Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние плода и новорожденного при использовании различных методов лечения фетоплацентарной недостаточности

Р Г 5 СД 1 3 МАЙ 1Я97

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ОБРАЗЦОВА ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА

СОСТОЯНИЕ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.09 - педиатрия

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж -1997

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В.И.Бычков доктор медицинских наук, профессор И.И.Логвинова

Офицальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М.Г.Газазян кандидат медицинских наук В.З.Сидорова

Ведущая организация: Российский Научно-исследовательский институт детской хирургии и педиатрии.

Защита диссертации состоится «_»_1997г.

в_часов на заседании диссертационного Совета Д.084.62.01

при Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко (394622, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко (394622, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10).

Автореферат разослан «_»_1997г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Неретина

Актуальность проблемы

Состояние здоровья детей во многом зависит от течения антенатального периода. Известно, что основной причиной нарушений внутриутробного состояния плода является фетопла-центарная недостаточность (ФПН) (Н.П.Шабалов и соавт.; 1990, М.В.Федорова, 1990; Г.М.Савельева и соавт., 1991).

Согласно современным представлениям, под ФПН понимают синдром, обусловленный изменениями в плаценте и представляющий собой результат реакции плода и плаценты на патологические состояния материнского организма (Н.Л.Гармашева, Н.Н.Константинова, 1978). В результате нарушений структуры и функции плаценты снижается поступление к плоду кислорода, энергетических и пластических материалов, что приводит к развитию хронической гипоксии и задержке внутриутробного роста плода (Т.П.Бархатова, Л.А.Сафронова, 1983; В.Н.Серов и соавт., 1989).

Частота ФПН достаточно велика. По данным разных авторов она колеблется от 24% до 45% (G.Reiffenstuhl et al., 1982; H.Vorherr, 1982; М.В.Федорова, 1990). Доказано, что перинатальные заболеваемость и смертность при ФПН в 5-8 раз превышают таковые в общей популяции (K.Heinonen et al., 1985).

Несмотря на то, что в последние годы в практику внедряются новые методы диагностики и лечения ФПН, частота перинатальных осложнений не имеет значительной тенденции к снижению (E.K.Winer et al., 1982; И.П.Иванов, 1983; Б.Н.Новиков, 1995). Это диктует необходимость дальнейшего поиска путей коррекции внутриутробного страдания плода и разработки рациональных схем лечения фетоплацентарной недостаточности.

Известно, что во время беременности значительно увеличивается потребность организма в витаминах и минеральных веществах (Н.Л.Гармашева, Н.Н.Константинова, 1978; U.H.Winkler, 1987). Эта потребность возрастает при различных осложнениях, в частности - при фетоплацентарной недостаточности. Доказано, что при ФПН имеется недостаток витаминов А, Bl, В6, В12, пантотената, фолиевой кислоты, железа, магния,

меди, кальция (В.В.Горячев, 1990; У.Лап§, У.Р.БЬао, 1994). Однако мы не нашли публикаций о применении комплексных витаминных препаратов при фетоплацентарной недостаточности. Поскольку витамины и микроэлементы участвуют в окислительно-восстановительных процессах, регулируют все виды обмена веществ, являются факторами роста (М.Д.Машковский, 1993; Н.П.Шабалов, И.В.Маркова, 1993), то их назначение во время беременности, особенно при наличии хронической ФПН, является патогенетически обоснованным. Это позволило нам включить в комплексное лечение фетоплацентарной недостаточности поливитаминный препарат «Дуовит».

В последнее время для лечения отдельных видов акушерской и соматической патологии применяется гипербарическая оксиге-нация (ГБО). Доказано, что ГБО активизирует системное и регионарное кровообращение, значительно увеличивает кислородную емкость крови, регулирует метаболические процессы, нормализует обмен веществ (С.Н.Ефуни, 1986; А.Н.Леонов, 1995). Однако, до сих пор не существует единогласного мнения относительно целесообразности применения баролечения при беременности (Н.В.Рымашевский, 1983; Н.Л.Гармашева, Н.Н.Константинова, 1990). Противоречивы также мнения о продолжительности курсов ГБО. Так, Т.А.Аксенова (1983) считает, что стойкий положительный эффект отмечается лишь после 10-12 сеансов; напротив, В.К.Чайка и соавт. (1990) сообщают, что показатели маточно-плацентарного кровотока улучшаются уже после 3-5 сеансов, а при продле-нии курса до 68 сеансов, происходит ухудшение гемодинамических показателей. Особого внимания заслуживает изучение состояния плода и ново-рожденного у женщин, которые во время беременности получали ГБО.

Цель работы: изучение возможности снижения перинатальных осложнений и потерь путем применения рационального комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности.

В ходе исследования были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить влияние хронической фетоплацентарной недостаточности на состояние плода и новорожденного.

2. Отработать рациональные схемы комплексного лечения хронической ФПН с применением поливитаминов с микроэлементами и курсов гипербарической оксигенации.

3. Оценить влияние ГБО на показатели фетоплацентарного кровотока при хронической ФПН.

4. Уточнить влияние предлагаемых схем лечения на компенсаторные и резервные возможности плода.

5. Провести клиническую оценку состояния плода и новорожденного в группах женщин, получавших традиционные и предлагаемые схемы лечения.

Научная новизна

В диссертации представлены новые данные о влиянии хронической ФПН на компенсаторные возможности плода. Установлена связь между снижением резервных возможностей плаценты, особенно в последние

недели беременности, и течением периода ранней адаптации новорожденного. Обоснованы схемы лечения хронической ФПН, включающие гипербарическую оксигенацию и препарат «Дуовит» в комплексе с традиционными средствами. Проанализировано влияние предложенных схем лечения на течение беременности, исход родов, состояние плода и новорожденного.

Практическая значимость

Полученные данные позволили рекомендовать практическому здравоохранению комплексную схему лечения хронической фетоплацентарной недостаточности, включающую помимо традиционных препаратов гипербарическую оксигенацию и препарат «Дуовит». Внедрение разработанных схем коррекции хронической ФПН в практическую работу позволило снизить частоту задержки внутриутробного развития и хронической гипоксии плода, уменьшить процент преждевременных родов,

аномалий родовой деятельности, асфиксии новорожденных, улучшило течение периода ранней адаптации у детей.

Доказанная эффективность коротких курсов ГБО (5-6 сеансов) позволила снизить продолжительность баролечения и длительность пребывания беременных в стационаре, а также за счет этого провести сеансы гипербарической оксигенации большему количеству пациенток с различной акушерской патологией.

Внедрение в практику здравоохранения.

Разработанные схемы коррекции хронической фетоплацен-тарной недостаточности внедрены в работу отделений патологии беременности городского клинического родильного дома №4. Выпущено методическое пособие для врачей, клинических ординаторов и студентов, посвященное диагностике и лечению фетоплацентарной недостаточности. Полученные в процессе работы новые научные данные используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии №2 и неонатологии ВГМА.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на:

1) Третьем национальном конгрессе по профилактической медицине и валеологии (Санкт-Петербург, 1996);

2) Научно-практической конференции молодых ученых ВГМА им.Н.Н.Бурденко (Воронеж, 1996).

3) Научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитации» (Липецк, 1996).

4) Научно-практической конференции «Здоровье человека и действие факторов внешней среды» (Воронеж - Липецк, 1996).

5) Научно-практической конференции молодых ученых ВГМА им.Н.Н.Бурденко (Воронеж, 1997).

6) Научной конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 и неонатологии. План и апробация диссертации рассмотрены и утверждены проблемной комиссией по акушерству и гинекологии ВГМА.

По теме диссертации в местной и центральной печати опубликовано 9 работ, отражающих ее основное содержание. Три публикации приняты к печати в зарубежных изданиях.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 20 рисунками. Указатель литературы содержит 190 отечественных и 86 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы и методы исследования.

В диссертации представлены результаты исследования течения беременности и исходов родов у 219 беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью, из которых было сформировано 5 клинических групп.

Первую группу составили 43 беременные, не получавшие лечения.

Вторую группу составили 44 пациентки с традиционной терапией ФПН, включавшей вазоактивные препараты, средства, улучшающие реологические свойства крови и метаболические процессы (Г.М.Савельева и соавт., 1991).

В третью группу вошло 48 женщин, принимавших помимо традиционного лечения препарат «Дуовит».

Четвертую группу составила 41 беременная, у которых традиционная терапия фетоплацентарной недостаточности сочеталась с сеансами ГБО.

Пятая группа была представлена 43 пациентками, получавшими в комплексе традиционную терапию, «Дуовит» и ГБО.

Диагноз «фетоплацентарная недостаточность» основывался на данных клинического, лабораторного, и дополнительного обследования, которое проводили при поступлении беременных на стационарное лечение. Комплексное обследование повторяли в ходе проводимой терапии, после окончания курса лечения, а

также накануне родов, при поступлении женщин на дородовую госпитализацию.

Каждой пациентке назначали общее и биохимическое исследование крови, коагулограмму, анализы мочи, бактериоскопию мазков из половых путей.

Размеры плода и плаценты, соответствие их гестационному сроку, количество околоплодных вод определяли с помощью ультразвукового исследования, проводимого по общепринятой методике.

Состояние маточно-плацентарного кровотока (МПК) оценивали методом допплерометрии. Определяли систоло-диастолическое отношение и индекс резистентности в артерии пуповины и маточных артериях. За нормативные использовали значения, полученные А.Н.Стрижаковым и соавт. (1989).

Для оценки состояния плода проводили кардиотокографиче-ское исследование. При анализе кардиотокограмм определяли показатель состояния плода (ПСП), применяя для этого формулу и классификацию В.Н.Демидова: значения ПСП менее 1 свидетельствуют об отсутствии хронической гипоксии, от 1,01 до 2,0 - о начальных проявлениях внутриутробной гипоксии, от 2,01 до 3,0 - о выраженном нарушении состояния плода и значения более 3,01 - о критическом его состоянии. Оценку компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарной системы проводили с помощью нестрессового теста и пробы с задержкой дыхания.

При обследовании новорожденног о оценивали его антропометрические данные, вычисляли массо-ростовой показатель, учитывали наличие асфиксии при рождении и особенности течения периода ранней адаптации.

Для лечения хронической ФПН в составе комплексной терапии использовали препарат «Дуовит» фирмы KRKA (SLOVENIA) и гипербарическую оксигенацию.

«Дуовит» является препаратом нового поколения и представляет собой сбалансированный комплекс из 11 необходимых витаминов и 8 важнейших микроэлементов. Беременным назначали ежедневный прием одного красного драже, содержащего

витамины, и одного синего драже, содержащего микроэлементы. После выписки из стационара рекомендовали принимать препарат амбулаторно до окончания беременности.

Баролечение проводили курсами по 5-6 сеансов, используя давление 1,3ата, длительность изопрессии 30 минут.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью персонального компьютера IBM PC/AT 486 DX4 100 с использованием пакета статистических программ «STADIA».

Результаты исследования.

При анализе клинико-анамнестических данных обследуемых нами беременных выявлено, что средний возраст женщин в исследуемых группах составил соответственно 25,6+1,0; 26,2+0,9; 26,3±0,9; 25,3±1,0; 24,6+0,9 лет. Около трети всех беременных имели неблагоприятные социально-бытовые условия, профессиональные вредности, тяжелый физический труд, эмоциональные нагрузки.

Большинство обследуемых пациенток были первородящими (72,1%; 70,5%; 79,2%; 85,4%; 83,7%), что согласуется с данными В.В.Горячева (1990) и Г.М.Савельевой и соавт. (1991).

Многие женщины имели отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез. Так, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез в исследуемых группах отмечался соответственно у 79,1%; 70,5%; 83,3%; 75,6%; 79,1% беременных. Медицинские аборты в анамнезе имела в среднем каждая третья женщина, самопроизвольные выкидыши -каждая шестая пациентка с ФПН. Из гинекологических заболеваний наиболее часто встречались острые и хронические воспалительные процессы (в среднем у 41,1% женщин), нарушения менструального цикла (34,4%), генитапьный инфантилизм (15,9%) и бесплодие (15,0%).

Отягощенный соматический анамнез имели соответственно 58,1%; 61,4%; 60,4%; 56,1%; 67,4% женщин, при этом чаще других отмечались заболевания почек (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь) и сердечно-сосудистой системы

(НЦД, заболевания сердца). Реже встречались заболевания щитовидной железы, нарушение жирового обмена.

Доказано, что важнейшим фактором, определяющим состояние плода, является течение настоящей беременности [19, 69, 170]. Практически у всех обследуемых нами пациенток с хронической ФПН были те или иные осложнения беременности, среди которых наиболее часто встречались поздние токсикозы (соответственно у 69,8%; 65,9%; 62,5%; 70,7%; 76,7%) и анемия беременных (55,8%; 61,4%; 66,7%; 65,9%; 58,1%). Реже отмечались угроза невынашивания, обострение хронического и гестационный пиелонефрит, многоводие, острые респираторные заболевания.

При анализе результатов лабораторного исследования установлено, что снижение содержания общего белка в крови ниже 65г/л имели 12,2%; 15,9%; 18,8%; 14,6%; 13,9% беременных. Изменения показателей коагулограммы в сторону гмперкоагуля-щии обнаружены у 9,3%; 11,6%; 10,4%; 12,2%; 11,6% женщин обследуемых групп.

При проведении ультразвуковой фетометрии задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода выявлена соответственно у 30,2%; 31,8%; 27,7%; 36,6%; 30,2% женщин. У остальных пациенток размеры плода соответствовали гестационному возрасту.

Патология плаценты (нарушение развития и «созревания», кальциноз, кисты, признаки воспаления) при проведении ультразвукового исследования отмечена у 58,1%; 54,6%; 54,2%; 58,5%; 62,8% женщин соответственно. Низкая плацентация и предпежание плаценты выявлены у 9,3%; 2,3%; 14,6%; 12,2%; 4,7% беременных.

Многоводие диагностировано в 20,9%; 22,7%; 22,9%; 24,4%; 25,6% случаев. Маловодие выявлено у 14,0%; 11,4%; 14,6%; 19,5%; 11,6% пациенток.

Результаты ультразвукового исследования, полученные нами, согласуются с. данными других авторов (А.Н.Стрижаков и соавт., 1988; В.В.Горячев, 1990).

Одним из ранних показателей фетоплацентарной недостаточности является нарушение маточно-плацентарного кровотока (П.А.Клименко, 1990; Е.¥епеса.1 е1 а1,1995). Анализ данных допплерометрического исследования показал, что нарушения кровотока имели соответственно

83,7%; 86,4%; 81,3%; 87,8%; 88,4% пациенток исследуемых групп.

При проведении кардиотокографического исследования обнаружено, что в группах 2, 3, 4 и 5 начальные проявления гипоксии плода имели соответственно 81,8%; 87,5%; 82,9%; 86,0% беременных, признаки выраженного выраженного страдания плода-18,2%; 12,2%; 17,1%; 14,0% пациенток. Средний показатель состояния плода по группам составил 1,78; 1,77; 1,83; 1,82. Компенсаторно-приспособительные механизмы фетоплацентарной системы были выражены соответственно у 45,4%; 47,9%; 34,2%; 39,5% беременных, у остальных -ослаблены.

При сопоставлении данных дополнительного обследования установлено, что нарушения маточно-плацентарного кровотока, выявленные при допплерометрическом исследовании, сочетались с кардиотокографическими проявлениями гипоксии плода в 86% случаев.

При осмотре последа после родов в среднем у 83% женщин были обнаружены макроскопические изменения плаценты (кальциноз, участки жирового перерождения, кровоизлияния), подтвержденные гистологически. Практически у всех новорожденных отмечались признаки перенесенной внутриутробной гипоксии плода.

Таким образом, результаты проведенного обследования показали высокую информативность применяемых методов диагностики. Мы считаем, что для оценки внутриутробного состояния плода и своевременного выявления фетоплацентарной недостаточности целесообразно применять комплексное обследование, включающее ультразвуковую фето- и плацентографию, допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока и кардиотокографию плода.

Результаты статистической обработки данных анамнеза, клинического, лабораторного и дополнительного обследования показали, что по основным определяемым параметрам исследуемые группы женщин достоверных различий не имели, т.е. были клинически однородны. Это позволило нам проводить сравнительную оценку эффективности лечения, исходов беременностей и родов, а также состояния новорожденных в исследуемых группах.

После проведенной терапии во всех группах женщин, получавших лечение, частота патологического маточно-плацентароного кровотока достоверно снизилась по сравнению с исходной, что отражено на рис.1. При этом число женщин, у которых изначально измененные показатели кровотока нормализовались, составило по группам 47,7%, 60,4%, 68,3%, 79,1%. Математический анализ показал, что этот показатель был достоверно выше в группах 4 и 5, где беременные в составе комплексного лечения получали гипербарическую оксигенацию. Это дает нам основание предположить, что ГБО оказывает положительное влияние на показатели маточно-плацентарного кровообращения.

Полученные данные совпадают с наблюдениями других исследователей (Т.А.Аксенова, 1983; В.К.Чайкаи соавт., 1990), которые наблюдали улучшение МПК после проводимого бароле-чения с помощью радиоизотопной сцинтиграфии и реогистеро-графии. На наш взгляд ультразвуковая допплерометрия имеет больше преимуществ (неинвазивность, доступность, простота) для оценки маточно-плацентарного кровотока в ходе проводимого баролечения по сравнению с радиоизотопной сцинтиграфией и реогистерографией.

Самый низкий процент нарушений МПК после лечения отмечался в группе женщин, получавших сеансы гипербарической оксигенации совместно с поливитаминами и микроэлементами. Вероятно такое сочетание на фоне традиционной терапии имеет большее положительное воздействие на патологический кровоток при хронической ФПН.

100.0%

80.0%

О)

3 ^

СО

2 ®

х О 60.0%

5 Е

£ о

а: ®

О) о

§ 8* 40,0%

20,0%

0,0%

и 88,4%

ЕЗ до лечения ^ после лечения а перед родами

Ш 83,7%

В 86,4%

[81,3%

В 87.8%

□ 65.9%*

□ 54,2%'

группы

Рис.1. Влияние проводимого лечения на частоту нарушений маточно-плацентарного кровотока

Примечание достоверные различия с группой " - достоверные различия с группой 2.

то

§ 1.9

0

£ 1.6 щ

1 15

ё 1,4 1.3 1.2 1,1 1

1

С

ЕИ. 78

И 1,83

2 3 4

0 до печения Ш после лечения 0 1.82 □ перед родами

Рис.2. Влияние проводимого лечения на показатель состояния плода (ПСП)

Примечание: * - достоверные различия с группой 1; ** - достоверные различия с группой 2.

По мнению Т.А.Аксеновой (1983), положительный эффект от проводимого баролечения отмечается лишь после 10-12 сеансов. Наши результаты показывают, что при назначении схемы «традиционное лечение + «Дуовит» + ГБО» у 79,1% беременных с исходно нарушенным маточно-плацентарным кровотоком происходит восстановление его до нормы после проведения 5-6 сеансов баролечения.

При кардиотокографической оценке состояния плода после проведенной терапии выявлено, что во всех группах женщин, получавших лечение хронической ФПН, средний показатель состояния плода достоверно уменьшился, что говорит об улучшении его состояния и снижении тяжести внутриутробной гипоксии (рис.2). Однако в группах 3, 4 и 5 величина изменения ПСП была достоверно больше по сравнению с группой традиционного лечения. Наибольшее изменение среднего ПСП получено в группе 5 (традиционное лечение + ГБО + поливитамины).

Процент беременных с выраженными компенсаторными механизмами ФПС достоверно увеличился также во всех группах и составил соответственно 54,6%; 72,9%; 63,4%; 69,7%. Результаты показывают, что в третьей, четвертой и пятой группах этот показатель был больше, чем в группе традиционного лечения, соответственно в 2,7, 3,2 и 3,3 раза.

В последние недели беременности, при поступлении женщин на дородовую госпитализацию, нами вновь были оценены показатели маточно-плацентарного кровотока и внутриутробного состояния плода.

При проведении допплерометрического исследования установлено, что в контрольной группе 88,4% беременных имели нарушения маточно-плацентарного кровотока (I степени - 48,8%, II степени - 39,5%); рис.1. Реже всего нарушения МПК отмечались в пятой группе - у 44,2% пациенток (I степени - у 39,5%; II степени - у 4,7%), что на 44,2% меньше, чем в контрольной группе (р<0,05) и на 21,7% меньше, чем в группе традиционного лечения (р<0,05).

В результате анализа данных кардиотокографии накануне родов оказалось, что в группе беременных, не получавших лечения, был наиболее высокий ПСП (рис.2), а процент выраженной гипоксии плода в несколько раз превышал таковой в остальных группах (р<0,05). В группе традиционного лечения ПСП был на 0,17 ниже, чем в контрольной группе (р<0,05). В группах же, получавших разработанные нами схемы лечения, показатель состояния плода был значимо ниже по сравнению не только с контрольной, но и с группой традиционного лечения, при этом в группе 5 он был наиболее низким (рис.2).

Компенсаторные механизмы фетоплацентарной системы в обследуемых группах были выражены соответственно у 16,7%; 43,2%; 58,3%; 56,1%; 67,4% беременных. Приведенные данные показывают, что в группах 3,4 и 5 этот показатель оказался больше, чем в первой группе, соответственно в 3,6, 3,4 и 4,1 раза (р<0,05; р<0,05; р<0,05) и в 1,3, 1,3 и 1,6 (р<0,05) раза больше, чем в группе традиционного лечения.

Таким образом, состояние плода в конце беременности, когда исчерпываются резервные возможности фетоплаценарной системы, в группах женщин, получавших разработанные нами схемы лечения, было достоверно лучше по сравнению не только с контрольной, но и с группой традиционного лечения, что возможно связано с более длительным терапевтическим эффектом.

У большинства пациенток роды наступили в срок. Процент преждевременных родов в группах 1,2, 3 и 4 составил соответственно 9,3%; 9,1%; 4,2%; 9,8%. В пятой группе преждевременных родов не было.

Аномалии родовой деятельности наблюдались во всех исследуемых группах (20,9%; 15,9%; 8,3%; 7,3%; 2,3%), но в группе 5 они встречались на 18,6% реже по сравнению с контрольной группой и на 13,6% реже, чем в группе традиционного лечения (р<0,05; р<0,05).

Процент оперативного родоразрешения в исследуемых группах составил соответственно 30,2%; 27,3%; 29,2%; 24,4%;

25,6% и достоверно не различался. Это дало нам основание сравнивать исходы родов для новорожденных и состояние их в первые дни жизни.

Состояние детей при рождении и особенности течения периода ранней адаптации представлены в таблице.

Из таблицы видно, что в контрольной группе средняя масса тела составила 2867,0+64,8г. В группе традиционного лечения она была на 208г больше, чем в контрольной группе (р<0,05), а в группах 3, 4 и 5 - достоверно больше по сравнению как с контрольной группой (на 498г, 43Ог, 481 г соответственно), так и с группой женщин, получавших традиционное лечение (на 290г, 222г, 273г).

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) достоверно чаще, чем в других группах, наблюдалась в первой группе, в 1,6 раза реже во второй группе, в 2,5 раз реже в третьей группе, в 2,7 раза реже в четвертой группе и в 6,6 раз реже в пятой группе. При этом по сравнению с группой 2 (традиционное лечение) в группах 3, 4 и 5 задержка внутриутробного развития встречалась реже соответственно в 1,6, 1,7 и 4,2 (р<0,05) раз. Наименьший процент ЗВУР отмечался в 5 группе и был статистически меньше, чем в группах 3 и 4. Это дает нам основание полагать, что сочетание препарата «Дуовит» с сеансами ГБО эффективнее влияет на рост и развитие плода, чем каждый из этих методов отдельно.

Асфиксия новорожденных в контрольной группе была диагностирована более, чем у половины новорожденных. В группах 3 (традиционное лечение + «Дуовит») и 5 (традиционное лечение + «Дуовит» + ГБО) оказался наименьший процент асфиксии, который был в 1,8 раз меньше, чем в контрольной группе (р<0,05), и в 1,5 раза меньше, чем в группе традиционного лечения (р<0,05). Это дает основание предположить, что у женщин, принимавших дополнительно препарат «Дуовит», дети легче переносили родовой стресс, переход к внеутробному существованию.

Признаки недоношенности имели дети первой, второй, третьей и четвертой групп (табл.). В пятой группе недоношен-

Таблица

Состояние новорожденных в обследуемых группах

Показатели Группа 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5

Средняя масса тела 2867,0+64,8 3075,0±54,5* 3365,0+54,0** 3297,0+66,4** 3348,0+52,3**

асфиксия новорожденных 67,4% 54,6% 37,5%** 51,2%* 37,2%**

умеренная 51,2% 47,7% 35,4% 46,3% 32,6%

тяжелая 16,3% 6,8% 2,1%* 4,9%* 4,7%*

задержка внутриутробного развития 46,5% 29,5%* 18,8%* 17,1%* 7,0%**

I степени 23,3% 22,7% 16,7% 12,2% 4,7%

11 степени 16,3% 6.8% 0% 4,9% 2,3%

III степени 7,0% 0% 2,1% 0% 0%

перинатальные поражения ЦНС 62,8% 52,3% 39,6%* 41,5%* 37,2%*

легкие 4,7% 15,9% 25,0% 26,8% 20,9%

средней тяжести 48,8% ■ 31,8% 14,6% 14,6% 16,3%

тяжелые 9,3% 4,5% 0% 0% 0%

морфофунщиональная незрелость 30,2% 27,3% 20,8% 19,5% 11,6%**

недоношенность 9,3% 6,8% 2,1% 4,9% 0%**

переношенность 9,3% 2,3% 6,3% 9,8% 0%*

механические родовые травмы 7,1% 4,6%* 4,2%* 9,8% 0%*

пороки развития 11,6% 9,1% 8,3% 14,6% 9,3%

патологическая потеря массы тела 23,3% 19,1% 6,5%** 7,3%* 7,1%**

Примечание: * - достоверные различия с группой 1; ** - достоверные различия с группой 2.

ных детей не было. Признаки морфофункциональной незрелости новорожденных в группе 5 (традиционное лечение + «Дуовит» + ГБО) отмечались также значимо рейсе, чем в контрольной группе и группе женщин с традиционным лечением ФПН.

Пороки развития, совместимые с жизнью, отмечались по частоте одинаково во всех группах. Мы объясняем это тем, что лечение ФПН проводилось во II и III триместрах, когда процессы органогенеза у плода уже завершились.

Перинатальные поражения ЦНС новорожденных во всех группах встречались относительно часто (табл.), что скорее всего имеет связь с наличием внутриутробной гипоксии плода. Однако, в группах 3, 4 и 5 частота перинатальных энцефаломиелопатий была достоверно ниже по сравнению с контрольной группой. Обращает на себя внимание тот факт, что в первой и второй группах преобладали поражения ЦНС средней тяжести (синдром угнетения, гипертензионный синдром), тогда как в группах 3, 4 и 5 чаще встречались легкие энцефаломиелопатии (синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, парезы кистей). Кроме того, в первой и второй группе имели место тяжелые формы поражений ЦНС (в 9,3% и 4,5% случаев соответственно), а в группах 3, 4 и 5 их не наблюдалось.

Известно, что наличие перинатальных поражений ЦНС является отражением неблагополучия плода во время внутриутробной жизни (М.В.Федорова, 1982; Н.П.Шабалов и соавт., 1990). Снижение частоты перинатальных энцефаломиелопатий в группах, получавших предлагаемые нами схемы лечения, вероятно связано как с улучшением внутриутробного состояния плода, так и с меньшим процентом асфиксии в родах в этих группах.

У 14,0% детей первой группы и у 6,8% новорожденных второй группы отмечался аспирационный синдром, который не регистрировали в группах женщин, получавших ГБО и поливитамины.

Патологическая потеря массы тела в первые дни жизни детей в третьей, четвертой и пятой группах встречалась достоверно

реже, чем в контрольной группе, а в группах 3 и 5 - значимо реже также по сравнению с группой традиционного лечения.

Пуповинный остаток у новорожденных отпадал на 2-4 сутки, при этом в группах 3, 4 и 5 он отпал в среднем на 2,9, 2,8 и 2,8 сутки, что достоверно раньше, чем в контрольной группе (3,3 сут.). Если расценивать данный критерий как показатель адаптации и регенерации у новорожденных, то такие результаты означают, что в группах, получавших предлагаемые нами схемы лечения, эти процессы проходили более активно.

При определении группы здоровья новорожденных в контрольной группе 48,8% детей были отнесены к Ш группе (дети, имеющие какую-либо патологию), остальные - ко П группе здоровья (дети, имеющие риск возникновения различных заболеваний). В группе традиционного лечения в Ш группу здоровья было определено 43,2% детей, в группе 3 (традиционное лечение + «Дуовит») - 29,2% новорожденных. Наименьшее значение этот показатель составил в группах 4 (21,9%) и 5 (20,9%), достоверно отличаясь от аналогичного критерия в группах 1 и 2.

Результаты проведенного исследования показывают, что состояние детей при рождении и течение раннего периода адаптации новорожденных во всех группах пациенток, получавших предлагаемые нами схемы лечения, были достоверно лучше, чем в группе женщин без лечения ФПН. По таким важнейшим показателям, как средняя масса тела детей, частота ЗВУР, асфиксии новорожденных и перинатальных поражений ЦНС, достоверные различия отмечались и с группой детей, родившихся от матерей, получавших традиционное лечение хронической ФПН. Наиболее эффективной оказалась схема «традиционная терапия + «Дуовит» + ГБО».

Выводы:

1. Хроническая фетоплацентарная недостаточность оказывает неблагоприятное влияние на внутриутробное развитие и жизнедеятельность плода, состояние его в родах, а также на течение раннего периода адаптации новорожденных.

2. Проведение традиционного лечения хронической ФПН снижает процент выраженной гипоксии плода и повышает частоту выраженных компенсаторных механизмов ФПС, увеличивает среднюю массу тела новорожденных, уменьшает частоту задержки внутриутробного развития.

3. Проведение коротких курсов ГБО (5-6 сеансов) в сочетании с препаратом «Дуовит» и традиционными методами лечения восстанавливает нормальные показатели маточно-плацентарного кровообращения у большинства (77,1%) беременных с исходно патологическим кровотоком.

4. Предлагаемые нами схемы лечения оказывают более выраженное и длительное положительное воздействие на внутриутробное состояние плода и выраженность компенсаторно-приспособительных механизмов, чем общепринятые схемы коррекции хронической ФПН.

5. Применение комплексного лечения ФПН, включающего традиционное лечение, «Дуовит» и ГБО, снижает частоту преждевременных родов и аномалий родовой деятельности.

6. Включение в комплексную терапию ФПН гипербарической оксигенации и препарата «Дуовит» увеличивает среднюю массу новорожденных, снижает частоту асфиксии при рождении, задержки внутриутробного развития, морфофункциональной незрелости, патологической потери массы тела детей в первые дни жизни.

Рекомендации для практического внедрения

1. Для диагностики фетоплацентарной недостаточности и оценки эффективности проводимого лечения рекомендуется использовать комплексное обследование беременных, включающее допплерометрию маточно-плацентарного кровотока, кардио-токогорафию плода и ультразвуковое исследование.

2. В комплексную терапию хронической фетоплацентарной недостаточности целесообразно включать препарат «Дуовит» и короткие курсы гипербарической оксигенации.

3. Наличие у беременной фетоплацентарной недостаточности диктует необходимость тщательного динамического наблюдения за новорожденным в период ранней адаптации и своевременного проведения коррегирующей терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Результаты комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности у беременных // Актуальные вопросы скорой медицинской помощи - реальности и перспективы. - Воронеж, 1996. - С.56-57 (соавт. С.В.Шамарин, А.В.Комогорцев).

2. Влияние гипербарической оксигенации на состояние плода // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -1996.

- №3. - С.81-82. (соавт. В.АНаумов, В.Т.Гализин).

3. Комплексная терапия фетоплацентарной недостаточности // Тез. докл. III Национального конгресса по валеологии и профилактической медицине. - С. Петербург, 1996. - С. 119 (соавт. С.В.Шамарин, В.И.Бычков).

4. Оценка эффективности диагностики фетоплацентарной недостаточности II Тез. докл. III Национального конгресса по валеологии и профилактической медицине. - С. Петербург, 1996.

- С. 185 (соавт. С.В.Шамарин, В.И.Бычков).

5. Применение поливитаминов с микроэлементами в комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности // Новое в диагностике и лечении заболеваний населения ЦентральноЧерноземной области. - Воронеж, 1996. - С.74 (соавт. С.В.Шамарин, В.А.Наумов).

6. Комплексная терапия гипоксических состояний плода при угрозе невынашивания беременности // Новое в диагностике и лечении заболеваний населения Центрально-Черноземной области. - Воронеж, 1996. - С. 118 (соавт. С.В.Шамарин).

7. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении фетоплацентарной недостаточности // Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитации: тез. докл. науч.-практ. конф. -Липецк, 1996. - С.225-226 (соавт. С.В.Шамарин, Т.Т.Целиковская).

8. Влияние факторов окружающей среды на состояние плода и новорожденного // Здоровье человека и действие факторов внешней среды: мат. науч.-практ. конф. - Воронеж - Липецк, 1996. - С. 141 (соавт. С.В.Шамарин, Е.В.Киселева, Л.В.Рожкова).

9. Некоторые аспекты применения гипербарической оксиге-нации при патологии беременных // Бюллетень гипербарической биологии и медицины. - Воронеж, 1996. - №1-4. - С.58-63 (соавт. В.А.Наумов, П.Н.Савилов).