Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Состояние микроциркуляции слизистой оболочки полости рта при пародонтите у больных бронхиальной астмой

Саркисов Карей Акопович

СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ПАРОДОНТИТЕ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 4 ДПР 2011

СТАВРОПОЛЬ-2011

4843710

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Брагин Евгений Александрович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Полунина Ольга Сергеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бондаренко Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Караков Карен Григорьевич

Ведущая организация: Воронежская государственная

медицинская академия имени Н.И. Бурденко

Защита состоится «//р »¿^/у^й/^ 2011 г. в /¿Р часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии» (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.098.01, доктор медицинских наук, профессор

А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболевания пародонта относятся к самым распространенным и занимают, по данным ВОЗ, второе место после кариеса, а после 40 лет встречаются даже чаще, чем кариес. Заболевания пародонта трудно поддаются лечению, ведут к значительному снижению функциональных возможностей зубочелюстной системы и нередко являются одной из причин частичной или полной утраты зубов (Жулев E.H., 2007). Высокая распространенность заболеваний пародонта диктует необходимость поиска оптимальных средств, методов профилактики и лечения с учетом патогенетических механизмов. Установлена тесная связь патологии пародонта с общими заболеваниями организма, особое место среди которых занимает сердечно - сосудистая и брон-холегочная патология (Грудянов А.И., 1995; Митронин A.B., 2005; Крылова В.Ю., 2009).

В литературе имеются указания, что изменения состояния микроциркулятор-ного русла при пародонтозе носят распространенный характер, обнаруживаясь уже на ранних стадиях заболевания. В связи с этим состояние системы микроциркуляции и воспаления является предметом активного изучения, как в экспериментальной, так и в клинической стоматологии. Обзор информационных источников позволил придти к заключению, что одновременное исследование состояния микроциркуляции слизистой полости рта и уровня лактоферрина в слюне у больных бронхиальной астмой (БА) и с сочетанной патологией является актуальным для современной стоматологии.

Изучение данных, полученных с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), с оценкой уровня белка острой фазы воспаления лактоферрина в слюне представляется перспективным, прежде всего для разработки новых подходов к диагностике и раннему прогнозированию характера течения пародонтита у больных БА.

Цель исследования. Оптимизация диагностики микроциркуляторных нарушений и воспаления пародонта при бронхиальной астме на основе комплексно-

го изучения состояния местного микрокровотока и уровня лактоферрина в слюне.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние базального кровотока тканей пародонта и особенности амлитудно-частотного спектра при пародонтите у больных бронхиальной астмой и без выявленной органной патологии.

2. На основе изучения расчетных индексов и дыхательной пробы выявить особенности микрососудистой реактивности и реакцию микрососудов пародонта на симпатикотоническое раздражение у больных бронхиальной астмой и без выявленной органной патологии.

3. Исследовать уровень белка - реактанта острой фазы воспаления лактоферрина в слюне у больных с пародонтитом на фоне бронхиальной астмы и без выявленной органной патологии.

4. Оценить взаимосвязь состояния микрокровотока (базальный, амплитудо-частотный спектор) тканей пародонта, микрососудистой реактивности (расчетные индексы, дыхательная проба) и уровнем лактоферрина слюны в исследуемых группах.

5. Установить клинико-диагностическое значение комплексного исследования состояния микрокровотока тканей пародонта и уровня белка - реактанта острой фазы воспаления лактоферрина у больных с пародонтитом на фоне бронхиальной астмы и без выявленной органной патологии.

Научная новизна. Проведены исследования для выявления признаков патологии пародонта у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Установлены особенности клинических проявлений хронического пародонтита у больных БА и без выявленной органной патологии. Выявлено патогенетическое влияние бронхиальной астмы на течение хронического пародонтита. Впервые изучено состояние местного микрокровотока при пародонтите у больных БА и без органной патологии с помощью исследования микроциркуляции тканей пародонта и уровня белка - реактанта острой фазы воспаления лактоферрина в слюне. Впервые показана диагностическая значимость комплексного изучения этих

4

показателей при пародонтите у больных БА и без органной патологии. Впервые изучен уровень лактоферрина в слюне при пародонтите для определения степени воспалительной реакции полости рта. Впервые выявлена взаимосвязь результатов ЛДФ - тестирования тканей пародонта и уровня лактоферрина в слюне при пародонтите у больных БА и без органной патологии.

Практическая ценность работы. В результате проведенного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы нарушений микроциркуляции тканей пародонта у больных бронхиальной астмой и без органной патологии и показано, что на уровне микроциркуляции имеются значительные нарушения, которые отражены в изменениях показателей регионарной гемодинамики в тканях пародонта. Показатель микроциркуляции и его производные, амплитуды активных и пассивных механизмов регуляции микроциркуляции со стороны пародонта по данным ЛДФ могут быть использованы в качестве диагностических критериев нарушений микроциркуляции в тканях пародонта при БА и без органной патологии. Уровень лактоферрина в слюне при пародонтите может быть использован для определения степени воспалительной реакции в полости рта.

Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы, курировал больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении всех клинических исследований. Результаты исследования зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистический анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры медицинской реабилитации ФУВ ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Итоговые материалы исследования вне-

5

дрены в практику работы врачей стоматологов МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №3» г. Астрахани и стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень десневого микрокровотока как на верхней, так и на нижней че-

люсти снижен. Наиболее выраженные нарушения микрокровотока регистрируются в группе больных с сочетанной патологией.

2. Микрососудистая реактивность на симпатикотоническое раздражение ха-

рактеризуется повышением нейрогенного тонуса в группе больных БА, снижением - при сочетании БА и пародонтита, обеднением десневого кровотока (снижением индекса эффективности микроциркуляции, увеличением миогенного тонуса и показателя шунтирования) при неослож-ненном пародонтите и в сочетании с БА.

3. Уровень белка - реактанта острой фазы воспаления лактоферрина в слю-

не у больных с пародонтитом на фоне бронхиальной астмы и без выявленной органной патологии зависел от степени воспалительного процесса тканей пародонта.

4. Показатели состояния микрокровотока тканей пародонта и микрососуди-

стой реактивности имеют тесную взаимосвязь с уровнем лактоферрина в слюне, состоянием тканей пародонта, общесоматическим фоном. Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ. Материалы диссертации доложены на итоговых межвузовских конференциях (Астрахань, 2009, 2010) на 7-й международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань - 2010). Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании кафедр ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы. Диссертация выполнена на 144 страницах стандартного компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 227 источников, из которых 159 отечественных и 68 иностранных. Иллюстрирована диссертация 16 таблицами и 23 рисунками. Диссертационная работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с планом НИР, в рамках отраслевой научно - исследовательской программы №22 - Стоматология. Номер государственной регистрации 01201065508.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Исходя из цели и задач исследования, было обследовано 174 человека. Динамическое наблюдение за больными и их комплексное лабораторное и инструментально - функциональное обследование осуществлялось в условиях терапевтического отделения МУЗ «ГКБ №4 имени В.И. Ленина» на кафедре внутренних болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития РФ и МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №3» г. Астрахани.

Средняя длительность заболевания составила 14,4±1,2 лет. Диагноз БА выставлялся на основании критериев вША, с использованием материалов «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» под редакцией А. Г. Чучалина (2006).

Стоматологический диагноз ставился согласно классификации заболеваний пародонта, утвержденной в 1983 г. Пленумом Всесоюзного общества стоматологов, модифицированной Грудяновым А.И. (2002). Клиническое исследование включало жалобы, историю развития заболевания, оценку стоматологического статуса. Для объективной оценки состояния тканей пародонта использовали индекс гигиены полости рта по Грину - Вермильону,

7

десневой индекс кровоточивости по Мухлеману, пародонтальный индекс Расселя, индекс по Парме.

Исследование микроциркуляции полости рта проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью лазерного анализатора кровотока JIAKK-02, изготовляемого НПП «Лазма» (регистрационный номер лицензии, выданной Министерством здравоохранения РФ, 30 03/280 от 30.06.1996). Содержание лактоферрина в слюне определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих тест-систем «Вектор» п. Кольцово, Новосибирская область. Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STA-TISTICA 7.0, Stat Soft, Inc.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На начальном этапе обработки допплерограмм во всех группах пациентов сопоставлялись средние величины перфузии тканей кровью, характеризующие уровень базального кровотока: показатель микроциркуляции (ПМ), среднеквадратическое отклонение (СКО) и коэффициент вариации (Kv).

Результаты нашего исследования показали, что базальный кровоток в мик-роциркуляторном русле пародонта характеризуется достоверным падением (р<0,01) средних значений перфузии у пациентов с пародонтитом как без органной патологии, так и в группе больных пародонтитом на фоне бронхиальной астмы. Однако в группе больных пародонтитом на фоне бронхиальной астмы снижение перфузии было более выраженным.

Эта тенденция также прослеживалась в изменениях флакса и коэффициента вариации, что подтверждает наше предположение об угнетающем воздействии соматической патологии (бронхиальной астмы) на периферический микрокровоток, в том числе и в тканях пародонта табл. 1).

Таблица 1

Средние значения величины перфузии тканей кровью в различных группах исследования на верхней челюсти (М±т)

Показатели Соматически здоровые лица Бронхиальная астма Пародонтит Бронхиальная астма + пародонтит

ПМ, прф. ед. 26,87±1,36 23,16±0,59 18,88±1,88*» 10,51±1,00*« V

СКО, прф. ед. 3,11±0,15 2,39±1,85* 2,55±0,21 * 1,01±0,52**« VV

Kv, % 13,95±1,15 11,18±0,28* 9,00±1,09* 6,98±0,46****

Примечание: здесь и далее в табл. 2,3,4,5 и 6

Знаком «*» обозначены статистически значимые различия по сравнению с данными в группе соматически здоровых лиц * - р<0,05; ** - р<0,01 Знаком «•» обозначены статистически значимые различия по сравнению с данными у больных БА •- р<0,05; ••-р<0,01

Знаком «V» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с данными у больных пародонтитом V - р<0,05; V1-/ - р<0,01.

При исследовании базального кровотока на нижней челюсти во всех группах пациентов отмечена тенденция, аналогичная изменениям микрокровотока на верхней челюсти. Во всех группах больных показатель микроциркуляции также был достоверно (р<0,001) ниже на нижней челюсти в сопоставлении с верхней.

Таким образом, при исследовании показателей базального кровотока у пациентов с хроническим пародонтитом отмечается снижение уровня десневого микрокровотока, как на верхней, так и на нижней челюсти, по сравнению с группой соматически здоровых лиц и группой больных бронхиальной астмой. Помимо этого во всех группах больных зарегистрировано снижение коэффициента вариации, характеризующее угнетение вклада вазомоторного компонента в модуляцию тканевого кровотока. Величина СКО, существенная для оценки сохранности механизмов модуляции сосудистого просвета, также была сниженной. Нами был проведен анализ колебаний перфузии, зарегистрированных в ЛДФ - грамме во всех исследуемых группах. В ходе исследования нами были

оценены нормированные относительно флакса ритмические компоненты эндо-

9

телиальных ритмов, нейрогениых колебаний, миогенных колебаний, дыхательных ритмов и кардиоритмов. Такая нормировка позволяет исключить влияние нестандартных условий проведения исследований, так как увеличение или уменьшение амплитуды (А) и средней модуляции (СКО) происходит однона-правлено. При проведении ЛДФ - тестирования во всех группах пациентов наблюдались отличия показателей амплитудно-частотного спектра, по сравнению с группой соматически здоровых лиц Снижение амплитуд эндотелиальных ритмов, указывающее на снижение эндотелиальных модуляций десневого микрокровотока и уменьшение выработки вазодилататоров микрососудистым эндотелием десны, было выявлено во всех исследуемых группах. Однако наиболее выраженные изменения отмечались в группе больных пародонтитом на фоне бронхиальной астмы (табл. 2).

Таблица 2

Амплитудно-частотный спектр нормированных составляющих допплерограмм (А/СКО) на верхней челюсти (М±т)

Показатели Соматически здоровые Бронхиальная астма Пародонтит Бронхиальная астма + пародонтит

А/СКО а 58,91±3,26 47,34±3,66* 43,49±4,2*« 16,21 ±0,93

А/СКО п 33,68±2,71 28,91±1,42* 18,52±0,95** •• 19,71 ±0,92

А/СКО m 32,49±2,29 34,59±1,53 31,96±1,47 38,63±0,66

А/СКО HF 26,48±0,72 31,92±1,37* 28,94±0,63 39,49±0,39

А/СКО CF 15,80±0,75 26,33±0,85* 16,23±0,28* 30,68±0,53

Уменьшение вклада в регуляцию микрокровотока активных нейрогенных колебаний было выражено как в группе больных пародонтитом без соматической патологии, так и в группе больных пародонтитом на фоне БА. Амплитуда миогенных колебаний в группе пациентов с пародонтитом на фоне БА была статистически значимо выше (р<0,01), чем во всех группах наблюдения, из чего мы

сделали вывод о потенцировании патогенного воздействия на микрососуды при сочетании пародонтита и бронхиальной астмы, приводящего к процессам спазма в микроциркуляторном русле десны. В группах больных БА и больных па-родонтитом на фоне БА имело место увеличение пассивных пульсовых флук-туаций, что указывало на распространение застойных процессов в микрососудах, свойственных БА, на микроциркуляторное русло десны, что может являться дополнительным патогенетическим фактором при развитии воспалительных и дегенеративных процессов в пародонте.

Десневой микрокровоток на нижней челюсти был статистически значимо ниже, по сравнению с верхней челюстью. Это связано с анатомическими особенностями микрососудистой сети, более развитой на верхней челюсти. Однако снижение эндотелиальных ритмов десневого микрокровотока верхней челюсти у больных пародонтитом на фоне бронхиальной астмы было настолько выраженным, что различия между верхней и нижней челюстями практически нивелировалось. Это указывает на значительное угнетение эндотелиальных флук-туаций, связанное со снижением выработки вазодилататоров эндотелием микрососудов, и усугубление микрососудистых нарушений при развитии пародонтита на фоне бронхиальной астмы (табл. 3).

Таблица 3

Расчетные индексы в различных группах исследования на верхней челюсти (М±ш)

Показатели Соматически здоровые Бронхиальная астма Пародонтит БА+ пародонтит

НТ 0,68±0,07 1,20±0,09* 0,52±0,07* 0,36±0,09**

МТ 0,82±0,05 0,99±0,06 0,9±0,05 2,17±0,06

ПШ 1,17±0,06 1,23±0,05 1,22±0,07 2,98±0,04

ИЭМ 1,36±0,03 1,11±0,03 0,99±0,03* 0,76±0,03

Далее при помощи прикладной программы мы вычисляли ряд индексов, позволяющих в большей степени объективизировать микроциркуляторные рас-

11

стройства в слизистой оболочке полости рта: индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), нейрогенный тонус прекапиллярных резистивных микрососудов (НТ), миогенный тонус метартериол и прекапиллярных сфинктеров (МТ), показатель шунтирования (ПШ).

Повышение нейрогенного тонуса в группе больных БА свидетельствовало о выраженном спазме сосудов при данном заболевании. При сочетании БА и па-родонтита увеличения НТ не происходило, напротив НТ в этой группе пациентов снижался, что отражает угнетение активных спастических регуляторных механизмов в МЦР, а возможно преобладание процессов стаза и застоя над процессами спазма при локальных воспалительно - дегенеративных процессах в десне, а именно при пародонтите. Миогенный тонус метартериол и прекапиллярных сфинктеров был достоверно (р>0,05) высоким в группе пациентов с па-родонтитом на фоне БА в сравнении с другими группами (табл.4). Также в указанной группе пациентов имело место статистически значимое (р<0,01) увеличение ПШ по сравнению со всеми группами исследования. Полученный факт свидетельствует об увеличение сброса крови по артериоло - венулярным шунтам и снижении кровотока по капиллярам при пародонтите на фоне БА. Обеднение десневого микрокровотока при пародонтите, как у соматически неотяго-щенных пациентов, так и при протекании пародонтита на фоне БА, отражалось в снижении ИЭМ у больных этих групп.

Таблица 4

Расчетные индексы в группах исследования на нижней челюсти (М±ш)

Показатели Соматически здоровые Бронхиальная астма Пародонтит БА+ пародонтит

НТ 1,97±0,12 2,31 ±0,09* 1,64±0,14* 1,39±0,08***WV

МТ 2,71 ±0,23 2,97±0,07 2,75±0,25 4,19±0,04****VV

ПШ 1,5±0,04 1,61 ±0,05 1,42±0,05 2,20±0,02**»WV

ИЭМ 1,79±0,06 1,55±0,03 1,45±0,05* 0,98±0,05**«VV

При сравнении базального кровотока, нормированных частотно - амплитудных индексов, несмотря на снижение большинства показателей базального дес-

невого микрокровотока на нижней челюсти, снижение эффективности микроциркуляции было в большей степени выражено на верхней челюсти. Среди исследуемых групп наиболее выраженные изменения десневого микрокровотока были выявлены в группе больных пародонтитом на фоне БА. При оценке состояния микрокровотока важное значение имеют результаты функциональных проб. В нашем исследовании мы использовали дыхательную пробу, позволяющую оценить реакцию микрососудов на симпатическую активацию, развивающуюся при задержке дыхания (табл. 5).

Таблица 5

Показатели дыхательной пробы при исследовании микрокровотока на верхней

челюсти (М±ш)

Показатели Соматически здоровые БА Пародонтит БА+ пародонтит

ПМ исх, прф. ед. 26,87±1,36 23,16±0,59 18,88±1,88 *• 10,51±1,00

ПМ дых, прф. ед. 18,00±2,12 16,91 ±0,65 14,16±1,01 8,93±0,84

ПМ% 33,32±1,06 27,45±0,75* 25,52±0,73* 15,58±0,42***V

Как видно из табл. 5, наименее значимая реакция микрососудов во время дыхательной пробы отмечалась в группе больных пародонтитом на фоне БА. По нашему мнению, это могло быть обусловлено потенцированием патологического воздействия на микрососудистую реактивность двух патологических процессов: исходного спазма микрососудов, столь характерного для БА, и процессов застоя и стаза, сопровождающие воспалительно-дегенеративные заболевания пародонта. При сравнении реакции на дыхательную пробу микрососудов верхней и нижней челюсти различия были статистически незначимы (р>0,05). Как на верхней, так и на нижней челюсти наибольшие нарушения микрососудистой реактивности были выявлены в группе больных пародонтитом на фоне БА, что, по нашему мнению, вызвано сочетанием локального воспалительного процесса и хронической соматической патологии.

Интерес к лактоферрину вызван участием этого железосодержащего глико-протеина в различных реакциях защиты организма и регуляции функции имму-нокомпетентных клеток (табл. 6).

Таблица 6

Содержание лактоферрина (мкг/мл) в слюне в исследуемых группах

Показатель Соматически БА Пародон- БА+

здоровые тит пародонтит

п=22 п=33 п=37 п=29

Лакто-феррин 5,45±0,36 12,33±0,03 76,09±0,04 96,03±0,06

•V *л/ *.

По данным нашего исследования, частота обнаружения лактоферрина в слюне гораздо выше в группах больных пародонтитом (100%) и у пациентов с сочетанием Б А и пародонтита (100%), чем при бронхиальной астме (74%) и у соматически здоровых лиц (37%).

На следующем этапе работы нами предпринята попытка определить уровень секреторного лактоферрина в исследуемых группах.

Из таблицы 6 видно, что значительное повышение лактоферрина в слюне отмечалось у больных с пародонтитом (76,09±0,04 мкг/мл) и в группе больных пародонтитом на фоне БА (96,03±0,06 мкг/мл). Различия между группой больных с пародонтитом, группой больных пародонтитом на фоне БА и группой соматически здоровых лиц были статистически значимы (р<0,001 и р<0,001). Высокие уровни секреторного лактоферрина свидетельствуют о выраженности воспалительного процесса в полости рта у больных с пародонтитом. Однако статистически значимое увеличение уровня лактоферрина у больных с пародонтитом на фоне БА (р<0,05), по сравнению с группой больных пародонтитом указывает на усугубление патологических проявлений и нарастание активности воспаления при протекании пародонтита на фоне отягощающей соматической патологии. По нашему мнению, это влияние может быть обусловлено как системным воспалением, свойственным БА, так применением большого ряда лекарственных препаратов с ингаляционной формой введения. По данным нашего

исследования, можно констатировать важное клинико - диагностическое значение комплексного исследования показателей микроциркуляторных нарушений и маркера воспаления - лактоферрина.

ВЫВОДЫ

1. Установлены значительные возможности метода лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики состояния микроциркуляции в тканях пародонта. Снижение уровня микрокровотока отмечалось в равной степени как на верхней, так и на нижней челюсти. Наиболее выраженные нарушения микрокровотока в тканях пародонта регистрировались в группе с сочетанной патологией (паро-донтит на фоне бронхиальной астме).

2. Изучение расчетных индексов микрососудистой реактивности позволило выявить повышение нейрогенного тонуса в группе больных БА и напротив снижение при сочетании БА и пародонтита, а также снижение индекса микроциркуляции, увеличение миогенного тонуса и показателя шунтирования при пародонтите во всех группах сравнения.

3. Выявлен достоверно высокий уровень белка острой фазы воспаления лактоферрина в слюне у больных с пародонтитом на фоне бронхиальной астмы и без выявленной органной патологии. Уровень лактоферрина в слюне зависел от степени воспалительного процесса тканей пародонта.

4. В группе больных пародонтитом на фоне бронхиальной астмы выявлена обратная корреляционная зависимость средней силы между показателем микроциркуляции и суточной вариабельностью пиковой скорости выдоха, аналогичная зависимость слабой силы отмечена между Ку и количеством приступов удушья на момент поступления пациентов.

5. Высокая информативность комплексного исследования микрокровотока тканей пародонта и уровня лактоферрина в слюне в диагностике микроциркуляторных нарушений и степени активности воспаления позволяет использовать данную методику для раннего выявления нарушений в тканях пародонта у

больных с пародонтитом на фоне бронхиальной астмы и без выявленной органной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с пародонтитом на фоне бронхиальной астмы в стадии обострения и субремиссии необходимо комплексное обследование врачом - стоматологом и пульмонологом.

2. Пациентам с пародонтитом на фоне бронхиальной астмы в стадии обострения и субремиссии для ранней диагностики воспалительных заболеваний па-родонта необходимо проводить исследования уровня лактоферрина в слюне. В случае его изменения следует проводить местную противовоспалительную терапию в полости рта.

3. Для контроля за функциональным состоянием микроциркуляторных нарушений у больных с пародонтитом на фоне бронхиальной астмы рекомендуется использование лазерной допплеровской флоуметрии с проведением функциональных проб.

4. Для ранней профилактики и диагностики заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой рекомендовать проводить комплексное исследование пародонтального статуса, показателей микрокровотока тканей пародонта и уровня лактоферрина в слюне с учетом характера патологических процессов в полости рта.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Состояние базального кровотока у больных хроническим пародонтитом на фоне бронхиальной астмы/К.А. Саркисов, О.С. Полунина, Е.А. Брагин., Л.П. Воронина, И.В. Нуржанова//Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т.5, №3.-С. 98-101.

2. Клинико-диагностическое значение исследования секреторного лактоферрина у больных с пародонтитом в зависимости от степени тяжести заболевания /К.А. Саркисов, О.С. Полунина, Е.А. Брагин, Л.П. Воронина//Труды АГМА. Актуальные вопросы современной медицины. Том 40 (ЬХ1У). - Астрахань, 2009. -С. 74.

3. Диагностическое значение исследования белка острой фазы воспаления -лактоферрина в слюне при пародонтите у больных бронхиальной астмой/К.А. Саркисов, О.С. Полунина, Е.А. Брагин, Л.П. ВоронинаУ/Труды АГМА. Актуальные вопросы современной медицины. Том 40 (ЬХ1У). - Астрахань, 2009. -С. 156.

4. Амплитудно-частотный анализ нормированных составляющих ЛДФ - сигнала у больных хроническим пародонтитом на фоне бронхиальной астмы/К.А. Саркисов, О.С. Полунина, Е.А. Брагин, Л.П. Воронина, И.В. Нуржанова //Астраханский медицинский журнал (приложение). - 2010. - Т. 5, № 1. - С. 134-136.

5. Реакция микрососудов пародонта на симпатикотоническое раздражение у больных бронхиальной астмой/К.А. Саркисов, О.С. Полунина, Е.А. Брагин, Л.П. Воронина//Труды АГМА. Актуальные вопросы современной медицины. Том41 (ХУЬ).-Астрахань, 2010. -С. 121-122.

6. Нейрогенный тонус прекапиллярных резистивных микрососудов при пародонтите на фоне бронхиальной астмы/К.А. Саркисов, О.С. Полунина, Е.А. Брагин, Л.П. ВоронинаУ/Труды АГМА. Актуальные вопросы современной медицины. Том 41 (ХУЬ). - Астрахань, 2010. - С. 122-123.

7. Миогенный тонус прекапиллярных прекапиллярных резистивных микрососудов при пародонтите при бронхиальной астме/К.А. Саркисов, О.С. Полунина, Е.А. Брагин, Л.П. ВоронинаУ/Труды АГМА. Актуальные вопросы современной медицины. Том 41 (ХУЬ). - Астрахань, 2010. -С. 123-126.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧС - амплитудно-частотный спектр

БА - бронхиальная астма

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

Kv - коэффициент вариации

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МТ - миогенный тонус

МЦР - микроциркуляторное русло

НТ - нейрогенный тонус

ПМ - показатель микроциркуляции

прф. ед. - перфузионная единица

ПШ - показатель шунтирования

РКК - резерв капиллярного кровотока

СКО - среднеквадратичное отклонение, флакс

Т|/2 - время полувосстановления кровотока

а-ритмы - эндотелиальные ритмы

ACF - амплитуда кардиоритмов

AHF - амплитуда дыхательных ритмов

ALF - амплитуда вазомоций

Саркисов Карен Акопович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 23.03.11. Подписано в печать 23.03.11. Формат 60x84 1/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2008. Тираж 100 экз.

ГНУ СНИЖК цех оперативной полиграфии 355017, г. Ставрополь, пер. Зоотехнический, 15.

Актуальность темы: Заболевание пародонта относятся к самым- распространенным заболеваниям и занимают, по данным ВОЗ, второе место после кариеса, а после 40 лет встречаются даже чаще, чем кариес. Распространенность заболеваний пародонта резко возросла с прогрессом цивилизации.

Заболевания пародонта трудно поддаются лечению, ведут к значительному снижению функциональных возможностей зубочелюстной системы и нередко являются одной из причин частичной или полной утраты зубов [3].

Высокая распространенность заболеваний пародонта диктует необходимость поиска оптимальных средств, методов профилактики и лечения с учетом патогенетических механизмов развития.

Установлена тесная связь патологии пародонта с общими заболеваниями организма, особое место среди которых занимает сердечно - сосудистая и брон-холегочная патология [27,43,46,68].

Обследование пациентов с заболеванием пародонта начинается с изучения анамнеза жизни и заболевания. Из анамнеза большую роль отводят изучению взаимоотягощающей патологии внутренних органов (сердечно - сосудистой системы, желудочного - кишечного тракта, брохолегочной системы и др.) и применяемым методам лечения при различной патологии внутренних органов.

Так как применяемая по поводу патологии внутренних органов агрессивная терапия, в том числе ингаляционные препараты, влияет на состояние пародонта, возникает необходимость изучения патогенетических механизмов поражения пародонта при соматической патологии, а так же повреждающего действия на ткани пародонта применяемых при заболеваниях внутренних органов лекарственных препаратов.

Одним из патогенетических звеньев развития обменно-деструктивных и воспалительных заболеваний пародонта являются микроциркуляторные расстройства и воспаление слизистой, мягких тканей десны, зубодесневого соединения. В литературе имеются указания, что изменения состояния микроцирку-ляторного русла при пародонтозе носят распространенный характер, обнаруживаясь уже на ранних стадиях заболевания. В связи с этим состояние системы микроциркуляции и воспаления является предметом активного изучения, как в экспериментальной, так и в клинической стоматологии. В последние годы появилась возможность изучить состояние микроциркуляторного русла по некоторым функциональным свойствам кожи и слизистых оболочек, в частности методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Преимущества ЛДФ в изучении микроциркуляции связаны с его неинвазивностью, возможностью длительного мониторинга, отсутствием противопоказаний. Бронхиальная астма (БА) сопровождается значительными микроцикуляторными и обменными нарушениями, что может приводить и ухудшению состояния- тканей пародонта у этой категории пациентов. Кроме того, препараты, применяемые для контроля над данным заболеванием, в том числе вводимые ингаляционно, создают дополнительные предпосылки к развитию пародонтоза и пародонтита у больных БА.

В литературе имеются сведения о роли белков - реактантов острой фазы воспаления (лактоферрин), содержащихся в слюне, в развитии и прогрессиро-вании патологических процессов в полости рта. Белок лактоферрин обладает бактериостатическими свойствами, благодаря связыванию грамположительных и грамотрицательных бактерий. Кроме того, лактоферрин отражает степень воспалительных реакций в организме пациента. В основном лактоферрин исследуют в клинике внутренних болезней, оторинолярингологии как маркер воспалительных реакций. Работы по изучению лактоферрина в слюне при па-родонтите единичны и их данные, зачастую, носят противоречивый характер.

Имеются сведения о влиянии стероидных гормонов на уровень лактоферрина. Использование глюкокортикостероидов как для системного, так и для ингаляционного введения у больных БА, является главным пунктом базисной контролирующей терапии, но, в то же время, может способствовать прогрессированию воспалительно-дегенеративных процессов в тканях пародонта.

Обзор информационных источников позволил придти к заключению, что одновременное исследование состояния микроциркуляции слизистой полости рта и уровня белка - лактоферрина в слюне у больных бронхиальной астмой и с сочетанной патологией является актуальным для современной стоматологии. Работ по изучению микроциркуляторных нарушений в слизистой полости рта с оценкой уровня белка острой фазы воспаления лактоферрина в слюне у больных бронхиальной астмой, при пародонтите и при пародонтите на фоне бронхиальной астмы нам не встретилось. Использование метода лазерной доппле-ровской флоуметрии для оптимизации диагностики микроциркуляцторных нарушений в тканях пародонта при бронхиальной астме позволит получить ценные данные о влиянии на состояние местного и системного микрокровотока различных методов лечения, осуществлять объективный контроль за лечебными мероприятиями у больных с пародонтитом на фоне бронхиальной' астмы. Изучение данных, полученных с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, с оценкой уровня белка острой фазы воспаления лактоферрина в слюне представляется перспективным, прежде всего для разработки новых подходов к диагностике и раннему прогнозированию характера течения пародонтита у больных бронхиальной астмой.

Цель исследования. Оптимизация диагностики микроциркуляторных нарушений и воспаления пародонта при бронхиальной астме на основе комплексного изучения состояния местного микрокровотока с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии и уровня лактоферрина в слюне.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние базального кровотока тканей пародонта и особенности амлитудно - частотного спектра при пародонтите у больных бронхиальной астмой и без выявленной органной патологии

2. На основе изучения расчетных индексов и дыхательной пробы выявить особенности микрососудистой реактивности и реакцию микрососудов пародонта на симпатикотоническое раздражение у больных бронхиальной астмой и без выявленной органной патологии

3. Исследовать уровень белка — реактанта острой фазы воспаления лакто-феррина в слюне у больных с пародонтитом на фоне бронхиальной астмы и без выявленной органной патологии

4. По данным корреляционного анализа оценить взаимосвязь состояния микрокровотока (базальный, амплитудо-частотный спектр) тканей пародонта, микрососудистой реактивности (расчетные индексы, дыхательная проба) и уровнем лактоферрина слюны в исследуемых группах

5. Установить клинико-диагностическое значение комплексного исследования состояния микрокровотока тканей пародонта и уровня белка - реактанта острой фазы воспаления лактоферрина-. у больных с пародонтитом. на фоне бронхиальной астмы и без выявленной органной патологии.

Научная новизна. Проведены исследования для выявления признаков патологии пародонта у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Установлены особенности клинических проявлений хронического пародонтита у больных бронхиальной астмой и без выявленной органной патологии. Выявлено па-тогенентическое влияние бронхиальной астмы на течение хронического'пародонтита.

Изучено состояние местного микрокровотока при пародонтите у больных бронхиальной астмой и без органной патологии с помощью исследования микроциркуляции тканей пародонта и уровня белка - реактанта острой фазы воепаления лактоферрина в слюне. Впервые показана большая диагностическая значимость комплексного изучения этих показателей при пародонтите у больных бронхиальной астмой и без > органной патологии. Впервые изучен! уровень лактоферрина в слюне при пародонтите для определения степени воспалительной реакции в полости рта. Впервые выявлена взаимосвязь результатов ЛДФ -тестирования тканей пародонта и уровня лактоферрина в слюне при пародонтите у больных бронхиальной астмой и без органной патологии.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы нарушений микроциркуляции тканей пародонта у больных бронхиальной астмой и без органной патологии и показано, что на уровне микроциркуляции имеются значительные нарушения, которые отражаются на изменениях показателей регионарной гемодинамики в тканях пародонта.

Показатель микроциркуляции и его производные (среднеквадратическое отклонение, коэффициент вариации), амплитуды активных и пассивных механизмов регуляции микроциркуляции со стороны пародонта по данным лазерной допплерографии могут быть использованы в качестве диагностических критериев нарушений микроциркуляции в тканях пародонта при бронхиальной астме и без органной патологии.

Уровень лактоферрина в слюне при пародонтите может быть, использован для определения степени воспалительной "реакции в полости рта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Исследование показателей базального кровотока и амплитудо-частотного спектра во всех группах наблюдения-выявило снижение уровня дес-невого микрокровотока как на верхней, так и на нижней челюсти, по сравнению с группой соматически здоровых лиц. Наиболее выраженные нарушения микрокровотока в тканях пародонта регистрировались в группе больных с сочетан-ной патологией

2. Изучение расчетных индексов и результатов дыхательной пробы позволили выявить особенности микрососудистой реактивности на симпатикото-ническое раздражение во всех группах наблюдения. Повышение нейрогенного тонуса в группе больных БА отражало спазм сосудов тканей пародонта. При сочетании БА и пародонтита нейрогенный тонус, напротив, у пациентов снижался, что отражало преобладание процессов стаза и застоя в микрососудах пародонта. Обеднение десневого микрокровотока при пародонтите, как у соматически неотягощенных пациентов, так и при протекании пародонтита на фоне БА, отражалось в снижении индекса эффективности микроциркуляции, увеличении миогенного> тонуса и показателя шунтирования. Во время дыхательной пробы наименее значимая реакция микрососудов отмечалась в группе больных пародонтитом на фоне БА

3. Уровень белка-реактанта острой фазы воспаления - лактоферрина - в слюне у больных с пародонтитом на фоне бронхиальной астмы и без выявленной органной патологии зависел от степени воспалительного процесса тканей пародонта

4. Показатели состояния микрокровотока тканей пародонта и микрососудистой реактивности имеют тесную взаимосвязь с уровнем лактоферрина в слюне, состоянием тканей пародонта. Комплексное исследование микрокровотока тканей пародонта и уровня лактоферрина в слюне позволяет проводить индивидуальную оценку состояния тканей пародонта у больных с пародонти-том на фоне бронхиальной астмы и без выявленной органной патологии.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на итоговых научных межвузовских конференциях (Астрахань, 2009, 2010) и на 7-й международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань - 2010). Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, в том числе 1 — в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

ВЫВОДЫ

1. Установлены значительные возможности метода лазерной допплеров-ской флоуметрии для диагностики состояния микроциркуляции в тканях паро-донта. Доказано, что снижение уровня микрокровотока в тканях пародонта отмечалось как на верхней^ так и на нижней челюсти, по сравнению с группой соматически здоровых лиц. Наиболее выраженные нарушения микрокровотока в тканях пародонта регистрировались в группе больных с сочетанной патологией (пародонтит на фоне бронхиальной астме). Кроме того, более низкий уровень тканевой перфузии отмечался на нижней челюсти, по сравнению с верхней.

2. Изучение расчетных индексов: и дыхательной' пробы позволили выявить особенности микрососудистой реактивности и реакции микрососудов пародонта на симпатикотоническое раздражение у больных во всех группах наблюдения. У больных бронхиальной астмой регистрировалось повышение ней-рогенного тонуса, при сочетании бронхиальной астмы и пародонтита нейроген-ный тонус, напротив; снижался. Обеднение десневого микрокровотока при па-радонтите как у соматически неотягощенных пациентов^ так и при протекании пародонтита на фоне бронхиальной астмы отражалось в снижении индекса эффективности микроциркуляции, увеличении миогенного тонуса и показателя шунтирования.

3. Выявлен достоверно высокий уровень белка острой фазы воспаления лактоферрина в слюне у больных с пародонтитом на фоне бронхиальной астмы и без выявленной органной патологии.,Уровень лактоферрина вхлюне зависел от степени воспалительного процесса тканей пародонта.

4. При определении статистических взаимосвязей показателей базального кровотока и данных клинико-инструментальных методов исследования в группе больных пародонтитом на фоне бронхиальной астмы была выявлена обратная корреляционная зависимость средней силы между показателем микроциркуляции и суточной вариабельностью пиковой скорости выдоха, что указывало на зависимость между снижением базального кровотока в тканях пародонта и разбросом суточных колебаний пиковой скорости выдоха. Также была выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость слабой силы между Ку и количеством приступов удушья у пациентов на момент поступления как в группе больных бронхиальной астмой, так и в группе больных пародонтитом на фоне бронхиальной астмы, отражавшее зависимость между снижением активных регуляторных механизмов в микроциркуляторном русле пародонта и- обострением бронхиальной астмы, сопровождавшимся учащением приступов удушья.

5. Высокая информативность комплексного исследования микрокровотока тканей пародонта и уровня лактоферрина в слюне в диагностике микроцир-куляторных нарушений и степени активности воспаления позволяет использовать данную методику для раннего выявления нарушений в тканях пародонта у больных с пародонтитом на фоне бронхиальной астмы и без выявленной органной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с пародонтитом на фоне бронхиальной астмы в стадии обострения и субремиссии необходимо комплексное обследование врачом - стоматологом и пульмонологом.

2. Пациентам с пародонтитом на фоне бронхиальной астмы в стадии обострения и субремиссии для ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта необходимо проводить исследования уровня лактоферрина в слюне.

3. Для контроля за функциональным состоянием микроциркуляторных нарушений у больных с пародонтитом на фоне бронхиальной астмы рекомендуется использование лазерной допплеровской флоуметрии с проведением функциональных проб.

4. Для ранней профилактики и диагностики заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой рекомендовать проводить комплексное исследование пародонтального статуса, показателей микрокровотока тканей пародонта и уровня лактоферрина в слюне с учетом характера патологическихпроцессов в полости рта.