Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические критерии диагностики и прогнозирования течения гломерулонефритов у детей

РГБ ОП

' о Ц МАР

На правах рукописи

ЖЕСГКОВА Вера Викторовна

КЛИНЖО-ШШНОЛОШЕСКИЕ КРИТЕРИИ

ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА 1996

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Маковецкая Г. А.

Официальные оппоненти: доктор медицинских наук профессор Архиреева В. А. доктор медицинских наук профессор Струков В. И.

Ведущая организация - Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится А ПРЕМ* ^993 ГОда в И- часов

на заседании диссертационного совета К 084.27.04 при Самарском государственном медицинском университете (443021, г.Самара, Московское шоссе 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан " ^ " ФЕ&РМ^А 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Л.И.Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Гломерулонефрит является одной из актуальных проблем в нефрологии в связи с тяжестью прогноза и социальной значимостью, обусловленной ранней инвали-дизацией больных (Маковецкая Г.А.. 1987, Коровина H.A., 1992). Исследования последних лет свидетельствуют, что частота заболеваний мочевой системы у детей и взрослых, включая гломерулонефрит. не имеет тенденции к снижению (Игнатова М.С.. Вельтищев Ю.С.. 1989, Каражанова JI.К., 1994).

Гломерулонефрит нередко заканчивается хронической почечной недостаточностью у взрослых и детей, несмотря на то, что в условиях современных методов лечения наблюдается увеличение длительности жизни этих больных (Наумова В.И., Гоза-лишвили Т.В., Торубарова Н. А, 1991).

По данным Самарского областного детского нефрологичес-кого центра дети, больные гломерулонефритом, составляют до 24% от всей почечной патологии детей, прошедших лечение и обследование в стационаре. В последние годы имеет место "омоложение" гломерулонефрита, развитие его у детей первых лет жизни (Маковецкая Г.А., Гасилина Е. С., Русакова Н.В., 1991).

В настоящее время не вызывает сомнений ведущая роль нарушений иммунной системы в формировании и прогрессировании почечной патологии у детей (Жмуров В.А., 1995, Korbet S.M. etal., 1991, Weening J.J.. 1995). Избирательность иммунного повреждения объясняется присутствием в клетках почечных клу-

бочков рецепторов для Fe фрагмента иммуноглобулинов и СЗ компонента комплемента, входящих в состав циркулирующих иммунных комплексов, а также свойствами антигена (нефритоген-ные гемолитические стрептококки) (Усов Н.И.. 1987, Korbet S.M., Schwartz М.М., Levis E.J., 1991).

Исследование иммунологических показателей при гломеру-лонефрите у детей позволило уточнить характер иммунных дисфункций при данном заболевании.

Некоторые авторы отмечают незначительные изменения иммунного статуса, сохраняющиеся в ремиссию в виде депрессии клеточного и гуморального звеньев иммунитета (Носов Д. К., 1987, ИллекЯ.Ю., Бахи лев X. Б., 1989, Бабаева A.C., 1991). По данным других авторов наблюдалось угнетение только гуморального звена иммунитета (Шиленок И.Г., 1988). По-разному оцениваются изменения клеточного звена: одни авторы считают, что уровень снижения Т-клеток отражает только активность гломерулонефрита, другие подчеркивают связь с типом заболевания (Шиленок И. Г.; 1988, Ченчикова Э.П., 1990). Иные данные противоречивы - так, при гематурической форме гломерулонефрита выявлено угнетение гуморального иммунитета: снижение количества Б-лимфоцитов, уровня сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов A, G, М (Шиленок И.Г., 1988). Исследования, проведенные позже, показали, что при той же форме заболевания отмечалось увеличение уровня IgA. IgM. резкое повышение IgG (Торосян А.Ц., Ахмедова Л.З., Кадымова З.Ш., 1989).

Таким образом, роль изменений иммунной системы в патогенезе гломерулонефрита признается многими авторами, но единства взглядов по этому вопросу нет.

Несмотря на существование многочисленных работ по рассматриваемому вопросу, до сих пор нет общепринятых тестов, позволяющих улучшить диагностику гломерулонефрита. контроль за протеканием процесса и обоснование прогноза заболевания (Шефатова Е.И., 1991).

Не исследовано прогностическое значение иммунологических тестов при хронизации гломерулонефрита. Современные методики клинической иммунологии открывают новые возможности в уточнении иммунопатогенеза гломерулонефрита.

Одной из актуальной задач современной нефрологии является поиск новых проб для проведения дифференциальной диагностики, оценки активности течения и прогноза гломерулонефрита. Этим целям.в большей степени отвечают показатели, специфически связанные с каким-либо ключевым механизмом развития болезни, либо интегрально отражающие разные звенья патогенеза заболевания (Каррыева Б.Ч. и соавт., 1992). К последним может быть отнесен фибронектин, роль которого в генезе гломерулонефрита в настоящее время изучается.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью данной работы является разработка критериев клинико-иммунологической диагностики различных вариантов гломерулонефрита у детей с помощью методов оценки клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.

Исходя из поставленной цели определены следующие задачи исследования:

1. Провести комплексное клинико-функциональное, иммунологическое обследование детей, больных гломерулонефритом. н

выявить изменения иммунного статуса у детей с различными вариантами гломерулонефрита.

2. Оценить динамику состояния клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.

3. Сопоставить результаты исследований клеточного иммунитета - субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с помощью моноклональных антител и в тестах розеткооб-разования.

4. Оценить диагностические и прогностические возможности исследование фибронектина плазмы при прогрессировании гломерулонефрита у детей.

5. Уточнить диагностическую и прогностическую значимость исследования клеточных показателей с помощью моноклональных антител при гломерулонефрите у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. С помощью современных методов иммунологического анализа получены новые данные о состоянии иммунной системы при гломерулонефрите у детей. Впервые дана оценка показателей клеточного иммунитета с помощью моноклональных антител серии ЛТ при различных формах заболевания. Получены данные о неоднозначных изменениях иммунограммы при различных вариантах гломерулонефрита, определены характерные изменения иммунологического гомеостаза при нефротическом и нефритическом синдромах у больных гломерулонефритом детей. Показано значение определения уровня фибронектина плазмы для прогнозирования течения гломерулонефрита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные результаты могут быть использованы для ранней диагностики хронизации гломерулонефрита, прогнозирования его течения. Стойкое сни-

жение натуральных киллеров, Т-супрессоров можно использовать в качестве дополнительного критерия прогрессирования гломе-рулонефрита.

Установленное снижение уровня фибронектина плазмы в динамике заболевания у детей с нефротической формой гломеруло-нефрита является прогностически неблагоприятным и служит основанием для выделения групп риска по прогрессированию этого заболевания.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У детей, больных гломерулонефритом, развиваются изменения в иммунной системе, выраженность и длительность которых зависит от функции почек, активности процесса, формы заболевания.

2. Выявленные особенности субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови (снижение количества Т-супрессоров, натуральных киллеров) позволяют использовать иммунологические тесты для контроля за течением гломерулонефрита и прогнозирования заболевания.

3. Уменьшение содержания фибронектина плазмы является прогностически неблагоприятным признаком; концентрация фибронектина находится в тесной связи с длительностью заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По теме проведенных исследований опубликовано 6 работ, перечень которых приводится в заключительной части автореферата.

Материалы работы докладывались и обсуждались на 1-ом съезде нефрологов России (Казань, 1994), 12-ой Российской научной конференции "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях" (Челябинск, 1995), итоговой годичной научной конференции Научно-исследовательского центра Самарского государственного медицинского университета (1995), 3-ем ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург. 1995).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация написана на ^ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной методам и материалам исследований, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 9 рисунками, двумя клиническими наблюдениями. Библиографический указатель включает 198 источников литературы, из них 122 отечественных и 76 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В основу работы положены результаты наблюдения за 113 детьми, больными различными формами гломерулонефрита, в возрасте от 3 до 15 лет, находившимися на обследовании и лечении в детском нефрологическом отделении Областной клинической больницы имени М.И.Калинина города Самары с 1993 по 1995 годы. Распределение детей на клинические группы проводилось в соответствии с Винницкой классификацией гломерулонефрита (М.Я. Студеникин, В.И. Наумова, А.И. Гнатюк и др., 1976).

Острый гломерулонефрит (ОГН) с нефротическим синдромом наблюдался у 20 детей, с нефритическим синдромом - у 52 де-

гей. Хронический гломерулонефрит (ХГН), нефротическая форма, отмечался у 41 ребенка. Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей.

Все больные дети для установления характера поражения мочевой системы подвергались общепринятому в нефрологической практике обследованию. Для оценки функции почек всем детям проводилась проба Реберга; у части детей проведена динамическая сцинтиграфия.

Иммунологические методы исследования включали определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с помощью моноклональных антител серии ЛТ (Институт иммунологии МЗ РФ). Вычисляли процент общей популяции Т-лимфоци-тов (CD3+ клетки), Т-хелперов (CD4+ клетки), Т-супрессоров (CD8+ клетки), натуральных киллеров (CD16+ клетки), В-лимфо-цитов (CD72+) и активированных HLA-DR+ лимфоцитов. Одновременно проводили клинический анализ крови для определения абсолютного количества клеток в 1 миллилитре. Иммунофлюорес-ценция оценивалась на проточном цитометре "Epics-Profile" фирмы "Coulter".

Определение Е-РОК (преимущественно Т-лимфоциты) проводили по методу Jondal- М. et al. В качестве гетерогенных использовали эритроциты барана. Подобным образом оценивали абсолютное и относительное количество ЕАС-РОК.

Содержание иммуноглобулинов классов A.M.G в сыворотке определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Концентрацию общего иммуноглобулина Ё оценивали методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Концентрацию фибронектина плазмы исследовали с помощью

твердофазного иммуноферментного анализа на многоканальном спектрофотометре "Вупа1есЬ МИ 5000" (длина волны 492 нанометра).

Исследования проводились в динамике патологического процесса - в периоде начальных проявлений, в периоде обострения и в периоде обратного развития гломерулонефрита. а также в периоде частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании иммунограмм у 52 детей с нефритическим синдромом ОГН в периоде начальных проявлений мы выявили нормальное содержание лейкоцитов и лимфоцитов, умеренное снижение количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, натуральных киллеров, повышение уровня иммуноглобулинов (ад классов А, С, фибронектина плазмы (Фн). У 18 детей с нарушенной функцией почек (по данным функциональных почечных проб), помимо указанных изменений, отмечалось снижение содержания В-лимфоци-тов и 1£А.

Период обратного развитая заболевания характеризовался нормализацией клеточных показателей, повышением уровня ^М у детей с нормальной функцией почек; у детей с нарушением почечной функции сохранялись депрессия клеточных показателей, снижение содержания 1£А. Это связано, вероятно, с продолжающимся иммунным воспалением, отложением 1£А на мембране почечных клубочков в составе иммунных комплексов. При благо-

приятном течении заболевания отмечались более высокие уровни натуральных киллеров, активированных лимфоцитов, Т-хелперов и ^А.

В группе больных ОГТГс нефротическим синдромом (обследовано 20 детей, из них 11 больных с нарушенной функцией почек) в периоде начальных проявлений заболевания выявлены определенные иммунологические изменения, которые были более выражены у детей с нарушенной почечной функцией.

Больные дети с нормальной функцией почек имели снижение содержания Т-хелперов, натуральных киллеров, умеренное повышение Т-супрессоров, да, значительное повышение В-лимфоци-тов и активированных лимфоцитов. Снижение функции почек сопровождалось резким уменьшением количества Т-хелперов, незначительным- Т-супрессоров, натуральных киллеров, активированных лимфоцитов, 1яА. Уровень плазменного Фн был выше в периоде обратного развития заболевания. Указанные изменения клеточного звена иммунитета сохранялись в периоде обратного развитая, степень их выраженности уменьшалась.

Затяжное течение нефротической формы ОГН характеризовалось низким содержанием Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, 1ёА. да. У детей с высоким уровнем Т-хелперов и активированных лимфоцитов отмечалась более быстрая нормализация клинико-ла-бораторных данных.

Таким образом, острое течение нефротической формы гло-мерулонефрита у детей характеризуется более выраженными изменениями в клеточном звене иммунной системы. Вероятно, это связано с применением у детей уже в периоде начальных проявлений глюкокортикостероидной терапии. На изменения в гумо-

ральном звене иммунитета (снижение уровней 1§С и Jgk), возможно, влияют и гипопротеинемия, и протеинурия. Не исключено отложение их в составе иммунных комплексов на базальной мембране клубочков.

Изменения иммунологических показателей у 41 ребенка с нефротической формой ХГН (из них у 19 детей функция почек была нарушена, у 22 детей сохранена) носили однонаправленный характер у больных с нормальной и сниженной функцией почек и были более выраженными в периоде обострения. У больных детей отмечалось значительное снижение содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, умеренное снижение Т-супрессоров и повыше-

ние уровня 1вА, 1яМ. Со степенью выраженности клинических и лабораторных изменений коррелировало содержание в периферической крови натуральных киллеров. Т-супрессоров, активированных лимфоцитов и уровень сывороточного Описанные изменения сохранялись в периоде клинико-лабораторной ремиссии.

Изучение состояния иммунной системы у 27 детей, длительно страдающих нефротической фЬрмой ХГН (4-8 лет), выявило равномерное снижение содержания Т-лимфоцитов и их основных субпопуляций, низкое содержание натуральных киллеров и увеличение числа активированных лимфоцитов, сохраняющиеся при клинико-лабораторной ремиссии заболевания.

У детей, имеющих 1-2 обострения заболевания в год, отмечалось более низкое содержание Т-супрессоров, натуральных киллеров, Фн плазмы, повышенное содержание активированных лимфоцитов.

Таким образом, острое течение нефротической формы ГН сопровождается снижением содержания Т-хелперов, натуральных

киллеров, повышением Т-супрессоров. 1в Б-лимфоцитов и активированных лимфоцитов. При переходе острого течения ГН в хроническое у детей сохранялось достоверное снижение в периферической крови Т-лимфоцитов. Т-хелперов. натуральных киллеров.

Сравнение иммунологических показателей больных с различной длительностью заболевания выявило в периоде обострения ХГН достоверно более низкое содержание натуральных киллеров, Т-супрессоров, ^ у детей, больных ГН более 4 лет. В периоде клинико-лабораторной ремиссии у детей, длительно болеющих ГН, сохранялся низкий уровень натуральных киллеров в периферической крови. Активность натуральных киллеров угнетается некоторыми молекулами, образующимися в ходе иммунных реакций. По данным литературы сниженное количество натуральных киллеров способствует затяжному течению заболевания, что мы наблюдали у больных ХГН детей. Дефицит Т-супрессоров способствует выработке В-лимфоцитами аутоантител на тканевые антигены, обусловливая затяжное течение заболевания (Лямперт И.М., 1988, Bгetsch¿г Р.А., 1987). Следовательно, уменьшение содержания натуральных киллеров и Т-супрессоров в перифери-чесой крови может являться неблагоприятным признаком, отражающим прогрессирование гломерулонефрита.

Сопоставление результатов исследования содержания в периферической крови спонтанных Е-РОК и Т-лимфоцитов (СВЗ+ клеток) при всех вариантах ГН у детей выявило однонаправленные изменения, которые значительно различались количественно. При всех формах ГН наблюдалось повышение количества ЕАС-РОК; увеличение содержания В-лимфоцитов (СБ72+ клеток)

отмечалось только у детей с нормальной функцией почек в периоде обострения при нефротической форме ГН, при ОГН у детей с нарушенной функцией почек уров*ень В-лимфоцитов был снижен.

Полученные результаты исследования позволяют сделать вывод о значительно более точной количественной оценке клеточного звена иммунитета с помощью моноклональных антител по сравнению с тестами спонтанного' розеткообразования.

Исследование плазменного Фн при различных вариантах ГН выявило определенную зависимость изучаемого показателя от клинических форм ГН и активности заболевания.

Различная степень повышения Фн плазмы отмечалась у всех больных детей. Увеличение Фн связано с его участием в воспалительных реакциях (Титов В.Н.. Санфирова В.М.. 1984). Повышенное содержание Фн способствует поддержанию иммуновоспали-тельного процеса. По наблюдениям Кузнецова И.А. 'и соавт., 1995, накопление плазменного Фн ведет к избыточному отложению его в почечной ткани, прежде всего в мезангии, что отрицательно сказывается на почечных функциях. С увеличением давности заболевания содержание Фн в плазмы крови снижалось. Фн способен включатся в состав иммунных комплексов благодаря наличию в своей структуре доменов, ответственных за связывание С1ч компонентов'системы комплемента (Сапин М.Р., 1986). Обладая высоким сродством к коллагену и другим компонентам внеклеточного матрикса,- Фн играет важную роль в цем--.1Тирова-нии основного вещества соединительной ткани (Юранек И. 0. и соавт., 1989). В процессе созревания коллагеновых волокон количество Фн плазмы существенно снижается. Следовательно, уменьшение плазменного Фн может являться прогностически

неблагоприятным признаком и свидетельствует об отложении его в составе иммунных комплексов в почечной ткани и активация процессов склерозирования в почечной ткани.

Выявленные нами изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета и клинические сопоставления позволили выделить 2 типа иммунограмм:

1 тип (компенсаторный) - наблюдался у детей с благоприятным типом заболевания и характеризовался высоким уровнем в периферической .крови натуральных киллеров, активированных лимфоцитов, Т-хелперов и иммуноглобулина А. Эти изменения носят защитный характер и в коррекции не нуждаются. Активированные антигеном макрофаги взаимодействуют с Т-лимфоцита-ми, в результате чего происходит стимуляция функции Т-хелперов и развиваются изменения в гуморальном звене иммунитета. Активируется супрессорная функция Т-лимфоцитов, повышается активность натуральных киллеров.

2 тип (патологический) - наблюдался при затяжном течении, хронизацации ГН на фоне истощения специфических гуморальных иммунологических механизмов противомикробной защиты. Отмечалось низкое содержание Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, натуральных киллеров, уровня сывороточных ^А,

Говоря о выраженности изменений иммунной системы, нельзя забывать о ятрогенном влиянии на иммунологические показатели. На изменения иммунограмм может оказывать влияние глю-кокортикоиды. антибиотики, способствуя усилению депрессии клеточных показателей и факторов неспецифической защиты, что дает основание для включения неспецифической иммунокорреги-рующей терапии в комплексное лечение больных гломерулонефри-

том детей вне обострения заболевания.

Примененный комплекс иммунологических методик, включающий использование моноклональных антител для количественного определения субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, позволяет выделить группы риска по прогресси-рованию гломерулонефрита у детей.

На основании полученных результатов исследований определены прогностические признаки для оценки течения ГН у детей, что должно использоваться в практической работе.

ВЫВОДЫ.

1. Нарушения иммунологического гомеостаза при гломеру-лонефрите у детей зависят от формы и периода заболевания, состояния почечной функции и сохраняются длительное время после нормализации клинических и лабораторных показателей.

2. Минимальные изменения иммунологических показателей, заключающиеся в незначительном снижении содержания в периферической крови Т-лимфоцитов, Т-хелперов. натуральных киллеров. повышении уровня сывороточного отмечались у детей с нормальной функцией почек при нефритическом синдроме острого гломерулонефрита и нормализовывались в периоде обратного развития заболевания.

3. Нефротический синдром острого гломерулонефрита характеризуется выраженными изменениями в клеточном звене иммунитета (значительное снижение содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, натуральных киллеров). сохраняющимися в периоде обратного развития заболевания.

4. Изменения иммунологических показателей у детей с нефротической формой хронического гломерулонефрита носят однонаправленный характер при сохраненной и нарушенной функции почек, более выражены у больных с нарушенной функцией почек и зависят от активности процесса.

5. Стойкое снижение содержания в периферической крови Т-супрессоров и натуральных киллеров у больных гломерулонеф-ритом детей может служить неблагоприятным признаком, отражающим прогрессирование заболевания.

6. Концентрация фибронектина плазмы находится в тесной связи с длительностью заболевания. Уменьшение содержания плазменного фибронектина является прогностически неблагоприятным признаком при-гломерулонефрите у детей.

7. Диагностические • и прогностические возможности методов оценки клеточного звена иммунитета существенно повышаются при использовании моноклональных антител, позволяющих с большей точностью оценить количественное содержание лимфоцитов периферической крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Иммунологические показатели можно использовать как критерий прогноза и эффективности лечения различных вариантов гломерулонефрита у детей. Однако, для более полного представления о характере иммунных нарушений необходимы исследования. выходящие за рамки иммунологических тестов 1 уровня. Для большей точности оценки клеточного звена иммунитета необходимо определение субпопуляций лимфоцитов перифе-

рической крови с помощью моноклональных антител. Стойкое снижение содержания в периферической крови Т-супрессорое, натуральных киллеров являются дополнительным критерием хро-низации заболевания.

2. Для раннего выявления прогрессирования нефротической формы гломерулонефрита рекомендуется проводить исследование фибронектина плазмы в динамике заболевания методом твердофазного иммуноферментного анализа. Наши исследования и данные других авторов свидетельствуют о том, что концентрация фибронектина плазмы коррелирует с клинической тяжестью болезни и с глубиной морфологических изменений в ткани почек. Прогностически неблагоприятным является уменьшение фибронектина плазмы в динамике заболевания.

3. Наши исследования иммунного статуса у больных гломе-рулонефритом показали неоднозначность их нарушений при разных формах болезни. Часть из них носит адаптационный и компенсаторный характер и определяется высоким уровнем в периферической крови натуральных киллеров, активированных лимфоцитов, Т-хелперов и 1§А. Эти изменения имеют преходящий характер и в коррекции не нуждаются. Часть изменений обозначена нами как "патологический" тип иммунограммы. Они характеризуются истощением специфических механизмов противомикроб-ной защиты, низким содержанием Т-лимфоцитов. Т-супрессоров. натуральных киллеров, сывороточных иммуноглобулинов А и С. Подобные изменения чаще отмечаются при затяжном и хроническом течении гломерулонефрита и нуждаются в неспецифической иммунокоррегирующей терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей с патологией почек // 9 Научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко: Тезисы докладов. - Пенза, 1994. - С. 83. (Соавт. Г.А.Маковецкая, Т.В.Суздаль-цева).

2. Clinico-lrnmunological peculiarities of children with glomerulonephritis // International Journal of Immunorehabilitation. - 1994. - n 1. - Supplement. - P. 215. (Joints authors G.A.Macovetscaya, N. V.Rusakova).

3. Особенности иммунного статуса у детей с гломеруло-нефритом // 12 Российская научная конференция "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях": Тезисы докладов. - Челябинск, 1995. - С. 42. (Соавт. Г.А.Маковецкая, Н.В.Русакова).

4. Иммунологические нарушения при различных формах гло-мерулонефрита у детей // 3 ежегодный Санкт-Петербургский нефрологический семинар: Сборник трудов. -Санкт-Петербург, 1995. - С. 229-230. (Соавт. Г.А.Маковецкая, В. А.Болтовский).

5. Применение плазмафереза при гломерулонефритах у детей // Новые технологии в педиатрии: Материалы юбилейной конференции, посвященной 25-летию детской городской больницы N 1. - Самара, 1995. - С. 86-87.

(Соавт. Г.А.Маковецкая, В. А. Болтовский, Л.С.Исаева. В. Н. Баринов).

6. Иммунные нарушения при нефритической форме острого гломерулонефрита у детей с нормальной и сниженной функцией почек // Новые технологии в педиатрии: Материалы юбилейной конференции, посвященной 25-летию детской городской больницы N 1.- Самара, 1995. - С. 87-89. (Соавт. Г. А. Маковецкая).