломерулонефритом.

4. Провести сравнительные клинико-лабораторные и ультразвуковые исследования на уровне общей бедренной и общей сонной артерий при нефротической и гематурической формах гломерулонефрита.

5. Изучить влияние актовегина на динамику гемодинамических нарушений в сосудах почек при гломерулонефрите у детей.

Научная новизна полученных результатов: Проведенные исследования показали, что нефротическая и гематурическая формы гломерулонефрита сопровождаются изменениями гемодинамики на уровне магистральной, сегментарной, междолевой и дуговой почечных артерий. В активный период нефротической формы гломерулонефрита наиболее характерными

изменениями являются повышение индекса резистентности (1Я) на уровне магистральной и сегментарной почечных артерий и снижение показателей периферического сопротивления на уровне дуговой и междолевой артерий, что отражает наличие не только воспалительного процесса, но и характер компенсаторных гемодинамических процессов. У детей с гематурической формой гломерулонефрита наиболее характерными изменениями являются повышение индекса резистентности на уровне сегментарной и магистральной артерий почек.

Впервые в детской нефрологии метод ультразвуковой допплерографии использован для оценки структурных изменений периферических сосудов. Определены гемодинамические показатели на уровне общей бедренной, подколенной, задней большеберцовой артерий у здоровых детей и больных с нефротической и гематурической формами гломерулонефрита. Установлено, что в активный период гломерулонефрита только при нефротической форме имеются гемодинамические нарушения в сосудах нижних конечностей, которые характеризуются повышением показателей периферического сопротивления на уровне задней большеберцовой артерии и выявляются в условиях физической нагрузки. В то же время, при гематурической форме гломерулонефрита и пиелонефрите достоверных изменений в сосудах нижних конечностей не выявлено. Впервые выявлено, что у больных с нефротической формой гломерулонефрита имеются изменения сосудистой стенки общей бедренной и общей сонной артерий в виде увеличения толщины комплекса «интима-медиа» и неровности эндотелия, что в условиях гиперлипидемии может быть фактором риска развития атеросклероза. Установлено положительное влияние актовегина на внутрипочечную гемодинамику и уменьшение суточной потери белка при гломерулонефрите и тубулоинтерстициальном нефрите у детей. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изменения почечной гемодинамики определяются формой гломерулонефрита и активностью его течения.

2. Цветовое допплеровское картирование и импульсная допплерометрия позволяют выявить нарушение почечного кровотока на уровне магистральной, сегмеширной, междолевой и дуговой почечных артерий.

3. Наиболее характерными изменениями почечной гемодинамики при нефротической форме птомерулонефрига являются повышение индекса резистентности на уровне магистральной и сегментарной артерий и снижение на уровне междолевой и дуговой артерий, тогда как при гемахурической форме гломерулонефрнта гемод и! омические изменения определяются на уровне сегментарной и магистральной почечных артерий.

4. Активный период нефротической формы гломерулонефрита сопровождается гемодшгамическими нарушениями в сосудах нижних конечностей и струстурными изменениями стенки общей бедренной и общей сонной артерий.

5. Применение акговегина при гломерулонефриге у детей оказывает положительное влияние на показатели почечной гемодинамики на всех уровнях почечной артерии.

Личный вклад соискателя:

Результаты исследования получены автором в ходе наблюдения и лечения 142 детей в отделениях нефрологии и лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Автором лично выполнены клинические и ультразвуковые исследования почек и периферических сосудов, проведен анализ результатов комплексного клинико-инструментального и лабораторных исследований у больных гломерулонефритом, статистическая обработка полученных данных.

Внедрение результатов работы в практику: Результаты исследования используются в практической деятельности нефрологического отделения и отделения лучевой диагностики Тушинской детской больницы (г. Москва) и в программе подготовки врачей и ординаторов на кафедре педиатрии и кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава». Апробация работы и публикации:

Основные результаты диссертации представлены на II Российском конгрессе "Новые технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва 2002г.), Х-м Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва 2003г.), 11-ой международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" (Сочи 2004), Конгрессе педиаторов России "Актуальные проблемы педиатрии" (Санкт-Петербург 2004г.), доложены на научно-практической конференции кафедры

педиатрии и кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО (октябрь 2005 года). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста, состоит из введения, литературного обзора, четырёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 160 работ, из которых 78 источников отечественной литературы, 82 - зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 19 таблицами.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования:

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 142 детей в возрасте от 1г 9 мес до 15 лет, из них 52 (36,61%) дети с нефротической формой ГН, 30 (21,2%) детей с гематурической формой ГН. В качестве сравнительной группы исследовано - 20 (14,08%) детей с пиелонефритом, 20 (14,08%) детей с ТИН и 20 (14,08%) здоровых детей. Все дети с патологией почек находились на лечении в отделении нефрологии Тушинской детской городской больницы г. Москвы с 2001 по 2004 годы (главный врач к. м. н. Смирнов В. Ф.).

Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, клинического осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. При диагностике гломерулонефрита использовалась классификация Г. Н. Сперанского с соавторами (1966), с дополнениями М. С. Игнатовой с соавторами (1973).

В группе детей с нефротической формой ГН 20 больных (38%) были с острым ГН в активной стадии, 16 больных (31%) поступили с обострением нефротической формы ГН, 16 больных (31%) наблюдались в стадии ремиссии. Все дети с гематурической формой ГН (30 больных), тубулоинтерстициальным нефритом (20 больных) обследованы в активную стадию.

8 детям было проведено исследование морфобиоптатов почечной ткани, включающее световую, иммунофлюорисцентную и электронную

микроскопию. У 1 больного выявлен фокально-сегментарный гломерулосклероз, у 4 -мезангиопролиферативный ГН, у 2 мезангиокапиллярный ГН, у 1 - ГН с минимальными изменениями. Все дети с острым ГН нефротической формы были дошкольного возраста. Острый ГН гематурической формы и ТИН наблюдались у детей среднего и старшего школьного возраста. Терапия ГН проводилась согласно общепринятым рекомендациям. В активный период заболевания все больные получали патогенетическое лечение (режим, диета, дезагреганты и антикоагулянты), при нефротической форме ГН использовались кортикостероиды и цитостатики. Лечение больных с ТИН было направлено прежде всего на устранение этиологического фактора, ведущим в их лечении была диетотерапия, назначение мембраностабилизаторов, антиоксидантов.

У 46 больных ГН и ТИН проведены рандомизированные, сравнительные, исследования влияния актовегина на показатели почечной гемодинамики. В лечении 25 детей основной группы, помимо традиционных средств, использовался препарат актовегин. У 21 ребёнка контрольной группы применялся курантил. У исследованных больных показаниями для назначения актовегина и курантила были выявленные при импульсной допплерометрии нарушения внутрипочечной гемодинамики. Актовегин назначался после исследования почечной гемодинамики в дозе 4 мг/кг парентерально 1 раз в день 3 дня с дальнейшим переходом на пероральный приём из расчёта 15 - 20 мг/кг в течение 3 недель. Повторное исследование с проведением цветового доплеровского картирования и импульсной допплерометрии проводилось через 3 дня после парентерального применения актовегина и через 3 недели после перорального введения.

У 76 детей было проведено исследование гемодинамических показателей сосудов нижних конечностей (ОБА, ПкА, ЗББА) — из них 20 детей (26,3%) с нефротической формой ГН, 16 детей (21%) с гематурической формой ГН. В качестве группы сравнения обследовано 20 (26,3%) больных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии и 20 (26,3%) здоровых детей.

Состояние периферической гемодинамики исследовалось в покое и на фоне функциональной нагрузочной пробы (сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах в положении лёжа на спине в течение 60 секунд). Функциональное состояние артерий нижних конечностей оценивали на основании индекса реактивности, отражающего положительный прирост скоростных параметров или снижение индекса резистентности на уровне задней большеберцовой артерии.

УЗИ проводилось всем больным в динамике в различные периоды активности заболеваний почек и включало полный осмотр органов брюшной полости в В-режиме и следующее за этим триплексное сканирование почек, включающее изображение в В-режиме, цветовую картограмму потока и спектральный анализ кровотока. Исследование проводилось на ультразвуковых аппаратах «Асизоп-128ХР/10» (США). Уо1а5оп 730 (Германия), работающих в режиме реального времени с конвексным датчиком частотой сканирования 3,5 - 7,5 МГц. Количественный анализ спектра допплеровского сдвига частот проводили с помощью компьютерных программ, заложенных в ультразвуковых системах «Асизоп-128ХР/10» и «УоЫоп 730». Интерпретация результатов проводилась с учётом нормативов, приводимых М. И. Пыковым (1997г) - III на всех уровнях почечной артерии 0,6 - 0,7.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы ВЮБТАТ. Проводился корреляционный и вариационный анализ с оценкой достоверности различий по коэффиценту Стыодента. Различия считались достоверными при значении р<0,05. Корреляция считалась низкой при оценке от 0 до 0,3 средней - от 0,3 до 0,7 и высокой - при оценке от 0,7 до 1,0. Результаты исследования.

Определение гемодинамических изменений в почечной ткани проводилось нами в зависимости от нозологической формы заболевания и степени его активности. Определение состояния почечной гемодинамики при остром ГН нефротической форме в В-режиме позволило выявить у каждого пятого больного нарушение дифференцировки паренхимы почек и почти у половины детей (45%) -снижение эхогенности коркового слоя. В отёчный период у всех детей отмечалось

увеличение размеров почек. Почечный индекс находился в пределах 0,69 ± 0,1% (при норме 0,4 - 0,5).

Таблица I

Показатели почечной гемодинамики у детей с нефротической _формой острого гломерулонефрита. (n=20) (М±т).

Дуговая арт.

Межд. арт.

Сегмент, арт.

Магистр.арт.

IR

0,58 ±0,08*

0,59 ± 0,08*

0,71 ±0,05

0,74 ±0,05*

V шах (см/с)

13,18 ±2,25

24,9 ± 2

45,7 + 4,5

75,1 ± 11,75

V min (см/с)

6,45 ± 2,25

8,7 + 2,19

14,28 + 2

20,5 ± 2,4

*р<0,05 - достоверность с показателями здоровых детей.

Результаты исследования показали, что наиболее характерными изменениями, при остром ГН нефротической форме, являлись снижение Ж на уровне дуговой, междолевой артерий и повышение Ж на уровне сегментарной и магистральной почечных артерий (табл. 1). В тоже время у 5 (25%) детей этой группы при поступлении (протеинурия 2,0 ±0,98 г/сут) отмечались нормальные показатели Ж на уровне дуговой и междолевой артерий при незначительном повышении Ж на уровне сегментарной и магистральной почечных артерий.

Нами выявлена высокая корреляция между повышением Ж на уровне магистральной артерии и увеличением почечного индекса выше 0,5% (г=0,9). Следует отметить, что у 6 детей в дебюте заболевания при суточной протеинурии 3,4 ± 1,8 г/сут. отмечалась почечная недостаточность острого периода, которая у 5 (83,3%) из них сопровождалась повышением Ж на всех уровнях почечной артерии. Наряду с этим, обнаружена высокая корреляция (г = 0,8) между повышением уровня креатилина и мочевины в сыворотке крови, и повышением Ж в дуговой и междолевой артериях почек, что свидетельствует о тесной связи между почечной гемодинамикой и азотовыделительной функцией почек. Можно предположить, что повышение Ж на всех уровнях почечной артерии в дебюте гломерулонефрита является фактором риска метаболических нарушений. Исследование скорости почечного кровотока (табл.!) позволил выявить определённые закономерности, которые характеризовались наиболее высокими показателями V шах и Угшп в магистральной почечной артерии и

последовательным их снижением на уровне внутрипочечных артерий. При этом скорость кровотока при ГН на уровне дуговой артерии была почти в 6 раз ниже, чем в магистральной почечной артерии, что может определять развитие гипоксии почечной ткани.

Таблица 2

Частота изменений Ш на разных уровнях почечной

\{1оказатели (арактер изменения Форма ГН

Ж нефротическая гематурическая

Сосуда.. форма форма

Магистральная Т 0,87 0,52

артерия N 0,13 0,39

0 0,09

Сегментарная т 0,63 0,47

артерия N 0,37 0,33

1 0 0,2

1еждолевая артерия т 0,21 0,33

0,16 0,48

1 0,63 0,19

Дуговая артерия т 0,06 0,23

N 0,25 0,52

1 0,69 0,25

Исследование почечного кровотока при обострении нефротической формы ГН показало, что у всех детей с экстраренальными проявлениями и при изолированной протеинурии (протеинурия 5,7± 1,7 г/сут) отмечалось снижение III на уровне дуговой и междолевой артерий. В отличие от острого ГН у половины детей с хроническим ГН при давности заболевания до 3 лет Ж на уровне сегментарной и магистральной артерий оставались в пределах нормы. У остальных детей отмечалось снижение Ж на дуговой и междолевой артериях и его повышение на уровне стволовой и сегментарной артерий. У 1/3 больных с давностью хронического ГН от 5 до 8 лет и постоянно рецидивирующей суточной

протеинурией от 0,8 до 2 г/сут при УЗИ определялся гиперэхогенный ободок вокруг пирамидок и повышение эхогенности коркового слоя, которые сохранялись и в периоде ремиссии ГН. Появление этих признаков может быть связано либо с гемодинамическими нарушениями, либо с развитием склероза. У большинства детей (62,5%) с хроническим ГН в периоде ремиссии сохранялось незначительное повышение Ж на уровне магистральной почечной артерии до 0,74. У остальных детей (37,5%) Ж был в пределах нормы на всех уровнях почечной артерии, что свидетельствует о возможности восстановления почечной гемодинамики у больных с хроническим ГН.

Изучение почечной гемодинамики при гематурической форме острого ГН позволило выявить у 6 дегей (20%) умеренное повышение почечного индекса до 0,58%. Снижение дифференцировки паренхимы отмечалось у 4 (13%) детей с макрогематурией. Незначительное повышение эхогенности почечной ткани отмечалось лишь у 3 детей (10%). У этой группы больных (п=30), как и при нефротическом синдроме, наиболее характерными изменениями были повышение Ж на уровне сегментарной и магистральной артерий почек (табл. 2). У детей с макрогематурией в дебюте заболевания отмечалось снижение Ж на уровне дуговой и междолевой артерий до 0,54. У 11 детей (36%) этой группы отмечалась почечная недостаточность острого периода, которая сопровождалась повышением показателей периферического сопротивления на всех уровнях почечной артерии. Последние высоко коррелировали с уровнем мочевины и креатинина (г=0,8), что может свидетельствовать о влиянии гемодинамических нарушений в почечной ткани на развитие азотемии.

Для определения состояния внутриорганной гемодинамики в зависимости от активности гломерулонефрита все больные с острым и обострением хронического гломерулонефрита были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 14 детей с активной стадией заболевания с выраженным отёчным синдромом (вплоть до анасарки). Во вторую - 22 пациента в активной стадии заболевания (с протешгурией, биохимическими нарушениями), но без экстраренальных проявлений. В третью - 20 детей с острым и обострением нефротической формы хронического ГН в стадии стихания. При УЗИ в период выраженных отёков обнаружено увеличение размеров почек у всех больных. По мере стихания

воспалительного процесса их размеры уменьшались. Дифференцировка паренхимы на корковое и мозговое вещество была снижена или отсутствовала у 25% детей в отёчную стадию ГН, у 18% в активный период, но без отёков, у 6% - в период стихания и у 2,7 - % в ремиссии. Эхогенность почечной паренхимы была снижена почти у половины больных (45%) с острым ГН, тогда как, у детей с обострением хронического ГН эхогенность паренхимы почек чаще была повышена (в 50%). Таким образом, нами установлено, что увеличение размеров почек, нарушение дифференцировки и эхогенности паренхимы почек у больных с нефротическим синдромом зависит от степени активности заболевания (р < 0,003), что позволяет использовать указанные показатели для оценки активности ГН. При ЦДК в отёчный период у детей с острым ГН в 45% отмечалось обеднение кровотока в подкапсульной зоне почек, у детей без экстраренальных проявлений нарушения кровотока при ЦДК выявлялись у 50% детей, у детей с хроническим ГН в стадии ремисси с давностью заболевания от 4 лет обеднение кровотока отмечалось у 40% больных.

При анализе результатов ИД установлено, что почечная гемодинамика была нарушена на всех стадиях течения воспалительного процесса в почечной ткани. При выраженной активности ГН, наличии отёчного синдрома, в магистральной почечной артерии повышение Щ отмечалось в 100% (р < 0,001). В дуговой и междолевой артерии отмечалось его небольшое снижение ниже нормы. В активный период гломерулонефрита без экстраренальных проявлений в крупных артериях кровоток не страдал, но начиная с междолевой артерии, отмечалось небольшое снижение 1К, которое на уровне дуговой артерии становилось более выраженным. В периоде стихания ГН нарушения кровотока в виде снижения Ж имело место в дуговой артерии (протеинурия 0,84 ± 0,07 г/сут). Таким образом, следует отметить, что при исследовании в В-режиме патологические изменения почек (увеличение размеров, нарушение дифференцировки и эхогенности паренхимы) прямо зависели от степени активности ГН и были максимально выражены при наличии отёчного синдрома. При отсутствии экстраренальных проявлений кровоток страдал преимущественно в мелких (дуговых и междолевых) артериях почки и характеризовался снижением 1К (протеинурия 1,4 ± 0,09). Индивидуальный анализ полученных результатов показал, что при нефротической

форме острого ГН, несмотря на активность процесса, 1Г1 у 5 детей (25%) при поступлении оставался в пределах нормы, в то время как, при обострении хронического ГН снижение в дуговой и междолевой артериях почек отмечалось у всех детей.

Для определения влияния длительности течения ГН на показатели почечной гемодинамики у 16 больных с давностью заболевания от 6 мес до 7 лет в периоде обострения проведён индивидуальный анализ показателей ИД.

Полученные данные показали, что при нефротической форме ГН при давности заболевания менее 2 лет почечная гемодинамика на уровне магистральной и сегментарной почечной артерий практически не отличалась от здоровых детей. Однако, при более длительных сроках течения ГН индексы резистентности были нарушены на всех уровнях почечной артерии. В магистральной и сегментарной артериях III был повышен в среднем до 0,8, тогда как в междолевой и дуговой артерии отмечалось его снижение (рис.1). Полученные результаты определяют необходимость динамического исследования почечного кровотока при давности течения гломерулонефрита более 2 лет.

Рисунок I.

Средние показатели Ш при различной давности нефротической формы гломерулонефрита.

При определении возможной связи нарушений почечной гемодинамики с выраженностью протеинурии нами не выявлена достоверная зависимость

показателей Ж от уровня суточной протеинурии. При протеинурии в среднем от 2 до 6 г/сут значения т на уровне дуговой и междолевой почечных артерий колебались в среднем от 0,44 до 0,59 (г=0,5). У детей с почечной недостаточностью острого периода (протеинурия в среднем от 2 до 6 г/сут) от 1Я был в пределах 0,7 - 0,8 на всех уровнях почечной артерии.

Динамическое исследование показателей периферического сопротивления сосудов почек на уровне дуговой артерии при нефротической и гематурической формах острого ГН не выявило их зависимости от возраста больных. Характер нарушения этих показателей определяли форма ГН, активность процесса, наличие азотемии и характер течения заболевания.

Выявленные нарушения почечной гемодинамики при ГН, послужили основанием для применения в комплексной терапии больных вазоактивного препарата актовегина, который назначался в активный период заболевания в дозе 4 мг/кг в сутки парентерально, затем 15 -20 мг/кг в сутки внутрь в течение 3 недель.

Проведённые исследования показали, что лечение больных гломерулонефритом с применением актовегина сопровождалось более быстрым восстановлением диуреза, исчезновением отёков, уменьшением протеинурии, нормализацией уровней общего холестерина, альбумина, креатинина и мочевины (табл. 3).

Таблица 3

Показатели сыворотки крови и суточная протеинурия __на фоне лечения актовегином. _

Группы Общ. белок Альбумин Холестерин Протеинурия

Основная N=10 В начале исследования

3,63±0,5г/дл 1,95±0,325 г/дл 9,33+1,7 ммоль/л 2,9+1,125 г/сут

Через 6 дней приёма актовегина

4,57±0,5г/дл** 2,62±1,8г/дл* 7,14±1,25* ммоль/л 1,3+0,76г/сут*

Контрольная N"9 В начале исследования

3,2+0,4г/дл 2,0±0,25г/дл 10,0+1,2 ммоль/л 2,5±1,3г/сут

Через 6 дней приёма курантила

4,0±0,6г/дл 2,7±0,23г/дл 8,0+1,3 ммоль/л 1,9±0,6г/сут

*р < 0,05 по отношению к контрольной группе. **р > 0,05 по отношению к контрольной группе

При оценке почечной гемодинамики до применения вазоактивных препаратов установлено, что исходные показатели на всех уровнях почечной артерии у больных основной группы не различались с данными контрольной группы. Полученные результаты исследования показали, что у больных с нефротической формой ГН, получавших актовегин, наблюдалось более быстрое восстановление показателей почечной гемодинамики, чем у детей контрольной группы (табл.4).

У больных с гематурической формой ГН на фоне применения актовегина исходные показатели почечной гемодинамики на уровне междолевой и дуговой артерий достоверно не менялись (Ж в среднем 0,62 и 0,64 соответственно через 3 недели). В тоже время, на уровне сегментарной и стволовой артерий у больных с

14

гематурической формой ГН, также как при нефротической форме ГН, уже через 3 дня применения актовегина отмечалось восстановление 1Р1 в среднем до 0, 63 и О, 69 соответственно.

Таблица 4

Динамика почечного кровотока при нефротической форме

Ж

дуговая междолевая сегментарная стволовая

Основная В начале исследования

группа 0,54±0,08 0,59+0,05 0,73±0,07 0,71+0,07

(п=10) Через 3 дня парентерального введения

0,6±0,07* 0,65+0,03* 0,7+0,02* 0,63±0,04*

Через 3 недели перорального введения

0,65+0,03* 0,64+0,03* 0,7±0,04 0,68+0,08

Контрольная В начале исследования

группа 0,55±0,01 0,58+0,05 0,67±0,03 0,79±0,04

(п=9) Через 3 дня приёма курантила

0,55+0,01 0,58±0,07 0,67±0,03 0,7±0,04

Через 3 недели приёма курантила

0,6±0,005 0,6±0,02 0,69±0,03 0,71+0,04

*р<0,05 степень достоверности по отношению к контрольной группе

Длительное течение ГН сопровождающееся выраженными нарушениями липидного обмена, а также применение глюкокортикостероидов и цитостатиков являются факторами риска сосудистых нарушений у больных детей.

Наряду с исследованием почечной гемодинамики нами определялись гемодинамические показатели в сосудах нижних конечностей у 76 детей в возрасте от 5 до 14 (20 детей с нефротической формой ГН, 16 больных с гематурической формой ГН, 20 - с пиелонефритом и 20 здоровых детей). Проведённые исследования показали, что у здоровых детей максимальная и минимальная скорости кровотока в сосудах нижних конечностей снижаются,

начиная от уровня общей бедренной артерии до уровня задней большеберцовой артерии, более чем в 2 раза (табл.5). В тоже время, показатели периферического сопротивления остаются практически одинаковыми на уровне всех исследуемых артерий. После теста с физической нагрузкой показатели периферического сопротивления на уровне задней большеберцовой артерии у здоровых детей снижаются, а скорости кровотока повышаются, что может быть связано с реактивным повышением кровоснабжения конечностей в условиях физической нагрузки.

Таблица 5

Показатели гемодинамики в артериях нижних

конечностей у здоровых детей (М±т).__

ОБА ПкА ЗББА ЗББА (после нагрузки)

Ушах см/с 55,5±13,84 24,3+6,08 23,9+5,9 26,7+6

Угшп см/с 11,8±2,3 3,9±0,9 2,68±0,67 3±0,7

Ж 0,9±0,24 0,96±0,24 1,08±0,2 0,99±0.1

При нефротической форме ГН в ответ на физическую нагрузку обнаружена менее выраженная реакция максимальной и минимальной скоростей кровотока на уровне исследованных артерий нижних конечностей, что может быть связано с сосудистой дистонией у больных ГН (табл. 6). У больных пиелонефритом и гематурической формой ГН показатели гемодинамики сосудов нижних конечностей не отличаются от здоровых детей.

Таблица б

Показатели гемодинамики в артериях нижних конечностей у детей с __нефротической формой гломерулонефрита (М±т)._

ОБА ПкА ЗББА ЗББА (после нагрузки)

Углах см/с 71,94+17,98 49,2±12,3 34,4218,6 17,77±4,44

Утш см/с 14,2+3,55 10,5512,63 9,4±2,1 9,04±2,2

Ж 0,98±0,24 0,84±0,2 0,89+0,22 0,92±0,23*

*р < 0.05 по отношению к группе здоровых детей

У детей с хроническим гломерулонефритом оценку функционального состояния артерий нижних конечностей проводили на основании изменения индекса реактивности (табл.7), отражающего положительный прирост скоростных параметров и снижения индекса резистентности, в задней большеберцовой артерии на фоне функциональной пробы с физической нагрузкой (сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах лёжа на спине в течение 60 с).

Таблица 7

Величина индекса реактивности* параметров кровотока в задней большеберцовой артерии у детей с хроническим гломерулонефритом. (М±ш).

контрольная группа (п=20) Нефротическая форма ГН (п=20) Достоверность различий

V шах, % 1,12±0,54 0,52±0,12 р=0,003

V ГП!П,% 1,15±0,74 0,96±0,4 р=0,015

0,92+0,18 1,03±0,09 р=0,056

* - отношение величины изменения показателя к его исходному значению после физической нагрузки, выраженное в процентах.

В процессе исследования выявлено, что только у детей с нефротической формой ГН после теста с физической нагрузкой отмечается достоверное (р<0,05) повышение Ж и снижение скоростей кровотока, свидетельствующие о нарушении гемодинамики в периферических сосудах при ГН, что требует исключения морфологических нарушений сосудистой стенки.

В доступной литературе отсутствуют данные о нормальных значениях толщины комплекса «интима-медиа» в периферических сосудах у детей. Поэтому, для сравнения были исследованы структурные особенности стенок ОБА и ОСА у 20 здоровых детей и 20 детей с пиелонефритом в стадии ремиссии. Средний возраст здоровых детей составлял 11+2 года (7-14 лет), больных с пиелонефритом -9,6±2,2 (5-15 лет) года, детей с нефротической формой ГН 8,6±3,1лет (3-15 лет), детей с ГН гематурической формой 11+2,5 лет (5-14 лет).

При исследовании установлено, что у здоровых детей толщина стенки ОБА и ОСА не превышаег 0,5 мм. У детей с пиелонефритом и гематуритческой формой ГН толщина стенки ОБА и ОСА в среднем составляет 0,39+0,08мм, у которых уровень общего холестерина в крови 4,5±1,1 и 4,2±1,б ммоль/л соответственно.

Отмечено, что у детей с пиелонефритом максимальная толщина комплекса «янтима-медка» на уровне ОБА и ОСА не о ревы шала 0,53 мм. У больных с нефротической формой ) лом срул о нефрита выявлено достоверное (р<0,01) увеличение комплекса «интима-медиа» на уровне исследуемш сосудов (0,56*0,26), при этом максимальная толщина стенок ОБА И ОСА достигала 1,35 мм Уровень общего холестерина у больных с нефротической формой ГН составлял 9,2-1,9 ммоль/л.

Рисунок 2

Средние показатели толщины комплекса «интима-медиа» при нефропатиях у детей на уровне общей бедренной и общей сонной

артерий.

ОБА ОСА

Ш Здоровые Ш Пиелонефрит

В Гсматурическая форма ГН К' НефротнчМкая форма ГН

У 5 (25%) детей с нефротической формой острого гло меру л о нефрита выявлены УЗ признаки структурных нарушений сосудистой стенки - у девочки 4-х лет в дебюте гломерулонефрита на уровне проксимальнее бифуркации ОБА обнаружено гиперэхогенное включение в интиме сосуда в вале бляшки без акустической тени, с чёткими контурами, у 3 мальчиков с давностью заболевания 810,5 лет, с гормо нрез нега п но й формой гломерулонефрита {13 лег с фокально-сегментарным гломерулос клером. 14 лег с мезангиокапиллярным гл Омерулонефр»том, ]5 лет с .мезангиокапиллярным гломерулонефритом)

выявлено уголшение сосудистой стенок ОСА и ОБА до 1,35мм, неровность контуров интимы и некоторое повышение эхогенности медии. У мальчика 10 лет с гормонрезистентной формой гломерулонефрита на обзорных рентгенограммах черепа отмечалось обызвествление стенок внутренних сонных артерий.

Таким образом, проведённые исследования показали, что ГН у детей сопровождается выраженными нарушениями почечной гемодинамики, которые определяются формой заболевания, степенью активности и длительностью его течения. Наиболее выраженные структурные и гемодинамические изменения в почечной ткани выявляются в отёчный период нефротической формы ГН. Наряду с этим, при ХГН у 25% детей выявлены структурные и гемодинамические нарушения в сосудах нижних конечностей, которые требуют динамического наблюдения для своевременной профилактики атеросклеротических изменений. Выводы.

1. Гломерулонефрит у детей сопровождается нарушениями почечной гемодинамики на уровне магистральной, сегментарной, междолевой и дуговой почечных артерий.

2. Ультразвуковые показатели почечной гемодинамики с высокой степенью достоверности характеризуют выраженность структурно-функциональных нарушений в почечной ткани, которые зависят от формы гломерулонефрита и активности его течения.

3. Наиболее выраженные структурные и гемодинамические нарушения в почечной ткани выявляются при импульсной допплерометрии в отёчный период нефротической формы гломерулонефрита, для которой характерно повышение индекса резистентности на уровне сегментарной и магистральной почечных артерий и снижение показателей периферического сопротивления на уровне дуговой и междолевой артерий.

4. При хроническом гломерулонефрите нарушения почечной гемодинамики на уровне дуговой и междолевой артерий определяются активностью заболевания и не зависят от его давности. В то же время, на уровне магистральной и сегментарной почечных артерий повышение индекса резистентности высоко коррелирует с давностью заболевания.

5. У 25% больных с нефротической формой гломерулонефрита определяются гемодинамические нарушения в сосудах нижних конечностей, которые характеризуются повышением показателей периферического сопротивления на уровне задней большеберцовой артерии в условиях физической нагрузки.

6. При нефротической форме гломерулонефрита у детей, наряду с гемодинамическими нарушениями, выявляются структурные нарушения стенки периферических сосудов (общей бедренной и общей сонной артерий) в виде утолщения комплекса «интима-медиа», что может являться признаком раннего развития атеросклероза периферических сосудов.

7. Применение препарата актовегин в комплексном лечении больных гематурической и нефротической формами гломерулонефрита и тубулоинтерстициального нефрита сопровождается уменьшением протеинурии и улучшением показателей почечной гемодинамики.

Практические рекомендации.

1. Проведение импульсной допплерометрии сосудов почек целесообразно для диагностики активности гломерулонефрита и степени выраженности изменений почечной гемодинамики. Цветовое доплеровское картирование и импульсную допплерометрию необходимо проводить в динамике для оценки характера течения гломерулонефрита и эффективности проводимой терапии.

2. Определение нарушений в периферических сосудах нижних конечностей, позволяющих выявить характер изменений сосудистой стенки на уровне общей бедренной и общей сонной артерий, показано при длительном течении нефротической формы гломерулонефрита для определения программы профилактики атеросклеротических изменений при гломерулонефрите у детей.

3. Для выявления характера и степени выраженности гемодинамических нарушений в периферических сосудах нижних конечностей показано проведение импульсной допплерометрии на уровне задней большеберцовой артерии в условиях физической нагрузки.

4. Использование у детей препарата актовегин в комплексной терапии гломерулонефрита и тубулоинтерстициального нефрита целесообразно для улучшения почечной гемодинамики и уменьшения протеинурии.

Вазопротекторный эффект достигается при назначении актовегина в дозе 4 мг/кг в сутки 3 дня при парентеральном введении препарата с дальнейшим переходом на пероральный приём из расчёта 15-20 мг/кг/сутки 3 недели.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Батдалова 3. Н.. Применение вазоактивных препаратов при гломерулонефрите у детей // В кн.: Материалы 11- ой Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». Сочи - 2004. - С.20-21

2. Коровина H.A., Пыков М. И., Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б., Гаврюшова Л. П., Батдалова 3. Н.. Влияние актовегина на состояние почечного кровотока при нефрите у детей // В кн.: Материалы II Российского конгресса «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» - М., 2003. - с. 79.

3. Коровина Н. А., Пыков М. И., Батдалова 3. П.. Состояние почечного и периферического кровотока при нефротическом синдроме у детей // В кн.: Материалы конгресса педиатров «Актуальные вопросы педиатрии». - Санкт-Петербург - 2004 С. 90.

4. Коровина Н. А., Пыков М. И., Гаврюшова Л. П., Мумладзе Э. Б., Батдалова 3. Н.. Эффективность применения актовегина при заболеваниях почек у детей // Материалы 10-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -М., 2003 - С.15-16.

5. Батдалова 3. Н., Коровина Н. А., Пыков М. И., Гаврюшова Л. П.. Состояние почечного и периферического кровотока при гломерулонефрите у детей // «Известия высших учебных заведений. Северо-кавказкий регион.». - Ростов-на-Дону., 2006. -Спец. выпуск - «Клиническая медицина»,- С. 20-32.

Список сокращений:

ГН - гломерулонефрит

ХГН - хронический гломерулонефрит

ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит

ОБА - общая бедренная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ПкА - подколенная артерия

ЗББА - задняя большеберцовая артерия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ИД - импульсная допплерометрия

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

III - индекс резистентности

Углах - максимальная скорость кровотока

Утт - конечная диастолическая скорость кровотока

Подписано в печать «20» декабряя2006 г. Тираж 100 экз. Заказ Лг»487

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО РОСЗДРАВА РМАПО 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

Актуальность темы

Эволюция течения гломерулонсфрита у детей в 80-90-е годы XX столетия характеризуется учащением хронических форм заболевания, более ранним снижением почечных функций и развитием гнпертсн-шг В связи с этим, особое значение приобретает изучение роли пемодинамнческих нарушении в прогрессировали»! гломерулонсфрита и в определении исходов заболевания 163).

По данным М. С, Игнатовой, в структуре заболеваний ночек у детей пюмерулонефрит составляет 0,33% [23]. Большинство форм гломерулонефрита склонны к и регрессированию с развитием хронической почечной недостаточности [109, И0. 121]. Установлено, что про грассирование гломерулонефрнта зависит от его клнннко-морфилогических проявлений н ответа на терапию [36. 110. 121]. В настоящее нремя, в связи С успехами патогенетической терапии, хронический гломерулоисфрит занимает только третье место среди причли развития хронической почечной недостаточности (после диабета и поражения почек при артериальной гипертонии) [88], но у детей его роль, по-прежнему, остается наиболее значимой [64. 109, 110}.

Замедление и предотвращение прогрессировать хронических заболеваний почек нрелстаазяег одну из серьёзнейших проблем современной нефрологии Развитие подавляющего большинства хронических болешен почек сопровождается потерей функционирующих пефронов, снижением почечных функций н развитием почечной недостаточности. Среди нснммулных механизмов прогрессирования клубочковых поражений в первую очередь выделяют гемодииа.мическне {системная и внутрипочечная гипергензня) н метаболические нарушения. На современном этапе развития детской нефрологии проблема нснммуиного прогрессировали* нефропатнй предегавляется весьма ак1уалыюй и не до конца решенной [71 [.

Морфологические изменений лрн нсфропатнях у детей касаются всех структурных компонентов почечной ткани и неизбежно влияют на почечный кровоток. Часто при вдболеваинях почек развиваются мнкроонгнопптнн, включающие эндотелиальный отёк, внутрисосулнстос образование тромбов, склероз ннтрарен&льиых сосудов. Воспалительные изменения в перниаскуляримх тканях также могут воздействовать на сосудистую стенку, приводя к развитию гемодинамическнх нарушений, которые определяют течение заболевания и его Прогноз. До недавнего времени н нефрологии не было оысокониформативных методов достоверной оценки кровотока в почках. С появлением в медицине допплерографическнх методик стали предприниматься попытки использовать их для динамической оценки кровотока в почках. Первые сообщения о возможности визуализации сосудов почки появились в конце 70-х - н начале 80-х годов.

Среди факторов риска атеросклероза при нефротической форме гломерулонефрнта у дегей отмечается повышенная концентрация холестерина, л и по протеидов, насыщенных жирных кислот, недостаточность щитовидной железы. Клиническая манифестация атеросклероза редко наблюдается в детском ворпс, атеросклсротичсскнс изменения, как правило, являются морфологической находкой, что диктует необходимость ранией диагностики атеросклероза у детей и подростков.

Цель исследовании.

Установить состояние почечного и периферического кровотока при разных формах гломерулонефрнта для определения тактики его лечения.

Задачи исследования:

I. Исследовать характер нарушений почечного кровотока по данным цветового лоппдеровского картирования и импульсной допплсрометрни на уровне магистральной, сегментарной, междолевой и дуговой почечных артерий.

1 Определить особенности гемоднммнчееккх нарушений в сосудах почек в зависимости от формы гломерулонефрнта и активности патологического процесса,

3. Определить особенности гемодинамики в сосудах нижних конечностей (артериях) у здоровых детей и больных гломерулонефритом.

4. Провести сравнительные клннико-лабораторные и ультразвуковые исследования на уровне обшей бедренной и общей сонной артерий при нефротнческой и гсматурнчсскон формах гломерулонефрнта.

5. Изучить влияние актовегина на динамику гемодинамнческнх нарушений а сосудах почек при гломерулонефрите у детей.

Ннучная пойнта полученных результатов.

Проведенные исследования показали, что нефротнческая и гематурическая формы гломерулонефрнта сопровождаются изменениями гемодинамики на уровне магистральной, сегментарной, междолевой и дуговой почечных артерии. В активный период нефротнческой формы гломерулонефрнта наиболее характерными изменениями являются повышение индекса резистентности (ПО на уровне магистральной н сегментарной почечных артерий и снижение показателей периферического сопротивления на уровне дуговой и междолевой артерий, что отражает наличие не только воспалительного процесса, но и характер компенсаторных гемодинамнческнх процессов. У детей с пематурической формой гломерулонефрнта наиболее характерными изменениями являются повышение индекса резистентности на уровне сегментарной и магистральной артерий почек,

Впервые в детской нефрологии метод ультразвуковой допилерографнн использован для оценки структурных изменений периферических сосудов. Определены гемодннямнческне показатели на уровне обшей бедренной, подколенной, задней большвберцовой артерий у гаоровых детей и больных е нефротнческой и гематурнческой формами гломерулонефрнта. Установлено, что в активный период гломсрулонефркта только при нефритической форме имеются гемолинамичеекис нарушения в сосудах нижних конечностей, которые характеризуются повышением показателей периферического сопротивления на уровне задней большеберцовой артерии н выявляются в условиях физической нагрузки. В то же время, при гематурнческой форме гломерулонефрита и пиелонефрите достоверных изменений в сосудах ннжннх конечностей не выявлено, Впервые выявлено, что у больных с нефротической формой гломерулонефрита имеются изменения сосудистой стенки обшей бслренной и общей сонной артерий в виде увеличения толщины комплекса «интима-медиа» и неровности эндотелия, что в условиях гиперлипндсмии может быть фактором риска развития атеросклероза. Установлено положительное влияние актонегина на вмутрнпочечную гемодинамику н уменьшение суточной потери белка при гломерулонефрнте и тубулонктерстнциалыюм нефрите у детей.

Выводы.

1. Гломерудонсфрнт у детей сопровождается нарушениями почечной гемодинамики на уровне магистральной, сегментарной, междолевой н дуговой почечных артерий,

2. Ультразвуковые показатели почечной гемодинамики е высокой степенью достоверности характеризуют выраженность структурно-функциональных нарушений в почечной ткани, которые зависят от формы гломерулонефрнта и активности его течения,

3. Наиболее выраженные структурные и гемодннамнческие нарушения в почечной ткани выявляются при импульсной допплерометрнн в отечный период нефротнчеекой формы гломерулонефрнта, для которой характерно повышение индекса резистентности на уровне сегментарной н магистральной почечных артерий и снижение показателей периферического сопротивления на уровне дуговой и междолевой артерий.

•Г При хроническом гломерулонефрнте нарушения почечной гемодинамики на уровне дуговой и междолевой артерий определяются активностью заболевания и не зависят от его давности. В то же время, на уровне магистральной и сегментарной почечных артерий повышение индекса резистентности высоко коррелирует с давностью заболевании.

5. У 25% больных с нефротнчеекой формой гломерулонефрнта определяются гемодннамнческие нарушения в сосудах нижних конечностей, которые характеризуются повышением показателей периферического сопротивления на уровне задней большеберцовой артерии в условиях физической нагрузки.

6. При нефротнчеекой форме гломерулонефрнта у детей, наряду с гемо динамически ми нарушениями, выявляются структурные нарушения стенки периферических сосудов (обшей бедренной и общей сонной артерий) в виде утолщения комплекса «интнмз-медна», что может являться признаком раннего развития атеросклероза периферических еосудоа.

7. Применение препарата актовегин в комплексном лечении больных сематурнческой и нефротической формами гломерулонефрнта н тубулоинтерстшшального нефрита сопровождается уменьшением протеннурнн и улучшением показателей почечной гемодинамики.

П ракш чеек и г ре коменлан ни.

1. Проведение импульсной допплерометрни сосудов почек целесообразно для диагностики активности гломерулонсфрнта н степени выраженности изменении почечной гемодинамики. Цветовое доплеровское картирование и импульсную допплерометрию необходимо проводить в динамике для оценки характера течения гломерулонефрнта и эффективности проводимой терапии.

2. Определение нарушений в периферических сосудах нижних конечностей, позволяющих выявить характер изменений сосудистой стеккн на уровне обшей бедренной и общей сонной артерий, показано при длительном течении нефротической формы гломерулонефрнта для определения программы профилактики атеросклеротнческих изменений при гломерулонсфрите у детей,

3. Для выявления характера и степени выраженности гемодинамнческнх нарушений в периферических сосудах нижних конечностей показано проведение импульсной допплерометрни на уровне задней большебериовой артерии в условиях физической нагрузки.

4. Использование у детей препарата актовегин в комплексной терапии гломерулонефрнта и тубулои ктерсти циального нефрита целесообразно для улучшения почечной 1'емолннамики и уменьшения протеннурнн. ВазопротекгорныЙ эффект достигается при назначении актовегнна в дозе 4 мг/кг в сутки 3 дня при парентеральном введении препарата с дальнейшим переходом на пероральный прием из расчета 15-20 мг/кг/сутки 3 недели.

Заключение.

Актуйльность темы.

Течение гломерулонефритэ у детей в 80-90-е годы XX столетня характеризуется учащением хронических форм заболевании, более ранним снижением почечных функций и развитием гипертензни. В связи с этим, особое значение приобретает изучение роли гемодннамических нарушений в прегрессировании и а определении исходов заболевания.

По данным М. С. Игнатовой в структуре заболеваний почек у детей гломерулонефрит составляет 0,33%, Большинство форм гломерулонефритэ склонны к хроническому течении» с развитием почечной недостаточности, Установлено, что прогрессирование гломерулонефрита зависит от его кл и ннко-морфологических проявлений и ответа на терапию. В настоящее время, в связи с успехами патогенетической терапии, хронический гломерулонефрнт занимает только третье место среди причин развития хронической почечной недостаточности (после диабета и поражения почек при артериальной гипертонии}. Однако, у детей гдомерулонефрнт остается ведущей причиной почечной недостаточности. Предупреждение прогресс и ровання хронических заболеваний почек представляет одну из серьезнейших проблем современной нефрологи и, т. к, развитие подавляющего большинства хронических болезней почек сопровождается потерей функционирующих нефроноа, снижением почечных функций и развитием почечной недостаточности. Среди ненммунных механизмов прогрессирования клубочковых поражений, в первую очередь, выделяют гсмолннамичсскне (системная и внутрнлочечиая гипергензня) и метаболические нарушения, которые определяют риск развития атеросклероза,

С внедрением лопплерографнческнх методов исследования почечного кровотока появилась возможность динамической оценки и евоевременной коррекции его нарушений. Первые сообщения о возможное!и визуализации сосудов почки появились в конце 70-х - в начале

80-ч годов (Пиков МЛ., Кск1 М.Н., Мазкау 1981) На современном этапе развития детской нефрологии проблема прогрессировал ня нефропатнЙ остаётся весьма актуальной и не до конца решённой.

Разработка современных технологий в области лучевой диагностики позволила выявить существенные нарушения не только почечной гемодинамики, но н кровотока в периферических сосудах. Роль зтнх нарушений в развитии артериальной пшертензин и атеросклероза при гломерулонефрлте у детей практически не изучена. Цель исследования. Установить состояние почечного и периферического кровотока при разных формах гломерулонефрнта для определения тактики его лечения. Задачи нес. «ело ванн я;

1. Исследовать характер нарушений почечного кровотока по данным цветового допплеровского картирования и импульсной допплеромстрнн на уровне магистральной, сегментарной, межлолсвой и дуговой почечных артерий,

2. Определить особенности гемодинамнческнх нарушений в сосудах почек в зависимости от формы гломерулонефрита и активности патологического процесса,

3. Определить особенности гемодинамики в сосудах нижних конечностей (артериях) у здоровых детей н больных гломерулонефритом.

4. Провести сравнительные клиннко-лабораторные и ультразвуковые исследования из уровне обшей бедренной и обшей сонной артерий при нефротнческой и гематурической формах гломерулонефрнта.

5. Изучить влияние актовегина на динамику гемодннамнческих нарушений в сосудах почек при гломерулонефрнте у детей,

Научкив навизн« полученных результатов. Проверенные исследования показали, что нефротнческая и гематурнческая формы гломерулонефрнта сопровождаются изменениями гемодинамики на уровне магистральной, сегментарной, междолевой н дуговой почечных артерий.

В активный период нефротической формы гломерул о нефрита наиболее характерными изменениями являются повышение индекса резистентности (IR) на уровне магистральной н сегментарной почечных артерий и снижение показателей периферического сопротивления на уровне дуговой н междолеаой артерий* что отражает наличие не только воспалительного процесса, но и характер компенсаторных гемодннамических процессов. У детей с гематурнческой формой гломерулонефрита наиболее характерными изменениями являются повышение индекса резистентности на уровне сегментарной н магистральной артерий почек.

Впервые в детской нефрологии метод ультразвуковой донплерографии использован для оценки структурных изменений периферических сосудон. Определены гемолинамнческне показатели на уровне общей бедренной, подколенной, задней болынеберцовон артерий у здоровых детей и больных с нефротической и гематурнческой формами гломерулонефрита, Установлено, что в активный период гломерулонефрита только при нефротической форме имеются гемодинамнческие нарушения в еосудах нижних конечностей, которые характеризуются повышением показателей периферического сопротивления на уровне задней большеберцовой артерии и выявляются в условиях физической нагрузки. В то же время, при гематурнческой форме гломерулонефрита и пиелонефрите достоверных изменений в сосудах нижних конечностей не выявлено- Впервые выявлено, что у больных с нефротической формой гломерулонефрнта имеются изменения сосудистой стенки общей бедренной и обшей сонной артерий в виде увеличения толщины комплекса «ннтима-медна.» и неровности эндотелия, что в условиях гнперлипндемнн может быть фактором риска развития атеросклероза. Установлено положительное влияние актооегниа на внутрипачечную гемодинамику и уменьшение суточной потери бедка при гломерулонефрнте и тубулоннтерстицналыюм нефрите у дстей

Материалы и методы исследования.

Рабата основана на результатах комплексного обследования и лечения [42 детей в возрасте от 1г 9 мес до 15 лет. из них 52 (36,61%) дети с нефротической формой ГН, 30 (21.2%) детей с гематурнческой формой ГН. В качестве сравнительной группы исследовано - 20 (14,08%) детей с пиелонефритом, 20 (14,08%) детей с ТИН и 20 (14.08%) здоровых детей. Вес дети с патологией почек находились на леченнн в отделении нефрологии Тушинской детской городской больницы г, Москвы с 2001 по 2004 годы (главный врач к. м. н. Смирнов В. Ф).

Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, клинического осмотра. результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. При диагностике гломерул о нефрита использовалась классификация Гг Н. Сперанского с соавторами (1966), с дополнениями М, С. Игнатовой с соавторами (1973).

В группе детей с нефротической формой ГН 20 больных (38%) были с острым ГН в активной стадии, 16 больных (31%) поступили с обострением нефротической формы ГН. 16 больных (31%) наблюдались в стадии ремиссии. Все детн с гематурнческой формой ГН (30 больных), тубулонитерстнднальным нефритом (20 больных) обследованы в активную стадию.

8 детям было проведено исследование морфобиоитатов почечной ткани, включающее световую, иммунофдкюрисцснтную и электронную микроскопию. У 1 больного выявлен фокально-сегментарный гломерулосклероз. у 4 -мезангнопролнфератнвный ГН, у 2 -метангиокапнлляриый ГН, у I - ГН с минимальными изменениями. Все дети с острым ГН нефротической формы были дошкольного возраста. Острый ГН гематурнческой формы и ТИН наблюдались у детей среднего и старшего школьного возраста. Терапия ГН проводилась согласно общепринятым рекомендациям. В активный период заболевания все больные получали патогенетическое лечение (режим. диета, деэагреганты н внтнкоагулянты), при нефротической форме ГН использовались кортикостероилы и цнтостатики. Лечение больных с ТИН было направлено прежде всего на устранение этиологического фактора, ведущим в их лечении была диетотерапия, назначение мембраностабнлн'заторов, антнокендантов.

У 46 больных ГН н ТИН проведены рандомизированные, сравнительные, исследования влияния актовегина на показатели почечной гемодинамики. В лечении 25 детей основной группы, помимо традиционных средств, использовался препарат актовегин. У 2) ребёнка контрольной группы применялся курантнл. У исследованных больных показаниями для назначения актовегина и курантнла были выявленные при импульсной доп плером етри и нарушения внутрипочечиой гемодинамики. Актовегин назначался после исследования почечной гемодинамики в дозе 4 мг/кг парентерально 1 раз в день 3 дня с дальнейшим переходом на псрсральный приём из расчёта 15-20 мг/кг в течение 3 недель. Повторное исследование с проведением иветового доплеровского картирования и импульсной допплерометрнн проводилось через 3 дня после парентерального применения актовегина и через 3 недели после перорального введения.

У 76 детей было проведено исследование гемодннамнческих показателей сосудов нижних конечностей (ОБА, ПкА. ЗББА) — из них 20 детей (26,3%) с нефротической формой ГН, 16 детей (21%) с гематурической формой ГН, В качестве группы сравнения обследовано 20 (2б+3%> больных с хроническим пиелонефритом н стадии ремиссии и 20 (26,3%) здоровых детей

Состояние периферической гемодинамики исследовалось и покое н на фоне функциональной нагрузочной пробы (сгибание и разгибание в коленном н тазобедренном суставах в положении лёжа на спине в течение 60 секунд). Функциональное состояние артерий нижних конечностей

92 оценивали на основании индекса реактивности, отражающего положительный прирост скоростных параметров или снижение индекса резистентности на уровне задней болынсбсрцовоЙ артерии.

УЗИ проводилось всем больным в динамике в различные периоды активности заболеваний почек н включало полный осмотр органов брюшной полости в B-режиме н следующее за этим триплекеное сканирование почек, включающее изображение в В-режиме, цветовую картограмму потока и спектральный анализ кровотока. Исследование проводилось на ультразвуковых аппаратах «Acuson-128XP/lO» (США), Voluson 730 (Германия), работающих в режиме реального времени е конвексным датчиком частотой сканирования 3,5 - 7,5 МГц. Количественный анализ спектра допплсровского сдвига частот проводили с помощью компьютерных программ, заложенных в ультразвуковых системах «AcusoiH28XMQ» и «Voluson 730». Интерпретация результатов проводилась с учётом нормативов, приводимых М- И. Пыковым (I997r) - 1R на всех уровнях почечной артерии 0,6-0,7.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы BIOSTAT. Проводился корреляционный и вариационный анализ с оценкой достоверности различий по козффнненту Стьюдента. Различия считались достоверными при значении р<0,05. Корреляция считались низкой при оценке от 0 до 0,3 средней - от 0,3 до 0,7 и высокой - при оценке от 0.7 до 1,0. Результаты нее. клопа ни я.

Определение гемодинамических изменений в почечной ткани проводилось нами в зависимости от нозологической |}юрмы заболевания и степени его активности. Определение состояния почечной гемодинамики при остром ГМ нефротической форме в B-режиме позволило выявить у каждого пятого больного нарушение днфференцнровки паренхимы почек и почти у половины летей (45%) - снижение зхогенностн коркового слоя. В отёчный период у всех детей отмечалось увеличение размеров почек. Почечный индекс находился в пределах 0,69 ± 0,1% (при норме 0,4 - 0,5).