Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние перфузии и функции миокарда левого желудочка у больных с впервые возникшей стенокардией в ааспекте хирургического лечения (по данным радионуклидных методов исследования)

.8: и 1. 3 I » *.

российская академия медицинских наук институт сердечно-сосудистой хирургии им. а.н.бакулева

На правах рукописи

КОВАЛЬ Александр Никанорович

СОСТОЯНИЕ ПЕРФУЗИИ И ФУНКЦИИ МИОКАРДА. ЛЕВОГО

ЯЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ В АСПЕКТЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (по дааным радионуклидных методов исследования)

14.00.06-кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1992

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургия иыДоН„Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ Лауреат Государственной премии СССР,доктор медицинских наук,профессор Д„Г.Иоселиани.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинвкях наук,профессор Фитидева Л.!!» доктор медицинских наук,профессор Сергиенко Б.Б.

Ведущая. организация-Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состояться '.'^У.. .....1992 г.

в час.на заседании специализированного совета

Д.001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН /117931,Москва,Ленинский проспект, д.8,корЛ,конференцзал/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "....."..................1992 г.

Ученый секретарь специализированново совета кандидат биологических наук

старший научный сотрудник М.А.Милаева

!

„; ч ( Общая характеристика работы

настоящего времени среди некоторых исследователей распространено мнение, что на начальных стадиях ИБС в патогенезе заболевания преобладают функциональные нарушения в системе венечного кровообращения, которые имеют транзитор-ньгй характер не влияющий стойко на функцию левого желудочка. Вместе с тем существует и обратное мнение, указывающее и на то, что у больных с ВВС имеются выраженные изменения стено-зирующего характера в коронарных артериях. Выяснение вопроса о состоянии венечного кровоснабжения в каадом отдельном случае у больных с начальными формами ИБС имеют принципиальное значение, так как нередко первые ке приступы стенокардии приводят к развитию ОИМ со стойкой инвалидизацией или смертью больного. Особенно ванным знание этих вопросов стало после внедрения в клиническую практику методов прямой реваскуляри-зации миокарда, позволяющих восстановить коронарный кровоток. Поэтому представляется ванным с самого начала обследования больного, еще может быть на догоспитальном этапе, иметь- четкое представление о состоянии кровоснабнения миокарда, его резервных возмонностях у больных с ВВС. Для этого необходимо в первую очередь широко использовать неинвазивные методы исследования. Это и послужило основанием для проведения работы с использованием нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-201 и радионуклидыой вентикулографии.

Цель исследования, изучение состояния перфузии и функции миокарда левого желудочка, их резервных возможностей у больных с ВВС для определения хирургической тактики.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер перфузии миокарда ЛЖ у больных с ВВС в зависимости от состояния коронарного русла в покое и при физических нагрузках.

2. Изучить внутрисердечную гемодинамику с ократительную способность миокарда Лл у больных с ВВС в покое и при физических нагрузках.

3. На основании полученных данных уточнить показания к операции АК12 у больных с ВВС.

Научная новизна работы. Впервые в клинических условиях проведена оценка перфузии ыпокарда у больных с ВВС на фоне дозированной физической нагрузки в аспекте хирургического лечения.

Показано, что у значительной части больных с ВВС имеются нарушения перфузии миокарда не только в бассейне стенозиро-ванной КА, но и в бассейне интактной КА, тем самым показано наличие синдрома "обкрадывания" у этой группы больных.

Показано, что вымывание является высоко чувствительным признаком нарушения перфузии и наличие нарушенного вымывания указывает на возможное начало ИБС.

Выявлено в большинстве случаев отсутствие нарушения общей сократительной функции Ш, однако у 78% больных отмечается нарушение сегментарной сократимости.

Выявлен обратимый характер нарушения перфузии миокарда и операция прямой реваскуляризации или транслюминальная ангиопластика приводит к восстановлению нарушенного венечного кровообращения.

Внедрение. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения интенсивной терапии острых расстройств коронарного кровообращения и их осложнений Инсти-

тута сердечно-сосудистой хирургии иы. А.Н.Бакулева АЫН РСФСР, б кардиологического и 5 хирургического отделений городской клинической больницы № 15 г. Москвы.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены на Международном Всеазиатском конгрессе кардиологов в Сингапуре в 1990 г., на Всесоюзном симпозиуме по ядерной кардиологии в октябре 1991 г. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных результатов, обсундения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация изложена на 130 страницах, имеет 30 таблиц и 10 рисунков, указатель литературы включает в себя 39 советских и 204 иностранных автора.

Краткое содержание представленной работы

Обзор литературы

Глава посвящена анализу литературы по определению ВВС, ее месту в классификации нестабильной стенокардии, патогенезу и этиологии, оценке состояния коронарного русла, основных принципов лечения, роли радионуклидных методов в оценке перфузии и сократительной функции миокарда левого желудочка как в покое, так и в условиях нагрузочных проб у больных нестабильной стенокардией и ВВС в частности.

В настоящее время имеются немногочисленные работы, посвященные ВВС и эта начальная форма ИБС обычно рассматривается в общей группе больных НС.

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Обследовано 45 больных с ВВС, находившихся на лечении в отделении интенсивной терапии острых расстройств коронарного кровообращения и их осложнений ИССХ им. А.Н.Бакулева АЫН РСФСР (на базе 6 кардиологического отделения ГКБ № 15 г. Москвы) с 1987 по 1990 г.г. Под ВВС подразумевали появление приступов стенокардии с тенденцией к прогрессированию в течение первых двух месяцев со дня появления симптомов заболевания. Все больные были мужского пола. Средний возраст обследованных составил 49,9+1,2 г. к колебался от 34 до 67 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 0,9+0,03 месяца. Дифференциальный диагноз между ВВС и ОИЫ проводился на основании ЗКГ, биохимических исследований (КФК, и ее фракция LIB), клинического анализа крови. У 23 (51,1%) больных были только приступы стенокардии напряжения, у остальных 22 (48,9%) отмечалась стенокардия покоя и напряжения. У 39 (86,7%) больных приступы стенокардии носили ежедневный характер и частота их за сутки составила в среднем 3,5+0,2, у 6 (13,3%) больных приступы стенокардии возникали раз в недели. У 30 (66,7%) пациентов приступы стенокардии купировались НГ, у II (24,4%) эффект от НГ отсутствовал и 4 (8,9%) к моменту поступления в клинику НГ не принимали.

Артериальная гипертония наблюдалась у 10 (22,2%) больных, сахарный диабет у Z (4,4%), избыточный вес у 2 (4,4%), отягощенная наследственность у 9 (20%), курили 28 (62,2%) больных.

В работе использовались следующие методы исследования:

1. Анамнез, с которого начинали обследование больного.

2. ЗКГ в 12 общепринятых отведениях.

3. Лабораторные исследования крови (общий анализ, уровень ак-

тивности сывороточных ферментов ACT, АЛТ,'КФК (¡¿Б). k. Нагрузочная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 хлорид в трех проекциях: передней прямой, передней левой косой 45°, левой боковой 90°. Велоэргометрия проводилась по общепринятой методике на лежачем велоэргометре фирмы seca (ФРГ). На все поле видения детектора в каждой проекции набирали 300 тыс. импульсов. Отложенное исследование проводили спустя 2,5 часа, используя временной параметр первого исследования. кспользовали коллиматор общего назначения. Компьютерную обработку данных проводили по методике wackers (1985) путем сравнения начального и отложенного изображений с построением графика распределения P5Í1 в миокарде ЛЕ начального изображения и графика вымывания Р® из миокарда. Использовали матрицу 128x128. В определении коэффициента легкие/миокард использовали методику ruschner (1981).

5. Нагрузочная радионуклидная вентрикулография по первому

gqu

прохождению Тс пирофосфата с записью изображения в режиме List с последующим определением ФВ ЛЕ.

99м

6. Равновесная радионуклидная вентрикулография с Тс пиро-фосфатом в условиях синхронизации с БКГ с общим счетом импульсов 5 мил., разделив весь сердечный цикл на 25 кадров. Анализ изображения проводили на компьютере путем совмещения автоматически определенных контуров левого желудочка

в конечную систолическую и конечную диастолическую фазы. Определяли общую и региональную ФВ Л2. Запись изображения проводили в матрицу 64x64. Для радионуклидных исследований использовали мобильную гамма-камеру "Dyna мо IIм фирмы "Picker" (США) со встроенным в нее компьютером lsi и/34. Использовали коллиматор общего назначения. При проведении

- б -

ВГ использовали левую косую проекцию в 30° с наклоном детектора каудально на 15°. Для сопоставления данных радио-нуклкдной равновесной ВГ и по первому прохождению РЙ1 использовали выведенный нами при обследовании 15 больных коэффициент 1,27.

7. Селективная коронарографкя и левая вентрикулография по методике лшШпз.

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента для определения достоверных различий между показателями.

Результаты исследования и их обсуждение

Состояние коронарного русла у больных с ВВС

У 42 {93,3%) из 45 обследованных больных с ВВС было выявлено атеросклеротическое поранение коронарного русла. Поражение одной КА выявлено у 17 (37,8%) больных, двух КА у 17 (37,8)1), и поражение трех и более КА выявлено у 8 (17,7%) пациентов. Наиболее часто (84,4/5) отмечалось поранение ПШ5. В б (13,3%) случаях наблюдали ее окклюзию, а в 9 (20%) - субтотальный стеноз. ОВ была поражена у 18 (40%) больных. У трех пациентов наблюдалась окклюзкя ОВ (6,7%), у трех (6,7%) субтотальный стеноз. У 5 (11,1%) больных отмечали стеноз II ст. ДВ, у 6 (13,3%) стеноз ВТК II ст.

ПКА была поражена у 19 (42,2%) пациентов. При этом в одном случае (2,2%) отмечалась ее окклюзия, и в трех (6,7%) субтотальный стеноз.

Ствол ЛКА был поражен у одного пациента (2,2%). У трех обследованных пациентов (6,7%) не было выявлено геыодкнамичес-ки значимого поражения КА.

Сказанное представлено в таблице Кг I.

Таблица № I. Распределение поражения КА у больных с ВВС в зависимости от степени и локализации стенозов

Степень поражения КА КА ! I Окклюзия ! ! Стеноз ! Стеноз ! ; ш ст. j п ст. ! Всего

Ствол ЛКА 1(2,2?) 1(2,2%)

ПИ2В ЛКА 6(13,32) 9(20%) 23(51,1%) 38(84,4%)

OB ЛКА 3(6,770 3(6,7%) 12(26,7%) 18(40%)

ДВ 5(11,1%) 5(11,1%)-

ВТК 6(13,3%) 6(13,3%)

ПКА 1(2,2%) 3(6,7%) 15(33,3%) 19(42,2%)

Из 9 (203) больных с окклюзией КА однососуднстое поражение отмечалось в трех случаях (33,3%), двухсосудистое в двух (22,2Я), трехсосудистое - в 4 (4-4,5$). У одного больного (11,2/1) откечалась окклюзия сразу двух КА.

Видимые при коронароангиографии коллатерали отмечали у

10 (22,2%) пациентов. У 9 (90%) пациентов перетоки отмечались

в систему окклюзированной КА, и в одном (10/5) в бассейн сте-

нозированной на 75% КА. Из 10 пациентов с видимыми коллатера-

лями четверо (4-0%) были с поражением трех КА, трое (30%) были

с поражением одной КА и трое с двумя пораженными КА (30%).

Частота вкдпыых коллатералей у больных с различным поражением

коронарного русла представлена в таблице й 2.

Таблица № 2. Частота ангиографически видимых коллатералей у больных с ВВС с различными поранением коронарного русла

Коронарные артерии Группы больных ! ! ! ПМЯВ ! 1 j OB ПКА Всего

I сосуд п=17 3(17,6%) 3(17,6%)

П сосуда п=17 1(5,9%) 1(5,9%) 1(5,9%) 3(17,6%)

Ш сосуда п=8 1(12,5%) 3(37,5%) 4(50%)

Всего 5 4 I 10

Из 45 обследованных пациентов с ВВС у 23 (51,1%) при ко-ронарографии была выявлена тотальная или субтотальная окклюзия КА, и лишь у 9 (39,1%) отмечались коллатерали.

У 3-х (6,7%) пациентов не было выявлено гемодинаыически значимых поражений КА, хотя диагноз ВВС у них не вызывал сомнений. Возможно у этой группы больных имеет место Х-синдром.

Среднее количество пораженных КА у больных с ВВС составило 1,66+0,1, а суммарное поражение артерий сердца - 20,8+1,7%.

Проксимальное поражение КА, дающее возможность выполнить АКШ, наблюдали в 77,8% случаев.

Таким образом, несмотря на небольшую длительность заболевания у подавляющего большинства (93,3%) больных с ВВС имеются выраженные изменения коронарного русла, а у части больных (20%) отмечалась тотальная окклюзия КА. Это подтверждает, несмотря на утверждения ряда авторов, о ведущей роли функциональных нарушений в патогенезе ВВС, мнение, что начало ИБС обусловлено в первую очередь стенозирующиы коронаросклерозом. При этом лишь в 39,1% случаев у больных с окклюзирующе-стенозирующеы поражением КА отмечаются ангиографнчески видимые коллатерали, что само по себе меньзе нежели у больных с хроническими формами ИБС. Возможно недостаточно развитая сеть коллатералей во многом определяет начало и клинику заболевания.

Состояние перфузии миокарда левого желудочка

Всем больным с ВВС была выполнена нагрузочная сцкнтиграфия миокарда с таллием-201. ВЭМ у всех больных была положительной. Средний порог толерантности к физической нагрузке составил 57+3,04 ватта. У 68,9% пациентов отмечали низкий порог толерантности, а у остальных 31,1% средний.

При анализе сцинтиграмм у 38 (84,4%) пациентов отмечались дефекты накопления таллия в миокарде левого желудочка. Наруше-

ние вымывания Р® наблюдалось у всех 45 больных (100%), в том числе и 7 (15,5%) без дефектов накопления. У 15 (33,4%) пациентов нарушение вымывания носило диффузный характер, у 30 (66,6%) множественно очаговый.

Преходящие дефекты, т.е. с полным перераспределением РФП, появляющиеся на нагрузке и проходящие в покое, наблюдались у 19 (50%) из общего числа пациентов с дефектами, а стойкие, т.е. определяемые в покое, отмечались в 13 (34,2%) случаев. У 6 (15,8%) при нагрузке отмечалось расширение уже имеющихся дефектов. Следует сказать, что у всех больных со стойкими дефектами накопления отмечалось нарушение вымывания РФП из этих областей что указывает на жизнеспособность миокарда в этих областях и отличает их от больных с 01Ш.

Среднее количество сегментов с дефектами накопления составляло 2,12+3,23 и колебалось от 0 до 7. Сказанное представлено в таблице № 3.

Таблица К; 3. Данные нагрузочной сцпнтиграфии миокарда с Таллием 201

Положительная ВЭН (ватт) 45 (100%)

Средняя толерантность к физической

нагрузке (ватт) 57+3,04

Количество больных с дефектами

накопления 38 (84,4%)

Преходящие дефекты 25 (65,8%)

Стойкие дефекты 13 (34,2%)

Нарушение вымывания 45 (100%)

Разделив обследованных пациентов на группы по количеству пораженных КА мы выявили достоверное различие между ними по уровню выполненной дозированной физической нагрузки, который

уменьшался по мере увеличения количества пораженных КА, и количеству сегментов миокарда с дефектами накопления Р®. Б последнем случае у больных с поранением трех КА количество дефектов накопления было практически одинаковым с группой больных без гемодинамически значимых стенозов, что объясняется более равномерным распределением РФП в миокарде у больных с поражением трех КА. По характеру дефектов достоверных различий по группам не отмечалось. Сказанное представлено в таблице К 4, где I группу представляют больные без поражения КА, П группу - с поражением одного сосуда, Ш - двух КА, и 1У - с поражением трех КА.

Таблица № 4. Данные ББ1Л и состояние перфузии миокарда у больных с ВВС в зависимости от количества пораженных КА

Группы больных ! I ! П ! Ш ! 1У ! показатели | п=3 | п=17 | п=17 | п=8 | р

ВЭИ (ватт) 83,3+17 55,3+5,06 43,8+6,08 38,4+9,07 АВВННН

Количество сегментов с дефектами накопления 2,33+1,0 2,58+0,4 3,35+0,47 2,37+0,5 АННАНН

где А р< 0,05 В р<0,01 Н р-нд

По мере увеличения степени стеноза максимально измененной КА уменьшалась и толерантность к физической нагрузке. Оценив характер перфузии миокарда у больных с ВВС в зависимости от степени максимального стеноза КА мы, как и ожидалось, нашли наименее выраженные нарушения перфузии у больных с наименее выраженным стенозом КА. При этом наибольшие нарушения перфузии миокарда отмечались у больных не с окклюзией КА, а с субтоталь-

- II -

ныы стенозом. В' нашем исследовании большинство больных этой группы имели стеноз КА 90-95%. У этой группы больных не только отмечалось наибольшее количество сегментов миокарда с дефектами накопления Тл201, но и глубина поражения в них была также наиболее выраженной. Сказанное представлено в таблице К? 5.

Таблица К° 5. Данные ВЭЦ и нагрузочной сцинткграфии миокарда у больных с ВВС в зависимости от степени максимального стеноза КА

Группы больных показатели ! 50-75% ! 75-100% ! 1С0% ! | п=19 \ п=14 | п=9 | Р

ВЭ1Л (ватт) 58,9+5,1 47,1+7,1 30,5+2,8 НСА

Среднее количество пораженных КА 1,78+0,12 1,57+0,15 2,1+0,2 ННА

Количество больных с дефектами перфузии 68,4% 92,9% 100% НСН

Количество сегментов с дефектами перфузии 2,05+0,31 3,92+0,39 2,77+0,4 СНА

Максимальная глубина дефекта где А р < 0,05; В 13,5+1,8 24,8+4,17 23,3+3 р<0,01; С р<0,001; Н р-нд ВАН

Наибольшее нарушение перфузии миокарда у больных с субтотальным стенозом возможно связано с имеющимся выраженным градиентом давления при плохо развитой сети коллатералей. Нам кажется, что оценка роли коллатералей на начальных стадиях ИБС поможет выяснению их роли в патогенезе к течении этого заболевания. ,

Из 45 больных с ВВС у 23 (51,1%) было выявлено окклюзирую-щее поражение КА. Из них у 9 (39,1%) отмечались ангиографичес-

ки видимые коллатерали. В зависимости от наличия или отсутствия ангиографически видимых коллатералей все больные с окклю-зирующиы процессом в КА были разделены на две группы: I группа (9 чел.) с коллатералями, П группа (14 чел.) без коллатералей. Среднее количество пораненных КА в группе больных с коллатералями было больше, чем у больных Б группы и составляло 2,1+0,22 против 1,57+0,15, р<0,05. По количеству больных с дефектами накопления, характеру их эти группы достоверно не отличались. Однако, в группе больных с коллатералями количество сегментов миокарда с дефектами накопления было достоверно меньше. Кроме того, в группе с коллатералями в 66,7% случаев дефекты локализовались в бассейне ыалоизмененных или интактных КА, дающих начало коллатералям, в то время как во второй группе лишь в 14,3% случаев отмечались дефекты в бассейне ыалоизмененных КА, р<0,01. Эти данные указывают на компенсаторную роль коллатералей, приводящих в ряде случаев к ухудшению перфузии миокарда за счет синдрома "обкрадывания". Эти данные представлены в таблице № 6.

Таблица >■!? 6. Данные нагрузочной сцинтиграфии миокарда у больных с ВВС в зависимости от состояния коллатерального кровотока ка фоне окклюзирующе-стенозкрующего процесса в КА

Группы больных признаки ! Больные с ! Больные без ! 5коллатералями'.коллатералей 1 ! п=9 ! п=14 ! Р<

ВЭМ (ватт) 33,3+2,8 45,3+7,08 Н

Среднее количество пораженных КА 2,1+0,22 1,57+0,15 0,05

Количество больных с окклюзией КА 88,9% 7,4% 0,001

Количество больных с дефектами накопления 100% 92,9% Н

Среднее количество дефектов накопления 2,9+0,28 3,85+0,3 0,05

Количество больных с дефектами в бассейне интак- 66,7% тных пли малоизмененных КА ' 14,3% 0,01

- 13 -

Разделив обследованных больных в зависимости от реакции на дозированную физическую нагрузку мы получили две группы. I группу составили 32 пациента (71,1% всех больных с ВВС), у которых при проведении пробы с нагрузкой наряду с изменениями на ЭКГ или без них возникали приступы стенокардии, а п группу -больные без боли, но с реакцией на £КГ во время ВШ. Несмотря на утверждения целого ряда исследователей на более прогностически неблагоприятную безболевую ишемию, мы не нашли подтверждение' этому. 7 больных' с болевой ишемией средняя толерантность к физической нагрузке была достоверно ниже нежели у больных с безболевой. У этой группы больных отмечалось достоверно меньшее количество больных без дефектов накопления РФП. Количество сегментов миокарда с дефектами было больше у больных с приступами стенокардии при проведении ВЭМ. Таким образом, нарушения перфузии миокарда у больных с ВВС наблюдаются не только во время приступа стенокардии, но и при безболевой ишемии. В таблице й 7 представлены данные обследования у больных с болевой и безболевой ишемией.

Таблица Кз 7. Данные нагрузочной сцинтиграфии у больных с ВВС с болями и безболевой ишемией миокарда

Группы больных показатели I С болями ! п=32 ! Без болей ! п=13 i р<

ВЭ!.'> (ватт) 43,3+3,8 67,3+6,25 0,001

Среднее количество пораженных КА 1,66+0,08 1,53+0,16 н

Количество больных без дефектов 6,3% 38,5% 0,05

Количество сегментов с дефектами 3,15+0,25 1,92+0,4 0,05

Таким образом, у больных с ВВС имеются выраженные поражения коронарного русла и как следствие значительные нарушения

перфузии миокарда. Устранить эти нарушения, уменьшить риск развития ОИМ можно проведя операцию прямой реваскуляризации миокарда либо транслюминальную коронарную ангиопластику. Зто было выполнено у 9 (20%) пациентов.

Таблица № 8. Характер выполненных операций прямой реваскуляризации миокарда у больных с ВВС

Аорто-коронарное шунтирование 5 (55,6%)

Ыаммарно-коронарный анастомоз 2 (22,2%)

Транслюыинальная коронарная ангиопластика 2 (22,2%)

Всего 9 (100%)

Как видно из таблицы Ш 8 пять (55,6%) пациентов подверглись

операции АКШ, у двоих (22,2%) был наложен ыаммарно-коронарный анастомоз и двоим (22,2%) была выполнена процедура трзнслкш-нальной коронарной ангиопластики. Клинико-ангиографическая характеристика больных с ВВС до выполнения прямой реваскуляризации представлена в таблице № 9. Таблица К; 9. Клинико-ангиографическая характеристика

оперированных больных

Возраст 46,2+1,9

Количество употребляемого в сутки НГ 5,9+0,52

Среднее количество пораненных КА 1,8+0,16

Поражение I КА 44,5%

Поражение П КА 33,3%

Поранение Ш КА 22,2%

При сравнении данных до выполнения прямой реваскуляризации миокарда и после нее виден значительный положительный эффект. Как видно из таблицы й 10 после операции прямой реваскуляризации

Таблица № 10. Клинико-инструменталыше данные у больных до и после прямой реваскуляризации миокарда

Группы больных показатели ! До реваску-| ляризации ! После рева-1 скуляризации ! ! р<

Количество употребляемого в сутки НГ 5,9+0,52 0

В5М (ватт) 45,3+3,8 91,6+5,6 0,01

Количество больных с дефектами перфузии 77,8% 22,2% 0,01

Количество сегментов с дефектами перфузии 3,2+0,26 0,44+0,01 0,001.

Количество больных с нарушение!-: вымывания РФП 100% И 0,001

Коэффициент легкне/ыиокард 0,54+0,03 0,41+0,02 0,05

возросла толерантность к физической нагрузке, прекратились приступы стенокардии. Достоверно уменьшилось количество больных с дефектами накопления, количество сегментов с дефектами накопления, а также улучшилась функция миокарда левого желудочка, характеризующаяся уменьшением захвата РФП легкими. Своевременно выполненная операция прямой реваскуляризации миокарда приводит к значительному клиническому улучшению больных с ВВС.

Внутрисердечная гемодинамика

Общая фракция выброса левого желудочка определялась по данным равновесной изотопной вентрикулографии у 41 пациента (91,1%) из 45 обследованных больных с ВВС. Средние показатели ее были нормальными и составляли 60,1+1,6%, принимая за норму ФВ ЛК не менее 55%. ФВ ЛЕ по первому прохождению РФП на нагрузке была определена у-30 больных (66,6%) и составляла в среднем 55+2,26, что не отличалось от нормы. Таким образом, на первый взгляд, по данным радиоизотопной ВГ у больных с ЗВС нет нарушений общей сократимости миокарда ЛЖ как в покое, так и при нагрузке.

- 16 -

Однако, при оценке сегментарной сократимости в покое у 32 больных (78%) отмечалась гипокинезия одного из сегментов миокарда, а у 7 (17,1%) из них гипокинезия выявлена в двух сегментах. При этом во всех случаях отмечался компенсаторный гиперкинез контралатерального сегмента. Наиболее часто гипокинезия встречалась в перегородочной области ЛЖ, что очевидно связано с поражением ПШШ в 84,4% случаев. При тщательной оценке ФВ ЛЕ по первому прохождению РФП, у 19 пациентов (63,3% из 30. отмечалось ее снижение, у 8 (26,7%) ФВ Л! на нагрузке не изменялась или отмечалось ее незначительное повышение, и лишь у 3-х больных (10%) отмечалось ее увеличение на 5% и более.

Таким образом видно, что у больных с ВВС в покое нет выраженных нарушений общей сократимости миокарда ЛЕ во многом благодаря наличию сегментов с компенсаторным гиперкинезом. Очевидно, что при физических нагрузках компенсаторных возможностей недостаточно для поддержания нормальной функции ЛЕ, на что указывает не только снижение общей ФВ ЛЖ у большинства больных, но и повышение захвата таллия легкими. Среднее значение коэффициента легкие/миокард составило 0,5+0,03 при норме полученной нами 0,3+0,02. Кроме того, у 83,3% пациентов с ВВС были выявлены участки асинхронности сокращения миокарда. Полученные данные представлены в таблице й II.

Таблица № II. Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных с ВВС

ФВ ЛЖ в покое 60,1+1,6%

Наличие сегментов с гипокинезией 78%

ФВ ЛЖ при нагрузке 55,2+2,26

Количество больных со снижением ФВ ЛЖ при нагрузке 90%

Количество больных с асинхронией 83,3%

Коэффициент легкие/миокард 0,5+0,03

- 17 -

Существенные различия общей и сегментарной ФВ ЛЖ в покое и общей ФВ Л1 при физической нагрузке мы выявили у больных с ВВС в зависимости от количества пораженных КА. Наибольшие показатели общей ФВ ЛЕ в покое (66+3,75%) были выявлены у больных с неизмененными КА, а наименьшие (57,2%) у больных с поражением двух КА, р 0,01. При физических нагрузках мы отмечали уменьшение ФВ ЛЕ во всех группах больных наиболее выраженное опять не у больных с поражением двух КА. По мере увеличения количества поряженных КА увеличивалось и количество больных с наличием гипокинезии. В таблице !ё 12 представлены данные внутрисердеч-ной гемодинамики у больных с ВВС в зависимости от количества пораженных КА.

Таблица 1,'? 12. Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных с ВВС в зависимости от количества пораженных КА

Группы больных Шнтактные! I сосуд ! П сосуда! И сосуда! _ ! КА ! ! ! ! Р показатели ! п=3 ! п=17 ! п=17 ! п=8 !_

ФВ ЛЕ в покое . 66+3,75% 61,6+1,48 57,2+1,34 60,4+0,9 АВААНН

Количество больных с гппокине- 33,3% 68,5% 86,7% 87,5% НААННН зией

ФВ ЛЕ при нагрузке 60+8,8 57+2,16 49+2,48 54,2+2,4 НСНААА

где А р< 0,05; В р<0,01; С р < 0,001; Н р - нд

Нами выявлена положительная роль коллатералей в компенсации нарушений функции ЛЕ при нагрузке. Показатели ФВ ЛЖ в покое у больных с ВВС с ангиографически видимым коллатеральным кровотоком и без него были в пределах нормы к достоверно не отличались между собой. При ВЭЫ ФВ ЛЖ в группе больных с коллатера-лями страдала у меньшего количества больных и в меньшей степени нежели у пациентов без венечных анастомозов. В группе больных без коллатералей снижение ФВ ЛЖ при нагрузке отмечалось в 85,7%

случаев против 44,4% с коллатералями, р<0,05. Уменьшение ФВ ЛЕ при нагрузке в группе без анастомозов с 59+1,25% до 43,9+2,79 было достоверным, р<0,01.

Все это указывает на защитную роль коллатералей при физических нагрузках у больных с ВВС. Показатели внутрисердечной гемодинамики в зависимости от отсутствия или наличия коллатералей у больных с ВВС с окклюзпрующим процессом в КА представлены в таблице № 13.

Таблица Н; 13. Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных с ВВС в зависимости от наличия или отсутствия коллатерального венечного кровотока при окклюзи-руюцем процессе в КА

Группы больных показатели ! С коллатера-! ляыи ! Без коллате- ! 1 ралей ! Р<

Количество больных 9 14

ФВ II в покое 57,5+2,0% 59+1,25% Н

ФВ Ш при нагрузке 55,1+3,2 43,9+2,79 0,001

Количество больных со снижением ФВ Л2 при нагрузке 44,4% 85,7% 0,05

Таким образом, проведенное нами исследование позволяет сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. У всех без исключения изученных нами больных с ВВС имеются признаки нарушения перфузии миокарда, выявляемые как при физических нагрузках, так и в покое.

2. Нарушение перфузии миокарда у больных с ВВС в 84,4% случаев проявляется в наличии дефектов накопления таллия-201. Из них в 65,8% случаев дефекты накопления носят преходящий характер, а у 34,2% стойкий и выявляются в покое. У остальных 15,6% пациентов с ВВС нарушения перфузии миокарда проявляется лишь в нарушении вышвания РФП, которое, по нашему мнению, нв-

- 19 -

ляется более ранним признаком нарушения перфузии.

3. Нарушения перфузии миокарда у больных с ВВС при физических нагрузках может сочетаться с болевым синдромом, но может быть к при безболевой форме ("немой" ишемии миокарда).

4. При ангиографически видимых коллатералях в венечном русле у больных с ВВС имеются достоверно менее выраженные нарушения перфузии по сравнению с больными не имеющими коллатералей. Однако, в части случаев коллатеральный кровоток сам является причиной нарушения перфузии миокарда за счет синдрома "обкрадывания".

5. У подавляющего большинства больных с ВВС общая функциональная способность ЛЕ в локое не снижена, однако, вместе с тем, у 78% больных имеются нарушения региональной сократимости миокарда Л1.

6. При физических нагрузках у подавляющего большинства больных с ВВС (90%) происходит существенное снижение общей сократительной функции Л2, что указывает ка срыв компенсации венечного кровоснабжения при стрессовых ситуациях.

7. У больных с компенсаторным коллатеральным кровотоком функция ЛЕ при физических нагрузках лучше нежели без него.

8. Реваскуляризация миокарда и восстановление кровотока в стенозированных КА существенно улучшает и в части случаев полностью восстанавливает нарушение перфузии в этих областях.

Практические рекомендации

I. Для оценки состояния перфузии миокарда и резервных возможностей венечного кровообращения, а также для выбора адекватного метода лечения больных с ВВС следует выполнять нагрузочную сцинтиграфию миокарда с таллием-201.

Z. Больным с нарушением перфузии миокарда показано проведение селективной коронарогангиографии для выбора дальнейшей

тактики лечения.

3. Больным с выраженными нарушениями перфузии миокарда, низкой толерантностью к физической нагрузке и стенозирующим поражением одной или нескольких коронарных артерий показано проведение транслюминальной баллонной внутрикоронарной ангиопластики или выполнение операции прямой реваскуляризации миокарда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностика, клиника к тактика лечебных мероприятий при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда. Соавторы: Д.Г.Иоселиани, А.Е.Аронов, A.A.Филатов, Б.М.Танхилевич, Д.И. Сукеник, И.И.Наназиаывили, Е.И.Ярлыкова, И.А.Разузаева, Т.А. Мовелидзе, Дж.Нануан. Материалы 5-го рабочего совещания стран-членов СЭВ и 2-го советско-чехословацкого симпозиума. София, 1985; Прага, 1985, 63-64.

2. Состояние коронарных артерий и возможность выполнения на них реконструктивных операций у больных с впервые возникшей стенокардией. Соавторы: Д:Г.Иоселиани, Н.В.Ришко, А.А.Филатов. Кардиология, 9, 1988, 43-46.

3. Роль коллатералей в предупреждении нарушений функции левого желудочка у больных с впервые возникшей стенокардией при физических нагрузках. Соавтор: Д.Г.Иоселиани. Материалы Всесоюзного симпозиума "Радионуклпдные исследования в кардиологии". Доклад. Москва, 1991.

4. Функциональные изображения при динамических радионуклпдных исследованиях в кардиологии. Соавторы: В.В.Горин, В.А.Лкзсов. Материалы Всесоюзного симпозиума "Радионуклидные исследования в кардиологии". Доклад. Москва, 1991.

5. Сократительная способность миокарда у больных ИБС по данным радионуклидной вентрикулографии с фазовым анализом. Соавторы: В.А.Люсов, В.В.Горин. Тезисы докладов 4-го Всероссийского съезда кардиологов. Пенза, 1991, 84.

6. Myocardial perfusion in new onset angina. Co-authors: D.losse-liani, A.Suanov, J.Nannuan. 8-th Asean Congress of Cardiology. 1990, 22. .

7. Role of collaterals in compensation of myocardial perfusion disturbances and left ventricular functional capacity during exercise in patients with new onset angina. Co-authors: D.iosseliani, 10-th Asian-Pacific Congress of Cardiology. 1991, 102.