Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-диагностическая оценка эффекторного звена ренин-ангиотензиновой системы у больных гипертонической болезнью I-II стадии

На правах рукописи

Ауади Хассен

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТОРНОГО ЗВЫ1А РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ 1-П СТАДИИ

14 00 06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^х ^5575

Самара — 2007

003175575

Работ выполнена на кафедре факультетской терапии медицинского факультет Институт медицины и экологии и физической культуры государственною образова1ельного учреждения высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет Научный руководитель:

Рузов Виктор Иванович - доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Кузнецов Геннадий Петрович - докюр медицинских наук, профессор Вебер Виктор Робертович - доктор медицинских наук, профессор, член корр РАМН,

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт Кардиологии МЗ и CP РФ, i Саратов

Защита состоится «28» ноября 2007 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 085 03 при Самарском государственном медицинском университет (442079, г Самара, пр К Маркса, 169Б)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г Самара, ул Арцебушевская д 171) Авторефераг разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Актуальность проблемы

Проблема артериальной гипертонии (АГ) слала одной из наиболее актуальных в современной медицине АГ часто встречается у пожилых, однако повышение АД не является частью нормального процесса сгарсния По данным эпидемиологического мониторинга, проводившимся ГНИЦ ПМ РФ, за последние 5 лет (2001-2006 гг) распространенность артериальной гиперюнией практически не изменилась и держалась на высоком уровне, в среднем около 40 % (Агеев Ф Т и соавт , 2007) Конец XX века ознаменовались не только интенсивным развитием фундаментальных представлений об артериальной гипертонии, но и критическим пересмотром ряда положений о причинах, механизмах развития и лечения этого заболевания (Оганов Р Г, 2000) Нарушение общего и регионарного кровообращения играет ведущую роль в патогенезе многих заболеваний, в том и гипертонической болезни (ГБ) В связи с этим первостепенное значение приобретает выяснение биохимических механизмов лежащих в основе развивающихся сосудистых реакций Изучение прессорных и депрессорных реакций, их регуляция необходимы для разработки диагностических методик, целенаправленной патогенетической иерапии и эффективных мер профилактики

Основным биохимическим механизмом, посредством которого реализуются вазомоторные реакции, является ренин-ангиотензиновая система (РАС), контролирующая сосудистый тонус и водно-солевой баланс фгаи V ] и соавт , 1993) Кроме того, ренин-ангиотензиновая система участвует в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности, в липидном обмене, способствуя прогрессированию атеросклероза, способствует сердечнососудистому ремоделированию (Г анелина И Е и соавт , 2006,11еис1е11шЬег Т Ь , 2005) Бурный прогресс в фармакологии в конце XX и начале XXI веков привел к появлению огромного числа классов антигипертензивных препаратов (в настоящее время более 12) Однако, на практике врачи часто назначаю! препараты по стереотипной модели, практически не учитывая возможные патогенетические механизмы, преобладающие у данного пациента, без учета состояния ренин-агионензиновой системы Это приводит к длительному поиску адекватных схем терапии, терапии максимальными дозами препаратов, что не может не сказаться на комплаентности к лечению

Прогресс в представлениях о патогенезе гипертонической болезни привел к изменению подходов к лечению больных гипертонической болезнью Акцент этиологии и патогенеза ГБ от «невроза» высших гипо1аламических и корковых центров регулирующих артериальное давление (АД) последовательно сместился на почечные, клеточные, внутриклеточные механизмы, а в последние

1 оды сосредоточился в основном на ренин-ангиотензиновой системе, одном из звеньев нейрогуморальной теории В результате чего, в последние годы «золотым» стандартом в лечении гипертонической болезни стали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) Несмотря на достигнутый прогресс в изучении патогенеза гипертоническои болезни практическое назначение лекарственных препаратов, особенно модулирующих эффекты РАС продолжает осуществляться только на основании клинических данных и с полным отсутствием контроля за состоянием ренин-ангиотензиновой системы Цель работы

Определить активность ренин-ангиотензиновой системы у больных гипертонической болезнью 1-11 стадии и уточнить характер взаимосвязи показателей ренин-ан1 иотензиновой системы со струк1урно-функциональным состоянием сердца и параметрами оксидативного стресса Задачи исследования

1 Оценить активность ренин-ангиотензиновой системы у больных гипертонической болезнью в зависимости от пола, возраста и массы тела,

2 Изучить структурно-функциональное сосюяние сердца у больных гипертонической болезнью в зависимости от активности ренин-ангиотензиновой системы,

3 Определить характер нарушений циркадного ритма артериального давления у больных гипертонической болезнью 1-11 стадии в зависимости от активности ренин-ангиотензиновой системы,

4 Исследовать показатели оксидативно! о стресса у больных гипертонической болезнью 1-И стадии и их связи с гемодинамическими параметрами,

5 Оценить эффективность антигипертензивпой терапии у больных гипертонкческой болезнью с различными уровнями активности ренин-ангиотензиновой системы

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное изучение взаимосвязи активности эффекторного звена ренин-ан1 иотензиновой системы с такими параметрами как, пол и возраст, биометрическими и кардиогемодинамичсскими параметрами, метаболизмом липидов и показателями оксидативного сгресса у больных гипертонической болезнью 1-П стадии Установлено 01сугствие зависимости активности эффекторного звена ренин-ангиотензиновой сис1емы у больных гипертонической болезнью 1-Й стадии от пола, возраста и массы тела

Определено значение плазменной концентрации сульфгидрильных групп, как маркера ремоделирования сосудов у больных гипертонической болезнью

Выявлено значение исходного плазменного уровня ангиотензина II (AT II) и активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) для оценки эффекшвности антигипертензивнои терапии

Установлена зависимость нарушений циркадного ритма артериального давления у больных гипертонической болезнью от активное!и ренин-ангиотензиновой системы

Практическая значимость работы Впервые в Ульяновской области внедрена методика определения концентрации ангиотензина II, активности ангиотензинпревращакмцею фермента и концентрации сульфгидрильных групп в сыворотке крови

Полученные результаты подтверждают необходимое ib оценки активности ренин-ангиотензиновой системы для проведения эффективном антигипертензивнои терапии у больных гипертонической болезнью Установлена связь структурных изменений сердца с активностью АПФ, а гемодинамических с уровнем ангиотензина II

Показано значение определения плазменной концентрации сульфгидрильных групп для оценки сердечно-сосудистого ремоделирования и оксидативного стресса позволяющего, уточнить выраженность гемодинамических и метаболических изменении у больных гипертонической болезнью I-II стадии Основные положения, выносимые на защиту

1 Изменение активности ренин-ангиотензиновой системы у больных гипертонической болезнью I-II стадии характеризуемся различными уровнями ангиотензипревращающего фермента и концентрации ангиотензина II и не коррелируют с полом, возрастом и индексом массы тела больного,

2 Состояние эффекгорного звена ренин-ангиотензиновой системы определяет характер структурно-функциональных изменений сердца и нарушения циркадного ритма артериального давления,

3 Гемодинамические изменения у больных гипертонической болезнью I—II стадии сопровождаются повышеннием активности процессов свободного радикального окислении

4 Ангигипертензивныи эффект ингибитора АПФ а и антагониста рецепторов ATI у больных гипертонической болезнью I-II стадии сопровождается снижением атерогепного потенциала крови и показателей оксидативного стресса

Внедрение

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы врачей терапевтических отделений Ульяновского областного клиническою госпиталя ветеранов войн, кардиологического отделения Ульяновской областной клинической больницы

Апробация работы Материалы работы были доложены на XII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», посвященной 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии» (2005г), 41-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» - Ульяновск (2006г ), III Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» - Москва (2006г), 42-ая научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» - Ульяновск (2007г), 1-ой конференции молодых ученых Поволжской ассоциации государственных университетов - Ульяновск (2007г ) Апробация диссертации проведена на межкафедральном совещания кафедр факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии, терапии и профессиональных болезней медицинского факультета, кафедры семейной медицины ИМЭ и ФК УлГУ

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 сга1ьи в журналах, включенных в число изданий, в которых рекомендуется (ВАК) публикация основных результатов диссертационных исследовании Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, иллюстрированного 12 таблицами и 27 рисунками Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследований, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных резулыатов, выводов, практических результатов и списка литературы Библиографический указатель включает 170 источников, из них - 66 отечественные и 114 иностранных авторов

Материал и методы исследований

Обследовано 101 больной гипертонической болезнью, из числа, коюрых мужчин было 48 человек (47,5%), женщин - 53 (52,5%) Средний возраст обследуемых пациентов составил 51,1±12,3 года Повторно обследовано 79 больных гипертонической болезнью Все пациенты, проходящие обследование и вошедшие в научную программу, подвер1ались общеклиническому исследованию Им проводились подробный сбор анамнеза болезни, выявление жалоб, первичный осмотр с аускультацией сердца и крупных сосудов, анкетирование качества жизни Из исследования исключались пациенты с симптоматической артериальной гипертонией, с острым инфарктом миокарда или с наличием инфаркта миокарда в анамнезе, с острым нарушением мозгового кровообращения или нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, с выраженной сердечной недостаточностью (III-IV ФК по классификации NYHA), с фракцией выброса менее 40%, с нарушениями ритма и проводимости, с почечной недостаточностью, с онкологической патологией, с аутоиммунными заболеваниями, с выраженным ожирением (индекс массы 1ела выше 40 кг/м2), сахарный диабет Длительность артериальной гиперюнии составила 8±3 года Гипертоническая болезнь 1 стадии 01мечалась у 20 больных (19,8%), ГБ 2 стадии - у 81 больных (80,2%) Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц сопоставимых по полу и возрасту

Помимо оценки клинического статуса в комплекс обследования входили

1 Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили в течении 24 часов с помощью систем АВРМ-02 и Cardio-1 ens фирмы «Meditech» (Венгрия) Согласно рекомендациям рабочей группы национальной программы NBREP (США, 1990) и JNC 6 (США, 1997) оценивали следующие показатели средние значения артериального давления, «нагрузку давлением», степень ночного снижения (СНС) АД

2 Исследование показателей центральной и периферической гемодинамики проводились аппаратом АГЖО-8-РИЦ производства ООО «Глобус» (Россия) Исследовались такие показатели как систолическое АД, диастолическое АД, пульсовое АД, среднее АД, частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный выброс (С В), сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), линейная скорость кровотока (JICK), скорость распространения пульсовой волны (СПВ), податливость сосудистой системы (ПСС), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС)

3 Эхокардиографическое обследование проводилась на ультразвуковой диагностической системе «Aloka SSD-5000» (Фирма "Aloka", Япония) оснащенной мультичастотным фазированным электронным датчиком, в М-модальном, двумерном и импульсном допплеровском режимах и? стандартных позиций Масса миокарда левого желудочка вычислялась по формуле RB Devereux и N Reichek Рассчитывался индекс ММЛЖ (отношение ММЛЖ к площади поверхносж гела) Критерием гипертрофии ЛЖ считали величины ИММЛЖ 125 г/м2 и более у мужчин и 110 г/м2 и более у женщин Варианты геометрии ЛЖ выделяли согласно рекомендациям A Ganau (1992)

4 Ангиотензин II плазмы определялся с помощью методики экстракции на разделительном картридже С18 Активность ангиотензинпревращающего фермента определяли на спектрофотометре с использованием как субсфата АПФ 0,1 мл раствора субстрата фурилакрилоил-фенилаланин-глицин-глицина (ФАФГГ) Концентрацию сульфгидрильных групп в плазме крови определяли по методике основанной на взаимодействии SH-групп с 5,5'-дитио-бис-2-нитробснзойной кислотой (ДТНБК) Компьютеризированным Акустическим анализатором определения без реагентов в сыворотке крови человека (АБАа 01 БИОМ) определяли концентрацию общего белка и белковых фракций (альбумина al-,u2-,P-, у-глобулинов), липидов, иммуноглобулинов А, М и G

Результаты обработаны статистически с использованием критерия t Стьюдента для парных и непарных переменных, критерия F Фишера, проводился корреляционный и множественный регрессионный анализ При статистическои обработке данных использовали пакет Staistica for Windows 6 0 Показатели представлены как средняя величина (М) ± стандартное отклонение (SD) Различия сравниваемых величин считались достоверными при р<0,05 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Активность ангиотензинпреврашающего фермента и содержание ангиотензина II в плазме крови у больных гипертонической болезнью в зависимости от пола, возраста и массы 1ела В ходе исследования, мы сравнивали эффекторное звено рснип-ангиотензиновой системы (уровни АПФ и AT II) у практически здоровых лиц, пациенюв с функциональным заболеванием сердечно-сосудистой системы (нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу) и пациентов с патоморфологическими изменениями сердечно-сосудистой системы (гипертопическая болезнь) (таблица 1)

Таблица

Показатели ренин-ангиотензиновой системы и оксидативиого стресса у здоровых лиц, и больных гипертонической болезнью

Параметры, единицы Контрольная группа ГБ

(п= 20) (п=101)

Ангиотензин II, нг/л 40,5±6,2 61,8±17,0*

Активность АПФ,мкмоль/мин/л 36,4±8,9 49,6±17,7*

МДА, мкмоль/л 3,6±1,1 6,3±2,9*

Примечание * - достоверное отличие от группы здоровых (р<0,05),

Как можно видеть из представленных в таблице 1 данных, уровень ангиотензина 11 и активность АПФ у лиц с гипертонической болезнью, в отличие от здоровых людей были достоверно выше (р<0,01)

Таблица 2

Половые различия показателей ренин-ангиотензиновой системы и

оксидативного стресса у больных гипертонической болезнью

Параметры, единицы Женщины (п= 53) Мужчины (п=48)

Ангиотензин II, нг/л 58,2±18,5 64,4±16,7

Активность АПФ,мкмоль/мин/л 50,1±14,5 49,3±19,5

МДА, мкмоль/л 6,4±3,9 6,3±2,5

БН-группы, мкмоль/л 755,6±80,4 812,6±169,5

Примечание * - достоверное отличие (р<0,05),

Из приведенных результатов (таблица 2), можно констатировать факт отсутствия достоверных отличий содержания ангиотензина II и активности АПФ в плазме крови у мужчин и женщин Липидный спектр крови, белковый состав, свертывающая система крови и фактор Виллебранда не и мечи половых различий

Таблица 3

Показатели ренин-ангиотензиновой системы и оксидативного стресса у

больных гипертонической болезнью в зависимости возраста

Параметры, единицы Молодой возраст, 20-44 года (п=23) Средний возрасц 45-59 лет (п=47) Пожилой возраст, 60-74 года (п=31)

Ангиотензин II, нг/л 62,0±14,4 59,7±19,2 74,2±17,6

продолжение табл 3

Активность АПФ,мкмоль/мин/л 45,5±16,7 51,4±18,9 57,8±12,7

МДА, мкмоль/л 6,2±2,7 5,8±2,9 9,4±3,0*#

8Н-группы, мкмоль/л 869,3± 162,4 770,9± 105,3 637,2±170,0

Микроальбуминурия, мг/сут 5,7±9,0 10,3±18,2 25,0±27,4*

Примечание * - достоверное отличие от группы молодого возраста (р<0,05),

# - достоверное отличие от группы среднего возраста (р<0,05) Оценивая активность РАС, в различных возрастных группах больных гипертонической болезнью, не было отмечено достоверных различий в ее активности Показатели липидного обмена также были схожи во всех возрастных группах Показатели оксидативного стресса характеризовались тем что, у пожилых больных наблюдалась более высокая концентрация малонового диальдегида в отличие от молодых больных (р=0,018) и пациентов среднего возраста (р=0,11) Также важно отметить нарастание микроальбумиурия у больных гипертонической болезни в зависимости от возраста, но достоверно отличие было только между молодыми и пожилыми пациентами (р=0,022) В ходе исследования не было зафиксировано достоверной корреляции между возрасшм и концентрацией МДА (г=0,28, р=0,71)

Для оценки выраженности ожирения мы применяли классификацию ВОЗ (1995), в соответствии, с которой исследуемые больные были разделены на 3 группы Полученные данные представлены в таблице 4

Таблица 4

Показатели ренин-ангиотензиновой системы и оксидативного стресса у

больных гипертонической болезнью в зависимости индекса массы тела

ИМТ 18-24,9 ИМТ 25-29,9 ИМТ 30-39,9

Параметры, единицы кг/м2 кг/м2 (п=18)

(п=47) (п=36)

Ангиотензин 11, нг/л 58,9±15,3 64,5±19,4 61,1±17,5

Активность ЛПФ,мкмол ь; мин/л 47,5±19,0 49,6±16,9 50,0±17,4

МДА, мкмоль/л 5,6±2,7 7,0±3,6 5,9±2,4

ЯП-группы, мкмоль/л 779,9±107,8 764,9± 182,9 826,2±113,5

Микроальбуминурия, мг/сут 0,6±1,7 11,8±18,5 17,5±21,4*

Примечание * - достоверное отличие от группы ИМТ 18-24,9 (р<0,05), # - достоверное отличие от группы ИМТ 25-29,9 (р<0,05) В ходе проведенного исследования было обнаружено отсутствие достоверных отличий по концентрации Ангиотензина И, активности АПФ в

группах с различным индексом массы тела (р>0,05) У больных гипертонической болезнью с ожирением, в отличие от больных с нормальной массой тела отмечалось более высокая микроальбумиурия (р=0,029)

При проведении многофакторного регрессионного анализа нами не было выявлено связи концентрации АТ II с возрастом, полом и индексом массы тела больных гипертонической болезнью 1-И стадии (пол 13=0,232, возрасг В =0,155, весовые категории 13 =-0,03, Р = 0,64, Я2=-0,035, р = 0,59) Активность АПФ также не имела достоверной связи с с возрастом, полом и индексом массы тела больных гипертонической болезнью (пол 13=0,002, возраст В =0,214, весовые категории В =0,036, Р = 0,83, К2=-0,001, р = 0,41)

2. Активность ангиотензинпреврашающего фермента и содержание ангиотензин II в плазме крови у больных гипертонической болезнью с различной геометрией левого желудочка

В ходе нашего исследования, больные гипертонической болезни были разделены на 4 группы, в зависимости от типа ремоделирования левого желудочка с нормальной геометрией левого желудочка, концентрическим ремоделироваиием, эксцентрической гипертрофией левого желудочка и концентрической гипертрофией левого желудочка (вапаи А и соавт, 1992) Проведено исследование взаимосвязи уровней ангиотензина II и активности АПФ с характером нарушения геометрической модели сердца в ходе, которого выявлено, что уровень ангиотензина II достоверно не отличался во всех группах

При оценке активности АПФ у больных ГБ выявлено, что наименьшая активность АПФ была у лиц с нормальной геометрией ЛЖ, а максимальная у больных с КГЛЖ Отмечены достоверные различия в активности АПФ у группы с концентрическим ремоделироваиием по сравнению с группой с нормальной геометрией ЛЖ (р=0,004), группы с эксцентрической гипертрофией ЛЖ по сравнению с группой с нормальной геометрией ЛЖ (р<0,0001), группы с концентрической гипертрофией ЛЖ по сравнению с группой с нормальной геометрией ЛЖ (р<0,0001) Активность АПФ у больных с концентрической гипертрофией ЛЖ была несколько выше чем у больных с эксцентрической гипертрофией ЛЖ, но достоверного отличия не ошечалось (р=0,7) (рисунок 1)

40 ----1---'......... ■ ■ ■ —-—--^---—■--

(0 20 30 40 50 60 70 80 90

Активность АП'Ф, мкмо ль/мин/л Рисунок 2. Регрессионный анализ активности АПФ и ИММЛЖ

При проведении корреляционного и мпогофакторпого регрессионного анализов поШзателей РАС со структурно-функциональными параметрами сердца, была выявлена корреляция средней степени активности АИФ с КДО

Рисунок I. Активность ангиотензттревраш.шощсго фермента у больных гипертонической болезпыо с различной геометрией левого желудочка 200

КГЛЖ

КР ЭГЛЖ

геометрия ЛЖ

с;

I60 2

"350

с

о

1'4Й £

ёзо

с

<

л20

Норма

(г—0,37, р=0,023), К'СО (г 0,34. р 0,022), КСР (1=0,46, ¡я 0.003), толщиной ЗСЛЖ. толщиной межжелудочковой перегородки (г=0,58, р~0,000001) и высокая степень корреляции с ИММЛЖ (1=0,87, р<0.000!). При проведении регрессионного анализа {рисунок 2) была выявлена зависимость ИММЛЖ от Степени активности АПФ. Также была обнаружена корреляция средней степени (г=-0,35) активности А11Ф с фракцией укорочения. Несмотря на то, 'ГШ уровень аигиотеизииа И и не имел достоверной корреляции с массой миокарда левого желудочка и индексом массы миокарда, была выявлена достоверная обратная корреляция с ударным объемом ЛЖ (г- -0,45, р=0,019), и прямая с ЧСС (р= 0,47, р 0,015), с минутным объемом (г= -0,43, р=0,02У).

Для оценки взаимосвязи активности аитиотензинпревращающего фермента с показа-селя ми кард ио гс м иди н ам и ки больные гипсртотжчсской болезнью также были разделены на три группы в зависимости от активности АГГФг группа с активностью АИФ в пределах нормы, с низкой активностью А) 1Ф и группа с высокой активностью АГ1Ф.

76 74 72 70

со

в 68

66

62

[тже нормы

в норме выше нормы

Акгишюстъ АПФ

Рисунок 3. Фракция выброса у больных 1Ъ с различными степенями активности АИФ

Примечание: * - достоверное отличие в сравнении с группой АПФ и норме

Как видно из рисунка 3 у больных у которых активность АПФ превышала нормальные значения активности анги отен зин превращаю ше го

фермента фракция выброса левого желудочка была достоверно ниже в сравнении с больными у которых активность АПФ была в границах нормы (р=0,019).

*

160 143,4

Ы

3

140 120 1.00 80 60

ниже нормы

к норме

выше нормы

Активность АПФ

Рисунок 4. ИММЛЖ у боль пых 1Ъ с различными степенями АИФ Примечание: * - достоверное отличие в сравнении с группой АПФ в норме и ниже нормы

Таблица 5

Некоторые структурЕ-ю-функциошшьные параметры сердечно-сосудистой

системы у больных ГЬ с 'различной активностью АПФ

Параметры, единицы Уровень активности А11Ф

Низкая активность— (<30 мкМ/мин/л) --{ 15 норме (30-40 мкМ/мин/л) Высокая активность (>40 мкМ/мин/л)

КСР. мм 26,1.13,5 26,0+1,4 30,3+4,5*

ФУ,% 43,8+4,1 44,1 ±3,9 38,2+6,8*

ТМЖП. мм 9,5=1,9 9,9+1,8 11,7+1,6*#

ЗОЛЖ. мм 9,611,9 9,3+1,3 11,6+1,7*#

ММЛЖ, г 182,4+50,5 182,0+31,2 256,0+58,1*

Примечание:

* - достоверное отличие в сравнении с группой АПФ в норме (р<0.05); Р - достоверное отличие в сравнении с группой ниже нормы АПФ (р<0,05)

Как видно из таблицы 5 у больных ГБ с высокой активностью АПФ отмечается достоверно более высокое значение КСР, толщины стенок ЛЖ и массы миокарда ЛЖ и более низкое значение фракции укорочения

3. Активность ангиотензинпреврашающего фермента и содержание ангиотензин II в плазме крови у больных гипертонической болезнью с различными типами суточного профиля артериального давления

Проведено сравнение показателей эффекторного звена ренин-ангиотензиновой системы (аш иотензин II и АПФ) у больных гипертонической болезнью с различными суточными профилями артериального давления (как по систолическому, так и по диастолическому АД) Оценивая концентрацию ангиотензина II у больных в зависимости от суточного профиля САД, нами не было выявлено достоверных межгрупповых различий Активность АПФ была наибольшей у больных найт-пиккеров и составила 75,0±8,6 мкмоль/мин/л и достоверно отличалась от активности АПФ у дипперов (45,8±19,0 мкмоль/мин/л, р=0,04) и нон-дипперов (54,1±9,6 мкмоль/мин/л, р=0,009) Несмотря на то что, у овер-дипперов активность АПФ была ниже чем у найт-пиккеров и составила 54,0±23,8 мкмоль/мин/л различие было не достоверно (Р=0,3)

Сравнение концентрации ангиотензина II у больных в зависимости от суточного профиля ДАД, показало, что у дипперов концен фация ангиотензина П составила 65,4±15,3 нг/л, у нон-дипперов - 63,9±16,2, овер-диперов - 49,3±15,1 и у найт-пиккеров - 51,3±4,9 При этом были обнаружены статистически достоверные различия в концентрации ангиотензина II между дипперами и овер-дипперами (р=0,03), а между другими группами различия были статистически не значимы Активность АПФ у больных с различными профилями ДАД достоверно не различалась, так у дипперов она составила 46,6±16,2 мкмоль/мин/л, нон-дипперов - 55,7±19,8, овер-дипперов - 51,6±19,2 и найт-пиккеров - 48,9±19,1

В процессе изучения других параметров СМАД в зависимости от РААС было выявлено, что у больных гипертонической болезни с высоким уровняем ангиотензина II индексы нагрузки артериальным давлением (ВИ АД) были выше чем у больных с нормальным уровнем ангиотензина II, причем по ВИ САД и ВИ Сред АД различия были достоверны (р<0,05) (рисунок 5) Корреляционный анализ и многофакторный регрессионный анализ выявил

зависимость временного индекса систолического артериального давления от концентрации ашиотензина II - г=0.39, ß-0,395, R"=0J26, F -5 J 86, p=0,03.

85

71,4

70

S 55

40

25

50.9 ■ . : 1 J-"-.

т ■ ■ ■ . :

х. ■

ВИ САД

47,6

57,5

BM СрЛД

ВИДАД

ПАашдатш II к норме ■ Анпютензин ГГ выше нормы

Рисунок 1\«5. Индексы гипертонических нагрузок АД у больных гипертонической болезнью в зависимости от уровня аншотензина II Примечание: 1,1 - различие достоверно (р<0,05)

Таблица 6

Активность ренинанпиотензинокой системы у больных ГБ в зависимости от степени артериальной гипертонии

Степени артериальной гипертонии

11араметры. единицы I II Ш

1 Сп =17) (п -36) (п =48)

Аьгиотензин TT, пг/л 63,2+18,4 80,8+10,2 50,9+19,1 *

Актиашоть ЛПФ, йкмоиъ/мш/я 42+16,9 39,0+10,5 - 50,1+! 5,7

Примечание: достоверное отличие но сравнению с группой больных IЪ II

степени (р-0,0003)

В таблице 6 представлены результаты сравнения активности ренинангиотешиновой системы у бедаьныи 1 Ь в зависимости от степени артериальной гипертонии. Более высокая активность АПФ отмечалась у больных ГБ с III степенью АГ, а достоверно более высокая концентрация аигиотегоида И была у больных ГБ с 11 степенью АГ.

4. Концентрация сульфгидрильных групп в плазме крови и показатели

гемодинамики у больных гипертонической болезнью

Определенную антиоксидантную активность имеют Я!/-содержащие аминокислоты (цистеин, цистин, метионин), при этом БН-группы выступают как конкурирующие с другими субстратами объекты окисления, не дающие свободных радикалов и фактически гасящие цепную реакцию свободно-радикального окисления ЯН-группы могут являться защитниками от внутриклеточного оксидативного стресса и также могут активировать перикисные реакции во внеклеточной среде

При анализе полученных результатов выявлено, что имеется достоверные корреляции концентрации сульфгидрильных групп с рядом гемодинамических показателей у больных ГБ Обнаружены прямые корреляционные связи концентрации сульфгидрильных групп с уровнем диастолического артериального давления (ДАД) и с индексами нагрузки ДАД во все временные периоды измерения - среднесуточное, среднедневное и средненочное Так, уровень корреляции временного индекса ДАД и сульфгидрильных групп составил г=0,57 (р=0,005) и индекса площади ДАД и сульфгидрильных групп г=0,52 (р=0,005) Корреляций с другими параметрами суючного мониторирования АД нами выявлено не было

11ри сопоставлении параметров периферической гемодинамики с концентрацией сульфгидрильных групп у больных гиперюнической болезнью выявлена прямая корреляционная связь сульфгидрильных групп с боковым артериальным давлением г=0,53 (р=0,012), общим и удельным г=0,56 (р~0,007) периферическим сопротивлением сосудов и скоростью пульсовой волны (г=0,54, р=0,01)

5. Антигипертензивная эффективность ингибитора АПФ и антагониста

рецепторов ангиотензина у больных гиперюнической болезнью 1-П

стадии

Оценивая эффект антигипертензивной терапии во всей группе больных было отмечено достоверное снижение среднесуточных значений АД и его индексов (таблица №7), а также среднедневных и средненочных значений Кроме этою на фойе терапии отмечено достоверное снижение общего периферического сопротивления сосудов и линейной скорости кровотока

Проведя сравнение антигипертензивпого эффект ИАПФ (лизиноприла) и АРА (лозаргана) нами не было выявлено достоверной разницы (р>0,05)

11ри оценке уровня ангиотензина II в группе больных гипертонической болезнью исходно и на фоне антигипертензивной терапии было отмечено его достоверное снижение с 61,8±17,5 до 40,5±5,8 нг/л Далее мы провели сравнение степени снижения ангиотензина II на фоне терапии ИАПФ лизиноприлом и АРА лозартаном В ходе исследования было выявлено, что на фоне терапии указанными ИАПФ и АРА происходит достоверное снижение уровня ангиотензина II, однако гипо1ензивный эффект лозартана (презартан) (Д=-43,2±12,9), был более выражен (р=0,0128) по сравнению с лизиноприлом (Дирогон) (Д=-17,1±16,3) В ходе исследования выявлено, что на фоне антигипертензивной терапии происходит достоверное снижение активности ангиотензинпревращающего фермента с 49,6±17,7 до 40,5±9,7 мкмоль/мин/л

Таблица 7

Изменение гемодинамических параметров на фоне антигипертензивной терапии

ИАПФ (лизиноприлом) и АРА(Лазартаном)

- Исходно На фоне терапии Р

САД, мм рт ст (среднесут) 137,2±15,3 126,2±12,7 <0,001*

ВИ САД, % (среднесут) 54,8±29,3 32,3±26,6 <0,001*

ДАД, мм рт ст (среднесут) 82,6±10,4 75,5±9,5 0,002*

ВИ ДАД, % (среднесут) 38,1±28,5 20,3±21,4 0,003*

СрАД мм рт ст (среднесут) 101,3±12,2 92,6±10,0 <0,001*

ВИ СрАД, % (среднесут) 36,6±27,6 23,0±26,0 0,045*

ОПСС, дин*см*мин 1855,8±248,9 1684,3±169,4 0,004*

ЛСК, см/сек 47,4±6,7 43,8±4,7 0,023*

Примечание * - изменение достоверны (р<0,05)

Таблица 8

Изменение активности АПФ на фоне антигипертензивной терапии

(мкмоль/мин/л)

Препарат Исходно На фоне терапии Р 0,04*

Лизиноприл 49,1±17,3 40,5±10,8

Лозартан 50,8±21,2 42,2±7,8 0,41

Примечание * - изменение достоверно (р<0,05)

Результаты сравнения изменения акшвности АПФ на фоне антигипертензивной терапии ИАПФ лизиноприлом и АРА лозарганом представлены в таблице 8 Как видно из данных представленных в таблице 8 снижение активности АПФ наблюдается в обеих группах, однако в группе

получавших лизиноприл изменения были достоверно значимы, в то время как в группе получавших лШартан нет,

Сравнение динамики артериального давления у больных на фоне антигипертензивной терапии, в зависимости от исходного уровня ангиотещкна I! было выявлено, что у больных, с повышенного исходного уровне АТ П наблюдалось более значимое, снижение ВИ ДАД по сравнению с больными имеющих нормальный уровнем ангиотещина Ц (рисунок №6),Одновременно у больных с высоким уровнем АТ II отмечалось более значимое снижение В И Среднего АД, по сравнении с больными с нормальным уровнем АТ 1!. Снижение ВИ СрАД составило -34,1±33,7% У больных с ныеокнм уровнем АТ

Рисунок №6 Снижение временного индекса ДАД у больных РБ с различными

уровнями ангиотешйна II

Примечание: * - различие достоверно (р<0,05)

N - нормальный уровень ангиотензина II II - высокий уровень ангиотензина II Оценивая динамику концентрации сульфгидрильпых групп плазмы крови у больных Г Б на фоне терапии ИАПФ лизиноприлом и АРА лозартаном, нами выявлено их достоверное снижение с 768,4.1.143,4 мкмоль/л до 676,3+90,9 мкмоль/л^ Также, было выявлено, что на фоне антигипертензивной терапии у больных ГБ, происходит достоверное снижение показателей оксидативпого стресса, что проявилось в виде уменьшения концентрации мажшового диальдегида в плазме крови с 6.3±2,9 до 4,8±],9 мкмоль/л (р<0,05). Кроме того,

1ерапия LepariHH ИАПФ лизиноприлом и АРА лозартаном сопровождалась, изменениями атерогеного потенциала крови в виде достоверного снижения концентрации липопротеидов низкой плотности с 3,5±1,0 до 3,0±1,1 ммоль/л (р<0,05)

Выводы

1- У больных гипертонической болезнью I-II стадии отсутствуют взаимосвязь пола, возраста и массы тела с уровнем ангиотензина II и активностью ангиотензинпреврашающего фермента в плазме крови

2- Активность ангиотензинпреврашающего фермента в сыворотке крови определяет характер процессов ремоделировании сердца (концентрический и эксцентрический типы ремоделировании сердца сопровождаются повышенной активностью ангиотензинпреврашающего фермента)

3- Плазменная концентрация ангиотензина II определяет изменения показателей центральной и периферической гемодинамики у больных ГБ I-II стадии (установлена положительная корреляция с систолическим артериальным давлением и ЧСС, и отрицательная корреляция с ударным объемом левого желудочка и минутным объемом кровообращения) и не определяет процессов ремоделирования сердца

4- Нарушения циркадного ритма артериального давления у больных ГБ I-II стадии связано с повышением активностью эффекторного звена ренин-ашиотензиновой системы Активность ангиогензинпреврашающего фермента и уровень ангиотензина II в плазме крови имеют отрицательную корреляцию со степенью ночного снижения артериального давления

5- Концентрация сульфтидрильных групп в плазме крови больных гипертонической болезнью I-II стадии имеет положительную корреляцию с уровнем диастолического артериального давления, общим и удельным периферическим сопротивлением сосудов

6- Антигипертензивный эффект ингибитора ангиотензинпреврашающего фермента лизиноприла в суточной дозе 10мг и антагониста рецепторов ATI лозартана в суточной дозе 50мг у больных гипертонической болезнью 1-II стадии сопровождается снижением атерогенного потенциала крови (концентрация ЛПНП) и показателей оксидативного стресса (МДА и сульфгидрильные группы)

Практические рекомендации

1- Для уточнения характера сердечно-сосудистого ремоделирования и оценка эффекшвносги ашш ипер|ензивнои iepannn у больных i иперюничсскои болезнью I—XI стадии рекомендуется исследование зффекторного звена ренин-ангиотензиновои системы концентрация ангио1ензина II и акшвность АПФ в плазме крови)

2- В качестве плазменного маркера сосудистого ремоделирования рекомендовано исследование концентрацию сульфгидрильных групп

Список опубликованных работ

1 Влияние озонотерапии на состояние липидного профиля и систему гемокоагуляции у больных гипертонической болезнью // XII научно-практическая конференция с международным участием «Ак|уальные вопросы кардиологии», посвященная 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиолоши ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии» Тюмень, 2005 С 30-31 Соавт 1 имаев Р X ,Разин В А .Сапожников А Н , Драпова Д Г!

2 Особенности качества жизни у больных гипертонической болезнью в зависимости от суточного профиля артериального давления // XII научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», посвященная 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии 1 НЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии» Тюмень,2005 С 108 Соавт Сапожников АН, Рузов В И , Разин В А , Гимаев Р X

3 Качество жизни у больных гиперюнической болезнью с элекгрическои нестабильностью миокарда // 41-ая научно-практическая межрегиональная конференция врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» Материалы-Ульяновск, 2006-С-140 Соавт Сапожников А Н , Разин В А , Гимаев Р X

4 Соотношение вегетативной регуляции ритма сердца и психоэмоционального статуса у больных гипертонической болезнью// 41-ая научно-практическая межрегиональная конференция врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» Материалы -Ульяновск, 2006 -С -141-142 Соавт Сапожников АН, Разин В А , Гимаев Р X

5 Втияние параметров центральной и периферической гемодинамики у больных гипертонической болезнью на скорость утреннего подъема артериального давления // 41-ая научно-практическая межре1 иональная конференция врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» Материалы -Ульяновск, 2006 -С -128-129 Соав1 Разин В А , Сапожников А Н, 1 имаев Р X

6 Гендорные особенности гемодинамики у больных 1 ипер тонической болезнью пожилого возраста // III Всероссийская научно-практическая конференция «Общество, государство и медицина для пожилых» Москва, 2006,-С -79 Соавт Разин В А , Рузов В И , Сапожников А Н , Гимаев Р X , Юдина Е Е

7 Изменение суточного профиля артериального давления и скорости утреннего подъема у женщин больных артериальной гипертонией в зависимости от длительности постменопаузы // Первая конференция молодых ученых медико-биологической секции Поволжской ассоциации юсударственных университетов г Ульяновск, 2007, - С-186 Соавт Юдина ЕЕ

8 Сравнительная оценка монотерапии гипертонической болезни презартаном и диротоном // 42-ая научно-практическая межрегиональная конференция врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы пракшческой медицины» Материалы-Ульяновск, 2007-С-41-42 Соавт Рузов В И , Разин В А , Ярзуткина Е В

9 Влияние концентрации сульфгидрильных групп в плазме крови на показатели гемодинамики у больных гипертонической болезнью и возможности ее коррекции // Вестник новых медицинских технологий -2007 -Г XIV, №3 -С 97-99 Соавт Гимаев Р X , Разин В А , Рузов В И , Ярзуткина Е В

10 Коррекция поздних потенциалов желудочков медикаментозными и немедикаментозными методами у больных гипертонической болезнью // Клиническая медицина-2007-№8-С-37-40 Соав1 Гимаев РХ, Рузов В И, Драпова Д П , Разин В А , Шарангин С А

Подписано в печать 22 10 07 Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 159/ 5Ы

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432970, г Ульяновск, ул Л Толстого, 42