Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние периферического кровообращения и тканевого обмена кислорода у больных гипертонической болезнью в зависимости от антигипертензивной терапии

На правах рукописи

АПУХТИН Александр Федорович

СОСТОЯНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ТКАНЕВОГО ОБМЕНА КИСЛОРОДА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2004 год

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Волгоградского государственного медицинского университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор М.Е Стаценко

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор С.И.Краюшкин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Н.П.Лямина

доктор медицинских наук, профессор П.А.Бакумов

Ведущая организация: Ростовский государственный медицинский

университет ^

Защита диссертации состоится "_" "ТАЛ^О2004 г.

в# часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02. при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г.Волгоград, пл.Павших борцов,1.

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ** 3 "¿¿АсЯ- 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Р.Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы в России отмечается рост заболеваемости артериальной гипертонией (АГ) и ее осложнений у лиц трудоспособного возраста (Ивашкин В.Т., Кузнецов В.Н., 2001; Константинов В.В. и соавт.,2001; Алексеева Л.А. и соавт., 2002; Савинова В.Д. и соавт., 2003). Важнейшим условием снижения заболеваемости и смертности от АГ является повышение эффективности ее лечения (Оганов Р.Г. и соавт., 2003). После публикации ДАТ I (2000) в России созданы предпосылки снижения риска сердечнососудистых осложнений и соответствия практики лечения АГ рекомендациям национальных экспертов (Петров В.И. и соавт., 2002).

В последние годы все большее внимание исследователей привлекает изучение функционально-метаболических и гипоксических изменений в тканях, способствующих хронической нейрогормональной гиперактивации, ремо-делированию сердца и сосудов (Агеев Ф.Т. и соавт., 2003).

Макрососудистые поражения определены в качестве самостоятельного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений (Недогода СВ. и соавт., 2002; Шутов А.М. и соавт., 2002; Мартынов А.И. и соавт., 2002; Blacher J. et al., 1999; Franklin S.S. et al., 1999). У больных гипертонической болезнью (ГБ) установлено снижение макрососудистых поражений при применении ингибиторов АПФ (Соболева Г.Н. и соавт., 1998; Лебедев П.А. и соавт., 2003) и антагонистов Ca*2 (De Cesaris R. et al., 1992; Rheder Y.et al., 1998; Skards J.et al., 1999):

Диагностике и лечению микрососудистых поражений у больных АГ, манифестирующих снижением кровенаполнения капилляров дермы (Antonios T.F. et al., 2003), увеличением периферического сосудистого сопротивления (Racusan К. et al., 2000; Levy B.I. et al., 2001), способствующих стабилизации и прогрессированию АГ (Волков B.C. и соавт., 2000; Antonios T.F. et al., 1999), уделяется недостаточно внимания.

Сведения о кислородзависимом механизме ангионеогенеза (Бузиашвили Ю.И. и соавт., 2000), образования нитрида оксида (Зинчук В.В., 2003), вазоди-латации периферических сосудов (Марцинкевич Г.И., 2002; Joannides R. et al., 1995), обосновывают необходимость учета показателей тканевого обмена Oj при оценке эффективности гипотензивной терапии и прогнозе артериальной гипертонии.

Поэтому, комплексное изучение результатов антигипертензивного лечения, с учетом состояния периферического кровообращения, поступления и потребления кислорода в ткани имеет важное теоретическое значение и представляет большой практический интерес для разработки критериев дифференцированного назначения, оценки эффективности и адекватности гипотензивной терапии.

Цель исследования: повышение качества лечения больных гипертонической болезнью на основе комплексного подхода к оценке влияния каптопри-ла и исрадипина на состояние периферического обмена кислорода.

с.п<

C-Ilff!'- w , /,

ОЭ 3

Задачи исследования:

1. Разработать способ полярографической диагностики прекапиллярных спастических и трофических нарушений тканевого обмена Ог и кровенаполнения микрососудов дермы.

2. Разработать способ оценки реограммы, повышающий точность определения скорости кровенаполнения периферических сосудов.

3. Исследовать в контрольной группе и у больных ГБ характер нарушений тканевого обмена О2 и кровенаполнения микрососудов с учетом типа кровообращения, содержания в плазме крови одного из продуктов перекисного окисления липидов -малонового диальдегида и одного из компонентов ан-тиоксидантной защиты плазмы крови -церулоплазмина.

4. Изучить у больных ГБ характер нарушений тканевого обмена О2 в зависимости от показателей АД, кровенаполнения сосудов предплечья, вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы в условиях ортостатической пробы, характера ремоделирования сердца, диастолической функции левого желудочка, потребления и постишемического восстановления в ткани, гипертонической ангио- и ретинопатии.

5. Провести оценку состояния тканевого обмена Ог, центральной, периферической гемодинамики, общей артериальной податливости в зависимости от гипотензивной эффективности 12 недельной терапии каптоприлом больных ГБ.

6. Исследовать изменения тканевого обмена О2, периферической гемодинамики, общей артериальной податливости в зависимости от гипотензивной эффективности 12 недельной терапии исрадипином больных ГБ

7. Определить прогностические критерии гипотензивной эффективности 12 недельной терапии исрадипином и каптоприлом у больных ГБ.

Научная новизна работы.

Впервые на основе рОгТК показателей дермы и сосудоокклюзионных проб плеча разработан оригинальный способ диагностики прекапиллярных спастических и трофических нарушений тканевого обмена и кровенаполнения микрососудов дермы.

Впервые у больных ГБ с помощью разработанного способа оценки рео-графических кривых изучены особенности кровенаполнения крупных и средне-мелких сосудов предплечья.

Впервые у больных ГБ с прекапиллярными трофическими нарушениями тканевого обмена установлена достоверно более высокая частота эксцентрической гипертрофии сердца, ангиоретинопатии, нарушений диастолической функции левого желудочка, в сравнении с контролем достоверно повышенное содержание малонового диальдегида и сниженное содержание церулоплазмина в плазме крови.

Впервые у больных ГБ с прекапиллярными спастическими нарушениями тканевого обмена выявлены достоверно более высокая частота концентри-

ческой гипертрофии сердца, гипертонической ангиопатии, в сравнении с контролем достоверно более высокое содержание малонового диальдегида.

Впервые прекапиллярные спастические нарушения тканевого обмена Ол и изменение соотношения быстрой и медленной фаз кровенаполнения сосудов предплечья выделены в качестве предикторов эффективности 12 недельной гипотензивной терапии каптоприлом и исрадипином у больных АГ 1-2 степени.

Впервые показано, что достижение целевого уровня АД у больных АГ при применении каптоприла и исрадипина достоверно улучшает общую артериальную податливость, снижает спастические и, в случаях удовлетворительного гипотензивного эффекта применения каптоприла, уменьшает прекапил-лярные трофические нарушения тканевого обмена

Практическая значимость работы и внедрение результатов в практику

Решение поставленных задач позволило уточнить гемодинамически значимые аспекты клинической эффективности и прогностической значимости терапии изученными антигипертензивными препаратами в зависимости от их действия на тканевый обмен и кровенаполнение сосудов предплечья.

Проведенные клинико-инструментальные исследования позволяют осуществить сравнение гипотензивной эффективности исрадипина и каптоприла и практически использовать для рационального лечения больных АГ новые данные о клинических и гемодинамически значимых изменениях тканевого обмена кислорода и кровенаполнения сосудов предплечья.

Практический интерес представляет использование новых оригинальных способов диагностики микрососудистых нарушений тканевого обмена и реографической оценки кровенаполнения сосудов предплечья для оценки гипотензивной эффективности и рационального выбора антигипертензивных препаратов у больных ГБ.

Данные проведенного исследования имеют значение для более лучшего понимания и прогнозирования органо- и тканевопротективных эффектов ингибиторов АПФ и антагонистов кальция при лечении пациентов ГБ с сопутствующими гипертоническими изменениями сердца и глазного дна.

Материалы диссертации и разработанные способы диагностики используются в работе больнично-поликлинического объединения МУЗ ГКБ №7 города Волгограда.

Положення, выносимые на защиту:

1. Прекапиллярный спастический характер нарушения тканевого обмена Ог достоверно чаще отмечается у больных ГБ с концентрической гипертрофией левого желудочка, ангиопатией сетчатки, высокой интенсивностью тканевого потребления более высоким, в сравнении с контролем, содержанием малонового диальдегида в плазме крови, сниженным кровенаполнением микрососудов в условиях ортостатической пробы.

2. Больные ГБ с трофическим характером прекапиллярных нарушений тканевого обмена в сравнении с пациентами со спастическим характером на-

рушений, имеют достоверно более высокие показатели АД, снижение уровня церулоплазмина в плазме крови и постишемического восстановления в ткани, ангиоретинопатию глазного дна, эксцентрическую гипертрофию левого желудочка, нарушение диастолической функции миокарда.

3. Ингибитор АПФ каптоприл при 12 недельном лечении больных ГБ с АГ 1-2 степени повышает общую артериальную податливость, повышает амплитудно-частотный показатель предплечья, эффективно корригирует прекапил-лярные спастические и, в случаях удовлетворительного снижения АД, трофические нарушения тканевого обмена и кровенаполнения микрососудов.

4. Антагонист кальция исрадипин при 12 недельном лечении больных АГ 1-2 степени повышает общую артериальную податливость, улучшает кровенаполнение средне-мелких артерий предплечья, корригирует прекапиллярные трофические и, в случае достижения целевого уровня АД, спастические нарушения тканевого обмена и кровенаполнения микрососудов.

5. Только достижение целевого уровня АД у больных ГБ с АГ1-2 степени достоверно улучшает тканевый баланс кровенаполнение капилляров дермы и резистивных сосудов предплечья, общую артериальную податливость. Предикторами гипотензивной эффективности исрадипина и каптоприла являются исходно высокие показатели рО2окк, УПСФ/УПСр и сниженный УбУМ.

Публикации и апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ. На изобретения "Способ диагностики нарушения периферического кровообращения" и "Способ оценки реографических кривых" получены патенты РФ за № 2054175 (10.02.96) и №2135075 (27.08.99). Материалы исследования были представлены в виде печатных, устных и стендовых сообщений на: 1) международном симпозиуме "Артериальные гипертензии: патогенез, патогенетическая терапия, поражение органов" в Российском университете Дружбы народов 15-17 декабря 1997 года, г. Москва; 2) конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" 27-30 апреля 1998 года в ММА им. И.М.Сеченова, г. Москва; 3) 1У-й межвузовской конференции молодых ученых Волгоградской области 1998 года, где работа была удостоена диплома 3-й степени; 4) научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" Ростовского государственного медицинского университета 17-18 февраля 1999 года; 5) Российском национальном конгрессе кардиологов 8-11 октября 2002 года, г.С-Петербург, 6) Втором съезде кардиологов Южного федерального округа 2002 года, г.Ростов-на-Дону; 7) Конгрессе кардиологов стран СНГ 18-20 сентября 2003 года, г.Москва; 8) Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" 18-19 ноября 2003 года в ГНИЦ ПФ МЗ РФ, г. Москва; 9) Второй международной конференции "Патофизиология и современная медицина" в Российском университете Дружбы народов 22-24 апреля 2004 года, г.Москва. Апробация диссертационной ра-

боты проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр Волгоградского медицинского университета кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, факультетской терапии, пропедевтической терапии, поликлинической терапии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, указатель цитированной литературы, включающий 270 (137 отечественных и 133 зарубежных) источников, приложение. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 16 таблицами.

Материал и методы исследования

Материалом для данной работы послужили результаты обследования и лечения 122 больных (ср. возраст 46,8±3,1 лет) первичной артериальной гипертонией 1-2 степени риск 3 (ДАТ I., 2000). Из них 56 пациентов с АГ 1-й степени и 66 больных с АГ 2-й степени. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц соответствующего возраста и пола (ср. возраст года).

В 2-х группах больных АГ изучена эффективность 12 недельной гипотензивной терапии антагонистом кальция- исрадипином (ломир "Sandoz" Швейцария, 2,5-7,5 мг/сут, п=61) и ингибитором АПФ-каптоприлом (капотен "Акрихин" и BMS, 50-150мг/сут, п=61). Достижение целевого уровня АД вместе с клиническими критериями хорошего самочувствия и отсутствия жалоб расценивали как хороший антигипертензивный эффект лечения. Удовлетворительным эффектом антигипертензивной терапии считали не менее чем 10% уровень снижения систолического артериального давления (САД) и/или диастоличе-ского артериального давления (ДАД) от исходного не достигающий значений целевого АД, при отсутствии или уменьшении специфических жалоб. Неудовлетворительным эффектом антигипертензивной терапии считали менее чем 10% снижение САД и/или ДАД от исходного уровня при сохранении жалоб и клинических проявлений заболевания.

Исследование центрального и периферического кровообращения проводили методами тетраполярной реографии (Kubicek W.G., 1970) грудной клетки и предплечья с расчетом Уб и VM -показателей скорости кровотока в фазы быстрого и медленного изгнания крови в ветви крупных и средне-мелкие сосудов предплечья с помощью оригинального способа (патент на изобретение №2135075, опубл. 27.08.1999 г).

Указанными методами оценивали общепринятые показатели центральной и периферической гемодинамики. Показатель общей артериальной податливости рассчитывали по формуле М.И.Гуревич (1988) ОАП=УОК/ПАД мл/мм рт.ст. В дерме предплечья открытым Pt электродом оценивали рСЬтк по мето-

дике Коваленко Е.А. (1975) на оксимониторе ОТ-101 ("DATEX" Финляндия) с регистрацией на двукоординатном самописце полярографа «РА-02» (Чехия).

Микрососудистые нарушения тканевого обмена О2 диагностировали с помощью оригинального способа (Патент №2054175. Опубл. 10.02.1996). Пре-капилляриые спастические нарушения тканевого обмена О? и кровенаполнения микрососудов диагностирова-ш по увеличению (Д+) рО^тк дермы предплечья при венозной окклюзии (рСЬокк) плеча, трофические нарушения по снижению р02тк (Д-КСВК) при реактивной гиперемии. Показатели КСВК и КСПК- константы скорости восстановления и потребления О2 в ткани рассчитывали по формулам Караш Ю.М. и соавт.(1988).

Показатели внутрисердечной гемодинамики оценивали методом эхокар-диографии на аппарате Aloka-2000 (Япония). Определяли конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический размер (КСР) левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), скорость трансмитрального кровотока (VE/VA), время изоволюмического расслабления (ВИР) ЛЖ, фракцию выброса (ФВ).

Тип геометрии (концентрическая и эксцентрическая гипертрофия, концентрическое ремоделирование) левого желудочка определяли с учетом критериев Cailar G. и соавт.(1995). Тяжесть гипертонической ангиоретинопатии оценивали при помощи офтальмоскопии сосудов глазного дна (классификация Keith-Wagener-Barker). Состояние вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы оценивали по вегетативному индексу Кердо при проведении ортоста-тической пробы (Вейн А.М, 2000). Содержание малонового диальдегида в плазме крови определяли по реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой в модификации Андреевой Л.И. (1998). Церулоплазмин (ЦП) плазмы крови оценивали методом Бестужева С.В. и Колб В.Г. (1986).

Достоверность различия данных оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа при р=0,05, точного метода Фишера при ртмф=0,05, t-критерия Стьюдента при р<0,05 реализованных в «MS Excel 2000» на компьютере IBM Pentium-166. Взаимосвязь между параметрами оценивали с помощью эмпирического (г) и ассоциативного корреляционных показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние тканевого обмена кислорода и кровенаполнения микрососудов у бочьных артериальной гипертонией в зависимости от гемодинамики и уровня молонового диальдегида.

В группе контроля значения показателя рОгОкк в д и а п а з онйоо с т а -вили об%. Гипокинетический, эу-и гиперкинетические типы крово-

обращения выявлены у 47,3%, 33,3% и 19,4% больных. У всех пациентов с ГБ показатель рОгОКК был достоверно выше значений гр.контроля (Табл. 1.).

Показатель КСВК-константы скорости восстановления 02 в ткани при реактивной гиперемии у больных ГБ при всех типах гемодинамики был существенно ниже значений гр.контроля. Представленные в табл.1, данные свиде-

тельствуют о повышении у больных ГБ, в сравнении с контролем, КСПК- константы скорости потребления 02 в ткани при всех типах кровообращения.

Рост V6/VM у больных ГБ с гипо- и эукинетическим типами кровообращения определялся преимущественным снижением скорости кровотока в средне-мелких артериях предплечья. Существенно сниженный показатель КВСК у всех групп больных ГБ, в сравнении с контролем, свидетельствует о снижении кровенаполнения микрососудов при реактивной гиперемии.

Полученные результаты совпадают с материалами исследований больных ГБ 1 и 2 стадий Гогина Е.Е. и Седова В.П. (1999), по данным которых у больных ГБ отмечается увеличение средней скорости кровотока по магистральным артериям плеча и снижение объемной скорости кровотока в мелких артериолах и капиллярах в покое и при реактивной гиперемии.

Высокую константу КСПК-скорости тканевого потребления 02 и увеличение у больных ГБ логично объяснить гипотезой сниженной скорости кровотока в капиллярах и увеличением экстракции кислорода в тканях (Eggin-ton S., Hudlicka'O., 1999), вследствие увеличения толщины гликокаликса эндотелия и роста сопротивления кровотоку в сосудах микроциркуляторного русла (Pries A.R. etal., 1997).

Нарушение утилизации 02 в ткани является результатом ингибирования биологического окисления веществами, повышающими проницаемость мембранных структур клеток и инициирующими процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) с инактивацией эндотелиального фактора вазодилатации продуктами ПОЛ (Николаева А.А. и соавт., 1998; Rubanyi G.M., Vanhout P.M., 1996). В связи с этим у больных ГБ и в группе контроля проведено исследование содержания в плазме крови продукта ПОЛ- малонового диальдегида и показателей тканевого обмена Ог (Таблица 2).

У больных ГБ, в сравнении с контролем, в плазме крови обнаружено повышенное содержание МДА-малонового диальдегида (р<0,05). У пациентов ГБ связь между рОгОКК и МДА была достоверной (г=0,37;р<0,05), в отличие от группы контроля (г=0,24). Повышение содержания у больных ГБ в плазме МДА-одного из продуктов интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ), не противоречит данным литературы об активации процессов ПОЛ у лиц с высоким нормальным АД (Лямина Н.П. и соавт., 2003).

Одной из причин парадоксальной реактивной гиперемии у лиц с пограничной АГ считают дисфункцию эндотелия, инициированную продуктами ПОЛ (Куроедов А.Е., 1998). В связи с этим у больных ГБ и в группе контроля проведен анализ частоты Д-КСВК-парадоксального постишемического снижения рОгТК. Выявлено существенное различие частоты постишемического Д-КСВК показателя в контроле в сравнении с больными ГБ

рф-=0,006 для одностороннего и р,:=0,013 для двустороннего критерия). У больных ГБ с Д-КСВК, в сравнении с контролем (0,171±0,005 и 189±0,011г/л), в плазме обнаружено снижение церулоплазмина

Таким образом, у больных ГБ со спастическими нарушениями тканевого обмена и кровенаполнения микрососудов, в сравнении с контролем, обнаружено

повышение содержания в плазме крови малонового диальдегида и константы интенсивности потребления 02 в ткани. У больных ГБ с трофическими нарушениями тканевого обмена обнаружено снижение уровня церулоплазмина в плазме крови, одного из показателей антиоксидантной защиты плазмы крови.

Таблица.1. Показатели гемодинамики и тканевого обмена 02 у больных гипертонической болезнью и лиц контрольной группы

Больные гипертонической болезнью (п= 120) |

Тип гемодинамики Показатель Гиперкинетический (п=24) Эукинетичес-кий (п=40) Гипокинетический (п=58) Контрольная группа (п=30)

САД мм рт.ст. 156,3±7,1* 152,6±2,7* 158,9±5,б* 125,0±2,6

ДАД мм рт.ст. 95,7±4,3* 99,3±0,09* 102,8±4,1* 80,0±1,8

СИ л/мин/м2 3,6±0,2** 2,4±0,1 1,6±0,2** 2,6±0,2

ОАП мл/мм рт.ст 1,12±0,11* '• 0,49±0,04* 1,41±0,09* 2,0±0,2

АЧП отн.ед./с 1,48±0,11 U7±0,08 1,35±0,10 1,47±0,14

РИ, отн.ед. 1,19±0,07 1Д8±0,09 1,33±0,11 1,28±0,10

Уб, Ом/с 2,86±0,32 2,83±0,29 2.54±0,23 2,41 ±0.18

Ум, Ом/с 0,576±0,044* 0,408±0,050 0,351±0,028 0,40±0,03

Уб/Ум 7,61±1,21 9,03±1,09* 7,77±0,8б 6,03±0,27

рО^окк об % 1,50±0,29* 1,36±0,52* 1,73±0,39* 0,42±0,03

рО^тк мм 28,3±2,8 25,7±2,6* 30,1 ±2,3 34,1±3,8

КСПК с' 0,0023±0,0007** 0,0041±0,0004 0,0043±0,0006 0,0039±0,0005

КСВК с1 0,0019±0,0005 0.0018±0,0002* 0,0016±0,0003» 0,0033±0,0006

КСВК/ КСПК 0,84±0,17** 0,44±0,03* 0,37*0,09" 0,84±0,05

••-Достоверность различия при р<0,05 в сравнении с эукинетическим типом Достоверность различия при р <0,05 по сравнению с контролем

Таблица 2. Показатели тканевого обмена кислорода и уровня малонового ди-альдегида в плазме в группе контроля и больных гипертонической болезнью

Показатель (М±ш) Группа контроля (п =30) Больные ГБ (п=30) Д%

pOiOKK, 06% 0,482 ± 0,029 1,250 ±0,101* +259,3

pOiTK, мм рт.ст. 34,07 ± 3,77 30,21 ±3,64 -11,3

ЦП г/л 0,189±0,011 0.207±0,029 +9,2

МДА мкмоль/л 7,27 ± 0,42 9.96 ± 1,21' +37,0

КСВК сек1 0,0048 ± 0,0002 0,0018 ±0,0003' -266,7

КСПК сек1 0,0052 ± 0,0005 0,0042 ± 0,0008 -23,0

КСВК/КСПК 0,923 ± 0,054 0.427 ±0,067" -216,1

* -Достоверность различия при р<0,05

Состояние тканевого обмена кислорода и кровенаполнения микрососудов у больных гипертонической болезнью в зависимости от показателей артериального давления

Сниженное кровенаполнение микрососудов крайне важная детерминанта повышения периферического сосудистого сопротивления у больных с AF(Levt B.I. et al., 2001). По данным литературы у больных ГБ отмечается разрежение и сниженное кровенаполнение микрососудов дермы (Antonios T.F., 1999). В связи с этим нами проведена оценка взаимосвязи между степенью АГ и характером микрососудистых нарушений тканевого обмена которая проведена в группе больных (п=34) АГ 1-й степени (п=20) и 2-й степени (п=14), сформированной методом случайного отбора, которая не отличалась от основной группы больных по полу, возрасту и тяжести течения АГ.

Пациенты АГ 2-й степени, по сравнению с пациентами АГ 1-й степени, имели более высокие показатели САД (МО,8%; р<0,05), ДАД (Д+8,8%р>0,05) ПАД (Д-17,3%;р<0,01) и СрАД (Л+П,2%;р<0,05).

В двух подгруппах больных ГБ проведено исследование взаимосвязи между показателями среднего АД<120 мм Hg, СрАД> 120мм Hg и рО^окк <0,9 и рО^окк >0,9 об %. Показа трОзсж< 0 , 9 об% во второй группе больных с АГ-2-й степенью в 85,7% случаев (п=12/14) сочетался с наиболее низкими величинами КСВК, характеризующими трофический тип нарушения тканевого обмена 02 и кровенаполнения микрососудов дермы.

Обнаружен тетрахорический показатель связи средней силы (га=0,549; %I=10,24; tst=3,71; р<0,005) между увеличением тяжести АГ и трофическим типом микрососудистых нарушений тканевого обмена 02, между спастическим типом микрососудистых нарушений тканевого обмена и начальной степенью повышения АД у больных ГБ. Однако качественная связь показателя

в зависимости от степени АГ не была достоверной р<0,3). В тоже время получена отрицательная ассоциативная связь между степенью АГ и показателем КСВК/КСПК - баланса кислорода в ткани (гл:= -0,46; ^=2,93; р<0,01). Обратный характер связи между степенью АГ и КСВК/КСПК отражает снижение тканевого баланса кислорода при повышении АД.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что спастический тип микрососудистых нарушений тканевого обмена 02 соответствует начальной стадии повышения АД и развивается раньше нарушений баланса в дерме. В то время как трофический тип микрососудистых нарушений тканевого обмена 02 характерен для больных ГБ с более высоким АД.

Состояние тканевого обмена кислорода и кровенаполнения микрососудов дермы у больных гипертонической болезнью в зависимости от морфофункцио-нальных показателей сердца

В клинике, наряду с изучением систолической функции левого желудочка (СФЛЖ), большое значение придается исследованию диастолической функции ЛЖ (ДФЛЖ). При большинстве заболеваний сердца нарушения ДФЛЖ выяв-

ляются раньше, чем нарушения СФЛЖ и изменения нормальной геометрии камер сердца (Петров В.И. и др., 1997; Мазур Н.А., 1995). Кроме того, нарушение ДФЛЖ считается важным фактором развития гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) и недостаточности кровообращения, а у значительного числа больных - ее причиной.

Проведено исследование ДФЛЖ и тканевого обмена 02 у 40 больных ГБ. Больных ГБ разделили на две группы: 1-я группа без нарушения ДФЛЖ и 2-я группа с "гипертрофическим " типом трансмитрального кровотока или с первым типом нарушения ДФЛЖ (Митьков В.В., 1998). По полу, возрасту и тяжести АГ группы больных ГБ не различались. В 1-й группе (п=12) нормальный трансмитральный кровоток характеризовался преобладанием заполнения ЛЖ в фазу быстрого наполнения. При этом соотношение пика Е и позднего пика скорости А - Е/А было больше 1,0. Во 2-й группе соотношение Е/А было меньше 1,0.У пациентов ГБ соотношение Е/А, продолжительность времени изометрического расслабления соответственно были: в 1гр.1,45±0,15 и 101,6±1,8 мс; во 2 гр. - 0,85±0,08; и 85,7+2,6. Между 1 и 2 группами пациентов отличие в показателях ДФЛЖ было значимым (р<0,05).

Установлен тетрахорический показатель связи (га==-0,354; р<0,05) между рОгОКК >0,9 об% и VE/VA<1,0. В группе больных ГБ с ДДЛЖ, в сравнении с группой больных без ДДЛЖ, показатели КСПК и КВСК - были ниже (КСПК Д-13,3%; р>0,05 и КВСК Д-45,0%, р<0,05).Снижение КСВК во 2-й группе пациентов ГБ свидетельствует об определенной взаимосвязи между трофическими микрососудистыми нарушениями тканевого обмена Ог и диастолической дисфункцией левого желудочка 1-го типа.

По данным Alderman M. и соавт. (1998) гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является независимым предсказующим фактором развития сердечнососудистых осложнений, предшествующим нарушению диастолической функции ЛЖ. Изучено состояние тканевого обмена кислорода дермы в зависимости от гипертрофии ЛЖ в группе из 40 больных ГБ, сформированной методом случайного отбора. Больных ГБ разделили на две группы: 1 группа—без эхокар-диографических критериев гипертрофии миокарда ЛЖ и группа 2- с эхокар-диографическими критериями гипертрофии ЛЖ. Показатель рОгОкк во 2-й группе больных АГ был достоверно выше чем в 1-й группе (2,72±0,90 об% и 0,95+0,16 об%; р<0,05). Установлен тетрахорический показатель связи средней силы между ГЛЖ и р02окк >0,9 об% (га=0,408; р<0,01).

По данным Фримингемского исследования (Krumholz H.M. et al., 1995) установлено увеличение риска внезапной смерти от лиц с нормальной геометрией ЛЖ, промежуточным значением у пациентов с концентрическим ремодели-рованием (КРЛЖ) или эксцентрической гипертрофией (ЭГЛЖ) к концентрической гипертрофии левого желудочка (КГЛЖ). Проведено изучение микрососудистых нарушений тканевого обмена в зависимости от характера нарушений геометрии ЛЖ.

У пациентов с КГЛЖ, ЭГЛЖ и КРЛЖ обнаружен достоверно более высокий уровень чем у лиц контроль-

ной группы (0,482±0,029 об%; ЭГЛЖ 151-2,96, р2<0,001; КГЛЖ ы=7,55, р1<0,001; КРЛЖ иг=6,92, рз<0,001;). Достоверных различий р02тк в группах больных АГ с различным типом гипертрофии ЛЖ не установлено.

Выявлены отличия в уровне средних тенденций КСВК между ЭГЛЖ и КГЛЖ (0,0010±0,0005; и 0,0024±0,0004;ртчф:-0,05) и в сравнении с контролем (0,0039±0,0005; Р 1т-ф:-0,025 и Р2тмф: 0,05),что подчеркивает связь трофических микрососудистых нарушений тканевого обмена 02 с ЭГЛЖ.

Таким образом, у больных ГБ установлена связь микрососудистых нарушений тканевого обмена спастического и трофического характера, соответственно, с концентрической и эксцентрической гипертрофией ЛЖ.

Состояние тканевого обмена кислорода и кровенаполнения микрососудов у больных гипертонической болезнью в зависимости от вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы

Увеличение осцилляций и кровенаполнения сосудов расценивается как уменьшение вегетативных симпатических влияний, снижение кровенаполнения сосудов-как повышение вегетативных симпатических влияний (Вейн А.М., 2000). В эксперименте установлено повышению порога спастических реакций гладких мышц сосудов в ответ на гипоксию (Покровский В.М. и соавт., 1994).

В связи с этим проведено изучение микрососудистых нарушений тканевого обмена 02 и кровенаполнения микрососудов в зависимости от характера изменения вегетативного индекса Кердо (ИК) в условиях ортостатической пробы у 30 пациентов ГБ и 30 практически здоровых лиц контрольной группы. Различий по полу, возрасту в группе контроля и больных ГБ не отмечалось.

У лиц контрольной группы при проведении ортостатической пробы отмечена трансформация ИК из области отрицательных в область положительных значений (Д-8,1±1,8%; Д+17,4±2,2 %;р<0,05), увеличение КСВК/КСПК (Д+14,1%) и снижение рОгОКК (Д—13,4%), что свидетельствовало о существенном росте симпатического вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы и недостоверности позитивных изменений микрососудистых нарушений обмена и баланса О? в ткани.

Исследование у больных ГБ выявило исходно высокий уровень рОгОкк (1,92±0,15 об%), отрицательные значения ИК (-18,62±5,66), снижение КСВ К/КСПК< 0,9 (0,891±0,097).

В условиях ортостатической пробы у больных ГБ показатель (2,64±0,28 об%) достоверно увеличился (Д+-27,3%, ^,==2,17; р<0,05), рост ИК (Д+33,4%) имел характер тенденции (-18,б2±2,31 и -12,39±2,68; 1п=1,76;р<0,1). Однако связь между рОгОкк и ИК (гд=0,492; р<0,01) была достоверной. Одновременно у пациентов ГБ отмечалось недостоверное увеличение частоты (Д+13,4%) регистрации КСВК/КСПК<0,9 и достоверное снижение средних значений показателя КСВК/КСПК (0,881 ±0,097 и 0,682±0,049; Д-22,6% V 2,14;

р<0,05),что отражало ухудшении баланса кислорода в ткани (Караш Ю.М. и совт., 1988).

Полученные у больных ГБ данные свидетельствуют о преобладании вегетативного парасимпатического тонуса сердечно-сосудистой системы и недостаточном увеличении вегетативного симпатического тонуса в ортостазе. Преобладание парасимпатических фоновых влияний в сердечно-сосудистой системе у больных АГ соответствует данным литературы и является одним из факторов индивидуальной устойчивости организма к возникновению гипоксиче-ских поражений сердечно-сосудистой системы в условиях эмоционального перенапряжения, сопутствующего первичной АГ (Судаков К.В., Петров В.И., 1997).

Достоверный характер роста рО^окк и тенденция увеличения ИК в орто-стазе, выявленные в настоящем исследовании, свидетельствуют о существенном снижении порога спастических реакций микрососудов к недостоверному повышению вегетативного симпатического тонуса сердечно-сосудистой системы в ортостазе у больных ГБ. Объяснение этого следует из экспериментальных данных большего натяжение гладкомышечного слоя тонкостенных сосудов в сравнении с толстостенными сосудами при заданном уровне давления, потенцирующего миогенный ответ микрососудов, а, следовательно, и миогенное усиление сократительных ответов, вызываемых симпатической стимуляцией (Дворецкий Д.П., 1999).

Состояние тканевого обмена кислорода и кровенаполнения микрососудов у больных гипертонической болезнью в зависимости от изменений глазного дна

Состояние сосудов глазного дна, наряду с ГЛЖ, определяет тяжесть ремо-делирующих поражений органов мишеней у больных ГБ (ДАГ 1,2000).

С целью уточнения характера взаимосвязи между гипертонической ангио-патией, ретинопатией и микрососудистыми нарушениями тканевого обмена 02 при ГБ в случайной выборке из 34 больных АГ исследованы микрососудистые нарушения тканевого обмена 02 и изменения сосудов глазного дна.

Сформированная группа пациентов не отличалась по тяжести течения, полу и возрасту от основной группы больных АГ. В результате исследования получен тетрахорический показатель средней силы связи (гд=0,343; х2=4,00; *5(==3,84; р<0,05) между ангиопатией и р0г0кк>0,9 об %, между ангиоретинопа-тией и рОгОКК<0,9 об %. В группе больных ГБ с ангиоретинопатией была обнаружена достоверно более высокая частота показателя Д-КСВК трофических микрососудистых нарушений тканевого обмена Ог (12/20 против 2/10, Ртмф:=0,05). В группе больных ГБ средняя величина показателя КВСК была достоверно ниже чем в контрольной группе.

В результате проведенных исследований установлена достоверная взаимосвязь между ангиоретинопатией и КСВК<0,0018 с"1, между ангиопатией и КСВК>0,0018 с*1 (гА= 0,38; хМ,86; 1,.,:=3,84; р<0,05). Полученные результаты

свидетельствуют о взаимосвязи ангиоретинопатии и микрососудистых нарушений тканевого обмена Ог трофического характера у больных ГБ.

Влияние терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента капто-прилом на состояние периферического кровообращения и тканевый обмен кислорода у больных гипертонической болезнью

Эффективность достижения целевого АД 44,2% (27/61) и удовлетворительного антигипертензивного ответа 24,6% (15/61) при 12 недельном применении каптоприла составила (42/61) 68,8%.

Через 12 недель применения каптоприла в общей группе больных АГ не выявлено достоверных изменений СИ (Д-8,1%), УПСф/УПСр-соотношения удельного фактического и рабочего сосудистого сопротивления (Д-5,1%), РИ-реграфического индекса (Д-+-0,1%), Уб-скорости быстрого (Д-0,1%) и УМ (Д-10,5%) медленного кровенаполнения сосудов предплечья, АЧП-амплитудно-частотного показателя (Д+3,6%),У6/УМ (Д+9,6%;). р02окк (Д+11,4%),КСВК (Д+19,0%), частоты р02окк >0,9 об % -(Л 4,0 %), р02тк.( Дь5,7%). Достоверно изменилисьКСПК (Д-20,9%),КСВК/КСПК (Д-34,8%), что свидетельствует об ухудшении баланса кислорода в ткани.

При 12 недельном применении каптоприла в группах больных АГ №1,2 и 3, соответственно с целевым уровнем АД, удовлетворительным и неудовлетворительным гипотензивным эффектами снижение СИ отмечено в группе 3 (Д-3,8 %; р<0,3) и 2 (Д-3,3%;р>0,05). В 1-й группе СИ недостоверно вырос (Д+5,1%). Показатель УПСф/УПСр снизился при лечении в группе 1 (Д-17,4 %; р<0,05). В тоже время в группах 2 и 3 показатель УПСф/УПСр существенно не изменился(Д-5,3 %; Д+6,9%).

В общей группе больных ГБ показатель У6/УМ при лечении не изменился (+2,7%), показатель связи между р02окк и У6/УМ при лечении вырос (г=0,25; р<0,1 и г=-0,51;р<0,01), вероятно, за счет больных 1-й группы (У6/УМ Д+5,7%; р>0,05). У больных групп 2 и 3 отмечено снижение показателя У6/УМ (У6/УМ Д-2,4%; р>0,05 и Д-5,2%; р>0,05) и увеличение р02окк (Д+11,2%и Д+572,7%; р<0,001).

Показатель баланса кислорода в 1-й (Д-+17,7%) и 2-й группе (Д-5,2%) достоверно не изменился (табл.№2), а в 3-й группе достоверно снизился 84,5%). Исходный показатель УПСф/УПСр в группе 3 был ниже <0,01) чем в группах 1 и 2 (р|,2:>0,05). В 1-й группе УПСф/УПСр снизился (Д-17,4%;р<0,05), во 2-й и 3-й группах УПСф/УПСр достоверно не изменился 5,3%; Д+6,9%). Показатель СИ в группе 1 (Д+6,4%), 2(Д-3,8%) иЗ (Д-6,4%) при лечении не изменился.

Эффективность 12 недельного применения каптоприла у больных АГ в зависимости от динамики рО2тк показателя спастических нарушений веноок-люзионного кровенаполнения микрососудов дермы представлена на Рис. № 1.

Снижение р02тк показателя спастических нарушений венооклюзионного кровенаполнения микрососудов дермы при 12 недельном применении капто-

прила сопровождалось достоверно меньшим % неудовлетворительных гипотензивных ответов с выраженной тенденцией роста случаев достижения целевого уровня АД (р<0,1), что свидетельствует о связи гипотензивной эффективности лечения и спастических нарушений венооклюзионного кровенаполнения микрососудов.

3 0 .0 •/. 2 5 ,0 '/. 2 0 .0 % 1 5 ,0 •/. I 0 ,0 % 5 ,0 % 0 .0 %

1 группа (4 5 ,7 % )

Рис. 1. Гипотензивная эффективность каптоприла у больных АГ в зависимости от рО2тк показателя венокклюзионного кровенаполнения микрососудов дермы.

1-я гр.-больные АГ со снижением при лечении рОгТК показателя венокклюзионного кровенаполнения микрососудов.

2-я гр.-больные АГ с увеличением при лечении рОгТК показателя венокк-люзионного кровенаполнения микрососудов.

Эффективность антигипертензивного лечения при применении каптоприла характеризовали снижение УПСф/УПСр, рОгОКК и увеличение СИ,У6/УМ.Частота трофических нарушений тканевого обмена Ог и кровенаполнения микрососудов в группе больных с удовлетворительным гипотензивным эффектом снизилась на 9,3% (ртмф:=0,3)» не изменился в группе пациентов ГБ достигших целевого уровня АД, увеличилась на 11,1% (ртмф=0,03- двусторонний критерий) у пациентов ГБ с неудовлетворительным гипотензивным эффектом лечения.

Сравнение групповых дисперсий рО2окк и общей артериальной податливости (ОАП) пациентов АГ групп 1,2 и 3 выявило достоверность различия рО2окк и ОАП между 1-й и 3-й группами (Г=6,77; р=0,024; Б=1 1,2; р=0,0025) и рО2окк между 1-2-й группами (Б=4,31; р=0,046) лечения.

Заслуживало внимания различие ОАП между 2-3-й группами более чем в 90% случаев лечения каптоприла, что свидетельствует о росте ОАП в группе 2. В 1-й группе больных достигших целевого уровня АД отмечено увеличение кровенаполнения преимущественно крупных артерий предплечья. Увеличение рО2окк в группе больных ГБ с неудовлетворительным гипотензивным эффек-

2 группа (5 4 ,3 % )

том лечения может быть дополнительным критерием неэффективного применения каптоприла.

Влияние терапии антагонистом кальция исрадипином на состояние периферического кровообращения и тканевый обмен кислорода у больных гипертонической болезнью

В процессе лечения два человека выбыли из исследования. Частота достижения целевого уровня АД и удовлетворительно ответа при 12 недельном применении исрадипина у больных АГ составила 67,8% (п=40/59). Целевой уровень АД достигнут у 45,8% (п=27/59) больных, удовлетворительный гипотензивный эффект получен у 22,0% больных.

При назначении исрадипина отмечено недостоверное снижение показателей СИ-сердечного индекса(А-7,2%), УПСф/УПСр (Д-7,8%) СрГД-среднего гемодинамического артериального давления (Д-9,6%), САД (Д-15,6%) и ДАД (А-6,6%). Снижение показателя УПСф/УПСр-соотношения удельного фактического и рабочего сосудистого сопротивления свидетельствует о том, что гипотензивный эффект исрадипина связан с преимущественным его влиянием на резистивные сосуды, что подтверждает увеличение УМ (Д+-14,7%) при лечении.

В группах больных АГ № 1, 2 и 3, соответственно с целевым уровнем АД, удовлетворительным и неудовлетворительным гипотензивными эффектами 12 недельного применения исрадипина СИ в конце лечения в 1-й группе больных вырос (Д+-5,6%; р>0,05), а во 2-й группе не изменился, а в 3-й группе снизился на 5,0% (р>0,05).

У больных достигших при лечении целевого уровня АД уменьшились показатели ОПСС-общего периферического сосудистого сопротивления (Д-26,7%;р<0,1), УПСф/УПСр (Д-18,2%;р<0,05), р02окк (Д-9,9%;р>0,05), хастота рО2окк:>0,9 об% (Д-33%, р<0,05). Исходно низкий КСВК/КСПК- показатель баланса О2 в ткани в конце лечения существенно улучшился (Д-+-113,7%; р<0,01). Показатель КСПК-скорости потребления 02 в ткани недостоверно снизился (Д-19,1 %), показатель рО2тк недостверно увеличился (Д+14,4%).

У 22,0% больных с удовлетворительным гипотензивным эффектом увеличились р02окк (Д+-24,7%), КСВК/КСПК (Д+-7,8%), показатели частоты рО2окк>0,9 об% (Д+-13,0%), р02тк (Д+-5,5%), СИ (+0,5%), снизился показатель УПСф/УПСр (Д-6,3%),. Изменения всех показателей, за исключением САД (Д-10,7%;р<0,05) и ДАД (Д-5,9%, р<0,05), не были достоверны.

При неудовлетворительном гипотензивном эффекте отмечалось снижение СИ (Д-5,0%), р02тк (Д-33%; р<0,05),КСВК/КСП1(Д47,9%, р<0,1), увеличение р02окк (Д+-120,0%; р<0,1), частоты р02окк>0,9об% (Д+-53,0%, р<0,01) и УПСф/УПСр (Д+4,8%;р>0,05).

При 12 недельном применении исрадипина выявлено увеличение взаимосвязи между р02окк (г=-0,26, р>0,05; и г=-0,59, р<0,01) и У6/УМ за счет снижения У6/УМ, преимущественно в группах с удовлетворительным (Д-12,7%;

р<0,05) и неудовлетворительным гипотензивным эффектом (Уб/УМ Д-49,3%; р<0,05) лечения. У больных АГ с целевым уровнем АД отмечено недостоверное увеличениеУ6/УМ (ДГ 11,1%).

Снижение нарушений веноокклюзионного кровенаполнения микрососудов дермы (Рис 2.) при лечении исрадипином сопровождалось достоверно меньшим количеством неудовлетворительных ответов и достоверно большим процентом достижений целевого АД, что свидетельствует о снижении спастических нарушений кровенаполнения микрососудов при достижении целевого уровня АД.

Трофические нарушения кровенаполнения микрососудов и обмена Ог дермы исходно выявлены у 18,0% больных, а после лечения у 10,0% пациентов. Снижение трофических нарушений кровенаполнения микрососудов дермы на уровне выраженной тенденции отмечено у пациентов с целевым уровнем АД (Д-10,0%;р<0,1). В тоже время выявлен рост (Д+33,0%; р<0,05) трофических нарушений тканевого обмена и кровенаполнения микрососудов при неэффективном гипотензивном ответе на лечение.

} группа 2 группа

(5 0 ,0 % ) (5 0 ,0 % )

Рис 2. Гипотензивная эффективность исрадипина у больных ГБ и динамика рОгтк показателя кровенаполнения микрососудов.

1-я гр.-больные АГ со снижением при лечении рОгтк показателя венокк-люзионного кровенаполнения микрососудов.

2-я гр.-больные АГ с увеличением при лечении рОгТК показателя венокк-люзионного кровенаполнения микрососудов.

Однофакторный дисперсионный анализ показателей рОгОКК и ОАП-общей артериальной податливости при сравнении попарно групп хорошего, удовлетворительного и неудовлетворительного гипотензивного ответа выявил достоверность различия показателей рОгОКК (Б=8,б7; р=0,0075) и ОАП (Б=8,99; р=0,00бб) между группами больных с целевым уровнем АД и неудовлетворительным гипотензивным ответом на лечение.

Таким образом, достоверный рост КСВК/КСПК, УМ, ОАП, снижение частоты р02окк>0,9 об % у пациентов достигших целевого АД, недостоверный характер изменений этих показателей у пациентов с менее выраженным гипотензивным эффектом определяют гипотензивную эффективность исрадипина.

Таблица № 3. Изменение показателей тканевого обмена Ог и гемодинамики у больных гипертонической болезнью в зависимости от эффекта лечения

ИСРАДИПИН Д % КАПТОПРИЛ Д %

ПОКАЗАТЕЛИ 1 2 3 1 2 3

САД, мм рт.ст. -26,3* -10,7* 0,5 -28,0* - 10.1 -2,8

ДАД, мм рт.ст. -16,0* -5,9 -6,0 -16,8* -6,9* -8.3*

СрГД.мм рт.ст. - 22,4* -8.0* 1,9 -45,4* -16,2 - 1.4

ПАД мм рт.ст. -51,3* -18,2 12,2 -21,9* -7,9 8,6

ОАП усл.ед. 23,8* 7,3 -17,6 40,4* 14,1 -3,1

ЧСС уд. мин. 7,2 1,0 -4,2 5,3 -1,7 1,5

СИ, л/ мин / м2 5,6 0,5 -5,0 6,4 -3,3 -1,7

ЛСДК.млхсхсм2 4,5 -9,0 -18,1 5,1 3,7 -4,0

УПСф усл.ед. -13,1* -10,7 32,7* -45.2* 1,3 9,8

УПСр усл.ед. -5,0 -2,0 21,3* -33,3* 7,3 3.2

УПСф/УПСр -18,2 -6,3 4,8 -17,4* -5,3 6.9

ОПСС дин с'см5 -26,7* -7,7 3,3 -55,5* -1,0 8,5

АЧП отн.едУс 11,4 4,1 -21,8 16,1* -П,7 -16,9

РИ, отн.ед. 5,1 1,0 -19,1 10,6 13,1 -31,6*

Уб, Ом/с 21,7 6,6 -20,9 8,4 4,9 -26,4

Ум, Ом/с 20,9* 22,2 5,2 1,4 7,1 -22,4

Уб/Ум усл.ед 11.1 -12,7 -49,3* 5,7 -2,4 -5,2

р02окх мм -9,9 24,7 120,0 -27,1 12,3 572*

р02пс мм Hg. 14,4 5,5 -33,3* 2,4 15,3 0,6

КСПКс'1 -19,1 8,7 44,3 -19,1 13,3 26,2

КСВК с'1 41,7 15,8 15,5 6,6 21,1 -79,2*

КСВК/КСПК 113,7* 7,8 -47,9 17,7 -5,2 -84,5*

р02окк>0,9 в % -33,0* 13,0 53,0* -9.6 21,5 66,7*

Д- КСВК, % -8,0 -13,0 33,0* 0,0 -9,3 11,1

*"Достоверность различия по отношению к исходному уровню при р<0,05; 1-Целевой уровень АД, 2-Удовлетворительный гипотензивный эффект лечения; З-Неудовлетворительный гипотензивный эффект лечения

ВЫВОДЫ

1. Динамика венокклюзионного и постишемического показателей р02 ткани в

разработанном способе диагностики периферического кровообращения по-

зволяет дифференцировать прекапиллярный спастический и трофический

характер нарушений тканевого обмена и кровенаполнения микрососудов.

2. Предложенный новый способ оценки реограммы предплечья, повышает точность определения скорости фаз Уб-быстрого и УМ- медленного кровенаполнения сосудов предплечья, изменение соотношения которых является одним из предикторов эффективности антигипертензивного лечения.

3. У больных ГБ, по сравнению с контролем, повышено содержание в плазме крови малонового диальдегида. У пациентов ГБ с трофическим характером нарушений тканевого обмена и кровенаполнения микрососудов, отмечается достоверное снижение содержания в плазме церулоплазмина.

4. Прекапиллярный спастический характер нарушения кровенаполнения микрососудов и тканевого обмена достоверно чаще обнаруживается у больных с концентрической ГЛЖ, снижением соотношения Уб/Ум-фаз быстрого и медленного кровенаполнения сосудов предплечья, повышением интенсивности тканевого потребления 02 и снижением тканевого баланса 02. Больные ГБ с прекапиллярным трофическим характером нарушений кровенаполнения микрососудов и тканевого обмена имеют наиболее высокие показатели системного АД, выраженные ангиоретинопатические изменения глазиого дна, эксцентрическую ГЛЖ, нарушение диастолической функции миокарда и снижение тканевого потребления в дерме.

5. Хороший и удовлетворительный гипотензивный эффект 12 недельного применения каптоприла (50-150 мг/сут) составляет 68,8%.Применение капто-прила у больных ГБ при достижении целевого уровня АД достоверно повышает общую артериальную податливость, амплитудно-частотный показатель предплечья, достоверно снижает частоту прекапиллярных спастических нарушений тканевого обмена кислород и, в случаях удовлетворительного гипотензивного эффекта, снижает частоту прекапиллярных трофических нарушений тканевого обмена и кровенаполнения микрососудов.

6. Хороший и удовлетворительный антигипертензивный эффект при 12 недельном применении исрадипина составляет 67,2%. Терапия исрадипином (2,5-7,5 мг/сут) достоверно повышает общую артериальную податливость и кровенаполнение сосудов предплечья, достоверно снижает частоту прека-пиллярных трофических и, в случаях достижения целевого уровня АД, спастических нарушений тканевого обмена и кровенаполнения микрососудов.

7. Только достижение целевого уровня АД при применении антигипертензив-ных препаратов достоверно повышает общую артериальную податливость, кровенаполнение резистивных сосудов предплечья и микрососудов дермы, улучшает тканевый обмен кислорода. Предикторами эффективного гипотензивного ответа являются исходно высокий показатель УПСф/УПСр сниженный УБ/УМ. Эффективность применения изученных антигипертен-зивных препаратов характеризует рост УБ/УМ, снижение УПСф/УПСр, рОгОКк и частоты выявления р0т0кк>0,9 об %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение рОгТК дермы предплечья у больных ГБ в динамике веноокклю-зионной (рО^окк) и постокклюзионной сосудистых проб позволяет раньше диагностировать и лучше корригировать микрососудистые нарушения тканевого обмена 02, коррелирующие с поражениями сердца и сосудов глазного дна.

2. В случае недостаточного гипотензивного эффекта применения каптоприла и исрадипина у больных ГБ рекомендуется проведение оценки и коррекции тканевого обмена и кровенаполнения микрососудов предплечья.

3. Считать целесообразным у больных ГБ с трофическим характером нарушений тканевого обмена и кровенаполнения микрососудов проведение оценки и коррекции показателей диастолической функции миокарда, содержания в плазме крови церулоплазмина и малонового диальдегида.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Изучение периферического кровообращения и кислородного режима тканей у больных гипертонической и ишемической болезнью сердца методом полярогра-фииУИшемическая болезнь сердца и недостаточность кровообращения. //Тематический сборник научных работ ВМИ.-1992.- Волгоград.-С.98-101.

2.Клинико-диагностическое значение изменений периферического кровотока и кислородного баланса тканей у больных ИБС с сопутствующей гипертонической бо-лезнью.//Материалы Всероссийской научной конференции "Современные аспекты артериальных гипертензий".-1995.-Санкт-Петербург.-С. 189.

3.Оценка состояния гипотензивной терапии по состоянию кислородного режима ткани у больных артериальной гипертензией. // Российский университет дружбы народов. Всероссийская ассоциация по изучению артериальной гипертонии. Материалы (доклады и тезисы) международного симпозиума "Артериальные гипертензии: патогенез, патогенетическая терапия, поражение органов".-15-17 декабря, 1997.- Москва.- С.5 (соавт., Е.В. Цыбулина, М.В. Апухтина, С.И. Краюшкин).

4.Функциональное состояние резистивных сосудов при артериальной гипертонии: роль в патогенезе и лечении.//Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения акад. П.К.Анохина.-1998.- Вол-гоград.-Т.1.-С.83-85 (соавт., М.В.Апухтина).

5.Особенности периферического кровообращения и тканевого метаболизма кислорода при артериальной гипертонии: роль в патогенезе и лечении.//Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика Н.К.Анохина.-1998.-Волгоград.-Т.1.-С.147-148(соавт., Е.В. Цыбулина, М.В. Апухтина, СИ. Краюшкин).

6.Структурные изменения кровеносных сосудов при гипертонии: роль в патогенезе и лечении.//Материалы конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" посвященной 240 летию ММА им И.М.Сеченова.-1998. -Москва.-С.172-173 (соавт., М.В.Апухтина).

7.Прогнозирование эффективности лечения больных гипертонической болезнью ингибиторами АПФ.//Аннотации докладов и материалы дня науки студентов, мо-

лодых ученых и специалистов 53-й итоговой научной конференции посвященной 60-летию СНО Ростовского государственного медицинского университета. -1999.- Рос-тов-на-Дону.-С. 197(соавт., М.В.Апухтина).

8.Взаимосвязь между уровнем тканевого метаболизма кислорода и типом ре-моделирования левого желудочка у больных артериальной гипертонией. //Сборник тезисов Российского Национального Конгресса Кардиологов «От исследований к клинической практике».-8- 11октября,2002.-Санкт-Петербург.-С. 19-20(соавт.,

М.Е.Стаценко).

9.0ценка эффективности лечения эссенциальной артериальной гипертонии периферическими вазодилататорами с учетом показателей метаболизма кислорода в дерме.// Материалы (доклады и тезисы) второго съезда кардиологов Южного федерального округа.-.-2002.- Ростов-на-Дону.- С.83-84 (соавт., М.Е.Стаценко).

10.Связь типов ремоделирования левого желудочка с тканевым метаболизмом кислорода у больных артериальной гипертонией.// Сборник докладов и тезисов второго съезда кардиологов Южного федерального округа.-2002.- Ростов-на-Дону.- С.84-85 (соавт., М.Е.Стаценко).

11 .Гипотензивные и диффузионно-тканевые сосудистые эффекты антигипер-тензивных препаратов. //Ассоциация кардиологов стран СНГ Научно-практический журнал "Кардиология СНГ" Том. 1.-2003, приложение. Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ, «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии».- 18-20 сентября, 2003.- Санкт-Петербург.-С.14 (соавт.. М.Е.Стаценко).

12.0птимизация выбора антигипертензивного лечения при спастико-трофическом характере нарушения периферического кровообращения.// ГНИЦ Профилактической медицины МЗ РФ. Межведомственный научный совет «Укрепление здоровья и профилактика заболеваний» РАМН. Секция профилактической медицины УМС МЗ РФ. Материалы докладов Всероссийской научной конференции с международным участием "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболева-ний".-18-19 ноября, 2003. -Москва.-С.10-11 (соавт. М.Е.Стаценко, С.И.Краюшкин).

13.Состояние периферического кровообращения и тканевого обмена 02 в зависимости от антигипертензивной терапии // Российский университет дружбы народов. Сборник материалов 2-й международной конференции «Патофизиология и современная медицина».- 22-24 апреля, 2004.- МоскваИзд-во РУДН-2004.- С.11-12 (соавт., М.Е.Стаценко, С И.Краюшкин).

Список патентов опубликованных по теме диссертации

¡."Способ оценки реографических кривых". Патент на изобретение № 2135075. /Апухтин А.Ф.// Официальный бюллетень комитета Российского агенства по патентам и товарным знакам "Изобретения".-Москва.-1999.-№24.- (ч.11)-С.168.

2."Способ диагностики нарушения периферического кровообращения". Патент на изобретение № 2054175/ Апухтин А.Ф.// Официальный бюллетень комитета Российской Федерации по патентам и товарным знакам.-Москва.-1996.-№.4,- С.231.

Список сокращений

САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. СрГД,мм рт.ст. ПАД мм рт.ст. ОАП усл.ед. ЧСС уд. мин. СИ, л/ мин / м2 ЛСДК,МЛХСХСМ2 УПСф усл.ед. УПСр усл.ед УПСф/УПСр ОПССдин с'см5 АЧП отн.едУс РИ, отн.ед. Уб, Ом/с УМ, ОМ/С

крови У6/УМ усл.ед рОгОкк об% р02тк мм рт ст КСПК с 1 КСВК С"1 КСВК/КСПК р02окк:>0,9 в % ИК усл.ед. Д-КСВКв%

систолическое артериальное давление

диастолическое артериальное давление

среднее гемодинамическое артериальное давление

пульсовое артериальное давление

общая артериальная податливость

частота сердечных сокращений

сердечный индекс

линейная скорость движения крови в аорте

фактическое периферическое сосудистое сопротивление рабочее периферическое сосудистое сопротивление соотношение фактического и рабочего сопротивления

общее периферическое сосудистое сопротивление амплитудно-частотный показатель реографический индекс

скорость кровенаполнения сосудов в фазу быстрого изгнания крови скорость кровенаполнения сосудов в фазу медленного изгнания

соотношение быстрого и медленного кровенаполнения сосудов прирост р02тк в об % при венозной окклюзии сосудов показатель напряжения в ткани константа скорости потребления 02 в ткани

константа скорости постишемического восстановления рО2 в ткани показатель баланса 02 в ткани частота рО2тк >0,9 об % при венозной окклюзии вегетативный индекс Кердо

частота константы постишемического снижения рО2 в ткани

Подписано в печать 29.04.04. Формат 60x34/16. Бум. тип Л: 1.

Печать офсетная. Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100. Заказ 103. Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, Пл. Павших борцов, 1.

»12058

Актуальность проблемы

В последние годы в России отмечается рост заболеваемости артериальной гипертонией (АГ) и ее осложнений у лиц трудоспособного возраста (Ивашкин В.Т., Кузнецов В.Н.,2001; Константинов В.В. и соавт.,2001; Алексеева JI.A. и соавт.,2002; Савинова В.Д. и соавт.,2003). Важнейшим условием снижения заболеваемости и смертности от АГ является повышение эффективности ее лечения (Оганов Р.Г. и соавт.,2003). После публикации ДАТ I (2000) в России созданы предпосылки снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и соответствия практики лечения АГ рекомендациям национальных экспертов (Петров В.И. и соавт.,2002).

В последние годы все большее внимание исследователей привлекает изучение функционально-метаболических и гипоксических изменений в тканях, способствующих хронической нейрогормональной гиперактивации, ре-моделированию сердца и сосудов (Агеев Ф.Т. и соавт.,2003).

Макрососудистые поражения определены в качестве самостоятельного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений (Недогода С.В. и соавт.,2002; Шутов A.M. и соавт., 2002; Мартынов А.И. и соавт., 2002; Blacher J. et al.,1999; Franklin S.S. et al.,1999). У больных гипертонической болезнью (ГБ) установлено снижение макр9сосудистых поражений при применении ингибиторов АПФ (Соболева Г.Н. и соавт., 1998; Лебедев П.А. и соавт.,2003)

I л и антагонистов Са (De Cesaris R. et al.,1992; Kheder Y.et al.,1998; Skards J.et al.,1999).

Диагностике и лечению микрососудистых поражений у больных АГ, манифестирующих снижением кровенаполнения капилляров дермы (Anto-nios T.F. et al.,2003), увеличением периферического сосудистого сопротивления (Racusan К. et al.,2000; Levy B.I. et al.,2001), способствующих стабилизации и прогрессированию АГ (Волков B.C. и соавт.,2000; Antonios T.F. et al.,1999), уделяется недостаточно внимания.

Сведения о кислородзависимом механизме ангионеогенеза (Бузиашви-ли Ю.И. и соавт.,2000), образования нитрида оксида (Зинчук В.В.,2003), ва-зодилатации периферических сосудов (Марцинкевич Г.И.,2002; Joannides R. et al.,1995), обосновывают необходимость учета показателей тканевого обмена О2 при оценке эффективности гипотензивной терапии и прогнозе артериальной гипертонии.

Поэтому, комплексное изучение результатов антигипертензивного лечения, с учетом состояния периферического кровообращения, поступления и потребления кислорода в ткани имеет важное теоретическое значение и представляет большой практический интерес для разработки критериев дифференцированного назначения, оценки эффективности и адекватности гипотензивной терапии.

Цель исследования: повышение качества лечения больных гипертонической болезнью на основе комплексного подхода к оценке влияния кап-топрила и исрадипина на состояние периферического кровообращения и тканевого обмена кислорода. Задачи исследования:

1. Разработать способ полярографической диагностики прекапилляр-ных спастических и трофических нарушений тканевого обмена Ог и кровенаполнения микрососудов дермы.

2. Разработать способ оценки реограммы, повышающий точность определения скорости кровенаполнения периферических сосудов.

3. Исследовать в контрольной группе и у больных ГЪ характер нарушений тканевого обмена О2 и кровенаполнения микрососудов с учетом типа кровообращения, содержания в плазме крови одного из продуктов перекис-ного окисления липидов -малонового диальдегида и одного из компонентов антиоксидантной защиты плазмы крови -церулоплазмина.

4. Изучить у больных ГБ характер нарушений тканевого обмена Ог в зависимости от показателей АД, кровенаполнения сосудов предплечья, вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы в условиях ортостатической пробы, характера ремоделирования сердца, диастолической функции левого желудочка, потребления и постишемического восстановления Ог в ткани, гипертонической ангио- и ретинопатии.

5. Провести оценку состояния тканевого обмена Ог, центральной, периферической гемодинамики, общей артериальной податливости в зависимости от гипотензивной эффективности 12 недельной терапии каптоприлом больных ГБ. г

6. Исследовать изменения тканевого обмена Ог, периферической гемодинамики, общей артериальной податливости в зависимости от гипотензивной эффективности 12 недельной терапии исрадипином больных ГБ

7. Определить прогностические критерии гипотензивной эффективности 12 недельной терапии исрадипином и каптоприлом у больных ГБ.

Научная новизна работы.

Впервые на основе рОгтк показателей дермы и сосудоокклюзионных проб плеча разработан оригинальный способ диагностики прекапиллярных спастических и трофических нарушений тканевого обмена Ог и кровенаполнения микрососудов дермы.

Впервые у больных ГБ с помощью разработанного способа оценки реографических кривых изучены особенности кровенаполнения крупных и средне-мелких сосудов предплечья.

Впервые у больных ГБ с прекапиллярными трофическими нарушениями тканевого обмена Ог установлена достоверно более высокая частота эксцентрической гипертрофии сердца, ангиоретинопатии, нарушений диастолической функции левого желудочка, в сравнении с контролем достоверно повышенное содержание малонового диальдегида и сниженное содержание це-рулоплазмина в плазме крови.

Впервые у больных ГБ с прекапиллярными спастическими нарушениями тканевого обмена 02 выявлены достоверно более высокая частота концентрической гипертрофии сердца, гипертонической ангиопатии, в сравнении с контролем достоверно более высокое содержание малонового диальдегида.

Впервые прекапиллярные спастические нарушения тканевого обмена 02 и изменение соотношения быстрой и медленной фаз кровенаполнения сосудов предплечья выделены в качестве предикторов эффективности 12 недельной гипотензивной терапии каптоприлом и исрадипином у больных АГ 1-2 степени.

Впервые показано, что достижение целевого уровня АД у больных АГ при применении каптоприла и исрадипина достоверно улучшает обшую артериальную податливость, снижает спастические и, в случаях удовлетворительного гипотензивного эффекта применения каптоприла, уменьшает прекапиллярные трофические нарушения тканевого обмена 02. •

Практическая значимость работы и внедрение результатов в практику

Решение поставленных задач позволило уточнить гемодинамически значимые аспекты клинической эффективности и прогностической значимости терапии изученными антигипертензивными препаратами в зависимости от их действия на тканевый обмен 02 и кровенаполнение сосудов предплечья.

Проведенные клинико-инструментальные исследования позволяют осуществить сравнение гипотензивной эффективности исрадипина и каптоприла и практически использовать для рационального лечения больных АГ новые данные о клинических и гемодинамически значимых изменениях тканевого обмена кислорода и кровенаполнения сосудов предплечья.

Практический интерес представляет использование новых оригинальных способов диагностики микрососудистых нарушений тканевого обмена

О2 и реографической оценки кровенаполнения сосудов предплечья для оценки гипотензивной эффективности и рационального выбора антигипертензив-ных препаратов у больных ГБ.

Данные проведенного исследования имеют значение для более лучшего понимания и прогнозирования органо- и тканевопротективных эффектов ингибиторов АПФ и антагонистов кальция при лечении пациентов ГБ с сопутствующими гипертоническими изменениями сердца и глазного дна.

Материалы диссертации и разработанные способы диагностики используются в работе больнично-поликлинического объединения МУЗ ГКБ №7 города Волгограда.

Положения, выносимые на защиту

1. Прекапиллярный спастический характер нарушения тканевого обмена О2 достоверно чаще отмечается у больных ГБ с концентрической гипертрофией левого желудочка, ангиопатией сетчатки, высокой интенсивностью тканевого потребления Ог, более высоким, в сравнении с контролем, содержанием малонового диальдегида в плазме крови, сниженным кровенаполнением микрососудов в условиях ортостатической пробы.

2. Больные ГБ с трофическим характером прекапиллярных нарушений тканевого обмена О2, в сравнении с пациентами со спастическим характером нарушений, имеют достоверно более высокие показатели АД, снижение уровня церулоплазмина в плазме крови и постишемического восстановления Ог в ткани, ангиоретинопатию глазного дна, эксцентрическую гипертрофию левого желудочка, нарушение диастолической функции миокарда.

3. Ингибитор АПФ каптоприл при 12 недельном лечении больных ГБ с АГ 1-2 степени повышает общую артериальную податливость, повышает амплитудно-частотный показатель предплечья, эффективно корригирует прекапиллярные спастические и, в случаях удовлетворительного снижения

АД, трофические нарушения тканевого обмена Ог и кровенаполнения микрососудов.

4. Антагонист кальция исрадипин при 12 недельном лечении больных АГ 1-2 степени повышает общую артериальную податливость, улучшает кровенаполнение средне-мелких артерий предплечья, корригирует прека-пиллярные трофические и, в случае достижения целевого уровня АД, спастические нарушения тканевого обмена О2 и кровенаполнения микрососудов.

5. Только достижение целевого уровня АД у больных ГЪ с АГ1-2 степени достоверно улучшает тканевый баланс Ог, кровенаполнение капилляров дермы и резистивных сосудов предплечья, общую артериальную податливость. Предикторами гипотензивной эффективности исрадипина и капто-прила являются исходно высокие показатели рОгокк, УПСФ/УПСр и сниженный V6/Vm.

Публикации и апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ. На изобретения "Способ диагностики нарушения периферического кровообращения" и "Способ оценки реографических кривых" получены патенты РФ за № 2054175 (10.02.96) и №2135075 (27.08.99). Материалы исследования были представлены в виде печатных, устных и стендовых сообщений на: 1) международном симпозиуме "Артериальные гипертензии: патогенез, патогенетическая терапия, поражение органов" в Российском университете Дружбы народов 15-17 декабря 1997 года, г. Москва; 2) конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" 27-30 апреля 1998 года в ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва; 3) IV-й межвузовской конференции молодых ученых Волгоградской области 1998 года, где работа была удостоена диплома 3-й степени; 4) научно-практической конференций "Актуальные вопросы кардиологии" Ростовского государственного медицинского университета 17-18 февраля 1999 года; 5) Российском национальном конгрессе кардиологов 8-11 октября 2002 года, г. С-Петербург; 6) Втором съезде кардиологов Южного федерального округа 2002 года, г. Ростов-на-Дону; 7) Конгрессе кардиологов стран СНГ 18-20 сентября 2003 года, г. Москва; 8) Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" 18-19 ноября 2003 года в ГНИЦ ПФ МЗ РФ; 9) Второй международной конференции "Патофизиология и современная медицина" в Российском университете Дружбы народов 22-24 апреля 2004 года, г. Москва. Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр Волгоградского медицинского университета кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, факультетской терапии, пропедевтической терапии, поликлинической терапии.

Объем и структура работы.

119 ВЫВОДЫ

1. Динамика венокклюзионного и постишемического показателей р02 ткани в разработанном способе диагностики периферического кровообращения позволяет дифференцировать прекапиллярный спастический и трофический характер нарушений тканевого обмена 02 и кровенаполнения микрососудов.

2. Предложенный новый способ оценки реограммы предплечья, повышает точность определения скорости фаз Уб-быстрого и Ум- медленного кровенаполнения сосудов предплечья, изменение соотношения которых является одним из предикторов эффективности антигипертензивного лечения.

3. У больных ГБ, по сравнению с контролем, повышено содержание в плазме крови малонового диальдегида. У пациентов ГБ с трофическим характером нарушений тканевого обмена 02 и кровенаполнения микрососудов, отмечает* ся достоверное снижение содержания в плазме церулоплазмина.

4. Прекапиллярный спастический характер нарушения кровенаполнения микрососудов и тканевого обмена 02 достоверно чаще обнаруживается у больных с концентрической ГЛЖ, снижением соотношения Уб/Ум-фаз быстрого и медленного кровенаполнения сосудов предплечья, повышением интенсивности тканевого потребления 02 и снижением тканевого баланса 02. Больные ГБ с прекапиллярным трофическим характером нарушений кровенаполнения микрососудов и тканевого обмена 02 имеют наиболее высокие показатели системного АД, выраженные ангиоретинопатические изменения глазного дна, эксцентрическую ГЛЖ, нарушение диастолической функции миокарда и снижение тканевого потребления 02 в дерме.

5. Хороший и удовлетворительный гипотензивный эффект 12 недельного применения каптоприла (50-150 мг/сут) составляет 68,8%.Применение каптоприла у больных ГБ при достижении целевого уровня АД достоверно повышает общую артериальную податливость, амплитудно-частотный показатель предплечья, достоверно снижает частоту прекапиллярных спастических нарушений тканевого обмена кислород и, в случаях удовлетворительного гипотензивного эффекта, снижает частоту прекапиллярных трофических нарушений тканевого обмена 02 и кровенаполнения микрососудов.

6. Хороший и удовлетворительный антигипертензивный эффект при 12 недельном применении исрадипина составляет 67,2%. Терапия исрадипином (2,5-7,5 мг/сут) достоверно повышает общую артериальную податливость и кровенаполнение сосудов предплечья, достоверно снижает частоту прекапиллярных трофических и, в случаях достижения целевого уровня АД, спастических нарушений тканевого обмена 02 и кровенаполнения микрососудов.

7. Только достижение целевого уровня АД при применении антигипертен-зивных препаратов достоверно повышает общую артериальную податливость, кровенаполнение резистивных сосудов предплечья и микрососудов дермы, улучшает тканевый обмен кислорода. Предикторами эффективного гипотензивного ответа являются исходно высокий показатель рОгОкк, УПСф/УПСр сниженный V6/Vm. Эффективность применения изученных антигипертензив-ных препаратов характеризует рост V6/Vm, снижение УПСф/УПСр, рОгОкк и частоты выявления р02окк>0,9 об %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение рОгтк дермы предплечья у больных ГБ в динамике веноокк-люзионной (рОгОкк) и постокклюзионной сосудистых проб позволяет раньше диагностировать и лучше корригировать микрососудистые нарушения тканевого обмена 02, коррелирующие с поражениями сердца и сосудов глазного дна.

2. В случае недостаточного гипотензивного эффекта применения каптоприла и исрадипина у больных ГБ рекомендуется проведение оценки и коррекции тканевого обмена 02 и кровенаполнения микрососудов предплечья.

3. Считать целесообразным у больных ГБ с трофическим характером нарушений тканевого обмена О2 и кровенаполнения микрососудов проведение оценки и коррекции показателей диастолической функции миокарда, содержания в плазме крови церулоплазмина и малонового диальдегида.