Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Изменения церебральной гемодинамики после резекций легких и пневмонэктомий

.°Г5 ОЛ

На правах рукописи

СУМНАЯ ДИНА БОРИСОВНА

ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАНИКИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕГКИХ И ПНЕВИОНЭКТОХИИ.

14.00.2? - Хирургия 14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 1996 год

Работа выполнена в Уральском институте усовервенствования врачей на кафедре нервных болезней, Челябинск,

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Ф.И.Лифииц заслуженный врач России, кандидат медицинских наук Козель А.И.

I

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Хрячков В.Б. доктор медицинских наук, профессор В.С.Иануров:

Ведущая организация: Центральный Научно-исследовательский институт туберкулеза Академии медицинских наук Российской федерации.

Задита состоится " " 1996г. на

заседании диссертационного совета Д.084.04.03 при Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454092.г.Челябинск, ул.Воровского. 64.

С диссертацией монно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан " " 1996г

Нченый секретарь диссертационного совета

профессор * 5орйуновский В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. После резекциях легких и пневмон-зктомий отмечается сравнительно высокая частота яизнеугро-яащих неврологических ослоннений, намного лревниакщая аналогичную после операций на других органах ( Амосов H.H., 1957; Перельман М.И.. 1962; Колесников Й.С. с соавт., 1975; 1ен-дрик Л.М.. 1980; Родионов В.В. с соавт., 1981; Пилипчук Н.С., Морозов А.Ф., 1986; Anico L., Copian L.R.. Thoaas Ch., 1989; Петрова M.B., 1991;. Рукасуев A.A.. 1992; Гиллер Б.М., Гиллер Д.В., 1994 ). Наиболее частыми из неврологических ослоянений являются нарувения мозгового кровообращения, нередко приводящие к летальный исходан,

Так летальность от ивемического инсульта в послеоперационном периоде по данным различных авторов колеблется от 0.12% до 0.96Z ( Пирогов А.И. с соавт., 1964. 1985; Родионов В.В. с соавт., 1981, Sarsaa ».F.3. et al., 1989 ). Причины сравнительно высокой частоты неврологических осложнений после операций на легких изучены недостаточно, как и связь изменений церебральной гемодинамики с заболеваниями легких. Лииь единичные публикации посвящены этому вопросу.Работ, посвященных разработке комплекса профилактики неврологических ослоннений после резекций легких, нам не встречалось.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Повышение эффективности хирургического лечения различных заболеваний легких путем профилактики визне-угрожавщих неврологических ослоннений.

Задачи исследования:

1. На ретроспективном материале изучить частоту неврологических ослоанений и удельный вес расстройств мозгового кровообращения у больных после резекций легких.

2. Проанализировать причины послеоперационной летальности после резекций легких и пневнонзктомий, выполненных по поводу различных легочных заболеваний, и определить значимость в генезе летальности наруиений мозгового кровоснабжения и другой неврологической патологии.

3. Изучить особенности изменений церебральной гемодинамики до и после оперативного лечения у больных с различными за-

болеванияни легких (туберкулез. хронические неспецифические заболевания легких, онкопатология).

4. Изучить клинические особенности нарувений мозгового кровообравения а больных с заболеваниям легких до и после их резекций.

5. Разработать критерии риска нарувений церебрального кровообращения у больных после резекций легких и пневмонзкто-мий и мери по их профилактике.

Научная новизна исследования:

Впервые на столь больвом материале ( 6646 операций) проведен многофакторный анализ частоты различных неврологических осложнений, в той числе нарувений мозгового кровообращения после легочных резекций и пневмонэктомий, а* такае частоты летальности от них в зависимости от характера легочного заблевания, возраста и объема операции.

Комплексно исследовано состояние церебральной гемодинамики д больных с различными хроническими легочными заболеваниями и опухолями до и после резекций легких.

Определены критерии формирования "группы риска" неврологических осложнений д больных перед резекцией легких.

Разработан комплекс лечебных мероприятий для, профилактики и лечения нардвений церебральной гемодинамики после легочных операций.

Практическая значимость.

Внедрение в практика разработанного комплекса исследований. выделение грдппы риска и проведение рекомендуемого комплекса профилактического лечения позволит улучшить результаты резекций легких д больных с различной легочной патологией.

Внедрение результатов работы в практику:

Рекомендуемая схема обследования и профилактики неврологических осложнений внедрена в практику Челябинского областного пульмонологического центра.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Апробация работы.

Результаты работы доложены и обсуждены:

1. На научно-практической конференции фтизиохирургов России. Москва, 1994г.

2. На заседании научного общества невропатологов г.Челябинска и Челябинской области в карте 1995г.

3. На совместном заседании кафедры нервных болезней и хирургии Уральского института усовершенствования врачей. Челябинск, 1996г.

4. На совместно« заседании кафедры нервных болезней и хирургии Уральского института усовершенствования врачей и кафедры факультетской хирургии Челябинской государственной медицинской академии. Челябинск, 1996г.

ОСНОВНЫЕ ПОШЕНЙЗ, ВННОСШЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Длительно протекающие легочные заболевания приводят к изменениям мозговой гемодинамики, характеризующийся сниае-нием скорости мозгового кровотока как на уровне магистральных сосудов головы, так и на уровне микроциркуляторного русла с явлениями затруднения венозного оттока, гипотонией крупных и средних сосудор. периваскулярннм отеком различной степени внрааенности и слада-феноменом в сосудах микроциркуляторного звена, что является одним из факторов, обуславливавших развитие начальных проявлений недостаточности нозгово-го кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии различной степени выравенности.

2. В раннем послеоперационном периоде резекций легких, нарастают имеввиеся до операции нарушения мозговой гемодинамики. что монет приводить к развитии ослоянений в виде острых нарушений мозгового кровообращения и являться причиной послеоперационной летальности.

3. Высокая частота церебральных гемодинамических наруое-ний у пациентов с заболеваниями легких требует комплексного обследования больных невропатологом'перед обвирннми и-травматичными легочными операциями;* выделения "группы риска" развития неврологических осложнений сосудистого характера и проведения дифференцированной медикаментозной терапии.

СТРШНРа РАБОТЫ.

Диссертация излояена на 149 страницах маиинописного тек-

- б -

ста. Состоит из введения, 7. глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя.

Работа иллвстрирована 15 таблицаии. 3 графиками и 9 фотографиями. Список литератдрн вклвчает 276 источников, из них 180 отечественных и 96 иностранных авторов.

С0ДЕР1АНИЕ РЙБОТН.

С цель» определения частоты и опасности неврологических ослоанений после резекций легких, а такае значимости сопутствующей органической церебральной патологии в генезе смертности этой группы больных проведен ретроспективный анализ медицинской документации (историй болезней, протоколов операций. паталогоанатоыических заключений) 6646 больных, которым были произведены резекции легких и пневмонзктомии в Челябинском областном противотуберкулезном диспансере с 1978 по 1933 год.

По поводу туберкулеза легких оперированы 5056 больных, неспецифических нагноительннх заболеваний легких 717 и онко-патологии 873 пациента С 698 по поводу рака легкого, 10- саркомы, 48-карциноида, 13-прочих злокачественных и 104 по поводу доброкачественных опухолей). Всего после 6646 вмева-тельств без выписки из стационара, в сроки до 8 месяцев после операции, погибли 125 больных (1.8%).

Основными причинами смерти больных после резекций легких и пневмонэктоыий были бронхоплевральнне и троыбоэмболические осложнения. Значимая часть послеоперационной летальности была обусловлена неврологической и кардиальной патологией. Ре~ ае причиной летальности была послеоперационная пневмония, а другие причины были единичны.

Неврологическая патология в виде основной или конкурирующей причины смерти обусловила 11.2% (14 случаев) госпитальной летальности. Из них острые нарувения мозгового кровообращения отмечены в 8 случаях, объемные процессы головного мозга в 5 случаях, и энцефалит в 1.

Наиболее часто неврологические ослоянения отмечались в группе онкологических больных.

Частота этих ословнений имела выравенные отличия в различных возрастных группах. Если в возрасте до 30 лет смер-

- ? -

тельные неврологические ослоанения возникали казуистически редкое0,04%), то д лиц старое 60 лет они являлись причиной смерти более чей у \Х всех оперированных. Вообще яе возрастной группой риска неврологических ослоанений следует считать пациентов старее 50 лет.

Зависел их риск и от объема произведенной операции. Неврологическая патология как причина смерти после пневмонзкто-иий отмечалась более чем в 27 раз чаще, чем после экономных резекций легких, что заставляет отнести к группе риска неврологических ословнений преаде всего пациентов после удаления всего легкого.

После 805 случаев лневмонзктомий различные интра- и послеоперационные ослоанения возникли у 181 больного (22,5%). Визнеугроаавщие неврологические ослоанения имелись у 24 пациентов (2,98%), Наиболее частыми из них были тромбозмболи-ческие ослоанения и другие нарувения мозгового кровообращения. Сеиь из 24 перечисленных ослоанений закончились летально. В генезе смерти еце 4 пациентов после пневмонзктомии большое или ревавщее значение сыграла имевшаяся до операции сопутствующая органическая неврологическая патология, в том числе недиагносцированные метастазы в головной мозг, манифес-тировавииеся в раннем послеоперационном периоде. В структуре всех послеоперационных ословнений пневмонзктомий яизнеугро-гагдае неврологические ослоянения составили 13,ЪХ, а в структуре госпитальной летальности неврологическая патология составила 13,6%.

Наиболее часто ( в 4% случаев) вышеуказанная патология отмечалась после удаления легкого по поводу опухолей. Анализ историй болезней пациентов, имеввих неврологические ословнений, убевдает нас в том, что в их генезе ведущими является:

- предвествоваеаая хроническая гипоксия у пояялых .больных с дыхательной недостаточность!! на фоне хронических заболеваний легких (хронического бронхита, эмфиземы, пневмосклероза);

- вырааенная гипоксеиия и гипоксия головного мозга вследствие обаирной резекции легочной ткани (особенно при удалений целого легкого);

- общие нарувения системной гемодинамики и свертывающей системы крови после обвирной травматичной операции, особенно

- в -

у онкологических больных.

Наиболее опасной группой являются пациенты после паллиативных онкологических операций, так как все перечисленные факторы сочетаются у них с продолаавдимся опухолевым воздействием на органы и системы, особенно на систему гемостаза, что ведет к высокому уровню ослоанений и летальности, в том числе от неврологических ослоанений.

Таким образом, проведенный ретроспективный анализ позволяет выделить группу риска неврологических ослоанений после операций на легких, которая требует к себе повышенного внимания и дополнительных лечебно-диагностических мероприятий. В эту группу долнны входить все пациенты, перенесиие пневмонэк-томиа, любые операции по поводу злокачественных' опухолей, а такве лица, старше 50 лет,особенно с исходной кардиореспира-торной недостаточностью или нарушениями системы гемостаза.

В работе представлены результаты комплексного обследования в до- и послеоперационном периоде 12? больных в возрасте от 15 до 69 лет. Среди них 96 муачин и 31 аенцина.

Все больные были разделены на 3 группы.

1. Пациенты с туберкулезом легких. Под наблвдением находилось 30 человек этой группы. По поводу инфильтративного туберкулеза оперирован 1 пациент, туберкулезной эмпиемы плевры 1, казеозной пневмонии - 1, кавернозного туберкулеза - 4, ту-беркуломн - 14, фибрознокавернозного туберкулеза - 8, цирро-тического туберкулеза - 1.

2. Группа больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких состояла из 32 человек. Гангрена легкого была у 4 ; хронический абсцесс у 3; хроническая пневмония у 7; брон-хозктазы .у 5; кисты(буллы) легкого у 13 пациентов.

3. Больные опухолями легких. Эта группа состояла из 65 человек. Рак легкого был у 5?, карциноид у 3, доброкачественг ные опухоли у 5 пациентов. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц. Неврологическое обследование проводилось до операции , на 3-5 сутки и 21-25 сутки после операции с применением 3X0 ЭС, осмотра глазного дна, реоэнцефалог-рафии, ультразвуковой допплерографии экстракраниальных магистральных артерий, биомикроскопии сосудов бульварной конъюнктивы и компьютерной томографии по показаниям. Методики ис-

следования мозговой гемодинамики были включены в комплекс обследования пульмонологических больных в дооперационнои периоде, так как основной группой возмозных неврологических ослов-нений были наруиения мозгового кровообращения. Использовались доступние в условиях пульмонологических отделений методы. позволяваие оценить общее состояние церебральной гемодинамики с цельв выделения группы риска развития острых нарузе-ний мозгового кровообращения в послеоперационном периоде. Для более полного представления о состоянии внутрисосудистого звена гемостаза изучали следующие показатели: уровень фибри-ногена(ФГ), фибринолитической активности (Фй), содержание продуктов деградации фибринаС фибриногена ХПДФ). ЙВР, ХФ, протромбиновый индекс(ПИ), тронбиновое время, фибриноген, Фибриноген "В", ТР тест, циркуляции в крови растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФЮ, йТ-З(антитроибин-З), агрегаций тромбоцитов, время рекальцификации, тромботест. свободный гепарин, толерантность плазмы к гепарину, время свертываемости крови, длительность кровотечения.

ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ Я БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ № И ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГКИХ.

У больных туберкулезом по сравнении с контрольной _ группой здоровых лиц отаечаатся, как правило, начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения и дисциркулятор-ная энцефалопатия различной степени выраженности, сопровоз-дающаяся астено-вегетативнам синдромом с наличиеа рассеянной органической микросимптоматики, минимально' выраненным гипер-тензиоиным синдромом. Причиной этого, на нав взгляд, является различной степени вырааенности кислородная недостаточность, неизбеано возникающая у больных с заболеваниями легких туберкулезной этиологии как за счет непосредственного по-рааения легочной ткани, так и за счет явлений туберкулезной интоксикации. У этих больных отмечалось сниаение линейной скорости мозгового кровотока на всех магистральных зкстракра-ниальных артериях головы,, ангиодистонический " тип реознцефа-лограмм со снижением интенсивности пульсового кровенаполнения церебральных сосудов, увеличением коэффициента асиммет-

- ю -

рии, со значительным сниаениеи тонуса крупных сосудов и легким затруднением венозного оттока. Для этой группы больных характерны и нарушения микроциркуляции.

Имевшиеся в дооперационном периоде нарушения церебральной гемодинамики в ближайием послеоперационном периоде нарастают в связи с тем. что на 3-7 день после резекций легких на имевшуюся исходно гипоксию мозговых структур наслаивается реакция сосудистой системы организма в ответ на наркоз, травматическое вмешательство, явления нарастающей интоксикации за счет присоединения посттравматического воспалительного синдрома различной степени выраженности.

При опе(. .тивнон вмешательстве из пораженной легочной ткани в кровоток поступают тканевые тромбопластины, способствующие микротромбообразованию и нарушениям микроциркуляции, характеризующиеся повышением проницаемости сосудистой стенки и внутрисосудистнми изменениями в виде сладн-феномена в сосудах иикроциркуляторного русла. В эти сроки (3-? сутки) обычно отмечается нарастание неврологической микросимптоматики с соответствующимися изменениями реознцефалограмы, при ультразвуковой допплерографии регистрируется уменьшение линейной скорости мозгового кровотока на магистральных экстракраниальных артериях, углубление микроциркуляторных наруиений отмечается такге при биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы.

В дальнейием наблюдается полоаительная динамика показателей, характеризующих мозговой кровоток, что согласуется с регрессом клинической неврологической симптоматики.

ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗЙБОЛЕВЙНИШ ЛЕГКИХ ДО И ПОСЛЕ ЛЕГОЧНЫХ РЕЗЕКЦИЙ.

Объем оперативных вмешательств в этой группе больных в основном был представлен лоб- и билобзктомияни-15, а такае сегментарными резекциями- ?. Комбинированные полисегментарные резекции производились у 2 человек и у 4-пневнонзктоыии. Дыхательная недостаточность 1 степени выявлена у 12 больных.

2 степени а 5 и 3 степени я 3 пациентов. Я больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких в большинстве случаев отмечается гиперкапническая гипоксия и респираторный ацидоз. Зто связано с хроническими расстройствами вентиляции и газообмена в легких- и клинически проявляется начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения и ги-поксической днсциркуляторной энцефалопатией. В представленной группе больных наблюдались признаки отека головного мозга различной степени выраженности у 24 человек, проявляющегося повыиенным количеством сигналов, расширением гелудачк090-го комплекса при ЗХО-энцефалоскопии. При наиболее ярко выраженных клинических проявлениях гипоксической энцефалопатии на компьютерных томограммах головного мозга выявляется нормотен-зивная симметричная гидроцефалия с расширением третьего и боковых яелудочков, сильвиевой цели, конвекситальных субарах-ноидальных пространств,. В дооперационном периоде у 19 пациентов на глазком дне были зарегистрированы явления спазма артерий и расширения венул. В клинической картине пораяения нервной система у данной группы пациентов доминирующее место занимали утренние головные боли или тяаесть в голове, нарушения сна, утомляемость, слабость, снивение настроения, голо-зокрунения. При осмотре обращало на себя внимание наличие утренней отечности и цианоза кояи лица. В неврологическом статусе превалировала рассеянная очаговая микросимптоматика в виде вялости зрачковых реакций, снивения,корнеальных рефлексов, горизонтального нистагма, асимметрии носогубкой складки, сниаения глоточного рефлекса, оаивлекия или асимметрии сухо-зильных рефлексов. Часто набладалась вырааенная дисфункция вегетативной нервной системы: красный стойкий дермографизм, гипергидроз, лабильность пульса, неустойчивость артериального давления, тремор век и пальцев рук. 9 подавляющего большинства больных хроническими неспецифическиви заболеваниями легких, как и у больных туберкулезом, отмечается различной степени внраяенности дисциркуляторная энцефалопатия, гипоксического, венозного или смешанного генеза, подтверждавшаяся данными клинического обследования, данными эхоэнцефалоскопии, результатами исследования глазного дна. реознцефа-лографии, ультразвуковой допплерографии магистральных эк-

стракраниальных сосудов, биомикроскопии сосудов ,бульварной конъюнктивы.

Однако в отличие от больных туоеркулезоы, у згой группы пациентов чаще отмечается выраненная кардио-респираторная недостаточность, что ведет к более частому развитие ацидоза, и. внутричерепной гипертензии с явлениями затруднения венозного оттока, с более выраненным замедлением скорости мозгового кровотока и нарувенияын аикроциркуляции. Изменения на реозн-цефалограммах наиболее часто были представлены пресистоличес-кой венозной волной, наличие которой свидетельствовало о затруднении венозного церебрального оттока. Отмечалось также наличие полидикротии катакроты, выраженных дыхательных волн. Количественная оценка церебральной гемодинамики у больных хроническими неспецифическики заболеваниями легких выявляла снинение пульсового кровенаполнения с максимальными изменениями в вертебро-базилярном сосудистом бассейне. Коэффициент асимметрии в среднем в 2,93 раза превышал показатели у здоровых ладей. Величина модуля упругости свидетельствовала о гипотонии крупных сосудов Тонус сосудов микроциркуляторного русла соответствовал показателям группы здоровых. Исследование аикрогеноциркуляции путем биомикроскопии сосудов бульварной конъюнктивы показало, что исходные значения периваскуляр-ного КИ1 ; сосудистого КИ2 ;внутрисосудистого НИЗ ; общего КЙО в значительной степени отличается от показателей здоровых лиц (р<0,001). Внесосудистые периваскулярные изменения в дооперационн'оа периоде проявлялись периваскулярныы отеком. Сосудистые изменения характеризовались неравномерностью, извитостью, образованием сосудистых клубочков, уменьиением числа функционирувдих капилляров, запустеванием капилляров. Внутрисосудистые изменения проявлялись замедлением и ретроградным кровотоком; а в небольшом количестве случаев - остановкой кровотока. Феномен внутрисосудистой агрегации выравал-ся в виде сладка в венулах, капиллярах и артериолах. Анализ линейной скорости мозгово.го кровотока у больных зтой группы показал наличие снижения мозгового кровотока по сравнении с группой здоровых лиц в ВСА на 41X, ГА на 50%. ПА на 2?'/.. После операции в первые 3-? дней больнинство показателей церебральной гемодинамики ухудаались. Однако в последующем имели

быструю полояительнуп динамику. При этом в бливайвув недели после операции у 24 больных отмечалось усиление головных болей без существенной динамики неврологического статуса. На третьи сутки после операции происходит снияение мозгового кровотока. К 21 суткам происходит увеличение линейной скорости мозгового кровотока по сравнении с исходными дооперацион-ными значениями ВСА в среднем на 30%, Гй на 40%; ПА на 267.. Однако, несмотря на возрастание линейной- скорости мозгового кровотока, в послеоперационном периоде ко времени окончания стационарного лечения он оставался нике, чем у больных группы контроля в ВСй на 23,5%. Гй - на 302. Пй - на 6,6%.

Положительную динамику имели и все другие показатели. Признаки повывения внутричерепного давления при окончании стационарного лечения сохранялись лкиь у 25у. пациентов, причем минимально выраженные. Нормализация картины глазного дна наступила у 9?% больных. В 88% случаев микроочаговая неврологическая симптоматика исчезала после удачно проведенного оперативного лечения.

Как правило к третьей неделе после операции исчезали легкие и умеренные затруднения венозного оттока, имеввие место при визуальном анализе реоэнцефалограым у больных перед операцией. В позднем послеоперационном периоде сохраняется сни-нение интенсивности пульсового кровенаполнения. Несколько уменьшается коэффициент асимметрии, не достигая показателей группы контроля, Модуль упругости после операции возрастает и достигает по значениям показателей группы здоровых, что свидетельствует о нормализации тонуса крупных интракраниальннх сосудов. Количественная и визуальная оценка реознцефалограмм у больных в до и послеоперационном периоде свидетельствует о полонительной динамике: сникается Нй, исчезают легкие и умеренные затруднения венозного оттока. Внесосудистые периваску-лярные изменения в послеоперационном периоде проязлявтся ле-риваскулярныа отеком, который после операции в ранние сроки (3-5 сутки) нарастает, а затем становится менее выраженным и встречается рене (р< 0,001). Отмечается такие тенденция^ нарастания з раннем послеоперационном периоде, а затем к моменту выписки уменьшению выразенности сосудистых изменений. Уменьиается извитость и неравномерность калибра микрососудов,

увеличивалется количество функционирувщих капиляров. уменьшается калибр венул в сравнении с диаметром артериол, увеличивается количество функционирующих артериоло-венуляр-ных анастомозов. После операции в блиаайвие сроки нарастает , а затеа к 3 неделе снижается внутрисосудистый индекс С КИЗ 3 за счет неньвей вырааенности слада-феномена в венулах, капиллярах и артернолах. При сравнении суммарных конъюнктивальных индексов КИ1 (периваскулярного), НИ2 (сосудистого). НИЗ (внутрисосудистого) и КИО (общего) до и после операции выявлена об^ая закономерность улучвения всех показателей ыикро-циркуляции к третьей неделе послеоперационного периода, хотя их полной нормализации к моненту окончания стационарного лечения не происходит.

ИЗИЕНЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ 9 БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ЛЕГКИХ ДО И ПОСЛЕ ЛЕГОЧНЫХ РЕЗЕКЦИЙ,

Объем оперативных вмешательств в этой группе больных отличался сравнительно большим удельным весом пневыонзктомий (21 случай), Лоб-бнлобэктомии с резекцией бронха выполнены у 20 больных, доб-билобэктомии у 3, комбинированные полисегнен-тарные резекции - у 2, сегментарные резекции - у 4, пробные торакотомии - у 6. Ч 12 больных до операции отмечалась дыхательная недостаточность первой степени, у 20 - второй степени, у 10- третьей степени.Н 32 пациентов злокачественные опухоли были центральные, у 25 - периферические. . Н -большинства пациентов с' опухолями легких,развиввиыися в подавляющем большинстве случаев у лиц повилого возраста на фоне длительно существовавших хронических неспецифических заболеваний легких (хронический бронхит, эмфизема, пневмосклероз, пневмоконеоз), в связи с наличием хронических расстройств вентиляции и газообмена С наибольших, по сравнению с другими группами легочных больных) регистрировалась гиперкапническая гипоксия и респираторный ацидоз, что клинически проявлялось наличием гипоксической энцефалопатии. Б развитии дисциркуля-торной энцефалопатии у онкологических больных, по нашему мнении, значительнув роль играли:

- гипоксия, вызываемая нарушением вентиляционных функций легких;

- гипоксения, связанная с интоксикацией за счет опухолевых процессов в легочной ткани;

- наличие атеросклеротических изменений в сосудистой системе у больных поаилого возраста, лревалировавиего в зтой группе пациентов.

9 4 больных опухолями легких отмечались начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, проявлявшиеся лишь характерными, длительное время существущиыи аалоба-ми на головные боли, шум в голове, головокрунения, снинение памяти, внимания, утомляемость в сочетании с вегетативными нарушениями. 9 48 пациентов отмечалась дисциркуляторная энцефалопатия 1 степени с головными болями гипертензионного характера и головокруненияни, 2/3 больных предъявляли аалобы на вырааеннув слабось, утомляемость, плохой сон. раздражительность, значительно сниаенный фон настроения. Такяе отмечались снижение памяти, шум в голове, йстено-вегетативный синдром в сочетании с рассеянной органической микросимптона-тикой составляли' ядро клинической картины ДЗП1 у этих больных. У 8 человек имелась дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени со значительными интеллектуально-мнестическими нару-аениями, стабильными очаговыми неврологическими симптомами и различной степени выраженности гипертензионным синдромом. До операции лииь у 15 больных отмечалась нормальная картина глазного дна. Типичными изменениями на глазном дне были расширение и полнокровие вендл .извитость и склеротические изменения артериол. При эхоэнцефалоскопии лииь у 12 больных отсутствовали симптомы внутричерепной гипертензии. Типичными были расширение аелудочкового комплекса и повышенное количество сигналов. На компьютерных томограммах у пациентов с наиболее выраяенной внутричерепной гипертензаей выявлялось умеренное расширение велудочков , сильвиевой щели и борозд кон-векситальной поверхности больших полуийрий, Н больных- опухолями легких отмечались в дооперационном периоде изменения церебральной гемодинамики, проявлявшиеся замедлением линейной скорости мозгового кровотока. Микроциркуляторные наруиения характеризовались замедлением скорости и остановкой кровотока в сосудах микроциркуляторного .русла, обеднением капилярно-го русла, развитием внутрисосудистой агрегации эритроцитов.

Возрастала проницаемость капилляров с развитием перифокально-го отека. При реознцефалографическом исследовании выявлялись: ангиодистонический тип реограмм с гиповолемией во всех сосудистых бассейнах, затруднение венозного оттока. Внутричерепная гипертензия различной степени вырааенности подтвернда-лась изменениями на глазном дне, данными эхоэнцефалоскопии и компьютерной томографии. Имевшиеся в дооперационном периоде нарушения церебральной гемодинамики, приводящие к развитию дисциркуляторной энцефалопатии. 2 степени, в блимайшем послеоперационном периоде нарастали в связи с увеличением нарушений вентиляционной функции легких (за счет реактивного бронхита после обширных операций), и изменениями гемокоагуляции (репаративние процессы-в области операции сопровоадаются гиперкоагуляцией). Большую роль в нарушениях микроциркуляции играет повышение вязкости крови, а такае интоксикация вслед-ствии воспалительного процесса в области операции. Недостаточность церебральной гемодинамики в бликайаую недели после операции постепенно регрессирует и к 21-25 дню отмечается значительное улучшение всех показателей мозговой гемодинамики, причем несмотря на потери большой части функционировав-вей легочной ткани и возросвув вентиляционную недостаточность, показатели мозговой гемодинамики улучшаются по сравнению с дооперационными значениями, что объясняется ликвидацией хронической интоксикации, связанной с наличием опухолевого процесса. Изучение церебральной гемодинамики у больных туберкулезом, хроническими неспецифическини заболеваниями легких и опухолями лёгких до и после операции показало, что характер изменений гемодинамики у них был в основном идентичен.

До операции во всех группах больных отмечались:

- снияение линейной скорости мозгового кровотока на всех Зкстракраниальных сосудах;

- ангйорстоничесйий тип реограмм с гиповолемией во всех сосудистых бассейнах, гипотонией крупных и средних сосудов, а такае в той или иной степени затруднениями венозного оттока;

- нарушения микроциркуляции при биомикроскопии сосудов бульварной конъюнктивы на всех трех уровнях / сосудистом,пе-риваскулярном и внутрисосудистоы /, свидетельствующие о за-

медлении кровотока с образованием слада-феномена в кикроцир-куляторном русле с перифокальным отеком и периваскулярными плазморрагиями ;

- в той или иной степени выраяенности -у большинства больных имел место гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Вышеуказанные изменения приводили к формировании начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения или дисциркуляторной энцефалопатии гипоксического или смешанного генеза. Однако несмотря на однотипность в целом изменений мозговой гемодинамики у всех трёх групп легочных больных в до и послеоперационном периоде имелись отличия в степени выравенности этих изменений.

Наибольшая степень нарушений мозгового кровотока отмечается у больных опухолями легких, в меньией степени страдала церебральная гемодинамика у пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких и наименьшие нарушения констатировались в группе больных туберкулезом легких.

После операции в течении первых трех дней наблюдалось ухудшение показателей мозгового кровотока во всех трех группах пациентов, причем наиболее вырааено у онкологических больных. Это проявлялось снижением линейной скорости кровотока на всех экстракраниальных сосудах по сравнению с исходными значениями; нарастании явлений внутричерепной гипертензии, что находило клиническое подтверадение ( у большинства больных усиливались головные боли, головокруаения, несколько углублялась общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика),

К 21-25 дни после операции состояние церебральной гемодинамики во всех группах больных значительно улучшалось: возрастала линейная скорость мозгового кровотока, превышая исходные значения: уменьаались затруднения венозного оттока на реограммах, явления гипотонии крупных и средних мозговых сосудов, уменьаался коэффициент асимметрии; при исследовании биомикроскопии сосудов бульварной конъюнктивы сниаался оиаий конъинктивальный индекс и приближался к показателям здоровых лиц за счет улучшения кровотока в сосудах микроциркуляторно-го русла: уменьшались явления внутричерепной гипертензии, подтверздавциеся нормализацией картины глазного дна, зхоэнце-

Фалоскопии. Клинически зго характеризовалось улучиениен состояния больных с уменьшением головных болей,частичным или полным регрессом очаговой и обчемозговой неврологической симптоматики, уменьяением вегетативной дисфункции. В раде случаев регресс расстройств мозговой гемодинамики мовно было бы объяснить уяучиениеи респираторной функции за счет оперативного удаления источника больного, количества мокроты, затруднявшего вентиляции легких ( что чаие встречалось в группе больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких), а также за счег удаления ателектазированной из-за центральной опухоли доли или всего легкого, которые не учав-ствуя в дыхании создавали гипоксический сосудистый вунт со сбросом венозной крови в левое предсердие. Однако положительная динамика показателей мозгового кровообращения отмечена после операции и у пациентов потерявших в результате хирургического вмевательства большой объем функционировавшей легочной ткани, что безусловно углубило их респираторную недостаточность. Последний феномен можно объяснить лишь ликвидацией имевшейся до операции интоксикации, вызванной основным легочным заболеванием. Полагаем, что этот факт подтверждает ведущув роль в генезе нарушений мозговой гемодинамики у больных туберкулезом, хроническими неспецифическими заболеваниями легких и опухолями легких эндогенной интоксикации.

ГРИППА РИСКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА , ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКИХ.

В "группу риска" включались:

- лица старше 50 лет;

- инеювде отягощавшие сопутствующие заболевания (атеросклероз сосудов головного мозга, артериальную гипертензию, сердечный патологию, сопровождавщувся сердечной недостаточ-ностьв или аритмией);

- больные с распространенным легочным процессом и дыхательной недостаточностью 2-3 степени;

-лица, которым планировалось удаление всего легкого:

- пациенты со злокачественными опухолями легких. Онкологическим больным показано наиболее полное обследование как

для исключения метастатического пормения мозга, так и с целью комплексной подготовки пациентов к проведении расмирен-ных оперативных вмевательств, с учетом наиболее значительных сдвигов в системе гемостаза и церебральной гемодинамики. После комплексного обследования ( по схеме описанной ранее с включением реознцефалографии, ультразвуковой допплерографии экстракраниальных магистральных артерий, биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы, эхоэнцефалоскопии, компьютерной томографии, исследования глазного дна, системы гемостаза, ЭКГ, исследовании функции легких, общ'еклинических исследований) нами выделено в "группу риска" 92 пациента: 20 больных туберкулезом, 22 хроническими неспецифическими заболеваниями легких и 50 больных с опухолями легких. С учетом характера изменений мозговой гемодинамики у больных до операции проводилась патогенетически обоснованная терапия. Больным " группы риска" назначались препараты: - улучшающие аэробный знер-гообмен клетки, повывающие поступление и утилизацию кислорода и глюкозы клеткам мозга, способствующие ускоренному заяив-лениа послеоперационных ран - (актовегин);

- улучшающие микроциркуляцив и кровенаполнение капилярно-го русла корн головного мозга за счет увеличения числа функционирующих капилляров -антагонисты" кальция С верапамил, кордафен);

- оксигенаторы и активаторы мозгового метаболизма ( вин-пацетин или кавинтон, агапдрин, редергин, трентал};

- ангиопротекторы (анавенол или эскузан, дицинон, аскорбиновую кислоту );

-улучиавщие микроциркуляцив, нормализувцие проницаемость сосудов, уменьваваие отечность стенок сосудов и улучваювде их метаболизм; -

- препараты улучшающие обмен в мозговой ткани (ноотропил или пирацетам, аминалон или пикаиилон); -

- при наличии признаков внутричерепной гипертензии в комплекс лечения включались мочегонные преларатнсдиаварб, верои-пирон , триампур или фуросеиид);

- зуфиллина 2,4Х-10,0. в/в, оказываючего благотворное действие как на мозговой кровоток, так и на мускулатуру бронхов:

- Для профилактики тромбоэмболических ослоанений назнача-

лась гепаринотерапия;

- .в ранней послеоперационной периоде для уменьшения 'вязкости крови и агрегации эритроцитов больным проводилась гемо-дилвция (реополиглюкин,солевые и глшкозированные растворы), с дезинтоксикационной целью назначался гемодез.

Формирование группы риска и проведение у отобранных больных профилактической терапии с использованием вышеуказанных препаратов позволило в наблюдаемой группе больных избе-вать развития аизнеугроаавщих неврологических ословнений и летальности от них.

вывода.

1. а больных с заболеваниями легких ( туберкулез, хронические неспецифические заболевания легких, опухоли) наблюдаются расстройства церебральной гемодинамики, проявлявшиеся разнообразными формами нарушений мозгового кровообращения ( начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатией), клинической особенностью которых является признаки выравенной вегетативно-сосудистой дисфункции, астенический синдром и явления внутричерепной гипертензии. Эти изменения связаны как с наруаением респираторной функции, так и с токсическим воздействием основного легочного процесса.

2. В структуре послеоперационных ослоанений после резекций легких, и особенно пневмонзктомий, визнеугроаающие неврологические ослоанения ( инфаркт головного мозга, венозная энцефалопатия с нарастающим отеком головного мозга, тромбозы мозговых синусов ) занимают существенное место ( после 806 пневмонзктомий ретроспективной группы они возникли в Ъ'/. случаев). Высока их доля и в структуре причин летальности после операций на легких ( послуаили основной или конкурирующей причиной смерти в 11,2% случаев летальности после 6646 резекций легких и в 13,6% случаев летальности после пневмонзктомий).

3. В раннем послеоперационном периоде (3-5 дней после резекций легких) как правило наблюдается углубление нарушений мозгового кровообращения ( замедляется линейная скорость моз-

гового кровотока как на магистральных экстракраниальных сосудах, так и на уровне сосудов микроциркулаторного русла с явлениями внутричерепной гяпертензии ). что клинически проявляется нарастанием головннх болей, углублением имеввейся в дооперационнои периоде обцемозговой и очаговой неврологической симптоматики.

4, В более поздний период (3-4 неделя после операции) наблюдается регресс обвгекозговой симптоматики и происходит улучшение мозгового кровоснабжения как в сравнении с ранним послеоперационным, так я в сравнении с дооперационным уровнем, что связано с устранением токсического, воздействия основного легочного процесса.

5. Выделение " группн риска" и проведение в ней профилактической терапии в до и: послеоперационном периоде, позволяет снизить риск развития неврологических осложнений и связанной с ними летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 9 больных перед операциями на легких целесообразно проведение комплекса обследований мозговой гемодинамики и кикроциркуляции с использованием реоэнцефалографии, ультразвуковой допплерографии в биомикроскопии сосудов бульварной конъюнктивы.

2. Все пациенты перед операциями на легких долвны быть осмотрены невропатологом с цельв выявления "группы риска" неврологических ослоЕнений в послеоперационном периоде.

3. 9 пациентов группы "риска" целесообразно в до и послеоперационном периоде назначение профилактической терапии Сантиагрегантов: антиоксидантов; препаратов, улучиаэдих мик-роциркуляцив и кровенаполнение капилярного русла коры головного мозга; оксигенаторов и активаторов мозгового метаболизма; ангиопротекторов; препаратов, улучвавщих обмен в мозговой ткани; при наличии признаков внутричерепной гипертеизии мочегонных средств).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сумная Д.Б., Гиллер Б.М., Галлер Д.Б., Гиллер Г.В. Опасность неврологических ослоанений после пневмонэктомий // Хирургическое лечение больных распространенным деструктивным туберкулезом легких: Тезисы докладов научно-практической конференции фтизиохирургов России. Москва, 1994.- С.

2. Сумная Д.Б., Гиллер Б.И. Неврологические ослоннения пневмонэктомий // Актуальные, вопроса реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы итоговых работ.Иркутск, 1994.- С.96-97.

3. Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б., Сунная Д.Б. Анализ причин госпитальной летальности после резекций легких // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы итоговых работ. Иркутск.1994.- С.37-99.

4. Сумная Д.В., Лифвиц Ф.И., Нозеиь А.И., Гиллер Д.Б., Воловин Ю.Н., Вавилова Г.И., Лихолетсш Я.В., Гиллер Г.В. Комплексная лекарственная терапия в ¡щздаяактике неврологических осложнений после резекций липких // Вестник Урал Фарма.-1994.-Н5,- С.10-11.

ЯР У 020364 от 20.01.92. Подписано в ¡печать 11.04.96. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Усл.пет. лЛ,16. Уч.-изд. л.0,95. Тираж 100 экз. Заказ 183.

УОП издательства. 454080, г.Челябинск, лр. иы.В.И.Ленина, 76.