Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение сочетанных окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты

министерство зцрл::.г~ • ■

НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. С. М. Кирова

На правах рукопгси

ШАВИН Виктор Викторович УДК 616.132/134-089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ОКШВИРУЩИХ ПОРАЖЕНИЙ БРАХИОЦЕШЬНЫХ АРТЕРИЙ И ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НИЖНИЙ НОВГОРОД - 1992 г.

Работа выполнена на кафедре общей Хирургии Нижегородского государственного медицинского института имени С. Я. Кирова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук профессор В. А. Гагушин

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук Ш. М. Зигмантовнч

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

с

доктор медицинских наук профессор Г. Л. Ратнер доктор медицинских наук' профессор Н. А. Макаров

Ведущая организация - Институт хирургии имени А. В. Вишневского

Защита диссертации состоится "_"_.1992 г,

_ часов на заседании специализированного Уче-

ного совета Д 084.39.02 Нижегородского государственного медицинского института им. С. М. Кирова (603005 г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной биб лиотеке. института.

Автореферат разослан "_____„1992 г

Ученый секретарь специализированного совета

д.м.н. профессор И. Д. КАРЕ

в

; , ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хирургическое лечение .соч?-ташкк окклозирующих поражений аорты и ее ветвей ос-г^а^ся одной из наименее изученных проблем ангисхп-'рУргии. Во многом это относится к сочетанным пор, копиям брахиоцефальных артерий и терминального отдел,! аорты, встречающихся у 17-67 % больных окклюзир.утщими заболеваниями (А. В.' Покровский, 1979, А. А. Шалимов с соавт., 1979, А. В. Покровский с соавт.. 1989. А. А. Спиридонов, 1990 N. R. Hertzer et al.. 1984).

В последние годы значительно увеличилось количество реконструктивных операций на TOA, при этом соче-танные поражения БЦА, особенно без выраженных клинических проявлений, зачастую остаются нераспознанными (А. В. Покровский с соавт., 1989). Тактику же хирургического лечения определяют выходящие на первый план ишемические проявления со стороны нижних конечностей. Следствие этого - большая частота нарушений мозгового кровообращения в послеоперационном периоде.

Летальность при ишемических инсультах довольно значительна и составляет 37%, инвалидизация - 53%. При этом • ишемические инсульты в 60% случаев встречаются у лиц трудоспособного возраста. В течение трех лет бессимптомно текущие окклюзии БЦА у 63% больных начинает проявляться клинически, причем в 50% случаев развиваются тяжелые инсульты (А. В. Покровский с соавт., 1989).

Высокая частота сочетаниях поражений БЦА и TOA требует повышения настороженности клиницистов в выявлении даже минимальных ишемических проявлений со стороны головного мозга при окклюзии TOA. Эт^ позво-

3

лит оаутимо сократить число грозных осложнений поел! реконструктивно-восстановительных операций на аорте

Цель и задачи исследования: улучшение результата хирургического лечения больных с распространенны! атеросклерозом при поражении брахиоцефальных артери: и терминального отдела аорты.

Лчя достижения указанной цели поставлены следунщ» задачи:

1. Определить показания для выполнения одно- : двухэт.апного хирургического лечения больных с соче такными окклюзирующими поранениями БЦА и TOA в зави спмости от степени стеноза, клинических проявлений : сопутствующих заболеваний.

2. Изучить особенности течения послеоперационног периода после реконструктивных операций на сонных ар териях с помощью реознцефалографических исследований

3. Выявить .оптимальные сроки между этапами хирур гической коррекции окклгозирутощих поражений БЦА и TOA

4. Разработать тактику хирургического лечения боль ных с распространенным атеросклерозом при поракепи БЦА и TOA.

5. Разработать алгоритм лечения больных с сочетай ными окклюзирутощими поражениями БЦА и TOA.

Научная новизна. На основании изучения особенно стей ближайшего послеоперационного периода у больны после реконструкции сонных артерий разработана опти мальная тактика хирургического лечения больных с со четанными поражениями БЦА и TOA.

В работе убедительно доказана эффективность про филактической коррекции кровотока по экстракраниаль ным артериям в целях предупреждения ишемических рас стройств со стороны головного мозга после реконструк ции кровотока по аорто-подвздошной зоне.

Показана необходимость коррекции кровотока по сте нозированным сонным артериям при отсутствии или ми [¡имальной выраженности симптомов ишемии головнот мозга. о

Впервые0 разработана тактика лечения больных с сс

четанными окюгозирующими поражениями БЦА и TOA в зависимости от степени ишемии головного мозга и нижних Конечностей.

Разработана и внедрена в клиническую практику ме- -тодика каротнднсш эндартерэктомии при атеросклероти-ческих стенозах начальных отделов внутренней и наружной сонных артерий.

Практическая значимость работы. В работе обосновала необходимость применения РЭГ в ближайшем послеопс-ра-цношюм периоде после реконструкции сонных артсриП.

Выработанный алгоритм лечения больных с сочсиш-ньнш оккл'.езируощнмп поражениями БЦА и TOA позволяет Еыбрать оптимальную лечебную тактику и сократить сроки стационарного лечения больных.

Разработана методика КЭЭ из внутренней и наружной сонных артерий, сникающая вероятность тромбоза реконструированного участка артерий.

Результатом внедрения разработанных методов лечения больных с сочетанными окклюзирущими поражениям?; ЕЦЛ и TOA явилось значительное сокращение случаев ишемии головного мозга после реконструкции TOA.

Внедрение в практику. Принцип профилактической коррекции кровотока по экстракраниальным артериям и тактика лечения больных с сочетанными окклюзирукщими поражениями БЦА и TOA внедрены в клиническую практику в Нижегородской областной клинической больнице им. Н. А. Семашко.

Диссертация выполнена на кафедре общей хирургии Нижегородского государственного медицинского института им. С. М. Кирова в соответствии с планом научных исследований по тематике Нижегородского медицинского инс-гитута (номер гос. регистрации - 01.91.0016710).

Апробация диссертация. Материалы диссертации доложены на Всесоюзной конференции ангиологов (Ростов-на-Дону, 1989), на заседании Нижегородского областного общества невропатологов (1989), научно-практической конференции по проблеме сочетанной нейротравмы (Йошкар-Ола, 1990), межобластной научно-практической конференции нейрохирургов (Киров, 1991), Нижегородском

областном обществе хирургов (1991), Нижегородской международной выставке "Медицина-91" (1991 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 4 в центральной и 1 в местной печати. Принято в печать 4 научных работы. Получен 1 'приоритет на изобретение, 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 107 отечественных и 78 иностранных источников. Работа изложена на 146 страницах, иллюстрирована 23 фотографиями, И таблицами.

НОШЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТ/:

1. При стенозирующих поражениях сонных артерий ре-васкуляризиругащие оперативные вмешательства показаны при любой степени выраженности ишемии головного мозга , в том числе, бессимптомной,

2. У больных с сочетанными окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты коррекция кровотока по сонным артериям должна выполняться первым этапом хирургического лечения.

3. В комплекс методов исследования больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью необходимо, помимо традиционных методов, включать реоэнцефалогра-

фП!0.

4. Реконструктивные оперативные . вмешательства не терминальном отделе аорты .у больных с сочетанными ок-клюзнрущими поражениями брахиоцефальных артерю должны производиться не ранее, чем через 8 суток посл( реваскуляризации сонных артерий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

/абота основана на комплексном клинико-инструмен-тальном обследовании 347 больных"'с окклюзирующими поражениями терминального отдела аорты, лечившихся 1

отделении хирургии сосудов областной клинической больницы им. Н. А. Семашко с сентября 1988 г. по февраль 1991 г. У 127 из них (36,6%) выявлены сочетанные ок-клюзиругсщие поражения брахиоцефальных артерий.

Причиной поражения брахиоцефальных артерий у 122 больных (96,1%) послужил облитерирующий атеросклероз, у 5 (3,9%) пациентов - неспецифический аорто-артериит.

У 2 больных с одной стороны имелось атеросклеро-тичеекое поражение бифуркации общей сонной артерии, с другой - синдром передней лестничной мышцы. Сочетанные поражения сонных и подключичных артерий выявлены у 21 пациента, подключичных и позвоночных - у 5. У 9 пациентов диагностировано хроническое нарушение мозгового кровообращения, вызванное патологической извитостью внутренней сонной артерии в сочетании с ее стенозом.

Окклюзирущие поражения аортэ-лодвздошной зоны у 122 больных были обусловлены развитием атеросклеро-тического процесса, у 5 больных диагностирован неспецифический аорто-артериит. У 61 больного с Ш-1У степенью ишемии нижних конечностей имелось также нарушение проходимости артериального русла нижних конечностей атеросклеротического генеза. j Длительность заболевания с момента возникновения Признаков ишемии нижних конечностей до поступления больных в отделение составляла от 3 месяцев до 11 лет.

94% больных составляли лица мужского пола. 70% пациентов являлись людьми трудоспособного возраста. Более половины больных (62,2%) имели выраженную сопутствующую патологию.

Симптоматика сочетанных ошоюзирукщих поражений ЕЦА и TOA отличалась многообразием и складывалась из проявлений ишемии головного мозга и нижних 'конечностей.

Основными проявлениями ишемии нижних конечностей у больных были перемежающаяся хромота через 200 метров и менее - у 56 больных (44,1%), боли в нижних конечностях в покое - у 33 больных (26%), наличие трофических язв на пальцах низших конечностей отмечено у 6 пациентов (4,7%). У 32 больных (25,2%) перемежаю-

щаяся хромота появлялась при прохождении 500 и более метров.

При первичном осмотре 60 больных (47,2%) сами пожаловались на головные боли, головокружение, шаткость походки, нарушение зрения, слуха, речи, из них у 21 больного (35Ю в анамнезе имело место острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу е бассейне внутренней сонной артерии (трое больных перенесли ОНМК дважды), 9 больных (7,1%) предъявляли жалобы, связанные с ишемией верхних конечностей различной степени выраженности (у всех этих больных клинически определялся синдром подключичного обкрадывания). У 23 больных (18,1%) признаки хронической сосудисто-мозговой недостаточности были выявлены пр! целенаправленном опросе, сами больные на них внимани« не акцентировали. Наконец, у 35 больных (27,6%)ок-клзозирующие поражения БЦА протекали бессимптомно.

У подавляющего большинства больных (93) хроническа1 недостаточность мозгового кровообращения наблюдалас! в каротидном бассейне, еще у 26 больных имело мест> сочетание каротидной и вертебробазшшярной недостаточности. Таким образом, у 94,5% больных имелась не состоятельность кровотока в бассейне сонных артерий

Распределение больных в зависимости от степени хро нической сосудисто-мозговой недостаточности и ишеми нижних конечностей представлено в таблице 1.

Клиническое обследование больных включало деталь ный сбор анамнеза, выявление жалоб, пальпацию и аус культацию магистральных артерий, определение артери ального давления на верхних конечностях.

Комплекс инструментальных диагностических методо состоял в своем большинстве из УЗИ, РЭГ и ангиографи ческого обследования.

С июня 1990 года в комплексе диагностических мерс приятий т выявлению сочетанной окклюзирующей патолс гии нами широко применялись методы современной ул! тразвуковой диагностики патологии магистральных а{ терий.

Ультразвуковые исследования ыклтчали в себя вьп^ нение ультразвуковой допплерографии, дуплексного скг нирования и спектрального анализа допплер-сигнала.

С ^помощью ультразвуковой допплерографии у 25 больных была получена информация о пиковой систолической частоте в экстракраниальных, подключичных артериях, направлении кровотока в надблоковых артериях. Выявление проходимости соединительных артерий произведено 20 больным.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от степени иаемии головного мозга и низших конечностей

Степень ишемии головного мозга Степень ишемии нижних конечностей Всего

II А 11 Б III 1У

Бессимптомная 8 15 10 2 35

Транзит, ишемич. атаки 9 15 4 - 28

Дисциркуляторная энцефалопатия 8 20 13 2 43

Последствия ОНМа 7 6 6 2 21

ИТОГО: ! 49 56 33 6 127

о

Изучение состояния гемодинамики в БЦА проводилось с помощью дуплексного сканирования и спектрального анализа допплер-сигнала. Получаемое двухмерное изображение позволяло произвести спектральный анализ допплер-сигнала в визуализируемом участке артерии. Оценивали диаметр и площадь просвета артерии, толщину и плотность сосудистой стенки, локализация и степень

стенозирущего поражения. Tío данным спектрального анализа допилер-сигнала оценивали характер потока крови. После определения площади просвета исследуемой артерии получали данные о средней линейной скорости кровотока.

С целью определения степени нарушения кровообращения в аорто-подвздошном сегменте и артериях нижних конечностей у 32 больных применялась УЗДГ бедренных, подколенных артерий и артерий голеней с вычислением лодыжечного индекса давления.

Для исследования пульсового кровенаполнения, тонуса и эластичности сосудов головного мозга применялась реоэнцефалография. Метод применен у 72 больньк, из них у 17 проведено динамическое РЭГ-исследованне в ближайшем послеоперационном периоде.

Заключительным этапом обследования являлась рент-геноконтрастная ангиография. Обследовано 108 пациентов с сочетанными поражениями БЦА и TOA, 98 больным выполнена каротидная ангиография (одно- и двухсторонняя), 21 - трансфеморальная ангиография артерий нижних конечностей и 39 - аортография брюшного отдела аорты.

РЕЗУЛЬТАТУ ЙССЩОВАШШ И ИХ ОБСЗДШЕ

Нами проведено 116 ультразвуковых исследований, во время которых определялись проходимость соединительных артерий, направление кровотока в надблоковых артериях, пиковая, систолическая частота в БЦА. Первые два показателя имели относительное практическое значение ввиду небольшого количества произведенных измерений. Проведение УЗДГ до- и после реконструкции сонных, артерий позволяло объективизировать результаты операций. Так, наблюдалась достоверная нормализация пиковой систолической частоты в ВСА и ОСА. Комплекс ДС и CA ДС позволял визуализировать просвет сонных артерий, неоценимое значение имел визуальный контроль просвета реконструированных артерий. Методика дуплексного сканирования являлась альтернативой КАТ в послеоперационном периоде.

С целью исследования пульсового кровенаполнения, тонуса и пластичности, сосудов головного мозга была применена динамическая реоэнцефалография. 10

К изучению изменений мозговой гемодинамики нас побудило выявление некоторых закономерностей течения ближайшего послеоперационного периода после реконструкции сонных артерий у всех пациентов с клиникой ишемии головного мозга II - III ст. Так, в первые 1-2 суток после операции больные отмечали исчезновение всех проявлений хронической сосудисто-мозговой недостаточности. В течение следующих 2-3 суток на фоне нормотензии появлялась различной степени выраженности неврологическая симптоматика, наблюдавшаяся до операции и самопроизвольно исчезавшая к 6-7 суткам после операции. Проведение дезагрегантной терапии, включение в лечение спазмолитиков способствовало снижению интенсивности проявлений сосудисто-мозговой недостаточности, хотя практически не влияло на их длительность.

Для изучения феномена возврата симптомов хронической цереброваскулярной недостаточности после реконструкции сонных артерий было проведено исследование показателей РЭГ в ближайшем послеоперационном периоде. В течение нескольких суток после реконструкции сонных артерий наблюдалось снижение мозгового кровотока, более выраженное в первые сутки после операции. Начиная с 6 суток после операции было зафиксировано увеличение мозгового кровотока. После операции выявлено увеличение тонуса сосудистых стенок, нормализация сосудистого тонуса отмечена к 8 суткам после операции (таблица 2).

Показания к реконструктивным вмешательствам на БЦА устанавливались только после проведения рентгенокон-траотного исследования. Обследование больных начинали с трансфеморальной катетеризации дуги аорты по Сель-дингеру с панаортографией во II косой проекции. Подозрение на патологию висцеральньк и(или) почечных артерий служило показанием к ангиографическому исследованию брюшной аорты. Аортографию аорто-подвздошного сегмента производили только в случаях, когда решался вопрос о линейном аорто-бедренном шунтировании.

Таблица 2

Динамические показатели ЮГ до и после реконструкции сонных артерий

Дни Показатели РЭГ

А1, ом А2, ом си, % дки,% ди,%

до операции 0,124 + + 0,0 ¿9 0,165 + + 0,012 135,3 + + 0,7~. 100,4 + + 0,5~ 105,1 + + 0,5~

П 0 С л Е 0 п Е Р А Ц И и 1 . 0,080 + + 0,006* 0,111+ + 0,003* - 144,5 + + 0,8* 113,9 + + 0,7* 124,6 + + 0,7**

2 0,03 + + 0,009** 0,121 + + 0,01** \42,6 + + 0,9 ** 105,7 + + 0,8* 114,1 + + 0,9*

3 0,097 + + 0,007** 0,123 + + 0,С09** 133,3 + + 0,7* 109,0 + + 0,7 ~ 113,2 + + 0,8**

4 • 0,088 + + 0,01** 0,123+ + 0,01** 144,3 + + 1,3 ~ 105,7+ + 1,1" 110,4 + + 1,1*

5 0,083 + + 0,02~* 0,115 + + 0,02* 135,3 + + 2,6 ~ 100,4 + + 1,9~ 105,1 + ¿2,1 ~

6 0,105+ ' + 0,07* 0,145 * + 0,01* 139,7+ + 0,8" 104,9 + + 0,6" 109,1 + + 0,6"

7 0,103+ . + 0,П07 0,147 + ¿0,01** 143,8 + + 0,7 ~ 108,3 + + 0,6 ~ 104,4 + + 0,6 ~

8 0,109 + + 0,009 0,166 + +о,оГ 135,3 + + 0,9 ~ ' 105,8 + + 0,7 ~ 103,9 + + 0,7"

Обозначения: * - р < 0,01 ** - р < 0,05

Показания к реконструктивным операциям на экстракраниальных артериях окончательно определялись только после выполнения каротидной ангиографии в двух проекциях.

Большинству пациентов (64 боЛЪных, 71,1%) с подозрением нао окклюзирутащуто патологию бифуркации гомо-

латеральной общей сонной артерии выполняли двухстороннюю KAF. Одностороннее исследование считали показанным в случае отсутствия клинической картины поражения контралатеральной сонной артерии, подтвержденного данными УЗ-исследований. При планировании каро-тидно-подключичного шунтирования или имплантации подключичной артерии в общую сонную по поводу окклюзии начальных сегментов подключичной артерии выполняли, наряду с панаортографией дуги аорты, каротидную ангиографию с одноименной стороны (15 исследований). При этом выявленный стеноз или кинкчнг ВСА служил показанием к первоочередной коррекции кровотока по ВСА.

В экстренном порядке КАГ выполнили при картине послеоперационного тромбоза ВСА 4 больным, а также 1 больному в первые часы развития ОКМК по ишемическому типу на почве субкритического (свыше 75%) стеноза ВСА. В указанных ситуациях ангиографическое исследование помогало уточнить диагноз и показания к операции.

Нами выполнены 87 оперативных вмешательств по поводу огашозирующих поражений брахиоцефальных артерий у 68 больных. Дважды оперированы 11 больных, трижды -

6 больным произведены 2 одномоментные операции по поводу сочетанных окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты.

77 оперативных вмешательств на БЦА (88,5%) имели реконструктивный характер.

При реконструкциях БЦА отдавали предпочтение экст-ратораракальным доступам. ■ Малая травматичность вмешательств, эффективность операций "переключения", отсутствие сердечно-легочных осложнений в послеоперационном периоде, ранняя активизация больных позволяли реваскуляризировать БЦА у пожилых больных с выраженной сопутствующей патологией.

В подавляющем большинстве случаев (85 больным) оперативные вмешательства на БЦА мы выполняли под общим обезболиванием, применяя его в качестве одного из компонентов защиты головного мозга от ише-мических повреждений на время пережатия сонных арте-•, • 13

рий. Помимо этого, применение эндотрахёального наркоза давало возможность использовать краниоцеребраль-ну;о гипотермии и управляемою гипертензию.

Не имея возможности в большинстве случаев производить измерение ретроградного давления во внутренней сонной артерии, единственным показанием к временному внутреннему шунтированию сонных артерий считали предполагающееся длительное (свыше 25 минут) пережатие внутренней сонной артерии. Указанное обстоятельство позволило нам в 71 случае (98,6%) реконструкций БЦА обойтись без применения внутреннего шунта. Среднее время пережатия сонных артерий на период реконструкции составило 15,6 ± 3,1 мин.

Наибольшее число операций - 27 (31 %) - составили ондартерэктомии из общих и внутренних сонных артерий с пластикой артерий или без таковой. Показаниями к подобной операции считали стеноз общей и внутренней сонных артерий независимо от степени его выраженности. При этом мы рассматривали КЭЭ как меру профилактики возникновения ишемии головного мозга на почве артерио-генной эмболии фрагментами бляшки при любых, даже минимальных степенях стеноза.

Особое внимание уделяли восстановлению кровотока по наружной сонной артерии. У 5 больных эндартерэкто-мия из НСА дополняла реконструкцию устья ВСА, у 1 больного была применена как самостоятельная операция при окклюзии ВСА.

У больных с протяженными стенозами ВСА и НСА применима операция каротидной эндартерэктомии с созданием общего соустья по предложенной нами методике: после выделения бифуркации ОСА определяли" характер и объем атеросклеротического поражения. Накладывали 'сосудистые зажимы проксимальнее и дистальнее определяемых пальпаторно атеросклеротических бляшек, затем производили предельную артериотомию ОСА по передней стенке с переходом разреза на внутреннюю сонную артерию дс интактного участка. Разрез продлевали с бифуркации ОСД на НСА на ту же длину, что и на внутренней сонной артерии. Образовавшаяся рана приобретала Y - образнук форму, причем точка соединения разрезов располагалась _ 14 .

{а передней поверхности бифуркации ОСА. Производили шдартерэктомиш. Во избежание вворачивания внутрь задних стенок наружной и внутренней сонных артерий три их сшивании их клиновидно иссекали, причем основание клина было расположено в месте бифуркации ОСА. вшивали задние стенки, в отверстие, образованное передними стенками, вшивали аутовенозную заплату. Вновь эбразованная бифуркация _ ОСА перемещалась дистальнее на длину разрезов наружной и внутренней сонных артерий.

Предложенный способ позволял произвести эндарте-рэктомию из бифуркации общей, наружной и внутренней сошых артерий. За счет моделирования задних стенок наружной и внутренней сонных артерий устранялось вворачивание их¿внутрь, тем самым сохранялся ламинарный кровоток и уменьшалась возможность тромбообразования в реконструированном артершльном сегменте.

Алло-или аутовенозную пластику ВСА в "чистом" виде или в сочетании с КЭЭ произвели 18 больным (20,6%). Пластику ВСА применяли при диффузных стенозах бифуркации с переходом атеросклеротической бляшки на ВСА без признаков изъязвления бляшки. Существенным условием являлось ограничение степени стеноза 25% просвета сосуда (15 операций). При более выраженном стенозе выполняли КЭЭ.

У 16,3% больных имелись "¿очетанные экстра-интра-краниальные поражения сонных артерий. Оптимальной в этих случаях считали первоочередную реконструкцию экстракраниального сегмента с последующим выполнением ЭИКМА.

При двухсторонней локализации окклюзиру.ощего процесса предпочитали поэтапное восстановление кровотока в бассейнах сонных артерий (2 больным со стенозом обоих ВСА произведена двухсторонняя каротидная эндарте-рэктомия с интервалом 1 и 3 месяца соответственно). Сочетание двухстороннего стеноза ВСА являлось показанием к первоочередной реконструкции более стено-зированной и, следовательно, менее важной в гемодинамическом отношении артерии. Пережатие ее на время реконструкции не усугубляло ишемию головного мозга.

.улучшение же кровотока по этой артерии позволяло -меньшим риском оперировать далее на артерии, имеюще; большую функциональную значимость. С этих позиций нам: выполнены 13 КЭЭ с хорошими результатами.

ЭИКМА выполняли при односторонних окклюзиях ВСА при сочетании окклюзий ВСА с одной и стенозе с друго] стороны ЭИКМА накладывали на стороне окклюзии. Нам: выполнены 5 ЭИКМА у больных с окклюзиями ВСА. В 1 случае при наличии стеноза одноименной НСА произведен; ее предварительная реконструкция. Одному больному » окклюзией ВСА с одной стороны и стенозом устья ВСА i другой вначале наложен ЭИКМА на стороне окклюзии, через 2 месяца -произведена КЭЭ из стенозированной артерии.

Нами выполнено 7 резекций с реплантацией ВСА пр; патологической извитости и петлеобразовании ее ; 7 пациентов в возрасте 50-65 лет. У 6 больных диагно доставлен на основании ангиографических данных, причем патологическая извитость ВСА различной степен: выраженности имелась у 4, петлеобразование - у 2 боль ных. Стеноз устья ВСА ангиографически выявлен у 4 пациентов, у 3 больных - интраоперационно (во всех случаях менее 50%). Производя коррекцию указанной патологии, после мобилизации и отсечения ВСА в области & устья выполняли редрессацию артерии и резекцию сте-нозированного участка. Особое внимание при этом уде лялось тщательной мобилизации места изгиба артерии которое во всех случаях было фиксировано снаружи соединительно-тканными сращениями. Операцией выбора яв лялась редрессация ВСА с резекцией стенозированног участка и реплантацией в "старое" устье после предварительной эндартерэктомии из ОСА в случае ее стеноза Исключение сделано нами, в одном случае у больного с стенозом 75% устья ВСА"и с незначительно выракенно извитостью начального отдела ВСА. В этом случае был, выполнена КЭЭ с коррекцией извитости ВСА (удостоверение на рационализаторское предложение № 224 о 27.05.91 г., выданное Нижегородской областной клини ческой больницей иу. Н. А, Семашко): после выделени бифуркации ОСА производится мобилизащш .ВСА до интакт

ioro участка, мобилизуется HCA. Артериотомия производится, начиная с передней стенки общей сонной артерии, залее с переходом на бифуркацию, а затем - по приле-кащим боковым стенкам внутренней и наружной сонных артерий. Производится эндартерэктомия из устья ВСА, затем - сшивание вначале задних, затем - передних стенок внутренней и наружной сонных артерий, за счет чего достигается выпрямление патологической извитости ВСА. В результате бифуркация перемещается в дисталь-ном направлении, а ВСА отходит под несколько более острым углом, чем ранее. Необходимо подчеркнуть, что описанный способ применим лишь при незначительной извитости начального отдела ВСА в сочетании со стенозом ее устья.

У 7 больных мы вынуждены ограничить объем оперативного вмешательства ревизией сонных артерий и периар-териальной симпатэктомией.оСделано это было в 'случаях диффузного стеноза сонньк артерий, причем атероскле-ротические бляшки имелись на всем протяжении ВСА, вплоть до входа ее в череп.

После реконструктивных вмешательств на сонных артериях погиб 1 больной (1,8%). Причиной летального исхода явилась острая сердечная недостаточность.

У 4 больных произошел тромбоз ВСА после их реконструкции (7,14%) с развитием ишемического инсульта во всех случаях. КЭЭ всем больным была выполнена по поводу атеросклеротнче^кого стеноза ВСА более 75% просвета сосуда. Клинически у всех больных имелась хроническая сосудисто-мозговая недостаточность III ст. Причиной возникновения тромбозов у трех больных явились технические ошибки, выразившиеся в 2 случаях в явно недостаточной мобилизации внутренней сонной артерии, это привело к тому, что атеросклеротические бляшки дистальнее' зоны реконструкции остались незамеченными. У третьего больного фиксация интимы после каротидной эндартерэктомии позволила бы избежать возникновения тромбоза реконструированной артерии. Тромбоз ВСА у четвертого больного объясняется некорриги-рованной гипотензией в ближайшем послеоперационном периоде.

Среди других осложнений после реконструктивных вмешательств на сонных артериях у 2 больных (3,6%) наблюдали нестойкий парез подъязычного нерва, еще у дву больных (3,6%) имели место гематомы послеоперацион ных ран. У обоих последних больных послеоперационны раны зажили первичным натяжением. Причиной образовали гематом в обоих случаях явилось капиллярное кровоте чение вследствие недостаточного гемостаза в ходе one рации.

Тринадцать больных оперированы по поводу сочета ния хронической сосудисто-мозговой недостаточное! с хронической ишемией верхних конечностей, вызванног изолированной окклюзией ПкА или в совокупности с нг рушением проходимости сонных артерий. Им произведем 23 реконструктивные операции. У 3 больных реваскуля ризированы контралатеральные сонные и подключишь артерии с интервалом 2-2,5 недели (из них двум боль ным при выполнении вторым этапом реконструкции П: предварительно выполнена КЭЭ из донорской сонной aj терии). Трем больным произвели реконструкцию ипсилг теральных сонной и подключичной артерий, причем pi васкуляризациа ПкА предваряли каротидной эндартерэ! томней.

Реваскуляризацию ПкА справа выполняли путем ю плантации ее в общую сонную артерию (3 операции). П] этом стеноз бифуркации дбнорской артерии в 1 случ< послужил показанием к предварительной КЭЭ.

Восстановление кровотока по левой подключичной а] терии выполняли посредством каротидно-подклочично] шунтирования. При наличии стенозирования бифуркац донорской ОСА у 3 больных выполнена предварительн; каротидная эндартерэктомия.

Антикоагулянты после восстановления кровотока : подключичным артериям, так же, как и после операц на сонных артериях, не применялись. Больным назнача реополиглюкин, препараты ксантофиллина, препарат улучшающие мозговой кровоток.

В ближайшем послеоперационном периоде имели 1 л тальный исход, вызванный развитием острого инфарк миокарда и острого"1 нарушения мозгового кровообращен

г больной, оперированной по поводу vwimvduiuvu oicioifo-эирутощего поражения БЦА и ТОА,

В целом летальность после реваскуляризации подклю-шчных артерий составила 7,7%. Осложнений в виде нагноения и гематом послеоперационных ран у этих больных не было.

По различным причинам реконструкция БЦА не производилась 59 больным (46,5%). Отказались от оперативного вмешательства 24 больных. В период освоения реконструктивных операций на БЦА И больным при минимальных (менее 25%) стенозах внутренних сонных артерий и отсутствии симптомов ишемии головного мозга реконструктивные операции сочли непоказанными. Всем этим больным /проведено консервативное лечение с рекомендацией да; ;,нейшего лечения у невропатологов. Тогда же по поводу ишемии нижних конечностей 1П-1У ст. 5 больным была произведена реваскуляризация аорто-бедренного сегмента без первоочередной коррекции кровотока по БЦА. При незначительных изменениях внутренней сонной, подключичной артерий, выявленных у 6 больных с начальной степенью хронической сосудисто-мозговой недостаточности (у 2 больных незначительный С-образный изгиб ВСА без стеноза ее устья, у 4 - стеноз устья ПкА при отсутствии синдрома позвоночно-подюггочичного обкрадывания по данным аортографии и УЗ-методов) оперативное лечение сочли непоказанным. Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты у 1 больного и еще у одного - ее расслоение послужили причиной экстренных вмешательств на брюшном отделе аорты. Выраженная сопутствующая патология (сахарный диабет тяжелого течения, недавно перенесенное - до 2 месяцев -острое нарушение мозгового кровообращения, портальный цирроз печени, нестабильная стенокардия, рак легкого) заставила нас отказаться от оперативного лечения 11 больных с огаслнйирукщей патологией БЦА.

По поводу хронической ишемии нижних конечностей 56 больным были произведены 63 операции, 73% из которых носили реконструктивный характер. Показаниями к линейной реконструкции аорто-подвздошного сегмента считали йнтактность второй!подвздошной артерии, дока-

заннуо при ангиографическм и УЗ-исследовании. В остальных случаях выполняли БАШ.

Ревизию глубоких бедренных артерий обязательно проводили до третьей перфорантной ветви, что являлос залогом адекватной оценки кровооттока. Дистальна трансфеморальная ангиография выполнялась нами у боль ных с выраженной (Ш-1У ст.) ишемией нижних конеч ностей до оперативного вмешательства (при сохранен ной пульсации на общей бедренной артерии) или интра операционно.

При сохраненном кровотоке по стенозированным под вздошным артериям считали целесообразным наложени дистального анастомоза по типу "конец-в-бок".

Мы не явля!лись сторонниками одномоментной реконст рукции аорто-подвздошной зоны и бедренно-подколенно го сегмента при их сочетанных поражениях. Полагая что включение ГБА в kpqbotok, помимо сокращения вре мени и травматичности оперативного вмешательства вполне достаточно для удовлетворительной реваскуля ризации конечности, предпочитали ограничиваться случае "двухэтажных" окклюзии реконструкцией тольк аорто-подвздошного сегмента.

При реконструкции аорто-подвздошной зоны срединну лапаротомию выполняли в случае повторных операций к терминальном отделе аорты, при ьмешательствах по пс воду аневризм аорты, В остальных случаях для реконст рукции терминального отдела аорты был применен досту по Rob. Этот доступ в полной мере позволял проиг вести реваскуляризацию аорто-подвздошного сегмента не увеличивая продолжительности оперативного вмени тельства, и вместе с тем не вызывал послеоперацио* ного пареза, не ограничивал брюшное дыхание, позволь обеспечить ранкою активизацию больного после операцш

Показания к первичной реконструкции бедренно-по; коленного сегмента были ограничены случаями выражет ной ишемии конечностей, обусловленной нарушением прс ходимости дистального артериального русла при удо! летворительном притоке по аорто-подвздошному сегменту

После реконструкции бедрзнно-подколенного сегме! та пульс на передней и .(шш) задней, бодьсеберцов! 20

артериях восстановился у 7 больных, у 3 - на подколенной артерии. У всех больных исчезли боли в конечностях в покое. Двум больным с ишемией низших конечностей 1У ст. после выполнения реконструктивных операций произведены экзартккуляции 1-2 пальцев.

Все больные, которым бьша произведена поясничная симпатзктомия, отмечали потепление стоп, у б больных боли в стопе исчезли, у 10 - уменьшились.

После плановых реконструктивных вмешательств на аорто-подвздошном сегменте погибли 5 больных. У 1 больного неблагоприятный исход наступил на 4 сутки после БАБШ вследствие развития острой почечной недостаточности. У второго больного через 4 часа после БАБШ на фоне выраженной артериальной гипертензии развилось кровотечение из проксимального анастомоза При экстренной повторной операции дефекта в анастомозе не обнаружено, болы? й погиб вследствие развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Трое больных погибли после реконструкции аорто-подвздошного сегмента вследствие развития ¿гыемического инсульта в сроки от 12 часов до 7 суток после операции. У двух из этих больных в анамнезе имелось острое нарушение мозгового кровообращения.

После бифуркационного аорто-бедренного протезирования, выполненного в экстренном порядке по поводу разрыва атеросклеротической аневризмы брошного отдела аорты у больной 6<3 лет, на 8 сутки после операции развилось ОНМК по ишемическому типу, приведшее к летальному исходу.

У последних 4 больных диагноз распространенного атеросклероза с поражением БЦА установлен на аутопсии. Сонные артерии у 2 больных, оперированных в плановом порядке и погибших от ОНМК, перед операцией обследованы не были.1

Летальность слри реконструктивных операциях на терминальном отделе аорты и аорто-подвздошном сегменте составила 18,5%. В структуре летальности подавляющее большинство (60%) занимают случаи, причиной которых явилось возникновение ОНМК по ишемическому типу.

У 5 больных после реконструкции аорто-подвздошного сегмента в первые сутки после операции развились

21

тромбозы брани протеза (4 больных) и дистального ар термального русла на фоне выраженного ангиоспазма ( больной). Причиной тромбоза бранши у 1 больного являлась эмболия атероматозными массами из ТОА. У дву больных во время наложения дистальных анастомозов » была фиксирована интима после эндартерэктомии из ГБА что привело в последующем к заворачиванию интимы ; тромбозу анастомоза, а затем бранши протеза. Пере> оценка возможностей дистального артериального русл, бьша причиной тромбоза бранши у четвертого больного Все больные оперированы повторно в экстренном поряд ке. В 3 случаях произведена тромбэндартерэктомия реконструкцией дистального анастомоза, 1 больному тромбэктомия1 из бранши, наконец, больному с тромбо зом дистального артериального русла - ревизия подко ленной артерии и фасциотомия на 'голени. Вследстви нарастания ишемии двум'больным (7,4%) выполнены ампу тации бедра одному и голени - другому.

В целом осложнения в виде тромбозов имели мест после реконструкций аорто-подвздошной зоны в 18,6 случаев.

У двух пациентов (5,9%) с сочетанными окклюзирую щими поражениями .сонных артерий и хронической сосу дисто-мозговой недостаточностью I и II ст. соответ ствешо на третьи сутки после БАБШ и на вторые поел бедренно-подколениого шунтирования наблюдалось раз витие транзиторяых ишемических атак.

Благоприятные результаты в ближайшем послеопера ционном периоде у больных с сочетанными окклюзирую щими поражениями аорто-подвздошного и бедренно-под коленного сегментов при наличии хороших условий от тока (магистральный тип ГБА, проходимые артерии голен и подколенная артерия) получены в 79,1%, плохих ус ловий оттока (рассыпной тип ГБА, окклюзия подколенно артерии и одной и более артерий голени) - в 63,5 случаев. -

В своей работе мы сравнили результаты хирургиче ского лечения двух групп больных с сочетанными оккж зирующими поранениями ЩА и ТОА.

Основная группа0 состояла из 31 больного, которь: первым этапом были произведены вмешательства на БЦА

торым - восстановление кровотока по аорто-подвздош-:ому сегменту и артериям нижних конечностей.

Контрольную группу составили 23. больных, которым ю различным причинам не была выполнена коррекция :ровотока по БЦА. Всем больным этой группы были проведены вмешательства, направленные на восстанов-гение или улучшение кровотока по аорто-подвздошному сегменту и в артериальных бассейнах нижних конечностей. о .

Операции, выполненные больным по этапному принци-1у, подразумевающему первоочередное вмешательство на 5ЦА, затем - на ТОА и артериях нижних конечностей, тредставлены в таблице 3.

Таблица 3

л

Операции, выполненные больным с сочетанными окюгазируняцими поразекияш ветвей дуги аоргга, ее терминального отдела и артерий шганих конечностей

Операции, выполненные на i этапе Кол-во операций Операции, выполненные на и этапе Кол-во операцш

Эндартерэктомия из ОСА, ВСА, НС А 13 БАБЫ Бедр.-подкол. шунт. Поясн. симпатэкхомия 7 2 4

Аллопластика ОСА,ВСА 9 БАБШ Рез-я аневризмы ТОА Поясн. симяатэктомия 6 1 2

Ревизия сонных api., перизртер. симлатэкт. 2 БАБЫ Поясп. снмпатэктомия 1 1

КПШ 1 Поясн. симпатэктошя 1

1С К п ш 1 Беяр.-подкол. шунт. - 1

Резекция с реплантацией ВСА 2 Аорто-бедреа. шунт. Бедр.-подкол. шута. í 1

Имплантация ПкА в ОСА 1 БАБШ 1

ЭИКМА 2 БАБИ 2

ВСЕГО 31 ВСЕГО 31 '

■¿Г- W w

- в сочетании с резекциеи с реплантацией

ВСА.................1 операщ

КПШ................1 операщ

имплантацией ПкА в ОСА........1 операщ

При выполнении второго этапа хирургического лече ния мы руководствовались сроками стабилизации мозге вой гемодинамики после реконструкции сонных артер* (начало второй недели после операции), выявленными помощью динамической реоэнцефалографии (рационализа торское предложение № 225 от 27.05.91 г., выданное Ни негородской областной больницей им. Н. А. Семашко)

Сравнение■ результатов хирургического лечения боль них с сочетанными окклюзирующими поражениями брахис цефальных артерий и терминального отдела аорты пое волило выявить, что в основной группе, где xirpypn ческое лечение было проведено по этапному принцип} после реконструктивных вмешательств на TOA и бедре* но-подколенном сегменте не наблюдалось случаев рас вития ишемии Головного мозга и летальности от ишем* ческого инсульта. В контрольной группе, в которой г различным причинам коррекция кровотока по ВЦА не бш произведена, летальность от ишемического инсульч составила 13,04%, а транзиторные шиемические атаь возникли в 8,7% случаев.

Уменьшение сроков межд? этапами хирургического ле чения имело неоценимое практическое и экономическс значение и приобретало особую важность при наличии больных ишемии нижних конечностей Ш-1У степею Проведение динамического реоэнцефалографического ис следования при выполнении этапного хирургическо1 лечения позволяло индивидуализировать сроки стабилизг ции мозговой гемодинамики после реконструкций сонж артерий и выбрать оптимальные сроки для коррекции кр( вотока по TOA.

В практической деятельности мы руководствовали следующим алгоритмом тактики хирургического лечеш больных с сочетанными окклюзирующими поражениями Б1 и TOA.

При перлой степЬни ишемии головного мозга и Т. степени ишемии нижних конечностей вопрос о первооч*

:едности реконструктивного вмешательства решался в (ользу восстановления кровотока по БЦА. Если больной юздерживался от операции на экстракраниальных арте-)иях, при выраженной перемежающейся хромоте, значительно ограничивающей его трудоспособность, выполняли ипотензивкую пробу. При отрицательной пентаминовой гробе выполняли реконструкцию аорто-подвздошного сегмента с последующим динамическим наблюдением за боль-тым. В случае положительной гипотензивной пробы ограничивались проведением" курса консервативного лечения. Ишемия головного мозга II степени в сочетании з ишемическими проявлениями со стороны нижних кокеч-тостей ПБ степени являлись показанием к первоочередной реконструкции ЕЦА, затем, после выписки большого, в зависимости от динамики нарастания ишемии нижних конечностей, через 2 недели - 2-3 месяца - восстановлению кровотока по а^рто-подвздошному сегмент}'. II степень ияемтш головного мозга в сочетании с 1П-1У степенью ишемии шшшх конечностей диктовала необходимость проведения реконструктивного вмешательства □начале на БЦА, а затем (не ранее, чем через 1 неделю) - на TOA без выписки больного из стационара. Ишемия головного мозга III степени в совокупности с ПБ степенью ишемии нижних конечностей являлась показанием к первоочередной реконструкции БЦА, оперативное вмешательство на TOA считали целесообразным произвести через 2-3 месяца после выписки больного. Наконец, сочетание 1У степени ишемии" головного мозга и 1П-1У степени ишемии нижних конечностей при отсутствии выраженной сопутствующей патологии являлось единственным показанием для одновременной реконструкции БЦА и TOA. В последнем случае оперативное вмешательство должно выполняться двумя бригадами или, если это невозможно, вначале выполняется реваскуляризация БЦА, затем - аор-то-подвэдошной езоны.

Разработка алгоритма хирургического лечения больных с сочетанными окклюзирующими поражениями брахио-цефальных артерий и терминального отдела аорты позволила оптимизировать результаты лечения и значительно снизить количество неврологических осложнений после реконструкции TOA.

выводы

1. Окклгазирущие поражения брахиоцефальных артер^ встречаются у 36,6% больных с облитерирующими заболс ваниями терминального отдела аорты и артерий нижш конечностей.

2. Динамическая реоэнцефалография позволяет инд! видуализировать сроки стабилизации мозговой гемод] намики после реконструкции сонных артерий.

3. Стабилизация показателей мозговой гемодинаьлкз по данным динамической реоэнце^длографии, происход не ранее 8 суток после реконструкции сонных артерй

4. Реконструкция экстракраниальных артерий позв ляет предотвратить развитие неврологических осло: нений при реваекуляризации терминального отдела аор и артерий нижних конечностей как в ближайшем, так в отдаленном послеоперационном периоде.

5. Одномоментная реваскуляризация брахиоцефальн артерий и терминального отдела аорты показана толь

• в случаях сочетания выраженной ишемии головного моз (1У ст.) и нижних конечностей (Ш-1У ст.) при отсу - ствии у больного серьезной сопутствующей патологи

6. Этапное восстановление кровотока у больных с с четанными окклюзйрушщими поражениями брахиоцефальн артерий и терминального отдела аорты является опт мальным, причем реваскутяризацию ТОА целесообраз выполнять не ранее, чем через 8 суток после восст новления кровотока по сонным артериям.

7. Использование алгоритма хирургического лече* больных с сочетанными окклюзирующими поражениями 6\ хиоцефальных артерий и терминального отдела ао£ сокращает до минимума количество осложнений на пот. ишемии головного мозга после реваекуляризации ТС

1РАШЧЕШЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с оккжозиругащими поражениями тер? нального отдела аорты и артерий нижних конечное: показано исследование проходимости брахиоцефалы артерий. • .

2. В комплексе методов исследования (клиничесю

¡ьтразвуковые, апгпографические) у- больных с .хрони-юкой ишемией головного мозга целесообразно вклочать юэнцефалографию.

3. Превентивная реваскуляризация головного . моз-I показана как при наличии проявлений цереб-»васкулярной недостаточности, так и при асимптомных )рмах поражения экстракраниальных артерш.

4. При протяженных стенозах внутренней и наружной >нных артерий и рестешзах внутренней сонной артерии герацией выбора является каротидная эндартерэктомия ) предложенному способу.

5. Показания к однсэтапному восстановлению крово-жа по БЦА и ТОА следует ограничить сочетанием ишемии >ловного мозга 1У ст. и низших конечностей 1П-1У р. при отсутствии выраженных конкурирующих заболева-ш.

6. Реваскуляризацию Т0А° больным с сочетанными ок-тазирующими поражениями БЦА и ТОА следует выполнять з ранее, чем через 8 суток после реконструкции сон-,к артерий.

7. "Двухэтажные" окклгозирущие поражения аорто-здренного и бедренно-подколенного сегментов явля-гся показанием к первоочередной реваскуляризации зерхнего" этажа.

8. Применение алгоритма хирургического. лечения эльных с окютозируклцими порханиями БЦА и ТОА позво-яет оптимизировать результаты лечения, значительно ^еньшает риск возникновения ишемических мозговых асстройств, позволяет сократить сроки пребывания патентов в стационаре.

"СПИСОК РАБОТ, ОЯУШКОВШНХ . ПО. ТЕМЕ ДКССЕРТАЦШ1

1.-ХирургияЯючетанных окклюзирующих поражений бра-иоцефальных артерий и терминального отдела аорты// ктуальные проблемы ангиологии. -Ростов-на-Дону, 1989. , 134-135 (соавт. Зигмантович Ю. М., Овчинников • А., Загайнов В. Е.).

2. Повторные реконструктивные операции у больных

с распространенным атеросклерозом аорты и ее ветвей/. Повторные реконструктивные сосудистые операции.-Яро славль, 1990. - С. 73-74 (соавт. Зигмантович Ю. М. Овчинников В. А,, Загайнов В. Е.).

3. Хирургия сочетанных окклюзирутощих поражени брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты/ Акт. вопросы хирургии сосудов. - Горький 1990. - С. 58-62 (соавт. Зигмантович Ю. М.).

4. Хирургическая тактика при сочетанных окклюзиру ющих поражениях брахиоцефальных ашерий и терминаль ного отдела аорты// Вестник хирургии. 1990". - № 7. С. 16-19 (соавт. Зигмантович Ю. М., Загайнов В. Е. Зенин В. Ю.)..

5. Ультразвуковые методы исследования в диагностик поражений брахиоцефальных артерий// Тезисы I съезд] ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики медицине. - М., 1991. - С.. 163 (соавт. Малюгина Т.

° ЗАЯВКА НА ИЗОБРЕТЕНИЕ

№ 4999384/14 "Способ хирургического лечения стенс зов сонных артерий", приоритет от 27.5.1991 г.

РАЩОПАЛЙЗАТОРаШЕ ПРРЩЛОЖЕШЯ

1. Способ хирургического лечения патологическс извитости внутренней сонной -артерии в сочетании с стенозом ее устья. Удостоверение № 224 от 27.5.1991 I выданное Нижегородской областной больницей им. Н. / Семашко.

2. Способ хирургического лечения сочетанных 01 клюзирующих поражений брахиоцефальных артерий и те] минального отдела аорты. Удостоверение № 225 < 27.5.1991 г., выданное Нижегородской областной бол] ницей им. Н. А. Семашко.

2Я