Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Сравнительная оценка функционального состояния фетоплацентарной системы при наличии риска развития фетоплацентарной недостаточности

На правах рукописи УДК 618.29:612.171.1

РГБ ОД

н окт

ШЕШУКОВА НАТАЛИЯ АЛЕКСЕЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ НАЛИЧИИ РИСКА РАЗВИТИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва -1999.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор И.С.Сидорова. ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

_-доктор медицинских наук, профессор Л.Г.Сичинаваг ~~ — ~~ ~~ ~~ ~~ ~~

-доктор медицинских наук, профессор Л.М.Смирнова.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский областной научно-исследовательский

институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится "_"_1999 г. на заседании

диссертационного Совета Д 0740502 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (г. Москва, ул. Б.Пироговская д.2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской

академии имени И.М.Сеченова.

Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.М.Шулутко.

Актуальность настоящего исследования обусловлена значительной частотой развития фетоплацентарной недостаточности (ФПН), отсутствием тенденции к ее снижению, сложностью профилактики и терапии. Данная патология составляет в структуре причин перинатальной смертности более 20% [В.И.Краснопольский, 1997]. ФПН остается ведущей причиной нарушений процессов адаптации новорожденного, высокой частоты поражения центральной нервной системы у детей, отставания их в физическом и умственном развитии, а также повышенной заболеваемости [Е.М.Вихляева, 1983; Г.М.Савельева, 1991, М.В.Федорова, 1997].

При ФПН происходит срыв адаптационно- компенсаторных реакций в системе мать- плацента- плод, что является наиболее частой причиной, вызывающей гипоксию плода и задержку его развития [Г.М.Савельева, 1991; В.И.Кулаков, 1998]. Выраженность нарушений фетоплацентарной системы во многом зависит от основного патологического процесса, приведшего к ФПН.

К развитию ФПН приводят различные виды экстрагенитальных заболеваний и акушерской патологии. К факторам риска ФПН относят миому матки, особенно при больших размерах опухоли и локализации плаценты в проекции миоматозных узлов, расположение плаценты в области рубца на матке и тазовое предлежание плода [И.С.Сидорова,1985; Е.Г.Чернуха, 1984; А.Н.Стрижаков,1998].

В связи с эти ранняя диагностика ФПН, оценка степени ее выраженности, особенно в группах риска, имеют значение при определении рациональной акушерской тактики и выбора оптимального метода родоразрешения с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Для решения этой проблемы в пренатальной диагностике широко используются эхография, допплерометрия, КТГ и компьютерная КИГ. Каждый из этих методов в отдельности, не достаточно полно отражает реальное состояние плода, что существенно снижает их диагностическую и прогностическую значимость.

Использование комплексного подхода к изучению фетоплацентарной системы (эхографическое исследование, допплерометрия, кардиотокография и компьютерная кардиоинтервалография) позволяет получить наиболее достоверную информацию о ее функциональном состоянии и тем самым способствует оптимизации исхода родов у беременных с различной степенью риска развития ФПН.

Целью настоящей работы явилось снижение частоты и тяжести перинатальных осложнений при фетоплацентарной недостаточности путем комплексной оценки состояния фетоплацентарной системы и проведения рациональной коррегирующей терапии.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние фетоплацентарной системы у беременных со структурными изменениями матки (миома, рубец на матке) в сравнении с тазовым предлежанием плода.

2. Провести сравнительный анализ результатов эхографического исследования, допплерометрии, кардиотокографии и компьютерной кардиоинтерва-лографии в сопоставлении с перинатальными исходами у беременных группы риска по развитию ФПН.

3. Определить эффективность проводимой терапии ФПН у беременных с миомой матки, с рубцом на матке и с тазовым предлежанием плода.

4. Разработать рациональную тактику ведения беременности при ФПН у женщин с миомой матки, с рубцом на матке и с тазовым предлежанием плода на основании результатов комплексной оценки его защитно- приспособительных механизмов.

5. Оптимизировать характер перинатальных исходов путем использования комплексной диагностики состояния фетоплацентарной системы и совершенствования тактики ведения беременных с миомой матки, с рубцом на матке и с тазовым предлежанием плода.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в акушерстве проведена комплексная оценка характера нарушений фетоплацентарной системы у беременных с различной степенью риска развития ФПН: с миомой матки, с рубцом на матке (плацента на рубце) и с тазовым предлежанием плода. Выявлена взаимосвязь между степенью снижения адаптационно- компенсаторных реакций фетоплацентарной системы и основной патологией, приведшей к развитию ФПН у обследуемых беременных.

С помощью используемых в работе методов диагностики оценена эффективность проводимой терапии ФПН.

Проведен сравнительный анализ результатов эхографического исследования, допплерометрии, кардиотокографии и компьютерной кардиоинтервало-графии с перинатальными исходами.

На основании результатов оценки защитно- приспособительных возможностей плода по данным комплексного обследования предложен алгоритм ве-

дения беременных с ФПН и наличием миомы матки, рубца на матке и тазового предлежания плода.

Практическая значимость.

Полученные результаты позволили получить представление о характере патологических нарушений в фетоплацентарной системе у беременных с различной степенью риска развития ФПН; оценить эффективность проводимой __терапии ФПН; разработать рациональную тактику ведения беременности, избрать оптимальный метод родоразрешения и оптимизировать исход родов у женщин с указанными факторами риска.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты исследования функционального состояния фетоплацентарной системы показали отсутствие каких- либо специфических признаков ФПН, присущих изучаемой патологии (миома матки, рубец на матке, тазовое предлежание плода).

2. При ФПН, обусловленной структурными изменениями матки (миома, рубцовые изменения), имеет место более выраженное снижение адаптационно- компенсаторных реакций плаценты и плода. При тазовом предлежании нарушения функционального состояния фетоплацентарной системы менее значительны.

Наибольшая эффективность проводимой терапии ФПН отмечена у беременных с тазовым предлежанием плода, наименьшая- при наличии миомы матки.

3. Результаты комплексного исследования фетоплацентарной системы позволяют выработать рациональную тактику ведения беременности и провес-

ти целенаправленную терапию, что способствует оптимизации исхода родов при ФПН.

4. При нарастании явлений ФПН по данным эхографического исследования и допплерометрии, выраженном нарушении реактивности сердечно- сосудистой системы плода, низком уровне его защитно- приспособительных реакций целесообразным является расширение показаний к абдоминальному родо-разрешению.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены на аттестационных и сертификационных циклах для акушеров- гинекологов, проводимых на кафедре акушерства и гинекологии ФППО ММА им.И.М.Сеченова; на конференции молодых ученых ФППО ММА им. И.М.Сеченова "Актуальные вопросы клинической медицины" (Москва, 1998 г.).

Основные положения и выводы диссертации включены в учебную программу на кафедре акушерства и гинекологии ФППО ММА им.И.М.Сеченова, используются при обучении врачей- курсантов родильных домов и женских консультаций, интернов, клинических ординаторов, а также в практической работе родильного дома №17 г. Москвы.

Апробация диссертации проведена на заседении кафедры акушерства и гинекологии ФППО ММА им.И.М.Сеченова 27.04.1999 г. совместно с врачами клинических баз кафедры. По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, включающих введение, 4 главы, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, содержащий 226 источника (169 отечественных и 57 зарубежных). Работа иллюстрирована 47 таблицами и 17 диаграммами.

Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования. _ ____ ___ _____ — - ------—

Для решения поставленных задач проведено обследование 175 женщин в сроки беременности от 36 до 39 недель. Основную группу составили 115 беременных с наличием ФПН.

В зависимости от ведущей патологии, явившейся причиной ФПН, пациентки основной группы разделены на три подгруппы: в 1-ю подгруппу вошли 42 беременные с миомой матки (35,6%), во 2-Ю-38 женщин с рубцом на матке (33,0%), в 3-ю- 35 пациенток с тазовым предлежанием плода (30,4%).

Беременные с миомой матки относились к группе высокого риска: у всех женщин имели место крупные (80- 120 мм в диаметре) миоматозные узлы или конгломерат узлов. У 9 (34,6%) женщин отмечен центрипетальный рост узла, у 9 (34,6%)- вторичные изменения в узле. Во всех наблюдениях плацента располагалась в проекции миоматозных узлов или конгломерата узлов.

У беременных с рубцом на матке после операции кесарева сечения плацента локализовалась по передней стенке в области рубца.

У женщин с тазовым предлежанием плода чисто ягодичное предлежание имело место в 74,4% наблюдений, смешанное ягодичное- в 14,3%, ножное- в 11,3%. В 71,4% случаев плацента располагалась в дне матки.

В контрольную группу вошли 60 беременных, у которых не было отмечено признаков ФПН.

По возрасту, паритету беременности и родов обследованные группы сопоставимы.

В структуре перенесенных экстагенитальных заболеваний у беременных основной группы существенное место занимали сердечно- сосудистые заболевания (нейроциркуляторная дистония)- 33,9%; заболевания органов дыхания (хронический тонзиллит, хронический бронхит)- 26,0%; заболевания мочевыде-лительной системы (хронический приелонефрит, цистит)- 24,3%. В 22,6% наблюдений основной группы имело место сочетание 2- 3 различных перенесенных заболеваний.

При оценке менструальной функции у обследованных женщин основной группы установлено, что у 52 (45,2%) беременных в анамнезе отмечены различные нарушения (нерегулярные менструации, альгодисменорея, полименорея). Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто имели место хронический сальпингоофорит (40,0%), патология шейки матки (33,0%), миома матки (22,6%). У 32,1% женщин отмечено сочетание 2- 3 различных гинекологических заболеваний.

Среди осложнений беременности наиболее часто встречалась угроза прерывания беременности (в I триместре- 37,3%, во II- 46,9%, в III- 68,6%). Вторым по частоте осложнением в I триместре был ранний токсикоз (40,8%), во II триместре- анемия (23,4%), в III- гестоз (55,6%) с преобладанием легкой формы. Течение беременности носило более осложненный характер при наличии миомы матки.

Терапию ФПН проводили с помощью антиагрегантов (трентал.курантил, реополиглюкин,малые дозы аспирина), антиоксидантов (токоферол, аскорбиновая кислота), сосудорасширяющих и спазмолитических средств (эуфиллин, но-шпа), препаратов, улучшающих метаболитические процессы в плаценте (глюкоза, витамин Ве, кокарбоксилаза, фолиевая кислота, метионин), гепато-протекгоров (эссенциале, легалон). Указанная терапия направлена на улучшение маточно-_ плацентарного ифето- плацентарного кровотока; коррекцию реологических и коагуляционных свойств крови; нормализацию газообмена в системе мать- плод; улучшение процессов метаболизма в плаценте; усиление антиоксидантной защиты и восстановление нарушенной функции клеточных мембран.

Беременность и роды в контрольной группе протекали без существенных осложнений, которые могли бы оказать отрицательное влияние на характер исхода родов, состояние плода и новорожденного.

Своевременные роды произошли у всех женщин контрольной группы и в 96,5% случаев основной группы. Роды через естественные родовые пути имели место соответственно в 100% и 26,0% наблюдений.

В 16,7% наблюдений у женщин основной группы отмечена слабость родовой деятельности.

Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте выполнено у 74,0% пациенток основной группы. При этом в 77,6% случаев произведена плановая операция, в 22,4%- экстренная.

Показаниями к абдоминальному родоразрешению послужили: у беременных с миомой матки (66,7%)- наличие множественной миомы матки или

единичные крупные миоматоэные узлы в сочетании с отягощенным соматическим и акушерско- гинекологическим анамнезом; у женщин с рубцом на матке (100%)- расположение плаценты в области рубца; при тазовом предлежании (54,3%)- ножное, смешанное ягодичное предлежание плода или чисто ягодичное предлежание в сочетании с отягощенным соматическим анамнезом и нарушением состояния плода.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков выполнена у 15,6% беременных основной группы. Показанием к надвлагалищной ампутации явилось наличие множественной миомы матки с центрипетальным ростом одного из узлов, нарушение питания в узле или большие размеры опухоли.

У женщин контрольной группы все дети родились в удовлетворительном состоянии.

В 17,3% наблюдений основной группы дети родились в состоянии легкой и средней степени асфиксии. У 47,8% новорожденных в раннем неонатальном периоде отмечено гипоксически- ишемическое поражение ЦНС различной степени тяжести, у 22,6%- ЗВУР плода по асимметричному типу, у 13,9%- морфо-функциональная незрелость, у 2,5%- общий отечный синдром, у 1 (0,8%) новорожденного- респираторный дистресс синдром.

Функциональное состояние фетоплацентарной системы в основной и контрольной группе оценивали по данным эхографического исследования с помощью ультразвукового прибора Эогшег А1 5200 в масштабе реального времени.

По стандартной методике [А. Н. Стрижа ко в и др., 1990; РЖСаПеп, 1988] проводили фетометрию и плацентографию, определяли количество около-

плодных вод. Xapaicrep нарушений фетоплацентарной системы оценивали на основании бальной шкалы, разработанной на кафедре акушерства и гинекологии ФППО ММАим. И.М.Сеченова [И.С.Сидорова, И.О.Макаров, 1997].

Допплерометрию осуществляли при помощи конвексного датчика с частотой 3,5 Мгц. Для оценки полученных допплерограмм использовали качественный показатель- систоло- диастолическое отношение (СДО), представляющий собой отношение максимальной систолической скорости кровотока к конечной диастолической.

Кардиотокографию (КТГ) выполняли при помощи прибора Analogic Fetalgard-2000. Полученные данные интерпретировали при помощи бальной шкалы оценки реактивности сердечно- сосудистой системы (ССС) плода, разработанной на кафедре акушерства и гинекологии ФППО ММА им.И.М.Сеченова [И.С.Сидорова, И.О.Макаров, 1997].

Уровень защитно- приспособительных возможностей плода определяли на основе компьютерного анализа его сердечного ритма. Обработка кардиоин-тервалограмм осуществлялась при помощи специально разработанной программы "Доктор-А" ("НИЦ БКБ", Москва) в масштабе реального времени.

Статистическая обработка полученных результатов проведена по правилам вариационной статистики с вычислением вероятностей случайности по Сгьюденту.

Результаты исследования и их обсуждение.

При оценке функционального состояния фетоплацентарного комплекса с помощью эхографического исследования обнаружено, что в контрольной груп-

пе в подавляющем большинстве случаев все изучаемые показатели были в пределах нормы.

В основной группе до начала терапии ФПН наиболее часто патологические изменения касались дыхательных движений плода (93,0%), двигательной активности плода (93,0%), структуры плаценты (85,2%). Следует отметить, что при наличии миомы матки все патологические признаки показателей оценки состояния фетоплацентарной системы встречались чаще и при этом нарушения были более значительными.

На фоне проведения терапии ФПН у 1/3 беременных основной группы произошло улучшение изучаемых показателей фетоплацентарного комплекса, что свидетельствует об эффективности проведенного лечения.

Выявленные патологические изменения указывают на значительные морфофункциональные нарушения в фетоплацентарной системе в основной группе, оказывают отрицательное влияние на плод и являются неблагоприятными прогностическими признаками.

Более чем в 1/2 (65,2%) наблюдений у женщин основной группы до начала терапии ФПН выявлены эхографические признаки субкомпенсированной формы ФПН, в 1/3 (34,8%) случаев- компенсированной формы.

При повторном исследовании почти на 10,0% реже (56,5%) встречались эхографические признаки субкомпенсированной формы ФПН.

Чаще всего при наличии миомы матки и рубца на матке имели место эхо-графические признаки субкомпенсированной формы ФПН (соответственно 80,0% и 68,4%), при тазовом предлежании плода- компенсированной формы (57,1%).

На фоне терапии ФПН эхографические признаки субкомпенсированной формы ФПН у беременных с миомой матки и с рубцом на матке встречались реже в 69,1% и 60,5% наблюдений соответственно. При тазовом предлежании плода в 20,0% случаев признаков ФПН не отмечено.

Полученные данные свидетельствуют о том, что терапия ФПН препятствует ее дальнейшему прогрессированию и способствует стабилизации патологического процесса. __ ___._ _ _ - - - — - - -

Для подтверждения наличия ФПН у беременных основной и контрольной группы проведены исследования маточно- плацентарного (МПК) и фето- плацентарного кровотока (ФПК).

Согласно данным допплерометрии при нарастании явлений ФПН имеет место снижение МПК и/или ФПК. При этом величина СДО в артерии пуповины составила 2,42+ 0,5 при тазовом предлежании плода, 2,7+0,4 при наличии рубца на матке и 2,9+0,2 у беременных с миомой матки. В маточных артериях величина СДО в зависимости о основной патологии повышалась соответственно от 1,81+0,2 до 1,87+0,3 и 2,1+0,15.

На фоне терапии ФПН в 18,5% наблюдений основной группы отмечена нормализация кровотока в исследуемых сосудах.

Гемодинамические нарушения при ФПН способствуют недостаточной ок-сигенации плода и отрицательным образом влияют на его состояние.

Согласно результатам КТГ при наличии ФПН чаще всего патологическим образом изменяется вид акцелераций (94,8%), количество и амплитуда деце-лераций (92,2%). После проведения терапии ФПН структура распределения патологических признаков оставалась та же, но их частота снизилось на 10-

13%. Следует отметить, что наибольшая частота встречаемости патологических признаков всех исследуемых показатели КТГ отмечена при наличии миомы матки, наименьшая- при тазовом предлежании плода.

В подавляющем большинстве случаев (88,3%) у беременных контрольной группы выявлена нормальная реактивность ССС плода. До начала терапии ФПН в 46,2% наблюдений основной группы реактивность ССС плода была нарушена умеренно; в одинаковом числе случаев (24,3%) регистрировали легкое и выраженное нарушение; тяжелое нарушение реактивности ССС плода имело место у 6 (5,2%) женщин.

Об эффективности проводимой терапии в основной группе свидетельствует то, что до 36,6% увеличилась доля наблюдений с легким нарушением реактивности ССС плода, и снизилось количество случаев с умеренным и выраженным нарушением реактивности ССС плода (40,9% и 20,9%) соответственно; тяжелого нарушения отмечено не было.

До начала терапии ФПН при тазовом предлежании плода и рубце на матке наиболее часто встречалось умеренное нарушение реактивности ССС плода (59,9% и 52,6% соответственно). У беременных с рубцом на матке по сравнению с тазовым предлежанием в 2 раза чаще (21,0%) регистрировали выраженное нарушение реактивности ССС плода. При наличии миомы матки преобладающим было выраженное угнетение реактивности ССС плода (38,0%).

На фоне терапии ФПН при тазовом предлежании более чем в 1/2 (57,1%) наблюдений регистрировали легкое нарушение реактивности ССС плода, а нормальная реактивность ССС плода имела место в 5,7% случаев.

У беременных с рубцом на матке на 10% чаще (31,6%) выявляли легкое нарушение реактивности ССС плода, тяжелое нарушение не встречалось.

Наименьшая эффективность проведенной терапии ФПН отмечена при наличии миомы матки: в 33,3% наблюдений реактивность ССС плода оставалась выраженной.

Согласно результатам компьютерного анализа показателей КИГ при наличии эхографических признаков компенсированной формы ФПН, которые чаще встречались при тазовом предлежании плода, в 48,6% наблюдений регулирующие влияния на ритм сердца плода со стороны легких, сосудов и нейрогу-моральной системы находились в физиологических пределах, лишь в единичных наблюдениях сосудисто- сердечные (5,7%) и нейрогуморально-сердечные (8,6%) влияния были не эффективны.

Отмечена тенденция к централизации управления ритмом сердца, активации гуморального компонента регуляции, напряжению ВВЦ и снижению потенциала ВНС и антистрессовой устойчивости плода (стресс не выявлен). Выраженных нарушений и срыва механизма адаптации не наблюдается, а имеет место лишь функциональное напряжение регуляторных процессов плода, повышение нагрузки на его защитно- приспособительные возможности.

При наличии эхографических признаков субкомпенсированной формы ФПН (чаще определяемой при миоме матки и в меньшей степени- при локализации плацентацы на рубце) полностью нарушается оптимальное регулирование сердечным ритмом плода со стороны автономного контура, механизмы регуляции становятся не эффективными, имеет место выраженное напряжение и перенапряжение ВВЦ, антистрессовая устойчивость плода существенно сни-

жена, в ряде случаев развивается стресс (14,3% до начала терапии ФПН и 7,9% на фоне ее проведения). При нарастании явлений ФПН плод не может в полной мере использовать свои компенсаторные возможности, что приводит к нарушению его состояния.

На фоне проведения терапии ФПН нарушения регуляторных вегетативных воздействий на ритм сердца плода становятся менее выраженными. Влияние легких на функцию сердца плода во всех случаях эффективно, в половину снизилось количество не эффективных влияний со стороны сосудов и нейрогуморальной системы.

При повторном исследовании (на фоне терапии ФПН) отмечено относительное снижение степени напряжения ВВЦ, повышение уровня потенциала ВНС и антистрессовой устойчивости плода, стресс не выявлен.

Изменение эффективности регулирующих механизмов, состояния частного и системного вегетативного баланса закономерно приводит к снижению уровня защитно- приспособительных возможностей плода.

До начала терапии ФПН низкий уровень защитно- приспособительных возможностей плода выявлен в 43,4% наблюдений, уровень ниже среднего- в 35,7%, средний- в 18,0%. При повторном исследовании в 2 раза чаще регистрировали средний уровень защитно- приспособительных реакций плода (34,8%), на 1/3 уменьшилось количество случаев с низким уровнем компенсаторных механизмов плода (28,7%).

Наличие более выраженных форм ФПН, которые чаще имели место у беременных с миомой матки и с рубцом на матке сопровождалось большей частотой выявления низкого уровня адаптационно- компенсаторных реакций

плода в этих группах (до начала терапии ФПН 57,1% и 47,4% соответственно). Высокий уровень отмечен лишь в единичных наблюдениях (8,6%) при тазовом предлежании плода.

На фоне терапии ФПН прослеживается явная тенденция к повышению уровня адаптационно- компенсаторных возможностей плода. У беременных с рубцом на матке и тазовым предлежанием чаще имел место средний уровень защитно- приспособительных возможностей плода (39,5% и 40,0%), а при наличии миомы матки- ниже среднего (38,1%). Следует отметить, что при тазовом предлежании в 14,3% случаев отмечен высокий уровень компенсаторных реакций плода.

Таким образом, у беременных с миомой матки имели место наиболее значительные нарушения состояния фетоплацентарной системы, реактивности ССС плода и его нейровегетативной адаптации. Наличие в данной группе более выраженных форм ФПН способствовало тому, что терапия ФПН у этих женщин оказалась менее эффективной, особенно при сравнению с тазовым предлежанием плода.

Снижение способности организма плода обеспечить необходимый уровень регуляции и защитно- приспособительных реакций в условиях ФПН находит свое отражение в состоянии новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Анализ исхода родов показал, что количество и степень тяжести осложнений в раннем неонатальном периоде зависят от степени выраженности ФПН.

При наличии миомы матки более чем в 1/2 наблюдений (64,3%) отмечено гипоксическо- ишемическое поражение ЦНС, при этом легкая и средняя сте-

пень выявлены в 37,0% случаев, тяжелая- в 26,0%. ЗВУР плода имела место в 1/3 наблюдений (28,5%), а в 33,3% случаев встречалась ЗВУР плода II степени.

У беременных с рубцом на матке гипоксически- ишемическое поражение ЦНС новорожденных отмечено в 42,1% случаев: легкая степень- в 43,8%, средняя- в 31,2%, тяжелая степень- 25,0%. ЗВУР имела место в 21,0% наблюдений, при этом в 25,0% встречалась ЗВУР II степени.

При тазовом предлежании количество и степень тяжести осложнений у новорожденных уменьшилось. Гипоксически- ишемическое поражение ЦНС имело место у 34,2% новорожденных (легкая степень выявлена в 50,0% наблюдений, средняя и тяжелая- в25,0%). Снизилось и число новорожденных с ЗВУР плода до 17,0%, во всех случаях отмечена ЗВУР 1 степени.

Проведен сравнительный анализ результатов эхографического исследования, допплерометрии, КТГ и компьютерной КИГ с перинатальными исходами. Определяется тесная взаимосвязь между показателями ритмограммы сердца плода, степенью выраженности ФПН, снижением МПК и ФПК, нарушением реактивности ССС плода и состоянием новорожденных в раннем неонатальном периоде.

При гипоксически- ишемическом поражении ЦНС легкой степени в 69,6% наблюдений имели место эхографические признаки субкомпенсированной формы ФПН; регистрировали легкое (43,5%) и умеренное (39,1%) нарушение реактивности ССС плода; в подавляющем большинстве случаев уровень адаптационно- компенсаторных реакций плода был ниже среднего (43,5%) и низкий (43,5%).

При средней степени гипоксически- ишемического поражения ЦНС эхо-графические признаки субкомпенсированной формы ФПН отмечены в 72,2% наблюдений, в таком же количестве случаев регистрировали низкий уровень защитных механизмов плода; чаще выявляли выраженное (44,4%) и умеренное (33,3%) нарушение реактивности ССС плода.

Тяжелая степень гипоксически- ишемического поражения ЦНС характеризовалась наличием более чем в 3/4 (85,7%) наблюдений эхографических признаков субкомпенсированной формы ФПН; более чем в 1/2 (57,4%) случаев-выраженным нарушением реактивности ССС плода и в 71,4%- низким уровнем адаптационных реакций плода.

Следует отметить, что во всех случаях имело место нарушение кровотока в маточной артерии и/или артерии пуповины.

На основании результатов комплексной оценки уровня защитно- приспособительных возможностей плода нами предложен алгоритм обследования и ведения беременных с ФПН.

Высокий уровень: в группах высокого риска развития перинатальной патологии выполняют эхографическое исследование с оценкой функционального состояния фето- плацентарного комплекса, допплерометрию, КТГ; повторную КИГ и КТГ проводят не позднее чем через 5 дней; при изолированном нарушении только МПК или ФПК динамическую допплерографию выполняют не позднее чем через 5 дней; терапию назначают и проводят по необходимости, в зависимости от наличия выявленной акушерской патологии, сопутствующих заболеваний и других результатов обследования.

Средний уровень: проводят эхографическое исследование, допплеро-метрию, КТГ; КИГ и КТГ контроль за состоянием плода осуществляют через день; при изолированном нарушении только МПК или ФПК допплерографию выполняют через день; при сочетанном снижении МПК (с одной стороны без дикротической выемки) и ФПК (без критических нарушений) допплерографию повторяют каждый день; акушерскую тактику и направленную терапию ФПН осуществляют в соответствии с состоянием беременной, акушеркой патологией, сопутсвующими заболеваниями и результатами других методов исследования; при выявлении выраженного двухстороннего нарушения МПК (наличие дикротической выемки) в сочетании с нарушением ФПК (без критических нарушений) индивидуально решают вопрос о сроке и методе родоразрешения.

Уровень ниже среднего: выполняют эхографическое исследование, допплерографию и КТГ; КИГ и КТГ проводят ежедневно; при изолированном нарушении только МПК или ФПК допплерографию повторяют через день; при сочетанном снижении МПК (с одной стороны без дикротической выемки) и ФПК (без критических нарушений) допплерографию повторяют каждый день; усиливают и коррегируют терапию ФПН; акушерскую тактику осуществляют в соответсвии с состоянием беременной, акушерской патологией, сопутствующими заболеваниями, гестационным сроком и готовностью организма к родам; при выявлении прогрессирующего или выраженное сочетанного снижения МПК (с двух сторон с дикротической выемкой) и ФПК провести родоразрешение в максимально короткие сроки (не позднее чем через сутки).

Низкий уровень: проводят экстренное эхографическое исследование, допплерографию, КТГ; ежедневный КИГ и КТГ контроль; при любом из видов

нарушений МПК и ФПК допплерографию повторяют через день; усиливают и проводят направленную терапию ФПН в соответствии с акушерской патологией и сопутствующими заболеваниями; решение вопроса о сроке и методе родо-разрешения в зависимости от результатов комплексного исследования; при подтверждении наличия эхографических признаков ФПН, а также выраженного снижения МПК и ФПК необходимо экстренное оперативное родоразрешение.

Комплексный подход к диагностике нарушений состояния плода и ФПС у беременных с ФПН с использованием предложенного нами алгоритма, позволо осуществить рациональную тактику ведения беременности при наличии миомы матки, рубца на матке и тазового предлежания плода, провести своевременную коррегирующую терапию ФПН, что обеспечило поддержание адекватного уровня защитно- приспособительных реакций плода и тем самым способствовало снижению перинатальных осложнений (47,8%). Ни в одном случае перинатальной смертности выявлено не было.

ВЫВОДЫ.

1. Наличие фетоплацентарной недостаточности у беременных с миомой матки, рубцом на матке (плацента на рубце) и с тазовым предлежанием плода сопровождается подавлением функциональной активности фетоплацентарной системы и угнетением реактивности сердечно- сосудистой системы плода. Происходит нарушение нейровегетативной адаптации организма плода и снижение его защитно- приспособительных возможностей. Характер вегетативной дисфункции зависит от степени выраженности фетоплацентарной недостаточности.

2. Наиболее значительные нарушения функционального состояния фе-топлацентарного комплекса, реактивности сердечно- сосудистой системы плода и его адаптационно- компенсаторных реакций отмечены у беременных с миомой матки (отнесенных к высокому риску), что связано с наличием у них более выраженных форм фетоплацентарной недостаточности.

3. Нарастание тяжести фетоплацентарной недостаточности приводит к снижению уровня адаптационно- компенсаторных реакций у плода, и, как следствие этого, увеличению количества и степени тяжести осложнений в раннем неонатальном периоде (47,8%), а также возрастанию числа новорожденных с задержкой внутриутробного развития (22,6%).

4. Своевременная медикаментозная терапия фетоплацентарной недостаточности способствуют стабилизации, а в ряде случаев- нормализации функционального состояния фетоплацентарной системы. Отсутствие прогрес-сирования фетоплацентарной недостаточности подтверждается уменьшением количества наблюдений с наличием эхографических признаков субкомленси-рованной формы ФПН (56,5%), нормализацией маточно- плацентарного и фе-то- плацентарного кровотока (18,3%), увеличением количества наблюдений с легким нарушением реактивности сердечно- сосудистой системы плода (36,6%). Наибольшая эффективность от проводимой терапии фетоплацентарной недостаточности отмечена при тазовом предлежании плода, что связано с наличием в данной группе менее выраженных форм фетоплацентарной недостаточности.

5. Метод компьютерной кардиоинтервалографии может быть использован для оценки эффективности проводимой терапии фетоплацентарной недо-

статочности. На фоне терапии фетоплацентарной недостаточности нарушения регуляторных влияний на ритм сердца плода становятся менее выраженными, что обеспечивает повышение его антисрессовой устойчивости и поддержание адекватного уровня защитно- приспособительных возможностей. Предложенный алгоритм веедения беременных с фетоплацентарной недостаточностью на основании данных кардиоинтервалографии позволяет выработать наиболее верную акушерскую тактику и провести своевременную коррегирующую терапию.

6. Комплексное исследование фетоплацентарной системы при наличии миомы матки, рубца на матке и тазового предлежания плода позволяет достоверно оценить состояние ее компенсаторных возможностей, провести целенаправленную терапию фетоплацентарной недостаточности и тем самым способ-ствовует снижению перинатальных осложнений и оптимизации исхода родов.

Практические рекомендации.

1. У беременных с миомой матки (отнесенных к высокому риску), с рубцом на матке (плацента на рубце) и с тазовым предлежанием плода необходимо проводить тщательную оценку состояния защитно- приспособительных возможностей плода с комплексным использованием современных методов исследования: эхографиии, допплерометрии, кардиотокографии и компьютерной кардиоинтервалографии.

2. При выявлении у плода вегетативной дисфункции (показатели компьютерной кардиоинтервалографии) необходимо применить или усилить ком-

плекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику осложнений во время беременности и родов.

3. Для оценки эффективности проводимой терапии фетоплацентарной недостаточности рекомендуется использование метода математического анализа волновой структуры сердечного ритма плода, что свидетельствует о необходимости внедрения его в акушерскую практику.

4. При нарастании явлений ФПН по данным комплексного исследования (наличие эхографических признаков субкомпенсированной и декомпенсирован-ной форм фетоплацентарной недостаточности, выраженное нарушение реактивности сердечно- сосудистой системы плода, угнетение эффективности системы регуляции ритмом сердца плода и низкого уровня его защитно- приспособительных возможностей) наиболее целесообразным является расширение показаний к операции кесарева сечения.

Список работ, опубликованных по теме.

1. Роль кардиоинтервалографии в оценке состояния плода // Тезисы докладов научно- практической конференции, посвященной 50-летию сотрудничества ММА им.И.М.Сеченова и здравоохранения Тульской области / Тула, 1997 г.- С. 146-147 /соавт. И.О.Макаров/.

2. Особенности состояния плода при позднем гестозе по данным кардиоинтервалографии II Тезисы докладов научно- практической конференции, посвященной 50-летию сотрудничества ГИМА им.И.М.Сеченова и здравоохране-

ния Тульской области / Тула, 1997 г.- С.241- 242 /соавт. И.С.Сидорова, И.О.Макаров/.

3. Комплексная прогностическая оценка защитно- приспособительных возможностей плода в профилактике церебральных повреждений при осложненных родах // Материалы 2 съезда РАСПМ "Перинатальная неврология" / Москва, 1997 г.-С.38-39/соавт. И.С.Сидорова, И.О.Макаров/.

4. Оценка состояния защитно-приспособительных механизмов плода при фетоплацентарной недостаточности // Материалы VIII съезда педиатров в России "Современные проблемы педиатрии" /Москва, 1998 г.- С.229 /соавт. И.С.Сидорова, И.О.Макаров/.