Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние мозгового кровотока при токсической энцефалопатии

з'

На правах рукописи

АРТЕМЬЕВА Наталья Павловна

СОСТОЯНИЕ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА ПРИ ТОКСИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003477954

Работа выполнена в ФГОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук Вознюк Игорь Алексеевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук профессор Клочева Елена Георгиевна доктор медицинских наук профессор Лобзин Сергей Владимирович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова"

Защита состоится « ноября 2009 г. в -Кубасов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04. в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан сентября 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

ШАМРЕЙ Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В современной медицинской литературе систематически публикуются данные о широком распространении острых отравлений различными веществами во всех странах мира (Софронов А.Г., 1997; Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2000; Рустанович A.B., Шамрей В.К., 2001; Иванец H.H. с соавт., 2002; Бонитенко Ю.Ю., 2005), Стремительное распространение наркомании и алкоголизма остается одной из самых злободневных проблем современного общества. Наркологическая ситуация в России расценивается как эпидемически значимая, представляющая угрозу здоровью нации (Шамрей В.К. с соавт., 2007).

На основании литературных данных можно утверждать, что процесс формирования токсической энцефалопатии является многофакторным. Среди наиболее распространенных токсических веществ этанол, опиоиды, антидепрессанты, бензодиазепины, этиленгликоль. Установлена их абсолютная нейротоксичность, вне зависимости от особенностей токсикокинетики отдельно взятых веществ (Боголепов H.H., 1975; Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987; Билибин Д.П., Дворников В.Е., 1991; Ашмарин И.П. с соавт., 1999; Одинак М.М., с соавт., 2001, 2003, 2004; Литвинцев Б.С. с соавт., 2003, 2005). Существенное значение в развитии энцефалопатии, включая токсическую, имеют недостаточность мозгового кровообращения, нарушение ауторегуляции, сопровождающиеся снижением церебральной перфузии и развитием ишемических повреждений (Одинак М.М., 1998; Гайдар Б.В. с соавт., 2000).

Однако в настоящее время наблюдается значимый дефицит работ посвященных систематической оценке нарушений цереброваскулярной системы в период нейрофункционального обследования и восстановительного лечения при токсической энцефалопатии. Анализ состояния механизмов регуляции мозгового кровотока при острых и хронических интоксикациях позволит уточнить патогенез повреждения вещества мозга, оптимизировать лечебную программу, как на этапе острого отравления, так и у больных с

хронической интоксикацией.

Цель исследования:

Совершенствование диагностики изменений мозгового кровотока при некоторых острых бытовых отравлениях, алкогольном, опиоидном абстинентном синдроме и уточнение роли сосудистой недостаточности в патогенезе формирования токсической энцефалопатии.

Задачи исследования:

1. С помощью ультразвуковой допплерографии уточнить особенности мозгового кровоснабжения у пациентов с острыми токсическими поражениями этиленгликолем, лекарственными веществами седативно - гипнотического и психодислептического действия.

2. Оценить характер церебрального кровотока при алкогольном и опиоидном абстинентном синдроме в покое и при функциональных нагрузках.

3. Выявить общие и индивидуальные патогенетические механизмы токсического воздействия на систему мозгового кровоснабжения при токсической энцефалопатии.

4. Провести неврологические, инструментальные и лабораторные сопоставления результатов обследования пациентов с токсической энцефалопатией.

Научная новизна.

Впервые на основании сопоставления клинической, инструментальной и лабораторной оценки выделены патогенетические варианты формирования феномена сосудисто-мозговой недостаточности у больных с токсической энцефалопатией на фоне острого и хронического отравления.

Установлены общие и индивидуальные особенности расстройства церебрального кровотока у пациентов с токсической энцефалопатией различной этиологии.

Изучен характер нарушений мозгового кровотока у пациентов с формированием абстинентного синдрома при хроническом алкогольном и

опиоидном отравлении.

Уточнена связь системных гемодинамических расстройств с нарушениями мозгового кровоснабжения у пациентов с комбинированными (алкогольными и лекарственными) этиологическими факторами токсической энцефалопатии.

Впервые выявлена прогностически неблагоприятная роль прогрессивного сужения диапазона ауторегуляторного резерва церебрального кровотока у больных с токсической энцефалопатией.

Практическая значимость.

Изучены наиболее значимые параметры мозгового кровотока, характерные для острого периода токсического поражения и периода манифестации абстинентного синдрома.

Показана необходимость использования транскраниальной ультразвуковой допплерографии в диагностике ранних сосудисто-мозговых расстройств при оказании мероприятий неотложной помощи в отделениях реанимации.

Предложенные патогенетические варианты расстройств мозгового кровотока имеют дифференциально-диагностическое значение и позволяют предположить токсикологический профиль использованного вещества и оптимизировать лечение больных в инициальном периоде детоксикационной терапии.

Положения, выиосимые на защиту:

1. Патология системы кровоснабжения вносит существенный вклад в формирование энцефалопатии при острых и хронических токсических воздействиях, усугубляя структурные изменения, независимо от профиля токсического агента.

2. Формирование токсической энцефалопатии у пациентов с хронической интоксикацией, сопровождающейся абстинентным синдромом реализуется на основе универсальных механизмов дефицита ауторегуляции системы мозгового кровотока и органического поражения сосудистого русла головного мозга.

3. Прогрессирующее сужение диапазона вазомоторной реактивности является наиболее чувствительным допплеровским паттерном функционального и морфологического поражения сосудистой системы головного мозга у больных с токсической энцефалопатией.

Реализация результатов работы.

Оценка нарушений мозгового кровообращения при токсических поражениях различной этиологии методом транскраниальной допплерографии внедрена в клинике военно-полевой терапии, в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники нервных болезней, в клинике АРИТ Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург).

Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре военно-полевой терапии, кафедре нервных болезней и кафедре АРИТ Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научных конференциях "Война и психическое здоровье" (СПб, 2002 год), "Поленовские чтения" (СПб, 2006 год), 9-м Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), "Новые технологии ультразвуковой диагностики" (Москва, 2007 год), XV Международной научной конференции "Ангиодоп-2008" (Сочи, 2008 год), IX Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" (СПб, 2009 год).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Текст изложен на 129 страницах компьютерного набора, содержит 23 рисунка, 2 таблицы. Библиография включает 231 источник (110 на русском языке и 121 на иностранных языках).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положены результаты обследования 195-ти пациентов с алкогольным, опиоидным абстинентным синдромом, острыми бытовыми отравлениями этиленгликолем, лекарственными препаратами снотворно-седативного (производные бензодиазепинов) и психодислептического (амитриптилин) действия, находившихся на стационарном лечении в реанимационном отделении клиники военно-полевой терапии Российской Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. В таблице 1 представлено распределение обследованных пациентов по возрасту в зависимости от вида токсического фактора.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и токсическому фактору

Число пациентов в возрастной

Токсический фактор N (чел.) группе

16-30 лет 31-56 лет

Алкоголь 55 7 48

Опиоиды 40 25 15

Этиленгликоль 25 17 8

Бензодиазепины 25 9 16

Психодислептики 25 10 15

Алкоголь+бензодиазепины 25 3 22

Всего: 195 71 124

Средний возраст пациентов с алкогольным абстинентным синдромом составил 40,6±7,8 лет (от 26 до 56 лет). Подавляющее число пациентов составляли трудоспособные мужчины (93%; п=51). Обязательным критерием для включения в группу обследованных было наличие II стадии течения алкоголизма, характеризующейся появлением физической зависимости и абстинентного синдрома (Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2000).

Средний возраст больных с опиоидным абстинентным синдромом

составил 28,3±б,9 лет (от 16 до 41 года), 25 пациентов (63%) были моложе 30 лет. Средняя длительность употребления опиоидов составила 4,8±3,4 года (от 8 месяцев до 13 лет), а средняя суточная доза вводимого наркотика составила 0,9±0,5 грамма (от ОД до 2,0 грамм). Условием для включения в группу обследованных было наличие П стадии течения наркомании, со сформированным синдромом измененной реактивности, наличием признаков психической и физической зависимости (Пятницкая И.Н., 1994, Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2000; Рустанович A.B., Шамрей В.К., 2001).

Средний возраст обследованных с острым отравлением этиленгликолем составил 28,9±15,9 лет (от 18 до 56 лет), с острым отравлением производными бензодиазепинов 30,6±9,5 лет (от 17 до 46 лет), с острым отравлением амитриптилином 37,2±15,6 лет (от 16 до 55 лет). Отдельная группа представлена пациентами с алкогольным абстинентным синдромом в сочетании с острым отравлением производными бензодиазепинов. Средний возраст обследованных в этой группе составил 43,6±8,8 лет (от 29 до 56 лет). Группу контроля составили 34 обследованных (практически здоровые лица, не имеющие патологии сердечно-сосудистой и нервной систем), средний возраст 35,5±7,5 лет (от 18 до 47 лет).

Всем больным проводилось комплексное клиническое, аппаратно-инструментальное и лабораторное обследование (табл.2).

Таблица 2

Методы обследования больных

Методы обследования

Общее соматическое и неврологическое 195 (100%)

Офтальмологическое 195 (100%)

УЗДГ сосудов шеи и головы 195 (100%)

Эхокардиография 195(100%)

УЗИ органов брюшной полости 195 (100%)

КТ или МРТ головного мозга (пациенты с алкогольным и опиоидным абстинентным синдромом) 60 (63%)

Химико-токсикологический анализ биосред 195 (100%)

Общеклиническое и биохимическое исследование крови 195 (100%)

Изучение анамнеза, сбор жалоб, оценка неврологического статуса, исследование состояния глазного дна методом офтальмоскопии выполнено у всех 195 больных. Лабораторная диагностика отравлений включала проведение химико-токсикологического анализа биосред (обнаружение токсического вещества в диагностически значимой концентрации), а также клинических и биохимических исследований крови для исключения пациентов в стадии декомпенсации соматической патологии. Всем пациентам проведено ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости на аппарате "ACUSON Sequoia 512" фирмы "Siemens" (Германия). Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головного мозга проводилась на ультразвуковом допплеровском приборе "Сономед - 325" фирмы "Спекгромед" (Россия) с набором датчиков, генерирующих ультразвуковые волны частотой 2, 4 и 8 МГц. Всем пациентам исследование проводилось в первые 12 часов после госпитализации в отделение реанимации по стандартной методике.

Кровоток оценивали по качественным (аудиовизуальным) и количественным характеристикам в покое и при функциональных нагрузках (Михайленко А.А. с соавт., 1994; Никитин Ю.М., Труханов АЛ., 1998; Кузнецов А.Н., Вознюк И.А., 1999; Гайдар Б.В. с соавт., 2000; Семин Г.Ф. с соавт., 2000; Е. Aaslid et al., 1991; J.M. Valdueza et al., 1996). Показатели цереброваскулярной реактивности определяли и рассматривали в процессе выполнения нагрузочных проб в бассейне средней мозговой артерии (коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку (КрС02), коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку (Кр02), интегральный индекс цереброваскулярной реактивности (ИЦВР).

Компьютерная или магнитно-резонансная томография (методы нейровизуализации) головного мозга была выполнена 40 пациентам с алкогольным абстинентным синдромом и 20 пациентам с опиоидным абстинентным синдромом. Компьютерная томография (КТ) осуществлялась на аппарате «Somatom-2» фирмы «Siemens» (Германия), магнитно-резонансная томография (МРТ) на томографе «Magneton Concerto» фирмы «Siemens»

(Германия) с напряженностью магнитного поля 0,2 Т по стандартным методикам.

Результаты клинических наблюдений, выполненных лабораторных и инструментальных исследований у каждого больного заносили в электронную базу данных на ПК ЮМ PC AT/Pentium IV. Статистическую и математическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Statistics 6.0 for Windows, Stat Soft, а также с помощью табличного редактора Excel 7.0 в соответствии с рекомендациями по статистическому анализу данных медицинского исследования (Григорьев С.Г.с соавт., 1992, Юнкеров В.И., 2000, Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000, Кувакин В.И. с соавт., 2005). Полученные результаты сравнивали с аналогичными показателями обследованных контрольной группы. Заключение о статистической значимости показателей давалось при уровне вероятности ошибочного заключения Р менее чем 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Результаты анализа клинических синдромов в группах исследования.

На основании жалоб и неврологического осмотра у пациентов всех изучаемых групп, в первые сутки госпитализации, были выявлены наиболее характерные для этого периода болезни синдромы поражения центральной нервной системы:

синдром пирамидной недостаточности, синдром мозжечковых нарушений, синдром общемозговых и когнитивных расстройств, синдром вегетативной дизрегуляции.

Кроме того, были констатированы расстройства системного кровообращения (в т. ч. синдром малого сердечного выброса) и микроциркуляторных расстройств (синдром офтальмической ангиопатии). Частота встречаемости указанных синдромов отражена в диаграмме (рис.1).

Анализ комплекса жалоб и неврологических симптомов у пациентов с острой абстиненцией при хронической опиоидной интоксикации не выявил специфичных для этого типа токсиканта, и они во многом соответствовали таковым при хронической алкоголизации, в сочетании и без сопутствующего отравления транквилизаторами. Однако отличались меньшим полиморфизмом, вегетативные расстройства носили более выраженный характер, но встречались несколько реже. Полученные нами данные подтверждаются результатами ряда исследований в этой области, указывающими на факт повышения вегетативного тонуса у больных опиоидной наркоманией. Снижение реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы является наиболее характерным для острой стадии абстинентного синдрома (В.А. Гиляровский, 1935; Стрельчук И.В., 1956; Пятницкая ИЛ., 1994; Шабанов П.Д., 2002; Литвинцев Б.С. с соавт., 2003, 2005; Григорьева Е.В., 2007). Но регуляторные расстройства НС вне рамок опиоидного абстинентного синдрома, наблюдаются и при явлениях недостаточности мозгового кровообращения, взаимосвязь которых также отражалась ранее (Одинак М.М. с соавт., 1997, 2001,2003).

При оценке неврологического статуса у пациентов с острым отравлением этиленгликолем, бензодиазепинами, трициклическими антидепрессантами (амшриптилин) также удавалось обнаружить признаки дисфункций ЦНС мультисистемного характера, преимущественно в виде грубых общемозговых расстройств и вегетативной недостаточности. Значимо реже наблюдались стойкие симптомы поражения пирамидной и мозжечковой систем. Нарушения высшей нервной деятельности при интоксикации бензодиазепинами отличались длительным последействием в виде нарушения интегративной функции, а также наблюдалась длительная вестибулопатия. Расстройства системной гемодинамики были наиболее характерны для интоксикации алкоголем, амитриптилином и опиоидными средствами. Наиболее грубое поражение сосудов глазного дна обнаруживалось при хронической алкогольной интоксикации.

Резюмируя результаты обследования пациентов в исследуемых подгруппах, возможно считать, что обнаруженные особенности клинического профиля были связаны с особенностями токсического агента и типом реакции организма.

ЕЗ амигриптилин □ алкоголь+транквил. а транквилизаторы

ш этиленгликоль И олиоиды ■ алкоголь

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

Рис. 1. Распределение наиболее часто выявляемых синдромов в подгруппах пациентов с токсической энцефалопатией {в % к общему числу). 1- синдром общемозговых расстройств; 2 - синдром вегетативной дизрегуляции; 3 -синдром изменения сосудов сетчатки (ангиопатия); 4 - синдром малого сердечного выброса

Результаты инструментального обследования пациентов.

Алкогольный абстинентный синдром.

По результатам офтальмоскопии пациентов этой группы было установлено, что у подавляющего большинства (84,5%; п=47) обследованных имелись признаки поражения сосудов сетчатки разной степени выраженности. Значимое сужение артерий глазного дна встречалось в 7 раз чаще, чем у здоровых лиц контрольной группы. Почти у 20% больных на фоне склероза и извитости артериол была выявлена венозная гиперемия. По мнению большинства ангионеврологов, эти признаки могут служить маркерами аналогичных изменений в цереброваскулярной сети и объективно отражать патогенез сосудисто-мозговой недостаточности (Лукачер Г.Я., Махова Т.А., 1989; Иванец H.H., 2002). По данным эхокардиографии с допплер-методикой

47,3% (п=26) обследованных с алкогольным абстинентным синдромом имели диастолическую дисфункцию миокарда со снижением ударного объема и фракции выброса.

Оценка лабораторных данных позволила обнаружить анемию у 30,9% пациентов в этой группе. У 89,1% (п=49) лиц показатели активности АЛТ превышали допустимые значения. У 78,2% (п=43) пациентов отмечена высокая активность ACT и ГГТП у 69,1% (п=38). Что, в совокупности, существенно влияет на реологические свойства крови. Результаты ультразвукового обследования внутренних органов подтвердили наличие гепатомегалии с признаками жировой инфильтрации и диффузного поражения поджелудочной железы у 63,6% (п=35) пациентов.

Особенности мозгового кровотока были обнаружены как в покое, так и при нагрузочных тестах. При оценке фоновых параметров было отмечено, что наиболее типичным (р<0,05) было снижение скоростных характеристик во всех бассейнах кровоснабжения, как на экстра- (>65%), так и на интракраниальном уровне (78%). Снижение скоростных характеристик более чем в половине случаев (54,5%) сочеталось с феноменом диффузного повышения тонуса церебральных артерий и показателей периферического сопротивления (р<0,05). Характерным признаком, наблюдавшимся почти у 80% (п=43) пациентов, являлось симметричное снижение кровотока по средним мозговым артериям (СМА). Этот признак отмечался при локации передних мозговых артерий (ПМА) более чем в 56% случаев и задних мозговых артерий (ЗМА) почти у половины пациентов. У 58,2% (п=32) пациентов кровоток был снижен по основной артерии. Диффузное снижение скорости кровотока и параметров, отражающих дефицит эластико-тонических свойств сосудов шеи и головного мозга, указывали на высокую степень ригидности резистивного сегмента цереброваскулярной системы и рассматривались нами как результат функционального и органического изменения артерий в сочетании с развитием синдрома малого выброса на фоне поражения сердечной мышцы (кардиомиопатия).

Это суждение подтверждалось результатами проведенных функциональных нагрузок. Характерным для большинства пациентов (>85%) являлось изменение диапазона цереброваскулярной реактивности, сужение которого отмечалось преимущественно за счет снижения способности к вазодилятации (41,8%; п=23). Только в 14,5% (п=8) выявлялся дефицит вазоконстрикторной реакции. В части наблюдений (34,5%; п=19) отмечался тотальный ауторегуляторный дефицит - сочетанное ограничение реактивности за счет вазоконстрикторного и вазодилятационного компонентов.

Раннее повреждение системы сосудистой ауторегуляции, по нашему мнению, может быть вызвано нарушением функции вегетативных структур вследствие перевозбуждения с последующим истощением и дегенерацией нейромедиаторных систем, преимущественно моноаминовой и ГАМК-ергической. Результаты томографического контроля подтверждали преобладание дегенеративных и атрофических процессов в коре головного мозга, лимбико-ретикулярной, таламической областях и в мозжечке. По данным МРТ наблюдалось расширение пространств желудочковой системы мозга, признаки диффузной атрофии вещества мозга.

Выявленные сведения согласуются с ранее опубликованными результатами аутопсии и гистологических исследований церебральных сосудов при хроническом алкоголизме. Авторы указывали на факт повреждения стенок артериол, расположенных, преимущественно, в перивентрикулярном пространстве, а также явления гиалиноза, эндотелиальной пролиферации, жировой инфильтрации интимы и адвентициального слоя с признаками вторичного склерозирования (Снесарев П. Е., 1950; Воронина Л.Г. и др., 1987; Ерохина Л.Г. и др., 1988).

В совокупности, полученные результаты подтверждают патогенную роль недостаточного кровоснабжения мозговой ткани в формировании энцефалопатии у этой группы пациентов. Наиболее типичной формой расстройства мозгового кровотока является общее снижение церебральной

перфузии на фоне повышенного периферического сопротивления и утраты ауторегуляторной функции.

Опиоидный абстинентный синдром.

Наличие признаков церебральной ангиопатии при опиоидной наркомании косвенно подтверждалось результатами офтальмоскопии. Почти у половины пациентов (п=18; 45%) наблюдалось патологическое сужение артериального сегмента сосудов глазного дна. Результаты эхокардиографии позволили констатировать снижение фракции сердечного выброса у 45% (п=18) пациентов. В 9 случаях (22,5%) это снижение сочеталось с дилятацией левого предсердия, недостаточностью митрального клапана и регургитацией I степени. В лабораторных анализах признаками, способствующими микроциркуляторным нарушениям, считали найденные в четверти случаев повышение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина. Кроме того, у половины пациентов и более, отмечалась гиперферментемия - AJIT (67,5%; n=27), ACT (45%; п=18), ГТТП (50%; п=20). Влияние опиоидов на показатели периферической крови так же описывается в некоторых работах (Григорьева Е.В., 2007). Диффузное увеличение печени обнаружено при УЗ исследовании у большинства пациентов 80% (п=32). В 5 случаях гепатомегалия сопровождалась портальной гипертензией.

При оценке фоновых показателей церебрального кровотока было отмечено достоверное (р<0,05) симметричное снижение линейных скоростей кровотока (JICK) по общим сонным (32,5%; п=13) и внутренним сонным артериям (67,5%; п=27). На интракраниальном уровне у 45% (п=18) регистрировалось симметричное снижение кровотока по ПМА, у 22,5% (п=9) отмечалось снижение кровотока по правой ПМА. В 15% случаев (п=6) отмечалось снижение кровотока по позвоночным и основной артерии, в 25% (п=8) изолировано по левой ПА и в 35% случаев (п=14) по левой ЗМА. По нашему мнению, эти изменения могли быть результатом токсического влияния опиоидов на миокард и системную гемодинамику в целом. Кроме того, низкий

уровень кровотока мог быть результатом диффузной церебральной атрофии и невысокого уровня функциональной активности центральной нервной системы на фоне тканевого гипометаболизма. Одной из особенностей, выявленных в процессе работы, явилось сочетание гипокинетического типа церебрального кровотока с признаками преобладания тонических характеристик и повышения резистивности (р<0,05) - у 62,5% (п=25) обследованных в правом полушарии, в 72,5% (п=29) случаев в левом. Возможным объяснением повышения тонуса, периферического сопротивления может быть наличие стойкой гиперсимпатикотонии у этих больных при небольших сроках заболевания или формирование васкулопатии (изолированного ангиита) у пациентов с длительным стажем опиоидной наркомании. Оценка мозгового кровотока на фоне функциональных проб подтвердила дефектность системы ауторегуляции. Учитывая «фоновую» гиперсимпатикотонию у этих пациентов, выявленный регуляторный дефицит может свидетельствовать об истощении механизмов, отвечающих за вазоконстрикторный компонент при проведении функциональной пробы. При этом резерв вазодилятации, как правило (в 78,5%), сохранялся. В целом, интегральный индекс цереброваскулярной реактивности у лиц с опиоидной наркоманией был достоверно ниже (р<0,05), чем у лиц контрольной группы (49,4±19,2 и 66,1±11,6 соответственно). В трети наблюдений (п=12; 30%) отмечалось сочетанное ограничение диапазона цереброваскулярной реактивности как за счет констрикторного, так и за счет дилятационного компонента. Наличие измененного диапазона цереброваскулярной реактивности - интегрального маркера эффективности взаимодействия регуляторных центров вегетативной нервной системы и качества кровоснабжения тканей мозга, расценивалось нами, как достоверный признак, указывающий на факт недостаточности мозгового кровообращения, связанный с хронической опиоидной интоксикацией.

Использование методов нейровизуализации при исследовании мозга наркозависимых пациентов позволило выявить мозговую атрофию различной степени выраженности у 75% обследованных. В целом выявленные признаки

позволяют считать, что синдром церебральной гипоперфузии значимо усугубляет патогенез поражения мозгового вещества при хроническом воздействии опиоидов, что сопровождается гипоксическими, реопатологическими изменениями на фоне расстройств системного кровообращения и застойной ирритации центров ауторегуляции мозговой гемодинамики.

Отравление этиленгликолем.

По результатам офтальмоскопии ангиопатия сетчатки в виде сужения диаметра артериальных образований подтверждалась не более чем в 16% наблюдений, что на 5% выше частоты встречаемости в контрольной группе. При оценке показателей клинической крови более чем в половине случаев (60%; п=15) отмечалось снижение числа эритроцитов и гемоглобина, что подтверждало токсическое влияние этиленгликоля на периферическую кровь. При УЗИ в 7 случаях (28%) обнаружено диффузное увеличение печени. Эхокардиография патологии не выявила.

По результатам церебральной допплерографии удалось выявить ряд особенностей кровоснабжения головного мозга. Снижение скоростных характеристик кровотока встречалось крайне редко, однако, почти в каждом случае наблюдалось напряжение эластико-тонических свойств цереброваскулярного русла (повышение индексов Я О, Р1), а также диффузное увеличение индекса резистивности (Ш), отражающего уровень периферического сопротивления (72%; п=18) (р<0,05).

В основе этих изменений, на наш взгляд, лежит поражение сосудов головного мозга (прямое эндотелио-токсическое воздействие этиленгликоля) с последующим стремительным развитием отека мозга разной степени выраженности. Увеличение периферического сосудистого сопротивления расценивалось нами как прямое следствие интерстициального отека, набухания и некроза в бассейне сосудов малого диаметра. Изменение диапазона цереброваскулярной реактивности подтверждало преимущественную

уязвимость дистального (резистивного) сегмента сосудистой системы головного мозга. Коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку у пациентов данной группы достоверно ниже (р<0,05), чем у лиц контрольной группы. Сниженным (р>0,05), по отношению к группе контроля был интегральный индекс цереброваскулярной реактивности (47,6±17,4 и 66, Ш 1,6 соответственно). При этом в равной степени встречалось ограничение резерва вазоконстрикции (32%; л=8) или сочетанное ограничение дилятационных и констрикторных свойств (32%; п=8).

Выявленные особенности кровотока отражали, на наш взгляд, острый функциональный дефицит регуляторных возможностей, обусловленный токсическим (органическим) поражением прекапиллярной сети и области микроциркуляции, что может объяснять быстрое появление грубых общемозговых симптомов, прогредиентное ухудшение состояния больных и высокий процент летальных исходов.

Отравление производными бензодиазепинов (транквилизаторы).

Воздействие транквилизаторов на систему микроциркуляции имело ряд характерных черт. При осмотре глазного дна у 12% пациентов (п=3) обнаружены признаки выраженной ангиопатии (извитые артерии, широкие вены, соотношение диаметра артерий и вен 1:2), также у 12% (п=3) выявлены признаки начальной ангиопатии сетчатки.

Оценка результатов клинического и биохимического исследования периферической крови не выявила патологических изменений у пациентов этой группы. При УЗИ патологии паренхиматозных органов и сердца также не было выявлено.

Результаты допплерографии в этой группе пациентов крайне редко (1224%) указывали на снижение скоростных характеристик кровотока на уровне магистральных . и интракраниальных артерий. Эластико-тонические характеристики лоцируемых артерий варьировали достоверно часто. Диффузное повышение периферического сопротивления встречалось у 60%

(п=15) обследованных, напротив, диффузное снижение показателей тонуса периферического сопротивления отмечено почти в трети наблюдений (28%). Результаты нагрузочных проб, как правило (>90%; р<0,05), свидетельствовали о поливалентном сужении диапазона ЦБР - за счет констрикторной составляющей (>20%), при дефиците дилятационной составляющей (>30%), а в 44% наблюдений за счет обеих составляющих. Изменения сосудистого тонуса, равно как и цереброваскулярной реактивности, объяснялись нами избыточным токсическим влиянием производных бензодиазепинов на надсегментарные центры вегетативной нервной системы с развитием системной гипотонии и выключением в той или иной степени нейрогенного контура регуляции мозгового кровотока. Однако определенную роль играет также снижение метаболизма в мозговой ткани, развитие гипоксии, метаболического ацидоза и ишемических изменений, которые сопровождают и составляют основу синдрома токсической энцефалопатии.

Отравление транквилизаторами на фоне алкогольного абстинентного синдрома.

Все пациенты этой группы при офтальмоскопии имели признаки грубой ангиопатии в виде выраженной извитости, истончения артериального звена в сочетании со значительным расширением и извитостью венозных сосудов с очагами микродиапедеза в большинстве случаев. В лабораторных анализах гиперферментемия (100%; п=25) и жировой гепатоз (84%; п=21) при УЗИ служили признаками токсической гепатопатии. По данным ЭхоКГ отмечались признаки гипертрофии миокарда со снижением фракции выброса у большинства пациентов (76%; п=19). Несомненно, это рассматривалось как результат токсического влияния алкоголя на органы и системы.

Среди фоновых показателей мозгового кровотока необходимо отметить следующие особенности: снижение ЛСК по экстракраниальным артериям (7688%), симметричное снижение кровотока по СМА (64%) и ПМА (28%), снижение ЛСК в сосудах вертебрально-базилярного бассейна в 52% случаев

(р>0,05). Высокое периферическое сопротивление сосудов отмечалось у 40% (п=10) пациентов (р<0,05), а диффузное снижение сосудистого тонуса отмечено у 28% (п=7) обследованных. Обращало внимание значительное снижение показателей ЦВР. Так коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку составил 0,82±0,05, что ниже (р>0,05),-чем в контрольной группе (0,65±0,1). Коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку составил 1,19±0,08 в группе обследованных, что меньше (р>0,05) показателей контрольной группы (1,3±0,1). Интегральный индекс ЦВР у лиц с острым пероральным отравлением транквилизаторами в сочетании с алкогольным абстинентным синдромом в 2 раза ниже, чем у лиц контрольной группы (р>0,05). Для абсолютного большинства пациентов данной группы было характерно выраженное ограничение диапазона цереброваскулярной реактивности: в 52% (п=13) случаев - сочетанное ограничение диапазона за счет констрикторной и дилятационной составляющей, в 36% (п=9) случаев - за счет констрикторной, а в 12% (п=3) - за счет дилятационной составляющей.

Более грубое расстройство мозгового кровотока у пациентов данной группы объясняется, по нашему мнению, взаимно индуцирующим влиянием хронической интоксикации алкоголем и фармакопатологическими свойствами транквилизаторов на регуляторные структуры головного мозга, системную гемодинамику (кардиотоксичность алкоголя, системная гипотензия, миорелаксирующее влияние транквилизаторов). Полимодальное изменение сосудистого тонуса, как в сторону повышения, так и в сторону снижения тонуса, также объясняется сочетанием органической и функциональной несостоятельности цереброваскулярной системы в условиях гипоксии и метаболического ацидоза.

Отравление амитриптилином.

Исследование глазного дна у пациентов на фоне отравления амитриптилином выявило констриктивную ангиопатию у 8 пациентов (32%). Лабораторная оценка показателей клинической крови у обследованных этой

группы изменений не обнаружила. Биохимическое исследование крови только у 3 пациентов (12%) позволило выявить незначительное превышение показателей активности АЛТ. По результатам эхокардиографии был подтвержден кардиотоксический эффект амитриптилина. В 80% (п=20) наблюдений было выявлено достоверное снижение фракции сердечного выброса. Полученные данные тесно согласуются с литературными сведениями - даже при небольшой передозировке, амитриптилин обладает сильным периферическим и центральным антахолинергическим действием, сильным седативным эффектом (по сродству к Н1-гистаминовым рецепторам), и альфа-адреноблокирующим действием с развитием кардиотоксического эффекта (Машковский М.Д., 1997; Crome Р., 1986; Frommer D.A., 1987).

Основным признаком, более чем для половины пациентов, был гипокинетический тип кровотока (по общим сонным артериям - в 52% случаев; р<0,05). Среди фоновых показателей мозгового кровотока снижение ЛСК по интракраниальным артериям не было характерным признаком пациентов данной группы. Важно, что в 28% (п=7) случаев отмечалось симметричное усиление потока крови по венам Розенталя, что, возможно, является результатом синдрома малого выброса, развившегося вследствие кардиотоксического влияния амитриптилина. Снижение цереброваскулярной реактивности при проведении функциональных проб также являлось характерным для данной группы обследованных. Так коэффициент реактивности на гипокапническую и на гиперкапническую нагрузку был ниже (р>0,05), чем в контрольной группе. Интегральный индекс ЦВР у лиц с острым пероральным отравлением амитриптилином ниже (р>0,05), чем у лиц контрольной группы (42,3±12,9 и 66,1±11,6 соответственно). У 14 пациентов (56%) с равной частотой отмечалось ограничение диапазона ЦВР, как сочетанного вазоконстрикгорного и вазодилятационного характера (28%; п=7), так и изолированного только за счет сужения резерва вазодилятации. Мы расценивали это, как результат блокады рецепторов в вегетативных центрах регуляции сосудистого тонуса в сочетании с развитием отека в

периваскулярном пространстве связанного с развитием метаболического ацидоза.

По совокупности полученных сведений и данных литературы, возможно, считать, что выявленные при клинико-лабораторных и инструментальных исследованиях особенности, у пациентов этой группы, были связаны с воздействием препарата на трансмиттерные системы мозга.

Заключение. Обобщая полученные результаты исследования особенностей мозгового кровотока при острой и хронической токсической энцефалопатии в различных группах, можно утверждать, что формирование клинико-морфологического комплекса этой патологии достоверно связано, а в ряде случаев и обусловлено недостаточностью кровоснабжения мозга (рис.2). Облигатным признаком для любой формы интоксикации и любого токсического агента явился феномен нарушения ауторегуляции.

□ амитриптилин □ алкоголь+транквилиз. 0 транквилизаторы

гипокинетический высокое сочетанное сужение диапазона

кровоток периферическое угнетение ЦВР

сопротивление кострикции и дилятацж

Рис. 2. Частота встречаемости некоторых параметров мозгового кровотока у пациентов с токсической энцефалопатией (в % к общему числу пациентов в группе)

Максимальные проявления недостаточности мозговой перфузии вызваны сочетанием органического поражения сердечно-сосудистой системы и как части ее цереброваскулярной системы, а также вследствие функциональной несостоятельности механизмов ауторегуляции мозгового кровотока.

Особенности формирования феномена сосудисто-мозговой недостаточности при токсической энцефалопатии связаны с фармакопатологическим профилем токсиканта. Учет тропности токсического вещества к функционально значимым зонам с высокой плотностью нейромедиаторных синаптических образований в ЦНС может позволить прогнозировать варианты реализации церебральной гипоперфузии. Учитывая, что формирование цереброваскулярной недостаточности имело ряд патогентических особенностей при разных вариантах токсического воздействия, нами были сформулированы механизмы, приводящие к дефициту перфузии:

1) Ирритативный механизм, реализуется вследствие раздражения вегетативных образований, участвующих в регуляции церебрального кровотока, а также моноаминовых и ГАМК-ергических нейротрансмитгерных систем (что характерно для нарушений мозгового кровотока на начальной стадии алкогольной и опиоидной интоксикации и при остром отравлении транквилизаторами).

2) Дефицитарный механизм, запускается на фоне истощения регуляторных систем при длительном воздействии токсиканта (абстинентный синдром на фоне хронической интоксикации алкоголем и опиоидами).

3) Несостоятельность системы мозгового кровообращения на фоне комбинированного выключения системы ауторегуляции мозгового кровотока и значимых изменений системной гемодинамики вследствие падения сократительной способности миокарда (при острых интоксикациях -отравление амитриптилином с развитием прямого кардиотоксического эффекта; отравление транквилизаторами на фоне алкогольного абстинентного синдрома с признаками кардиомиопатии).

4) Эндотелиодеструктивный механизм, при котором церебральная гипоперфузия развивается как следствие прямого токсического повреждения мембранных комплексов микроциркуляторной сети (острая интоксикация этиленгликолем).

22

ВЫВОДЫ

1. Развитие недостаточности мозгового кровотока у пациентов с токсической энцефалопатией является многофакторным и осуществляется при участии нескольких патогенетических механизмов: ирритативного, дефицитарного, комбинированного и эндотелиодеструктивного.

2. При острых отравлениях влияние токсического вещества на мозговой кровоток реализуется вследствие повреждения контуров ауторегуляции, при хронических интоксикациях дополнительное значение имеет органическое поражение сосудов головного мозга и расстройство системной гемодинамики.

3. Формирование клинико-неврологических и допплерографических признаков при токсических поражениях достоверно связано, а в ряде случаев и обусловлено недостаточностью кровоснабжения мозга. Реализация церебральной гипоперфузии при токсическом поражении осуществляется как за счет универсальных патогенетических механизмов, так и индивидуального фактора патогенеза, соответствующего токсико-кинетическому профилю примененных веществ.

4. Ранним неспецифическим допплерографическим паттерном отрицательной клинической динамики при тяжелой интоксикации является прогрессирующее сужение диапазона цереброваскулярной реактивности, которое наблюдается вне зависимости от токсического вещества и длительности его воздействия. Уменьшение индекса вазомоторной реактивности предшествует снижению линейной скорости кровотока в артериях мозга при абстинентном алкогольном и опиоидном синдромах.

5. Наиболее выраженные изменения неврологического статуса и мозгового кровотока характерны для пациентов с комбинированным типом отравлений -острое медикаментозное отравление на фоне хронической интоксикации. Прогредиентное сужение диапазона ауторегуляции мозгового кровотока всегда сопровождается феноменом гипоперфузии, грубым и стойким неврологическим дефицитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с признаками токсического поражения, в первые часы поступления в ОРИТ, необходимо проведение комплекса сосудистого обследования с оценкой церебрального кровотока в покое и на фоне функциональных (вентиляционных) проб.

2. Сочетанное изменение скоростных показателей кровотока и параметров цереброваскулярной реактивности следует считать признаком грубого расстройства мозгового кровотока.

3. Наличие изолированного сужения резерва дилятации или констрикции сосудов мозга без снижения перфузионных показателей может считаться наиболее "мягким" вариантом расстройства мозгового кровотока.

4. Проведение ультразвуковой допплерографии в динамике с выполнением вентиляционных проб помогает выявить степень повреждения структур ЦНС, прогнозировать течение заболевания, оценить эффективность проводимой терапии.

5. Выполнение УЗДГ сосудов шеи и головного мозга позволяет определить направление терапевтической коррекции недостаточности мозгового кровообращения и уточнить тип сосудистых, нейротропных, нейромедиаторных препаратов, как в остром периоде заболевания, так и при формировании абстинентного синдрома.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Особенности церебральной гемодинамики при хроническом отравлении опиоидами // Юбилейная научная конференция "Война и психическое здоровье". - СПб., 2002. - С. 315-318. (Соавт.: М.М. Одинак, И.А. Вознюк, Б.С. Литвинцев, Н.В. Куц).

2. Особенности церебральной гемодинамики при алкогольном абстинентном синдроме // Тезисы докладов IX Всероссийского Съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 550. (Соавт.: И.А.Вознюк, С.Г.Щербак).

3. Изменения мозгового кровотока при алкогольном абстинентном синдроме // Тезисы докладов XV Международной научной конференции "Ангиодоп-2008" "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине". - Сочи, 2008. - С. 21-23. (Соавт.: И.А.Вознюк, С.Г.Щербак).

4. Расстройство мозгового кровотока при алкогольном абстинентном синдроме // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009, № 1(25). - С. 540. (Соавт.: И.А.Вознюк, С.Г.Щербак).

5. Рецессия мозгового кровотока при токсической энцефалопатии // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009, № 1(25). - С. 539-540. (Соавт.: И.А.Вознюк, С.Г.Щербак).

6. Роль изменений мозгового кровотока в патогенезе токсической энцефалопатии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2009, № 3. - С. 10-14. (Соавт.: М.М. Одинак, И.А. Вознюк, Б.С. Литвинцев).

Формат 60x84/16 Заказ №707

Подписано в печать 16,09.09

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы.

Почти десять миллионов наименований химических соединений, накопленных в окружающей среде, представляют потенциальную опасность для здоровья населения. Из них 100 тыс. находятся в постоянном обращении в сфере производства и быта, а 20-30 тыс. относятся к категории высокотоксичных. В последние годы резко возросло число острых бытовых отравлений лекарственными средствами, алкоголем и его суррогатами, наркотическими веществами. В течение последних лет число случаев острых заболеваний химической этиологии в России составляло около 260 тысяч ежегодно. Причины отравлений можно разделить на субъективные и объективные. К первым относятся самоотравления: случайное (ошибочное) или преднамеренное (самолечение или самоубийство); среди объективных причин - потребность в постоянном приеме седативных средств, а также плохо контролируемая продажа лекарств, резкое увеличение их производства.

Главную озабоченность вызывает рост смертности (на 53%) от острых отравлений с 61868 (1998г) до 95040 человек (2002г). В целом показатель смертности от острых отравлений вырос по стране с 48 до 60,4 на 100 тысяч населения к 2001 году. В настоящее время острые химические отравления находятся на 3-4 месте по общему числу случаев и на 1-м месте — по абсолютному числу смертельных исходов. По данным Минздрава России в течение последних пяти лет 87,8% пострадавших от острых химических отравлений погибло на догоспитальном этапе. При этом причиной около 50% всех смертельных случаев являлись острые алкогольные отравления; подавляющее большинство зарегистрированных случаев острых отравлений имеет бытовое происхождение. Реальное число острых химических отравлений в стране, исключая острые отравления на производстве и при чрезвычайных ситуациях, не менее 600-700 тысяч человек ежегодно. Из них до 70% —лекарственные (Лужников Е.А., 2001). По данным Санкт-Петербургского центра острых отравлений, в последние годы количество больных, поступающих с диагнозом острого отравления алкоголем и его суррогатами, составляет 20% и более от общего числа госпитализаций. При тяжелых отравлениях летальность может достигать 40% и более (Лужников Е.А., Костомарова Л.Г.,2000; Ахметов И.Р.,Сарманаев С.Х.,Музафаров И.Ф.,2001; Ливанов Г.А., Бонитенко Е.Ю., Васильев С.А., 2001). Рост алкоголизации населения России в настоящее время рассматривается в качестве серьезной угрозы генетическому фонду россиян. В России из 2 миллионов алкоголиков 60 тысяч составляют дети до 14 лет с установленным диагнозом "алкоголизм". Средний возраст первичного приобщения к алкоголю по России приходится на 10-12 лет.

Существенной является проблема наркомании, по данным Международной ассоциации по борьбе с наркоманией и наркобизнесом, опиатных наркоманов в России не менее 4 млн. человек, а по данным других экспертов (Ходорыч Б.В., Антонова С.В., 2000) — их более 9 млн. Не менее 800 тысяч активных наркопотребителей - подростки от 13 до 18 лет. По подсчетам Госнаркоконтроля, в 1993-2003 годах количество наркопотребителей увеличилось в девять раз, а к 2014 году их численность в России может превысить 35 млн. человек. Заболеваемость наркоманией среди подростков в России выросла в 17 раз к 2000 году (Кошкина Е.А., 2002), а число состоящих на учете в наркологических учреждениях увеличилось в 8 раз.

В целом на конец 2008 года в России было зарегистрировано 550 тысяч потребителей наркотиков, из них 350 тысяч больны наркоманией, в 87 % случаев зависимость вызвана приемом опиоидов. Смертность в результате острых отравлений в случае передозировки наркотиков достигает 70 тысяч человек в год. Риск преждевременной смерти для мужчин, употребляющих наркотики внутривенно, превосходит риск смерти для мужского населения в

5 раз, а для женщин - почти в 11 раз. Средний возраст умерших — 36 лет (ТрайнинаЕ.Г., 1984).

На данный, момент зарубежными и отечественными исследователями I активно изучается» влияние различных токсических агентов4 на системы организма, человека, в частности церебротоксические эффекты, патология внутренних органов; метаболические расстройства* и нарушения гомеостаза. Изменения мозгового кровотока, при токсических поражениях различной этиологии в настоящее время-являются?малоизученными, особенно-в остром периоде отравления, а также при формировании алкогольного и опиоидного* абстинентного^ синдрома, однако уточнение характера сосудисто-мозговых расстройств могло бы существенно- расширить возможности патогенетической терапии при токсической энцефалопатии.

Цель исследования:

Совершенствование диагностики изменений мозгового кровотока при некоторых острых» бытовых отравлениях, алкогольном, опиоидном абстинентном синдроме и уточнение роли сосудистой недостаточности в патогенезе формирования токсической энцефалопатии.

Задачиисследования:

1. С помощью ультразвуковой' допплерографии уточнить особенности мозгового кровоснабжения у пациентов с острыми токсическими поражениями < этиленгликолем, лекарственными веществами седативно — гипнотического и психодислептического действия.

2. Оценить характер церебрального кровотока при алкогольном и опиоидном абстинентном синдроме в покое и при функциональных нагрузках.

3. Выявить общие и индивидуальные патогенетические механизмы токсического воздействия на систему мозгового кровоснабжения при токсической энцефалопатии.

4. Провести неврологические, инструментальные и лабораторные сопоставления результатов обследования пациентов с токсической энцефалопатией.

Научная новизна:

Впервые на основании сопоставления клинической, инструментальной и лабораторной оценки выделены патогенетические варианты формирования феномена сосудисто-мозговой недостаточности у больных с токсической энцефалопатией на фоне острого и хронического отравления.

Установлены общие и индивидуальные особенности расстройства церебрального кровотока у пациентов с токсической энцефалопатией различной этиологии.

Изучен характер нарушений мозгового кровотока у пациентов с формированием абстинентного синдрома при хроническом алкогольном и опиоидном отравлении.

Уточнена связь системных гемодинамических расстройств с нарушениями мозгового кровоснабжения у пациентов с комбинированными (алкогольными и лекарственными) этиологическими факторами токсической энцефалопатии.

Впервые выявлена прогностически неблагоприятная роль прогрессивного сужения диапазона ауторегуляторного резерва церебрального кровотока у больных с токсической энцефалопатией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Патология системы кровоснабжения вносит существенный вклад в формирование энцефалопатии при острых и хронических токсических воздействиях, усугубляя структурные изменения, независимо от профиля токсического агента.

2. Формирование токсической энцефалопатии у пациентов с хронической интоксикацией, сопровождающейся абстинентным синдромом реализуется на основе универсальных механизмов дефицита ауторегуляции системы мозгового кровотока и органического поражения сосудистого русла головного мозга.

3. Прогрессирующее сужение диапазона вазомоторной реактивности является наиболее чувствительным допплеровским паттерном функционального и морфологического поражения сосудистой системы головного мозга у больных с токсической энцефалопатией.

Практическая ценность работы:

Изучены наиболее значимые параметры^ мозгового кровотока, характерные для острого периода токсического поражения и периода манифестации абстинентного синдрома.

Показана необходимость использования транскраниальной ультразвуковой допплерографии в диагностике ранних сосудисто-мозговых расстройств при оказании мероприятий неотложной помощи в отделениях реанимации.

Предложенные патогенетические варианты расстройств мозгового кровотока имеют дифференциально-диагностическое значение и позволяют предположить токсикологический профиль использованного вещества и оптимизировать лечение больных в инициальном периоде детоксикационной терапии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научных конференциях "Война и психическое здоровье" (СПб, 2002 год), "Поленовские чтения" (СПб, 2006 год), 9-м Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), "Новые технологии ультразвуковой диагностики" (Москва, 2007 год), XV Международной научной конференции "Ангиодоп-2008" (Сочи, 2008 год), IX Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" (СПб, 2009 год).

Реализация результатов работы. Оценка нарушений мозгового кровообращения при токсических поражениях различной этиологии методом транскраниальной допплерографии внедрена в клинике военно-полевой терапии, в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники нервных болезней, в клинике АРИТ Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова г. Санкт-Петербург).

Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре военно-полевой терапии, кафедре нервных болезней и кафедре АРИТ Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Текст изложен на 129 страницах компьютерного набора, содержит 23 рисунка, 2 таблицы. Библиография включает 231 источник (110 на русском языке и 121 на иностранных языках).

104 ВЫВОДЫ

1. Развитие недостаточности мозгового кровотока у пациентов с токсической энцефалопатией является многофакторным и осуществляется при участии нескольких патогенетических механизмов: ирритативного, дефицитарного, комбинированного и эндотелиодеструктивного.

2. При острых отравлениях влияние токсического вещества на мозговой кровоток реализуется вследствие повреждения контуров ауторегуляции, при хронических интоксикациях дополнительное значение имеет органическое поражение сосудов головного мозга и расстройство системной гемодинамики.

3. Формирование клинико-неврологических и допплерографических признаков при токсических поражениях достоверно связано, а в ряде случаев и обусловлено недостаточностью кровоснабжения мозга. Реализация церебральной гипоперфузии при токсическом поражении осуществляется как за счет универсальных патогенетических механизмов, так и индивидуального фактора патогенеза, соответствующего токсико-кинетическому профилю примененных веществ.

4. Ранним неспецифическим допплерографическим паттерном отрицательной клинической динамики при тяжелой интоксикации является прогрессирующее сужение диапазона цереброваскулярной реактивности, которое наблюдается вне зависимости от токсического вещества и длительности его воздействия. Уменьшение индекса вазомоторной реактивности предшествует снижению линейной скорости кровотока в артериях мозга при абстинентном алкогольном и опиоидном синдромах.

5. Наиболее выраженные изменения неврологического статуса и мозгового кровотока характерны для пациентов с комбинированным типом отравлений - острое медикаментозное отравление на фоне хронической интоксикации. Прогредиентное сужение диапазона ауторегуляции мозгового кровотока всегда сопровождается феноменом гипоперфузии, грубым и стойким неврологическим дефицитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с признаками токсического поражения необходимо проведение комплекса сосудистого обследования с оценкой церебрального кровотока в покое и на фоне вентиляционных проб. При этом сочетанное изменение скоростных показателей кровотока и параметров цереброваскулярной реактивности следует считать признаком грубого расстройства мозгового кровотока. Наличие суженного резерва дилятации или констрикции сосудов мозга без снижения перфузионных показателей — наиболее "мягким" вариантом расстройства мозгового кровотока.

2. Проведение ультразвуковой допплерографии в динамике с выполнением вентиляционных проб помогает выявить степень повреждения структур ЦНС, прогнозировать течение заболевания, оценить эффективность проводимой терапии.

3. Выполнение УЗДГ сосудов шеи и головного мозга позволяет определить направление терапевтической коррекции недостаточности мозгового кровообращения и уточнить тип сосудистых, нейротропных, нейромедиаторных препаратов, как в остром периоде заболевания, так и при формировании абстинентного синдрома.