Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нагрузочная проба с фуросемидом в сочетании с ультразвуковым исследованием почек при гломерулонефритах у детей

На правах рукописи

РГБ ОД

~ ,пп1 Марцулевич Ольга Ивановна

2 7 ВИЙ 1997

нагрузочная проба с фуросенидои в сочетании

С ЯЛЫРАЗВ9ШНН ИССЛЕДОВАНИЕ« ПОЧЕК ПРИ ГЛОНЕРЫЛОНЕФРИТАХ Н ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена на кафедре детских болезней N2 Санкт-Петер-бдргской Государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.В.Папаян.

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук И.Н.Воронцов.

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук К.М.Сергеева;

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия постдипломного образования.

Зацита диссертации состоится 1397г. в "// " ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 0841201 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул.Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПбГПЫА (Санкт-Петербург, ул.Кантемировская,16).

Автореферат разослан "/¿Р" 1997г.

, профессор

, профессор

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

А.Я.Трубина

Актуальность проблемы. Гломерулонефрит остается одной из серьезных проблей нефрологии, так как имеет большой удельный вес в структуре хронической почечной недостаточности (Наумова В.И., Па-паян A.B., 1993). а детей участились латентные и хронические формы заболевания с ранним снижением почечных функций (Сергеева K.M. 1996).

Достигнуты успехи в изучении патогенеза,терапевтических подходов (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Коровина H.A. и соавт., 1990; Савенкова Н.Д.. 1996).

В то же время многие вопросы функциональной диагностики нуж-даится в углублении исследования, особенно с учетом того, что в дебите гломерулонефрита в патологический процесс активно вовле-каится канальцы и интерстициальная ткань почки (Ратнер М,Я. и соавт., 1983; Архипов В.В., 1985). Недостаточно сообщений о прогнозировании течения и исхода гломерулонефрита.

Имевтся немногочисленные работы об особенностях ультразвукового исследования гломерулонефрита (Дворяковский И.В. с соавт., 1987; Архипов С.Н., Борисова Г.Г., 1988; Rohden L. et al., 1984; Hinkler P., Altrogge H., 1985; Trappe B.-0, 1986).

Нет сообщений о сочетанном применении нагрузочных проб и ультразвуковой диагностики при глоиерулонефритах у детей.

Цель исследования. Изучить возможности использования нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек в диагностике, динамическом контроле и прогнозировании течения гло-керулонефрита у детей.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности метода ультразвукового исследования точек для диагностики, динамического контроля за течением заболе-зания и прогноза гломерулонефрита у детей.

2. Разработать нормативы динамики ультразвуковых показателей

при функциональной нагрузочной пробе с фуросемидом.

3. Сопоставить результаты нагрузочной пробы с фуросемидом с клиническими вариантами гломерулонефрита.

4. Выделить наиболее информативные признаки неблагоприятного течения и исходов глоиерулонефрита у детей.

5. Определить оптимальный комплекс параметров при ультразвуковом исследовании, используемых в данной работе для оценки функции почек в амбулаторных условиях и в стационаре.

Научная новизна.

1. Впервые разработаны нормативы динамики ультразвуковых показателей при функциональной нагрузочной пробе с фуросемидом у здоровых детей.

2. Впервые показана асинхронность реакции почек у здоровых детей на введение фуросемида при использовании эхографии.

3. Впервые показана различная ответная реакция почек на введение фуросемида при гломерулонефритах.

4. Впервые показана возможность и эффективность мониторинга функции почек при проведении нагрузочной проба с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек у больных с гломерулонефритом.

5. Впервые, предпринята попытка прогнозировать течение и исход заболевания у детей на основании результатов нагрузочной пробы с фуросемидом в сочетании с ультразвуковым исследованием почек.

6. Впервые изучены показатели амплитудной гистограммы у детей с гломерулонефритом.

Практическая значимость.

1. Для практического здравоохранения разработана методика проведения функциональной нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием.

2. Представлены параметры изменений плочади почки и парен-

химы при проведении функциональной нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек.

3. Даны варианты изменений площади почки и паренхимы при проведении нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек у больных с различными формами гломерулонефрита и интерстициальным нефритом.

4. На основании комплекса клинических, функциональных данных и нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек можно прогнозировать течение заболевания.

Реализация результатов исследования и апробация работы.

Основные положения, рекомендации и выводы используются в повседневной практической работе в отделении лучевой диагностики, нефрологическом и урологическом отделениях СПбГПМА, нефрологичес-ком отделении ДГБ N1, ДГБ N2, ДГДЦ, а также в учебном процессе со студентами, ординаторами, слувателями ФЫВ. Подготовлено на рабочем месте 7 врачей.

По результатам работы опубликовано 5 статей.

Результаты работы доложены на 1Н Пленуме Союзной проблемной комиссии, Самарканд, октябрь 1991; и1 Съезде педиатров Республики Беларусь, Минск, 1993; 111—ей Международной конференции нефрологов, Санкт-Петербург, май 1995.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры педиатрии N2 СПбГПМА.

Положения, выносимые на зациту:

1. Различные варианты гломерулонефрита имеют особенности эхографической картины почек.

2. Возможность проведения функциональной нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек у здоровых детей и больных гломерулонефритом.

3. Ультразвуковая картина почек у детей с разными вариантами

- б -

гломерулонефрита при нагрузочной пробе с фуросемидом различается.

4. Возможность использования функциональной нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек для прогнозирования исхода и течения заболевания.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных данных, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена настраницах ма-иинописного текста, иллюстрирована 97 рисунками, содержит 21 таблицу. Библиографический указатель вклвчает /^источников литературы {(PZ отечественных, Я$ иностранных авторов).

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 129 детей с патологией почек. 68 здоровых детей составили контрольнуи группу.

Среди больных преобладали дети с острым С 26) и хроническим (44) гломерулонефритои. Значительную группу составили больные ли-поидным нефрозом (41). Для изучения возможностей метода были обследованы больные интерстициальным нефритом (18). Больные обследовались в динамике: в периоде дебита или разгара, в периоде обратного развития и ремиссии.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах японского (Toschiba Sal 75) и французского (Kontron Sigaa 1) производств. В работе применялись конвексные датчики частотой 3,75 Мгц и частотой 5,0 МГц.

Кроме определения длины, толцины почки исследовались толщина переднего и заднего отделов паренхимы, толщина Почечного синуса, площадь поЧки и почечного синуса. Результаты измерений документировались в виде отпечатков с принтера. Наряду с размерами оценивалась структура паренхимы, степень визуализации пирамид. Сравнивалась зхогенность паренхимы печени и селезенки с зхоплотностьи коркового вещества почки. У части детей использовался метод амп-

литудной гистографии.

Исследовалась динамика изменений площади паренхимы почек на фоне введения фуросемида. С этой цельи утром натощак после опорожнения мочевого пузыря внутримыиечно вводили фуросемид в дозе 1мг/кг массы тела. С помощью компьютера определялись максимальная площадь почки и площадь почечного синуса на продольном срезе, арифметически вычислялась площадь паренхима почки. Исследование проводилось в положении больного лежа на животе. Измерения площадей почек и площадей почечных синусов проводилось до введения фу-росемида, а затем через каждые 30 минут в течении трех часов. Во время всего периода исследования ребенок находился на постельном режиме. Для того, чтобы стандартизировать полученные результаты при их обработке исходные значения площадей почек, площадей паренхимы, площадей почечных синусов принимались за 100%, а последующие изменения определялись как увеличение или уменьвение значений этих параметров в процентах относительно исходных данных.

Методы статистической обработки результатов. Статистическая обработка полученных результатов, проведенная с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики (Нрбах В.П., 1975; Лоллард Дж., 1982).

При оценке межгрупповых различий при сравнении двух групп применялся ^критерий Стьюдента; при множественных сопоставлениях групп - критерий Стьвдента-Нышана-Коулза. Статистическая обработка материала выполнялась на ПЭВМ 386 РС/ЗТ с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (51а1дгарЫсз - 3.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы соответствовал < 0,05.

Основные результаты проведенных исследований и их обсуждение.

i. Эхографическая картина почек у здоровых детей до введения фуросемида.

Всего обследовано 68 детей контрольной группы С табл.1). Отмечено различие в длине правой и левой почек, что соответствует данным литературы (Мазурин А.В. и соавт., 1989; Fitzsi«ons R.B., 1984; Trappe В.-О, 1985). Больиинство средних значений изучаемых признаков левой почки во всех возрастных группах преобладали над соответствующими показателями правой почки.

При измерении длины почек выявлена достаточно выраженная вариабельность средних величин, особенно в старшей возрастной группе, что также отмечается рядом авторов (Босин В.Ю. и соавт.,1990; Демидов В.Н. и соавт.,1989; Peters H.,1988). В то же время вариабельность плоцади почек выражена несколько меньше.

Зхогенность кортикального слоя паренхимы у всех детей контрольной группы ниже зхоплотности паренхимы печени и селезенки, что согласуется с данными литературы (Uade A. et al., 1987).

а всех здоровых детей достаточно хорошо визуализировались пирамидки мозгового слоя. Степень визуализации пирамидок оказалась равной 1,22 балла.

Зхогенность коркового вечества почек методом амплитудной гистографии изучена у 52 детей контрольной группы. При определении показателей амплитудной гистографии в каждой почке раздельно достоверных различий не выявлено. Данные по исследованию эхоген-ности кортикального слоя паренхимы почек в зависимости от возраста представлены в табл.2.

Таблица1

Зхографические размеры почек д здоровых детей различных возрастов."

Параметры до 3-х лет Х+х 3-6 лет Х+х 7-9 лет Х±х 10-14 лет XIX Достоверность различий иеждд группами

1 2 3 4 1-2 1-3 1-4 2-3 2-4 34

длин (мы) прав. 68.44+1,38 75,67+1,38 80,41+1,20 92,8911,54 ** *** *** * **

лев. 71,0011,63 78,3311,09 83,2911,22 94,25+1,78 *** *** *** ** *** ***

ТОЛЩИ1И переднего прав. 8,56+0,42 9,8710,41 9,9410,47 11,85+0,45 * * *** *« **

ренхимы (мм) лев. 7,5610,46 9,2010,54 9.06+0,41 11.3710,50 * * *#* * ***

толщина заднего прав. 9,67+0,85 10,8710,47 11,65+0,43 12,33+0,35 * ** *

ренхиш (мм) лев. 10,44+0,37 12,1310,48 12,7610,42 13,07+0,43 * *** ***

толщина почечного синуса (мм) прав. 7,44+0.62 9,00+0,43 9,2410,44 9,8510,47 * * **

лев. 8.89Ю.53 9,67Ю,41 10,0610,47 11.15+0,40 **

толщши почки (мм) прав. 26,3310,91 27,5310,83 30,8210,84 34,04±0,85 *** *** ** *** **

лев. 26,6710,69 28,9311,19 31,8210,81 36,26+0,80 *** ** **

площадь почки (см1) прав. 15,41+0,45 18,7610,70 20,3210,75 25,81+0.91 *** *** **

лев. 17,57+0,81 20,5910,66 22,5510,53 29,56+0,96 ** *** *** ** *** **

площадь почечного синуса (см1) прав. 2,8010,18 3,30+0,35 4,26+0,25 5,1410,23 ♦ *** ***

лев. 3,70+0,30 4,36+0,28 4,82+0,36 6,44+0,22 * **

ренокорти- калышй индекс прав. 0,18+0,01 0,20+0,01 0,20Ю,01 0,2010,01

лев. 0,2110,01 0,21+0,01 0,2210,01 0,2210,01

Примечание: * - р<0,05 ** - р<0,01 *** - р<0,001

Таблица 2.

Показатели эхогенности паренхимы почек у здоровых детей.

^чВозраст Показатели^ 3-6 лет (п=20) 7-9 лет (п=15) 10-14 лет (п=17)

иах Ш М SD 9,15+0,89 10.61+1,53 5,90+1,10 9.40+0,80 11,30+2,79 5,50±0,62 10,96±2,03 8,94±1,19 5,18±0,44

Примечание:

1. «ах - количество наиболее часто встречающейся степени эхогенности;

2. М - показатель наиболее часто встречающейся степени эхогенности;

3. SD - стандартное отклонение.

2. Эхографическая картина почек у детей при гломерулонефри-тах и интерстициальном нефрите до введения фуросемида.

Статистически достоверные различия результатов эхобиометрии почек при остром гломерулонефрите в сравнении с данными здоровых детей получены только в младиих возрастных группах (3-6 лет и 7-9 лет). Наибольвее количество измененных параметров установлено в возрастной группе 7-9 лет. что может быть объяснено интенсивным увеличением массы почки в этот возрастной период (Мазурин A.B., Воронцов И.М., 1985).

Напротив, при гематурической форме хронического гломеруло-нефрита в периоде активности половина средних значений изучаемых признаков у детей старшей возрастной группы имела статистически достоверные отличия от данных контрольной группы.

При сравнении величин площадей почки и почечного синуса в периодах активности и ремиссии зарегистрирована достоверно значимая разница (р<0,01), что свидетельствует об отсутствии стойких склеротических изменений тубулоинтерстициальной ткани при гематурической форме хронического гломерулонефрита.

При нефротической и смешанной формах хронического гломерулонефрита в периоде активности большинство средних биометрических параметров имели достоверные отличия от показателей контрольной группы.

При смешанной форме хронического гломерулонефрита уяе и у детей младшего школьного возраста зарегистрированы достоверные отличия от показателей контрольной группы. Возмовно, это свидетельствует о присоединении выраженных нарушений в тубулоинтерстициальной ткани, что соответствует данным М.Я.Ратнер (1984).

При липоидном нефрозе в периоде активности наибольшее количество статистически достоверно измененных средних параметров зафиксировано у детей младшей возрастной группы.

В периоде активности самое большое количество измененных индивидуальных биометрических параметров отмечено у больных смешанной формой хронического гломерулонефрита (78,5%) и липоидным нефрозом (66,2%). При остром гломерулонефрите и нефротической форме хронического гломерулонефрита эти показатели составили соответственно 54,4% и 58,2%. Преимущественно отклонения были в сторону увеличения линейных размеров и площадей, что связано с наличием отека межуточной ткани.

При гематурической форме гломерулонефрита и хроническом ин-терстициальном нефрите число- показателей, отличавщихся от данных здоровых детей, было почти одинаковым и составляло менее 50У. всех значений.'Однако, если при гематурической форме хронического гломерулонефрита почти все измерения были выше контрольных парамет-

ров, то при интерстициальном нефрите доля уменьшенных признаков составляла более четверти от всех измененных значений. Эти данные отличавтся от результатов В.-О. Trappe и соавт. (1986), которые описывали при хроническом гломерулонефрите как.увеличенные, так и уменьшенные почки.

При всех формах гломерулонефрита и интерстициальнои нефрите изучаемые показатели имели максимальные отклонения от аналогичных значений контрольной группы у детей младшего возраста. Подобная закономерность описана ранее у больных пиелонефритом (Станкевич 3.Û. и соавт., 1984).

В периоде ремиссии при нефротической форме хронического гломерулонефрита сохранялось такое же количество измененных величин, как и в периоде активности. При гематурической форме хронического гломерулонефрита и при интерстициальном нефрите зафиксировано наименьшее число параметров, отличных от аналогичных значений здоровых детей (12,52).

При всех формах гломерулонефрита и при интерстициальном нефрите в периоде активности наблюдалось повышение зхогенности коркового вещества. Причем при остром гломерулонефрите, смешанной и нефротической формах хронического гломерулонефрита усиление эхо-плотности коркового вещества зафиксировано практически у всех детей. Наименьшее количество исследований в которых выявлена яркая паренхима, отмечено при гематурической форме хронического гломерулонефрита (68,42). При липоидном нефрозе этот показатель равнялся 83%. Это согласуется с данными P.Hinkler et H.flltrogge (1986). Повышение эхоинтенсивности коркового вещества определялось выраженностью отека паренхимы, изменением скорости клубочко-вой фильтрации и степенью склеротических изменений (Brenbridge A.N., 1986). Чем выраженнее эти проявления, тем в большем количестве исследований регистрировался гиперзхогенный кортикальный

слой. Напротив, по данным Г.Г.Крюковой и О.Н.Мартова С1995) степень изменения зхогенности не коррелирует с выраженностью ультраструктурных изменений в почке, т.к. зхогенность является субъективной качественной характеристикой. Однако, выраженность эхо-плотности паренхимы почек у больных гломерулонефритом в напих исследованиях коррелировала с объективным денситометрическим показателем наиболее часто встречающейся степени зхогенности /М/ -р<0,05.

При статистической обработке результатов денситометрии достоверные отличия показателя М от данных контрольной группы установлены в активном периоде заболевания при хроническом интерсти-циальном нефрите у детей младяей возрастной группы, при нефроти-ческой и смеианной формах хронического гломерулонефрита во всех возрастных группах, у детей с острым интерстициальным нефритом в старвей возрастной группе. При смешанной форме хронического гломерулонефрита выявленные изменения наблюдаются и в периоде ремиссии.

Таким образом, при обследовании методом амплитудной гистографии были зафиксированы изменения показателей И.вах и БП, однако наиболее часто встречались отличия показателя М. Аналогичные изменения ранее были описаны у взрослых (Дворяковский И.В. и др., 1987; Архипов С.Н. и др., 1988).

При хроническом гломерулонефрите наблюдалось изменение структуры паренхимы. При этом в кортикальном слое выявлялись дополнительные эхосигналы. Наибольшее количество исследований, при которых в почках видна крупнозернистая структура, отмечается при смежанной форме хронического гломерулонефрита, наименьшее - при гематурической форме.

Визуализация пирамид снижена при всех формах гломерулонефрита. Минимальное выявление пирамидок зафиксировано при гематури-

ческой форме хронического гломерулонефрита (0,26 балла). При ли поидном нефрозе и нефротической форме хронического гломерулонеф рита степень визуализации пирамид была почти одинакова (0,54 и 0,5 балла соответственно). Несколько лучие изображение пирамидо мозгового слоя при смешанной форме хронического гломерулонефрит (0,66 балла).

Следует отметить, что хотя при интерстициальном нефрите ви зуализация пирамидок была хуже,чем у здоровых детей (0,83 балла) но все же лучше, чем при любой форме гломерулонефрита.

3. Ультразвуковое исследование почек на фоне введения фуро семида у здоровых детей контрольной группы.

Контрольную группу составили 11 человек. 9 всех детей чере 30 минут после введения фуросемида наблюдалось увеличение площа дей почек и площадей паренхимы относительно исходных данных. 60-ой минуте показатели возвращались к исходным значениям. В ос тальное время исследования зафиксировано уменьшение площадей по чек и паренхимы (табл.3).

Динамика изменений средних показателей площадей почек и па ренхимы носит симметричный характер (рис.1).

Отмечено преобладание максимального увеличения площадей по чек над изменениями площадей паренхимы почек. Более выраженно увеличение площади почки и площади паренхимы зафиксированы с пра вой стороны.

Увеличение изучаемых параметров на 30-ой минуте проведени пробы связанное особенностями фармакокинетики фуросемида, усиле нием и перераспределением почечного кровотока между мозговым корковым веществом (Кукес В.Г., Вах Е.В., 1995).

Более выраженные изменения в правой почке связаны, видимо, анатомо-топографическими особенностями сосудов этой почки (Барыи ников В.Л. и соавт.,1990). Кроме того, рядом авторов отмечен

ТаИнца 3.

1зшевн моше! почек I ларевшв на (нее ввелеш (дросеща ] зцорош детеА в процентах от «иода! (0=11 )

»»с» ввецеш |рсе-ща Параметр V. 39 кв. (9 ш. 59 ш. 129 ш. 159 ш. 180 ш.

бщаць вош . права! ига! +3.25*1.11 i4.S7iO.72 4l.4Jil.l7 -1,5511,38 -2.44il.05 -5,8011,21 -5,0711,11 -5,15И,13 -5,1311,30 -7,5311,40 -8,5711,08 -8,0211,31

Икцадь варенш права! 1ЕЕ83 i7.64t0.85 «4,41*1,71 -0,72+1,0? -1,5711,14 -1,5110,88 -6.0gii.35 -3,5510,51 -5,5711,24 -4,4511,22 -?,7511,40 -!,80И,2? -7,8211,43

Иршчаш: ♦ - |вишш отазаше! - - рЕньнне вошагвн!

Рис.1 Номограммы изменений плсили партхими почек у здороеих «етеА после введения фуросепида.

различия в скоростных характеристиках кровотока правой и лево почек (Вренев А.П., Богданова М.М., 1986; Дворяковский И.В.,Кобе ридзе Л.8.,1992).

S детей контрольной группы после введения фуросемида степен визуализации пирамид увеличивалась, причем максимальная степен контрастности пирамид отмечена на 60-ой минуте. В последующем контрастность .снижалась и к окончанию исследования была ниве ис ходной. Почечный синус после введения фуросемида расиирялся и нем появлялась жидкость. Увеличение площади паренхимы и почек первый час исследования коррелировало с максимальной степенью ви зуализации пирамид и изменением почечных синусов.

4. Ультразвуковое исследование почек на фоне введения фуро семида при гломерулонефритах и интерстициальном нефрите.

При гломерулонефритах и интерстициальном нефрите характе изменений площади почек и паренхимы отличался от данных контроль ной группы. Отмечена асимметрия не только между динамикой площад почки и площади паренхимы, но и между этими показателями в лево и правой почках. Максимальные отклонения от показателей здоровы детей зафиксированы при измерении площади паренхимы.

При сравнении динамики средних показателей площади паренхим после введения фуросемида отмечено, что самое больжое количеств параметров, превывавщих сигмальные отклонения наблюдались пр остром интерстициальном нефрите (83,3%) и при хроническом интер стициальном нефрите (75%); несколько меньве при смеванной форм хронического гломерулонефрита (58,3%) и нефротической форм (41,7%). Следует отметить, что при липоидном нефрозе увеличенным оказались только 8,3% показателей, а уменьвенными - 16,7%. У де тей с острым постстрептококковым гломерулонефритом при проведени нагрузочной пробы выявлена тенденция к уменьвению изучаемых пока зателей (58,3%).

При статистической обработке результатов нагрузочной пробы с фуросемидом достоверное различие параметров площади паренхимы с аналогичными показателями контрольной группы получено в активном периоде острого гломерулонефрита, нефротической и смешанной форм хронического гломерулонефрита, острого интерстициального нефрита.

Изменения показателей площади паренхимы в сторону увеличения наблюдаются при тех формах гломерулонефрита, которые характеризовались наличием тубулоинтерстициального компонента. Отмечена корреляция между степенью тубулоинтерстициального компонента и числом увеличенных параметров исследования. Самое большее количество значений, превышающих сигмальные отклонения контрольной группы, зарегистрировано при хроническом интерстициальном нефрите. В то же время отсутствие изменений у больных гематурической формой хронического гломерулонефрита при проведении нагрузочной пробы с фуросемидом соответствует данным литературы о сохранных скоростных характеристиках почечного кровотока при допплер-эхографии (Дворяковский И.В., Коберидзе Л.В., 1992) и незначительных отличиях в выведении титруемых кислот и аммония по сравнению с контрольной группой (Архипов В.В., 1985).

Своеобразные изменения отмечены при липоидном нефрозе. В дебюте заболевания у всех больных с липоидным нефрозом зафиксирована вариабельность разнонаправленных ответов площади паренхимы яа введение фуросемида. На 30-ой минуте нагрузочной пробы происходило увеличение площади паренхимы правой почки и уменьшение 1Лощади паренхимы левой почки относительно исходных данных. К 60-ой минуте наблюдалось уменьшение показателя справа и увеличение :лева. В контрольной группе у 5 детей при исследовании после вве-1ения фуросемида в первые 30 минут (5, 10, 15, 30 минуты) у всех ¡ыло отмечено увеличение площади паренхимы правой почки; в то ¡ремя как увеличение площади паренхимы слева наблюдалось только с

30-ой кинуты. Таким образом, асимметрия изменений показателей н< фоне введения фцросемида может быть связана, как нам представляется, с особенностями гемодинамики почек и индивидуальным ответо) на петлевой диуретик.

Динамика площади паренхимы коррелирует с изменениями почечного синуса и степеньи визуализации пирамидок. При остром гломе-' рулонефрите, липоидном нефрозе, гематурической форме хроническоп гломерулонефрита,, интерстициальном нефрите после введения фуросе-мида наблюдается чередование улучшения и ухудшения визуализаци1 пирамидок. При всех формах гломерулонефрита, кроме липоидноп нефроза, визуализация пирамидок иногда почти полностью исчезала. Наибольший размах при графическом изображении динамики визуализации пирамидок наблюдается при липоидном нефрозе и достигает 1,( балла (N=0,3), при остром гломерулонефрите и смешанной форме хронического гломерулонефрита - 0,1 балла.

На фоне введения фуросемида в результате активации калликре-ин-кининовой системы и, возможно, повышения выделения простаглан-динов, происходит увеличение почечного кровотока, преимущественно в мозговом слое (Маркова И.В., Калиничева В.И., 1980; Кукес В.Г., ИахЕ.В., 1995), что способствует улучшению визуализацм пирамидок мозгового слоя. Наиболее это выражено при липоидноь нефрозе, где .визуализация пирамидок достигала параметров контрольной группы. 0 наиболее значительном увеличении диуреза, особенно в первый час нагрузочной пробы, у детей с липоидным нефрозом сообщает В.В.Архипов (1985), связывая его с уменьшением объема внеклеточной жидкости.

При всех вариантах гломерулонефрита и интерстициальном нефрозе на фоне введения фуросемида наблюдались изменения структур» почечного синуса, значимо отличающиеся от показателей контрольной группы. При нефротической и смешанной формах хронического гломе-

рулонефрита и при остром гломерулонефрите количество исследований. при которых в полостной системе зафиксировано наличие жидкости, снижено в первую половину пробы из-за изменений почечной гемодинамики.

Существенная разница на фоне введения фуросемида выявляется при оценке почечного синуса у больных нефротической формой хрони-4еского гломерулонефрита и липоидным нефрозом. В первый час исследования при нефротической форме хронического гломерулонефрита габлюдается выраженное уменьиение содержания жидкости в полостной :истеме почек, а при липоидном нефрозе состояние почечного синуса фиближалось к данным контрольной группы.

Таким образом, изменения, наблюдающиеся в паренхиме и почеч-юм синусе после введения фуросемида, могут служить дополнитель-[ыми дифференциально-диагностическими критериями оценки формы па-ологии, степени активности процесса.

ВЫВОДИ:

1. Ультразвуковое исследование почек и функциональная нагру-очная проба с фуросемидом и биометрия почек являются высокозф-ективныни методами диагностики, динамического контроля за тече-ием заболевания и прогнозирования исходов гломерулонефрита.

2. 3 больных гломерулонефритом при ультразвуковом исследова-ии почек отмечается увеличение линейных размеров и площади почек, пощади почечного синуса, плохая визуализация пирамидок, высокая когенность паренхимы, причем степень изменений коррелирует с ва-1антом гломерулонефрита. Максимально выражены изменения при неф-зтическом синдроме и остром йнтерстициальном нефрите; минимально при гематурической форме хронического гломерулонефрита.

3. При проведении функциональной нагрузочной пробы с фуросе-

мидом и ультразвуковым исследованием почек у детей контрольно] группы выявлена асинхронность ответа почек на введение фуросеми да. В ходе проведения пробы с правой стороны отмечена более выра женная степень увеличения площади паренхимы и почки, что може быть объяснено особенностями гемодинамики.

4. При проведении функциональной нагрузочной пробы с фуросе мидом и ультразвуковым исследованием почек при некоторых вариан тах гломерулонефрита (острый гломерулонефрит, липоидный нефроз в первый час пробы наблюдается асинхронный ответ почек на введе ние фуросемида.

5. Наиболее информативным ультразвуковым параметром при про ведении нагрузочной пробы с фуросемидом для динамического наблю дения в ходе течения гломерулонефрита является площадь паренхимы

6. Результаты нагрузочной пробы с фуросемидом и с ультразву ковым исследованием почек коррелируют с клиническим течением гло мерулонефрита. При наличии тубулоинтерстициального компонент, наблюдается более выраженная степень увеличения площади паренхи мы, причем эти изменения сохраняются более длительное время, чт может быть связано с продолжительным действием диуретика в связ с медленным поступлением его в просвет нефрона из-за наруоени внутрипочечного кровотока и отека интерстициальной ткани.

7. Проведение функциональной нагрузочной пробы с фуросемидо и ультразвуковым исследованием почек при динамическом наблюдени позволяет прогнозировать течение и исход гломерулонефрита. Прог ностически неблагоприятными признаками являются наличие асиммет ричного ответа почек на введение фуросемида на протяжении все пробы, возрастание площади паренхимы во второй половине исследо вания, сохранение этих признаков при повторных исследованиях.

- 21 -

Практические рекомендации.

1. Разработана и предложена для практического применения функциональная нагрузочная проба с фуросемидом с ультразвуковым ^следованием почек.

2. Разработаны и предложены нормативы динамики биометричес-{их параметров в течение трех часов после введения фуросемида у ¡доровых детей.

3. Изучены и предложены к применении в практической деятель-шсти показатели амплитудной гистогра'фии у здоровых детей.

4. Разработаны и предложены к практическому применении номо-•раммы биометрических параметров при функциональной пробе с фуро-:емидом у здоровых детей.

5. Опорными пунктами ультразвуковой диагностики гломеруло-¡ефрита у детей являются: увеличение линейных размеров и площади ючек, площади почечного синуса,ухудшение визуализации пирамидок, ювывение зхогенности паренхимы.

6. Прогностическими признаками неблагоприятного течения и 1схода гломерулонефрита у детей являются: длительно сохраняющееся [величение линейных размеров и площади почек,ухудшение визуализа-1ии пирамидок, нарастание зхогенности паренхимы, появление в кор-икальном слое дополнительных эхопозитивных сигналов.

7. Плохим прогностическим признаком течения и исхода гломе-|улонефрита у детей при проведении функциональньной нагрузочной [робы с фуросемидом с ультразвуковым исследованием почек является длительно сохраняющееся в ходе пробы увеличение площади паренхи-[ы; появление асимметричного и асинхронного ответа почек на вве-;ение фуросемида.

Основные результаты работы опубликованы:

1. Ультразвуковое исследование почек с функциональной нагру-

зочной пробой с лазиксом у детей с гломерулонефритом. Тезисы докладов U1 Пленума Союзной проблемной комиссии "Болезни почек у детей." - Самарканд, 1991, с.17-18, (соавт. М.В.Эрман).

2. Ультразвуковое исследование почек при функциональной нагрузочной пробе лазиксом у детей с липоидным нефрозом. Тезисы докладов U1 съезда педиатров Республики Беларусь. - Минск, 1993, с.109, (соавт.: А.В.Папаян, М.В.Эрман, А.М.Ривкин).

3. Возможности эхографии в диагностике и прогнозировании течения гломерулонефритов у детей. Сборник тезисов докладов научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения".-Санкт-Петербург, 1995, с.512-513.

4. Фармакозхография как метод оценки функционального состояния почки.Сборник трудов 111 ежегодного Санкт-Петербургского неф-рологического семинара.- Санкт-Петербург, 1995, с.141-142.

5. Эхографические параметры почек на фоне нагрузочной пробв с фуросемидом при первичных гломерулонефритах у детей. Тезись докладов I Конгресса педиатров-нефрологов России. - Санкт-Петербург, 1996, с.133-134, (соавт.: А.В.Папаян. В.В.Архипов, А.М.Ривкин ).