Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изучение локальной сократимости у больных ИБС и ХСН II-IV ФК NYHA по данным равновесной бивентрикулярной радиовентрикулографии

На правах рукописи.

Гусейнова Зульфия Гусейновна

ИЗУЧЕНИЕ ЛОКАЛЬНОЙ СОКРАТИМОСТИ У БОЛЬНЫХ ИБС И ХСН П-1У ФК КУНА ПО ДАННЫМ РАВНОВЕСНОЙ БИВЕНТРИКУЛЯРНОЙ РАДИОВЕНТРИКУЛОГРАФИИ.

Специальность 14.00.05 - внутренние болезни.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва - 2004.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

Доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ГНИЦ Профилактической медицины

МЗ Российской Федерации

Защита состоится «/^ » 2004 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 040 05 при Московской медицинской академии им И М. Сеченова по адресу 119992, Москва, Б Пироговская ул., д 2, стр 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Московской медицинской академии им И М Сеченова

по адресу 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49

Автореферат разослан 2004 года.

Ирина Георгиевна Фомина

Виталий Андреевич Сулимов Григорий Павлович Арутюнов

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Елена Васильевна Волчкова

^оь-ч <1161'М

4.0Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой мультисистемное заболевание, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый ряд гемодинамических, нервных и гуморальных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровоснабжения в соответствии с потребностями организма Это одно из самых распространенных, тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. В России наблюдаются не менее 6 млн больных ХСН, а ежегодно развивается около 0,5 млн новых ее случаев (Беленков ЮН и соавт., 2001, 1С1е1апс1, 2002) Несмотря на успехи фармакотерапии, за последние два десятилетия прогноз больных с ХСН существенно не изменился По данным М Я. Со\оте (1997), летальность среди больных с ХСН колеблется от 50% в течение 5 лет при небольшой ее выраженности, до 60% в течение 1 года при значительной Улучшение выживаемости больных с ХСН становится одной из главных задач современной медицины, в связи с чем пристальное внимание уделяется поиску новых лекарственных препаратов, способных улучшать инотропную функцию сердца и улучшать прогноз пациентов

Хроническая дисфункция миокарда при ИБС может быть обусловлена как необратимыми фиброзными изменениями вследствие перенесенного инфаркта миокарда, так и гибернирующим и оглушенным миокардом - особыми состояниями миокарда, наблюдаемыми при его хронической гипоперфузии (ВгаштаШ Е., К1опег Я. 1982,11аЫгг^оо1а Б Н , 1985) Выявление обратимой дисфункции миокарда имеет особое значение для оценки прогноза, а также для выбора адекватной тактики лечения больных ИБС.

Триметазидин - препарат, действующий посредством изменения метаболизма кардиомиоцитов, адаптируя их к работе в условиях ишемии Использование такого препарата в кардиологической практике представляется весьма перспективным у больных ИБС и ХСН В проведенных ранее работах по изучению активности триметазидина оценивалась преимущественно динамика клинических характеристик' толерантность к физическим нагрузкам, частота приступов стенокардии, потребность в нитратах (Маколкин В И и соавт, 1996-2004, Сыркин АЛ и соавт., 1997-2004, Бузиашвили Ю И, 1998-2003,1М Бейу, 1994, Бгше«! Н, Баёотокх Ъ , 1999-2000 и др.).

Лишь небольшое количество работ, выполненных под руководством Маколкина В И., Сыркин АЛ, Бузиашвили ЮИ (1999-2003) посвящено изучению влияния триметазидина на перфузию миокарда и оценке инотропной функции левого желудочка Работ, посвященных роли триметазидина в лечение пациентов ИБС и ХСН, в настоящее

время недостаточно, и место 1рймётазидШИ~в~терапии этой группы окончательно не

' 4 ' ' 1.ч|Д>2 1

> л >\

определено Кроме того, в большинстве работ проводилось изучение влияния триметазидина на сократительную функцию миокарда левого желудочка, а влияние препарата на правые отделы сердца практически не изучено Усовершенствование методики равновесной биветрикулярной радиовентрикулографии (РРВГ) в последние годы позволяет не только оценить жизнеспособность миокарда до и после реваскуляризации, но и изучить показатели сегментарной сократимости обоих желудочков на фоне терапии с применением триметазидина, что до настоящего времени не проводилось.

Цель исследования: Изучить особенности сегментарной сократимости миокарда у больных ИБС, осложненной ХСН П-1У ФК КУНА, и влияние триметазидина на показатели локальной сократимости по данным бивентрикулярной радиовентрикулографии

Задачи исследования:

1 Изучить особенности сегментарной сократимости миокарда левого и правого желудочков у больных ИБС и ХСН II-IV ФК КУНА по данным бивентрикулярной радиовентрикулографии и оценить степень выраженности локальной дисфункции левого и правого желудочков у больных ишемической болезнью сердца П-Ш ФК и ХСН 11-1У ФК КУНА по данным бивентрикулярной радиовентрикулографии

2. Изучить вклад отдельных сегментов с нарушенной локальной сократимостью в снижение общей фракции выброса обоих желудочков

3 Оценить обратимость локальной дисфункции в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином при равновесной бивентрикулярной радиовентрикулографии

4. Исследовать влияние триметазидина на показатели локальной сократимости миокарда у больных ИБС и ХСН 11-1У ФК КУНА.

5 Изучить изменения сегментарной сократимости левого и правого желудочков у больных ИБС и ХСН П-1У ФК КУНА в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином до и после лечения триметазидином Научная новизна:

1 Впервые методом равновесной бивентрикулярной радиовентрикулографии изучена сегментарная сократимость миокарда левого и правого желудочков у больных ИБС и ХСН П-1У ФК КУНА.

2. Впервые изучен вклад отдельных сегментов нарушенной локальной сократимостью в снижение общей фракции выброса обоих желудочков

3 Впервые с помощью метода равновесной бивентрикулярной радиовентрикулографии изучено влияние триметазидина на показатели общей и локальной сократимости миокарда обоих желудочков у больных ИБС и ХСН

4 Впервые изучено влияние триметазидина на изменение показателей общей и локальной сократимости миокарда левого и правого желудочков у больных ИБС и ХСН П-1У ФК КУНА в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином

Практическая значимость

1 Для выявления локальной дисфункции миокарда левого и правого желудочков у больных ИБС и ХСН П-1У ФК КУНА рекомендуется проведение равновесной радионуклидной вентрикулографии.

2 Для выявления участков с обратимой локальной дисфункцией обоих желудочков рекомендуется проведение равновесной радионуклидной вентрикулографии в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином

3 Для оценки влияния терапии с триметазидином на показатели сегментарной сократимости, а также диастолической и систолической функции обоих желудочков у больных ИБС и ХСН рекомендуется равновесная радионуклидная вентрикулография

4 Оценить влияние триметазидина на состояние показателей локальной сократимости миокарда при проведении комплексной терапии пациентов ИБС и ХСН практически не представляется возможным.

Положения, выносимые на защиту.

1 У больных ИБС и ХСН П-1У ФК ЫУНА зоны обратимой локальной дисфункции, обусловленные гибернирующим миокардом, по результатам равновесной радионуклидной вентрикулографии имеют различную степень выраженности: от гипо-до акинезии.

2. Снижение общей фракции выброса левого желудочка коррелирует с уменьшение локальной фракции выброса в сегментах, образующих его боковую стенку, а правого - с уменьшением сократимости в сегментах перегородочной области.

3 Острая лекарственная проба с нитроглицерином имеет важное диагностическое значение в выявлении гибернирующего миокарда на основании выявления сегментов с обратимой миокардиальной дисфункцией при равновесной радионуклидной вентрикулографии

4 Применение в комплексной терапии больных ИБС и ХСН ГНУ ФК КУНА триметазидина в течение 6 месяцев не оказало существенного влияния на показатели локальной сократимости миокарда

5 Применение в комплексной терапии больных ИБС и ХСН II-IV ФК NYHA триметазидина в течение 6 месяцев не влияло на чувствительность миокарда к нитроглицерину

Внедрение результатов исследования:

Результаты настоящего исследования используются при обследовании больных в КГБ № 61 Результаты исследования включены в лекционные курсы для студентов лечебного факультета ММА им И.М Сеченова

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, содержащих основной материал диссертации Материалы работы доложены на Ш Российском национальном конгрессе кардиологов, Санкт-Петербург, 8-11 октября 2002 г, IV Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 6-10 октября 2003 г Апробация работы

Апробация работы проведена 05 декабря 2003г на совместном заседании кафедры факультетской терапии №2 и кафедры госпитальной терапии №1 Московской медицинской академии им И М Сеченова Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 листах машинописного текста, включает 31 таблиц, 40 рисунков, и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственного исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 104 отечественных и 128 иностранных источников База проведения

Работа выполнена на базе кафедры факультетской терапии № 2 лечебного факультета (зав кафедрой - профессор И Г Фомина) ММА им И М Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН, профессор М А Пальцев), в лаборатории радиоизотопных методов (зав отделением - канд мед наук НЕ Гайдамакина) ГКБ № 61 г Москвы (главный врач - В В Микулин)

Материалы и методы исследования.

В работе проведено наблюдение 127 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II-IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) Диагноз ИБС устанавливался на основании характерных жалоб, данных анамнеза о перенесенном инфаркте миокарда, стенокардии и результатов инструментальных обследований, таких как электрокардиография, эхокардиография, у части больных были проведены нагрузочные пробы, коронароангиография Диагноз ХСН устанавливался на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов, включавших в себя тщательный

анализ жалоб больного, результаты физикального обследования (осмотра и данные инструментальных методик) Функциональный класс ХСН оценивался согласно рекомендациям Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) Стадии ХСН -по клинической классификации Н Д Стражеско-В X Василенко

Критериями включения в исследование являлась стабильность состояния в течение двух недель перед включением в исследование и наличие у больных синусового ритма на момент проведения РРВГ

Критериями исключения из исследования были гемодинамически значимые клапанные пороки, за исключением относительной митральной недостаточности, гипотония со снижением систолического артериального давления менее 90 мм рт ст, хронические заболевания легких, хроническая и острая почечная недостаточность (креатинин >200 мкМоль/л), заболевания крови, онкологические заболевания, а также другие тяжелые прогностически неблагоприятные заболевания внутренних органов

В исследование включены 127 больных ИБС стабильной стенокардией, осложненной хронической сердечной недостаточностью 1-1П ст по классификации Н Д Стражеско-В X Василенко (II-IV ФК NYHA) Среди них было 78 (63,4%) мужчин, 45 (36,6%) женщин Возраст больных колебался от 49 до 72 лет, причем 86% из них были старше 45 лет

Все пациенты получали медикаментозную терапию ингибиторами АПФ, диуретиками, нитратами, аспирином, при необходимости - кардиоселективными блокаторами бвта-адренорецепторов и сердечными гликозидами

В зависимости от тяжести клинических проявлений ИБС и ХСН, а также величины фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) были выделены две группы пациентов У 89 больных, включенных в I группу, имелись клинические признаки стабильной стенокардии II-III ФК и явления ХСН II-III ФК NYHA, ФВ ЛЖ у всех из них превышала 40% 38 больных с симптомами стенокардии III-IV ФК и ХСН Ш-IV ФК NYHA с ФВ ЛЖ менее 40% были включены во II группу В каждой группе путем рандомизации были выделены две подгруппы больных IA, IE, и IIA, IIB

Больные IA и IIA групп наряду с традиционной терапией дополнительно получали триметазидин (предуктал, Servier, Франция) в дозе 60 мг в сутки Больные 1Б и IIB групп получали стандартную антиангинальную и антигипертензивную терапию ингибиторами АПФ, диуретиками, нитратами, аспирином, блокаторами бвта-адренорецепторов и сердечными гликозидами без триметазидина

Для определения показателей внутрисердечной гемодинамики всем больным проводилась равновесная бивентрикулярная радиовентрикулография (РРВГ) с

посегментарным и фазовым анализом гистограмм, а для оценки обратимости выявляемой дисфункции проводилась острая проба с нитроглицерином

Контрольная оценка клинического состояния больных и показателей инотропной функции сердца проводилась через 6 месяцев лечения указанными препаратами Также наряду с контрольной оценкой инотропной функции сердца через 6 месяцев терапии проводилась повторная острая проба с нитроглицерином для оценки обратимости выявляемой дисфункции и определения влияния триметазидина на чувствительность миокарда к нитратам

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

1. Методика равновеснаой радионуклидной вентрикулографии (РРВГ).

Всем больным, наряду с общеклиническими обследованиями, проводилась бивентрикулярная радиовентрикулография по общепринятой методике после введения пирфотеха и 555 мБк Тс-99ш (метка in vivo) Исследование проводилось в утренние часы Информация регистрировалась с помощью гамма-камеры BASICAM (фирма «Siemens», ФРГ) и отечественной системы сбора и обработки данных фирмы «Рада Голд+».

Для определения основных характеристик систолической и диастолической функции правого (ПЖ) и левого желудочков (ЛЖ) исследовались следующие показатели' фракция выброса, наполнение за 1/3 диастолы, выброс за 1/3 систолы, максимальная скорость изгнания, максимальная скорость наполнения, конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), ударный объем (УО).

Состояние локальной сократительной функции миокарда оценивалось на основе унифицированной 16 сегментарной модели правого и левого желудочков При этом, сегменты, с локальной ФВ по данным РРВГ более 50% от максимальной, рассматривались как нормокинетичные, сегменты с ФВ 25-50% - гипокинетичные, с ФВ 1-25% - акинетичные, а с ФВ от 0 и менее - дискинетичные После регистрации исходных показателей гемодинамики больным проводилась повторная оценка показателей систолической и диастолической функции сердца в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином - через 30 мин после сублингвального приема 0,5-1 мг нитроглицерина Повторное обследование общей и локальной сократимости, в том числе в условиях острой пробы с нитроглицерином, проводилось спустя 6 месяцев терапии

3. Статистическая обработка результатов.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере в программной оболочке MS Excel v 7 0 с использованием стандартных статистических методов обработки информации Цифровые результаты описывались с указанием средней по совокупности М±стандартное отклонение <ТХ Статистический анализ проводился с использованием критерия Стьюдента Достоверными считали результат статистических исследований при вероятности ошибки р<0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Клиническая характеристика больных I и П группы.

Больные, включенные в исследование, имели различную длительность и тяжесть ИБС и ХСН У пациентов П группы имелось более тяжелое течение как ИБС, так и ХСН Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), определяемая методом РРВГ у них не превышала 40% Достоверных различий по полу, возрасту, тяжести течения ИБС и ХСН между больными IA и 1Б групп, а также ПА и НБ групп, отмечено не было, что представлено в таблице 1

Таблица 1. Клиническая характеристика больных ИБС и ХСН П-IV ФК NYHA.

I группа (ФВ ЛЖ >40%) II группа (ФВ ЛЖ <40%)

Клиническая характеристика IA группа п=45 1Б группа п=44 Р IIA группа п=8 ЦБ группа п=30 Р

Средний возраст (годы) 59,3±8,32 59,2±8,5 Нд 57.3±8,1 58,1±6,9 Нд

ИБС: стабильная стенокардия

II ФК В (17,8%) 7(15,9%) Нд - -

ШФК 30 (66,6%) 27(61,4%) Нд 5 (62,5%) 21 (55,3%) Нд

IV ФК 7(15,6%) 10(22,7%) Нд 3 (37,5%) 17 (44,7%) Нд

Длительность ИБС'

до 2 лет 7(15,6%) 6(13,6%) Нд - 2 (5,3%) Нд

2-5 лет 9 (20%) 10(22,7%) Нд 2 (25%) 6 (15,8%) Нд

5-10 лет 23 (51,1%) 21 (47,7%) Нд 4 (50%) 21 (55,2%) Нд

10-15 лег 6(13,3%) 7(15,9%) Нд I 2 (25%) 9 (23,7%) Нд

Инфаркт миокарда в анамнезе'

один 13 (28,8%) 12 (27,3%) Нд 6 (75%) 21 (70%) Нд

два 1 (2,2%) 1 (2,3%) Нд 2 (25%) 9 (30%) Нд

Хр аневризма ЛЖ - - 6 (75%) 20 (66,6%) Нд

ФКХСН (NYHA)

I - - - -

П 35 (77,7%) 34 (77,2%) Нд 1 (12,5%) 3 (10%) Нд

III 9 (20%) 9 (20,5%) Нд 3 (37,5%) 13 (43,3%) Нд

IV 1 (2,2%) 1 (2,3%) Нд 4 (50%) 14 (46,6%) Нд

ФВ ЛЖ по данным РРВГ 61±9,7% 62,5±8,4% Нд 23,1±3,6% 21,7±3,4% Нд

Таким образом, больные IA и 1Б групп, терапия которых проводилась с или без добавления тримегазидина, не различались по возрасту, тяжести и длительности ИБС, числу перенесенных инфарктов миокарда и тяжести ХСН Также не отмечено достоверных различий между больными IIA и IIB групп с ФВ <40% У этих больных обращала на себя внимание значительно сниженная ФВ ЛЖ до 23,1 ±3,6% и 21,7±3,4% соответственно, что и обусловливало клинические проявления тяжелой недостаточности кровообращения - III-IV ФК NYHA

Все больные наблюдались в терапевтических отделениях ГКБ № 61 г Москвы Лечение проводилось в стационаре и продолжалось амбулаторно, а также со всеми больными поддерживалась регулярная телефонная связь Абсолютное большинство больных (78%) имели возможность контролировать уровень АД Все больные вели дневник самоконтроля

Показатели локальной сократимости миокарда у больных LA и 1Б групп.

Изучение показателей локальной сократимости имеет особое значение при изучении сократительной функции миокарда, так как локальная дисфункция вносит вклад в снижение общей фракции выброса, что, в конечном итоге, обусловливает степень тяжести ХСН у больных ИБС РРВГ позволяет определить локальную сократимость миокарда в отдельных сегментах не только левого, но и правого желудочка, а также оценить динамику локальной фракции выброса в условиях лекарственных проб и на фоне проводимой терапии.

Изучение локальной сократимости миокарда проводилось методом РРВГ на основе унифицированной 16 сегментарной модели левого и правого желудочков Всего у больных I группы с ФВ ЛЖ >40% локальная сократимость проанализирована в 1344 сегментах обоих желудочков, а во П группе - в 592 сегментах Обращал на себя внимание тот факт, что в миокарде больных с нормальной общей фракцией выброса ЛЖ, превышающей 40%, выявлялись сегменты с нарушенной локальной сократимостью различной степени выраженности, что представлено в таблице 2

Таблица 2. Показатели локальной сократимости левого и правого желудочков у больных 1А и 1Б групп.____________

Левый желудочек Правый желудочек

ГруппаIA п=45 Группа 1Б п=44 Р Группа IA п=45 Группа Ш п=44 Р

Нормокинезия 181 (50,2%) 188 (51,4%) Нд 151 (49,7%) 161 (50,3%) Нд

Гипокинезия 121 (33,6%) 130 (35,5%) Нд 97 (31,9%) 107 (33,7%) Нд

Акинезия 57(15,8%) 48(13,1%) Нд 53 (17,5%) 51(15,9%) Нд

Дискинезия 1 (0,4%) 0 Нд 3 (0,9%) 1 (0,1%) Нд

Таким образом, у больных ИБС и ХСН с общей ФВ ЛЖ >40% в миокарде как левого, так и правого желудочка регистрировались зоны с нарушенной локальной сократимостью Локальная дисфункция имела различную степень выраженности от гипокинезии до дис- и акинезии При этом пациенты 1А и 1Б групп не различались по количеству зон с нарушенной локальной сократимостью, выявляемых в обоих желудочках при РРВГ.

Выявленные признаки локальной дисфункции миокарда соответствовали изменениям внутрисистемной гемодинамики, диагностируемым у больных 1А и 1Б групп методом РРВГ Причем у больных 1А и Ш групп с ФВ ЛЖ более 40%, не отличающихся по тяжести клинических проявлений ИБС и ХСН, при РРВГ не было обнаружено достоверных различий параметров внутрисердечной гемодинамики обоих желудочков, что представлено в таблице 3

Таблица 3. Показатели систолической и днастолической функции левого и правого желудочков у пациентов 1А и 1Б групп. _____

Показатели Левый желудочек Правый желудочек

ГруппаIA п=45 Группа1Б п=44 Р ГруппаIA п=45 Группа1Б п=44 Р

ЧСС уд/мин 74,6±15,3 73,9±14,7 Нд

ФВ, % 61 ±9,7 62,5±8,4 Нд 53,2±10,7 51,1±12,1 Нд

Наполнение за 1/3 диастолы, %/с 24,3±8,3 24,5±9,4 Нд 18±7,4 18,6±7,5 Нд

Выброс за 1/3 систолы, %/с 20,7±11,1 20,1±9,2 Нд 17,2±9,5 16,2±8Д Нд

Максимальная скорость наполнения, %/с 243,2±81,7 252,9±67,7 Нд 190,4±57,9 188,3±59,7 Нд

Максимальная скорость изгнания, %/с 309,4±71,6 313,7±73,2 Нд 268,9±80.3 270,1±89,9 Нд

КДО, мл 126,4±24,4 124,2±31,6 Нд 136,7±41,4 130,6±43,6 Нд

КСО, мл 50,1±17,8 47,7±18,9 Нд 69.8±36,2 67,1±32,4 Нд

УО, мл 76,2±14,5 76,4±18,2 Нд 64,9±16,3 63,5±17,2 Нд

Таким образом, у больных 1А и Ш групп, на момент включения в исследование, при РРВГ не было выявлено достоверных различий систолических и диастолических показателей внутрисердечной гемодинамики Средняя ФВ ЛЖ у больных обеих групп находилась в пределах нормальных значений и превышала 61%

Показатели локальной сократимости миокарда у больных ПА и ПБ групп. У больных с более тяжелыми проявлениями ИБС и ХСН с ФВ ЛЖ сниженной менее 40% методом РРВГ, как и ожидалось, были диагностированы более выраженные нарушения локальной сократимости обоих желудочков Различий в частоте нарушений локальной сократимости миокарда у больных ПА и НБ групп отмечено не было, что представлено в таблице 4

Таблица 4. Показателя локальной сократимости левого и правого желудочков у больных 11А и НБ групп._____

Левый желудочек Правый желудочек

Группа IIA п=8 Группа ПБ п=30 Р Группа ПА п=8 Группа ПБ п=30 Р

Нормокинезия 14(22,7%) 46 (19,2%)_ Нд 26 (40,8%) 89 (37%) Нд

Гипокинезия 18(27,3%) 58 (24,2%) Нд 16 (24,6%) 64 (26,7%) Нд

Акинезия 29 (44,5%) 124 (51,6 %) Нд 20 (31%) 78 (32,5%) Нд

Дискинезия 3 (5,5%) 12 (5%) Нд 2 (3,6%) 9(3,8%) Нд

Таким образом, в миокарде обоих желудочков у больных ИБС и ХСН П-IV ФК NYHA имелись сегменты с различной степенью выраженности локальной дисфункции Как показали проведенные ранее исследования, участки локальной нарушенной сократимостью миокарда могут быть представлены как очагами постинфарктного кардиосклероза после перенесенного инфаркта миокарда, так и зонами обратимой дисфункции, субстратом которых служит гибернирующий миокард Основным дифференциально-диагностическим критерием гибернации служит улучшение функции миокарда при восстановлении коронарного кровотока после хирургической реваскуляризации или под воздействием некоторых препаратов, в частности, нитратов (E.Braun wald, S H.Rahimtoola, 1985).

Более выраженные явления локальной дисфункции у больных IIA и ПБ групп по сравнению с пациентами LA и Ш групп соответствовали значительным нарушениям внутрисердечной гемодинамики, что представлено в таблице 5.

Таблица 5. Показатели систолической и диастолической функции левого и правого желудочков у пациентов НА и ЦБ групп.____

Показатели Левый желудочек Правый желудочек

Группа НАп=8 Группа ПБ п=30 Р Группа ПА п=8 Группа ПБ п=30 Р

ЧСС уд/мин 86,2±20,7 85,8±19,9 Нд

ФВ, % 22,7±10,8 21,7±9,4 Нд 31±13,2 34,2±11,6 Нд

Наполнение за 1/3 диастолы, %/с 7,7±5,6 7,6±5,1 Нд 10,3±6,7 9,7±2,0 Нд

Выброс за 1/3 систолы, %/с 8,3±5,4 7,6±4,7 Нд 12,6±6,7 11,9±2,1 Нд

Максимальная скорость наполнения, %/с 106±51,8 101,5±49,9 Нд 215±46 134±48,8 Нд

Максимальная скорость изгнания, %/с 120,2±61,8 114±19 Нд 165±69,4 161±22 Нд

КДО, мл 289,1±41,5 314±41 Нд 220,6±34,3 213±30 Нд

КСО, мл 245,9±42 260±41 Нд 161,1±32,1 154±28 Нд

УО, мл 59,7±22,3 59,8±17,2 Нд 59,5±24,6 58,4±7,4 Нд

Таким образом, у всех больных ПА и IIB групп с ФВ ЛЖ <40% на момент включения в исследование при РРВГ выявлялись выраженные нарушения 10

систолической и диастолической функции в виде значительного снижение фракции выброса, замедления скоростей наполнения и изгнания и увеличения КДО и КСО обоих желудочков Указанные нарушения, по данным ЮН Беленкова и соавт (1994), ЛИ Ольбинской, (1995), Е Braunwald (1996), JN СоЬписоавт (1993), S G Williams и соает (2001), служат факторами неблагоприятного прогноза у больных с ХСН Показатели внутрисердечной гемодинамики обоих желудочков у больных IIA и ПБ групп достоверно не различались

Различные изменения показателей фракции выброса левого и правого желудочков у больных IIA и ПБ групп определялись степенью нарушения сократительной функции миокарда, влияя на выраженность клинических проявлений ХСН

Добтоверно более низкие показатели ФВ желудочков коррелировали со степенью выраженности локальной дисфункции и свидетельствовали о снижении функциональной способности миокарда, что во многом определялось размерами постинфарктных рубцовых изменений, площадью участков гибернации и интактного миокарда, а также массой ишемической зоны Именно у больных с клиническими признаками тяжелой ХСН, с низкой ФВ ЛЖ и нестойким эффектом от медикаментозной терапии «стандартными» препаратами, триметазидин, в случае его эффективности, мог бы положительно повлиять на показатели гемодинамики, улучшить качество жизни и прогноз

Изменения локальной и общей сократимости в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином.

Для диагностики гибернирующего миокарда, который может лежать в основе нарушений локальной сократимости, выявляемых методом РРВГ у больных ИБС и ХСН, всем пациентам проводилось повторная РРВГ в условиях острой пробы с нитроглицерином Проба с нитроглицерином позволяет безопасно оценить жизнеспособность миокарда в обоих желудочках сердца у больных ИБС и ХСН Снижение объемной нагрузки и улучшение перфузии миокарда приводит к восстановлению кинетики именно тех отделов, дисфункция которых является результатом только ограничения коронарного кровотока, соответствующих зонам гибернации.

В левом желудочке у больных IA и 1Б группы с ФВ ЛЖ более 40% зоны с нормальной сократимостью были представлены 181 (50,2%) сегментами, зоны гипокинезии - 121 (33,6%), акинезии - 57 (15,8%) сегментами

В условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином отмечено достоверное улучшение показателей локальной сократимости левого и правого

желудочков Так, у больных 1А группы в условиях острой лекарственной пробы с

нитроглицерином достоверно на 26,5% увеличилось число нормокинетичных сегментов

левого желудочка до 221 (67,1%, р<0,05) за счет Снижения на 31% числа зон

гипокинезии до 85 (29,9%, р<0,05). Количество зон акинеза при острой пробе с

нитроглицерином не изменилось В условиях острой лекарственной пробы с

нитроглицерином показатели локальной сократимости ПЖ у больных 1А группы

изменились недостоверно на 11% увеличилось число сегментов с восстановленной до

нормокинезии локальной фракцией выброса (177 сегментов, р<0,05), недостоверно

уменьшилось количество зон гипо- и акинезии (р>0,05), что представлено на рисунке 1

Рисунок 1. Изменения локальной сократимости миокарда левого и правого желудочков у больных 1А группы в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином (НГ).

Нормокинезия Гипокинезия Акинезия Дискинезия □ до пробы Ш ПОСЛв Пробы | * р< 0.05

Нормокинезия Гипокинезия Акинезия Дискинезия

р> 006

□до пробы

3 после пробы

Динамика показателей локальной сократимости у больных ПЗ группы с ФВ ЛЖ >40% не отличались от таковых 1А группы В условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином в левом желудочке количество нормокинетичных зон достоверно увеличилось на 28% (р<0,05) за счет снижения на 33% числа зон гипокинезии (р<0,05) Количество зон акинеза не изменилось Динамика сегментарной сократимости правого желудочка была недостоверной (р>0,05)

Таким образом, у больных ИБС и ХСН в миокарде обоих желудочков при РРВГ в условиях острой пробы с нитроглицерином выявлялись участки обратимой локальной дисфункции, представленные, вероятно, зонами гибернации Улучшению показателей локальной сократимости соответствовало достоверное увеличение общей ФВ ЛЖ с 61±9,7 до 68,5±7,3% (р<0,05) В правом желудочке имелась тенденция к увеличению общей ФВ с 53,2±10,7 до 54,5±11,3% (р>0,05)

В условиях острой пробы с нитроглицерином было отмечено улучшение показателей локальной сократимости миокарда обоих желудочков и у больных с ФВ ЛЖ менее 40% В связи с малой численностью больных с ФВ ЛЖ менее 40% и отсутствием различий в ответ на прием нитроглицерина, результаты пробы были 12

проанализированы без разделения больных на группы Так, в левом желудочке зоны с нормальной сократимостью соответствовали лишь 58 (19,1%) сегментов, а зоны гипокинезии - 73 (24,0%), акинезии - в 158 (52%), дискинезии - 15 (4,9%) сегментов Зоны дискинезии выявлялись преимущественно у больных, перенесших инфаркт миокарда с формированием хронической аневризмы сердца

В левом желудочке условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином отмечалась положительная динамика в виде достоверного увеличения на 48% числа нормокинетичных зон до 86 (28,3%) сегментов (р<0,05) и достоверного снижения на 18% числа зон акинеза до 129 (р<0,05) Количество зон гипокинезии составило 76 (25%) сегментов, дискинезии - 13 (4,3%) сегментов Улучшению локальной сократительной способности левого желудочка соответствовало достоверное увеличение общей ФВ ЛЖ с 22,7±10,8 до 31,3±15,2% (р<0,02)

В правом желудочке нормокинезия диагностировалась в 96 (36,9%) сегментах, акинезия - в 84 (32,3%) сегментах, гипокинезия - в 70 (26,9%) сегментах В условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином наблюдалась положительная динамика в виде достоверного увеличения числа нормокинетичных сегментов до 42,5% (110%, р<0,05) с одновременным уменьшением количества зон акинезии на 20%, что составило 67 (25,9 %) сегментов При этом количество зон гипокинезии и дискинезии не изменилось, что представлено на рисунке 2 Улучшение показателей локальной сократимости правого желудочка сопровождалось достоверным увеличением общей ФВ ПЖ с 30,6% до 37% (р<0,042)

Рисунок 2. Изменения локальной сократимости миокарда левого н правого желудочков у больных II группы с ФВ ЛЖ <40% в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином (НГ).

Нормокинезия Гипокинезия Акинезия Дискинезия * р< 0,05

Одо пробы Илосле пробы

Нормокинезия Гипокинезия Акинезия Дискинезия I

Р< 0,05 |

[□допробы Ипоспв пробы I

Таким образом, в миокарде больных со значительными нарушениями сократительной способности миокарда, наряду с зонами необратимой дисфункции, обусловленным постинфарктным кардиосклерозом при РРВГ в условиях острой пробы с нитроглицерином диагностировались участки обратимой дисфункции. Зоны с обратимой дисфункцией были представлены участками как гипо-, так и акинезии. Морфологическим субстратом этих зон, восстанавливающих сократимость при улучшении кровоснабжения миокарда при пробе с нитроглицерином, является, гибернирующий миокард.

Улучшение локальной сократимости миокарда обоих желудочков в условиях острой пробы с нитроглицерином проявлялось и при посегментарном анализе фракции выброса, что представлено на рисунке 3.

Рисунок 3. Изменения локальной ФВ миокарда левого ■ правого желудочков у больных 1А группы ФВ в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином (НГ).

Локальная ФВ ЛЖ,% Локальная ФВ ПЖ,%

Таким образом, в 1А группе больных при острой пробе с нитроглицерином отмечено увеличение локальной фракции выброса во всех сегментах обоих желудочков Статистически достоверный прирост фракции выброса наблюдался во 2 и 3 сегментах левого желудочка, соответствующих его передне-перегородочной области (р<0,05). Изменение локальной сократимости в 1Б группе больных было аналогичным. Достоверных различий динамики локальной фракции выброса в отдельных сегментах обоих желудочков у больных 1А и Ш групп не отмечено (рХ),05).

Динамика показателей локальной сократимости в группе больных ИБС и ХСН с ФВ ЛЖ менее 40% имела следующие особенности у больных с исходно сниженными показателями локальной фракции выброса в условиях лекарственной пробы с нитроглицерином выявлено статистически достоверное увеличение локальной фракции выброса в 3, 4, 8 сегментах левого желудочка. Улучшение показателей локальной 14

сократимости правого желудочка носило диффузный характер, без преобладания каких-либо сегментов, что представлено на рисунке 4

Рисунок 4. Изменения локальной ФВ миокарда левого и правого желудочков у больных с ФВ ЛЖ <40% в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином (НГ).

Локальная ФВ ЛЖ,%

Локальная ФВ ПЖ,%

Как следует из представленного графика, общая ФВ ЛЖ у больных с тяжелым течением ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, формированием хронической аневризмы сердца и ХСН Ш-1У ФК КУНА поддерживается преимущественно за счет 68 сегментов левого желудочка, соответствующих его боковой стенке В то же время, в правом желудочке максимальные значения локальной ФВ диагностированы в 3-5 сегментах, относящихся к передне-перегородочной области Это обусловлено анатомо-функциональными особЬнйеЪтями правого желудочка, имеющего тонкую боковую стенку, а также наиболее частым распространением инфаркта левого желудочка именно на заднюю стенку правого желудочка при окклюзии правой коронарной артерии

При проведении корреляционного анализа в обеих группах больных выявлена тесная взаимосвязь систолических и диастолических параметров и показателей локальной фракции выброса как для левого, так и для правого желудочка, что представлено в таблицах 6-7

Таблица б. Коэффициенты корреляции для систолических и диастоляческих параметров ■ показателей локальной фракции выброса отдельных сегментов левого и правого желудочков по данный радиоиуклндной вентрнкулографни у больных I группы.

Сегменты левого желудочка

1 2 3 4 5 6 7 8

ФВ 0,47373 0,58299 0,668225 0,60393 0,43159 0,23676 0,468727 0,29355

Нал 1/3 диаст 0,19733 -0,0426 0,073883 0,04522 0,092606 0,07389 0,24059 0,24824

Выб 1/3 сист -0,0546 0,08252 0,248984 0,22661 0,101915 -0,01458 0,0749 0,11479

МСН 0,04255 0,09286 0,348213 0,30551 0,185705 -0,02609 0,259867 0,16159

МСИ 0,28403 0,38028 0,364721 0,37864 0,293801 0,186361 0,297986 0,19317

ССИ 0,11392 0,18808 0,31176 0,30889 0,194913 0,063598 0,221126 0,2374

КДО -0,0997 -0,4057 -0,38947 -0,35017 -0,21387 -0,37113 -0,08258 0,21444

КСО -0,30% -0,5728 -0,6109 -0,55913 -0,40308 -0,41085 -0,31857 0,00681

УО 0,14924 -0,1105 -0,04363 -0,02958 0,04805 -0,22239 0,177498 0,36414

Примечания: 1 Нал 1/3 диаст - наполнение за 1/3 диастолы, Выб 1/3 сист - выброс за 1/3 систолы, МСН - максимальная скорость наполнения, МОИ - максимальная скорость изгнания, ССИ - средняя скорость изгнания.

2. Значимые корреляции (р< 0,05) выделены жирным шрифтом.

Сегменты правого желудочка

1 2 3 4 5 6 7 8

ФВ 0,44802 0,53216 0,361384 0,162677 0,142414 0,22034 0,43390 0,57141

Нал 1/3 диаст 0,11775 0,07574 0,180857 0,188527 0,045762 0,10253 0,11168 0,15931

Выб 1/3 сист 0,35602 0,16673 -0,02378 -0,18477 -0,02286 0,06928 0,38575 0,2798

МСН 0,29456 0,21681 0,010839 0,026149 0,063261 0,04107 0,32737 0,31707

МСИ 0,33365 0,53674 0,352452 0,186169 0,124453 0,13205 0,57351 0,48346

ССИ 0,37953 0,40121 0,168233 -0,05173 0,114909 0,18378 0,59565 0,49153

КДО -0,4207 -0,3706 -0,26816 -0,21542 0,107595 0,00814 -0,2114 -0,4186

КСО -0,4846 -0,4767 -0,35141 -0,24733 0,024815 -0,0766 -0,3464 -0,5318

УО -0,0419 0,07253 0,067353 -0,01833 0,226214 0,19221 0,20276 0,05285

Таким образом, наличие прямой корреляционной зависимости общей и локальной фракции выброса во 2-4 сегментах левого желудочка, соответствующих его передне-перегородочной области, и обратной зависимости локальной ФВ и показателей КСО у больных I группы отражает особую роль миокарда этих зон левого желудочка в поддержании нормальной сократимости у больных ИБС.

При оценке взаимосвязей правого желудочка у больных I группы выявлено наличие прямой корреляции показателей общей и локальной фракции выброса в 7-8 сегментах правого желудочка, соответствующих его боковой стенке. Вероятно, поддержание нормальной фракции выброса правого желудочка у больных ИБС осуществляется именно за счет миокарда его свободной стенки. На это же указывает прямая корреляционная зависимость показателей локальной ФВ 7-8 сегментов правого желудочка и максимальной и средней скорости изгнания, также характеризующих систолическую функцию миокарда. А наличие обратной связи между локальной ФВ в сегментах свободной стенки правого желудочка и объемных систолических и

диастолических показателей указывает на важную роль сегментов боковой стенки правого желудочка в формировании его размеров у больных ИБС.

Таблица 7. Коэффициенты корреляции для систолических я дяастолнческих параметров ■ показателей локальной фракции выброса отдельных сегментов левого и правого желудочков по данным раднонуклидной веитрикулография у больных П группы.

Сегменты левого желудочка

1 2 3 4 5 б 7 8

ФВ 0,51021 0,76332 0,68532 0,651127 0,79045 0,72665 0,63572 0,28039

Нал 1/3 диаст 0,30041 0,52569 0,60164 0,686941 0*657 0372398 0,47127 0,18177

Выб 1/3 сист 0,39426 0,48733 0,21877 0,332283 0,47316 0,384131 0,3528 0,04836

МСН 0,22169 0,35658 0,57751 0,616374 0,67855 0353923 0,42246 0,15896

МСН 0,23674 0,62144 0,59207 0,563611 0,70294 038788 044597 0,06807

ССИ 0,25711 0,57610 0,55823 0*75702 0,73246 037692 0,49832 0,05848

КДО -0,2955 •0,4169 -0,4278 -0,45251 -0*556 -039788 -04465 -0,2136

КСО -0,4112 -0,5650 -0,5052 -0,5176 -0,7452 -0,71209 -03794 -0,2793

УО 0,36145 0,44029 0,24957 0,23145 0,24627 0,263063 0,37186 0,19289

Сегменты правого желудочка

1 2 3 4 5 6 7 8

ФВ 0,78865 0.61466 0,41500 0313362 034220 0,315023 0*5589 0,90403

Нал 1/3 диаст 0,61294 0,37856 0,23422 0,372595 038093 0,246756 048424 0,79282

Выб 1/3 сист 0,53797 0,27615 0,11562 0,266907 036284 0,164345 0,26245 032982

МСН 0,41772 0,17520 0,07890 0408201 0,40486 0,087061 0,19208 0,48279

МСН -0,1124 -0,3862 -0,3358 -0,2285 0,02372 -0,20957 -0,0681 -0,1203

ССИ 0,72249 0,63668 0,40108 0,250497 0,22463 0,062525 048387 0,64498

КДО -0,4584 -0,4769 -0,1448 -0,2757 -0,1838 -0,29389 -0*162 -03737

КСО -0,233 -0,3056 -0,2624 -0,20191 -03601 -0,4515 -0,2766 -0,1642

УО 0,3481 -0,0014 0,08662 0,27568 0,22984 -0,02268 -0,0567 0,34949

У больных П группы была выявлена прямая корреляционная зависимость показателей общей и локальной фракции выброса большинства сегментов левого и правого желудочков. Также отмечено наличие достоверных взаимосвязей между локальной фракцией выброса 2-7 сегментов и скоростными и объемными систолическими и диастолическими показателями левого желудочка. Таким образом, у больных с тяжелыми проявлениями ХСН уменьшение общей фракции выброса, снижение скоростей наполнения и изгнания, а также значительная дилатация левого желудочка обусловлена дисфункцией миокарда большинства сегментов левого желудочка, что является отражением выраженного постинфарктного ремоделирования.

В правом желудочке зависимость локальной и общей фракции выброса также наблюдалась в большинстве сегментах, в том числе 2-5, соответствующих перегородочной области. В то же время, дилатация правого желудочка, диагностируемая по увеличению КДО и КСО, происходила за счет 5-8 сегментов, соответствующих его свободной стенке.

Таким образом, у больных с фракцией выброса левого желудочка более 40% поддержание систолических и диастолических параметров левого желудочка в пределах нормальных значений обеспечивалось миокардом передне-пергородочной области

левого желудочка, а в правом желудочке больший вклад в поддержание общей

)

сократимости отмечен для сегментов его свободной стенки При прогрессировании ХСН, сопровождавшейся уменьшением фракции выброса и расширением полостей сердца сократительная способность миокарда нарушается в большинстве сегментов обоих желудочков, что наблюдалось у больных П группы Дилатация желудочков при этом отражает выраженность ремоделирования миокарда боковой стенки левого и правого желудочков Поддержание общей фракции выброса обоих желудочков при этом обеспечивается за счет сегментов перегородочной области

Изменения локальной и общей сократимости миокарда на фоне 6 месяцев терапии с триметазидином.

С целью изучения эффективности триметазидина (предуктал, «Servier», Франция) было проведено открытое контролируемое исследование В течение 6 месяцев.'53 больных IA и IIA групп с ИБС и ХСН II-IV ФК наряду со стандартной длительно проводимой терапией нитратами, ингибиторами АПФ, кардиоселективными блокаторами □ -адренорецепторов, аспирином, диуретиками, а в отдельных случаев сердечными гликозидами в средних терапевтических дозах, получали триметазидин в суточной дозе 60 мг Побочных реакций или непереносимости препарата у всех больных не было Триметазидин не получали 74 пациента К и 11Б групп

Для оценки влияния триметазидина на показатели общей и локальной сократимости миокарда обоих желудочков пациентам обоих групп через 6 месяцев непрерывной терапии была проведена контрольная РРВГ, в том числе в условиях лекарственной пробы с нитроглицерином

До начала лечения 10 больным была проведена острая проба с триметазидином с изучением динамики параметров общей и локальной сократимости миокарда обоих желудочков до и через 10 минут после приема препарата

Влияние триметазидина на показатели локальной сократимости миокарда

На фоне терапии с триметазидином у больных IA группы с ФВ ЛЖ>40% в левом желудочке отмечалось тенденция к увеличению нормокинетичных сегментов с 50,4% до 57,6% (р>0,05) за счет уменьшения гипокинетичных с 33,6% до 26,3%, но количество зон акинезии левого желудочка было прежним (р>0,05) Показатели локальной

сократимости левого желудочка у больных 1А группы, не получавших триметазидин, изменялись аналогичным образом, что представлено в таблице 6.

Таблица 6. Динамика показателей локальной сократимости левого желудочка у больных I и II групп с ФВ ЛЖ более 40% после б месяцев терапии.

Группа 1А (п=45) Группа Ш (п=44) Р1А-Ш ДО лечения Р1а-ш после лечения

Исходно После лечения Р Исходно После лечения Р

Нормокинезия 50,4% 57,6% Нд 58,7% 63,1% Нд Нд Нд

Гипокинезия 33,6% 26,3% Нд 32,9% 32,7% Нд Нд Нд

Акинезия 16% 16,1% Нд 8,4% 4,2% Нд <0,05 <0,05

Таким образом, динамика локальной сократимости левого желудочка у больных ИБС и ХСН, получавших в течение 6 месяцев терапию с триметазидином или без него достоверно не различались. Тенденция к увеличению количества нормокинетичных и уменьшению количества гипокинетичных сегментов прослеживалась в обеих группах (рХ>,05).

Локальная сократимость правого желудочка в 1А группе изменилась с тенденцией к увеличению числа зон нормокинезии и уменьшением гипо- и акинезии. Динамика локальной сократимости правого желудочка у больных П> группы проявилась недостоверным уменьшением количества нормокинетичных сегментов за счет прироста числа зон гипокинезии, в то же время на 23% снизилось число зон акинезии, что представлено в таблице 7.

Таблица 7. Динамика показателей локальной сократимости правого желудочка у больных I и П групп с ФВ ЛЖ более 40% после б месяцев терапии

Группа 1А (п=45) Группа Ш(п=44) Р1А-1Н до лечения Р1А-ш после лечения

Исходно После лечения Р Исходно После лечения Р

Нормокинезия 49,7% 55,4% Нд 54,2% 52,6% Нд Нд Нд

Гипокинезия 31,9% 28,6% Нд 32,3% 36,8% Нд Нд Нд

Акинезия 17,5% 15,3% Нд 12,5% 9,6% Нд Нд <0,05

Дискинезия 0,9% 0,7% Нд 1% 1% Нд Нд Нд

Таким образом, улучшение показателей локальной сократимости миокарда на фоне терапии триметазидином выражалось увеличением зон нормокинезии и уменьшением зон гипокинезии, что свидетельствовало о наличии в обоих желудочках жизнеспособного (гибернирующего) миокарда и улучшении инотропной функции миокарда.

Наряду с увеличением количества зон нормокинезии, у больных обеих групп отмечено увеличение локальной фракции выброса в отдельных сегментах левого желудочка, что представлено в таблице 8

Таблица 8. Изменение показателей локальной фракции выброса левого желудочка у больных 1А и 1Б групп па фоне проводимой терапии.

Локальная фракция выброса левого желудочка, %

Сегменты Группа IA (п=45) Группа 1Б (п=44) Р1А-ГБ ДО Р1А-1Б

До После Р До лечения После Р лечения после

лечения лечения лечения лечения

1 37±8,1 40±10 Нд 31,5±8,1 36.2±6.3 Нд Нд Нд

2 29,5±6,5 30,8±7,8 Нд 28,8±4,9 30,7±5,7 Нд Нд Нд

3 39,6±9,6 37,9±7,9 Нд 38,4±7,2 40,5±8,2 Нд Нд Нд

4 64,3±14,3 62.7±12,5 Нд 68,5±10,9 74±13,3 Нд Нд <0,05

5 83±18,5 83,1±20,2 Нд 93,9±9,2 94,4±7,6~1 Нд Нд Нд

6 91,4±14 95±8,2 Нд 99,8±2,8 100 Нд Нд Нд

7 89,4± 11,8 91,2±10,8 Нд 94,9±7,5 94,8±5,9 Нд Нд Нд

8 63,6±14,6 67,2±15,0 Нд 58,7±15,3 61,8±10,7 Нд Нд Нд

Таким образом, у больных 1А группы в 1, 2, 5-8 сегментах, соответствующих передней и боковой стенке левого желудочка, на фоне лечения с триметазидином отмечена статистически недостоверная тенденция к увеличению локальной фракции выброса (р>0,05) В 3 и 4 сегментах левого желудочка локальная фракция выброса статистически недостоверно снижалась, что соответствовало уменьшению количества нормокинетичных и увеличению количества гипокинетичных сегментов в этой области Изменения локальной сократимости определяли тенденцию к увеличению общей фракции выброса левого желудочка на фоне терапии с триметазидином У больных 1Б группы недостоверное увеличение локальной фракции выброса наблюдалось в 1-6 сегментах левого желудочка, соответствующих его передне-перегородочной и верхушечной области Изменения локальной фракции выброса левого желудочка у больных 1А и 1Б групп с ФВ ЛЖ >40% достоверно не различались (р>0,05) Исключение составил 4 сегмент, соответствующий верхушечной области левого желудочка, в котором в П> группе локальная ФВ достигла 74П 13,3%, что было достоверно выше, чем в 1А группе - 62,7±12,5% (р<0.05)

В миокарде правого желудочка у больных обеих групп на фоне терапии в течение 6 месяцев также отмечена тенденция к улучшение показателей локальной сократимости в отдельных его сегментах, что представлено в таблице 9

Таблица 9. Изменение показателей локальной фракции выброса правого желудочка у больных 1А н 1Б групп на фоне проводимой терапнн.

Локальная фракция выброса правого желудочка, %

Группа 1А (п=45) Группа 1Б (п=44) Р1А-Ш ДО Р1А-1Б

Сегменты До После Р До После Р лечения после

лечения лечения лечения лечения лечения

1 38,7±12 43,8±13,2 Нд 40,9±12,2 40,7±11 Нд Нд Нд

2 38,3±13,5 40,5± 14,2 Нд 40,3±12,1 39,8=1=12,5 Нд Нд Нд

3 63,3±24,6 65,5±24,8 Нд 67,7±20,9 69,3±22,9 Нд Нд Нд

4 85,4±18 89,3±13,9 Нд 85,8±16,2 87,3±15,5 Нд Нд Нд

5 91,7±12,2 96,9*5,0 Нд 96,3±6,6 93,8±9,1 Нд Нд Нд

6 89,5±14,1 90,5=1=11,5 Нд 88,9±16 91,2±13,5 Нд Нд Нд

7 27,4±14,3 29,8±14,1 Нд 29,4±13,3 41,5±17.8 <0,05 Нд <0,05

8 24,6±8,4 26,8±9,6 Нд 25,4±9,5 27±9.5 Нд Нд Нд

У больных 1А группы во всех сегментах правого желудочка отмечена тенденция к увеличению локальной фракции выброса В Ш группе имелись некоторые особенности ответа на медикаментозную терапию Так в 1, 2 и 5 сегментах локальная ФВ недостоверно снизилась, в то время как в 7 сегменте, отражающем состояние боковой стенки правого желудочка, достоверно возросла (р<0,05) Различия между 1А и Ш группами в остальных сегментах были не достоверными (р>0,05) Таким образом, у больных ИБС и ХСН с ФВ ЛЖ >40% не отмечено достоверного влияния терапии с триметазидином на показатели локальной сократимости.

Применение у больных ИБС и ХСН с ФВ ЛЖ более 40% комплексной терапии препаратами, влияющими на инотропную функцию сердца - ингибиторами АПФ, блокаторами бвтта-адренорецепторов с триметазидином или без него улучшает показатели локальной сократимости' увеличивается количество нормокинетичных сегментов за счет уменьшения зон гипо- и акинезии, повышается фракция выброса в отдельных сегментах обоих желудочков Однако оценить вклад отдельных лекарственных препаратов при комплексной терапии представляется весьма затруднительным Достоверных преимуществ от терапии с триметазидином в улучшении сегментарной сократимости в нашем исследовании не получено

Достоверного влияния проводимой терапии, в том числе с применением триметазидина, на показатели внутрисердечной гемодинамики, общую ФВ обоих желудочков, не отмечено, что представлено в таблице 10

Таблица 10. Динамика показателей общей сократительной способности миокарда левого желудочка на фоне б месяцев терапии у больных I и П групп.

| Группа I (п=45) Группа II (п=44) Р1-ПД0 лечения Р1-П после лечения

1 До | лечения После лечения Р До лечения ! После 1 лечения Р

Левый желудочек

ФВ, % 61±9,7 62,7±9,1 Нд 60,3±10,2 62,1 ±8,8 Нд Нд Нд Нд

КДО, мл 126,2±31,6 120,7±36,5 Нд 123±15,8 119±32,3 Нд Нд

КСО, мл 50,1±17,8 46,8±22,1 Нд 49,4±15,4 46,1±18,7 Нд Нд Нд

Правый желудочек

ФВ, % 52,2±12,3 54,1±12,5 Нд 52.9±10,1 47,5±9,7 Нд Нд | Нд

КДО, мл 136,4±39,3 130,5±43,6 Нд 137,3±33,6 134,3±44 Нд Нд , Нд

КСО, мл 68,7±37,8 75,1±39,3 Нд 66,5±25,4 73±31,8 Нд Нд Нд

У больных ПА и ПБ групп с ФВ ЛЖ менее 40% добавление к терапии триметазидина не оказало достоверного влияния на показатели локальной и общей сократимости миокарда обоих желудочков, что представлено в таблице 11

Таблица 11. Изменение показателей локальной фракции выброса у больных ПА и ПБ групп с общей ФВ ЛЖ менее 40% на фоне терапии.

Локальная фракция выброса левого желудочка, %

Группа ПА (п=8) Группа ПБ (п=30) рпа-пб до РЬа-пб

Сешенты До После Р До После Р лечения после

лечения лечения лечения лечения лечения

1 23,2±5,8 21,8±5,8 Нд 18,8±5,6 20±8,5 Нд Нд Нд

2 12,6±5,1 11,8±4,1 Нд 10,9±5,9 9,8±5,5 Нд Нд Нд

3 11,1±4,3 13,7±6,4 Нд 13Д±9,1 10,3±3,9 Нд Нд Нд

4 24,3±7,5 20,5±6,4 Нд 21,3±10,4 13,6±4,3 <0,05 Нд <0,05

5 29,7±13,1 24,8±9,4 Нд 29,3±6,3 10,4±5,1 Нд Нд Нд

6 52,5±18,8 51±18,9 Нд 53,3±11 33,5±13,4 Нд Нд Нд

7 58,6±12,1 66,3±16,9 Нд 56,8±7,8 47±9,3 Нд Нд Нд

8 48,5±10,9 56,1±13,6 Нд 40±4,9 49,2±5,8 Нд Нд Нд

Локальная фракция выброса правого желудочка, %

Группа ПА (п=8) Группа ПБ(п=30) Р1-п до Р1-п

Сегменты До После Р До После Р лечения после

лечения лечения лечения лечения лечения

1 26,8±10,1 27,5±7,4 Нд 26,6±3,4 27,8±2,4 Нд Нд Нд

2 30,6±15,7 30,4±15,7 Нд 31,2±5,1 30,5±4,9 Нд Нд Нд

3 61,2±28,9 54,0±25,3 Нд 64,1±9,2 61,7±8 Нд Нд Нд

4 69,7±13,8 86,2±15.0 Нд 88,6±12,7 85,9±5,3 Нд Нд Нд

5 89,3±14,5 88,3±12,1 Нд 87,6±6,1 92±12,8 Нд Нд Нд

6 58,3±28,9 42,8±20,3 Нд 55,8±9,5 36,7±6,5_ Нд Нд Нд

7 10,8±8,2 15,3±12,3 Нд 17,6±5,2 13,1±3,9 Нд Нд Нд

8 11,4±7,7 14,1±6,8 Нд 13,9±2,9 12,6±2,2 Нд Нд Нд л

Таким образом, у больных с выраженными нарушениями сократительной функции миокарда со снижением общей ФВ ЛЖ менее 40% и клиническими проявлениями ХСН Ш-IV ФК терапия с триметазидином не привела к улучшению локальной ФВ В отдельных сегментах обоих желудочков отмечались разнонаправленные изменения локальной фракции выброса Проследить какую-либо закономерность выявляемых изменений не представлялось возможным, что могло быть связано как с небольшим числом наблюдений, так и со значительными структурно-функциональными изменениями сердечной мышцы вследствие выраженного постинфарктного ремоделирования обоих желудочков у этих пациентов Полученные данные не позволяют с уверенностью оценить влияние триметазидина на состояние локальной сократимости Вероятно, локальная дисфункция миокарда у больных с тяжелой ХСН, обусловленной постинфарктным кардиосклерозом, в том числе с формированием хронической аневризмы сердца, является необратимой, и известные в настоящее время лекарственные средства не могут изменить неуклонно прогрессирующее течение заболевания

Динамика показателей локальной и общей сократимости миокарда в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином.

Клинический опыт применения триметазидина продемонстрировал способность препарата увеличивать толерантность к физическим нагрузкам, уменьшать количество приступов стенокардии и потребность пациента в нитратах (Маколкин В.И. и соавт., 1999-2003, Сыркин А Л. и соавт. 2000-203, Fabiani J.N. и соавт, 1997 и др.) Оценка влияния триметазидина на чувствительность миокарда к нитратам не проводилась

Для изучения влияния триметазидина на чувствительность миокарда к нитратам, больным через 6 месяцев терапии проводилась повторная РРВГ в условиях острой пробы с нитроглицерином

У больных IA группы в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином локальная фракция выброса увеличивалась в большинстве сегментах левого и правого желудочков Рост локальной фракции выброса отмечался также и после 6 месяцев терапии, что представлено в таблице 12.

Таблица 12. Динамика локальной фракции выброса левого желудочка у больных 1А группы в условиях острой пробы с нитроглицерином до и после терапии с триметазидином.

Сегменты Группа1А Р р до и после лечен ия р проб с НГ до и после лечения

Локальная фракция выброса левого желудочка, %

До лечения Проба с НГ Р После лечения Проба с НГ

1 37±8,1 40,4±8,0 Нд 40±10 44,3±8,8 Нд Нд Нд

2 29,5±6,5 35,1±7,5 <0,02 30,8±7,8 34,7±7,1 Нд Нд Нд

3 39,б±9,6 45,5±9,6 <0,05 37,9±7,9 42,3±8,2 Нд Нд Нд

4 64,3±14,3 71,6±16,4 Нд 62,7± 12,5 72,4±13,6 <0,04 Нд Нд

5 83±18,5 86,7±17,7 Нд 83Д±20,2 88,3±14,7 Нд Нд Нд

б 91,4±14 93,0±12,1 Нд 95±8,2 94,8±8,9 Нд Нд Нд

7 89,4±11,8 94,3±7,2 Нд 91,2±10,8 94,1±6,9 Нд Нд Нд

8 63,6±14,6 67,9±12,2 Нд 67,2±15,0 64,4±14,3 Нд Нд Нд

Локальная фракция выброса правого желудочка, % Р рдои после лечен ия р проб с НГ до и после лечения

До лечения Проба с НГ Р После лечения Проба с НГ

1 38,6±8,9 37,8±9,4 Нд 43,8±13,2 46,6±14,1 Нд Нд Нд

2 39,949,5 44,1±11,5 Нд 40,5±14,2 45,3±18,2 Нд Нд Нд

3 65,4±19,7 72,1±23,6 <0,05 65,4±24,8 69,3±22,7 Нд Нд Нд

4 87,7± 11.3 94±12,4 <0,05 89,3±13,9 88,7±12,7 Нд Нд Нд

5 94,8±6,5 96,5±4,6 Нд 96,91:5,0 96,5±5,3 Нд Нд Нд

6 90,3±9,2 94,8±11,6 Нд 90,5± 11,5 94,0±9,1 Нд Нд Нд

7 30,3±10,1 42,1±6,2 <0,01 29,8±14,1 31,4±11,6 Нд Нд Нд

8 24,1±6,4 26,7±8,4 Нд 26,8±9,6 28,0±8,6 Нд Нд Нд

Представленные данные наглядно демонстрируют тенденцию к увеличению локальной фракции выброса в большинстве сегментов обоих желудочков, обусловленную наличием в миокарде зон с обратимой дисфункцией Нитраты, улучшают коронарный кровоток и, уменьшая пред- и постнагрузку, снижают потребность миокарда в кислороде, тем самым способствуют восстановлению сократимости в зонах с жизнеспособным миокардом - зонах гибернации, выявленных при РРВГ в обоих желудочках

Прирост локальной фракции выброса в условиях острой пробы с нитроглицерином после 6 месяцев терапии с триметазидином не превышал таковой до лечения В 3, 4 и 7 сегментах увеличение сегментарной ФВ после лечения было менее выраженным, чем до начала терапии Достоверных различий между увеличением локальной фракции выброса в отдельных сегментах обоих желудочков до начала терапии и спустя 6 месяцев лечения не отмечено (р>0,05)

У больных ПА группы с ФВ ЛЖ менее 40% также не было выявлено ожидаемого после 6 месяцев терапии с триметазидином усиления прироста локальной фракции выброса в левом и правом желудочке в условиях острой пробы с нитроглицерином, что представлено в таблице 13

Таблица 13. Динамика локальной фракции выброса левого желудочка у больных ТА группы с ФВ ЛЖ менее 40% в условиях острой пробы с нитроглицерином до и после терапии с триметазидином.

Группа 1А (п=8) р до и после лечения р проб с НГ до и после лечения

Сегменты Локальная фракция выброса левого желудочка, %

До лечения Проба с НГ Р После лечения Проба с НГ Р

1 23,2±5,8 25,7±9 Нд 21,8±5,8 24,8±8,3 Нд Нд Нд

2 12,6±5,1 14,1±7,1 Нд 11,8±4,1 11,5±7,7 Нд Нд Нд

3 11,1±4,3 17,8±4,3 <0,05 13,7±6,4 12,6±4,9 Нд Нд Нд

4 24,3±7,5 28,1±5,7 <0,05 20,5±6,4 15,8±6,1 Нд Нд Нд

5 29,7±13,1 34,4±13,8 Нд 24,8±9,4 , 19,5±5,9 Нд Нд Нд

6 52,5±18,8 50,6±16,9 Нд 51±18,9 35,9±12,5 Нд Нд Нд

7 58,6±12,1 63,4±15,1 Нд 66,3±16,9 54,1±9,3 Нд Нд Нд

8 42,6±10,9 54,4±10,9 <0,05 56,1±13,6 53,1±14,4 Нд Нд Нд

Локальная фракция выброса правого желудочка, % Р р до и посте лечения рпроб с НГ до и после лечения

Сегменты До лечения Проба с НГ Р После лечения Проба с НГ

1 26,8±10,1 28,9±11,5 Нд 27,5±7,4 31,6±7,2 Нд Нд Нд

2 30,6±15,7 31±12,3 Нд 30,4±15,7 27,8±16,2 Нд Нд Нд

3 61,2±28,9 64,4±26,2 Нд 54,0±25,3 68,4±22,7 Нд Нд Нд

4 87,4±13,8 91,5±13,2 Нд 86,2± 15,0 96,8±4,8 Нд Нд Нд

5 89,3±14,5 87,4±13,8 Нд 88,3±12,1 91,6±12,5 Нд Нд Нд

6 58,3±28,9 56,3±25,9 Нд 42,8±20,3 37,1±25,9 Нд Нд Нд

7 10,8±8,2 20,4± 11,3 Нд 15,3±12,3 15,6±6,1 Нд Нд Нд

8 11,4±7,7 15,8±8,6 Нд 14,1±6,8 17,3±7,7 Нд Нд Нд

У больных ИБС и ХСН со значительно нарушенной сократительной способностью миокарда и сниженной менее 40% фракцией выброса левого желудочка в условиях острой пробы с нитроглицерином отмечена тенденция к увеличению локальной фракции выброса в отдельных сегментах обоих желудочков В 3 и 4 сегментах правого желудочка повышение ФВ было значительным, но статистически недостоверным из-за небольшого числа наблюдений и значительного разброса индивидуальных показателей (р>0,05) Как до лечения, так и после проведенной терапии с триметазидином методом РРВГ определялись сегменты, локальная сократимость которых не увеличивалась в условиях пробы с нитроглицерином, причем после проведенной терапии количество их возросло, особенно в левом желудочке Это

связано, вероятно, с отсутствием в данных сегментах, локализованных преимущественно в передне-перегородочной области и боковой стенке левого желудочка, участков жизнеспособного миокарда Локальная дисфункция в этих зонах служит проявлением постинфарктного кардиосклероза, сократимость которого не может быть восстановлена после улучшения перфузии в условиях пробы с нитроглицерином

Достоверных отличий реакции локальной сократимости обоих желудочков у больных ПБ группы, не получавших триметазидин, от больных ПА группы не зафиксировано Также не выявлено достоверного влияния терапии на изменения параметров общей сократимости миокарда обоих желудочков в условиях острой пробы с нитроглицерином

Проведенные исследования продемонстрировали отсутствие различий между реакцией на нитроглицерин до и после проведенной терапии Кроме того, динамика показателей локальной фракции выброса в условиях острой пробы с нитроглицерином у больных ПБ группы, в комплексную терапии которых не входил триметазидин, достоверно не отличалась от реакции на острую пробу больных НА группы, получавших триметазидин в дозе 60 мг/сут в течение 6 месяцев Это позволяет заключить, что проводимая терапия с триметазидином не способствовала повышению чувствительности миокарда к нитратам

Изменение локальной сократимости в условиях острой пробы с триметазидином. Дня триметазидина, механизм действия которого связан с изменением обмена жирных кислот и глюкозы в кардиомиоцитах, не описано влияние на гемодинамические показатели Эффект от применения триметазидина, в отличие от антиангинапьных средств, наблюдают не сразу, а спустя некоторое время, необходимое, как считается для «перестройки и стабилизации метаболизма» (8г\уе<1 Н и соавт, 1999) С целью изучения возможного непосредственного и быстрого влияния триметазидина на показатели локальной и общей сократимости миокарда больным ИБС и ХСН была проведена острая пробы с триметазидином

Десяти больным ИБС и ХСН проведена повторная РРВГ через 30 мин после сублингвального приема 20 мг триметазидина Проанализированы показатели сократимости 135 сегментов обоих желудочков. В условиях острой пробы с триметазидином показатели локальной сократимости обоих желудочков достоверно не изменялись, что представлено на рисунке 5.

Рисунок 5. Изменения локальной сократимости миокарда левого н правого желудочков в условиях острой лекарственной пробы с триметазидином.

Нормокинезия Гипокинезия Акинезия Дискинезия

¡□до пробы И после пробы"] р> 0,05

Нормокинезия Гипокинезия Акинезия Дискинезия ¡□до пробы □после пробы I ' р< 0,05

Таким образом, в условиях острой пробы с триметазидином не отмечено достоверного изменения количества зон нормо- и гипокинезии левого и правого желудочков (р>0,05) Только количество акинетичных сегментов правого желудочка достоверно уменьшилось в 3,4 раза (р<0,05).

В большинстве сегментах обоих желудочков при острой пробе с триметазидином отсутствовали достоверные изменения локальной фракции выброса, что представлено на рисунке 6

Рисунок б. Изменения локальной ФВ миокарда левого и правого желудочков у больных с в условиях острой лекарственной пробы с триметазидином (Трим).

Локальная ФВ ЛЖ,%

[□Исходно И Пробе с Трим \ Р*0-®5

Локальная ФВ ПЖ,%

При отсутствии достоверной динамики локальной фракции выброса в целом в группе, в отдельных сегментах миокарда обоих желудочков наблюдались выраженные изменения локальной сократимости У четырех больных в различных сегментах левого и правого желудочка в условиях пробы с триметазидином обнаруживалось как двукратное повышение локальной фракции выброса (гиперкинезия), так и двукратное ее снижение

Достоверной закономерности влияния триметазидина на локальную сократимость обоих желудочков в условиях острой пробы выявлено не было Показатели общей сократительной способности миокарда обоих желудочков у отдельных больных менялись незначительно, и в целом по группе их динамика была недостоверной (рХ),05)

ВЫВОДЫ:

1 У всех больных ИБС и ХСН методом равновесной бивентрикулярной радиовентрикулографии выявлены зоны локальной дисфункции, представленные гипо-, дис- и акинетичными сегментами Гипокинезия диагностировалась в 33,6% сегментов левого и в 31,9% правого желудочка, акинезия - 15,8% сегментов левого и в 17,5% правого желудочка У больных с ФВ ЛЖ <40% количество акинетичных сегментов левого желудочка достигало 52%, гипокинетичных - 24%, а нормокинетичных -снижено до 19%, в правом желудочке гипокинезия наблюдалась в 26%, акинезия - в 325 сегментах.

2. В условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином при равновесной бивентрикулярной радиовентрикулографии отмечено достоверное увеличение локальной фракции выброса, что свидетельствует о наличии зон «гибернирующего» миокарда обоих желудочков у больных ИБС и ХСН У больных с ФВ ЛЖ >40% в условиях пробы с нитроглицерином выявлено достоверное увеличение локальной фракции выброса во 2 и 3 сегментах левого желудочка и 3,4 и 7 сегментах правого, а у больных с ФВ ЛЖ <40% - в 3,4, 8 сегментах левого желудочка.

3 Лечение триметазидином в суточной дозе 60 мг в течение 6 месяцев не оказало достоверного влияния на показатели сегментарной и общей сократимости миокарда обоих желудочков у больных ИБС и ХСН П-1У ФК КУНА при равновесной бивентрикулярной радиовентрикулографии

4 Назначение триметазидина больным ИБС и ХСН П-1У ФК ЫУНА в суточной дозе 60 мг не влияло на результаты острой лекарственной пробы с нитроглицерином

через 6 месяцев лечения по данным равновесной бивентрикулярной радиовентрикулографии

5 Проведение острой пробы с нитроглицерином после 6 месяцев лечения с триметазидином не выявило увеличения чувствительности миокарда к нитроглицерину

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Для диагностики изменений локальной сократимости миокарда левого и правого желудочков в виде зон гипо- и акинезии рекомендуется проведение равновесной бивентрикулярной вентрикулографии

2 Острая лекарственная проба с нитроглицерином рекомендуется для диагностики сегментов миокарда левого и правого желудочков у больных ИБС и ХСН с обратимой дисфункцией, которые являются участками гибернации в миокарде

3 Назначение триметазидина в дополнение к стандартным лекарственным препаратам (ингибиторам АПФ, нитратам, блокаторам бета-адренорецепторов, диуретикам и сердечным гликозидам) не оказывает достоверного влияния на показатели локальной и общей сократимости миокарда обоих желудочков у больных ИБС и ХСН П-IV ФК NYHA.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Фомина И Г, Синицына М Г, Нагиева А 3 , Матвеев В В , Гусейнова 3 Г, Гайдамакина Н Е, Георгадзе 3 О Изменения сократительной функции правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью Сердечная недостаточность 2000, Т 2, №6, с 277-279

2 Гайдамакина Н Е, Гусейнова З.Г, Галанина Н А , Фомина И Г Исследование локальной сократимости миокарда левого и правого желудочков у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью II-IV ФК NYHA в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином Российский национальный конгресс кардиологов. Сборник тезисов конгресса СПб, 8-11 октября 2002г, с 90.

3 Гусейнова 3 Г, Галанина Н А, Гайдамакина Н Е , Фомина И Г Исследование локальной сократимости миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью II-IV ФК NYHA в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином Российский национальный конгресс кардиологов Сборник тезисов конгресса. СПб ,8-11 октября 2002г, с 115

4. Слакаева Н В , Галанина Н А., Гусейнова З.Г, Фомина И Г, Гайдамакина Н Е Исследование сократительной функции миокарда левого и правого желудочков у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью II-IV ФК NYHA в условиях острой лекарственной пробы Российский национальный конгресс кардиологов Сборник тезисов конгресса СПб, 8-11 октября 2002г., с 379

5 Фомина И Г, Синицына М Г , Гайдамакина Н.Е, Слакаева Н.В Гусейнова 3 Г, Галанина Н А Исследование общей и локальной сократимости миокарда левого и правого желудочков в условиях острой лекарственной пробы у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью II-III ФК Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2003, №2, с 58-62

6 Галанина Н А, Слакаева Н В Гусейнова 3 Г, Синицына М Г Нагиева А 3 Георгадзе 3 О Гайдамакина Н Е., Фомина И Г Обратимая локальная дисфункция миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца и хронической

сердечной недостаточностью ПБ-Ш ст Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения» Сборник тезисов конгресса М, 7-9 октября 2003г., с. 77.

7. Слакаева Н.В. Гусейнова З.Г., Галанина Н А, Синицына М Г. Нагиева А 3 Георгадзе 3 О Гайдамакина Н Е , Фомина И Г Обратимая дисфункция миокарда левого и правого желудочков у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью ПБ-Ш ст Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения» Сборник тезисов конгресса М, 7-9 октября 2003г., с. 295.

31

í Ii

РНБ Русский фонд

2006-4 10144

2 з та 2004