Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Состояние мозговой гемодинамики у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сочетанным стенозом внутренней сонной артерии и ее значение для определения хирургической тактики

На правах рукописи

Р Г Б ОД 2 9 ЯН В 2004

Хатыпов Марат Гайратович

СОСТОЯНИЕ МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ

ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С СОЧЕТАННЫМ СТЕНОЗОМ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ И ЕЁ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ.

14.00.27 - хирургия 14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь-2003

Работа выполнена в Тверской государственной медицинской академия.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Казаков Ю.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Казанчян П.О. доктор медицинских наук, профессор Никольский А.Д.

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. АЛ.Бакулева РАМН

Зашита состоится 27 января 2004 года в_часов на заседании

Диссертационного совета К 208.099.01 при Тверской медицинской академии по адресу: 170642, Тверь, ул.Советская, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «___»_2003 года

Учёный секретарь Диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук, доцент А.А.Эхте.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

БЦА брахиоцефальные артерии

ВСА внутренняя сонная артерия

ИБС Ишсмическая болезнь сердца

КА коэффициент асимметрии

КА„„ коэффициент межполушарной асимметрии

КЭ каротидная эндартерзктомия

JICK линейная скорость кровотока

МАГ магистр&чьные артерии головы

МГ мозговая г емодинамика

НМК нарушение мозгового кровообращения

НБА Надблоковая артерия

ОААНК облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

ОСА общая сонная артерия

СМА средняя мозговая артерия

ТИА Транзиторная ишемическая атака

ТКД транскраниальная допплерография

УЗДГ Ультразвуковая допплерография

ХИН К хроническая ишемия нижних конечностей

ФК функциональный класс

ЦВР цереброваскулярная реактивность

ЦГ центральная гемодинамика

IR индекс циркуляторного (периферического)сопротивления

Vs систолическая линейная скорость кровотока

Vm средняя линейная скорость кровотока

KDVs коэффициент прироста систолической скорости кровотока

KDVd коэффициент прироста диастолической скорости кровото-

KDVm

коэффициент прироста средней скорости кровотока

■х

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В силу системного характера атеросклероза у больных с окклюзиями брюшной аорты и артерий нижних конечностей нередко наблюдаются сочетан-ные поражения других артериальных бассейнов. Сопутствующее поражение ветвей дуги аорты регистрируется в 12,6 - 67% случаев (Покровский A.B. с со-авт., 1988, Белов Ю.В. с соавт., 1991, Дуданов И.П., 1994, Kartchner М.М., с со-авт., 1982, Hertzer N.R. с соавт., 1984). При этом основной локализацией атеро-склеротического процесса в ветвях дуги аорты является каротидная бифуркация и начальный отдел внутренней сонной артерии (Колтовер А.Н. с соавт., 1979, Куперберг Е.Б., 1997, Гринберг A.A. с соавт., 2000).

Поражение магистральных артерий головы обуславливает высокий риск неврологических осложнений при выполнении реконструктивных вмешательств на артериальном бассейне нижних конечностей (Белов Ю.В. с соавт., 1991, 1995, Казанчян П.О. с соавт., 1998). По данным разных авторов ишемиче-ские нарушения мозгового кровообращения после реконструкции брюшной аорты и её ветвей встречаются в 4,8 - 17% (Рудуш В.Э., 1998, Di Nardo Е. соавт., 1985). Несмотря на накошенный в ангиохирургии опыт, вопрос о тактике хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сочетанным поражением сонной артерии до сих пор остаётся сложным и до конца не решенным. По этому вопросу в литературе можно встретить несколько точек зрения. Ряд хирургов стоит на позиции этапного выполнения операций. Одни из них приводят аргументы в пользу первоочередной реконструкции артериального бассейна нижних конечностей (Князев М.Д., 1982, Сухарев И.И. с соавт., 1992, Вавилов В.Н. с соавт., 1996, Barnes R.W.c соавт., 1981), другие - в пользу первоначальной рсваскуляризации головного мозга (Зигмантович Ю.М. с соавт., 1990, Алуханян O.A. с соавт., 1997, Казанчян П.О., с соавт., 1998). Третьи высказываются о необходимости одномоментных реконструкций двух артериальных бассейнов (Москаленко Ю.Е. с соавт., 1978, Лебедев JI.B. с соавт., 1995, Шавин В.В. с соавт., 1996, Рудуш В.Э., 1998, Biglioli Р. с

соавт., 1985). Как правило, и те и другие авторы в определении тактики исходят из клинической оценки того, в каком бассейне преобладает недостаточность кровообращения. Однако гемодинамические последствия атеросклеротического поражения сонных артерий зависят не только от их тяжести и распространенности, но и непосредственно от компенсаторных возможностей системы мозгового кровообращения (Шмидт Е.В. с соавт., 1976, Бахритдинов Ф.Ш. с соавт., 1993). Исследования последних лет показали, что у лиц со стенозом ВСА низкая или истощённая цереброваскулярная реактивность указывает на высокий риск ишемического инсульта (Бархатов Д.Ю. с соавт., 1998, Markus H.S.c соавт., 1992, Gut A.Y. с соавт., 1996, Cullinane М с соавт., 2000). В настоящее время цереброваскулярную реактивность (ЦВР) рассматривают в качестве интегрального показателя компенсаторных возможностей системы мозгового кровообращения (Джибладзе Д.Н. с соавт., 1997). Однако в литературе почти нег данных, где бы вопрос тактики хирургического лечения сочетанных поражений артериального бассейна нижних конечностей и магистральных артерий головы рассматривался бы с позиции состояния резервов мозгового кровообращения.

В последнее время самое широкое применение в изучении мозгового кровообращения, а также в оценке цереброваскулярной реактивности получил метод транскраниальной донплерографии (Лелюк С.Э. с соавт. 1995, Шахнович

A.Р., 1998, Ringelstein E.B. с соавт., 1986, Chimowitz M.I. с соавт., 1993, Widder

B. с соавт.,, 1994). Для определения цереброваскулярной реактивности выполняют различные функциональные нагрузочные тесты. Среди них одним из самых привлекательных является тест с кратковременной компрессией сонной артерии (C.A.Giller, 1991). Отличаясь легкостью и возможностью стандартного выполнения у разных больных, он не требует специального дополнительного оборудования (Гайдар Б.В. с соавт., 1998). Однако в литературе нет данных о применении этою метода у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Таким образом, определение состояния мозговой гемодинамики и её резервов у больных мультифокальным атеросклерозом имеет большое значение для оценки риска неврологических осложнений и выбора оптимальной хирургической тактики. Однако этот вопрос остается неизученным. Не определены роль

и значение компрессионной пробы в исследовании цереброваскулярной реактивности методом транскраниальной допплерографии.

Цель исследования.

Основной научно-практической целью исследования явилось изучение особенностей мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности у больных облитсрирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с соче-танным поражением внутренней сонной артерии, и на основании этого определение критериев риска ишемического повреждения мозга, влияющих на выбор оптимальной хирургической тактики.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительное изучение показателей кровотока в магистральных артериях головы на экстра- и интракраниальном уровнях и оценить церебро-васкулярную реактивность с помощью компрессионного теста у больных об-литерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от тяжести хронической ишемии.

2. Изучить состояние мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сочетанным односторонним стенозом внутренней сонной артерии в зависимости от величины стеноза и его клинических проявлений.

3. Изучить состояние мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей и внутренней сонной артерии.

4. Изучить возможность использования компрессионной пробы в оценке гемо-динамического эффекта каротидной эндартерэкгомии.

5. Определить критерии низкой мозговой перфузии по данным оценки цереброваскулярной реактивности при использовании компрессионной пробы.

6. Разработать алгоритм оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и со-

путствующим стенозом ВСЛ на основании разработанных критериев оценки состояния мозговой перфузии.

Научная новизна исследования.

Впервые у больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и ее ветвей изучено состояние церебральной гемодинамики в зависимости от тяжести хронической ишемии нижних конечностей. Доказано отрицательное влияние критической ишемии нижней конечности на состояние мозговой перфузии.

Впервые доказана эффективность использования компрессионного теста в оценке резервов ауторегуляции мозгового кровообращения у больных со стенозом ВСА. Разработаны критерии оценки состояния перфузии мозга по данным изучения ЦВР методом ТКД.

Доказано, что при оценке мозговой гемодинамики методом допплерогра-фии показатели цереброваскулярной реактивности дают наиболее полное представление о тяжести гемодинамических нарушений, вызванных стенозом сонной артерии.

Впервые изучена цереброваскулярная реактивность у больных мульти-фокальным атеросклерозом с сопутствующей ИБС. Установлено значительное снижение резервов ауторегуляции мозгового кровотока у лиц с низким сердечным выбросом.

Доказано существенное улучшение мозговой гемодинамики после каро-гидной эндартерэктомии не только на стороне поражения ВСА, а также в противоположном полушарии.

Впервые разработаны критерии сниженной и истощенной ЦВР, позволяющие объективно оценить риск ишемичсского повреждения мозга и определить оптимальную хирургическую тактику у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сопутствующим стенозом ВСА.

Практическая значимость работы.

Разработаны объективные критерии оценки ЦБР методом ТКД с использованием компрессионного теста у больных со стенозом ВСА. Важнейшим является показатель коэффициента прироста диастолической скорости кровотока. Данный показатель является наиболее информативным в диагностике снижения или истощения резервов ауторегуляции мозгового кровообращения.

Установлена недостаточная информативность данных периорбитальной и транскраниальной допплерографии в оценке гемодинамических нарушений, вызванных односторонним стенозом ВСА.

Определены группы повышенного риска нарушения мозгового кровообращения, к которым относятся пациенты со стенозом ВСА свыше 70% при наличии у них сопутствующей ИБС с гипокинетическим типом центральной гемодинамики или критической ишемии нижней конечности.

Доказана эффективность использования компрессионной пробы в оценке выраженности позитивных изменений мозговой гемодинамики после каротид-ной эндартерэктомии.

Разработан алгоритм тактики хирургического лечения больных облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сопутствующим стенозом внутренней сонной артерии, построенный с учётом состояния резервов мозгового кровообращения.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении сердечно-сосудистой хирургии областной клинической больницы города Твери.

Апробация результатов работы.

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на Юбилейной конференции с международным участием «Прогресс и проблемы в

лечении заболеваний сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 1997); на IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998); на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000); на заседании областного хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Тверь 2001); на совместном заседании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии.

Публикации

Материалы диссертационной работы в достаточно полном объёме отражены в 10 публикациях, из них 1 в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 страницах. Она состоит из введения, семи глав основного материала, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 3 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы включает 128 отечественных и 116 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В основу работы положены результаты исследования мозговой гемодинамики у 180 пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Средний возраст обследованных больных составил 57,9+6,4 лет (М+ст). Из них в возрасте от 40 до 49 лет было 24 человека, от 50 - 59 лет - 83, от 60-69 - 70, старше 70 лет-3. Мужчин было- 171, женщин- 9. Контрольную группу составили 22 здоровых добровольца, у которых по данным клинического и инструментального обследования патологии не выявлено. Средний возраст составил 52,4+7,2.

У 124 человек с отсутствием поражения магистральных артерий головы изучены особенности мозговой гемодинамики в зависимости от тяжести хронической ишемии нижних конечностей. Хроническую ишемию нижних конечностей оценивали в соответствии с классификацией К.Роп1ате в модификации

А.В.Покровского (1979г.). Ишемия нижних конечностей П Б степени диагностирована у 67 больных, Ш-1У ст. - у 57. Из них у 21 пациента критическая ишемия нижних конечностей сопровождалась выраженным болевым синдромом.

У 56 пациентов регистрировалось сопутствующее одностороннее поражение внутренней сотой артерии. У них произведена оценка состояния МГ в зависимости от степени стеноза ВСА. У 33 человек сопутствующий односторонний стеноз внутренней сонной артерии по данным допплерографии и ультразвукового дуплексного сканирования был свыше 70%, у 23 - менее 70% (от 50% до 69%). Среди лиц с сопутствующим поражением внутренней сонной артерии хроническая ишемия нижних конечностей II Б степени имела место у 38 человек, Ш-ГУст. - у 18.

Распределение больных в зависимости от степени ХИНК, наличия и выраженности сопутствующего стеноза ВСА представлена в табл. 1.

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТЕПЕНИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И СОНУТСТВУЩЕМУ СТЕНОЗУ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ.

Степень ХИНК Группы больных Итого

Без поражения ВСА С сочетанным стенозом ВСА

Стеноз ВСА<70% Стеноз ВСА>70%

ИБ ст. ХИНК 67 15 23 105

Ш-1\" ст. ХИНК 57 8 10 75

Всего 124 23 33 180

У 28 человек с сопутствующим односторонним стенозом ВСА >70% диагностирована ИБС. Распределение больных по тяжести сопутствующей ИБС и типу центральной гемодинамики представлено в табл. 2. В этой группе проведено исследование состояния мозгового кровообращения в зависимости от сократительной функции миокарда.

Таблица 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗОМ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ >70% ПО ТЯЖЕСТИ СОПУТСВУЮЩЕЙ ИБС И ТИПУ ЦЕНТРАЛЬНОЙ

ГЕМОДИНАМИКИ

Тип центральной гемодинамики Функциональный класс ИБС Итого

I II III IV

Гипер- и эукинетический 5 10 - - 15

Гипокинетический 2 4 7 - 13

Всего 7 14 7 - 28

У 35 пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии и артериального бассейна нижних конечностей были выполнены различные виды реконструкции ВС А. У 17 человек каротидную эн-дартерэктомию производили по классической методике с аутовенозной заплатой. У такого же количества лиц (17 пациентов) выполнена эверсионная каротидная эндагерэктомия. В одном случае осуществлено аутовенозное протезирование ВСА из-за наличия у больного тяжёлого каяьциноза артерии в зоне стеноза.

У пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением внутрешкй сонной артерии и артериального бассейна нижних конечностей каротидная реконструкция осуществлялась или отдельно, как самостоятельный этап хирургического лечения, или одновременно с операцией по поводу хронической ишемии нижней конечности. Выбор очерёдности выполнения реконструкции производили на основании разработанных критериев оценки резервов МГ. У 27 человек каротидная реконструкция была произведена первым этапом, а операция на артериях нижних конечностей - вторым этапом. Табл. 3.

Таблица 3.

ВИДЫ И ЭТАПНОСТЬ ВЫПОЛНЕННЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ.

Способы реконструкции ВСА Итого

Виды операции ЭКЭ ККЭ АВП ВСА

Изолированная реконструкция ВСА I этап 14 12 1 27

II этап 2 1 - 3

КЭ + ПСЭ 1 1 - 2

Одновременные операции КЭ + АББШ - 1 - 1

КЭ + ПБШ - 2 - 2

Всего 17 17 1 35

(КЭ- каротидная эндартерэктомия : ЭКЭ - эверсионная КЭ, ККЭ - классическая КЭ; АВП ВСА - аутовенозное протезирование внутренней сонной артерии; ПСЭ- поясничная симпатэктомия; АББШ - аортобедренное бифуркационное шунтирование; ПБШ- подвздошно-бедренное шунтирование).

У 3 больных с критической ишемией нижних конечностей первым этапом выполнена реконструкция артериального бассейна нижних конечностей, а через 2-4 недели - КЭ. У 5 пациентов с хронической ишемией нижних конечностей Ш-ГУ ст. сопутствующий стеноз ВСА сопровождался низкими значениями резервов МГ. У троих пациентов осуществлены одновременные реконструкции в двух сосудистых бассейнах: в одном случае выполнена КЭ и аорто-бедренное бифуркационное шунтирование, в двух - КЭ и нодвздошно-бедренное шунтирование. Двум больным одновременно была произведена КЭ и поясничная симпатэктомия.

С целью оценки гемодинамического эффекта операции каротидной эн-дартерэкгомии у 24 человек произведено сравнительное изучение мозговой гемодинамики через 1 месяц после реконструкции.

Для изучения состояния магистральных артерий головы и характера мозговой гемодинамики на экстра- и интракраниальном уровнях использовали данные ультразвуковой допплерографии ветвей дуги аорты, периорбитальной доп-

ллерографии, транскраниальной допплерографии, ультразвукового дуплексного сканирования, каротидной ангиографии.

По данным допплерографии изучались такие показатели как пиковая систолическая (Ув), средняя (Ут) и диастолическая (Ус1) скорости кровотока, индекс циркуляторного (периферического) сопротивления (Ж) по общим, внутренним сонным и средним мозговым артериям. По данным ТКД оценивали также коэффициент межполушарной асимметрии кровотока в СМА по формуле:

КАмп = (У1-У2/У1) х 100%; где КАмп - коэффициент межполушарной асимметрии кровотока в СМА, VI -значение ЛСК на стороне, где регистрируется большая скорость; У2 - значение ЛСК по СМА на противоположной стороне.

Для изучения резервов ауторегуляции мозгового кровообращения оценивали цереброваскулярную реактивность по результатам транскраниальной допплерографии с использованием компрессионного теста, предложенного вШег С.А. (1991). После непродолжительной пальцевой компрессии ОСА ( в течение 5-7 кардиоциклов) и последующей декомпрессии в норме наблюдается кратковременное увеличение скорости кровотока по СМА, превышающее исходные значения, так называемый гиперемический ответ. Рис. 1. Это позволяет рассчитывать ряд показателей, характеризующих резервы ауторегуляции. Регистрировали пиковую систолическую, среднюю и диастолическую линейную скорость кровотока в СМА до компрессии ипсилатеральной ОСА (V]), во время компрессии (У2) и после компрессии (У3). Рассчитывали коэффициент прироста скорости кровотока (КУ) по формуле: КаУ =(Уз-У1 )/У. 4100%;

anís 2MHz PW 50 мм

Декомпрессия

100

О 4 8 i:

Рис.1. Вид допплерограммы средней мозговой артерии при проведении компрессионного теста.

Методы диагностики ИБС и состояния центральной гемодинамики включали в себя данные электрокардиографии и чреспищеводной электростимуляции сердца, показатели тстраполярной грудной реографии, ультразвукового сканирования сердца.

Изучение особенностей мозговой гемодинамики и ЦВР в зависимости от стадии хронической ишемии нижних конечностей показало, что у больных со II Б степенью хронической ишемии нижних конечностей показатели JICK по МАГ на экстракраниальном и интракраниальном уровне, а также показатели ЦВР не имели отличия от нормальных значений. Значение ЦВР в норме по данным компрессионной пробы характеризовалось следующими показателями коэффициента прироста скорости кровотока после декомпрессии: ICVs =35,2 t 1,96%, KVm=37,6 ± 1.83% и K,Vd=42,4 ± 1,89%. Существенное снижение показателей МГ наблюдалось у пациентов облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей III-IV стадии ишемии, сопровождающейся выраженным болевым синдромом. У них регистрировалось уменьшение средней J1CK по ОСА на 28,5%, которое сопровождалось достоверным увеличением IR в ОСА на 8,5%. По СМА наблюдалось снижение Vs на 10%. Однако более выраженным у лиц этой 1руппы было уменьшение цереброваскулярной реактивности. У

них по данным компрессионной пробы относительное снижение K,Vm составило 36,5%. Поэтому тяжёлую хроническую ишемию нижних конечностей необходимо рассматривать как неблагоприятный фактор, который приводит к уменьшению мозговой перфузии и существенно ухудшает резерв ауторегуля-ции.

Исследование мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности у 56 больных с сопутствующим односторонним стенозом ВСА показало, что в оценке степени снижения перфузии мозга более информативным диагностическим методом является определение ЦВР. Так по данным периорбиталь-ной и транскраииальной допплерографии у больных со стенозом ВСА<70% (I группа) не обнаружено снижения мозговой гемодинамики на стороне поражения. Однако изучение ЦВР позволило выявить снижение перфузии мозга у лиц со стенозом ВСА 50-70%. У них K,Vm на стороне поражения составил 26,3%, что на 30% ниже относительно нормы. Табл. 4.

У пациентов со стенозом ВСА >70% (II группа) по данным периорби-тальной допплерографии нарушение кровотока по надблоковой артерии на стороне поражения выявлено лишь у 60% лиц. Данные ТКД не позволили выявить достоверного снижения JICK в СМА в бассейне стенозированной ВСА. Однако данные компрессионной пробы у больных со стенозом ВСА свыше 70% обнаружили выраженное уменьшение вазодилататорного резерва в обоих полушариях. Таблица 4. Относительное уменьшение K,Vm на стороне поражения составило 50,7%, то есть в 2 раза. В нашем исследовании не выявлено достоверного отличия значений ЦВР в группах лиц с симптомным и асимптомным стенозом ВСА> 70%. Однако у 22,2% больных с асимптомным стенозом и у 40% с симптомным стенозом ВСА регистрируются крайне низкие значения ЦВР, которые характеризуют истощённые функциональные резервы мозгового кровообращения в бассейне стенозированной ВСА.

Таблица 4.

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ РЕАКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОДНОСТОРОННИМ ПОРАЖЕНИЕМ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ (М+т).

Группы К-Уз(%) КЛМ(%) К„Ут(%)

Сторона стеноза Контрл. сторона Сторона стеноза Контрл. сторона Сторона стеноза Контрл.. сторона

Группа контроля 35,2 + 1,96 42,4 ± 1,89 37,6 +1,83

I группа (стеноз ВСА<70%) 24,2±2,65 р,<0,01 24,5±2,35 р,<0,01 32,6*2,63 р,<0,01 33,213,7 Р1<0,01 26,3+2,6 Р1<0,01 28,1 ±2,86 р,<0,01

II группа (стеноз ВСА>70%) 15,0±2,17 Р1<0,001 р2 <0,05 22,0+2,46 Р1<0,001 Р2>0,05 24,3+2,64 Р!<0,001 р2<0,05 34,5+3,19 Р1<0,001 рз>0,05 18,5+2,47 Р!<0,001 Р2<0,05 26,6+2,19 Р1<0,001 р2>0,05

Р1 - статистическая достоверность по отношению к группе контроля

ра - статистическая достоверность по отношению к группе сравнения

У 28 человек ОААНК с сочетанным односторонним стенозом ВСА >70%, у которых была диагностирована ИБС, произведено изучение состояния мозгового кровотока на экстра- и интракраниальном уровнях и ЦВР в зависимости от типа центральной гемодинамики. Результаты проведенного исследования показали, что самое тяжелое нарушение мозговой гемодинамики наблюдалось у пациентов со стенозом ВСА > 70% и сопутствующей ИБС с гипокинетическим типом центральной гемодинамики. У них на стороне стеноза КУт равнялась 8%, а на противоположной стороне - 15,3%, что соответственно в 3, и в 2.раза было меньше, чем у пациентов с нормальной сократительной функцией миокарда.

В литературе нет данных об использовании значений ЦВР, полученных с помощью компрессионной пробы в оценке эффективности каротидной эндарте-рзктомии. Проведено сравнительное изучение МГ и ЦВР до и после КЭ. После КЭ увеличение ЛСК в СМА на стороне реконструкции регистрировалось только у лиц с нормальной сократительной функцией миокарда. У лиц с сопутствующей ИБС и гипокинетическим типом центральной гемодинамики после операции КЭ не было выявлено достоверного изменения показателей линейной ско-

роста кровотока и индекса циркуляторного сопротивления по СМА. Поэтому только по данным ТКД судить о гемодинамическом эффекте операции затруднительно-. Однако изучение ЦБР с помощью компрессионной пробы показало, что у всех пациентов после каротидной эндартерэкгомии наблюдалось увеличение вазодилататорного резерва, причём как в бассейне реконструированной ВСА, так и на противоположной стороне. Табл. 5. Полученные результаты свидетельствует о том, что после КЭ происходит улучшение мозговой гемодинамики в обоих полушариях. Наиболее существенными эти изменения оказались у пациентов с самыми низкими исходными значениями ЦБР - у больных со стенозом ВСА > 70% и сопутствующей ИБС с гипокинетическим типом центральной гемодинамики. После КЭ абсолютное увеличение показателя КУэ составило 11,5%, КДМ - 27,4%, К,Ут -18,6%. Наиболее выраженное увеличение К,Ус1 говорило о нормализации вазодилататорного резерва преимущественно мелких резистивных сосудов (артериол) в бассейне СМА, и об существенном увеличении в них внутрисосудистого давления.

В литературе нет данных об использовании ЦВР в определении тактики хирургического лечения у лиц, имеющих сочетанное атеросклеротическое поражение сонных артерий и артериального бассейна нижних конечностей. Для выделения критерия опасного снижения кровоснабжения мозга мы определили нижнюю границу нормального значения ЦВР, оценку которой производили методом ТКД с использованием с компрессионной пробы. В нашем исследовании значение К.Уш =20% явилось нижним пределом нормальной ЦВР. Этот критерий использовали для построения алгоритма хирургической тактики у больных ОААНК с сопутствующим поражением внутренней сонной артерии. Данный алгоритм заключается в следующем. Если у больного ОААНК по данным УЗДГ было выявлено наличие стеноза внутренней сонной артерии >70%, то ему проводится определение ЦВР. У пациентов с ХИНК 3-4 ст. при условии наличия сохраненной ЦВР после исключения эмбологенного характера атеросклероти-ческой бляшки, первым этапом может быть выполнена реконструкция артериального бассейна нижних конечностях. Наличие низкой или истощенной ЦВР у

Таблица 5.

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ РЕАКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ ДО И ПОСЛЕ КАРОТИДНОЙ

ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ (М*ш)

Группы До и после Операции Сторона операции Противоположная Сторона

(%) К0Ус1 (%) К0Уш (%) КВУ8 (%) КпУс] (%) К0Уш (%)

1 группа (СИ=3,02+0,12) <п=13) До 17,7*1,81 28,5 ±2,15 25,1±1,89 23,7±2,16 38,4±2,27 31,7* 2,41

После 27,8+2,1 р<0,01 38,4± 1,97 р<0,01 34±2,06 р<0,01 29,9± 1,78 Р<0,05 44,6±1,84 р<0,05 35,3±1,77 р>0,05

2 группа (СИ=1,51+0,15) (п=11) До 6,7±1,73 13,1±1,72 8,1+ 1,6 11,2+ 1,56 25,5+1,67 16,9+2,03

После 18,2±2,19 р<0,001 40,5*2,09 р<0,001 26,7+2,43 р<0,001 26,5+1,9 Р<0,001 43,4+2,2 р<0,001 34+1,61 р<0,01

Р - статистическая достоверность послеоперационных значений реактивности по отношению к дооперационным.

лиц ХИНК 3-4 ст. даже при «асимптомном» поражении ВСА будет указывать на серьезный риск в отношении нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу при выполнении операции на артериальном бассейне нижних конечностей. Поэтому у этой группы больных предпочтительно выполнение

в первую очередь КЭ или одновременной реконструкции пораженной ВСА и артериального бассейна нижних конечностей. У больных со II Б ст. ХИНК наличие сопутствующего стеноза ВСА свыше 70% является показанием к первоочередному выполнению КЭ. Вторым этапом планируется выполнение реконструктивного вмешательства на брюшной аорте и артериях нижних конечностей.

Таким образом, оценка ЦВР методом ТКД с использованием компрессионной пробы даёт наиболее точное представление о состоянии мозговой гемодинамики у больных ОААНК с сочетанным поражением ВСА. Наиболее существенное нарушение ЦВР в бассейне поражённой ВСА имеет место при стенозе свыше 70%. У больных ОААНК с сочетанным односторонним стенозом ВСА сопутствующая ИБС с гипокинетическим типом ЦТ приводит к ещё более тяжелому нарушению перфузии мозга. У них регистрируются наиболее низкие значения ЦВР. После каротидной эндартерэкгомии наблюдается значительное увеличение вазодилататорного резерва сосудов мозга, что свидетельствует об улучшении мозговой гемодинамики. ЦВР менее 20% указывает на снижение или истощение резервов мозговой гемодинамики и высокий риск ишемического нарушения мозгового кровообращения у больных ОААНК с сочетанным односторонним стенозом ВСА. Данный критерий может быть использован в определении тактики хирургического лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Выводы.

1. Исследование нереброваскулярной реактивности методом ТКД позволяет дать объективную оценку степени нарушения перфузии мозга у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей и сон-

ной артерии. Наиболее важным показателем в оценке ЦВР при использовании компрессионной пробы является величина изменения диастолической скорости кровотока после декомпрессии.

2. У больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и ей ветвей наличие критической ишемии нижних конечностей с выпаженным болевым синдромом является фактором, оказывающим негативное воздействие на мозговую гемодинамику. В этой группе лиц наблюдается снижение средней линейной скорости кровотока в общей сонной артерии на 28,5%, а ЦВР-на 36,5%.

3. Наиболее чувствительным методом диагностики нарушения МГ у лиц с односторонним стенозом ВСА является оценка ЦВР. По сравнению с данными периорбитальной и транскраниальной допплерографии только определение ЦВР позволяет выявить снижение перфузии мозга у больных со стенозом ВСА < 70%.

4. Наиболее существенное снижение ЦВР (на 50,7%) на стороне поражения наблюдается в группе пациентов со стенозом ВСА> 70%. Крайне низкие показатели ЦВР регистрируются у 22% пациентов с асимптомным и у 40% с симптом-ным стенозом ВСА.

5. Группу повышенного риска ишемического нарушения мозгового кровообращения составляют пациенты с низкой (K.Vm <20%) или истощённой (K.Vm <10%) цереброваскулярной реактивностью. К ним относятся пациенты со стенозом ВСА >70% и сопутствующей ИБС с гипокинетическим типом центральной гемодинамики, а также лица со стенозом ВСА >70% и критической ишемией нижних конечностей.

6. Наиболее информативным показателем гемодинамического эффекта КЭ являются данные сравнительного исследования ЦВР. После КЭ наблюдается возрастание ЦВР на стороне реконструкции на 18,6%, на противоположной стороне-на 17,1%.

7. Разработанные объективные критерии риска ишемического повреждения мозга являются важным фактором для определения оптимальной хирургической тактики у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сопутствующим поражением внутренней сонной артерии.

Практические рекомендации

1. Использование компрессионного теста в оценке цереброваскулярной реактивности методом ТКД позволяет быстро и объективно определить состояние резервов ауторегуляции у больных со стенозом ВСА. В норме ЦВР составляет 37,б± 1,83%

2. При выборе хирургической тактики у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сочетанным стенозом ВСА>70% важно учитывать тяжесть нарушения мозговой гемодинамики. Для этого в план комплексного обследования пациентов необходимо включить оценку состояния резервов ауторегуляции мозгового кровообращения.

3. Сниженная или истощенная ЦВР указывает на высокий риск НМК в бассейне стенозированной ВСА. Пороговым значением ЦВР, ниже которого резервы ауторегуляции МГ необходимо признать сниженными, является показатель К.Ут <20%.

4. Пациенты со стенозом ВСА >70% и сопутствующей ИБС с гипокинетическим типом центральной гемодинамики, а также лица со стенозом ВСА >70% и критической ишемией нижних конечностей составляют группу повышенного риска нарушения мозгового кровообращения.

5. У больных ОААНК и сочетанным стенозом ВСА> 70% снижение резервов ауторегуляции МГ (ЦВР < 20%) диктует необходимость первоочередной хирургической реконструкции каротидного бассейна.

6. У лиц с критической ишемией нижних конечностей при сочетанном стенозе ВСА > 70% без нарушения резервов ауторегуляции МГ (ЦВР>20%) первым этапом может быть выполнена реконструкция артериального бассейна нижних конечностей.

7. Одномоментная реконструкция двух артериальных бассейнов показана при снижении или истощении резервов ауторегуляции МГ и критической ишемии нижней конечности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. «Диагностика и лечение больных с окклюзионными заболеваниями бра-хиоцефальных артерий». Соавторы: Казаков Ю.И. - Тезисы докладов конференции «Актуальные вопросы медицины и организации здравоохранения в Тверской области». - Тверь, 1997. - с. 36.

2. «Состояние кровотока в сонных артериях у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сопутствующим поражением брахиоцефальных сосудов». Соавторы: Казаков Ю.И. - Материалы Юбилейной конференции с международным участием «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов». - Санкт-Петербург,

1997.-c.199.

3. «Состояние мозговой гемодинамики у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сопутствующим поражением внутренней сонной артерии». Соавторы: Казаков Ю.И. - Сборник научных трудов «Болезни и повреждения кровеносных сосудов». - Тверь,

1998. -с.32-34.

4. «Состояние цереброваскулярного резерва у больных с мультифокальным атеросклерозом». Соавторы: Казаков Ю.И. - Тезисы докладов и сообщений IV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 1998.-е. 250.

5. «Состояние гемодинамики в сонных артериях больных с хронической ишемией нижних конечностей с сопутствующим поражением внутренней сонной артерии». Соавторы: Казаков Ю.И. - Ангиология и сосудистая хирургия. - 1999. - №1. - с.56 - 62.

6. «Особенности мозговой гемодинамики у больных с мультифокальным атеросклерозом». Соавторы: Казаков Ю.И. - Тезисы докладов Четвертой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. - Москва, 2000. - с. 67.

7. «Состояние мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности у больных с мультифокальным атеросклерозом». Соавторы: Казаков

Ю.И. - Тезисы докладов VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2000. - с.96.

8. «Особенности цереброваскулярной реактивности у больных с поражением внутренней сонной артерии и eS изменение после каротидной эндарте-рэкгомии». Соавторы: Казаков Ю.И. - Тезисы докладов VII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2001. - с. 102.

9. «Сравнительная оценка мозговой гемодинамики у «асимптомиых» и сим-птомных пациентов с каротидным стенозом». Соавторы: Казаков Ю.И. -Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2002. - с.154.

«Роль изучения цереброваскулярной реактивности в тактике хирургического лечения больных с мультнфокальным атеросклерозом». Соавторы: Казаков Ю.И., Янковский B.JI., АльХамад Р. - Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2002. - с. 182.

Актуальность исследования

Для атеросклероза, как системного заболевания, характерно поражение одновременно нескольких артериальных бассейнов [1,7,40]. У больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей сопутствующее поражение ветвей дуги аорты встречается в 12,6 - 67% случаев [2,14,26,48,50,57,101,107,133,169, 172,181,200,203,234,235]. Основная локализация атеросклеротического процесса в ветвях дуги аорты (65-73,4% случаев) - устье внутренней сонной артерии (Куперберга Е.Б., 1998, Гринберга A.A. и соавт., 2000). В случаях сочетанного поражения внутренней сонной артерии риск неврологических осложнений при изолированных реконструкциях на артериальном бассейне нижних конечностей представляет серьезную угрозу (Voll-mar J.,1980)[237]. Поэтому одной из важнейших задач при хирургическом лечении больных с атеросклеротическими окклюзиями брюшной аорты и артерий нижних конечностей с сочетанным поражением сонной артерии является оценка риска и предупреждение ишемического повреждения мозга.

В литературе последних лет появились многочисленные данные, указывающие на то, что риск ишемического инсульта у больных с гемо-динамически значимым поражением внутренней сонной артерии зависит от состояния резервов ауторегуляции мозговой гемодинамики [11,155,168,198]. Определение состояния резервов мозгового кровообращения приобретает особое значение в условиях сочетанного поражения двух артериальных бассейнов, когда необходимо решать вопросы тактики лечения. Несмотря на накопленный в ангиохирургии опыт, вопрос о тактике хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сопутствующим поражением сонной артерии до сих пор остаётся сложным и до конца не решенным. Особенно это касается пациентов с критической ишемией нижних конечностей, когда профилактическая каротидная эндартерэктомия угрожает переходом тяжелой ишемии конечности в гангрену с последующей ампутацией. Первоочередная реконструкция брюшной аорты и артерий нижних конечностей опасна по угрожаемому инсульту. Одномоментная реконструкция двух артериальных бассейнов сопровождается большей частотой кардиальных осложнений [5,54]. Поэтому при сопутствующей ИБС, которая наблюдается у 22,1 - 88,2% пациентов [15,101], вопрос о тактике лечения становится ещё более сложным.

Основным показателем резервов ауторегуляции мозговой гемодинамики считается состояние реактивности сосудов мозга [12, 37, 80]. Доказано, что снижение цереброваскулярной реактивности у больных с поражением ВСА является наиболее точным прогностическим критерием риска нарушений мозгового кровообращения [155,242].

В последнее время самое широкое применение в изучении мозгового кровообращения, а также в оценке цереброваскулярной реактивности получил метод транскраниальной допплерографии [69,119,151,216,241]. Для определения цереброваскулярной реактивности выполняют различные функциональные нагрузочные тесты. Среди них одним из самых привлекательных является тест с кратковременной компрессией сонной артерии (C.A.Giller, 1991)[166]. Отличаясь легкостью и возможностью стандартного выполнения у разных больных, он не требует специального дополнительного оборудования [34]. Однако в литературе нет данных о применении этого метода у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Таким образом, определение состояния мозговой гемодинамики и её резервов у больных мультифокальным атеросклерозом имеет большое значение для оценки риска неврологических осложнений и выбора оптимальной хирургической тактики. Однако этот вопрос остается неизученным. Не определены роль и значение компрессионной пробы в исследовании цереброваскулярной реактивности методом транскраниальной допплерографии.

Цель исследования: изучить особенности мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сочетанным поражением внутренней сонной артерии, и на основании этих данных определить критерии риска ишемического повреждения мозга, влияющие на выбор оптимальной хирургической тактики.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное изучение показателей кровотока в магистральных артериях головы на экстра- и интракраниальном уровнях и оценить цереброваскулярную реактивность с помощью компрессионного теста у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от тяжести хронической ишемии.

2. Изучить состояние мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сочетанным односторонним стенозом внутренней сонной артерии в зависимости от величины стеноза и его клинических проявлений.

3. Изучить состояние мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей и внутренней сонной артерии.

4. Изучить возможность использования компрессионной пробы в оценке гемодинамического эффекта каротидной эндартерэктомии.

5. Определить критерии низкой мозговой перфузии по данным оценки це-реброваскулярной реактивности при использовании компрессионной пробы.

6. Разработать алгоритм оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сопутствующим стенозом ВСА на основании разработанных критериев оценки состояния мозговой перфузии.

Научная новизна исследования

Впервые у больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и ее ветвей изучено состояние церебральной гемодинамики в зависимости от тяжести хронической ишемии нижних конечностей. Доказано отрицательное влияние критической ишемии нижней конечности на состояние мозговой перфузии.

Впервые доказана эффективность использования компрессионного теста в оценке резервов ауторегуляции мозгового кровообращения у больных со стенозом ВСА. Разработаны критерии оценки состояния перфузии мозга по данным изучения ЦВР методом ТКД.

Доказано, что при оценке мозговой гемодинамики методом доппле-рографии показатели цереброваскулярной реактивности дают наиболее полное представление о тяжести гемодинамических нарушений, вызванных стенозом сонной артерии.

Впервые изучена цереброваскулярная реактивность у больных мультифокальным атеросклерозом с сопутствующей ИБС. Установлено значительное снижение резервов ауторегуляции мозгового кровотока у лиц с низким сердечным выбросом.

Доказано существенное улучшение мозговой гемодинамики после каротидной эндартерэктомии не только на стороне поражения ВСА, а также в противоположном полушарии.

Впервые разработаны критерии сниженной и истощенной ЦВР, позволяющие объективно оценить риск ишемического повреждения мозга и определить оптимальную хирургическую тактику у больных с облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сопутствующим стенозом ВСА.

Практическая значимость работы.

Разработаны объективные критерии оценки ЦВР методом ТКД с использованием компрессионного теста у больных со стенозом ВСА. Важнейшим является показатель коэффициента прироста диастолической скорости кровотока. Данный показатель является наиболее информативным в диагностике снижения или истощения резервов ауторегуляции мозгового кровообращения.

Установлена недостаточная информативность данных периорби-тальной и транскраниальной допплерографии в оценке гемодинамических нарушений, вызванных односторонним стенозом ВСА.

Определены группы повышенного риска нарушения мозгового кровообращения, к которым относятся пациенты со стенозом ВСА свыше 70% при наличии у них сопутствующей ИБС с гипокинетическим типом центральной гемодинамики или критической ишемии нижней конечности.

Доказана эффективность использования компрессионной пробы в оценке выраженности позитивных изменений мозговой гемодинамики после каротидной эндартерэктомии.

Разработан алгоритм тактики хирургического лечения больных об-литерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сопутствующим стенозом внутренней сонной артерии, построенный с учётом состояния резервов мозгового кровообращения.

Внедрения в клиническую практику.

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении сердечно-сосудистой хирургии областной клинической больницы города Твери.

Апробация результатов работы.

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на Юбилейной конференции с международным участием «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 1997); на IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998); на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000); на заседании областного хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Тверь 2001); на совместном заседании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 страницах. Она состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 3 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы включает 128 отечественных и 116 иностранных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Исследование цереброваскулярной реактивности методом ТКД позволяет дать объективную оценку степени нарушения перфузии мозга у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей и сонной артерии. Наиболее важным показателем в оценке ЦВР при использовании компрессионной пробы является величина изменения диастолической скорости кровотока после декомпрессии.

2. У больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и её ветвей наличие критической ишемии нижних конечностей с выраженным болевым синдромом является фактором, оказывающим негативное воздействие на мозговую гемодинамику. В этой группе лиц наблюдается снижение средней линейной скорости кровотока в общей сонной артерии на 28,5%, а ЦВР - на 36,5%.

3. Наиболее чувствительным методом диагностики нарушения МГ у лиц с односторонним стенозом ВСА является оценка ЦВР. По сравнению с данными периорбитальной и транскраниальной доп-плерографии только определение ЦВР позволяет выявить снижение перфузии мозга у больных со стенозом ВСА < 70%.

4. Наиболее существенное снижение ЦВР (на 50,7%) на стороне поражения наблюдается в группе пациентов со стенозом ВСА> 70%. Крайне низкие показатели ЦВР регистрируются у 22% пациентов с асимптомным и у 40% с симптомным стенозом ВСА.

5. Группу повышенного риска ишемического нарушения мозгового кровообращения составляют пациенты с низкой (КдУш <20%) или истощённой (КдУт <10%) цереброваскулярной реактивностью. К ним относятся пациенты со стенозом ВСА >70% и сопутствующей

ИБС с гипокинетическим типом центральной гемодинамики, а также лица со стенозом ВСА >70% и критической ишемией нижних конечностей.

6. Наиболее информативным показателем гемодинамического эффекта КЭ являются данные сравнительного исследования ЦВР. После КЭ наблюдается возрастание ЦВР на стороне реконструкции на 18,6%, на противоположной стороне - на 17,1%.

7. Разработанные объективные критерии риска ишемического повреждения мозга являются важным фактором для определения оптимальной хирургической тактики у пациентов с облитерирую-щим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сопутствующим поражением внутренней сонной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование компрессионного теста в оценке цереброваскуляр-ной реактивности методом ТКД позволяет быстро и объективно определить состояние резервов ауторегуляции у больных со стенозом ВСА. В норме ЦВР составляет 37,611,83%

2. При выборе хирургической тактики у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сочетанным стенозом ВСА >70% важно учитывать тяжесть нарушения мозговой гемодинамики. Для этого в план комплексного обследования пациентов необходимо включить оценку состояния резервов ауторегуляции мозгового кровообращения.

3. Сниженная или истощенная ЦВР указывает на высокий риск НМК в бассейне стенозированной ВСА. Пороговым значением ЦВР, ниже которого резервы ауторегуляции МГ необходимо признать сниженными, является показатель КдУт <20%.

4. Пациенты со стенозом ВСА >70% и сопутствующей ИБС с гипокинетическим типом центральной гемодинамики, а также лица со стенозом ВСА >70% и критической ишемией нижних конечностей составляют группу повышенного риска нарушения мозгового кровообращения.

5. У больных ОААНК и сочетанным стенозом ВСА> 70% снижение резервов ауторегуляции МГ (ЦВР < 20%) диктует необходимость первоочередной хирургической реконструкции каротидного бассейна.

6. У лиц с критической ишемией нижних конечностей при сочетанием стенозе ВСА > 70% без нарушения резервов ауторегуляции

МГ (ЦВР> 20%) первым этапом может быть выполнена реконструкция артериального бассейна нижних конечностей.

7. Одномоментная реконструкция двух артериальных бассейнов показана при снижении или истощении резервов ауторегуляции МГ и критической ишемии нижней конечности.