Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Принципы и методы диагностики и лечения энцефалопатий, обусловленных критическими состояниями и реанимацией

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

2Y?S

ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ УДК 616.8-009.831-02:616.152 .21+616-099-036.882-08

ЧЕРНИЙ ВЛАДИМИР ИЛЬИЧ

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ. ОБУСЛОВЛЕННЫХ КРИТИЧЕСКИМИ СОСТОЯНИЯМИ И РЕАНИМАЦИЕЙ

г

V/ у

14.00.3^-АНЕС^£ЗИОЛо'гИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ

Г', I >а ! \ О

• г V < "

Л K/V V' * .

U ' у АВТОРЕФЕЙАТ , / у ^ ДИССЕРТАЦИИ НА СС^СкУНИЕ УЧЕНОЙ

■-.V V СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

•' х V и Ь/ , >1 { Х о ' \\ V ч. > Kis. •• d .

^ У гг 8/ f ,

vf /V. ^ н\г

^ vi /у/ О y^Y МОСКВА-1989 Д\\) 11 (0^

работа выполнена в донецком государственном медицинском институте им. м.горького.

официальные о ii ii о ii е 11 т ы - академик амн ссср, профессор г.а.рябов; доктор медицинских наук, профессор в.л.кассиль, доктор медицинских наук, профессор а.з.маневич.

ведущее учреждение - институт оыцей реаниматологии амн ссср.

защита состоится ' '_1авог. а ' ~ час.

на заседании специализированного ученого совета д.001.29.01 всесоюзного научного центра хпрур1ии амн ссср ( москва, 119874, абрикссовский г1ер., д.2).

с диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке в1шх.

автореферат разослан * " _1989 г.

>чгнии секретарь спиша.'шзирснлнпого сс.н11; ! а. а р ли дпншк ких плж

е.|>. свнрщенский

I. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В настоящее время традиционное представление о решшлатологш как науке об оживлении организма трансформировалось. Совремешгой реаниматологией решается не только проблема сердечно-легочной реанимации, а прежде все-' го проблема лечения постреашшационной патологии мозга после • перенесенного критического состояния (П.Сафар, 1980, 1984). Энцефалопатия, обусловленная критическими состояниями и реанимацией, ее диагностика и лечение является одной из наиболее актуальных; проблем в современной реаниматологии.

В последние десятилетия мозг стал центральным объектом исследования реаниматологов (В.А.Неговский и соавт., 1987). Неблагоприятный исход постреанимационного периода во многом определяется поздним восстановлением функций коры мозга, неумелым или несвоевременным возбуждением.или торможением коры, неадекватным проведением искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (В.А.Неговский, 1986). Довольно у большого процента больных, выведенных из терминального состояния, отмечаются неврологические а психические дефициты, которые требуют реабилитационной терапии (Г.В. Алексеева,. 1979, 1988). Поэтому вопросы неврологической реабилитации центральной нервной системы (ЦНС) в реанимационной практике являются чрезвычайно важными.

Особое значение в реаниматологии приобретают вопросы > прогнозирования исхода, поиск критериев необратимости процесса, диагностика смерти мозга. Сложные моральные проблемы возникают в связи с решением вопроса о прекращении реанимационных мероцриятнй при смерти мозга в целях изъятия органов доя трансплантации.

Постреанимационная патология мозга, возникающая после перенесенного критического состояния или асистолии, является

наиболее частой причиной неблагоприятного исхода постреанимационной болезни.

Проблема построанимационной энцефалопатии, диагностика степени ее выраженности, коррекция неврологического дефицита, вопросы неврологической реабилитации в настоящее время далеки от своего окончательного решения.

Это обусловлено сложностью патофизиологических изменений, возникающих в ЦНС в постреанимационном периоде, трудностью изучения обменных процессов в мозге у больных с постреанимационными энцефалопатиями, трудностью диагностики постреанимационного отека мозга,' отсутствием единого мнения по вопросам лечения постреанимациошшх энцефалопатий, трудностью профилактики неврологических расстройств.

Цель исследования.. Усовершенствование методов диагностики, реанимации и интенсивной терапии энцефалопатий, обусловленных критическими состояниями и реанимацией; снижение летальности больных с энцефалопатиями, сокращение сроков лечения, получение социальной и профессиональной реабилитации.

Основные задачи: . I. Исследовать изменения центральной гемодинамики и мозгового кровообращения у больных, перенесших критические сос-' тояния и реанимацию, и изучить взаимосвязь этих изменений.

2. Исследовать возможности диагностики отека и набухания головного мозга у больных с энцефалопатиями, обусловленными критическими состояниями и реанимацией, и методы динамического контроля за течением этих процессов.

3. С помощью методов математического моделирования, определить характер взаимосвязи объемного мозгового кровотока с показателями центральной гемодинамики, реоэнцофалограммы,

импедансометрии мозга.

4. Исследовать функциональное состояние центральной нервной системы у больных с энцефалопатиями на основе изучения изменений электроэнцефалограммы и омега-потенциала.

5. На основании изучения неврологической феноменологии в динамике течения энцефалопатий разработать'метод количественной оценки неврологического дефицита и определения степени тяжести энцефалопатии,

6. Изучить у больных с энцефалопатиями, обусловленными критическими состояниями и реанимацией, изменения гормонального фона, электролитного баланса и кислотно-основного состояния, функционального состояния системы регуляции агрегатного состояния крови, аминокислотного спектра, иммунологического статуса.

7. Исследовать факторы, влишсвде на проницаемость клеточных и сосудистых мембран, ферментативный спектр крови у больных, перенесших критические состояния и реанимацию.

8. Исследовать механизмы эндогенной интоксикации, ее влияния на степень' тяжести постреанимационных энцефалопатий. •

9. Оценить морфологические изменения в головном мозге и внутренних органах при различных видах энцефалопатий, обусловленных' критическими состояниями и реанимацией.

10. Разработать и внедрить в клиническую практику комплекс целенаправленной коррекции патофизиологических нарушений у больных с энцефалопатиями.

11. Разработать способы прогнозирования исхода постреанимационного • периода с определением критериев смерти мозга и внедрить их в- клиническую практику.

Научная новизна. Впервые в условиях клиники'проведено комплексное исследование функционального

состояния центральной нервной системы и некоторых показателей гуморального статуса у больных, перенесших критические состояния и реанимацию.

На основе исследования неврологической феноменологии и психического статуса разработан метод количественной оценки степени тянести энцефалопатии и способ прогнозирования исхода течения энцефалопатии.

Выявлены электроэнцефалографические паттерны, характеризующие различную степень тяжести энцефалопатии. Исследованы сверхмедленные физиологические процессы головного мозга, изучена динамика изменений омега-потенциала, установлена возможность его использования для прогнозирования исхода течения энцефалопатий.

Исследованы изменения объемного мозгового кровотока и регионарного мозгового кровообращения в динамике течения энцефалопатий, изучены типы изменений реографической кривой у • больных с энцефалопатиями. Исследована взаимосвязь между изменениями центральной гемодинамики и мозговым кровообращением.

Патофизиологически обоснован и разработан комплекс нейрофизиологических исследований, включающий импедансометрию мозга, реоэнцефалографяю и эхоэнцефалографйю, позволяющий диагностировать преимущественный отек и преимущественное набухание головного мозга и дифференцировать эти процессы. . Изучено прогностическое значение изменений импеданса в постреанимационном периоде. .

Получено уравнение множественной регрессии, позволяющее с большой степенью достоверности.прогнозировать изменения мозгоього кровотока у больных, перенесших критические состоя-, ния к реакш,:ацин>.

Исслодогай гср.7.онакьк1й оон оргымпт, установлено, что'

прогрессирующее снижение уровня тиреоидпых гормонов, тирео-тропного гормона гипофиза и повышение уровня кортизола является прогностически неблагоприятным.

Исследован дисбаланс системы гемостаза у больных с энце-фалопатиями. Установлено прогностическое значение изменений фибринолитической и антикоагулянтной системй. Изучена степень выраженности ДВС-синдрома.

Исследован эффект трансшшерализации и отдельные звенья патогенеза метаболического алкалоза восстановительного периода, роль ионов магния в развитии нарушений электролитного баланса. Разработан и патогенетически обоснован метод активной детрансминерализации.

Исследована роль процессов свободнорадикального окисления и участие' биогенных аминов в изменении проницаемости клеточных и сосудистых мембран. Изучена активность в крови энзи-матических маркеров, отражающих тяжесть повреждения мозга, в частности миелиновой оболочки'нервных волокон.

Установлено, что нарушение мозгового метаболизма приводит к выраженной аммониемии и гипераминоаоддемии за счет повышения концентрации метионина, глутаминовой и аспарагиновой кислот, фенилаланина и гистидина.

Изучено состояние иммунологического гомеостаза и степень эндогенной интоксикации. Установлена зависимость степени угнетения функциональной активности Т-^гамфоцитов от исхода заболевания. Установлено, что полиамины являются стойкими и чувствительными маркерами эндогенной интоксикации..

Изучены неспецифические морфологические признаки энцефа-лопатий, обусловленных критическими состояниями и реанимацией. Исследованы изменения в нейровдтах, характер сосудистых поражений в ЩС, морфологическая характеристика отека и набуха-

ния головного мозга, характеристика изменений нейроглии и нервных волокон. Изучена характеристика морфологических изменений в ЦНС при различных видах энцефалопатии, обусловленных критическими состоящими и реанимацией.

Разработаны принципы и методы лечения энцефалопатий, обусловленных, критическими состояниями и реанимацией. Патогенетически обоснована и разработана этапность интрацеребраль-ного воздействия.

Разработан комплексный подход к прогнозированию исхода течения энцефалопатий, разработаны новые критерии для диагностики смерти мозга.

Практическая ценность исследования. В клиническую практику внедрена формализованная история болезни для оценки психо-неврологического статуса, позволяющая определить степень тяжести энцефалопатии и прогнозировать ее исход, разработан и внедрен комплексный подход к прогнозированию исхода течении энцефалопатий с помощью омегаметрии, нмпедансометрии,. изучения гормонального фона организма и функциональной активности Т-димфоцитов.

Разработаны и внедрены в клиническую практику способы диагностики преимущественного отека, преимущественного набухания, отека-набухания головного мозга и состояния мозгового кровотока у больных, перенесших критические состояния и реанимацию.

Создана математическая модель в виде уравнений множественной регрессии, позволяющая по показателям центральной гемодинамики, рооэнцофалограммы и импеданса мозга с большой степенью достоверности прогнозировать изменения объемного мозгового кровотока.

Внедрены в клинлчэскун практику энзиштпческиа маркеры,

отражающие степень повроздений мозга при энцефалопатиях: креатинфосфокиназа и 2,3-циклопу1слеотид-3-фюсфогидролаза.

Разработаны и внедрены пршщппы и методы лечения энцефалопатии, обусловлешшх критическими состояниями и реанимацией. Разработан и внедрен в клшпгческую практику способ коррекции нарушений электролитного баланса, вызывающий активную детранс-шшерализацию.

Разработан п внедрен способ экспресс-диагностики тяжести критического состоя;шя у больных с энцефалопатией, позволяющий диагностировать степень поранения симпато-адреналового звена вегетативной нервной система и проводить коррекцию выявленных нарушений.

. Разработан и внедрен способ лечения респираторного дистресс-синдрома и способ лечения острой почечной недостаточности.

Предложена универсальная формула для коррекции нарушений кислотно-основного состояния в'клинической практике.

Разработаны два новых диагностических критерия для диагностики смерти мозга, которые существенно дополнили существующий комплекс диагностики смерти мозга.

Апробация работы. Основные материалы диссертации были представлены и обсуздались на: 71 научной конференции ВМА им.С.М.Кирова (Ленинград, октябрь 1903), Ш Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Рига, ноябрь 1983), ХУ съезде анестезиологов-реаниматологов УССР (Днепропетровск, сентябрь 1984), республиканской научной конференции "Оздоровление условий труда, профилактика заболеваний горнорабочих и горноспасателей, организация экстренной медицинской помощи на уголышх шахтах (Донецк, июнь 1985), У Республиканском съезде анестезиологов-реаниматологов УССР

(Ворошиловград, сентябрь 1988), У1 республиканской конференции "Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия" (Донецк, ноябрь 1988), Международном симпозиуме "Центральная нервная система и постреанимационная патология организма (Москва, март 1989), ¡областном научном обществе (Донецк, 1983, 1985, 1987, 1989).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 63 научных работы, получено 5 авторских свидетельств на изобретение, 3 положительных решения на изобретение, изданы методические рекомендации МЗ УССР (1983, 1988), некоторые положения диссертации обобщены в информационном письме.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в ряде лечебных учреждений г.Донецка (14), Донецкой области (13), Украинской ССР (8), РСФСР (3).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы по проблеме, 8 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Она изложена на 430 страницах, из них 296 страниц собственно текста, 26 рисунков, 53 таблицы, указатель литературы включает 440 источников, из которых 332 отечественных, 108 -иностранных.

- 2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ...

Материалы и методы исследования . Работа выполнена на базе областного реанимационного центра областной клинической больницы им.М.И.Калинина г.Донецка, где проведено лечение 454 болышх с энцефалопатия-ми, обусловленными критическими состояниями и реанимацией,

за период с 1981 по 1988 годы.

В числе обследованных больных было 221 женщина и 233 мужчины в возрасте от 16 до 78 лет.

Количество больных в исследуемых группах и результаты лечения представлены в табл.1.

Таблица I

Исследуемые группы больных с энцефалопатиями, обусловленными критическими состояниями и реанимацией

Количество больных

Нозологическая единица 1 выздоро-| вевшие ! умершие I Всего

|абс. ] * абс. % (

Постасистолический.синдром 46 50,5 45 49,5 91

Отравление окисью углерода 62 86,1 10 13,9 72

Отравление метаном 73 97,3 2 2,7 75

Странгуляционная асфиксия 70 93,3. 5 •. 6,7 75

Эклампсия 69 87,3 10 12,6 79

Кровопотеря в родах 26 70,3 II 29,7 37

Токсико-инфекционный шок 21 84,0 4 16,0 25

Итого 367 80,8 87 19,2 454

Выбор следующих групп больных для исследования энцефалопатия объясняется наличием в патогенезе острой церебральной недостаточности у этих больных общих пусковых, ключевых патогенетических факторов, вызывающих развитие энцефалопатий: • аноксии {гипоксии), дисциркуляции (ишемии), токсемии.

Для определения степени тяжести энцефалопатии использовали классификацию Г.О.Конна и М.М.Либертала (1983). Глубина коматозного состояния исследовалась с помощью Глазго-Питтсбург-ской шкалы (П.Сафар, 1984) и по шкале, предложенной А.Р.Шахно-вичем.и соавт., 1981 г. Для интегральной оценки степени тяжести энцефалопатии разработана шкала, позволяющая более деталь-

но исследовать состояние психоневрологического статуса. Полученные данные заносили в разработанную формализованную историю болезни, включающую 60 симптомов.

В результате оценки степени тяжести энцефалопатии у 33 больных из 454 обследованных диагностирована энцефалопатия I степени, у 43 больных - энцефалопатия П степени, у 53 -энцефалопатия Ш степени и у 325 больных - энцефалопатия 1У степени (кома).

Для динамического контроля за функциональным состоянием ЦНС и ранней диагностики отека-набухания мозга у больных регистрировали электроэнцефалограмму, реоэнцефалограмму (РЭГ), омега-потенциал, эхоэнцефалограмму (ЭхоЗГ) и импеданс мозга. Для этой цели использовали 8-канальный энцефалограф фирмы "Ме-дикор", реограф 4РГ-П1, усилитель постоянного тока, изготовленный ПО "Краснодарский ЗИП", эхоэнцефалоскоп ЭЭС-12.

Объемную скорость мозгового кровотока определяли по методике Н.Р.Палеева и соавт. (1980), исследование центральной гемодинамики проводили методом интегральной реографии тела (М.И.Тшцанко, 1973). Исследование проводили с помощью реогра-фа Р4-02.

Для исследования гуморального статуса организма изучены следующие показатоли: I) гормональный фон с определением со-держаиия в крови радиоиммунологическим методом тмреотропного и соматотропного гормонов гипофиза, общего тироксина (Т^) и трииодтирошша (Тд)> кортизола, альдостерона и экскреции кате-холаминов с мочой (Э.Ы.Ыатлина и соавт., 1965) ; 2) электролитный баланс (В.Г.Колб, В.К.Камышников, 1976) и кислотно-основное состояние микрометодом Аструпа; 3) функциональное состояние системы регуляции агрегатного состояния крови (В.П.Валуда и соавт., 1У00); 4) содержание в крови продуктов перекисного

окисления липидов: диеновые конъюгатн, ыплоновый диальдегид (Ю.А.Владш.шров, А.И.Арчаков, 1972) и перекисшй гемолиз эритроцитов (ЕС.ТшуеЛ' , 1968) л токоферола (Р.Ш.Кпсилевич, С.И.Скварко, 1972); 5) уровень знзиматичоскпх маркеров, отражающих тяжесть ишемического повреждения мозга - креатинфосфо-киназы (биотест "Хемопол") и 2,3-ци1слону1слеотпд-3-ч|юсфогвдро-лазы (ЦНФГ) (А.П.Хохлов и соавт., 1982); 6) содор^ние свобод-ншс аминокислот в сыворотка крови (Т.Дэвени, Я.Герген, 1976), концентрацию амшака в плазме крови и лпкворе с помощью цветной реакции Бертло (Ф.И.Комаров и соавт., 1976); 7) иммунологическая реактивность организма (Р.В.Петров и соавт., 1976; Е.ФДернушенко, Л.С.Когосова, 1978); 8) степень эндогенной интоксикации; 9)- содержание в крови серотонина, гисташта (Л.Я.Проипша, 1981), моноадтноксццазы (А.И.Балаклеевский, '1976). Определяли уровень средних молекул скришгнговим методом (Н.И.Габриэлян, В.И.Липатова, 1984), парамэцю'тый тост (Г.А.Пафомов и соавт., 1980), -концентрацию полиаминов (Э.И.ЦмА--Л >1в1 , 1970).

Результаты морфологического исследования головного мозга и внутренних органов проанализированы у 45 умерших больных, Исследовали 16 зон мозга. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по метолу Ниссля, импрегнировали азотнокислым серебром по методу Бильшовского-Гросс, хлористым золотсмпо Ка-халю, по Шуенинову. В срезах ставили ШПК-реахции в контроле с амилазой, а также выявляли активность щелочной фосфатазы методом азосочетания, проведено количественное морфологическое исследование удельного объема нейронов 111 н У слоев и удельного объема сосудов на микроскопе МБР—16 с помощью стандартной окулярной вставки (Г.Г.Автандилов, 1984). Проведено электронно-микроскопическое исследование на электронном микро-

скопе 01.В-100Л.

Исследования проводми в 2 периода: .1-3 и 7-10 сутки постреанимационного периода. Иммунологический статус, степень токсемии и гормональный фон исследовали в 10-14 сутки восстановительного периода.

Полученные результаты обработаны с помощью методов вариационной статистики, корреляционно-регрессионного анализа, секвенциального анализа Вальда, математического моделирования в виде уравнений множественной регрессии. '

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛВДОВАНШ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования установлено следующее. У больных, перенесших критические состояшш и реанимацию (постасистолический синдром, отравление окисью углерода, эклампсия, геморрагический и токсико-инфекционный шоки), выражено нарушение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, которое характеризовалось снижением ударного (на 29,3-70,7$) и минутного (на 19,5-61,3$) объемов сердца, повышением сосудистого сопротивления (на 32,9-242,3$), степень выраженности которого росла вместе с динамикой развития критического состояния. У больных со странгуляциошюй асфиксией диагностиро-. .ван гипердипамический синдром. Сердечный индекс увеличивался на 37,3$. У больных с отравлением метаном не выявлено существенных изменений сердечно-сосудистой системы. Степень выраженности нарушений центральной гемодинамики и возможности их коррекции в динамике постреанимационного периода в определенной иаре отражают прогноз заболевания.

Изменения объемного мозгового кровотока неразрывно связаны со степенью тяжести энцефалопатии и прогнозом ее течения. У выздоровевших больных установлена возможность развития в • '

раннем постреанимационном периода как гипоперфузии со снижением объемного мозгового кровотока на 26,1-56,8$, так и ги-перперГузин с повышением объемного мозгового кровотока на 50,7-118,5$, которая является прогностически благопрюшгой. Гиперперфузия развивалась только у 5,1$ больных. Установлено прогрессирующее снижение объемного мозгового "Кровотока при неблагоприятном течении заболевания. Наиболее характерными типами реографической кривой являются атонический и гипотонический с появлением венозной волны в конце диастолы. У больных эклампсией установлен ангиоспастический тип реографической кривой; ' который сочетается с застойным и склеротическим. Установлено, что при тяжелых энцефалопатиях развивается сосудистая ареак-тивность в ответ на-фармакологическое воздействие.

При исследовании плотности корреляционной связи между показателями центральной гемодинамики и мозгового кровообращения установлено, что имеется, в основном, только умеренная корреляционная связь между изучаемыми-параметрами. Кроме центральной гемодинамики важное значение в изменении мозгового кровотока играют процессы отека и набухания головного мозга.

Учитывая, что в практической реаниматологии отсутствуют доступные мотоды диагностики отека и набухания головного мозга, разработан диагностический алгоритм, позволяющий с определенной степенью достоверности диагностировать преобладание . отека, набухания или отсутствие этих процессов. Диагностический комплекс сводится к еле,дующему: измеряют электропроводность тканей головного шага, объемный мозговой кровоток (ОМК) или реографическнй индекс (РИ) сосудов мозга, проводят эхоэн-цефалографш с измерением ширины основания М-эхо и количества отраженных сигналов и - I) при снижении интегрального базисного сопротивления (ИБС) мозга на 22,9%,. сниженном или эталон-

ном 0МК и РИ, расширенном основании М-эхо на 51,6$, увеличенном количестве отраженных сигналов на 105,3$, предполагают наличие отека головного мозх'а; 2) при повышении ИБС дюз га на 32,4$, сниженном, эталонном или повышенном ОМК и РИ, суженном основания М-эхо на 40,6$, уменьшении числа отраженных сигналов на 42,8$, предполагают наличие набухания головного мозга; 3) при снижении ИБС мозга на 12,1$, сниженном 01,К и РИ, суженном основании М-эхо на 27,4$, уменьшенном количестве отраженных сигналов на 55,3$, предполагают сочетание процессов отека и набухания; 4) при повышении ИБС мозга на 20,5$, сниженном ОМК на 37,5$ или РИ, эталонном основании Ы-эхо и эталонном количестве дополнительных отраженных сигналов, диагностируют редукцию мозгового кровотока; 5) при снижении ИБС мозга на 11,4$, повышении ОМК на 50,7-118,9$ и РИ, эталонном основании М-эхо и эталонном количестве дополнительных сигналов, диагностируют гиперперфузию мозга. Установлено, что между ИБС мозга и шириной основания М-эхо у больных с отеком мозга имеется умеренная обратная корреляционная связь в группе выздоровевши ( Г = = -0,698; Р <0,05) и сильная обратная корреляционная связь в группе умерши ( С = -0,819; Р<0,05). У больных с набуханном мозга ме;:зду ИБС и шириной основания М-эхо имеется сильная обратная корреляционная связь в группе выздоровевших (г = -0,861; Р<0,05) и слабая обратная корреляционная связь в группе умерших (Г = -0,220; Р <0,05).

В результате комплексного нейрофизиологического исследования установлено, что в I периодо исследования преобладание отека мозга наблюдалось у 107 больных (57,5$) из 186 обследо-хишшк, преобладание набухания мозга - у 32 больных (17,2$), сочетание отогл-иабухания - у 5 больных (2,7$), редукция мозгового .фОЕО'даса - у 32 больных (17,1$), пшерперрузия мозга -

у 7 больных (3,8/2).

С помощью методов математического моделирования определили характер взаимосвязи объемного мозгового кровотока с некоторыми показателями центральной гемодинамики, реоэнцефалограммы, импедансом мозга. Построешше математические модели позволяют прогнозировать изменения объемного мозгового кровотока у больных, перенесших критические состояния и реанимацию, Модель множественной линейной регрессии:

1. В случае повышения импеданса:

У = 1137,7 - 7,25-Х1 + 33,03-Х2 - 0,12-Х3 - 3,7-Х4 -- 16,74-Х5 - 0,93-Х6 Й= 0,439

2. В случае снижения импеданса:

У = 69,25 - 3,88»Х1 + 225,34-Х2 - 0,019-Х3 + 0,218-Х4 +

+ 41,09'Хд ■+ 3,06'Х6 Р.= 0,516

У - объемный мозговой кровоток (мл/мин); Х£ - ударный индекс (мл/м^); Х2 - реографическин индекс;

Хд - общее периферическое сопротивление (дин-ссм-®);

Х4 - модуль упругости РЭГ (—-100,1);

Т о

Хд - сердечный индекс (л/мин«м );

Х6 - импеданс мозга (Ом);

й - коэффициент множественной корреляции.

Выявлены электроэнцефалографические паттерны, характерные для различных степеней тяяости энцефалопатии. Установлено, что при энцефалопатии 1У степени на ЭЭГ отмечается дезорганизованный тип с преобладанием медленной активности. Мощность колебаний дельта-диапазона в 43-50,1 раза, а тэта-диапазона - в 9-28,9 раза превышала показатели в контрольной группе. При энцефалопатии Ш степеш! тяжести на ЭЭГ отмечался дезорганизован-' ный тип с преобладанием альфа-активности. При энцефалопатии

1-П степени характерен десинхрошшй тип ЭЭГ. При апаллическом синдроме ЭЭГ характеризуется повышением мощности тэта-волн .(в 14,7-28,9 раза) и снижением мощности бэта-колебаний (в 2,5-4,8 раза), наличием медленной активности в лобно-височ-ных областях, биоэлектрическим молчанием и "плоским" вариантом ЭЭГ в затылочно-теменной области. Установлено, что усиление мощности бэта-активности низкой частоты на ЭЭГ в динамике постреанимационного периода является хорошим прогностическим признаком.

При исследовании сверхмедленной активности головного мозга установлено, что изменение омега-потенциала отражает функциональное состояние ЦНС и позволяет судить о степени тяжести развившейся энцефалопатии. У больных с прогностически благоприятным течением энцефалопатии фоновое значешш омега-потенциала повышено пропорционально тяжести энцофалопатии: при 1У степени - на 62,2-68,7$, при П-Ш степени - на 24,7-49,8$, а при 1-П степени не изменялся. А изменение в ответ на функциональную нагрузку меньше, чем в контрольной группе. Омега-потенциал является прогностически информативным показателем и позволяет прогнозировать исход течения энцефалопатии. При энцефалопатии 1У степени прогностически неблагоприятным является снижение фоновых значений омега-погонциала (на 37,4-69,7$) и отсутствие ого изменений в ответ на функциональную нагрузку в динамике развития заболевания.

При исследовании гуморального статуса установлено следующее. У больных с онцегЕалопатиями, обусловленными критическими состояниями л реаиимгишей, развивается тяжелое нарушение электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Наиболее характерным видом нарушений КОС в 1-3 сутки постреаши,рационного пориода Сплп р^зл'.гшне формы алкалоза. Показатель рН крови

составил 7,49-7,61. Выявлено, что ведущим фактором в развитии метаболического алкалоза является эффект трансмшгарализации. Установлено снижение калия эритроцитов на 7,4-27,1$ и увеличение натрия эритроцитов на 58,2-86,4$, либо тенденцию к его повышению. Отмечено снижение количества АТФ эритроцитов на 37,6-66,7$. Установлено, что ион магния принимает активное участие в процессе трансминерализации. Магний эритроцитов сни- • жался на 13,7-52,6$. Гипокалийплазмия (снижение на 17,6-26,1$) и гипомагнийплазмия (снижение на 19,2-42,1$) наблюдались почти во всех исследуемых группах. Метаболический алкалоз маскирует сопутствующий внутриклеточный ацидоз, для устранения которого необходима первичная хсоррекция. гипокалиемии и ггагомагниемии. Степень декомпенсации алкалоза, ацидоза и степень выраженности эффекта трансминерализацш у умерших больных была более выраженной, чем у выздоровевших, плохо поддавалась коррекции и прогрессировала в динамике постреашшационного периода,

В патогенезе энцефалопатий- важное место занимает ДВС-синдром, который диагностирован во всех исследуемых группах и. характеризуется острым и подострым течением. Дисбаланс системы гемостаза у исследуемых больных сводился к истощению как прокоагулянтного, так и антпкоа1улянтного звеньев и появлению в кровотоке патологических антикоагулянтов, образующихся в процессе свертывания крови и фибринолиза. Установлено снижение количества тромбоцитов на 15,2-61,5$, максимальной свертывающей активности по данным аутокоагуляционного теста на 8,2-29,3$, концентрации гепарша на 33,8-64,1$ и антитромбина Ш на 17,7-54,2$. В плазме выявлен растворимый фибрин. В постреанимационном периоде наблюдалась пролонгированная во времени генерация тромбина, что, в свою очередь, приводило к генерации плазминогена в плазмин. На.фоне выраженной актива-

ции прогеолиза и его частного случая - фибринолиза, отмечается истощение комплекса антитромбин Ш - гепарин, «б2-макроглобу-. лин частично, повышение антипротеолитической и антиплазминовой активности сыворотки крови. Выявлено снижение уровня плазмино-гена на 15,2-67$ и повышение уровня антиплазминов на 46-651$, увеличение антипротеолитической активности сыворотки крови на 137,1-270,5$. Установлено, что уровень антиплазминов в крови отражает выраженность и длительность активации плазминовой системы. Активация ферментативного и неферментативного фибри-нолиза в динамике постреанимационного периода является прогностически благоприятным фактором, а угнетение этих систем является прогностически неблагоприятным фактором. Спонтанная фибринолитическая активность в группах выздоровевших повышалась на 44,2-120,2$, либо имелась четкая тенденция к активации. В группах умерших фибринолиз был сниженным на 51,2-66,1$.

Гормональный .фон у больных с энцефалопатиями характеризовался снижением уровня тиреоидных гормонов (Tg на 21-75$, Т4 -на 7,1-54,3$) и повышением уровня катехоламинов (уровень экскреции адреналина превышал контрольный показатель в 2,8-11,8 раза, норадреналина - в 2,6-13,2 раза, дофамина - в 3,5-19,2 раза) и кортизола (на 55-386,4$), пропорциональным тяжести терминального состояния. Установлено, что прогрессирующее снижение уровня тиреоидных горюнов (Tg на 45,3$ и более, Т4 на 40,4$ и более), ТТГ и повышение уровня кортизола (на 202,4$ и более) является'прогностически неблагоприятным. Отмечается стойкая активация функции симлатико-адреналовой системы, которая приводит к значительному напряжению, а затем и истощению адреноргических механизмов. Полученные данные подтверждены результатам! микроскопического исследования желез внутренней секреции.

Установлено, что чем тяжелее энцефалопатия, тем выражен-нее процесс липидной пероксвдации, выше концентрация в крови биогенных аминов - серотонина и гистамина и тем больше изменение проницаемости клеточных и сосудистых мембран, что приводит к гиперферментемип. Концентрация диеновых конъюгатов ненасыщенных жирных кислот превышала контрольный уровень на 107,4-363,1$. Уровень гистамина повышался на 84-280$, а серотонина на 68-240$.-Активность моноаминоксидазы снижалась на 24,1-48,9$. Обнаружено повышение в крови активности креатинфосфокиназы (на 42,3-294,9$) и 2,3-циклонуклеотид-3-фосфогидролазы. Чем вше в крови их активность, тем выраженное степень тяжести энцефалопатии й неблагоприятнее прогноз.

Установлено, что у больных с энцефалопатиями, обусловленными критическими состояниям и реанимацией, нарушения мозгового метаболизма приводят к выраженной аммониемии и гиперамп-ноацйдемии за счет повышения концентрации метионина, глутш,га-новой и аспарагиновой кислот, фенилалашша и гистадлна. Уровень аммиака в крови провыпал контрольный уровень в 6,8-15,3 раза. Концентрация аммиака в ликворе в 2,6 раза выше, чем в . крови. Выявленный дисбаланс аминокислот приводит к нарушению синтеза белка, á выраженная аммониемия обусловливает метаболические расстройства, требующие немедленной коррекции. Прогрес-сирование аммониемии и аминоацидеши является прогностически неблагоприятным признаком.точения энцефалопатий.

Установлено, что в раннем постреанимационном периоде развивается тяжелая иммуиодепрессия, которая проявляется значительным угнетением спонтанного (на 17,1-65,3$) и комплементарного (tía 22,9-45,1$) розоткообразования, снижением функциональной активности клеточного (на 19,1-88,8$) и гуморального иммунитета.

При неблагоприятном исходе заболевания наблюдается резко выраженное угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов . .(на 74$ и более), а при благоприятном течении постреанимацион-• ного периода угнетение бласттрансформации лимфоцитов умеренное и быстро восстанавливается в течение 2-3 недель постреанимационного периода.

У больных, перенесших критические состояния и реанимацию, . в постреанимационном периоде развивается выраженная токсемия, проявляющаяся снижением времени жизнедеятельности цростейших (на 33,4-81,7%), повышением уровня средних молекул (на 50-204,2$) и значительным повышением полиаминов в крови. Уровень спермидина в 5,9-14,7 раза превышал контрольный. Уровни спермина и путресцина изменялись аналогично, повышались соответственно в 14,9-33,5 раза и в 4,1-14,8 раза, что свидетельствует о том, что полиамины являются чувствительным маркером токсикоза. Эндогенная интоксикация является одним из интегральных факторов нарушения гомеостаза у больных, перенесших критические состояния и реанимацию. Этот фактор формируется на фоне нарушений общей гемодинамики и мозгового кровообращения, отека и набухания головного мозга, гипоксии органов и тканей с нарушением проницаемости клеточных и сосудистых мембран, водно-электролитного дисбаланса, дисфункции системы регуляции агрегатного состояния крови, выраженных нарушений гормонального и иммунного статуса. Клинически такое расстройство гомеостаза проявилось развитием энцефалопатии различной степени тяжести и синдромом полиорганной недостаточности.

Выявлены носпоцифические морфологические признаки энцефа-лопатий; обратимые и необратимые изменения в нейроцитах, тяжелый сосудистые изменения в ЦНО, морфологические признаки отека и набухшая мозга, изменения нейроглии и нервных волокон, ком-

пенсаторнш процессы. Причем установлено, что компенсаторно-приспособительные процессы в нейроцитах, выражающиеся в активации специфического для нервных клеток нуклеинового обмена, свидетельствует о целесообразности применения ГБО в постреанимационном периоде и адекватном выборе режимов ГБО.

Выяснено, что патогномоничными морфологическими изменениями в сосудах головного мозга у больных, поренесших критические состояния и реанимацию, являются: I) набухание сосудистого эндотелия; 2) десквамация сосудистого эндотелия; 3) деструкция базалыгой мембраны; 4) плазморрагия, диапедезные кровоизлияния ; 5) плазматическое пропитывание сосудистой стенки ; 6) периваскулярный отек. Наряду с активацией резорбтивно-эли-минационной функции глии наблюдаются тяжелые изменения глио-цитов, повреждение трофической функции глии, деструктивные изменения в миелиновых волокнах, которые коррелируют по степени тяжести с содержанием ЦНФГ в сыворотке крови. Микроскопическая картина отека мозга характеризуется разрыхлением серого и белого мозгового вещества, наличием периваскулярных и пери-цаллюлярных оптически пустых пространств, резко выраженным полнокровием во всех слоях коры. При набухании мозга наблюдается компактность белого вещества, нейропиля, утолщение волокон, гидропическая дистрофия нейронов и клеток глии, набухание нейронов и клеток глии, сдавленна и спадение капилляров.

Установлено, что при энцефалопатиях, обусловленных отравлением угарным газом и метаном, основной патологоанатомичес-кой формой является полный и неполный парциальный некроз, либо сочетание парциальных некрозов и диффузно-очаговых аноксичес-ких повреждений. Отмечается преимущественное поражение коры, а на подкорковых структур. При эклампсии, акушерском геморрагическом и токсико-инфекционном шоках характерно диффузно-

очаговое повреждение мозга с более тяжелым повреждением подкорковых структур по сравнению с корой головного мозга. При асистолии и странгуляционной асфиксии развиваются полные и неполные парциальные некрозы с тяжелым повреждением структурных элементов как коры мозга, так и подкорки.

Полученные данные нейрофизиологического, биохимического и морфологического исследований использованы для патогенетического обоснования и разработки лечебно-реанимационного комплекса энцефалопатий.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЙ

Лечебно-реанимационный комплекс включал воздействие на интрацеребральные нарушения, коррекцию экстрацеребральных патогенных факторов и учитывал особенности терапии, связанные с этиопатогенезом конкретной энцефалопатии.

Лечение острой церебральной недостаточности начиналось с диагностики степени тяжести энцефалопатии, выявления дефицита мозгового кровотока и состояния его ауторегулпции, определения выраженности процессов отека-набухания мозга и степени нарушения биоэлектрической активности мозга.

Неврологическая реабилитация начиналась сразу же после поступления пострадавшего в реанимационный центр и оценки тяжести энцефалопатии.

Интрацеребральное воздействие проводилось под динамическим контролем функционального состояния ЦНС и гуморального статуса организма со следующей этапностью мероприятий: I) создание охранительного торможения мозга и снижение его энергетических потребностей ; 2) восстановление (пункции глоточных и со-судистнх мембран ; 3) восстановление мозгового кровообращения ; 4) оксигенация нервной ткани и дренирование продуктов распада

из мозга; 5) восстановление метаболизма мозга.

Для создания охранительного торможения мозга и защиты его от вторичной гипоксии использовали оксибутират натрия, сочетанное применение оксибутирата натрия и тиопентала, седуксен, сочеганное применение оксибутирата натрия с "поляризационным" раствором (авторское свидетельство й 1090402 от 8 января 1984 г.).

Для восстановления функции клеточных и сосудистых мембран применяли мероприятия, направленные на уменьшение их прошщае-мости (глюкокортшсоиды, антигистамишше препараты, аскорбиновую кислоту, дицинон, продектин, доксиум), снижение активности калликреин-кининовой системы и трипсинемии, уменьшение постреанимационной ферментемии (естественные ингибиторы протеаз, гемодез, пиридоксин, гепарин), снижение интенсивности перекис-ного окисления липидов (токоферол, аскорбиновую кислоту).

Комплекс мероприятий, направленных на нормализацию мозгового кровообращения, включал восстановление микроциркуляции в сосудах мозга (трентал, реополиглюкин, дипирвдамол, никотиновую кислоту), улучшение венозного оттока из полости черепа, повышение тонуса венозных сосудов (венорутон, эуфиллин, суль-фокамфокаин), дегидратационную терапию при диагностике отека мозга (машштол, лазикс) и отказ от нее в случае диагностики набухания, восстановление объемной скорости мозгового кровотока (кавинтон, сормион). Основу терапии набухания составили препараты, восстанавливающие проницаемость клеточных мембран, мозговой кровоток, водно-электролитный баланс нойроцита и метаболизм мозга.

Выбор средств для восстановления мозгового кровообращения проводили с помощью исследования динамики РЭГ, ЭхоЗГ и импеданса мозга под влиянием фармакологических тестов. Это

позволило выяснить степень выраженности нарушения механизмов ауторегуляции церебральной гемодинамики, определить степень влияния на нее процесса отека-набухания и проследить динамику его течения, установить избирательность действия препаратов в том или ином случае, дифференцировать функциональные, органи-ческио и склеротические изменения мозговых сосудов, судить о внутричерепной гипертензии.

Фармакологические тесты проводили путем последовательного введения препаратов с учетом их патогенетической направленности. В случае получения данных о достаточной эффективности препарата по влиянию на мозговые сосуды он включался в комплекс, который мог содержать несколько препаратов с аналогичным эффектом, но различными механизмами его достижения.

Для дренирования продуктов распада из тканей мозга использовали внутривенное введение глутаминовой кислоты.

. Для улучшения оксигенации нервной ткани применяли ГБО. Метод применен у 174 больных (38,1$). Проведено 747 сеансов. ГБО проводили под контролем нейрофизиологических исследований. Если после очередного сеанса ГБО прогрессировали явления отека, набухания или редукция мозгового кровотока, то отказывались от применения данного метода лечения. Разработана ориентировочная схема применения ГБО в зависимости от степени тяжести энцефалопатии. От адекватности выбора режимов 1Б0 и антиоксидантной терапии (токоферол) свидетельствует отсутствие статистически достоверных изменений содержания в крови продуктов ПОЛ и альфа-токоферола до и после проведения ГБО.

Для восстановления метаболизма нервных клеток использовали пирацетам, цитохром С, энцефабол, аминалон, церебролизин, ацефен. Пирацетам и энцефабол применяли только на подготовленном фоне: после воздействия на функцию клеточных и сосудистых

мембран, мозговое кровообращение, дренирования продуктов распада из мозга. Адефен, аминалон и церебролизин начинали применять со второй недели постреанимационного периода.

Коррекцию нарушений симпатико-адреналовой системы проводили под контролем исследования электрического сопротивления кожи (ЭСК). По данным ЭСК диагностировали стадию активации (показатели ЭСК 16,3±1,4 кОм и меньше), резистентности (показатели ЭСК от 32,4+2,43 кОм до 122,0^7,69 кОм) и истощения (показатели ЭСК 210,3±7,69 кОм и больше) функции симпатической нервной системы. Показатель ЭСК в контрольной группе составил 21,5±0,31 кОм. Коррекция нарушений функции симпатико-адреналовой системы осуществлялась при ее активации гшрроксаном, а при резистентности и истощении - Л-дофой или накомом и дофамином.

Дяя конкретного больного лечебно-реанимационный комплекс формировали из 6-10 препаратов (не более I препарата однонаправленного действия) с таким расчетом, чтобы воздействовать на все патогенетические звенья, с учетом степени тяжести и вида энцефалопатии.

Параллельно с интрацеребралышм воздействием осуществляли экстрацеребральные мероприятия. Они включали коррекцию нарушений центральной гемодинамики и цнркуляторного гомеостаза (преодоление генерализованного сосудистого спазма, устранение гипоксии миокарда, эндогенной интоксикации, коррекцию нарушений электролитного баланса и волемии), профилактику и лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН), коррекцию нарушений электролитного баланса и КОС, системы гемокоагуляции, профилактику и лечение почечной и печеночной недостаточности, лече-нио синдрома эндогенной интоксикации, коррекцию нарушений иммунологической реактивности, профилактику и лечопио гно.'шо-

септических осложнений, энтеральное и парентеральное питание.

Для лечения ОДН у 302 больных применяли ИВЛ. У 29 больных (6,4$) в послеоперационном периоде развился респираторный дистресс-синдром взрослых. Целенаправленная корригирующая терапия включала восстановление утраченных и потребившихся факторов свертывающей, антшсоагулянтной и фибринолитической систем, улучшение реологии крови, активацию фибринолитической системы крови, восстановление сосудистой проницаемости, гепаринотера-пию, стероидную терапию, оксигонотерапию и ИВЛ.

Коррекция нарушений системы коагуляции была направлена на восстановление уровня предсуществующих антикоагулянтов и концентрации плазминогена, устранение блокады микроциркуляции, восстановление сбалансированности прокоагулянтного и антикоа-гулянтного звеньев. Для устранения из кровотока продуктов деградации фибриногена и фибрина применяли гемокарбоперфузию, что. способствует восстановлению функциональной активности ре-тикуло-эндотелиальной системы.

У 62 больных (13,6$) развилась почечная,- печеночная и печеночно-почечная недостаточность. Проведено 38 сеансов гемодиализа, который в 29 случаях сочетали с гемосорбцией.

При моделировании детоксикации учитывали степень выраженности эндогенной интоксикации, степень повреждения детоксика-ционных и выводящих систем организма, патогенез энцефалопатии. В программу лечения включали эфферентные методы: гемодиализ (38), гемосорбцию (69), лимфосорбцию (12), лечебную диарею с последующей энтеросорбцией (42), ультрафиолетовое облучение аутокрови (46), биологическую сорбцию через готероселезенку (12). Было проведено 254 сеанса у 121 больного (26,6$).

Разработан комплексный подход к прогнозированию исхода течения энцефалопатий. В результате проведенных исследований

установлено, что прогностически неблагоприятными факторами точения энцефалопатии являются следующий:

1. Определенная степень неврологического дефицита, которая исследуется с помощью суммирования диагностических коэффициентов, полученных с использованием секвенциального анализа Вальда.

2. Снижение фоновых значений омега-потенциала и отсутствие его изменений в ответ на функциональную нагрузку в динамике развития заболевания.

3. Прогрессирующее снижение или повышение электропроводности мозга.

4. Прогрессирующее снижение уровня тиреоидннх гормонов и повышение уровня кортизола в крови.

5. Прогрессировать аммониемии и аминоацвдемии.

6. Резко выраженное угнотение функциональной активности Т-лшлфоцнтов, при котором индекс стимуляции тимусзависимых клеток сникался на 74-88$.

7. Наличие в крови фибрин-мономерних комплексов, стойкое угнетение фибринолитическои активности крови, истощенна депо плазминогена и антитромбина Ш.

Разработанные способы раннего прогнозирования конечного результата лечения являются универсальными и могут использоваться для прогнозирования любого терминального состояния, имеют четкие количественные критерии, дают високую вероятность прогноза (0,92-0,98) и позволяют врачу-реаниматологу более целенаправленно сконцентрировать усилия, лечебные мероприятия в борьбе за жизнь пострадавших, оценить эффективность используемых методов лечения.

По данным проведенного шппшко-морфологического исследования смерть мозга била диагностирована у 14 больных. Наибо-

лее принятый комплекс симптомов для диагностики смерти мозга дополнен 4 тестами: I) отсутствие кровотока в сетчатке, регистрируемое при офтальмоскопии после введения раствора красителя Т-1824; 2) повышенна импеданса мозга на 42$ и более; 3) отсутствие изменений омега-потенциала в ответ на функциональную нагрузку; 4) наличие симптома "флексорной синергии".

Летальность в исследуемых группах колебалась в пределах 2,7-49,5$. Общая летальность по всем исследуемым группам составила 19,2$.

Исследована динамика летальности за период с 1977 по 1988 г. Данный период времени разбит на 3 временных отрезка: I - до начала применения лечебно-реанимационного комплекса (1977-1980 гг.); 2 - период разработки, формирования комплекса и поэтапного его внедрения (1981-1984 гг.) ; 3 - внедрение лечебно-реанимационного комплекса в полном объеме (1985-1988 гг^. Снижение летальности в исследуемых группах в третьем временном периоде по сравнению с первым составило: при постасистоли-ческом синдроме - на 14,3$, при отравлении угарным газом на 10,1$, при отравлении метаном - на 14$, при странгуляционной асфиксии на 9,6$, при эклампсии - на 22,5$, при кровопотере в родах на 20,5$, при токсико-инфекционном шоке - на 14,3$ (от 9,6$ до 22,5$). Общая летальность по всем группам снизилась на 12,2$. Сроки лечения в различных группах снизились на 1-5,7 койко-дней.

Нами изучен психоневрологический статус в отдаленном постреанимационном периоде (чероз 1-6 лет) у 96 больных, перенесших критические состояния и реанимацию. Установлено, что из 52 больных, получавших реабилитационную терапию после выписки из стационара, полноценная профессиональная и социальная реабилитация была подучена у 47 большое. У 44 большх, не полу-

чавших реабилитационную терапию после выписки из стационара, полная социальная и профессиональная реабилитация била достигнута у 35 человек. Таким образом, фундамент для полноценного восстановления личности после перенесенного критического состояния и реанимации закладывается при проведении комплексной терапии в реанимационном центре сразу после поступления больного.

3 . ВЫВОДЫ

1. У больных, перенесших критические состояния и реанимацию, отмечается выраженное нарушение функционального состояния сердечно-сосудистой систеш, характеризующееся снижением ударного и минутного объемов сердца, повышением сосудистого сопротивления. Между изменениями центральной гемодинамики и мозговым кровообращением имеется умереш1ая корреляционная связь. Депрессия центральной гемодинамики является одной из причин редукции мозгового кровообращения.

2. Изменения объемной скорости мозгового кровотока в раннем постреанимационном периоде были разнонаправленными. У подавляющего большинства больных развивалась гипоперфузия со снижением объемного мозгового кровотока на 26,1-56,8$. У 5,1$ больных развивалась гинерперфузия с повышением объемного мозгового кровотока на 50,7-118,9$, которая является прогностически благоприятной. При неблагоприятном исходе заболевания наблюдалось прогрессирующее снижение объемного мозгового кровотока.

3. У больных, перенесших критические состояния и реанимацию, наиболее характерными типами РЭГ-кривой являются атонический и гипотонический с появлением венозной волны в конце диастолы, которые свидетельствуют о развитии сосудистой ареак-

тивности. Установлен также ангиоспастический тип кривой РЭГ, свидетельствующий о повышении сосудистого тонуса, который сочетается с застойным типом, отражающим нарушение венозного оттока, и склеротическим типом, отражающим повышение ригидности стенок мозговых сосудов.

4. У больных с энцефалопатией 1У степени тяжести отмечается дезорганизованный тип ЭЭГ с преобладанием медленной активности. Мощность колебаний дельта-диапазона увеличивалась в 43,0-50,0 раза, а для тэта-диапазона - в 9,0-28,9 раза, Максимальное увеличение мощности тэта-волн (в 14,7-28,9 раза) и значительное снижение мощности бэта-колебаний (в 2,5-4,8 раза) наблюдалось на ЭЭГ у больных с апаллическим синдромом, У больных с энцефалопатией Ш степени тяжести на ЭЭГ отмечался дезорганизованный тип с преобладанием альфа-активности, который в дальнейшем трансформировался в организованный тип с увеличением количества медленных волн. У больных с энцефалопатиями 1-П степени характерен десинхронный тип ЭЭГ. Усиление мощности бэта-активности низкой частоты в группах выздоровевших в дина-, мине постреанимационного периода является хорошим прогностическим признаком.

5. Омега-потенциал отражает функциональное состояние ЦНС и позволяет судить о степени тяжести развившейся энцефалопатии и прогнозировать ее исход. Прогностически неблагоприятным является снижение фоновых значений омега-потешдаала и отсутствие его изменений в ответ на функциональную нагрузку. • .

6. Наиболее характерным видом нарушений кислотно-основного состояния в 1-3 сутки постреанимационного периода были различные формы алкалоза. Ведущим фактором-развития метаболического алкалоза является эффект траневдшорализации. Ион магния принимает активное участие в процессе трансштсрализацип. Про-

водимая с момента поступления больных детрансминерализация глюкозо-инсулин-калий-магниевым раствором в сочетании с окси-бутиратом натрия позволяет устранить эффект трансминерализации и восстановить концентрацию А'ГФ в эритроцитах.

7. Дисбаланс системы гемостаза у болышх с онцефалопати-ями, обусловленными критическими состояншми и реанимацией, сводится к истощению как прокоагулянтного, так и антикоагулянт-ного звеньев и появлению в кровотоке патологических антикоагулянтов, образующихся в процессе свертывания крови и фибриноли-за. Постреаншлационшй период характеризуется пролонгированной во времени генерацией тромбина, что в свою очередь приводит к генерации плазминогена в плазмин. Уровень антиплазминов в крови отражает выраженность и длительность активации плазминовой системы. Активация ферментативного и неферментативного фибри-нолиза в динамике постреанимациошюго периода является прогностически благоприятным фактором, а угнетение этих систем является.прогностически неблагоприятным.

8. Гормональный фон у больных с энцефалопатия/ли в раннем постреанимационном периоде характеризуется снижением уровня тиреоидных гормонов и повышением уровня катехоламинов и корти-зола,. пропорциональным тяжести терминального состояния. Прогрессирующее снижение уровня тиреоццных гормонов, ТТГ и повышение уровня кортизола является прогностически неблагоприятным. Отмечается'стойкая активация функции симпатико-адренало-вой систеш, которая приводит к значительному напряжению, а затем и истощению адренергических механизмов.

9. Установлено, что чем' тяжелее энцефалопатия, тем выра-женнее процесс липидной пероксидации, выше концентрация в крови биогенных аминов - серотошша и гисташша, что приводит к изменешш проницаемости клеточных и сосудистых мембран и раз-

витию гиперферментемии. Обнаружено повышение активности в крови энзиматических маркеров, отражающих тяжесть повреждения мозга - креатинфосфокиназы и 2,3-Щ1клонуклеотид-3-фосфогидро-лазы. Чем тяжелее энцефалопатия, тем выше активность креатинфосфокиназы в крови, тем выше процесс демиелинизации ЦНС и, соответственно, выше активность ЦНФГ в сыворотке крови.

10. У больных с энцефалопатиями, обусловленными критическими состояниями и реанимацией, нарушония мозгового метаболизма приводят к выраженной аммониемии и гипераминоацидемии за счет повышения концентрации метионина, глутаминовой и аспара-гиновой кислот, фенилаланина и гистидина. Прогрессирование аммониемии и аминоацидемии является прогностически неблагоприятным признаком течений'энцефалопатии.

11. У больных, перенесших .критические состояния и реанимацию, при неблагоприятном исходе заболевания наблюдается резко выраженное угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов, а при благоприятном течении постреанимационного периода угне-' тение бласттрансформации лимфоцитов умеренное. Исследование функциональной активности Т-лим|>оцитов может быть использовано дая прогнозирования исхода течения постреанимационного периода.

12. У больных, перенесших критические состояния и реанимацию, в постреанимационном периоде развивается выраженная токсемия, проявляющаяся снижением времени жизнедеятельности простейших, повышешкм уровня средних молекул и значительным повышением полиаминов в крови. Нолиамины являются чувствительным маркером эндогенной интоксикации. _ '

13. Выявлены следующие неспецифические морфологические признаки энцефалопатий: обратимые и необратимые изменения в нейроцитах, тяжелые сосудистые изменения в ЦНС, морфологические признаки отека и набухания мозга, изменения ненроглии и

нервных волокон, компенсаторные процессы. При энцефалопатиях, обусловленных отравлением угарным газом и метаном, основной патологоанатомической формой является полный и неполный парциальный некроз, либо сочетание парциальных некрозов и дпффузно-очаговых аноксических повреждений, при эклампсии, акушерском геморрагическом и токсико-инфекционном шоках - диффузно-очаго-вое повреждение мозга, при асистолии и странгуляционной асфиксии - полные и неполные парциальные некрозы.

14. Лечение энцефалопатий должно быть комплексным, включать окстрацеребральное, интрацеребралъное воздействие и проводиться с учетом особенностей различных видов энцефалопатий. Интрацеребралъное воздействие необходимо проводить под динамическим контролем функционального состояния ЦПС и гуморального статуса организма со следующей этапностыо мероприятий: I) создание охранительного торможения мозга и снижение его энергетических потребностей; 2) восстановление функции клеточных и сосудистых мембран; 3) восстановление мозгового кровообращения; 4) оксигенация нервной ткани и дренирование продуктов распада из мозга; 5) восстановление метаболизма мозга.

4. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки психоневрологического статуса у больных с энцефалопатиями целесообразно использовать формализованную историю болезни, позволяющую определить степень тяжести энцефалопатии и прогнозировать ее исход.

2. Для прогнозирования исхода постреанимационного периода:

- исследуют омега-потенциал в первые 6-8 часов от начала

заболевания, создают функциональную нагрузку и при увеличении омэга-потенциала но более, чем на &% или при отсутствии изменений омега-потенциала прогноз считают неблагоприятным;

зв

- измеряют электропроводность тканей головного мозга и при прогрессирующем снижении (па 29,4$ и более) или повышении (на 32,8$ и более) импеданса прогноз считают неблагоприятным;

- определяют содержание грийодтиронина, общего тироксина и кортпзола и при снижении уровней трийодтиронина (на 45,3$ и более) и общего тироксина (на 40,4$ и более) при одновременном повышении содержания кортпзола (на 202,4$ и более) прогнозируют неблагоприятный исход;

- исследуют бласттрансформацто лимфоцитов и при снижении индекса стимуляции на 74$ и более по сравнению с физиологическими показателя.",-ш прогноз считают неблагоприятным.

3. Для диагностики преобладания отека иди преобладания набухания мозга и состояния мозгового кровотока используют следующий диагностический алгоритм:

- при снижении ИБС мозга, сниженном ш эталонном ОМК и РИ, расширенном основании М-эхо, увеличенном количестве отраженных сигналов предполагают наличие отека головного мозга;

- при повышении ИБС мозга, сниженном, эталонном или повышенном ОШ и РИ, суженном основании М-эхо, уменьшении отраженных сигналов предполагают наличие набухания головного мозга;

- при снижении ИБС мозга, сниженном ОМК и РИ, суженном основании М-эхо, уменьшенном количестве отраженных сигналов предполагают сочетание процессов отека и набухания головного мозга ;

- при повышении ИБС мозга, сниженном 0!,К или РИ, нормальном основании М-эхо и количестве дополнительных сигналов диагностируют редукцию мозгового кровотока ;

- при снижении ИБС мозга, повышении ОЖ и РИ, эталонном основании М-эхо и эталонном количестйо дополнительных сигналов диагностируют гиперпорфузнго мозга.

4. Для диагностики степени повреждения мозга при энцефа-лопатиях и контроля за эффективностью проводимой терапии необходимо исследовать в крови уровень креаткнфосфокиназц и 2,3-циклонуклеотид-3-ф)сфогидролазы.

5. Лечешм острой церебральной недостаточности должно начинаться с диагностики степени тяжести энцефалопатии, выявления дефицита объемного мозгового кровотока и состояния его ауторегуляции, определения выраженности процессов отека-набухания мозга и степени нарушения биоэлектрической активности мозга.

6. Неврологическая реабилитация начинается сразу же после поступления пострадавшего в реанимационное отделение и оценки степени тяжести энцефалопатии. При этом восстановление метаболизма нервных клеток проводят только на подготовленном фоне: после воздействия на функцию клеточных и сосудистых мембран, мозговое кровообращение, океигенации нервной ткани и дренирования продуктов распада из мозга.

7. Для защиты мозга от вторичной гипоксии целесообразно сочетанное применение оксибутирата натрия с глюкозо-инсулин-калий-магниовым раствором, что способствует эффективной детранс-минерализации.

'8. Контроль за адекватностью проведения ГБО у больных с энцефалоиатиями целесообразно осуществлять по динамике течения процессов отека, набухания и состояния мозгового кровотока. Прогрессирование отека, набухания или редуюдая мозгового кровотока на'фоне проводимой ГБО является показанием для отмены оксибаротерапип.

9. У больных с респираторным дистресс-синдромом, наряду с общепринятой терапией, необходимо применять комнламин в сочетании С дшцшоцом.

10. Коррекцию нарушений кислотно-основного состояния целесообразно проводить по формуле:

у = о 03 ..,р,х Щ * м»в>,.

% .

где V- количество раствора, необходимое для коррекции;

М.в. - молекулярный вес вещества, применяемого для коррекции;

BE - дефицит или избыто;: оснований в I л крови (в ммоль/л);

% - процент раствора, применяемого дая коррекции.

11. У больных с ОПН, наряду с общепринятой терапией, необходимо применять компламин в дозе 10-15 мг/кг массы тела 2-3 раза в сутки в течение 4-6 дней.

12. При диагностике смерти мозга и дифференцировке двух ее форм, наряду с принятым комплексом симптомов, целесообразно исследовать синдром "флексорной синергии" и состояние кровотока в сетчатке.

5. СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новикова Р.И., Черний В.И., Кабанысо Т.П., Тарнополь-

ский A.M., Журавка Г.В. Интенсивная терапия нарушений центральной гемодинамики и регионарного мозгового кровообращения у больных эклампсией / Ш Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов. Рига, 16-19 ноября 1983 г. Тезисы докладов. - Рига. - 1983. - C.II9-I20.

2. Черний В,И., Кондратенко Л.А. Гормональный баланс у больных эклампсией и его влияние на развитие терминального состояния и исход оживления / Ш Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов. Рига, 16-19 ноября 1983 г. Тезисы докладов. - Рига. - 1983, - С.137.

3. Новикова Р.И., Черний В.И., Шлопов В.Г., Кузнецова И.В. Интенсивная терапия реанимационно обусловленных энцефало-патий у больных, перенесших критические состояни в акушерстве // 1У съезд анестезиологов-реаниматологов УССР (тезисы докладов). - Днепропетровск. - 1984. - С.59-60.

4. терний В.И., Егоров А.Н., Прилуцкий A.C., Пшедромирский JI.I. Исследование иммунологической реактивности больных с токсической энцефалопатией, обусловленной интоксикацией окисью углерода / 1У съезд анестезиологов-реаниматологов УССР (тезисы докладов). - Днепропетровск. - 1984. - С.276-277.

5. Новикова Р.И., Черний В.И., Кабанько Т.П. Изменения показателей гемодинамики и регионарного кровообращения у больных эклампсией и возможности их коррекции // Анестезиология и реаниматология. - 1984. - JS 6. - С.32-34.

6. Новикова Р.И., Черний В.И., Кабанько Т.П. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных эклампсией // Акушерство и гинекология. - 1985. - й 5. - С.69-70. .

7. Новикова Р.И., Черний В.И., Городник Г.А., Коломиец З.В. Применение ГБО в комплексе интенсивной терапии у больных с отравлением рудничным газом // Гипербарическая оксигенация в хирургии и реаниматологии: Тезисы Ш симпозиума по гипербарической оксигенаций, 2-3 октября 1985 г. - М. - 1985.

- С.42.

8. Новикова Р.И., Черний В.И., Кабанько. Т.П., Шлопов В.Г., Кузнецова И.В. Клиншсо-морфологическая характеристика синдрома шокового легкого у больных, перенесших геморрагический шок в родах //'Анестезиология и реаниматология. - 1986.

- Ü 2. - С.27-31.

9. Новикова Р.П., Черний В.И., Кабалысо Т.П. Возможности коррекции мозгового кровообращения у больных эклампсией в постреанимационном периоде /ПедГатрш, акушерство I rlne-кология. - 1986. - й 2..- С.39—II.

10. Новикова Р.И., Черний В.И., Кабанько Т.П., Шлопов В.Г. Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы при. тяжелых формах позднего токсикоза беременных // Акушерство и гинекология. - 1986. — J& 4. - С.37-40.

11. Новикова Р.И., Кимбаровская Е.М., Черний В.И., Паринова Е.И., Даншшчешсо С.А,, Григорешсо А.П. Состояние гематоэшщфа-лического барьех^а у больных с. энцейалопатиями, обусловленными критическими состояниями и реанимацией // 1У съезд патологоанатомов Украинской ССР: Тезисы докладов, Донецкий медицинский институт, II—13 сентября 1986 г. - Донецк.

- 19ГС. - 0.L73.

12. Новикова P.II., Черний В.И., Григоренко Л.П., Городник Г.А. Функциональное состояние ЦНС у больных с энцефалопатиями, обусловленными критическими состояниями и реанимацией

// Материалы международного симпозиума, посвященного 50-^ле-Ti-ro Института общей реаниматологии АМН СССР: "Итоги и перспективы развития современной реаниматологии", 16-18 сентября 1986 г. - M. - 1986. - С.81.

13. Новикова Р.П., Кабанысо Т.П., Черний В.И., Штутин С.А. Особенности инфузионно-трансфузионной терапии острой массивной кровопотори в акутаерстве // Актуалыше вопросы патогенеза и лечения острой кровопотери: Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума 23-24 октября 1906 г. - 1.1, - 1986.

- С.99-100.

14. Новикова Р.И., Черний В.II., Шлоиов В.Г., Кондратенко JI.A. Исследование гормонального фона у больных с энцефалопатиями, обусловленными критическими состояниями // Анестезиология и реаниматология. - 1987.. - J5 I.' - С.40-44.

15. Новикова Р.И., Кабанько Т.П., Шано В.П., Черний В.И., Хомяков А.Н. Применение активных методов детоксикации при лечении болышх сепсисом и септическим шоком // Сепсис: Тезисы ИГ республиканской конференции 21-23 мая 1987 г.

- Тбилиси. - 1987. - С.363-365.

16. Новикова Р.И., Черний В.И., Мареева Т.Е., Городник Г.А. Некоторые особенности патогенеза диагностики и лечения отека-набухания головного мозга у больных, перенесших критические состояния и реанимацию // Вестник хирургии.

- 1987. - /Р 7. - С. 126-129.

17. Новикова Р.И., Черний Б.И., Педенко Э.П., Прилуцкий A.C. Возможности коррекции .-иммунологического статуса организма у болышх с энцефалопатиями, обусловленными критическими состояниями и реанимацией // Анестезиология и реанимато- • логня. - 1987. - J5 4. - С.53-56.

18. Новикова Р.И., Черний В.И., Григоренко А.П., Городник Г.А., Кузнецова И.В. Критерии необратимости и прогнозирования исхода у больных с энцефалопатиями, обусловленными крити- ' ческими состояниями и реаши.ициец // Тезисы объединенного, пленума проблемных комиссий "Экстремальные и терминальные

состояния" и "Научные основы реаниматологии", Ростов-на-Дону, 23-24 октября 1987 г. - М. - 1987. -0.22-23.

19. Новикова Р.И., Черний В.И., Самсоненко P.A., Сергеева Л.А., Кузнецова И.В. Гормональный фон организма у больных с эн-цефалопатиями, обусловленными отравлением окисью углерода

и метилированными углеводородами / Ш Всесоюзная конференция. Эндокринная система организма и вредные факторы внеш-.ней среды. - Л. - 1987. - С.170.

20. Новикова Р.И., Кабанько Т.П., Черний В.И., Кузнецова И.В., Руднева A.A. Некоторые вопросы диагностики и коррекции акушерского коагулопатпческого синдрома // Акушерские кровотечения: Тезисы докладов. Пленум Правления Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов 25-26 сентября 1986 г. - Ташкент. - 1906. - С.35-36.

21. Новикова Р.И., Черний В.И;, Кабанько Т.П., Мареева Т.Е. Коррекция нарушений обмена'аминокислот у больных с энцефалопатия!,ш, обусловленными критическими состояниями и реанимацией // Врачебное дело. - 1986. - JS 2. - С.85-87.

22. Новикова P.M., Черний В.И., Городник Г.А., Мареева Т.Е. Комплексная диагностика отека-набухания головного мозга у больных, находящихся- в критических состояниях // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1988. - Ji 6, - С.85-88.

23. Черний В.И. Изменение функционального.состояния ЦНС у больных с экцефалопатиями, обусловленными отравлением окисью углерода и метаном // У Республиканский съезд анестезиологов-реаниматологов 13-15 сентября 1988 г. - Ворошиловград. - 1988. - С.623-624.

24. Новикова Р.И., Черний В.И. Изменение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения у больных с отравлениями окисью углерода и метаном // Терапевтический архив. - 1988. - й 10. - С.140-142.

25. Новикова Р.И., Черний В.И., Григоренко А.П. Лечебно-реанимационные мероприятия при энцефалопатии, вызванной острым отравлешмм'метаном // Гигиена труда и профессиональные заболевания. - 1988. - № 7. - С.40-42.

26. Черний В.И., Антонов Е.Ф., Григоренко А.П., Городник Г.А. К вопросу диагностики и интенсивной терапии поеттравмати-

ческих энцефалопатии // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Материалы УП научной конференции 28-28 сентября 1988 г. - Л. - С.71-72.

27. Новикова Р.И., Чернил-В.И,, Григоренко А.П. Диагностика и терапия энцефалопатии при отравлении окисью углерода

// Советская медицина. - 1988. - J6 8. - С.95-99.

28. Новикова Р.И., Чернил В.И., Ахламова Ю.И., Самсоненко P.A. Эндогенная интоксикация у больных с энцефалопатиями, обусловленными критическими состояниями и реанимацией // Анестезиология и реаниматология. - 1988. - & 5. - С.44-47.

29. Черний В.И., Ахламова Ю.И., Самсоненко P.A., Мареева Т.Е. Влияние экстра- и интрацеребральных факторов на формирование токсемии у больных, перенесших критические состояния и реанимацию // У1 Республиканская конференция "Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия" 17-18 ноября 1988 г. - С.217-218.

30. Новикова Р.И., Черний В.И., Городник Г.А,, Кузнецова И.В. Некоторые механизмы развития энцефалопатий, обусловленных критическими состояниями и реанимацией // Центральная нервная система и постреанимационная патология организма: Материалы международного симпозиума 14-16 марта 1989 г. - М.

- 1989. - С.80.

31. Новикова Р.И., Черний В.И., Григоренко А.П., Городник Г.А., Кузнецова И.В. Диагностика и коррекция вегетативной дисфункции у больных, перенесших критические состояния и pea- . нимацшо // Центральная нервная система и постреанимационная патология организма: Материалы международного симпозиума 14-16 марта 1989 г. - М. - 1989. - С.274.

.АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА

1. Новикова Р.И., Кабанько Т.П., Черний В.И. Способ лечения шока // Авторское свидетельство №,1090402 от 8 января 1984 г.

2. Новикова Р.И., Черний В.И. Способ прогнозирования исхода послеоперационного состояния // Авторское свидетельство й I242I23 от 8 марта 1986.г.

3. Новикова Р.И., Черний В.И. Способ прогнозирования исхода постреанимационного периода // Авторское свидетельство

Ji 128949 от 15 октября 1986 г.

.4. Новикова Р.И., Черний В.И., Антонова А.И. Способ диагностики смерти мозга // Авторское свидетельство № 1353420 от 22 июля 1987 г.

5. Новикова Р.И., Черний В.И., Шопов В.Г., Данильченко С.А., Городник Г.А. Способ дифферонциалыюй диагностики отека и набухания головного мозга // Авторское свидетельство

№ 1387973 от 15 декабря 1987 г.

6. Новикова Р.И., Черний В.И., Кабанько Т.П., Кузнецова И.В. Способ лечения больных с респираторным дистресс-синдромом в иостреанимационном периоде // Заявка на изобретение

№ 4265847/14, приоритет от 19,06.87. Положительное решение от 15.02.89.

7. Новикова Р.И., Черний Ь.И., Шраменко ¿.К., Кузнецова И.В. Способ лечения острой почечной недостаточности // Заявка на изобретение № 4205345/14. Положительное решение от 28.01.88.

8. Новикова Р.И., Черний В.И., Городник Г#А. Способ прогнозирования исхода постреанимационного периода, осложненного отеком головного мозга // Заявка на изобретение № 4280755/14, приоритет от 03.07.87. Положительное решение от 13.09.88,

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новикова Р.И., Мирошниченко В.П., Журавка Г.В., Черний В.И., Штутин С.А, Анестезия, интенсивная терапия к реанимация при критических состояниях в акушерстве // Методические рекомендации. - Донецк. - 1983. - С.31.

2. Черний В.11. Диагностика и лечение энцефалопатия, обусловленных критическими состояниями и реанимацией // Методические рекомендации. - Донецк. - 1988. - С.20.

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

I. Новикова Р.11., Чершш В.П., Городник Г.А. МетодикI диагностики отека и набухания головного позга у больных, находящихся ь критических состояниях // Информационное письмо. - Киев. - 1988. - С.2. --------

Пошив печить lf.0c.89r. Л-104оз. Ото. im :.ч»ТО!Г..:шт., ";;::iiii!rii!iujr;i:vi. Г:;:"-::.' II'1.