Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Состояние неспецифической резистентности и цитокинового статуса у больных острой бактериальной дизентерией, совершенствование терапии

На правах рукописи

004610418

АМИРОВА ДЖАМИЛЯ МАГОМЕДКАМИЛОВНА

СОСТОЯНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ И ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ДИЗЕНТЕРИЕЙ, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕРАПИИ

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ОПТ 20Ю

Москва -2010

004610418

Работа выполнена в Государственном образовательном учрежден»! высшего профессионального образования «Дагестанская Государственна« медицинская академия Министерства Здравоохранения и социального развития РФ».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация:

Ахмедов Джалалутдин Расулович

Шабалина Светлана Васильевна

Венгеров Юрий Яковлевич

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Защита диссертации состоится «15 октября» 2010г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г.Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «_»__2010г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы

В настоящее время одной из актуальных проблем здравоохранения многих стран мира остаются острые кишечные инфекции (ОКИ). Они наносят значительный социально-экономический ущерб обществу и являются одной из причин болезни и смерти населения. Несмотря на выявление в последние годы новых возбудителей ОКИ, шигеллёзы продолжают занимать существенное место в этиологической структуре острых инфекционных диарейных заболеваний [Покровский В.И., Ющук Н.Д., 1994; Бухарин О.В. с соавт., 2003; Покровский В.И. с соавт., 2003; Малеев В.В., Покровский В.И., 2004; Филатов H.H., Шаха-нина И.Л., 2005; Малеев В.В., 2006; Ющук Н.Д., 2007; Онищенко Г.Г, 2006, 2008; Fauci A.S., 2001; Guerrant R.L., 2001; Weir Е., 2002; Alios В.М. et al, 2004; Sandler J.E. et al., 2004; Ekdalila K„ Andersson Y., 2005; Motto D.G. et al., 2005; Taylor C.M., 2008]. В последнее десятилетие в мире ежегодно болеют шителлё-зами более 160 млн. человек, при этом число смертельных исходов возрастает и составляет более 1 млн. в год [Бухарин О.В. с соавт., 2003; Kosek М. et al., 2003; Ashkenazi S., 2004; Gupta A. etal., 2004; Niyogi S.K., 2006].

В Российской Федерации и Республике Дагестан (РД) сохраняется высокий уровень заболеваемости населения острой дизентерией. Ежегодно в РФ регистрируются 70-80 тыс. случаев острой бактериальной дизентерии, в РД - 2,5-3,0 тыс. [Доклады ВОЗ 2005-2008; Малеев В.В., Покровский В.И., 2004; Амирова З.Ш. соавт, 2006].

Частота бактериологического подтверждения шигеллёзной инфекции в республике ниже, чем по России и составляет 45-67,8%, в то время как аналогичный показатель по РФ составляет 58,2-77,9% [Тагирова З.Г. с соавт, 2006].

По мнению ряда авторов, дизентерия является социальной болезнью, уровень заболеваемости которой определяется комплексом социально-экономических и санитарно-гигиенических факторов. Слолшость борьбы с дизентерией заключается в широком полиморфизме ее клинических проявлений, многообразии факторов передачи инфекции, во всеобщей восприимчивости к ней и непродолжительном видоспецифическом иммунитете после перенесенной болезни [Покровский В.И, Ющук Н.Д, 1994; Бухарин О.В. с соавт, 2003; Малеев В.В. с соавт, 2006].

Известно, что в последнее время на отдельных территориях России произошла смена доминирующего штамма возбудителя Зонне на Флекснера, изменилось клиническое течение. При этом чётко прослеживается эволюция от высоковирулентных и достаточно чувствительных к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, антибактериальной терапии возбудителей к этиологическим агентам с меньшей вирулентностью и большей устойчивостью к антибактериальным препаратам [Бухарин О.В. с соавт, 2003].

По данным ряда авторов особенностью современной дизентерии является большая значимость шигелл Флекснера, изменение возрастного состава заболевших, увеличение среди больных лиц старшего возраста, частое наличие сопутствующих процессов, оказывающих влияние на течение специфического инфекционного процесса, появление осложнений [Беляева Т.В, 2003; Бухарин

O.B. с соавт, 2:003; Лобзин Ю.В. с соавт., 2003; Малов В.А.. с соавт., 2003; Милютина Л. Н„ 2003; Потапова Т.В., 2004; Новокшонова И.В. с соавт., 2005; Ко-жухова Е.А., с соавт., 2006].

В недалёком прошлом основные рекомендации по лечению больных дизентерией сводились к назначению разнообразных антибактериальных препаратов, которые позволили значительно снизить летальность при дизентерии, уменьшить продолжительность болезни, снизить частоту формирования её хронических форм. Однако, в настоящее время эффективность многих антибактериальных препаратов, традиционно используемых для лечения острой бактериальной дизентерии, снижается из-за возрастающего распространения полирезистентных штаммов шигелл, усугубляющего действия антибиотиков на развитие дисбактериоза, угнетение иммуногенеза, задержку процессов репарации слизистой кишечника, развитие аллергических реакций, снижение синтеза витаминов группы «В» в кишечнике [Шахмарданов М.З. с соавт., 2000, 2001; Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., 2000; Бондаренко В.М. с соавт., 2002; Лучшев В.И. с соавт., 2002; Бухарин О.В. с соавт., 2003; Галушко H.A. с соавт., 2005; Новокшонова И.В. с соавт., 2005; Егорова С.А. с соавт., 2006; Philpott D.J. et al., 2000; Ashkenazi S. et al., 2003; Jeimison. A.V. et al., 2004; Alici O. et al., 2006].

Утяжеление клинических проявлений острой дизентерии, изменение свойств возбудителя, развитие антибиотикорезистентности шигелл к широко применяемым ранее антибактериальным препаратам, определяют необходимость дальнейшего углубленного изучения патогенеза шигеллёзной инфекции с целью совершенствования терапии.

Факторы неспецифической резистентности организма, мобилизуемые организмом в защитных целях, обеспечивают сложнейшие процессы распознавания, уничтожения и элиминации инфекционных агентов, т.е. являются первичным барьером на пути инфекционного процесса при инфекционных заболеваниях. Известно, что благоприятное течение инфекционного процесса при острой дизентерии в большей степени зависит от неспецифических факторов защиты, чем от формирования специфического иммунитета. Первыми на внедрение шигелл реагируют клеточные и гуморальные факторы неспецифической резистентности организма [Покровский В.И., Ющук Н.Д., 1994; Хаитов P.M. с соавт., 2000; Бухарин О.В. с соавт., 2003; Кетлинский С.А. с соавт., 2008; Phallpon A., et al, 2003; Le-Barillec К. et al., 2005; Sansonetti P.J., 2006].

Развитие иммунного ответа невозможно без участия цитокинов. Система цитокинов обеспечивает межклеточные медиаторные контакты иммунной системы, функционирование и взаимодействие с другими системами организма [Ковальчук Л.В. с соавт., 2000; Хаитов P.M. с соавт., 2000; Ярилин A.A., 2000; Симбирцев A.C., 2002, 2004; Тугуз А.Р. с соавт., 2002; Malier J.J., 1999; Oppenheim J. et al., 2000; da Silva Correia J. et al., 2001; Subrahmanyam Y.V. et al., 2001; Al-Mohanna F. et al., 2002; Clouter A. et al., 2003; Delgado A.V. et al, 2003]. По современным представлениям, продукция цитокинов является одним из важнейших регуляторов защитно-воспалительной реакции и специфического иммунного ответа при развитии бактериальной инфекции [Ковальчук JI.B. с соавт, 2000; Roitt I. et al, 1998; Henderson В. et al, 2000]. Выработка различного

спектра цитокинов на ранних стадиях инфекционного процесса является ключевым аспектом патогенеза, отражает способность макроорганизма развивать защитные реакции, влияет на характер течения инфекционного заболевания у конкретного больного, обуславливает острое, затяжное или хроническое течение.

В доступной нам отечественной и зарубежной литературе сведения о состоянии активности цитокинов и нарушениях их выработки при дизентерийной инфекции отсутствуют.

В этой связи представляется целесообразным дальнейшее комплексное изучение неспецифической резистентности и цитокинового статуса у больных острой бактериальной дизентерией для совершенствования диагностики и терапии.

Цель исследования

Совершенствование терапии больных острой дизентерией на основании изучения факторов неспецифической резистентности организма и цитокинового статуса.

Задачи исследования

1. Изучить особенности распространения и клинические проявления острой дизентерии в Республике Дагестан в современных условиях.

2. Определить основные показатели факторов неспецифической резистентности организма (ФАЛ, ФЧ, НСТ-тест, БАС, лизоцим) у больных острой дизентерией.

3. Оценить содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а) у больных острой дизентерией.

4. Выявить наличие связи между клиническим течением, факторами неспецифической резистентности и содержанием провоспалительных цитокинов у больных острой дизентерией.

5. Установить влияние различных методов лечения на функциональное состояние факторов неспецифической резистентности и цитокинового статуса у больных острой дизентерией

6. Оценить клиническую эффективность различных методов лечения острой дизентерии.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале (204 больных острой дизентерией) проведено комплексное изучение функционального состояния неспецифической резистентности организма (ФАЛ, ФЧ, НСТ-тест, БАС, лизоцим) и содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а).

Установлена связь между клиническими проявлениям», факторами неспецифической резистентности и содержанием провоспалительных цитокинов у больных острой дизентерией в динамике болезни.

Впервые в лечении больных острой дизентерией применена комплексная терапия с включением суперлимфа. Установлено положительное влияние препарата на клинические проявления болезни, функциональное состояние факторов неспецифической резистентности организма и содержание провоспалительных цитокинов.

Практическая значимость работы

Выявленная связь между клиническими проявлениями острой дизентерии и нарушением функционального состояния неспецифической резистентности организма, цитокинового статуса, проявляющиеся повышением ФАЛ и ФЧ, нарастанием уровня НСТ-теста и БАС, снижением концентрации лизоцима в крови, повышением содержания ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а позволяет использовать данные параметры как дополнительные критерии оценки тяжести болезни, а также эффективности проводимой терапии.

Предложенный метод комплексной терапии больных острой дизентерией с использованием нового отечественного иммуномодулирующего препарата «Суперлимф», обладающего противомикробным и противовоспалительным действием, способствует нормализации функционального состояния НРО, цитокинового статуса, более раннему клинико-лабораторному выздоровлению, сокращению сроков стационарного лечения.

Внедрение полученных результатов Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность Республиканского Центра инфекционных болезней (г.Махачкала), а также в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней и инфекционных болезней ФПК и ППС с курсом организации Госсанэпиднадзора с основами лабораторного дела Дагестанской Государственной медицинской академии.

Апробация диссертационного материала Основные положения доложены на Республиканской научно-практической конференции, посвященной реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Махачкала, 2006); Юбилейной 11-й Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летшо кафедры инфекционных болезней им. академика Г.П. Руднева (Махачкала, 2006); 12-й Российской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Дагестанской Государственной медицинской академии, (Махачкала, 2007); 13-й Российской научно-практической конференции (Махачкала, 2008); 14-й Российской научно-практической конференции (Махачкала, 2009); заседаниях научного общества инфекционистов РД (Махачкала, 2006, 2007, 2008, 2009); I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009); на совместном заседании отраслевой проблемной комиссии по инфекционным болезням, кафедр инфекционных болезней и инфекционных болезней ФПК и ППС с курсом организации Госсанэпиднадзора с основами лабораторного дела, пропедевтики детских болезней с курсом детских инфекций, микробиологии, вирусологии и иммунологии, эпидемиологии, клинической фармакологии и фармации, патологической физиологии, врачей РЦИБ (Махачкала, 2010); V Международной Пироговской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010); II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, из них 4 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ, внедре-

но 1 рационализаторское предложение: «Способ лечения больных острой бактериальной дизентерией».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка указателя литературы, содержаще-| то 242 источников (169 - отечественных и 73 - зарубежных). Иллюстрированный материал представлен 36 таблицами, 19 рисунками, выписками из историй | болезни.

Материал и методы исследования Клинико-лабораторная характеристика больных

I В настоящую работу были включены данные обследованных больных, госпитализированных в кишечное отделение Республиканского Центра инфекцион-I ных болезней (РЦИБ) г.Махачкалы в период с 2005 по 2009гг.

Под нашим наблюдением находилось 204 больных острой дизентерией. У всех больных клинический диагноз был подтвержден положительными резуль-| татами бактериологического исследования. Преимущественно были выделены серовары шигелл Флекснера. п%

дизентерия Флекснера дизентерия Зонне

Рис. 1. Этиологическая структура больных острой дизентерией

У 181 (89%) больного заболевание было обусловлено шигеллами Флексне-I ра, у 23 (11%) - шигеллами Зонне.

Обследованные нами больные были в возрасте от 18 до 65 лет, 116 из них женщины, 88 - мужчины.

мужчины Ш женщины

Рис.2. Половая структура больных острой дизентерией

Среди обследованных больньгх несколько преобладали лица женского пола (57%).

Возрастная структура обследованных нами больных представлена следующим образом: 18-20 лет - 20, 21-30 лет - 54, 31-40 лет - 22, 41-50 лет - 7, 51-60 лет - 60, 60-65 лет -41. Наблюдаемые больные - лица всех возрастов, преимущественно молодого возраста (36%) и старше 50 лет (50%).

60-65 лет 20% 18-20 лет

51-60 лв-Зв%

щ

mJmmmlw

21-30 лет

41-50 лет 31-40 лет 26%

3% 11%

Рис.3. Возрастная структура больных острой дизентерией

По срокам госпитализации больные распределены следующим образом.

30%

Рис.4. Сроки госпитализации больных острой дизентерией

Большинство больных острой дизентерией поступили в РЦИБ в первые два дня болезни - '70%. В более поздние сроки (3-5 дни болезни) - 30% больных.

Методы

Функциональное состояние иммунной системы больных определяли по показателям факторов неспецифической резистентности организма и цитокино-вото статуса. Об изменениях в клеточном и гуморальном звеньях НРО судили | по определению фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ), фагоцитарного | числа (ФЧ) в крови по методу Серебрийского И.Я., Антоновой М.А. (1960); бактерицидной активности сыворотки (БАС) по методу Смирновой О.В., Мар-тыновой М. А. (1966); тесту восстановления нитросинего тетразолия (HCT -тест) по методу Stuart J. et al. в модификации Грабовского B.C., (1996); лизо-цима - по методу Дорофейчука В.Г. (1968). Изучение содержания провоспали-тельных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6. ФНО-а) в крови проводили методом нммуно-ферменшого анализа с использованием наборов ИФА Бест ЗАО «Вектор Бест». Определение противомикробной активности шигелл к препарату «Суперлимф» оценивали диско-диффузионным методом в соответствии с «Методическими

указаниями по применению унифицированных методов определения чувствительности микроорганизмов к химиотерапевгичееким препаратам» (М.,1980).

Статистическая обработка цифрового материала исследования проводилась пакетом программ «Microsoft Excel» и «Биостат». Вычисляли среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение (±SD), достоверность различий показателей между группами (Р) с помощью непараметрических критериев Уил-коксона (в зависимых группах), Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни (в независимых группах). Для определения взаимосвязи изучаемых параметров проводили корреляционный анализ с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для сравнения долей нами использована поправка Иейтса при фи-преобразовании Фишера. Критическими считали значения критериев при Р<0,05 (В.П. Леонов с соавт., 1998; СтентонГланц, 1999; А.Е. Платонов, 2000).

Результаты исследования и их обсуждение Клинико-лабориторпая характеристика больных острой дизентерии Анализ клинического течения острой дизентерии показал, что у наблюдаемых нами больных острой дизентерией Флекснера легкое течение болезни было выявлено у 87 больных (48%), среднетяжелое у 74 (41%) и тяжелое у 20 больных (11%). При этом у 114 больных (63%) регистрировался колитический вариант болезни. Повышение температуры тела отмечалось почти у всех больных (95,6%). Примерно у половины из них (53%) она держалась в течение 1-2 дней, у 31,5% - 3-5 дней, у 9,9% около 5-7 дней. Всех больных беспокоили общая слабость и боли в животе (100%), у подавляющего большинства больных отмечались головные боли (93,4%). Имели место различные изменения со стороны органов пищеварения: тошнота - у 75,7% больных, рвота - у 39,2%, те-незмы - у 55,8%, спазм и инфильтрация сигмовидной кишки - у 81,2%. Слнзи-сто-кровянистый стул наблюдался у 55,8% больных, со слизью - у 34,3%, жидкий без патологических примесей - у 10%. У 42,5% больных частота стула превышала 10 раз в сутки, у 18,8% - 20 раз в сутки.

Выраженность клинических проявлений острой дизентерии Флекснера зависела от тяжести болезни. У больных с тяжелым течением клинические проявления были наиболее выраженными: всех (100%) больных беспокоили температура, тошнота, многократная рвота, головная боль, резкая слабость, схваткообразные боли внизу живота, отмечались спазм и болезненность различных отрезков толстой, особенно сигмовидной кишки, тенезмы, скудный слизисто-кровянистый стул. У 45% больных этой группы отмечались судороги. При среднетяжелом течении острой дизентерии также у всех больных отмечались температурная реакция, головная боль, слабость, сильные схваткообразные боли в животе с преимущественной локализацией в левой подвздошной области. У большинства больных (88,6%) имелись тенезмы, у всех (100%) спазм сигмовидной кишки и ее болезненность при пальпации, у 74,3% стул приобретал слизисто-кровянистый характер, у 25,7% только с примесью слизи. При легком течении болезни температура отмечалась у 91,2% больных, общая слабость и боли в животе - у 100%, спазм сигмовидной кишки и ее болезненность при

пальпации - у 62,6%, стул с примесью слизи и крови - у 31,9% и стул со слизью -у 39,6%больных.

У всех больных были изучены морфологические изменения дистального отдела кишечника по данным ректороманоскопии. Выраженность изменений слизистой толстого кишечника зависела от тяжести болезни. Наиболее характерные изменения слизистой наблюдались у больных с тяжелым течением острой дизентерии Флекснера: у 45% больных регистрировался язвенный прокто-сигмоидит, эрозивный - у 55%. У больных со среднетяжелым течением болезни изменения слизистой соответствовали катарально-геморрагическому и эрозивному проктосигмоидиту: 55,4% и 29,7% соответственно. При легком течении у 59,8% больных наблюдался катаральный проктосигмодит, у 31,0% - катараль-но-геморрагический, а у 9,2% - изменения слизистой отсутствовали.

Анализ клинической картины острой дизентерии Зонне выявил легкое течение болезни у 47,8% больных, среднетяжелое - у 43,5% и тяжелое - у 8,7%. У 69,6% больных регистрировался гасгроэнтероколитический вариант болезни. Повышение температуры тела отмечалось у подавляющего большинства больных - 91,3%, почти у половины из них - 56,5% она держалась 1-2 дня, у 26,1%

- 3-5 дней и у 8,7% около 5-7 дней. Всех (100%) больных беспокоили общая слабость и боли в животе, 82,6% - головная боль, тошнота 69,9% - рвота, 26,1%

- тенезмы, 34,8% - спазм и инфильтрация сигмовидной кишки. Слизисто-кровянистый характер стула имели 34,8% больных, со слизью - 39,1%, жидкий без патологических примесей - 26,1%. Длительность дисфункции кишечника в течение 5-7 дней наблюдалась у 21,7% больных со среднетяжелым и тяжелым течением болезни, 3-5 дней у 26,1% - все со среднетяжелым течением и 1-2 дня у 52,2% больных - с легким течением острой дизентерии.

Наиболее выраженные клинические проявления были у больных с тяжелым и среднетяжелым течением дизентерии Зонне. У 100% больных с тяжелым течением отмечались температурная реакция, головная боль, резкая слабость, схваткообразные боли внизу живота, судороги, тошнота, многократная рвота. Спазм и болезненность сигмовидной кишки, тенезмы, стул скудный, слизисто-кровянистый - у 50% больных. При среднетяжелом течении болезни всех 100% больных беспокоили температура, головная боль, слабость, сильные схваткообразные боли в животе с преимущественной локализацией в левой подвздошной области, у 40% больных в 1-й день болезни отмечались судороги. Спазм сигмовидной кишки и ее болезненность при пальпации имелись у 60% больных, тенезмы - у 40%. У 70% обследованных больных стул имел слизисто-кровянистый характер, а у 30% - слизистый. При легком течении у большинства больных отмечалась субфебрильная температура тела - 81,8%, общая недомогание - у 100%. Спазм сигмовидной кишки и ее болезненность при пальпации определялись у 9,1 % больных, стул с примесью слизи - у 36,4 %, без патологических примесей - у 54,5% больных. Число дефекаций до 20 раз в сутки имели 8,7% больных с тяжелым течением болезни. Выраженные изменения слизистой толстого кишечника по данным ректороманоскопического исследования у больных острой дизентерии Зонне не наблюдались и были характерны катаральному и катарально-геморрагическому проктосигмоидиту.

I Исследования прогивомикробного действия препарата «Суперлимф», про-

, ведённые в опытах in vitro на моделях музейных штаммов - S. flexneri 2а 8516, S. cfysenleriae 1/1362, S. sonne (S. формы) и свежевыделенных штаммов обсле-1 дованных нами больных острой дизентерии Флекснера и Зонне, выявили наиболее высокую степень угнетения роста шигелл при концентрации суперлимфа 1000 мкг/мл, наимеш.шую - при 100 мкг/мл.

Функциональное состояние факторов неспецифической резистентности , организма и цитокинового статуса у больных острой дизентерией

| Нами было проведено изучение функционального состояния факторов не-

специфической резистентности организма и цитокинового статуса у 204 больных острой дизентерией. Исследования проводились в сыворотке крови больных острой дизентерией в остром периоде болезни (1-2 день) и в периоде ранней реконвалесценции (5-7 день). Групп}' сравнения составили 30 практически здоровых лиц.

Результаты проведённых исследований функционального состояния факторов неспецифической резистентности организма представлены в табл. 1 и на рис.5.

(мкг/мг)

Ш здоровые II острый период период реконвалесиенции

Рис. 5. Динамика показателей факторов неспецифической резистентности организма у больных острой дизентерией, *Р<0,05 для критерия Крускала-I Уоллиса - достоверность различий показателей по отношению к здоровым.

I Сравнительная оценка фагоцитарной активности лейкоцитов у больных

[ острой дизентерией и здоровых людей отражала достоверное повышение ФАЛ (Р<0,05) у больных дизентерией в остром периоде и периоде ранней реконвалесиенции по сравнению с показателями здоровых лиц (78,34±2,28%; 67,25±1,19% и 59,13±1,12% соответственно). Фагоцитарная активность лейкоцитов была наиболее выражена у больных в первые дни болезни (рис.5).

В ходе исследования была выявлена достоверность (Р<0,05) повышения числа поглощенных кокков нейтрофилами у больных острой дизентерией как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции (рис.5).

У наблюдаемых нами больных происходило достоверное нарастание уровня НСТ-теста в остром периоде и периоде ранней реконвалееценции по сравнению с показателями здоровых лиц (19,54±1,72%; 24,31±1,48%; 14,15±0,92% соответственно, Р<0,05). В периоде ранней реконвалееценции НСТ-тест достигал своего максимального значения.

В остром периоде происходило повышение уровня БАС в сравнении с периодом ранней реконвалееценции (82,45±2,29% и 71,34±2,31% соответственно, рис.5). Кроме того, показатели БАС были достоверно выше, чем у здоровых лиц (Р<0,05).

Концентрация лизоцима в остром периоде болезни достоверно снижалась по сравнению с таковой у здоровых лиц (7,86±0,57 мкг/мг и 11,85±0,36 мкг/мг соответственно, рис.5). К моменту угасания клинических симптомов концентрация лизоцима приближалась к показателям здоровых (9,19±1,02 мкг/мг, РХ>,05).

Нами была изучена зависимость тяжести острой дизентерии от функционального состояния факторов неспецифической резистентности организма (табл. 1).

Данные табл.1 свидетельствуют, что в слу чае тяжелого и среднетяжелого течения острой дизентерии показатели ФАЛ достоверно снижались по сравнению с показателями больных с легким течением (69,24+1,41%; 74,57±2,17% и 83,29±2,05% соответственно, Р<0,05). Определение взаимосвязи между фагоцитарной активностью лейкоцитов в крови и клиническим течением выявило наличие высоко достоверной обратной зависимости между повышением ФАЛ и тяжестью болезни (Яху=-0,977, Р<0,001).

Выявлено достоверное повышение фагоцитарного числа при всех клинических формах болезни по отношению к показателям здоровых лиц (Р<0,05). Причем, в случае тяжелого и среднетяжелого течения острой дизентерии ФЧ было достоверно ниже по сравнению с легким течением (5,1 НО,32; 7,23±0,41 и 9,46±0,33 соответственно). При проведении корреляционного анализа выявлена высоко достоверная обратная связь между тяжестью острой дизентерии и изменением ФЧ (Кху=-0,999, Р<0,001).

Определение НСТ-теста, являющегося биохимическим маркером активности пероксидазных систем лейкоцитов, указывало на повышение процента НСТ-положительных гранулоцитов и тетразолиевой активности независимо от тяжести болезни по сравнению со здоровыми лицами. Причем, при тяжелом и среднетяжелом течении острой дизентерии наблюдались максимально высокие цифры НСТ-теста, что было достоверно по сравнению с показателями больных с легким течением (25,53±1,35%; 21,26±1,23% и 17,34±1,19% соответственно, Р<0,05). Определение взаимосвязи между уровнем НСТ-теста и клиническими проявлениями выявило наличие высокой корреляционной зависимости между повышением НСТ-теста и тяжестью болезни (11ху=0,999, Р<0,001).

У всех больных с различной тяжестью болезни отмечалось достоверное повышение уровня БАС в остром периоде, по сравнению с показателями здоровых лиц (Р<0,05). Однако следует отметить, что показатели БАС у больных с легким течением дизентерии были достоверно ниже, чем у больных со средне-

тяжелым и тяжелым течением (76,21±1,53%; 82,25±1,64% и 87,92±1,32% соответственно, Р<0,05). При проведении корреляционного анализа выявлена высоко достоверная связь между уровнем БАС и тяжестью состояния (Яху=0,999, Р<0,001).

Сниженная способность лейкоцитов при острой дизентерии синтезировать лизоцим свидетельствовала об угнетении резистентности организма, а степень снижения лизоцима зависела от тяжести состояния. Наиболее низкая концентрация (Р<0,05) лизоцима отмечалась у больных с тяжелым течением острой дизентерии (тяжелое течение - 7,15±0,21 мкг/мг, среднетяжелое - 8,86±0,38 мкг/мг, легкое - 10,57±0,23 мкг/мг). Определение зависимости между концентрацией в крови лизоцима и тяжестью болезни выявило наличие обратной корреляционной взаимосвязи (Ыху=-1,000, Р<0,001).

Таблица 1

Показатели факторов неспецифическои резистентности организма у боль-

ных острой дизентерией в зависимости от тяжести течения (\IiSD)

Тяжесть течения п Показатель Р Р1 Р2

Фагоцитарная активность лейкоцитов, %

Легкое 98 83,29±2.05 <0,05 <0,05 <0,05

Среднетяжелое 84 74,57±2,17 <0,05 >0,05

Тяжелое 22 69,24±1,41 <0.05 >0,05

Здоровые 30 59,13±1,12

Фагоцитарное число

Легкое 98 9,46±0,33 <зЭ,05 0,05 <0,05

Среднетяжелое 84 7,23±0,41 <0,05 <0,05

Тяжелое 22 5Д1±0,32 <0,05 <0,05

Здоровые 30 3,29±0,28

Тест восстановления нитросинего тетразолия, %

Легкое 98 17,34±1,19 >0.05 <0,05 <0,05

Среднетяжелое 84 21,26±1,23 <0.05 >0,05

Тяжелое 22 25,53±1,35 <0,05 >0,05

Здоровые 30 14,15±0,92

Бактерицидная активность сыворотки, %

Легкое 98 76,21±1,53 <0,05 <0,05 <0,05

Среднетяжелое 84 82,25±1,б4 <0,05 >0,05

Тяжелое 22 87,92±1,32 <0,05 >0,05

Здоровые 30 62,13±1,27

Лизоцим, мкг/мг

Легкое 98 10,57±0,23 <0,05 <0.05 <0,05

Среднетяжелое 84 8,86±0,38 <0,05 <0,05

Тяжелое 22 7,15±0.21 <0,05 <0,05

Здоровые 30 11,85±0,36

Примечание: Р - достоверность различий показателей по отношению к здоровым; Р] - достоверность различий показателей по отношению к тяжелому течению; ['2 - достоверность различий показателей по отношению к средне-тяжелому течению. Значения Р даны для критерия Крускача-Уоллиса.

Таким образом, дизентерийная инфекция сопровождается активизацией клеточного и гуморального звеньев неспецифической резистентности организма. Наблюдаемые результаты сдвига иммунологического равновесия, основным выражением которого явилось повышение ФАЛ, ФЧ, нарастание уровня НСТ-теста, БАС, снижение концентрации лизоцима можно расценить мобилизацию адаптационного резерва организма у больных острой дизентерией. Корреляционный анализ проведённых исследований выявил достоверную зависимость между параметрами неспецифической резистентности организма и тяжестью острой дизентерии.

Изучение состояния цитокинового статуса у больных острой дизентерией представлено в табл. 2 и на рис.6.

30

ИЛ-1 (т/мл) ИЛ-6 (пг/мл) ФНО-а (пг/мл)

Щ контрольная группа Ш острый период II период реконвалесценции

Рис.6. Динамика содержания провоспалительных цитокинов у больных острой дизентерией, *Р<0,05 для критерия Крускала-Уоллиса - достоверность различий показателен по отношению к здоровым.

Проведенная сравнительная оценка содержания ИЛ-1 у больных острой дизентерией отражала достоверное повышение его в остром периоде по сравнению с показателями здоровых лиц (18,23±1,27 пг/мл и 11,53±1,18 пг/мл соответственно, Р<0,05), в периоде ранней реконвалесценции снижение (15,18+1,20 пг/мл, Р>0,05).

ИЛ-6 достигал значительного уровня как в остром периоде, так и в периоде ранней реконвалесценции и почти в 3-4 раза превышал показатели здоровых лиц (27,43±2,11 пг/мл; 16,74±1,38 пг/мл; 6,34±0,71 пг/мл соответственно, Р<0,05).

В остром периоде происходило достоверное повышение содержания ФНО-а по сравнению с показателями здоровых лиц (9,87±0,53 пг/мл и 6,03±0,27 соответственно Р<),05), в периоде ранней реконвалесценции отмечалось его снижение (7,26±0,42 пг/мл, Р>0,05).

В ходе исследования нами была изучена зависимость тяжести острой дизентерии от содержания ИЛ-1, ИЛ-6 , ФНО-а (табл. 2).

У всех больных острой дизентерией с различной тяжестью течения отмечалось достоверное повышение содержания ИЛ-] в остром периоде по сравнению с показателями в здоровой группе (Р<0,05). Однако следует отметить, что

содержание ИЛ-1 у больных с легким течением было достоверно ниже, чем у больных со среднетяжельш и тяжелым течением (16,18±0,59 пг/мл; 18,23±0,78 иг/мл и 21,36±1,02 пг/мл, соответственно, Р<0,05). При кoppeляциoíШOм анализе была выявлена высоко достоверная связь между содержанием ИЛ-] и тяжестью острой дизентерии (Яху=0,993, Р<0,001).

При исследовании ИЛ-6 было выявлено достоверное его повышение по мере нарастания тяжести болезни (Р<0,05). При тяжелом и среднетяжелом течении болезни наблюдались максимально высокие цифры ИЛ-6 (32,83±1,76 пг/мл и 27,14±1,52 пг/мл соответственно), что было достоверно по сравнению с показателями больных с легким течением (22,31± 1,34 пг/мл, Р0,05). Определение корреляционной связи между содержание,« ИЛ-6 и тяжестью острой дизентерии выявило наличие корреляционной зависимости между уровнем ИЛ-6 и тяжестью состояния (Кху=0.998, Р<0,001).

У всех наблюдаемых нами больных с различным клиническим течением болезни наблюдалось достоверное повышение содержания ФНО-а по сравнению с показателями здоровой группы (Р<0,05). Определение взаимосвязи между содержанием ФНО-а и тяжестью острой дизентерии выявило наличие обратной корреляционной зависимости между уровнем ФНО-а и тяжестью болезни (Яху=-0,934, Р<0,001).

Таблица 2

Содержание провоспалительных цмтокинов у больных острой дизентерией в зависимости от тяжести течения (¡\TiSD)

Тяжесть течения п Показатель Р Р| Р;

Интерленкин - 1, пг/мл

Легкое 98 16.18+0,59 <0,05 <0,05 <0.05

Среднетяжелое 84 18.23+0,78 <0.05 <0.05

Тяжелое 22 21.3б±1,02 <0.05 <0,05

Здоровые 30 11,13+1,08

Интерлейкин - 6, пг/мл

Легкое 98 22,31+1,34 <0,05 <0,05 <0,05

Среднетяжелое 84 27,14+1,52 <0,05 0,05

Тяжелое 22 32,83+1,76 <0.05 <0,05

Зззровыс 30 6,34+0,71

Фактор некроза опухоли - и, пг/мл

Легкое 98 10,80+0,86 <0.05 >0,05 >0,05

Среднетяжелое 84 10,07+0,55 <0,05 >0,05

Тяжелое 22 9,92+0,73 <0,05 >0,05

Здоровые 30 6,03+0,81

Примечание: Р - достоверность различий показателей по отношению к здоровым; Р1 - достоверность различий показателей по отношению к тяжелому течению; Р2 — достоверность различий показателей по отношению к средне-тяжелому течению. Значения Р даны для критерия Крускала-Уоллиса.

Таким образом, нарастание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови является системной реакцией иммунной системы организма на инфекци-онно-воспалительный процесс, результатом сложных межклеточных взаимо-

действий в иммунной системе, что может объяснять его выраженность и продолжительность. Полученные исследования свидетельствуют о развивающемся дисбалансе > иммунной системы, что напрямую зависит от тяжести болезни.

Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных острой дизентерией

В соответствии с мелью и задачами настоящего исследования все наблюдаемые нами больные острой дизентерией методом случайной выборки были разделены на 2 группы, равноценные по полу, возрасту, тяжести течения и этиологии заболевания. I группа - 70 больных получали традиционную терапию, включающую этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение, II группа - 68 больных, получали в комплексе с традиционным лечением иммуномодулятор «Суперлимф», обладающий противомикробным и противовоспалительным действием.

Продолжительность клинических симптомов острой дизентерии на фоне различных методов лечения представлена в табл. 3.

Таблица 3

Продолжительность основных клинических симптомов

на фоне различных методов лечения (М±БР), дни_

Клинические симптомы Сроки исчезновения основных клинических симптомов в днях от начала лечения

I, п=70 (традиционная терапия) II, п=68 (с включением суперлимфа)

Температура 3.4±0,29 2.5±0,11*

Диарея 4,9+0,16 3,4±0,12*

Боли в животе 5,1±0,21 4,6±0,15

Тенезмы 3,5±0.29 2,6±0Д2*

Спазм сигмовидной кишки 6,3±0,28 5,7±0,26

Общая слабость 4,8±0,24 4,3±0,18

Бактериологическое очищение 3,4±0,31 2,6 ±0,16*

Анатомическое выздоровление 7,4±0,34 6,1 ±0,28*

Средний койко-день 8,2±0,36 7,1±0,23*

Примечание: * - Р<0,05 для критерия Манна-Унтни - достоверность различий показателей между I и II группами.

Как свидетельствуют данные табл. 3, у больных II группы, получавших комплексную терапию с включением суперлимфа, сокращалась длительность лихорадки, которая составляла 2,5±0,11 дня, тогда как в I группе - 3,4±0,29 дня (Р<0,05). Средняя продолжительность дисфункции кишечника во II группе составляла 3,4±0,12 дня, что было достоверно ниже, чем в I группе (Р<0,05). Боли в животе, спазм сигмовидной кишки, общая слабость также проходили раньше у больных II группы. Анатомическое выздоровление у больных II группы наступало на 1,3 дня раньше, чем у больных I группы (Р<0,05). Проводимая терапия оказывала влияние на сроки очищения организма от возбудителя и пребывания в стационаре. Полное бактериологическое очищение организма наступало раньше у больных II группы и в 100% случаев. Средний койко-день у боль-

ных I группы составлял 8,2±0,36, что на 1,1 день было больше, чем у больных во II группе, где средний койко-день составлял 7,1±0,23 (Р<0,05).

Итак, при сравнительной клинической оценке эффективности различных методов лечения больных острой дизентерией были выявлены преимущества комплексной терапии, включающей сочетание традиционной терапии и имму-номодулирующего препарата.

Динамика показателей факторов неспецифической резистентности организма у больных дизентерией на фоне различных методов лечения отражена в табл. 4.

Таблица 4

Динамика показателей факторов неспецнфической резистентности организма у больных дизентерией на фоне различных методов лечения (М±8Б)

Группы сравнения | n | До лечения | После лечения | Р I Pi I Р2

Фагоцитарная активность лейкоцитов, %

I группа 70 78,56±2,19 68.21±1,43 <0.05 0.05 0,05

II группа 68 78.13±2,06 62.17±1,17 <0,05 >0.05 <0,05

Здоровью 30 59.13±1.12

Фагоцитарное число

I группа 70 8,75±1,11 5,89±0,31 <0,05 0,05 0,05

11 группа 68 8,26±1,02 4,02±0,27 <0,05 >0,05 <0,05

Здоровые 30 3,29±0.28

Тест восстановления ннтросннего тетразолня, %

I группа 70 19,43±1,57 25,71±1,26 <0.05 <0,05 >0,05

II группа 68 19,17±1,03 21,94±1,37 <0,05 <0,05 >0,05

Здоровые 30 14,15+0,92

Бактерицидная активность сыворотки, %

I группа 70 82,41±2,24 71,48±1,28 <0,05 0,05 0,05

II группа 68 82,83±2,11 64,32±1,59 <0,05 >0,05 0,05

Здоровые 30 62,13±1,27

Лнзоцим, мкг/мг

I группа 70 7,91±0,69 9,75 ±0,72 <0,05 0,05 >0,05

II группа 68 7,53±0.42 10,89±0,58 <0,05 >0,05 >0,05

Здоровые 30 11,85±0,36

Примечание: здесь н в табл. 5: Р - достоверность различай показателей в I и II группах до лечения по отношению к здоровым для критерия Манна-Уитни; Pi — достоверность различий показателей в 1 и II группах после лечения по отношению к здоровым для критерия Манна-Уитни; Р2 - достоверность разницы показателей в I и II группах для критерия Манна-Уитни.

Данные табл. 4 свидетельствуют о том, что у больных в обеих группах после проведённого лечения отмечалась положительная динамика снижения фагоцитарной активности лейкоцитов. Показатели ФАЛ во II группе были достоверно ниже (Р<0,05) таковых в I группе и максимально приближались к показателям здоровых лиц(62,17±1,17%; 68,21±1,43%; 59,13±1,12% соответственно).

При определении фагоцитарного числа было выявлено его максимальное снижение у больных, получавших в комплексной терапии суперлимф (Р<0,05).

Уровень НСТ-теста достоверно повышался после проведённого лечения в обеих исследуемых нами группах (Р<0,05) по сравнению с показателями здоровых лиц, однако в периоде ранней реконвалесценции у больных II группы уровень НСТ-теста оставался ниже, чем в I группе (Р>0,05).

Бактерицидная активность сыворотки после проведённого лечения у больных во II группе была достоверно ниже (Р<0,05), чем в I группе и максимально приближалась к таковой у здоровых лиц (64,32±1,59%; 71,48±1,28%; 62,13±1,27% соответственно).

Концентрация лизоцима повышалась после проведенного лечения в обеих исследуемых нами группах. Однако уровень лизоцима у больных II группы был выше, чем в I группе и достоверно не отличался от показателей здоровых лиц (РХ),05).

Таким образом, динамическое исследование факторов неспецифической резистентноеги организма выявило, что у больных, получавших в комплексной терапии суперлимф, показатели ФАЛ и ФЧ, уровень НСТ-теста и БАС, концентрация лизоцима были более приближены к таковым показателям у здоровых лиц по сравнению с больньми, находившимися на традиционной терапии.

Состояние цитокинового статуса у больных острой дизентерией на фоне различных методов лечения представлено в табл.5.

Таблица 5

Динамика содержания провоспалительных цитокинов у больных острой

дизентерией на фоне различных методов лечения (\fiSD)

Группы сравнения | N | До лечения 1 После лечения | Р | Р1 | Рг

Интерлейкин-1, пг/мл

I группа | 70 18,47±1,33 15,88±1,04 <0.05 0,05 0,05

II группа 1 68 18,21±1,12 Ш6±0,81 <0.05 >0,05 0.05

Здоровые | 30 11,13±1,08

Интерлейкин-6, пг/мл

I группа ] 70 27,54±2,28 17,41+1,14 | <0,05 0,05 0,05

11 группа ( 68 27,39±2,15 12Д7±1,22 0,05 0,05 0,05

Здоровые 30 6,34±0,71

Фактор некроза опухоли-а, пг/мл

I группа 70 9,54±0,71 7,8£Ь0,48 <0,05 0,05 0,05

II группа 68 9,8&±0,54 6,17±0,32 0,05 >0,05 0,05

Здоровые 30 6,03±0,27

Как видно из табл. 5 содержание ИЛ-1 снижалось после проведённого лечения у всех наблюдаемых нами больных, однако у больных II группы показатели ИЛ-1 были достоверно (Р<0,05) ниже, чем в I группе и не отличались от показателей здоровых лиц (12Д6±0,81 пг/мл; 15,88±1,04 пг/мл; 11,13±1,08 пг/мл соответственно).

Исследуя содержание ИЛ-6. была выявлена положительная динамика снижения содержания изучаемого цитокина в обеих исследуемых группах после

проведённого лечения. Причем, содержание ИЛ-6 у больных во II группе было достоверно ниже (Р<0,05), чем в I группе и приближалось к показателям здоровых лиц (12Д7±1,22 пг/мл; 17,41±1,14 пг/мл; 6,34±0,7] пг/мл соответственно).

Изучая содержание ФНО-а после проведённого лечения было выявлено, что у больных II группы содержание ФНО-а было достоверно (Р<0,05) ниже, чем в I группе и не отличалось от показателей здоровых лиц.

Таким образом, как показали исследования, до лечения отмечалось повышение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-а в крови у больных острой дизентерией по сравнению с таковыми у здоровых лиц. Особенно выраженные изменения наблюдались в содержании ИЛ-6, которые почти 4,5 раз превышали показатели здоровых лиц.

На фоне традиционной терапии содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-а снижалось, а включение в традиционную терапию имму-номодулирующего препарата, приводило к нормализации изучаемых цитокинов.

Изменения содержания цитокинов демонстрируют то, что развитие воспалительного процесса в слизистой толстого кишечника сопровождается выработкой цитокинов, свидетельствуют о мобилизации не только иммунной системы, но и сопряженных защитных механизмов.

ВЫВОДЫ

1. В Республике Дагестан сохраняется высокий уровень заболеваемости острой дизентерией. Ежегодно регистрируются 2,5-3,0 тыс. случаев заболевания и показатель на 100 тыс. населения колеблется от 50,1 до 83,0. Превалирующей этиологической формой является острая дизентерия Флекснера, на долю которой приходится 89% больных. Клиническое течение острой дизентерии обследованных больных характеризуется преимущественно легким (48%) и среднетяжелым (41%) течением. В 60% случаях у больных регистрируется ко-литический вариант течения острой дизентерии.

2. У всех наблюдаемых нами больных в остром периоде болезни по сравнению со здоровыми лицами были отмечены достоверные изменения показателей факторов неспецифической резистентности организма, проявляющиеся повышением ФАЛ и ФЧ, нарастанием уровня НСТ-теста и БАС, снижением концентрации лизоцима.

3. У всех больных в остром периоде болезни по сравнению со здоровыми лицами было выявлено достоверное повышение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-а.

4. Установлена тесная взаимосвязь между продолжительностью клинических симптомов, тяжестью острой дизентерией и функциональным состоянием неспецифической защиты организма. В случае среднетяжелого и тяжелого течения болезни показатели ФАЛ и ФЧ были достоверно ниже по сравнению с таковыми при легком течении (Р<0,05). Процент НСТ-положительных грануло-цитов и тетразолиевая активность были достоверно выше у больных с тяжелым течением (Р<0,05). Уровень БАС при легком течением дизентерии был достоверно ниже, чем при среднетяжелом и тяжелом течении (Р0,05). При легком

течении острой дизентерии содержание лизоцима было ниже по сравнению со среднетяжелым течением (Р<0,05). Было отмечено достоверное повышение содержания ИЛ-1, ИЛ-6 по мере нарастания тяжести болезни (Р<0,05). Содержание ФНО-а понижалось у больных со среднетяжелым и тяжелым течением болезни (РХ),05).

5. У больных острой дизентерией, получавших суперлимф в комплексной терапии, отмечались достоверное снижение показателей ФАЛ, ФЧ, БАС, ИЛ-1, ИЛ-6 и ФИО-« (Р<0,05), более выраженная тенденция к нормализации уровня НСТ-теста и концентрации лизоцима по сравнению с больными, находившимися на традиционной терапии.

6. В опытах in vitro с культурами шигелл музейных и свежевыделенных штаммов было установлено прямое противомикробное действие препарата «Суперлимф». Включение препарата в комплексную терапию больных острой дизентерией способствовало более раннему клинико-лабораторному выздоровлению, бактериологическому очищению организма и сокращению сроков стационарного лечения на 1-1,1 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексную терапию больных острой дизентерией рекомендуется включение отечественного препарата «Суперлимф», обладающего проти-вомикробным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием по следующей схеме: 0,1 мг препарата растворённого в 100,0 мл физиологического раствора, в течение 5 дней капельно, per rectum.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Малеев В.В., Ахмедов Д.Р., Тагирова З.Г., Амирова Д.М. Современные проблемы кишечных инфекции в Российской Федерации // Материалы Юбилейной 11-й Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-легию кафедры инфекционных болезней им. академика Г.П. Руднева «Острые кишечные инфекции: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала, 2006. С.7-15.

2. Ахмедов Д.Р., Тагирова З.Г., Амирова Д.М., Айвазова Л.М. [и др.] Актуальные вопросы шигеллёзов в клинике и эксперименте. Новое в диагностике, терапии и профилактике // Материалы Юбилейной 11-й Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней им. академика Г.П. Руднева «Острые кишечные инфекции: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». -Махачкала, 2006. С.32-41.

3. Тагирова З.Г., Амирова Д.М., Ахмедов Д.Р. Этиологическая структура шигеллёзов в Республике Дагестан // Материалы Юбилейной 11-й Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летаю кафедры инфекционных болезней им. академика Г.П. Руднева «Острые кишечные инфекции: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». -Махачкала, 2006. С.41- 43.

4. Тагирова З.Г., Амирова Д.М., Ахмедов Д.Р. Оценка состояния гуморального иммунитета у больных шнгеллёзной инфекции // Материалы Юбилейной 11-й Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летито кафедры инфекционных болезней им. академика Г.П. Руднева «Острые кишечные инфекции: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала, 2006. С.74- 75.

5. Тагирова З.Г., Амирова Д.М., Ахмедов Д.Р., Раджабова Л.Г. Состояние нитокинового статуса у больных шигеллёзами // Материалы Юбилейной 11-й Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней им. академика Г.П. Руднева «Острые кишечные инфекции: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала, 2006. С.78-79.

6. Тагирова З.Г., Амирова Д.М., Ахмедов Д.Р., Раджабова Л.Г. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика шигеллёзной инфекции в различных возрастных группах // Материалы Юбилейной 11-й Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-легию кафедры инфекционных болезней им. академика Г.П. Руднева «Острые кишечные инфекции: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала, 2006. С.90-91.

7. Ахмедов Д.Р., Тагирова З.Г., Амирова Д.М., Айвазова Л.М. Особенности шигеллёзной инфекции у людей пожилого возраста // Материалы Юбилейной 11-й Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней им. академика Г.П. Руднева «Острые кишечные инфекции: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала, 2006. С.97-103.

8. Тагирова З.Г., Ахмедов Д.Р., Амирова Д.М., Айвазова Л.М. Клинико-экспериментальные аспекты исследования чувствительности шигелл к антибиотикам // Материалы Юбилейной 11-й Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней им. академика Г.П. Руднева «Острые кишечные инфекции: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала, 2006. С.122-125.

9. Тагирова З.Г., Амирова Д.М. Оценка чувствительности шигелл к новому отечественному иммунотропному препарату с антимикробным действие «Суперлимф» в эксперименте // Материалы Юбилейной 11-й Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней им. академика Г.П. Руднева «Острые кишечные инфекции: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала, 2006. С. 144-146.

10. Амирова Д.М., Тагирова З.Г., Ахмедов Д.Р. Особенности фармакотерапии больных острыми кишечными инфекциями и шигеллёзами // Материалы Юбилейной 11-й Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней им. академика Г.П. Руднева «Острые кишечные инфекции: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала, 2006. С. 147-148.

11. Ахмедов Д.Р., Тагирова З.Г., Амирова Д.М. Иммунотерапия шигеллёзов // Материалы Юбилейной 11-й Всероссийской научно-практической конференции, посвяшённой 70-летию кафедры инфекционных болезней им. академика Г.П. Руднева «Острые кишечные инфекции: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала, 2006. С. 148-151.

12. Амирова З.Ш., Отыч И.Т., Амирова Д.М., Тагирова З.Г. Организационные аспекты профилактики острых кишечных инфекций // Материалы Юбилейной 11-й Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней им. академика Г.П. Руднева «Острые кишечные инфекции: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала, 2006. С. 153-157.

13 Ахмедов Д.Р., Тагирова З.Г., Амирова Д.М. Шигеллёзы в структуре ОКИ и их профилактика // 12-й Российской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Дагестанской Государственной медицинской академии «Инфекционные болезни: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала, 2007. С.8-19.

14. Тагирова З.Г., Ахмедов Д.Р., Амирова Д.М. Определение чувствительности шигелл к суперлимфу в эксперименте // Материалы 12-й Российской научно-практической конференции, посвященной 75-летаю Дагестанской Государственной медицинской академии «Инфекционные болезни: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала, 2007. С. 19-21.

15. Тагирова З.Г., Саидова Б.М., Саидов М.С., Амирова Д.М. Клеточные механизмы неспецифической резистентности полости рта у больных бактериальной дизентерией // Материалы 12-й Российской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Дагестанской Государственной медицинской академии «Инфекционные болезни: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала, 2007. С.26-28.

16. Малеев В.В., Иванов A.C., Страчунский Л.С., Ахмедов Д.Р., Амирова Д.М. Проблемы антибиотакорезистентности шигелл // Материалы 12-й Российской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Дагестанской Государственной медицинской академии «Инфекционные болезни: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». С.30-38.

17. Малеев В.В., Иванов A.C., Страчунский Л.С., Ахмедов Д.Р., Амирова Д.М. [и др.] Современная антибактериальная терапия шигеллёзов // Материалы 12-й Российской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Дагестанской Государственной медицинской академии «Инфекционные болезни: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала, 2007. С.38-48.

18. Тагирова З.Г., Пашаева С.А., Ахмедов Д.Р., Амирова Д.М. Патогенетические механизмы действия иммунотропного препарата «Суперлимф», обладающего антибактериальным действием // Материалы 13-й Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала, 2008. С.90-93.

19. Тагирова З.Г., Ахмедов Д.Р., Амирова Д.М., Омарова С.М. Исследование противомикробного действия иммунотропного препарата «Суперлимф»

на шигеллы in vitro // Материалы 13-й Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала, 2008. С.94-100.

20. Амирова Д М, Тагирова З.Г Совершенствование методов диагностики больных шигеллёзами // 14-й Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины: инфекционных и неинфекционных болезней в клинике и эксперименте». - Махачкала, 2009. С.87-90.

21. Тагирова З.Г, Амирова Д М. Новые подходы к терапии больных шигеллёзами // 14-й Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины: инфекционных и неинфекционных болезней в клинике и эксперименте». - Махачкала, 2009. С.90-94.

22. Амирова Д.М, Тагирова З.Г, Ахмедов Д.Р. Клинико-лабораторная характеристика шигеллёзов // Инфекционные болезни. - 2009. - Т.7, №1. -С.22.

23. Амирова Д.М, Тагирова З.Г, Гаджиева М.А, Гусейнова А.Н, Ванхеде Авинаш Вилас. Оценка неспецифической резистентности организма у больных шигеллёзами // Вестник РГМУ. Материалы V Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. - 2004. - №2 - С.453.

24. Тагирова З.Г, Ахмедов Д.Р, Амирова Д.М. Показатели провоспалитель-ных цитокинов у больных шигеллёзами // Инфекционные болезни. - 2010. - Т.8, №1. - С.55-57.

25. Ахмедов Д.Р, Малеев В.В, Тагирова З.Г, Амирова Д.М, Гипаева Г.Р. Чувствительность шигелл к иммуиомодулятору с противомикробным действием /У Инфекциогаше болезни. Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням- 2010. - Т.8 (1). - С.21.

26. Малеев В.В, Тагирова З.Г, Ахмедов Д.Р, Амирова Д.М, Гипаева Г.Р. Содержание провоспалительных цитокинов у больных различными клиническими формами шигеллёзов // Инфекционные болезни. Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням-2010. - Т.8 (1). - С. 188.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БАС - бактерицидная активность сыворотки

ИЛ - интерлейкин

НРО - неспецифическая резистентность организма

НСТ-тест - тест восстановления нитросинего тетразолия

ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов

ФНО-а - фактор некроза опухоли а

ФЧ - фагоцитарное число

Формат 30x42 '/д. Бумага офсетная. Гарниту ра Тайме. Печать ризографная. Тираж 100 экз. Тиражировано в типографии ИП Гаджиева С.С. г. Махачкала, ул. Юсупова, 47

тга-ргеггз

Актуальность проблемы. Острые кишечные инфекции, в том числе и ишгеллёзы, до настоящего времени остаются одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения многих стран мира. Они наносят значительный социально-экономический ущерб оществу и являются одной из причин болезни и смерти населения [17, 71, 90, 91, 102, 104, 105, 106, 139, 167, 172, 190, 192, 202, 212,229,238 240].

Среди краев Российской Федерации Республика Дагестан является одной из неблагополучной территорий по заболеваемости острыми кишечными инфекциями. За последние десять лет показатели заболеваемости острыми кишечными инфекциями как в Республике Дагестан, так и в целом по России держатся на высоких цифрах и составляют: 369,7-705,6 и 360,9-583,9 на 100 тыс. населения соответственно [5].

По данным литературы ишгеллёзы, являющиеся одной из ведущих нозологических форм инфекционной патологии бактериальной природы, распространены повсеместно и составляют до 75% всех случаев острых кишечных инфекций [71, 91, 167]. Показатели заболеваемости дизентерией за последние годы по республике колеблются от 50,1 до 184,1, а по Российской Федерации от 47,5 до 83,0 на 100 тыс. населения [4, 5].

На сегодняшний день наблюдаемое разнообразное клиническое течение острой дизентерии обусловлено биологическими особенностями шигелл, состоянием естественной резистентности организма, широким применением антибактериальных препаратов [17, 63, 102, 167].

В организме больных острой дизентерией параллельно с функционально-морфологическими изменениями развиваются защитные механизмы, представляющие сложное звено выделительных, воспалительных, обменных, химических и иммунологических реакций, что во многом определяет особенности течения и исхода заболевания.

Большее значение наряду со специфическими факторами защиты при развитии острой дизентерии имеют местные факторы несецифической резистентности организма, которые реагируют на развитие инфекционного процесса от первых часов до последнего дня болезни.

Известно, что факторы неспецифической резистентности, мобилизуемые организмом в защитных целях, обеспечивают сложнейшие процессы распознавания, уничтожения и элиминации инфекционных агентов, т.е. являются первичным барьером на пути инфекционного процесса при инфекционных заболеваниях, в том числе и при бактериальной дизентерии [53, 96, 102, 145].

Клеточные и гуморальные факторы неспецифической резистентности организма определяют течение и исход инфекционных заболеваний, в том числе и развитие тяжёлых, затяжных и хронических форм заболевания, а также формирование бактерионосительства.

По мнению ряда авторов [56, 145] развитие иммунного ответа невозможно без участия цитокинов. Система цитокинов обеспечивает межклеточные медиаторные контакты, необходимые для развития следующих этапов иммунного ответа:

• миграция клеток;

• переработка и презентация антигена;

• распознавание антигенов лимфоцитами;

• активация и пролиферация антиген специфических клонов;

• реализация эффектов иммунных механизмов.

Ковальчук JT.B. с соавт. (2000), Хаитов P.M. с соавт. (2000, 2003) дают определение, что цитокины - это класс растворимых пептидных медиаторов иммунной системы необходимых для ее функционирования и взаимодействия с другими системами организма. В связи с этим выявление нарушений в системе цитокинов в клинике, в том числе и при острой дизентерии, имеет большое значение.

В доступной нам отечественной и зарубежной литературе сведения о нарушениях активности цитокинов при шигеллёзной инфекции отсутствуют.

В этой связи представляется целесообразным дальнейшее комплексное изучение неспецифической резистентности и цитокинового статуса у больных острой дизентерией для совершенствования лечения и профилактики осложнений.

На современном этапе существующие методы лечения больных острой бактериальной дизентерией и их результаты не вполне устраивают клиницистов, т.к. нередко развивается затяжное течение заболевания, хроническая патология желудочно-кишечного тракта. Перспективным представляется использование в клинической практике пептидов, обладающих бактерицидным, им-муномодулирующим и противовоспалительным действием [58, 59].

Этим требованиям соответствует суперлимф - отечественный иммуномо-дулятор с прямым антибактериальным и противовоспалительным действием, представляющий собой естественный комплекс иммунопептидов, который не применялся в лечении больных острой дизентерией.

Цель исследования: Совершенствование терапии больных острой дизентерией на основании изучения факторов неспецифической резистентности организма и цитокинового статуса. Задачи исследования:

1. Изучить особенности распространения и клинические проявления острой дизентерии в Республике Дагестан в современных условиях.

2. Определить основные показатели факторов неспецифической резистентности организма (ФАЛ, ФЧ, НСТ-тест, БАС, лизоцим) у больных острой дизентерией.

3. Оценить содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а) у больных острой дизентерией.

4. Выявить наличие связи между клиническим течением, факторами неспецифической резистентности и содержанием провоспалительных цитокинов у больных острой дизентерией.

5. Установить влияние различных методов лечения на функциональное состояние факторов неспецифической резистентности и цитокинового статуса у больных острой дизентерией

6. Оценить клиническую эффективность различных методов лечения острой дизентерии.

Научная новизна исследования:

Впервые на большом клиническом материале (204 больных острой дизентерией) проведено комплексное изучение факторов неспецифической резистентности организма (ФАЛ, ФЧ, НСТ-тест, БАС, лизоцим) и содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а).

Установлена связь между клиническими проявлениями, показателями неспецифической резистентности и содержанием провоспалительных цитокинов у больных острой дизентерией в динамике болезни.

Впервые в лечении больных острой дизентерией применена комплексная терапия с включением суперлимфа. Установлено положительное влияние препарата на клинические проявления болезни, факторы неспецифической резистентности организма и цитокиновый статус.

Практическая значимость работы.

Выявленная связь между нарушением функционального состояния неспецифической резистентности организма, цитокинового статуса, проявляющиеся повышением ФАЛ и ФЧ, нарастанием уровня НСТ-теста и БАС, снижением концентрации лизоцима в крови, повышением содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а и клиническими проявлениями острой дизентерии позволяет использовать данные параметры как дополнительные критерии оценки тяжести течения болезни, а также эффективности проводимой терапии.

Предложенный метод комплексной терапии больных острой дизентерией с использованием нового отечественного иммуномодулирующего препарата «Суперлимф», обладающего противомикробным и противовоспалительным действием способствует нормализации функционального состояния НРО, цитокино-вого статуса, более раннему клиническому выздоровлению, сокращению сроков стационарного лечения.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность Республиканского Центра инфекционных болезней (г.Махачкала), а также в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней и инфекционных болезней ФПК и ППС с курсом организации Госсанэпиднадзора с основами лабораторного дела Дагестанской Государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных острой дизентерией наблюдаются изменения показателей факторов неспецифической резистентности организма, проявляющиеся повышением фагоцитарной активности лейкоцитов и фагоцитарного числа, нарастанием уровня теста восстановления нитросинего тетразолия и концентрации бактерицидной активности сыворотки, снижением содержания лизоцима в крови. У больных острой дизентерией отмечается повышение содержания провос-палительных цитокинов - ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а.

2. Показатели состояния факторов неспецифической резистентности организма и цитокинового статуса у больных острой дизентерией находятся в тесной корреляционной связи с клиническим течением дизентерийной инфекции и могут быть использованы для оценки тяжести болезни.

3. Включение в комплексную терапию больных острой дизентерией отечественного иммуномодулирующего препарата «Суперлимф», обладающего прямым антибактериальным и противовоспалительным действием способствует более раннему клиническому выздоровлению больных, восстановлению по9 казателей факторов неспецифической резистентности организма (ФАЛ, ФЧ, НСТ-тест, БАС, лизоцим), нормализации содержания» провоспалительных ци-токинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а).

Апробация работы. Основные положения доложены на Республиканской научно-практической конференции, посвященной реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Махачкала, 2006); Юбилейной 11-й Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней им. академика Г.П. Руднева (Махачкала, 2006); 12-й Российской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Дагестанской Государственной медицинской академии, (Махачкала, 2007); 13-й Российской научно-практической конференции (Махачкала, 2008); 14-й Российской) научно-практической конференции (Махачкала, 2009), заседаниях научного общества инфекционистов РД (Махачкала, 2006, 2007,. 2008, 2009); I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по1 инфекционным болезням (Москва, 2009); на совместном заседании отраслевой проблемной комиссии по инфекционным болезням, кафедр инфекционных болезней и инфекционных болезней ФПК и ППС с курсом организации Госсанэпиднадзора с основами лабораторного дела, пропедевтики детских болезней с курсом детских инфекций, микробиологии, вирусологии и иммунологии, эпидемиологии, клинической фармакологии и фармации, патологической физиологии, врачей РЦИБ (Махачкала, 2010); V Международной Пироговской конференции студентов и молодых ученых-(Москва, 2010); II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010).

Публикации. По материалам диссертции опубликовано 26 печатных работ, из них 4 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ, внедрено 1 рационализаторское предложение: «Способ лечения больных острой бактериальной дизентерией».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав ре

выводы

1. В Республике Дагестан сохраняется высокий уровень заболеваемости острой дизентерией. Ежегодно регистрируются 2,5-3,0 тыс. случаев заболевания и показатель на 100 гыс. населения колеблется от 50,1 до 83,0. Превалирующей этиологической формой является острая дизентерия Флекснера, на долю которой приходится 89% больных. Клиническое течение острой дизентерии обследованных больных характеризуется преимущественно легким (48%) и среднетяжелым (41%) течением. В 60% случаях у больных регистрируется ко-литический вариант течения острой дизентерии.

2. У всех наблюдаемых нами больных в остром периоде болезни по сравнению со здоровыми лицами были отмечены достоверные изменения показателей факторов неспецифической резистентности организма, проявляющиеся повышением ФАЛ и ФЧ, нарастанием уровня НСТ-теста и БАС, снижением концентрации лизоцима.

3. У всех наблюдаемых нами больных в остром периоде болезни по сравнению со здоровыми лицами было выявлено достоверное повышение содержания изучаемых провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-а .

4. Установлена тесная взаимосвязь между продолжительностью клинических симптомов, тяжестью острой дизентерией и функциональным состоянием неспецифического иммунитета. В случае среднетяжелого и тяжелого течения болезни показатели ФАЛ и ФЧ были достоверно ниже по сравнению с легким •течением (Р<0,05). Процент НСТ-положительных гранулоцитов и тетразолиевая активность были достоверно выше у больных с тяжелым течением (Р<0,05). Показатели БАС при легком течением дизентерии были достоверно ниже, чем при среднетяжелом и тяжелом (Р<0,05). При легком течении острой дизентерии содержание лизоцима было ниже по сравнении со среднетяжелым течением (Р<0,05). Было отмечено достоверное повышение содержания ИЛ-1, ИЛ-6 по мере нарастания тяжести болезни (Р<0,05). Содержание ФНО-а понижалось у больных со среднетяжелым и тяжелым течением болезни (Р>0,05).

5. У больных острой дизентерией, получавших суперлимф в комплексной терапии, отмечались достоверное снижение показателей ФАЛ, ФЧ, БАС, ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-а (Р<0,05), более выраженная тенденция к нормализации уровня НСТ-теста и концентрации лизоцима по сравнению с больными, находившимися на традиционном терапии.

6. В опытах in vitro с культурами шигелл музейных и свежевыделенных штаммов установлено прямое антимикробное действие препарата «Суперлимф». Включение препарата в комплексную терапию больных острой дизентерией способствует более раннему клинико-лабораторному выздоровлению, бактериологическому очищению организма и сокращению сроков стационарного лечения на 1-1,1 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексную терапию больных острой дизентерией рекомендуется включение отечественного препарата «Суперлимф», обладающего противовоспалительным, противомикробным и иммуномодулирующим действием по следующей схеме: 0,1 мг препарата растворённого в 100,0 мл физиологического раствора, в течение 5 дней капельно, per rectum.