Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение ультразвуковых допплерографических методов исследования и функциональных нагрузочных проб при мультифокальном атеросклерозе

На правах рукописи

НОСЕНКО Екатерина Михайловна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ ПРИ МУЛЬТИФОКАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

14.00.06 - кардиология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Б.А.Сидоренко доктор медицинских наук, профессор В.М.Кошкин

Официальные оппоненты: член-корр. РАМН, профессор Е.Е.Гогин доктор медицинских наук, профессор Е.П.Кохан доктор медицинских наук, профессор Г.И.Кунцевич

Ведущее учреждение - Российский Научный Центр Хирургии РАМН

Защкта диссертации состоится 15 ноября 2004 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 121 001 01. в ФГУ Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации. Адрес: 103825, Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Автореферат разослан 14 октября 2004 г.

доктор медицинских наук

Ученый секретарь Диссертационного совета

Ардатская M Д

4595?

38 6Г506

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД

БЦА

ВСА

ГБ

ИБС

КЭ

КШ

лпи

МФА СД2типа САД ФК

цдс

ХАННК

хмсн

СМА сск ткдг чсс

ФВ

<3-пикс

- артериальное давление

- брахиоцефальные артерии

- внутренняя сонная артерия

- гипертоническая болезнь

- ишемическая болезнь сердца

- каротидная эндартерэктомия

- коронарное шунтирование

- лодыжечно-плечевой индекс

- мультифокальиый атеросклероз

- сахарный диабет 2-го типа

• систолическое артериальное давление

- функциональный класс

- цветовое дуплексное сканирование

- хроническая артериальная недостаточность Нижних Конечностей

- хроническая мозговая сосудистая недостаточность

- средняя мозговая артерия

- средняя скорость кровотока

- транскраниальная допплерография

- частота сердечных сокращений

- фракция выброса

- постинфарктный кардиосклероз с зубцом О

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Актуальность проблемы, Характерным признаком атеросклероза является системность поражения артериального русла, то есть мультифокальный характер повреждения различных сосудистых бассейнов, проявлением которого являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая мозговая сосудистая недостаточность (ХМСН), хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей (ХАННК), хроническая ишемия висцеральных органов. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность атеросклероза не только не снижается, но неуклонно возрастает.

Около 16% больных поступивших для хирургического лечения ИБС имеют стенозы экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (БЦА), а у 50% больных с гемодинамически значимым поражением экстракраниальных отделов БЦА выявляются стенозы коронарных артерий [Ю В.Белов и соавт., 1997]. У 68% больных ХАННК сочеталась с ИБС, у 42% - с ХМСН [А.А.Спиридонов и соавт., 1999], большинство больных имели атеросклеротическое поражение двух и более артериальных бассейнов, т.е мультифокальный атеросклероз.

Высокая частота мультифокального атеросклероза показана также в работах А В Покровского (1979), А.В.Гавриленко и соавт. (1997), Б.А. Константинова (1997), В.А.Сандрикова и соавт. (1997), М.Е.ОеВакеу М.Е. еХ а1. (1965), Н.А.Вегсой; ЧХ.Ьеуте (1987), ИД.НеПгег е1 а! (1984, 1989) и многих других авторов По этой причине необходимо совершенствовать методы диагностики нарушения кровообращения в различных сосудистых бассейнах с целью отбора больных для проведения тех или иных видов лечебных вмешательств и оценки возможного риска декомпенсации [А.В Покровский и соавт., 1997, Ю.А Никитин, 1995]. В последние годы, диагностика окклюзионных процессов в церебральных и периферических артериях, брюшном отделе аорты и ее ветвях методом дуплексного сканирования с цветовым кодированием потока и спектральным анализом допплеровских сигналов (ЦДС) расценивается как один из подходов к решению проблемы осложнений атеросклероза [Л.П.Агаджанова, 1998, Ю.М Никитин, А.ИТруханов 1998, А.Р.Шахнович, В.А.Шахнович, 1996]

Для выявления изменений мозгового кровообращения во время крупных операций на сердце и сосудах необходимы разработка и применение специфических функциональных проб в предоперационом периоде [Д.М.Аронов, В.П.Лупанов, 2002, В.Г.Лелюк, С.Э.Лелюк, 2003] и интраоперационного ультразвукового допплерографического транскраниального мониторирования мозгового кровотока с детекцией церебральных эмболий, который расценивают как новый подход к диагностике мозговых эмбологенных ишемических осложнений [Н.В.Верещагнн и соавт.,1993, М.М. Одинак и соавт, 1998, Я. АазМ, 1986, М.Р

Spencer, 1987].

Для определения стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК), выявления риска декомпенсации кровообращения нижних конечностей и оценки эффективности проведенного лечения [Р. Гутаускас, 1983; A.A. Шалимов и соавт., 1985; А.К. Жане, 1990; C.B. Иванов и соавт., 1997, И.И. Затевахин и соавт., 1997, 1998, R.E. Zierler, 1989] необходимо совершенствование методики и оценки

с

тредмшт-теста у больных мультифокалызым атеросклерозом.

Цель исследования - оценить клиническое значение ультразвуковых допплерографических методов исследования и функциональных нагрузочных проб при мультифокальном атеросклерозе.

Задачи исследования:

1 Установить частоту, преимущественную локализацию и наиболее частые комбинации поражений различных сосудистых бассейнов у больных с мультифокальным атеросклерозом.

2. Выявить взаимосвязь выраженности проявлений мультифокального атеросклероза с возрастом и потом больных, тяжестью ИБС и такими сердечно-сосудистыми факторами риска, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа.

3. Оценить степень поражения экоракраниалькых отделов брахиоцгфальных артерий методом цветового дуплексного сканирования у больных с мультифокальным атеросклерозом, и связь с поражением других артериальных бассейнов, наличием гипертонической болезни, сахарного диабета 2-го типа и ИБС.

4 Определить диагностическое значение пробы с внутривенным введением нитроглицерина под контролем транскраниальной допплерографии для оценки интраоперационного риска декомпенсации мозгового кровообращения у больных с гемодинамически значимым поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

5. Установить возможности метода транскраниального допплерографического мониторирования в оценке состояния мозгового кровотока и характера микроэмболии мозговых артерий во время проведения операций аорто-коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии; разработать алгоритм обследования больных для оценки состояния мозгового кровотока и определения показаний и противопоказаний к хирургическому лечению заболеваний сердца и крупных сосудов.

6. Определить значение цветового дуплексного сканирования и тредмил-теста в оценке состояния кровообращения нижних конечностей и эффективности лечебных вмешательств у больных с мультифокальным атеросклерозом

7 Разработать алгоритм ультразвуковой диагностики и функциональных нагрузочных тестов для больных с мультифокальным атеросклерозом.

Научная новизна работы.

Впервые на большом клиническом материале обоснована целесообразность применения и диагностическая значимость комплекса ультразвуковых допплерографических методов, включающего цветовое дуплексное сканирование, транскраниальную допплерографию и функциональные нагрузочные пробы у больных с мультифокальным атеросклерозом, и их значимость в период подготовки и проведения коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии. Разработаны алгоритмы ультразвуковой допплерографической диагностики и функциональных нагрузочных тестов для объективизации состояния и степеней недостаточности кровотока в различных сосудистых бассейнах у больных с мультифокальным атеросклерозом Впервые разработана и предложена методика транскраниального мониторирования мозгового кровотока в условиях гипотонической пробы с внутривенным введением нитроглицерина, как ценного теста определения риска декомпенсации мозгового кровотока во время операции Впервые предложены индекс времени восстановления и индекс регионарного давления, определяемее на основании допплерографического исследования после нагрузки на тредмил-тесте, как наиболее информативные показатели для опреде тения степени риска декомпенсации кровообращения нижних конечностей

Практическая значимость работы.

Проведенное исследование обосновало необходимость обязательного обследования больных ИБС с использованием ультразвуковых методов, включающих цветовое дуплексное сканирование, транскраниальную допплерографию для выявления больных с мультифокальным атеросклерозом и оценки риска декомпенсации кровотока в том или ином артериальном бассейне при помощи функциональных нагрузочных проб. Показана важность использования транскраниального допплерографического интраоперационного мониторирования для определения состояния мозгового кровообращения и оценки риска возникновения цереброваскулярных осложнений во время проведения операций коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии. Установлено значение цветового дуплексного сканирования в сочетании с тредмил-тестом в оценке состояния кровообращения в артериях нижних конечностей и риска его декомпенсации, а также эффективности лечения у больных с мультифокальным атеросклерозом. Разработаны алгоритмы использования комплекса ультразвуковых допплерографических методов у больных с мультифокальным атеросклерозом в зависимости от преимущественного поражения сосудистого бассейна.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику обследования и лечения больных Центральной клинической больницы и Поликлиники УД Президента РФ, а также городской клинической больницы №51 г. Москвы и используются в педагогической работе на кафедре кардиологии и общей терапии УНЦ УД Президента РФ. Результаты исследования включены в методические рекомендации «Принципы организации специализированной ангиологической помощи в амбулаторной практике» и учебного пособия «Классификация тяжести хронической артериальной недостаточности нижних конечностей».

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась 18 июня 2004 г на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научного центра ГМУ Управления делами Президента РФ с участием врачей Центральной клинической больницы ГМУ УД Президента РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 54 научные работы

Результаты исследования доложены на научных конференциях:

• Научно-практическая конференция, посвященная 80-летию центрального военного клинического госпиталя имени П.В.Мандрыка. «Новые методы диагностики и лечения в военной и клинической медицине» - 26 ноября. 1998.

• Ш Международный Конгрессе Северных стран и регионов. «Критическая ишемия. Итоги XX века.» Петрозаводск-Париж,- 01-04 Июля.- 1999 г.

• Научно-практическая конференция, посвященная 50-летию Клинической больницы № 6,-М, 1998.

• Научно-практическая конференция, посвященная 400-летию Кремлевской медицины. 910 Сентября, 1999 г.

• YI European Congress of Clinical Gerontology. June 18-21,2002. Moscow, Russia.

• Первая международная конференция "Высокие медицинские технологии XXI века. 2-9 ноября 2002 г." Испания, Бенидорм. 2-9 ноября 2002 г.

• Научно-практическая конференция «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». 6 Февраля 2003 Санкт-Петербург.

• Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» 9-12 апреля 2003 г., Санкт-Петербург.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 215 страницах машинописного текста и включает введение, четыре главы (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственного исследования и обсуждение полученных данных), заключение, выводы, практические рекомендации и список

литературы Работа иллюстрирована 54 таблицами и 30 рисунками Библиография включает 315 источников, в том числе 101 отечественных и 214 зарубежных

Автор выражает признательность за помощь в проведении исследования сотрудникам отделения Функциональной диагностики Центральной клинической больницы заведующей отделением д.м н. Т М Домницкой, к.м н. Л.В Дадовой, к м н Г Е Гогину, Г.В.Корочкиной и Е.В.Деревицкой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе обследовано 25926 больных, находившихся на лечении в отделениях хирургического и терапевтического профиля Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации с 1995-2003 гг и направленных на ультразвуковое допплеровское обследование в кабинет сосудистых исследований Атеросклероз различных сосудистых бассейнов выявлен у 12107 (47%) пациентов.

Отбор больных в исследование производился с использованием определенных критериев включения и исключения. В исследование включены 750 (6,2%) больных ИБС в сочетании с окклюзионно-стенотическим поражением артерий, кровосиабжа'ощи, нижние конечности и/или экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий то есть с мультифокалькым поражением: сосудистого русла.

Критериями исключения были: ХАННКIV ст.; гипертоническая болезнь с уровнем систолического артериального давления (АД) - зьппе 210 мм рт.ст и диастолического АД -выше 130 мм рт ст; инсульт или инфаркт миокарда, перенесенные в последние 3 месяца; тяжелые нарушения сердечного ритма (частая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярная блокада П-Ш ст.), искусственный водитель ритма; недостаточность кровообращения Ш ст.; сахарный диабет (СД) 1-го типа и 2-го типа в стадии декомпенсации; выраженное ожирение; дыхательная недостаточность П-П1 ст; выраженные остаточные явления нарушения мозгового кровообращения; острые артериальные тромбозы, аоро-артериит и облитерирующий эндартериит; поражение костно-мышечной системы, патологические извитости экстракраниальных артерий; тромбоз и тромбофлебит нижних конечностей; другие заболевания с неблагоприятным прогнозом жизни, включая злокачественные заболевания.

Распределение больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов, включенных в исследование, по возрасту и полу представлено в таблице 1 Около 90% больных, страдающих МФА - это мужчины среднего и пожилого возраста, что согласуется с

данными клинических исследований, которые свидетельствуют о том чю госпитализированные больные с МФА - это главным образом мужчины старше 50 лет.

Таблица 1

Распределение больных мультифокальным атеросклерозом по возрасту и полу

Возраст Больные (п-750) Мужчины (п=606) Женщины 1 (п=144)

Менее 45 19 (2,5%) 19 (23%) 0

45-59 209 (27,9%) 183 (24,4%) 26(3,5%)

60-74 455 (60,7%) 357(47,6%) 98(13,0%)

1 75 и более 67(8,9%) 47 (6,3%) 20(2,7%)

| Всего 750(100%) 606 (80,8%) 144(19,2%)

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование представлена в таблице 2.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных мультифокальным атеросклерозом

Показатели Всего (п = 750) Мужчины (п = 606) Женщины (п= 144)

ИБС 750(100%) 606 (80,9%) 144 (19,2%)

Стенокардия IФК 156(20,8%) 119(15,9%) 37 (4,9%)

ПФК 315 (42,0%) 239 (31,9%) 76(10,1%)

III ФК 215 (28,7%) 176 (234%) 39(5,2%)

IV ФК 12(1,6%) 10 (1,3%) 2 (0,3%)

Безболевая ишемия миокарда 108(14,4%) 95(12,7%) 13(1,7%)

Постинфарктный кардиосклероз 250(33,3%) 224 (29,9%) 26(3,5%) 1

Хроническая мозговая сосудистая недостаточность 706(94,1%) 573 (76,4%) 133(17,7%)

I ФК 389 (51,9%) 308 (41,1%) 81 (10,8%)

ПФК 65 (8,7%) 55 (7,3%) 10 (1,3%)

ШФК 157 (20,9%) 126 (16,8%) 31 (4,1%)

IV ФК 95(12,7%) 84 (11,2%) И (1,4%)

Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей 750 (100%) 606 (80,9%) 144 (19,2%)

1 ст. 223 (29,7%) 186 (24,8%) 37(4,9%)

2Ает. 318(42,4%) 267 (35,6%) 51 (6,8%)

2 Б ст. 166 (22,1%) 129(17,2%) 37(4,9%)

3 ст. 43 (5,7%) 24 (3,29%) 19(2,5%)

Гипертоническая болезнь 373 (49,7%) 292 (38,9%) 81 (10,8%) 1

Сахарный диабет 2-го типа 28 (30,4%) 144 (19,2%) 84(11,2%) |

У 750 (100%) больных имелась ИБС, диагноз которой устанавливался в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1978). При диагностике хронических форм ИБС использовались рекомендации В.С.Гасилина и Б.А.Сидоренко (1987).

У подавляющего большинства больных - 706 (94,1%) была диагностирована хроническая мозговая сосудистая недостаточность (ХМСН) по классификации J.E Thompson (1976), A.B. Покровского (1979). У 750 (100%) больных выявлена хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей (ХАННК) в соответствии с классификацией R.Fontaint (1972) в модификации А.В.Покровского (1978), из них у 223 (29,7%) -1 ст., у 318 (42,4%)- 2А ст., у 166 (22,1%), - 2Б ст. и у 43 (5,7%) - 3 ст.

Сопутствующие заболевания пациентов с МФА представлены в таблице 2 У 373 (45%) пациентов была гипертоническая болезнь. Сахарный диабет (СД) 2-го типа наблюдался у 30% пациентов. Диагноз СД 2-го типа установлен на основании рекомендаций ВОЗ (1999 г).

Ультразвуковое исследование сосудов. Всем больным, было проведено инструментальное обследование сосудов, которое включало ультразвуковые методы исследования: цветовое дуплексное сканирование экстракраниальных артерий; транскраниальное цветовое дуплексное сканирование и транскраниальная допплерография артерий основания мозга; цветовое дуплексное сканирование брюшного отдела аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей с измерением регионарного давления и подсчетом лодыжечяо-плечевых индексов.

При необходимости и при отсутствии противопоказаний выполняли функциональные нагрузочные пробы: проба с внутривенным введением нитроглицерина (гипотоническая проба); горизонтальный и наклонный тредмил тест (с углом подъема дорожки 7%) и скоростью движения дорожки 3 км/час. Во время проведения каротидной эндартерэктомии и аорто-коронарного шунтирования проводили транскраниальный допплерографический мониторинг мозгового кровотока по средним мозговым артериям с детекцией микроэмболических сигналов.

Цветовое дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий проводили по общепринятой методике, на ультразвуковых аппаратах Sonos 2500 и Sonos 5500 фирмы Hewlett-Packard (США). Процент стеноза определяли в зоне максимальной редукции диаметра исследуемой артерии в поперечном и продольном сечениях. Для оценки степени выраженности и распространенности атеросклеротических изменений использовали следующие критерии: отсутствие изменений; стенозирование просвета менее 60%- гемодинамически незначимые стенозы, стенозирование просвета 60% и более - гемодинамически значимые стенозы. Отсутствие кровотока считали окклюзией.

При комбинированных стенозах нескольких экстракраниальных артерий для ориентировки в гемодинамическом "ущербе" кровоснабжению мозга и анализа степени поражения экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий рассчитывали величины суммарного стеноза (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. и др., 1995). С этой целью использовали формулу Spenser:

Суммарный стеноз = £А/3 + ЕВ/6,

где £А - сумма стенозов сонных артерий, ХВ - сумма стенозов позвоночных артерий, выраженные в процентах Знаменатели 3 и 6 показывают вклад каждого артериального бассейна (сонных и позвоночных артерий) в общий мозговой кровоток.

Транскраниальная допплсрография выполнялась по стандартной методике транстемпоральным доступом. Основным ограничением при исследовании

интракраниальных сосудов являлось наличие и выраженность темпоральных

i

ультразвуковых окон, их отсутствие наблюдалось у 12% пациентов, преимущественно женщин старше 60% лет.

Изучение цереброваскулярной реактивности проводили с помощью транскраниальной допплерографии в условиях гипотонической пробы с внутривенным введением нитроглицерина. Проба выполняется в положении больного лежа на спине. На голову пациенту надевается специальный шлем Спенсера, в котором установлены два датчика для транскраниальных ультразвуковых исследований. Регистрируются исходные показатели кровотока и уровень АД. Затем начинается введение нитропрепаратэ под контролем цифр АД и непрерывного мониторинга спектрограмм кровотока по средним мозговым артериям. Введение препарата осуществляется, начиная с небольших доз, при отсутствии реакции АД дозировка увеличивается; если достичь требуемого снижения уровня АД не удается при введении максимальных доз препарата, производится болюсное введение.

Проба считается положительной, если при снижении уровня АД на 20% и более от исходного уровня средняя скорость кровотока (ССК) по средним мозговым артериям снижается на 20% и более от исходной.

Транскраниальное допплерогряфическое моииторирование кровотока проводилось на аппарате Pioneer 2020 фирмы EME Nicolet (США) с помощью двух импульсно-волновых ультразвуковых мониторных датчика частотой 2 мГц с возможностью многоуровневой инсонации, укрепленных в специальный мониторный шлем Спенсера [150 ГЕ]. Датчики располагались справа и слева над височными областями (транстемпоральный доступ). После чего производилась настройка положения датчиков до получения четкого устойчивого сигнала спектров кровотока по правой и левой средним мозговым артериям

(при двухстороннем мониторировании), по правой или левой средней мозговой артерии на одной или двух глубинах (при одностороннем двухуровневом мониторировании) При коронарном шунтировании мониторировался кровоток по средним мозговым артериям, при каротидной эндартерэктомии - на стороне операции.

Использовалось программное обеспечение с возможностью автоматической записи и последующего воспроизведения участка спектра, содержащего эмболические (высокоинтенсивные по сравнению с фоновыми) сигналами и сопутствующего событию звукового сопровождения и в графической форме (фоноэмболограмма) Мониторировапие начиналось в операционной до ввода пациента в наркоз и продолжалось до завершения оперативного вмешательства. Нарушения перфузии головного мозга определялись по уровню средней скорости кровотока по СМА Выделялись два типа нарушений -гипоперфузия и гиперперфузия. Снижение ССК менее 21 см/сек или на 50% и менее от исходного уровня считалось признаком гипоперфузии. Повышение ССК более 100 см/сек считалось признаком гиперперфузии. Тренд огибающей спектра записывался на жесткий диск компьютера.

При анализе компьютерных записей проводилось сопоставление времени регистрации микроэмболических сигналов с дневником интраоперационных событий При определении связи микроэмболического сигнала с операционным событием использовались следующие правила При каротидной эндартерэктомии сигналами, связанными с манипуляциями на сонных артериях, считались сигналы, зарегистрированные в течение одной минуты после наложения зажимов, а также при выделении и подготовке сонных артерий к основному этапу операции. Сигналы считались связанными с пуском кровотока по вн'утрисосудистому шунту и по сонным артериям после окончания основного этапа операции, если они были зарегистрированы в течение одной минуты после этого

При коронарном шунтировании сигналами, связанными с манипуляциями на аорте, канюляцией и деканюляцией аорты, началом эффективной сердечной деятельности считались сигналы, зарегистрированные в течение 1 минуты после этих событий или во время подготовки аорты к канюляции и прочим манипуляциям.

При начале искусственного кровообращения период регистрации сигналов, связанных с этим событием, увеличивался до трех минут, так как именно в этот период времени регистрируется большое количество высокоинтенсивных микроэмболических сигналов в допплеровском спектре кровотока по средней мозговой артерии.

При сочетанных операциях КШ и КЭ подсчет эмболических сигналов производился раздельно для двух операций

I

I

i

Цветовое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей у больных с мультифокальным атеросклерозом выполняли по стандартной методике на ультразвуковых аппаратах Sonos 2500 и Sonos 5500 фирмы Hewlett-Packard (США).

Исследовали следующие сосудистые области: сосуды нижних конечностей, брюшной отдел аорты и подвздошные артерии.

Гемодинамически значимыми стенозами считали сужения просвета артерии равное или более 60% по диаметру и окклюзии, которые при ходьбе вызывают перемежающуюся хромоту. Измеряли регионарное АД на уровне лодыжки. Подсчитывали лодыжечно-плечевой индекс СЛПИ). как отношение регионарного АД на вышеуказанном уровне к АД на уровне плеча.

Тредмил-тест выполняли по стандартной методике, по двум протоколам: горизонтальный и наклонный (с постоянным углом подъема дорожки 7%), со скоростью 3 км/ч в обоих случаях Между двумя этапами нагрузки делали перерыв на 30 минут. Проведение проб начинали с горизонтального тредмил-теста, как наименее нагрузочного теста. Использовали стресс-систему Q 5500 фирмы Quinton instruments (США). Методику проводили строго выполняя нижеследующие мероприятия: регистрация ЭКГ и АД до нагрузки; измерение регионарного давления у лодыжки; вычисление исходного ЛПИ; ходьба по тредмил-тесту до появления боли в ноге с более низким ЛПИ; ходьба по тредмил-тесту до вынужденной остановки боли; регистрация ЭКГ и АД каждую минуту нагрузки и в течение 10-20 минут после прекращения нагрузки; измерение лодыжечного регионарного давления; вычисление ЛПИ сразу после нагрузки на 1 минуте восстановительного периода и ежеминутно до полного восстановления ЛПИ (в положении пациента лежа на спине).

Результаты тредмил-теста оценивали по следующим показателям: минимальная дистанция ходьбы - расстояние, пройденное пациентом до появления боли в ноге (Мин ДХ); максимальная дистанция ходьбы - расстояние до вынужденной остановки из-за боли (Макс. ДХ); время восстановления лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) до исходного уровня (ВВ); индекс времени восстановления (ИВВ); индекс регионарного давления (ИРД),

Были внесены дополнения в методику, в виде вычисления индексов, характеризующих регионарную гемодинамику нижних конечностей. В связи с тем, что у больных с высокими цифрами АД значения ЛПИ длительно не восстанавливаются, применяли независящий от этого индекс регионарного давления, как отношение исходного регионарного давления''на уровне лодыжки к регионарному давлению при достижении максимальной ДХ (РД исх./ РД макс.). Наряду с этим использовали индекс времени восстановления, как отношение времени восстановления ЛПИ ко времени до достижения

максимальной ДХ (В восст/ В макс.). Рассматривали возможность применения предложенных нами индексов для более точной оценки тяжести артериальной недостаточности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей При изучении диагностического значения ИВВ и ИРД в соответствии с рекомендациями (S Glantz, 1994) рассчитывали чувствительность и специфичность этих индексов Статистический анализ

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием статистической коммпьютерной программы Statistica 6.0 компании StatSoft При описании выборки использовались средняя (М), минимальные и максимальные значения и стандартное отклонение Для оценки значимости различий средних величин использовали t-критерий Стьюдента для признаков с нормальным распределением, критерий MannWhitney для сравнения двух независимых групп и критерий Kruskal-Wallis ANOVA для трех и более независимых групп с отличным от нормального распределения признаков Для сравнения двух зависимых групп использовали тест согласованных пар Вилкоксона, для трех и более групп - тест Фридмена ANOVA. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05. Для определения корреляции использовали гест для нормальных выборок и непараметрический тест R Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При кликико-инструментальном обследовании 12107 больных с атеросклерозом различной локализации, число больных с МФА, то есть с одновременным поражением двух или трех сосудистых бассейнов было выявлено у 750 (6%) больных У всех больных с мультифокальным атеросклерозом имелась ИБС.

Средний возраст всех 750 пациентов составил 63,6±8,7 лет (от 34 до 89 лет). Преобладали мужчины пожилого возраста (60-74 лет), их было 48,3% Средний возраст пациентов мужского пола составил б2,7±9,2 и статистически значимо (р<0,000002) отличался от среднего возраста (66,7±8,0) лиц женского пола. Во всех возрастных группах преобладали мужчины (рис 1). Среди лиц моложе 45 лет все пациенты были мужчины, соотношение мужчины/женщины среди лиц среднего возраста (45-60 лет) было 5:1, тогда как среди лиц пожилого возраста (60-74 лет) отношение мужчины/женщины - становилось 3:1, а среди лиц старческого возраста (старше 75 лет) уменьшалось менее 2:1

Таким образом, большинство пациентов с МФА - это мужчины, причем соотношение мужчины/женщины уменьшается с увеличением возраста пациентов, и уже в группе лиц старше 75 лет составляет менее 2/1. Средний возраст женщин, страдающих МФА достоверно больше возраста мужчин, то есть МФА развивается у мужчин раньше, чем у

женщин. Выше приведенные данные свидетельствуют о зависимости выраженности атеросклероза, как от пола, так и от возраста пациентов.

младше 45 лет

старше 75 лет

45 - 60 лет

60 - 75 лет

212

0 40 80 120 160 200 240 280 ■ Мужчины □ Женщины

Рис. 1. Соотношение пациентов по полу в четырех возрастных группах

У 191 (25%) больных с МФА, ИБС сочеталась с гемодинамически значимыми поражениями экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, у 410 (55%) больных -с гемодинамически значимым поражением артерий, кровоснабжающих нижние конечности. У 149 (20%) больных выявлялось одновременное гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение трех сосудистых бассейнов

Из 351 ВСА с гемодинамически значимыми стенозами в 264 (75,2%) случаях обнаруживались плотные и твердые атеросклеротические бляшки Гомогенные мягкие бляшки и гетерогенные (с преобладанием мягкого или с наличием мягкого компонента внутри), то есть нестабильные бляшки выявлены в 87 (24,8%) случаев от общего числа гемодинамически значимо суженных ВСА. У 3% больных причиной двусторонних гемодинамически значимых стенозов ВСА были нестабильные бляшки с изъязвлением

У 279 (37,2%) пациентов было 351 гемодинамически значимо стенозированных или окклюзированных внутренних сонных артерий, у 93 (12,4%) пациентов - 102 аналогично пораженных позвоночных артерий, у 16 (2,1%) пациентов - 18 общих сонных артерий и у 22 (2,9%) пациентов - 22 подключичные артерии. Чаще всего, - у 196 (26,1%) наблюдались односторонние, и у - 60 (8,0%) двусторонние гемодинамически значимые стенозы внутренних сонных артерий. Степень стенозирования брахиоцефальных артерий и суммарный стеноз (по Spenser) у больных с разными функциональными классами ХМСН представлены на рисунке 2.

60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10

ij.uJj.1j II

Без ХМСН ХМСН1ФК ХМСНПФК ХМСНШФК ХМСНIV ФК ■ ОС Ал ■ ОСАпр ЯШ ВСАл ЩШ ВСАпр ■ ПАл Н ПАпр ^В Сумм.стеноз

Примечание. Здесь и далее: ОС Ал - общая сонная артерия левая; ОСАпр - общая сонная артерия правая; ВСАл - внутренняя сонная артерия левая; ВСАпр - внутренняя сонная артерия правая, ПАл - позвоночная артерия левая; ПАпр - позвоночная артерия правая; Сумм стеноз -суммарный стеноз; ХМСН - хроническая мозговая сосудистая недостаточность; ФК -функциональный класс.

Рис. 2. Степени стеноза экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и суммарный стеноз у больных с различными функциональными классами ХМСН.

Степени стеноза ВСА и суммарный стеноз экстракраниальных отделов БЦА у больных с I ФК ХМСН статистически значимо (р<0,0001) меньше аналогичных показателей у больных со П, Ш и IV ФК ХМСН. Значения степени стеноза ВСА, а также суммарный стеноз экстракраниальных артерий со П и Ш ФК ХМСН статистически высоко значимо (р<0,002) отличались (были меньше) от аналогичных показателей у больных со IV ХМСН. Но у пациентов с П и Ш ФК ХМСН эти показатели были практически одинаковы (р>0,05). Величина суммарного стеноза и степени стенозов ВСА обнаруживали положительную линейную корреляцию с функциональным классом ХМСН (г=0,41, р<0,00002). Проанализировали величины суммарного стеноза в различных возрастных группах, а также у мужчин и женщин. У мужчин 45-59 лет суммарный стеноз был наиболее выражен.

Сравнение значений показателя суммарного стеноза между больными с безболевой ишемией миокарда и стенокардией различных функциональных классов выявило высокозначимые различия (р<0,001) Суммарный стеноз был наиболее выражен у больных со стенокардией П1-1У ФК, а также у больных с инфарктом миокарда в анамнезе. Это указывает на существование параллелизма между тяжестью атеросклероза мозгового и коронарного бассейнов.

На основании данных ЦДС проведено сравнение показателя суммарного стеноза экстракраниальных отделов БЦА между больными с МФА в зависимости от наличия

сахарного диабета 2-го типа Обнаружены значимые различия (р<0,05) Выявлялась прямая зависимость между величиной суммарного стеноза и степенью тяжести сахарного диабета 2-го типа Следовательно, наличие СД 2-го типа, особенно среднего и тяжелого течения сочетается с более тяжелым атеросклеротическим поражением экстракраниальных отделов БЦА.

У 75% больных с МФА имелись окклюзионно-стенотические поражения хотя бы одной артерии, кровоснабжакяцей нижние конечности. У 55% больных имелись двусторонние окклюзионно-стенотические поражения и у 20% - односторонние поражения. У 313 (41,7%) пациентов имелось атеросклеротическое поражение терминального отдела аорты, из них у 15 (2%) были окклюзии и у 31 (4,1%) - стенозы более 50% У 52 (6,9%) пациентов были аневризмы брюшного отдела аорты.

У многих пациентов поражение нижних конечностей бьио двух- и трехэтажным (рис 3). Наиболее часто гемодинамически значимые стенозы и окклюзии обнаруживались в бедренно-подколенном сегменте конечности, и они носили чаще изолированный характер (28%). В 9% случаев окллюзионно-стенотические поражения выявлялись в подвздошном и бедренно-подколенном сегментах Одновременное поражение бедренно-подколеняого сегмента и артерий голени наблюдалось в 9% случаев. Одновременное гемодинамически значимое поражение всех трех этажей кровоснабжения нижней конечности наблюдалось в 2% случаев.

1

Подвз.+Бедрл Голень »1.

Голень+Бедр.

Подвзд.+ Голень ¡1 ;

Подвзд.+ Бедр.

Голень щшвтшшл

Бедр.-подколеиный :.......•■•■•..............•..........•........■■■................ 1

Подвздошный

Без пораж или стенозы < 60%

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270

1 [Щ Левая н.к Щ] Правая н.к |

Рис. 3. Этажность и локализация окклюзионно-стеиотического поражения артерий нижних конечностей

Наиболее выраженные окклюзионно-стенотические поражения артерий, кровоснабжайщих нижние конечности, наблюдаются у пациентов пожилого и старческого возраста. При этом различия между группами статистически значимы практически по всем

артериям подвздошного и бедренно-подколенного сегментов (р<0,01). В то же время, артерии голеней одинаково были поражены у больных всех возрастных групп. У мужчин, тяжесть поражения почти всех артерий, кровоснабжающих нижние конечности, была более выраженной, чем у женщин (р<0,02).

В отличие от больных с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий, не обнаружено различий в значениях степени стеноза артерий, кровоснабжающих нижние конечности в зависимости от наличия инфаркта миокарда в анамнезе и от функционального класса стенокардии

У пациентов с МФА, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, средние стенозы практически всех артерий нижних конечностей, превышали средние стенозы артерий у больных без диабета (р<0,01). Поверхностные бедренные артерии и артерии голеней поражались у пациентов с СД 2-го типа чаще, и стенозы у этих больных были более выражены (р<0,04). Кальциноз артерий нижних конечностей определялся у 28% пациентов, при этом у больных с СД 2-го типа - в 60% случаев, а у не страдающих диабетом - в 14% случаев (р=0,002).

У больных без кальциноза средний ЛПИ по левой задней болыпеберцовой артерии составил 0,65±0,21, по левой артерии тыла стопы - 0,69±0,32. В то время как у больных с кальвинозом средний ЛПИ по левой задней болыпеберцовой артерии составил 0,83±0,12, по левой артерии тыла стопы - 0,86±0,20. Аналогичные показатели наблюдались и с правой стороны При сравнении величины ЛПИ между больными со стенозами артерий, кровоснабжающих нижние конечности, в зависимости от наличия СД 2-го типа, значимых различий получено не было Это можно объяснить большой долей ложно высоких значений ЛПИ из-за более высокой частоты кальциноза артерий у больных с СД 2-го типа. С увеличением продолжительности СД значения ЛПИ достоверно увеличивались (р<0,05), т е нарастала ригидность сосудистой стенки, обусловленная кальцинозом меди.

По нашим данным, среди пациентов с одинаковой выраженностью атеросклероза артерий нижних конечностей величина ЛПИ была на 20-30% больше у больных СД 2-го типа. Диагностическая значимость ЛПИ как критерия оценки окклюзионно-стенотического процесса артерий нижних конечностей снижается.

Таким образом, степень атеросклеротического поражения артерий, кровоснабжающих нижние конечности, зависит от возраста и пола пациентов. У мужчин окклюзионно-стенотические поражения наиболее выражены, и с возрастом они прогрессируют. Наиболее часто были повреждены поверхностные бедренные артерии, причем чаще они были окклюзированы, чем стенозированы. У больных сахарным диабетом 2-го типа окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей были более

выражены, чем у больных без диабета, и часто сопровождались кальцинозом. Более того, выраженность кальциноза зависит от длительности СД 2-го типа.

Частота, локализация я характер атеросклеротического поражения нескольких сосудистых бассейнов

Больные были разделены на три группы в соответствии с числом пораженных

бассейнов. В первую группу вошли 25% больных с ИБС в сочетании с поражениями экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. Вторую группу составили 55% пациентов с ИБС и поражениями артерий, кровоснабжающих нижние конечности. И в третью группу вошли 20% больных с одновременным поражением трех сосудистых бассейнов. Обращало внимание, что средний возраст в первой группе пациентов (61,3±8,3 лет) был достоверно (р<0,001) меньше, чем во второй (64,0±8,9 лет) и третьей (64,5±!0,3 лет) группах. Это дает основание предполагать, что атероскперотическое поражение экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий развивается раньше, чем поражение артерий, кровоснабжающих нижние конечности. Во всех трех группах соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковьш, и составляло - 1/5.

Сравнение показателей центральной и внутрисердечной гемодинамйки между группами представлено в таблице 3. О

Таблица 3

Сравнение показателей-йентральной и внутрисердечной гемодинамики у больных мультифокальным атеросклерозом между группами по сочетанию поражений )■. различных сосудистых бассейнов

Показатели Группа 1 ибс , +бца ' (п= 191) Группа 2 ибс+анк (п = 410) Группа 3 , ибс+бца+анк (п = 149) р

ад сист., мм рт.ст. 151,4±25,0 . 144,5±25,0 142,4±25,1 0,01

1 ад дияст., мм рт.ст. 94,8±15,0 90,5±16,0 89,3±1б,1 0,02

1 чсс, уд. мин. 67Д±5,б 70,2±6,8 69,2±7,5 нд

Толщина МЖП, мм 11,9±1,9 12,0±1,7 12,4+1,9 0,003

Толщина зслж, мм 11,3±1,1 11,7+1,5 12,2±1,8 0,03

кдр, мм 49,8±4,4 49,4±4,8 49,9±4,3 нд

кср, мм 28,45±0,06 28,45±0,06 29,1010,05 нд

КДО.мл 133,3±30,3 126,6±26,1 125,7±27,1 0,04

ксо, мл 45,01±0,05 45,01±0,05 43,80±0,0б нд

ФВ лж, % 58,4±6,9 58,7±7,5' 59,4±7,1 нд

У пациентов первой группы статистически значимо были выше систолическое и диастолическое давление, наименьшие значения давления имели пациенты третьей группы Значимо больше была гипертрофия левого желудочка у пациентов второй и третьей групп что скоре всего связано с большим числом больных с трансмуральным инфарктом миокарда в анамнезе в первой группе пациентов.

При сравнении стенозов ВСА и суммарного стеноза экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий между больными первой и третьей групп - статистические различия были не значимыми. То есть поражение брахиоцефальных артерий у больных с МФА одинаково у больных с поражением двух и трех сосудистых бассейнов.

В группе с ИБС и преимущественным поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (группа 1) доля пациентов со стенокардией напряжения Ш - IV ФК тяжелыми формами (51%) намного превышает число пациентов из второй и третьей групп (12% и 13% соответственно) (рис. 4). Доля трансмуральных инфарктов с зубцом 0 -<3-ПИКС у больных первой группы составило 24%, и намного превышало долю таки инфарктов в двух других группах (9% и 4% соответственно).

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

I Группа 1(ИБС+пор.6ЦА)Щ Группа 2 (ИБС+пор.АНК) Ш Группа 3 (ИБС+пор.БЦА+пор.АНК) 43%44% 460/0

19%'®%

Безболевая ишемия Стенокардия 2 ФК Стенокардия 4 ФК

Стенокардия 1 ФК Стенокардия 3 ФК

Рис. 4. Процентное соотношение больных по тяжести ишемической болезни сердца в группах с различным сочетанием пораженных артериальных бассейнов

Следовательно, больные с МФА и преимущественным поражением брахиоцефальных артерий страдают более тяжелыми формами ИБС, чем пациенты с МФА и преимущественным поражением артерий нижних конечностей и пациенты с поражением трех сосудистых бассейнов.

При изучении частоты ГБ и СД 2-го типа в трех изучавшихся группах больных, обнаружено, что ГБ как и СД 2-го типа, чаще встречался у больных второй и третьей групп (табл. 5).

Таблица 5.

Частота ГБ и СД 2-го типа в трех группах больных с МФА

ГБ (п=373) СД 2 типа 1 (п=228)

Группа 1 (ИБС+поражение БЦА) 31% 18%

1 Группа 2 (ИБС+поражение АНК) 53% 61%

Группа 3 (ИБС+поражение БЦА+ поражение АНК) 16% 21% 1

Эти данные дают основание предполагать, что у больных с МФА гипертоническая болезнь и СД 2-го типа - фактором риска поражения артерий нижних конечностей

Таким образом, у больных с мульгифокальным атеросклерозом поражение брахиоцефальных артерий достигает гемодинамической и клинической значимости раньше, чем поражение артерий нижних конечностей. У больных первой группы тяжелые формы ИБС, ПИКС с зубцом 0 встречались чаще, чем в остальных. А гипертоническая болезнь и сахарный диабет наблюдались значительно чаще, во второй группе, чем в первой Фактически, чем тяжелее ИБС, тем больше вероятность наличия у больного также тяжелых поражений брахиоцефальных артерий, а наличие сахарного диабета и гипертонической болезни говорит о более высокой вероятности поражения артерий нижних конечностей.

Транскраниальное допплерографическое мониторирование в пред -и интраоперационной оценке состояния мозгового кровообращения

Оценка состояния мозгового кровообращения и риска его декомпенсации во время коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии у больных с МФА и поражением брахиоцефальных артерий, является одной из важных проблем современной кардиохирургии Анализ литературы и собственные наблюдения показывают, что ТКДГ, выполненное в условиях покоя, не позволяет с достаточной надежностью предсказать вероятность декомпенсации мозгового кровотока у этих больных. В связи с этим возникает необходимость в разработке функциональных проб, обладающих более высокой информативностью. В течение восьми лет в отделении функциональной диагностики ЦКБ для определения компенсаторных возможностей мозгового кровообращения у больных с церебральным атеросклерозом применяется метод транскраниального допплерографического мониторирования показателей мозгового кровотока в условиях гипотонической пробы с внутривенным введением нитроглицерина.

Транскраниальная допплерография в сочетании с гипотонической пробой в предоперационной оценке состояния мозгового кровообращения

Транскраниальное допплерографическое мониторирование в условиях гипотонической пробы было проведено 93 пациентам с МФА в предоперационном периоде Средний возраст больных составил 63,2±8,7 (43 - 76 лет) Мужчин было 79, женщин - 14 В основную группу вошли 74 пациента с МФА и гемодинамическими поражениями экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий Контрольную группу составили 19 пациентов с МФА и гемодинамически незначимыми стенозами БЦА

Гипотоническая проба заключалась во внутривенном введении нитроглицерина, со скоростью необходимой для снижения АД на 20% от исходного. Постоянно производилось мониторирование кровотока по средним мозговым артериям (СМА) с помощью транскраниапьного допплерографического мониторирования. Регистрировали снижение скоростных показателей кровотока по СМА с двух сторон. Критерием действия препарата являлось снижение уровня систолического АД на 20% от исходного. Пробу считали положительной, если снижение средней скорости кровотока по СМА было больше 20% от исходного При парадоксальных результатах пробы, средние скорости кровотока по СМА увеличивалась.

Референтными методами для оценки гипотонической прооы являлись измерение ретроградного давления во внутренней сонной артерии дистальнее места пережатия и данные транскраниаглного допплерографического мониторирования во время операции

Распределение пациентов по результату пробы в обеих группах представлено в таблице б

Таблица 6

Распределение пациентов в группе с поражением внутренних сонных артерий и контрольной группе по результатам гипотонической пробы

I Проба Группа с поражением ВСА (11=74) Контрольная группа | (п=Ш

1 Положительная 49 (52,7%) 0 |

| Отрицательная 19(20,4%) 19 (20,4%)

1 Парадоксальная 6 (6,4%) 0 1

У всех пациентов контрольной группы гипотоническая проба была отрицательной, что указывает на полноценное функционирование механизмов ауторегуляции мозгового кровотока. У 19 пациентов с гемодинамически значимыми стенозами ВСА, также отмечалась отрицательная проба, а у 6 - парадоксальная, что говорит о больших компенсаторных возможностях - развитой системы коллатералей и полноценной системы

ауторегуляции мозгового кровообращения.

У 53% пациентов основной группы гипотоническая проба была положительной. Различали два варианта положительной пробы - однонаправленная (проба положительна как справа так и слева) и разнонаправленная. Однонаправленная положительная проба была зафиксирована у 14 пациентов первой группы, причем у 5 пациентов было двустороннее поражение ВСА, у 3 и 6 было одностороннее поражение соответственно правой и левой ВСА. Разнонаправленная положительная проба выявлена у 35 пациентов, из них у 13 пациентов было двустороннее гемодинамически значимое поражение ВСА Разнонаправленная положительная проба с ответом на противоположной стороне фиксировалась у 18 (51%) пациентов, в то время как ответ на стороне поражения ВСА был у 4 (11%) пациентов.

У больных основной группы с однонаправленной положительной пробой по всей видимости падение скорости кровотока по противоположной поражению средней мозговой артерии можно объяснить особенностями строения артерий Виллизиева круга и декомпенсацией механизмов ауторегуляции с обеих сторон. Пациентов с разнонаправленной положительной реакцией и с преобладанием ответа на противоположной поражению стороне было почти в 5 раз больше, чем пациентов с преобладанием ответа на стороне поражения. У этих пациентов декомпенсация ауторегуля.щи более выражена чем у пациентов с разнонаправленной положительной реакцией с преобладанием ответа на стороне поражения, поскольку у них происходит «обкрадывание» здоровой стороны настолько, что развивается декомпенсация ауторегуляторных механизмов в бассейне противоположной ВСА.

Между величинами стенозов внутренних сонных артерий и скоростей кровотока в СМА, фиксируемыми до пробы, имелась слабая обратная корреляционная зависимость (слева' г = - 0,3; р = 0,02; справа: г = - 0,2; р = 0,01), в. то время как обратная корреляция между величинами стенозов внутренних сонных артерий и линейными скоростями кровотока в СМА на фоне введения нитроглицерина во время пробы была более сильной (слева: г = - 0,7; р = 0,002; справа: г = - 0,8; р = 0,001). Следовательно, в условиях низкого систолического АД средняя скорость кровотока в большей степени зависит от степени стенозирования внутренней сонной артерии, чем при высоком уровне АД.

В контрольной группе пациентов не было обнаружено корреляционной зависимости между уровнем АД и ССК по СМА как до, так и после пробы (г<0,09), что объясняется включением механизмов ауторегуляции, которые удерживают скорость кровотока по СМА на приемлемом уровне В отличие от этого, в основной группе пациентов не обнаруживалась прямая корреляционная связь между систолическим АД и ССК по СМА до

пробы, и появлялась сильная прямая корреляция как справа (1=0,7, р=0,007) так я слева (г=0,8, р=0,01) на фоне введения нитролицерина и падения АД во время пробы Это вполне объяснимо, поскольку у пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями внутренних сонных артерий напряжены механизмы ауторегуляции мозгового кровотока В условиях привычного для пациента уровня систолического АД, эти механизмы компенсируют недостаточность мозгового кровообращения. В то время как при снижении АД, возникает декомпенсация механизмов ауторегуляции, и скорость кровотока по СМА снижается параллельно снижению систолического АД При падении средней скорости кровотока ниже критического уровня (ниже 20 см/с) в течении 2 минут возникают ишемические повреждения вещества головного мозга.

Из 93 пациентов с ИБС, которым была произведена гипотоническая проба с внутривенным введением нитроглицерина было рекомендовано, 49 пациентам с положительной пробой, до проведения операции коронарного шунтирования, произвести в первую очередь каротидную эндартерэктомию, а 44 пациентам с отрицательной пробой, считали возможным в первую очередь выполнение коронарного шунтирования

Оперативные вмешательства были произведены 85 пациентам основной и контрольной групп, которым в предоперационном периоде проводили гипотоническую пробу (табл. 71

Таблица 7

Расцределение пациентов по результатам гипотонической пробы и типу произведенных оперативны» вмешательств

АКШ КЭ Симультантиые 1 операции

Число пациентов с положительной пробой 7 35 4

Число пациентов с отрицательной и парадоксальной пробами Контрольная группа 14 1 0

Основная группа 20 4 0

ВСЕГО 41 40 4 |

При интраоперационном мониторировании ССК по обеим СМА у больных контрольной группы, не было зафиксировано ни в одном случае падения ССК более чем на 20% от исходной. Из 49 пациентов основной группы с положительной гипотонической пробой было прооперировано 46 пациентов В связи с тяжестью поражения коронарных артерий, несмотря на рекомендации, по результатам гипотонической пробы, семи пациентам в первую очередь выполнили коронарное шунтирование, и во время операции у всех было зафиксировано падение ССК по СМА более чем на 20% от исходного. В связи с этим,

несмотря на применяемые во время операции меры защиты для предупреждения ишемических повреждений вещества головного мозга, возникала необходимость немедленной коррекции уровня АД Таким образом результаты гипотонической пробы полностью соответствовали интраоперационным изменениям мозгового кровотока Остальным 35 пациентам из этой группы в первую очередь была произведена каротидная эндартерэктомия

Таким образом, транскраниальное допплерографическое мониторирование в условиях гипотонической пробы с внутривенным введением нитроглицерина можно применять для прогнозирования возможной декомпенсации мозгового кровообращения у больных с МФА и гемодинамически значимыми поражениями экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.

Интряоперационное транскраниальное допплерографическое мониторирование

Во время коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии, также возникают множественные микроэмболии мозговых артерий фрагментами атеросклеротических бляшек, микротромбами, пузырьками воздуха и др. Существующие ультразвуковые методы, позволяют оценивать состояние мозгового кровообращения во время операций.

Транскраниальное допплерограАическое мониторирование во время коронарного шунтфочакис и каротидной эпдартерэктлмии проведено у 71 больных с МФА, среди них -67 мужчин и 4 женщины, в возрасте от 46 до 77 ле~. (61,4 ± 7,5 лет) У 57 больных транскраниальное допплерографическое мониторирование проводилось во время операции коронарного шунтирования, у 10 больных - во время операции каротидной эндартерэктомии и у 4 больных во время сочетанной (симультантной) операции. Подсчет микроэмболических сигналов у пациентов с сочетанными операциями осуществлялся раздельно.

При операциях каротидной эндартерэктомии выполнялся односторонний одноуровневый мониторинг кровотока по СМА на стороне операции, при операциях коронарного шунтирования выполнялись как односторонний, так и двусторонний виды мониторирования (табл. 8).

Таблица 8

Характер интраоперационного ТКДГ мониторирования

| Вид ТКДГ мониторирования КШ кэ Всего

| Двусторонний 43 (75%) 1 (7%) 44 (62%)

I Односторонний 14 (25%) 13(93%) 27 (38%)

| Всего 57 (100%) 14 (100%) 71 (100%)

При операциях коронарного шунтирования и каротидной эндартерэкгомии микроэмболические сигналы были зарегистрированы у всех мониторированных больных

Результаты транскраниального мониторирования во время операции каротидной эндартерэкгомии

Выполнено транскраниальное допплерографическое мониторирование во время 14

операций каротидной эндартерэктомии, из них в 4 (28,6%) случаях, как первый этап сочетанной (симультантной) с КШ операции.

Во время пробного пережатия сонной артерии во время операции, проводили измерение ретроградного давления во внутренней сонной артерии, отражающего степень перетока из бассейна противоположной ВСА. Отсутствие перетока свидетельствовало о полной несостоятельности адаптационных механизмов кровоснабжения головного мозга, и в этих случаях устанавливался внутрипросветный шунт, позволяющий в течение всего вмешательства сохранять кровоток из общей сонной артерии во внутреннюю. Необходимость установки внутрипросветного шунта возникла в 6 случаях.

МЭС были зарегистрированы при мониторировании всех операций эндартерэктомии сонных артерий (табл. 9).

Таблица 9

Регистрация МЭС при каротидной эндартерэктомии

Все операции С установкой ВПШ Без установки ВПШ

Количество операций, п 14(100%) 6(43%) 8 (57%)

Всего МЭС за операцию 12,3 14,8 7,7

1 МЭС, связанные с интраоперационными событиями 12,3 14,8 7,7

МЭС, связанные с манипуляциями на СА 3,2 4 2,5

1 МЭС, связанные с пуском кровотока по ВПШ - 6,8 -

1 МЭС, связанные с пуском кровотока I поСА 6 4 4,4 |

Примечание: здесь и далее - МЭС-микроэмболические сигналы; ВПШ внутрипросветный шунт; СА - сонная артерия.

Все зафиксированные сигналы были связаны по времени с хирургическими манипуляциями в операционном поле. Наибольшее количество сигналов было зарегистрировано при операциях с использованием внутрипросветного шунта. Отмечено преобладание количества МЭС, зарегистрированных при установке внутрипросветного шунта, над количеством сигналов во время других манипуляций.

У всех 14 пациентов, которым была проведена каротидная эндартерэктомия, результаты гипотонической пробы с внутривенным введением нитроглицерина были

положительными Снижения системного АД во время операции сопровождались снижением средней скорости кровотока по СМА противоположной операции стороне и поэтому немедленно корригировались.

Таким образом, результаты гипотонической пробы полностью соответствовали интраоперационным методам определения риска декомпенсации мозгового кровообращения Полученные данные демонстрируют необходимость постоянного наблюдения за кровоснабжением головного мозга в процессе операции каротидной эндартерэктомии, особенно у пациентов с положительной гипотонической пробой Такой контроль с успехом обеспечивает траискраниальное допплерографическое мониторирование

Результаты мониторирования операций коронарного шунтирования

Проанализированы результаты транскраниального мониторинга 57 операций коронарного шунтирования у 57 больных Двустороннее одноуровневое мониторирование было проведено 43 пациентам Постоянная микроэмболия при работе аппарата искусственного кровообращения отмечалась у 8 человек, то есть в 19% случаев (табл 10)

Таблица 10

Пациенты с постоянной микроэмболией во время искусственного кровообращения и без зтого феномена (объединение результатов)

Двусторонний мониторинг Односторонний мониторинг I

Пациенты сИК-эмболией, всего (справа) Пациенты без ИК-эмболии, всего (справа) Пациенты сИК- эмболией, х2 (исходное) Пациенты без! ИК-эмболии, | х2 (исходное)!

Число больных 8 (19%) 35 (81%) 3 (21%) 11(79%)

Среднее количество МЭС во время операции 3087 178 2992 (1496) 182(91)

Среднее количество МЭС за время ИК 3061 157 2902(1451) 140(70)

Среднее количество МЭС, связанных с событиями в операционном поле 178 (94) 85 (42) 98 (49) 80(40)

Примечание: здесь и далее ИК - искусственное кровообращение

Одностороннее мониторирование (одноуровневое и двухуровневое) было проведено 14 пациентам. Среди этих пациентов, постоянная микроэмболия при работе аппарата искусственного кровообращения отмечалась у 3 человек. Учитывая сопоставимость результатов, полученных в группах двустороннего и одностороннего мониторинга, а также приблизительно равное количество МЭС справа и слева в группе двустороннего мониторинга, возможно математическое объединение результатов в общие группы.

Количество МЭС, зарегистрированное при одностороннем мониторинге, умножили на два (для моделирования приблизительного количества сигналов с двух сторон) (табл. 10)

Как видно из таблицы 10, существенное различие в количестве зарегистрированных МЭС отмечается только среди пациентов с ИК-эмболией, среди сигналов, связанных с событиями в операционном поле. Подсчет МЭС, связанных с интраоперационными событиями у пациентов на фоне ИК-эмболии, затруднен фоновыми сигналами, вызванными ИК. По-видимому, с этим связана и разница в полученных результатах. Во время манипуляции на аорте число МЭС колебалось от 17,8 - до 20,4, в моменты канюляции аорты - 8,4 до 18,3 МЭС, декаяюляции - от 0,6 до 1,3 МЭС.

Таким образом, микроэмболия во время операций на сердце и сонных артериях наблюдается у всех пациентов и связана как с событиями в операционном поле, так и с работой аппарата искусственного кровообращения

Снижения скоростных показателей кровотока по средним мозговым артериям (признаки гипоперфузии головного мозга) отмечались у 19 мониторированных больных во время операций коронарного шунтирования (33%) Семи пациентам из этого числа, до операции была произведена гипотоническая проба с внутривенным введением нитроглицерина, которая оказалась положительной. На основании положительной гипотонической пробы было рекомендовано первым этапом произвести каротидную эндартерэкгсмию, однако в связи с тяжестью поражения кэронарных артерий, по жизненным показаниям, в первую очередь этим больным была произведена реваскуляризапия миокарда. Гипоперфузия наблюдалась во время ввода пациентов в наркоз, при начале и сразу после окончания ИК и была связана с колебаниями системного артериального давления. Длительность периодов гипоперфузии составляла менее 2 минут (в среднем около 1 минуты); ни у одного пациента этот период не превышал по длительности 1 минут. Эти изменения корригировались медикаментозно путем введения вазопрессорных препаратов или увеличением производительности аппарата искусственного кровообращения Совпадение результатов гипотонической пробы с интраоперационными данными свидетельствует о высокой объективности этого метода.

Клиническое значение допплерографического исследования и тредмил-теста у больных с МФА и преимущественным поражением артерий, кровоснабжающих нижние

конечности

Из 559 пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий нижних конечностей, тредмил-тест бьи произведен 110 пациентам (20%), со средним возрастом 62,3±8,3 лет, 103 мужчины и 7 женщин. Остальные пациенты не были включены из-за наличия противопоказаний к проведению тредмил-теста: хроническая артериальная

недостаточность нижних конечностей 3 ст, безболевая ишемия миокарда с депрессией сегмента S-T более 1 мм, стенокардия Ш-IV ФК, транзиторные ишемические атаки в анамнезе, остаточные явления нарушений мозгового кровообращения и др. Больным производили горизонтальный и наклонный тредмил-тест.

Сравнение результатов использования горизонтального и наклонного тредмил-тестов у больных ИБС с облитерирующим поражением артерий нижних конечностей

У 68 больных проведено сравнение диагностической ценности горизонтального и наклонного тредмил-тестов. По классификации Fontaine - Покровского все больные относились к П ст. ХАННК.

Нагрузка соответствовала 1 и 2-3 ступеням модифицированного протокола R.Bruce, применяющегося в кардиологии Подобный уровень нагрузки провоцирует развитие ишемии миокарда далеко не у всех больных ИБС со стенокардией I-П ФК (не достигается субмаксимальная возрастная частота сердечных сокращений). Однако такая нагрузка соответствует уровню обьщенных нагрузок и достаточна для выявления ишемии при атеросклерозе артерий нижних конечностей.

В начале проводили горизонтальный тредмил-тест, как менее нагрузочный Доведены до диагностического критерия 96% больных. Причиной прекращения теста являлась боль в наиболее пораженной нижней конечности, У 3 (4%) больных проба была досрочно прекращена из-за электрокардиографических признаков ишемия миокарда и гипертонической реакцией на нагрузку (у 1 и 2 пациентов соответственно).

Исходная частота сердечных сокращений (ЧСС) равнялась в среднем 78 уд в мин На максимуме нагрузки ЧСС достоверно увеличилась в среднем до 98 уд. в мин, то есть на 20%. Систолическое АД в среднем поднималось с 148 до 178 мм рт.ст. (на 17%) Диастолическое АД не изменялось. "Двойное произведение" (ДП), равное произведению ЧСС на систолическое АД., на высоте нагрузки составляло в среднем 174±3 усл.ед. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) составил 0,56*0,03, что соответствовало П ст. ХАННК.

У оставшихся 65 больных был проведен наклонный тредмил-тест, который был доведен до диагностических критериев у 90% больных. У 7 (10%) больных проба была досрочно прекращена из-за появления клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда и гипертонической реакции на нагрузку. У 90% больных патологической реакции на нагрузку со стороны сердца не было отмечено.

Исходно ЧСС в среднем равнялась 72 уд. в мин. На максимуме нагрузки ЧСС достоверно увеличивалась в среднем до 103 уд. в мин. (на 30%). Систолическое АД в среднем увеличивалось с 143 до 191 мм рт.ст. (на 25%). Диастолическое АД достоверно не

изменялось. ДП было равно в среднем 197±4 у.ед, в то время как ЛПИ равнялся в среднем 0,57±0,03, что соответствовало П ст. ХАННК.

Сравнение показателей горизонтального и наклонного тредмил-теста у на максимальной нагрузке у больных МФА с поражением артерий нижних конечностей представлено в таблице 11.

Таблица 11

Сравнение показателей горизонтального и наклонного тредмил-теста у больных МА с облитерирующим поражением артерий нижних конечностей

Горизонтальный тредмил-тест Наклонный тредмил-тест Р

Мин. ДХ, м 149,9±26,0 108,1± 14,1 р < 0,01

Макс. ДХ, м 342,2±57,5 242,3± 34,2 р < 0,01

ЛПИ, усл. ед 0,5б±0,03 0,57±0,02 нд

ВВ, сек 639,3±107,7 674,2±42,8 нд

ИВВ, усл. ед. 3,1±0,6 4,4± 0,7 0,01

ИРД, усл. ед. 3,6± 0,5 3,3± 0,3 нд

Примечание: здесь и далее Мин.ДХ - минимальная дистанция ходьбы; Макс.ДХ-максимальная дистанция ходьбы, БВ - время восстановления; ИВВ - индекс времени восстановления; ИРД - индекс регионарного давления.

На высоте нагрузки ЧСС к систолическое АД на наклонном тредмил-тесте увеличилось значительнее, чем на горизонтальном На наклонном тредмил-тесте доспгли диагностического критерия (боли в ноге) меньшее количество больных (90% против 95%, р < 0,05). На наклонном тредмил-тесте у большего количества больных возникали клинические или электрокардиографические критерии прекращения нагрузки или гипертоническая реакция на нагрузку (10% и 4% случаев соответственно).

Прирост двойного произведения на наклонном тредмил-тесте составил в среднем 91% и был достоверно большим (р<0,01), чем на горизонтальном тредмил-тесте - 59% (рис. 5).

Таким образом, учитывая, что величина двойного произведения отражает потребность миокарда в кислороде, очевидно, что наклонный тредмил-тест создает большую нагрузку на сердечно-сосудистую систему и большую вероятность развития ишемии миокарда, чем горизонтальный. Одновременно наклонный тредмил-тест больше ограничивает расстояние, проходимое пациентом с МФА и преимущественным поражение артерий нижних конечностей до появления боли в ноге и меньшее количество больных выполняет нагрузку в полном объеме.

Рис. 5. Схема сравнения показателей горизонтального и наклонного тредмил-тестов у больных с МФА и преимущественным поражением артерий нижних конечностей

Нами были внесены дополнения в методику, в виде вычисления индексов, хар&ктеризуют'глх регионарную гемодинамику чия'них конечностей 3 связи с тем, что у больных с высокими цифрами АД значения ЛПИ длительно не восстанавливаются, применяли независящий от этого индекс регионарного давления, как отношение исходного регионарного давления на уровне лодыжки к регионарному давлению при достижении максимальной ДХ. Наряду с этим использовали индекс времени восстановления, как отношение времени восстановчения ЛПИ ко времени до достижения максимальной ДХ

Индекс времени восстановления на горизонтальном тредмил-тесте в среднем составлял ЗД±0,6, на наклонном тредмил-тесте в среднем составлял 4,4±0,7, различия были статистически значимы (р<0,01)

Использование допплерографического метода оценки регионарной гемодинамики показало, что исходный уровень ЛПИ достоверно меньше нормы и равнялся 0,56±0,03 уел ед, что соответствовало критерию 2Б ст ХАННК Достоверного различия ЛПИ при проведении нагрузки на горизонтальном и наклонном тредмил-тестах не получено

Не было различий между показателями временем восстановления и индексом регионарного давления на максимуме нагрузки

В то же время выявлены достоверные различия в средних значениях индекса времени восстановления (ИВВ), который на высоте нагрузки на горизонтальном тредмил-тесте был

достоверно меньше, чем на наклонном Это дает основание предполагать, что ИВВ является более чувствительным признаком тяжести артериальной недостаточности у больных облитерирующим атеросклерозом, чем ВВ, минимальная и максимальная дистанции ходьбы Значения ИВВ находились в обратной корреляционной связи с минимальной и максимальной дистанциями ходьбы (г=- 0,57, р < 0,05).

Сравнение показателей регионарной гемодинамики у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей показало, что наклонный тредмил-тест создает большую нагрузку на ишемизированные конечности и способствует уменьшению расстояния, проходимого больным до появления боли.

Таким образом, вышеприведенные данные показывают, что горизонтальный тредмил-тест более безопасен для пациентов с МФА и преимущественным поражением артерий нижних конечностей, чем наклонный. Диагностическая ценность горизонтального тредмил-теста выше, чем наклонного, поскольку он может бьггь выполнен у большего числа таких больных.

Результаты ультразвуковых методов исследования и горизонтального тредмил-теста в оценке степени выраженности артериальной недостаточности нижних конечностей

Среди больных МФА и ХАННК важное клиническое значение имеет отбор с помощью неинвазивных методов больных с высоким риском ишемии, то есть г субкомпенсацией ишемии нижних конечностей. У всех 58 исследованных больных тяжесть артериальной недостаточности нижних конечностей соответствовала 2ст. по классификации Fontaine - Покровского. По показателям минимальной дистанции ходьбы, полученным на горизонтальном тредмил-тесте, обследованные нами больные с артериальной недостаточностью 2ст. значительно различались между собой, давая возможность разделить их по этому же признаку на подгруппы. Однако и внутри 2Б ст. имелись существенные различия, как в минимальной дистанции ходьбы, так и в других показателях.

В зависимости от величины индекса времени восстановления лодыжечно-плечевого индекса на наиболее пораженной конечности больные были разделены на 3 подгруппы; 1-ая подгруппа -10 больных с ИВВ меньше 2,0; 2-ая подгруппа -16 больных с ИВВ от 2,0 до 5,0; 3-я подгруппа - 32 больных с ИВВ больше 5,0. Подгруппы различались по тяжести атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей по данным ЦДС (Рис 6).

Тяжесть атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей была наименьшей в 1-ой подгруппе и наибольшей в 3-й подгруппе. В 1-ой подгруппе у большинства больных имелись много уровневые стенозы и лишь в 20% случаев выявлялись одноуровневые окклюзии. Во 2-й преобладали одноуровневые окклюзии. Многоуровневые

окклюзии, которые являются признаком высокого риска, встречались только в 3-й подгруппе больных облитерируюшим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Iподгруппа (ИВВ < 2,0)

80%

1 подгруппа (ИВВ 2,0 - 5,0)

69%

3 ПОДГРУПП«

(ИВВ > 5,0)

31%

20%

П=10

п=16

п=32

В Многоуровневые окклюзии ■ Одноуровневые окклюзии т стенозы ■ Одноуровневые окклюзии Ш Многоуровневые стенозы

Рис. 6. Тяжесть атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей по данным ЦДС у больных с различной величиной ИВВ для пораженной конечности.

Следовательно у больных МА с облитерирующим поражением артерий нижних конеччостей и артериальной недостаточностью П ст значения ИВВ больше 5,0 сочетаются с прогностически неблагоприятными многоуровневыми окклюзирукяцими поражениями артерий нижних конечносгей.

При анализе средних максимальной и минимальной дистанции ходьбы отмечены достоверные различия, однако абсолютные значения этих показателей сильно варьировали у больных 2-й и 3-й подгрупп (рис, 7).

Выявлены достоверные различия значений ЛПИ и ВВ между 1-й подгруппой, с одной стороны, и 2-й и 3-й подгруппами, с другой стороны. В то же время не было значительных различий в средних значениях ЛПИ между 2-й и 3-й подгруппами. Это указывает на то, что ни измерение минимальной и максимальной дистанций ходьбы на горизонтальном тредмил-тесте, ни расчет ЛПИ, ни определение ВВ не могут помочь в выделении группы с высоким риском среди больных облитерирующим атеросклерозом и артериальной недостаточностью

Средние значения индекса регионарного давления (ИРД) достоверно различались между больными различных подгрупп на высоте нагрузки на горизонтальном тредмил-тесте. Выявленные высокозначимые различия в средних значениях ИРД между 2-й и 3-й подгруппами позволяют использовать этот индекс в выделении группы с высоким риском декомпенсации кровообращения нижних конечностей.

2 ст.

Рис. 7. Сравнение показателей регионарной гемодинамики при выполнении горизонтального тредмил-теста у больных с МФА и преимущественным поражением артерий нижних конечностей и различными ИВВ.

В среднем между подгруппами показатели минимальной и максимальной дистанции ходьбы достоверно различались, однако вариабельность этих показателей была достаточно велика Во 2-ой и подгруппах имелись пациенты, проходившие до боли и до вынужденной остановки из-:а боли одинаковые расстояния, но значительно различавшиеся по величине индексов ИВВ и ИРД (Рис 7)

Мы изучили возможность использования ИВВ и ИРД для выделения среди больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с артериальной недостаточностью П ст. группы с высоким риском. По нашим наблюдениям, у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей ИВВ больше 5 усл. ед. указывает на субкритическую степень артериальной недостаточность. Так, ИВВ больше 5 уел ед был обнаружен у 30 из 32 (94%) больных с преимущественно многоуровневым поражением артерий нижних конечностей и лишь у одного (4%) из 26 больных с преимущественно одноуровневым поражением Следовательно, чувствительность ИВВ больше 5,0 как показателя субкритической степени артериальной недостаточности у больных облйтерирующим атеросклерозом нижних конечностей составляет 94%, а специфичность 96% Предсказующая ценность значений ИВВ больше 5,0 составила '97%, преДсказукяцая ценность более низких значений ИВВ (меньше или равно 5,0 усл. ед.)' - 87%.

ИРД больше 2,0 усл. ед. обнаруживался у 25 Из 28 (89%) у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей с преимущественно многоуровневым поражением

ИРД больше 2.0 усл. ед. обнаруживался у 25 из 28 (89%) у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей с преимущественно многоуровневым поражением артерий нижних конечностей и лишь у 2 (7%) из 28 больных с преимущественно одноуровневым поражением. Следовательно, чувствительность ИРД больше 2,0 усл. ед как показателя субкритической степени артериальной недостаточности у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей составляет 89%, а специфичность 93% Предсказующая ценность значений ИРД больше 2,0 составила 92%, предсказующая ценность более низких значений (меньше или равно 2,0 уел ед) ИРД - 90%.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что индекс времени восстановления и индекс регионарного давления является высокочувствительными и высокоспецифичными показателями субкритической степени артериальной недостаточности и может использоваться для выделения группы высокого риска среди больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей.

С помощью ультразвуковых доппперографических методов и тредмил-теста с определением индексов времени восстановления и регионарного давления была произведена оценка эффективности медикаментозного лечения у больных с ФА с преимущественным поражением артерий, кровоснабжающих нижних конечностей.

Ультразвуковая допплерография и тредмил-тест я в оценке эффективности медикаментозного лечения у больных с МФА с преимущественным поражением артерий, кровоснабжающих нижних конечностей

Обследование 24 больных проводилось до и после 6- и 12-месячного курса лечения Ь-карнитином, а у 18 больных до и после 6-месячного курса лечения танаканом. По данным наклонного тредмил-теста терапия Ысарнитином приводила к достоверному увеличению средних значений как минимальной, так и максимальной дистанций ходьбы по сравнению с исходными значениями и по сравнению с группой больных, получавших плацебо. Прирост минимальной и максимальной дистанции ходьбы на фоне приема плацебо в среднем составил 20% и 32% соответственно, а под влиянием 6-месячного курса лечения Ь-карнитином - 45% и 35% соответственно Под влиянием 6-месячного курса лечения Ь-карнитином у 67% больных минимальная дистанция ходьбы увеличилась более чем на 40 м, а у 75% больных максимальная дистанция ходьбы увеличилась более чем на 80 м.

Выявлены достоверные различия в средних значениях времени восстановления и индекса времени восстановления после 6-месячного применения Ь-карнитина и плацебо С другой стороны, средние значения лодыжечно-плечевого индекса и индекса регионарного давления достоверно не различались после 6-месячного наблюдения.

Следовательно, наиболее чувствительными показателями эффективности лечения Ь-карнитином у больных с облитерирующим атеросклерозом оказались минимальная и максимальная дистанция ходьбы, а также время восстановления и индекс времени восстановления.

По данным наклонного тредмип-теста 6-месячная терапия танаканом приводила к достоверному увеличению средних значений как минимальной, так и максимальной дистанций ходьбы по сравнению с исходными значениями (в среднем на 27% и 26% соответственно)

Не выявлено достоверных изменений лодыжечно-плечевого индекса под влиянием терапии танаканом. С другой стороны, отмечалась достоверное уменьшение времени восстановления, индекса времени восстановления и индекса регионарного давления. Это указывает на то, что длительная терапия танаканом может оказывать благоприятное влияние на тяжесть хронической артериальной недостаточности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Сравнение динамики показателей наклонного тредмил-теста под влиянием курсовой терапии Ь-карнитином и танаканом свидетельствует, что индекс времени восстановления является наиболее надежным показателем, отражающим эффективность медикаментозной терапии у больных с МФА и преимущественным поражением артерий нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

1. По данным клинико-инструментального обследования более 12 тысяч больных с атеросклерозом различной локализации, в 6% случаев выявлено одновременное поражение двух или трех сосудистых бассейнов - мультифокальный атеросклероз. У всех больных с мультифокальным атеросклерозом была ишемическая болезнь сердца, 55% больных имели гемодинамически значимые поражения артерий, кровоснабжающих нижние конечности и 25% - экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. У 20% больных было одновременное поражение трех сосудистых бассейнов.

2. Среди больных с мультифокальным атеросклерозом преобладали лица среднего и пожилого возраста (90%). Больше всего мужчин было в возрастной группе моложе 60 лет, (соотношение мужчины/женщины составило 6/1). С возрастом преобладание мужчин над женщинами уменьшалось, и в возрастной группе 75 лет и старше соотношение мужчины/женщины составило 2/1.

3. У больных с мультифокальным атеросклерозом и поражениями экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий степень поражения этих артерий зависит от возраста, пола, тяжести сопутствующего сахарного диабета 2-го типа. У этих

больных чаще, чем у больных с поражением трех сосудистых бассейнов, и больных с преимущественным поражением артерий, кровоснабжающих нижние конечности встречались стенокардия Ш и IV функциональных классов и постинфэрктный кардиосклероз. У большей части пациентов (%) поражение брахиоцефальных артерий носило односторонний характер.

4 У больных с мультифокальным атеросклерозом и поражением артерий, кровоснабжающих нижние конечности, чаще встречаются окклюзионные поражения поверхностных бедренных артерий. Степень атеросклеротического поражения артерий, кровоснабжающих нижние конечности, зависит от возраста и пола пациентов - у мужчин окклюзионно-стенотические поражения наиболее выражены, и с возрастом они прогрессируют У больных с сахарным диабетом 2-го типа окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей были более выражены, чем у больных без диабета, и часто сопровождались кальцинозом. Более того, выраженность кальциноза зависела от длительности СД 2-го типа.

5. У больных с мультифокальным атеросклерозом поражение брахиоцефальных артерий достигает гемодинамической и клинической значимости раньше, чем поражение артерий нижних конечностей. Чем выше функциональный класс стенокардии, тем больше вероятность наличия у больного также тяжелых поражений брахиоцефальных артерий, а наличие сахарно; о диабета V гипертонической болезни говорит с белее высокой вероятности поражения артерий нижних конечностей.

6. Установлена высокая информативность и объективность транскраниатьной допплерографии с внутривенным введением нитроглицерина у больных с предстоящими коронарным шунтированием и каротидной эндартерэктомией для оценки риска декомпенсации мозгового кровообращения во время операции. Проба была положительной у 53% больных с гемодинамически значимыми поражением внутренних сонных артерий, Результаты гипотонической пробы полностью соответствовали данным, полученным во время оперативного вмешательства.

7 Проведение транскраниальной допплерографии во время операций коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии позволяет своевременно выявлять эпизоды гипоперфузии головного мозга, а также микроэмболизацию мозговых артерий, связанных с хирургическими манипуляциями и работой аппарата искусственного кровообращения и проводить мероприятия по защите мозга.

8. Как при одностороннем двухуровневом, так и при двухстороннем одноуровневом транскраниальном мониторировании мозгового кровотока во время операции коронарного шунтирования выявлялись два вида микроэмболических сигналов: связанные с

манипуляциями в операционном поле и с работой аппарата искусственного кровообращения. Количество микроэмболических сигналов в первом случае исчислялось сотнями, а во втором - тысячами. Наибольшее число микроэмболических сигналов, при одностороннем двухуровневом мониторировании, исчисляемых десятками, при операции каротидной эндартерэктомии наблюдалось при установке временного внутрипросветного шунта.

9. У больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей применение цветового дуплексного сканирования в сочетании с тредмил-тестом и расчетом индексов времени восстановления и регионарного давления является высокоинформативным методом для оценки степени риска декомпенсации кровообращения и определения показаний к хирургическому лечению. Более высокие значения индексов времени восстановления и регионарного давления указывают на большую тяжесть артериальной недостаточности нижних конечностей При индексе времени восстановления больше 5,0 его чувствительность составляет 94% и специфичность - 89%, а при индексе регионарного давления больше 2,0 его чувствительность составляет 96% и специфичность -93%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОММЕНДАЦИИ

1. Для выявления риска декомпенсации мозгового кровообращения во время операций коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии у больных с мультифокальным атеросклерозом и преимущественным поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий следует использовать гипотоническую пробу с внутривенным введением нитроглицерина.

2 Проведение транскраниального депплерографическое мониторирование показано больным с мультифокальным атеросклерозом и преимущественным поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий во время операций коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии, для своевременной диагностики эпизодов гвпоперфузии и микроэмболий.

3. В период подготовки и проведения коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии у больных мультифокальным атеросклерозом с хронической мозговой сосудистой недостаточностью необходимо следовать алгоритму применения методов ультразвуковой диагностики и функциональных нагрузочных тестов, включающих: цветовое дуплексное сканирование, гипотоническую пробу с нитратами, интраоперационный транскраниальный мониторинг мозгового кровотока.

4. Для диагностики артериальной недостаточности нижних конечностей и риска декомпенсации у больных с мультифокальным атеросклерозом и преимущественным поражением артерий, кровоснабжающих нижние конечности, необходимо проводить

горизонтальный тредмил-тест, как более безопасный для больных с мультифокальным атеросклерозом, чем наклонный.

5. Для выделения группы высокого риска декомпенсации у больных с мультифокальным атеросклерозом и преимущественным поражением артерий, кровоснабжающих нижние конечности необходимо использования индекса времени восстановления и индекса регионарного давления, как наиболее высокочувствительных и высокоспецифичных.

6. Для оценки состояния артериального русла и риска декомпенсации у больных мультифокальным атеросклерозом необходимо следовать алгоритму применения методов ультразвуковой диагностики и функциональных нагрузочных тестов, включающих: цветовое дуплексное сканирование, измерение индексов лодыжечно-плечевого давления в покое, тредмил-тест с определением индексов времени восстановления и индексов регионарного давления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сидоренко Б.А., Овчаренко К.И, Ваниев С.Б, Магнитский А.В, Косминский П.Г., Васечкин С.С., Носенко Е М. Взаимодействие центральной и регионарной гемодинамики в остром периоде инфаркта миокарда "Гипертоническая болезнь и сосудистые заболевания мозга" - тезисы научно-практической конференции. Пермь. -1990 -с.345-346.

2. Носенко Е.М.. Васечкин С С., Косминский П.Г., Лазарев H.A., Сидоренко Б.А., Седов В.П, Оценка влияния инфузионных форм нифедипина и дилтиазема на мозговой кровоток в остром периоде инфаркта миокарда с помощью транскраниальной допплерографии. Тезисы Международного симпозиума: Транскраниальная допплерография и интраоперационный мониторинг - С.Петербург.-1993.-с.34-35.

3. Носенко Е.М.. Васечкин С.С., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Седов В.П., Боцина Г.И., Алехин М.Н. Изменение мозгового кровообращения под действием нимодипина по данным транскраниальной допплерографии. //Клинический вестник. —1995.—№ 2.-С.21-22.

4. Седов В.П., Носенко Е.М. Возможности современных неинвазивных методов исследования в оценке мозгового и периферического кровообращения. //Клинический вестник. -1996.-№1 .-с.33-35.

5. Алехин М.Н., Седов В.П., Боцина Г.И., Сидоренко Б.А., Носенко Е.М.. Влияние нимодипина на диастолическую функцию левого желудочка у больных гипертонической болезнью с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией. //Клиническая медицина. -199б.-№ 8.-С.50-52.

6. Шмырев В.И., Миронов Н.В., Бабенков Н.В., Андреева Н.Я., Баринов В.Г., Девяткин A.B., Атясова Е.В., Носенко Е.М.. Проценко В.М., Кпачкова Л.Б. Применение препарата Танакан в

раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. //Клинический вестник. -1997 -№-с.83.

7. Седов В.П., Андреева Н.Я., Носенко Е.М.. Беляев A.A. Предварительные данные о возможностях современного интраоперационного мониторирования сердца и головного мозга в кардиохирургии. //Клинический вестник.- 1997.- №4,- с.36-39.

8. Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А, Минушкина Л.О., Баринов В.Г., Кудряшова О.Ю, Носенко Е.М.. Цимбалова Т.Е., Седов В.П. Гемостаз и регуляция сосудистого тонуса у больных с коронарным атеросклерозом и факторами риска его развития. //Кремлевская медицина.- 1998,-№4.-с. 16-18.

9 Татаренко O.K., Носенко Е.М.. Алехин М.Н, Седов В.П., Затейщиков Д.А, Колпакова Е.В., Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента моэксипила на центральную и периферическую гемодинамику, качество жизни у женщин с мягкой и умеренной артериальной гипертонией в период после менопаузы. //Кардиология,-1999.-№ 1 .-с 48-53 10. Гогин Г.Е., Седов В П., Шмырев В.И, Беляев A.A., Носенко Е.М. Микроэмболия артерий головного мозга при сердечно-сосудистых операциях в условиях искусственного кровообращения: диагностика и клиническое значение. В материалах Y Международного симпозиума «Повреждения мозга (Минимально-инвазивные способы диагностики и лечения;» С.-Петербург,- 1999.-е 184-189.

i!. Преображенский Д.В., Сидореико Б.А., Носенко Е.М.. Прелатова Ю.В. Головной мозг как орган-мишень у больных гипертонической болезнью и антигипертензивная терапия. //Кардиология,- 2000,- №1,- с. 83-88.

12. Минушкина Л.О., Затейщиков Д.А., Кудряшова О.Ю., Чистяков Д.А., Носиков В.В., Цимбалова Т.Е., Баринов В.Г., Носенко Е.М.. Седов В.П., Сидоренко Б.А. Дисфункция эндотелия: связь с полиморфизмом гена рецептора (тип 1) ангиотензина П у больных ишемической болезнью сердца. //Кардиология.- 2000, №1, с.20-24.

13. Затейщиков Д.А., Минушкина JI.O., Кудряшова О.Ю., Баринов В.Г., Цимбалова Т.Е., Носенко Е.М.. Седов В.П., Сидоренко Б.А. Функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. //Кардиология.- 2000, №6, с. 1417.

14 Затейщиков Д.А., Седов В.П., Носенко Е.М. Методы изучения эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса и их клиническое значение. Методические рекомендации под редакцией профессора Б.А.Сидоренко. М.- 2000. - 21 с.

15. Носенко Е.М.. Седов В.П., Дадова Л.В., Кошкин В.М. Мультифокальный характер поражения у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Тезисы Шестого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Сердечнососудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2000.- № 2,- с 139 16 Кошкин В М., Седов В.П, Носенко Е.М. Дадова Л.В. Об оценке тяжести артериальной недостаточности у больных с перемежающейся хромотой Тезисы юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. ак. И.П Павлова - С.Петербург - 2000.- с. 171.

17. Кошкин В М., Носенко Е.М.. Седов В П., Дадова Л.В., Кунижев А С.

Нерешенные проблемы оценки тяжести артериальной недостаточности нижних конечностей Тезисы 11-ой (ХУ) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Москва,- 2000 г.- с.28-29......

18. Кошкин В.М., Носенко Е.М.. Дадова Л.В., Морозова Ю.А., Седов В.П.

Место тредмил-теста в диагностике тяжести артериальной недостаточности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.//Ангиология и сосудистая хирурпш.-2001.-№ 2.- с.10-14.

19 Крутова Т.В , Малютина ЕД., Левкин АЗ., Дойниченко НА., Носенко ЕМ. Анализ ультразвуковых исследований пациентов неврологического отделения с цереброваскулярной патологией за период 1998-2000 гт- Сборник трудов «Научные аспекты практического здравоохранения» к 15-летию клинической больницы № 83.- 2000 - с 133-135.

20. Круге г* Т.Б., Малютина Е.Д., Левкин А.В., Носенко Е.М.

Клинико-ультразвуковое сопоставление поражений позвоночных артерий и острых нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне Сборник трудов «Научные аспекты практического здравоохранения». К 15-летию Клинической больницы №33. М.-2000,- с.137-141.

21. Крутова ТВ, Малютина ЕД., Носенко ЕМ. Цветовое дуплексное сканирование и тредмил-тест в оценке степени тяжести артериальной недостаточности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в сочетании с ишемической болезнью сердца. Сборник трудов «Научные аспекты практического здравоохранения» К 15-летию Клинической больницы № 83. М,- 2000.-е. 141-144.

22. Васильев, А С., Бабенков НВ., Носенко ЕМ.. Андреева Н.Я и др. Реабилитация и ведение больных с полушарным инсультом в свете новой концепции патогенеза постинсультного двигательного дефицита. //Кремлевская медицина.- 2001 .-№ 2 -с 34-37

23. Седов В.П, Домницкая ТМ., Носенко Е.М., Грачева О А. Неинвазивная оценка периферической макрогемодинамики у больных сахарным диабетом

2 типа по данным цветного дуцдексного сканирования.- Тезисы в сборнике «Современные вопросы лечебной и профилактической медицины», посвященном 45-летию Клинической больницы № 1 (Волынская).- М..- 2001.- с. 16.

24 Носенко Е.М. МультифокальныЙ характер атеросклеротического поражения у больных ишемической болезнью сердца. Тезисы в сборнике «Современные вопросы лечебной и профилактической медицины», посвященном 45-летию Клинической больницы № 1 (Волынская).- М..- 2001.- с. 118-119.

25. Носенко Е.М.. Дадова JI.B. МультифокальныЙ характер атеросклеротического поражения у больных ишемической болезнью сердца. Тезисы доклада в сборнике YI Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии. Красноярск,- 2001.- с. 136-137.

26 Носенко Е.М.. Дадова Л.В., Грачева O.A., Кошкин В.М. Об информативной значимости лодыжечно-плечевого индекса у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2 типа Тезисы в материалах

13-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.«Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии». Ярославль-2002.- с. 135.

27 Дадова Л.В., Носенко Е.М. Преображенский Д.В Сравнение горизонтального и наклонного тредмил-тестов у пожилых больных атеросклерозом артерий нижних конечностей. Тезисы УП Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». //Клиническая геронтология. М.,- 2002.-Т.8.- № 8,- с.8-9.

28. Носенко Е.М. Поражение сосудистого русла у пожилых больных атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2 типа.

Тезисы УП Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». //Клиническая геронтология. М,- 2002.-Т.8.- № 8.- с. 18-19.

29. Носенко Е.М.. Дадова Л.В. Поражение сосудистого русла у пожилых больных атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2 типа Тезисы доклада в сборнике УП Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии. //Красноярск,- 2002,- с.130-131.

30. Носенко Е.М. МультифокальныЙ характер атеросклеротического поражения больных ишемической болезнью сердца. Тезисы доклада в материалах Первой международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века». Испания, Бенидорм. 2002. -с. 16.

31. Дадова Л.В., Носенко Е.М. Ультразвуковая оценка риска декомпенсации кровообращения у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. В материалах

Первой международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» Испания, Бенидорм. - 2002. - с.19.

32. Носенко Е.М.. Грачева O.A. Поражение сосудистого русла у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2 типа. В материалах Первой международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» Испания, Бенидорм. - 2002. - с 19-20.

33 Кошкин В М., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И А, Носенко Е М.. Дздова Л В. Принципы организации специализированной антологической помощи в амбулаторной практике Методические рекомендации под редакцией академика B.C. Савельева М -2002.- 44 с.

34. Кошкин В.М, Носенко Е.М.. Дадова Л.В Классификация тяжести хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. - Учебное пособие для врачей под редакцией академика B.C. Савельева. - М - 2002 -8 с.

35. Савельев B.C., Кошкин В.М., Носенко Е.М.. Дадова Л.В , Грачева О А., Кошкина И В., Агафонов В.Ф. Периферическая макрогемодинамика при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003, - т.9, № 1, с. 9-20.

36. Носенко Е.М.. Сидоренко Б А., Кошкин В.М., Дадова Л.В., Грачева О.А, Кошкина И.В., Корочкина Г.В. Сравнение клинических и макроструктурных изменений артерий нижних конечностей при атеросклерозе с сахарным диабетом 2-го типа. В материалах Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее» Санкт-Петербург 2003 -с 184-185 37 Носенко Е М„ Сидоренко Б.А, Кошкин В.М., Дадова Л.В , Грачева O.A., Кошкина И.В, Ушакова Т.И. Клинические проявления и характер поражения сосудистого русла при атеросклерозе артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2-го типа. //Кардиология,- 2003. - т.43, N« 3. - с. 36-42.

38. Носенко Е.М.. Гогин Г.Е. Интраоперационный транскраниальный допплерографический мониторинг мозговой гемодинамики во время операций аорто-коронарного шунтирования. В материалах 4-го Российского научного форума «Радиология 2003» - М., 2003 г.- с.213-214.

39. Носенко Е М„ Грачева O.A., Дадова Л.В, Корочкина Г.В. Характер поражения сосудистого русла при атеросклерозе артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа. В материалах 4-го Российского научного форума «Радиология 2003»,- М, 2003 г. -с.214-215.

40. Носенко Е.М., Крутова Т.В., Малютина Е.Д., Дойниченко H.A. Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий у больных неврологического стационара В

сборнике Научно-практической конференции «Неврология - реабилитация, биомеханика» 23-25 апреля 2003 г. М.-с -73-75.

41. Грачева O.A., Смирнова О.И., Носенко Е.М. Поражение периферических сосудов у больных сахарным диабетом.

//Кремлевская медицина.- 2003. - № 1. - с. 36-40.

42. Сидоренко Б.А., Кошкин В.М.. Носенко Е.М.. Дадова Л В., Грачева О А, Кошкина И.В , Корочкина Г.В Сопоставление клиники и макрогемодинамики при атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа. В сборнике тезисов докладов X Международной научной конференциии «Ангиодоп -2003». Россия, Сочи, 2003. - с.183-185

43. Портнов В В., Солоденина М.О., Носенко Е.М.. Шмырев В.И. Дуплексное сканирование в оценке эффективности лечения переменным низкочастотным электрическим полем пожилых больных вертебрально-базилярной недостаточностью. //Клиническая геронтология. -2003.-Tom9.-Ks9.-c. 58.

44. Носенко Е.М.. Гогин Г.Е. Интраоперационный транскраниальный допплеровский мониторинг операций аорто-коронарного шунтирования. В сборнике тезисов 4-го съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М, с 114.

45. Дадова Л.В , Носенко Е.М.. Корочкина Г.В. Ультразвуковая оценка риска декомпенсации кровообращения у больных облитерирующим атеросклерозорм артерий нижних конечностей. В сборнике тезисов 4-го съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 2003 г. - с .97.

46. Портнов В.В., Солоденина М.О., Носенко Е.М.. Шмырев В.И. Дуплексное сканирование в опенке эффективности лечения переменным низкочастотным электрическим полем больных вертебрально-базилярной недостаточностью В материалах Второй международной

конференции «Высокие медицинские технологии XXI века». Испания, Бенидорм. 2003 - с. 14.

f

47 Носенко Е.М.. Корочкина Г.В., Дадова Л.В., Носенко Н.С. Мультифокальный характер атеросклеротического поражения больных коронарной болезнью сердца. Тезисы в материалах научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ. М., 2003 г. - с.32-34. 45. Носенко Е.М..Преображенский Д.В., Корочкина Г.В., Дадова Л.В. Цветовое дуплексное сканирование и тредмил-тест в оценке ряска декомпенсации артериальной недостаточности у больных атеросклерозом периферических артерий. Тезисы в материалах научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ. - М., 2003. - с.34-35.

48. Сидоренко Б.А., Носенко Е.М.. Дадова Л.В., Грачева O.A., Корочкина Г В. Сопоставление клиники и макрогемодинамики при атеросклерозе артерий нижних

конечностей и сахарном диабете 2-го типа. Тезисы в материалах научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ. - М, 2003 - с.49-51.

49. Носенко Е М.. Корочкина Г.В., Дадова Л.В., Носенко Н С , Шмырев В И

Цветовое дуплексное сканирование экстракраниальных артерий у больных неврологического стационара Тезисы в материалах научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ Москва. 2003 г.-с.147-149.

50. Носенко Е.М.. Гогин Г.Е, Домницкая Т.М, Беляев А.А, Нижниченко В.Б. Транскраниальный допплерографический мониторинг операций аортокоронарного шунтирования. Тезисы в материалах научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ -М., 2003. -с.187-188.

51 Носенко Е.М.. Гогин Г.Е. Транскраниальный допплерографический мониторинг операций каротидной эндартерэктомии. Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии Тезисы в материалах 14-й (XVIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003 г № 3.(приложение) - с.229-230.

52 Гргчеза O.A., Носенко Е.М.. Домницкая Т.М., Смирнова О.И., Дадова JI В., Корочкина Г В Состояние микроциркуляции в коже стопы у больных облитерируюшим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сопутствующим сахарным диабетом 2 тип Тезисы докладов на Третей Всероссийском диабетологическом конгрессе, Москва. - 2004 г. - с.376-377.

53. Носенко Е.М.. Дадова Л.В., Корочкина Г.В., Носенко Н.С. Атеросклеротическое поражение периферических артерий на фоне сахарного диабета 2 тип у пожилых больных Тезисы докладов на Третьем Всероссийском диабетологическом конгрессе, Москва, 2004 г -с.395-396.

54. Носенко Е.М.. Домницкая Т.М., Дадова Л.В., Грачева O.A., Носенко НС. Об информативной значимости лодыжечно-плечевого индекса у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа. Тезисы докладов на Третьем Всероссийском диабетологическом конгрессе, Москва, 2004 г. - с.397.

КОПИ-ЦЕНТР св. 77:07:10429 Тираж ЮОэкз. теп. 185-79-54

. Москва м. Бабушкинская ул. Енисейская 36 комната (Экспериментально-производственный комбинат)

149 9 88

РНБ Русский фонд

2005-4 15957