Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-экспериментальная оценка эффективности чрескожной лазерной биостимуляции крови в комплексном лечении гломерулонефрита у детей

РГо ОД

2 7 МАЙ 1ЯЧ7

Министерство здравоохранения Российской Федерации Саратовский Государственный Медицинский Университет

На правах рукописи

Утц Ирина Александровна

УДК 616.611 -002-053.2:616.15:615.849.19(04)

Клинико-экспериментальная оценка эффективности чрескожной лазерной биостимуляции крови в комплексном лечении гломерулонефрита у детей

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.09 - педиатрия

Саратов 1997 г.

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском

университете

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН М.Я.Слуденикиь доктор медицинских наук, профессор, В.Ф.Киричук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. А. Маковецкая, доктор медицинских наук, профессор А.С. Эйберман, доктор медицинских наук АЛ Цыган

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится " 3 " -ШоМЛ- 1997 г. в_часов на заседай*

диссертационного совета Д 084.37.01 при Саратовском государственно медицинском университете (410071, г. Саратов, ул.Б.Казачья, 112)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиоти Саратовского медуниверситета.

Автореферат разослан " " сьър^Я, 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.С.Юданова

общая характеристика работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Гломерулонефриту принадлежит значительное место в патологии детского возраста. Его популяционная частота составляет 1,8% (Наумова В.И. с соавт., 1994, К^пз Р.М., 1996). Несмотря на успехи детских нефрологов в его диагностики и терапии, гломерулонефрит, по-прежнему, приводит к инвалидизации детей.

Рад исследователей (Студеникин МЛ., 1989; Вгепег В.М., 1988; А1тес11а М.Р. й а1., 1994; Нкапо Б., 1994) указывают на высокую частоту трансформации гломеруло-нефрита в хроническую почечную недостаточность (ХПН) и подчеркивают зависимость этих исходов от варианта гистологических изменений. Наиболее часто ХПН развивается при мембранно-пролиферативном, экстракапиллярном, фибропластиче-ском гломерулонефрите и фокально-сешентраном гломерулосклерозе (Joshikawa N. й а1., 1986; 1агс11т Н.М. й а!., 1992). Неблагоприятное течение и прогноз отмечаются при экстракапиллярном гломерулонефрите, характеризующемся развитием склероза в 70-80 % клубочков и заканчивающемся летально через 1-3 года от начала болезни (Наумова В.И. с соавт., 1992; Апс1геоИ 8.Р., 1995). Мембранно-пролиферативный гломерулонефрит приводит к гибели 40,5% детей (И^оскег & й а1., 1993). Фибро-пластический вариант заболевания диагностируется у 15,5 % пациентов и является причиной смерти 20,6 % заболевших (КиЬп К., 1988). Фокально-сегменгарный гло-мерулосклероз приводит к развитию терминальной стадии ХПН у 12,6 % больных (Папаян А.В., 1996; ВгоскЫ I,1985).

Одним из ведущих факторов, влияющих на выраженность склеротических процессов в почечной паренхиме при гломерулонефрите у детей, являются нарушения реологических свойств крови. Под влиянием иммунных комплексов, микробной нейраминидазы и других многочисленных поражающих факторов, происходит повреждение эндотелия капилляров, повышение агрегации эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, сопровождающиеся капиллярным стазом и нарушением микроциркуляции. Активация системы свертывания крови и угнетение фибринолиза способствуют отложению фибрина в просвете капсул клубочков, других структурах и приводят к развитию и прогрессированию склероза.

У значительного числа пациентов с различными клинико-морфологическими формами гломерулонефрита развивается гиперкоагуляция: повышается содержание витамин-К-зависимого и VIII плазменных факторов, растао-

римых фибрин-мономеров и продуктов деградации фибрина, (J-тромбоглобулина и 4 фактора тромбоцитов; снижается уровень антитромбина III (Mehls О. et al., 1987; Trachtman H., Gauthier В., 1988). Многие авторы (Ефимов B.C. с соавт., 1987; Лебедев B.C., Зяблова Н.П., 1988; Серебряный ВЛ. с соавт., 1989) трактуют перечисленные изменения как компенсированный ДВС-сивдром. Частота тромбофилии при склеро-зирующих вариантах хронического гломерулонефрита (ХГН) колеблется от 5 до 70%, а наиболее частым ее осложнением является тромбоз почечных вен (Олимпиева Н.И., 1989; Hoyer R.F. et al., 1986; Reznik V.M. et al., 1995; Andrew M., Brooker LA., 1996).

Выявленные нарушения в системе гемостаза являются основанием для включения в патогенетическую терапию гломерулонефрита антикоагулянтов и де-загрегантов (Takeda A. et al., 1995). Однако, нередко, даже раннее назначение лекарственных препаратов, нормализующих гемостатические и микроциркуляторные нарушения, не предотвращает развитие склеротических процессов в паренхиме почек, а, следовательно, неблагоприятного прогноза и исхода болезни (Schnaper H.W., 1994).

Проведение адекватной терапии глюкокортикоидными гормонами затрудняется возможностью развития побочных эффектов (Arrigoni-Martelli Е., 1993).

Наряду с гормоночувствительными, имеют место гормонорезистентные формы гломерулонефрита, существенно затрудняющие достижение клинического эффекта (Shiva F. et al., 1994; Lin J.T. et al., 1995).

Предлагаемые пути преодоления толерантности к глюкокортикоидной терапии - комбинированное или изолированное применение иммунодепрессантов, -модуляторов, проведение пульс-терапии, синхронизированной с плазмоферезом или гемосорбцией, не всегда позволяют добиться желаемых результатов.

Таким образом, актуальной задачей остается разработка новых патогенетически обоснованных методов комплексного лечения гломерулонефрита у детей, направленных на предотвращение прогрессирование заболевания и развитие склероза ткани почек.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать новый комплексный метод лечения гломерулонефрита у детей с учетом патогенетической роли выявленных нарушений в системе гемостаза и фибринолиза, изменений гомеостазеологического статуса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. охарактеризовать полиморфизм гломерулонефрита у детей с учетом особенностей клинических проявлений и течения заболевания;

2. изучить состояние свертывающей системы крови и фибринолиза, ее реологических свойств, микроциркуляции и другие показатели гомеостаза у пациентов с различными клиническими формами гломерулонефрита;

3. определить механизмы биостимулирующего действия низкоинтенсивного лазерного излучения на кровь и его влияние на течение экспериментального гломерулонефрита у животных;

4. разработать новый неинвазивный метод лазерной биостимуляции крови и оценить эффективность применения чрескожной лазерной биосгамуляции крови (ЧЛБК) в комплексном лечении гломерулонефрита у детей;

5. исследовать влияние проводимого комплексного лечения на состояние системы гемостаза, фибринолиза и гомеостазеологический статус детей, страдающих гло-мерулонефритом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые дана комплексная оценка нарушений го-меосгаза у детей, страдающих различными клиническими формами гломерулонефрита, на основе изучения гемостазеологического статуса, реологических свойств крови и морфо-функциональных параметров ее форменных элементов, состояния микроциркуляции, антиокислительной активности, витаминной и микроэлементной обеспеченности организма, иммунного статуса.

Установлена положительная корреляционная связь между степенью выраженности выявленных изменений и клинической формой заболевания, функциональным состоянием почек.

Впервые выделены четыре типа нарушений гемостаза: гиперкоагулемия, компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная гиперкоагуляция. Установлена зависимость типа дисгемостаза от клинической формы гломерулонефрита, от функционального состояния почек.

Впервые на животных с моделью гломерулонефрита продемонстрировано благоприятное влияние гелий-неонового лазерного излучения (ГНЛИ) на течение и исход экспериментального гломерулонефрита.

Впервые выявлена способность низкоинтенсивного лазерного излучения модулировать проагрегантную активность и другие прокоагулянтные свойства глю-кокортикоидов.

Впервые на основе оригинальных морфометрических, оптических исследований и математического моделирования процессов распространения света в биотканях разработан метод ЧЛБК и дифференциальный подход к его применению в комплексной терапии гломерулонефрита у детей с учетом типа дисгемосгаза.

Впервые обоснована необходимость применения препаратов микроэлементов (сульфатов меди и цинка) в комплексном лечении гломерулонефрита у детей в качестве мембранопротекторов и антиоксидантов, предотвращающих феномен "вторичного обострения", наблюдаемый во время ЧЛБК.

Установлено, что применение ЧЛБК в комплексе с препаратами микроэлементов способствует наступлению периода обратного развития у пациентов с острым и периода ремиссии у больных с ХГН, предупреждает хронизацию патологического процесса, снижение почечных функций, способствует удлинению ремиссии, уменьшению частоты рецидивов, что делает целесообразным использование комплексной терапии для предупреждения прогрессирования гломерулонефрита и неблагоприятного исхода болезни.

Впервые проведен комплексный анализ морфо-функционального состояния форменных элементов крови и установлена зависимость выявленных нарушений от продолжительности гломерулонефрита у детей.

Продемонстрировано благоприятное воздействие ЧЛБК на морфо-функциональные характеристики эритроцитов и тромбоцитов наблюдаемых больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Предложены новые методы терапии гломерулонефрита у детей, включающие применение в комплексе с традиционными лекарственными средствами ЧЛБК и препаратов микроэлементов. С помощью разработанного способа лечения период обратного развития заболевания достигнут у 58,3% больных острым гломерулонефритом (ОГН), период ремиссии - у 51,5% пациентов с хроническим течением заболевания; сокращается продолжительность курсов патогенетического лечения (в т.ч. гормонотерапии), уменьшается риск развития побочных реакций и осложнений, увеличивается длительность ремиссии заболевания.

Разработан метод ЧЛБК, позволяющий осуществлять лазеротерапию гло-мерулонефрита у детей не только в условиях специализированного нефрологическо-го стационара, но и поликлиники.

Усовершенствована методика для лучшей идентификации большой подкожной вены, позволяющая расположить устройство для ввода излучения в биоткань точно над областью проекции вены.

Обосновано и разработано оригинальное приспособление для ввода лазерного излучения в биоткани в эксперименте.

Предложен минимум реогемостазеологических параметров, позволяющий осуществлять дифференцированный подход к выбору метода комплексной терапии.

Показана целесообразность изучения состояния системы гемостаза и фиб-ринолиза, реологических свойств крови, и коррекции выявленных нарушений с целью предупреждения рецидив ирования и хронизации заболевания.

По материалам исследований разработаны:

- методические рекомендации "Применение чрескожной лазерной биостимуляции крови в клинической практике" (утверждены МЗ и МП РФ и Всероссийским на-учно-учебно-методичесюш центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию; 1995);

- информационно-методическое письмо "Применение чрескожной лазерной биостимуляции крови при хроническом пиелонефрите у детей" (утверждено Саратовским областным отделом здравоохранения; 1992).

внедрение результатов в практику здравоохранения.

Предложенные методы терапии ОГН и ХГН у детей внедрены в практику здравоохранения и применяются в областной детской клинической больнице г. Оренбурга, педиатрической нефрологической службой г. Саратова и области (нефрологическое отделение детской городской больницы г. Энгельса), в ЦКВИ МЗ РФ, ФУВ Российского Государственного Медицинского Университета (г.Москва) и Ижевской медицинской академии.

Учебно-методические рекомендации внедрены в учебный процесс на кафедре детских болезней Саратовского государственного медицинского университета, кафедре факультетской педиатрии Оренбургской государственной медицинской

академии и используются для проведения семинаров, практических занятий, подготовки и переподготовки специалистов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты произведенных исследований доложены и обсуждены на всесоюзной конференции педиатров-нефрологов "Проблемы нефротического синдрома и интерстициального нефрита у детей" (Винница, 1990); заседании Саратовского областного научного общества детских врачей им. Н.Ф. Филатова (1991), Всесоюзной проблемной комиссии по детской нефрологии (Москва, 1992); научной конференции молодых ученых России, посвященной 50-летию Академии медицинских наук "Здоровье и болезни человека на рубеже XXI века" (1994); 17 Международном региональном симпозиуме по реологии (Саратов, 1994); нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 1995); Учебном (квалификационном) курсе по детской нефрологии, организованном Европейским обществом педиатров-нефрологов (Чехия, Прага, 1995); 1 Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 1996); 6 международной конференции "Лазеры в науках о жизни" (ФРГ, Йена, 1996).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликованы научные статьи в отечественной - 30, зарубежной печати -15.

Получены решения о выдаче свидетельства на полезную модель "Устройство для чрескожной лазерной биостимуляции крови" (№ 26104749/20,1996 г.) и патента на изобретение "Способ купирования болевого синдрома" (№ 94036617 от 28 сентября 1994 г.).

Саратовским медицинским университетом выданы удостоверения на рационализаторские предложения "Способ определения проекции подкожных вен" (№1930 от 7 февраля 1992 г.) и "Устройство для чрескожного лазерного облучения крови экспериментальных животных (крыс)" (№ 2227 от 11 февраля 1997 г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения и выводов, указателя литературы, содержащего 563 источника (336 отечественных и 227 иностранных авторов) и приложения. Материалы диссертации иллюстрированы 43 таблицами, 43 рисунками.

содержание работы

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Для решения поставленных задач нами обследованы 132 ребенка, страдающих гломерулонефритом (100 мальчиков и 32 девочки). Возраст пациентов от 1 года до 14 лет. Появление первых признаков заболевания отмечалось в возрасте от нескольких месяцев до 12 лет. Длительность острого гломерулонефрита не превышала 11 месяцев, хронического - колебалась от 1 года до 13 лет.

Среди факторов, предшествующих манифестации острого заболевания, наиболее часто регистрировались аллергические реакции (46,5%) и различные инфекции (36,8%); хронического гломерулонефрита - бактериальные (48,2%) и вирусные инфекции (39,3%). У большинства (71,2%) пациентов выявлен неблагоприятный преморбидный фон: очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, рецидивирующие бронхиты, пневмонии, синуситы и др.) (у 41,5%), семейная отягощенносгь по заболеваниям почек (55,3%), патологически протекавшая беременность (19,1%). Семейные случаи гломерулонефрита зарегистрированы у 36 (27,3%) больных. У пациентов с семейно-наследстаенной предрасположенностью, как правило, гломеруло-нефрит развивался до трехлетнего возраста.

Диагноз гломерулонефрита у обследованных больных был поставлен с учетом характерной клинической симптоматики заболевания, данных лабораторных методов исследования и подтвержден инструментальным обследованием (экскреторной урографией, ультрасонографией, радиоизотопной ренографией и термоскопией).

Несмотря на то, что у наблюдаемых пациентов в клинической картине заболевания присутствовали все синдромы, характерные для гломерулонефрита: нервно-вегетативный, кардиоваскулярный, отечный и мочевой, нами отмечено более благоприятное течение болезни на современном этапе. Так, синдром нарушения функционального состояния почек выявлен только у детей, страдающих нефротиче-скими вариантами (у 7 и у 9, соответственно) и смешанной формой гломерулонефрита (у 18). У всех (п=34) пациентов почечная недостаточность имела функциональный характер (ее симптомы появлялись на фоне олигоанурии, быстро компенсировались проводимой терапией). Ни у одного не выявлено признаков формирования хронической почечной недостаточности. Кроме того, у значительной части пациентов - у 19

(14,4%) из 132 диагностирован острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, что свидетельствует о значительной распространенности малосимптом-ного заболевания, также имеющего благоприятное течение и прогноз.

В целом, острый гломерулонефрит с нефрошческим синдромом установлен у 20 (15,2%) из 132 пациентов, с нефритическим - у 19 (14,4%) больных, нефротиче-ская форма хронического гломерулонефрита - у 19 (14,4%), гематурическая форма - у 20 (15,2%) пациентов, смешанная форма - у 35 (26,5%) детей (у 18 больных - ее острое течение, у 17-хроническое).

В обследуемой группе больных (п=132) в более ранние сроки происходило накопление случаев острого гломерулонефрита с нефротическим, затем с нефритическим и изолированным мочевым синдромами. Смешанной формой острого гломерулонефрита дети заболевали в более старшем возрасте. Нефротическая форма заболевания манифестировала преимущественно в более ранние сроки, в более поздние - происходило накопление случаев гематурической и смешанной форм хронического гломерулонефрита.

Ретроспективный анализ эффективности традиционной патогенетической терапии проведен на 539 историях заболевания детей с гломерулонефритом.

Контрольную группу составили 49 практически здоровых детей в возрасте от 2-> до 15 лет.

Экспериментальные исследования выполнены на 230 беспородных белых кры сятах обоего пола, массой 80-100 г.

Модель аутоиммунного гломерулонефрита воспроизводили у 168 животных. Е качестве почечных антигенов использовались водные вытяжки коркового слоя го мологичных почек , а иммунного стимулятора - полный адъювант Фрейндг (Неишапп XV. ег а11., 1961).

При выполнении экспериментальных исследований мы выделяли следующш группы животных:

1. - крысята, которым в период моделирования гломерулонефрита проводили про вентивные курсы ЧЛБК (п=18);

2. - крысята, которым ЧЛБК назначали после окончания воспроизведения модели заболевания (п=56);

3. - крысята с моделью аутоиммунного гломерулонефрита (п=94);

- интактные животные, подвергшиеся чрескожному лазерному облучению крови (п=18);

5. - группа фавнения (контрольная) (п=44).

Морфологические исследования почек экспериментальных животных выполнены под руководством заслуж. деят. науки РФ, д.м.н., профессора И.В. Исупова [РосНИПЧИ "Микроб", Саратов).

Состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови и фибриноли-за изучено по каогулограмме (число тромбоцитов, время кровотечения, ретракции сгустка крови, свертывания крови, время рекальцификации плазмы, активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, протромбиновое, 1ромбиновое время, тромботесг, толфантносгь плазмы к гепарину, уровень гепарина, фибриногена; фибринолитическая активность крови).

Содержание фактора Виллебранда определяли по методике Л.З. Баркагана с соавт. (1987). Антитромбоцитарную активность сосудистой стенки изучали по методу В.П. Балуда с соавт. (1988), средний балл резистентности капилляров - по методу В.П. Балуда с соавт. (1980). Концентрацию компонентов фибринового пула по тесту склеивания стафилококка (Баркаган Л.З. с соавт., 1988 в модификации О А. Цигуле-вой). Микрокоагуляционный тест по методике Л.З. Баркагана (1980). Фибринолити-ческую активность мочи определяли по Ж. Ффмилену и М. Ферстрате (1984), резфв фибринолитической активности крови - по В.П. Балуде с соавт. (1980).

При выполнении экспфиментальных исследований для оценки состояния системы гемостаза и фибринолиза определяли время рекальцификации плазмы, силиконовое время, каолиновое время богатой и бедной тромбоцитами плазмы, активированное парциальное тромбопластиновое время, индекс тромбоцитарной активации, индекс диапазона контактной активации, активность 3, 4 факторов тромбоцитов, фактора Виллебранда, с П1, протромбиновый индекс, протромбиновое, тром-биновое, гепариновое время, этаноловый тест, уровень фибриногена, эуглобулино-вый и хагеманзависимый фибринолиз (Баркаган Л.З. с соавт., 1980).

Реологические свойства цельной крови изучали по величине гематокрита, вязкости цельной крови (Дорон А.П., 1952), уровню плазменного фибронектина (МоБеаюп М.\У. й а1., 1980).

Индекс агрегации эритроцитов определяли по методу Г.Н. Карабанова (1989). Вязкость эритроцитов изучали по методике З.Д. Федоровой с соавт. (1988). Индексы

деформируемости эритроцитов по методу по З.Д. Федоровой с соавт. (1986). Степей повреждения эритроцитов определяли с помощью микрометода A.M. Лившиц (1992). Проницаемость эритроцитарных мембран исследовали по методике Е.Е Колмаковой (1988).

Функциональную активность тромбоцитов определяли по гемолиза! агрегационному тесту (Балуда В.П., 1980) и величине показателя активации тромбо цитов (Вашкинель В.К., Петров М.Н., 1982). Соотношение функциональных классо! кровяных пластинок изучали по экспресс-методу А.И. Лад ного с соавт. (1988).

Состояние микроциркуляции исследовали с помощью метода микроскопш бульбарной конъюнктивы по методу Н.И. Волосок и Г.И. Смирновой (1982), с под счетом конъюнктивального индекса, являющегося интегральным показателем пери васкулярных, сосудистых и внутрисосудистых нарушений.

Уровень малонового диальдегвда определяли по методу Э.Н. Коробейниковой (1989), диеновых и триеновых конъюгатов - по методу И.Д. Стальной (1977). Состояние антиокислительной активности липидов эритроцитарных мембран изучали по методике М. Кейтса (1975).

Активность ферментов антиоксвдантной защиты супероксиддисмутазы в эритроцитах и ткани почек определяли по методу R. Fried (1975) и каталазы в эритроцитах - по методу А. Баха, Н. Зубковой (1967).

Содержание витамина Be изучали методом Sauberlich et al. (1974), витамина В12 -Conn и Conn (1980). Уровень витаминов А и Е определяли по методике Р.Ч. Черняу-скине с соавт. (1990).

Исследование процессов переокисления липидов, антиоксидантной защиты и витаминной обеспеченности пациентов и детей контрольной группы выполнялись га базе Клинического отдела Саратовского НИИ гигиены села МЗ РФ.

Методом эмиссионной спектрометрии определялась концентрация бора, алюминия, железа, марганца, меди, селена и цинка в эритроцитах, плазме крови и моче (спектрохимическая система UV-25 "Labtest" (ФРГ)), исследования выполнялись на базе лаборатории хелатной фармакологии научно-исследовательского института по биологическим испытаниям химических соединений (Купавна, Москва).

Выделение чистых суспензий лимфоцитов из периферической крови проводилось методом седиментации клеток в одноступенчатом градиенте плотности по Х.М. Векслеру (1975). Определение Т-лимфоцитов - методом Jondal et al. (1972) в модифи-

кации Р.В. Петрова с соавт. (1976); В-лимфоцитов - методом 1огк1а1 Л а1. (1972) в модификации Мелс1ез й а1. (1974) и АН. Чередеева (1976).

Спектр сывороточных иммуноглобулинов классов О, А и М оценивали по методу Мапаш е1 а1. (1965), иммуноглобулина Е - методом ПРИСГ.

Функциональную активность нейтрофилов определяли в спонтанном и индуцированном неспецифическим антигеном стрептококка и специфическим почечным антигеном НСТ-тесге по методике А.Н. Маянского и М.Е. Виксмана (1977).

Функциональную активность лимфоцитов оценивали по интенсивности флюоресценции акридинового оранжевого, связанного с хроматином интактных лимфоцитов, по методу ЗА Соколовой (1985).

Уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови изучали по методу На$Ьгоуа(1978) и по величине ДСОЭ (Адамов О А. ссоавт., 1992).

Величину лейкоцитарного индекса интоксикации рассчитывали по формуле, предложенной Л.И.Власовой с соавт. (1990). Концентрацию средних молекулярных пептидов определяли по методу Н.И.Габриэлян с соавт. (1985).

Характер воспалительной реакции устанавливали по величине сигмальных отклонений СОЭ (Ященко Л.В. с соавт., 1989).

Топографо-анатомические и оптические исследования образцов биоткани (секционный материал), включающие кожу (эпидермис и дерму), подкожно-жировую клетчатку и стенку вены (большой подкожной или кубитальной) выполнены на кафедре оптики Саратовского государственного университета им. Н.Г.Чернышевского.

Скорость кровотока в изучаемых венах изучалась у практически здоровых детей в положении обследуемого лежа и сидя на допплеровском ультразвуковом флуомет-ре "Виндмед" (Швеция).

Визуализацию изменений ультраструктуры эритроцитов, тромбоцитов и почек экспериментальных животных осуществляли с помощью трансмиссионного электронного микроскопа "1ЕМ-7 А" (Япония) в лаборатории электронной микроско-пиии РосНИПЧИ "Микроб" (Саратов). Ультратонкие срезы выполнялись на микротоме ЬКВ (Швеция).

Структуру поверхности мембраны эритроцитов, соотношение их морфологических типов и морфо-функциональных классов тромбоцитов изучали в растровом

электронном микроскопе "Jeol-T-100" (Япония) в лаборатории электронной микроскопии НИИ ФЕРМ РАН (Саратов).

Статистическая обработка материала проводилась на компьютере ЮМ PC/AT по программе "INSTAT v.2.04" и "Microcal Origin v.3.5". Использовались как параметрические, так и непараметрические критерии согласно рекомендаций Е.В. Гублера (1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Поддержание гомеосгаза является одной из основных функций почек, поэтому закономерны нарушения гомеостатических параметров при гломерулонефри-те у детей - тяжелом почечном процессе.

Нами изучены характер и степень изменений свертывающей системы крови и фибринолиза, реологического статуса, функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов, микроциркуляции, процессов перекисного окисления липидов и активности антиокислительной защиты, витаминной и микроэлементной обеспеченности организма, иммунного статуса, выраженность эндогенной интоксикации, воспалительных реакций в ткани почек в зависимости от клинической формы заболевания.

Гломерулонефрит относится к иммунообусловленным гломерулопатиям. У наблюдаемых нами больных иммунопатологические реакции, лежащие в основе заболевания, характеризуются парциальным или тотальным дефицитом по клеточным факторам, сопровождающимся достоверными изменениями функциональной активности нейтрофилов и лимфоцитов (от повышения до угнетения), значительной дисиммуноглобулинемией, существенными нарушениями элиминационного звена иммунитета. Выраженность изменений иммунного статуса обусловливает клиническую форму гломерулонефрита и, вместе с тем, увеличивается с нарушением функционального состояния почек.

Полученные результаты свидетельствуют, что иммунопатологические реакции сопровождаются сдвигами в свертывающей системе крови и фибринолизе, тогда как образование и растворение сгустка фибрина протекает с участием факторов специфического и неспецифического иммунитета. Известно, что активация фактора Хагемана стимулирует не только процессы гемостаза и фибринолиза, систему комплемента, но и течение неспецифических иммунных реакций.

Система гемостаза и иммуногенез всегда реагируют одновременно и оказывают выраженное влияние друг на друга не только в условиях здорового организма, но и при патологии.

При иммунокомплексном гломерулонефрите у детей в патологический процесс вовлекаются все компоненты системы гемостаза - ферментные и неферментные факторы свертывания крови, ингибиторы гемокоагуляции, компоненты фибрино-лиза, тромбоциты, а также клеточные и гуморальные факторы иммунитета.

Проанализировав результаты гемостазеологических исследований у детей, находящихся под нашим наблюдением, мы установили, что характер выявленных нарушений определяется клинической формой заболевания или, точнее, в основе каждой клинической формы заложен определенный тип нарушений гемостаза.

У детей, страдающих гломерулонефритом, нами выделено 4 типа нарушения состояния свертывающей системы крови и фибрннолиза (4 типа дисгемостаза): 1 - шперкоагулемия: сосудисто-тромбоцитарный гемостаз не изменен, агрегационная активность тромбоцитов нормальна или умеренно увеличена, коагуляционный гемостаз - свертываемость крови повышена за счет значительной активации внутреннего механизма образования протромбиназы и умеренно - внешнего; фибринолиш-ческая активность крови нормальна, либо незначительно увеличена; резервные возможности системы фибринолиза нормальные; 2 - компенсированный тип: сосудисто-тромбоцитарный гемостаз усилен, агрегация тромбоцитов повышена, коагуляционный гемостаз усилен за счет интенсификации внешнего и внутреннего механизмов образования протромбиназы; фибринолиз повышен; резерв фибринолитической способности крови высокий; 3 - субкомпенсированный: свертываемость крови резко увеличена за счет выраженной активации сосудисто-тромбоцитарного (первичного) и коагуляционного гемостаза, способность тромбоцитов к агрегации существенно повышена; фибринолитическая активность крови уменьшена; резервные возможности системы фибринолиза снижены; 4 - декомпилированный тип (коагулопатия потребления): сосудисто-тромбоцитарный гемостаз интенсифицирован, агрегация тромбоцитов увеличена; свертываемость крови уменьшена за счет угнетения внутреннего и внешнего механизмов образования протромбиназы; фибринолиз снижен, резерв фибринолитической системы низкий.

При этом состояние гиперкоагулемии установлено исключительно у больных острым гломерулонефритом с изолированным мочевым синдромом. Компенси-

рованные изменения свертывающей системы крови и фибринолиза наблюдались, в целом, у подавляющего большинства детей, страдающих гломерулонефритом и, в частности, у больных острым гломерулонефритом с нефротическим и нефритическим синдромами, гематурической формой хронического заболевания. Более выраженная гиперкоагуляция выявлена у пациентов со смешанной формой острого и нефротической - хронического заболевания. Декомпенсированные изменения системы гемостаза отмечались у больных смешанной формой хронического гломеруло-нефрита.

У наблюдаемых пациентов отмечались практически все стадии развития хронического компенсированного диссеминированного внутрисосудисгого свертывания крови.

Прогрессированию и склерозированию клубочков способствуют внутрисо-судистая коагуляция, образование местных тромбов и отложение фибрина, обусловленные активацией системы гемостаза. В условиях почечного процесса, при воспалении с усиленной сосудистой транссудацией белков-прокоагулянтов, под воздействием иммунных комплексов, утрачивается функциональная роль почек в гемостазе, возникает локальная активация свертывающей системы крови с ее внутрисосудистой коагуляцией, способная на определенных этапах переходить в распространенный процесс (локальное или диссеминированное свертывание крови). При заболеваниях, в основе которых лежит микроваскулит, в том числе при гломерулонефрите, агрегация значительной части тромбоцитов протекает как необратимый процесс (Zwaginga I.I. et al., 1994). С помощью электронной микроскопии нами показано, что при агрегации происходит слипание пластинок друг с другом, при этом резко изменяется их форма Распластываясь, они образуют многочисленные псевдоподии. Мембрана тромбоцитов, циркулирующих в кровотоке, содержит субстанции, необходимые для обеспечения эффективной, но не патологической адгезии и агрегации. Расстояние между поверхностями агрегирующих пластинок здоровых детей составляет около 20 нм (Вышкинель В.К., Петров М.Н., 1982). У наблюдаемых больных при действии факторов, ведущих к необратимой агрегации (высокая концентрация средних молекулярных пептидов, глюкокортиковдов, других лекарственных средств), это расстояние значительно сокращается, а в некоторых местах между тромбоцитами образуются зоны сплошных контактов типа десмосом.

Нами установлено, что повышение агрегационной активности тромбоцитов обусловлено изменениями их ультраструктуры и морфо-функциональных параметров.

Выраженность ультраструктурных нарушений (по данным трансмиссионной электронной микроскопии) не зависела от продолжительности гломерулонеф-pirra у детей, но определялась характером проводимой патогенетической терапии (глюкокортикоиды способствовали значительной вакуолизации клеток, увеличивая спонтанный выброс а-гранул в кровоток (Cowan D.H., 1973)). В целом, у наблюдаемых больных существенно увеличивалась концентрация тромбоцитов с матриксом высокой электронной плотности и увеличенным числом а-гранул, что указывает на высокую степень активации кровяных пластинок, в частности, и сосудисго-тромбоцитарного гемостаза, в целом; создает риск внутрисосудистого микротром-бообразования. Еще одним признаком повышения агрегационно-адгезивных свойств тромбоцитов является увеличение количества псевдоподий (до 15 и более).

При сканирующей электронной микроскопии значительная часть (в среднем 19±4,5%) кровяных пластинок детей, страдающих гломерулонефритом, имела шаровидную форму с шероховатой поверхностью и многочисленными псевдоподиями, еще около 13±3,2% клеток образовывали компактные агрегаты, почти в половине которых определялись признаки деструкции, т.е. наступала необратимая агрегация.

Вышеописанные изменения подтверждались данными флюоресцентной микроскопии - достоверно возрастала численность патологических функциональных классов кровяных пластинок - активированных, дегранулировавших, агрегированных и мега-тромбоцитов; при этом их количество прогрессивно увеличивалось с развитием синдрома почечной недостаточности.

Таким образом, тромбоциты превращаются в клетки, провоцирующие нарушения микроциркуляции, которые приводят к редукции капиллярного русла и ускоряют развитие гломерулярного склероза. Взаимодействие тромбоцитов с иммунными комплексами антиген-антитело, морфологически идентично взаимодействию с тромбином и способствует прогрессирующему поражению эндотелия сосудов (Kon V., Fogo А., 1993). Учитывая, что на ангиотрофическую функцию эндотелия расходуется около 15% всех циркулирующих в крови тромбоцитов, мы считаем, что в условиях эндотелиита, характерного для гломерулонефрита, и увеличения концен-

трации в крови функционально неполноценных кровяных пластинок, эндотелиаль-ные клетки, лишаясь тромбоцитарной подкормки, подвергаются выраженной дистрофии.

Адекватное состояние эндотелия капилляров клубочков и нормальные агрегатные свойства крови, протекающей через почки, необходимы для выполнения ими важнейших функций - клубочковой фильтрации, нормальной микроциркуляции. Замедление скорости кровотока, сладж-феномен, в свою очередь, обусловливается высоким гематокритом, значительной вязкостью крови, выявленными у всех наблюдаемых пациентов. Реологические нарушения, отложение фибрина и фибрин-полимера, сопровождающиеся изменениями в гуморальном и клеточном звеньях гемостаза, приводят к редукции капиллярного русла и являются реальным фактором прогрессирования гломерулонефрита и развития хронической почечной недостаточности.

Фибронекган усиливает клеточную адгезию к тромбу, хемотаксис и агрегацию форменных элементов, следовательно, повышение его уровня в плазме крови больных гломерулонефритом является дополнительным фактором, вызывающим гиперкоагулемию(РаздолькинаТ.И., 1993;РаздолькинаТ.И. со авт., 1994).

Кроме того, фибронектин ингибирует образование фибрин-фибриногенных комплексов, потенцирует переход плазминогена в плазмин и активацию плазмино-гена урокиназой, т.е. увеличение его концентрации можно рассматривать и как компенсаторный фактор, несколько смягчающий гиперкоагуляцию, характерную для заболевания в целом. Снижение его содержания отражает начинающуюся коатуло-патию потребления. Мы считаем, что уровень фибронектина может служить маркером повреждения эндотелия сосудов, являющегося одним из основных его источников. Следовательно, накопление в организме больных фибронектина, связанного с разнообразными патологическими компонентами (ЦИК, антигенами, элементами клеточного распада) способствует поддержанию иммуновоспалительного процесса в ткани почек и непосредственному повреждению стенок микрососудов. Поражение капиллярно-соединительнотканных структур увеличивается в условиях эвдотеяиита и нарушения реологических свойств крови и микрореологических параметров ее форменных элементов.

О значительных изменениях в микроциркуляторном русле наблюдаемых пациентов свидетельствует достоверное увеличение конъюнктивального индекса,

являющегося интегральным показателем повреждения микрососудов. При этом сосудистые и внутрисосудисгые изменения были характерны для всех клинических форм заболевания, периваскулярные - не выявлялись при остром гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом, что отражает меньшую выраженность почечного процесса при малосимптомном заболевании.

Более существенные изменения определялись у больных, страдающих хроническим заболеванием, протекающим с нарушением функционального состояния почек, в частности, его смешанной и нефротической формами.

Выявленные структурные изменения капиллярной сети способствуют расстройству их функции и, в первую очередь, транскапиллярного обмена, основу которого составляет патологическая проницаемость капилляров.

Повреждение сосудистой стенки приводит к блокированию выделения медиаторов противосвертывающей системы крови - гепарина, антитромбина 1П, развивается криз внутрисосудисгой коагуляции. В месте повреждения сосудов происходит мацерация части эритроцитов.

Вместе с тем, выявленные изменения белкового состава плазмы, характерные для гломерулонефрита, сопровождаются значительным повышением концентрации фибриногена и продуктов деградации фибрина, и приводят к феномену "электрического распада" между эритроцитами (Карабанов Г.Н., 1984) и к их внутрисосудисгой агрегации, снижению деформируемости клеток, увеличению их вязкости.

Патологическая (необратимая) агрегация эритроцитов, наблюдающаяся у пациентов с гломерулонефритом, задерживает выделение углекислоты из тканей, вызывает седиментацию и гипоксию эритроцитов с последующей дегенерацией, разрушением и высвобождением эритроцитарных факторов свертывания крови, (аналога тромбоцитарного фактора 3-эритроцитина или эритропласгина и др.) в кровоток, способствуя нарушению микроциркуляции в почках.

У детей, страдающих гломерулонефритом, выявлены существенные нарушения основных микрореологических параметров эритроцитов: агрегационной активности клеток, деформируемости, их собственной вязкости, степень выраженности которых определяется клинической формой заболевания, функциональным состоянием почек. К-УоБЫск й а1. (1986) считают, что интенсивная патогенетическая терапия гломерулонефрита у детей (стероиды, цитосгатики и т.д.), приводит к массивно-

му разрушению эритроцитов, сопровождающемуся высвобождением активных тромбопласгических субстанций и активаторов фибринолиза, обуславливая развитие ДВС-синдрома.

Учитывая, что при остром гломерулонефрите с нефротическим синдромом, нефротической форме хронического заболевания, смешанной форме гломерулонеф-рита проводится длительная гормональная терапия, а гормоны достоверно являются высокоактивными биологическими соединениями, нами было изучено влияние препаратов стероидных гормонов на микрореологические свойства эритроцитов и возможность коррекции выявленных изменений с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения. В эксперименте in vitro установлено, что глюкокортикоиды обладают проагрегантными свойствами, повышают вязкость эритроцитов и уменьшают их деформируемость. При этом степень влияния гормональных препаратов на микрореологические свойства эритроцитов пропорциональна их противовоспалительной активности. Нами составлена шкала проагрегантной и тд. активности стероидов: кортизон, гидрокортизон, преднизон, преднизолон, полькортолон, метипред, декса-' метазон, триамцинолон.

Экспериментально установленная способность гелий-неонового лазерного излучения восстанавливать вязкость, деформируемость и агрегацию эритроцитов, открывает новые перспективы не только для применения лазеротерапии в комплексном лечении гломерулонефрита у детей, но и для уменьшения побочных эффектов гормональной терапии.

Даже умеренное увеличение объема и диаметра эритроцитов, свидетельствующее о ригидности клеток, обусловленной изменениями в их мембранах, приводят к трансформации эритроцитов из двояковогнутой линзы в патологические формы и указывают на их функциональную несостоятельность (Кисляк Н.С. и Ленская Р.В., 1978). Метаболические и микроциркуляторные нарушения усугубляют изменения формы и структуры эритроцитов.

У детей, страдающих гломерулонефритом, в активные периоды заболевания с помощью электронной сканирующей микроскопии нами установлено достоверное увеличение количества эритроцитов, имеющих атипичную форму: стареющих клеток - стоматоцитов, эхиноцитов, сфероидов; клеток, функциональная неполноценность которых не связана с процессами старения - туберкулоцигов, кристо- и поли-кристоцитов, кадоцитов, дрепаноцитов. Существенно состав патологических эрит-

роцитов не отличается у пациентов с различной продолжительностью заболевания. Однако только у больных хроническим гломерулонефритом выявляются микроциты и фораменоциты, появление которых мы объясняем хронической эндогенной интоксикацией.

Количество тороцитов не зависит не только от формы заболевания, но и от его периода, т.е. определяется выраженностью и упорностью анемического синдрома, увеличиваясь у пациентов с хроническим гломерулонефритом даже в период ремиссии.

В период разгара острого гломерулонефрита число клеток, имеющих Iвмененную структуру поверхностной мембраны, достигает 37,5±6,3%, обострения хронического - почти 60±5,1%. При этом у больных острым гломерулонефритом преобладают эритроциты с шероховатой и морщинистой поверхностью, а у больных хроническим - с бугристой.

С помощью трансмиссионной электронной микроскопии нами установлено значительное увеличение количества эритроцитов, частично или полностью лишившихся своего содержимого через поверхностные мембранные дефекты, выраженное в большей степени у пациентов с хроническим течением заболевания.

Проведение традиционного лечения, независимо от формы гломерулонефрита, существенно не отражается ни на морфологическом составе эритроцитов, ни на структуре их поверхностной мембраны.

Кроме того, по данным Т.ОпЬе й а1. (1991) традиционное лечение гломерулонефрита не способно нормализовать обменные процессы, лежащие в основе заболевания и создающие предпосылки для последующих рецидивов: сохраняется высокая концентрация продуктов переокисления липидов, продолжает снижаться антиокислительная активность клеточных мембран.

Нами выявлены различия процессов липопероксидации от адаптивного уровня изменений при остром гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом до стойкой избыточной активации процессов переокисления липидов при нефротических и смешанных формах заболевания. Таким образом, формирование гломерулонефрита у детей сопряжено с чрезмерной активацией липопероксидации, сопровождающейся угнетенным состоянием систем антиоксидантной защиты.

На фоне расстройств микроциркуляции наряду с выраженной дислипиде-мией имеют место глубокие нарушения в фосфолипидном составе мембран эритро-

цитов, которые, с одной стороны, способствуют активации гиперкоагуляционных процессов, с другой - извращают проницаемость клеточных мембран. Другим значимым условием изменения состояния фосфолипидов клеточных мембран является увеличение активности макрофагов (Schmidt В. et al., 1984), выявленное нами у значительной части пациентов.

У наблюдаемых больных уменьшение стабильности клеточных мембран эритроцитов отражается на их морфологическом составе и функциях клеток, в частности, увеличивается проницаемость их мембран, агрегационные свойства эритроцитов. Роль повышенной активации перекисного окисления липидов мембран эритроцитов в процессах свертывания крови подтверждается фосфолипидной природой фактора активации тромбоцитов (Louden КА. et al., 1994).

Пиридоксин, цианкобаламин, ретинол и токоферол участвуют в процессах персокисления липидов. Нами выявлен их выраженный дефицит и установлена зависимость степени витаминной недостаточности от клинической формы заболевания -возрастание их дефицита пропорционально тяжести течения гломерулонефрита и его продолжительности.

Следовательно, глубокие нарушения в содержании ретинола, токоферола, пиридоксина и цианкобаламина, являющихся мощными биологическими мембра-нопротекторами и антиоксидантами, приводят к дестабилизации клеточных, в том числе эритроцитарных, мембран.

Увеличению витаминной недостаточности у наблюдаемых пациентов способствует применение препаратов стероидных гормонов (Неженцев М.В., Тимченко В.М., 1988).

Другим фактором, обеспечивающим стабильность клеточных мембран, и тесно сопряженным с витаминной обеспеченностью организма, является адекватный баланс биоэлементов.

В активные периоды острого и хронического заболевания обнаружено достоверное снижение содержания бора, алюминия, марганца, меди, цинка, железа, а при хроническом гломерулонефрите - и селена в эритроцитах наблюдаемых пациентов; марганца, меди, цинка, селена, железа в плазме крови и меди, цинка, селена в моче больных хроническим заболеванием. Уровень марганца при хроническом гломерулонефрите, бора, алюминия, меди, цинка, селена, железа в плазме крови; меди,

цинка, селена, железа в моче пациентов с острым заболеванием; бора и алюминия в моче независимо от продолжительности гломерулонефрита оказался повышенным.

В период ремиссии заболевания отмечена нормализация содержания алюминия и железа в плазме крови при остром и в моче при хроническом гломерулонеф-рите, селена в эритроцитах при остром заболевании.

Вместе с тем, дисбаланс большинства биоэлементов в изученных биологических средах после курса традиционного лечения сохранялся. Концентрация меди, цинка, селена и железа в эритроцитах, плазме крови и моче больных хроническим, селена в моче пациентов с острым гломерулонефритом прогрессивно снижалась.

Выявленные нами нарушения в обмене биоэлементов при гломерулонефри-те у детей могут непосредственно или опосредованно (через ферментные системы) влиять на ряд патогенетических механизмов заболевания: иммунологическую реактивность, стабильность клеточных мембран, реологические свойства крови и ее форменных элементов, т.е. усугубляют гомеостатические нарушения, составляющие сущность гломерулонефрита, способствуют прогрессированию почечного процесса.

Нами установлено, что развитие эндогенной интоксикации характерно для гломерулонефрита у детей (даже при малосимптомном заболевании отмечается достоверное повышение уровня средних молекулярных пептидов и лейкоцитарного индекса интоксикации). Выраженность эндогенной интоксикации пропорциональна тяжести течения гломерулонефрита, т.е. зависит от клинической формы заболевания, функционального состояния почек.

Мы рассматриваем эндогенную интоксикацию и как фактор, способствующий торпидному течению заболевания за счет увеличения нарушений функциональных свойств форменных элементов, микроциркуляции, содержания витаминов и нарастания нестабильности клеточных мембран.

Исходя из современных представлений о клеточных механизмах прогресси-рования гломерулонефрита, можно утверждать, что неблагоприятное течение почечного процесса - следствие нарушенного взаимодействия между клетками клубочка и клетками воспаления (активированными моноцитами, нейтрофилами) (Маянский М.Д., 1988). Активированные моноциты-макрофаги выделяют в клубочках перекиси кислорода, протеазы, фибринолизин, коллагеназу, повреждающие ткани, разрушающие базальную мембрану клубочка, повышающие проницаемость х>судов, способствующие реализации в почках местной иммунной реакции; вьще-

ляющие факторы роста, которые стимулируют пролиферацию и биосинтетическую активность гломерулярных клеток.

С помощью исследований, косвенно подтверждающих выраженность им-муновоспалительных реакций в ткани почек, нами установлена значительная активность альтеративно-экссудативного компонента воспаления (при остром гломеру-лонефриге с нефротическим, нефритическим, изолированным мочевым синдромом, гематурической формой хронического гломерулонефрита) и патологического - про-лиферативного - при нефротической форме хронического заболевания и смешанной форме гломерулонефрита.

Нами изучена эффективность современных противовоспалительных и других патогенетических средств, применяемых в комплексном лечении больных гломе-рулонефритом.

Ретроспективный анализ историй болезни за 20 лет продемонстрировал, что несмотря на удовлетворительные ближайщие результаты, реальную высокую выживаемость пациентов с нефротическим, нефритическим и изолированным мочевым синдромом, гематурической формой заболевания и низкую - детей, страдающих нефротической формой хронического и смешанной формой гломерулонефрита, использование традиционных лекарственных средств способствовало развитию значительного числа побочных реакций и осложнений. При этом, тяжесть и частота наблюдаемых нежелательных эффектов возрастала с назначением каждого последующего патогенетического препарата. Следовательно, по-прежнему, актуальна проблема повышения эффективности и уменьшения побочного действия патогенетической терапии гломерулонефрита у детей.

В отечественной (Корочкин И.М., Бабенко Е.В., 1990, Илларионов В.Е., 1992, Козлов В.И., Буйлин ВА., 1993) и зарубежной литературе (\Volbarht М., 1986, 81ерапек I. й а!., 1987, БсЫпсИ А,1996) имеются данные о благоприятном воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения на перечисленные звенья патогенеза. Так, например, под влиянием излучения гелий-неонового лазера происходит активация СОД и других ферментов антиокислительной защиты. А^-НиЬет (1981), установивший, что противовоспалительный эффект меди обусловлен высокой ферментативной активностью медьсодержащего белка - СОД, показал в эксперименте возможность применения супероксиддисмугазы в качестве препарата, тормозящего развитие адьювашного гломерулонефрита у крыс.

До настоящего времени в клинической практике использовался метод внут-«сосудистого лазерного облучения крови, широкое внедрение которого в педиат->ии затруднено рядом обстоятельств: 1. инвазивность метода, обусловливающая ¡еобходимость тщательной, многоэтапной, длительной обработки световода, при-юдящей к ухудшению оптических свойств волокна и повышению его ломкости; 2. юзможносгь травмы стенки сосуда торцом световода; 3. риск скола световода в пролете сосуда; 4. угроза заражения СПИДом, сывороточным гепатитом и другими шфекционными заболеваниями; 5. относительно высокая стоимость разовых кварц-юлимерных и полимерных световодов; 6. неблагоприятное воздействие инвазивной троцедуры на психику больного ребенка.

С учетом экспериментально-оптических и морфометрических исследований, математического моделирования процессов распространения света в биологических гканях обоснована методика неинвазивной (чрескожной) лазерной биосгимуляции <рови, заключающаяся в увеличении освещенности в области воздействия лазерного язлучения на кровь за счет возвращения части обратно рассеянного излучения в биоткань с помощью отражающего зеркала, легкой компрессии и иммерсии в области контакта световода с кожей (решение о вьщаче свидетельства на полезную модель № 26104749/20, 1996 г.). Применение оптимизированного варианта лазеротерапии позволяет при мощности лазерного излучения на выходе из световода 25 мВт сообщить крови, протекающей по вене, энергию, эквивалентную таковой при внутрисосуди-стом облучении крови с мощностью излучения 1 мВт.

Для чрескожной лазерной биостимуляции крови использовали большую подкожную вену на уровне медиальной лодыжки (Решение о выдаче патента на изобретение "Способ купирования болевого синдрома" № 94036617 от 28 сентября 1994 г.). Большая подкожная вена обладает меньшей, по сравнению с кубитальной веной, вариацией расположения и строения, хорошо контурируется на поверхности кожного покрова.

В качестве источника излучения используется лазерная терапевтическая установка на базе гелий-неонового лазера "Гемма" (Саратов) с длиной волны излучения 632,8 нм, мощностью на выходе из световода не менее 25 мВт. Оригинальное устройство дня ввода излучения в биоткань фиксируется над областью проекции вены, для лучшей идентификации которой применяют жидкокристаллическую ин-

дикаторную пленку (рационализаторское предложение № 1930, 1992, выданное Q ратовским медуниверситетом).

С целью уточнения механизмов биостимулирующего действия низкоинтеь сивного лазерного излучения на кровь нами изучено влияние ЧЛБК на течение ; исход аутоиммунного гломерулонефрита у животных.

Классическая клинико-лабораторная картина аутоиммунного гломерулс нефрита (адинамия, анорексия, увеличение массы тела за счет выраженных отеко! массивная протеинурия, гипоальбуминемия, гиперхолесгеринемия) у подавляющег большинства животных развивалась уже после четвертой внутрибрюшинной ипъек ции. В эти же сроки выявлены глубокие нарушения в состоянии свертывающей сис темы крови и фибринолиза - гиперкоагуляционный тип дисгемосгаза, тяжесть кото рых достоверно не увеличивалась при проведении последующих инъекций. Пр] этом, существенная активация свертывающего потенциала крови зарегистрирован; нами уже после первой инъекции почечных антигенов и стимулятора Фрейвда.

Метод чрескожной лазерной биостимуляции крови применен у 56 крысят экспериментальным гломерулонефритом (удостоверение на рационализаторско предложение "Устройство для чрескожного лазерного облучения крови эксперимен тальных животных (крыс)" № 2227 от 11 февраля 1997 г.). В качестве объекта да осуществления оригинальной методики лазеротерапии была выбрана Vaia Candi.

Динамическое изучение состояния свертывающей системы крови и фибри нолиза позволило установить у экспериментальных животных нормализацию сосу дисго-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, восстановление противо свертывающей и фибринолитической активности крови после 10-дневного курс; ЧЛБК.

Полученные ближайшие результаты продемонстрировали, что применент чрескожной лазерной биостимуляции крови способствовало ремиссии эксперимен тального гломерулонефрита у 80,4% животных, значительному улучшению - у 10,9% Лишь у одного крысенка заболевание было резистентным к проводимой терапии.

Отдаленные результаты характеризовались наступлением стойкой ремиссш экспериментального гломерулонефрита у 90% животных и стабилизации почечной процесса - у 10% крысят.

Вместе с тем, у 6,5% животных развился феномен "вторичного обострения" характеризующийся кратковременным ухудшением клинико-лабораторных показа

гелей после 2-3 сеанса ЧЛБК. Сущность наблюдаемого феномена заключается в перестройке мембранно-клеггочного аппарата (усилением метаболизма липидных и ^осфолипидных фракций биомембран) под воздействием лазерного излучения, что проявляется повышением интенсивности переокисления липидов (накоплением диеновых и триеновых конъюгатов, малонового диальдегида в эритроцитах и плазме крови, ткани почек). Возникающее при этом компенсаторное повышение активности ферментов антиокислительной защиты - каталазы и супероксвддисмутазы в эритроцитах и СОД - в ткани почек не было адекватным и приводило к преходящей нестабильности клеточных мембран.

В условиях эксперимента на интактных животных установлено достоверное повышение агрегационных свойств тромбоцитов под влиянием препаратов глюко-кортикоидов и наличие прямо пропорциональной зависимости проагрегантной активности стероидов от их противовоспалительных свойств (метипред, преднизолон, гидрокортизон). У крысят с экспериментальным гломерулонефритом АДФ-иццуцированная агрегация тромбоцитов под воздействием гормональных препаратов возрастала еще больше, при этом, условная проагрегантная активность гидрокортизона трансформировалась в достоверную.

После курса чрескожной лазерной биостимуляции крови агрегационная активность тромбоцитов, измененная как собственно гломерулонефритом, так и препаратами глюкокортнкоидов, нормализовалась.

Нами установлено, что в основе противовоспалительного эффекта чрескожной лазерной биосгимуляции крови при экспериментальном гломерулонефрите лежит ее пшокоагулирующее и дезагрегантное действие.

Гипокоагулирующий эффект предлагаемого метода лечения подтверждается результатами, полученными при изучении состояния свертывающей системы крови и фибринолиза у животных после превентивных курсов ЧЛБК и здоровых крысят, подвергшихся воздействию низкоинтенсивного лазерного излучения.

Результаты морфологического исследования продемонстрировали, что превентивный и терапевтический эффекты чрескожной лазерной биосгимуляции крови обусловлены нормализацией структуры стенки капилляра клубочка под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения.

С помощью световой и электронной микроскопии установлено отсутствие повреждающего действия излучения гелий-неонового лазера на почки здоровых животных, подвергшихся ЧЛБК.

В результате электронной микроскопии почек крысят с экспериментальным гломерулонефритом, получивших 10-дневный курс лазеротерапии, подтверждена гипотеза А.Меупег (1989) об обратимости слияния педикул подоцитов при гломеру-лонефрите с минимальными изменениями.

Высокая терапевтическая эффективность чрескожной лазерной биостимуляции крови , установленная нами при лечении животных с экспериментальным гломерулонефритом, отсутствие осложнений от проводимой терапии и повреждающего действия лазерного излучения на ткани почек, являются основанием для ее применения в лечении детей, страдающих гломерулонефритом.

Учитывая результаты клинико-биохимических и экспериментальных исследований, нами разработан новый метод комплексной терапии гломерулонефрита у детей. В комплексное лечение, помимо традиционных патогенетических средств, выбор которых осуществлялся в зависимости от клинической формы заболевания, были включены: чрескожная лазерная биостимуляция крови, 0,1% растворы сульфатов меди и цинка per os.

Лечение предложенным комплексным методом проведено 81 ребен-ку(основная группа),страдающему различными клиническими формами гломерулонефрита (58 мальчиков и 23 девочки) в возрасте от 1 года до 14 лет. Группу сравнения (контрольную) составили пациенты (п=51), получавшие традиционные средства патогенетической терапии.

Для достижения более полной ремиссии, ее максимального пролонгирования и уменьшения частоты рецидивов гломерулонефрита, после окончания первого курса терапии у ряда больных детей проводили повторные курсы лечения комплексом препаратов микроэлементов и ЧЛБК, по возможности максимально ограничивая использование других патогенетических средств терапии. Практически все больные, получавшие комплексную терапию, лечение переносили хорошо.

После проведенного лечения у 28 (34,6%) больных из 81 основной группы наступил период обратного развития острого и у 17 (21,0%) пациентов - период ремиссии хронического гломерулонефрита. У 18 (22,2%) и у 14 (17,3%) детей, соответственно, отмечалась достоверная положительная динамика клинико-лабораторных

показателей. Существенного улучшения после комплексной терапии не наблюдалось /двух пациентов, страдающих хроническим гломерулонефритом.

Сопоставление результатов лечения больных основной и контрольной рупп позволяет утверждать, что использование предложенного нами метода ком-шексной терапии (СБЭ=+1,48) гломерулонефрита достоверно (р<0,05) эффективнее градационно применяемых лекарственных препаратов (СБЭ=+0,82). При этом не-тосредственные результаты лечения в основной группе характеризовались наступле-тоем ремиссии гломерулонефрита у 55,6% больных (в контрольной - 31,4%), у паци-:нтов с острым течением заболевания - 583% (в контрольной - 32,1%), с хроническим ■ 51,5% (в контрольной - 30,4%). Почти в 5 раз реже наблюдалось отсутствие эффекта 5Т проводимой терапии. При этом, если в основной группе больных побочные явле-1ия и осложнения наблюдались лишь у 2,5%, то в контрольной - у 21,6% пациентов.

Более выраженный терапевтический эффект среди пациентов с острым гломерулонефритом был достигнут у детей, страдающих гломерулонефритом с изолированным мочевым синдромом (СБЭ=+1,77), а среди больных хроническим заболе-шнием - у пациентов с нефротической формой гломерулонефрита (СБЭ=+1,63).

У большей части больных (у 32 (39,5%)) для достижения положительного слинического эффекта понадобилось проведение трех курсов лечения, однако значительными были группы пациентов, которым потребовался один - 26 (32,1%) и два сурса комплексной терапии - 23 (28,4%) детей. Нами установлено, что число необходимых для достижения ремиссии курсов лечения зависело от клинической формы (аболевания. Так, у подавляющего большинства больных острым гломерулонефри-гом с изолированным мочевым синдромом ремиссия наступила после первого курса у 10 из 13 детей), а у 60 и 70% больных смешанной формой острого и хронического ¡аболевания, соответственно, - только после третьего курса терапии.

Существенно сократилась благодаря использованию нового метода ком-шексной терапии средняя длительность применения патогенетических средств у юльных основной группы: преднизолона (в полной дозе) в среднем в 1,5 раза, несге-эоидных противовоспалительных средств - в 4 раза, делагила - в 5 раз, курантила - в I раза, гепарина - в 2,7 раза (рис.1). Сокращение продолжительности использования штогенетических препаратов приводило к уменьшению курсовой их дозы, что обусловливает, как уже отмечалось, снижение частоты и тяжести побочных реакций и >сложнений.

Гепарин Курантил Делагил Индометацин Преднизолон

h

ittiffi

Ш-2

2 4 6 8 10 12 14 Продолжительность курса, мес.

Рис.1. Продолжительность применения патогенетических средств у больных, получавших традиционную (1) и комплексную терапию (2).

Анализ отдаленных результатов показал, что применение предложенной нами способа лечения гломерулонефрита у детей позволило добиться более продол жительной ремиссии, нежели с помощью традиционных методов терапии, предот вратить прогрессирование и хронизацию почечного процесса.

Клинико-морфологические особенности гломерулонефрита у детей, боль шая адекватность ответных реакций детского организма на лазеротерапию, ком плексное применение чрескожной лазерной биостимуляции крови и препарате] микроэлементов, объясняют особенности вариантов динамики клинико лабораторных показателей. Так, положительная динамика наблюдалась к 3-ему дни у 27 (у 1/3) из 81 больного гломерулонефритом, к 7-10-ому - у 24 (почти у 1/3 пациен тов), после окончания курса комплексной терапии - у 28 (более, чем у 1/3 больных) При этом незначительная положительная динамика отмечалась лишь у двух (2,5% пациентов. Феномен "вторичного обострения" наблюдался исключительно у боль ных, получавших в составе комплексной терапии только чрескожную лазерную био стимуляцию крови (препараты микроэлементов им не назначались).

Проведение комплексного лечения у детей, страдающих острым и хрониче-<им гломерулонефритом, позволило добиться более выраженной нормализации бмена биоэлементов по сравнению с традиционными методами терапии. Однако ри этом, дисбаланс меди и цинка не восстанавливался, а увеличивался.

Одновременное применение ЧЛБК и препаратов меди и цинка per os у паци-тгов с гломерулонефритом, не только предупреждало увеличение их дефицита, раз-ивающегося в результате лазеротерапии, но и восстанавливало его, а вместе с ним и исмикроэлементоз в целом. Ни у одного больного не отмечалось даже кратковре-[енной отрицательной динамики клинико-лабораторных симптомов заболевания, .е. проведение комплексной терапии предупреждало вторичное обострение. Таким бразом, нами раскрыт еще один механизм этого феномена - развитие в результате азеротерапии дефицита биоэлементов-мембранопротекторов и предложен метод го предупреждения.

После курса комплексной терапии отмечена более выраженная нормализа-ия состояния свертывающей системы крови и фибринолиза по сравнению с тради-ионными методами лечения. Предложенный метод оказывал нормализующее лияние на микроциркуляцию, реологические свойства крови, микрореологические -ритроцитов, восстанавливал функциональные свойства тромбоцитов за счет нор-[ализации морфологии и ультраструктуры форменных элементов, благодаря стаби-изации клеточных мембран, ликвидации дефицита витаминов, и микроэлементов, меньшению эндогенной интоксикации. Достоверная компенсация гомеосгатиче-ких нарушений сопровождается нормализацией иммунного статуса детей, сгра-ающих гломерулонефритом, приводящей к стабилизации и регрессии почечного роцесса.

Нами установлено, что гломерулонефрит у детей сопровождается значи-гльными изменениями гомеостаза.

Под влиянием иммунных комплексов, микробной нейраминидазы, других акторов происходит поражение эндотелия капилляров, агрегация тромбоцитов, ритроцитов, лейкоцитов, сопровождающиеся капиллярным стазом, нарушениями икроциркуляции и реологических свойств крови. Иммунопатологические реакции, гжащие в основе гломерулонефрита, вызывают активацию системы свертывания рови и угнетение фибринолиза.

Гипоксия, развившаяся в результате нарушений транскапиллярного обмена способствует нарастанию интоксикации, которая в условиях дефицита витаминов I микроэлементов приводит к выраженной дестабилизации клеточных мембран. I частности, повышается проницаемость эршроцитарных мембран, возникает их по розносгь, что ведет к увеличению количества функционально неполноценных мор фологических форм (стоматоцитов, эхиноцитов, дрепаноцитов, кадоцитов и т.д.) I повышенной вязкостью, агрегацией, сниженной деформируемостью; с укороченное продолжительностью жизни. Из разрушенных эритроцитов выделяются факторь свертывания крови, усугубляющие внутрисосудистую коагуляцию, в том числе, со судисто-тромбоцитарный гемостаз - повышается агрегация тромбоцитов, нарушает ся в пользу патологических соотношение их морфо-функциональных классов, обу словленные значительными ультраструктурными изменениями кровяных пластинок Активированные тромбоциты и эритроциты стимулируют миграцию макрофагов I нейтрофилов в очаг воспаления, способствуют их фиксации и активации, нарушав клеточный и гуморальный иммунитет, в целом. В ткани почек развиваются выра женные альтеративно-экссудативные изменения. Значительная концентрация фиб ронектина, фибрина, фибрин-полимера в условиях внугрисосудисгой коагуляцш (локальной и диссеминированной) способствует прогрессированию почечного про цесса, его перехода в фазу патологической пролиферации, достоверно приближаю щую в условиях нарушенного структурного гомеостаза склероз почек и развита ХПН.

Итак, иммунные нарушения активируют свертывающую систему крови 1 угнетают фибринолиз, а развивающаяся гиперкоагуляция поддерживает иммунопа тологические реакции, составляющие сущность гломерулонефрита.

Разработанный и обоснованный нами метод комплексного лечения гломе рулонефрита у детей, обладает противовоспалительным, гипокоагулирующим, де загрегантным, прореологическим и другими эффектами. Подтверждено его биости мулярующее действие в условиях эксперимента и клиники.

Предложенный метод комплексной терапии разобщает патологическун связь нарушений иммунитета и гемостаза (рис.2), что обусловливает его системно положительное действие на организм детей, страдающих гломерулонефритом.

лазерного излучения при гломерулонефрите у детей.

ВЫВОДЫ

I. Гломерулонефрит у детей характеризуется выраженным полиморфизмом синдромов и разнообразным течением. Значительная продолжительность периода начальных проявлений острого гломерулонефрита и высокая частота рецидивов хронического (до 2 раз в год), кратковременность ремиссий (в среднем, 7 мес.) требуют применения большого количества лекарственных препаратов. Поли-прагмазия часто (у 21,6% больных) приводит к развитию побочных реакций и осложнений.

,. Ведущим звеном патогенеза гломерулонефрита у детей является взаимосвязь иммунопатологических реакций с гомеостазеологическими нарушениями: изменениями гемостаза, реологических свойств крови, морфо-функциональных свойств

эритроцитов и тромбоцитов и микроциркуляции, которые в условиях выраженной эндогенной интоксикации и сниженной антиоксидантной защиты, обусловленной активацией процессов липопероксидации, дисбалансом витаминов и микроэлементов, приводят к дестабилизации клеточных мембран. Стимуляция неиммунных факторов активации иммунопатологических нарушений способствует усилению микроваскулита и прогрессированию патологического процесса.

3. У детей, больных гломерулонефритом выявлено четыре типа нарушений состояния свертывающей активности крови и фибринолиза: гиперкоагулемия (14,4% -при остром гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом), компенсированная (44,8% - при остром гломерулонефрите с нефротическим и нефритическим синдромами и гематурической формой хронического гломерулонефрита). субкомпенсированная (28% - при смешанной форме острого гломерулонефрита и нефротической форме хронического гломерулонефрита) и декомпенсированная гиперкоагуляция (12,8% - при смешанной форме хронического гломерулонефрита). Отмечается параллелизм клинического и дисгемостатического полиморфизма гломерулонефрита у детей - для разных клинических форм заболевания характерны различные стадии хронического компенсированного внутрисосудисгогс свертывания крови.

4. Глюкокортикоиды в условиях in vitro и in vivo увеличивают агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышают вязкость и снижают деформируемость эритроцитов. Выявленные свойства гормональных препаратов прямо пропорциональны их противовоспалительной активности. Нами составлена шкала проагрегантной активности кортикосгероидов (в порядке ее увеличения): кортизон (гидрокортизон (преднизолон (полькортолон (метипред (дексаметазон (триамцинолон. Низкоинтенсивное лазфное излучение нормализует функциональную активность форменных элементов крови, измененную глюкокортикои-дами.

5. Аутоиммунный гломфулонефрит у животных характеризуется увеличением свертывающего потенциала крови за счет интенсификации сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, обусловленной возрастанием функциональной активности тромбоцитов, активацией внутреннего и внешнегс механизмов образования протромбиназы и угнетением фибринолиза; нарушением реологических свойств эритроцитов; активацией процессов пфеокисления ли-

пидов на фоне сниженной активности ферментов антиокислительной защиты. О тесной взаимосвязи иммунных и гемосгатических нарушений и ее ведущей роли в развитии заболевания свидетельствует синхронное появление симптомов экспериментального гломерулонефрита и первых достоверных изменений в показателях свертывающей системы крови и фибринолиза.

5. Оптимизированная методика неинвазивной лазеротерапии - чрескожная лазерная биостимуляция крови позволяет добиться необходимого уровня интенсивности (1-1,5 мВт) лазерного излучения в просвете облучаемого сосуда, эквивалентного таковому при внутривенном воздействии и использовать разработанный метод в комплексном лечении детей, страдающих гломерулонефригом.

7. Чрескожное лазерная биостимуляция крови способствует у 80,4% животных наступлению ремиссии экспериментального гломерулонефрита; у 10,9% - выраженной положительной динамики симптомов заболевания, у 913% - снижению свертывающей и повышению фибринолитической активности крови, нормализации микрореологические свойств эритроцитов и тромбоцитов, уменьшению выраженности патоморфологических признаков гломерулонефрита (терапевтический эффект). Превентивные курсы чрескожного лазерного облучения крови в процессе моделирования гломерулонефрита препятствуют формированию типичных для данной модели клинико-лабораторных симптомов, гиперкоагуляции и изменений в почках (протективный эффект).

8. Кратковременное умеренное повышение интенсивности процессов перекисного окисления липидов при проведении чрескожного лазерной биостимуляции крови, сопровождающееся неадекватной активацией ферментов антиоксидантной защиты является причиной наблюдаемого в клинических условиях феномена "вторичного обострения". Установлен еще один механизм его развития - углубление в процессе лазеротерапии дефицита микроэлементов (меди и цинка), являющихся биомембранопротекторами и антиоксидантами. Применение препаратов меди и цинка в сочетании с чрескожной лазерной биостимуляцией крови позволяет предотвратить развитие феномена "вторичного обострения" , что составляет новый комплексный метод лечения гломерулонефрита у детей.

9. Предложенный метод комплексной терапии позволяет добиться ремиссии у 55,6 % больных, значительного улучшения у 42,0%; существенно сократить продолжительность курсов патогенетической терапии: лечения преднизолоном, несге-

роидными противовоспалительными средствами, делагилом, курантилом, гепарином; достоверно повысить эффективность проводимого лечения; сократить число побочных реакций и осложнений, предотвратить хронизацию остроге гломерулонефрита и увеличить длительность ремиссии хронического заболевания до 1,5 лет.

10. Разработанный метод комплексного лечения гломерулонефрита у детей разобщает патологическую связь иммунных и гемостатаческих нарушений, о чем свидетельствуют: компенсация типов днсгемостаза, улучшение реологических показателей крови, морфо-функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов, восстановление микроциркуляции, нормализация антиокислительного и иммунного статуса, исчезновение эндогенной интоксикации, в совокупности приводящее к уменьшению патологического процесса в почках.

11. Чрескожное лазерное облучение крови, обладающее выраженными противовоспалительным, потокоагулирующим, дезагрегирующим, десенсибилизирующим и седативным эффектами, оказывает биостимулирующее действие, что обусловливает необходимость его более широкого использования в комплексном лечении гломерулонефрита у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В основе каждой клинической формы гломерулонефрита у детей лежит определенный тип нарушений в системе гемостаза и фибринолиза (гиперкоагулемия, компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная гиперкоагуляция). Для определения типа дисгемостаза необходимы исследования сосудисгго-тромбоцитарного, в том числе, агрегационной активности тромбоцитов, и коагуля-ционного гемостаза, фибринолитической активности крови и её резервных возможностей.

Вместе с тем, характер изменений свертывающей системы крови и фибринолиза полностью определяется с помощью двух микротестов (для выполнения каждого необходим 1 мкл капиллярной крови) - микрокоагуляционного (отражает состояние коагуляционного гемостаза и фибринолиза) и гемолизат-агрегационного (характеризует состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и агрегационную активность тромбоцитов), что важно при первичном и динамическом обследовании пациентов с гломерулонефритом, требующем в среднем, 20,0 мл крови.

В сомнительных случаях дополнительно исследуется резерв системы фибрино-лза.

2. Разработан новый неинвазивный метод лазеротерапии - чрескожная лазерная иостимуляция крови, обладающий выраженным противовоспалительным и гипо-оагулирующим действием, использование которого в комплексном лечении гломе-улонефрита у детей предотвращает хронизацию острого и рецидивирование хро-ического заболевания.

Отсутствие побочных эффектов и неинвазивносгь предложенного метода позво-яют его применять не только в условиях специализированного нефрологического гационара, но и детской поликлиники.

3 . Для проведения чрескожной лазерной биостимуляции крови в качестве ис-очника излучения используется терапевтическая лазерная установка на базе гелий-еонового лазера (длина волны излучения 632,8 нм) с мощностью на выходе из све-овода 25 мВт. Устройство для ввода излучения в биоткань фиксируется над обла-гыо проекции вены пластырем.

Курс лазеротерапии состоит из 10 процедур, проводимых ежедневно. Время обучения 20-25 минут. Доза, полученная пациентом -1,2 Дж.

4. Для лучшей идентификации большой подкожной вены (в качестве объекта дя ЧЛБК) используют многоразовую жидкокристаллическую пленку с отверстием центре, которую накладывают на область проекции подкожных вен. При появле-:ии термографической картины, отражающей их расположение, над цветной поло-ой (проекцией вены) устанавливают отверстие, через которое делают отметку на оже. Пленку удаляют, а в области метки фиксируют световод.

5. С целью предотвращения феномена "вторичного обострения", обусловленно-о возникающим при проведении лазеротерапии дефицитом биоэлементов-[ембранопротекторов, целесообразно назначение в течение всего курса ЧЛБК пре-аратов микроэлементов per os в виде 0,1% водных растворов из расчета 1 мг/год сиз ни.

6. Количество курсов комплексной терапии зависит от клинической формы гло-[ерулонефрита.

Для достижения более выраженного клинического эффекта, максимального родления ремиссии заболевания больным острым гломерулонефритом с изолиро-анным мочевым синдромом необходим и достаточен 1 курс лечения; пациентам с

острым гломерулонефритом с нефротическим и нефритическим синдромом, нефр< тической и гематурической формой хронического заболевания - 2-3 курса; детяи страдающим смешанной формой острого и хронического гломерулонефрита - 3 Kyj са.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Внедрение наиболее информативных скрининг-тестов в диспансеризацию дел ского населения с целью выявления латентной патологии почек. Матер. I Облг стного съезда детских врачей, акушеров-гинекологов, терапевтов,- Куйбыше] 1989,- С.68-69 (Л.ЕЛагутина, И.И. Соломина).

2. Иммунные метаболические и вегего-функциональные расстройства в генезе не^ ропатий у детей. В сб.: "Медицинская наука - практическому здравоохранению1 Саратов, 1989.- С.93-97 (Л.Е Лагутина, ИИ.Соломина и др.).

3. Значение "семейных" нарушений иммунитета и дисмикроэлементоза в патогенез нефротического синдрома у детей. Тез. докл. Всесоюзн. конференции педиатрог нефрологов - Винница, 1990. С.44-45 (Л.ЕЛагутина, С.Ю.Балалаева и др.).

4. Blood Laser Irradiation Through Skin. Justification of Method. Abstracts of 5t International Congress on the European Laser Association "Laser in Medicine", Gra: Austria, 1990,- p. 24, (S.R.Utz, V.V.Tuchin, I.V.Yaroslavsky et al.).

5. Топографо-анатомическое обоснование использования большой подкожно вены для чрезкожного лазерного облучения крови. Тездокл. научнс практической конференции.- Новосибирск, 1990- С. 113-114 (С.Р.Уп ДАКедровидр.).

6. Влияние контакта родителей с пестицидами на частоту и характер мочевого сии дрома у потомства. Тездоклада Международного симпозиума.-Л., 1991.- С.17 (Л.ЕЛагутина).

7. Применение препаратов микроэлементов и коферментов в комплексной терапи] хронического пиелонефрита у детей. Педиатрия,- 1991.- № 7.- С.96-10 (Л.ЕЛагугина).

8. Нарушения обмена меди и дисфункция иммунной системы у детей с нефротиче ской формой хронического гломерулонефрита. // Педиатрия,-1991,- № 7,- С.41-4 (Л.Е Лагутина, С.Ю.Балалаева и др.).

9. Validity of the Transskin Blood Laser Biostimulation. Medical & Biological Engineering , & Computing, 29 Suppl.,1991.- p.l 102 (S.R.Utz, I.V.Yaroslavsky, V.V.Tuchin).

10. Влияние чрезкожного лазерного облучения крови на степень агрегации эритроцитов при хроническом пиелонефрите у детей. Сб.научных работ "Низкоингенсивные лазеры в эксперименте и клинике".- Саратов, 1992,- С. 102105.

11. Чрезкожное лазерное облучение крови в реабилитации детей с нефротической формой хронического гломерулонефрита.Матер. пленума Всерос. общества детских врачей.-М., 1992,- С.216 (И.В.Вдовухина, В Л.Кротков).

12. Определение иммунных комплексов в крови по скорости оседания эритроцитов. Клиническая лабораторная диагностика. - 1992,- № 3-4.- С. 23-25 (ОАДдамов, С.Р.Утц, Н.И.Махонько).

13. Оптимизация методов облучения крови с учетом данных о распространении лазерного излучения в биотканях. В сб.: Лазерная физика. Вып.З, СПб., 1992 - С. 109-117 (С.Р.Утц, В.В.Тучин и др.).

14. Новый метод реабилитации детей с хроническим пиелонефритом. Тез докл. I Междунар. научно-практич. конф. 'Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей",-Дубна, 1992.-С.250.

15. Чрескожное лазерное облучение крови в лечении тяжелых форм атопического дерматита у детей. Вестник Дерматологии. 1992.- № 11-12, С.11-14 (С.Р.Утц, И.В_Ярославский и др.)

16. Применение чрескожного лазерного облучения крови при хроническом пиелонефрите у детей. Информационно-методическое письмо, Саратов, 1992, 11 с. (Л.Е Лагутина, И.В.Вдовухина, В Л.Кротков).

17. Percutaneous blood laser biostimulation in pediatric nephrology. Abstr. of the International Conf. "Photodynamic therapy and medical Laser Application".- Milan, 1992.-P. 179 (L. E. Lagutina, S.Utz, I.V.Yaroslavsky).

18. Low-energy Percutaneous Blood Laser Irradiation and Pain Control. Lasers in Medical Science, 1992,- Vol. 7,№ 2,p.l78 (E.Yu.Osintsev, S.R.Utz).

19. Percutaneous Blood Laser Biostimulation in Pediatrics. Laser Medizin, 1992,- Vol. 8, № 2+3, p. 139 (S.R.Utz, V.V.Tutchin).

20. Percutaneous Blood Laser Biostimulation in Pediatric Nephrology. Lasers in Medical Science, 1992,- Vol. 7, № 2, p. 179 (S.R.Utz, L.E.Lagutina, I.V.Yaroslavsky).

21. Percutaneous Blood Laser Biostimulation. First Clinical Results. Laser Surgery. Proc. SPIEVol. 1643,1992- pp. 228-239. (S.R.Utz, V.V.Tuchin, LV.Yaroslavsky et al.)

22. Method and Apparatus for Percutaneous Laser Irradiation of Blood and Tissues. In: Optical Methods of Biomedical Diagnostics and Therapy. Proc. SPIE Vol. 1981, 1992-

pp. 220-233, (S.R.Utz, Yu.P.Sinichkin, V.V.Tuchin, LV.Yaroslavsk) A.Yu.Barabanov).

23. Чрескожное лазерное облучение крови в комплексном лечении хронической пс чечной недостаточности у детей. Тездокл. конференции "Лазерная и магнитна терапия в экспериментальных и клинических исследованиях", 4.II, Обнина 1993.- C.160-I61 (Л.ЕЛагутина, И.В.Вдовухина и др.).

24. Effects of low-energy laser biostimulation on Theological properties of blood. In: Lo\ Energy Lasers Effects on Biological Systems. Proc.SPIE vol. 1883, 1993. pp. 83-9 (S.R.Utz,V.V.Tuchin).

25. Излучение He-Ne лазера нормализует агрегацию эритроцитов, измененную глк кокоршкоидами. Тез. Докл. 17-го Междунар. Регион. Симп,- Саратов, 1994 С. 178 (В.Ф.Киричук, Л.ЕЛагутина).

26. Влияние чрезкожного лазерного облучения крови на эффективность патогенен ческой терапии хронического гломерулонефрита у детей Тездокл. науч. кош] молодых ученых России, посвященной 50-летию АМН "Здоровье и болезни челе века на рубеже XXI века",- М., 1994,- С.447-448.

27. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на агрегационную активност эритроцитов при экспериментальном нефрите у крыс. Сб.науч. трудо "Применение низкоинтенсивных лазеров и излучения миллиметрового диапазон в эксперименте и клинике", Саратов, 1994.- С.96-99 (Р.ФШведов; С.Н.Григорьев).

28. Метод чрескожного лазерного облучения крови в лечении хронического писл< нефрита у детей. Педиатрия,- 1994.- № 2. - С.52-55 (Л.ЕЛагутина, ВЛ.Кротков ДР-)-

29. Влияние чрескожного лазерного облучения крови на состояние системы гемосп за при экспериментальном нефрите у крыс. Тез. докл. III научно-практическо конференции "применение лазеров в медицине и биологии", Ялта, 1994. С. 17-1 (ГА.Беспалова, С.Н.Григорьев, Р.Ф.Шведова).

30. Methods of the calculation of radiation intensity within the media with comple geometry. In: Progress in biomedical optics, Lille, France, SPIE Proc. Vol.2326, 1994 pp.432-435 (I.V.Meglynsky, S.N.Grigoriev).

31. Laser biostimulation in pediatrics. 5th International Conference "Laser Applications i Ufe Science", Proc. SPIE vol. 2370,. 562 -566 (LEJLagutina, V.V.Tuchin).

32. Methods of the calculation of radiation intensity within the rats tail. 5th International Conference "Laser Applications in Life Science", Proc. SPIE vol. 2370, 1994,- P.478 -481 (I.V.Meglinsky).

33. Percutaneous blood laser biostimulation. New possibilities in complex therapy of chronic glomerulonephritis in children. Abstr. of the Conf. Intern. Society for Low Power Laser Application in Medicine. - Barselona, 1994. - P. 26.

34. Применение чрескожной лазерной биостимуляции крови в клинической практике. Учебно-методические рекомендации, Саратов, 1995, 16 с. (Е.Ю.Осинцев, С.Р.Утц, АД.Трубецков).

35. Фактор Виллебранда - маркер повреждения сосудов при гломерулонефрите у детей. Сб. науч. трудов Ш ежегодного СПб нефрологического семинара, СПб., 1995,- С.237-238 (Л.ЕЛагутина).

36. Реологические свойства крови и проагрегантная активность глюкокортикоидов при гломерулонефрите (экспериментальные и клинические исследования). Сб.науч. трудов III ежегодного СПб нефрологического семинара, СПб., 1995.-С.258-259.

37. Коррекция нарушений системы гемостаза при экспериментальном нефрите у крыс с помощью лазерной биостимуляции крови. Тез.докл. науч. конференции.-Л., 1995.- С.408-410 (В.Ф.Киричук,ТА.Беспалова).

38. Glucocorticoids: Effects on rheological properties of blood in children with glomerulonephritis. Abstr. of the I(f Congress of the International Pediatric Nephrol. Assosiation. -Chile, 1995.- P. 392.

39. Чрескожная лазерная биостимуляция крови. Новые возможности патогенетической терапии хронического гломерулонефрита у детей // Педиатрия.-1996,- № 2, С. 59-62.

40. Типы дисгемостаза при первичном гломерулонефрите у детей. Сб. лекций и Тез.докл. I Конгресс педиатров-нефрологов России, СПб., 1996.- С. 121-122 (В.Ф.Киричук, Л.ЕЛагутина).

41. Обоснование применения чрескожной лазерной биостимуляции крови в комплексном лечении пиелонефрита и гломерулонефрита у детей. Сб. лекций и Тездокл. I Конгресс педиатров-нефрологов России, СПб., 1996.- С. 316-320.

42. Чрескожная лазерная биостимуляция крови при атопическом нефротическом синдроме у детей, материалы Всеросс. научно-практической конф. "Аллергические заболевания у детей" М., 1996.- С.58 (Л.ЕЛагутина).

43. Глюкокортикоиды: влияние на реологический статус детей, страдающих перви1 ным гломфулонефрнгом. Тездокл. научно-пракг. конф. "Избранные вопрос! клинической и профилактической медицины", Саратов, 1996,- С. 179-180.

44. Effects of percutaneous blood laser biostimulation on thrombocytes aggregatio abilities. Abstr. of the Intern. Conf on Laser Application in Life Sciences. - Germany, Jeni 1996, p.21 (V.F.Kirichuk).

45. Protective effects of laser biostimulation in an experimental model of Heuman glomerulosclerosis. Abstr. of the l2h Intern Congr. on Photobilogy.- Austria, Vein 199< p. 251 (V.FXirichuk,I.V.Isupov).

Заявки на изобретение, полезную модель и рационализаторские предложения.

1. "Устройство для чрескожной лазерной биостимуляции крови" положительно решение по заявке на полезную модель (№ 26104749/20, 1996 г.) (Осинцев Е.Ю Утц С.Р.).

2. "Способ купирования болевого синдрома" (№ 94036617 от 28 сентября 1994 г положительное решение о выдаче патента на изобретение (Осинцев Е.Ю., Слс бодской А:Б.).

3. "Способ определения проекции подкожных вен" рационализаторское предложи ние Саратовского медицинского института № 1930 от 07.02.92 (Осинцев Е.Ю Утц С.Р.).

4. "Устройство для чрескожного лазерного облучения крови экспфиментальны животных (крыс)" рационализаторское предложение Саратовского медицинскс го университета № 2227 от 11.02.97.

Приношу глубокую и искреннюю благодарность своему учителю ктору медицинских наук, профессору Л.Е. Лагутиной, своим научным нсультантам: доктору медицинских наук, профессору В.Ф. Киричуку, здемику РАМН, доктору медицинских наук, профессору М.Я. уденикину за чуткое руководство, постоянную поддержку, доброе и имательное отношение при выполнении данного исследования.

Приношу глубокую благодарность заслуж. деят. науки РФ, доктору дицинских наук, профессору И.В. Исупову за помощь при выполнении рфологнческих исследований у экспериментальных животных.

Выражаю искреннюю признательность своим соавторам, в грудничестве с которыми были выполнены оптические исследования и тематическое моделирование процессов распространения лазерного пучения в биотканях заведующему кафедрой оптики Саратовского сударственного университета им. Н.Г. Чернышевского, доктору физ.-мат. ук, профессору В.В. Тучину и доценту кафедры оптики, канд. физ.-мат. ук И.В. Ярославскому.

Считаю своим приятным долгом поблагодарить заведующего кафедрой гских болезней лечебного факультета СГМУ, доктора медицинских наук, офессора В.Ф. Коляденко, заведующего отделом электронной 1кроскопии РосНИПЧИ "Микроб", доктора биологических наук, офессора Н.П.Кононова, заведующего лабораторией хелатной рмакологии НИИ по биологическим испытаниям химических соединений упавна, Москва) канд. фармацевтических наук С.П. Гладких, ведущего 1женера НИИ ФБРМ РАН Ю.В. Кривопалова за методическую помощь, нные советы и товарищескую поддержку.